Comptes rendus analytiques officiels du 5 juin 2019

M. le président.  - Amendement n°187 rectifié ter, présenté par MM. Perrin, Raison et Darnaud, Mme Lopez, M. Revet, Mme Guidez, MM. Détraigne, Mayet, Vogel et Joyandet, Mme Eustache-Brinio, MM. Dufaut, D. Laurent, Charon et Genest, Mmes Férat, C. Fournier et Chauvin, M. Cuypers, Mme Joissains, M. Poniatowski, Mmes Deromedi et Raimond-Pavero, MM. Meurant, Pellevat, Saury, Pierre, de Nicolaÿ, Vaspart, Priou, Rapin, B. Fournier, Laménie et J.M. Boyer, Mme de Cidrac et M. Segouin.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-2-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-2-... .  -  Par dérogation au premier alinéa de l'article L. 4112-1, les personnes remplissant les conditions requises pour l'exercice de la profession de médecin peuvent, sans être inscrits sur un tableau prévu par cet alinéa et pendant une période de deux ans à compter de la date à laquelle ils remplissent l'une des conditions prévues par les articles L. 4131-1 et L. 4131-1-1, exercer la médecine dans un établissement de santé ou auprès d'un ou plusieurs praticiens implantés dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens de l'article L. 1434-4, y compris lorsque ceux-ci relèvent de conseils départementaux de l'ordre différents. »

M. Cédric Perrin.  - Cet amendement permet à un jeune médecin d'exercer pendant une période de deux ans auprès d'un ou plusieurs praticiens installés, ou auprès d'une structure de soins, dans une zone sous-dense, sans être inscrits au tableau de l'Ordre des médecins.

Cette phase de post-internat, au cours de laquelle lui seraient accordées des facilités, l'incitera à exercer dans les zones sous-denses, avant d'envisager de s'y installer.

M. le président.  - Amendement n°758, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-2-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-2-...  -  Par dérogation au premier alinéa de l'article L. 4112-1, les personnes remplissant les conditions requises pour l'exercice de la profession de médecin peuvent, sans être inscrits sur un tableau prévu par cet alinéa et pendant une période de six mois renouvelable une fois à compter de la date à laquelle ils remplissent l'une des conditions prévues par les articles L. 4131-1 et L. 4131-1-1, exercer la médecine auprès d'un ou plusieurs praticiens ayant leur résidence professionnelle dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens de l'article L. 1434-4, y compris lorsque ceux-ci relèvent de conseils départementaux de l'ordre différents. »

M. Yves Daudigny.  - Cet amendement du groupe socialiste incite les médecins fraîchement diplômés d'exercer auprès d'un ou plusieurs médecins ayant leur cabinet dans des zones sous-denses, avant d'exercer à leur propre compte, en leur permettant, pendant au maximum une année, de travailler sans être inscrits au tableau d'un département.

Cette solution présente plusieurs avantages : permettre aux jeunes diplômés d'apporter leur renfort à des médecins relevant de départements différents en travaillant chacun à temps partiel, ce qui peut être particulièrement souhaitable lorsque ces médecins sont surchargés sans pour autant avoir la possibilité d'offrir un emploi à temps plein ; faciliter à ces jeunes diplômés l'accès à l'exercice à temps plein de leur profession, éventuellement en se répartissant entre plusieurs cabinets ; leur offrir une année de perfectionnement à l'issue de leurs études ; les familiariser avec l'exercice de la profession dans des zones sous-denses et, pour beaucoup, les encourager à s'y installer définitivement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces amendements introduisent en somme une nouvelle modalité d'exercice dérogatoire de la médecine en zone sous-dense. C'est bienvenu, mais il existe déjà plusieurs modes d'exercice en-dehors de l'installation régulière, notamment les statuts de médecin remplaçant et de médecin adjoint. Ne complexifions pas le paysage réglementaire, au risque de rendre moins lisibles et incitatifs les dispositifs existants.

Enfin, je renvoie à l'amendement n°1 rectifié quater qui sert le même objectif. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°187 rectifié ter n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°758.

La séance, suspendue à 16 h 5, reprend à 16 h 10.

ARTICLE 5

M. Bernard Jomier .  - L'article 5 revoit à juste titre les modalités de recours à l'adjuvat ; ce régime possède un triple intérêt : c'est un exercice valorisé et valorisant par sa rémunération, il est réalisé en supplément et non à la place du médecin ; enfin, il représente l'opportunité d'une formation professionnalisante sur le terrain. L'adjuvat offre ainsi l'occasion de découvrir un mode d'exercice et un territoire. Les dispositifs d'incitation portent leurs premiers fruits mais ils ont été tardifs et la situation demeure inquiétante. Depuis 2010, la présence de médecins réguliers a baissé de neuf points et la légère amélioration observée depuis 2017 n'est due qu'aux médecins retraités. On parle souvent des zones rurales, mais on oublie parfois les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV), dont l'attractivité pour les professionnels médicaux est très faible.

Les mesures de l'article 5 qui permettent une clarification bienvenue du régime de l'adjuvat sont pertinentes mais reviennent à envoyer, selon un mode proche de l'autonomie, des étudiants pas mieux formés que des internes en troisième année... Vos arguments contre l'amendement n°1 rectifié quater sont donc à relativiser.

M. le président.  - Amendement n°62 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison.

I.  -  Alinéa 3

Remplacer cet alinéa par huit alinéas ainsi rédigés :

a) Au premier alinéa, les mots : « en cas d'afflux exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l'État dans le département » sont supprimés ;

...) Après le 2°, sont insérés six alinéas ainsi rédigés :

« Cet exercice ne peut se faire que : 

« a) En cas d'afflux saisonnier ou exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l'État dans le département ;

« b) Dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins déterminés par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé en application du 1° de l'article L. 1334-4 ;

« c) Dans l'intérêt de la population, lorsqu'une carence ponctuelle est constatée dans l'offre de soins par le conseil départemental de l'ordre des médecins.

« Ces autorisations sont délivrées pour une durée limitée par le conseil départemental de l'ordre des médecins qui en informe l'agence régionale de santé.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application du présent article, notamment le niveau d'études exigé selon la qualification du praticien assisté ou remplacé ainsi que la durée maximale des autorisations, les modalités de leur délivrance et les conditions de leur prorogation. » ;

II.  -  Alinéas 5 à 11

Supprimer ces alinéas.

Mme Sylviane Noël.  - L'article 5 permet l'adjuvat dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins. Cet amendement permet également l'exercice dans ces zones en tant que médecin remplaçant afin d'éviter de détériorer davantage l'accès aux soins dans les zones sous-dotées.

M. le président.  - Amendement n°64 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Perrin et Raison.

I.  -  Alinéa 3

Après le mot :

alinéa,

insérer les mots :

les mots : « Peuvent être autorisées » sont remplacés par les mots : « Sont autorisées » et

II.  -  Alinéa 6

Remplacer les mots :

peuvent être autorisées

par les mots :

sont autorisées

III.  -  Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Ces personnes sont tenues de déclarer leur activité au conseil départemental de l'ordre des médecins qui en informe les services de l'État.

Mme Sylviane Noël.  - Cet amendement substitue un régime déclaratif au régime d'autorisation, par les conseils départementaux de l'Ordre des médecins, de l'exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant.

M. le président.  - Amendement n°63 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Perrin et Raison.

Alinéa 7

Après le mot :

déterminées

insérer les mots :

après une concertation avec les collectivités territoriales concernées

Mme Sylviane Noël.  - L'article 5 permet à un interne en médecine d'assister un médecin en cas d'afflux saisonnier ou exceptionnel de population - réservé à ce jour aux zones touristiques. Il étend ce dispositif aux zones caractérisées par des difficultés dans l'accès aux soins.

