Financement de la sécurité sociale pour 2023 (Nouvelle lecture)
Mme le président. - L'ordre du jour appelle la discussion en nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale, considéré comme adopté par l'Assemblée nationale en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution, pour 2023.
Discussion générale
Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée chargée des personnes handicapées . - (Applaudissements sur les travées du RDPI) Le retour du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 devant le Sénat me donne l'occasion de saluer l'importance de ce texte pour les citoyens de tous âges et pour les professionnels qui les accompagnent, surtout dans un contexte d'inflation et de pénuries de soignants. Il constitue en outre une partie de la réponse ambitieuse du Gouvernement.
Son premier rôle est de financer : l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) augmente de 3,7 %, hors crise sanitaire. Cette augmentation historique fait suite aux investissements du Ségur de la santé. Pour soutenir l'hôpital, nous ajoutons 1 milliard d'euros votés au Sénat, en plus des 543 millions d'euros liés aux surcoûts du covid adoptés à l'Assemblée nationale. Le second semestre est ainsi sécurisé, grâce à la rapporteure Corinne Imbert. Pour 2023, un dispositif transitoire de financement des hôpitaux a été prévu à l'Assemblée nationale, afin de préparer un retour progressif à la normale.
La médecine de ville fait aussi l'objet de toutes nos attentions.
Nous n'oublions pas nos responsabilités et garantissons la soutenabilité de la sécurité sociale : des mesures d'économies justes et proportionnées sont demandées à la biologie et la radiologie.
L'Ondam du secteur médico-social augmentera de 5,1 % en 2023, contre 4,3 % en 2022, pour atteindre 30 milliards d'euros. C'est 1,5 milliard d'euros supplémentaires, dont 600 millions d'euros pour les revalorisations salariales et l'extension au secteur privé de l'augmentation du point d'indice, 500 millions d'euros pour l'aide à domicile avec la réforme de la tarification des services infirmiers et l'augmentation du nombre de places, 200 millions d'euros pour recruter des soignants en Ehpad, conformément à la trajectoire des 50 000 recrutements prévus, et plus de 200 millions d'euros pour compenser l'inflation. Ce sont des moyens ambitieux et conséquents.
Le PLFSS améliore aussi la vie de nos concitoyens et prépare l'avenir, car en 2030, un tiers de la population aura plus de 60 ans.
Le virage domiciliaire est bien en cours. Nous choisissons de renforcer les soins infirmiers à domicile, avec 4 000 nouvelles places, conformément à notre trajectoire d'augmentation de 20 % d'ici 2030. Avec les deux heures de présence supplémentaire chaque semaine pour les 780 000 bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), nous apportons de la sérénité aux professionnels, qui retrouvent le sens de leur métier. Nous renforçons aussi la lisibilité de l'offre, avec le guichet unique, consolidé par le forfait coordination. Les bénéficiaires de l'APA bénéficieront de plus de souplesse : les heures non utilisées pourront être reportées durant six mois. L'accompagnement financier des départements par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) sera amélioré : le Gouvernement a pris acte de l'impact des revalorisations salariales sur les finances départementales.
L'augmentation de 5,2 % de l'objectif national de dépenses du volet handicap est inédite. Nous développerons les relations entre l'école et les établissements médico-sociaux, via la création de services d'accompagnement à la scolarisation en milieu ordinaire et la poursuite du déploiement des unités de scolarisation pour les élèves polyhandicapés par exemple. Nous engagerons la diversification des modalités d'accompagnement des personnes handicapées vieillissantes. Quelque 80 millions d'euros sont prévus sur l'autisme et les troubles du neurodéveloppement, notamment pour étendre la détection précoce aux 7-12 ans - c'est ainsi qu'en trois ans, 30 000 enfants ont été détectés à temps.
L'interopérabilité des systèmes informatiques des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) a été améliorée en vue de garantir l'équité de traitement sur les territoires et l'universalité des droits. Conservons un tel esprit de coconstruction dans la perspective de la prochaine Conférence nationale du handicap !
La réforme du complément de libre choix du mode de garde (CMG) permettra à chacun d'occuper un emploi et de lutter contre les inégalités dès la petite enfance. Nous modifions le barème afin qu'une assistante maternelle ne coûte pas plus cher que la crèche. Le CMG sera étendu jusqu'au collège pour les familles monoparentales, qui sont 30 % à vivre dans la pauvreté. Afin de faire baisser le taux de pauvreté de ces familles de 2,2 %, la pension alimentaire minimale augmentera de 50 %. S'y ajoute la création de nouvelles places d'accueil pour combler les 200 000 places manquantes d'ici 2030, car 160 000 parents ne reprennent pas leur travail, faute de solution. C'est une question d'égalité des chances.
