D. L'INI ENFIN ENGAGÉE DANS LA VOIE DE LA MODERNISATION
L'Institution nationale des invalides (INI) constitue, aux termes de l'article L. 529 du CPMIVG 96 ( * ) , la « maison des combattants âgés, malades ou blessés au service de la patrie ». Etablissement public de l'État à caractère administratif, elle n'est ni un établissement public hospitalier au sens du code de la santé publique, ni un hôpital d'instruction des armées (HIA) du service de santé des armées (SSA). Institution sui generis , elle est chargée d'une triple mission par ce même article, issu de la loi du 3 juillet 1991 97 ( * ) :
- accueillir, dans son centre de pensionnaires , les invalides bénéficiaires du CPMIVG ;
- dispenser des soins en hospitalisation ou en consultation dans son centre médico-chirurgical en vue de la réadaptation fonctionnelle, professionnelle et sociale de ses patients ainsi qu'à tous les assurés sociaux ;
- participer aux études et à la recherche sur l'appareillage des handicapés, grâce notamment au centre d'études et de recherche sur l'appareillage des handicapés (Cerah).
Le financement du fonctionnement de l'INI est assuré par une subvention pour charges de service public versée par le programme 169. Elle reste inchangée pour la troisième année consécutive, à 12,09 millions d'euros. Les dépenses de soins relèvent quant à elles de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) et sont prises en charge par une dotation annuelle de financement à caractère limitatif, déterminée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale 98 ( * ) . Elle s'est élevée en 2015 à 11 827 753 euros 99 ( * ) , sans modification depuis 2013.
L'INI se trouvait depuis près de trois ans dans une situation de précarité institutionnelle inédite . Le renouvellement de son contrat d'objectifs et de performance (COP), qui a expiré en 2013, n'a pas eu lieu. Un rapport , réalisé en août 2013 mais jamais rendu public , des inspections générales des finances (IGF) et des affaires sociales (Igas) et du contrôle général des armées (CGA) semble avoir eu pour conséquence de geler la mise en oeuvre de son schéma directeur d'infrastructure et donc de remettre en cause ses perspectives de développement , ouvrant une nouvelle phase de réflexion et d'incertitude sur l'avenir de l'institution.
Votre rapporteur pour avis est satisfait de constater que tous les doutes sur la pérennité de l'INI sont aujourd'hui levés , l'année 2016 ayant été celle de la définition de nouvelles lignes directrices pour l'établissement, visant notamment à revoir son positionnement sur la plateforme hospitalière militaire parisienne, en lien avec le projet SSA 2020.
Ainsi, le nouveau projet médical de l'INI a été validé par son conseil d'administration le 17 juin dernier. Il prévoit une transformation importante de son activité. Ainsi, l'INI sera à l'avenir composée de trois structures :
- son centre des pensionnaires , qui inclura ses activités traditionnels de gériatrie et développera la prise en charge des handicaps lourds chez les plus jeunes, notamment les militaires blessés en Opex ;
- le Cerah , dont l'antenne de Créteil sera transférée aux Invalides ;
- un centre de réhabilitation post-traumatique , destiné à accueillir les blessés en Opex après la phase initiale d'hospitalisation dans les HIA, afin de traiter les séquelles de ces blessures. Il comporterait notamment un service de médecine physique et de réadaptation ainsi qu'un service de réhabilitation psychique assurant la prise en charge des troubles post-traumatiques.
En conséquence, l'actuel centre médico-chirurgical va connaître dès l'an prochain une profonde réorganisation , avec notamment la fermeture du bloc opératoire et des lits d'hospitalisation associés, dont l'activité est aujourd'hui insuffisante pour garantir la qualité et la sécurité des soins. Elle sera assurée par les HIA Percy (Clamart) ou Bégin (Saint-Mandé).
