Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2002

3. Analyse des dépassements de l'ONDAM depuis 1997

a) Un dépassement exponentiel

Écart entre réalisation de l'ONDAM et objectif fixé en loi de financement entre 1997 et 2001

	1997	1998	1999	2000	2001*
MdF	- 0,7	9,8	+ 11,3	+ 17,3	+ 15,8
Md€	- 0,1	+ 1,49	+ 1,72	+ 2,64	+ 2,41

* Prévisions

L'analyse du dépassement de l'ONDAM montre une accélération de ce dépassement d'année en année depuis 1997. Si cette accélération semble s'infléchir entre 2000 et 2001, il convient de rappeler ici que les chiffres du dépassement de l'ONDAM pour l'année 2001 sont des prévisions issues du rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2001. Or, lors de la réunion de la commission des comptes de septembre 2000, le dépassement de l'ONDAM prévu pour l'année 2000 était de 13,2 milliards de francs (soit 2 milliards d'euros), chiffre qui s'est révélé bien deçà des réalisations effectives : l'écart entre le dépassement prévu en septembre 2000 et le dépassement effectivement réalisé était de plus de 5 milliard de francs (760 millions d'euros). Il est donc légitime de s'interroger sur la fiabilité du chiffre fourni par la commission des comptes de la sécurité sociale en septembre 2001 s'agissant du dépassement de l'ONDAM en 2001.

Depuis 1998 notamment, il faut souligner, d'une année sur l'autre le caractère exponentiel de l'accélération du dépassement de l'ONDAM. Ainsi entre 1998 et 1999, la valeur du dépassement de l'ONDAM a augmenté de 15,3 % tandis qu'entre 1999 et 2000 cette valeur a connu une augmentation sensible de 53 %. Non seulement les dépenses d'assurance maladie sont en constante augmentation mais donc, d'une année sur l'autre, cette augmentation se fait à un rythme de plus en plus rapide. Apparaît ainsi un effet boule de neige symptomatique de la dérive des dépenses d'assurance maladie.

S'agissant de l'écart entre le taux d'évolution fixé dans la loi de financement et le taux d'évolution effectivement constaté, on peut remarquer qu'en moyenne, sur la période 1998-2001, l'évolution des dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM a été près de deux fois plus forte que ce qui avait été fixé. Seule l'année 1999 n'est pas pertinente dans la mesure où l'ONDAM fixé cette année-là n'avait pas été « rebasé ».

Taux d'évolution de l'ONDAM

	1997	1998	1999	2000	2001
Taux d'évolution fixé (%)	+ 1,7	+ 2,3	+ 2,6	+ 2,5	+ 3,5
Taux d'évolution réalisé (%)	+ 1,5	+ 4	+ 2,64	+ 5,6	+ 5,0 *
Rapport taux réalisé / taux fixé	0,9	1,74	1,01	2,24	1,43

* Prévisions

Dans l'ensemble, les dépenses d'assurance maladie se caractérisent donc pas leur dynamisme. En 1998, 2000 et 2001 les dépenses d'assurance maladie ont augmenté plus vite que le PIB, ce qui n'avait cependant pas été le cas en 1996, 1997 et 1999.

En outre, la Commission des comptes de la sécurité sociale indique dans son rapport de septembre 2001 : « Les deux années 2000 et 2001 apparaissent comme des années de forte croissance des dépenses d'assurance maladie : plus de 5 % de croissance en moyenne en valeur, entre 3,5 et 4 % en termes réels. En dépenses remboursées comme en dépenses remboursables (à taux de remboursement constant) de tels rythmes d'augmentation n'avaient plus été observés depuis 1992-1993 ».

Si la Cour des comptes précise dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2001 que, pour l'année 2000, « l'ensemble des dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM ont augmenté moins rapidement que les recettes de l'assurance maladie (5,5 % contre 6,5 %) », il n'en reste pas moins que ces dépenses font preuve d'un dynamisme sans précédent que votre rapporteur pour avis analyse comme la conséquence de l'échec des modes de régulation des dépenses d'assurance maladie.

b) L'incertitude préoccupante des prévisions

Cette incertitude concerne à la fois les évaluations d'origine, à savoir la fixation du taux de progression de l'ONDAM dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, et les prévisions en cours d'année, effectuées et par le ministère de l'emploi et de la solidarité et par la commission des comptes de la sécurité sociale.