Ces mesures constituent la première pierre du service public de la petite enfance, conformément aux engagements du Président de la République durant la campagne et dans la droite ligne des « mille premiers jours ». Nous y travaillerons en partenariat avec les collectivités territoriales tout au long de ce quinquennat.
Sur son volet santé, la première vocation de ce texte est d'améliorer l'accès à la santé pour tous. Nous capitalisons sur les mesures d'urgence de cet été. Nous exonérons de cotisations retraite les médecins retraités qui souhaitent continuer à s'engager dans notre système de santé. Nous créons une quatrième année de consolidation pour les étudiants internes en médecine générale ; une mission lancée par les ministres de la santé et de l'enseignement supérieur favorisera la concertation avec toutes les parties prenantes.
Au travers des négociations conventionnelles et dans le cadre du Conseil national de la refondation (CNR) Santé, nous voulons améliorer la réponse aux besoins de santé dans les territoires et augmenter le temps soignant dans les zones sous-denses. Nous simplifions la politique d'aide à l'installation, en harmonisant les dispositifs d'aide et en les renvoyant largement au champ conventionnel. Les territoires seront invités à généraliser les guichets uniques, afin de répondre concrètement aux questions des jeunes médecins.
Ce PLFSS a pour ambition de remettre l'éthique au coeur du système de santé : l'intérim est trop important, et son coût inacceptable. Il déstabilise les services et les équipes, notamment dans les territoires fragiles. Nous en renforçons donc la régulation. Je rappelle l'amendement du groupe RDPI permettant d'appliquer les mesures du PLFSS aux entreprises intérimaires situées à l'étranger. (M. Martin Lévrier le confirme.) Cela ira de pair avec nos travaux sur l'accompagnement des débuts de carrière.
Ce PLFSS accélère le virage préventif : les rendez-vous de prévention sont une innovation majeure. Vaccination, dépistage des cancers, santé sexuelle, santé mentale... : les thèmes seront variés et adaptés à chaque âge. Ces rendez-vous seront intégralement pris en charge par l'assurance maladie, sans avance de frais.
La prévention passe aussi par la vaccination : pharmaciens, infirmiers et sages-femmes pourront désormais prescrire des vaccins et vacciner.
Le texte améliore aussi la santé sexuelle, en favorisant le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) sans ordonnance et intégralement remboursé.
La contraception d'urgence doit être accessible à toutes : les femmes majeures pourront y accéder sans prescription et gratuitement dans les pharmacies.
Ce PLFSS concrétise notre ambition de faire de la prévention un pilier à part entière de notre système de santé. C'est un texte de responsabilité, qui répond aux urgences d'aujourd'hui et prépare les défis de demain. Il reprend certains apports du Sénat. (Applaudissements sur les travées du RDPI)
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales . - (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains) Madame la ministre, vous avez raison : le PLFSS est un texte important, car il prévoit 600 milliards d'euros, cinq fois le budget de la défense ! En outre, il concerne la protection sociale de tous les Français.
Après l'échec de la CMP, l'Assemblée nationale a pu débattre de l'article liminaire et de la première partie, qui a été curieusement adoptée conforme : ils ont suivi en cela les préconisations du Sénat et de la Cour des comptes !
Mais l'article 2 n'a pas été amendé : il s'ensuit un déficit de 29,3 milliards d'euros à l'article 1er et de 24,3 milliards à l'article 2. Le Conseil constitutionnel pourrait s'en émouvoir...
En deuxième partie, les députés ont rallongé l'Ondam hospitalier de 500 millions d'euros afin de compenser les surcoûts liés à l'épidémie de covid. La rectification de l'Ondam se situe donc à plus de 10 milliards d'euros par rapport à la LFSS pour 2022. Cette nouvelle révision conforte la prudence du Sénat sur les estimations du Gouvernement pour 2023.
Après ces cinq articles, l'Assemblée nationale a été plus expéditive, car le Gouvernement a engagé sa responsabilité à deux reprises, sur la troisième partie, puis la quatrième partie. Ni les recettes ni la branche famille n'ont fait l'objet d'aucune discussion à l'Assemblée nationale.
Les apports du Sénat sont bien modestes : en recettes, un amendement aligne le rachat de RTT et d'heures supplémentaires dans les entreprises de 20 à 249 salariés. Sur le volet autonomie, nous avons adopté le plafonnement du montant des excédents pouvant être mis en réserve par les Ehpad, à l'initiative de Bernard Bonne ; et sur le volet maladie, la prolongation de la garantie financière apportée aux établissements de santé et l'encadrement du développement de la biologie médicale délocalisée. Le report de la réforme du financement des soins de suite se fera au 1er juillet 2023, comme l'avaient souhaité Corinne Imbert et Catherine Deroche.
