Service des Commissions
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000
ANALYSES ET PROPOSITIONS
DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
Au cours d’une réunion tenue le mardi 9 novembre 1999, MM. Charles Descours (RPR - Isère), rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie, Jacques Machet (UC - Marne), rapporteur pour la famille et Alain Vasselle (RPR - Oise), rapporteur pour l’assurance vieillesse, ont présenté à la commission des Affaires sociales présidée par M. Jean Delaneau (RI - Indre et Loire) leurs analyses et leurs propositions dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000.
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L’an dernier, analysant le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, la commission des Affaires sociales avait estimé que le projet du Gouvernement était " fragile dans ses équilibres, inabouti dans ses analyses et incohérent dans ses propositions ".
De fait, le retour à l’équilibre de la sécurité sociale, malgré une conjoncture très favorable, n’a pas été atteint.
Trois " grandes " réformes étaient annoncées par le Gouvernement : la " consolidation " des régimes de retraite par répartition, la réforme de l’assiette des cotisations patronales et la mise en place d’une couverture maladie universelle.
La première a accouché d’une souris : le Gouvernement qui, selon le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 devait " prendre les décisions qui s’imposent ", entend désormais " préciser ses orientations générales au début de l’année 2000 ".
La deuxième a donné naissance à un monstre : le fonds de financement des 35 heures, et à une crise grave du paritarisme.
Le troisième, pour l’instant, n’a rien donné du tout : la couverture maladie universelle a bien été votée en urgence par le Parlement pour une entrée en vigueur au 1er janvier 2000, mais les décrets d’application ne sont toujours pas publiés, son coût est contesté et son financement amputé.
Enfin, l’essentiel du dispositif de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a été annulé par le Conseil constitutionnel s’agissant de l’assurance maladie.
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Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ne s’annonce pas sous de meilleurs auspices.
Organisant l’opacité des comptes, le Gouvernement entend agir seul dans le domaine de l’assurance maladie sans pour autant que soient claires les lignes directrices de son action.
þ LES COMPTES SOCIAUX : L’OPACITÉ ORGANISÉE
Les comptes sociaux n’ont pas encore atteint une fiabilité suffisante. Ils ne sont disponibles que tardivement. Ainsi, le Parlement ne dispose pas d’une analyse sérieuse des comptes de 1998... quand il aborde ceux de 2000.
Ce problème technique peut être résolu dès lors que la volonté et les moyens existent.
C’est pourquoi la commission des Affaires sociales propose d’inscrire dans la loi deux objectifs : la mise en place d’un plan comptable unique pour les organismes de sécurité sociale et un butoir fixé au 31 mars pour la remise des comptes. Ces objectifs sont d’autant plus raisonnables qu’une période d’adaptation d’un an serait laissée aux organismes de sécurité sociale.
Mais au-delà de cette question technique, l’intelligibilité des comptes sociaux, c’est-à-dire la compréhension par chacun, assuré ou contribuable, de la destination et de la raison d’être des prélèvements sociaux, est le fondement des lois de financement de la sécurité sociale.
Or, le Gouvernement organise l’opacité des comptes sociaux.
Le projet de loi de financement est faussé dans sa présentation
Officiellement, le régime général de sécurité sociale affiche un solde tendanciel positif de 6 milliards de francs. Le projet de loi ramènerait cet excédent à 2 milliards de francs à travers un certain nombre de mesures notamment la revalorisation de la base de calcul des allocations familiales ou des pensions.
En réalité, le projet de loi est présenté sur des bases fausses.
Le compte tendanciel pour 2000, présenté à la Commission des comptes en septembre est loin d’être une évolution spontanée : il intègre un certain nombre d’anticipations dont les principales sont la contribution au financement des 35 heures (5,5 milliards de francs) et la prise en charge par la sécurité sociale d’une partie de la majoration de l’allocation de rentrée scolaire (2,5 milliards de francs).
Au total, avant toute " mesure " et toute " anticipation ", le solde du régime général serait positif de 13,5 milliards de francs.
La commission des Affaires sociales estime que le débat sur le projet de loi de financement est ainsi biaisé, tant au Parlement que dans l’opinion publique : la Commission des comptes de la sécurité sociale ne doit pas être le " faux-nez " du Gouvernement.