Les comptes du régime général d'assurance maladie en droits constatés permettent de prendre la mesure de ces sous-évaluations chroniques.

Résultats du régime général d'assurance maladie en droits constatés

	1999	2000	2001
MdF	- 4,8	- 10,7	- 6,82
Md€	- 0,73	- 1,63	- 1,04

Résultats du régime général d'assurance maladie en encaissements / décaissements

	1999	2000	2001
MdF	- 8,9	- 6,1	- 5,0
Md€	- 1,36	- 0,93	- 0,76

Il faut préciser ici que ces résultats ne tiennent pas compte de l'annulation de la créance sur le FOREC de la branche maladie au titre de l'exercice 2000.

On peut constater qu'une forte sous-évaluation des provisions sur prestations maladie en 1999 (c'est-à-dire des remboursements intervenus en 2000 pour des soins réalisés en 1999) s'est traduite par un report de charges de plus de 4 milliards de francs (630 millions d'euros) sur l'exercice 2000 en droits constatés.

En outre, la commission des comptes de la sécurité sociale précise dans son rapport de septembre 2001 que « les évolutions des remboursements ont été affectés ces dernières années par d'importantes variations dans les délais de traitement des feuilles de soins, auxquels certaines composantes des soins de ville sont particulièrement sensibles. Ces délais s'étaient allongés en 1999 ; ils se sont ensuite réduits en 2000, contribuant à l'accélération des dépenses. Une fois corrigée de ces aléas de liquidation, la consommation en date de soins présente une évolution plus régulière, qui confirme toutefois la vive croissance des années 2000 et 2001 ».

L'accélération au fil des ans du dépassement de l'ONDAM témoigne également des erreurs manifestes de prévision effectuées par le gouvernement lors de la fixation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie. Votre rapporteur pour avis en vient même à s'interroger sur la dimension politique de cette sous-évaluation répétée : le gouvernement tablerait-t-il systématiquement sur un objectif par nature irréalisable afin de préserver l'illusion d'une possible maîtrise des dépenses d'assurance maladie ? Il est en effet toujours plus facile de constater après coup l'effectivité du dépassement plutôt que de prévoir en amont un objectif de dépenses très élevé et par là même d'avouer une incapacité à juguler ces dépenses.

Dépenses du champ de l'ONDAM : objectifs fixés dans les lois de financement

(en septembre n-1 pour l'année n) et réalisations

(en milliards d'euros et en %)

	1998	1999	2000	2001 (p)
Objectif de la loi de financement en milliards	93,57	96,03	100,36	105,70
Réalisation	95,07	97,58	103,1	108,11
Ecart entre réalisation et objectif en milliards	1,50	1,55	2,65	2,41
Variation constatée par rapport à l'année précédente en %	4,0 %	2,6 %	5,6 %	5,0 %

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale septembre 2001

En outre, l'absence de projet de loi de financement rectificative ou de loi de financement de règlement, c'est-à-dire l'absence de toute obligation ex post vis-à-vis du législateur, laisse toute marge de manoeuvre au gouvernement pour fixer dans le projet de loi de financement un objectif qui sera finalement aisément dépassé. Seule innovation cependant dans le présent projet de loi, à l'article 31, une révision des objectifs de dépenses pour 2001 faisant suite à la décision n° 2000-437 DC du 19 décembre 2000 du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 selon laquelle la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante peut tenir lieu de loi de financement de la sécurité sociale rectificative pour l'année en cours. L'objectif révisé de dépenses de la branche maladie-maternité-invalidité-décès a été fixé, après lecture à l'Assemblée nationale, à 785,60 milliards de francs (près de 120 milliards d'euros) en encaissements / décaissements.

