Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2003

TITRE III
-
DISPOSITIONS RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE

Art. 10
(art. L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale
et art. L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles)
Mode de calcul de l'objectif quantifié national des cliniques privées

Objet : Cet article établit le calcul de l'objectif quantifié national (OQN) des cliniques privées en droits constatés et permet de prendre en compte la reconversion d'établissements de santé privés sous OQN en établissements médico-sociaux.

I - Le dispositif proposé

L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a procédé à une réforme en profondeur des modes de régulation des cliniques privées, fondée sur la contractualisation et une meilleure prise en compte de l'activité médicale dans la tarification.

Ce dispositif avait pour objectif d'accroître le rôle dévolu aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et de renforcer le dialogue avec les professionnels au niveau régional comme au niveau national, tout en préparant un passage à la tarification à la pathologie.

Cette réforme a été suivie d'une évolution qui concerne, cette fois, l'ensemble de la comptabilité de la sécurité sociale : le passage d'une comptabilité de caisse (encaissements - décaissements) à une comptabilité en droits constatés.

Or, l'objectif quantifié national (OQN) des cliniques privées est le seul objectif restant exprimé en encaissements - décaissements.

L'objet du présent article est donc triple :

- établir et suivre l'OQN des cliniques privées dans la nouvelle norme comptable ;

-  réduire le nombre des rendez-vous de suivi des dépenses à un seul rendez-vous semestriel ;

- autoriser la fongibilité des enveloppes entre l'OQN et l'enveloppe médico-sociale afin de prendre en compte la reconversion d'établissements de santé privés en établissements médico-sociaux.

Le I modifie l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale qui définit l'objectif quantifié national des cliniques privées non financées par la dotation globale.

Le 1° adapte les termes du premier alinéa de cet article à la comptabilité en droits constatés.

Le 2° complète le I de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale en précisant que le montant de l'OQN, arrêté par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'économie et du budget en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, prend en compte les cliniques privées non financées par la dotation globale dont l'évolution des activités les conduit à exercer des activités relevant du secteur médico-social. Dans ce cas, ces établissements passent sous le régime de financement prévu à l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, qui est celui des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux publics et privés qui sont à la charge des organismes de sécurité sociale.

En effet, si l'autorisation de financement des établissements de soins relève de l'ARH, l'autorisation des établissements sociaux et médico-sociaux relève du représentant de l'Etat dans la région. Ainsi, dans le cas où l'ARH constate l'évolution d'un établissement de soins vers des activités relevant du secteur médico-social, la décision est soumise au comité régional de l'organisation sanitaire et sociale qui, le cas échéant, annule l'autorisation de financement qui est alors reprise par le représentant de l'Etat dans la région.

La disposition vise donc à la mise en oeuvre d'une fongibilité entre l'OQN et l'enveloppe médico-sociale, les dépenses ainsi épargnées aux régimes d'assurance maladie étant alors prises en charge par le secteur social et médico-social. Ce transfert permet la résorption et l'éventuel redéploiement de lits excédentaires financés par l'assurance maladie.

Le 3° du I adapte, à l'instar du 1°, les termes de la dernière phrase du II de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale à la nouvelle norme comptable.

Le II du présent article modifie l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale qui crée un accord bipartite.

Le 1° remplace les deux premiers alinéas du II de l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale. Il s'agit, dans un souci de simplification, de réduire le nombre des rendez-vous de suivi des dépenses à un unique rendez-vous semestriel.

Pour mémoire, le I de l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale pose le principe d'un accord annuel passé entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et les représentants des établissements et détermine le champ de cet accord.

La nouvelle rédaction ramène la constatation de l'évolution des charges entrant dans l'OQN par les partenaires de la convention bipartite à au moins une fois dans l'année, au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année. Dans le texte actuel, ce rendez-vous est prévu au moins deux fois dans l'année : une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année et une seconde fois au vu des résultats des huit premiers mois de l'année.

Les 2° et 3° du II modifient respectivement les troisième et sixième alinéas du II de l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale.

Il s'agit d'adapter la rédaction des alinéas concernés au passage à la comptabilité en droits constatés en précisant notamment que les informations sont communiquées à l'ARH par la CNAMTS au plus tard le 31 août pour les quatre premiers mois.

Le 4° supprime les 1 et 2° du II de l'article L. 162-22-3 qui font référence aux dates actuelles de transmission : le 15 juin au plus tard, pour les quatre premiers mois ; le 15 octobre au plus tard, pour les huit premiers mois.

Le 5° est une simple coordination.

Le III du présent article modifie l'article L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale en substituant au terme « dépenses » le terme « charges ». Il s'agit donc, là encore, d'adapter l'article au nouveau mode comptable.

Le IV modifie l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, relatif à la procédure de délivrance de l'autorisation de création, de transformation ou d'extension des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Cet article est complété par un alinéa prévoyant que le décret mentionné au dernier alinéa de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles prend en compte les évolutions à la suite desquelles des cliniques privées non financées par dotation globale relèvent du secteur social et médico-social.²

Les établissements de soins ainsi reconvertis en établissements médico-sociaux relèveront alors de la part de l'ONDAM dévolue au secteur social et médico-social pour les prestations de sécurité sociale qu'ils continuent de délivrer.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 11
(article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001
et article premier de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978)
Création d'une mission d'audit et d'expertise hospitaliers

Objet : Cet article prévoit que le Fonds pour la modernisation des établissements de santé (FMES) financera une mission d'audit et d'expertise hospitaliers.

I - Le dispositif proposé

Le I de cet article complète les missions du Fonds pour la modernisation des établissements de santé (FMES) en prévoyant qu'il sera également chargé du financement d'une mission d'audit et d'expertise hospitaliers, placée auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, chargée de procéder ou de faire procéder à des audits de gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et de diffuser auprès de ces établissements les références et recommandations de gestion hospitalière qu'elle élabore à partir des résultats des audits.

L'excellence de la gestion hospitalière constitue un objectif majeur du plan « Hôpital 2007 », exigeant l'élaboration de référentiels de bonnes pratiques de gestion dans les différents domaines que sont la gestion financière, l'organisation, la logistique, les ressources humaines...

Aujourd'hui, les missions nationales ou régionales d'inspection ou d'appui contribuent à mettre en exergue les difficultés ou les défaillances de tel ou tel établissement. Mais il n'est pas possible de synthétiser suffisamment d'informations sur les réussites de gestion pour mettre en commun les meilleures pratiques et ouvrir des voies d'amélioration pour les établissements moins performants.

Selon le Gouvernement, l'objectif de cette mission d'audit et d'expertise consiste à analyser chaque année, selon des thèmes prédéfinis -par exemple, les achats, ou les journées inappropriées- la pratique d'un nombre significatif d'établissements. Ces audits seront conduits en vue, d'une part, d'établir un diagnostic, de définir des actions d'amélioration de la gestion et de l'organisation interne en concertation avec les responsables des établissements visités et, d'autre part, d'élaborer et de diffuser des référentiels de bonnes pratiques consultables et applicables par les autres établissements de santé.

Le financement du fonctionnement de la mission et des audits serait donc assuré par le FMES, à hauteur de 5 millions d'euros par an.

Afin de garantir l'adhésion des établissements de santé à cette démarche ainsi que leur participation active à l'analyse de leur fonctionnement et à l'identification des améliorations à apporter à leur gestion, le II de l'article propose de rendre non communicables les rapports d'audit, à l'instar des rapports d'expertise préalables à l'accréditation.

Le II modifie ainsi la fin du dernier alinéa de l'article premier de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration des relations entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et fiscal qui consacre « le droit de toute personne à l'information » en ce qui concerne la liberté d'accès aux documents administratifs.

Il s'agit, par ce complément, de préciser, qu'à l'instar « des actes des assemblées parlementaires, les avis du Conseil d'Etat et des juridictions administratives, les documents de la Cour des comptes mentionnés à l'article L. 140-9 du code des juridictions financières et les documents des chambres régionales des comptes mentionnés à l'article L. 241-6 du même code, les documents d'instruction des réclamations adressées au Médiateur de la République », ne sont pas considérés comme des documents administratifs librement accessibles au public « les documents préalables à l'élaboration du rapport d'accréditation des établissements de santé prévu à l'article L. 6113-6 du code de la santé publique et les rapports d'audit des établissements de santé mentionnés à l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 ».

Les documents ainsi visés sont les rapports d'accréditation transmis à l'établissement de santé concerné ainsi qu'à l'ARH par l'ANAES et les rapports d'audits créés par le présent article.

Cet article a été adopté sans modification par l'Assemblée nationale.

II - La position de votre commission

Afin de donner un caractère véritablement opérationnel aux conclusions de cette mission d'expertise et d'audit, votre commission vous propose d'adopter un amendement précisant que les références et recommandations de gestion hospitalière seront également communiquées aux ARH, celles-ci ayant dans leurs missions la coordination des établissements de santé, pour être notamment intégrées dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens conclus avec les établissements de santé.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 11 bis (nouveau)
Validation de la rémunération des gardes effectuées
par des médecins faisant fonction d'interne

Objet : Cet article valide les mandats globaux relatifs aux indemnisations des gardes effectuées par les internes ou faisant fonction d'interne en médecine dans les établissements publics de santé au titre des exercices 1998 à 2001.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale résulte de l'adoption d'un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie.

Il vise à valider par la loi, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les mandats globaux relatifs aux indemnisations des gardes effectuées par les internes ou faisant fonction d'interne en médecine dans les établissements publics de santé au titre des exercices 1998 à 2001, en tant que leur régularité est mise en cause sur le fondement de la prise en compte d'un taux d'indemnisation correspondant à celui des praticiens hospitaliers.

En raison de l'insuffisance chronique de personnels hospitaliers, notamment suite à l'application des trente-cinq heures à l'hôpital, des médecins faisant fonction d'interne ont été recrutés, avec l'engagement contractuel de toucher une rémunération, au titre des gardes effectuées, égale à celle des personnels titulaires.

Constatant que l'indemnisation de ces gardes n'a pas été rémunérée au taux réglementaire en vigueur, certaines chambres régionales des comptes ont remis en cause les sommes ainsi perçues par ces personnels, pourtant versées au titre d'un service effectif et en accord avec l'administration hospitalière.

Le présent article vise donc à éviter que ces personnels ne soient contraints de rembourser les sommes qu'ils ont perçues et de prévenir tout contentieux.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 12
(art. L. 6122-19 du code de la santé publique)
Expérimentation du financement des établissements de santé
par la tarification à l'activité

Objet : Cet article institue une expérimentation de tarification à l'activité pour le financement des établissements de santé.

I - Le dispositif proposé

Le système de santé français se caractérise par une dualité du mode de financement des établissements. Les hôpitaux publics et privés sans but lucratif sont, depuis 1984, soumis au régime de la dotation globale, tandis que les cliniques à but lucratif sont financées en proportion des actes et des journées réalisés. Cette dichotomie a fait l'objet de nombreux travaux qui mettent en évidence les insuffisances de l'un et l'autre systèmes sans compter leur hétérogénéité qui rend impossible toute comparaison.

Le Gouvernement souhaite aujourd'hui unifier les modes de rémunération des deux secteurs en mettant en oeuvre la tarification à l'activité . Afin de préparer la généralisation de ce nouveau système de financement en 2004, une expérimentation à vocation opérationnelle sera menée en 2003.

Le I du présent article institue ainsi l'expérimentation d'un mode de tarification unique des établissements de santé publics et privés fondé sur leurs activités. Il substitue, dans le premier alinéa de l'article L. 6122-19 du code de la santé publique, la référence à l'activité à la référence à la « tarification à la pathologie ».

La notion de « tarification à l'activité » remplace celle jusqu'ici communément utilisée de « tarification à la pathologie ». Le premier terme semble préférable dans la mesure où l'activité englobe aussi, par exemple, la prévention et le dépistage.

Selon les explications données par le ministre devant votre commission, lors de son audition sur le présent projet de loi, un appel à candidatures sera lancé dans le courant du mois de novembre afin de sélectionner vingt établissements publics et vingt établissements privés volontaires, dotés d'une comptabilité analytique.

Parallèlement, une simulation de l'application de la tarification à l'activité sera menée dans cinq régions, qui ne sont pas encore choisies. Les premiers enseignements de ces expérimentations seront disponibles au début de l'été 2003. Une mission d'accompagnement sur la tarification à l'activité va être créée au sein de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Afin de renforcer l'information du Parlement, l'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie, qui prévoit que le Gouvernement transmet chaque année au Parlement, au plus tard le 15 octobre, un rapport d'étude sur la mise en oeuvre de la tarification à l'activité des établissements de soins.

III - La position de votre commission

Votre rapporteur n'a pas manqué de souligner à maintes reprises par le passé que le système actuel de tarification et de financement des établissements de soins publics et privés atteint aujourd'hui ses limites ^{16 ( * )} . Il avait d'ailleurs regretté que les travaux menés depuis longtemps sur le sujet n'aient pas débouché sur un début d'application concrète.

La loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière autorisait déjà le Gouvernement à expérimenter, dans des conditions fixées par voie réglementaire, à compter du 1 ^er janvier 1992 et pour une période n'excédant pas cinq ans, des modes de tarification à la pathologie.

L'absence d'outil de mesure des coûts par pathologie n'avait pas permis, à l'époque, de progresser significativement sur le sujet.

Le dispositif étant devenu caduc, l'article 55 de la loi n° 99-641 du 11 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle l'avait en quelque sorte prolongé.

Votre commission avait alors souhaité que le Gouvernement se montre plus audacieux en la matière et que la phase des expérimentations soit rapidement suivie d'une mise en oeuvre effective et généralisée.

Elle se félicite par conséquent que le Gouvernement semble aujourd'hui décidé à engager une nouvelle étape en vue d'aboutir à la généralisation d'un système de financement à l'activité à partir de 2004

Elle relève que quatre pays européens -les Pays-Bas, l'Espagne, l'Allemagne et la Suède- ont déjà adopté un tel mode de financement au cours des trois dernières années et que la Belgique a également « sauté le pas » il y a quelques semaines.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 13
(article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000
et art. L. 6161-9 du code de la santé publique)
Fusion du fonds pour la modernisation des cliniques privées
dans le fonds pour la modernisation des établissements de santé

Objet : Cet article prévoit l'absorption du Fonds de modernisation des cliniques privées (FMCP) par le Fonds de modernisation des établissements de santé (FMES).

I - Le dispositif proposé

Le fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) a été créé, pour une durée de cinq ans, à compter du 1 ^er janvier 2000, par l'article 33 de la loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000. Il avait initialement vocation à financer les opérations d'investissement réalisées par les cliniques privées et concourant à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers.

Ce fonds, géré par la Caisse des dépôts et consignations (CDC), est alimenté par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie fixée par arrêté interministériel au prorata des dépenses d'assurance maladie supportées par chacun de ces régimes pour les établissements sous OQN (objectif quantifié national).

L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a élargi les missions de ce fonds en lui confiant également le financement de mesures sociales et salariales, afin d'accompagner, conformément à l'accord signé le 7 novembre 2001 entre le Gouvernement et les représentants de l'hospitalisation privée, l'effort de rapprochement des rémunérations de ce secteur avec celles du secteur public.

Cet article a par ailleurs porté le montant du FMCP pour 2001 de 22,87 millions d'euros (150 millions de francs) à 114,34 millions d'euros (750 millions de francs) et fixé ses ressources pour 2002 à 91,5 millions d'euros. La répartition interrégionale du fonds en 2002 et du complément 2001 a été notifiée aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH) par circulaire en date du 18 juillet 2002. La répartition de ces crédits est en cours, sous la responsabilité des ARH.

Le présent article consacre l'absorption du FMCP dans le Fonds de modernisation des établissements de santé (FMES) dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », qui prévoit un investissement sur cinq ans de 6 milliards d'euros.

Le plan « Hôpital 2007 » démarrera en 2003 et permettra la relance des investissements immobiliers, d'équipements et de système d'information des établissements hospitaliers. Il s'adresse aux établissements de santé tant publics que privés. Le soutien aux opérations s'effectuera à la fois par des subventions directes et par une prise en charge, sur la dotation globale, soit des frais d'emprunts et des amortissements si l'établissement réalise l'opération en empruntant, soit des loyers si l'investissement est effectué par une entreprise privée.

L'aide à l'investissement sera gérée par le FMES qui voit ainsi ses attributions étendues aux cliniques privées. Selon l'exposé des motifs du projet de loi, la fusion du FMES et du FMCP vise à simplifier le dispositif de financement complémentaire que constituent les fonds et recentre leur mission sur l'accompagnement financier de la modernisation sociale et technique des établissements de santé.

Le FMES a été substitué au Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé (FASMO) par la loi du 23 décembre 2000 précitée. Ce dernier fonds avait vocation à financer la mobilité et l'adaptation des établissements sous dotation globale concernés par des recompositions. Il était financé par une contribution de l'assurance maladie répartie entre les divers régimes au prorata de leur part dans la dotation globale hospitalière. Le FMES, géré comme le FASMO par la Cour des comptes, est chargé de missions plus élargies puisqu'il doit soutenir des opérations d'investissement et de fonctionnement des établissements.

