TITRE PREMIER LES CONTRIBUTIONS DES DIFFERENTS ACTEURS DE LA POLITIQUE EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES
A. L'ACTION DE L'ETAT ET DES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES
1. L'action de l'Etat des crédits budgétaires limités mais un rôle d'impulsion fondamental
• Des crédits budgétaires
limités
ÉVOLUTION DES CREDITS BUDGETAIRES EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGEES
Il convient de remarquer, en effet, que les crédits d'Etat en faveur des personnes âgées s'avèrent relativement faibles, 453,761 millions de francs pour 1996 et sont de plus nettement en régression puisque (cf. tableau), ils baissent de 15 % et de 80 millions de francs.
Les crédits en faveur des personnes âgées se répartissent en quatre articles d'importance inégale et dont l'évolution oscille entre la pure stagnation et la baisse significative.
En ce qui concerne la formation des professions sociales située à l'article 30 du ministère de l'Intégration et de la lutte contre l'exclusion, -ce qui, par parenthèse, ne facilite pas la lecture des crédits dans la mesure où les trois autres articles figurent au budget de la solidarité entre les générations-, elle concerne le certificat d'aptitude aux fonctions d'aide à domicile (CAFAD). Ces crédits stagnent, ce qui peut sembler dommageable dans la mesure où la formation des personnels intervenant auprès des personnes âgées est une question importante. Ces crédits restent, en effet, à 16,431 millions de francs en 1996 comme en 1995.
Il faut, toutefois, noter que l'on ne possède pas la ventilation entre les crédits de formation, selon qu'il s'agit de former les personnes qui s'occuperont de personnes âgées ou celles qui aideront les familles ou les personnes handicapées. Il y aurait actuellement environ 80.000 aides ménagères. Si l'on récapitule l'ensemble des crédits depuis sa création en 1988, on s'aperçoit que le CAFAD a fait l'objet d'importantes variations de crédits dont de fortes annulations en 1991 et 1993 (cf. tableau ci-dessous). On constate également de fortes variations concernant le nombre de personnes formées.
En ce qui concerne les dépenses non déconcentrées d'action sociale en faveur des personnes âgées, situées à l'article 40 du chapitre 47-21, c'est une forte baisse en pourcentage 14,9 % et, en valeur absolue, 670.000 francs qu'elles enregistrent à partir de montants déjà peu importants. Elles passent, en effet, de 4,5 millions à 3,83 millions de 1995 à 1996. Elles recouvrent, en fait, les crédits alloués au comité national de retraités et des personnes âgées (CNRPA). Ce dernier a ainsi reçu du budget de l'Etat, respectivement 550.000 francs en 1993, 570.000 francs en 1994, 582.000 francs en 1995. Ces danses recouvrent globalement trois types d'actions : le soutien aux grandes actions gérontologiques, le programme « personnes âgées et habitat » et les manifestations diverses : bénévolat, formations.
En ce qui concerne l'article 50 du chapitre 47-21 relatif aux dépenses déconcentrées d'action sociale en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées, votre rapporteur constate qu'il n'y a pas d'amélioration de la lisibilité de cette ligne budgétaire. Or, il ne semble pas pertinent à votre rapporteur de mêler ce qui concerne les personnes âgées et ce qui a trait aux personnes handicapées. Globalement, ces crédits croissent de 8 millions de francs et de 6,02 % puisqu'ils passent de 132,695 millions de francs à 140,695 millions de 1995 à 1996. Toutefois, selon les informations obtenues par votre rapporteur, si l'on ne considère que les crédits qui concernent réellement les personnes âgées, on s'aperçoit qu'ils sont très marginaux, soit 5 millions, par rapport au montant global et qu'ils stagnent.
