Comptes rendus analytiques officiels du 12 novembre 2021

Mme la présidente.  - Amendement n°643 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, M. Bourgi, Mme Poumirol, M. Pla, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Conway-Mouret, MM. Bouad et Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Montaugé et Jeansannetas et Mme Monier.

Après l'article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l'opportunité d'une revalorisation tarifaire des actes techniques et des actes cliniques, négociée dans le cadre des conventions nationales prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. 

M. Bernard Jomier.  - Cet amendement demande un rapport sur la pratique des dépassements d'honoraires. 

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable, compte tenu de la jurisprudence de la commission s'agissant des demandes de rapport.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°643 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°476 rectifié n'est pas défendu.

ARTICLE 41 BIS

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - Je souhaite défendre cet article, introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative de la présidente de la commission des affaires sociales. Notre rapporteure souhaite le supprimer, faute de lien avec le texte. Si l'on faisait de même de tous les cavaliers sociaux, il ne resterait pas grand-chose dans ce PLFSS...

Le développement des centres de santé low cost, notamment dans le secteur dentaire, est préoccupant. Leur création a été facilitée par la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) de 2009, qui a remplacé par une simple déclaration l'autorisation préalable d'ouverture par les ARS.

Entre 2011 et 2016, le nombre de centres dentaires a augmenté de 25 %, alors que les contrôles se raréfiaient. Certains ne sont pas dirigés par des chirurgiens-dentistes, mais par des financiers.

Attention, cependant, à ne pas créer une suspicion généralisée sur les centres de santé. À cet égard, l'intervention systématique des ARS nous semble disproportionnée. Enfin, le dispositif proposé par le Gouvernement risque d'être inopérant à certains égards.

Mme la présidente.  - Amendement n°189, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Oui, le sujet est d'importance, mais il n'entre pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Il n'est pas question de défiance à l'égard des centres de santé, mais de réguler certaines pratiques. Nous sommes favorables à ces structures, mais des dérives ont été constatées dans certains centres dentaires et ophtalmologiques. L'agrément préalable de l'ARS évitera d'intervenir trop tard.

Cet article a été introduit par amendement de la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, pas à l'initiative du Gouvernement.

Mme la présidente.  - Cela arrive ?

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Elle a été confrontée à de telles situations dans son département.

Le sujet relève bien du PLFSS, car les centres de santé aux pratiques douteuses ont des visées lucratives. L'assurance maladie a déposé seize plaintes pénales pour des préjudices financiers contre des centres ophtalmologiques.

Il faut agir en amont contre ces structures dangereuses pour les patients et coûteuses pour les finances sociales.

Avec l'article 41 ter, nous disposerons d'un arsenal complet et cohérent. Le Gouvernement y est très favorable. Retrait ou avis défavorable.

Mme Laurence Cohen.  - Il ne faut pas laisser perdurer de telles pratiques, surtout que le nombre de contrôles a diminué.

De nombreux centres dentaires à but lucratif continuent à être créés, des objectifs de chiffre d'affaires sont fixés aux dentistes. Cela induit des surtraitements inutiles, voire dangereux, pour les patients. N'oublions pas le scandale de Dentexia. Il est urgent d'agir et de mieux contrôler.

L'amendement n°189 est adopté et l'article 41 bis est supprimé.

L'amendement n°864 rectifié n'a plus d'objet.

ARTICLE 41 TER

Mme la présidente.  - Amendement n°190, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 2, troisième phrase

Après le mot :

conformé

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

, à l'issue du délai fixé par une mise en demeure, aux prescriptions qui lui ont été adressées.

L'amendement rédactionnel n°190, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°191, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Il peut également mettre en demeure l'organisme gestionnaire ou le représentant légal de celui-ci de publier les décisions de sanction financière sur le site internet, lorsqu'il existe, du centre de santé pour lequel les manquements ont été constatés et, le cas échéant, de les faire figurer dans les informations concernant ce centre mises à la disposition du public par une plateforme de mise en relation par voie électronique.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Pour renforcer la portée réputationnelle des sanctions financières à l'encontre des gestionnaires de centres de santé ne respectant pas la réglementation, cet amendement permet au directeur général de l'ARS d'imposer la publication des décisions de sanction sur le site Internet du centre de santé concerné et sur les plateformes de prise de rendez-vous médicaux.

À la différence du précédent, cet article a une portée financière, en raison des sanctions prévues.

Mme la présidente.  - Sous-amendement n°1072 rectifié à l'amendement n°191 de Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, présenté par le Gouvernement.

Amendement n° 191, alinéa 3

1° Après le mot :

également

insérer les mots :

procéder à la publication des décisions de sanction financière sur le site internet des autorités sanitaires appropriées et

2° Remplacer les mots :

les décisions de sanction financière

par les mots :

ces décisions

3° Remplacer les mots :

constatés et

par les mots :

constatés ainsi que

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Favorable à l'amendement n°191, sous réserve de l'adoption de ce sous-amendement qui le complète par une publication sur le site internet de l'autorité sanitaire publique concernée.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis favorable.

M. Bernard Jomier.  - Nous voterons ce dispositif qui nous semble bien plus efficace que celui de l'article précédent.

Le sous-amendement n°1072 rectifié est adopté.

L'amendement n°191, sous-amendé, est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°192, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 12

Remplacer les mots :

la convention

par les mots :

l'accord national

II.  -  Alinéa 13

Remplacer les mots :

la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle

par les mots :

l'organisme local d'assurance maladie dans le ressort duquel

L'amendement rédactionnel n°192, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°859, présenté par Mme Sollogoub et les membres du groupe Union Centriste.

Alinéa 13

Remplacer le mot :

trois

par le mot :

six

Mme Nadia Sollogoub.  - Cet amendement prolonge de trois à six mois le délai accordé aux centres de santé pour adhérer à l'accord national, au regard du temps de traitement des dossiers de conventionnement.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1029, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Défendu.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis favorable.

Les amendements identiques n^os859 et 1029 sont adoptés.

L'article 41 ter, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 41 TER

Mme la présidente.  - Amendement n°837 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Decool et Guerriau, Mme Paoli-Gagin, MM. A. Marc et Chasseing, Mme Mélot et MM. Lagourgue et Capus.

Après l'article 41 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le III est ainsi modifié :

a) La première phrase est ainsi modifiée :

- les mots : « de 50 % » sont remplacés par les mots : « de 100 % » ;

- après le mot : « celles-ci », sont insérés les mots : « ces 100 % s'appliquant systématiquement aux personnes dont la volonté de tromper l'administration est avérée » ;

b) La seconde phrase est complétée par les mots : « et peut être assorti d'une peine de trois mois de prison ferme » ;

2° Au IV, le 1° et le a du 3° sont abrogés ;

3° Le b du 3° du IV est ainsi rédigé :

a) Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

- à la deuxième phrase, les mots : « peut délivrer » sont remplacés par le mot : « délivre » ;

- à la dernière phrase, le taux : « 10 % » est remplacé par le taux : « 20 % » ;

b) Les troisièmes à dernier alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations ne peut pas décider de ne pas poursuivre une procédure en cours si des faits sont reprochés à une personne. S'il le fait, il doit motiver sa décision par écrit. »

Mme Colette Mélot.  - La lutte contre les fraudes sociales doit être renforcée par des sanctions plus dissuasives.

Cet amendement aggrave les sanctions contre les fraudeurs aux prestations sociales en état de récidive ou dont la volonté de tromper l'administration est établie. Il prévoit que les procédures ne peuvent pas être abandonnées et que l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu entraîne une majoration de 20 %.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable, même si nous partageons votre intention de mieux lutter contre la fraude.

Le dispositif proposé nous semble excessif, alors que la LFSS 2018 a déjà renforcé les sanctions. Le principe de proportionnalité doit être maintenu.

De plus, l'amendement modifie un article du code de la sécurité sociale qui n'est plus en vigueur. Avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°837 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement n°595 rectifié n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°623 rectifié quater, présenté par Mme Meunier, MM. Tissot, Michau, Pla et Antiste, Mme Van Heghe, MM. Montaugé, Bourgi, Houllegatte et Jeansannetas, Mme Féret, M. Gillé, Mmes Conway-Mouret, Rossignol et Poumirol, M. P. Joly, Mme Monier, M. Vaugrenard, Mme Bonnefoy, MM. Chantrel, Cardon et Temal et Mmes Blatrix Contat, Briquet et Le Houerou.

Après l'article 41 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Afin de construire un modèle économique pérenne permettant d'assurer aux centres de santé une viabilité économique, le Gouvernement remet au Parlement, dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant les besoins de financement de l'activité des infirmiers en centre de santé. Ce rapport émet des préconisations pour le soutien de cette activité de soins au sein des centres de santé.

Mme Michelle Meunier.  - Les centres de santé participent au maintien à domicile des personnes âgées. Ils constituent également une réponse à la désertification médicale.

Leur pérennité apparaît, hélas, menacée par la précarité financière, notamment du fait de l'augmentation moyenne de 15 % de la masse salariale engendrée par le Ségur. Ainsi, pour le centre de santé d'Ancenis qui emploie dix-sept infirmières, le surcoût s'élève à 90 000 euros par an. Avec des fonds propres de 250 000 euros, son activité est en péril et il risque de devoir fermer dans deux à trois ans.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable à cette demande de rapport. Il s'agit cependant d'un sujet important et nous partageons votre inquiétude. Certaines collectivités territoriales viennent en soutien de ces centres afin d'éviter leur fermeture.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Sagesse. Certes, le modèle économique des centres de soins infirmiers est fragile en raison de leur taille réduite et de l'augmentation des rémunérations entraînées par le Ségur. Ils facturent cependant à l'acte et peuvent se saisir de nouvelles opportunités pour faire évoluer leur activité, notamment à l'occasion de l'extension du bilan de soins infirmiers. Je reconnais toutefois que le sujet mérite d'être approfondi.

L'amendement n°623 rectifié quater n'est pas adopté.

L'article 41 quater est adopté.

ARTICLE 41 QUINQUIES

Mme la présidente.  - Amendement n°976 rectifié bis, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Supprimer cet article.

M. Bernard Jomier.  - Cet article prévoit une expérimentation pour les masseurs-kinésithérapeutes exerçant dans une structure de soins coordonnés. Pourquoi une telle différence avec les autres modes d'exercice ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable. La commission a souhaité garantir la pertinence et la qualité des soins par un décret en Conseil d'État pris après avis de la HAS et de l'Académie nationale de médecine.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°976 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°193, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 1

1° Première phrase, au début

Ajouter les mots :

À titre expérimental,

2° Seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, dans le respect des conditions prévues au III de l'article L. 1111-17 du même code

II.  -  Alinéa 2

1° Après le mot :

décret

insérer les mots :

en Conseil d'État, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Académie nationale de médecine,

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Un rapport d'évaluation est réalisé au terme de l'expérimentation et fait l'objet d'une transmission au Parlement par le Gouvernement.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet amendement améliore l'encadrement de l'expérimentation en apportant plusieurs précisions.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable : le texte de l'Assemblée nationale nous convient.

M. René-Paul Savary.  - La position de la commission me semble sage : une expérimentation de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes peut être utile, mais il faut l'encadrer.

Je demeure toutefois réservé sur les propositions de l'Assemblée nationale intégrées au texte sans étude d'impact.

L'amendement n°193 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°365 rectifié ter, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc, Bonne et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mme Chauvin, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont, M. Cambon, Mme Di Folco et MM. Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger.

Alinéa 1, première phrase

Remplacer les mots :

six départements

par les mots :

au plus six départements d'une même région

Mme Florence Lassarade.  - Cet amendement précise que l'expérimentation est effectuée dans six départements d'une même région, afin de rendre le dispositif plus cohérent et d'offrir une meilleure visibilité par l'ARS.

Mme la présidente.  - Sous-amendement n°663 rectifié bis à l'amendement n°365 rectifié de Mme Lassarade, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Amendement n° 365

Alinéa 5

1° Remplacer le mot :

six

par le mot :

cinq

2° Compléter cet alinéa par les mots :

et dans au moins un département d'outre-mer

M. Dominique Théophile.  - L'accès aux soins constitue une priorité pour 47 % des Guadeloupéens et 45 % des Martiniquais. L'expérimentation prévue à l'article 41 quinquies représente une opportunité pour ces territoires qui souffrent d'une faible densité médicale. Je propose qu'un département ultramarin participe à l'expérimentation.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis favorable : ces précisions semblent utiles.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Je suis défavorable à l'amendement n°365 rectifié ter, car nous n'obtiendrons pas une vision suffisamment représentative en limitant l'expérimentation à une échelle régionale.

Je partage l'intention des auteurs du sous-amendement n°663 rectifié bis et m'engage à inclure un département d'outre-mer dans l'expérimentation, sans que ce soit une condition inscrite dans la loi. Avis défavorable également.

Le sous-amendement n°663 rectifié bis est adopté.

L'amendement n°365 rectifié ter, sous-amendé, est adopté.

L'article 41 quinquies, modifié, est adopté.

ARTICLE 41 SEXIES

Mme Laurence Cohen .  - Nous voterons cet article, même s'il reste moins ambitieux que ce que le Sénat avait voté lors de l'examen de la loi du 26 avril 2021, dite loi Rist.

Il ne s'agit pas d'un transfert de compétences. En outre, la prescription médicale restera possible. Cela étant, les médecins ne sont pas formés et 20 % des prescriptions aux orthophonistes relèvent d'un mauvais adressage. L'accès direct permettrait une meilleure prise en charge des patients.

Les orthophonistes manquent ; les délais sont trop longs - parfois des mois d'attente pour un rendez-vous. Monsieur le ministre, allez-vous augmenter le nombre de professionnels ?

Les orthophonistes s'adressent à un public très large, bien au-delà des seuls enfants, et travaillent en complémentarité avec les otorhinolaryngologistes.

Mme la présidente.  - Amendement n°82 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J B. Blanc, Bonne et Houpert, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger.

Supprimer cet article.

Mme Florence Lassarade.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°977 rectifié bis, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

M. Bernard Jomier.  - Je suis très partisan des parcours de soins coordonnés et je rejoins M. René-Paul Savary quand il affirme que l'accès direct crée de la confusion.

Pour autant, pourquoi différencier les différents types d'exercice dans le cadre de cette expérimentation ?

Le dispositif, complexe et bancal, manque de cohérence. Il n'y a aucune urgence à légiférer : laissons les organisations professionnelles s'organiser.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable aux deux amendements. La commission a prévu un avis de la HAS et de l'Académie nationale de médecine sur le projet de décret, afin d'encadrer l'expérimentation.

De plus en plus d'orthophonistes sont consultés pour des troubles liés à l'abus des écrans par les enfants.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable à ces amendements. Nous avons augmenté de 5 % les quotas d'étudiants pour les porter à mille par an, mais cette décision ne produira ses pleins effets que dans quatre ans.

M. René-Paul Savary.  - Il existe aussi des déserts paramédicaux. Faudra-t-il en venir à des règles d'installations obligatoires ? Quelle coordination pour les parcours de soins ? Rien ne semble avoir été sérieusement travaillé. Espérons que le dossier médical partagé (DMP) sera bientôt mis en oeuvre.

Je soutiendrai l'amendement de la commission, mais avec beaucoup de réserves sur l'expérimentation.

Les amendements identiques n^os82 rectifié bis et 977 rectifié bis ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°194, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 1

1° Première phrase, au début

Ajouter les mots :

À titre expérimental,

2° Compléter cet alinéa par les mots :

, dans le respect des conditions prévues au III de l'article L. 1111-17 du même code

II.  -  Alinéa 2

1° Après le mot :

décret

insérer les mots :

en Conseil d'État, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Académie nationale de médecine,

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Un rapport d'évaluation est réalisé au terme de l'expérimentation et fait l'objet d'une transmission au Parlement par le Gouvernement.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet amendement améliore l'encadrement de l'expérimentation de l'accès direct aux orthophonistes.

Le décret fixant les modalités devra être pris en Conseil d'État, après avis de la HAS et de l'Académie nationale de médecine, afin de garantir le respect des principes de qualité et de pertinence des soins.

L'orthophoniste accédera au DMP, sous réserve du consentement du patient.

Enfin, un rapport d'évaluation sera transmis au Parlement avant une éventuelle généralisation.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable pour les raisons précédemment exposées.

L'amendement n°194 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°664 rectifié, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Alinéa 1, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

dont au moins un département d'outre-mer

M. Dominique Théophile.  - Cet amendement inclut un département ultramarin dans l'expérimentation.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis favorable. Il aurait été plus cohérent d'expérimenter au niveau régional, mais il apparaît souhaitable d'intégrer un département d'outre-mer, compte tenu des difficultés d'accès aux soins dont souffrent ces territoires.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Je suis prudent, au regard de la situation sanitaire outre-mer, mais je vous réitère mon engagement.

M. Dominique Théophile.  - Je préfère l'écrire.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Je ne suis pas sûr que cela relève de la loi...

Mme la présidente.  - Dois-je traduire cela par un avis de sagesse ?

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Allez...sagesse. (Sourires)

L'amendement n°664 rectifié est adopté.

L'article 41 sexies, modifié, est adopté.

ARTICLE 41 SEPTIES

Mme Colette Mélot.  - Les doses délivrées par les scanners sont inconnues des médecins généralistes. Elles sont pourtant cent fois plus fortes que lors d'un acte radiographique classique et l'enfant y est particulièrement sensible.

Depuis la directive européenne de 1997, le compte rendu de chaque examen doit mentionner les doses d'irradiation reçues, mais aucun document ne fait le bilan des doses cumulées reçues par un patient.

Pour une meilleure sécurité de la population, le DMP doit le mentionner.

Mme la présidente.  - Amendement n°195, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, expérimente dans six départements le financement, par le fonds d'intervention régional (FIR), de la mise à disposition gratuite, dans l'espace numérique des médecins généralistes sur le site de la HAS, du guide du bon usage des examens d'imagerie médicale.

L'accès au guide étant déjà gratuit, cela ne paraît pas nécessiter une campagne d'information spécifique, qui ne relève d'ailleurs pas de la loi.

Supprimons cet article.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Cette mesure, introduite à l'Assemblée nationale, améliorera la pertinence des examens par imagerie. Les guides de jeunes praticiens contribuent à cet objectif.

Sagesse sur l'amendement de la commission ; idem, par anticipation, sur l'amendement n°665 rectifié.

M. René-Paul Savary.  - Monsieur le ministre, vous êtes hors la loi ! Les bonnes pratiques médicales relèvent du domaine réglementaire.

L'ancien rapporteur général de la commission des affaires sociales est particulièrement attaché à la question de l'efficience des soins, mais ce n'est pas ainsi que nous y contribuerons.

De qui se moque-t-on ? (M. Bruno Retailleau applaudit.)

L'amendement n°195 est adopté et l'article 41 septies est supprimé.