En outre, un nouvel article 32 bis adopté à l'Assemblée nationale, introduit pour la première fois dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale, fixe un ONDAM révisé afin de tenir compte des prévisions de réalisation de l'ONDAM 2001 et des mesures nouvelles décidées par le gouvernement dans le projet de loi du financement qui ajoutent un milliard de francs à l'ONDAM 2001. Cet objectif révisé est fixé à 710,3 milliards de francs (108,3 milliards d'euros) en encaissements / décaissements alors même que les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2001 prévoit une réalisation pour l'ONDAM 2001 de 709,2 milliards de francs (108,11 milliards d'euros).

La question de la fixation de l'ONDAM dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et des erreurs systématiques de prévision reste cependant entière. Elle s'inscrit, de plus, dans le cadre du nécessaire respect des engagements européens de la France en matière de maîtrise des dépenses publiques. C'est donc la crédibilité de la France vis-à-vis de ses partenaires européens qui est en jeu au moment de la fixation de l'ONDAM par le gouvernement.

A cet égard, le commentaire de la commission des comptes de la sécurité sociale quant à la fixation de l'objectif 2002 est éclairant : « l'hypothèse retenue en matière de dépenses d'assurance maladie est particulièrement ambitieuse. L'objectif de 3,8 % fixé pour 2002, qui inclut le financement de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux, correspond à un objectif inférieur pour les autres dépenses. Sa réalisation supposerait un freinage considérable par rapport à la tendance moyenne de deux dernières années, supérieures à 5 %. On rappelle que les objectifs fixés pour 2000 et 2001 ont été dépassés d'environ 2,5 milliards d'euros (soit 16 à 17 milliards de francs) ».

Outre ces erreurs d'appréciation lors de la fixation de l'objectif en loi de financement, il faut également souligner les erreurs de prévision en cours d'année. La Cour des comptes le précise, à propos des dépenses de l'année 2000, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2001 : « les dépenses ont augmenté plus rapidement que ne l'indiquaient les prévisions faites en cours d'année, y compris à l'occasion de la commission des comptes de septembre 2000 ». En effet, en septembre 2000, la commission des comptes de la sécurité sociale prévoyait un dépassement de l'ONDAM en 2000 de 13,2 milliards de francs (2 milliards d'euros) alors que le résultat définitif annoncé en septembre 2001 fait état d'un dépassement de 17,3 milliards de francs (2,64 milliards d'euros), soit une marge d'erreur de 4,1 milliards de francs (630 millions d'euros). Ainsi le dépassement constaté a été supérieur de 31 % à la prévision annoncée par la Commission des comptes de la sécurité sociale en septembre 2000.

La Cour constate également que pour l'année 2000, l'écart de prévision a concerné divers postes. En juillet 2000, le ministère de l'emploi et de la solidarité prévoyait une croissance de 6 à 7 % des médicaments remboursés et c'est ce taux, proche de celui de l'année précédente, qui a été évoqué à la commission des comptes de septembre ; en novembre, la prévision a été relevée à 9,4 % ; deux mois plus tard, le résultat apparaissait encore supérieur de 1,3 point. De même, lors de la commission des comptes de septembre, il était encore prévu que les cliniques privées, sous objectif quantifié national, respecteraient l'objectif fixé, ce qui supposait une croissance en volume de 1,25 % ; l'évolution a été en réalité de 2 %. Globalement, la croissance des dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM était encore prévue lors de la même commission des comptes de septembre 2000 à un taux de l'ordre de 4 % ; ce taux s'est révélé être de 5,6 %.

La Cour des comptes souligne à cet égard que : « sur certains postes, les écarts n'ont fait que traduire l'incertitude inhérente à toute prévision. Sur d'autres, en particulier les médicaments, la prévision annoncée était en retrait par rapport aux évolutions déjà constatables. Globalement, les prévisions faites en cours d'année n'ont que partiellement reflété l'accélération des dépenses liée tant à celle de la tendance qu'à celle de la pratique de la régulation ».

De même, pour l'année 2001, la prévision des dépenses du champ de l'ONDAM de la Commission des comptes de la sécurité sociale, tenant compte de l'information au 15 septembre 2001, est de 105,7 milliards d'euros (709,2 milliards de francs), en augmentation de 5 % par rapport à 2000. L'objectif fixé à la fin de l'année serait ainsi dépassé de 2,41 milliards d'euros (15,8 milliards de francs). Par rapport à l'hypothèse retenue en juin 2001 par la Commission des comptes de la sécurité sociale, le supplément de dépenses est de 1 milliard d'euros (6,56 milliards de francs), ce qui constitue à trois mois d'intervalle, une différence considérable, signe d'une vraie dérive des dépenses d'assurance maladie.