Cet amendement inclut les collectivités territoriales dans la réflexion qui conduira à déterminer les zones caractérisées par les difficultés dans l'accès aux soins.

M. le président.  - Amendement n°441, présenté par M. Lurel, Mmes Jasmin, Conconne et Ghali, MM. Todeschini et Mazuir, Mme Artigalas et MM. Manable et Montaugé.

Alinéa 9

Remplacer les mots :

ponctuelle est constatée dans l'offre de soins par le

par les mots :

est constatée dans l'offre de soins par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé après avis du

M. Victorin Lurel.  - Le présent article élargit les modalités de recours au médecin adjoint en visant plus particulièrement les zones sous-denses.

Cet amendement donne la possibilité au représentant de l'État ou au conseil départemental de l'Ordre des médecins d'autoriser le recours à des médecins adjoints lorsqu'une carence « simple » - et non plus « ponctuelle » - est constatée dans l'offre de soins.

« Ponctuelle », on ne sait pas bien ce que cela veut dire. Je retire celui-ci au profit de l'amendement n°442 rectifié.

L'amendement n°441 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°65 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison.

Alinéa 9

Supprimer le mot :

ponctuelle

Mme Sylviane Noël.  - L'alinéa que nous proposons de modifier autorise l'exercice en tant qu'adjoint d'un médecin dans les zones sous-dotées dans « l'intérêt de la population, lorsqu'une carence ponctuelle est constatée dans l'offre de soins par le conseil départemental ».

Cet amendement supprime le mot « ponctuelle ». Beaucoup de zones rencontrent des difficultés dans l'accès aux soins sans être pour autant identifiées comme telles au sens de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

M. le président.  - Amendement identique n°180 rectifié bis, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur et Montaugé, Mme Harribey, MM. Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly et Duran, Mmes Artigalas et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier.

M. Joël Bigot.  - Le Sénat, chambre des territoires par excellence, s'honorerait à voter un amendement qui apporte une réponse d'urgence aux carences d'offre de soins constatée dans trop de nos territoires.

M. le président.  - Amendement identique n°352 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli et Collin, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Mme Françoise Laborde.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°425, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°442 rectifié, présenté par M. Lurel, Mmes Jasmin et Ghali et M. Mazuir.

M. Victorin Lurel.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°501 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Nougein, Longeot, Mandelli et Bonhomme.

M. Daniel Chasseing.  - Le mot « ponctuelle » est trop imprécis ; il doit être supprimé pour élargir la possibilité, pour le conseil départemental de l'ordre, de recourir à un médecin adjoint, en cas de carence constatée.

M. le président.  - Amendement n°597, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 9

Remplacer les mots :

ou par le

par les mots :

, le cas échéant sur proposition du

M. Dominique Théophile.  - Les maires, premiers relais des préoccupations de leurs administrés, sont pleinement légitimes pour alerter sur les difficultés d'accès aux soins que rencontrent leurs territoires.

L'amendement adopté par la commission des affaires sociales permettait aux maires de décider seuls d'accueillir un médecin adjoint sur leur commune, par la publication d'un arrêté municipal, ce qui aurait pour conséquence d'octroyer de facto aux maires une compétence en matière d'autorisation d'un exercice médical sur un territoire, ce qui apparaît problématique.

Cet amendement propose de reconnaître aux maires la possibilité de saisir le Conseil de l'ordre de situations de carence médicale dont il aurait connaissance sur son territoire afin d'ouvrir la possibilité de recrutement de médecins adjoints.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces amendements abordent plusieurs sujets s'agissant de l'adjuvat. Plusieurs élargissent encore la possibilité de recours au médecin adjoint en supprimant le caractère ponctué de la carence de l'offre de soins. Ne les dénaturons pas, en ouvrant trop largement le recours à l'adjuvat. Cela dénaturerait le dispositif qui, pour être incitatif, doit rester ciblé.

Avis défavorable à l'amendement n°62 rectifié qui rapproche le régime de l'adjuvat de celui de remplacement.

L'amendement n°65 rectifié substitue un régime déclaratif au régime d'autorisation pour l'ordre des médecins par l'ordre. Ce n'est pas souhaitable. Il faut prévenir les abus et garantir la qualité des candidats. Avis défavorable.

L'amendement n°63 rectifié alourdit inutilement la procédure ouvrant le recours au médecin adjoint. Avis défavorable.

En revanche, l'amendement n°597 affirme la rédaction de la commission des affaires sociales en précisant que la compétence du maire de la commune est subsidiaire. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis sur tous les amendements.

L'amendement n°62 rectifié n'est pas adopté non plus que les amendements n^os65 rectifié et 63 rectifié.

Les amendements identiques n^os65 rectifié, 180 rectifié bis, 352 rectifié, 425, 442 rectifié, 501 rectifié bis ne sont pas adoptés.

L'amendement n°597 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°67 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Perrin et Raison.

Après l'alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le recours au statut de médecin adjoint est ouvert aux établissements de santé publics et privés. » ;

Mme Sylviane Noël.  - Cet amendement ouvre le statut de médecin adjoint au secteur privé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les établissements de santé peuvent recruter des médecins par voie contractuelle, mais aussi des internes. Cette possibilité supplémentaire est inutile : retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°67 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°556, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Haut, Karam, Marchand, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Après l'alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« À Mayotte, les personnes remplissant les conditions définies aux 1° et 2° du présent article peuvent être autorisées à exercer la médecine comme médecin adjoint d'un médecin, par décision du préfet de la région. » ;

M. Thani Mohamed Soilihi.  - Mayotte a dépassé le stade de la désertification. C'est d'un véritable désastre médical qu'il s'agit. Le système de santé est hyper-saturé. La situation réclame des mesures dérogatoires. Je regrette que mes amendements sur ce sujet aient été déclarés irrecevables au titre des articles 40 et 45, dont un amendement autorise un seul médecin à créer une maison médicale.

Je propose d'adapter les modalités d'autorisation d'exercice de la médecine pour l'île de Mayotte caractérisée par l'absence d'une médecine de ville, qui a conduit à l'embolie du centre hospitalier de Mayotte.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je suis opposé à la remise en cause du ciblage des dispositifs d'exercice alternatif à l'installation. Mais à Mayotte, la commission des affaires sociales a pu constater que l'offre de ville était quasi inexistante. Je m'interroge cependant sur le caractère opératoire de l'amendement. Je me rangerai à l'avis du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Votre amendement est satisfait. Le Gouvernement a pris des mesures pour améliorer l'offre de soins à Mayotte, à commencer par la création d'une ARS de plein exercice au 1^er janvier 2020 pour mieux accompagner le développement de l'offre de soins spécifiques, la mise en place d'un PRS spécifique à Mayotte pour la période 2018-2022 et traduit en mahorais, et un ambitieux programme de santé publique.

En 2019, 20 millions d'euros seront alloués au CHM. La modernisation de l'établissement sera accompagnée à hauteur de 172 millions d'euros par l'État. Retrait ou avis défavorable.

M. Thani Mohamed Soilihi.  - Merci de vos assurances.

L'amendement n°556 est retiré.

L'article 5, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président.  - Amendement n°155 rectifié bis, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb et Perrin, Mmes Ramond et L. Darcos, MM. Pellevat, Nougein, D. Laurent, del Picchia, Paul et Revet, Mmes Troendlé et Deromedi, M. Sol, Mmes Gruny et Guidez, MM. Genest et Darnaud, Mmes Raimond-Pavero, Garriaud-Maylam et Chauvin, MM. Moga, Meurant, Brisson, Priou, B. Fournier et Rapin, Mmes Chain-Larché et Thomas, M. J.M. Boyer, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Chevrollier, Mme Lamure et MM. Segouin et Gremillet.

Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique est complété par les mots : « et consultation d'un représentant des maires désigné par l'Association des maires du département concerné et d'un représentant du conseil départemental ».

M. Michel Vaspart.  - Les territoires veulent être mieux impliqués dans la gestion au quotidien de la santé publique. Cet amendement introduit la voix, via une simple consultation minimale, des élus locaux qui n'est jusque-là pas prise en compte dans la définition du zonage en zones denses.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Amendement satisfait par l'article L. 1434-4 du code de la santé publique qui introduit un système à deux étages. L'article L. 1434-2 prévoit que les arrêtés de zonage sont pris après consultation de la CRSA où siègent les élus locaux. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°155 rectifié bis est retiré.

L'article 5 bis est adopté.

M. le président.  - Amendement n°14 rectifié, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe Union Centriste.

Après l'article 5 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° Après l'article 1463 B, il est inséré un article 1463... ainsi rédigé :

« Art. 1463 ....  -  I.  -  Sont exonérés de la cotisation foncière des entreprises :

« 1° À compter de l'année qui suit celle de leur établissement, les médecins ainsi que les auxiliaires médicaux mentionnés au livre I^er et au livre III de la quatrième partie du code de la santé publique et soumis à l'impôt sur le revenu dans la catégorie des bénéfices non commerciaux qui, exerçant leur activité à titre libéral, s'établissent ou se regroupent dans une commune de moins de 2 000 habitants ou une commune située dans l'une des zones de revitalisation rurale définies à l'article 1465 A du présent code ;

« 2° À compter de l'année qui suit celle de leur établissement, les médecins ainsi que les auxiliaires médicaux mentionnés au 1° qui, exerçant leur activité à titre libéral, s'établissent ou se regroupent sur un site distinct de leur résidence professionnelle habituelle et situé dans une commune répondant aux conditions du même 1° ou dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

« II.  -  Le bénéfice des exonérations est subordonné au respect du règlement (UE) n°1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne aux aides de minimis. » ;

2° Le I de l'article 1464 D est ainsi modifié :

a) Les deuxième, troisième et cinquième alinéas sont supprimés ;

b) Au dernier alinéa de l'article, les mots : « les médecins, les auxiliaires médicaux et les vétérinaires visés aux 1°à 3° » sont remplacés par les mots : « les vétérinaires mentionnés au 3° ».

II. - La perte de recettes résultant pour les collectivités territoriales du I est compensée, à due concurrence, par une majoration de la dotation globale de fonctionnement.

III.  -  La perte de recettes résultant pour l'État du paragraphe précédent est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Élisabeth Doineau.  - L'exercice en cabinet multi-sites se heurte à un frein de nature fiscale : l'acquittement par deux fois de la cotisation foncière des entreprises - elle est relativement élevée puisqu'elle est fonction de la valeur locative du cabinet. Cet amendement confère un caractère automatique à l'exonération prévue à l'article 1464 D du code général des impôts.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous n'avons rien à gagner à la multiplication des outils incitatifs à l'installation. Pour être efficaces, ils doivent rester cibler sur le zonage établi par les ARS. Le ministère devrait d'ailleurs effectuer un toilettage des aides existantes. Cet amendement pourrait créer un effet d'aubaine : les communes de moins de 2 000 habitants ne se trouvent pas nécessairement dans une zone sous-dotée. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Ce sujet, sur lequel une réflexion est engagée, relève de la loi de finances. Retrait, sinon avis défavorable.

Rassurez-vous, nous menons une politique de soutien affirmé vis-à-vis des cabinets secondaires. Pour preuve, le passage d'un régime d'autorisation à un régime déclaratif auprès de l'ordre des médecins et la bonification des honoraires de 25 % en zone sous-dense.

L'amendement n°14 rectifié est retiré.

ARTICLE 5 TER

M. le président.  - Amendement n°557, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 2

Après les mots :

en médecine

insérer les mots :

ou une infirmière justifiant de la formation requise

M. Michel Amiel.  - Cet amendement autorise les infirmiers à rédiger un certificat de décès. Dans certaines zones, les familles en deuil doivent parfois attendre des heures voire des jours, avant qu'un médecin ne puisse établir ce certificat.

Conscients que cela pourrait poser des problèmes médico-légaux, nous avons conditionné cette autorisation à la justification d'une formation spécifique.

M. le président.  - Amendement n°362 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, M. Artano, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.

Alinéa 2

Après les mots :

en France

insérer les mots :

, par un infirmier exerçant en pratique avancée

Mme Véronique Guillotin.  - L'objectif est le même mais nous visons les infirmiers en pratique avancée, ceux justifiant d'un minimum d'exercice de trois ans qui ont obtenu un diplôme d'État. Cela permettrait d'accélérer la délivrance des certificats de décès.

M. le président.  - Amendement n°157 rectifié, présenté par Mme Morhet-Richaud, MM. D. Laurent, Revet, Morisset, Raison et Perrin, Mme Ramond, M. Vaspart, Mme Garriaud-Maylam, M. Brisson, Mmes Gruny et Imbert, MM. B. Fournier, Cuypers, Dufaut, Bouchet, del Picchia et Poniatowski, Mmes Noël et Lopez et MM. Laménie, Meurant, Rapin et Sido.

I.  -  Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Si le décès était prévisible, le certificat de décès peut être établi par un infirmier ou une infirmière ayant dispensé des soins lors de cette dernière maladie.

II.  -  Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Le deuxième alinéa de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut établir un certificat de décès dans les conditions prévues à l'article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales. »

Mme Patricia Morhet-Richaud.  - Dans certaines zones, il est très difficile d'obtenir un certificat de décès dans un délai raisonnable. Ce n'est pas acceptable ni d'un point de vue administratif ni sur le plan humain. En laissant aux seuls médecins la possibilité de délivrer ce certificat, la loi tient insuffisamment compte de l'évolution de notre société et du développement des déserts médicaux. Cet article assouplit le droit existant en faisant droit aux retraités et aux étudiants en médecine de troisième cycle d'établir ces certificats. Cet amendement l'ouvre aux infirmiers.

M. le président.  - Amendement n°361 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, M. Artano, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.

I.  -  Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Si le décès était prévisible, le certificat de décès peut être établi par un infirmier ou une infirmière ayant dispensé des soins lors de cette dernière maladie dans les conditions fixées par décret pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins.

II.  -  Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Le deuxième alinéa de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut établir un certificat de décès dans les conditions prévues à l'article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales. »

Mme Véronique Guillotin.  - Toujours le même objectif mais nous réservons le droit d'établir ces certificats aux infirmiers qui ont dispensé des soins palliatifs à la personne décédée.

M. le président.  - Amendement n°558, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cas d'un décès survenu dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, définie en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, le certificat de décès peut être établi par un infirmier ou une infirmière, justifiant de la formation requise. »

Amendement n°559, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« À titre dérogatoire et pour une durée de trois ans, dans le cas d'un décès survenu dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, définie en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, le certificat de décès peut être établi par un infirmier ou une infirmière, justifiant de la formation requise. »

M. Dominique Théophile.  - Amendements de repli : l'autorisation est limitée aux décès survenus dans les zones sous-dotées.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'établissement des certificats de décès doit demeurer une compétence médicale. Il constitue un enjeu administratif car la délivrance d'un certificat de décès conditionne celle de l'autorisation de fermeture du cercueil, un enjeu médico-légal dans les cas où des violences seraient constatées sur le corps du patient décédé, un enjeu de santé publique et de veille sanitaire puisque l'examen permet de détecter d'éventuelles maladies infectieuses dont la propagation doit être prévenue.