Le tableau ci-dessous retrace les évolutions de ces crédits qui ont tendance à baisser et servent en fait aux financements des comités départementaux des retraités et des personnes âgées (CODERPA) et des comités régionaux des retraités et des personnes âgées (CORERPA). Actuellement, 8 CORERPA seulement ont été mis en place alors que chaque département a son CODERPA.
ÉVOLUTION DES CREDITS DECONCENTRES
Enfin, à propos de la poursuite du programme d'humanisation des hospices, on ne peut que constater une baisse importante des crédits, qu'il s'agisse des crédits de paiement qui passent de 507,395 millions à 428 millions, et enregistrent une chute de 79,395 millions et de 15,65 % ou des autorisations de programme qui décroissent de 470 millions à 400 millions (soit - 70 millions et - 14,9 %).
Au 1er juillet 1995, il restait sur les 217.000 lits à humaniser en 1975, un peu moins de 8.000 lits d'hospice à transformer juridiquement, soit 3,6 %. Les lits concernés sont principalement situés dans des établissements hospitaliers. Ainsi, 209.500 lits d'hospice ont été transformés et sont devenus 147.500 lits de maisons de retraite avec 59.000 places de section de cure médicale, 47.700 lits d'unités de soins de longue durée, 2.640 lits de soins de suite et 3.850 lits pour adultes handicapés. Ceci fait un total de 201.620 lits, la différence avec les lits d'hospice étant imputable à l'humanisation.
On peut également rappeler que le Xe plan (1989-1993) a permis d'humaniser 32.800 lits, avec la mise en place d'un montant de crédits de 2.290 millions de francs de la part de l'Etat et de 2.510 millions de francs de la part des collectivités territoriales. Mais l'objectif qui était de 35.320 lits pour l'ensemble du Xème plan a été atteint qu'à hauteur de 93 %. Pour le XIe plan (1994-1998) le partage des montants à financer entre l'Etat et les collectivités territoriales reste inégal (1.803 millions de francs pour le premier et 2.025 millions pour les collectivités territoriales). De plus, les montants concernés sont en baisse par rapport au Xe plan. Les contrats de plan Etat-régions devraient permettre, selon les indications fournies à votre rapporteur, d'humaniser 21.840 lits sur la période 1994-1998, chiffrage sur lequel on peut s'interroger dans la mesure où au 1er juillet 1995, il n'y avait « plus qu'un peu moins de 8.000 lits à humaniser ». En fait, ce programme sera véritablement étalé sur toute la durée du plan ou au moins sur trois ans pour neuf régions (Cf. tableau 1994-1995 de la ventilation entre les régions).
CONTRAT DE PLAN ÉTAT/RÉGION 1994/1998
PROGRAMME D'HUMANISATION DES HOSPICES GESTION 1995
Chapitre 66-20 Article 30
(*) conformément à la demande des préfets de région
Le financement de ce programme est soumis à variation dans la mesure où il a fait l'objet d'importantes annulations de crédits. En effet, au titre des deux premiers exercices du plan (1994-1995), les crédits qui avaient été ouverts en lois de finances ont été réduits de 124,5 millions de francs en 1994 et 1995, soit 13 % des crédits passant de 955 millions de francs à 830 millions de francs.
Les crédits véritablement mis en place par l'Etat en 1994 et 1995, soit 870,600 millions de francs en autorisations de programme notifiées, ont représenté 48 % de l'engagement total sur la période et l'humanisation de plus de 10.500 lits. Pour 1996, comme votre rapporteur l'a déjà indiqué, les montants en autorisation de programme baissent significativement n'atteignant plus que 400 millions de francs, dont 7 millions sont d'ores et déjà réservés pour le programme de rénovation des maisons de retraite inscrit aux contrats de plan Martinique (Cf. tableau ci-dessous). Votre rapporteur se doit d'ajouter que ces réductions et gels de crédits nuisent à la lisibilité et à la cohérence du plan d'ensemble alors que la légitimité du programme d'humanisation des lits d'hospice est incontestable.
