2. L'alimentation des fonds médicaux et hospitaliers (articles 13, 14 et 15)
De manière liminaire, votre rapporteur souhaite faire les remarques suivantes :
- il est particulièrement décevant de constater que seules les ressources du fonds de modernisation des cliniques privées sont maintenues à leur niveau atteint en 2001 alors même que la situation actuelle des cliniques privées aurait justifié une augmentation de ses ressources dans le but notamment d'encourager plus encore les investissements de ces établissements ;
- il estime d'autre part, en accord avec la Cour des comptes, que la multiplication des fonds sociaux, et notamment des fonds médicaux et hospitaliers 48 ( * ) , constitue une entorse au principe de sincérité budgétaire, dans la mesure où ces fonds ne disposent pas d'une fiscalité affectée et sont financés par une participation des régimes obligatoires de l'assurance maladie. Ces fonds représentent des enjeux financiers souvent considérables et brouillent la lisibilité des lois de financement.
a) Le fonds pour la modernisation des cliniques privées (article 13)
Le fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) a été créé, pour une durée de cinq ans à compter du 1 er janvier 2000, par l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. Ce fonds, géré par la Caisse des dépôts et consignations (CDC), est alimenté par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie fixée par un arrêté interministériel au prorata des dépenses d'assurance maladie supportées par chacun de ces régimes pour les établissements sous OQN.
Le décret n° 2000-794 du 24 août 2000 a précisé les modalités de fonctionnement du fonds et notamment la nature des opérations éligibles (les opérations d'investissement concourant à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers). Il a également précisé que le montant de la subvention allouée à chaque établissement ne peut excéder 50 % du montant total de l'opération considérée. A titre exceptionnel, ce fonds peut également financer des charges d'exploitation liées à la mise en oeuvre d'opérations visant le développement des systèmes d'information de santé.
Il revient à l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) d'attribuer chaque année les subventions du fonds après avis du comité régional des contrats.
Ce décret précise enfin les modalités de répartition de la participation des différents régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds. Cette répartition est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget après avis de la commission nationale de répartition des charges des dotations globales hospitalières. La somme ainsi répartie figure dans l'objectif de dépenses de la branche maladie mais elle n'est pas intégrée dans l'ONDAM.
(1) Le FMCP en 2000
En 2000, le montant du FMCP a été fixé à 100 millions de francs (15,244 millions d'euros) par l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000.
La répartition régionale du fonds a été notifiée aux ARH par une circulaire du 11 septembre 2000, soit près de dix mois après le vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. Cette répartition a été effectuée comme suit :
- 90 millions de francs (13,72 millions d'euros) au prorata des dépenses réalisées au titre des établissements sous OQN pour chaque région en 1999 ;
- 10 millions de francs (1,524 millions d'euros) en fonction de la répartition géographique des établissements retenus dans le cadre de l'expérimentation du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information) en soins de suite et de réadaptation. 80 % de ces crédits concernent des dépenses d'exploitation.
Les crédits d'investissements (correspondant aux 90 millions de francs ou 13,72 millions d'euros) ont pour l'essentiel concerné les opérations suivantes :
- la mise aux normes et l'amélioration de la qualité et de la sécurité sanitaires ;
- l'accompagnement de la mise en oeuvre d'une offre nouvelle (notamment mise en oeuvre d'activités d'accueil et de traitement des urgences ou de néonatalogie) ;
- la réorganisation de l'offre (notamment réalisation d'opérations restructurantes de l'offre de soins et mise en oeuvre de coopérations inter secteurs).
Si l'ensemble des crédits alloués au titre de l'année 2000 a été engagé et a donné lieu à l'attribution de subventions aux établissements, aucun versement n'est intervenu en 2000. En effet, le décret du 24 août 2000 précité prévoit que les subventions attribuées ne sont versées que sur présentation des factures acquittées par les établissements. S'agissant d'opérations d'investissements, le versement des crédits alloués peut donc s'échelonner sur plusieurs exercices.
