TROISIÈME PARTIE - LES MESURES RELATIVES AUX DÉPENSES
I. LES MESURES RELATIVES AUX DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE
A. LA FAIBLE AMÉLIORATION DU SOLDE DE LA BRANCHE MALADIE EN 2016 ET 2017 TRADUIT L'ABSENCE DE RÉFORMES STRUCTURELLES
Alors même que l'ONDAM est respecté chaque année depuis 2010, le solde de l'assurance maladie peine à retrouver l'équilibre. Le déficit enregistré en 2016 s'élève ainsi à 4,8 milliards d'euros en 2016, dépassant à lui seul le solde du régime général (- 4,1 milliards d'euros). La perspective d'un net redressement du solde de la branche en 2018 (- 0,8 milliard d'euros) paraît optimiste et nécessitera le cas échéant un effort considérable , dans la mesure où le rythme de consolidation marque le pas en 2017 .
Évolution du solde annuel de la branche maladie depuis 2011
(en milliards d'euros)
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données de l'annexe B au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018)
1. En excluant l'intégration d'une ressource exceptionnelle de CSG, le solde de la branche maladie ne s'améliore que de 300 millions d'euros en 2016 par rapport à 2015
D'après la prévision de l'automne 2016, le solde de l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie et du régime général devait être de 4,1 milliards d'euros en 2016, soit une amélioration de près de 2,1 milliards d'euros par rapport à ce qui était prévu en loi de financement pour 2016. Il s'élève finalement à - 4,8 milliards d'euros, soit 700 millions d'euros de moins que la prévision actualisée de l'automne 2016. Le tableau ci-après illustre les écarts importants entre les prévisions initiales, actualisées et l'exécution de la branche maladie.
Le déficit de l'assurance maladie s'est ainsi réduit d'1 milliard d'euros par rapport à l'exécution observée en 2015.
Écarts entre la prévision et
l'exécution du régime général
d'assurance
maladie
(en milliards d'euros)
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2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
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Exécution 2015 |
-5,8 |
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Prévision LFSS 2016 |
-6,2 |
-4,7 |
-2,9 |
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Prévision LFSS 2017 |
-4,1 |
-2,6 |
-0,9 |
|
|
Exécution 2016 |
-4,8 |
|||
|
Prévision LFSS 2018 |
-4,1 |
-0,8 |
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des lois de financement de la sécurité sociale pour 2016 et 2017 et du projet de loi de financement pour 2018)
En réalité, comme démontré supra , le déficit de l'assurance maladie ne diminue pratiquement pas par rapport à 2015 si l'on retranche le produit exceptionnel de CSG perçu en 2016 : il ne s'améliore que de 300 millions d'euros, pour s'établir à 5,5 milliards d'euros.
L' ONDAM pour 2016 , dont le taux d'évolution par rapport à 2015 était de 1,8 %, a quant à lui été sous-exécuté de 40 millions d'euros par rapport à l'objectif voté en loi de financement pour 2016, pour s'établir à 185,1 milliards d'euros. Néanmoins, la dynamique de ses composantes révèle que ce résultat a une nouvelle fois été atteint grâce à une régulation infra-annuelle . La sur-exécution des dépenses de soins de ville (515 millions d'euros) a été compensée par la sous-exécution des dépenses afférentes aux établissements de santé (400 millions d'euros, dont 250 millions d'euros d'annulation de crédits à destination des établissements).
2. 2017 marquerait un net ralentissement du rythme de consolidation du solde de la branche maladie
Selon les prévisions actualisées du présent projet de loi de financement, le solde de la branche maladie s'améliorerait de 700 millions d'euros, pour atteindre - 4,1 milliards d'euros en 2017 . Pour mémoire, le précédent Gouvernement prévoyait un tel solde pour la branche maladie pour l'année 2016, en loi de financement pour 2017.
Toutefois, cette légère amélioration présente un caractère factice résultant d'une mesure artificielle en recettes . En effet, si les recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base croîtraient de façon prononcée en 2017, pour partie grâce à une masse salariale du secteur privé dynamique (+ 3,3 %), l'amélioration du solde de la branche en 2017 découlerait principalement du prélèvement des ressources mises en réserve au sein de la section III du FSV.
S'agissant de la construction de l'ONDAM, il y a lieu de rappeler la « réserve de méthode sur les éléments ayant permis l'élaboration de l'objectif de dépenses en 2017 » émise par le comité d'alerte sur le respect de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie dans son avis 12 octobre 2016, estimant que « l'évolution de l'ONDAM est minorée , plus qu'à l'accoutumée, par des dispositions qui permettent de financer hors ONDAM certaines dépenses d'assurance maladie ».