Actuellement, le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale est un homme seul à qui le Gouvernement dicte les " anticipations " qu’il souhaite voir figurer dans les comptes " tendanciels " de la sécurité sociale.
La commission des Affaires sociales propose, en conséquence, que le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale soit nommé sur proposition conjointe des présidents des deux Assemblées et soit assisté d’une véritable équipe de collaborateurs de sorte qu’il ait une autonomie politique et technique lui permettant d’avancer de véritables analyses.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale compromet le redressement durable des comptes sociaux
Les trois premières lois de financement s’étaient efforcées, avec plus ou moins de bonheur, de redresser les comptes sociaux.
Le présent projet de loi s’attache à les dégrader, essentiellement par des mesures de débudgétisation : la majoration de l’allocation de rentrée scolaire était jusqu’à présent inscrite au budget de l’Etat, les exonérations de charges sociales accordées dans le cadre des 35 heures devraient être intégralement compensées à la sécurité sociale par le budget de l’Etat.
Ce faisant, le Gouvernement compromet le redressement durable des comptes sociaux.
Ce redressement est fragile car il est en quelque sorte mécanique ; il n’est guère le fruit d’une maîtrise des dépenses mais il est le résultat de l’alourdissement spectaculaire des prélèvements affectés à la sécurité sociale, dont l’effet est amplifié par une conjoncture économique favorable.
Le Gouvernement se satisfait aujourd’hui d’un excédent symbolique de 2 milliards de francs alors que, depuis 1997, le régime général bénéficie, en moyenne, chaque année de 55 milliards de francs de recettes supplémentaires ; il a été, en outre, déchargé d’une dette de 220 milliards de francs financée jusqu’en 2014 par un prélèvement supplémentaire sur les ménages de l’ordre de 30 milliards de francs par an.
La commission des Affaires sociales refuse les prélèvements opérés sur la sécurité sociale soit sous la forme de charges indues ou de détournement de ses recettes au profit de " fonds spéciaux ". Les comptes du régime général tels qu’ils résultent de ses propositions seraient en excédent de plus de 10 milliards de francs.
Le Gouvernement multiplie les " fonds spéciaux " et les " tuyauteries "
La multiplication des fonds spéciaux par la loi de financement pour 1999 et par le projet de loi de financement pour 2000 achève de brouiller les comptes sociaux.
La loi de 1994 avait posé une règle simple et fondamentale pour une gestion claire de la sécurité sociale : la compensation intégrale, par le budget, des exonérations de charges sociales décidées par l’Etat.
Le fonds de financement des 35 heures créé par le projet de loi de financement pour 2000 conduit à la confusion la plus totale.
Les exonérations de charges -qui mélangent la compensation du coût des 35 heures et l’allégement des charges sur les bas salaires- seront désormais financées :
- par les droits sur les tabacs ;
- par la création d’un impôt nouveau sur les entreprises (la contribution sur le bénéfice des entreprises) ;
- par l’affectation de la TGAP dont l’assiette sera étendue et le taux relevé ;
- par une taxation des heures supplémentaires payées par les entreprises mais pesant sur les salariés ;
- par les droits sur les alcools antérieurement affectés au FSV.
Ces deux derniers prélèvements sont venus se substituer au dernier moment à la contribution que le Gouvernement entendait imposer à la sécurité sociale et à l’UNEDIC.
De sorte que " la réforme d’ampleur de l’assiette des cotisations patronales " annoncée par le Gouvernement débouche sur l’affectation à la compensation des exonérations de charges d’une collection hétérogène et sans fondement de recettes de poche et d’impôts nouveaux.
Ce " nouveau plan de financement " reste au demeurant partiel : le tiers (15 à 20 milliards de francs) du surcoût du projet de loi 35 heures reste non financé pour l’avenir alors même que la sécurité sociale reste taxée, cette fois indirectement.
Le fonds de réserve pour les retraites s’inscrit dans un contexte flou. Dès lors que le Gouvernement n’a toujours pas précisé, ne serait-ce que " ses orientations générales " sur la réforme des retraites, les missions du fonds de réserve restent indéterminées, alors même que son financement par la sécurité sociale apparaît litigieux.