Le I du présent article prévoit, à compter du 1 ^er janvier 2003, le transfert des obligations et créances du FMCP, créé par l'article 33 de la loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000, au FMES, créé par l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001.

Le II précise que le solde disponible au 31 décembre 2002 du FMCP est versé au FMES. Le montant de ce solde est constaté par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget.

Le III abroge le VIII de l'article 33 de la loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000, qui créait le FMCP.

Le IV modifie l'article L. 6161-9 du code de la santé publique, qui prévoit que les établissements de santé privés à but non lucratif autorisés à assurer l'exécution du service public hospitalier peuvent conclure avec l'Etat des contrats de concession. Le dernier alinéa de cet article prévoit que les concessionnaires ne peuvent recevoir de subventions pour leurs équipements à l'exception des subventions du FMCP. En conséquence, le IV substitue aux mots : « fonds de modernisation des cliniques privées », les mots : « fonds de modernisation des établissements de santé ».

Le V prévoit que le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé est fixé pour l'année 2003 à 450 millions d'euros. Le FMES et le FMCP avaient été dotés respectivement de 152,4 millions d'euros et de 91,5 millions d'euros en 2002.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie, tendant à rebaptiser le FMES « Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés » , marquant ainsi son souci de voir ce nouveau fonds servir à la fois aux hôpitaux et aux cliniques privées.

III - La position de votre commission

Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, votre commission avait souhaité que le FMCP puisse disposer d'une dotation sensiblement plus élevée à celle initialement prévue par le projet de loi. Elle avait proposé par conséquent d'adopter deux amendements :

- le premier dotait le FMCP de moyens supplémentaires, à hauteur de 1 milliard de francs (152,45 millions d'euros) ;

- le second visait à permettre au fonds de financer des actions de modernisation sociale en faveur des personnels des cliniques privées.

Le Gouvernement ayant présenté un amendement qui augmentait très sensiblement la dotation du FMCP en élargissant ses missions, votre commission avait finalement accepté de retirer son amendement.

Aujourd'hui, votre commission approuve, au nom de la rationalisation des moyens et de la lisibilité de l'action publique, la fusion des deux fonds proposée par cet article.

Votre commission a en effet dénoncé par le passé, à de multiples reprises, la multiplication des fonds médicaux et hospitaliers ^{17 ( * )} qui parcellise le financement de la sécurité sociale et gène la compréhension des comptes sociaux.

Elle observe que l'on aurait peut-être pu aller plus loin encore dans le sens de la simplification administrative en fusionnant le troisième fonds hospitalier que constitue le Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers (ex-FIMHO), fonds budgétaire également destiné à faciliter les investissements restructurants et doté dans le projet de loi de finances pour 2003, au titre des crédits de la santé, de crédits de paiement de 15,2 millions d'euros.

Enfin, votre commission veillera attentivement à ce que les établissements de santé privés, qui perdent ainsi un fonds qui leur était exclusivement consacré, ne soient pas écartés du bénéfice des aides accordées par ce nouveau FMES.

Elle vous propose en conséquence d'adopter un amendement prévoyant que le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés dressera un bilan des dotations allouées en fonction du statut et de la taille des établissements bénéficiaires dans un rapport annuel remis au ministre chargé de la santé.

Ceci permettra de s'assurer que sera bien effectuée une répartition équitable des dotations de ce fonds, en fonction des types d'établissements de santé, ainsi que de leur taille.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 14
(article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994)
Extension des missions du fonds pour l'emploi hospitalier

Objet : Cet article étend les missions du Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) au financement de l'étalement des recrutements au titre de la réduction du temps de travail.

I - Le dispositif proposé

La réduction du temps de travail à l'hôpital s'accompagne de la création de 45.000 emplois pour la fonction publique hospitalière et de 3.500 emplois de médecins hospitaliers. Ces emplois sont financés par l'assurance maladie au moyen d'une hausse de la dotation globale.

Compte tenu du caractère progressif du financement de l'opération sur trois ans pour les agents de la fonction publique hospitalière, et sur quatre ans pour les médecins, la montée en charge du dispositif suppose l'utilisation du compte épargne-temps (CET) de 2002 à 2004.

En effet, alors que les droits à réduction du temps de travail (RTT) sont ouverts depuis les 1 ^er janvier 2002 et 2003, les recrutements ont été échelonnés sur trois ans afin de tenir compte des capacités de formation et de financement nécessaires.

Les agents de la fonction publique hospitalière n'ont pu, en 2002, bénéficier de l'intégralité de leurs droits à RTT, les différés ou difficultés de recrutement devant être compensés par le recours au CET et, à un moindre degré, aux heures supplémentaires :

- Un CET a été mis en place, alimenté au choix de l'agent par des jours de congés annuels ou de RTT non pris et des heures supplémentaires non récupérées et non indemnisées. Celui-ci est devenu opérationnel au 1 ^er janvier 2002. Son financement est spécifique et indépendant du financement des 45.000 emplois ; il ne commencera à intervenir qu'en 2003. Les agents épargnant du temps ne pourront l'utiliser qu'à partir de 2004 compte tenu des modalités d'alimentation du CET. Pour ce qui concerne le financement de la montée en charge des comptes épargne-temps, les droits à congé correspondant doivent être financés afin de remplacer les agents lorsqu'ils feront usage de ces droits ou de les leur payer.

- Le contingent d'heures supplémentaires mensuelles est de 20 heures jusqu'à 2004 compris, puis passera à 15 heures en 2005, et à 10 heures en 2006. Les cadres peuvent opter entre le régime du décompte horaire et le décompte en jours, avec 20 jours de RTT. Les personnels de direction bénéficient d'un décompte en jours (204 jours travaillés) et de 20 jours de RTT.

Pour ce qui concerne les personnels médicaux, un protocole relatif à l'aménagement et à la réduction du temps de travail des praticiens exerçant en établissements publics de santé a été signé le 22 octobre 2001. Ce protocole s'applique aux praticiens relevant des statuts des praticiens hospitaliers, praticiens des hôpitaux exerçant à temps partiel, aux assistants des hôpitaux, aux praticiens contractuels et aux praticiens adjoints contractuels.

Afin de compenser la diminution du temps de travail entraîné par la RTT, il a été décidé de créer 3.500 postes de praticiens hospitaliers sur quatre ans, dont une première tranche de 2.000 emplois sur les années 2002/2003 puis une seconde tranche de 1.000 postes sur les années 2004/2005.

En outre, pendant la période de montée en charge des créations de postes et des recrutements destinés à compenser les jours de congés supplémentaires des praticiens au titre de la RTT, les droits à congé acquis et affectés au CET sont financés comme dans la fonction publique hospitalière.

Le coût de cette montée en charge de la RTT n'avait pas été pris en compte par le précédent gouvernement : il s'élève à 1,4 milliard d'euros.

Le présent article propose d'assurer ce financement dans une parfaite transparence, tant pour les agents que pour les établissements et l'assurance maladie, en utilisant un fonds existant, le Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH), à travers une extension de ses missions.

Le fonds remboursera les établissements sur une base forfaitaire, selon une répartition fixée par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), pour les établissements de santé, et par le préfet de département pour les établissements sociaux et médico-sociaux. Dans le secteur sanitaire, les enveloppes régionales permettent aux ARH de gérer de manière souple avec les établissements les financements disponibles au titre des CET.

Les ressources du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie. Le fonds est doté de 400 millions d'euros en 2002 et de 321 millions d'euros en 2003.

Afin de pourvoir à l'ensemble des financements ainsi rendus nécessaires, le présent article étend les missions du FEH, créé par l'article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994, relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique.

Ce fonds prend en charge :

- les deux tiers de l'indemnité exceptionnelle allouée aux agents qui bénéficient des dispositions de l'ordonnance n° 82-298 du 31 mars 1982 ;

- les deux tiers de la différence entre la rémunération versée aux agents autorisés à travailler à temps partiel dans une proportion de 80 % ou 90 % du temps plein et celle qui résulterait d'une réduction proportionnelle de leur traitement indiciaire.

Il peut également prendre en charge le financement d'aides à la mobilité et d'actions de formation.

Le fonds, dont la gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations, est alimenté par une contribution à la charge des établissements énumérés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986. Ces établissements sont les suivants :

- établissements publics de santé et syndicats interhospitaliers ;

- hospices publics ;

- maisons de retraite publiques, à l'exclusion de celles qui sont rattachées au bureau d'aide sociale de Paris ;

- établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l'aide sociale à l'enfance et maisons d'enfants à caractère social ;

- établissements publics ou à caractère public pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés, à l'exception des établissements nationaux et des établissements d'enseignement ou d'éducation surveillée ;

- centres d'hébergement et de réadaptation sociale, publics ou à caractère public, mentionnés à l'article 185 du code de la famille et de l'aide sociale ;

- centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre.

Cette contribution est assise sur le montant des rémunérations soumises à retenues pour pension. Son taux, qui ne peut excéder 1,8 % depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, est fixé par décret.

Le présent article complète la loi précitée du 25 juillet 1994 par un III comportant quatre alinéas.

Le premier alinéa prévoit que le FEH contribue au financement des droits à congés acquis au titre de la réduction du temps de travail non pris ou portés dans un CET en raison de la réalisation progressive des recrutements.

Il est précisé que ne peuvent être ainsi financés que les droits acquis en 2002, 2003 et 2004 par les médecins, pharmaciens et odontologistes (praticiens concernés par le protocole du 22 octobre 2001) et, en 2002 et 2003, par les agents concernés par le protocole du 27 septembre 2001.

Cette prise en charge ne concerne que les rémunérations prises en compte pour le calcul des ressources allouées par l'assurance maladie à l'établissement employeur des personnes concernées.

Le deuxième alinéa précise qu'un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe, chaque année, le montant des crédits ouverts à ce titre dans les comptes du fonds.

Le troisième alinéa prévoit que les opérations du fonds réalisées pour l'exercice de cette mission font l'objet d'un suivi distinct en comptabilité.

Le quatrième alinéa prévoit cette nouvelle mission du fonds est financée par les régimes obligatoires d'assurance maladie à la hauteur du montant des crédits ouverts chaque année à ce titre par l'arrêté interministériel susmentionné.

D'après l'exposé des motifs, le fonds remboursera les établissements sur une base forfaitaire selon une répartition fixée par les ARH pour les établissements de santé, par le représentant de l'Etat dans le département pour les établissements sociaux et médico-sociaux.

L'Assemblée nationale a adopté à cet article deux amendements de clarification rédactionnelle présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie.

II - La position de votre commission

Les difficultés générées par l'application de la RTT dans les établissements publics de santé sont abondamment retracées dans l'exposé général du présent rapport ^{18 ( * )} .

Le présent article témoigne une nouvelle fois de l'impéritie du précédent Gouvernement qui a décidé l'application précipitée de la RTT aux hôpitaux sans avoir prévu les financements nécessaires à cette réforme.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 14 bis (nouveau)
(art. L. 6154-3 du code de la santé publique)
Conditions d'exercice d'une activité libérale à l'hôpital

Objet : Cet article permet aux praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale à l'hôpital de percevoir directement leurs honoraires.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale résulte de l'adoption d'un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie, sous-amendé par M. Paul-Henri Cugnenc.

Il vise à revenir sur une disposition introduite par la loi du 27 juillet 1999 imposant au praticien hospitalier de percevoir ses honoraires par l'intermédiaire de l'administration de l'hôpital.

Depuis 1958, les praticiens hospitaliers à temps plein ont en effet le droit d'exercer une activité privée dans le cadre de leur activité hospitalière. Jusqu'en 1999, ils avaient la possibilité de se faire verser leurs honoraires soit directement par le patient, soit par la caisse de l'hôpital.

La loi du 27 juillet 1999 les a obligés à percevoir leurs honoraires par l'intermédiaire de l'administration de l'hôpital, supprimant ainsi toute possibilité de paiement direct.

Selon le rapporteur de l'Assemblée nationale, « cette loi n'est pas seulement vexatoire pour les médecins, dont elle semble encadrer l'activité d'une certaine méfiance, elle a en outre l'inconvénient de ne pas être applicable. Dans plus de 50 % des hôpitaux, en effet, elle n'a pas pu être mise en place à cause du manque de personnel qu'a entraîné la RTT et parce que les activités privées des médecins se déroulent bien souvent en dehors des heures d'ouverture des caisses, si bien que les malades ne peuvent pas s'y rendre ».

Le I de l'article procède à une nouvelle rédaction du premier alinéa de l'article L. 6154-3 du code de la santé publique afin de prévoir que le praticien exerçant une activité libérale choisit de percevoir ses honoraires directement, ou par l'intermédiaire de l'administration de l'hôpital.

Le II complète le même article afin de préciser, dans un souci de transparence, que les organismes d'assurance maladie transmettent aux commissions de l'activité libérale des établissements les informations relatives à l'activité et aux honoraires perçus par chacun des praticiens y exerçant une activité libérale.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 15
(art. L. 162-5-9, L. 162-15-2, L. 162-15-3, L. 162-15-13, L. 162-15,
L. 322-5-1, L. 162-12-16, L. 315-3, L. 615-13 du code de la sécurité sociale
et art. L. 732-5 du code rural)
Suppression du mécanisme dit des « lettres-clés flottantes »
et des comités médicaux régionaux

Objet : Cet article supprime le dispositif dit des « lettres-clés flottantes » et les comités médicaux régionaux.

I - Le dispositif proposé

Cet article met un terme définitif à la pratique de la maîtrise comptable des dépenses en supprimant le mécanisme dit « des lettres-clés flottantes », introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 et en supprimant les comités médicaux régionaux.

Dans le dispositif dit des « lettres-clés flottantes », une annexe fixe pour chacune des professions sous convention un objectif de dépenses remboursables ainsi que les tarifs et honoraires. Les caisses sont chargées du suivi infra-annuel de ces dépenses, au moins deux fois dans l'année, et peuvent proposer l'ajustement de la valeur des lettres-clés aux volumes d'actes.

Ainsi, si l'évolution des dépenses n'est pas compatible avec l'objectif initial, les caisses et les professionnels ou, en cas de désaccord, les caisses unilatéralement, peuvent prendre des mesures de toute nature pour rétablir l'équilibre initialement prévu. Il peut s'agir notamment de baisses de tarifs (jusqu'à 20 % de la cotation des actes inscrits à la nomenclature et pris en charge par l'assurance maladie).

Ce mécanisme de modification de la cotation des actes a rapidement été appelé « lettres-clés flottantes », bien qu'en cas de gonflement imprévu du volume d'actes, aucun ajustement de la lettre-clé automatique, instantané et avec effet rétroactif n'ait été prévu.

Ce dispositif a connu un échec prévisible. La loi du 6 mars 2002 l'a supprimé, sauf dans le cas où les professions concernées n'ont pas signé de convention.

Le I du présent article propose, en cas d'absence de convention nationale, de revenir au système de fixation des tarifs et honoraires dans le cadre du règlement conventionnel minimal (RCM) : il s'agit d'un arrêté interministériel pris après l'avis du conseil d'administration de la CNAMTS et des organisations syndicales représentatives. Il s'agit ainsi de revenir à l'état du droit antérieur à l'adoption de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000.

A cette fin, le I modifie l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale issu de l'ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996, modifié par l'article 24 de la loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 et par la loi n° 2002-322 du 6 mars 2002, article relatif au RCM.

Le 1° du I précise que la consultation de la CNAMTS précède l'application du RCM aux professions de santé (après consultation de l'instance ordinale correspondante).

Le 2° complète le IV de l'article L.° 162-5-9 du code de la sécurité sociale afin de préciser que le RCM fixe les tarifs des honoraires, les rémunérations et les frais accessoires dus par les assurés sociaux aux professionnels.

Le II supprime la sous-section 2 de la section 3-1 du chapitre II du livre Ier du code de la sécurité sociale, en abrogeant les articles L. 162-15-2 et L. 162-15-3, articles issus de la loi de la loi de financement de sécurité sociale pour 2000 et modifiés par la loi du 6 mars 2002.

L'article L. 162-15-2 prescrit aux caisses d'assurance maladie, en l'absence de convention, de fixer les tarifs et l'évolution des dépenses, et de prendre « les mesures de toute nature propres à garantir le respect de l'objectif fixé » (dont la modification des lettres-clé). L'article L. 162-15-3 concerne la procédure des rapports d'équilibre établis par les caisses et transmis au Parlement et aux ministres compétents.

Le III , le IV et le V du présent article sont des dispositions de cohérence visant à actualiser des références du code de la sécurité sociale.

Les VI et VII suppriment les comités médicaux régionaux (CMR) institués par l'article 19 de l'ordonnance n°63-345 de 1996.

