Analyse des discussions législatives et des scrutins publics : Loi relative à l'assurance maladie

Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l' assurance maladie ( Journal officiel du 17 août 2004).

Déposé en premier lieu sur le Bureau de l' Assemblée nationale après déclaration d' urgence , ce projet de loi poursuit trois objectifs. Il entend d'abord améliorer l'organisation et le fonctionnement du système de soins en agissant sur son pilotage général, mais également sur le recours aux soins par les usagers. Tout en préservant l'universalité de la couverture, il pose la nécessité d'opérer des arbitrages financiers fondés sur des critères scientifiques et tenant compte de la qualité des soins dans l'intérêt de la santé des patients. Il vise enfin le redressement de l'assurance maladie à travers une amélioration de l'efficience des soins et une augmentation des recettes.

Au sein du titre I ^er , l'amélioration de l'organisation des soins est assurée par la mise en place d'un dossier médical personnel et d'un parcours de soins, coordonnés autour d'un médecin traitant ou au sein d'un réseau de soins. Ce titre opère également un rapprochement entre les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) afin de mieux coordonner la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière à l'échelon régional.

Le titre II procède à la répartition des responsabilités entre les différents acteurs du système de soins. Il crée une Haute autorité de santé chargée d'évaluer l'efficacité thérapeutique des produits, des actes et des protocoles utilisés par les médecins. Il associe en outre l'assurance maladie à la définition des politiques hospitalière, des soins ambulatoires et du médicament. Les différents régimes de l'assurance maladie sont chargés de la gestion cohérente des prestations remboursées et du partage des données de santé, en partenariat avec les professionnels de santé et les organismes de couverture complémentaire. Le titre II crée également une Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) regroupant les caisses des trois principaux régimes et chargée de conclure les conventions régissant l'exercice des professions médicales et paramédicales.

Le titre III concerne plus particulièrement le financement de l'assurance maladie. Les charges engendrées par la réduction du déficit et la pérennisation de comptes équilibrés sont partagées entre les usagers, les employeurs et l'industrie des produits de santé.

Première lecture.

En première lecture, l' Assemblée nationale a tout d'abord aménagé le dispositif du dossier médical personnalisé (DMP) : les députés ont précisé que sa mise en oeuvre devait respecter le secret médical, l'ont complété par un volet consacré à la prévention et ont fait de son utilisation une condition d'adhésion aux conventions nationales régissant les rapports entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.

Concernant la définition du médecin traitant, l'Assemblée nationale a précisé que ce dernier pouvait être un généraliste ou un spécialiste, salarié d'un centre de santé, d'un établissement social ou médico-social. Elle a par ailleurs rendu possible le recours à un autre médecin en cas d'urgence ou d'éloignement géographique et étendu le dispositif du dépassement d'honoraires aux médecins hospitaliers.

En matière de remboursement des frais médicaux, les députés ont autorisé la caisse, en cas d'anomalie constatée, à ne pas rembourser l'assuré à qui l'irrégularité est imputable. Ils ont également prévu l'apposition d'une photographie sur la carte Vitale à compter de 2006 et rendu obligatoire la présentation d'un document officiel attestant de l'identité du titulaire de cette carte dans tous les établissements de santé. Les députés ont en outre autorisé l'étalement du remboursement des indus pour les personnes démunies. Ils ont également précisé le caractère d'instance scientifique de la Haute autorité de santé et indiqué que l'Etat gardait seul la prérogative de fixer le niveau de remboursement des produits, actes ou prestations de santé.

S'agissant de la mise en oeuvre des lois de financement de la sécurité sociale et du pilotage de l'assurance maladie, l'Assemblée nationale a fixé à 1 % de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) le dépassement constituant le seuil d'intervention du comité d'alerte. Elle a également instauré au profit des ministres une procédure exceptionnelle d'opposition à une décision du comité économique des produits de santé (CEPS), assortie d'un pouvoir de substitution. L'assemblée a enfin prévu le versement automatique des excédents de la branche maladie à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES).

Les députés ont enfin complété le texte par plusieurs articles additionnels visant notamment à :

- interdire toute cession à titre onéreux de données de santé nominatives ;

- créer un observatoire des risques médicaux ;

- soumettre la prise en charge par l'assurance maladie des traitements de substitution pour les toxicomanes à l'obligation pour le médecin de mentionner sur l'ordonnance le nom du pharmacien chargé de les délivrer ;

- prévoir la communication à l'assuré du coût des prestations dont il bénéficie ;

- n'autoriser les prolongations d'arrêt de travail que par le médecin ayant initialement prescrit cet arrêt ;

- conférer une base légale à la télémédecine ;

- renforcer le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale et créer une Mission d'évaluation et de contrôle chargée du suivi de l'assurance maladie ;

- instaurer un crédit d'impôt permettant aux personnes aux faibles ressources de souscrire une assurance maladie complémentaire ;

- rendre possible l'expérimentation des futures agences régionales de santé.

Lors de la discussion générale au Sénat , M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a constaté que l'assurance maladie était confrontée à une « triple crise » . Evoquant tout d'abord la crise financière, le ministre a rappelé que le déficit de l'assurance maladie s'élèverait en 2004 à 113 milliards d'euros. Diagnostiquant ensuite une crise de légitimité, M. Douste-Blazy a déploré que les relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé demeurent « empreintes de méfiance et parfois d'affrontement » , notant que « les vingt dernières années de la vie conventionnelle (avaient) été marquées par l'absence d'un véritable dialogue entre les acteurs » . Le ministre a enfin relevé une crise d'organisation, illustrée par l'impossibilité de répondre simplement à la question de savoir qui gère « réellement » l'assurance maladie.

Posant la nécessité d'une réforme structurelle, M. Douste-Blazy a mentionné que le Gouvernement s'était successivement appuyé sur un diagnostic partagé de la situation dégagé par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, puis sur une large concertation menée par M. Jean-François Mattei, avant d'en venir au débat parlementaire. Il a fait du dossier médical personnel (DMP) « le premier élément de cohérence du système de soins » , en ce qu'il permettrait un meilleur suivi en temps réel des patients et l'accès à une information unifiée le concernant. Le ministre a ensuite abordé la mise en oeuvre de parcours de soins articulés autour du médecin traitant, chargé d'orienter le patient dans un système de santé à l'architecture complexe, puis le renforcement, à l'échelon régional, des liens entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière, censé améliorer la répartition de l'offre de soins, leur permanence et leur qualité.

Au titre de la promotion de la qualité des soins, M. Douste-Blazy a plaidé pour l'instauration d'une évaluation scientifique et objective de l'utilité médicale non seulement des médicaments, mais aussi des actes. Décrivant le rôle central que serait amenée à jouer la Haute autorité de santé en la matière, il a évoqué ses missions d'évaluation des actes et des prestations, ainsi que d'élaboration et de diffusion de référentiels de bonnes pratiques. Le ministre a également relevé que l'amélioration de la qualité des soins passait par la formation continue des praticiens libéraux et hospitaliers, mise en oeuvre dans le cadre d'accords de bon usage.

Abordant la réforme de la gouvernance de l'assurance maladie, M. Douste-Blazy a appelé de ses voeux une gestion davantage déléguée aux caisses. Il a fait valoir que le projet de loi renforçait leurs responsabilités en matière de gestion du périmètre des soins remboursés, de nomenclature des actes, de taux de remboursement et de politique du médicament. Le ministre a également évoqué la réforme des instances dirigeantes de l'assurance maladie à travers la mise en place d'une direction responsable devant un collège délibérant, ainsi que la rénovation du partenariat entre régimes de base et régimes complémentaires, au sein notamment de l'UNCAM, de l'Union nationale des organismes de protection complémentaire et de l'Institut des données de santé. Il a enfin souligné la nécessité de réactiver le dialogue conventionnel, grâce à l'instauration d'une procédure d'arbitrage des différends et d'un droit d'opposition conféré aux organisations syndicales majoritaires.