Constituées à l’origine par les excédents du FSV, les ressources du fonds de réserve se compliquent singulièrement dans le projet de loi de financement pour 2000.
Désormais, le fonds de réserve bénéficierait d’une part des excédents prévisionnels de la branche vieillesse à hauteur de 2,9 milliards de francs. Il serait d’autre part alimenté par le détournement, au détriment des branches maladie, vieillesse et famille, de la majeure partie (5,5 milliards de francs) du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine.
En effet, les excédents du FSV, dont le fonds de réserve bénéficiait, ont été confisqués en catastrophe pour financer les 35 heures (affectation du droit sur les alcools).
Ainsi, le nouveau plan de financement des 35 heures :
- assèche dans un premier temps une des voies d’alimentation du fonds de réserve pour les retraites en privant le FSV du droit sur les alcools directement affecté aux 35 heures en remplacement de la contribution que le Gouvernement entendait initialement imposer à la sécurité sociale ;
- compense cette mesure par l’affectation directement au fonds de réserve pour les retraites du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine mais en prive ce faisant la sécurité sociale.
Au total, la sécurité sociale finance bien, mais indirectement, les 35 heures.
Pour la CNAM, la situation est particulièrement inquiétante : le présent projet de loi la prive de l’essentiel de la recette que la loi du 27 juillet 1999 lui avait affectée pour financer la couverture maladie universelle.
Du fait de la multiplication des tuyauteries décidées par le Gouvernement, le prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine aura ainsi été modifié trois fois en moins d’un an par le Gouvernement.
Affectation du prélèvement 2 %
LFSS 1999 | Loi du 27 juillet 1999 (CMU) | PLFSS 2000 | |
| CNAF | 50 % | 22 % | 13 % |
| CNAV | 50 % | 50 % | 30 % |
| CNAM | - | 28 % | 8 % |
| Fonds de réserve pour les retraites | - | - | 49 % |
| TOTAL | 100 % | 100 % | 100 % |
La commission des Affaires sociales constate que le Gouvernement met en place, dans la confusion et l’opacité, des mécanismes de transferts au détriment de la sécurité sociale dans son ensemble mais qui visent particulièrement la branche famille.
Aussi propose-t-elle de supprimer l’ensemble de ces mécanismes de prélèvements et de transferts : impôts nouveaux sur les entreprises (contribution sur les bénéfices (CSB) et taxe générale sur les activités polluantes (TGAP), spoliation des salariés (taxation des heures supplémentaires), ou transfert aux dépens de la sécurité sociale (détournement du droit sur les alcools ou du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine).
La commission des Affaires sociales prévoit donc, dans le respect de l’autonomie des branches de la sécurité sociale, que celles-ci bénéficient des excédents qu’elles créent (CNAF - CNAV) ou assument a contrario des dettes qu’elles génèrent (CNAM).
Il y va de la clarté dans laquelle doit se poursuivre le redressement des comptes sociaux et de la responsabilisation de chacun.
Dans le rapport annexé à la loi de financement pour 1998, le Gouvernement affirmait sa " volonté de restructurer l’équilibre financier gravement compromis aujourd’hui de la branche famille " et décidait la mise sous conditions de ressources des allocations familiales.
Le fait que la branche famille enregistre aujourd’hui des excédents n’a rien de surprenant : le contraire serait même étonnant dans un contexte de croissance.
Les réserves qu’elle peut accumuler aujourd’hui lui permettront demain d’éviter une nouvelle remise en cause des fondements de notre politique familiale.
De même, la branche vieillesse est dans l’œil du cyclone à la veille du choc démographique de 2005. Dans cette attente, il est sain qu’elle puisse constituer des réserves productives d’intérêts. Et il est prudent que ces réserves restent en son sein plutôt que de migrer vers un fonds de réserve dont les missions sont aussi incertaines.