Ces CMR sont des instances paritaires composées de représentants de médecins libéraux (généralistes et spécialistes) et du service médical de l'assurance maladie. Elles sont présidées par le médecin inspecteur régional, qui dispose d'une voix prépondérante.

Ces organes devaient servir d'instances pré-contentieuses en permettant aux caisses de contester le volume de quatre types de prescriptions lorsqu'il apparaissait qu'elles n'étaient pas médicalement justifiées, selon l'appréciation faite par le service du contrôle médical :

- non-respect de l'ordonnancier bizone ;

- prescriptions de transports sanitaires (ambulance, VSL) ou de taxi ;

- prescriptions d'indemnités journalières (arrêts de travail) ;

- non-respect de l'obligation de signalement de l'indication pour laquelle sont prescrits certains médicaments.

Les CMR devaient émettre un avis en proposant une sanction et les caisses appliquent la sanction. Compte tenu de l'état des relations entre les caisses et les syndicats de médecins, le système, qui supposait une bonne coopération des deux acteurs principaux, n'a jamais véritablement fonctionné.

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement de coordination présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve sans réserves cet article, qui supprime un mécanisme purement comptable de maîtrise des dépenses, dénoncé à maintes reprises par le Sénat.

Dès l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, le Sénat, par la voix de son rapporteur, avait souligné les défauts attendus de ce mécanisme pervers consistant à baisser les tarifs au fur et à mesure de l'augmentation des dépenses.

Le Sénat avait souligné en effet que le dispositif des lettres-clés flottantes :

- renforçait le cloisonnement du système de soins ;

- non seulement limitait la régulation aux seuls honoraires des professionnels, mais limitait également le mode de régulation à une action sur les tarifs des professionnels, ce qui ne peut constituer un outil pour faire évoluer structurellement le système de soins ;

- mettait en danger le dispositif conventionnel, car il fragilisait les syndicats de professionnels qui ont accepté de s'engager et confortait du même coup ceux qui s'installent dans des positions d'immobilisme ;

- n'apportait pas même une garantie d'efficacité économique.

Le dispositif était en outre absurde, car il incitait naturellement les professionnels à « prendre de l'avance » sur les volumes pour anticiper les baisses de tarifs qui peuvent intervenir tous les trimestres. Il était également injuste, car il sanctionnait de manière collective sans tenir compte des comportements individuels.

Le Sénat s'est donc opposé avec obstination, à l'occasion des trois dernières lois de financement de la sécurité sociale, à ce système pernicieux et dangereux. Il a ainsi supprimé à trois reprises le dispositif de régulation par les lettres-clés flottantes, cette suppression constituant à ses yeux un préalable à la reprise du dialogue avec les professionnels de santé.

Votre commission ne peut dès lors que se féliciter de la décision prise par le nouveau Gouvernement de mettre fin à ce dispositif.

Le présent article supprime en outre les CMR. Contestés par les syndicats de médecins qui voyaient en eux des « tribunaux d'exception », ils n'ont jamais vraiment pu fonctionner et ont rapidement cessé toute activité.

Ces comités étant supprimés, l'article 19 du projet de loi confie aux partenaires conventionnels le soin de définir les outils visant à prévenir les pratiques abusives.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 15
(art. L. 162-12-18, L. 162-12-19
et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale)
Transformation des « contrats de bonne pratique » en
« contrats de pratique professionnelle »

Objet : Le présent article additionnel propose de modifier la dénomination des « contrats de bonne pratique », qui deviendraient des « contrats de pratique professionnelle ».

La loi du 6 mars 2002 a prévu que les conventions signées entre l'assurance maladie et les professionnels de santé détermineraient les conditions dans lesquelles les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique qui ouvre droit, en contrepartie du respect des engagements de ce contrat, à un complément forfaitaire de rémunération ou à la majoration de la participation des caisses à la prise en charge des cotisations sociales dues par ces professionnels.

Ce contrat, défini par la convention, précise les objectifs d'évolution de la pratique des professionnels concernés et fixe les engagements pris par ces derniers.

Le contrat comporte nécessairement des engagements relatifs :

- à l'évaluation de la pratique du professionnel ;

- aux modalités de suivi avec le service du contrôle médical de son activité et, s'agissant d'un professionnel habilité à prescrire, de ses pratiques de prescription ;

- s'agissant des professions habilitées à prescrire, au niveau, à l'évolution et aux pratiques de prescription, en particulier à la prescription en dénomination commune ou à la prescription de médicaments génériques.

Le contrat peut en outre comporter d'autres engagements, portant notamment sur :

- le niveau de l'activité du professionnel ;

- sa participation aux programmes d'information destinés aux assurés et mis en place par les caisses d'assurance maladie ;

- le cas échéant, sa collaboration aux différents services mis en place par les caisses d'assurance maladie à destination des assurés.

Dans le cadre des négociations conventionnelles actuelles, est apparu un blocage dû au problème de terminologie que semble susciter le « contrat de bonne pratique ».

Cette appellation semble en effet porter un jugement sur les pratiques des professionnels de santé qui n'adhèrent pas à ces contrats.

A la demande de la CNAMTS et dans un souci de faciliter les négociations conventionnelles, votre rapporteur vous propose de remédier à ce blocage par un simple changement terminologique, en retenant l'appellation plus neutre de « contrat de pratique professionnelle » qui fait disparaître toute suspicion de mauvaise pratique. Cette modification est purement sémantique car le contenu desdits contrats n'est pas modifié.

L'article additionnel qu'il vous est proposé d'adopter remplace donc les termes « contrat de bonne pratique » par les termes « contrat de pratique professionnelle » dans les articles L. 162-12-18, L. 162-12-19 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Votre commission vous propose d'adopter le présent article additionnel ainsi rédigé.

Art. 16
(art. L. 228-1 du code de la sécurité sociale)
Missions du conseil de surveillance de la Caisse nationale
d'assurance maladie

Objet : Cet article vise à élargir les missions du conseil de surveillance de la CNAMTS, afin qu'il « veille à la cohérence » des conventions passées entre la CNAMTS et les professionnels de santé avec l'ONDAM.

I - Le dispositif proposé

Le I de l'article 18 de l'ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 relative à l'organisation de la sécurité sociale, devenu l'article L. 228-1 du code de la sécurité sociale, a créé un conseil de surveillance dans chaque caisse nationale de sécurité sociale (CNAMTS, CNAF, CNAVTS) et à l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) « chargé d'examiner les conditions de mise en oeuvre des conventions d'objectifs et de gestion (COG) ».

Selon l'article L.227-1 du code de la sécurité sociale, les COG, conclues « dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale » entre « l'autorité compétente de l'Etat » et les caisses, « déterminent (...) les objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement dont (les caisses) disposent pour les atteindre et les actions mises en oeuvre à ces fins par chacun des signataires » .

Toujours selon cet article, les COG « précisent » :

« 1° Les objectifs liés à la mise en oeuvre des dispositions législatives et réglementaires qui régissent la gestion du risque, le service des prestations ou le recouvrement des cotisations et des impôts affectés ;

« 2° Les objectifs liés à l'amélioration de la qualité du service aux usagers ;

« 3° Les objectifs de l'action sociale, de prévention et de lutte contre l'exclusion ;

« 4° Les règles de calcul et d'évolution des budgets de gestion administrative et, s'il y a lieu, des budgets de contrôle médical, d'action sanitaire et sociale et de prévention ;

« 5° Le cas échéant, les conditions de constitution ou d'amélioration et d'évolution du réseau des caisses locales. »

Dans son II, l'article L. 227-1 fait un sort particulier à la branche maladie :

« Pour la branche maladie, la convention d'objectifs et de gestion mentionne notamment les orientations pluriannuelles de l'action du Gouvernement dans les domaines de la santé publique, de la démographie médicale, du médicament et de la lutte contre l'exclusion en matière d'accès aux soins.

« Un avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion de la branche maladie du régime général détermine, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville et, en son sein, l'objectif de dépenses déléguées et précise les conditions et modalités de mise en oeuvre de ces objectifs ».

La COG est ainsi « communiquée » au conseil de surveillance ; ce dernier qui se réunit « au moins deux fois par an » , « examine un rapport à cet effet » (l'examen des conditions de mise en oeuvre de la COG) présenté par la caisse.

Et c'est en définitive le président du conseil de surveillance qui « remet un avis au Parlement » sur cette mise en oeuvre.

Si la loi (art. L. 221-3 du code de la sécurité sociale) entre dans le détail pour la désignation par catégorie des 33 membres du conseil d'administration de la CNAMTS, elle s'exprime en termes très généraux s'agissant de la composition de son conseil de surveillance.

L'article L. 228-1 comporte des prescriptions d'ordre général pour la composition des conseils de surveillance de l'ensemble des caisses et de l'ACOSS dont il précise qu'ils sont présidés par « un membre du Parlement désigné d'un commun accord par les deux assemblées » .

De façon générale, ces conseils de surveillance sont ainsi « composés de représentants du Parlement et de représentants des collectivités locales, ainsi que, selon l'organisme national, des retraités, des familles, des handicapés et accidentés du travail et des organisations oeuvrant dans le domaine économique et social et en faveur des populations les plus démunies ainsi que de personnalités qualifiées. »

Cet article précise toutefois que : « Le conseil de surveillance, institué auprès de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, est, en outre, composé de représentants des professions et établissements de santé. »

Il revient à la partie réglementaire du code de la sécurité sociale (art. R. 228-1) de fixer la composition du conseil de surveillance de la CNAMTS qui comporte 34 membres :

« 1° Trois députés désignés par le président de l'Assemblée nationale ;

« 2° Trois sénateurs désignés par le président du Sénat ;

« 3° Un maire désigné par l'Association des maires de France ;

« 4° Un président de conseil général désigné par l'Assemblée des présidents de conseils généraux ;

« 5° Trois représentants des retraités et des personnes âgées, désignés par le comité national des retraités et des personnes âgées institué par le décret n° 82-697 du 4 août 1982 ;

« 6° Quatre représentants des professions de santé désignés par le Centre national des professions de santé ;

« 7° Trois représentants des établissements de santé, désignés respectivement par la Fédération hospitalière de France, par la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif et, conjointement, par la Fédération intersyndicale des établissements hospitaliers privés et par l'Union hospitalière privée ;

« 8° Deux représentants des personnels des établissements de santé, dont :

a) un représentant des personnels médicaux, désigné conjointement par les conférences des présidents de commission médicale d'établissement ;

b) un représentant des personnels non médicaux, désigné par le conseil supérieur de la fonction publique hospitalière ;

« 9° Dix représentants des organisations oeuvrant dans le domaine économique, sanitaire ou social, désignés par le ministre chargé de la sécurité sociale et choisis notamment au sein d'organismes oeuvrant dans le domaine de la lutte contre la pauvreté et l'exclusion, d'organismes oeuvrant dans le secteur de l'action sociale et de la santé, d'associations représentatives des handicapés et des accidentés du travail, d'associations familiales et d'organismes de protection sociale complémentaire ;

« 10° Quatre personnalités qualifiées désignées par le ministre chargé de la sécurité sociale. »

*

* *

Le présent article confie au conseil de surveillance une nouvelle mission : veiller « à la cohérence » avec l'ONDAM des conventions conclues entre la CNAMTS et les professions de santé.

L'exposé des motifs de l'article ^{19 ( * )} va même légèrement plus loin que son dispositif puisque le conseil de surveillance serait « chargé désormais de suivre la mise en oeuvre de l'ONDAM » .

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Sur proposition de sa commission, dont l'amendement a été sous-amendé par le Gouvernement, l'Assemblée nationale a souhaité, à bon droit, « préciser de quelle manière le conseil de surveillance veille à la cohérence des conventions conclues entre la caisse nationale et les professions de santé avec l'ONDAM » ^{20 ( * )} .

Le présent article comporte désormais une procédure à cet effet :

- le conseil de surveillance est saisi par le conseil d'administration de la caisse de l'ensemble des textes conventionnels ;

- lorsque le conseil de surveillance estime qu'une ou plusieurs dispositions ne sont pas cohérentes avec l'ONDAM, il en informe le conseil d'administration ;

- cette information prend la forme d'un avis motivé ;

- cet avis est adopté à la majorité des membres du conseil, le président ayant une voix prépondérante ;

- le conseil d'administration transmet alors (l'indicatif semble vouloir indiquer qu'il ne peut se dispenser de cette formalité) l'avis au Parlement et au Gouvernement.

Parallèlement, l'Assemblée nationale a prévu que le conseil de surveillance adopte chaque année (avant le 30 juin) un « rapport sur la politique conventionnelle de la CNAMTS ».

Ce rapport est adopté dans les mêmes conditions (majorité des membres et voix prépondérante du président) que les avis motivés ci-dessus. Mais il est adressé directement au Parlement et au Gouvernement sans passer par l'étape d'une transmission au conseil d'administration de la CNAMTS.

III - La position de votre commission

Votre commission constate tout d'abord la difficulté à aborder un sujet très vaste connu globalement sous l'appellation « nouvelle gouvernance » par le biais des compétences du conseil de surveillance de la CNAMTS.

Ce dernier se verrait reconnaître par la loi des responsabilités importantes puisqu'il s'agirait de « veiller à la cohérence » avec l'objectif de dépenses voté par le Parlement des conventions conclues avec la CNAMTS et les professions de santé, c'est-à-dire, en réalité, d'interpeller le Gouvernement et le Parlement sur « l'incohérence » de ces conventions.

Dès lors, le législateur, comme l'Assemblée nationale l'a fait, est contraint de rentrer dans les détails de la procédure selon laquelle cette « interpellation » sera adoptée et transmise.

Or, cette démarche contraste à son tour :

- d'une part avec le caractère peu formalisé dans la loi de la procédure aujourd'hui suivie pour le « coeur de compétence » des conseils de surveillance des différentes caisses et de l'ACOSS ;

- d'autre part, avec le caractère purement réglementaire de la composition des conseils de surveillance.

De fait, la composition actuelle du conseil de surveillance de la CNAMTS fait apparaître quelques grandes masses :

- un premier groupe de 8 membres « institutionnels » : députés, sénateurs, maire et président de conseil général ;

- un second groupe lui-même assez hétérogène des 9 membres représentants les professionnels et les établissements de santé ainsi que les personnels de ces derniers ;

- un troisième groupe fort de 13 membres qui rassemble les représentants des retraités et des personnes âgées ainsi que ceux des organisations oeuvrant dans le domaine sanitaire et social ;

- un quatrième groupe de 4 personnalités qualifiées.

Il semble évidemment difficile de donner un sens, sur chaque avis motivé, à une majorité réunissant 17 membres (y compris le président qui a voix prépondérante). Chaque catégorie de membres, au premier rang desquelles les parlementaires, peut avoir le sentiment de voir ses voix diluées dans un ensemble flou.

Aussi, en première analyse, votre rapporteur considère-t-il avec prudence les conditions dans lesquelles pourrait être concrètement mise en oeuvre cette extension de la compétence du conseil de surveillance de la CNAMTS au-delà de la mission générale qui est la sienne « d'examiner les conditions de mises en oeuvre de la convention d'objectif et de gestion » .

Il observe au demeurant que le conseil est chargé à ce titre d'examiner l'avenant annuel à la COG qui doit déterminer en principe l'objectif de dépenses déléguées au sein de l'objectif de soins de ville.

A contrario , votre commission ne peut que se montrer très favorable à toute mesure ou à toute procédure permettant d'assurer la cohérence avec l'ONDAM des décisions relatives aux dépenses d'assurance maladie.

Par le passé, elle a dénoncé avec vigueur le manque de crédibilité qui entachait le vote de l'ONDAM.

Certes, cet objectif ne s'apparente pas à un « crédit limitatif » et votre commission n'a jamais considéré qu'une épidémie de mauvaise grippe devait conduire, toute affaire cessante, le Gouvernement à saisir le Parlement.

En revanche, elle avait vivement protesté contre les protocoles ou négociations qui, dès le mois de janvier ou, en tous les cas, pas plus tard qu'en mars, venaient bouleverser l'ONDAM promulgué fin décembre. Elle s'était au demeurant montrée choquée qu'à aucun moment de la négociation de ces protocoles ou conventions, la contrainte que représentait le vote d'un objectif par le Parlement ait été ne serait-ce qu'évoquée.

Aussi, est-elle particulièrement sensible au souci manifesté par le Gouvernement que les conventions conclues avec les professionnels de santé soient cohérentes avec l'objectif voté par le Parlement.

De même, approuve-t-elle vivement l'engagement pris par le même gouvernement de présenter un « collectif social » dans l'hypothèse où apparaîtrait « un décalage significatif avec les objectifs fixés dans la loi de financement (...) ».