Au 31 décembre 2000, le solde comptable du fonds s'élevait à 87.627.040 francs soit 13.458.656 euros correspondant aux sommes versées par les seuls régimes obligatoires d'assurance maladie ayant abondé le fonds en 2000, les autres régimes ayant versé leur participation au fonds au cours du premier trimestre 2001. Ce solde a été reporté sur l'année 2001.
Au 6 août 2001, selon les informations fournies par la CDC, 35 % des crédits alloués par les ARH au titre du fonds 2000 avaient été effectivement versés aux établissements bénéficiaires.
(2) Le FMCP en 2001
L'article 42 de la loi du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 a fixé le montant de la dotation du fonds à 150 millions de francs (22,87 millions d'euros).
La répartition régionale a été notifiée aux ARH par une circulaire du 12 juin 2001. Cette répartition s'effectue en fonction de l'importance du secteur privé au sein de chaque région, de manière à ce que les ARH disposent de ressources a priori proportionnelles au volume des opérations susceptibles de bénéficier d'une subvention. Les ARH devraient avoir procédé fin 2001 au choix des opérations éligibles.
Par ailleurs, le montant de la participation de chacun des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds en 2001 a été fixé par un arrêté du 26 juin 2001. Au 13 août 2001, seuls sept régimes avaient versé leur participation pour un montant total de 131 millions de francs (19,97 millions d'euros).
Le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2001, qui publie les comptes consolidés du régime général, précise qu'en droits constatés, la contribution de la CNAMTS - maladie a été en 2000 de 12 millions d'euros (82 millions de francs) et en 2001 de 19 millions d'euros (123 millions de francs), soit une augmentation de 50,3 %. De même en 2002 (prévision), les charges de la CNAMTS au titre de sa contribution au FMCP sont comptabilisées, en droits constatés, à 19 millions d'euros.
En encaissements / décaissements, les comptes de la CNAMTS - maladie font apparaître pour 2001 comme pour 2002 (prévision) une dépense de 19 millions d'euros (123 millions de francs).
(3) Le FMCP en 2002
L'article 13 du présent projet de loi de financement propose de maintenir les ressources du fonds au niveau atteint en 2001, soit 22,87 millions d'euros (150 millions de francs), pour permettre aux établissements de faire face notamment aux investissements de renouvellement et de modernisation des équipements de stérilisation et de désinfection dans le cadre de la prévention de la contamination par les agents transmissibles non conventionnels.
Votre rapporteur pour avis estime ne pas avoir encore le recul nécessaire pour juger de l'efficacité de l'activité du FMCP, même s'il peut déjà s'étonner des délais de consommation des crédits. Il estime cependant, d'une part, que la dotation du fonds n'est pas à la hauteur de ses ambitions et insuffisante pour accompagner efficacement les restructurations nécessaires, d'autre part, que la répartition régionale de la dotation du FMCP va dans le sens d'un approfondissement des inégalités entre régions. Il n'est qu'à comparer les 22,8 millions d'euros des cliniques privées avec les sommes débloquées par l'hôpital pour comprendre le ressentiment de celles-ci.