Et c'est à peu près tout... (MM. Bernard Bonne et René-Paul Savary feignent l'étonnement.)
M. René-Paul Savary. - C'est triste !
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Évidemment, aucun des amendements significatifs du Sénat n'a été retenu : c'est le cas de l'article additionnel défendu par René-Paul Savary pour améliorer l'emploi des seniors et engager le redressement de notre système de retraite. (On s'en émeut à droite.)
Il en va de même pour le contrôle parlementaire en cas de dépassement de l'Ondam, pour le pouvoir donné au ministre de refuser une convention médicale incompatible avec l'Ondam voté par le Parlement, pour la contribution de 300 millions d'euros des organismes complémentaires d'assurance maladie ou encore pour notre refus du transfert de 2 millions d'euros de dépenses de la branche maladie vers la branche famille.
Le montant de l'Ondam pour 2023 n'a toujours pas été modifié : c'est donc le montant rejeté par le Sénat en première lecture qui nous revient de l'Assemblée nationale.
Même des apports plus modestes ou consensuels sur l'intérim médical ou l'encadrement des téléconsultations n'ont pas été retenus. C'est bien maigre... (M. Laurent Burgoa renchérit.)
Poursuivre la navette ne servirait plus à grand-chose, d'autant que le Gouvernement utilisera de nouveau l'article 49.3.
M. René-Paul Savary. - C'est une addiction !
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Nous avons donc déposé une question préalable sur ce texte afin de marquer nos désaccords de fond et de méthode. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains)
M. Bernard Jomier . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Ce PLFSS, premier depuis que le Gouvernement n'a plus de majorité absolue à l'Assemblée nationale, est intéressant : nous, parlementaires, sommes invités à faire des compromis.
Sur certains textes, à l'Assemblée nationale, des compromis ont été passés avec le groupe Les Républicains : le tropisme de la mouvance présidentielle vers la droite est de plus en plus net...
Mme Patricia Schillinger. - Mais ils ne votent pas !
M. Bernard Jomier. - Dans ces conditions, le Gouvernement s'est-il rallié à cet esprit de compromis demandé par les Français, par conviction ou à tout le moins par réalisme ?
M. René-Paul Savary. - Eh non !
M. Bernard Jomier. - Ou la tentation de la brutalité subsiste-t-elle ?
M. François Patriat. - Et l'Ondam ?
M. Bernard Jomier. - Le 49.3 est-il de compromis politique ou brutal et autoritaire ?
Aucun amendement de notre groupe n'a été retenu, même d'intérêt général, même adopté par l'ensemble de notre assemblée. Le Sénat, lui, a une pratique du compromis politique. Mais le Gouvernement a balayé tout cela et il revient la bouche en coeur pour nous proposer une nouvelle lecture. (On ironise à droite.)
Mais de qui se moque-t-on ? Des Français qui ont voté en juin, car vous tournez le dos à leur demande de compromis politique. Vous nous assignez à notre identité, et refusez tout travail en commun. Qui profitera de cette posture du Gouvernement ? Ceux qui, jeudi soir, à l'Assemblée nationale, ont applaudi les propos les plus outranciers, tandis que le bloc central restait silencieux.
M. Laurent Burgoa. - C'est la corrida.
M. Bernard Jomier. - C'est aux extrêmes que vous donnez raison avec votre posture politique et ce 49.3. (Mme Michelle Meunier approuve.)
Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée. - C'est du cynisme.
M. Bernard Jomier. - Quant au fond, l'an dernier, j'avais appelé de mes voeux un débat sur la santé et de nouvelles orientations.
Mais ce PLFSS tire-t-il les leçons de la pandémie ? Aucunement.
Prend-il le virage de la prévention ? Point du tout. Sur le tabac, quand le Sénat rétablit la version initiale du texte du Gouvernement, le congrès des buralistes demande une modification du texte et le Gouvernement s'exécute. Sur les bières aromatisées et les puffs, quand nous agissons pour protéger les jeunes, le Gouvernement balaie nos propositions.
Tous les jours, des professionnels de santé manifestent : aujourd'hui les psychiatres, demain les infirmiers, après-demain les généralistes... Le monde de la santé est en rébellion, car il n'a pas les moyens de ses missions. L'Ondam de l'hôpital public est inférieur à l'inflation et celui de la médecine de ville à la moitié de l'inflation.