L'amendement n°665 rectifié n'a plus d'objet.

ARTICLE 41 OCTIES

Mme Laurence Cohen .  - L'élargissement des compétences des infirmiers en pratique avancée (IPA) à la primo prescription représente une avancée. Mais pourquoi ne pas avoir prévu l'accès direct aux IPA ?

Vous risquez de créer des inégalités et d'engendrer des frustrations : certains professionnels vont bénéficier de l'accès direct, d'autres pas.

L'accès direct ne doit pas être l'unique réponse aux besoins de la population. Il doit être établi en bonne intelligence entre les différents métiers, et en parfaite concertation.

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - L'article 41 octies concerne les seuls IPA. Monsieur le ministre, n'entendez-vous pas les infirmiers diplômés d'État (IDE) et les infirmiers de bloc opératoire diplômés d'État (Ibode) qui se mobilisent dans tout le pays ?

La notion d'IPA ressemble à un bricolage supplémentaire pour diviser les soignants. Les IDE suivent deux années de formation complémentaire, sans supplément de salaire. Il faut mieux reconnaître leurs compétences et leurs responsabilités.

L'opération « bloc mort » est en cours depuis lundi. Que répondez-vous aux professionnels en grève ? Où en sont les engagements pris ?

Si les IDE s'en tenaient à leur fiche de poste, il n'y aurait plus d'anesthésies.

Une grève a déjà été menée le 18 mai et le 16 septembre.

La fermeture des hôpitaux locaux rend les équipes des structures mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) plus indispensables que jamais. (Mme Laurence Cohen applaudit.)

Mme Florence Lassarade.  - Les infirmiers anesthésistes sont inquiets. Qui sont ces IPA ? Qui les forme ? Dans quels domaines ? Nous manquons de visibilité.

Mme la présidente.  - Amendement n°666 rectifié, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Alinéa 1

Après le mot :

régions

insérer les mots :

dont au moins une région d'outre-mer

M. Dominique Théophile.  - Mon amendement s'inscrit dans le même esprit que ceux qui portaient sur les autres expérimentations.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis favorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Sagesse, comme tout à l'heure.

M. Bernard Jomier.  - Nous ne souhaitons pas opposer les IPA aux IDE et aux Ibode. Nous avons besoin de chacun, mais la méthode gouvernementale pose problème : il aurait mieux valu une négociation préalable avec les professionnels.

L'amendement n°666 rectifié est adopté.

L'article 41 octies, modifié, est adopté.

ARTICLE 42

Mme Michelle Meunier .  - L'obésité des enfants progresse en France, faisant craindre une augmentation des problèmes de santé à l'avenir. L'arrêt des activités physiques pendant les confinements a aggravé le phénomène.

Il existe un parcours de soins, mais aucune obligation de le suivre.

Pour toucher toute une classe d'âge, il faut agir via la médecine scolaire - sinon, tout dépend de la seule bonne volonté des parents. Or la médecine scolaire est exsangue, sauf là où elle est assurée par la municipalité, comme à Nantes. Vous ne vous donnez pas les moyens de votre politique de santé publique, monsieur le ministre !

Mme la présidente.  - Amendement n°196 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Après l'alinéa 1

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après l'article L. 2112-2, il est inséré un article L. 2112-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 2112-2-1.  -  Les médecins des services de protection maternelle et infantile collaborent avec les centres de santé et les maisons de santé pour la mise en oeuvre du parcours mentionné au 7° de l'article L. 6323-1-1 et au dernier alinéa de l'article L. 6323-3. À ce titre, ils orientent les parents ou le représentant légal de l'enfant vers les centres de santé ou les maisons de santé susceptibles d'accompagner un enfant de trois à douze ans en situation de surpoids ou d'obésité commune non compliquée ou présentant des facteurs de risque d'obésité. » ;

II.  -  Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

En accord avec les parents ou le représentant légal de l'enfant, le parcours est mis en oeuvre en collaboration avec le médecin de l'éducation nationale de l'établissement au sein duquel est scolarisé l'enfant ainsi que, le cas échéant, avec le médecin traitant ou le médecin du service de protection maternelle et infantile.

III.  -  Alinéa 5, après la deuxième phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

En accord avec les parents ou le représentant légal de l'enfant, le parcours est mis en oeuvre en collaboration avec le médecin de l'éducation nationale de l'établissement au sein duquel est scolarisé l'enfant ainsi que, le cas échéant, avec le médecin traitant ou le médecin du service de protection maternelle et infantile.

IV.  -  Après l'alinéa 5

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Après le sixième alinéa de l'article L. 541-1 du code de l'éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins de l'éducation nationale collaborent avec les centres de santé et les maisons de santé pour la mise en oeuvre du parcours mentionné au 7° de l'article L. 6323-1-1 du code de la santé publique et au dernier alinéa de l'article L. 6323-3 du même code. À ce titre, ils orientent les parents ou le représentant légal de l'enfant vers les centres de santé ou les maisons de santé susceptibles d'accompagner un enfant de trois à douze ans en situation de surpoids ou d'obésité commune non compliquée ou présentant des facteurs de risque d'obésité. »

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les services de santé scolaire jouent un rôle déterminant dans la prévention du surpoids et de l'obésité chez les enfants. Avec les médecins des services de protection maternelle et infantile (PMI), ce sont les principaux interlocuteurs des familles et des enfants.

L'amendement précise que les centres et maisons de santé mettent en oeuvre le parcours d'accompagnement de l'enfant en surpoids en collaboration avec le médecin de l'établissement et, le cas échéant, le médecin traitant ou le médecin du service de PMI, avec l'accord des parents.

Il inscrit également, dans les missions des médecins de l'éducation nationale et des services de PMI, la participation à la mise en oeuvre du parcours, afin de leur permettre d'orienter l'enfant et sa famille vers une structure de prise en charge.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Sagesse, car cela ne relève pas du domaine législatif, mais je partage votre analyse.

La sédentarité due à la crise sanitaire a accentué le problème de l'obésité des enfants.

Le Pass'Sport - d'un montant de 50 euros par bénéficiaire - vise à favoriser les inscriptions en club.

Dans le cadre de la contractualisation avec les départements, l'État réinvestira 100 millions d'euros dans les PMI sur les trois prochaines années, soit autant que ce que cette belle institution a perdu en dix ans.

Mme Florence Lassarade.  - En Nouvelle-Aquitaine, le réseau de prévention et de prise en charge de l'obésité pédiatrique (RePPOP) existe depuis vingt ans ; il associe médecins de PMI, médecins scolaires, kinésithérapeutes, psychologues, pédiatres libéraux, diététiciens. C'est bien d'expérimenter, mais c'est encore mieux de s'appuyer sur ce qui fonctionne !

L'amendement n°196 rectifié est adopté.

L'article 42, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 42

Mme la présidente.  - Amendement n°481 rectifié bis, présenté par M. Belin, Mme Berthet, M. Savary, Mme Belrhiti, MM. J.M. Boyer, Brisson, Burgoa, Cambon, Charon et Chatillon, Mmes Chauvin, Demas, Drexler et Dumont, MM. Favreau, B. Fournier, Genet et Gremillet, Mmes Gruny et Joseph, MM. Klinger et Laménie, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Longuet et Mandelli, Mmes Micouleau et Muller-Bronn et MM. Piednoir, Pointereau, Saury, Somon et Tabarot.

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase est ainsi modifiée :

a) Les mots : « et dans la limite d'une seule boîte par ligne d'ordonnance » sont supprimés ;

b) Après le mot : « médicaments », sont insérés les mots : « et dispositifs médicaux » ;

c) Sont ajoutés les mots : « dans la limite d'un mois » ;

2° À la deuxième phrase, après les mots : « catégories de médicaments », sont insérés les mots : « et de dispositifs médicaux ».

M. René-Paul Savary.  - Pendant la pandémie, les pharmaciens ont délivré certains médicaments hors des procédures habituelles. Au-delà du dépannage, il conviendrait de les autoriser à dispenser des médicaments pour des traitements d'un mois - je songe notamment aux bandelettes et aux lancettes des diabétiques.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Il y a eu en effet des assouplissements bienvenus pendant la crise. Cet amendement les pérennise en autorisant le pharmacien à délivrer une boîte de médicament pour certains traitements, afin d'éviter les retards.

Cela ne change rien au régime de délivrance des anxiolytiques, hypnotiques et substitutifs aux opiacés. Avis favorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Le contexte ne justifie plus la prorogation de ce dispositif dérogatoire. La règle, notamment pour les maladies chroniques, doit rester le suivi médical régulier. Avis défavorable.

M. Bernard Jomier.  - Je partage l'avis du ministre. Les assurances orales de la rapporteure ne l'emportent pas sur l'écrit ; en l'occurrence, la rédaction de l'amendement est problématique. Nous délivrons déjà trop d'anxiolytiques dans notre pays !

Retirez cet amendement qui ouvre la porte à des prolongations de traitement déraisonnables.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Lorsqu'un patient se présente avec une ordonnance de moins de trois mois, qu'il n'a pu faire renouveler par son médecin, le pharmacien peut lui remettre le médicament dans le plus petit conditionnement disponible - correspondant à une durée de traitement de sept à trente jours. L'esprit de l'amendement est d'unifier cette durée à trente jours.

M. Bernard Jomier.  - L'esprit, et non la lettre !

L'amendement n°481 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente.  - Amendement n°484 rectifié ter, présenté par M. Belin, Mme Berthet, M. Savary, Mme Belrhiti, MM. Brisson, J.M. Boyer, Burgoa, Cambon, Charon et Chatillon, Mmes Chauvin, Demas, Di Folco, Drexler et Dumont, MM. Favreau, B. Fournier, Genet et Gremillet, Mmes Gruny et Joseph, MM. Klinger, Laménie, D. Laurent, Longuet et Mandelli, Mmes Micouleau et Muller-Bronn et MM. Piednoir, Pointereau, Saury, Somon et Tabarot.

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique, les mots : « d'un an » sont remplacés par les mots : « de deux ans ».

M. René-Paul Savary.  - Une mesure dérogatoire prise dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire permet aux pharmaciens d'assurer la continuité du traitement hormonal - quitte à réorienter les patientes vers le médecin lorsque c'est nécessaire. Pérennisons cette mesure dans le contexte de raréfaction du temps médical.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le Gouvernement pourrait-il nous éclairer sur les délais d'accès aux contraceptifs selon les territoires et les contextes socio-économiques ?

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Ce régime dérogatoire, là encore, était lié au contexte. Promouvoir une dispensation de contraceptifs oraux sur la base d'une ordonnance datant de plus d'un an ne me semble pas souhaitable. Avis défavorable, même si l'accès à la contraception est un enjeu auquel nous sommes tous attachés.

L'amendement n°484 rectifié ter est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°482 rectifié bis, présenté par M. Belin, Mme Berthet, M. Savary, Mme Belrhiti, MM. Brisson, J.M. Boyer, Burgoa, Cambon, Charon et Chatillon, Mmes Chauvin, Demas, Di Folco, Drexler et Dumont, MM. Favreau, B. Fournier, Genet et Gremillet, Mme Gruny, M. Klinger, Mme Joseph, MM. Laménie, D. Laurent, Longuet et Mandelli, Mmes Micouleau et Muller-Bronn et MM. Piednoir, Pointereau, Saury, Somon et Tabarot.

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 6211-3 du code de la santé publique est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés.

« Les professionnels de santé, ou certaines catégories de personnes, listés par un arrêté du ministre chargé de la santé, peuvent réaliser l'ensemble de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques.

« Cet arrêté exclut, le cas échéant, les tests, recueils et traitements de signaux biologiques ne pouvant pas être réalisés. »

M. René-Paul Savary.  - L'article L.6211-3 du code de la santé publique contraint fortement la réalisation des tests, recueils et traitements de signaux biologiques à visée de dépistage, d'orientation diagnostique ou d'adaptation thérapeutique immédiate.

Ces actes qui ne relèvent pas de la biologie médicale devraient pouvoir être réalisés par les professionnels de santé identifiés, afin de simplifier l'accès et renforcer la stratégie de prévention et de dépistage. La crise sanitaire a démontré que celle-ci est efficace lorsque le patient peut accéder facilement à un test et être ensuite orienté plus rapidement vers un médecin.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Retrait ou avis défavorable. Cet amendement ne change pas le droit en vigueur : les professionnels pouvant réaliser ces actes sont déjà déterminés par arrêté.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°482 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°367 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Sido et Klinger.

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Sur la base de l'expérimentation et du rapport d'évaluation prévus à l'article 43 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, ainsi que des travaux du Haut Conseil des nomenclatures mentionné à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la forfaitisation du financement de la radiothérapie est mise en place au plus tard le 31 décembre 2022.

II.  -  Un décret en Conseil d'État définit les modalités de mise en oeuvre de ce nouveau modèle de financement et précise notamment les forfaits par technique de radiothérapie ainsi que les modulateurs de traitement.

Mme Florence Lassarade.  - La France souffre d'un retard dans le développement des techniques de radiothérapie innovantes, en raison d'un mode de rémunération défavorable. Ce constat est partagé par les pouvoirs publics, l'assurance maladie, les professionnels et les fédérations hospitalières.

Une expérimentation de quatre ans a été lancée en 2014, confirmant l'évolution vers un modèle de financement forfaitaire, mais on attend toujours une concrétisation. L'étude d'impact associée à l'article 43 de la loi de financement pour 2014 prévoyait que l'expérimentation contiendrait le tendanciel d'augmentation des dépenses de radiothérapie dès 2015, avec une économie nette pour l'assurance maladie de 11,67 millions, puis de 14 millions d'euros en 2016 et 2017.

Cet amendement inscrit dans la loi l'aboutissement de la réforme du financement de la radiothérapie engagée il y a près de dix ans.

Mme la présidente.  - Amendement n°368 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mmes Deseyne et Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont, MM. Rapin et Cambon, Mme Di Folco, M. Mandelli, Mme Borchio Fontimp et MM. Sido et Klinger.

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, une expérimentation relative au financement forfaitaire du traitement du cancer par radiothérapie, est mise en oeuvre dans le cadre de l'article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018. 

II.  -  Les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation prévue au I du présent article sont définies par voie réglementaire, au plus tard au 1^er juin 2021. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires participant à l'expérimentation mentionnée au même I, dans la limite de quatre régions.

III.  -  Le contenu de chaque projet d'expérimentation régional est défini par rapport à un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Mme Florence Lassarade.  - Amendement similaire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Notre commission a déjà demandé au Gouvernement, en vain, la transmission du rapport en question.

Le remboursement par fraction n'incite pas à la réduction du nombre de séances.

Avis favorable à l'amendement n°367 rectifié bis, avis défavorable à l'amendement n°368 rectifié bis.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Nous essayons de construire un système de financement forfaitaire, pour améliorer la prise en compte du parcours de soins et la qualité des traitements, encourager l'innovation, maîtriser l'évolution des dépenses et mettre en place un recueil d'informations adapté pour enrichir le suivi des connaissances.

Les cancers objets de l'expérimentation sont, dans un premier temps, ceux du sein et de la prostate.

Inutile d'inscrire dans la loi une date butoir, qui interférerait avec le travail de fond en cours. Retrait ou avis défavorable aux deux amendements.

L'amendement n°367 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°368 rectifié bis n'a plus d'objet.

ARTICLE 42 BIS

Mme Catherine Conconne .  - Cet article est bienvenu : le couperet du tarif empêche certaines catégories de la population de consulter un psychologue.

L'obligation de passer par le médecin généraliste est cependant difficile à mettre en oeuvre en Martinique, où 30 communes sur 34 sont en zone sous-dotée. C'est d'autant plus problématique que les violences intrafamiliales sont plus importantes en Martinique qu'en France hexagonale et qu'on peut être réticent à confier ces choses-là au médecin de famille...

J'avais déposé un amendement pour faire sauter le verrou du médecin traitant, mais l'article 40 est passé par là... Il faudra tenir compte de cette réalité dans l'expérimentation.

M. Marc Laménie .  - La prise en charge des consultations de psychologue par l'assurance maladie suscite des inquiétudes chez les professionnels à cause de la prescription obligatoire par le généraliste. Celui-ci imposera la durée et le nombre de consultations, ce qui est inadapté. Il convient de maintenir l'accès direct au psychologue : n'encombrons pas les généralistes, déjà surchargés. Une base de remboursement, avec dépassement d'honoraires autorisé, serait plus souhaitable que le forfait de 30 euros, insuffisant.

Mme la présidente.  - Amendement n°810, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

Mme Laurence Cohen.  - Je suis étonnée que nous soyons les seuls à proposer la suppression de cet article. Le nombre de huit séances - si l'on en croit Mme Bourguignon à l'Assemblée nationale - dans le forfait psychologue n'est pas opérant pour des troubles anxiogènes et dépressifs et il est contraire à la démarche de la psychothérapie, qui suppose une individualisation. Le tarif prévu est en outre trop bas.

L'article va à rebours de l'accès direct qui est octroyé à de nombreuses autres professions. Les psychologues ne sont pas des paramédicaux, ils n'ont jamais été assujettis aux médecins ; ils sont très mal payés et ont été oubliés par le Ségur. Je crains que cette offensive ne cherche à promouvoir une approche uniforme de la santé mentale, vue comme une science exacte, et qui nie la complexité du psychisme humain.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet article, qui reprend une proposition de l'IGAS d'octobre 2019, répond à la montée des risques psychosociaux. La prescription médicale est cohérente avec la prise en charge par l'assurance maladie ; et, vous l'avez rappelé, les psychologues ne sont pas une profession médicale. Avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - La santé mentale est l'un des enjeux majeurs de santé publique. Les assises de la santé mentale des 27 et 28 septembre, dont une matinée consacrée à la pédopsychiatrie, ont affirmé une ambition renouvelée de renforcer l'offre de soin et l'accessibilité.

La prise en charge de la population souffrant de troubles psychiques légers à modérés est indispensable. Si nous avions concentré nos efforts sur les enfants et les étudiants pendant la crise sanitaire, nous généralisons le dispositif. Je rappelle que 80 millions d'euros ont été dévolus aux centres médico-psychologiques (CMP) pour créer 800 postes à partir de 2022. Avis défavorable.

Mme Laurence Cohen.  - La santé mentale doit échapper au formatage. C'est la grande crainte des psychologues.

On ne peut pas dire que les assises de la santé mentale aient suscité l'adhésion... Des assises alternatives sont même organisées en mars.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Le GEST a été, lui aussi, tenté de déposer un amendement de suppression.

L'argument de la rapporteure sur la prise en charge par l'assurance maladie est un peu mince. Le tarif de 30 euros est trop bas pour des consultations qui peuvent durer 30 à 45 minutes, et il est ahurissant de demander aux psychologues d'être plus brefs. Nos amendements sont tombés sous le couperet de l'article 40. Ce que nous craignons, c'est la mainmise d'une certaine pratique et l'éviction des autres...