Mais dès lors que l'on demande au Parlement de voter solennellement un objectif de dépenses et que, dans ce cadre, sa mission est de suivre l'application des lois de financement de la sécurité sociale, qu'il dispose, pour ce faire, de prérogative de contrôle sur pièces et sur place et de l'assistance constitutionnelle de la Cour des comptes, dès lors que le Gouvernement est nécessairement amené à valider les accords susceptibles d'avoir un impact sur les dépenses de l'ONDAM, il peut sembler paradoxal de confier au conseil de surveillance de la CNAMTS la mission de « dénoncer » en quelque sorte le conseil d'administration de la caisse auprès du Gouvernement et du Parlement qui, pour le premier, est parfaitement informé et, pour le second, devrait l'être.

Aussi, il semble à votre commission que la démarche la plus cohérente voudrait que le Gouvernement, quand il agrée un accord voire quand il conclut un protocole, informe précisément le Parlement des conséquences de cet accord ou de ce protocole sur l'évolution de l'ONDAM en cours d'année et en année pleine.

Cette information pourrait prendre la forme par exemple de la communication aux commissions compétentes du Parlement de la décision d'agrément accompagnée de l'étude d'impact dont elle est nécessairement assortie, du moins faut-il l'espérer.

Rien ne s'opposerait au demeurant à ce que ce document soit communiqué au conseil de surveillance de la CNAMTS. Une telle information lui permettrait de nourrir et de développer l'examen des conditions de mise en oeuvre de la COG auquel il procède aujourd'hui.

C'est cette démarche que votre commission vous propose de retenir.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 17
(art. L. 162-16 du code de la sécurité sociale)
Spécialités délivrées sur présentation d'une prescription rédigée
en dénomination commune internationale

Objet : Cet article modifie les conditions de remboursement d'une spécialité délivrée par un pharmacien d'officine sur la présentation d'une prescription rédigée en dénomination commune internationale.

I - Le dispositif proposé

Cet article vise à compléter la réforme engagée par l'article 19 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, qui a ouvert aux médecins la possibilité de prescrire en dénomination commune internationale (DCI).

Le I de cet article 19 modifiait pour ce faire l'article L. 5125-23 du code de la santé publique afin de préciser notamment que le pharmacien, lorsque le médecin prescrit un médicament sans dénomination de spécialité, c'est-à-dire en DCI, délivre une spécialité du groupe générique.

Le II de l'article 19 modifiait l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale, qui fixe les modalités de remboursement des frais exposés par les assurés à l'occasion de l'achat de médicaments.

Il prévoit qu'en cas de délivrance d'une spécialité sur présentation d'une prescription sans dénomination de spécialité, l'écart entre le prix de la spécialité délivrée et la spécialité la moins chère du même groupe générique ne pourra excéder un montant déterminé par la convention mentionnée à l'article L. 162-16-1 (dispositif dit du « corridor » ou du « tunnel »). Cette convention nationale règle les rapports entre les organismes d'assurance maladie et l'ensemble des pharmaciens titulaires d'officine pour une durée au plus égale à cinq ans. A défaut, ce montant est fixé par un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et du budget. Cette disposition vise à empêcher que le pharmacien ne délivre les produits génériques les plus coûteux ; elle est comparable à celle déjà adoptée pour le droit de substitution.

Dans la rédaction figurant dans le projet de loi initial, l'article 19 obligeait le pharmacien à délivrer, au-delà du champ des produits substituables définis par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), une spécialité parmi les moins chères pour un principe actif donné, dès lors que la prescription est faite en DCI.

Le Sénat s'était opposé à cette disposition et avait adopté, à l'initiative de votre commission, un amendement limitant sa portée aux seuls médicaments figurant dans un groupe générique. Cet amendement avait été repris par l'Assemblée nationale.

Votre commission avait en effet fait valoir que la loi encadre strictement les conditions dans lesquelles la substitution d'une spécialité peut être réalisée par le pharmacien d'officine, et ne l'autorise qu'au sein de groupes génériques inscrits au répertoire définis par l'AFSSAPS.

Ces groupes génériques sont constitués de deux ou trois médicaments de référence et de génériques associés. Chaque médicament du groupe a le même principe actif, le même dosage et la même forme pharmaceutique. L'AFSSAPS tient le répertoire public des groupes génériques, qui paraît au Journal officiel.

Votre commission avait rappelé que le législateur avait ainsi souhaité favoriser des économies pour la sécurité sociale tout en instaurant un dispositif garantissant, au préalable, la qualité et la sécurité sanitaire.

Afin de respecter le principe de précaution et de favoriser le caractère opérationnel du répertoire des génériques de l'AFSSAPS, votre commission avait fait adopter par le Sénat un amendement alignant la prescription en DCI sur ce qui existe aujourd'hui pour le générique : le pharmacien ne serait obligé de délivrer une spécialité parmi les moins chères pour un principe actif donné que lorsque la molécule prescrite en DCI s'inscrit dans un groupe générique.

Le présent article vise à revenir sur cette modification apportée par le Sénat en élargissant la portée de l'article L. 162-16 du code de la santé publique. Désormais, le pharmacien délivre, sur la présentation d'une prescription en DCI, une spécialité dont l'écart entre son prix et la spécialité la moins chère conforme à la prescription, qu'elle appartienne à un groupe générique ou non, ne peut être supérieur à un montant déterminé de manière conventionnelle

L'objectif de cette disposition était de parvenir à appliquer aux médicaments sans groupe générique les dispositions légales qui empêchent la délivrance d'un princeps par le pharmacien face à une prescription en DCI. Etaient explicitement visées par cette disposition des spécialités telles que le paracétamol ou l'aspirine, pour lesquelles il n'existe pas, pour des raisons historiques, de princeps reconnu et pour lesquelles il était donc impossible jusqu'à présent de constituer un groupe générique. Le présent article permettait par exemple d'éviter que face à une prescription de paracetamol le pharmacien ne délivre du doliprane .

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Cet article a été supprimé par l'Assemblée nationale, à l'initiative de M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie, par coordination avec les modifications apportées par les députés à l'article 27.

Dans la mesure où l'Assemblée nationale a ouvert à l'article 27 la possibilité de créer des groupes génériques même en l'absence de spécialité de référence (princeps), le présent article n'avait plus de raison d'être.

III - La position de votre commission

Votre commission avait souligné l'année dernière combien elle était attachée à la notion de groupe générique, seule à même de garantir la qualité et la sécurité sanitaire des médicaments délivrés au malade.

Elle est donc satisfaite de la solution retenue par l'Assemblée nationale consistant à permettre la création de groupes génériques en l'absence de princeps.

Votre commission vous propose de confirmer la suppression de cet article.

Art. 18
(art. L. 183-1, L. 315-1, L. 315-1-1 nouveau et L. 615-13 du code de
la sécurité sociale et art. L. 732-5 du code rural)
Dénomination et missions du service médical de l'assurance maladie

Objet : Cet article réforme le service du contrôle médical de l'assurance maladie, en modifiant sa dénomination et ses missions.

I - Le dispositif proposé

Organisé et dirigé par la CNAMTS, le service médical est constitué en un service national unique, indépendant des caisses régionales et primaires. Le service médical comporte trois niveaux d'intervention : un échelon national (ENSM), 17 échelons régionaux (ERSM) et 133 échelons locaux (ELSM). L'ENSM participe, notamment, à la refonte des nomenclatures, aux négociations des conventions médicales, aux études destinées à modifier la législation.

Le médecin conseil national apporte un conseil médical au directeur de la CNAMTS et au conseil d'administration. Il dirige l'ENSM et anime le réseau des échelons régionaux et locaux. Il est assisté de praticiens conseils chargés de mission.

Depuis quelques années, le service du contrôle médical se transforme de plus en plus en instance de conseil, de pédagogie et d'expertise plutôt que de sanction, évolution que vient conforter le présent article.

Le I , II et III du présent article visent à modifier la dénomination du service concerné, en supprimant le mot « contrôle ».

Dans sa rédaction initiale, le I tendait à transformer dans tout le code de la sécurité sociale l'expression « service du contrôle médical » en « service médical de l'assurance maladie » .

L'Assemblée nationale a souhaité préciser cette rédaction en visant tous les articles où il convenait d'effectuer une telle modification. Elle a également ajouté un alinéa pour opérer la même substitution dans le code rural.

Le II procède à la modification correspondante en ce qui concerne l'échelon régional, en modifiant la rédaction de l'article L. 183-1 du code de la sécurité sociale relatif aux unions régionales de caisses d'assurance maladie.

Le III remplace l'intitulé du chapitre V du titre Ier du livre troisième du même code « Contrôle médical » par « Bon usage des prestations et relations avec les professionnels de santé ».

L'Assemblée nationale a inséré un III bis de coordination.

Le IV modifie l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale qui fixe les missions du service médical. Conformément à la rédaction actuelle, le service médical a quatre fonctions : expertise médicale (visée au I de l'article L. 315-1), analyse de l'activité et conseil aux établissements de santé et aux professionnels (visés au III et au IV) et enfin contrôle (II de l'article L. 315-1).

La rédaction actuelle dispose que « le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité » .

La rédaction proposée précise que la mission du service médical de l'assurance maladie est d'« examiner » les éléments mentionnés ci-dessus, en y ajoutant une mission d'analyse de l'activité des prestataires de soins, dès lors que cette analyse poursuit deux buts : « promouvoir les bonnes pratiques » et « lutter contre les prescriptions abusives » .

L'Assemblée nationale a inséré un IV bis afin de procéder aux mêmes modifications dans le code rural.

Le V insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 315-1-1, qui confie au service médical trois nouvelles missions.

Il s'agit d'abord de confier au service la réalisation d'actions de bon usage des soins auprès des assurés sociaux et des professionnels de santé (en coopération avec les unions régionales de médecins libéraux s'agissant des médecins). Cette action menée en direction des assurés sociaux s'inscrit dans la perspective de l'article 26 de la loi n° 99-1140 de financement de sécurité sociale pour 2000, qui permettait au service du contrôle médical de donner des recommandations à l'assuré. Les actions de bon usage de soins doivent viser la promotion des avis et recommandations scientifiques émis par les instances compétentes, notamment de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Le service participera en outre aux actions menées par les organismes d'assurance maladie afin de porter à la connaissance des professionnels de santé l'évolution de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale.

Enfin, le service mettra à disposition des professionnels concernés les documents « de toute nature » leur permettant d'analyser leur activité individuelle et d'améliorer leur exercice.

Le VI modifie l'article L. 615-13 du code de la sécurité sociale afin de rendre applicables au régime d'assurance maladie des travailleurs non salariés (CANAM) les dispositions relatives aux nouvelles missions du service médical, figurant à l'article L. 315-1-1.

Le VII réalise une opération similaire s'agissant de l'article L. 732-5 du code rural pour le régime d'assurance maladie des personnes non salariées des professions agricoles.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article cinq amendements présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie, qui tendent à apporter d'utiles précisions rédactionnelles ou à effectuer de judicieuses coordinations.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 19
(art. L. 162-5 du code de la sécurité sociale)
Mesures et procédures applicables aux médecins
en cas de pratiques abusives

Objet : Cet article prévoit que les conventions conclues entre les médecins et les organismes d'assurance maladie comporteront les mesures et procédures applicables aux médecins dont les pratiques abusives sont contraires aux objectifs de bonnes pratiques et de bons usages des soins.

I - Le dispositif proposé

Cet article modifie l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale afin d'étendre le champ d'application de la convention nationale régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins libéraux à la détermination des « mesures et procédures » applicables aux médecins ayant des pratiques abusives. Les autres professions de santé ne sont pas concernées par le présent article.

Cet article est le pendant logique de la suppression du mécanisme de maîtrise comptable par les lettres-clés flottantes et de la disparition des comités médicaux régionaux, proposées par l'article 15 du projet de loi.

Il est en effet important de maintenir un moyen juridique de sanctionner un médecin aux pratiques abusives.

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement rédactionnel présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve le contenu de cet article qui renvoie à la négociation conventionnelle la détermination des sanctions applicables aux médecins dont les pratiques sont jugées abusives.

Cet article témoigne du choix effectué par le Gouvernement de privilégier, dans ses rapports avec les professionnels de santé, le dialogue et la confiance.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 19 bis (nouveau)
(art. L. 162-7-4 et L. 138-10 du code de la sécurité sociale)
Accord-cadre entre le Comité économique des produits de santé
et l'industrie pharmaceutique

Objet : Cet article donne une base légale à l'accord-cadre sectoriel signé entre le Comité économique des produits de santé et l'industrie pharmaceutique.

I - Le dispositif proposé

Cet article introduit par l'Assemblée nationale résulte de l'adoption d'un amendement présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie, sous-amendé par le Gouvernement.

Les relations entre l'industrie pharmaceutique et le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont aujourd'hui régies par un accord sectoriel, signé le 19 juillet 1999. Cet accord, qui couvre la période allant jusqu'au 31 décembre 2002, définit un cadre général pour les relations conventionnelles entre les laboratoires pharmaceutiques et le CEPS. Cet accord n'a cependant aucune base légale

Le présent article a pour objet de remédier à cette carence.

Le I complète l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale afin de préciser que les conventions qui déterminent les relations entre le CEPS et chaque entreprise peuvent s'inscrire dans un cadre précisé par un accord sectoriel.

Le II modifie l'article L. 138-10 du même code afin de prévoir que les conventions doivent être conformes aux modalités définies par l'accord-cadre, si celui-ci existe.

II - La position de votre commission

Depuis maintenant plusieurs années, votre commission appelle de ses voeux l'inscription dans la loi de l'accord-cadre sectoriel, afin de donner une base juridique plus solide aux dispositions qu'il contient. Elle n'avait pas été entendue jusqu'à présent par le précédent Gouvernement.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 19 ter (nouveau)
(article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002)
Prorogation de l'agrément des réseaux de soins

Objet : Cet article vise à proroger l'agrément dont bénéficient, jusqu'au 31 décembre 2002, certains réseaux de soins.

I - Le dispositif proposé

Cet article introduit par l'Assemblée nationale résulte de l'adoption d'un amendement présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, sous-amendé par le Gouvernement.

L'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, créé par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, a permis, pour cinq ans, la mise en oeuvre d'actions expérimentales visant à promouvoir des formes nouvelles de prise en charge des patients et à organiser un accès plus rationnel au système de soins, ainsi qu'une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu'il s'agisse de soins (notamment dans le cas de pathologies lourdes) ou de prévention.

Un agrément ministériel était accordé au maximum pour trois ans compte tenu de l'intérêt médical et économique des projets, après avis d'un conseil d'orientation comprenant notamment des représentants des organismes d'assurance maladie, ainsi que des professions et des établissements de santé. A cette fin étaient possibles des dérogations tarifaires aux dispositions du code de la sécurité sociale, en ce qui concerne notamment le périmètre de remboursement (panier de biens et services), le mode de rémunération des professionnels de santé (paiement à l'acte et paiement direct) et la participation de l'assuré (ticket modérateur).

Au total, 19 projets ont fait l'objet d'un agrément ministériel au titre de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale au cours de la période d'expérimentation. Ils ont notamment pour objectif l'amélioration de la prise en charge des soins palliatifs à domicile, des patients diabétiques, des personnes âgées à domicile. Par ailleurs, deux réseaux portent sur l'exercice global des soins ambulatoires. Toutefois, les promoteurs du réseau global d'exercice du bassin de vie de Lens et de sa région ont décidé de mettre fin à l'expérimentation le 8 juillet 2002, en l'absence d'une montée en charge suffisante du dispositif. Quatre actions expérimentales arrivent ou sont arrivées à échéance en 2002. Aucune évaluation finale n'a été, pour le moment, réalisée et seuls cinq rapports intermédiaires d'activité ont été transmis au ministre sur les réseaux ONCORESE, soins palliatifs de Tarbes, d'exercice global de Lens, GROUPAMA Partenaires Santé et les réseaux gérontologiques mis en oeuvre par la MSA.

Toutefois, alors que le législateur avait opté, dans un premier temps en 2001, une déconcentration et une prorogation pour cinq années supplémentaires du dispositif expérimental, l'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a profondément modifié le financement des réseaux de soins. Cette réforme vise avant tout à passer d'un cadre expérimental à une logique de développement durable des réseaux grâce à un mode de financement pérenne.

Cet article crée, en effet, une enveloppe limitative au sein de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (ONDAM), destinée à financer des actions réalisées au sein des réseaux de santé tels que définis à l'article 84 de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. L'objectif est donc de créer une procédure unique de financement pérenne des réseaux de santé, sans distinction de nature, auxquels les professionnels de santé libéraux comme les différentes catégories d'établissements de santé et les établissements médico-sociaux pourront participer.

Le décret relatif au financement des réseaux et portant application des articles L.162-43 à L.16246 du code de la sécurité sociale a été publié au Journal Officiel du 27 octobre 2002.

Autorisés sous l'empire d'une législation maintenant abrogée, certains réseaux de soins créés en application de l'article 6 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 vont voir leur agrément arriver à échéance le 31 décembre prochain ou dans les mois qui suivent.