Répartition régionale du Fonds de modernisation des cliniques privées en 2001
|
Régions |
Répartition du FMCP (en francs) |
Répartition du FMCP (en euros) |
|
Alsace |
2 200 404 |
335 449,48 |
|
Aquitaine |
9 775 216 |
1 490 222,12 |
|
Auvergne |
3 147 114 |
479 774,50 |
|
Basse-Normandie |
2 822 930 |
430 352,95 |
|
Bourgogne |
3 665 865 |
558 857,51 |
|
Bretagne |
5 807 577 |
885 359,44 |
|
Centre |
5 869 270 |
894 764,50 |
|
Champagne-Ardenne |
2 926 072 |
446 076,84 |
|
Corse |
1 136 368 |
173 238,22 |
|
Franche-Comté |
1 527 653 |
232 889,26 |
|
Haute-Normandie |
3 266 166 |
497 923,81 |
|
Ile-de-France |
29 088 097 |
4 434 451,74 |
|
Languedoc-Roussillon |
9 683 210 |
1 476 195,81 |
|
Limousin |
1 421 634 |
216 726,73 |
|
Lorraine |
4 011 026 |
611 477,03 |
|
Midi-Pyrénées |
9 090 765 |
1 385 878,17 |
|
Nord-Pas-de-Calais |
8 520 494 |
1 298 940,90 |
|
PACA |
18 849 194 |
2 873 541,10 |
|
Pays-de-la-Loire |
6 620 176 |
1 009 239,27 |
|
Picardie |
2 323 876 |
354 272,66 |
|
Poitou-Charentes |
3 019 671 |
460 345,89 |
|
Rhône-Alpes |
12 407 035 |
1 891 440,30 |
|
Guadeloupe |
871 209 |
132 814,88 |
|
Martinique |
521 549 |
79 509,65 |
|
Guyane |
119 890 |
18 277,18 |
|
Réunion |
1 307 536 |
199 332,65 |
|
France entière |
150 000 000 |
22 867 352,59 |
b) Le fonds pour la modernisation des établissements de santé (article 14)
L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a substitué au FASMO (Fonds d'accompagnement pour la modernisation des établissements de santé), lui-même créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997, un fonds géré par la Caisse des dépôts et consignations, dénommé « fonds pour la modernisation des établissements de santé » (FMES) destiné à soutenir l'adaptation du dispositif hospitalier en participant au financement des contrats d'amélioration des conditions de travail et des actions de modernisation sociale des établissements, tout en continuant de prendre en charge les aides individuelles destinées à favoriser l'adaptation des personnels et leur mobilité. Le montant du fonds est fixé chaque année dans le cadre de la loi de financement.
En outre, le FMES ne bénéficie pas aux établissements de santé privés, sauf s'ils sont engagés dans une opération de coopération avec un établissement public de santé.
En réalité le nouveau FMES et l'ancien FASMO sont, eu égard à leurs missions et leurs modalités de financement et de gestion, quasi identiques.
Le FMES est financé par une contribution répartie entre les régimes obligatoires d'assurance maladie au prorata de leurs participations aux charges des dotations globales hospitalières de l'avant dernière année précédente. A la différence du FASMO pour lequel le montant de la contribution était fixé chaque année par un décret, le montant de la contribution des différents régimes au FMES est désormais voté chaque année en loi de financement de la sécurité sociale. Le montant global de la participation des différents régimes obligatoires d'assurance maladie figure également dans l'objectif de dépenses de la branche maladie voté dans le cadre de la loi de financement mais n'est pas intégré à l'ONDAM.
Votre rapporteur pour avis tient à rappeler que le décret d'application portant création du FASMO n'a été publié que le 29 décembre 1998, soit plus d'un an après la décision de sa création. Le fonds n'est donc entré en vigueur que le 1 er janvier 1999. La dotation initiale de 300 millions de francs (45,73 millions d'euros) versée, au titre de 1998, par les régimes d'assurance maladie est intervenue au cours du premier semestre 1999. Les premières demandes d'aides n'ont ainsi été examinées qu'au deuxième trimestre de l'année 1999. A cet égard, la Cour des comptes soulignait, dans son rapport sur le financement de la sécurité sociale de septembre 1999, que « la dotation de 300 millions de francs versée, au titre de 1998, par les régimes d'assurance maladie au cours du premier semestre 1999, n'a donc pas été consommée et aucune demande n'a encore été adressée à l'administration, ce qui suscite des interrogations sur la pertinence du dispositif mis en place ».
S'agissant du FMES, le décret d'application portant création du FMES n'a toujours pas été publié. Votre rapporteur pour avis ne peut que contester ce retard qui risque d'entraîner les mêmes difficultés que celles qu'avait connues le FASMO.