M. Bernard Bonne.  - Il est indispensable que les séances soient prescrites par le médecin. Il faut un échange entre le psychologue, qui ne doit pas avoir la possibilité d'étendre seul la durée des séances, et le médecin, qui reste un pivot.

L'amendement n°810 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°520 rectifié bis, présenté par Mmes Boulay-Espéronnier et L. Darcos, M. B. Fournier, Mme Belrhiti, MM. Pellevat, Genet, de Nicolaÿ, Pointereau, Brisson, Piednoir, Paccaud, Laménie et Sido, Mme Dumont et MM. Cambon et Gremillet.

I. -  Alinéa 2

Remplacer les mots :

d'accompagnement psychologique

par les mots  :

de consultations réalisées par un psychologue

II. -  Alinéa 5

Remplacer les mots :

de séances d'accompagnement

par les mots :

des consultations réalisées par un psychologue

III. -  Alinéa 6

Remplacer les mots :

Les séances d'accompagnement psychologique

par les mots :

Les consultations réalisées par un psychologue

IV. -  Alinéa 8

Remplacer les mots :

d'accompagnement psychologique

par les mots :

de consultation psychologique

V. -  Alinéa 9, première phrase

Remplacer les mots :

d'accompagnement psychologique

par les mots :

de consultation réalisée par un psychologue

M. Marc Laménie.  - Il n'y a pas lieu de préciser dans la loi le mode d'intervention des psychologues. Le terme d'accompagnement est peu spécifique et ne renvoie pas à la spécialité du psychologue ni aux fonctions attendues dans ce cadre.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet amendement n'est pas nécessaire : il est prévu que les séances soient exclusivement assurées par un psychologue. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis

L'amendement n°520 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°197, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 7

Remplacer les mots :

l'autorité compétente désignée par décret

par les mots :

le directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les ARS, qui arrêtent les projets territoriaux de santé mentale, sont les mieux placées pour sélectionner les psychologues participant au dispositif.

L'amendement n°518 rectifié bis n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1001, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Alinéa 7

Après les mots :

autorité compétente

insérer les mots :

constituée de représentants de la profession de psychologues et

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Selon Santé publique France, 23 % des adultes déclarent des signes d'anxiété - dix points de plus qu'avant la crise - et 10 % ont eu des pensées suicidaires, contre 5 % habituellement.

Une dizaine de séances à 30 euros -  a fortiori huit - suffit-il à faire face à cette réalité ? Cet amendement intègre les représentants de la profession dans la sélection des psychologues désignés.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La profession ne possède pas d'instance ordinale. Sa représentation dans la commission de sélection ne présente donc pas les garanties nécessaires. Avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Les critères de sélection seront précisés par décret, après concertation avec la profession. La sélection sera faite par des experts reconnus. Un comité de pilotage comprenant des représentants de la profession sera mis en place en janvier 2022. Retrait ou avis défavorable à l'amendement n°1001.

Dans un premier temps au moins, la mission de sélection doit être centralisée, pour tenir le délai fixé par le Président de la République, au premier trimestre de 2022. Les modalités de sélection seront ajustées au fil du temps. Avis défavorable à l'amendement n°197.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Une « autorité compétente » désignée par décret, c'est un peu flou, et la publication d'un décret prend parfois du temps...

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Nous voulions préciser que l'autorité compétente doit inclure des représentants de la profession.

L'amendement n°197 est adopté.

L'amendement n°1001 n'a plus d'objet.

Mme la présidente.  - Amendement n°198, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 7

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le cas échéant, il participe au projet territorial de santé mentale mentionné à l'article L. 3221-2 du code de la santé publique qui couvre son lieu d'exercice

II.  -  Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le cas échéant, leur intervention s'inscrit dans le cadre du projet territorial de santé mentale mentionné à l'article L. 3221-2 du code de la santé publique qui couvre leur lieu d'exercice.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Afin d'encourager la coopération et la coordination entre les professionnels médicaux et les psychologues, l'amendement prévoit que le psychologue, pour être sélectionné par l'autorité compétente, doit participer au projet territorial de santé mentale lorsque celui-ci existe.

Mme la présidente.  - Amendement n°1008, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Au regard de leur statut encadré par l'article 44 de la loi n 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social et du fait qu'ils ne soient pas définis comme une profession de santé, les psychologues ne sont pas intégrés à des équipes de soin au sens de l'article L. 1110-12 du code de la santé publique.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - L'article 44 de la loi du 25 juillet 1985 a octroyé aux psychologues un statut particulier ne relevant pas du code de la santé publique. Le droit européen en fait une profession participant au champ de la santé, mais qui n'y est pas incluse.

Cet amendement garantit le respect de ce statut, sans subordonner le psychologue au généraliste.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les séances d'accompagnement psychologique s'insèrent dans un parcours de soins : retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable à l'amendement n°1008.

Avis défavorable à l'amendement n°198 à défaut d'un retrait. De vraies dynamiques territoriales se mettent en oeuvre, mais faut-il faire de la participation du psychologue au projet territorial de santé une condition ? Laissons les représentants de la profession en discuter.

M. Bernard Jomier.  - Nous n'avons pas voté l'amendement de suppression car il est important de faire entrer l'accompagnement psychologique dans le champ de l'assurance maladie - sans pour autant prôner un open bar. (M. Bernard Bonne approuve.) Je m'étonne que certains ici remettent en cause le parcours de soins coordonné, qui n'est d'ailleurs pas en contradiction avec l'indépendance de la profession.

Celle-ci n'est pas organisée. Ne faisons pas tout en même temps. Mme Imbert a raison, mais les projets de soin territoriaux ont souvent progressé de manière inégale. Nous ne partageons pas la philosophie de l'amendement n°1008.

M. René-Paul Savary.  - Il faut faire évoluer certains dispositifs. La tête et les jambes sont complémentaires.

Les propositions de la rapporteure sont intéressantes : une gouvernance nationale n'est pas forcément adaptée à une déclinaison territoriale. Faisons confiance aux directeurs d'ARS.

Mme Élisabeth Doineau.  - Nous le savons, les Français ont plus ou moins bien traversé la crise. Pour certains, une consultation psychologique ne serait pas un luxe. La profession n'est certes pas organisée, mais elle sait s'organiser pour nous faire passer des messages ! Nos boîtes aux lettres électroniques ont été envahies.

Il y a un problème de coût de la consultation : 40 euros pour la première et 30 pour les suivantes, c'est trop peu. Certaines mutuelles remboursent jusqu'à 60 euros pour la première consultation. Et pourquoi fixer un nombre de séances ? Pour certains patients, quatre suffisent ; pour d'autres il en faut bien plus.

Il y a un conflit de générations autour de la prescription médicale. Si les plus anciens l'approuvent, les plus jeunes n'ont pas envie de raconter leur histoire à tout le monde...

Vu la réaction des psychologues, il y a eu un problème de méthode.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Je ne veux pas supprimer l'article. Dans tous les dispositifs sur l'autonomie, les consultations psychologiques relèvent du forfait dépendance. L'ARS finance ces consultations, au même titre que celles des ergothérapeutes et des psychomotriciens. Les psychologues sont enfin reconnus : il faut respecter leur statut, au lieu d'instaurer une prescription obligatoire par le médecin généraliste.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je rappelle qu'aucune obligation ne sera imposée aux psychologues : leur volonté de participer pourra s'exprimer dans la participation au projet territorial.

L'amendement n°198 est adopté.

L'amendement n°1008 n'a plus d'objet.

Mme la présidente.  - Amendement n°200, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 8

Après le mot :

traitant

insérer les mots :

, le médecin du travail

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet amendement donne la possibilité au médecin du travail d'adresser un travailleur au psychologue.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Le domaine d'exercice du médecin du travail est la prévention. Il existe une spécialité de psychologue du travail, mais elle n'entre pas dans le champ du dispositif. Avis défavorable.

L'amendement n°200 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°199, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 8

Remplacer les mots :

au regard de son besoin pour

par les mots :

justifiant

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Amendement rédactionnel.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Pas tout à fait : avis défavorable.

L'amendement n°199 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°307 rectifié, présenté par MM. Canévet, Louault, Détraigne, Kern, Hingray, Vanlerenberghe, J.M. Arnaud et Le Nay, Mmes Vermeillet, Dindar, Sollogoub, Billon et de La Provôté, MM. Duffourg et S. Demilly, Mmes Devésa et Saint-Pé et MM. Longeot, Delcros et Cigolotti.

I.  -  Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Cette mesure s'applique également aux victimes de violences intra-familiales.

II.  -  Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Brigitte Devésa.  - Comme le rappelait Mme Bourguignon à l'Assemblée nationale, la prise en charge par l'assurance maladie de séances assurées par un psychologue vise des patients souffrant de troubles dépressifs ou anxieux d'intensité légère à modérée. Toute la population âgée d'au moins 3 ans peut en bénéficier. 

Il convient d'appliquer ce dispositif aux victimes de violences intrafamiliales, souvent confrontées à des barrières financières, à une prise en charge insuffisante dans le temps, ainsi qu'à la difficulté de trouver un professionnel.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Retrait ou avis défavorable. C'est déjà possible ; n'énumérons pas toutes les causes de détresse psychologique.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Les victimes de ces violences ont souvent besoin d'une prise en charge plus lourde. Retrait ?

L'amendement n°307 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°667, présenté par MM. Théophile et Iacovelli.

Alinéa 9, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, notamment selon des critères démographiques

M. Dominique Théophile.  - Un Français sur cinq est touché chaque année par un trouble psychologique ; les Français sont les plus grands consommateurs de psychotropes au monde. Cet article est donc bienvenu. Mon amendement prévoit une prise en compte de la répartition des psychologues sur le territoire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La répartition des psychologues tient compte des besoins de chaque territoire, notamment sur le plan démographique. Retrait, sinon avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - En effet, l'amendement est satisfait.

M. Dominique Théophile.  - On vérifiera ça... (Sourires)

L'amendement n°667 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°201, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 9, dernière phrase

Après le mot :

arrêté

insérer le mot :

conjoint

L'amendement rédactionnel n°201, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°519 rectifié bis, présenté par Mmes Boulay-Espéronnier et L. Darcos, M. B. Fournier, Mme Belrhiti, MM. Pellevat et Genet, Mme Drexler, MM. de Nicolaÿ, Pointereau, Brisson, Piednoir, Paccaud, Laménie et Sido, Mme Dumont et MM. Cambon et Gremillet.

Alinéa 13

Après les mots :

de l'expérience professionnelle

insérer les mots :

d'une durée minimale de trois ans

M. Marc Laménie.  - Nous proposons que seuls les psychologues ayant trois ans de pratique puissent intégrer le dispositif de remboursement. Ce critère d'expérience est de nature à garantir la qualité de la prise en charge.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1007 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Pour que le dispositif de prise en charge soit efficient, il convient de ne retenir que les professionnels ayant une expérience minimale. C'est le sens de cet amendement, qui résulte d'échanges avec les représentants de la profession.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les critères d'éligibilité des psychologues ont vocation à être fixés par décret en Conseil d'État. Des conditions de diplôme et d'expérience professionnelle seront prévues. Ne rigidifions pas le dispositif dans la loi, surtout sans disposer d'un recul suffisant. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

Les amendements identiques n^os519 rectifié bis et 1007 rectifié ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°202, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 14

Remplacer les mots :

caisses primaires

par les mots :

organismes locaux

II.  -  Alinéa 16

1° Après le mot :

possibilité

insérer les mots :

pour le directeur de l'organisme local d'assurance maladie

2° Après le mot :

régimes

insérer le mot :

obligatoires

3° Remplacer les mots :

les mesures prévues par décret

par les mots :

ses engagements conventionnels et les dispositions législatives et règlementaires applicables à la mise en oeuvre des séances

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - En cas de non-respect par le psychologue des engagements pris à l'égard de la CPAM, le directeur de celle-ci doit pouvoir mettre à sa charge une partie des dépenses et l'exclure du dispositif. Dès lors qu'un conventionnement est prévu, il faut en assurer le respect.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis favorable.

M. Bernard Jomier.  - Ne prévoyons pas des sanctions alors que le dispositif est en cours de construction. D'autant que la procédure prévue est très directe - pour les autres professionnels, des commissions interviennent. Je m'étonne que le Gouvernement s'engage dans cette voie. Nous voterons contre l'amendement.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - L'amendement de la commission va un peu plus loin que le texte initial, mais les objectifs sont partagés.

L'amendement n°202 est adopté.

L'article 42 bis, modifié, est adopté.

La séance, suspendue à 16 h 50, reprend à 17 heures.

APRÈS L'ARTICLE 42 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°325 rectifié, présenté par MM. Savin, Brisson et Kern, Mme Billon, MM. Burgoa, Anglars et D. Laurent, Mmes Muller-Bronn, Chauvin, Puissat et Belrhiti, M. Laugier, Mme Malet, M. Regnard, Mme Berthet, MM. Bouchet et B. Fournier, Mme Gosselin, M. Darnaud, Mme Joseph, MM. Babary et Klinger, Mme L. Darcos, MM. Gremillet, Longuet, Charon, Belin, Houpert, Levi, Genet, Wattebled, Laménie et Tabarot, Mme Bonfanti-Dossat, M. Allizard, Mme Canayer, M. Saury, Mme Ventalon, MM. Mandelli et P. Martin, Mme N. Delattre, MM. Cambon, Sido et Somon, Mme Borchio Fontimp, MM. Pointereau et J.M. Arnaud, Mmes Di Folco et de La Provôté, MM. Rapin et Pellevat, Mme Mélot, M. Rietmann, Mme Lavarde, MM. Détraigne, Moga, Folliot et Savary, Mmes Drexler et Raimond-Pavero et M. Perrin.

Après l'article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 1415-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ce parcours peut être confié à des établissements hospitaliers ainsi qu'à des structures et acteurs extra-hospitaliers quel que soit leur statut. »

M. René-Paul Savary.  - Je défends cet amendement et le suivant au nom de M. Savin, dont nous connaissons l'engagement en faveur du monde sportif.

La LFSS pour 2020 a créé un parcours de soins global après le traitement d'un cancer. Dans ce cadre, l'activité physique est essentielle - comme le suivi psychologique. Or le décret d'application inquiète, car nombre d'acteurs qui interviennent actuellement en sont exclus.

Dans un contexte de virage ambulatoire, il convient de renforcer la coopération. L'ensemble des acteurs hospitaliers et de ville, quel que soit leur statut, doivent être associés à la mise en oeuvre de ce parcours. C'est ainsi qu'il répondra au mieux aux besoins et envies des patients.

Mme la présidente.  - Amendement n°326 rectifié, présenté par MM. Savin, Brisson et Kern, Mme Billon, MM. Burgoa, Anglars et D. Laurent, Mmes Muller-Bronn, Chauvin, Puissat et Belrhiti, M. Laugier, Mme Malet, M. Regnard, Mme Berthet, MM. Bouchet et B. Fournier, Mme Gosselin, M. Darnaud, Mme Joseph, MM. Babary et Klinger, Mme L. Darcos, MM. Gremillet, Longuet, Charon, Belin, Houpert, Levi, Genet, Wattebled, Laménie et Tabarot, Mme Bonfanti-Dossat, M. Allizard, Mme Canayer, M. Saury, Mme Ventalon, MM. Mandelli et P. Martin, Mme N. Delattre, MM. Cambon, Sido et Somon, Mme Borchio Fontimp, M. Pointereau, Mmes Di Folco et de La Provôté, MM. Capus, Rapin et Pellevat, Mme Mélot, M. Rietmann, Mme Lavarde, MM. Détraigne, Moga, Folliot et Savary, Mmes Drexler et Raimond-Pavero et M. Perrin.

Après l'article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après le troisième alinéa de l'article L. 1415-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les exercices et travaux prescrits au titre du 4° de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale tiennent compte, le cas échéant, des bilans et activités prévus par le parcours de soins mis en oeuvre en application du présent article. »

II.  -  Le 4° de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « , en tenant compte, le cas échéant, des bilans et activités prévus par le parcours de soins mis en oeuvre en application de l'article L. 1415-8 du code de la santé publique ».

M. René-Paul Savary.  - La commission des affaires sociales a proposé un amendement identique à celui-ci dans le PLFSS pour 2020. Il s'agit d'articuler le parcours de soins global post-cancer avec le protocole de soins élaboré par le médecin traitant pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée. La coordination entre acteurs et protocoles est essentielle dans le cadre des fins de traitement de ces pathologies très lourdes.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le parcours global de soins post-cancer a bien vocation à mobiliser des partenaires extra-hospitaliers, notamment associatifs ; ceux-ci seront associés aux appels à projets des ARS. L'amendement n°325 rectifié est donc satisfait. Retrait ou avis défavorable.

En revanche, l'amendement n°326 rectifié apporte une précision bienvenue, sur l'articulation des protocoles. Notre commission l'avait en effet adopté lors de l'examen du PLFSS pour 2020. Avis favorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Nous considérons les deux amendements comme satisfaits. Le parcours de soins global est prescrit par un médecin qui a connaissance du protocole relatif à l'affection de longue durée. En outre, c'est du domaine réglementaire...

M. René-Paul Savary.  - L'amendement n°325 rectifié visait à rassurer les acteurs. Puisqu'il est satisfait, je le retire.

Pour ce qui est de l'amendement n°326 rectifié, je me tourne vers Mme le rapporteur : est-il réellement satisfait ? Je suis disposé à le maintenir...

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je confirme l'avis favorable sur l'amendement n°326 rectifié.

L'amendement n°325 rectifié est retiré.

L'amendement n°326 rectifié est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente.  - Amendement n°322 rectifié, présenté par MM. Savin et Kern, Mme Billon, MM. Brisson, Burgoa, Anglars et D. Laurent, Mmes Muller-Bronn, Chauvin, Puissat et Belrhiti, M. Laugier, Mme Malet, M. Regnard, Mme Berthet, MM. Bouchet et B. Fournier, Mme Gosselin, M. Darnaud, Mme Joseph, MM. Babary et Klinger, Mme L. Darcos, MM. Gremillet, Longuet, Charon, Belin, Houpert, Levi, Genet, Wattebled, Laménie et Tabarot, Mme Bonfanti-Dossat, M. Allizard, Mme Canayer, M. Saury, Mme Ventalon, MM. Mandelli et P. Martin, Mme N. Delattre, MM. Cambon, Sido et Somon et Mmes Lopez, de La Provôté et Lassarade.

Après l'article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement avant le 1^er juillet 2022 un rapport concernant la prise en charge par l'assurance maladie des séances d'activité physique adaptée prescrites en application de l'article L. 1172-1 du code de la santé publique. Ce rapport présente également un état des lieux des formations professionnelles permettant d'intervenir dans la prise en charge de ces prescriptions.

