4. La convergence tarifaire intersectorielle (article 41)
a) Une réforme centrale qui a connu de nombreuses difficultés dès l'origine
Le processus de convergence tarifaire est un élément central de la réforme du financement des établissements de santé . Sa finalité est de réduire les différences de ressources constatées entre les établissements de santé présentant le même type d'activité. Elle recouvre en réalité deux dispositifs : d'une part, la convergence intrasectorielle, propre à chaque secteur, public ou privé ; d'autre part, la convergence intersectorielle devant déboucher sur la détermination de tarifs communs aux établissements de santé publics et privés pour des prestations de même nature et dans la limite des écarts justifiés par des différences de charges couvertes par les établissements.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a ainsi fixé un objectif de convergence devant être atteint en 2012, avec une étape intermédiaire en 2008, prévoyant une réduction de 50 % des écarts entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé.
Cependant, dès l'origine, ce processus s'est heurté à plusieurs faiblesses . Tout d'abord, il est à noter que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a fixé un objectif de résultat - la convergence entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé - sans en préciser les modalités. Surtout, n'était pas précisé s'il devait s'agir d'une convergence vers les tarifs les plus bas, donc les plus performants, ou vers les tarifs moyens. Enfin, aucune analyse partagée par les différents acteurs n'était disponible, ce qui a fait l'objet d'assez fortes polémiques entre l'hôpital public et le secteur privé.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a apporté deux principaux aménagements. Elle a tout d'abord précisé que le « processus de convergence [devait être] orienté vers les tarifs des établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale », soit explicitement les tarifs des cliniques privées, considérées par un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales de 2006 67 ( * ) , comme les établissements les plus efficients. Parallèlement, elle a fixé le principe de tarifs identiques pour les prestations nouvellement créées. Il s'agissait là de deux avancées essentielles, gages d'efficience.
En revanche, dans le même temps, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, tout en maintenant l'objectif d'une convergence pour 2012, a supprimé l'échéance intermédiaire de 2008 qui prévoyait une réduction de 50 % des écarts tarifaires. Le Gouvernement avait déjà demandé la suppression de cette étape lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, arguant de l'impossibilité dans laquelle se trouvaient les pouvoirs publics de mesurer l'écart de coûts entre le secteur public et le secteur privé et, donc, de leur incapacité à réduire de moitié un écart non mesuré.
b) Le retard pris dans les études d'analyse des coûts
Afin d'assurer l'équité entre les secteurs, la convergence des tarifs ne saurait s'opérer que sous réserve d'une identité dans la nature des coûts de production des établissements. Autrement dit, la convergence peut conduire à maintenir des écarts tarifaires dès lors que ceux-ci sont justifiés par des différences dans la nature des charges qui s'imposent aux établissements.
Deux des principales difficultés de la convergence intersectorielle tiennent ainsi, d'une part, aux écarts de périmètres des charges couvertes par les tarifs pratiqués dans les deux secteurs ( cf . tableau suivant), d'autre part, à la nécessaire différenciation à opérer entre ce qui relève du champ tarifaire et ce qui relève d'un financement par la dotation « Mission d'intérêt général et aide à la contractualisation » (MIGAC) .
Comparaison des périmètres de charges couvertes par les tarifs
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Secteur public |
Secteur privé |
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Hors tarif |
Inclus dans le tarif |
Inclus dans le tarif |
Hors tarif |
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Rémunérations des personnels médicaux, y compris les charges sociales |
Honoraires des médecins et exonération des charges sociales en secteur 1 |
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Rémunérations des personnels non médicaux |
Rémunérations des personnels non médicaux |
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Listes en sus des médicaments / dispositifs médicaux implantables |
Fournitures médicales, médicaments / dispositifs médicaux (hors listes) |
Fournitures médicales, médicaments / dispositifs médicaux (hors listes) |
Liste en sus des médicaments / dispositifs médicaux implantables |
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Actes de biologie, d'imagerie, d'explorations fonctionnelles |
Actes de biologie, d'imagerie, d'explorations fonctionnelles |
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Charges logistiques, hôtelières et générales |
Charges logistiques, hôtelières et générales |
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Source : rapport 2009 au Parlement sur la convergence tarifaire - ministère de la santé
La réussite du processus de convergence suppose de pouvoir identifier et justifier les divergences tarifaires et de dégager un consensus en la matière . Or, depuis 2005, aucune étude complète n'a pu être établie sur ce sujet.