L'article introduit par l'Assemblée nationale vise, pour ces réseaux, à proroger d'un an la durée fixée par l'agrément, tout en limitant l'échéance au 31 décembre 2004 au plus tard.

Cette possibilité de prolongation permettra de continuer à assurer le fonctionnement de ces réseaux et expérimentations et de disposer du temps nécessaire à leur poursuite et à leur évaluation. Elle facilitera l'élaboration et la mise en place de la nouvelle réglementation prévue pour les réseaux de santé, qui nécessitent la poursuite de la concertation en cours avec les différents acteurs concernés.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter à cet article deux amendements :

- le premier vise à permettre la poursuite du fonctionnement de ces réseaux ou filières expérimentales jusqu'au 31 décembre 2004, quelle que soit la date initiale prévue par l'agrément ;

- le second complète le précédent en assurant une continuité jusqu'au 31 décembre 2004 des financements accordés par les organismes d'assurance maladie à ces réseaux et expérimentations.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 20
(art. L. 162-17-8 nouveau du code de la sécurité sociale)
Inscription accélérée sur la liste des médicaments remboursables

Objet : Cet article met en place une procédure accélérée d'inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux.

I - Le dispositif proposé

Cet article s'inscrit dans la démarche du Gouvernement d'accorder, en matière de médicament, une place privilégiée à l'innovation. L'objectif est de permettre un accès plus rapide des patients aux produits innovants.

Selon l'exposé des motifs du texte initial, les laboratoires pharmaceutiques auront désormais la possibilité de bénéficier d'une procédure accélérée d'inscription sur la liste des médicaments remboursables pour leurs médicaments présentant un intérêt particulier pour la santé publique, par leur caractère innovant ou l'importance du service médical rendu.

Les procédures applicables aujourd'hui sont parfois très longues et conduisent parfois à mettre tardivement les médicaments innovants à la disposition des patients en ville.

La délivrance par l'AFSSAPS d'autorisations temporaires d'utilisation (ATU) permet une mise à disposition rapide des médicaments les plus innovants aux patients hospitalisés, sans le passage devant la commission de la transparence et le comité économique des produits de santé (CEPS).

En revanche, la procédure actuelle pour le médicament en secteur ambulatoire est caractérisée par la longueur des délais : selon les données fournies par le Gouvernement, il s'écoule en moyenne 237 jours (dont uniquement 70 jours d'examen par la commission de la transparence) entre le début de l'examen par la commission de la transparence et la publication au Journal officiel de l'arrêté signé.

Lorsqu'une entreprise exploitant un médicament souhaite qu'une spécialité soit remboursable, elle dépose une demande à l'AFSSAPS. Celle-ci décide, conformément aux dispositions du code de la santé publique, d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Ensuite, si l'entreprise souhaite que son médicament soit remboursé par l'assurance maladie, elle dépose un dossier à la commission de la transparence. Cette commission donne un avis aux ministres compétents sur le service médical rendu (SMR) par ce médicament et sur son intérêt par rapport à la thérapeutique déjà sur le marché ( amélioration du service médical rendu dite ASMR). La commission propose aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, un avis favorable ou non sur :

- l'inscription sur la liste des spécialités agréées pour les collectivités publiques dans le cadre d'un médicament devant être commercialisé à l'hôpital ;

- l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux avec un taux de remboursement de 35 %, 65 % ou 100 % pour un médicament commercialisé en officine.

L'avis de la commission de la transparence est transmis au CEPS (selon les données fournies par le Gouvernement, cette seule transmission durerait 29 jours). Conformément à l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, le prix de vente au grand public du médicament mentionné dans la liste L. 162-17 est fixé par convention entre le laboratoire et le CEPS.

Le dispositif proposé par le présent article pose le principe d'une accélération de la procédure afin de réduire le délai de mise à disposition du médicament aux patients de ville.

La procédure proposée vise à permettre à l'entreprise de demander à bénéficier d'une procédure accélérée d'inscription sur la liste mentionnée à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, sans passer par la procédure de fixation du prix via une convention avec le CEPS. Le délai de mise à disposition d'un médicament aux patients de ville pourrait ainsi être réduit de moitié.

Dans la rédaction initiale de l'article, la procédure était susceptible de concerner deux sortes de médicaments :

- les médicaments dont le SMR présente un intérêt particulier pour la santé publique ; ce service est apprécié par la commission de la transparence en application du code de la sécurité sociale ;

- les médicaments dont le caractère « innovant » présente un intérêt particulier pour la santé publique.

Selon l'exposé des motifs, le nouveau dispositif prévoit, sauf opposition des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de commercialiser à un prix provisoire fixé par l'entreprise, les produits dans les six semaines suivant l'avis de la commission de la transparence, dans l'attente du résultat de la négociation conventionnelle portant sur le prix.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article deux amendements présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie :

- le premier réécrit le premier alinéa de l'article L. 162-17-7 afin de préciser que la nouvelle procédure proposée ne constitue pas une dérogation aux critères de détermination des prix fixés à l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale mais une modalité particulière des procédures et des délais de détermination de ce prix. La nouvelle rédaction fait mention de « l'amélioration du service médical rendu », ce qui apporte une clarification bienvenue par rapport à la combinaison délicate des critères figurant dans la rédaction initiale que sont le caractère innovant et l'importance du SMR, critères tous les deux supprimés ;

- le second amendement précise que les modalités de mise en oeuvre et les contreparties demandées aux entreprises concernées sont définies par l'accord-cadre sectoriel conclu entre l'Etat et les organisations représentatives des industries pharmaceutiques. Ce n'est qu'en cas d'échec de ces négociations qu'un décret fixera le prix des médicaments.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve les précisions apportées à l'article par l'Assemblée nationale. La rédaction initiale du texte qui visait « le caractère innovant » ou « l'importance du service médical rendu » était, à l'évidence, trop floue et l'Assemblée nationale a été bien inspirée d'encadrer plus étroitement le nouveau dispositif.

Selon les informations recueillies par votre rapporteur, le souhait du Gouvernement serait de faire bénéficier de cette nouvelle procédure une dizaine de spécialités par an : celles qui présentent une amélioration du service médical rendu (ASMR) de niveaux 1 (majeure) et 2 (importante) ainsi que quelques spécialités de niveau 3.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 21
(art. L. 162-17-4 et L. 162-17-9 nouveau du code de la sécurité sociale)
Pénalités financières applicables aux entreprises
exploitant des médicaments

Objet : Cet article renforce les sanctions applicables aux entreprises dont les médicaments ont fait l'objet d'une interdiction de publicité et aux entreprises n'ayant pas fourni toutes les informations relatives aux médicaments pour lesquelles elles ont demandé leur remboursement par l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

L'objectif de cet article est de favoriser la transparence et l'exactitude des informations transmises par les laboratoires pharmaceutiques tant aux autorités sanitaires qu'aux professionnels de santé en adaptant les dispositifs de sanctions à l'encontre de comportements contraires à la déontologie.

La commission de contrôle de la publicité de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a aujourd'hui pour fonction de contrôler les publicités des spécialités pharmaceutiques en direction des professionnels.

Conformément à l'article L. 5122-9 du code de la santé publique, l'AFSSAPS prononce une mesure d'interdiction de publicité pour un médicament en cas de méconnaissance des dispositions réglementant la publicité des médicaments.

La rédaction actuelle des huitième et neuvième alinéas de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale assortit cette sanction de la possibilité pour le Comité économique des produits de santé (CEPS) de demander à l'entreprise concernée, dans le délai d'un mois après la publication de l'interdiction, soit la modification du prix des médicaments frappés par l'interdiction, soit le versement d'une remise sur le chiffre d'affaires du médicament. Le montant de ces remises n'est pas précisé par la loi. Si l'avenant correspondant n'a pas été signé, le comité peut résilier la convention ; un arrêté interministériel, après avis du comité économique des produits de santé, fixe alors les prix du médicament.

Une des recommandations du rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale (septembre 2001) était de renforcer les sanctions en cas d'infraction au régime juridique de la publicité relative aux médicaments. Or, cette procédure est complexe et longue. Elle est de plus source d'insécurité juridique. Le rapport du CEPS sur l'année 2001 indique que le comité n'a demandé en 2001 aucune baisse comme suite d'une demande de publicité.

Le rapport évoque un arrêt rendu par le Conseil d'Etat saisi d'un recours contre un arrêté de baisse consécutif à une interdiction de publicité. Selon l'interprétation donnée par le rapport du CEPS, le Conseil d'Etat a précisé que de telles baisses de prix devaient « en outre être justifiées sur le fondement des critères de droit commun posés par le code de la sécurité sociale pour la fixation ou la modification des prix. Il en résulte en particulier que le risque pour la santé publique lié au mésusage entraîné par une publicité interdite ne peut justifier une baisse de prix, sauf à démontrer qu'en outre, cette publicité a causé ou a pu causer un dommage économique mesurable à l'assurance maladie obligatoire » . Dans les cas examinés par le CEPS en 2001, il lui a été impossible d'établir ce constat dans les délais très brefs dont il disposait.

Les nouvelles dispositions prévues au I de cet article visent donc à permettre aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale d'imposer des sanctions pécuniaires significatives, et non plus par le biais d'une baisse de prix, en cas d'interdiction d'une publicité par l'AFSSAPS.

Le dispositif proposé vise à substituer à cette procédure de baisse des prix le prononcé d'une pénalité financière par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après l'avis du CEPS. La pénalité est plafonnée à 10 % du chiffre d'affaires relatif aux spécialités concernées. Son montant est fixé en fonction de la gravité de l'infraction et de l'évolution des ventes de la spécialité concernée.

La pénalité est recouvrée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS). Son montant est réparti entre les régimes d'assurance maladie qui financent le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés suivant des clés de répartition identiques à celles gouvernant la répartition de la contribution à la charge des établissements de vente en gros de spécialités pharmaceutiques et des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques, contribution visée à l'article L. 138-1 du code de la sécurité sociale.

L'objet du II de cet article est différent.

La commission de la transparence a pour fonction, rappelons-le, de rendre un avis sur le service médical rendu (SMR) et l'amélioration du service médical rendu (ASMR) aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en vue de l'inscription des médicaments sur la liste des spécialités remboursables.

L'entreprise souhaitant que son médicament titulaire d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) fasse l'objet d'un remboursement par les régimes d'assurance maladie, dépose un dossier auprès de cette commission. Au vu des informations fournies, la commission donne un avis aux ministres compétents sur le SMR et l'ASMR, ceux-ci arrêtant la décision de l'inscription sur la liste des médicaments remboursables.

Le Gouvernement estime que le régime des sanctions applicables aux laboratoires pharmaceutiques en cas de défaut de transmission d'informations relatives à un médicament n'est aujourd'hui pas assez incitatif.

Le II vise par conséquent à sanctionner les entreprises n'ayant pas transmis à la commission de la transparence des informations qu'elles détenaient et qui étaient susceptibles de modifier son avis. Le dispositif proposé vise toutes les informations, c'est-à-dire celles détenues par l'entreprise avant et après l'inscription sur la liste des spécialités remboursables.

Une charge supplémentaire pèse sur l'entreprise, qui doit « signaler la portée » de ces informations, ce qui pourrait être interprété, sous certaines conditions, comme une obligation de ne pas se limiter à une simple transmission sans commentaires. L'entreprise devrait, dans ce cas, expliquer la signification des informations et leurs éventuelles conséquences.

La sanction est une pénalité financière, prononcée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après l'avis du CEPS et après que l'entreprise a pu présenter ses observations. Le montant de la taxe est plafonné à 5 % du chiffre d'affaires total hors taxes réalisé en France (au titre du dernier exercice clos). La pénalité, recouvrée par l'ACOSS, abonde les ressources des régimes d'assurance maladie. Un décret en Conseil d'Etat règlera les modalités d'application de cet article.

L'Assemblée nationale a adopté à cet article trois amendements de forme présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie.

II - La position de votre commission

Si votre rapporteur partage le souci exprimé par le Gouvernement de responsabiliser les laboratoires pharmaceutiques, il s'interroge néanmoins sur le niveau très élevé des pénalités prévues par le présent article et sur les conséquences que pourrait avoir, pour les industriels concernés, l'application de telles pénalités.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 22
(art. L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles,
L. 3411-2 et L. 3311-2 du code de la santé publique
et L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale)
Transfert à l'assurance maladie du financement des dépenses des centres spécialisés dans la prise en charge des toxicomanes

Objet : Cet article transfère de l'Etat à l'assurance maladie le financement des dépenses médico-sociales des centres spécialisés dans la prise en charge des toxicomanes.

I - Le dispositif proposé

La prise en charge de l'alcoolisme et de la toxicomanie a déjà donné lieu, par étapes successives, à un transfert de financement de l'Etat à l'assurance maladie.

Le transfert du financement des dépenses médico-sociales des centres de cure ambulatoires en alcoologie (CCAA) a ainsi été décidé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Un deuxième transfert du même ordre a été effectué par l'article 88 de la loi du 17 janvier 2002 de modernisation sociale. Celui-ci a, en effet, transféré de l'Etat à l'assurance maladie les dépenses de fonctionnement des appartements de coordination thérapeutiques (ACT).

Le présent article poursuit les transferts déjà engagés vers l'assurance maladie en y ajoutant les dépenses des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST).

Rappelons que les structures de lutte contre l'alcoolisme ou la toxicomanie s'inscrivent dans un cadre institutionnel nouveau, depuis la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.

En effet, au 9 ° de l'article L 312-1 du code de l'action sociale et des familles, figure désormais une nouvelle catégorie d'établissements sociaux et médico-sociaux : les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). Fondés sur l'idée d'une approche transversale en matière de lutte contre les addictions, quelle que soit la substance psychoactive, ils regroupent les activités des anciens CCAA, qui étaient depuis 1998 dans le périmètre du médico-social, et des anciens CSST qui ont acquis ce statut par la loi précitée du 2 janvier 2002.

Ce cadre institutionnel nouveau oblige à certaines modifications de coordination qui étaient opérées par le présent article dans sa rédaction initiale.

Le I complète l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles relatif aux règles de financement des établissements médico-sociaux afin de prévoir que l'ensemble des activités médico-sociales des CSAPA sont pris en charge par l'assurance maladie.

Il préserve la règle de gratuité et d'anonymat qui présidaient au fonctionnement des CSST et dont le principe est posé à l'article L. 3414-1 du code de la santé publique.

Le montant total des sommes ainsi transférées est évalué à 107,5 millions d'euros.

Le II tire les conséquences du transfert opéré par le I dans l'article L. 3411-2 relatif aux autorités en charge de la lutte contre la toxicomanie.

Il en résulte que, comme pour la lutte contre l'alcoolisme, l'Etat reste le financeur de principe des dépenses de prévention de la toxicomanie et de la prise en charge des soins y afférents, à l'exception des dépenses médico-sociales des CSAPA.

Le III est un paragraphe de coordination rendu nécessaire par la création des CSAPA par la loi du 2 janvier 2002 précitée.

Le IV prévoit que le financement de ces centres sera effectué au moyen d'une dotation globale de fonctionnement. Sa répartition entre les différents régimes d'assurance maladie s'effectuera selon les règles de droit commun.

Le V ouvre un délai d'un an aux centres qui avaient passé une convention avec l'Etat pour leur financement pour solliciter l'autorisation désormais requise pour leur fonctionnement en raison de leur statut d'institution médico-sociale.

Le VI met en place un dispositif transitoire permettant le financement des centres de soins aux toxicomanes en 2003. Pour éviter toute rupture, le financement sera effectué par acomptes mensuels dans l'attente de la fixation de la dotation globale de fonctionnement pour 2003, le passage d'un financement à l'autre s'effectuant à la date de promulgation de la loi.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par le Gouvernement, sous-amendé par le M. Jean Bardet, comportant une nouvelle rédaction de cet article, qui en modifie à la fois le fond et la forme.

L'exposé des motifs de cet amendement rappelle que la loi n° 2002-2 du janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale intègre les CSST dans le dispositif de droit commun des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Cette loi prévoit d'englober les activités des CCAA, ainsi que celles des CSST sous la nouvelle dénomination de CSAPA. La création des CSAPA relève d'une doctrine qui fonde la lutte contre les addictions sur une approche unique vis-à-vis des substances psychoactives, qu'elles soient licites ou illicites, axée sur les comportements et non sur les produits.

Les CSAPA ont été présentés comme une catégorie d'établissement unique, dans le cadre de laquelle s'effectue la fusion des dispositifs existants.

Comme l'explique l'exposé des motifs de l'amendement, le Gouvernement n'a finalement pas souhaité entériner, sans examen approfondi, le fait accompli de la création des CSAPA. Dans la mesure où un nouveau plan de lutte contre la toxicomanie va être élaboré par le nouveau président de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) et les administrations concernées, il ne souhaite pas s'engager de façon irréversible.