M. Marc Laménie.  - M. Savin souligne que les activités physiques adaptées prescrites sur ordonnance sont d'ordre thérapeutique ; leurs effets positifs ont été largement prouvés, notamment par l'Inserm. Il est donc important que le Gouvernement présente un plan de financement de ces activités.

Mme la présidente.  - Amendement n°324 rectifié, présenté par MM. Savin, Brisson et Kern, Mme Billon, MM. Burgoa, Anglars et D. Laurent, Mmes Muller-Bronn, Chauvin, Puissat et Belrhiti, M. Laugier, Mme Malet, M. Regnard, Mme Berthet, MM. Bouchet et B. Fournier, Mme Gosselin, M. Darnaud, Mme Joseph, MM. Babary, Klinger et Gremillet, Mme L. Darcos, MM. Longuet, Charon, Belin, Houpert, Levi, Genet, Wattebled, Laménie et Tabarot, Mme Bonfanti-Dossat, M. Allizard, Mme Canayer, M. Saury, Mme Ventalon, MM. Mandelli et P. Martin, Mme N. Delattre, MM. Cambon, Sido, Somon, Pointereau et J.M. Arnaud, Mmes Di Folco et de La Provôté, M. Rapin, Mme Lassarade, M. Moga, Mmes Drexler et Raimond-Pavero et MM. Chasseing et Perrin.

Après l'article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard un an après la promulgation de la présente loi, un rapport dressant un bilan du forfait de prise en charge post-cancer prévu à l'article L. 1415-8 du code de la santé publique, voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, et sur l'opportunité d'élargir ce forfait à la prise en charge des séances d'activité physique adaptées également, en plus des bilans initiaux.

Ce rapport évalue notamment, en concertation avec tous les acteurs impliqués, l'utilisation des ressources publiques, l'impact sur les patients et les pistes d'amélioration du dispositif.

M. Marc Laménie.  -  Plus de trois millions de Français vivent avec un cancer. En particulier, de nombreuses femmes souffrent d'un cancer du sein, le plus fréquent. Cette maladie est une épreuve difficile, sur les plans physique comme psychologique.

Le forfait post-cancer vise à améliorer l'état de santé et la qualité de vie à l'issue des traitements. Il faut en dresser un bilan, en vue notamment de l'élargir à la prise en charge d'activités physiques adaptées et de réduire les disparités territoriales en la matière.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Sur les pratiques sportives adaptées, des expérimentations sont en cours, à l'instar du projet « As du coeur ». Une prise en charge dérogatoire est prévue depuis 2018. Un rapport d'évaluation va tirer les conséquences des expérimentations et envisager leur généralisation. Retrait de l'amendement n°322 rectifié, sinon avis défavorable.

Même avis sur l'amendement n°324 rectifié. Un rapport sur le forfait post-cancer est déjà prévu par la LFSS pour 2020. Nous espérons bien en disposer avant la fin de l'année.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis. Évaluons les expérimentations en cours, comme « As du coeur », avant de prévoir des rapports supplémentaires.

Les amendements n^os322 rectifié et 324 rectifié sont retirés.

L'article 42 ter est adopté.

ARTICLE 42 QUATER

Mme la présidente.  - Amendement n°203, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le Gouvernement a été alerté depuis plusieurs années sur le reste à charge des patients ayant recours à un transport sanitaire bariatrique. Pourtant, les solutions tardent.

L'article 42 quater a une portée très limitée : le financement expérimental proposé, via le fonds régional d'intervention (FIR), est en réalité déjà possible. D'où cet amendement de suppression.

Mme la présidente.  - L'avis du ministre est défavorable, je présume...

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Sagesse ! (Exclamations)

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission.  - Je remercie le Gouvernement pour sa position. Je l'avais déjà interpellé sur le sujet sous la forme d'une question. Cet article, c'est la montagne qui accouche d'une souris... Supprimons-le, par respect pour les personnes concernées.

L'amendement n°203 est adopté, et l'article 42 quater est supprimé.

ARTICLE 42 QUINQUIES

Mme la présidente.  - Amendement n°204, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'article 42 quinquies prévoit un rapport au Parlement sur la mise en oeuvre du parcours de soins global post-cancer, en vue notamment d'étudier le remboursement des solutions thérapeutiques non hormonales favorisant le retour à une vie sexuelle normale des femmes. Or un tel rapport est déjà prévu par la LFSS pour 2020 et doit nous être remis avant la fin de l'année.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Sagesse.

L'amendement n°204 est adopté,et l'article 42 quinquies est supprimé.

APRÈS L'ARTICLE 42 QUINQUIES

Mme la présidente.  - Amendement n°383, présenté par Mmes Taillé-Polian et Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Gontard, Fernique et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel.

Après l'article 42 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1^er septembre 2022, un rapport évaluant les restes à charge du parcours de soin des personnes en situation de handicap lié au spectre autistique et aux troubles apparentés au titre de l'article L. 246-1 du code de l'action sociale et des familles.

Mme Sophie Taillé-Polian.  - Cet amendement et les deux suivants traitent de la condition sociale des personnes en situation de handicap, dont 19 % vivent en dessous du seuil de pauvreté, contre 13 % pour l'ensemble de la population.

De nombreux restes à charge pèsent sur les personnes atteintes d'un syndrome autistique : parfois plusieurs centaines d'euros par mois, du fait notamment de dépassements d'honoraires pratiqués par des professionnels en situation monopolistique. L'amendement n°383 met en lumière les insuffisances dans la prise en charge de ces personnes.

Mme la présidente.  - Amendement n°384, présenté par Mmes Taillé-Polian et Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Gontard, Fernique et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel.

Après l'article 42 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1^er septembre 2022, un rapport évaluant le nombre de personnes bénéficiaires de la pension d'invalidité décrite à l'article L. 341-1 du code de la sécurité sociale au titre d'une capacité de travail réduite d'au moins 66 % dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté.

Mme Sophie Taillé-Polian.  - La pension d'invalidité ne permet pas à ses bénéficiaires de franchir le seuil de pauvreté. Il faut réparer cette carence.

Mme la présidente.  - Amendement n°382, présenté par Mmes Taillé-Polian et Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Gontard, Fernique et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel.

Après l'article 42 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1^er septembre 2022, un rapport évaluant les modalités de remboursement des dispositifs médicaux et prestations associées et le reste à charge pour les patients, d'une part, pour la prise en charge des véhicules pour handicapés physiques telles que prévues au titre IV de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, et d'autre part, pour la prise en charge des audioprothèses telles que prévues au titre II de cette même liste.

Mme Sophie Taillé-Polian.  - Alors que les appareils visant à compenser un handicap coûtent cher, très peu sont intégralement pris en charge par la sécurité sociale.

Demander des rapports était le seul moyen à notre disposition pour soulever ces questions importantes.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Merci d'avoir soulevé ces sujets importants.

Votre observation sur la prise en charge de l'autisme est pertinente. Les restes à charge sont en effet importants, liés aux soins mais aussi aux transports ou aux loisirs. Néanmoins, la position constante de la commission sur les demandes de rapport me conduit à émettre un avis défavorable.

Sur la pension d'invalidité, le Gouvernement peut-il répondre à la question précise de notre collègue ? Toujours pour raison de principe, avis défavorable à l'amendement n°384.

Avis également défavorable à l'amendement n°382. Je rappelle que l'offre « 100 % santé » assure la prise en charge intégrale des prothèses auditives.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - La France avait trente ans de retard dans la prise en charge des troubles du spectre autistique, du fait notamment d'un dépistage tardif. Ces carences entraînaient des pertes de chance, ainsi que l'errance médicale de nombreuses familles - dont beaucoup de femmes seules. (Mme Émilienne Poumirol opine.)

Des dispositifs de repérage précoce et d'orientation immédiate sont en train de se déployer. Ils permettent l'accès à l'ensemble des professionnels, de manière coordonnée : psychologues, ergothérapeutes, orthoptistes, notamment. Ma collègue Sophie Cluzel et Mme Compagnon, déléguée interministérielle, suivent ce déploiement.

Laissons à ces dispositifs le temps de monter en puissance. Beaucoup, certes, reste à faire, mais les choses vont dans le bon sens.

Sur la pension d'invalidité, nous disposons déjà des rapports de la Cour des comptes et de l'IGAS. Votre préoccupation légitime est donc satisfaite, madame la sénatrice. Nous avons agi en faveur du niveau de vie des invalides les plus modestes : l'ASI, perçue par 80 000 personnes, a été revalorisée par deux fois ; la récupération sur succession a été supprimée et le cumul autorisé pour encourager la reprise d'activité.

Comme Mme la rapporteure, je salue le plan 100 % santé, qui assure la prise en charge des prothèses auditives. Pour les fauteuils roulants, un texte est en cours de préparation ; il sera publié dans les prochains mois, pour une application rapide.

Retrait des trois amendements ; à défaut, avis défavorable.

Mme Sophie Taillé-Polian.  - Je retire ces amendements d'appel. Notre intention n'est pas d'empiler les rapports mais d'améliorer la condition des personnes en situation de handicap. La mobilisation du Gouvernement n'est pas à la hauteur - je pense à la déconjugalisation de l'AAH, par exemple. La grande cause du quinquennat est une cause ratée !

Les amendements n^os383, 384 et 382 sont retirés.

Mme la présidente.  - Amendement n°891 rectifié, présenté par Mme Pantel, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère et MM. Corbisez, Fialaire, Gold, Guérini, Guiol, Requier et Roux.

Après l'article 42 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 31 décembre 2022, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les moyens à mettre en oeuvre pour encadrer, développer et prendre en charge le tatouage tridimensionnel définitif de la plaque aréolo-mamelonnaire.

M. Henri Cabanel.  - . Après une mastectomie, la reconstruction mammaire se fait en plusieurs temps, le dernier étant la reconstruction de l'aréole et du mamelon. Une des méthodes consiste en un tatouage tridimensionnel définitif de la plaque aréolo-mamelonnaire.

Cette technique innovante est pour l'instant peu développée, mal encadrée et non encore prise en charge. Un rapport serait nécessaire pour envisager les suites à donner.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - En 2018, nous avons adopté, sur l'initiative de Catherine Deroche, une proposition de loi visant à fournir une information aux patientes sur la reconstruction mammaire en cas de mastectomie.

Merci à nos collègues de mettre en lumière ce sujet important. Néanmoins, s'agissant d'un rapport, l'avis est défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Des travaux sont en cours sur cette pratique qui se développe. Un encadrement est nécessaire, s'agissant notamment de la formation des professionnels. Le remboursement sera envisagé après avis de la HAS. Tout cela relève du décret. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°891 rectifié est retiré.

ARTICLE 43

L'amendement n°987 rectifié ter n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°944 rectifié bis, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 3

Remplacer la date :

2025

par la date :

2022

M. Bernard Jomier.  - Nous saluons l'intégration des salles dites de consommation à moindre risque dans le dispositif de prise en charge en addictologie.

Nous entendons abréger l'expérimentation du dispositif haltes soins addiction, qui dure depuis une demi-douzaine d'années déjà, afin d'accélérer sa pérennisation.

Certes, il n'y a que deux structures dans notre pays, à Paris et Strasbourg, mais il en existe plus d'une centaine dans le monde. L'évaluation de leurs effets est indéniablement positive : elles présentent un intérêt pour la santé des usagers comme sur le plan des nuisances publiques ; quant à leur rapport coût-efficacité, la crise des opioïdes en Amérique du Nord biaise les évaluations.

Le temps de l'expérimentation est révolu ; cette modalité de prise en charge doit désormais être inscrite dans la durée.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Laissons l'expérimentation se poursuivre le temps prévu. Il n'y a que deux salles, ce qui n'est pas suffisant pour envisager une généralisation. Retrait, sinon avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable.

L'amendement n°944 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°815, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

I.  -  Alinéas 3 et 5

Remplacer les mots :

soins addictions

par les mots :

santé addictions

II.  -  Alinéa 3

Remplacer les mots :

aux soins

par les mots :

à la santé et aux droits

III.  -  Après l'alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au II, après le mot : « médico-social », sont insérés les mots : « ainsi que des acteurs de la promotion de la santé » ;

Mme Laurence Cohen.  - Comme M. Jomier, nous nous réjouissons que l'expérimentation des salles de consommation à moindre risque soit prolongée.

Nous proposons de faire référence à la santé plutôt qu'aux soins : cela peut paraître anodin, mais il s'agit d'insister sur l'inscription du dispositif dans une approche de santé globale, dont les études prouvent l'efficacité.

Il faut promouvoir un continuum de solutions, à l'instar de ce qui se pratique en Suisse. Il n'y a pas que la réduction de l'offre, mais aussi la prévention et la réduction des risques. Une approche globale permettra de dépasser les peurs et les préjugés.

Mme la présidente.  - Amendement n°994, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

I.  -  Alinéas 3 et 5

Remplacer les mots :

soins addictions

par les mots :

santé addictions

II.  -  Alinéa 3

Remplacer les mots :

aux soins

par les mots :

à la santé et aux droits

III.  -  Après l'alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À la fin du premier alinéa du II, les mots : «, également chargée de faciliter leur accès aux soins » sont remplacés par les mots : « ainsi que des acteurs de la promotion de la santé, également chargée de faciliter leur accès à la santé et aux droits ».

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Les salles de Paris et Strasbourg sont un succès, le rapport de l'Inserm l'a montré : moins d'overdoses, risques plus faibles d'aller aux urgences, moins de délits commis.

Cette approche fait l'objet d'un large consensus social : près de 80 % des Français souhaitent l'ouverture de nouvelles salles, et 55 % sont même favorables à une ouverture dans leur commune.

Il s'agit d'une réussite scientifique et sociale, au service de l'amélioration de l'accompagnement des personnes.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable aux deux amendements n^os815 et 994. Nous souhaitons rapprocher ces structures du milieu hospitalier.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°815 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°994.

Mme la présidente.  - Amendement n°262 rectifié bis, présenté par Mmes Micouleau, Deseyne et Bonfanti-Dossat, M. Chatillon, Mme Belrhiti, MM. Bonne, Bouchet, Cardoux et Charon, Mmes Demas, Di Folco, Dumas et Dumont, MM. Grand et Gremillet, Mme Gruny, MM. Klinger et D. Laurent, Mme Muller-Bronn, M. Pellevat, Mmes Procaccia et Puissat, MM. Sido et Sol et Mme Thomas.

Alinéa 4

Remplacer cet alinéa par sept alinéas ainsi rédigés :

 « II. Lorsque l'expérimentation porte sur des espaces distincts des locaux du centre d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour usagers de drogue et du centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, le représentant de l'État dans le département arrête, après information des maires des communes concernées, la distance, qui ne peut être inférieure à 200 mètres, en-deçà de laquelle une halte "soins addictions" ne peut être établie autour des établissements suivants, dont l'énumération est limitative :

« 1° Établissements et services d'accueil non permanents de jeunes enfants mentionnés à l'article R. 2324-17 du code de la santé publique ;

« 2° Établissements d'enseignement, de formation, d'hébergement collectif ou de loisirs de la jeunesse ;

« 3° Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ;

« 4° Stades, piscines, terrains de sport publics ou privés.

« Cette distance est calculée selon la ligne droite au sol reliant les accès les plus rapprochés de l'établissement protégé et de la halte "soins addictions". Dans ce calcul, la dénivellation en dessus et au-dessous du sol, selon que l'établissement est installé dans un édifice en hauteur ou dans une infrastructure en sous-sol, doit être prise en ligne de compte.

« L'intérieur des édifices et établissements en cause est compris dans les zones de protection ainsi déterminées. » ;

Mme Catherine Procaccia.  - Nous proposons d'interdire l'implantation de haltes soins addictions à moins de 200 mètres d'un établissement d'accueil de jeunes enfants, d'un établissement scolaire, d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées ou d'infrastructures sportives.

Sénatrice de la région parisienne, je connais bien les nombreux problèmes posés par la salle du XX^e arrondissement. Il faut encadrer plus strictement le choix des lieux d'implantation, dont l'importance a été soulignée en septembre dernier par une mission flash de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

Mme la présidente.  - Amendement n°1030, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 4, au début

Ajouter une phrase ainsi rédigée :

Les haltes ?soins addictions? sont ouvertes dans des locaux situés dans l'enceinte d'établissements de santé ou à proximité immédiate de tels établissements.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'expérience de la salle de consommation à moindre risque de Strasbourg démontre les vertus d'un accueil des usagers de drogues à proximité des services hospitaliers. Cette proximité facilite la prise en charge des personnes les plus vulnérables.

Nous proposons donc que les nouvelles haltes soins addictions soient ouvertes dans l'enceinte ou à proximité immédiate d'un établissement de santé. C'est cohérent avec le nom de ces structures et avec la volonté de mettre l'accent sur le soin.

Mme la présidente.  - Amendement n°261 rectifié, présenté par Mmes Micouleau, Deseyne et Bonfanti-Dossat, M. Chatillon, Mme Belrhiti, MM. Bonne, Bouchet, Cardoux et Charon, Mmes Demas, Di Folco, Dumas et Dumont, MM. Grand et Gremillet, Mme Gruny, MM. Klinger et D. Laurent, Mme Muller-Bronn, M. Pellevat, Mmes Procaccia, Puissat et Richer, MM. Sido et Sol et Mme Thomas.

Après l'alinéa 4

Insérer sept alinéas ainsi rédigés :

« Le représentant de l'État dans le département arrête, après information des maires des communes concernées, la distance, qui ne peut être inférieure à 500 mètres, en-deçà de laquelle une halte "soins addictions" ne peut être établie autour des établissements suivants, dont l'énumération est limitative :

« 1° Établissements et services d'accueil non permanents de jeunes enfants mentionnés à l'article R. 2324-17 du code de la santé publique ;

« 2° Établissements d'enseignement, de formation, d'hébergement collectif ou de loisirs de la jeunesse ;

« 3° Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ;

« 4° Stades, piscines, terrains de sport publics ou privés.

« Cette distance est calculée selon la ligne droite au sol reliant les accès les plus rapprochés de l'établissement protégé et de la halte "soins addictions". Dans ce calcul, la dénivellation en dessus et au-dessous du sol, selon que l'établissement est installé dans un édifice en hauteur ou dans une infrastructure en sous-sol, doit être prise en ligne de compte.

« L'intérieur des édifices et établissements en cause est compris dans les zones de protection ainsi déterminées.

Mme Catherine Procaccia.  - Il s'agit, cette fois, d'interdire l'implantation d'une halte soins addictions à moins de 500 mètres d'un des établissements que j'ai précédemment énumérés.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les amendements n^os262 rectifié bis et 261 rectifié rendraient en pratique impossible toute implantation dans les grandes métropoles. Nous privilégions le rapprochement avec les services hospitaliers, sur le modèle strasbourgeois. Cette approche nous paraît de nature à répondre aux inquiétudes de nos collègues.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable aux amendements n^os262 rectifié bis et 261 rectifié. Les décisions d'implantation relèvent de la concertation locale. Laissons les acteurs de terrain décider, comme vous le dites souvent...