Les élargissements opérés par l'article 5 ter - élargissement aux médecins retraités et aux étudiants de troisième cycle - et par le texte de la commission des affaires sociales - élargissement aux Padhue - apporteront des réponses utiles aux territoires en tension.

En outre, un décret de 2017 a rendu plus incitative la rémunération de l'examen médical préalable à l'établissement du certificat sur la base d'un forfait de 100 euros.

Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - J'ai conscience des problèmes rencontrés dans certains territoires. C'est pourquoi j'ai accepté plusieurs assouplissements à l'Assemblée nationale. Je ne souhaite cependant pas aller plus loin compte tenu des enjeux sanitaire et judiciaire.

Une fièvre hémorragique virale entraîne, en effet, une mise en bière immédiate dans un cercueil hermétique ; en cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob, d'une tuberculose active ou encore d'un état septique grave, le corps doit être placé dans un cercueil fin simple mais avec interdiction de soins de conservation du corps.

Ce certificat permet aussi d'attester du caractère naturel ou non du décès et, si besoin est, de mobiliser les instances judiciaires.

La mention de la cause précise du décès est d'une importance capitale pour la veille sanitaire. Ces certificats alimentent le registre national des décès, tenu par l'Inserm, à partir duquel sont publiées des statistiques annuelles.

Les médecins sont formés à cet acte, je souhaite qu'eux seuls puissent le réaliser.

Depuis le décret de 2017, on observe une véritable dynamique. En 2018, 50 000 actes ont fait l'objet de cette rémunération plus favorable. Avec les assouplissements prévus à cet article, la situation devrait s'apaiser dans les territoires sous tension. Je vous propose d'évaluer ces mesures nouvelles avant de prendre toute autre décision. Avis défavorable.

L'amendement n°557 est retiré,ainsi que les amendements n^os362 rectifié bis, 157 rectifié, 361 rectifié bis, 558 et 559.

Les amendements n^os363 rectifié et 560 sont retirés.

M. le président.  - Amendement n°778 rectifié bis, présenté par Mme Imbert, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mme Malet, M. Brisson, Mme Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer, MM. D. Laurent et Savary, Mme Deseyne, M. Mouiller, Mme Gruny, M. Gremillet et Mme Morhet-Richaud.

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

Mme Corinne Imbert.  - Le statut social de retraité ne restreint pas la plénitude d'exercice que le médecin tient de son inscription à l'Ordre. La participation des médecins retraités à l'établissement de certificats de décès est déjà effective, voire organisée dans certains départements sous l'égide des conseils départementaux de l'Ordre. Pourquoi prévoir un décret ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je m'interroge aussi sur cet alinéa 3 dont la rédaction semble restreindre les compétences des médecins retraités. À l'Assemblée nationale, il a été indiqué que le décret préciserait les conditions financières des actes pratiqués par les médecins retraités ; la rémunération ne donnerait pas lieu au versement de cotisations sociales. Est-ce bien l'orientation retenue par le Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les médecins retraités, même inscrits au tableau du conseil départemental de l'Ordre, ne peuvent pas effectuer la plénitude des actes qu'ils exerçaient en activité. Un décret précisera les conditions d'exercice et de formation des médecins retraités. Ceux-ci devront se mettre en lien avec le médecin traitant habituel afin de déterminer si le décès était inattendu. Leur rémunération ne donnera pas lieu au versement de cotisations sociales dans la limite d'un plafond fixé à 80 000 euros de revenus depuis hier. Avis défavorable.

Mme Corinne Imbert.  - C'est étonnant : un médecin retraité pourrait soigner des patients mais ne pas pouvoir signer un certificat de décès ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - C'est une question de statut. Un médecin en cumul emploi-retraite reste inscrit à l'Ordre pour le plein exercice, ce qui n'est pas le cas des retraités.

M. René-Paul Savary.  - Ils restent inscrits à l'Ordre !

L'amendement n°778 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°617 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Monier et Blondin, M. Mazuir et Mme Grelet-Certenais.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après le même deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'autorisation de fermeture du cercueil d'un mineur de deux ans ne peut être délivrée qu'au vu d'un certificat, établi par un médecin, attestant le décès. »

Mme Laurence Rossignol.  - Par toute une série d'enquêtes, notamment celle qu'a menée le parquet de Bordeaux en lien avec le CHU et celle de l'Inserm, nous savons que, parmi les morts inexpliquées de nourrissons, certaines sont des néonaticides, des morts liées au syndrome du bébé secoué et à de la maltraitance. Un jeune médecin assistant est-il capable d'identifier l'impensable et d'aller chercher au-delà de la mort inexpliquée ? J'aimerais connaître le sentiment de la ministre sur ce sujet.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Retrait, sinon avis défavorable. Il n'y a pas de différence objectivable de compétence entre un médecin en exercice, un étudiant en fin de troisième cycle formé, un Padhue en fin de parcours de consolidation des compétences et un médecin retraité.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Je comprends votre inquiétude mais les médecins sont formés aux morts inattendues des enfants. Il existe des procédures quand un enfant est emmené mort aux urgences, un guide de bonnes pratiques de la HAS. Certaines morts sont prévisibles, pourquoi écarter les internes et les médecins retraités ? Toute mort inattendue d'un enfant fait l'objet d'un signalement. Avis défavorable.

Mme Laurence Rossignol.  - Je pensais aux décès à domicile, pas à l'hôpital.

L'amendement n°617 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°618 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Blondin et Monier et M. Mazuir.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les situations de mort inattendue du nourrisson, il est procédé à des examens complémentaires non invasifs permettant de repérer la commission de maltraitances. »

Mme Laurence Rossignol.  - Cet amendement est proposé par les professionnels de la protection de l'enfance et de la médecine légale. Un tiers des morts accidentelles de nourrissons seraient, en réalité, des décès liés au syndrome du bébé secoué ou à de la maltraitance. Effectuer systématiquement des examens complémentaires non invasifs, pour vérifier qu'il n'y a pas eu de violences, ferait progresser notre connaissance d'un phénomène qui touche particulièrement la France, par rapport aux autres pays européens, avec 400 décès par an.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cette proposition relève plutôt du domaine réglementaire. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Je comprends votre inquiétude mais le protocole est harmonisé, que l'examen soit pratiqué à l'hôpital ou en ville. Des travaux sont en cours dans le cadre du Pacte pour l'enfance pour s'assurer que les procédures et recommandations de la HAS sont bien appliquées. Avis défavorable.

Mme Laurence Rossignol.  - Je maintiens mon amendement. Toutes les études le démontrent : nous passons à côté de capacités d'investigation.

Mme Michelle Meunier.  - Je voterai cet amendement. M. Milon a rappelé l'enjeu médico-légal de ce certificat de décès. L'un des leitmotivs des auditions de la mission commune d'information sur les violences sexuelles faites aux mineurs était le manque de données. Cet amendement contribuera à y remédier.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°618 rectifié, mis aux voix par assis et debout, n'est pas adopté.

Mme Laurence Rossignol.  - On a fait entrer en urgence dans l'hémicycle des sénateurs pour voter contre cet amendement !

M. le président.  - Madame Rossignol, votre amendement était, de toute façon, rejeté.

Amendement n°343, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le maire dispose de pouvoir de réquisition pour faire constater le décès dans les vingt-quatre heures suivant la découverte du corps. »

Mme Céline Brulin.  - Difficile, dans mon département, d'obtenir qu'un médecin se déplace pour constater un décès entre minuit et 6 heures. Pourquoi ne pas autoriser le maire à réquisitionner un médecin ? Madame la ministre, vous avez jugé intéressante cette proposition à l'Assemblée nationale.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je ne suis pas sûr qu'on trouve un maire pour réquisitionner un médecin entre minuit et 6 heures... Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Après examen de la proposition, il apparaît que seul le préfet peut réquisitionner un professionnel de santé. Le maire peut le lui demander. Avis défavorable.

