2. La mise en oeuvre des propositions du groupe de travail présidé par Raoul Briet
Le groupe de travail présidé par Raoul Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie 33 ( * ) a analysé ces faiblesses et a formulé une dizaine de propositions que votre rapporteur pour avis soutient :
- organiser, via le comité d'alerte, une expertise externe sur les hypothèses techniques sous-tendant la construction de l'ONDAM ;
- insérer davantage le vote de l'ONDAM dans une perspective pluriannuelle ;
- augmenter la fréquence des avis obligatoires du comité d'alerte ;
- abaisser progressivement le seuil d'alerte à 0,50 %, ce que votre rapporteur pour avis avait déjà proposé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ;
- conditionner la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles contenues dans la loi de financement au respect de l'ONDAM ;
- instaurer des mécanismes systématiques de mise en réserve en début d'année de dotations s'apparentant à des crédits budgétaires, les décisions de dégel total ou partiel, ou d'annulation, étant prises en cours d'année par le comité de pilotage.
Ces différentes propositions ont été très largement introduites dans les derniers projets de loi de financement examinés par votre commission des finances.
Etat d'avancement des propositions du groupe de travail présidé par Raoul Briet
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Propositions |
Mise en oeuvre |
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Elaboration de l'ONDAM |
Proposition 1 : confier au comité d'alerte un rôle de contrôle ex ante du biais manifeste dans les hypothèses techniques sous-tendant la construction de l'ONDAM |
Article 34 du PLFSS : Le comité examine les éléments ayant permis l'élaboration de l'ONDAM projeté pour l'année à venir. S'il constate, compte tenu des données dont il dispose que cet objectif ne peut manifestement pas être respecté au vu de l'évolution prévisionnelle de la dépense, il rend un avis explicitant ses réserves, au plus tard le 15 octobre |
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Proposition 2 : recentrer l'annexe 7 du PLFSS sur les données à caractère financier et y inclure des éléments d'information plus précis sur l'exécution de l'ONDAM, sur sa construction et sur les mesures correctrices envisagées |
Article 2 de la loi organique relative à la gestion de la dette sociale : Les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale fournissent des éléments précis sur l'exécution de l'objectif national au cours de l'exercice clos et de l'exercice en cours ainsi que sur les modalités de construction de l'objectif pour l'année à venir en détaillant, le cas échéant, les mesures correctrices envisagées |
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Proposition 3 : insérer davantage le vote de l'ONDAM dans une perspective pluriannuelle |
Article 8 de la loi de programmation des finances publiques : Les projections pluriannuelles de l'ONDAM sont exprimées en montants et non en taux d'évolution |
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Rénovation du cadre de gouvernance de l'ONDAM |
Proposition 4 : instaurer un comité de pilotage de l'ONDAM |
Ce comité a été mis en place ; il tient des réunions au niveau des directeurs d'administration centrale ou des ministres |
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Proposition 5 : renforcer le suivi statistique et comptable de l'ONDAM et rassembler dans un groupe de suivi statistique l'ensemble des acteurs de la production de données |
Un groupe de travail piloté par la direction de la sécurité sociale se réunit mensuellement depuis le mois de juin 2010 |
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Proposition 6 : prévoir un avis obligatoire du comité d'alerte avant le 15 avril |
Article 34 du PLFSS : Chaque année, au plus tard le 15 avril, le comité rend un avis dans lequel il analyse les anticipations de réalisation de l'ONDAM de l'année précédente en se fondant sur les données statistiques disponibles |
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Proposition 7 : abaisser progressivement le seuil d'alerte à 0,5 % |
Annoncé par voie réglementaire |
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Outils complémentaires de régulation de l'ONDAM |
Proposition 8 : conditionner la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles à leur compatibilité avec l'ONDAM voté |
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Proposition 9 : mettre en réserve une fraction des dotation s |
Articles 8 et 13 de la loi de programmation des finances publiques : Principe prévu en loi de programmation ; un rapport annuel précise les crédits mis en réserve. |
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Proposition 10 : prévoir en cas d'alerte des mécanismes de décision adaptés et des procédures de consultation simplifiées afin d'assurer la mise en oeuvre rapide des mesures correctrices |
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Source : commission des finances
a) L'amélioration de l'information du Parlement : les dispositions du projet de loi organique
Reprenant la proposition n° 2 du rapport précité, la commission des affaires sociales a adopté, à l'initiative de notre collègue Alain Vasselle, rapporteur du projet de loi organique, deux amendements, tendant à prévoir :
- que la prévision de l'ONDAM pour les quatre années à venir repose sur des hypothèses de construction explicitées prenant en compte les perspectives d'évolution des dépenses et les mesures nouvelles identifiées ;
- que les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale fournissent des éléments précis sur l'exécution de l'objectif national au cours de l'exercice clos et de l'exercice en cours ainsi que sur les modalités de construction de l'objectif pour l'année à venir en détaillant, le cas échéant, les mesures correctrices envisagées.
Si votre rapporteur pour avis accueille favorablement ces deux mesures qui devraient permettre un enrichissement de l'information dont dispose le Parlement quant à l'élaboration de l'ONDAM, il conviendra d'apprécier à terme le degré de précision de ces nouvelles informations.