Nous ne sommes pas là pour faire du cinéma ni perdre notre temps. Vous avez balayé tout notre travail, vous ne voulez pas de compromis et usez - légalement - du 49.3, mais votre usage est mauvais, brutal et nous le rejetons. (Applaudissements sur les travées des groupes SER, CRCE, du GEST et sur plusieurs travées des groupes UC et Les Républicains)
Mme Laurence Cohen . - Le ministre de la santé a annoncé une rallonge de 543 millions d'euros pour l'hôpital en 2022, afin d'absorber les surcoûts de l'épidémie. Ils s'ajoutent aux 570 millions d'euros débloqués pour faire face à l'épidémie de bronchiolite. C'est une bonne nouvelle pour les services hospitaliers, mais pourquoi attendre d'être acculés pour le faire, au lieu de reprendre les propositions du CRCE dès le PLFSS initial ?
Votre budget n'est pas si bon, puisque vous avez besoin de rallonges. Et vous ne financez que les heures de nuit et les heures supplémentaires jusqu'au 31 mars. C'est de l'insincérité budgétaire ! La situation de l'hôpital va rester explosive.
Dans ce PLFSS, rien pour combattre les déserts médicaux, rien pour réduire les inégalités d'accès aux soins, rien sur la marchandisation des médicaments, rien sur la crise de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie. Nous ne pouvons que constater votre absence de volonté de redresser notre service public de santé.
J'apporte mon soutien aux personnels de psychiatrie, victimes d'une crise sans précédent, dans le silence assourdissant des tutelles. Quatre organisations syndicales demandent un Ségur spécifique de la psychiatrie, marquée par les fermetures de lits et la pénurie de personnel. Il y a urgence à revaloriser la psychiatrie publique.
Il faut réindustrialiser notre pays et reprendre la main sur la production et la distribution de médicaments, d'où notre proposition de création d'un pôle public du médicament. Voyez les pénuries d'antibiotiques. Quand allez-vous enfin agir pour mettre fin à la toute-puissance des grands laboratoires pharmaceutiques ? Pas dans ce PLFSS, manifestement.
Et vous y ajoutez le mépris des parlementaires avec l'utilisation à quatre reprises de l'article 49.3 et la non-reprise des amendements adoptés à l'unanimité par le Sénat. (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE, SER et du GEST ; M. Sébastien Meurant applaudit également.)
M. Olivier Henno . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) Raymond Devos disait : « Une rengaine, c'est un air qui commence par vous entrer par une oreille et qui finit par vous sortir par les yeux. » (Sourires)
Il en est ainsi du 49.3... Et c'est un 49.3 version hard : le PLFSS du Conseil des ministres, et en dehors, circulez... Les 49.3 à répétition sur les textes budgétaires, c'est comme le poil à gratter : cela chatouille, irrite, puis devient insupportable. Son défaut est congénital. Il assèche l'envie de trouver des accords et de négocier. Assumant ma filiation avec le MRP, je trouve cela regrettable.
On nous dit que c'est la Ve République : l'argument est faible. J'ai eu l'honneur d'être collègue de Maurice Schumann au conseil régional du Nord-Pas-de-Calais, de 1992 à 1998. Il développait la dialectique entre légalité et légitimité. C'est bien un sujet d'ordre constitutionnel que pose l'usage du 49.3. Quelles sont les marges de manoeuvre des ministres lors du débat parlementaire face à Bercy ?
Comme le disait Hugo : « La forme, c'est le fond qui remonte à la surface ». Tout n'est pas à jeter dans ce PLFSS. Soyons fiers des amendements portés par le groupe UC : nous avons voté la pérennisation et l'élargissement de l'exonération des cotisations patronales pour les travailleurs occasionnels demandeurs d'emploi (TO-DE) et l'annulation du transfert aux Urssaf du recouvrement des cotisations Agirc-Arrco. Le paritarisme, c'est notre ADN.
Je regrette l'abandon des amendements sur la démographie médicale, l'intérim, les téléconsultations, la biologie...
Le Sénat avait adopté un amendement de notre groupe pour accélérer le déploiement des deux heures de temps social pour les bénéficiaires des services à domicile (SSAD) et les titulaires de l'APA et limiter la part des dépenses à la charge des départements. Avec Valérie Létard, nous avions appelé à une réforme des aides de la CNSA.
Vous refusez tout soutien aux collectivités. Vous avez aussi écarté la consultation de l'Assemblée des départements de France (ADF) dans le cadre de l'alignement de la forfaitisation de l'APA sur les modalités de forfaitisation de la prestation de compensation du handicap (PCH) : vous préférez saisir le Conseil national d'évaluation des normes (CNEN)... Il n'est pas acceptable que l'État décide, quand ce sont les collectivités territoriales qui payent.
Le modèle de la famille française évolue et a besoin d'une politique ambitieuse. Or des parents ne trouvent pas de mode de garde adéquat. Vous refusez l'amendement du Sénat qui enlève le CMG aux familles qui ne payent pas leur assistante maternelle. C'est une politique familiale et non sociale. Le transfert de 2 millions d'euros de dépenses de la branche maladie vers la branche famille est regrettable.