A la date du 31 juillet 2001, le FASMO / FMES avait été doté d'un milliard de francs (150 millions d'euros) dont 800 millions de francs (122 millions d'euros) réservés au financement des contrats locaux d'amélioration des conditions de travail et à celui des projets sociaux dans les établissements de santé. Le taux d'utilisation de ces crédits était le suivant :
- sur les 200 millions de francs (30,5 millions d'euros) destinés à financer les aides individuelles et les cellules d'accompagnement, 218,5 millions de francs (soit 109,25 %) ont été dépensés ou sont en cours de versement. Le solde négatif et les dépenses à intervenir d'ici la fin de l'année seront couverts par une partie de la dotation 2001 non encore versée au fonds ;
- en ce qui concerne le financement des contrats locaux d'amélioration des conditions de travail, les fonds immobilisés fin 2000 ont commencé à être consommés début 2001 et la dépense atteignait, au 31 juillet 2001, 295,1 millions de francs (soit 73,8 %) des 400 millions de francs alloués à ce poste, mais la totalité des 400 millions de francs était engagée ;
- s'agissant du financement des projets sociaux, une circulaire du 3 juillet 2001 a donné le coup d'envoi pour l'utilisation de l'enveloppe spécifique de 400 millions de francs, ce qui est bien tardif. Ces crédits devraient être effectivement consommés au cours du premier semestre 2002.
Montants versés en fonction du type de prestation
|
TYPE DE PRESTATION |
MONTANTS VERSÉS (MONTANTS EFFECTIFS ET VERSEMENTS EN COURS) |
|||
|
Dépense au 31/12/1999 |
Dépense du 1/1/au 31/12/2000 |
Dépense du / au 31/07/2001 |
Total |
|
|
Cellules d'accompagnement social |
73.429,66 € (481.667 F) |
707.794,41 € (4.642.827 F) |
385.734,58 € (2.530.253 F) |
1.166.958,66 € (7.654.747 F) |
|
Remboursement du différentiel de rémunération |
36.976,81 € (242.552 F) |
135.132,03 € (886.408 F) |
153.221,63 € (1.005.068 F) |
325.330,47 € (2.134.028 F) |
|
Indemnités de mobilité et de déménagement |
580.788,98 E (3.809.726 F) |
750.531,06 E 4.923.161 F) |
127.371,31 E (835.501 F) |
1.458.691,35 E (9.568.388 F) |
|
Indemnité de départ volontaire |
1.065.156,86 E (6.986.971 F) |
15.582.671,73 E (102.215.626 F) |
10.989.511,66 E (72.086.471 F) |
27.637.340,25 E (181.289.068 F) |
|
Actions de conversion |
60.072,23 E (394.048 F) |
2.018.098,14 E (13.237.856 F) |
648.125,11 E (4.251.422 F) |
2.726.295,47 E 17.883.326 F) |
|
Total des aides individuelles |
1.816.424,55 E (11.914.964 F) |
19.194.227,37 E (125.905.878 F) |
12.303.964,28 E (80.708.715 F) |
33.314.616,20 E (218.529.557 F) |
|
Contrats locaux d'amélioration des conditions de travail |
- |
- |
44.990.151,95 E (295.116.051 F) |
44.990.151,95 E (295.116.051 F) |
|
Total FMES |
1.816.424,55 E (11.914.964 F) |
19.194.227,37 E (125.905.878 F) |
57.294.116,23 E (375.824.766 F) |
78.304.768,15 E (513.645.608 F) |
Source : Ministère de l'emploi et de la solidarité.
En 2000, le fonds a bénéficié d'un report au titre de l'année 1999 de près de 288 millions de francs et d'une dotation de 700 millions de francs. Selon le ministère, ces 700 millions de francs versés en 2000 avaient pour but de porter, conformément aux engagements pris par le gouvernement dans le cadre du protocole d'accord du 14 mars 2000, le montant total du FASMO à un milliard de francs.
De fait, les dépenses au titre de l'année 2000 se sont révélées très faibles puisqu'elles n'ont atteint que 125 millions de francs. Le solde disponible du FASMO à la fin de l'année 2000 s'est donc élevé à 862 millions de francs.