S'agissant des CSST, qui offrent des soins individuels, l'exposé des motifs de l'amendement souligne qu'il paraît opportun et cohérent d'en transférer le financement de l'Etat vers l'assurance maladie tout en garantissant les principes d'anonymat et de gratuité qui régissaient le fonctionnement de ces centres, conformément à l'article L. 3414-1 du code de la santé publique issu de la loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970.

Le Gouvernement souhaite donc mettre en cohérence le financement des CCAA et celui des CSST sans préjuger de ce que sera sa politique de prise en charge en se liant prématurément avec la création des CSAPA.

Dans la mesure où le dispositif de prise en charge n'est pas consolidé, le Gouvernement ne souhaite pas voir les CSST agréés pour une période longue. Il est donc prévu de les autoriser pour une durée de trois ans, ce qui sera suffisant pour arrêter une organisation stabilisée.

Le I du projet d'article met les dépenses médico-sociales des CSST à la charge de l'assurance maladie et permet aux personnes prises en charge dans ces structures, d'être exonérées des règles de droit commun en matière de sécurité sociale.

Le II met en cohérence l'article L. 3411-2 du code de la santé publique avec les nouvelles modalités de financement des CSST.

Le III précise que les CSST sont financés sous forme de dotation globale annuelle.

Le IV permet aux CSST, à titre de transitoire, de disposer d'un délai d'autorisation de fonctionnement de trois ans au lieu du délai de quinze ans, appliqué traditionnellement aux établissement médico-sociaux.

Le V du projet d'article prévoit une disposition transitoire pour le dispositif actuel, au regard du droit de l'autorisation défini dans le code de l'action sociale et des familles.

Enfin le VI prévoit un régime transitoire afin que le financement des CSST par les organismes de sécurité sociale puisse être assuré entre la publication de la loi et la délivrance de l'autorisation de droit commun à laquelle sont soumis les établissements et services sociaux et médico-sociaux.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 23
(art. L. 132-1 du code de la sécurité sociale)
Transfert à l'assurance maladie du financement des dépenses d'interruption volontaire de grossesse

Objet : Cet article a pour objet de transférer de l'Etat à l'assurance maladie la prise en charge des frais de soins et d'hospitalisation afférents aux interruptions volontaires de grossesse (IVG).

I - Le dispositif proposé

La loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 relative à l'interruption volontaire de la grossesse avait distingué, pour la prise en charge, les interruptions de grossesse effectuées pour des motifs thérapeutiques, remboursées par l'assurance maladie, des autres interruptions volontaires de grossesse qui n'étaient pas remboursées et pouvaient seulement être prises en charge au titre de l'aide médicale pour les intéressées rencontrant des difficultés financières.

La loi n° 82-1172 du 31 décembre 1982 relative à la couverture des frais afférents à l'interruption volontaire de grossesse non thérapeutique et aux modalités de financement cette mesure, a mis fin à ce régime en permettant le remboursement par la sécurité sociale de toutes les interruptions de grossesse (art. L. 321-1 du code de la sécurité sociale) . Toutefois, il avait été jugé préférable, pour des raisons essentiellement politiques, de faire assumer la dépense correspondante par l'État.

En pratique, l'Etat remboursait aux organismes d'assurance maladie, sur les crédits budgétaires de la santé, les sommes résultant des dépenses de prise en charge des IVG.

Le Gouvernement souhaite aujourd'hui, pour des raisons de simplification comptable et de clarification des relations entre l'État et l'assurance maladie, mettre fin à ce mécanisme de remboursement par l'Etat.

Cette décision n'aura naturellement aucune conséquence pour les femmes concernées, qui continueront à bénéficier du remboursement des dépenses engagées à l'occasion d'une IVG.

Il en résultera pour l'assurance maladie une charge supplémentaire de 24,7 millions d'euros (montant de la dotation budgétaire qui avait été prévue pour 2002 et 2003).

Le II supprime le premier alinéa de l'article L. 132-1 du code de la sécurité sociale, qui pose le principe du remboursement par l'État à l'assurance maladie des frais afférents à une IVG.

Le I et le III opèrent le transfert du financement s'agissant du dispositif applicable aux mineures non émancipées dépourvues d'autorisation parentale, mis en place par la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001.

L'article L. 2212-7 du code de la santé publique, dans la rédaction issue de la loi précitée, a en effet posé les conditions dans lesquelles une mineure non émancipée pouvait recourir à une IVG même en l'absence d'accord de ces parents, si elle désire garder le secret ou faute d'avoir pu recueillir cette autorisation. Cet article n'est pas modifié, mais à la prise en charge intégrale par l'État des frais liés à l'intervention prévue par le deuxième alinéa de l'article L. 132-1 est substituée la prise en charge intégrale par l'assurance maladie.

Les mineures relèvent en principe de la couverture sociale de leurs parents. Si la mineure a informé l'un de ceux-ci du recours à une IVG et qu'il a donné son consentement, le régime d'assurance maladie des parents prend en charge les frais relatifs à l'IVG. Aux mineures désirant garder le secret ou pour celles pour lesquelles aucun consentement parental n'a été donné, aucun paiement n'est demandé : ni pour les consultations préalables, les examens complémentaires, la consultation pré-anesthésique, les frais de soins -que ce soit les analyses de laboratoire ou les frais d'intervention elle-même ou l'anesthésie- ni pour les frais d'hospitalisation.

Le principe d'une prise en charge intégrale des frais est donc maintenu.

Le médecin doit ensuite se faire rembourser selon des modalités prévues par le dernier alinéa de l'article L. 132-1 qui dispose que les conditions leur permettant de réserver l'anonymat des mineures sont fixées par décret. Cette disposition est également maintenue.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre rapporteur comprend et partage les objectifs de simplification et de clarification poursuivis par cet article. Il espère cependant cette disposition ne constitue pas un nouveau tour de passe-passe financier - dont le ministère des finances a le secret - pour décharger le budget de l'Etat des dépenses jugées « indues ».

Il souligne que le transfert à l'assurance maladie des dépenses d'IVG ne doit pas pour autant conduire l'Etat à se désengager des politiques de santé publique destinées précisément à prévenir les IVG. Si la prise en charge de l'IVG en tant qu'acte médical peut bien être assumée par l'assurance maladie, le problème de santé publique -et de société- que constitue le nombre trop important d'IVG dans notre pays est bien de la seule responsabilité de l'Etat.

Il s'interroge enfin sur le sort réservée à la dette contractée par l'Etat à l'égard de l'assurance maladie au titre des dépenses d'IVG. Les dotations budgétaires étant généralement insuffisantes pour un remboursement total des dépenses effectivement engagées, l'Etat a contracté à l'égard de la sécurité sociale une dette qui atteignait 12 millions d'euros en 2001.

Votre rapporteur prend acte des engagements formulés par le ministre de la santé, de la famille et des personnes âgées, lors de son audition par votre commission sur le projet de loi de finances pour 2003, le 7 novembre dernier, pour qui la dette contractée à ce titre par l'Etat devrait normalement être partiellement ou totalement honorée dans le cadre du collectif de fin d'année.

Sous réserve des ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 24
(art. L. 6312-5 du code de la santé publique
et art. L. 161-34 et L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale)
Financement du forfait de garde pour les entreprises
de transports sanitaires

Objet : Cet article permet aux entreprises de transports sanitaires d'être rémunérées par un forfait pour les gardes qu'elles doivent effectuées au titre de la continuité et de la permanence des soins.

I - Le dispositif proposé

En application des textes sur la réduction du temps de travail, les entreprises de transport ambulancier doivent rémunérer les personnels d'astreinte. Auparavant, ces personnels étaient payés par sortie, avec le versement d'une prime d'astreinte. Ainsi, le coût des gardes départementales, qui était minime, a augmenté brusquement.

Depuis novembre 2001, l'expérimentation de nouvelles modalités d'organisation des gardes départementales ambulancières a été lancée dans huit départements. Suite à ces expérimentations, il a été décidé de généraliser le financement des gardes au moyen d'un forfait.

Cet article donne une base légale au financement du forfait de garde rémunérant des professionnels en-dehors d'un acte spécifique rattaché à un assuré identifié. Ce forfait sera conditionné à l'insertion des entreprises dans un dispositif de garde organisée sous l'égide du préfet. Les modalités d'organisation de cette garde seront précisées par un décret en Conseil d'Etat.

Par ailleurs, l'article prévoit aussi de permettre aux entreprises de transport sanitaire de transmettre par voie électronique les documents nécessaires au remboursement et à la prise en charge (dispositif SESAM-Vitale).

Le I de cet article renvoie à un décret en Conseil d'Etat le soin de déterminer les conditions dans lesquelles le préfet, qui est l'autorité autorisant l'exercice de la profession de transport sanitaire, organise un tour de garde pour le transport sanitaire dans son département.

Le préfet est tenu de consulter préalablement le comité départemental de l'aide médicale urgente et des transports sanitaires, lequel veille notamment à la qualité de la distribution de l'aide médicale urgente et à son ajustement aux besoins de la population. Il s'agit d'une simple consolidation de la situation existante puisque le préfet est déjà légalement habilité à instituer un tour de garde des entreprises privées de transports sanitaires agréées, en délimitant notamment des secteurs de tour de garde à l'intérieur du département.

Le II renvoie à la convention nationale conclue entre les organisations syndicales représentatives des entreprises de transports sanitaires et l'assurance maladie le soin de déterminer les conditions de rémunération des gardes ainsi effectuées. Le tour de garde constitue une obligation de service public qui peut être forfaitairement rémunérée, indépendamment des actes effectués directement pour un patient. Le montant du forfait sera librement négocié entre les partenaires conventionnels.

Enfin, le III est une disposition annexe qui permet aux entreprises de transports sanitaires, comme le peuvent déjà les autres professions de santé, de transmettre par voie électronique les feuilles de soins, dans le cadre du dispositif SESAM-Vitale. Il s'agit d'une mesure favorable aux assurés, car elle accélèrera les délais de remboursement des frais de transports sanitaires. Elle devrait également entraîner des économies de gestion pour les caisses d'assurance maladie.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement de précision, présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 25
(art. L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles
et article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001)
Prolongation du délai pour la signature des conventions tripartites par les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes

Objet : Cet article a pour objet de repousser au 31 décembre 2006 la date butoir pour la signature des conventions pluriannuelles tripartites entre les établissements pour personnes âgées dépendantes, les conseil généraux et l'Etat.

I - Le dispositif proposé

Le I du présent article repousse au 31 décembre 2006 la date butoir pour la signature des conventions pluriannuelles tripartites prévues aux articles L. 313-11 et L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.

La signature de ces conventions conditionne la possibilité pour les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) d'accueillir effectivement ces personnes.

Prévues dans le cadre de la réforme de la tarification des prestations de ces établissements, les conventions tripartites signées entre ces derniers, le conseil général et l'autorité compétente de l'Etat (préfet ou ARH) définissent pour une durée de cinq ans, à partir d'un cadre national, les conditions de fonctionnement de l'établissement sur le plan budgétaire et formalisent les engagements pris par l'établissement dans le cadre de la démarche qualité.

Les conventions précisent également les objectifs d'évolution de l'établissement, les modalités de son évaluation et la façon dont il s'inscrit dans les réseaux gérontologiques existants ou à créer.

Elles prévoient en outre les modalités de l'ajustement progressif des recettes supplémentaires apportées par l'assurance maladie dans le cadre du tarif soins. Elles permettent enfin de déterminer un tarif relatif à la dépendance.

Tous les établissements accueillant des personnes âgées ne sont toutefois pas soumis à l'obligation de signature de ces conventions pluriannuelles tripartites.

APA, conventionnement et tarification selon les établissements

	GIR moyen pondéré inférieur à 300	GIR moyen pondéré supérieur à 300
	- ces établissement sont des EHPA	- ces établissement sont des EHPAD
moins de 25	- pas d'obligation de convention tripartite	- ils doivent signer une convention tripartite
places	- respect du cahier des charges de la qualité	- régime d'APA à domicile
	- tarification binaire : hébergement et dépendance	- possibilité de déroger à la tarification ternaire
	- régimes d'APA à domicile
plus de 25		- ces établissement sont des EHPAD - ils doivent signer une convention tripartite
places		- tarification ternaire : si la convention tripartite est signée, cette tarification est négociée ; si la convention n'est pas encore signée, un régime transitoire s'applique avec une tarification ternaire « de base »

En conséquence, le II du présent article proroge jusqu'au 30 décembre 2006 la durée d'application du mécanisme provisoire de financement.

Les principes de la tarification « transitoire »

- Le montant du forfait global de soins alloué antérieurement à l'établissement (forfaits de section de cure médicale, forfaits de soins courants, forfaits de soins de longue durée) est reconduit à l'identique. Une actualisation est cependant prévue afin de financer le glissement vieillesse technicité (GVT), la RTT et les mesures des différents protocoles filières ;

- Le tarif dépendance est calculé conformément aux règles qui seraient applicables si l'établissement avait signé une convention ;

- A budget inchangé par rapport à 2001, la différence entre les charges et les produits calculés ci-dessus constitue le tarif afférent à l'hébergement ;

- Dans ce cadre, le montant de l'APA est égal à la différence entre le tarif dépendance fixé par le président du conseil général et la participation du bénéficiaire.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a ramené la date butoir au 31 décembre 2005 pour l'ensemble de l'établissement et au 31 décembre 2006 pour les seuls logements-foyers pour personnes âgées.

III - La position de votre commission

Constatant qu'il s'agit là de la troisième prorogation ^{21 ( * )} d'un délai, initialement conçu pour durer trois ans et qui, finalement s'étalera sur huit, votre commission s'interroge sur les raisons justifiant que moins de 900 conventions sur les 8.000 attendues aient été signées fin 2002.

Certaines explications mettent en avant les difficultés organisationnelles que rencontrent les établissements eux-mêmes pour s'engager résolument dans l'autodiagnostic permettant d'aboutir à la signature du volet qualité de la convention. La mise en place des 35 heures et la montée en charge de l'APA, qui s'est faite à un rythme rapide, expliquent certains retards.

Mais la mise en avant des freins pesant sur les aspects qualitatifs de la réforme ne doivent pas masquer que beaucoup de difficultés restent à résoudre sur le plan financier.

En effet, les établissements contestent les modalités de mise en oeuvre de la réforme de la tarification tant sur le volet « dépendance » que sur le volet « soins ».

Sur le premier, les conseils généraux ont manifestement fait preuve d'une certaine créativité dans l'évaluation des charges relevant du tarif dépendance : certains conseils généraux évaluent les charges réelles, d'autres ces mêmes charges réelles minorées d'un coefficient, d'autres encore ont fixé un tarif forfaitaire identique pour tous les établissements sans rapport avec les charges supportées par les résidents. Un département aurait même pour sa part ignoré la référence à la grille AGGIR et délivrerait le même montant d'APA quel que soit le niveau dépendance des bénéficiaires.

Il n'est pas aisé pour un établissement d'entériner par voie conventionnelle un tarif dépendance beaucoup moins avantageux que celui figurant dans les conventions signées par les établissements installés dans les départements voisins : les sommes qui ne relèveront pas du tarif dépendance seront in fine reportées sur le résident.

Le coût de mise en place des dispositions relatives aux soins figurant dans les conventions est tout aussi problématique. En effet, la réforme de la tarification prévoit un plan de médicalisation des établissements.

Or, et, ainsi que le note la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2002 ^{22 ( * )} , « dès le départ, l'objectif de médicalisation comporte au moins trois mécanismes de croissance des dépenses qu'aucun dispositif de redéploiement ou d'économies ne vient compenser.

« La garantie de maintien de la dotation (dénommée « clapet anti-retour ») pour certains établissements signataires représente un coût global de 304,9 millions d'euros.

« Le financement de la réduction de l'écart des dépenses médicalisées entre les établissements, pour le ramener de 1 à 4 contre 1 à 8 actuellement, est assuré pour partie par une dotation minimale de convergence (appelée « effet mécanique ») accordée aux établissements signataires les moins bien dotés.

« L'imputation des charges entre les trois sections tarifaires s'effectue en principe sur la base de leur coût réel, cependant le coût du personnel est réparti forfaitement selon des clés qui aboutissent à faire financer plus que sa part à l'assurance maladie. »

Pour faire face à cette dépense, un plan de financement pluriannuel de 950 millions d'euros avait été prévu. Certes aujourd'hui le coût de la réforme de la tarification pour l'assurance maladie reste faible mais les premières conventions signées induisaient un coût supplémentaire de 230.000 euros par convention, à celui initialement budgété.

Ainsi que le constate la Cour, « si le surcoût moyen se confirmait pour les 7.600 établissements restants, le surcoût final du plan atteindrait 1.840 millions d'euros soit le double de celui qui était initialement prévu ».

Dans ce contexte, les autorités de l'Etat sont contraintes de négocier au plus près les dispositions financières entourant le volet « soins » dans les conventions tripartites, et notamment le niveau de la dotation minimale de convergence (DOMINIC). Or, une fixation trop faible de cette dotation réduit les moyens des établissements, notamment en personnel infirmier, les mettant en proie à des difficultés d'encadrement et rendant à bien des égards illusoire la démarche de qualité dont les objectifs figurent dans les conventions.