M. Douste-Blazy a conclu en présentant brièvement le volet financier du projet de loi, constituant « un effort de redressement de 15 milliards d'euros » . Il a fait valoir que ce volet reposait sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, la promotion de la qualité des soins et l'équité à travers le partage des efforts de redressement entre tous les acteurs du système de santé. Rappelant que le déficit de l'assurance maladie augmentait de « 23 000 € par minute » , le ministre a invité le Sénat à adopter une réforme visant à « soigner mieux en dépensant mieux » .

Evoquant plus précisément l'aspect financier du texte, M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, a tout d'abord fait valoir que le Gouvernement n'avait pas souhaité s'engager dans les trois voies de réforme que constituaient la baisse des taux de remboursement, la privatisation du système et l'accroissement des prélèvements sociaux pesant sur les Français. Jugeant le projet de loi « crédible » , il a relevé que le texte visait à remédier aux problèmes structurels rencontrés par l'assurance maladie, en promouvant la maîtrise médicalisée des dépenses qui permettrait d'économiser 3,5 milliards d'euros par an, en encourageant le bon usage du médicament grâce aux outils nouveaux que constituent les logiciels d'aide à la prescription ou les référentiels de bonne pratique, et en coordonnant davantage les soins par le biais du dossier médical personnel, du médecin traitant et du rapprochement entre médecines ambulatoire et hospitalière.

Abordant la question de la politique du médicament, le ministre s'est dit résolu à développer rapidement l'usage des génériques, qui ne constituent que 13 % de la consommation globale des Français contre 50 % au Royaume-Uni. Il a évoqué un « plan médicaments » prévoyant une réduction des prix et des délais de mise sur le marché des génériques, une adaptation des conditionnements et un relèvement des taxes applicables aux industries du secteur. M. Bertrand a également souligné la nécessité pour l'hôpital, auteur de près de la moitié des dépenses d'assurance maladie, de contribuer à l'effort de redressement, à travers une politique de rationalisation de sa politique d'achat.

Le ministre a par ailleurs évoqué la délicate question du contrôle des arrêts de travail en rappelant que sa finalité était d' « indemniser la personne temporairement dans l'incapacité de travailler pour des raisons médicales ». Se défendant de toute velléité de culpabilisation des travailleurs, il s'est dit résolu à mettre un terme à certains abus commis par une minorité d'entreprises, de praticiens et de patients. Au titre des mesures destinées à contenir les dépenses de l'assurance maladie, M. Bertrand a également mentionné la modernisation de la gestion du réseau des caisses, l'augmentation des recours contre les tiers et la contribution forfaitaire de 1 € qui devait « susciter chez nos concitoyens une prise de conscience du coût de leur consommation de soins » .

S'agissant du volet consacré aux recettes, le ministre a estimé à 4 milliards d'euros le montant rendu disponible par la réforme. Il a fait valoir que l'Etat y contribuerait grâce au versement à l'assurance maladie d'une fraction importante des droits sur les tabacs, avant de réaffirmer la nécessité de clarifier les relations financières entre ce dernier et la sécurité sociale. M. Bertrand a également insisté sur le souci d'équité qui avait conduit le Gouvernement a partager entre les différents protagonistes du système de santé la charge résultant de l'accroissement des recettes. A ce titre, il a successivement évoqué l'élargissement de l'assiette de la contribution sociale généralisée (CSG) et l'augmentation de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S).

Le ministre a enfin abordé la question du respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) fixé par les lois de financement de la sécurité sociale. Rappelant que l'ONDAM était systématiquement dépassé depuis son instauration en 1996, il a jugé utile de réformer la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale dans le sens d'une plus grande pluriannualité et afin de rendre plus lisible l'équilibre entre les différentes branches. En outre, M. Bertrand a fait observer que le présent projet de loi, à travers l'association des caisses à la préparation de l'objectif et la création d'un comité d'alerte, contribuait déjà à favoriser le respect de l'ONDAM voté par le Parlement. Il a conclu en s'avouant soumis à une obligation de résultat vis-à-vis du Parlement et des Français, et a affirmé que le Gouvernement assurerait le « service après-vote » de la réforme en demeurant « mobilisé » pour sa mise en oeuvre.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales, a tout d'abord rappelé un certain nombre de faits établis expliquant la dégradation des comptes de l'assurance maladie. Il a successivement évoqué la dispersion des comportements des médecins en matière de prescriptions, la rationalisation insuffisante des suivis médicaux, le nombre excessif des accidents médicaux constatés, la surconsommation de médicaments tels que les psychotropes et la diffusion trop réduite des protocoles de bon usage des soins.

Estimant que de nombreux gisements d'économies existaient, le rapporteur a imputé leur inexploitation à l'enchevêtrement de compétences qui obérait le pilotage du système de soins. Souhaitant tempérer « l'âcreté » des critiques adressées par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie aux lois de financement de la sécurité sociale, il a relevé qu'elles avaient permis le rétablissement de l'équilibre des branches autres que la branche maladie et rappelé que leur efficacité était amoindrie par l'absence de réelle autonomie des finances sociales à l'égard du budget général. Concernant l'ONDAM, M. Vasselle l'a jugé « réformable » à condition qu'un remède soit trouvé à « l'absence d'une conscience collective des gestionnaires, des assurés, des tuteurs et des prestataires de l'intérêt commun qu'ils (avaient) à la bonne gestion du système de soins » .

S'agissant des dispositions du projet de loi, le rapporteur a souhaité que le Gouvernement éclaire le Sénat sur les modalités pratiques de mise en oeuvre du dossier médical personnalisé. Après avoir approuvé l'instauration d'un médecin traitant, il s'est félicité de la promotion des comportements vertueux des professionnels de santé prévue par le texte. Rappelant que ce point « (tenait) particulièrement à coeur à la commission des affaires sociales » , M. Vasselle a jugé inopportunes les polémiques relatives au soi-disant dessaisissement des partenaires sociaux au profit du directeur de la CNAM. Le rapporteur a par ailleurs exprimé le soutien de la commission à la réforme de la politique du médicament, ainsi qu'aux diverses mesures visant à réprimer les abus commis par les différents acteurs du système de soins, tant en matière de prescriptions excessives que d'arrêts de travail injustifiés.

Abordant le thème de la gouvernance de l'assurance maladie, M. Vasselle a approuvé l'association plus étroite des caisses à la définition des règles de remboursement, de la politique du médicament et de la politique hospitalière. Il a jugé que l'instauration d'un directeur général au sein des caisses préservait le paritarisme tout en mettant fin à une « polyarchie molle entre tuteurs et gestionnaires » , et a encouragé la création de missions régionales de santé permettant de mieux gérer la répartition territoriale de l'offre de soins et d'assurer leur permanence. En matière de gouvernance, le rapporteur a estimé indispensable de favoriser le dialogue institutionnel entre les régimes obligatoire et complémentaires ; il s'est en outre félicité que l'accès à ces derniers soit facilité par un crédit d'impôt.

M. Vasselle a ensuite évoqué la création de la Haute autorité de santé, pour juger ses compétences « bien minces » , au regard notamment du mode de désignation de ses membres. Faisant valoir que la commission des affaires sociales appelait de ses voeux la rationalisation du paysage des agences sanitaires, il a suggéré le rattachement de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) à la haute autorité.

Le rapporteur s'est enfin exprimé sur le volet financier de la réforme, faisant allusion à la note du ministère des finances mettant en question l'efficacité du texte en discussion. A cet égard, il a approuvé les orientations du projet de loi privilégiant les mesures structurelles par rapport aux ajustements comptables de court terme. Il s'est félicité de la clarification des relations entre l'Etat et la sécurité sociale qui en résultait.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, a observé que la mise en oeuvre du dossier médical personnel ne saurait être efficace que dans la mesure où seraient garantis le strict respect de la confidentialité et la lisibilité du dossier. Evoquant diverses expériences étrangères, M. Gouteyron a rappelé que la pleine application d'une telle mesure requérait « un temps certain ». Il a également souhaité que le ministre dissipe les doutes pesant sur l'estimation de son coût.