Le bilan des trois premières années d'existence légale du fonds est donc particulièrement significatif : 138 millions de francs dépensés sur un milliard de francs disponibles. En outre, les 862 millions de francs de reliquat sont autant qui ont été prélevés sur les ressources des régimes d'assurance maladie et qui ont donc contribué à accentuer le déficit de la CNAMTS.
L'année 2001 cependant constitue le véritable décollage de ce fonds. L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 avait prévu que le nouveau FMES bénéficierait du solde des crédits disponibles du FASMO. Au 31 juillet 2001, les dépenses du fonds se sont élevées à près de 376 millions de francs ( 57,3 millions d'euros) pour un solde disponible de 486 millions de francs (74 millions d'euros).
A la date du 31 juillet 2001, la situation du fonds était la suivante :
|
Report à nouveau |
Recettes |
Dépenses (*) |
Solde |
|
|
1999 |
45.734.705,17 € (300.000.000 F) |
1.816.424,55 € (11.914.964 F) |
43.918.280,62 € (288.085.036 F) |
|
|
2000 |
43.918.280,62 € (288.085.036 F) |
106.714.312,07 € (700.000.000 F) |
19.194.227,37 € (125.905.878 F) |
131.438.365,30 € (862.179.158 F) |
|
2001 |
131.438.365,30 € (862.179.158 F) |
57.294.116,23 € (375.824.766 F) |
74.144.249,07 € (486.354.392 F) |
|
|
TOTAL |
152.449.017,24 € (1.000.000.000 F) |
78.304.768,15 € (513.645.608 F) |
144.614.249,10 € (486.354.392 F) |
(*) Les dépenses mentionnées dans cette colonne concernent uniquement les aides versées par le fonds au titre des diverses aides prévues réglementairement. Elles ne comprennent pas les dépenses liées à la gestion du fonds qui représentent, pour 1999 et 2000, un total de 321.250,63 euros (2.107.266 F).
Source : Ministère de l'emploi et de la solidarité
L'article 14 du présent projet de loi de financement prévoyait, dans sa version initiale, de porter le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du FMES pour l'année 2002 à 45,73 millions d'euros, soit 300 millions de francs. Le ministère a informé votre rapporteur pour avis 49 ( * ) qu'au 31 décembre 2002, les dépenses effectives du fonds devraient s'élever à 1,6 milliard de francs (240 millions d'euros).
L'Assemblée nationale a, en première lecture, adopté un amendement présenté par le gouvernement visant à :
- élargir les compétences du FMES et à modifier son appellation : désormais le « fonds de modernisation des établissements de santé » pourra financer aussi bien des dépenses d'investissement que des dépenses de fonctionnement général des établissements ;
- compléter la dotation du fonds pour 2001 de 300 millions de francs en la portant de 300 à 600 millions de francs (91,5 millions d'euros) ;
- plus que tripler le montant, initialement prévu, de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds de modernisation des établissements de santé pour le porter à 152,45 millions d'euros, soit un milliard de francs (+ 700 millions de francs ou 106,72 millions d'euros).
Au total, l'effort financier supplémentaire accordé par le gouvernement au fond sur 2001 et 2002 est d'un milliard de francs (300 + 700 millions de francs), soit 152,45 millions d'euros, entièrement à la charge de l'assurance maladie.
Si votre rapporteur pour avis apprécie l'effort qui est ainsi consenti en faveur des établissements de santé, il souhaite que cet effort soit effectif. Qu'il lui soit cependant permis d'en douter dans la mesure notamment où le caractère tardif de la publication du décret portant création du FMES devrait impliquer un certain retard dans le versement des aides et où les errements passés de la gestion et du fonctionnement de ce fonds ne laissent rien augurer de bon. Par ailleurs, il ne peut que s'étonner de voir le gouvernement décider, afin de calmer les attentes de la majorité plurielle, de faire financer par le déficit de l'assurance maladie les décisions dont il s'arroge le mérite. Enfin, chacun ne manquera pas de rapprocher ces sommes du maintien, à 22,8 millions d'euros, de l'effort en faveur des cliniques.
c) Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (article 15)
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a été créé au sein de la CNAMTS un fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) dont les modalités de mise en oeuvre ont été précisées par le décret n° 99-940 du 12 novembre 1999, un an après l'examen de la loi au Parlement. Ses missions sont de participer à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville ; de contribuer au financement d'actions concourant à l'amélioration des pratiques professionnelles et à leur évaluation ; et de contribuer à la mise en place et au développement de formes coordonnées de prise en charge et notamment des réseaux de soins liant les professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé.