En effet, alors que le rapport annexé au projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014 indique que « dès le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, le Gouvernement veillera à enrichir le contenu de l'annexe 7 du projet de loi de financement », votre rapporteur pour avis n'a pas observé de réelle amélioration . En particulier, aucun élément ne permet d'apprécier le taux de réalisation des économies effectivement constaté en exécution , ce qui affaiblit d'autant l'analyse des mesures d'économies proposées pour l'année à venir.
b) L'amélioration du pilotage pluriannuel : les dispositions du projet de loi de programmation des finances publiques
L'article 8 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014 a également introduit plusieurs propositions formulées par le groupe de travail présidé par Raoul Briet.
(1) Un objectif pluriannuel de dépenses étendu à l'ensemble des quatre branches
Une première avancée par rapport à la précédente loi de programmation tient à l'extension des objectifs de dépenses à l'ensemble des quatre branches de sécurité sociale : maladie, vieillesse, famille et accidents du travail- maladies professionnelles (AT-MP).
Jusqu'à présent, seules les dépenses d'assurance maladie des régimes obligatoires de base étaient soumises à un objectif, l'ONDAM.
(2) Une définition de l'ONDAM en milliards d'euros
L'article 8 du projet de loi de programmation introduit en outre une innovation discrète mais essentielle : la programmation de l'ONDAM est désormais définie non plus en pourcentage d'évolution par rapport à l'exécution de l'année précédente, mais en milliards d'euros .
Cela permet d' éviter le « cumul des dérapages » précédemment présentés : une norme selon laquelle chaque année, les dépenses augmentent d'un certain pourcentage par rapport à l'exécution de l'année précédente n'est pas viable puisqu'il suffit d'un dérapage en début de période pour que les dépenses des années suivantes partent d'un palier trop élevé.
De ce point de vue, votre rapporteur pour avis juge peu optimal et peu cohérent que la programmation pluriannuelle de l'ONDAM proposée en annexe du présent projet de loi de financement continue d'être exprimée en taux d'évolution annuel. Il propose un amendement à l'article 29 tendant à harmoniser la présentation de l'évolution de l'ONDAM dans ces deux textes (amendement à l'article 29 - annexe B).
(3) La mise en réserve de crédits en début d'exercice
Comme le suggérait le groupe de travail présidé par Raoul Briet, l'article 8 du projet de loi de programmation prévoit également que « pour garantir le respect des montants fixés au II [ONDAM] , une partie des dotations relevant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie est mise en réserve au début de chaque exercice ».
Ainsi, l'annexe B au présent projet de loi de financement prévoit « l'instauration de mécanismes systématiques de mise en réserve en début d'année des dotations s'apparentant à des crédits budgétaires, les décisions de dégel total ou partiel, ou d'annulation, étant prises en cours d'année par le comité de pilotage ».
Il ne s'agit pas en réalité d'une nouveauté . En effet, une telle mise en réserve a déjà été effectuée en 2010. L'annexe B précitée précise que « cette mesure a été appliquée par anticipation dès cette année afin d'assurer le respect de l'ONDAM 2010 : plus de 500 millions d'euros de crédits ont été mis en réserve à cet effet et il est prévu une mise en réserve de 530 millions d'euros de crédits en 2011 ».
En pratique, cette mise en réserve ne peut avoir qu'un effet modeste . En effet, les sommes en jeu correspondent à seulement 0,3 % de l'ONDAM.
L'article 13 du projet de loi de programmation précise en outre que « le Gouvernement présente chaque année au Parlement, au plus tard le 15 octobre, les modalités de mise en oeuvre des II et III de l'article 8 » ( respect de l'ONDAM et mise en réserve d'une partie des crédits ).
Cette disposition est bienvenue, les ressources pouvant potentiellement être gelées étant de nature très différente.
Le rapport du groupe de travail présidé par Raoul Briet évaluait en effet le montant global des moyens susceptibles d'être mis en réserve à 22 milliards d'euros. Ce montant correspond aux crédits du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) et à l'ONDAM médico-social.
Or, sur ces 22 milliards d'euros, tous ne sont pas susceptibles d'être mis en réserve avec la même facilité . Par exemple, s'agissant des MIGAC, si un gel peut se concevoir sur l'enveloppe « AC » (aide à la contractualisation), relativement discrétionnaire, il paraît plus difficile pour le financement de certaines missions d'intérêt général. Pour la lisibilité des acteurs concernés, notamment des établissements de santé, une connaissance précise de la nature des gels de crédits en début d'exercice paraît indispensable.
c) L'amélioration de la procédure d'alerte et du pilotage infra-annuel : les dispositions du présent projet de loi de financement
Quant au présent projet de loi de financement, l' article 34 introduit deux autres propositions du rapport « Briet » tendant à augmenter la fréquence des avis du comité d'alerte.
Ainsi, désormais, le comité rendra :
- un premier avis dès la mi-avril sur le respect de l'ONDAM de l'exercice en cours. Il analysera les conséquences sur le respect de cet objectif des anticipations de réalisation de l'objectif de l'année précédente (N-1) en se fondant sur les données statistiques disponibles ;
- un deuxième avis, comme actuellement, avant le 1 er juin sur le respect de l'ONDAM en année N ;
- enfin, un troisième avis portant sur l'ONDAM en N+1 , pendant la phase de préparation du PLFSS, celui-ci devant être déposé avant le 15 octobre.
* 33 Rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie - avril 2010.