Concernant les dérogations à l'obligation de consultation du médecin traitant, le rapporteur pour avis a estimé qu'il conviendrait d'être vigilant pour leur application, afin de ne pas permettre d'exceptions et de contournements trop nombreux. Il a en outre souhaité obtenir des éclaircissements au sujet de la « double pénalisation du patient » que pourrait constituer la baisse de la prise en charge des malades ne consultant pas leur médecin traitant, assortie de dépassement d'honoraires.

Après avoir invité le Gouvernement à réfléchir aux effets indésirables de l'effet de seuil produit par le crédit d'impôt pour l'acquisition d'une assurance complémentaire, M. Gouteyron a salué l'effort de rationalisation de la gouvernance de l'assurance maladie entrepris par le projet de loi, tout en notant qu'il subsistait un « foisonnement de commissions, d'organismes dans lesquels le commun des mortels (pouvait) avoir quelque peine à se retrouver » . Il a à cet égard souhaité que la création de la haute autorité soit l'occasion de clarifier la répartition des rôles entre les acteurs du système de soins.

Reconnaissant que l'équilibre à long terme de l'assurance maladie dépendait de la réforme des comportements, le rapporteur pour avis a jugé que l'augmentation de la C3S n'était pas négligeable en termes de produit fiscal. Rappelant que des charges nouvelles seraient transférées à la CADES, il s'est ensuite interrogé sur le volume des intérêts qu'elle aurait à acquitter dans les années à venir, considérant qu'il convenait de ne pas dépasser « certaines limites » . M. Gouteyron a conclu en invitant le Sénat à adopter une réforme « sujette à critiques » mais apparaissant en l'état actuel des choses comme « la moins mauvaise possible » .

Dans la suite de la discussion générale sont par ailleurs intervenus MM. Gilbert Barbier, Gilbert Chabroux, Mme Valérie Létard, M. Gérard Dériot, Mme Michèle Demessine, MM. François Fortassin, Nicolas About, président de la commission des affaires sociales, André Vantomme, Mme Annick Bocandé, M. Jean-Pierre Fourcade, Mme Marie-Claude Beaudeau, M. Georges Othily, Mme Gisèle Printz, MM. Yves Détraigne, Jacques Blanc et Jean-Pierre Cantegrit.

Le Sénat a ensuite examiné une motion tendant à opposer l' exception d'irrecevabilité déposée par le groupe communiste républicain et citoyen. Intervenant pour la motion, Mme Nicole Borvo a jugé le projet de loi contraire aux alinéas 10 et 11 du Préambule de la Constitution de 1946, garantissant à tous la protection de la santé et la sécurité matérielle. Dénonçant un texte faisant peser l'essentiel du redressement financier sur les assurés et « montrant du doigt » le patient, Mme Borvo a estimé que l'implication des organismes d'assurance complémentaire contrevenait au principe d'égal accès aux soins et mettait en cause l'existence du service public de la santé, que le dossier médical personnel ne respectait pas les règles relatives à la protection des données personnelles et que la désignation d'un médecin traitant était contraire au principe du libre choix du médecin par le malade. Après avoir entendu les avis défavorables de la commission et du Gouvernement, le Sénat a rejeté la motion.

Il a alors examiné une motion déposé par le groupe socialiste tendant à opposer la question préalable . Défendant la motion, M. Jean-Pierre Sueur a entendu « dire la vérité sur le passé » en rappelant que le Gouvernement précédent avait permis le rétablissement d'un excédent du régime général de 1,2 milliard d'euros en 2001, « sur le présent » en faisant échos aux nombreuses déclarations d'experts qui mettaient en doute les économies attendues de l'instauration du dossier médical personnel, et « sur l'avenir » en niant l'impact structurel d'une réforme constituée de « mesures d'adaptation » . La commission et le Gouvernement ayant exprimé un avis défavorable, le Sénat, au cours du scrutin public n° 241 demandé par le groupe socialiste , a rejeté la motion tendant à opposer la question préalable.

Le Sénat a enfin examiné une motion tendant au renvoi en commission déposée par le groupe socialiste. Intervenant pour la motion, M. Claude Domeizel a accusé le Gouvernement de « bâcler, en plein été, un sujet de première importance pour tous les Français » . Il a dénoncé des conditions de travail compromettant la sérénité des débats et le caractère tronqué d'une réforme centrée sur la rationalisation financière des dépenses de santé pour justifier le renvoi du texte en commission. Après avoir entendu l'avis défavorable de la commission et du Gouvernement, le Sénat a rejeté la motion.

Le Sénat a alors procédé à la discussion des articles . La réserve ayant été ordonnée sur l'article 1 ^er A et l'ensemble des amendements tendant à insérer des articles additionnels avant et après l'article 1 ^er , il a examiné l' article 1 ^er réaffirmant le caractère universel et solidaire de l'assurance maladie, ainsi que les grands objectifs assignés au système de santé en France. Au terme d'un large débat, il a rejeté, au cours du scrutin public n° 242 demandé par le groupe socialiste , un sous-amendement du même groupe tendant à affirmer l'incompatibilité avec le principe d'égal accès aux soins de l'introduction d'assurances privées dans la couverture maladie de base. Le Sénat a ensuite adopté ^{1 ( * )} , au cours du scrutin public n° 243 demandé par la commission , un amendement de la commission procédant à une nouvelle rédaction de l'article afin de rappeler le caractère obligatoire, solidaire et universel de l'assurance maladie, d'indiquer les droits et devoirs de l'assuré, d'affirmer le rôle de garant de l'accès de tous aux soins et de maître d'oeuvre des politiques de santé publique joué par l'Etat, de reconnaître l'implication des régimes d'assurance maladie et des professionnels de santé et d'inviter les acteurs du système de soins à un bon usage des fonds consacrés par la Nation à l'assurance maladie.

A l' article 2 A insérant dans le code de la sécurité sociale les dispositions du code de la santé publique relatives au secret médical, le Sénat a adopté un amendement de la commission autorisant le seul médecin à informer l'entourage d'un patient du résultat de tests génétiques.

Le Sénat a ensuite examiné l' article 2 instaurant le dossier médical personnel (DMP), auquel il a adopté un amendement du groupe CRC créant un volet spécial destiné à recueillir la volonté du titulaire en matière de don d'organes, un amendement de M. Jean-Pierre Cantegrit exonérant les Français établis hors de France de l'obligation de présentation du DMP et un amendement du Gouvernement associant les conseils nationaux de l'ordre des professions de santé et le Conseil supérieur des professions paramédicales à la définition du contenu et des modalités de consultation du DMP.

L' article 2 bis interdisant toute cession à titre onéreux de données de santé nominatives a été modifié par un amendement de M. Vantomme, étendant l'interdiction à l'ensemble des données directement ou indirectement identifiantes (la commission et le Gouvernement s'en sont remis à la sagesse du Sénat) ; puis le Sénat a examiné l' article 2 ter prévoyant initialement l'utilisation d'un numéro dérivé du numéro d'inscription des personnes au répertoire national d'identification des personnes physiques pour l'ouverture et la tenue du DMP. Il a adopté à cet article un amendement de la commission des finances sous-amendé par le Gouvernement et ayant pour objet de créer un identifiant spécifique afin de parer aux risques de piratage informatique des fichiers. A l'initiative de MM. Jean-Claude Etienne, Paul Blanc et Jean Chérioux, le Sénat a inséré dans le projet de loi un article 2 quater soustrayant les notes personnelles des médecins prévues par le code de déontologie médicale à l'application de la législation relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

A l' article 3 aménageant la prise en charge des patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) et renforçant la portée des protocoles de soins, ont été adoptés un amendement du groupe socialiste sous-amendé par le Gouvernement et prévoyant la consultation des associations d'usagers concernés par les ALD lors de l'élaboration des protocoles de soins, un amendement rédactionnel de la commission, ainsi qu'un amendement du Gouvernement rectifié à la demande de la commission et ayant pour objet de préciser que le protocole de soins a vocation à être révisé chaque fois que l'état de santé du patient le justifie ou que les évolutions thérapeutiques le rendent nécessaire.