Votre rapporteur pour avis ne peut que déplorer l'ensemble de ces erreurs de prévision systématiques qui rendent de moins en moins visibles les objectifs de la politique de maîtrise des dépenses de santé menée par le gouvernement.

c) Les secteurs concernés par ces dépassements

Si, comme le constate la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de 2001, « l'accélération a concerné la quasi totalité des postes de dépenses », il faut cependant souligner que le dépassement de l'ONDAM au cours des deux dernières années provient quasi intégralement des soins de ville, au sein desquels les dépenses de médicaments connaissent la croissance la plus vive (11 % en 2000 et 7,7 % en 2001 pour les remboursements du régime général).

En 2000, l'important dépassement de l'ONDAM total et la forte augmentation des dépenses totales d'assurance maladie s'expliquent essentiellement par la croissance dynamique des dépenses de soins de ville qui dépassent leur objectif de 2,59 milliards d'euros (17 milliards de francs) avec une évolution de + 7,8 %. Au total, le dépassement s'élève à 2,65 milliards d'euros (17,38 milliards de francs) et se décompose de la façon suivante : un dépassement de 2,59 milliards d'euros sur les soins de ville, de 80 millions d'euros sur les établissements de santé et de 100 millions d'euros sur les départements d'outre-mer. Ce dépassement doit ensuite être réduit en raison de l'économie de 30 millions d'euros réalisée sur le poste des ressortissants français à l'étranger et grâce à la marge de manoeuvre de 90 millions d'euros. Le dépassement sur les établissements de santé a ainsi été compensé par l'utilisation de la « marge de manoeuvre » prévue à l'intérieur de l'ONDAM par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. Ce résultat ne tient cependant pas compte de la partie des protocoles hospitaliers de mars 2000 qui a été financé par le budget de l'Etat et non par l'assurance maladie.

Les effets de champs à l'intérieur de l'ONDAM

L'évolution de la réglementation, ou des pratiques, peuvent conduire certaines dépenses à passer d'une enveloppe à l'autre au sein de l'ONDAM. Ces mouvements, qui entraînent des « effets de champ », compliquent la compréhension des évolutions décrites.

En 2000, on observe les transferts suivants :

a) Des ajustements techniques se poursuivent entre les sous-enveloppes hospitalières de l'ONDAM, comme conséquence indirecte de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 qui a mis fin au régime du prix de journée préfectoral, les établissements soumis à ce régime ayant fait l'objet de reclassement dans les deux régimes de droit commun existant (i.e. le régime conventionnel et le régime de la dotation globale de financement). Ainsi en 2000, un montant de 61 millions de francs est transféré de l'enveloppe « autres établissements sanitaires » vers les enveloppes « établissements sous dotation globale » et « cliniques privées ».

b) La conversion des établissements ex-PJP (établissements anciennement à prix de journée fixé par le préfet) en établissements sous dotation globale entraîne un transfert de 91,5 millions d'euros des soins de ville vers les établissements sous dotation globale, puisque les factures liées aux dépenses des établissements ex-PJP sont désormais rattachées à la dotation globale.

Par ailleurs, chaque année, des transferts courants permettent une bonne adaptation du système de soins aux besoins de la population. Ils correspondent souvent à des modifications de pratique des différents acteurs du système de soins : transferts d'activité internes au médico-social (enfance inadaptée et adultes handicapés vers établissements de personnes âgées, par exemple), transferts d'activité des établissements sanitaires en établissements médico-sociaux ou de cliniques en établissements sanitaires. Leur montant atteint 92 millions d'euros.

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale septembre 2001

Si l'on analyse l'évolution des dépenses de soins ville de 1997 à 2001, on constate une rupture du rythme de progression de ces dépenses en 2000 avec une accélération qui se confirme en 2001.