Nous ne souhaitons pas systématiser l'adossement à un établissement hospitalier. Les haltes soins addictions doivent aller à la rencontre des usagers, il faut donc pouvoir en ouvrir à proximité des scènes ouvertes, comme l'on dit.

Nous devons partir des usagers, pas des structures. La concertation locale permettra de choisir les meilleurs lieux d'implantation.

Raccourcir l'expérimentation, monsieur Jomier, risquerait de dissuader l'ouverture de nouvelles structures, compte tenu du temps nécessaire à leur mise en place.

Mme Laurence Cohen.  - Les deux amendements de Mme Procaccia rendraient impossible l'implantation de ces structures, compte tenu de la densité du tissu urbain.

Je peux comprendre les inquiétudes des riverains, mais des drames humains se jouent non loin d'ici, sans intervention de la puissance publique. Multiplions les structures d'accompagnement, pas les obstacles à leur installation !

Nous ne soutenons pas non plus la position de la commission, en raison de son caractère systématique.

Monsieur le ministre, quid du projet de nouvelle halte à Lille ? Est-il exact que le ministre de l'intérieur s'y oppose ?

M. Bernard Jomier.  - De fait, les deux salles actuelles sont dans l'enceinte d'un hôpital, mais cela ne doit pas valoir principe général. Au reste, ce ne devait pas être le cas du centre de Paris, à l'origine. Gardons-nous de tout dogmatisme.

Le budget prévu, de 2 millions d'euros par an, correspond au fonctionnement des deux salles qui existent. Est-ce à dire qu'il n'est pas prévu d'en ouvrir d'autres ?

Évidemment, s'il n'y a qu'une salle pour toute l'Île-de-France, il ne faut pas s'étonner qu'il y ait des problèmes de concentration dans le voisinage - je l'avais dit dès l'ouverture de cette structure. S'il n'y a qu'une seule boulangerie, tout le quartier s'y presse...

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le changement de dénomination proposé par le Gouvernement va dans le sens de la dynamique de soins souhaitée par la commission des affaires sociales.

À Strasbourg, la proximité avec l'hôpital permet de traiter plus facilement les addictions et de prodiguer des soins, y compris psychiatriques, aux toxicomanes.

Mme Catherine Procaccia.  - Certains propos - notamment du ministre - m'ont choquée, en tant qu'ancien maire adjoint chargée de l'enseignement et en tant que grand-mère ! Vous nous dites qu'il est plus important d'ouvrir des salles pour les drogués que de s'occuper de nos enfants. (Marques de réprobation sur les travées du RDPI et du groupe SER)

M. Xavier Iacovelli.  - Ce n'est pas ce qui a été dit !

Mme Catherine Procaccia.  - À Paris, il y a des écoles tous les deux cents mètres. Et nous parlons d'une substance illégale ! Nous devons au moins éloigner ces lieux des écoles.

Je maintiens l'amendement.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Je ne peux pas vous laisser m'attribuer de tels propos ! Dites plutôt clairement que vous êtes opposée à ce dispositif ! (M. Bernard Jomier et Mme Émilienne Poumirol acquiescent.)

Personne ne veut favoriser les drogués au détriment des enfants, surtout pas moi qui suis ministre de la famille, chargé de les protéger.

La concertation doit permettre de trouver un équilibre entre santé et tranquillité publiques. Nous croyons en la responsabilité des acteurs locaux.

L'amendement n°262 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement n°1030 est adopté.

L'amendement n°261 rectifié n'est pas adopté.

L'article 43, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 43

Mme la présidente.  - Amendement n°675 rectifié, présenté par M. Iacovelli et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Après l'article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 221-1-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au I, les mots : « liées aux substances psychoactives » sont supprimés ;

2° À la première phrase du III, après le mot : « année, », sont insérés les mots : « le montant de la dotation de la branche maladie finançant le fonds et détermine ».

M. Xavier Iacovelli.  - L'addition relève d'une pathologie cérébrale, avec des conséquences graves. Le fonds de lutte contre les addictions finance des actions innovantes de prévention, d'accompagnement et de recherche. Son périmètre est cependant circonscrit aux substances psychoactives.

Élargissons-le à l'addiction aux jeux de hasard, aux paris sportifs et aux jeux vidéo. L'addiction aux jeux vidéo a été officiellement reconnue par l'OMS comme une maladie en 2018. Un joueur sur dix dépense plus de 1 000 euros par an en jeux de hasard. Le volume des mises en ligne a été multiplié par 4,6 depuis 2014.

Le législateur doit s'en préoccuper. Cet amendement étend le périmètre du fonds à toutes les addictions.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1032 rectifié, présenté par le Gouvernement.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cela renforce la lutte contre les addictions : avis favorable.

Mme Laurence Cohen.  -  Nous souscrivons à ces objectifs de santé publique, mais le fonds n'est doté que de 350 millions d'euros sur trois ans. Or les taxes sur le tabac - 15 milliards d'euros - sont sans commune mesure ! Les recettes qu'en tire l'assurance maladie ont augmenté de 14 % en 2020.

Le budget pour 2022 de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), à 16  millions d'euros, n'enregistre aucune augmentation, alors qu'il a été divisé par deux depuis 2009.

Il manque des crédits pour la lutte contre les addictions : dégagez les moyens suffisants, monsieur le ministre !

Nous nous abstiendrons.

M. René-Paul Savary.  - M. Dussopt nous a dit qu'il ne toucherait plus à la fiscalité sur le tabac. Parlez-vous !

Les amendements identiques n^os675 rectifié et 1032 rectifié sont adoptés et deviennent un article additionnel.

ARTICLE 44

Mme Laurence Cohen .  - Le groupe CRCE est favorable à l'extension de la gratuité de la contraception pour toutes les femmes de moins de 26 ans. Nous voterons aussi les amendements qui étendent le dispositif, notamment à la contraception masculine, afin que la contraception ne demeure pas une charge mentale ne pesant que sur les femmes.

Nous aurions aimé aller au-delà de 25 ans, mais l'article 40 de la Constitution nous en empêche.

Cela n'en reste pas moins une belle mesure de prévention et de santé publique.

Mme Michelle Meunier .  - Cet article 44 est une bonne mesure. Nous défendrons toutefois des amendements pour l'améliorer, car il existe toujours des inégalités d'accès à la contraception.

La gratuité, certes, facilitera cet accès et renforcera le droit des femmes à disposer de leur corps, mais le diable se niche dans les détails : elle ne s'appliquerait pas aux pilules de troisième ou de quatrième génération, largement prescrites aux jeunes femmes en raison de leurs moindres effets secondaires. Pouvez-vous nous préciser cela, monsieur le ministre ?

Mme Colette Mélot .  - Je suis également favorable à cette mesure, qui contribuera à prévenir le risque de grossesse non désirée et de maladie sexuellement transmissible. Elle nécessiterait cependant d'être étendue aux jeunes hommes : la responsabilité de la contraception doit être partagée.

Mme la présidente.  - Amendement n°205, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 7

Supprimer cet alinéa.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Il s'agit de supprimer un rapport sur la contraception masculine : mieux vaudrait une mesure forte de gratuité.

Mme la présidente.  - Amendement n°647, présenté par Mmes M. Vogel et Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mmes de Marco et Taillé-Polian et MM. Salmon et Parigi.

Alinéa 7

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce rapport traite également de la formation des personnels médicaux à la contraception masculine, de la levée des obstacles à une mise sur le marché des méthodes de contraception masculine hormonale et de la conduite d'une enquête scientifique de référence sur la contraception masculine thermique.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Les femmes supportent encore trop souvent la charge, y compris mentale, de la contraception. Pourtant, les hommes sont prêts : le nombre de vasectomies a été multiplié par sept et certains utilisent les slips chauffants. (Rires)

Je vois à votre réaction que le sujet n'est culturellement pas mûr...

Faute de soutien public, les hommes, en avance sur la politique gouvernementale, bricolent. Quel est votre plan d'action, monsieur le ministre ? Il faut rompre avec l'immobilisme en matière de recherche pour faire cesser les rapports de domination au sein du couple.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable, par cohérence avec notre position constante sur les demandes de rapport.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable aux deux amendements. L'amendement n°647 est trop précis quant au contenu du rapport, tandis que l'amendement n°205 le supprime alors qu'il serait utile que la réflexion se poursuive.

D'autres questions que celle du remboursement doivent être explorées, notamment sur les méthodes. La recherche française est en retard dans ce domaine. La HAS sera associée afin de produire un état des lieux et des préconisations scientifiquement validées. Cela constituera un utile aiguillon.

L'amendement n°205 est adopté. L'amendement n°647 n'a plus d'objet.

Mme la présidente.  - Amendement n°646, présenté par Mmes M. Vogel et Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique et Gontard, Mme de Marco, MM. Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'alinéa 5

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  La modification de la mention du sexe à l'état civil ne fait pas obstacle à l'application du présent article.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Les personnes transsexuelles sont discriminées en raison de la rédaction genrée de la loi qui les exclut du dispositif. Pourtant, la jurisprudence du Conseil constitutionnel impose que chaque personne placée dans une situation identique soit traitée sans privilège ni discrimination. Il convient donc d'ouvrir la gratuité de la contraception féminine aux hommes transsexuels.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La situation pourrait effectivement exister et poser des difficultés juridiques. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Le Gouvernement est attentif à ce que les personnes transsexuelles ne soient pas discriminées. De fait, le changement de mention de sexe à l'état civil ne fait pas obstacle aux droits de la personne concernée. Il ne semble pas nécessaire de l'inscrire dans la loi car les caisses d'assurance maladie appliquent déjà les mêmes règles d'accès à la contraception. Retrait, car satisfait ?

Mme Raymonde Poncet Monge.  - J'en suis très heureuse ; je le maintiens néanmoins au nom de Mme Vogel.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Sagesse.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable, car l'amendement est satisfait selon les dires du ministre.

L'amendement n°646 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°528 rectifié, présenté par Mme Rossignol, M. Bourgi, Mmes Jasmin, Poumirol et Van Heghe, M. P. Joly, Mme Meunier, M. Leconte, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Tissot, Cardon et Temal, Mmes Conconne, Féret et Carlotti, M. Cozic, Mme M. Filleul, MM. Antiste et Durain et Mme Le Houerou.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

....  -  Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'opportunité d'étendre la prise en charge de toutes les contraceptions féminines pour les femmes.

Mme Annie Le Houerou.  - La charge contraceptive, qu'elle soit mentale ou financière, pèse davantage sur les femmes. Elles sont, certes, les premières concernées par la grossesse. Pour autant, le coût de la contraception ne doit-il reposer que sur elles ?

Cette injustice n'est pas une fatalité, d'où notre demande de rapport sur la gratuité de toutes les contraceptions.

Mme la présidente.  - Amendement n°526 rectifié, présenté par Mme Rossignol, M. Bourgi, Mmes Jasmin, Poumirol et Van Heghe, M. P. Joly, Mme Meunier, M. Leconte, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Tissot, Cardon et Temal, Mmes Conconne, Féret et Carlotti, M. Cozic, Mme M. Filleul, MM. Antiste et Durain et Mme Le Houerou.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

....  -  Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'opportunité d'étendre la prise en charge de toutes les contraceptions féminines pour les femmes de moins de 26 ans.

Mme Annie Le Houerou.  - Pour de nombreuses femmes, le choix d'une méthode de contraception adéquate relève du parcours de la combattante. Pour celles qui en ont les moyens, la contraception représente une liberté ; pour les autres, la résignation l'emporte trop souvent. Seule la contraception remboursée n'a pas de prix : les effets secondaires, eux, pèsent au quotidien. 

Il s'agit donc de garantir à chacune un choix éclairé et libéré de toute pression financière.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'amendement n°528 rectifié demande un rapport : avis défavorable.

S'agissant de l'amendement n°526 rectifié, la Direction générale de la santé (DGS) a confirmé que tous les dispositifs pris en charge par la sécurité sociale - pilules de première et de deuxième génération, implants intra-utérins, diaphragmes, etc.- seront concernés. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable pour les mêmes raisons. Les méthodes remboursées par l'assurance maladie sont diversifiées et garantissent un libre choix.

Mme Michelle Meunier.  - Pas les pilules de troisième génération !

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Effectivement, car la preuve de leur service médical supplémentaire n'a pas été apportée.

Les amendements n^os528 rectifié et 526 rectifié sont retirés.

Mme la présidente.  - Amendement n°527 rectifié, présenté par Mme Rossignol, M. Bourgi, Mmes Jasmin, Poumirol et Van Heghe, M. P. Joly, Mme Meunier, M. Leconte, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Tissot, Cardon et Temal, Mmes Conconne, Féret et Carlotti, M. Cozic, Mme M. Filleul, M. Antiste et Mme Le Houerou.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

....  -  Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'opportunité d'étendre le remboursement des préservatifs masculins et leur prescription par les médecins et sages-femmes aux préservatifs féminins.

Mme Annie Le Houerou.  - Il s'agit d'une demande de rapport sur l'opportunité d'étendre le remboursement des préservatifs féminins, dont le coût est élevé, et de prévoir leur prescription par les médecins et sages-femmes.

Cet amendement est inspiré d'une recommandation portée par le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes, dans son avis du 16 avril 2021.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Retrait ou avis défavorable : il s'agit à nouveau d'une demande de rapport.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Ce sujet est intéressant. Des travaux exploratoires sont cependant déjà en cours : retrait ?

L'amendement n°527 rectifié est retiré.

L'article 44, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 44

Mme la présidente.  - Amendement n°753 rectifié, présenté par MM. Iacovelli et Théophile.

Après l'article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de douze mois a? compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur l'information de la population a? la contraception ainsi que sa prise en charge par les lois de financement de la sécurité? sociale.

M. Xavier Iacovelli.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Santé publique France publie déjà des baromètres santé et des informations sur les pratiques contraceptives : retrait ?

L'amendement n°753 rectifié est retiré.

ARTICLE 44 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°206, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet article est déjà satisfait par le droit en vigueur qui prévoit des entretiens postnataux obligatoires et relève du domaine réglementaire.

En outre, ces dispositions ont trait à l'organisation des soins et n'ont donc pas d'incidence sur l'équilibre financier des régimes de sécurité sociale. D'où cet amendement de suppression.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis extrêmement défavorable. Cet entretien - et non examen - fait partie intégrante de notre politique des 1 000 premiers jours dont il constitue l'un des points d'ancrage avec l'entretien prénatal du quatrième mois. Le suivi des femmes devra être le plus fluide possible y compris après la maternité.

Cet entretien postnatal vise à lutter contre un fléau, un tabou probablement sous-estimé, qui touche 15 à 20 % des femmes et même quelques hommes : la dépression post-partum. C'est un vrai problème de santé publique, d'égalité entre les femmes et les hommes ; il est temps que nous nous y attaquions. C'est le sens aussi du doublement de la durée du congé paternité.

L'impact sur les finances de la sécurité sociale est évident.

Cet entretien n'existe pas déjà : l'article L. 2122-1 du code prévoit des « examens ». La logique n'est pas la même que celle du Prado, qui accompagne le retour à domicile.

Cent mille femmes sont concernées chaque année. Il est important que nous investissions davantage sur cette période de la vie. En Finlande, douze entretiens sont programmés au cours des deux premières années...

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission.  - Tous les médecins vous diront qu'un examen s'accompagne toujours d'un entretien : c'est le B.A-BA. Je ne comprends pas la distinction que vous faites.

M. Xavier Iacovelli.  - La dépression post-partum touche entre 15 et 30 % des nouvelles mères. Elles ont besoin d'être soutenues par des professionnels de santé. Avoir un enfant est un chamboulement, surtout pour les femmes. Ne supprimons pas cet article ! Le groupe RDPI votera contre cet amendement.

Mme Michelle Meunier.  - J'adhère pleinement aux propos du ministre. J'ajouterai l'argument de l'intérêt de l'enfant car, comme le dit le juge Édouard Durand, « soutenir la femme, c'est soutenir l'enfant ».

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Monsieur le ministre, pouvez-vous nous préciser quel médecin serait sollicité pour l'entretien postnatal : le médecin traitant ? Le gynécologue ? Un problème de disponibilité pourrait se poser.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Idéalement le médecin traitant, ou la sage-femme qui a suivi les parents... Mais demain, ces entretiens postnataux pourront être réalisés par d'autres professionnels, pas seulement de santé, car les fragilités peuvent être de nature très différentes : somatiques, psychologiques, sociales, psychiatriques... On pourrait, à l'avenir, faire intervenir les techniciens de l'intervention sociale et familiale (TISF).

Mme Annick Jacquemet.  - Je voterai contre l'amendement à titre personnel. Les avis sont partagés au sein du groupe UC.

N'oublions pas non plus les infirmières puéricultrices, qui participent à l'accompagnement à la parentalité. Aujourd'hui, contrairement aux générations précédentes, les mères et grands-mères ne sont plus toujours là pour accompagner les jeunes parents.

L'amendement n°206 n'est pas adopté.

Les amendements n^os669 rectifié et 668 rectifié ne sont pas défendus.

APRÈS L'ARTICLE 44 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°723 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'article 44 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, un rapport sur l'extension du dispositif « engagement maternité » à l'ensemble du territoire, son financement par une dotation populationelle et sur le renouvellement des indicateurs de périnatalité nécessaires.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - En quarante ans, le nombre des maternités a été divisé par trois, de 1369 à 498, alors que le taux de natalité a augmenté. Près de 200 000 femmes habitent à plus de 45 minutes de la maternité la plus proche. Le dispositif « engagement maternité » prévoyait différentes mesures afin d'améliorer leur situation. Pourquoi n'est-il limité qu'à certains territoires ? Notre groupe propose une étude sur la faisabilité de son extension.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'engagement maternité annoncé en 2019 s'était traduit dans le PLFSS pour 2020 avec notamment une prestation d'hébergement temporaire, une prise en charge des frais de transport et une allocation hébergement. Cela n'a pas suffi à pallier la baisse du nombre de maternités.

Mais il s'agit d'une demande de rapport : retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Le PLFSS pour 2020 prévoyait un bouquet de services pour les femmes concernées mais la situation sanitaire et la technicité du sujet ont retardé la mise en application.

Les textes sont presque prêts et je m'engage à ce qu'ils soient publiés avant la fin de l'année : retrait ?

L'amendement n°723 est retiré.

ARTICLE 44 TER

Mme Laurence Cohen .  - Après des mois de mobilisation des sages-femmes, la seule chose que vous proposez, c'est une campagne de communication !

Depuis la grève, rien ou presque n'a bougé. La prime de 100 euros et les augmentations salariales ne sont pas suffisantes. Le mouvement de grève a été extrêmement suivi : sur 500 maternités, 150 comptaient 100 % de grévistes ; 60 % des cabinets libéraux y participaient.