L' article 4 , imposant aux assurés sociaux de désigner un médecin traitant et prévoyant la possibilité de majorer le reste à charge après consultation pour ceux qui n'ont pas procédé à cette désignation ou qui consultent directement un autre médecin, a ensuite été modifié par un amendement de M. Nicolas About sous-amendé par le Gouvernement et précisant qu'un patient de peut bénéficier d'un médecin traitant et d'un médecin référent différents.

A la demande la commission, la réserve a été ordonnée sur l'ensemble des amendements tendant à insérer des articles additionnels avant ou après les articles 4, 10, 13, 14, 15 et 17. Au cours d'un rappel au Règlement , M. Jean-Pierre Sueur a évoqué la parution dans la presse d'une communication gouvernementale relative à l'adoption en première lecture par l'Assemblée nationale du texte en discussion. M. Sueur a invité le président du Sénat à « rappeler solennellement à M. le Premier ministre que ce n'est pas le Gouvernement qui vote la loi, mais que c'est le Parlement » . M. Daniel Hoeffel, qui présidait la séance, a donné acte à M. Sueur de son rappel au règlement en précisant qu'il n'était « jamais inutile de rappeler que le Parlement se compose de deux assemblées de plein exercice » et que le Sénat devait débattre « en toute liberté et d'une manière souveraine, sans (se) laisser détourner de (son) objectif » .

Le Sénat a ensuite modifié l' article 5 par :

- un amendement de MM. Jacques Pelletier, Aymeri de Montesquiou et Gilbert Barbier, adopté contre l'avis de la commission, et ayant pour objet de préciser le rôle du médecin traitant en matière de coordination des soins ;

- deux amendements de M. Gérard Dériot et de la commission des finances, de précision rédactionnelle ;

- un amendement de la commission des affaires sociales supprimant toute fixation annuelle de la majoration appliquée aux patients ne consultant pas leur médecin traitant, et exonérant de cette obligation les consultations de médecine spécialisée réalisées dans l'urgence.

Deux amendements identiques de MM. Daniel Hoeffel et Jean-Pierre Masseret ont ensuite été adoptés, insérant un article 5 bis A ayant pour objet de rendre compatibles avec les régimes locaux du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle les nouvelles dispositions relatives à la modulation de la prise en charge. Le Sénat a ensuite adopté dans le texte voté par l'Assemblée nationale :

- l' article 5 bis prévoyant que les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire pourront se voir appliquer un dépassement d'honoraires lorsqu'ils consulteront un spécialiste sans prescription de leur médecin traitant ;

- l' article 6 autorisant la collaboration de plusieurs professions de santé à des dispositifs destinés à favoriser la coordination et la qualité des soins ;

- l' article 7 A qualifiant de « médicales » les consultations pratiquées dans les maisons médicales.

A l' article 7 mettant en oeuvre de nouveaux outils conventionnels en faveur de la promotion des bonnes pratiques professionnelles, le Sénat a adopté deux amendements de la commission prévoyant, outre des améliorations rédactionnelles, la consultation des conseils de l'ordre sur les dispositions relatives à la déontologie. Il a ensuite adopté deux amendements de la commission sous-amendés par le Gouvernement et proposant une nouvelle rédaction de l' article 8 afin de rendre obligatoire pour tous les médecins l'évaluation individuelle des pratiques professionnelles, ainsi que de l' article 8 bis , précisant les missions de l'observatoire des risques médicaux.

L' article 8 ter instaurant une procédure d'accréditation des médecins et des équipes médicales exerçant en établissement de santé a été modifié par quatre amendements de la commission confiant cette mission d'accréditation à la Haute autorité de santé plutôt qu'à l'ANAES. Puis le Sénat a adopté conforme l' article 8 quater définissant les conditions dans lesquelles l'assurance maladie prend en charge les produits de substitution aux opiacés.

A l' article 9 prévoyant l'information des assurés sur l'offre de soins disponible ont été adoptés un amendement du Gouvernement supprimant une précision inutile et un second amendement du groupe UC associant les représentants des familles et des usagers à cette mission d'information (le Gouvernement s'en est remis à la sagesse du Sénat). Sur proposition de la commission et par coordination, les articles 9 bis et 9 ter créant un label « site utile à la santé » destiné aux sites médicaux accessibles sur Internet et confiant au Gouvernement le soin d'étudier la création d'un numéro d'appel national destiné à fournir des informations sur l'offre médicale ont été supprimés (s'agissant de la suppression de l'article 9 ter , le Gouvernement s'en est là encore remis à la sagesse du Sénat).

Confiant aux organismes gestionnaires d'un régime obligatoire d'assurance maladie une mission de liquidation médicalisée des dépenses prises en charge, l' article 10 a été modifié par un amendement de M. Jean-Marc Juilhard permettant aux services médicaux de chaque régime de définir les modalités de leur intervention. Un amendement de la commission a ensuite été adopté à l' article 11 instaurant, à la charge des assurés, une contribution forfaitaire assise sur les actes réalisés par des médecins, afin de permettre aux caisses de récupérer cette contribution sur des remboursements ultérieurs dus par l'assuré ou ses ayants droit. Au cours des scrutins publics n° 244 et 245 demandés par le groupe CRC , le Sénat a en revanche rejeté deux amendements de ce groupe visant à exonérer de cette contribution les patients atteintes d'une affection de longue durée, titulaires d'une pension d'invalidité ou victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

A l' article 12 permettant l'accès des médecins aux informations détenues par l'assurance maladie dans l'attente de la mise en place du dossier médical personnel et assurant un meilleur contrôle de l'utilisation de la carte Vitale, ont été adoptés deux amendements de la commission de portée rédactionnelle, un amendement du Gouvernement faisant figurer sur la carte Vitale certaines données de santé telles que les allergies, et deux amendements identiques des commission des affaires sociales et des finances déchargeant les pharmaciens de l'envoi du relevé annuel des prestations à l'assuré, mentionnant le coût total des dépenses engagées par l'assurance maladie.

Une nouvelle rédaction de l' article 12 bis a ensuite été adoptée, résultant de deux amendements de la commission et du Gouvernement transférant à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés le soin d'envoyer aux assurés le relevé mentionné à l'article 12. A l' article 13 renforçant les sanctions contre les auteurs de fraudes ou de manquements à la réglementation applicable en matière d'assurance maladie, ont été adoptés :

- un amendement rédactionnel de la commission des finances ;

- deux amendements du Gouvernement prévoyant d'une part la participation des représentants des établissements de santé à la commission chargée de donner un avis sur les pénalités appliquées à ces établissements, et supprimant d'autre part une précision redondante ;

- quatre amendements de la commission tendant à préciser certaines étapes de la procédure de sanction, au regard notamment des délais de paiement.

A l' article 13 bis confiant au médecin du travail une mission d'aide à la réinsertion des personnes ayant connu une interruption de travail supérieure à trois mois, le Sénat a adopté un amendement de M. Dériot transformant cette obligation en simple faculté (la commission a émis un avis de sagesse). Il a ensuite adopté conforme l' article 14 renforçant les pouvoirs de contrôle dont disposent les directeurs d'organismes locaux d'assurance maladie en matière de prescription des arrêts de travail et de couverture des frais de transport.

Deux amendements identiques de MM. Pelletier et P. Blanc, rectifiés à la demande de la commission, ont ensuite été adoptés à l' article 15 améliorant le contrôle des arrêts de travail et renforçant les sanctions encourues par les assurés en cas d'abus. Ces amendements visaient à instaurer un droit de recours juridictionnel contre le montant des sanctions prononcées par les caisses. Le Sénat a ensuite examiné l' article 15 bis prévoyant les conditions dans lesquelles un arrêt de travail peut être prolongé ; il a adopté à cet article un amendement de M. Dériot élargissant le maintien de l'indemnisation aux cas où l'arrêt de travail est prolongé par le médecin traitant.