Dans ce tableau un peu sombre, deux lueurs : l'amendement de Mme Jacquemet sur le contrôle des établissements de santé et celui de Mme Goulet sur l'obligation de verser les prestations sociales soumises à condition de résidence sur un compte domicilié en France ou dans la zone euro.
Le groupe UC votera cette question préalable même si nous n'aimons pas ce procédé, car nous n'avons aucune illusion sur la suite des débats et aucun goût pour le vélo d'appartement. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains)
Mme Véronique Guillotin . - (Applaudissements sur les travées du RDSE et du RDPI ; M. Franck Menonville applaudit également.) Cette nouvelle lecture clôt des débats particulièrement difficiles : deux 49.3 à l'Assemblée nationale, une semaine de discussion au Sénat, puis à nouveau deux 49.3 à l'Assemblée nationale.
Nos débats ont été marqués par le sérieux et le respect, mais nous avons souffert de délais très contraints, le texte de l'Assemblée nationale ayant été publié seulement hier soir, et la commission s'étant réunie quelques heures avant la séance... Le budget de la sécurité sociale est pourtant le plus gros budget public.
Le RDSE regrette, mais comprend le dépôt d'une question préalable. Nous faisons le compte du peu de mesures du Sénat reprises. Par principe, le RDSE préfère continuer le débat, mais le Gouvernement n'a pas créé les conditions favorables à une nouvelle lecture.
Certains apports du Sénat auraient pu être conservés, comme le dispositif TO-DE ou l'annulation du transfert aux Urssaf du recouvrement de certaines cotisations.
Nous partageons certaines mesures du PLFSS : il est en effet nécessaire de trouver des solutions de court terme pour alléger la charge des médecins et renforcer la prévention. Nous saluons les rendez-vous de prévention et le dépistage facilité des IST, ainsi que le cumul emploi-retraite et le partage des tâches avec d'autres professionnels de santé sur les certificats de décès ou les vaccins. L'accès direct aux infirmiers en pratique avancée est également bienvenu.
L'ajout d'une quatrième année au troisième cycle des études de médecine générale est positif. J'ai défendu l'encadrement par des maîtres de stage universitaires et la possibilité de réaliser une partie du stage à l'hôpital, car cette année supplémentaire est une année de formation, et de formation seulement.
Pour autant, ce PLFSS n'a pas vocation à changer en profondeur le système de santé, qui en a tant besoin. Les médecins libéraux seront en grève jeudi et vendredi. Les professionnels de santé sont à bout de forces et je salue leur engagement.
Il y aurait tant à dire sur le manque d'anticipation : les aspirations des jeunes générations ont changé ; nous aurions besoin d'une loi pluriannuelle ; la révolution de la prévention reste à faire ; la tarification à l'acte tient encore une place trop importante. Un grand soir de la décentralisation serait nécessaire, pour mettre en place une gouvernance territoriale associant tous les acteurs du soin afin de répondre aux besoins et non à l'offre.
Le RDSE votera contre la question préalable et appelle cette grande loi de ses voeux. (Applaudissements sur les travées du RDSE et du RDPI)
Mme Corinne Imbert . - (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC) Nous arrivons au terme du processus législatif, il est temps d'en tirer les enseignements.
Je remercie la rapporteure générale, les rapporteurs et l'ensemble des sénateurs impliqués. Une nouvelle fois, le Sénat a enrichi et amélioré le texte qui lui était proposé, avec des propositions cohérentes, constructives et argumentées. Au-delà de nos désaccords politiques, soulignons la qualité des débats dans cet hémicycle : c'est ici qu'a eu lieu le seul débat sur la santé.
Nous avons pris nos responsabilités et enrichi ce texte de manière pragmatique. Mais, à mon plus grand regret, nous n'avons pas été entendus par le Gouvernement ni la majorité présidentielle.
Indulgent, le Sénat a réintégré l'Ondam 2022, supprimé par l'Assemblée nationale. Mais le débat s'est crispé lors du relèvement de 600 millions d'euros de l'Ondam pour régulariser une dépense de l'été. Et que dire de la nouvelle rallonge de 500 millions d'euros ? Au total, l'Ondam 2022 augmente 10,1 milliards d'euros par rapport à celui voté dans la dernière loi de financement. Nous comprenons mieux que vous refusiez que le comité d'alerte joue son rôle...
Nous avons rejeté votre trajectoire financière jusqu'en 2026, pour défaut de stratégie et de sincérité. Difficile de croire à un redressement aussi spectaculaire...
La position du groupe Les Républicains au Sénat est constante et cohérente. Nous souhaitons que tous les acteurs de la santé participent proportionnellement aux défis de la pandémie, d'où notre proposition d'une contribution de 300 millions d'euros des organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam), que vous refusez.