Mme Céline Brulin.  - Les familles en deuil ne pensent pas à appeler le préfet, elles s'adressent au maire et, monsieur le rapporteur, beaucoup sont disponibles 24 heures sur 24 !

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La réquisition d'un professionnel de santé est exceptionnelle, elle doit se limiter au cas où la vie de personnes est en danger. En cas de mort, c'est trop tard... N'envoyons pas un gendarme au domicile d'un médecin qui est peut-être en train de soigner des vivants. (M. Michel Savin renchérit.) Soyons prudents sur ces dispositifs coercitifs.

Avec la rémunération relevée à 100 euros pour un certificat, la situation est en train de se détendre.

L'amendement n°343 n'est pas adopté.

L'article 5 ter est adopté.

L'article 5 quater demeure supprimé.

ARTICLE 6

Mme Laurence Cohen .  - Nous souhaitons la suppression de cet article. Encore une fois, le Gouvernement recourt à des ordonnances. Le champ de l'habilitation est flou.

Sous couvert de créer un cadre unique, nous craignons un éclatement des statuts. À mettre en parallèle avec le texte à venir sur la fonction publique.

Vous cherchez à limiter le recours à l'intérim dans les hôpitaux. Une concertation est en cours et nous vous soutenons : l'intérim coûtait 500 millions d'euros en 2013, sans doute le double aujourd'hui. Mais 30 % des postes de praticiens hospitaliers sont vacants et les directrices et directeurs d'hôpitaux n'ont d'autres choix que d'y recourir à grands frais, grevant leur budget.

La commission des affaires sociales a ajouté l'objectif d'un meilleur encadrement des écarts de salaires entre les différents statuts. Ce point sera-t-il traité ? Un récent article de L'Opinion laissait entendre le contraire.

M. Bernard Jomier .  - Il est regrettable que lorsque nous devions voter sur un amendement aussi peu politique que celui relatif aux décès inexpliqués de nourrissons, certains entrent dans l'hémicycle pour voter et en ressortent aussitôt. (Protestations à droite)

M. Jean-Noël Cardoux.  - Nous n'avons pas besoin de leçon de morale !

M. Bernard Jomier.  - L'article 6 crée un statut unique de praticien hospitalier. Il est vrai que les conditions d'exercice en hôpitaux sont devenues illisibles, la Cour des comptes le dénonçait déjà en 2006.

L'exercice mixte ne doit pas être au détriment de l'hôpital. Une autorité locale se chargera-t-elle de la cohérence de l'ensemble ? Des contrôles seront-ils prévus ? Nous souhaitons des précisions avant de nous prononcer.

M. le président.  - Amendement n°52 rectifié quater, présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Henno, Decool et Guerriau, Mme Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes L. Darcos et Kauffmann, MM. L. Hervé et Meurant, Mme Billon, M. Bonne, Mme Férat, MM. Lafon et Laménie, Mme de la Provôté, MM. Cazabonne et Moga et Mme A.M. Bertrand.

Supprimer cet article.

Mme Jocelyne Guidez.  - Cet article habilite le Gouvernement à créer par voie d'ordonnances un statut unique de praticien hospitalier, de réformer les conditions de recours à l'emploi médical contractuel dans le cadre d'un nouveau contrat. Sur la forme, qu'une mesure de cette importance soit renvoyée à une ordonnance est regrettable.

Sur le fond, des professionnels s'inquiètent du risque de nomination des praticiens hospitaliers par les directions d'établissement, en lieu et place de la procédure nationale.

Bien qu'imparfait, le processus de recrutement actuel est ouvert à tous, reconnaît la compétence médicale et la volonté de l'engagement dans le service public, sanctionné par un examen par un collège médical de la spécialité.

M. le président.  - Amendement identique n°299, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Michelle Gréaume.  - Pourquoi favoriser l'exercice des médecins libéraux à l'hôpital alors qu'ils sont déjà trop peu nombreux dans de nombreux territoires ? Pourquoi supprimer un concours, garant de l'égalité des chances ? Devant autant d'incertitudes, nous souhaitons, nous aussi, la suppression de l'article.

M. Alain Milon, rapporteur.  - J'aurais évidemment préféré que la réforme du statut des praticiens hospitaliers ait été faite par voie législative que par ordonnance mais nous sommes convenus, en commission de nous montrer constructifs tout en étant vigilants sur le texte des ordonnances lorsque nous les examinerons.

Avis défavorable, mais j'espère que ce contournement du Parlement ne se reproduira pas.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Nous partageons le même objectif face à la difficulté à attirer certains professionnels à l'hôpital. Le recours aux intérimaires est devenu massif, malgré les décrets qui limitent le salaire qui leur est versé. L'objectif est d'attirer les professionnels vers l'hôpital public en leur offrant un statut plus souple. Je pense, en particulier, aux anesthésistes, aspirés vers le privé par des salaires bien plus élevés et dont l'absence paralyse les blocs opératoires.

L'attractivité des carrières publiques s'en trouvera renforcée, comme la fluidité entre exercice libéral et hospitalier. Une concertation est en cours pour créer un statut unique de praticien hospitalier et permettre les avancées précisées.

Le directeur d'hôpital pourra refuser de signer un contrat : l'hôpital ne sera pas défavorisé.

Nous souhaitons accompagner la concertation en cours. Les représentants des praticiens hospitaliers ont fait part de leurs attentes et de leurs craintes, je les entends et souhaite les rassurer.

La procédure de nomination restera nationale. En réalité, le concours de praticien hospitalier, réussi par 90 % des candidats, n'est pas un véritable concours mais davantage un recrutement sur titre sur des postes fléchés. Les lauréats travaillent déjà à l'hôpital public et sont connus.

Il ne s'agit pas, madame Cohen, de négociations salariales même si le sujet des rémunérations pourra être abordé.

La concertation n'étant pas terminée, nous avons dû choisir la voie de l'habilitation mais je présenterai devant la commission des affaires sociales le projet d'ordonnance. Avis défavorable.

Mme Jocelyne Guidez.  - J'espère que les professionnels auront des réponses.

L'amendement n°52 rectifié quater est retiré.

Mme Laurence Cohen.  - Le rapporteur ne m'a pas convaincue. Quand on désapprouve, il faut voter contre. Merci, madame la ministre, pour les précisions apportées mais elles demeurent insuffisantes.

L'amendement n°299 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°89 rectifié, présenté par M. Savary, Mme A.M. Bertrand, MM. Bonne, Bouloux et J.M. Boyer, Mmes Bruguière et Chain-Larché, M. Chaize, Mme Chauvin, MM. Cuypers, Danesi, Daubresse et de Legge, Mme Delmont-Koropoulis, M. del Picchia, Mmes Deroche, Deromedi, Di Folco, Estrosi Sassone et Eustache-Brinio, M. B. Fournier, Mme Garriaud-Maylam, MM. Genest et Gremillet, Mme Gruny, M. Guené, Mme Imbert, MM. Karoutchi, Kennel et Laménie, Mmes Lamure et Lassarade, MM. D. Laurent, Lefèvre et Longuet, Mme Malet, M. Mandelli, Mmes M. Mercier et Morhet-Richaud, MM. Morisset, Mouiller, Perrin, Piednoir, Pierre, Pointereau et Poniatowski, Mmes Procaccia et Puissat, MM. Raison, Rapin, Revet, Saury et Sido, Mme Thomas et M. Vogel.