Autorisant les caisses d'assurance maladie à récupérer le montant des prestations indûment versées aux assurés sociaux, l' article 16 a été modifié par un amendement de M. Cantegrit étendant cette possibilité à la Caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger, ainsi que par deux amendements de la commission rétablissant d'une part la procédure de récupération de l'indu sur les remboursements à venir, supprimée par les députés, et remplaçant d'autre part la prise en charge par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) de la dette des assurés en situation de précarité par une procédure simplifiée d'admission en non-valeur (le Gouvernement s'en est remis à la sagesse du Sénat sur ce dernier point).

Après avoir adopté conforme l' article 17 élargissant la définition du médicament générique, le Sénat a adopté trois amendements de la commission à l' article 18 ayant pour objet d'améliorer les pratiques de promotion des médicaments auprès des médecins grâce à l'adoption d'une charte de qualité, de permettre le remboursement des médicaments importés et de mieux adapter le conditionnement des médicaments aux prescriptions. Ces amendements tendaient à apporter des précisions rédactionnelles et à confier à la Haute autorité de santé l'évaluation et la certification de la qualité et de la conformité de la visite médicale à la charte de qualité (le Gouvernement s'en est remis à la sagesse du Sénat).

Ont ensuite été adoptés conformes les articles 18 bis , créant une charte de qualité pour les logiciels d'aide à la prescription médicale, et 18 ter , définissant la télémédecine. Puis le Sénat a adopté un amendement de M. Jean-Claude Etienne insérant dans le projet de loi un article 18 quater A et ayant pour objet d'intégrer la télémédecine dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire. Autorisant la transmission électronique d'une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments, l' article 18 quater a par ailleurs été adopté conforme.

Le Sénat a alors abordé l'examen de l'ensemble des articles et amendements précédemment réservés. Par coordination et sur proposition de la commission, il a supprimé l' article 1 ^er A relatif à la télémédecine, puis il a rejeté l'ensemble des amendements tendant à insérer des articles additionnels avant ou après les articles 1 ^er , 4, 7, 10, 13, 14, 15 et 17, à l'exception d'un amendement de la commission insérant un article 14 bis et ayant pour objet de donner la possibilité aux professionnels de santé soumis à une procédure de sanction d'exposer les raisons pour lesquelles ils n'ont pas respecté les dispositions en vigueur.

A l' article 19 créant une Haute autorité de santé chargée de procéder à l'évaluation périodique du service médical rendu par les produits de santé et de veiller à l'élaboration et à la diffusion des guides de bon usage des soins et de bonne pratique ont été adoptés :

- six amendements de la commission intégrant l'ANAES à la Haute autorité de santé (le Gouvernement s'en est remis à la sagesse du Sénat), chargeant cette dernière d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription, et garantissant l'indépendance de ses autorités délibérantes par des règles déontologiques explicites ;

- un amendement de M. Philippe Marini inscrivant la politique du médicament parmi les missions de la haute autorité (la commission s'en était remise à l'avis défavorable du Gouvernement) ;

- deux amendements du groupe UC conférant d'une part à la haute autorité un pouvoir décisionnel en matière de remboursement et de définition des protocoles de soins, et garantissant d'autre part l'expertise des membres de son collège (la commission et le Gouvernement avaient émis un avis défavorable sur ces deux amendements).

Après avoir adopté un amendement de conséquence de la commission à l' article 20 , transférant à la Haute autorité de santé certaines des compétences de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, le Sénat, sur proposition de M. Cantegrit, a inséré dans le projet de loi un article 20 bis clarifiant les règles de représentation de l'Assemblée des Français de l'étranger à la Caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger. A l'initiative du Gouvernement, il a ensuite modifié l'intitulé de la section 2 du titre II du projet de loi, puis a supprimé sur proposition de la commission les articles 21 A et 21 B modifiant les modalités de contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale et créant une mission parlementaire d'évaluation et de contrôle de ces lois (le Gouvernement s'en est remis à la sagesse du Sénat).

A l' article 21 imposant aux caisses nationales de formuler à l'intention du ministre chargé de la sécurité sociale des propositions en vue de l'élaboration du cadrage financier annuel de l'assurance maladie, le Sénat a adopté un amendement de cohérence du Gouvernement et un amendement de la commission des finances rendant le Parlement destinataire de ces propositions. Un amendement de la commission des finances et deux amendements de la commission des affaires sociales ont par ailleurs été adoptés à l' article 22 créant un comité d'alerte chargé de signaler un écart significatif d'exécution de l'objectif national d'assurance maladie. Ces amendements avaient pour objet d'apporter deux précisions rédactionnelles et de supprimer de la liste des personnalités siégeant au comité le président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (le Gouvernement a émis un avis de sagesse sur ce dernier point).

Sur proposition de M. Chérioux, un article 22 bis a été inséré dans le projet de loi afin de permettre le cumul avec une pension de retraite des revenus tirés d'activités correspondant à des services accomplis dans des établissements de santé, sociaux ou médico-sociaux au cours de l'année 2003 pour faire face à certaines pénuries de personnel (le Gouvernement s'en est une nouvelle fois remis à la sagesse du Sénat).

Après avoir rejeté, au cours du scrutin public n° 246 demandé par le groupe CRC , deux amendements identiques dudit groupe et du groupe socialiste, tendant à la suppression de l' article 23 , le Sénat a adopté conforme cet article visant à accorder à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) le pouvoir de définir les taux de remboursement des médicaments et prestations.

A l' article 24 confiant à l'UNCAM le pouvoir d'inscrire des actes et prestations à la nomenclature des biens et services bénéficiant d'une prise en charge, ont été adoptés trois amendements de la commission opérant deux coordinations et prévoyant la publication du tarif des actes médicaux (avis de sagesse du Gouvernement). Deux amendements de précision de la commission ont par ailleurs été adoptés à l' article 25 renforçant les moyens d'action du Comité économique des produits de santé et le rôle de l'assurance maladie dans la politique économique du médicament. Le Sénat a ensuite adopté conformes les articles 26 et 27 , ayant pour objet de créer un comité de l'hospitalisation placé auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et d'associer l'assurance maladie aux procédures de sanction applicables aux établissements de santé qui ne respecteraient pas les nouvelles procédures de tarification à l'activité.

Le Sénat a ensuite rejeté, au cours du scrutin public n° 247 demandé par la commission , deux amendements identiques du groupe socialiste et de MM. J. Blanc et P. Blanc, tendant à insérer un article additionnel après l'article 27 et visant à faire financer par les régimes de base d'assurance maladie les rémunérations des praticiens et auxiliaires intervenant dans les établissements accueillant les handicapés.

A l' article 27 bis , créant un comité de la démographie médicale, a été adopté un amendement de M. Dériot y associant les praticiens libéraux. Puis l' article 28 , réformant le cadre des relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professions de santé, a été modifié par deux amendements du Gouvernement prévoyant que les ministres veillent à l'égal accès au soin en examinant les conventions, ainsi que par un amendement de coordination de la commission. Le Sénat a également adopté deux amendements de la commission à l' article 29 élargissant le champ d'intervention de la convention afin d'améliorer la gestion des soins de ville. Ces amendements avaient pour objet, d'une part, de déterminer les conditions dans lesquelles les praticiens libéraux exerçant dans les zones à faible densité médicale bénéficient d'une rémunération forfaitaire annuelle et, d'autre part, de corriger une erreur matérielle.

Après avoir inséré, à l'initiative de la commission, un article 29 bis A de portée rédactionnelle, le Sénat a adopté un amendement de coordination de la commission à l' article 29 bis incitant à l'exercice regroupé de plusieurs professions de santé dans les zones sous-médicalisées. Puis il a adopté sans l'amender l' article 29 ter prolongeant jusqu'au 31 décembre 2004 les conventions nationales conclues entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.