(I) autorisation de programme disponible en 1995 avec report 1994
• mais un rôle d'impulsion fondamental
Ce rôle s'exerce aussi bien dans le domaine législatif et réglementaire, y compris le domaine fiscal, que de tutelle auprès des caisses de sécurité sociale par l'intermédiaire du fonds d'action sociale (création d'une prestation de garde à domicile par la caisse nationale d'assurance vieillesse en 1992). A cet égard, et ceci avait été souligné lors du débat en commission et en séance publique lors du débat général sur la prestation d'autonomie, l'Etat doit honorer les engagements qu'il a contractés en matière de création de lits de section de cure médicale. Il y aurait, en effet, 13.475 lits de section de cure médicale autorisés par les comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS) qui ne sont pas financés auxquels s'ajoutent les lits de soins infirmiers à domicile non financés également. Le total est ainsi d'environ 18.000 lits autorisés mais non financés ce qui, on le constatera, est une situation qui ne s'avère pas satisfaisante.
En tant que garant des grands équilibres sociaux, l'Etat est évidemment amené à proposer des dispositions par la voie législative « habituelle » (loi sur les pensions de retraite et la sauvegarde de la protection sociale du 22 juillet 1993) ou par la voie des ordonnances (conséquences du plan du 15 novembre 1995, mais aussi grandes réformes du passé). Par le biais des dispositions fiscales ou des exonérations de cotisations sociales, il influe sur la politique de maintien à domicile. Il en est ainsi des exonérations de cotisations de sécurité sociale pour les personnes âgées de plus de 70 ans, ce qui favorise l'emploi direct ou par l'intermédiaire d'associations mandataires.
A côté de ces exonérations figurent certaines dispositions fiscales. L'année passée a vu sur ce point, par le biais de la loi de finances pour 1995, l'accroissement significatif de la réduction d'impôt, jusqu'à 45.000 francs pour l'emploi d'un salarié à domicile. Votre rapporteur souhaiterait pouvoir faire le bilan de cette disposition. Toutefois, il est certes encore un peu tôt. De plus, la ventilation entre les personnes utilisatrices ne semble pas être faite. En effet, cette disposition concerne l'ensemble des personnes qui emploient un salarié à domicile et non uniquement les personnes âgées. Parallèlement, la loi de finances rectificative pour 1994, a permis, à l'initiative de notre collègue Jean Chérioux, l'exonération de la taxe sur les salaires pour les personnes dépendantes qui emploient plus d'une personne à domicile. Il est encore, également, un peu prématuré d'établir un bilan de cette disposition. Toutefois, il est probable que ses conséquences seront quelque peu marginales.
Le projet de loi de finances pour 1996 vient d'ajouter une nouvelle disposition à destination des personnes dépendantes, en établissement cette fois-ci, grâce à un amendement introduit lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale. C'est ainsi que l'article additionnel après l'article 14 ter a pour objet d'appliquer le taux réduit de TVA de 5,5 % aux prestations liées à l'état de dépendance des pensionnaires des maisons de retraite comme la blanchisserie par exemple. Ceci devrait mettre fin à un certain nombre de contentieux. A cet égard, il faut rappeler la situation qui a motivé le dépôt de nombre de questions écrites, émanant de députés comme de sénateurs, ainsi que celui d'un amendement de la part de notre collègue Guy Cabanel, lors de la discussion du dernier collectif budgétaire à la Haute Assemblée.