Alinéa 1

Après le mot :

publique,

insérer les mots :

des personnels des établissements mentionnés au 3° de l'article L. 6112-3 du même code,

Mme Corinne Imbert.  - Cet amendement étend les assouplissements pour faciliter l'emploi de médecins dans les établissements de santé publics aux établissements du secteur privé à but non lucratif.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement est irrecevable au titre de l'article 38 de la Constitution. Le Parlement ne peut se dessaisir lui-même de ses prérogatives. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

M. René-Paul Savary.  - La création d'un statut unique de praticien hospitalier me semble pertinente, surtout si les différences de rémunération sont aplanies.

Mais il faut que ce statut s'applique dans les hôpitaux privés à but non lucratif, qui sont de la même école. Cela aurait réglé une partie du problème des déserts médicaux.

L'amendement n°89 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°760, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

I.  -  Alinéa 2

Après le mot :

hospitalières,

insérer les mots :

en créant un statut unique de praticien hospitalier et

II.  -  Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

L'article 25 septies de la loi n°83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires s'applique aux personnels soumis au statut unique mentionné au 1° du présent I.

M. Bernard Jomier.  - L'exercice mixte, que le Gouvernement souhaite consacrer au travers de la création d'un statut unique de praticien hospitalier, doit se faire dans le respect de l'interdiction de cumuler une activité à temps plein et une autre activité.

Évitons que des dérives ne se développent. Beaucoup de praticiens hospitaliers sont amenés à faire des gardes dans le secteur privé en plus de leur temps plein à l'hôpital pour des raisons financières. De meilleures rémunérations et de meilleures conditions de travail seraient plus efficaces pour améliorer l'attractivité des carrières hospitalières.

Qui contrôlera qu'un médecin qui a passé sa journée dans un cabinet privé ne passera pas sa nuit à l'hôpital, mettant potentiellement en danger la vie des patients ? Il faut des garde-fous.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La première précision ne me paraît pas utile mais Mme la ministre vous le confirmera sans doute. Je partage en revanche votre seconde préoccupation, c'est le but du travail que j'ai mené sur l'article 6 bis A en étroite collaboration avec le Gouvernement.

Le Gouvernement travaille aussi à la prévention des conflits d'intérêts et des conflits professionnels des futurs praticiens hospitaliers. Quel est son avis ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le statut de la fonction publique de 1983 prévoit que le fonctionnaire se consacre entièrement à ses tâches et interdit le cumul d'emplois. Il s'applique au personnel des établissements publics de santé : votre amendement est satisfait.

L'exercice mixte n'est pas possible quand les personnels hospitaliers exercent à temps plein à l'hôpital. Effectivement, il ne doit pas conduire à des temps de travail excessif. J'y veillerai. Retrait ?

L'amendement n°760 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°657 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

I.  -  Alinéa 2, au début

Ajouter les mots :

Valoriser les carrières hospitalières, encadrer les écarts de rémunération et

II.  -  Alinéa 3 

1° Supprimer le mot :

notamment

2° Après le mot :

spécialités

insérer les mots :

et les territoires

M. Guillaume Arnell.  - Madame la ministre, je vous sais sensible à ce sujet car je vous ai interrogé lors d'une séance de questions au Gouvernement.

Le recours massif aux intérimaires déstabilise l'organisation des services et grève le budget des hôpitaux. Un décret limitant les rémunérations a été publié mais n'a pas porté ses fruits, il est contourné par les directeurs d'établissement.

Donnons un signal fort aux praticiens hospitaliers en rappelant leur prévalence sur les contractuels. Le nivellement ne doit pas se faire par le bas.

M. le président.  - Amendement n°300, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

Mme Michelle Gréaume.  - L'habilitation prévue à l'alinéa 3 prévoit de « simplifier et adapter les conditions et les motifs de recrutement par contrat pour mieux répondre aux besoins des établissements et pour faciliter l'intervention des professionnels libéraux à l'hôpital ». Cela nous fait craindre une fragilisation du statut de la fonction publique hospitalière en multipliant les recrutements sous des conditions dérogatoires.

Cet article s'inscrit dans la ligne de la réforme de la fonction publique : moins de titulaires, plus de contractuels. Or, nous militons pour la titularisation des contractuels déjà trop nombreux dans la fonction publique hospitalière.

Vous prétendez ne pas généraliser le recours aux contractuels mais en simplifier l'encadrement ; nous sommes sceptiques. Il y a beaucoup de statuts différents : praticien contractuel, attaché, associé, adjoint contractuel...

L'attractivité ne vient pas du statut, mais de la possibilité de titularisation, des équipements et des conditions de travail.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement n°657 rectifié est, comme celui de Mme Imbert, irrecevable au titre de l'article 38 de la Constitution : on ne peut étendre ainsi le champ d'une habilitation. Retrait, sinon avis défavorable. L'amendement n°300 supprime une habilitation à intervenir par ordonnance, mais nous souhaitons continuer à travailler sur le sujet : avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable aux deux amendements. L'amendement n°657 rectifié complexifierait le périmètre de l'habilitation, et ses préoccupations sont satisfaites.

Madame Cohen, les praticiens hospitaliers resteront majoritaires dans les établissements de santé.

M. Guillaume Arnell.  - Nous retirons notre amendement, mais nous ne pouvions passer sous silence une telle question, qui se reposera à l'occasion d'autres textes.

L'amendement n°657 rectifié est retiré.

L'amendement n°300 n'est pas adopté.

M. Yves Daudigny.  - Tous nos contacts avec les directeurs d'établissement pointent la difficulté à recruter et la faible attractivité du métier de praticien hospitalier. Pour de jeunes praticiens, le salaire de l'hôpital public est de moitié moindre à celui qui leur serait payé dans le privé. Il est absurde que des directeurs d'hôpital soient obligés de se prêter des praticiens spécialisés pour leur permettre de bénéficier de statuts particuliers et donc de salaires plus importants.

Dans bien des régions, beaucoup d'hôpitaux ne peuvent fonctionner que grâce à des Padhue.

Nous voterons toutefois contre l'article 6, étant, en l'espèce, contre les ordonnances.

L'article 6 est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président.  - Amendement n°106 rectifié bis, présenté par Mmes Lassarade et Micouleau, MM. Vogel et Morisset, Mme Gruny, M. Panunzi, Mmes Deromedi, Morhet-Richaud et Bruguière, MM. Genest et Mouiller, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Pellevat et Piednoir, Mmes Chain-Larché et Thomas, M. Rapin, Mmes Imbert et Deroche, MM. Pointereau et Bouloux, Mme L. Darcos et MM. Laménie et Gremillet.

Après l'article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 11° de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La définition pluriannuelle d'un plan national de santé et qualité de vie au travail des professionnels des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. »

Mme Brigitte Micouleau.  - Cet amendement inscrit dans la loi le principe d'un plan national de santé au travail et de qualité de vie au travail des professionnels hospitaliers - qui s'est considérablement dégradée ces dernières années.

Ce plan devra traduire l'ambition partagée entre le ministère de la Santé et des Affaires sociales, la sécurité sociale, les établissements listés à l'article 2 de la loi de 1986, les partenaires sociaux et les grands organismes de prévention, de constituer un socle commun pour la promotion de la santé et de la qualité de vie au travail.

La concrétisation de cette démarche devra faire l'objet d'un accompagnement méthodologique et financier fort au profit des établissements, et promouvoir les démarches de qualité de vie au travail fondées sur l'analyse de l'organisation du travail.

M. le président.  - Amendement identique n°130 rectifié bis, présenté par M. Sol, Mme Eustache-Brinio, MM. Calvet et Guerriau, Mme Berthet, MM. Decool et Moga, Mme Kauffmann, M. Détraigne, Mmes Raimond-Pavero et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mme Chauvin, MM. Mandelli, Bonne et Charon et Mme Lamure.