Aménageant la répartition des compétences entre les instances dirigeantes de la CNAMTS s'agissant des fonctions d'orientation stratégique et de mise en oeuvre opérationnelle, l' article 30 a été modifié par :

- un amendement de la commission précisant que le directeur de la caisse est chargé de la mise en oeuvre des orientations définies par son conseil ;

- un amendement de la commission sous-amendé par le Gouvernement et prévoyant que les subventions accordées par les caisses feraient l'objet d'une convention, à l'exception de celles attribuées aux établissements de santé et médico-sociaux, déjà visées par la loi ;

- un amendement de la commission sous-amendé par le Gouvernement et permettant à la CNAMTS de transiger en cas de litige, dans des conditions définies par décret ;

- trois amendements de coordination et de précision de la commission.

Après avoir adopté conforme l' article 30 bis , associant les partenaires sociaux à la réflexion sur la réforme de la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, le Sénat a examiné l' article 31 créant l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. Il a adopté à cet article :

- un amendement rédactionnel de M. Jacques Blanc ;

- un amendement du Gouvernement permettant au conseil d'être informé de la politique conventionnelle et d'émettre des avis à son sujet ;

- un amendement de la commission harmonisant les règles de fonctionnement de l'UNCAM avec celles des caisses ;

- un amendement de M. Paul Blanc, sous-amendé par le Gouvernement, et transformant le Centre national des professions de santé en union nationale représentant l'ensemble des professionnels de santé libéraux ;

- un amendement de M. Dériot précisant que l'Union nationale des professions de santé regroupe les professionnels de santé en relation avec l'assurance maladie par le biais d'une convention ou d'un règlement arbitral ;

- trois amendements de la commission précisant les missions de l'UNCAM.

Le Sénat a ensuite examiné l' article 31 bis créant une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé pour les personnes aux faibles ressources, auquel il a adopté un amendement de cohérence du Gouvernement. A l' article 32 , améliorant la coordination entre les caisses d'assurance maladie et les organismes d'assurance complémentaire afin d'éviter que ces derniers ne prennent en charge des dépenses incombant aux assurés, ont été adoptés deux amendements du Gouvernement précisant le contenu du cahier des charges que devront respecter les contrats d'assurance maladie complémentaire et tirant les conséquences de la création de ce cahier des charges dans le code général des impôts.

Portant réforme des instances dirigeantes des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et définissant l'autorité du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie sur le réseau, l' article 33 a été modifié par un amendement du groupe socialiste imposant aux directeurs de caisse de tenir le conseil régulièrement informé des orientations qu'il arrête (le Gouvernement avait émis un avis défavorable auquel la commission s'était remise). A cet article ont également été adoptés un amendement rédactionnel du Gouvernement et un amendement de la commission tendant à appliquer aux CPAM les mêmes principes de fonctionnement que ceux qui avaient été définis pour l'UNCAM.

Ont par ailleurs été adoptés conformes les articles 33 bis et 33 ter portant extension des compétences des caisses de Mutualité sociale agricole et de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole, ainsi que l' article 34 alignant le statut des membres du service médical de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés sur celui des personnels des organismes de sécurité sociale. Puis le Sénat a inséré dans le projet de loi :

- un article 34 bis résultant d'un amendement de la commission sous-amendé par le Gouvernement et ayant pour objet de rebaptiser le Centre national d'études supérieures de sécurité sociale en Ecole nationale supérieure de sécurité sociale et d'aligner son statut sur les caisses d'assurance maladie ;

- un article 34 ter issu d'un amendement du Gouvernement et visant à permettre l'intégration des directeurs et des praticiens conseils de la sécurité sociale au sein de l'Inspection générale des affaires sociales.

A l' article 35 créant un groupement d'intérêt public dénommé « Institut des données de santé » ayant pour mission de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et au partage anonyme des données de santé, le Sénat a adopté un amendement de clarification de la commission des finances et un amendement de la commission des affaires sociales prévoyant la remise d'un rapport annuel au Parlement par l'institut. Il a ensuite inséré dans le projet de loi un article 35 bis résultant d'un amendement de M. Jean-Louis Lorrain et permettant aux caisses d'assurance maladie de contribuer au financement du groupement d'intérêt public « Santé - Protection sociale » menant des actions de coopération internationale.

Sur proposition de la commission, l' article 36 A créant des unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral a été supprimé, puis le Sénat a adopté dans le texte voté par l'Assemblée nationale l' article 36 , rénovant l'organisation et les missions des unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM). A l' article 37 , définissant les missions conjointes des agences régionales d'hospitalisation (ARH) et des unions régionales des caisses d'assurance maladie, ont été adoptés un amendement de M. Pelletier prévoyant la consultation des syndicats de médecins sur les propositions de l'URCAM et de l'ARH en matière de permanence de soins, un amendement de M. Etienne précisant que les réseaux de télémédecine sont intégrés aux réseaux de santé, et un amendement de M. Dériot prévoyant une direction collégiale des missions régionales de santé associant les directeurs des ARH et des URCAM.

Autorisant une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé, l' article 37 bis a été modifié par un amendement de précision de M. Dériot. Deux amendements identiques du groupe UC et de M. P. Blanc ont ensuite été adoptés à l' article 38 portant diverses coordinations au sein du code de la sécurité sociale. Ces amendements avaient pour objet de préciser les conditions d'indemnisation de l'élu mutualiste.

A l'initiative de la commission, les amendements tendant à insérer des articles additionnels avant ou après les articles 39 ou 44 ont été réservés. Le Sénat a alors abordé l'examen de l' article 39 , portant diverses mesures tendant à garantir aux régimes de sécurité sociale la compensation par l'Etat des diminutions de recettes dont ce dernier est à l'origine. Il a adopté deux amendements de la commission visant à étendre cette garantie de recettes aux fonds concourant au financement des régimes de sécurité sociale, tels que le fonds de solidarité vieillesse ou la caisse d'amortissement de la dette sociale. L'article 39 a en outre été modifié par un amendement de la commission des finances prévoyant l'inscription en loi de finances de la répartition en valeur des droits sur les tabacs.

A l' article 40 modifiant les règles relatives à l'assujettissement au régime général et à la lutte contre le travail dissimulé ont été adoptés deux amendements de la commission autorisant, d'une part, les agents habilités à lutter contre le travail dissimulé à obtenir copie immédiate des documents qui leur sont présentés, et octroyant, d'autre part, à ces agents l'ensemble des prérogatives dévolues aux agents des URSSAF et de la direction générale des impôts. Deux amendements de rectification d'erreur matérielle des commissions des affaires sociales et des finances ont ensuite été adoptés à l' article 41 modifiant l'assiette et les taux de la contribution sociale généralisée (CSG).

A l' article 42 majorant les taux des contributions acquittées respectivement par les fabricants de dispositifs médicaux et par les laboratoires pharmaceutiques au titre de leurs dépenses de promotion et d'information à l'intention des professions médicales, le Sénat a adopté un amendement de M. P. Blanc modulant les taux de la taxe sur la publicité pharmaceutique. Il a ensuite examiné l' article 43 pérennisant la contribution acquittée par les entreprises et laboratoires pharmaceutiques par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, et auquel il a adopté un amendement de coordination de M. P. Blanc.

Après avoir adopté un amendement de rectification d'erreur matérielle de la commission à l' article 44 , instaurant une contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés dont le produit est affecté au régime général d'assurance maladie, le Sénat a adopté l' article 45 , relatif aux modalités d'apurement de la dette de la CNAMTS, modifié par un amendement de précision de la commission. Il a enfin examiné et rejeté l'ensemble des amendements précédemment réservés et tendant à insérer des articles additionnels avant ou après les articles 39 et 44.

Après les explications de vote de Mme Michèle Demessine, MM. Paul Blanc, Gilbert Chabroux, Jacques Pelletier, François Autain, Michel Mercier et Jean-Pierre Fourcade, le Sénat a entendu M. Jean-Pierre Raffarin, Premier ministre. Celui-ci a rendu hommage à la qualité du débat parlementaire, ayant abouti à une réforme juste et équilibrée dans son financement. Faisant allusion à l'assiduité des députés et des sénateurs, M. Raffarin a conclu en relevant que « la preuve (était) donnée aux Françaises et aux Français que, dans notre pays, même un 27 juillet, le Parlement (savait) travailler et que la démocratie (fonctionnait) ».