A terme, si la sécurité sociale présente des excédents durables, au-delà des cycles conjoncturels, il importera d’ouvrir dans la transparence un débat sur l’affectation de ces réserves : amélioration des prestations, diminution des prélèvements d’aujourd’hui ou encore remboursement anticipé de la dette sociale, c’est-à-dire diminution des prélèvements qui pèsent sur les générations à venir jusqu’en 2014.
þ L’ASSURANCE MALADIE : LE GOUVERNEMENT ENTEND AGIR SEUL
Dans le domaine de l’assurance maladie, le Gouvernement semble vouloir se passer tout à la fois du Parlement, des professionnels de santé et de la CNAM. Pour autant, les lignes directrices de son action sont loin d’être claires.
Le Gouvernement semble vouloir se passer du Parlement
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour 1998 a été dépassé de près de 10 milliards de francs. L’ONDAM 1999 le sera de 13,1 milliards de francs.
En " rebasant " l’ONDAM 2000 qui ne progresserait ainsi que de 2,5 % par rapport aux " dépenses attendues pour 1999 ", le Gouvernement évite d’afficher un taux de progression de 4,5 % par rapport à la loi de financement pour 1999.
Il prétend ainsi masquer les dérapages intervenant depuis deux ans.
Ce faisant, il relègue l’ONDAM au rang d’une simple " hypothèse économique " et fait perdre au vote de l’ONDAM une bonne part de sa substance.
A cet égard, il est significatif que onze des quatorze articles de la loi de financement pour 1999 ne sont pas encore appliqués : le dépistage du cancer, la création d’un Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie, la mission d’évaluation des Unions de médecins exerçant à titre libéral, la modulation du Mécanisme d’incitation à la cessation anticipée d’activité des médecins libéraux (MICA), le fonds d’aide à la qualité des soins de ville, le contenu du devis et de la facture des chirurgiens-dentistes, l’exercice des professionnels de santé dans les établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes.
Le Gouvernement semble vouloir se passer des professionnels de santé
Les relations conventionnelles avec la majorité des professionnels de santé sont dans une situation de blocage :
- les relations avec les médecins généralistes sont régies par une convention sans dispositif de régulation ;
- les relations avec les médecins spécialistes, en l’absence de convention, sont régies par un règlement conventionnel minimal partiellement annulé ;
- la vie conventionnelle des chirurgiens-dentistes est bloquée depuis la décision ministérielle du 26 juin 1998 ;
- les relations conventionnelles avec les sages-femmes ont été menacées, en 1999, par un projet d’arrêté ministériel ;
- l’objectif d’évolution des dépenses des directeurs de laboratoires d’analyses de biologie n’a pas été fixé en l’absence d’un accord tripartite en 1999 ;
- les négociations tripartites entre l’Etat, l’assurance maladie et les cliniques ont également échoué en 1999.
Cette situation de vide conventionnel ne peut être masquée par les avancées enregistrées dans les relations conventionnelles avec les auxiliaires médicaux ou la conclusion d’un accord avec l’industrie pharmaceutique, à la suite du vote par le Parlement, d’un mécanisme de taxation automatique.
De fait, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 consacre, en droit, la fin des relations conventionnelles globales :
- l’article 17 du projet de loi définit des conventions dans lesquelles plus rien n’est à négocier. On imagine mal, en effet, qu’un syndicat représentatif d’une profession de santé libérale accepte de signer une convention et des tarifs qui pourront être modifiés au quatrième, puis au huitième mois de l’année au gré des fluctuations conjoncturelles de dépenses ;
- en complément, un amendement adopté à l’Assemblée nationale, s’attaque directement à l’existence des syndicats représentatifs de l’ensemble des médecins spécialistes. Il donne en effet à tout syndicat représentatif d’une spécialité médicale la possibilité de conclure un accord sectoriel avec l’assurance maladie, qu’il y ait ou non convention. La porte est ouverte à toutes les surenchères, à toutes les négociations séparées, entre syndicats ou à l’intérieur des syndicats.
Le Gouvernement semble vouloir se passer de la CNAM
Utilisant pour la première fois, depuis les ordonnances de 1967, le rôle de proposition qui leur avait été confié, les partenaires sociaux réunis au sein du Conseil d’administration de la CNAM ont élaboré un plan ambitieux et audacieux de refondation du système de soins. Il aurait gagné à être analysé par le Gouvernement et débattu devant le Parlement. Cependant, la CNAM semble s’être mêlée, aux yeux du Gouvernement, de " ce qui ne la regardait pas " : l’hôpital.