Les maisons de retraite privées à but lucratif sont imposables à la TVA. Le taux qui est leur est imposable pour le loyer et la nourriture est de 5,5 %. En revanche, conformément à l'article 279 A du code général des impôts toutes les autres -prestations de service-blanchisserie, repas des invités, location de téléviseurs- sont assujetties au taux normal de 20,6 %. Or, certaines maisons de retraite ont isolé dans leur prix de journée les coûts liés à la dépendance de leurs pensionnaires qui nécessitent une aide pour les actes essentiels de la vie quotidienne. Elles ont ensuite appliqué, selon leur logique, le taux de TVA réduit pour les prestations accessoires à la fourniture de logement et de nourriture, pour les personnes dépendantes. L'administration fiscale, avec une intensité variable selon les départements a, du fait de son interprétation restrictive de l'article 279 A du code général des impôts, procédé à des redressements qui ont engendré des contentieux. Toutefois, aucune décision de justice n'a encore été rendue sur ce point. Lors de la discussion du dernier collectif, en juillet 1995, à la Haute Assemblée, le Gouvernement par la voix de M. François d'Aubert, s'était engagé à faire suspendre les poursuites à rencontre des maisons de retraite concernées. Cet article additionnel après l'article 14 ter solutionne donc de manière pérenne ce problème, ce que votre rapporteur ne peut qu'approuver. Il se doit également de noter que le coût de cette disposition est estimé à 110 millions de francs ce qui a pour conséquence de majorer les crédits pour 1996 à destination des personnes âgées de près du quart (+ 24,24 % très exactement !).
L'action de l'Etat est donc multiple et va bien au-delà des crédits budgétaires. Elle retentit sur les autres partenaires de la politique en faveur des personnes âgées, en particulier les départements.
2. Le rôle des départements : une participation financière accrue du fait notamment de la dérive de l'allocation compensatrice, dérive qui ne sera pas solutionnée dans l'immédiat avec le report du texte sur la dépendance
En effet, les dépenses d'aide sociale des départements en faveur des personnes âgées se répartissent en trois secteurs : l'allocation compensatrice pour tierce personne, l'aide sociale à l'hébergement et l'aide ménagère qui pèsent d'un poids inégal et connaissent une évolution contrastée.
Globalement, selon l'Observatoire national de l'action sociale décentralisée (ODAS), ces dépenses représentaient 12,7 milliards de francs, soit 18,5 % du total de l'action sociale des départements en 1994 contre 21 % en 1989. 410.000 personnes de plus de 60 ans étaient concernées par ces prestations contre seulement 377.000 personnes en 1989, ceci malgré l'amélioration des montants des retraites du fait de l'accroissement des retraites complètes. Ce sont 10 % des personnes âgées de plus de 75 ans qui prétendent à l'aide sociale départementale essentiellement du fait de l'allocation compensatrice.
Au cours des cinq dernières années, toujours selon l'ODAS, l'augmentation de la dépense d'aide sociale en direction des personnes âgées est, en effet, due pour 80 % à l'allocation compensatrice et à hauteur de 20 % à l'hébergement, alors que la dépense d'aide ménagère reste stable, du fait de l'amélioration du niveau de revenu des retraités (cf. tableau ci-dessous).
Aide sociale en faveur des personnes âgées
(Evolution sur les cinq dernières années) (France métropolitaine)
Nombre de bénéficiaires
(Evolution sur les cinq dernières années)
L'aide à domicile concerne essentiellement l'aide ménagère. Or les bénéficiaires de celle-ci en 1994 ne sont plus que 87.500 contre 102.000 en 1992, ce qui s'explique aisément par le fait que seules les personnes âgées ayant un revenu inférieur ou égal au minimum vieillesse peuvent y prétendre et que ces dernières sont de moins en moins nombreuses (1,6 million en 1984 et seulement 1,06 million en 1993). Le taux moyen de bénéficiaires de l'aide ménagère par rapport aux titulaires du minimum vieillesse est de 9 % mais il varie fortement de 1 % à près de 30 %, selon les départements.