Au cours du scrutin public n° 248 demandé par la commission , le Sénat a adopté l'ensemble du projet de loi ainsi modifié.

Commission mixte paritaire.

Réunie le jeudi 29 juillet 2004 au Palais Bourbon, la commission mixte paritaire est parvenue à élaborer un texte commun sur les 66 articles du projet de loi qui restaient en discussion. 31 articles sur les 76 que comptait la version finale du texte ont été adoptés dans la rédaction proposée par le Sénat.

La commission mixte paritaire est notamment revenue sur l'article 1 ^er , pour lequel elle a retenu une rédaction se bornant à affirmer et à hiérarchiser les grands principes régissant l'assurance maladie. Elle a également confirmé le principe d'une intégration de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé au sein de la Haute autorité de santé.

Concernant l'information des assurés sur le montant de leur consommation de soins, députés et sénateurs ont opté pour la remise d'une facture par le pharmacien, ainsi que pour l'envoi annuel d'un décompte par la caisse d'assurance maladie.

S'agissant enfin des modalités de contrôle et d'évaluation de la loi de financement de la sécurité sociale, la commission a retenu le principe de la création facultative d'une mission d'évaluation et de contrôle, laissée à la discrétion de chaque commission des affaires sociales.

Lecture des conclusions de la commission mixte paritaire.

Les conclusions de la commission mixte paritaire ont été successivement soumises à l'Assemblée nationale puis au Sénat. Conformément à l'article 42, alinéa 12 de son Règlement, le Sénat s'est prononcé par un vote unique sur l'ensemble du texte et sur sept amendements du Gouvernement ayant notamment pour objet de préciser qu'il ne peut être demandé à l'assuré d'attester de son identité qu'auprès des services administratifs des établissements de santé, et de tirer les conséquences de la disparition de l'ANAES.

Le Sénat a adopté l'ensemble du projet de loi ainsi modifié, le rendant définitif.

Conseil constitutionnel.

Saisi le 3 août 2004 par plus de soixante députés, dans les conditions prévues par l'article 61, alinéa 2 de la Constitution, de la conformité à la Constitution de la loi relative à l'assurance maladie, le Conseil constitutionnel, dans sa séance du 12 août 2004, a déclaré cette loi conforme à la Constitution sous certaines réserves d'interprétation.

Le conseil a tout d'abord jugé que la participation forfaitaire demandée aux assurés sociaux pour les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie ne devait pas remettre en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de 1946, qui dispose que la Nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ». Il a en outre estimé que les mêmes exigences constitutionnelles s'imposaient à la majoration de la participation de l'assuré et à l'éventuel dépassement d'honoraires prévus en cas de non-respect des dispositions relatives au médecin traitant.

Le Conseil constitutionnel a enfin considéré que le respect du domaine attribué par la Constitution aux lois de financement de la sécurité sociale imposait que le cadrage pluriannuel des dépenses des caisses d'assurance maladie prévu à l'article 39 soit exclusivement inscrit dans une telle loi, et ce sans intervention préalable d'une loi organique.

Travaux préparatoires

Assemblée nationale :

Première lecture (29 et 30 juin, 1 ^er , 2, 5 à 13, 15, 16, 19 et 20 juillet 2004) : n°s 1675, 1703 et adoption 315 (12ème législ.).

Sénat :

Première lecture (24 à 24, 26 et 27 juillet 2004) : n°s 420, 424, 425 et adoption 114 (2003-2004).

Nombre d'amendements déposés 588

Nombre d'amendements adoptés 146

Nombre d'amendements retenus par la C.M.P. 131

(Scrutins n°s 241 à 248)

Assemblée nationale :

N° 1774 et commission mixte paritaire (30 juillet 2004) : n°s 1778 et adoption 322 (12ème législ.).

Sénat :

C ommission mixte paritaire (30 juillet 2004) : n°s 437 et adoption 118 (2003-2004).

Nombre d'amendements déposés 7

Nombre d'amendements adoptés 7

Rapporteurs au Sénat : M. Alain Vasselle, commission des affaires sociales, et, pour avis, M. Adrien Gouteyron, commission des finances.

Conseil constitutionnel :

Décision n° 2004-504 DC du 12 août 2004 ( Journal officiel du 17 août 2004).

Table de concordance

Table de concordance (suite)

Analyse politique du scrutin n° 241

Séance du jeudi 22 juillet 2004

sur la motion n° 108, présenté par M. Jean-Pierre Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, tendant à opposer la question préalable au projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Nombre de votants .........................................................

310

Suffrages exprimés .........................................................

308

Pour ......................................................

113

195

Contre ..................................................

GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN ( 22 ) :

Pour ....................................................................................

22

GROUPE DE L' UNION CENTRISTE ( 30 ) :

Contre ................................................................................

30

GROUPE DU RASSEMBLEMENT DEMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPEEN ( 17 ) :

Pour ....................................................................................

9

Contre ................................................................................

6

MM. Nicolas Alfonsi, Jean-Michel Baylet, André Boyer, Yvon Collin,

Gérard Delfau, François Fortassin

Abstention .........................................................................

2

MM. Rodolphe Désiré, Dominique Larifla

GROUPE SOCIALISTE ( 82 ) :

Pour .....................................................................................

82

GROUPE DE L'UNION POUR UN MOUVEMENT POPULAIRE ( 161 ) :

Contre ................................................................................

159

N'ont pas pris part au vote .................................................

2

M. Christian Poncelet - président du Sénat

et M. Jean-Claude Gaudin - qui présidait la séance

SENATEURS NE FIGURANT SUR LA LISTE D'AUCUN GROUPE ( 6 ) :

N'ont pas pris part au vote .................................................

6

Analyse politique du scrutin n° 242

Séance du vendredi 23 juillet 2004

sur le sous-amendement n° 118 rectifié bis , présenté par M. Gilbert Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, à l'amendement n° 35, présenté par M. Alain Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales, à l'article 1er du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie (principes fondateurs de l'assurance maladie).

Nombre de votants .........................................................

316

Suffrages exprimés .........................................................

316

Pour ......................................................

112

204

Contre ..................................................

GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN ( 22 ) :

Pour .....................................................................................

22

GROUPE DE L' UNION CENTRISTE ( 30 ) :

Contre ................................................................................

30

GROUPE DU RASSEMBLEMENT DEMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPEEN ( 17 ) :

Pour .....................................................................................

8

MM. Nicolas Alfonsi, Jean-Michel Baylet, André Boyer, Yvon Collin,

Gérard Delfau, Rodolphe Désiré, François Fortassin,

Dominique Larifla

Contre ................................................................................

9

GROUPE SOCIALISTE ( 82 ) :

Pour .....................................................................................

82

GROUPE DE L'UNION POUR UN MOUVEMENT POPULAIRE ( 161 ) :

Contre ................................................................................

159

N'ont pas pris part au vote .................................................

2

M. Christian Poncelet - président du Sénat

et M. Adrien Gouteyron - qui présidait la séance

SENATEURS NE FIGURANT SUR LA LISTE D'AUCUN GROUPE ( 6 ) :

Contre ................................................................................

6

Analyse politique du scrutin n° 243

Séance du vendredi 23 juillet 2004

sur l'amendement n° 35, présenté par M. Alain Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales, à l'article 1er du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie (principes fondateurs de l'assurance maladie).

Nombre de votants .........................................................

316

Suffrages exprimés .........................................................

314

Pour ......................................................

286

28

Contre ..................................................

GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN ( 22 ) :

Contre ................................................................................

22

GROUPE DE L' UNION CENTRISTE ( 30 ) :

Pour .....................................................................................

30

GROUPE DU RASSEMBLEMENT DEMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPEEN ( 17 ) :

Pour .....................................................................................

9

Contre ..................................................................................