A partir de ces nouvelles orientations médicales, le projet d'établissement de l'INI a été adopté à l'unanimité par son conseil d'administration le 25 octobre 2016. Il prévoit notamment d'améliorer l'articulation avec le SSA et les cellules d'aide aux blessés des armées afin de faire de l'INI le référent national de la réadaptation et de la réinsertion des blessés de la quatrième génération du feu . Combinant prise en charge physique et psychique en un même lieu, il vise à assurer un accompagnement médico-social de ces blessés pour améliorer leur suivi et faciliter leur retour à la vie civile.
C'est sur cette base que le prochain COP , qui devrait être finalisé au premier trimestre 2017, va être établi. Une période de transition d'environ cinq ans , liée aux importants travaux de rénovation immobilière qui vont être menés par l'établissement du service d'infrastructure de la défense (Esid), a débuté avec l'approbation de ces nouveaux schémas. Leur coût est estimé à 60 millions d'euros , dont 17 millions pour la première phase, qui pourrait être engagée dès décembre 2017. A cette fin, le PLF prévoit de doter l'INI de 5 millions d'euros d'autorisations d'engagement , la différence étant financée par l'établissement public sur ses fonds propres .
Il faut par ailleurs noter que le Gouvernement a été habilité par le Parlement, à l'article 222 de la loi du 26 janvier 2016 100 ( * ) , à agir par ordonnance pour :
- mettre en cohérence les dispositions législatives relatives à l'INI et celles résultant de cette loi ;
- renforcer la contribution de l'INI à la politique de santé publique et à la défense sanitaire du pays ;
- faciliter la réorganisation de l'offre de soins de l'INI ;
- adapter les dispositions du code de la santé publique pour préciser les conditions d'exercice des activités régies par ce code, notamment en matière pharmaceutique , par les services concourant à la sécurité nationale.
Selon les informations communiquées par le Gouvernement à votre rapporteur pour avis, l'objet initial de cette habilitation, prise en application de l'article 38 de la Constitution, était de régulariser la situation de l'INI au regard des dispositions du code de la santé publique relatives aux pharmacies à usage intérieur , dont elle est exclue. Elle devrait toutefois être également l'occasion d'assurer une meilleure intégration de l'institution dans l'offre de soins régionale , alors qu'elle ne figure pas dans le schéma régional d'organisation des soins (Sros) et n'est pas soumise au contrôle de l'ARS. Toutefois, la rédaction de ce texte n'est à l'heure actuelle pas aboutie , le Gouvernement ayant jusqu'au 26 janvier 2018 pour publier les ordonnances concernées.
L'an dernier, les résistances à tout projet de modernisation étaient encore vives. Le statu quo aurait toutefois remis en cause la justification même de l'existence de cet établissement public , alors que les générations du feu des conflits du 20 ème siècle sont proches de l'extinction sans que celle des Opex ne puisse venir compenser ce déclin. Sans délaisser sa vocation première , cette réforme place l'INI au coeur de l'un des défis majeurs auxquels sont confrontées les armées françaises aujourd'hui : le traitement dans la durée des blessures psychiques subies en opération. Elle ne remet par ailleurs pas en cause sa réactivité et son savoir-faire en matière de soins de suite et de rééducation , qu'elle a encore démontrés en accueillant plusieurs blessés des attentats du 13 novembre 2015 à Paris et du 14 juillet 2016 à Nice.
La transformation à venir de l'INI ne revient pas sur plusieurs de ses spécificités structurelles, notamment son statut , son mode de financement ou ses règles de fonctionnement . Une fois qu'elle aura été mise en oeuvre, il conviendra de s'interroger sur ces points, notamment sur l'opportunité d'adopter la tarification à l'activité (T2A) et un statut hospitalier.
* 96 Art. L. 621-2 nouveau.
* 97 Loi n° 91-626 du 3 juillet 1991 modifiant le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre et relative à l'Institution nationale des invalides.
* 98 En application des articles L. 174-15-1 et L. 174-15-2 du code de la sécurité sociale.
* 99 Arrêté du 17 novembre 2015 fixant le montant de la dotation annuelle de financement de l'Institution nationale des invalides pour 2015 ; NOR : AFSH1528181A.
* 100 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.