L'aide sociale à l'hébergement (ASH) connaît une dépense qui apparaît relativement stable depuis 1989 mais qui est la résultante de deux facteurs qui évoluent en sens inverse : la diminution du nombre des bénéficiaires due à l'augmentation des ressources des personnes âgées et l'augmentation des prix de journée dont est responsable, notamment, l'aggravation de l'état de dépendance moyen des résidents en raison d'une entrée plus tardive et qui requiert des formes de prise en charge plus coûteuse. Globalement l'ASH concernait 137.000 personnes dont 80.000 très dépendantes pour un coût net de 5,3 milliards de francs. Mais cette quasi-stabilité des dépenses n'incline pas pour autant à conclure qu'il n'y pas de problèmes dans la mesure où n'a pas encore eu lieu une réforme de la tarification des établissements d'hébergement des personnes âgées pour tenir compte, notamment, de ce qui est du domaine de la dépendance.
Enfin, la troisième source de dépense d'aide sociale du département qui est en hausse forte depuis une dizaine d'années, est l'allocation compensatrice servie aux personnes âgées. A cet égard, le report de l'examen du projet de loi sur la dépendance, s'il s'avère parfaitement justifié eu égard à la situation financière de la protection sociale, pose problème puisque la dérive de l'ACTP n'est en rien solutionnée, que ce mécanisme reste toujours aussi attractif avec un recours sur succession qui exclut le conjoint et les descendants directs. Parallèlement, pour la vingtaine de départements qui n'acquittent pas l'ACTP en établissements et lui préfèrent le recours à l'ASH, la situation reste toujours aussi délicate, puisqu'ils seront toujours condamnés au contentieux. Quant aux départements qui ont pris part à l'expérimentation en matière de dépendance prévue à l'article 38 de la loi du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale, soit 11 départements plus quelques cantons d'un douzième, la Savoie, leur situation reste incertaine : l'expérimentation sera-t-elle arrêtée sans que la prestation expérimentale dépendance puisse être suivie d'une prestation au moins équivalente ou sera-t-elle prolongée pour qu'il n'y ait pas de rupture de droit ?
Sur le plan des chiffres, il faut rappeler que (cf tableau ci-après) environ 186.000 personnes âgées en 1994 bénéficiaient de l'ACTP. Ceci entraînait une dépense de 6 milliards de francs en 1994 contre 2,2 milliards de francs dix ans plus tôt. Cette dépense a, en effet, progressé à un rythme très soutenu, en particulier depuis 1989 (soit + 15 % par an de 1989 à 1992, et + 8 % en 1993). En 1994, ce rythme a été un peu moins élevé, 5 %, ce qui reste toutefois loin d'être négligeable. Toutefois, ce qui est très inquiétant, au moins pour l'année qui va venir, en l'absence de prestation d'autonomie alors que les médias ont fortement attiré l'attention du public sur la création de celle-ci, c'est que l'ACTP n'est pas perçue par l'ensemble de ses bénéficiaires potentiels dans la mesure où certaines en ignorent l'existence. Ainsi, à domicile, on estime à 50 % seulement le nombre des bénéficiaires potentiels
Même si cela est à nuancer dans la mesure où dans la région parisienne le coût mensuel en établissement excède largement les revenus tirés d'une retraite tout à fait correct qui la reçoivent. L'effet d'appel de la prestation d'autonomie risque donc d'avoir quelque effet qui pèsera sur les finances des départements.
ACTP à destination des personnes de plus de 60 ans (en montants et en nombre de bénéficiaires)
La hausse modérée quoiqu'encore importante de l'ACTP à destination des personnes âgées en 1994 va de pair avec un contrôle accru de l'effectivité de l'aide -trop souvent utilisée par les personnes âgées comme un complément de revenu et une source de cadeaux pour les petits enfants- de la part des départements. A cet égard, le décret du 24 janvier 1995 pris en application de l'article 59 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale, qui explicite les modalités de contrôle d'effectivité, dans la mesure où il ne permet pas véritablement celui-ci lorsque l'ACTP est accordée aux taux de 40 % à 70 % ( ( * )2) n'apporte pas de véritable réponse. Certains estiment, donc, que la volonté du législateur a été méconnue dans la mesure où l'article 59 de la loi précitée disposait que « le service de l'allocation compensatrice pouvait être suspendu ou interrompu lorsqu'il était établi que son bénéficiaire ne recevait pas l'aide effective d'une tierce personne pour accomplir les actes essentiels de la vie courante ».