Au total, c'est donc une pluralité de freins qui gêne la signature des conventions à un rythme plus élevé. Il n'est pas certain, au regard des difficultés posées, que le recul de la date butoir permette à lui-seul de résoudre ces obstacles.

Sous le bénéfice de ces observations, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Art. 26
(art. L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles)
Réintégration des médicaments remboursables dans les tarifs de soins
des établissements assurant l'hébergement des personnes âgées
et ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur

Objet : Cet article, qui supprime des dispositions issues de la loi du 4 mars 2002, vise à réintégrer les médicaments dans le « forfait-soins » des établissements d'hébergement des personnes âgées ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur.

I - Le dispositif proposé

L'article 96 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, introduit par deux amendements identiques de nos collègues MM. Dominique Leclerc et Serge Franchis, a modifié l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles.

Il prévoit que les médicaments remboursables et les « produits TIPS » sont exclus du forfait de soins des établissements accueillant des personnes âgées et ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur (PUI). De fait, les produits de santé des personnes âgées résidant dans ces établissements ^{23 ( * )} sont alors exclusivement fournis par les pharmacies libérales, les personnes âgées se faisant directement rembourser par l'assurance maladie.

Cette disposition tendait donc à revenir sur la réforme de la tarification, issue du décret du 4 mai 2001, qui autorisait l'intégration du médicament dans les forfaits de soins et permettait alors aux établissements de se fournir en médicaments par appel d'offres.

Le présent article revient sur cette récente disposition en proposant de la supprimer. Son exposé des motifs souligne la volonté du Gouvernement de « revenir à une situation conforme à l'esprit de la réforme de la tarification », précisant que « l'intérêt des tarifs de soins comprenant les médicaments et le matériel médical est de permettre au médecin coordinateur de jouer pleinement son rôle, notamment en rationalisant les prescriptions ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a supprimé cet article, le Gouvernement s'en remettant à la sagesse des députés, par l'adoption de trois amendements de suppression présentés respectivement par la commission des Affaires culturelles, par M. Michel Heinrich et plusieurs de ses collègues, et par M. Pascal Terrasse et les membres du groupe socialiste.

III - La position de votre commission

Votre commission s'était prononcée en faveur de l'adoption de l'article 96 de la loi du 4 mars 2002. Elle ne peut donc qu'être favorable à la suppression du présent article.

L'introduction du médicament dans le forfait de soins des établissements n'apparaît en effet pas opportune.

D'une part, les dépenses de médicaments relèvent actuellement des prescriptions des médecins traitants des résidents, qui interviennent pour la plupart à titre libéral dans les établissements, en dehors de tout lien de subordination avec ceux-ci. Il n'apparaît donc pas souhaitable d'envisager leur prise en charge par le budget de l'établissement.

D'autre part, cette disposition ne garantirait pas l'égalité d'accès aux médicaments entre les personnes dépendantes à domicile et celles vivant en établissement. Comme le soulignait notre collègue Gérard Dériot, rapporteur du titre II de la loi du 4 mars 2002, « la personne hébergée en maison de retraite n'aura pas droit, elle, aux mêmes prestations. En effet, le « forfait soins » dont elle bénéficie sera nécessairement moins élevé et il sera progressivement réduit en raison des budgets très limités dont disposeront les directeurs de maison de retraite » ^{24 ( * )} .

En l'état actuel, et en l'absence de tout autre dispositif d'accompagnement, cette disposition risque en effet de conduire à un rationnement de l'offre de médicaments pour les personnes âgées accueillies en établissement. On peut craindre en effet que la plupart des établissements ne soient plus en mesure d'engager des dépenses pharmaceutiques dès le mois de septembre de l'année budgétaire en cours.

Il reste, par ailleurs, très difficile de se livrer à un quelconque exercice de prévision budgétaire en matière de médicaments, tant leur consommation est soumise à de multiples aléas. C'est tout particulièrement le cas pour les personnes âgées dépendantes. Ce poste de dépenses est en effet soumis à de fortes et imprévisibles fluctuations dont il s'avère difficile d'écrêter les pics les plus aigus et qui risquent alors de fragiliser la trésorerie des établissements.

Enfin, cette disposition risque de mettre en péril l'équilibre de nombreuses petites pharmacies de proximité qui fournissent actuellement les établissements et assurent l'indispensable service de proximité.

Tous ces éléments d'analyse conduisent donc votre commission à réaffirmer la position qui était la sienne lors des débats sur la loi du 4 mars 2002 et à repousser une disposition inacceptable en l'état.

Elle vous propose de confirmer la suppression de cet article.

Art. 27
(art. L. 162-16 et L. 162-17-6 nouveau du code de la sécurité sociale)
Tarif forfaitaire de remboursement pour les médicaments

Objet : Cet article permet au Gouvernement d'instituer un tarif forfaitaire de remboursement pour les médicaments et ouvre la possibilité de créer des groupes génériques en l'absence de spécialité de référence.

I - Le dispositif proposé

Cet article est incontestablement le plus important du volet médicament de ce projet de loi.

Il a été très profondément modifié par l'Assemblée nationale.

Le I modifie le code de la sécurité sociale afin de créer un remboursement sur la base d'un tarif forfaitaire. Il s'agit de fixer, sous certaines conditions, un tarif unique de remboursement, quel que soit le prix du médicament délivré conforme à la prescription.

L'objectif est de responsabiliser les assurés et de les impliquer dans la politique de développement du générique.

Le I propose ainsi de modifier l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale, qui fixe les conditions de remboursement de médicaments par l'assurance maladie.

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale auraient la faculté, après avis du Comité économique des produits de santé (CEPS), d'arrêter un tarif forfaitaire de responsabilité sur la base duquel est calculé le remboursement des frais exposés par les assurés.

Ce tarif concernerait soit les médicaments inscrits dans un groupe générique, soit les médicaments appartenant à un groupe d'équivalence, concept nouveau créé par le II de l'article.

Lorsque le forfait est appliqué, si le patient souhaite qu'on lui délivre un médicament dont le prix est supérieur au tarif forfaitaire, il lui revient de prendre en charge la différence de prix.

Le but de cette disposition est de permettre de baisser - ou d'enrayer la hausse - de certaines dépenses de remboursement de médicaments prises en charge par les régimes d'assurance maladie grâce au développement accru de la consommation de médicaments génériques ou grâce à la diminution du prix des médicaments induite par la mise en place du forfait.

Le troisième alinéa du I précise que lorsque le tarif forfaitaire s'applique aux médicaments inscrits dans un groupe générique, le plafond de remises dont peut bénéficier le pharmacien est fixé à 2,5 % du prix des médicaments.

L'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale plafonne en effet le montant mensuel des remises, ristournes et avantages consentis par les fournisseurs de médicaments aux officines. Ce taux est égal à 2,5 % du prix du médicament et à 10,74 % du prix fabricant hors taxe pour les médicaments génériques. Ce plafond différencié, issu de l'article 29 de la loi de financement de sécurité sociale pour 1999, vise à promouvoir la délivrance de médicaments génériques en pharmacies d'officine.

La rédaction du troisième alinéa du I vise à unifier au taux applicable aux princeps, soit 2,5 %, la remise dont peut bénéficier le pharmacien dès lors que le mécanisme du tarif de responsabilité s'applique. Rien ne justifie en effet de maintenir l'avantage accordé aux génériques dans ce cas puisque princeps et génériques seront remboursés sur la même base.

Le quatrième alinéa du I précise en outre que le mécanisme visé par le deuxième alinéa de l'article L. 162-16 ne s'applique pas aux médicaments remboursés sur une base forfaitaire. Il s'agit de neutraliser les dispositions qui, s'agissant de la délivrance par le pharmacien d'une spécialité sur la base d'une prescription en dénomination commune, réglementent l'écart de prix entre la spécialité délivrée et la spécialité la moins chère du même groupe générique (dispositif appelé « du corridor » ou du « tunnel » selon les goûts). Lorsque le mécanisme du forfait s'applique, cette procédure n'a plus lieu d'être applicable, le médicament étant remboursé sur la base du tarif de responsabilité.

Dans sa rédaction initiale, le II visait à créer des « groupes d'équivalence ».

Il insérait dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-17-6 nouveau déterminant les conditions de la composition des groupes d'équivalence. Ces groupes auraient été constitués de médicaments remplissant les conditions suivantes :

- ils sont inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale qui vise les médicaments et spécialités remboursables ;

- ils appartiennent à une « même classe pharmacologique », notion utilisée en pharmacologie mais qui ne correspond pas à un concept juridique défini ;

- ils ont la même visée thérapeutique, notion au demeurant imprécise ;

- ils rendent un service médical rendu (SMR) de même niveau, service apprécié par la commission de la transparence.

Les groupes d'équivalence auraient été arrêtés par les ministres de la santé et de la sécurité sociale après l'avis de la commission de la transparence.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements à cet article, présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie :

- le premier amendement supprime la notion de groupe d'équivalence. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie, avait estimé dans son rapport que « la création ex nihilo d'une nouvelle catégorie juridique peut comporter, lorsque certaines conditions relatives à la sélection des groupes ne sont pas remplies, des risques importants pour la santé des assurés. En effet, elle pourrait conduire à ce que deux médicaments soient rendus substituables, alors même que les spécialités concernées pourraient produire des effets thérapeutiques et surtout des effets secondaires différents sur des patients différents. » ;

- le deuxième ouvre la possibilité de créer des groupes génériques, même en l'absence de spécialité de référence (princeps) ; cet amendement vise à permettre la création de groupes génériques dans les cas, par exemple, du paracétamol ou de l'aspirine, pour lesquels il n'existe pas, pour des raisons historiques, de princeps reconnu ;

- les deux autres amendements sont des coordinations.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve pleinement la décision prise par l'Assemblée nationale de supprimer les groupes d'équivalence, dont les contours apparaissaient particulièrement flous et qui pouvaient soulever des problèmes de risque sanitaire.

Elle est plus réservée sur le principe même des tarifs de référence forfaitaires. Si elle comprend et partage les motivations du Gouvernement s'agissant du développement des génériques et du souci de limiter la croissance du volet médicament dans les dépenses de l'assurance maladie, elle s'interroge néanmoins sur les effets à long terme que peut générer un tarif de référence. Ces effets sont, à l'évidence, encore mal mesurés. Tout dépendra naturellement du niveau de prix retenu pour ce tarif de référence.

Votre commission n'est pas insensible aux risques que comporterait, pour le marché du médicament, une spirale à la baisse des prix. Si le tarif de référence est fixé au niveau des génériques, il est vraisemblable que les fabricants de princeps alignent à moyen terme leurs prix sur ceux des génériques. Rien n'empêchera alors les génériqueurs de fixer un prix en dessous du tarif de référence. Une guerre des prix à outrance serait susceptible d'entraîner des conséquences dommageables s'agissant de la sécurité sanitaire des médicaments vendus sur le marché français.

Initialement, votre commission avait cru comprendre que le recours au tarif de référence serait rare et constituerait pour l'essentiel un moyen de pression sur les fabricants. Lors de son audition par votre commission, le ministre de la santé, de la famille et des personnes âgées a toutefois laissé entendre qu'il utiliserait cette possibilité de manière systématique, à compter du 1 ^er juillet 2003

Votre commission préconise pour sa part une utilisation raisonnable et prudente de ce nouveau dispositif, dont les effets sur le marché restent à ce jour inconnus.

Votre commission vous propose d'adopter à cet article cinq amendements.

Le premier amendement propose de maintenir le plafond de remises à 10,74 % dans le cas où le pharmacien délivre un générique à un prix inférieur au tarif de responsabilité.

Le présent article ramène à 2,5 % le plafond des remises autorisées, dont bénéficient les pharmaciens, pour tous les médicaments d'un groupe générique auquel serait appliqué un tarif forfaitaire de responsabilité. Ce plafond est aujourd'hui de 10,74 % pour les génériques.

Or, il peut arriver que le pharmacien conserve une possibilité de substitution, notamment si le prix d'un générique passe sous le niveau du tarif forfaitaire. Dans ce cas, il faut inciter le pharmacien à pratiquer la substitution puisqu'elle permet de délivrer une spécialité à un prix inférieur au tarif forfaitaire de responsabilité, ce qui représente une économie pour l'assurance maladie.

Le deuxième amendement proposé vise à faciliter la délivrance par le pharmacien d'un générique lorsqu'il est confronté à une prescription en dénomination commune.

Afin d'éviter que le pharmacien ne délivre le princeps face à une prescription en dénomination commune dans un groupe générique, ce qui serait contraire à la volonté du prescripteur et préjudiciable à l'assurance maladie, la loi a mis en place un dispositif dit de « tunnel » qui s'avère en pratique inapplicable : le pharmacien est censé délivrer une spécialité dont le prix ne doit pas être supérieur d'un certain montant à la spécialité la moins chère du même groupe générique.

Cet amendement propose d'instituer une règle simple facilement applicable par les pharmaciens et contrôlable par l'assurance maladie.

Dès lors que les génériques ne peuvent être admis au remboursement que si leur prix fabricant est inférieur à celui du princeps d'un pourcentage fixé par le CEPS, toutes les spécialités du groupe répondant à ce critère doivent pouvoir être délivrées par les pharmaciens et remboursées par l'assurance maladie.

L'amendement prévoit donc que le pharmacien doit délivrer une spécialité n'entraînant pas une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie supérieure à la dépense qu'aurait entraînée la délivrance de la spécialité générique la plus chère du même groupe.

Le troisième amendement transpose le dispositif proposé dans l'amendement précédent aux cas où le pharmacien exerce son pouvoir de substitution. L'adoption de ces deux amendements conduirait à instaurer un régime légal identique pour la prescription en dénomination commune et la substitution.

Les deux derniers amendements sont des coordinations avec les trois amendements évoqués plus haut.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 28
(article 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988)
Fin du mécanisme de cessation anticipée d'activité

Objet : Cet article vise à mettre progressivement fin au dispositif de cessation anticipée d'activité, dit « MICA », destiné aux médecins libéraux conventionnés.

I - Le dispositif proposé

L'article 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988 a créé une allocation de remplacement de revenus en faveur des médecins libéraux conventionnés choisissant de cesser leur activité avant l'âge de 65 ans.

L'objectif était de réduire l'offre de soins ambulatoires et donc de contribuer à maîtriser les dépenses d'assurance maladie, moyennant la prise en charge par l'assurance maladie de 70 % environ des cotisations nécessaires au financement du dispositif. L'allocation est versée par le fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL).

Pour amplifier l'incitation au départ, l'article 5 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a rendu plus favorables les conditions ouvrant droit à l'allocation : abaissement de l'âge d'accès, relèvement important du montant du plafond de l'allocation de remplacement pour les adhérents et assouplissement des conditions de cumul.

L'article 24 de la loi n° 98-1194 de financement de la sécurité sociale pour 1999 a prorogé le dispositif jusqu'au 31 décembre 2004, mais à des conditions moins favorables. Le mécanisme ouvre à la négociation conventionnelle la possibilité de fixer certaines modalités du dispositif, notamment la modulation de ses conditions d'attribution en fonction de la situation de la démographie médicale appréciée régionalement. Le montant du plafond annuel de l'allocation a été réduit par le décret du 24 juillet 2000.

Le MICA a bénéficié à environ 9 000 médecins en 14 ans, dont 264 en 2001 (775 en 2000 et 868 en 1999).

La nouvelle problématique de la démographie médicale française conduit le Gouvernement à revoir l'opportunité d'un tel dispositif.

De nombreux rapports ont déjà attiré l'attention sur les évolutions en cours et pointé la réduction prévisible des effectifs des professionnels de santé, réduction qui se profile déjà à l'horizon de 2005 pour les médecins spécialistes. Un rapport de la Direction générale de la santé de 2001 recommandait d'agir rapidement en la matière. Dans ces conditions, maintenir un dispositif d'incitation à la cessation d'activité serait non seulement coûteux mais incohérent avec la politique du Gouvernement.

Le dispositif proposé par le présent article ferme l'accès au MICA tout en préservant les droits des médecins ayant déjà opté pour ce mécanisme

Le 1° modifie la date avant laquelle les médecins doivent cesser définitivement toute activité médicale non salariée, l'avançant du 31 décembre 2004 au 1 ^er juillet 2003. A partir de cette date, aucune nouvelle entrée dans le dispositif ne pourra plus intervenir. Les médecins qui perçoivent actuellement l'allocation la percevront jusqu'à leur retraite.

Le 2° supprime le cinquième alinéa du I de l'article 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988, qui concerne les possibilités de modulation de l'allocation en fonction de critères géographiques ou professionnels, possibilité qui n'avait guère été utilisée.

Le 3° supprime dans le I toute référence à la convention pour ne laisser subsister que la référence au décret.