6

MM. Jean-Michel Baylet, André Boyer, Yvon Collin, Gérard Delfau,

François Fortassin, Dominique Larifla

Abstention ...........................................................................

2

MM. Nicolas Alfonsi, Rodolphe Désiré

GROUPE SOCIALISTE ( 82 ) :

Pour .....................................................................................

82

GROUPE DE L'UNION POUR UN MOUVEMENT POPULAIRE ( 161 ) :

Pour .....................................................................................

159

N'ont pas pris part au vote ...................................................

2

M. Christian Poncelet - président du Sénat

et M. Adrien Gouteyron - qui présidait la séance

SENATEURS NE FIGURANT SUR LA LISTE D'AUCUN GROUPE ( 6 ) :

Pour .....................................................................................

6

Analyse politique du scrutin n° 244

Séance du samedi 24 juillet 2004

sur l'amendement n° 426, présenté par Mme Michelle Demessine et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, à l'article 11 du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie (Création d'une contribution forfaitaire à la charge des assurés).

Nombre de votants .........................................................

316

Suffrages exprimés .........................................................

285

Pour ......................................................

111

174

Contre ..................................................

GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN ( 22 ) :

Pour ..................................................................................

22

GROUPE DE L' UNION CENTRISTE ( 30 ) :

Abstention ........................................................................

30

GROUPE DU RASSEMBLEMENT DEMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPEEN ( 17 ) :

Pour ....................................................................................

7

MM. Jean-Michel Baylet, André Boyer, Yvon Collin, Gérard Delfau,

Rodolphe Désiré, François Fortassin, Dominique Larifla

Contre ..............................................................................

9

Abstention .......................................................................

1

M. Nicolas Alfonsi

GROUPE SOCIALISTE ( 82 ) :

Pour ....................................................................................

82

GROUPE DE L'UNION POUR UN MOUVEMENT POPULAIRE ( 161 ) :

Contre ................................................................................

159

N'ont pas pris part au vote .................................................

2

M. Christian Poncelet - président du Sénat

et M. Serge Vinçon - qui présidait la séance

SENATEURS NE FIGURANT SUR LA LISTE D'AUCUN GROUPE ( 6 ) :

Contre ................................................................................

6

Analyse politique du scrutin n° 245

Séance du samedi 24 juillet 2004

sur l'amendement n° 429, présenté par Mme Michelle Demessine et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, à l'article 11 du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie (Contribution forfaitaire à la charge des victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles).

Nombre de votants .........................................................

316

Suffrages exprimés .........................................................

315

Pour ......................................................

111

204

Contre ..................................................

GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN ( 22 ) :

Pour ....................................................................................

22

GROUPE DE L' UNION CENTRISTE ( 30 ) :

Contre ................................................................................

30

GROUPE DU RASSEMBLEMENT DEMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPEEN ( 17 ) :

Pour .....................................................................................

7

MM. Jean-Michel Baylet, André Boyer, Yvon Collin, Gérard Delfau,

Rodolphe Désiré, François Fortassin, Dominique Larifla

Contre ................................................................................

9

Abstention ..........................................................................

1

M. Nicolas Alfonsi

GROUPE SOCIALISTE ( 82 ) :

Pour .....................................................................................

82

GROUPE DE L'UNION POUR UN MOUVEMENT POPULAIRE ( 161 ) :

Contre ................................................................................

159

N'ont pas pris part au vote .................................................

2

M. Christian Poncelet - président du Sénat

et M. Serge Vinçon - qui présidait la séance

SENATEURS NE FIGURANT SUR LA LISTE D'AUCUN GROUPE ( 6 ) :

Contre ................................................................................

6

Analyse politique du scrutin n° 246

Séance du lundi 26 juillet 2004

sur l'amendement n° 194, présenté par M. Gilbert Chabroux et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et l'amendement n° 484, présenté par Mme Michelle Demessine et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, tendant à supprimer l'article 23 du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie (fixation par l'UNCAM des taux de remboursement des médicaments et prestations).

Nombre de votants .........................................................

316

Suffrages exprimés .........................................................

314

Pour ......................................................

110

204

Contre ..................................................

GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN ( 22 ) :

Pour ...................................................................................

22

GROUPE DE L' UNION CENTRISTE ( 30 ) :

Contre ................................................................................

30

GROUPE DU RASSEMBLEMENT DEMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPEEN ( 17 ) :

Pour ....................................................................................

6

MM. Jean-Michel Baylet, André Boyer, Yvon Collin, Gérard Delfau,

François Fortassin, Dominique Larifla

Contre ................................................................................

9

Abstention .........................................................................

2

MM. Nicolas Alfonsi, Rodolphe Désiré

GROUPE SOCIALISTE ( 82 ) :

Pour .....................................................................................

82

GROUPE DE L'UNION POUR UN MOUVEMENT POPULAIRE ( 161 ) :

Contre ................................................................................

159

N'ont pas pris part au vote ...................................................

2

M. Christian Poncelet - président du Sénat

et M. Serge Vinçon - qui présidait la séance

SENATEURS NE FIGURANT SUR LA LISTE D'AUCUN GROUPE ( 6 ) :

Contre ................................................................................

6

Analyse politique du scrutin n° 247

Séance du lundi 26 juillet 2004

sur l'amendement n° 552, présenté par MM. Jacques Blanc et Paul Blanc, tendant à insérer un article additionnel après l'article 27 du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Nombre de votants .........................................................

310

Suffrages exprimés .........................................................

310

Pour ......................................................

153

157

Contre ..................................................

GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN ( 22 ) :

Pour .....................................................................................

22

GROUPE DE L' UNION CENTRISTE ( 30 ) :

Pour .....................................................................................

30

GROUPE DU RASSEMBLEMENT DEMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPEEN ( 17 ) :

Pour .....................................................................................

17

GROUPE SOCIALISTE ( 82 ) :

Pour .....................................................................................

82

GROUPE DE L'UNION POUR UN MOUVEMENT POPULAIRE ( 161 ) :

Pour .....................................................................................

2

MM. Jacques Blanc, Paul Blanc

Contre ..................................................................................

157

N'ont pas pris part au vote ...................................................

2

M. Christian Poncelet - président du Sénat

et M. Adrien Gouteyron - qui présidait la séance

SENATEURS NE FIGURANT SUR LA LISTE D'AUCUN GROUPE ( 6 ) :

N'ont pas pris part au vote ...................................................

6

Analyse politique du scrutin n° 248

Séance du mardi 27 juillet 2004

sur l'ensemble du projet de loi relatif à l'assurance maladie.

Nombre de votants .........................................................

317

Suffrages exprimés .........................................................

285

Pour ......................................................

175

110

Contre ..................................................

GROUPE COMMUNISTE REPUBLICAIN ET CITOYEN ( 22 ) :

Contre ................................................................................

22

GROUPE DE L' UNION CENTRISTE ( 30 ) :

Pour ....................................................................................

2

MM. Nicolas About, Claude Biwer

Contre ................................................................................

1

M. Philippe Nogrix

Abstention ..........................................................................

27

GROUPE DU RASSEMBLEMENT DEMOCRATIQUE ET SOCIAL EUROPEEN ( 17 ) :

Pour ...................................................................................

8

Contre ................................................................................

5

MM. Jean-Michel Baylet, André Boyer, Yvon Collin, Gérard Delfau,

François Fortassin

Abstention .........................................................................

4

MM. Nicolas Alfonsi, Rodolphe Désiré, Dominique Larifla,

André Vallet

GROUPE SOCIALISTE ( 82 ) :

Contre ................................................................................

82

GROUPE DE L'UNION POUR UN MOUVEMENT POPULAIRE ( 161 ) :

Pour ....................................................................................

160

N'a pas pris part au vote .....................................................

1

M. Christian Poncelet - président du Sénat

SENATEURS NE FIGURANT SUR LA LISTE D'AUCUN GROUPE ( 6 ) :

Pour .....................................................................................

5

Abstention .......................................................................

1

M. Jean Louis Masson