Evolution des dépenses tous régimes sur le champ de l'ONDAM entre 1997 et 2001

(dépenses nettes de la remise de l'industrie pharmaceutique)

	1997	1998	1999	2000	2001
Soins de ville	1,8 %	5,6 %	3,7 %	7,8 %	6,3 %
Etablissements	1,2 %	2,4 %	1,9 %	3,5 %	3,8 %
ONDAM Métropole	1,5 %	3,8 %	2,7 %	5,5 %	5,0 %
ONDAM Total	1,5 %	4,0 %	2,6 %	5,6 %	5,0 %

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale septembre 2001

A l'intérieur du poste de dépenses « soins de ville », la dépense remboursée de médicaments du régime général connaît la même évolution.

Evolution des dépenses de soins de ville (en date de soins)

	1998	1999	2000
Soins de ville	+ 5,5 %	+ 5,8 %	+ 6,8 %
ODD	+ 3,6 %	+ 3,4 %	+ 4,0 %
Médicaments (*)	+ 7,3 %	+ 7,8 %	+ 10,1 %
IJ	+ 6,7 %	+ 5,7 %	+ 7,6 %

(*) Brut des remises de l'industrie pharmaceutique

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale septembre 2001

En 2000, les dépenses de pharmacie et d'indemnités journalières sont les dépenses qui augmentent le plus rapidement et qui contribuent le plus au dépassement de l'objectif (notamment le médicament). Toutefois, la croissance des honoraires des professionnels de santé (champ de l'objectif de dépenses déléguées - ODD) contribue également au dépassement de l'objectif des soins de ville.

En 2001, les dépenses de soins de ville ont continué à croître à un rythme relativement dynamique. La commission des comptes de la sécurité sociale a retenu en septembre 2001 un niveau de dépenses de soins de ville en 2001 de 50 milliards d'euros (328 milliards de francs), ce qui correspond à un dépassement de l'objectif de 2,4 milliards d'euros (15,7 milliards de francs). Les dépenses 2001 augmentent ainsi de 6,3 %.

La majeure partie de ce dépassement provient de l'évolution des soins de ville hors ODD, c'est à dire le médicament, les autres produits de santé et les indemnités journalières. Le médicament à lui seul conduirait à un dépassement de 1,1 milliard d'euros (7,2 milliards de francs) de l'enveloppe des soins de ville.

En outre, les dépenses sur le champ de l'objectif de dépenses déléguées (ODD) augmentent à un rythme trop rapide pour que l'objectif soit respecté. Ceci s'explique notamment par l'effet d'un certain nombre de mesures de nomenclature positives prises en 2000 (concernant certains actes de kinésithérapie) et en 2001 (inscription à la nomenclature d'actes dentaires). Un dépassement de 0,4 milliard d'euros (2,62 milliards de francs) est prévu en 2001, ce qui correspond à un montant de dépenses de 23,3 milliards d'euros (153 milliards de francs) et à une évolution de 4,9 %.

S'agissant de l'évolution des dépenses de médicament, la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2001 précise que « les dépenses de la CNAMTS consacrées au médicament pour l'année 2000 ont augmenté de 11,0 %. Cette hausse s'explique d'abord par la déformation de la structure de consommation au profit des médicaments les plus chers qui sont aussi les mieux remboursés, ce qui explique la hausse tendancielle du taux moyen de remboursement ».

En 2001, les dépenses de médicaments devraient augmenter de 7,7 %, en intégrant les premiers effets de baisse de prix négociées dans le cadre du plan médicament engagé à l'été 2001.

Croissance de la dépense remboursée de médicaments du régime général - tous risques

(en date de remboursement)

	1999	2000	2001
Médicaments remboursés à 35 %	+ 0,6 %	+ 3,2 %	+ 9,5 %
Médicaments remboursés à 65 %	+ 5,4 %	+ 9,1 %	+ 4,9 %
Médicaments remboursés à 100 %*	+ 8,1 %	+ 14,0 %	+ 10,2 %
Ensemble des remboursements de médicaments	+ 6,3 %	+ 11,0 %	+ 7,7 %

* y compris médicaments antirétroviraux et hormones de croissance

Source : Direction de la Sécurité Sociale (S/D EPF - 6 B)