Les sages-femmes demandent le statut de praticien médical, soutenues par certains médecins, comme le gynécologue obstétricien Paul Cesbron, bien connu dans l'Oise, qui nous a récemment quittés. Ce statut leur permettrait de faire de la recherche en parallèle, d'avoir une activité clinique ou un exercice mixte entre l'hôpital et le libéral.

Comment comptez-vous répondre à leurs revendications ?

Mme la présidente.  - Amendement n°207, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les sages-femmes méritent effectivement mieux que cet article, qui de surcroît ne relève pas du domaine de la loi.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Les compétences des sages-femmes ont beaucoup évolué ces dernières années et sont mal connues. Cet article traduit un engagement d'Olivier Véran devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

Madame Cohen, notre engagement en faveur des sages-femmes ne se limite pas à une campagne de communication : leurs rémunérations annuelles ont été revalorisées de 4 000 euros ; les entretiens postnataux bénéficieront à la profession, tout comme d'autres mesures du plan des 1 000 premiers jours. Ainsi, le référent 1 000 jours, pour les parcours le plus complexes, a vocation à être une sage-femme. Les 100 millions d'euros que l'État réinvestira dans les PMI iront aussi au recrutement de sages-femmes. Enfin, des actions sont en cours concernant la formation.

L'amendement n°207 est adopté et l'article 44 ter est supprimé.

ARTICLE 44 QUATER

Mme la présidente.  - Amendement n°208, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet article, qui prévoit que la première consultation dans le cadre d'une demande de stérilisation à visée contraceptive peut se faire auprès d'une sage-femme, n'a pas d'incidence sur les comptes sociaux et ne relève pas, à ce titre, d'une loi de financement.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°865 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - Défendu.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable. Les sages-femmes peuvent également désormais procéder aux IVG médicamenteuses.

Les amendements identiques n^os208 et 865 rectifié sont adoptés et l'article 44 quater est supprimé.

ARTICLE 45

Mme la présidente.  - Amendement n°1034 rectifié, présenté par le Gouvernement.

I.  -  Alinéa 2

Supprimer les mots :

relatives aux bénéficiaires de la protection complémentaire mentionnée à l'article L. 861-1

II.  -  Après l'alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le sixième alinéa est complété par les mots : « à l'exception de situations déterminées par décret visant à garantir la continuité de ces droits en cas d'évolution de la composition du foyer en cours de droit » ;

III.  -  Alinéa 12

1° Première phrase

a) Après les mots :

sauf si une remise

insérer les mots :

ou une réduction

b) Remplacer les mots :

au titre de l'action sanitaire et sociale de sa caisse d'assurance maladie

par les mots :

par un organisme mentionné à l'article L. 861-4

2° Dernière phrase

Remplacer les mots :

la caisse

par les mots :

l'organisme gestionnaire

IV.  -  Alinéa 24

Supprimer les mots :

relatives aux bénéficiaires de la protection complémentaire mentionnée à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale

V.  -  Alinéa 25

Remplacer les mots :

s'applique

par les mots :

et le II bis s'appliquent

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Nous prévoyons différentes mesures pour faciliter la réouverture des droits à la complémentaire santé solidaire (C2S) en cas de non-paiement des participations et ouvrir des droits en cas d'évolution de la composition du foyer : extensions du contentieux de l'admission à l'aide sociale aux décisions prises par les organismes complémentaires, réductions de dette et aides accordées par les organismes complémentaires, exceptions à la durée d'un an du droit à la C2S, pour éviter les ruptures de droits et donc le renoncement aux soins.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis favorable, le Gouvernement nous ayant assuré que la concertation avait eu lieu avec les organismes.

L'amendement n°1034 rectifié est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°243 rectifié quater, présenté par MM. Mouiller et Favreau, Mmes de Cidrac et Estrosi Sassone, M. Bonne, Mme Schalck, M. Frassa, Mmes V. Boyer et Chauvin, MM. Burgoa et Cambon, Mme Muller-Bronn, MM. Bouchet, Rietmann, Perrin, Lefèvre, B. Fournier, Savary, Milon et Klinger, Mme Dumont, M. Genet, Mme Borchio Fontimp, M. Brisson, Mmes Demas, Malet, Puissat, Gruny et Micouleau, MM. Sautarel, Bonhomme et Savin, Mmes M. Mercier et Ventalon, MM. J.B. Blanc, Gremillet, Charon et Darnaud, Mmes L. Darcos et Bourrat, MM. Belin et Piednoir, Mme Gosselin, MM. Tabarot et C. Vial, Mmes Canayer et Joseph et MM. Mandelli, Bouloux et Somon.

I.  -  Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

, selon des modalités déterminées par décret

II.  -  Alinéa 10

Après la référence :

L. 815-1

insérer les mots :

et de celle prévue à l'article L. 821-1

M. Philippe Mouiller.  - Cet amendement aligne la situation des titulaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) sur celle des titulaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) en matière d'accès à la C2S.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°956 rectifié ter, présenté par Mme Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Corinne Féret.  - Il s'agit d'une revendication ancienne des bénéficiaires de l'AAH, qui sont exposés eux aussi à des forts restes à charge.

Mme la présidente.  - Amendement n°412 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Alinéa 10

Remplacer les mots :

de l'allocation prévue à l'article L. 815-1

par les mots :

des allocations prévues aux articles L. 815-1 et L. 821-1

M. Bernard Fialaire.  - Cet amendement facilite l'attribution de la C2S pour les personnes handicapées, exposées à de forts restes à charge du fait de dépenses plus élevées.

L'amendement n°312 rectifié n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°23 rectifié quinquies, présenté par M. Mouiller, Mmes de Cidrac et Estrosi Sassone, M. Bonne, Mme V. Boyer, M. Mandelli, Mmes Joseph et Canayer, MM. C. Vial, Tabarot et Frassa, Mmes Schalck, Gosselin et Chauvin, MM. Burgoa et Cambon, Mme Muller-Bronn, MM. Bouchet, Rietmann, Perrin, Lefèvre, B. Fournier, Savary et Klinger, Mme Dumont, MM. Favreau et Genet, Mme Borchio Fontimp, M. Brisson, Mmes Demas, Malet, Puissat et Gruny, MM. Piednoir et Belin, Mmes Bourrat et L. Darcos, MM. Darnaud, Charon, Gremillet et J.B. Blanc, Mmes Ventalon et M. Mercier, MM. Savin, Bonhomme et Sautarel, Mme Micouleau et MM. Bouloux et Somon.

Alinéa 10

Après les mots :

l'article L. 815-1

insérer les mots :

et celles prévues aux articles L. 821-1, L. 821-2 et L. 815-24

M. Philippe Mouiller.  - Il est proposé d'étendre le dispositif prévu aux bénéficiaires de l'AAH et de l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI), dont la grande majorité est éligible à la C2S.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°456 rectifié ter, présenté par MM. Milon, D. Laurent, Chatillon, Karoutchi, Daubresse, Laménie, Longuet, J.P. Vogel, Sol et Sido.

M. Jean Sol.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°759 rectifié, présenté par Mmes Devésa et Billon.

Mme Brigitte Devésa. - Le rapport Charges et produits de l'assurance maladie pour 2020 souligne le taux élevé d'absence de couverture complémentaire santé chez les bénéficiaires de l'AAH. Il est possible de connaître les ressources des bénéficiaires par le biais des déclarations faites à la CAF ou à la MSA ; les informations complémentaires pourraient être sollicitées auprès des bénéficiaires. Cette mesure faciliterait le maintien de la complémentaire pour des personnes susceptibles d'avoir des besoins de santé importants.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'accès à la C2S avec participation est conditionné à la perception de revenus entre 753 et 1 017 euros ; les allocations de l'ASPA y seraient donc éligibles, s'ils n'exercent pas d'activité professionnelle, comme ceux de l'AAH et de l'ASI.

Avis favorable aux amendements n^os23 rectifié quinquies, 456 rectifié ter, et 759 rectifié.

Retrait ou avis défavorable aux amendements identiques n^os243 rectifié quater et 956 rectifié ter, et 412 rectifié.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Attention aux conséquences de ces amendements. L'objectif, partagé, est de faire connaître leurs droits aux personnes concernées et de simplifier l'accès à ces droits pour lutter contre le non-recours. Mais systématiser le versement entraînerait des ruptures d'égalité, car ces personnes relèvent de catégories différentes ; les bases de ressources, les critères pris en compte - revenus du conjoint, période de référence - ne sont pas les mêmes.

L'assurance maladie adresse des courriers aux bénéficiaires de l'AAH pour les informer de leur éligibilité à la C2S - 380 000 envois l'an dernier.

Nous créerons d'ici la fin de l'année un téléservice avec des formulaires préremplis, pour faciliter l'exercice des droits.

Avis défavorable, par conséquent, à tous les amendements.

Mme Monique Lubin.  - L'article est une véritable avancée. Ces amendements sont des amendements d'appel pour inciter à lutter contre le non-recours.

M. Philippe Mouiller.  - Monsieur le ministre, j'entends les problèmes d'application, mais tout cela relève du domaine réglementaire : c'est à votre main. À vous d'assurer l'égalité.

L'amendement n°243 rectifié quater est retiré.

L'amendement n°956 rectifié ter n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°412 rectifié.

Les amendements identiques n^os23 rectifié quinquies, 456 rectifié ter et 759 rectifié sont adoptés.

Les amendements identiques n^os22 rectifié, 455 rectifié ter et 693 sont retirés.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°758 rectifié, présenté par Mmes Devésa et Billon.

Mme Brigitte Devésa.  - Cet amendement se justifie par son texte même.

L'amendement n°311 rectifié n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°818 rectifié, présenté par Mme Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Le non-recours aux prestations sociales est un point aveugle de notre protection sociale. Les mesures d'accompagnement votées chaque année sont inefficaces, puisque le taux de non-recours reste de 40 % : question de dignité, de manque d'information aussi. S'ajoute à cela, pour les personnes en situation de handicap, le manque d'accompagnement et de mobilité.

D'où cet amendement qui confie à l'organisme verseur la charge d'étudier l'éligibilité des allocataires à la C2S.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1012, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Il faut expérimenter l'attribution automatique, comme la Cour des comptes l'a préconisé en juin 2021. C'est un premier pas vers l'automatisation des droits.

Une information des modalités d'accompagnement dans la résolution de la situation de l'assure? n'ayant pu s'acquitter de l'ensemble de ses cotisations est prévue afin de ne pas entraver la possibilité? de renouvellement de ses droits.

Mme la présidente.  - Amendement n°332 rectifié, présenté par Mme Devésa et les membres du groupe Union Centriste.

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Un examen systématique du droit à la protection complémentaire en matière de santé est effectué pour les bénéficiaires des allocations prévues aux articles L. 821-1, L. 821-2 et L. 815-24, sur la base des données connues par les différentes administrations croisées dans le dispositif ressources mutualisées. » ;

Mme Brigitte Devésa.  - Cet article constitue une étape importante vers la simplification du recours à la C2S, notamment pour les bénéficiaires du RSA et de l'ASPA.

Les bénéficiaires de l'AAH et de l'ASI y sont également éligibles, mais le taux de non-recours est élevé parmi eux.

La Cour des comptes préconise l'attribution automatique de la C2S pour l'ensemble des bénéficiaires de minima sociaux. Le manque d'interopérabilité des systèmes d'information et des bases de données des différents organismes ne saurait constituer un obstacle infranchissable - on l'a vu pour les bénéficiaires du RSA.

Cet amendement s'appuie sur les ressources déjà connues des différentes administrations et organismes sociaux.

L'amendement n°945 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°947 rectifié bis, présenté par Mme Lubin et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les organismes chargés de la prise en charge des frais de santé informent l'assuré des modalités d'accompagnement pour lui permettre une réouverture et un renouvellement du droit à cette protection.

Mme Monique Lubin.  - Le bénéficiaire potentiel de la complémentaire santé pourrait se voir refuser le renouvellement s'il ne s'est pas acquitté d'une seule mensualité. Nous proposons qu'il soit informé des modalités d'accompagnement pour résoudre sa situation et permettre la réouverture de ses droits. Privilégions l'accompagnement.

Mme la présidente.  - Amendement n°718 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon.

Après l'alinéa 14

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le droit à la protection complémentaire est examiné automatiquement pour les personnes bénéficiaires de l'allocation supplémentaire d'invalidité. » ;

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Près de la moitié des personnes sans couverture santé complémentaire pourraient prétendre à la C2S - dont les bénéficiaires de l'ASI, public particulièrement précaire.

Le non-recours tient notamment à la méconnaissance du dispositif et des conditions d'accès, que ne comblent qu'en partie les campagnes de communication.

Monsieur le ministre, vous avez vous-même rappelé la complexité du système. Le non-recours était de 32 à 44 % pour la CMU-C en 2018. Il faut des démarches proactives, comme un examen automatique d'éligibilité.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable à ces amendements. Observons d'abord les conséquences de ceux que nous avons votés précédemment.

L'amendement n°947 rectifié bis entraînerait une charge supplémentaire ; de plus, il est déjà satisfait.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis, à l'exception de l'amendement n°947 rectifié bis, sur lequel je m'en remets à la sagesse.

L'amendement n°758 rectifié n'est pas adopté, non plus que les amendements identiques n^os818 rectifié et 1012, l'amendement n°332 rectifié et les amendements n^os947 rectifié bis et 718 rectifié.

L'article 45, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 45

Mme la présidente.  - Amendement n°14 rectifié bis, présenté par Mme Schalck, M. Kern, Mme Drexler, M. Klinger et Mme Herzog.

Après l'article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 325-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa, les mots : « personnes mentionnées à l'article L. 161-1 à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérées ci-dessus » sont remplacés par les mots : « membres de leur famille à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérés ci-dessous : » ;

2° Sont ajoutés trois alinéas ainsi rédigés :

« a) Le conjoint de l'assuré social, son concubin ou la personne à laquelle il est lié par un pacte civil de solidarité ;

« b) Les enfants qui n'exercent pas d'activité professionnelle, jusqu'à un âge fixé par décret ;

« c) L'ascendant, le descendant, le collatéral jusqu'au troisième degré ou l'allié au même degré de l'assuré social, qui vit au domicile de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l'éducation d'enfants à la charge de l'assuré social dans les conditions prévues à l'article L. 161-1. »

Mme Elsa Schalck.  - Cet amendement porte de 20 à 24 ans l'âge auquel les enfants majeurs ayants droit de leur parent bénéficiaire cessent de pouvoir bénéficier du régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle.

Ce rehaussement s'alignera avec l'âge fixé pour l'affiliation au régime d'assurance maladie des parents pour les enfants sans activité professionnelle.

En Alsace-Moselle, le recours aux mutuelles complémentaires de santé est traditionnellement moindre que sur le reste du territoire, ce qui crée un problème spécifique pour les étudiants passés 20 ans.

Cela bénéficiera à 33 000 jeunes ; la mesure sera autofinancée par l'excédent du régime local.

Les amendements identiques n^os43 rectifié bis, 58, 89 et 241 ne sont pas défendus.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°248 rectifié bis, présenté par MM. Mizzon, Louault, Canévet, Chauvet, Hingray et Détraigne, Mme Sollogoub, M. Duffourg, Mme Dindar et MM. Moga, Longeot, Levi, Capo-Canellas et P. Martin.

Mme Nassimah Dindar.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°841, présenté par Mme Schillinger et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

M. Martin Lévrier.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1021, présenté par le Gouvernement.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - C'est le même.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cela va dans le sens de l'équité ; avis favorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Je salue les sénateurs d'Alsace-Moselle, ainsi que le député Thierry Michel. L'alignement était nécessaire. Il était souhaité par Mme Klinkert et par le président Bierry.

Les amendements identiques n^os14 rectifié bis, 248 rectifié bis, 841 et 1021 sont adoptés et deviennent un article additionnel.

L'amendement n°275 rectifié bis n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°781 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 815-27 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« L'organisme qui sert à l'assuré l'avantage mentionné à l'article L. 815-7 étudie le droit à l'allocation supplémentaire d'invalidité et l'informe de la possibilité d'en bénéficier. L'allocation est ensuite liquidée et servie sur demande expresse de l'intéressé. »

M. Pascal Savoldelli.  - Le non-recours aux aides sociales aggrave la précarité des plus fragiles.

Il faut inverser le principe d'attribution de l'ASI en chargeant les organismes verseurs d'établir a priori l'éligibilité. C'est possible en croisant les fichiers.

Oui, cela aurait un coût, mais la somme perdue par les assurés sociaux a été évaluée à 10 milliards d'euros...

L'amendement n°968 rectifié ter est retiré.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'ASI est réservée aux personnes qui ne sont pas en âge de recevoir l'ASPA. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°781 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°657 rectifié bis n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°282 rectifié, présenté par MM. Henno, Moga et Capo-Canellas, Mme Létard, MM. S. Demilly et Le Nay, Mme Dindar, M. Janssens, Mme Perrot, MM. Détraigne, Canévet, Duffourg et J.M. Arnaud, Mmes Jacquemet et Billon et M. Mizzon.

Après l'article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  À titre expérimental et pour une durée de trois ans à compter du 1^er janvier 2023, sur le territoire de plusieurs caisses primaires d'assurance maladie, la caisse nationale d'assurance maladie délègue aux organismes d'assurance maladie complémentaires la gestion du panier de classe B du secteur optique mentionné au quatrième alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

II.  -  Les organismes d'assurance maladie complémentaires remettent tous les ans un rapport à la caisse nationale d'assurance maladie retraçant, par la caisse primaire d'assurance maladie, cette délégation, notamment l'ensemble des remboursements effectués par ces organismes.

III.  -  Les modalités d'application de l'expérimentation sont fixées par décret pris en Conseil d'État.

IV.  -  Au plus tard six mois avant la fin de l'expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l'opportunité de la généralisation du dispositif.

M. Olivier Henno.  - Il s'agit d'expérimenter la délégation, via une convention, de la gestion du secteur optique aux organismes d'assurance maladie complémentaires, sous le contrôle de la CNAM.

Cela simplifierait la gestion en diminuant l'imbrication AMO-AMC ; l'assurance maladie continuerait à récupérer les données de prescription, de délivrance et de remboursements, ainsi qu'à contrôler les opérations réalisées par les complémentaires.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les prix sont libres dans le panier de classe B. Il conviendrait d'approfondir le sujet en associant la complémentaire santé, les organismes d'assurance maladie et les professionnels. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°282 rectifié est retiré.