Par ailleurs, est intervenu un deuxième moyen de contrôle de l'ACTP, cette fois-ci en amont pour les présidents de conseils généraux, à savoir l'accroissement de leur représentation au sein des COTOREP grâce à la parution du décret du 6 mai 1995. Celui-ci donne désormais aux conseils généraux autant de représentants qu'à l'Etat, soit 6 dont 3 élus et 3 personnes qualifiées choisies par l'instance départementale.
En marge de l'aide sociale, votre rapporteur souligne comme il le fait habituellement, la difficulté d'évaluer la mise en oeuvre de la loi du 10 juillet 1989 relative à l'accueil par des particuliers, à titre onéreux, de personnes âgées ou handicapées. En effet, le bilan de cette loi qui a été fourni à votre rapporteur et qui est trop succinct, ne va pas au-delà du 30 avril 1992. Etaient alors dénombrés 2.815 agréments et 2.811 demandes d'instruction. Et sur les 4.458 personnes accueillies, on distinguait 2.736 personnes âgées dont 146 très dépendantes. Toutefois, les données par département n'étaient pas disponibles. Au total, le nombre des demandes d'agrément effectuées entre 1989 et 1992 étaient faibles, 5.700 et représentaient, en fait, pour une bonne partie, la régularisation de situations antérieures. L'explication fournie par les services du ministère pour justifier cette absence d'information depuis trois ans est que les chiffres sont très difficiles à collationner compte tenu du caractère décentralisé du dispositif. Toutefois, étant donné que le projet de loi relatif à la création d'une prestation d'autonomie fait abondamment mention de l'accueil à titre onéreux, il semble nécessaire d'avoir une évaluation réelle et actualisée de la loi. D'ailleurs, cela pose un problème de compatibilité dans la mesure où la loi de 1989 prohibe l'accueil à titre onéreux par un membre de sa famille alors que le projet de loi relatif à la prestation d'autonomie lève l'interdit pour l'emploi d'une personne à domicile et permet aussi de rémunérer avec la prestation la personne accueillante. Il y a donc là une vraie question à laquelle le délai supplémentaire accordé par le report du texte devrait permettre d'apporter une solution.
3. Le rôle des communes : une action de proximité essentielle mais difficile à mesurer
En effet, par le biais des centres communaux d'action sociale, les communes effectuent 32 % de l'activité d'aide ménagère. L'aide en faveur des personnes âgées est bien entendu différente, selon la taille et les moyens dont disposent les communes. Toutefois, nombre d'entre elles, qu'elles se situent en milieu rural avec un fort taux de personnes âgées qui ont du mal à de déplacer, ou en milieu urbain très dense, assurent des actions innovantes au service des personnes âgées : port de repas, téléalarme, pédicurie à domicile. Du côté de l'hébergement, nombre de centres communaux d'action sociale gèrent nombre de résidences pour personnes âgées, avec ou sans section de cure médicale, de MAPAD (Maisons d'accueil pour personnes âgées dépendantes), de foyers-logements, de restaurants et d'ateliers de loisirs pour personnes du troisième âge.
Toutefois, eu égard au nombre de communes et à la diversité de leur politique en ce domaine, leur action, incontestable, est réellement difficile à mesurer.
* (2) Dans la mesure où, s'appuyant sur le décret du 31 décembre 1977, le Ministère de la solidarité entre les générations estime que le Président du Conseil général n'est pas fondé à réclamer des justificatifs de salaires ou relatifs au manque à gagner. En revanche, il peut tout de même demander le nom et l'adresse des personnes apportant l'aide et les modalités de celle-ci