La réponse du Gouvernement à la CNAM tient en trois points :
- une réponse indirecte, d’abord : trois accords sectoriels ont été conclus en 1999 par l’Etat, sans l’assurance maladie, avec des représentants de deux spécialités médicales et des biologistes ;
- trois réponses directes : d’abord, le projet de loi de financement ne met en œuvre aucune des propositions de la CNAM. Bien au contraire, il exclut ensuite l’assurance maladie de la régulation des cliniques privées, allant ainsi à l’encontre de toutes les politiques visant à développer la coordination entre l’hospitalisation et la ville, et négligeant les économies qui pourraient être réalisées du fait de cette coordination. Enfin, il instaure un dispositif d’obstruction à l’égard de la CNAM, qui serait chargée, au détriment de sa mission d’assureur, de rédiger chaque année une centaine de rapports d’équilibre destinés au Gouvernement : la CNAM passerait ainsi du statut de " payeur aveugle " à celui de " gratte-papier éclairé "...
Pour autant, les lignes directrices de sa politique pour l’assurance maladie n’apparaissent pas clairement
Ainsi, de nombreux médecins sont inquiets du silence gouvernemental en matière de politique de réduction de déséquilibres de la démographie médicale, et notamment de l’avenir incertain du MICA. Les dispositions réglementaires instituant la modulation du dispositif qui devaient intervenir au 1er juillet 1999 ne sont toujours pas publiées, et la situation financière du Fonds de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL), qui assure la gestion du MICA, est déjà déficitaire.
De même, si votre Commission souligne le travail accompli par les agences régionales de l’hospitalisation pour rédiger les nouveaux schémas régionaux d’organisation sanitaire et sociale (SROS), la commission s’inquiète du retard pris dans la conclusion des contrats d’objectifs et de moyens avec les établissements publics de santé ainsi que dans la procédure d’accréditation. Alors que tous les établissements devaient s’être engagés dans la démarche avant 2001, seuls 70 établissements l’ont fait à ce jour. Et aucun établissement n’a encore été accrédité. Les mesures de revalorisation du statut des praticiens hospitaliers demeurent hors de proportion avec celles qui seraient nécessaires pour attirer les jeunes médecins vers l’hôpital public. Enfin, le Gouvernement n’a toujours pas fourni à la commission des Affaires sociales une estimation financière du coût, pour les finances sociales, de l’application des 35 heures à l’hôpital public.
Dans le domaine de l’assurance maladie, les principales propositions de la commission concernent les relations conventionnelles des professionnels de santé avec l’assurance maladie, qui doivent être maintenues. La commission propose ainsi un mécanisme alternatif de régulation des dépenses médicales faisant appel à la responsabilité individuelle des médecins et contribuant à l’amélioration des pratiques médicales, dans l’intérêt des patients. Il présente les caractéristiques suivantes :
- il assure le maintien de la vie conventionnelle ;
- il est simple (il se lit en une page, au lieu des quelque treize pages du projet de loi utilisées pour décrire celui du Gouvernement) ;
- il est médicalisé, et a donc l’avantage de contribuer à améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les dépenses ;
- il est régionalisé, car c’est au niveau régional que seront le mieux appréciés les dépassements, leurs causes, et les modalités de leur résorption ;
- il est efficace, puisqu’il garantit le respect de l’objectif de dépenses ;
- il permet aux médecins d’amender individuellement leurs pratiques professionnelles, si les mécanismes collectifs de maîtrise médicalisée n’ont pas suffi à assurer le respect de l’objectif.
La commission propose également de réintégrer l’assurance maladie dans la régulation des cliniques privées. Elle souhaite supprimer l’article 21 du projet de loi qui institue un objectif de dépenses pour le secteur du médicament car il est contraire à la loi organique qui prévoit que les lois de financement fixent un objectif national de dépenses d’assurance maladie, et non des objectifs par secteurs de dépenses.