Le 4° complète le II de l'article 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988, paragraphe relatif au financement de l'allocation. Il précise que le solde annuel des cotisations encaissées et des prestations versées est affecté au financement des prestations complémentaires de vieillesse servies aux médecins ayant exercé en libéral.

Le 5° procède à une nouvelle rédaction du III de l'article 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988 afin de prévoir que le montant de l'allocation, le montant de la cotisation ainsi, sa répartition entre les médecins et les régimes d'assurance maladie et les cas d'exonération sont fixés par décret.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article trois amendements présentés par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie :

- le premier repousse du 1 ^er juillet au 1 ^er octobre la date-limite d'entrée dans le dispositif ;

- les deux autres sont rédactionnel et de coordination.

III - La position de votre commission

Lors de sa mission de contrôle sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, consacrée aux fonds médicaux et hospitaliers ^{25 ( * )} , M. Charles Descours, rapporteur de votre commission, avait estimé que le bilan du MICA apparaissait pour le moins décevant : ce dispositif avait eu un impact limité sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie et avait représenté une dépense considérable pour le FORMMEL, et donc pour l'assurance maladie.

Dans son rapport de septembre 1999 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes constatait de même que « devenu plus coûteux, le régime a connu des difficultés. Son bilan tant numérique que financier s'avère au total médiocre. »

Des difficultés de financement ont en effet résulté de la progression du montant moyen de la nouvelle allocation, de l'allongement de la durée de vie des droits (trois ans en moyenne dans l'ancien régime, cinq ans dans le nouveau), du gonflement du stock d'allocataires, de l'effet de cumul des deux mécanismes constaté en 1997 et 1998 et de l'absence de réévaluation de la cotisation avant le 30 août 1998.

Pour sa part, la Cour des comptes jugeait en septembre 1999, chiffres à l'appui, que l'effet global du dispositif de cessation anticipée d'activité sur la démographie médicale avait été très limité.

Peu efficace sur le plan numérique, ce dispositif n'a sans doute pas entraîné d'économie globale pour l'assurance maladie et n'a probablement pas permis d'économiser l'équivalent de son coût.

En outre, l'aide étant indifférenciée, alors que la densité d'implantation des médecins varie fortement, des départs ont pu se produire dans des zones où ils n'étaient pas souhaitables.

Enfin, le MICA n'apparaît plus adapté aux impératifs d'aujourd'hui, qui visent précisément à remédier à la pénurie de médecins dans certaines régions et dans certaines spécialités.

Votre commission approuve donc sans réserves le principe fixé par cet article de mettre fin au dispositif.

Elle vous propose d'adopter trois amendements à cet article :

- le premier repousse du 1er octobre 2003 au 31 décembre 2003 la date-limite pour entrer dans le dispositif, afin de laisser un délai supplémentaire de trois mois aux médecins qui avaient d'ores et déjà décidé de demander à bénéficier du MICA ;

- le deuxième lève, pour les bénéficiaires du MICA qui démarrent une activité médicale salariée postérieurement à leur adhésion au MICA, l'interdiction d'exercer une activité donnant lieu à des actes et prescriptions prises en charge par l'assurance maladie. Cet amendement s'inscrit dans le prolongement de la disposition prévue à l'article 29 (possibilité pour les médecins en retraite de cumuler un revenu d'activité et une pension de retraite). Dans le contexte de pénurie de médecins, cette interdiction entrave aujourd'hui le fonctionnement de certains établissements de santé car ils ne peuvent pas faire appel à cette catégorie de médecins. Les revenus de cette activité médicale salariée étant plafonnés en vertu de l'article 4 de la loi du 5 janvier 1988, les risques de dérapage sont inexistants ;

- le troisième amendement est une simple coordination.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 29
(art. L. 161-22 et L. 643-2 du code de la sécurité sociale)
Incitation à la poursuite et à la reprise d'activité pour les médecins
et les infirmières

Objet : Cet article vise à inciter les médecins et les infirmières à poursuivre ou à reprendre leur activité.

I - Le dispositif proposé

En raison des évolutions démographiques prévisibles, particulièrement dans les zones à faible densité, il apparaît indispensable d'utiliser tous les mécanismes possibles autorisant les médecins et les infirmiers à la retraite, quel que soit leur statut antérieur, libéral ou salarié, à être encore professionnellement actifs.

Le I de l'article propose donc de compléter l'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale, qui concerne les ressortissants au régime général ou à un régime spécial.

L'article L. 161-22, après avoir précisé que le service d'une pension de vieillesse « est subordonné à la rupture définitive de tout lien professionnel avec l'employeur ou, pour les assurés exerçant une activité non salariée, à la cessation définitive de cette activité » , dresse une liste de dérogations à ce principe.

Le présent article propose d'ajouter une dérogation supplémentaire : les « activités correspondants à des vacations accomplies dans des établissements de santé par des médecins ou infirmiers en retraite » . Un décret fixera les conditions d'application de cette disposition. L'article vise les activités exercées par des personnels médicaux ou infirmiers qui présentent les deux caractéristiques suivantes :  il s'agit de vacations (activités exercées à temps partiel) et ces vacations doivent avoir lieu dans des établissements de santé (il ne s'agit pas d'activités exercées à titre libéral).

Le I permettra donc à des infirmiers ou médecins d'effectuer des vacations dans l'établissement de santé où ils étaient auparavant actifs, tout en cumulant ces revenus avec la perception d'une pension de vieillesse.

Le II concerne les professionnels exerçant en libéral. Il vise à modifier le dernier alinéa de l'article L. 643-2 du code de la sécurité sociale relatif à l'ouverture des droits et à la liquidation des allocations de vieillesse des professions libérales. La rédaction actuelle du dernier alinéa dispose que des décrets peuvent subordonner l'attribution de l'allocation à la cessation de l'activité pour des activités professionnelles déterminées et sur la demande des organisations professionnelles. Le présent article propose de réglementer le cumul des revenus tirés de l'activité libérale et ceux correspondants à l'allocation de vieillesse.

Le premier alinéa pose une condition générale de cessation de l'activité libérale pour l'attribution de l'allocation de vieillesse.

Le deuxième alinéa propose que des décrets pris après avis de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales fixent les conditions dans lesquelles le cumul de l'allocation avec les revenus tirés de l'activité libérale est autorisé. Cette mesure est encadrée de la manière suivante :

- il s'agit d'activités professionnelles déterminées ;

- le décret est pris « pour des raisons d'intérêt général » ;

- le cumul n'est autorisé que dans la limite d'un plafond, dont le franchissement entraîne une réduction à due concurrence de l'allocation de vieillesse ;

- enfin, l'activité libérale doit présenter un caractère accessoire à partir de la date à laquelle l'allocation de vieillesse est liquidée

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article

- le premier, présenté par le Gouvernement, vise à préciser les modalités d'application de l'autorisation de cumuler un emploi et une retraite pour les médecins et les infirmières des établissements de santé, pour aller dans le sens d'une plus grande souplesse et d'une incitation à la reprise d'activité pour les agents ayant déjà liquidé leur retraite.

Afin de garantir l'efficacité de la disposition, cette possibilité est ouverte à partir de l'âge normal réglementaire ou légal de départ en retraite. En cohérence avec le dispositif prévu pour les professionnels libéraux, les vacations en établissement de santé doivent, par ailleurs, être plafonnées. Un décret en Conseil d'Etat devra préciser le plafond et la durée du cumul.

- le deuxième, présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie, concerne les conditions du service d'une pension de retraite prévues par le code rural.

Celui-ci prévoit des exceptions au principe de la cessation définitive d'activité non salariée et, pour les assurés exerçant une activité salariée, à la rupture définitive de tout lien professionnel avec l'employeur. Ces conditions sont fixées par une référence faite à l'article L. 161-22, qui fixe les exceptions relatives aux ressortissants du régime général, des salariés agricoles ou d'un régime spécial de retraite. Le présent article élargissant la liste de ces exceptions, l'amendement procède, par cohérence, à la modification correspondante des références dans le code rural ;

- le troisième, présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie, vise à préciser les raisons susceptibles de permettre le cumul de l'allocation vieillesse avec les revenus tirés de l'activité. L'article propose d'autoriser par décret le cumul de l'allocation vieillesse avec les revenus tirés de l'activité « pour des raisons d'intérêt général ». Cette disposition n'ayant guère de portée normative, l'amendement précise que le décret prend en compte les données issues de l'étude de la démographie médicale et de celle des infirmiers.

III - La position de votre commission

Votre commission partage pleinement les objectifs poursuivis par cet article. Elle vous propose de l'adopter sans modification.

Art. 30
Dotation de financement de l'ONIAM

Objet : Cet article dote l'ONIAM de 70 millions d'euros en 2002 et 2003.

I - Le dispositif proposé

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a créé un dispositif d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Ce dispositif repose sur :

- des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales qui rendent, après expertise, un avis indiquant si le dommage est indemnisable ou non (lien avec une activité ou un produit de santé, caractère de gravité des dommages apprécié dans des conditions définies par décret), l'étendue des dommages subis et le régime d'indemnisation applicable ;

- un Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) -établissement public à caractère administratif de l'Etat- qui présente une offre d'indemnisation lorsque le dommage résulte d'un aléa thérapeutique.

- une Commission nationale des accidents médicaux qui est chargée du suivi de l'application de l'ensemble du dispositif.

L'objectif de ce nouveau dispositif est d'améliorer la réparation des dommages liés à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins en permettant aux victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales ou à leurs ayants droit d'obtenir, dans le cadre d'une procédure amiable, la réparation intégrale des dommages subis, que ces dommages résultent d'une faute ou non. Il faut toutefois que le dommage présente un caractère de gravité apprécié au regard notamment du taux d'incapacité permanente ou des conséquences sur la vie privée et professionnelle.

Les victimes d'accidents médicaux fautifs disposent ainsi d'une voie alternative à la voie contentieuse et les victimes d'accidents non fautifs graves pourront être intégralement indemnisées.

Si la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée, l'indemnisation est à la charge de l'assureur du responsable qui doit faire une offre à la victime. Si ce n'est pas le cas, l'indemnisation est à la charge de l'Office, au titre de la solidarité nationale. Par ailleurs, afin de préserver les droits de la victime, l'Office se substitue à l'assureur qui refuse de faire une offre, dans le cas où les plafonds de garantie sont atteints, ou en l'absence d'assurance du responsable.

La procédure de règlement amiable va permettre aux victimes d'obtenir une indemnisation d'accès facile, rapide et gratuite, les frais d'expertise étant pris en charge par l'ONIAM ou par l'assureur en cas de faute.

L'ONIAM a été officiellement installé le 14 octobre 2002 par M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes âgées.

Les premières commissions régionales seront installées avant la fin de l'année et pourront dès lors commencer à instruire les dossiers qui auront été déposés.

Le président du conseil d'administration de l'ONIAM n'est autre que notre ancien collègue M. Claude Huriet, Conseiller d'Etat, qui fut un membre particulièrement éminent de votre commission.

Le présent article permet de financer l'ONIAM à hauteur de 70 millions d'euros en 2002 et 2003.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 avait déjà doté l'ONIAM, par une majoration de l'objectif de dépenses de la branche maladie, de 40 millions d'euros en 2002.

Le présent article augmente donc de 30 millions d'euros la dotation au titre de 2002, la portant ainsi à 70 millions d'euros. Une même dotation est prévue en 2003.

II - La position de votre commission

Votre commission rappelle que la proposition de loi relative à la responsabilité civile médicale, déposée par son Président M. Nicolas About et adoptée par le Sénat le 12 novembre dernier, confie deux nouvelles missions à l'ONIAM :

- l'indemnisation des dommages graves résultant d'infections nosocomiales ;

- l'indemnisation des victimes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob après traitement du nanisme hypophysaire par hormone de croissance, dans le cadre d'un transfert à l'Office des obligations de l'association France-Hypophyse.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 31
(article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999)
Missions et dotation du Fonds d'aide
à la qualité des soins de ville

Objet : Cet article élargit les missions du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et fixe sa dotation pour l'année 2003.

I - Le dispositif proposé

Le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) a été créé au 1 ^er janvier 1999 par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Il distribue des aides destinées à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville ; ces aides sont attribuées à des professionnels de santé, médecins et auxiliaires médicaux, individuellement ou collectivement, et aux centres de santé. Ces aides peuvent également soutenir le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins.

L'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a élargi les missions du fonds au financement des aides aux professionnels de santé, autres que des médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Cette disposition n'a cependant jamais été appliquée, faute de textes réglementaires.

Le I de cet article propose une nouvelle extension des missions du fonds, qui pourra participer au financement des actions d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux organisées par les unions régionales des médecins exerçant à titre libéral (URML).

Les ressources du fonds étant constituées par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, il incombe à la loi de financement de la sécurité sociale de fixer chaque année le montant de cette contribution et de déterminer le montant maximal des dépenses autorisées du fonds pour l'année suivante. Les crédits non consommés au titre d'une année restent acquis au fonds et peuvent donc être reportés sur les exercices suivants.

Pour l'année 2003, le II propose de fixer la dotation du fonds à 20 millions d'euros, contre 76,23 millions d'euros en 2002.

En outre, le montant maximal des dépenses du fonds est fixé en 2003 à 106 millions d'euros, soit autant qu'en 2002. La différence significative entre les dépenses susceptibles d'être engagées au titre de l'année 2003 et les moyens financiers nouveaux attribués au fonds pour la même année s'explique par l'existence de réserves importantes.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un « amendement d'harmonisation rédactionnelle » , présenté par M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 32
Fixation de l'objectif national de dépenses
d'assurance maladie pour 2003

Objet : Cet article fixe à 123,5 milliards d'euros l'ONDAM pour 2003.

En application du 4° du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article fixe à 123,5 milliards d'euros l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale pour 2003.

Ceci correspond à une augmentation de 5,3 % des dépenses par rapport aux prévisions actuelles pour l'ONDAM 2002, auxquelles sont ajoutés 580 millions d'euros de dépenses transférées sur l'ONDAM à partir de 2003.

Votre rapporteur a longuement analysé cette disposition dans l'exposé général consacré à l'assurance maladie du présent rapport, auquel il renvoie le lecteur ^{26 ( * )} .

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 33
Fixation de l'objectif de dépenses
de la branche maladie pour 2003

Objet : Cet article fixe à 136,33 milliards d'euros l'objectif de dépenses de la branche maladie en 2003.

En application du 3° du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article fixe à 136,33 milliards d'euros en 2003 l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale comptant plus de 20 000 cotisants, actifs ou retraités titulaires de droits propres.

Initialement fixé à 136,31 milliards d'euros, cet objectif a été majoré de 0,02 milliard d'euros par l'Assemblée nationale suite à l'insertion de l'article 7 bis sur les frontaliers français travaillant en Suisse et à l'adoption d'un amendement relatif à la réforme du contentieux technique de la sécurité sociale.

On notera que, pour la première fois, les objectifs de dépenses de la branche maladie figurent à la suite des mesures prises dans le domaine concerné et qu'un article spécifique est consacré à l'objectif de dépenses de chaque branche.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 34
Fixation de l'objection national de dépenses d'assurance maladie
révisé pour 2002

Objet : Cet article fixe à 116,7 milliards d'euros l'ONDAM révisé pour 2002.

En application du 4° du I et du II de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article fixe à titre rectificatif l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale à 116,7 milliards d'euros pour 2002, ce qui correspond à un dépassement de 3,9 milliards d'euros par rapport au chiffre prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.

Votre rapporteur a longuement analysé l'évolution de l'ONDAM 2002 dans l'exposé général consacré à l'assurance maladie du présent rapport, auquel il renvoie le lecteur ^{27 ( * )} .

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

* ¹⁶ Cf exposé général sur l'assurance maladie, tome I du présent rapport.

* ¹⁷ Cf. par exemple : Les fonds sociaux , Rapport d'information fait au nom de la commission des Affaires sociales par MM. Charles Descours, Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, Sénat, n° 382 (2000-2001).

* ¹⁸ Cf. exposé général sur l'assurance maladie, tome I du présent rapport.

* ¹⁹ Projet de loi AN n° 250 (12 ^e législature).

* ²⁰ Exposé sommaire de l'amendement n° 54 rectifié.

* ²¹ La loi du 24 janvier 1994, instaurant la PSD qui posait le principe de la réforme de la tarification prescrivait la signature de ces conventions avant le 31 décembre 1998, délai repoussé par la loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions, puis par l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.

* ²² Cour des comptes, rapport 2002 sur la sécurité sociale, p. 99.

* ²³ On estime qu'environ 80 % de ces établissements sont dépourvus de PUI.

* ²⁴ JO - Débats Sénat, séance du 6 février 2002, p. 1072.

* ²⁵ Les fonds sociaux , Rapport d'information fait au nom de la commission des Affaires sociales par MM. Charles Descours, Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, Sénat, n° 382 (2000-2001).

* ²⁶ Cf. tome I du présent rapport.

* ²⁷ Cf. tome I du présent rapport.