Nous avons supprimé le transfert artificiel de 2 milliards d'euros de charges entre les branches famille et maladie. Vous vous entêtez dans votre manque chronique d'ambition pour la politique familiale.
Nous avons pérennisé le système spécifique d'exonération de cotisations patronales pour les TO-DE agricoles.
Nous préférions la proposition de loi Retailleau à la quatrième année d'internat. Mais plutôt que de valoriser une initiative parlementaire, vous vous entêtez. En permettant que le stage de quatrième année puisse être fait en milieu hospitalier à titre exceptionnel, le texte issu de l'Assemblée nationale dénature la mesure (M. Bruno Sido acquiesce), d'autant que votre rédaction relève d'un texte relatif à la santé et non d'un PLFSS. Vous avez procédé ainsi à de nombreuses reprises ces dernières années. Le Sénat est plus exigeant sur les questions de recevabilité.
Nous attendons une loi Santé, ainsi qu'une loi Grand Âge et autonomie, mais l'attente risque d'être encore longue...
Nous avons souhaité mieux encadrer l'intérim médical et paramédical en début de carrière, mais vous le refusez.
Votre méthode sur les biologistes n'est pas très élégante. Nous avions proposé une contribution exceptionnelle sur 2023. Il s'agissait d'un compromis acceptable, mais vous vous entêtez. Vous parlez de rentabilité record, certes, mais n'oublions pas que les biologistes ont énormément investi durant la pandémie et que l'État a été prescripteur et a fixé les différents tarifs.
Nous avons encadré les cabines de téléconsultation. L'ubérisation de la médecine n'est pas une solution à la difficulté d'accès aux soins.
L'hôpital était le grand oublié du PLFSS initial, avant que vous ne présentiez deux rallonges de son Ondam 2022. En dépit de votre avis défavorable, nous avons sécurisé le financement de l'hôpital en 2022 et prévu un nouveau dispositif pour 2023.
Nous avons supprimé l'Ondam 2023 pour manque de sincérité : voyez les hausses de l'Ondam 2022... Nous avons intégré une clause de retour devant le Parlement en cas de dépassement de l'Ondam de plus de 1 %. Chaque euro compte, nous dit le ministre des comptes publics ; or 1 % de dépassement, c'est 2,5 milliards d'euros...
Nous avons voté la création d'une conférence nationale des générations et de l'autonomie ; vous n'y adhérez pas. Les mesures pour la branche autonomie sont insuffisantes. Nos amendements, traduction législative des conclusions de la mission d'information sur le contrôle des Ehpad de nos collègues Bonne et Meunier de juillet 2022, ont tous été refusés, sauf un. Plus que des paroles, nous attendons des actes.
Nous avons institué une convention nationale pour l'emploi des seniors et la sauvegarde du système de retraite et prévu les termes d'une réforme paramétrique des retraites, chère à René-Paul Savary. L'emploi des seniors est mal considéré dans notre pays, or la question est cruciale. Nous attendons que vos promesses aboutissent à un texte ambitieux et pragmatique. (M. René-Paul Savary le confirme.)
Les propositions du Sénat sont fondées sur un travail sérieux, appuyé sur des dizaines d'auditions. Comme le demande Charles Trenet, que reste-t-il, madame la ministre, du texte du Sénat ? Rien, ou si peu. Le 49.3 change tout. Nous vous tendions la main ; vous préférez une posture nombriliste qui n'augure rien de bon.
Alors que les professionnels sont à bout de forces, tout ce travail balayé nous laisse un goût amer. (M. François Patriat désapprouve.) Le groupe Les Républicains votera la question préalable. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur quelques travées du groupe UC)
M. Daniel Chasseing . - Ce PLFSS apporte des avancées pour les hôpitaux, avec une augmentation de l'Ondam de 3,7 % - entre 2012 et 2017, elle était de 2 % - : 57 milliards d'euros de plus entre 2017 et 2023, c'est beaucoup. Le covid est passé par là : 18 milliards d'euros supplémentaires en 2020, 15 en 2021.
Nous avons tous approuvé le Ségur de la santé, qui a augmenté le salaire des soignants de 183 euros et des aides-soignants de près de 300 euros, pour un total de 13 milliards d'euros par an.
Dans les hôpitaux, les postes sont financés mais non pourvus. Il faut un grand plan de formation d'infirmiers et d'aides-soignants ; pour les médecins, on ne verra pas les effets de l'ouverture du numerus clausus avant plusieurs années.
La quatrième année d'internat devra donner lieu à une rémunération suffisante, équivalente à dix consultations par jour, soit 5 000 euros par mois.