Les ressources du FAQSV sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale.
Le fonds a été doté en 1999 et 2000 de 500 millions de francs. Pour 2001, l'article 37 de loi de financement pour 2001 a plafonné le montant global des dépenses du fonds à 700 millions de francs, ce qui représente une augmentation des capacités réelles d'intervention du fonds à 200 millions de francs par rapport aux deux exercices précédents. Les reports des crédits générés par la non consommation de crédits au titre des années antérieures ont par ailleurs permis de financer les dépenses pour 2001 sans attribution de financement supplémentaire au fonds.
La CNAMTS a présenté le bilan pour l'année 2000 du fonds :
- la majorité des instances de décision ont été mises en place fin 2000 ;
- sur un milliard de franc alloué, seuls 194 millions de francs avaient été dépensés, soit 38,8 % de la dotation accordée pour l'exercice 2000 (500 millions de francs). Le solde du fonds était donc excédentaire de 806 millions de francs;
- 147 projets ont été financés.
En outre, la mise en place du FAQSV s'est faite avec beaucoup de retard. Le décret nécessaire à son installation n'est paru que le 14 novembre 1999, soit près d'un an après la décision de sa création. Les premiers projets ont été examinés au cours du dernier trimestre 2000. Le comité national de gestion a été installé le 4 mai 2000. Deux ans après le vote de la loi instituant ce fonds, les comités régionaux de gestion étaient en cours de constitution.
A ce jour, les dépenses engagées sur le FAQSV représentent près de 40 % du montant total des dépenses autorisées pour 2001 (700 millions de francs).
L'article 15 du présent projet de loi plafonne d'une part les dépenses autorisées en 2002 à 106,72 millions d'euros (700 millions de francs), soit le même plafond que l'année passée, fixe d'autre part le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds à 73,23 millions d'euros (500 millions de francs) ce qui devrait permettre, selon le gouvernement, compte tenu des reports de crédits, de faire face à un niveau de dépenses identique à celui qu'avait voté le Parlement pour 2001.
En outre, l'article 15 du présent projet de loi de financement prévoit également que les frais de gestion du fonds sont transférés du fonds de gestion administrative de la CNAMTS au FAQSV lui-même.
Enfin, l'existence du fonds est prorogée jusqu'au 31 décembre 2006 (au lieu du 31 décembre 2003) et une évaluation de l'impact des financements attribués par le fonds devra être transmise au gouvernement et au Parlement avant le 30 juin 2005.
En outre, un amendement adopté à l'Assemblée nationale a intégré au dispositif décliné par le FAQSV les centres de santé, en plus des professionnels libéraux de santé exerçant en ville et des regroupements de ces mêmes professionnels, déjà concernés par ce dispositif. Corrélativement, il est précisé que le FAQSV finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville dans les centres de santé.
Votre rapporteur pour avis estime que, malgré les ambitions affichées, le bilan de ce fonds est particulièrement médiocre. Les difficultés de fonctionnement qu'il a rencontrées sont multiples, parmi lesquelles la difficile articulation entre le caractère annuel des ressources du fonds et le caractère pluriannuel des conventions ; l'incertitude de la nature juridique des contrats passés avec les promoteurs ; la faiblesse du nombre de dossiers présentés au regard des masses financières disponibles ; ou encore le peu d'accessibilité au dispositif des professionnels de santé non médecins. Votre rapporteur souhaite que l'information au Parlement sur les conditions de fonctionnement de ce fonds soient améliorées.
* 48 Le terme de fonds devant vraisemblablement être réservé aux établissements autonomes
* 49 Réponse qu questionnaire de votre rapporteur pour avis.