M. Jean Sol.  - Nos soignants ont plus que jamais besoin de qualité de vie au travail dans le contexte difficile que nous connaissons aujourd'hui.

M. le président.  - Amendement identique n°304, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - PLFSS après PLFSS, les coupes budgétaires rendent les conditions de travail à l'hôpital déplorables, avec une multiplication des burn-out, des arrêts-maladie, des démissions, des suicides...

D'après un rapport de recherche sur la santé des soignants de 2018 dirigé par le professeur Didier Truchot, 23 % des soignants de l'hôpital public ont des difficultés à dormir - 28,8 % pour les infirmiers et 36,4 % pour les aides-soignants.

Les jours d'arrêt de travail sont plus nombreux à l'hôpital public qu'en libéral. Écoutez la chanson des infirmières de Valence, écoutez les appels de détresse ! Il est urgent d'agir. Nous reprenons donc une proposition de la fédération hospitalière de France afin d'élaborer un plan national de santé et qualité de vie au travail des professionnels de santé.

M. le président.  - Amendement n°656 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall.

Après l'article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 11° de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La définition pluriannuelle d'un plan national de santé et qualité de vie au travail des professionnels des établissements hospitaliers. »

Mme Véronique Guillotin.  - La qualité de vie des praticiens a des conséquences évidentes pour les patients. Les métiers d'infirmier et d'aide-soignant connaissent aujourd'hui une crise de vocations inédite. Les hôpitaux peinent à pourvoir leurs postes. La dégradation des conditions de travail explique, en partie, ce phénomène.

La démarche de qualité de vie permet d'entrer dans un cercle vertueux. Il faut s'inscrire dans une logique de prévention et non plus de réparation. Sur le modèle du plan national quadriennal de santé au travail élaboré par le ministère du Travail, cet amendement inscrit dans la loi un plan national. Rassurons les soignants : leurs conditions de travail sont notre priorité.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Au risque de décevoir les nombreux signataires de ces amendements, je crains que ces précisions n'aient pas leur place à l'article L. 1411-1 du code de santé publique qui définit la politique de santé de la Nation dans sa globalité et non dans ses détails. En outre, votre préoccupation - qui est aussi la mienne - est satisfaite en pratique : le Gouvernement veut améliorer la qualité de vie au travail des professionnels hospitaliers et à l'article 10 bis A, il est prévu que le projet social de chaque établissement doit intégrer un volet dédié à la qualité de vie au travail des personnels. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le plan Qualité de vie au travail de 2016, intitulé « Prendre soin de ceux qui soignent », a débouché sur la création d'un Observatoire de la qualité de vie au travail comportant quatre groupes de travail en collaboration avec les organisations syndicales et les partenaires sociaux.

Vos préoccupations sont satisfaites. Pour la certification HAS qui sortira en 2020, la qualité de vie au travail des professionnels de santé figurera parmi les critères. Il n'est donc pas recommandé de l'inscrire dans la loi. Avis défavorable.

M. Bernard Jomier.  - Le projet de loi sur la santé au travail annoncé est-il toujours en préparation ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Mme Pénicaud et moi-même avons confié aux partenaires sociaux le soin de négocier autour de cette question. À ma connaissance, ce travail n'a pas encore abouti. Nous espérons bien qu'il débouchera pour que nous puissions vous présenter un projet de loi, mais je ne peux pas vous en dire plus sur le calendrier.

Les amendements n^os106 rectifié bis, 130 rectifié bis et 304 ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement n°656 rectifié.

M. le président.  - Amendement n°302, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les derniers alinéas de l'article L. 6151-1 du code de la santé publique et de l'article L. 952-21 du code de l'éducation sont complétés par une phrase ainsi rédigée : « Cette décision prend en compte la dimension nationale des affectations et l'évolution des disciplines. »

Mme Laurence Cohen.  - La suppression du numerus clausus, nécessite d'augmenter les capacités d'accueil des universités et d'assurer une répartition plus équilibrée des personnels hospitalo-universitaires qui vont les encadrer.

Les fortes inégalités territoriales dans l'accès aux études de médecine se retrouvent dans le taux d'encadrement des étudiants en médecine par les enseignants.

Le rapport de la Cour des comptes de 2017 sur le rôle des CHU dans l'enseignement supérieur et la recherche médicale, a mis en lumière les grandes disparités qui existent dans la répartition des personnels hospitalo-universitaires entre les CHU. Ainsi, en 2015-2016, un poste d'enseignant titulaire ou non titulaire correspondait à 5,29 étudiants à l'université de Paris 5 contre 15 à l'université de Lille 2.

Vous avez dit, madame la ministre, à nos collègues députés que « la répartition des postes hospitalo-universitaires dépend du nombre d'étudiants à former ». C'est exact, tout comme il faut prendre en considération la capacité des établissements de santé à faire de la recherche et les disciplines pratiquées dans chaque CHU.

Actuellement, de nombreuses universités en région ne disposent pas de postes hospitalo-universitaires titulaires dans toutes les spécialités. Notre système est donc morcelé et caractérisé par de fortes inégalités de moyens, ce qui compromet l'homogénéité des formations.

Notre amendement vise donc à corriger ces disparités en favorisant une répartition plus équilibrée des personnels titulaires.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous ne connaissons pas la méthodologie de la gestion des PU-PH et attendons des précisions du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avec Frédérique Vidal, nous sommes très attentives au rééquilibrage de ces effectifs. Pour certaines disciplines, qui n'avaient pas d'hospitalo-universitaires, nous en créons. C'est ce que nous faisons en pédopsychiatrie, par exemple. Il faut concilier enseignement, recherche et qualité des candidats... Le nombre d'étudiants à former est le critère central, mais ce n'est pas le seul. Avis défavorable.

Mme Laurence Cohen.  - Nous maintiendrons cet amendement d'appel et resterons vigilants. Il est assez compliqué de faire bouger les choses : à chaque fois que nous proposons un dispositif, vous nous répondez qu'une concertation est en cours, qu'une commission y travaille...

L'espace laissé aux parlementaires, en particulier d'opposition, se réduit au fil du rasoir, ce qui justifiait pleinement que nous voulions déposer une question préalable.

L'amendement n°302 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°658 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Cabanel et Castelli, Mme N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Requier et Vall.

Après l'article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après le premier alinéa de l'article 81 quater du code général des impôts, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa du présent article, cette limite annuelle n'est pas applicable au temps de travail additionnel. »

II. -  La perte de recettes résultant pour l'État du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Véronique Guillotin.  - Cet amendement complète les mesures en faveur de la valorisation des carrières hospitalières au détriment du recours aux intérimaires et dont on connaît les conséquences sur les budgets des hôpitaux.

Il convient donc de supprimer le plafond de 5 000 euros annuel afin que les heures supplémentaires ne soient plus imposées. Cela permettrait de limiter le recours aux contractuels.

M. le président.  - Amendement n°709 rectifié, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après le premier alinéa de l'article 81 quater du code général des impôts, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa du présent article, cette limite annuelle n'est pas applicable au temps de travail additionnel. »

II.  -  La perte de recettes résultant pour l'État du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus par l'article 235 ter ZD du code général des impôts.

M. Bernard Jomier.  - Cet amendement similaire est destiné à rendre, sur proposition de la fédération hospitalière de France, plus attractif le statut des PU-PH. L'exonération d'impôt sur les heures supplémentaires a été votée en décembre dernier, afin de répondre à la crise des gilets jaunes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - C'est intéressant, d'autant plus que cette mesure s'inscrit dans la ligne des mesures annoncées pour renforcer l'attractivité de l'exercice hospitalier. Quel serait le coût de cette mesure, et l'impact sur les intérimaires ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - J'ai déjà pris des mesures pour mieux encadrer le recours à l'intérim médical, notamment par l'arrêté d'octobre 2017.