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Le fonds de financement pour l'innovation des produits de santé (FFIP) Le fonds de financement pour l'innovation des produits de santé (FFIP) créé par l'article 95 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a pour objectif de lisser les variations de dépenses de l'assurance maladie relatives aux médicaments innovants. En plus d'une dotation initiale de 876 millions d'euros, le FFIP reçoit chaque année une dotation de l'assurance maladie comptabilisée au sein de l'ONDAM, ainsi que l'ensemble des remises conventionnelles liées aux produits dont les dépenses sont prises en charge par le fonds, et celles des dispositifs de régulation qui leur sont liés (W et Lh). La LFSS pour 2017 a par ailleurs fixé des règles de pilotage de ce fonds, à savoir : - l'interdiction d'être en déficit plus de trois fois sur une période de cinq ans ; - l'interdiction de présenter un déficit supérieur à 25 % des réserves du fonds sur un exercice donné ; - de manière symétrique, le plafonnement des excédents du fonds à 25 % des réserves qu'il a consommées sur les exercices antérieurs, afin d'éviter un cumul d'excédents au-delà de la réserve initiale. L'impact en 2018 de la contribution du FFIP au financement des médicaments innovants a été neutralisé pour garantir une plus grande transparence et stabilité des méthodes de construction de l'ONDAM Source : réponse au questionnaire du rapporteur pour avis |
Comme l'avait relevé le rapporteur pour avis du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 78 ( * ) , Francis Delattre, la création d'un fonds de financement pour l'innovation des produits de santé (FFIP) , destiné à lisser dans le temps l'impact des variations de dépenses entraînées par l'arrivée d'innovations thérapeutiques, a permis de sortir du champ de l'ONDAM la réalité des charges induites par les médicaments innovants . Autrement dit, les dépenses de remboursement au titre des médicaments inscrits sur la liste en sus, bénéficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) ou en post-ATU, ainsi que les dépenses de rétrocession restent comptabilisées dans les comptes de la branches maladie, mais leur variation n'est plus présentée dans l'ONDAM .
En outre, 270 millions d'euros ont été pris en compte parmi les économies relatives à l'ONDAM, résultant de la seconde étape de la réduction du taux de cotisation maladie des personnels de santé exerçant en ville, pour l'aligner sur celui des travailleurs indépendants, alors même que cette mesure était sans effet sur le solde de l'assurance maladie. Aussi la Cour des comptes estime-t-elle que, corrigé de ces deux mesures, l'ONDAM progresserait en réalité de 2,4 % en 2017 79 ( * ) .
En dépit des biais de construction qui ont conduit à minorer son évolution , l'ONDAM pour 2017 serait une nouvelle fois respecté.
Réalisations prévisionnelles dans le champ de l'ONDAM en 2017
(en milliards d'euros)
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Constat 2016 |
Base 2017 réactualisée |
Objectifs 2017 rectifiés |
Prévision 2017 |
Écart à l'objectif 2016 rectifié |
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Soins de ville |
85,1 |
85,3 |
86,6 |
86,8 |
0,3 |
|
Établissements de santé |
77,6 |
77,2 |
79,2 |
79,1 |
-0,1 |
|
Établissements et services médico-sociaux |
17,9 |
19,4 |
20,1 |
20,1 |
0 |
|
Fonds d'intervention régional (FIR) |
3 |
3,2 |
3,3 |
3,3 |
0 |
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Autres prises en charge |
1,6 |
1,6 |
1,6 |
1,7 |
0 |
|
ONDAM total |
185,2 |
186,7 |
190,7 |
190,7 |
0 |
Source : annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Néanmoins, sa difficile maîtrise en exécution rend nécessaire plusieurs mesures de régulation proposées par le présent projet de loi de financement. La sur-exécution anticipée de 280 millions d'euros des soins de ville, découlant d'une dynamique plus forte qu'anticipée des dépenses de médicaments et d'indemnités journalières, serait partiellement compensée par une sous-exécution de 80 millions d'euros du sous-objectif des établissements de santé (article 5), selon les données retracées dans le tableau ci-dessus.
Ainsi, il serait procédé à l'annulation de crédits mis en réserve sur les sous-objectifs établissements de santé (65 millions d'euros), médico-social (100 millions d'euros) et sur le FIR (25 millions d'euros).
Alors même que les charges relevant de l'ONDAM ont été contenues par un financement en dehors de l'ONDAM de dépenses relevant pourtant de l'assurance maladie , seules des mesures de gestion et de transferts permettraient en 2017 d'assurer la tenue d'une dépense de 190,7 milliards d'euros, conformément au montant voté en loi de financement pour 2017.
En dépit de biais de construction de l'ONDAM 2017, qui témoignent de l'insincérité ayant présidé à sa définition, le rythme consolidation de la branche maladie ralentit en 2017, traduisant le pilotage à court terme ayant présidé à cette amélioration sur les derniers exercices, ne permettant pas de dégager des économies pérennes.
* 78 Avis n° 108 (2016-2017) de M. Francis Delattre fait au nom de la commission des finances, déposé le 8 novembre 2016.
* 79 Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2017.