ARTICLE 45 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°209, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Outre qu'il laisse supposer que les médecins disposent d'équipements numériques avant le 1^er juillet 2022, ce qui n'est pas réaliste, cet article qui concerne les complémentaires n'a pas d'impact sur l'équilibre financier de la sécurité sociale et n'a donc pas sa place dans une loi de financement.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable. Le tiers payant intégral est essentiel pour l'accès au panier 100 % santé. Il n'y a pas d'obligation de recourir au service numérique, ni de s'équiper avant le 1^er juillet 2022.

La mesure doit être évaluée sans attendre pour une mise en oeuvre dès 2022. Cela améliorera grandement l'accès aux soins de tous.

M. Bernard Jomier.  - Le groupe SER souscrit à la position du ministre. Mme Buzyn nous avait annoncé, sous un à deux ans, la résolution des problèmes techniques qui empêchaient la mise en oeuvre immédiate du tiers payant intégral chez les professionnels de ville. Les deux ans sont passés ; monsieur le ministre, où en sommes-nous ?

L'amendement n°209 est adopté.

L'article 45 bis est supprimé.

L'amendement n°1068 n'a plus d'objet.

APRÈS L'ARTICLE 45 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°951 rectifié bis, présenté par M. Temal et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 45 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 114-8 du code des relations entre le public et l'administration est ainsi rédigé :

« Art. L. 114-8.  -  I.  -  Les administrations échangent entre elles toutes les informations ou données strictement nécessaires pour traiter une demande présentée par le public ou une déclaration transmise par celui-ci en application d'un texte législatif ou réglementaire.

« L'administration chargée de traiter la demande ou la déclaration fait connaître à la personne concernée les informations ou données qui sont nécessaires à cette fin et celles qu'elle se procure directement auprès d'autres administrations françaises, qui en sont à l'origine ou qui les détiennent en vertu de leur mission.

« Le public est informé du droit d'accès et de rectification dont dispose chaque personne intéressée sur les informations et les données mentionnées au présent article.

« II.  -  Afin d'examiner l'éligibilité des personnes sur leur droit au bénéfice d'une prestation ou d'un avantage prévu par des dispositions législatives et réglementaires, conformément aux conditions requises pour leur attribution, et d'ouvrir lesdits droits, les administrations procèdent à des échanges d'informations ou de données. Ces échanges sont strictement limités à ce qui est nécessaire à cet examen. Les informations ainsi recueillies et les traitements mis en oeuvre en application du présent article pour procéder à ces échanges ne peuvent être ultérieurement utilisés à d'autres fins, en particulier à la détection ou la sanction d'une fraude.

« Au plus tard au moment de la première communication individuelle avec chaque personne concernée, celle-ci est avisée de ses droits d'accès et de rectification ainsi que de son droit de s'opposer à la poursuite du traitement et de la faculté de produire elle-même si elle le souhaite les pièces ou informations requises pour l'attribution d'une prestation ou d'un avantage. La personne doit consentir expressément à ce que le traitement soit poursuivi en vue de cette attribution. En cas d'opposition exprimée par la personne de poursuivre le traitement ou si ce traitement révèle que la personne n'a pas droit à la prestation ou à l'avantage, les informations obtenues à la suite de cet échange de données sont détruites sans délai.

« II bis.  -  Le maire bénéficie des échanges d'informations ou de données prévus au I lorsque, en vertu d'une obligation légale ou réglementaire, il est tenu de transmettre à une autre administration des données ou des informations qu'il ne détient pas ou que ne détient pas la commune. Les échanges sont strictement limités à ce qui est nécessaire pour remplir cette obligation.

« Un décret en Conseil d'État, pris après avis motivés et publiés de la Commission nationale de l'informatique et des libertés et du Conseil national d'évaluation des normes, détermine les conditions d'application du II et du présent II bis, notamment la durée et les modalités de conservation des données collectées à cette occasion ainsi que les conditions dans lesquelles les communes peuvent bénéficier d'échanges d'informations ou de données relatives aux personnes domiciliées sur leur territoire.

« III.  -  Les administrations destinataires de ces informations ou données ne peuvent se voir opposer le secret professionnel dès lors qu'elles sont, dans le cadre de leurs missions légales, habilitées à connaître des informations ou des données ainsi échangées.

« La liste des administrations qui se procurent directement des données auprès d'autres administrations françaises en application du présent article et des données ainsi échangées ainsi que le fondement juridique sur lequel repose le traitement des procédures mentionnées au I du présent article font l'objet d'une diffusion publique dans les conditions prévues à l'article L. 312-1-1. »

Mme Annie Le Houerou.  - Cet amendement fait de l'échange des données entre les différentes administrations un outil d'attribution des droits sociaux, et non un simple outil d'information des usagers sur leurs droits.

L'adoption définitive du projet de loi de financement étant prévue avant la fin de la navette parlementaire du projet de loi 3DS, l'intégration de cet article par voie d'amendement le rendrait également opérant plus tôt, dans l'intérêt des personnes concernées.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet amendement a un lien très ténu avec le PLFSS. La commission n'est pas hostile aux échanges de données entre administrations, mais laissons la navette parlementaire aller à son terme. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°951 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°294 rectifié, présenté par MM. Temal et Bourgi, Mme Van Heghe, MM. Antiste, Jeansannetas, Pla, Houllegatte et Fichet, Mmes Monier, Jasmin et Féret, MM. Gillé et Redon-Sarrazy, Mmes Bonnefoy et Conway-Mouret, MM. P. Joly, Vaugrenard et Roger, Mme Blatrix Contat, MM. Chantrel, J. Bigot, Tissot, Cardon et Michau et Mme Le Houerou.

Après l'article 45 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de trois mois suivant l'adoption de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'accès réel aux soins des personnes bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé prévue à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, ou du droit à l'aide prévue à l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles.

Mme Annie Le Houerou.  - Début 2019, une enquête a révélé que 10 % des praticiens ont été pris à refuser des soins aux patients bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS). C'est une moyenne nationale, les refus de soins discriminatoires étant très variables selon les régions. À Paris, près de quatre dentistes sur dix, d'un gynécologue sur quatre (26,2 %) et d'un psychiatre sur trois refusent des patients en situation de précarité. Selon les auteurs de l'étude, ces refus sont « discriminatoires, explicites et directs ».

L'article L.1110-3 du code de la santé publique interdit formellement le refus de l'accès aux soins d'une personne « au motif qu'elle est bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé ».

La loi du 26 janvier 2016 charge les conseils nationaux des professions médicales de « mesurer l'importance et la nature des pratiques de refus de soins par les moyens qu'ils jugent appropriés ». Le rapport d'octobre 2020 fait le constat d'une « situation peu ou pas évaluée dans sa globalité par manque de moyens ».

Le décret du 2 octobre 2020, appliqué depuis janvier 2021, constitue un début de réponse ; l'objet de cet amendement est d'en effectuer la mesure précise.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Sans surprise, avis défavorable. Vous mentionnez vous-même les deux rapports déjà publiés sur le sujet.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°294 rectifié n'est pas adopté.

ARTICLE 45 TER

Mme la présidente.  - Amendement n°210, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par les mots :

et sont ajoutés les mots : « du présent article »

L'amendement rédactionnel n°210, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 45 ter, modifié est adopté.

ARTICLE 45 QUATER

Mme la présidente.  - Amendement n°211, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger ainsi cet article :

L'article L. 160-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les personnes mentionnées aux 1° et 3° , non mentionnées au a, bénéficiaient, lors de leurs séjours temporaires en France, de la prise en charge des frais de santé avant le 1^er juillet 2019, ils continuent à bénéficier de cette prise en charge dès lors que leur pension rémunère une durée d'assurance supérieure ou égale à dix années au titre d'un régime français. »

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Amendement rédactionnel.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable car l'amendement n'améliore pas la lisibilité du texte. De plus, il n'est pas d'usage de codifier des dispositions non pérennes.

M. Jean-Yves Leconte.  - Je défendrai un amendement sur la situation difficile que vivent des dizaines de milliers de retraités à l'étranger qui ont perdu leur droit à l'assurance maladie lors de leurs séjours en France, faute de quinze ans de cotisation. Il faut que les choses soient claires, car les caisses d'assurance maladie continuent à faire beaucoup d'erreurs.

L'amendement n°211 est adopté et l'article 45 quater est ainsi rédigé.

L'amendement n°276 rectifié n'a plus d'objet.

APRÈS L'ARTICLE 45 QUATER

Mme la présidente.  - Amendement n°30 rectifié, présenté par Mmes Guidez et Vermeillet, M. Louault, Mme Sollogoub, M. Laménie, Mmes Dumont et Billon, MM. Decool, Longeot, J.M. Arnaud et Le Nay, Mmes Jacquemet, Drexler, Devésa et L. Darcos, MM. Gremillet, Détraigne, Lafon et Chasseing, Mme de Cidrac, MM. Duffourg et Delcros et Mme Bonfanti-Dossat.

Après l'article 45 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° du I de l'article L. 162-14-1 est ainsi modifié :

a) La quatrième phrase est complétée par les mots : «, sauf lorsque l'acte de téléconsultation est réalisé au titre d'un second avis médical tel que prévu à l'article L. 1111-4 du même code » ;

b) Après la même quatrième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Lorsque l'acte de téléconsultation est délivré dans le cadre d'un second avis médical, sa prise en charge est subordonnée à la transmission au professionnel de santé délivrant l'acte de téléconsultation des documents médicaux lui permettant de prendre connaissance de l'état de santé du patient. » ;

c) L'avant-dernière phrase est complétée par les mots : « , sauf lorsque l'acte de télésoin est effectué en application de l'article L. 1111-4 du même code et à condition que l'auxiliaire médical ait pu prendre connaissance de l'état de santé du patient en consultant les documents médicaux qui lui ont été transmis » ;

2° La deuxième phrase du 15° de l'article L. 162-16-1 est complétée par les mots : « , sauf lorsque l'acte de télésoin est effectué en application de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique et à condition que le pharmacien ait pu prendre connaissance de l'état de santé du patient en consultant les documents médicaux qui lui ont été transmis ».

Mme Jocelyne Guidez.  - Cet amendement donne accès à l'expertise médicale à tous les patients dans un délai court. Il faut parfois plus d'un mois pour obtenir un rendez-vous. La vidéotransmission est contre-productive pour certaines situations médicales qui font intervenir un médecin expert. Un avis écrit du médecin expert est parfois suffisant.

Mme la présidente.  - Amendement n°463 rectifié bis, présenté par MM. Milon et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Chatillon, Karoutchi, Bouchet, Charon, Daubresse, B. Fournier, Klinger, Bonne, Pellevat, Belin et J.B. Blanc, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Darnaud, Genet, Laménie et Longuet, Mmes Malet, Puissat et Ventalon et MM. J.P. Vogel, Gremillet et Sido.

Après l'article 45 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° du I de l'article L. 162-14-1 est ainsi modifié :

a) La quatrième phrase est complétée par les mots : « , sauf lorsque l'acte de téléconsultation est réalisé au titre d'un second avis médical tel que prévu à l'article L. 1111-4 du même code et auprès de patients atteints d'une ou des pathologies listées à l'arrêté mentionné au même article L. 1111-4. » ;

b) Après la même quatrième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Lorsque l'acte de téléconsultation est délivré dans le cadre d'un second avis médical, sa prise en charge est subordonnée à la transmission au professionnel de santé délivrant l'acte de téléconsultation des documents médicaux lui permettant de prendre connaissance de l'état de santé du patient. » ;

c) L'avant-dernier phrase est complétée par les mots : «, sauf lorsque l'acte de télésoin est effectué auprès de patients atteints d'une ou plusieurs des pathologies listées par arrêté à l'arrêté mentionné à l'article L. 1111-4 du même code et à condition que l'auxiliaire médical ait pu prendre connaissance de l'état de santé du patient en consultant les documents médicaux qui lui ont été transmis. » ;

2° La deuxième phrase du 15° de l'article L. 162-16-1 est complétée par les mots : «, sauf lorsque l'acte de télésoin est effectué auprès de patients atteints d'une ou plusieurs des pathologies listées par arrêté à l'arrêté mentionné à l'article L. 1111-4 du code de la santé publique et à condition que le pharmacien ait pu prendre connaissance de l'état de santé du patient en consultant les documents médicaux qui lui ont été transmis. »

M. Marc Laménie.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le second avis est effectivement parfois difficilement accessible en cas de pathologie grave. Mais le traitement d'une pathologie mérite mieux qu'un entretien téléphonique ; le risque est grand de produire une médecine au rabais. Il serait préférable de privilégier l'aide au transport. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°30 rectifié est retiré de même que l'amendement n°463 rectifié bis.

Mme la présidente.  - Amendement n°649 rectifié, présenté par Mmes M. Vogel et Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'article 45 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1^er septembre 2022, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la protection sociale des Français établis hors de France. Ce rapport s'attache à mesurer les différentiels de pensions de retraites que subissent les Français de l'étranger, notamment ceux ayant des carrières courtes et morcelées. Il comprend également une présentation du périmètre et de l'efficacité des dispositifs de protection sociale proposés par la Caisse des Français de l'étranger et en particulier du dispositif dit de 3e catégorie aidée prévu au 1° de l'article L. 766-4-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que la pérennité de son modèle de financement actuel, défini aux articles L. 766-8-1 à L. 766-9 du même code.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Loin des clichés, la situation sociale des Français de l'étranger est souvent difficile, en particulier les travailleurs précaires - souvent des femmes qui ont suivi leur conjoint expatrié.

La décote, en particulier, est une double peine pour les carrières courtes. Des retraités au Liban et au Venezuela sont confrontés à des situations catastrophiques.

L'État se désinvestit : en 2002, il participait à 50 % aux cotisations des plus pauvres ; aujourd'hui, il ne le fait plus qu'à 10 %.

Les Français de l'étranger s'approprient insuffisamment les dispositifs d'aide : il faudrait un état des lieux de notre protection sociale à l'étranger.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les inquiétudes sont légitimes, mais il y a déjà eu un rapport gouvernemental en juillet 2020 sur le sujet. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

M. Jean-Yves Leconte.  - Le rapport en question préconise la suppression du droit à l'assurance maladie en France pour ceux qui ont cotisé moins de quinze ans !

Le Gouvernement a remplacé l'action sociale par la bienfaisance, c'est-à-dire par des subventions à des associations amies d'action sociale - pour ne pas dire d'action politique...

Un point sur le sujet s'impose.

La mise en oeuvre de cette disposition par la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne a, en outre, été marquée par de nombreux dysfonctionnements. La Caisse nationale d'assurance vieillesse a fourni des informations incomplètes. Des retraités résidant au Maroc et en Tunisie se sont vus indiquer à tort qu'ils avaient perdu leurs droits.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Le rapport du Gouvernement est incomplet. J'avais alerté il y a plusieurs mois sur le sujet par une question écrite. Je n'ai pas eu de réponse.

Mme Pascale Gruny.  - Les demandes de rapport se multiplient. J'en rédige un sur l'application des lois, et je constate que le taux de remise effective est inférieur à 30 %... Ces amendements sont inutiles !

L'amendement n°649 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°410 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Après l'article 45 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 31 décembre 2022, un rapport étudiant l'ouverture au remboursement par la sécurité sociale des produits de protection hygiénique féminine.

Mme Véronique Guillotin.  - Cet amendement prévoit un rapport sur la précarité menstruelle, qui touche deux millions de femmes et constitue un frein à l'insertion professionnelle et scolaire - on l'a vu pour les lycéennes. Il conviendrait d'envisager un remboursement pour ces publics.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Il y a déjà eu deux rapports sur le sujet, un de Mme Schillinger fin 2019 et un autre à l'Assemblée nationale en février 2020. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°410 est retiré.

ARTICLE 46

Mme la présidente.  - Amendement n°212, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 3

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

2° Le a est ainsi modifié :

a) Après la référence : « L. 361-1 », sont insérés les mots : « du présent code » ;

b) À la fin, les mots : « des autres régimes obligatoires » sont supprimés.

L'amendement rédactionnel n°212, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°213, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 5

Remplacer la date :

31 décembre 2022

par la date :

28 février 2022

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet article prévoyait jusqu'au 31 décembre 2022 des mesures dérogatoires en matière de prise en charge des frais de santé et de prestations en espèces et d'indemnités complémentaires. Un amendement du Gouvernement à l'Assemblée nationale a retiré les dispositions relatives aux indemnités complémentaires pour les introduire dans le projet de loi Vigilance sanitaire, tout en avançant l'échéance au 31 juillet. Pourquoi, d'autant que les mesures dérogatoires prises en 2021 ont coûté cher à l'assurance maladie ?

Lors de l'examen du projet de loi Vigilance sanitaire, notre commission avait déjà préconisé d'avancer l'échéance au 28 février 2022. Cet amendement réitère cette position.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Les dérogations visées se sont révélées très utiles pour lutter contre le virus : prise en charge à 100 % de la vaccination, suppression du délai de carence pour les malades du Covid, par exemple. Il n'est pas question de les appliquer systématiquement, mais de conserver cette possibilité si la situation évoluait. Pourquoi un délai d'un an ? Parce que c'est le terme d'une loi de financement. Avis défavorable.

L'amendement n°213 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°214, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

1° Alinéas 6 à 8

Supprimer ces alinéas.

2° Alinéa 9

Supprimer les mots :

ordonnances et les

3° Alinéa 10

Supprimer cet alinéa.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet amendement supprime l'habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance, jusqu'au 31 décembre 2022, toute mesure pour rétablir, adapter ou compléter les dispositions dérogatoires prises par décret et relatives à la prise en charge des frais de santé et au bénéfice des prestations en espèces.

Cela ne se justifie pas au regard de l'ampleur des mesures déjà prises en 2020 et 2021 sans ce moyen. Par ailleurs, la commission a préconisé de supprimer la même habilitation dans le projet de loi Vigilance sanitaire, étant donné le flou absolu sur les intentions du Gouvernement.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable pour les raisons déjà exposées.

L'amendement n°214 est adopté.

Mme Laurence Cohen.  - Cet article permet notamment de prolonger la suppression du jour de carence pour les congés maladie liés au Covid-19. Un récent rapport de la députée Émilie Chalas a montré que ses effets sur l'absentéisme des fonctionnaires avaient été marginaux. Espérons que le Gouvernement aura le courage d'en tirer les conséquences et de supprimer cette mesure.

L'article 46, modifié, est adopté.

ARTICLE 46 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°215, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet article permet à Santé publique France de céder à titre gratuit ses biens meubles, tels que les masques et dispositifs médicaux divers, à des organismes publics.

L'impact de cette mesure sur les conditions de l'équilibre financier de l'assurance maladie ne serait qu'indirect et surtout hypothétique. La dotation attribuée par l'assurance maladie à Santé publique France étant discrétionnaire, on ne peut déduire qu'elle diminuerait en fonction des éventuelles économies que celle-ci réaliserait.

La commission estime donc cette disposition irrecevable et vous invite à la supprimer.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis défavorable. Cela permettra d'optimiser les dépenses de l'établissement financé par l'assurance maladie. Vous pointez souvent les dérives des finances publiques, il serait contradictoire de nous empêcher de réduire des gaspillages potentiels.