Des travaux ont pourtant été annoncés lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, dont les premiers résultats devaient être disponibles au cours du second trimestre 2007. Ces études devaient porter sur la détermination d'une méthodologie de mesure des coûts commune aux deux secteurs, public et privé, ainsi que sur les études dites complémentaires sur le coût du travail, la programmation de l'activité et la précarité, visant à expliquer les écarts de coûts observés.
Ces études ont finalement été reportées au 15 octobre 2008, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoyant la remise au Parlement d'un rapport dressant le bilan de la réforme.
Ce rapport a été remis au Parlement à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. S'il présentait un bilan utile des étapes successives de la réforme et des travaux menés, il révélait néanmoins les très faibles progrès réalisés en la matière. En particulier, les travaux destinés à mesurer les surcoûts liés à la prise en charge de patients en situation de précarité et à l'organisation de la permanence de soins étaient encore inachevés, de même que les seize études complémentaires suggérées par l'IGAS dans un rapport de janvier 2006 68 ( * ) .
c) Un report de 2012 à 2018
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a proposé de reporter de 2012 à 2018 l'achèvement du processus de convergence tarifaire entre le secteur public et le secteur privé.
L'exposé des motifs de cet article justifiait ce report par la nécessité de « finaliser les études nécessaires à l'objectivisation, l'analyse et la quantification des écarts de coûts résultant notamment de la permanence des soins hospitalière non médicale, des écarts de rémunération des personnels non médicaux et de l'impact de l'activité non programmée et afin de tenir compte des fortes contraintes financières induites pour les établissements du secteur public ».
Selon les données de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), les études restant à réaliser à cette date étaient les suivantes :
- la précarité (2011-2012) ;
- la permanence des soins hospitalière (2010-2012) ;
- la charge en soins (2011-2012) ;
- l'activité non programmée (2010-2011) ;
- les effets de gamme et de taille (2010-2011) ;
- le coût du travail (2010) ;
- les activités péri-hospitalières (2010) ;
- la fiscalité (2010).
Parallèlement au report de la date d'achèvement de la convergence, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, avait annoncé, lors de l'examen du projet de loi de financement, une « convergence ciblée » sur 35 groupements homogènes de malades (GHM) .
d) Une convergence vers les tarifs les plus bas
L' article 41 du présent projet de loi propose cette année de prévoir que la convergence doit s'orienter vers les « tarifs les plus bas » et non plus « vers les tarifs des établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale », c'est-à-dire ceux des cliniques privées, comme on l'a vu plus haut.
En effet, s'il est vrai que les tarifs des établissements privés sont majoritairement inférieurs à ceux des établissements publics anciennement financés par dotation globale, il existe des activités pour lesquelles les tarifs du secteur public se trouvent inférieurs . Dans le rapport remis au Parlement sur la convergence tarifaire, 37 GHM ont été identifiés pour lesquels les tarifs du secteur privé sont supérieurs aux tarifs du secteur public.
Si votre rapporteur pour avis est favorable à cette mesure qui va dans le sens de la volonté du législateur exprimée pour 2008 , il insiste de nouveau sur la nécessité d'avancer plus vigoureusement sur ce sujet .
Lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2010, il s'était opposé au report de la convergence à 2018, considérant que ce report de près de six ans risquait de porter un véritable coup d'arrêt au processus de convergence.
Les premières données, peu encourageantes, de la « convergence ciblée » devant être mise en oeuvre en 2010 conforte votre rapporteur pour avis dans cette analyse . En effet, selon le rapport 2010 remis au Parlement sur la convergence tarifaire, « la convergence ne fut pas complète sur ces 35 GHM [sélectionnés] , un simple rapprochement tarifaire ayant été retenu pour 14 d'entre eux ». Par ailleurs, « un bilan complet de la convergence ciblée n'est pas encore possible à ce jour , cette dernière ayant été mise en oeuvre il y a seulement six mois. Il sera retracé dans le rapport 2011 ».
Quant aux études relatives aux écarts de coûts entre établissements, celles-ci sont encore en cours d'élaboration et ne permettent toujours pas une analyse globale et un constat partagé en la matière. Il s'agit pourtant de l'un des gages de l'acceptation du processus par les différents acteurs concernés.
* 67 IGAS, mission d'appui sur la convergence tarifaire public privé, rapport n° 2006-009 - janvier 2006.
* 68 IGAS, mission d'appui sur la convergence tarifaire public privé, rapport n° 2006-009 - janvier 2006.