Nous espérions plus de créations d'emplois dans le médico-social et les Ehpad, car le nombre de personnes âgées dépendantes augmentera de 200 000 d'ici à 2030. Nous avons toutefois entendu le ministre de l'économie promettre 50 000 emplois sur le quinquennat.
Saluons la déconjugalisation de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), la hausse de l'APA à domicile, l'augmentation du complément de mode de garde, les avancées sur les troubles du neurodéveloppement, sur les pensions alimentaires, les visites préventives aux âges clé, le dépistage des infections sexuellement transmissibles et du VIH, la délivrance gratuite de la pilule du lendemain ou encore la vaccination élargie. De même, l'expérimentation des infirmiers en pratique avancée et la mobilisation des médecins retraités seront utiles.
À titre personnel, j'ai voté pour le retour à l'équilibre de la branche retraite, mais la mesure ne pouvait figurer dans le PLFSS avant le dialogue avec les partenaires sociaux.
Je suis favorable au suivi de l'Ondam à l'année, et j'aurais souhaité que l'amendement du Sénat sur l'Agirc-Arrco soit retenu.
Je regrette l'échec de la CMP : sans doute les parlementaires doivent-ils prendre encore un peu de temps pour tenter de s'entendre. Les membres du groupe INDEP s'abstiendront ou voteront contre la question préalable. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP et du RDPI)
Mme Raymonde Poncet Monge . - Le désaccord en CMP entre la majorité relative de l'Assemblée nationale et celle du Sénat nous a surpris, tant elles semblaient au diapason... Le Gouvernement a repoussé le report de l'âge de la retraite en arguant de la concertation en cours, mais nous savons déjà le sort qui lui est réservé. Le Gouvernement n'obéit au jeu de la démocratie que quand il en fixe lui-même les règles. Ce texte est un camouflet pour le Parlement !
Certes, nous saluons certaines avancées retenues post-49.3, notamment la compensation de l'exonération de cotisations sur la prime partagée de la valeur (PPV). Mais beaucoup d'ajouts du Sénat, même les plus modestes, ont été supprimés sans justification.
La Chambre haute avait rejeté, à raison, le transfert de 2 milliards d'euros de la branche maladie à la branche famille. Elle avait aussi apporté une première réponse aux impayés des assistances maternelles, mais c'était déjà trop pour le Gouvernement. Idem pour l'extrapolation à partir des indus constatés : la charge de la preuve sera inversée pour les établissements de santé. Les rares avancées ont été balayées.
La correction partielle de l'Ondam 2022 ne suffit pas à masquer l'insuffisance de l'Ondam 2023, alors que la covid continue à remplir les hôpitaux, et que les mesures d'urgence du rapport Braun ne sont toujours pas pérennisées.
Ce PLFSS manque d'ambition et obéit à des logiques comptables de court terme. Le GEST est défavorable au PLFSS, mais s'abstiendra sur la motion. (Applaudissements sur les travées du GEST et des groupes SER et CRCE)
M. Martin Lévrier . - (Applaudissements sur les travées du RDPI) Après l'échec de la CMP, le texte qui nous revient est presque identique à celui que l'Assemblée nationale a adopté en première lecture. Je me réjouis que les députés n'aient pas retenu l'amendement de René-Paul Savary sur les retraites (Protestations à droite), car le Gouvernement a engagé la concertation avec les partenaires sociaux.
Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Nous proposions nous aussi une concertation !
M. Martin Lévrier. - La rallonge de 543 millions d'euros aux hôpitaux est bienvenue.
Saluons aussi deux apports de notre groupe : l'expérimentation, pour trois ans, du versement aux médecins d'un forfait financé par le fonds d'intervention régional, qui comprendra un territoire ultramarin, et l'extension de la durée minimale d'exercice dans un cadre autre que l'intérim pour les professionnels de santé.
En responsabilité, le Sénat avait réintroduit l'annexe B : cela a été conservé. Il avait en revanche supprimé des articles pertinents, réintroduits au cours de la navette, dont l'article 24 ter, sur l'expérimentation de l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée, et l'article 47 qui fixe l'Ondam 2023 - supprimé alors que la majorité sénatoriale avait d'abord rejeté les amendements de suppression....
La droite sénatoriale pourra se réjouir du maintien de la taxe soda et de l'incitation au rachat de RTT.
Dommage qu'un texte si important ne puisse - pour la sixième année consécutive - poursuivre son cheminement. Pour cela, il faut une volonté partagée.
M. Jérôme Bascher. - Oui !
M. Martin Lévrier. - Mais la majorité sénatoriale, en rejetant l'Ondam, a signifié qu'elle ne souhaitait pas poursuivre la discussion... Attaché au débat parlementaire, le RDPI votera néanmoins contre la motion. (Applaudissements sur les travées du RDPI)
Question préalable
Mme le président. - Motion n°6, présentée par Mme Doineau, au nom de la commission.