M. Bernard Jomier.  - L'orthodoxie budgétaire de la commission est surprenante. Elle parle de gain hypothétique - ce n'est pas un gain nul. Et s'il est irrecevable, le Conseil constitutionnel le censurera. Adoptons cet article !

L'amendement n°215 est adopté et l'article 46 bis est supprimé.

ARTICLE 46 TER

Mme la présidente.  - Amendement n°216, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet article autorise de nouvelles transmissions de données de santé, notamment aux praticiens de santé ou dans le cas de menaces sanitaires.

Si l'intention est louable, le dispositif relève d'une loi santé et non d'une loi de financement. Il s'apparente à un cavalier social.

Sur le fond, la CNAM estime cet article nécessaire. Mais l'objectif visé semble déjà satisfait. Un décret pourrait venir compléter le dispositif.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Pourquoi se priver d'un outil de pilotage efficace, notamment en cas d'alerte sanitaire ? Ce n'est pas un cavalier social : ses impacts financiers sont réels, en négatif parce qu'une alerte peut occasionner des soins supplémentaires, ou en positif si la prévention améliore l'efficience des soins.

M. René-Paul Savary.  - Si le Sénat présentait cet amendement, il serait déclaré irrecevable. La moitié du millier d'amendements qui avaient été déposés ont été retoqués ! Je soutiens la rapporteure.

L'amendement n°216 est adopté et l'article 46 ter est supprimé.

ARTICLE 47

Mme la présidente.  - Amendement n°218, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 20

Remplacer les mots :

s'appliquent, pour

par les mots :

s'appliquent pour

et les mots :

et pour

par les mots :

et, pour

L'amendement rédactionnel n°218, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 47, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 47

Mme la présidente.  - Amendement n°756 rectifié, présenté par MM. Iacovelli et Théophile.

Après l'article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet un rapport au Parlement avant le 31 décembre 2022 sur le régime d'indemnisation des arrêts de travail. Ce rapport analyse notamment les conséquences en matière de maintien en emploi et des règles d'indemnisation des arrêts de travail. Il préfigure une mission interministérielle de rénovation du dispositif d'indemnités journalières afin que ce dispositif soit plus adapte? a? la situation des travailleurs notamment atteints de maladies chroniques ou en situation de handicap.

M. Dominique Théophile.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°756 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°562 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Menonville, Guerriau, Médevielle et A. Marc, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Wattebled et Decool, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus, Longeot, Gremillet, Levi et Laménie, Mme Dumont et M. Grand.

Après l'article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Parlement remet au Gouvernement un rapport concernant l'indemnisation des arrêts de travail des malades chroniques et leur insertion professionnelle.

Mme Colette Mélot.  - Défendu.

L'amendement n°562 rectifié bis est retiré.

L'article 47 bis est adopté.

ARTICLE 48

Mme la présidente.  - Amendement n°219, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...°  Le même dernier alinéa est complété par les mots : « du présent code » ;

L'amendement rédactionnel n°219, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°631 rectifié, présenté par Mmes Férat et Loisier, MM. D. Laurent, Détraigne et Chatillon, Mmes Thomas, Muller-Bronn et Billon, MM. Burgoa, Savary, Klinger, Anglars et Calvet, Mmes Sollogoub et Dumont, MM. Rietmann, Perrin et Pellevat, Mme Deseyne, MM. Levi et Laménie, Mme Gruny, MM. Tabarot et de Nicolaÿ, Mmes Herzog et Drexler, MM. Le Nay et S. Demilly, Mme Renaud-Garabedian, MM. Gremillet et Chauvet, Mme de La Provôté, MM. Longuet, P. Martin, Delcros, Canévet, J.M. Arnaud, Pointereau, Saury, Duffourg et Lefèvre, Mme Lopez, M. Moga, Mme Demas et MM. Duplomb, Bansard et Somon.

I.  -  Après l'alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Dans l'intitulé de la section 2 du chapitre II du titre III du livre VII, après le mot : « invalidité », il est inséré le mot : « , décès » ;

II.  -  Après l'alinéa 8

Insérer cinq alinéas ainsi rédigés :

4° bis A Après l'article L. 732-9, il est inséré un article L. 732-9-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 732-9-1.  -  Il est garanti aux ayants droit des chefs d'exploitation et d'entreprise, des aides familiaux, et des associés d'exploitation, mentionnés aux 1° , 2° et 5° de l'article L. 722-10 ainsi qu'aux collaborateurs d'exploitation ou d'entreprise agricole mentionnés à l'article L. 321-5 dont le présent régime assure la prise en charge des frais de santé, le paiement d'un capital décès, égal à un montant forfaitaire déterminé par décret, en cas de décès des assurés susmentionnés ayant une durée minimale d'affiliation dans le régime des non-salariés agricoles déterminée par décret.

« Le versement du capital est effectué par priorité aux personnes qui étaient, au jour du décès, à la charge effective, totale et permanente de l'assuré.

« Si aucune priorité n'est invoquée dans un délai déterminé, le capital est attribué au conjoint survivant non séparé de droit ou de fait, au partenaire auquel le défunt était lié par un pacte civil de solidarité ou à défaut aux descendants et, dans le cas où le de cujus ne laisse ni conjoint survivant, ni partenaire d'un pacte civil de solidarité, ni descendants, aux ascendants.

« Le capital est incessible et insaisissable sauf pour le paiement de dettes alimentaires ou le recouvrement du capital indûment versé à la suite d'une manoeuvre frauduleuse ou d'une fausse déclaration. » ;

III.  -  Alinéa 28

Après la référence :

4° 

insérer la référence :

, 4° bis A

M. René-Paul Savary.  - Contrairement aux autres régimes de sécurité sociale, le régime des exploitants agricoles ne prévoit pas l'attribution d'un capital décès aux ayants droit survivants. Cet amendement de Mme Férat corrige cette anomalie, en application d'un engagement du plan gouvernemental d'accompagnement des agriculteurs en détresse et de prévention du suicide.

Le montant serait équivalent à celui garanti aux ayants droit des salariés agricoles, soit un montant forfaitaire de 3 476 euros en 2021. Cela se traduira par une charge estimée à 2,90 millions d'euros pour le régime maladie-maternité-invalidité des exploitants agricoles, financée sans augmentation de la cotisation.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°632 rectifié, présenté par MM. Cabanel, Artano et Bilhac, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

M. Henri Cabanel.  - Cette mesure répond à un engagement du plan gouvernemental d'accompagnement des agriculteurs en détresse.

Le RDSE a déclenché le premier débat sur les agriculteurs en détresse, ce qui a débouché sur des propositions du Gouvernement, de l'Assemblée nationale et du Sénat.

Avec Françoise Férat, dans le cadre de notre rapport, nous sommes allés sur le terrain, pour rencontrer ces familles endeuillées. Cet amendement répond à leurs attentes.

Je vous remercie, monsieur le ministre, de soutenir cet amendement, ainsi que monsieur le ministre de l'agriculture.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1022, présenté par le Gouvernement.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Vous avez tous très bien défendu ces amendements identiques. Cette mesure était essentielle. Je suis heureux de la défendre avec vous.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis favorable à cet amendement qui met fin à une différence peu explicable. C'est une mesure d'équité, qui se fera sans augmentation de cotisation.

Les amendements identiques n^os631 rectifié, 632 rectifié et 1022 sont adoptés.

L'article 48, modifié, est adopté.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission.  - Quatre ou cinq amendements ont été déposés par le Gouvernement. Nous devons les examiner avec la commission avant la reprise.

La séance est suspendue à 20 heures.

présidence de M. Vincent Delahaye, vice-président

La séance reprend à 21 h 30.

ARTICLE 48 BIS

M. le président.  - Amendement n°220, présenté par M. Henno, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 2, première phrase

Supprimer les mots :

prévues au présent code ou au code de l'action sociale et des familles

M. Olivier Henno, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille.  - L'article 48 bis autorise les organismes de protection sociale et les administrations de l'État à échanger les données nécessaires à la gestion des droits des bénéficiaires, notamment le versement des prestations. La commission propose de supprimer la mention de deux codes, afin de couvrir l'ensemble des prestations sociales. Les allocations logement, en particulier, risqueraient d'être exclues.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis favorable.

M. le président.  - C'est un bon début, monsieur le ministre... (Sourires)

L'amendement n°220 est adopté.

L'article 48 bis, modifié, est adopté.

ARTICLE 49

M. le président.  - Amendement n°221, présenté par M. Henno, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 13

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

2° L'avant dernier alinéa du même II est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « IV. -   » ;

b) À la première phrase, la référence : « 5° » est remplacée par la référence : « 6° » ;

M. Olivier Henno, rapporteur.  - Amendement de coordination tirant les conséquences de la création d'un nouvel acte exécutoire d'avocat pour la fixation d'une pension alimentaire.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Sur ma bonne lancée, avis favorable ! (Sourires)

L'amendement n°221 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°223, présenté par M. Henno, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 49

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

C.  -  L'article 711-1 du code pénal est ainsi rédigé :

« Art. 711-1. - Sous réserve des adaptations prévues au présent titre, les livres I^er à V du présent code sont applicables, dans leur rédaction résultant de la loi n°      du     de financement de la sécurité sociale pour 2022, en Nouvelle-Calédonie, en Polynésie française et dans les îles Wallis et Futuna. »

L'amendement rédactionnel n°223, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 49, modifié, est adopté.

ARTICLE 49 BIS

M. le président.  - Amendement n°224, présenté par M. Henno, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéas 8 à 10

Supprimer ces alinéas

II.  -  Après l'alinéa 10

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  À l'article 74 de la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, après les mots : « ses droits », sont insérés les mots : « ainsi que l'ensemble des congés auxquels elle peut prétendre ».

II.  -  Alinéa 11

Après le mot :

Le

insérer les mots :

I du

M. Olivier Henno, rapporteur.  - L'article 49 bis renforce l'information des allocataires des prestations familiales sur la nature et l'étendue de leurs droits, mais il est redondant avec les dispositions de la LFSS pour 2019 prévoyant l'information des femmes enceintes sur l'ensemble de leurs droits. Notre amendement supprime ces dispositions répétitives. En outre, il complète la LFSS pour 2019 en ce qui concerne l'information des femmes enceintes sur leurs droits à congés.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Cette fois, monsieur le rapporteur, le Gouvernement ne pourra pas vous suivre.

L'article 74 de la LFSS pour 2019 vise tous les organismes de sécurité sociale, notamment les CPAM et caisses de MSA.

L'article 49 bis crée un guichet unique pour les femmes enceintes. Il s'agit d'une mesure de simplification et d'efficacité, préconisée dans le rapport de Christel Heydemann et Julien Damon sur la conciliation entre vie professionnelle et vie familiale.

L'avis est donc défavorable.

À l'issue d'une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°224, mis aux voix par assis et debout, n'est pas adopté.

L'article 49 bis est adopté.

ARTICLE 49 TER

M. le président.  - Amendement n°225, présenté par M. Henno, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au deuxième alinéa, les mots : « , dont le montant global est fixé annuellement pour chaque caisse par arrêté interministériel » sont supprimés ;

M. Olivier Henno, rapporteur.  - L'article 49 ter inscrit dans la loi les modalités de détermination et de versement de la prestation d'accueil et de restauration scolaire versée par les CAF d'outre-mer aux services de restauration. Il s'agit de rendre plus lisible le calcul de cette prestation et plus prévisible la dotation attribuée aux caisses pour la financer. Notre amendement tire les conséquences de ces objectifs en supprimant la référence aux arrêtés annuels fixant le montant global des dotations.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Avis favorable.

L'amendement n°225 est adopté.

L'article 49 ter, modifié, est adopté, ainsi que l'article 49 quater.

ARTICLE 50

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - Cet article marque une avancée réelle, quoique tardive, dans la reconnaissance de l'exposition des travailleurs aux polluants, notamment aux pesticides.

C'est d'autant plus bienvenu pour nos compatriotes ultramarins qui se battent depuis des années pour faire reconnaître le lien entre le chlordécone et le cancer de la prostate, dont la prévalence aux Antilles est impressionnante. Rappelons que ce produit a continué d'y être utilisé jusqu'en 1993, soit trois ans de plus que dans l'Hexagone.

Mme Raymonde Poncet Monge .  - Avec M. Labbé, je salue l'avancée que représente ce fonds d'indemnisation des victimes de pesticides. C'est le fruit d'un travail parlementaire assidu, qui doit beaucoup à Nicole Bonnefoy.

Des questions demeurent toutefois. Ainsi, qu'en est-il de la fiscalisation des indemnités pour les non-salariés ? Ceux-ci ne risquent-ils pas d'être pénalisés ?

Le scandale du chlordécone, sanitaire et environnemental, démocratique même, ne sera pas résolu par le présent article, même s'il va dans le bon sens. Il reste à ne pas poser des conditions trop restrictives à la reconnaissance du lien entre ce produit et le cancer, mais aussi à traiter la question des riverains malades. Il faut avancer vite.

M. le président.  - Amendement n°634 rectifié, présenté par MM. Bazin et Karoutchi, Mmes Eustache-Brinio et Demas, MM. D. Laurent, Bouchet, Daubresse, Klinger et Chatillon, Mmes Lavarde et Billon, MM. B. Fournier, Pellevat, Cambon, Charon et Genet, Mme Sollogoub, MM. Sol, Laménie, Piednoir et Favreau, Mme Drexler, M. Tabarot, Mme Dumont, MM. Lefèvre, Saury, J.M. Arnaud, Rapin, Mandelli et Bascher et Mme Di Folco.

Alinéa 6

Remplacer les mots :

au sens du 6° de l'article L. 5141-2 du code de la santé publique

par les mots :

dont la liste est fixée par décret

Mme Nadia Sollogoub.  - En l'état actuel des connaissances, il n'est pas possible d'inclure l'ensemble des antiparasitaires dans la liste des pesticides visés par cet article. L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) s'est autosaisie en 2011 pour évaluer les expositions aux pesticides des personnes travaillant dans l'agriculture et proposer des mesures de réduction et de prévention.

En 2016, elle a établi que le risque d'exposition aux antiparasitaires était avéré dans le cas des éleveurs ovins lorsqu'ils ont recours à des médicaments destinés à être utilisés en bain, douche ou pulvérisation ou après utilisation lors de manipulation des animaux ou de la laine.

De nouveaux antiparasitaires ont été développés depuis lors, avec des formulations réduisant l'exposition du manipulateur. Ils ont obtenu une autorisation de mise sur le marché.

Dès lors, en dehors des spécialités pour lesquelles l'Anses a établi le risque, il reste à définir par décret quels autres antiparasitaires doivent être inclus dans la liste des pesticides ouvrant droit à indemnisation.

Mme Pascale Gruny, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.  - Les personnes exposées aux médicaments vétérinaires antiparasitaires ne bénéficient pas de la procédure harmonisée et de l'amélioration de l'indemnisation. Un ajustement permanent de la liste affaiblirait les garanties pour les personnes concernées. Il est du ressort des vendeurs et des employeurs de fournir les informations nécessaires.

La MSA mène un travail de prévention. Demander aux agriculteurs la preuve d'un usage conforme aux règles n'est pas souhaitable. Le contrôle sur les agriculteurs est inutile s'il n'est pas massif.

L'avis est donc défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°634 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°961 rectifié bis, présenté par Mme Jasmin et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

I. Alinéa 10

Après la référence

L. 781-43

insérer la référence

, L. 781-42

II.  -  Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Victoire Jasmin.  - Les travailleurs agricoles non salariés des Antilles doivent eux aussi bénéficier d'une reconnaissance du cancer de la prostate comme maladie professionnelle. Ils sont nombreux à travailler sur de petites exploitations familiales. Leurs épouses aussi ont été exposées.

Si l'indemnisation constitue un progrès, elle ne saurait suffire à réparer le préjudice subi par des générations d'Antillais à la suite de ce scandale d'État.

Mme Pascale Gruny, rapporteur.  - La commission a estimé cette demande justifiée et émis un avis favorable. Cependant, l'amendement semble satisfait par le droit en vigueur. Dès lors, à titre personnel, j'en sollicite le retrait.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Je confirme que la demande est satisfaite. Les travailleurs non salariés agricoles des outre-mer bénéficient déjà du tableau de reconnaissance des maladies professionnelles. Lors des questions d'actualité au Gouvernement du 21 octobre dernier, Julien Denormandie s'est engagé devant vous sur la reconnaissance du cancer de la prostate comme maladie professionnelle. Retrait ?

Mme Victoire Jasmin.  - Je veux bien vous faire confiance et je retire mon amendement, en attendant des suites favorables.

L'amendement n°961 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°226, présenté par Mme Gruny, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 12

Remplacer les mots :

le mot : « maritime »

par les mots :

les mots : « jusqu'au »

L'amendement rédactionnel n°226,accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 50, modifié, est adopté.

ARTICLE 50 BIS

M. le président.  - Amendement n°809 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

M. Pascal Savoldelli.  - La présence de cet article ne laisse pas d'étonner, quand on sait que, lundi soir, nous examinerons le texte ratifiant l'ordonnance de Mme Borne sur le dialogue social avec les plateformes.

Le problème des travailleurs des plateformes, c'est la rémunération ! Pensez-vous vraiment que, avec des courses à 3,80 euros, un livreur a les moyens de se protéger ?

Nous refusons la mise en place d'un tiers statut, avec des petits bouts de droits sociaux.

Cet article force l'instauration d'un dialogue sur la protection sociale, que les intéressés rejettent. Le Gouvernement méconnaît la vie des travailleurs des plateformes.

M. le président.  - Amendement identique n°958 rectifié bis, présenté par Mme Lubin et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Monique Lubin.  - Que vient faire ici cet article ? Une protection sociale pour un travail qui gagne 1 500 euros par an, cela a-t-il un sens ? Pour ma part, je n'appelle pas cela un emploi.

Tout concourt à la mise en place, par petites touches, d'un tiers statut de personnes qui resteront misérables toute leur vie. Nous le refusons absolument.

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Pour la Directrice des Comptes rendus du Sénat,

Rosalie Delpech

Chef de publication

Ordre du jour du lundi 15 novembre 2021

Séance publique

À 17 heures et éventuellement le soir

Présidence : M. Vincent Delahaye, vice-président Mme Laurence Rossignol, vice-présidente

Secrétaires : M. Dominique Théophile - Mme Corinne Imbert

. Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, ratifiant l'ordonnance n°2021-484 du 21 avril 2021 relative aux modalités de représentation des travailleurs indépendants recourant pour leur activité aux plateformes et aux conditions d'exercice de cette représentation et portant habilitation du Gouvernement à compléter par ordonnance les règles organisant le dialogue social avec les plateformes (texte de la commission, n°141, 2021-2022)