Considérant que si un accord est intervenu entre les deux assemblées sur certains articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale, des points de désaccord subsistent sur des aspects essentiels ;
Considérant que le texte considéré comme adopté en nouvelle lecture reprend le montant de l'Ondam pour 2023 que le Sénat a rejeté en première lecture, en estimant qu'il était sous-évalué ;
Considérant, de surcroît, qu'aucune des mesures de régulation ou de renforcement du contrôle du Parlement en cas de dépassement de l'Ondam n'a été intégrée dans ce texte ;
Considérant que la trajectoire financière quadriennale présentée par le Gouvernement est incompatible avec l'objectif d'apurement de la dette sociale au 31 décembre 2033 ;
Considérant que le transfert de 2 milliards d'euros de charges de la branche maladie vers la branche famille ne se justifie pas et risque de pénaliser l'action de cette dernière branche en faveur des familles ;
Considérant qu'il est indispensable que le Parlement se prononce sur le montant des dotations que les régimes obligatoires de base de sécurité sociale versent aux fonds, organismes et agences qu'ils subventionnent ;
Considérant qu'il est nécessaire d'affirmer dès à présent la nécessité d'améliorer l'emploi des seniors et de corriger les déséquilibres structurels de la branche vieillesse, et de mobiliser l'ensemble des parties prenantes à cette fin dans les meilleurs délais ;
Considérant enfin que l'emploi systématique par le Gouvernement de la procédure définie à l'article 49 alinéa 3 de la Constitution ne permettra pas l'intégration, en lecture définitive, de nouvelles propositions du Sénat;
Le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, considéré comme adopté par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales . - Malgré certains points d'accord, nous sommes frustrés d'avoir vu notre travail balayé par le Gouvernement.
Le texte considéré comme adopté à l'Assemblée nationale reprend un Ondam que nous avons rejeté car nous l'estimons sous-évalué. En outre, le Parlement est dépossédé de tout contrôle en cas de dépassement, et la trajectoire quadriennale est incompatible avec l'apurement de la dette sociale.
Considérant que le transfert de 2 milliards d'euros de la branche maladie vers la branche famille est injustifié, qu'il faut corriger dès à présent le déséquilibre structurel de la branche vieillesse, et qu'un nouveau 49.3 empêchera l'intégration de nouvelles propositions du Sénat, je vous propose de ne pas poursuivre le débat.
M. Bruno Sido. - Très bien !
Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée. - Avis défavorable, sans surprise.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Le texte qui nous revient après un nouveau 49.3 supprime une grande partie des ajouts du Sénat. Nous ne partageons pas les considérants de la question préalable et sommes en désaccord avec la majorité sénatoriale, mais le Gouvernement méprise le travail parlementaire. Le Sénat ne saurait délibérer à nouveau face à un Gouvernement qui refuse de partager le pouvoir législatif.
Cette importation au Sénat de l'esprit du 49.3 brutalise le Parlement et bafoue la démocratie parlementaire. Difficile de reprendre notre travail sachant que le Parlement sera de nouveau déconsidéré.
Notre désaccord sur les considérants de la motion nous poussera cependant à nous abstenir.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Lui non plus, le groupe CRCE ne votera pas la motion : vous auriez gagné du temps à voter celle que nous vous proposions en première lecture ! (Mme Catherine Deroche s'en amuse.)
La majorité sénatoriale et le Gouvernement n'ont pas trouvé d'accord sur ce PLFSS, mais c'est un jeu de dupes. Le Gouvernement campe sur ses positions et rejette les apports, même unanimes, du Sénat, comme le refus du recouvrement par les Urssaf des retraites de l'Agirc-Arrco ou celuidu transfert de 2 milliards d'euros de la branche maladie à la branche famille. De l'autre côté, la majorité sénatoriale défend l'hôpital public, alors que l'Ondam est inférieur aux besoins des établissements et à l'inflation.
En réalité, vous marchez ensemble (exclamations indignées à droite) et vous donnez rendez-vous à la rentrée 2023 pour allonger la durée de cotisation des retraites à 43 annuités, reculer l'âge légal de la retraite à 64 ans, maintenir la décote jusqu'à 67 ans et supprimer les régimes spéciaux. Autant de reculs sociaux qui pénaliseront d'abord les femmes, les précaires, les seniors et les métiers pénibles. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE)
La motion tendant à opposer la question préalable est mise aux voix par scrutin public ordinaire de droit.
Mme le président. - Voici le résultat du scrutin n°80 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 329 |
| Pour l'adoption | 264 |
| Contre | 65 |
La motion est adoptée et le projet de loi de financement de la sécurité sociale est considéré comme rejeté.
(Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
La séance est suspendue quelques instants.