Le plafond de 5 000 euros correspond à seize périodes de temps de travail additionnel, ce n'est pas rien. Une partie non négligeable de ces heures supplémentaires est donc concernée par cette exonération fiscale. Le plafond de 5 000 euros a été décidé par le Gouvernement pour s'appliquer dans tous les secteurs d'activité. Nous ne souhaitons pas le décliner secteur par secteur. Avis défavorable.

L'amendement n°658 rectifié n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°709 rectifié.

ARTICLE 6 BIS A

Mme Laurence Cohen .  - Nous voterons cet article issu d'un amendement du rapporteur adopté en commission, qui encadre et limite la concurrence qui existe quand un praticien hospitalier démissionne pour exercer une activité libérale en ville ou lorsqu'il cumule les deux fonctions.

Les directeurs d'hôpitaux nous le disent : les conditions financières et de travail sont si différentes que les plus expérimentés des praticiens fuient vers la ville et le privé et les recrutements de nouveaux médecins sont très difficiles.

Ainsi les hôpitaux publics manquent de radiologues, d'anesthésistes, d'anatomopathologistes et de kinésithérapeutes, y compris dans les GHT situés dans les grandes villes.

À l'hôpital Henri Mondor, à Créteil, il manque 24 % de praticiens hospitaliers à temps complet et 41 % à temps partiel.

Nous espérons que la rédaction de cet article permettra au décret d'application d'être publié.

M. le président.  - Amendement n°798, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger ainsi cet article :

L'article L. 6152-5-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6152-5-1.  -  I.  -  Lorsqu'ils risquent d'entrer en concurrence directe avec l'établissement public de santé dans lequel ils exerçaient à titre principal, il peut être interdit, en cas de départ temporaire ou définitif, aux praticiens mentionnés à l'article L. 6151-1, au 1° de l'article L. 6152-1 et au 2° du même article pour les praticiens dont la quotité de temps de travail est au minimum de 50 % d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie.

« Le directeur de l'établissement fixe, après avis des instances mentionnées aux articles L. 6143-5 et L. 6144-1, les conditions de mise en oeuvre de cette disposition, par profession ou spécialité, selon des modalités définies par voie réglementaire.

« L'interdiction ne peut excéder une durée de vingt-quatre mois et ne peut s'appliquer que dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l'établissement public de santé dans lequel les praticiens mentionnés au premier alinéa exercent à titre principal.

« En cas de non-respect de cette disposition, une indemnité est due par les praticiens pour chaque mois durant lequel l'interdiction n'est pas respectée. Le montant de cette indemnité ne peut être supérieur à 30 % de la rémunération mensuelle moyenne perçue durant les six derniers mois d'activité. 

« Dès que le non-respect de cette interdiction a été dûment constaté, dans le respect du contradictoire, le directeur de l'établissement notifie au praticien la décision motivée fixant le montant de l'indemnité due calculé sur la base de la rémunération mensuelle moyenne perçue durant les six derniers mois d'activité.

« II.  -  Les praticiens mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 exerçant à temps partiel ne peuvent user de leurs fonctions hospitalières pour entrer en concurrence directe avec l'établissement public de santé dans lequel ils exercent à titre principal dans le cadre d'une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie.

« La décision d'exercice à temps partiel du praticien peut comprendre une interdiction d'exercer une activité rémunérée dans un rayon maximal de dix kilomètres autour de l'établissement public de santé dans lequel il exerce à titre principal.

« Dès que le non-respect de cette interdiction a été dûment constaté, dans le respect du contradictoire, il est mis fin à l'autorisation d'exercer à temps partiel.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article 6 renforce l'exercice partagé entre la ville et l'hôpital dans le but d'améliorer l'attractivité de l'exercice hospitalier et de renforcer les coopérations entre la ville et l'hôpital. Si ces objectifs ne peuvent qu'être partagés, il convient de se montrer prudent sur les effets de concurrence qui pourraient en résulter au sein d'un territoire, au détriment de l'hôpital public. C'est pourquoi la commission des affaires sociales a proposé de compléter l'article L. 6152-5-1 du code de la santé publique, qui interdit aux praticiens démissionnaires d'un établissement public d'entrer en concurrence avec cet établissement pendant les deux ans suivant la fin de leurs fonctions, pour prévoir également une limitation des éventuelles situations de concurrence directe entre les différentes activités des praticiens hospitaliers exerçant à temps non complet. Elle a par ailleurs procédé à un toilettage rédactionnel de l'article L. 6152-5-1, dont le décret d'application n'avait jamais été pris faute d'une base législative suffisamment solide.

Cet amendement procède à plusieurs aménagements rédactionnels de l'article 6 bis A introduit par la commission des affaires sociales, sans modifier sa portée sur le fond. Il s'agit ainsi de sécuriser le dispositif de prévention des situations de concurrence et de le rendre plus opérationnel.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Je suis très favorable à cet amendement qui améliore la rédaction de l'article. Avis favorable.

L'amendement n°798 est adopté et l'article 6 bis A est ainsi rédigé.

L'article 6 bis est adopté, ainsi que l'article 6 ter.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président.  - Amendement n°10 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union Centriste.

Après l'article 6 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À l'article L. 6154-1, après les mots : « dans les établissements publics de santé », sont insérés les mots « , de même que les praticiens salariés exerçant à temps plein au sein des établissements mentionnés à l'article L. 6161-5, » ;

2° Le II de l'article L. 6154-2 et ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après les mots : « les praticiens ont été nommés », sont insérés les mots : « ou sont salariés » et, après les mots : « de leur activité », le mot : « publique » est supprimé ;

b) Le 1° est complété par les mots : « ou dans un établissement mentionné à l'article L. 6161-5 » ;

c) Le 2° est complété par les mots : « ou deux demi-journées » ;

d) Le 3° est complété par les mots : « ou salariée » ;

3° L'article L. 6154-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « public » est supprimé ;

b) À la première phrase du deuxième alinéa, après les mots : « du chef de pôle » sont insérés les mots : « le cas échéant » ;

4° L'article L. 6154-5 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « public » est supprimé ;

b) Au dernier alinéa, après les mots : « tant libérale que publique », sont insérés les mots : « ou salariée ».

5° Au premier alinéa de l'article L. 6154-6, le mot : « public » est supprimé.

Mme Élisabeth Doineau.  - L'article 6 accorde aux praticiens hospitaliers des hôpitaux publics la possibilité d'exercer également en ville. Les praticiens hospitaliers du secteur public ont par ailleurs déjà le droit d'exercer une activité libérale au sein de leur hôpital, ce qui est interdit aux praticiens du secteur privé non lucratif.

Les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) rencontrent un certain nombre de difficultés pour attirer et fidéliser les médecins dans leurs structures, car leurs praticiens n'ont pas aujourd'hui accès aux mêmes opportunités que celles existant dans les hôpitaux publics.

Ils participent pourtant collectivement au même service public. Les praticiens du secteur privé non lucratif devraient donc avoir les mêmes modalités d'exercice que celles offertes aux praticiens dans le public.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Actuellement, l'activité libérale n'est ouverte qu'aux praticiens hospitaliers, dont le statut est beaucoup plus rigide. Ce choix a été historiquement fait en raison du régime encadrant la rémunération des praticiens des hôpitaux publics et des Espic.

Sagesse néanmoins, l'avantage offert aux praticiens hospitaliers et non aux Espic apparaissant peu équitable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La convention collective régissant les Espic est en effet beaucoup plus souple. L'objectif n'est pas de favoriser les dépassements d'honoraires, mais plutôt de favoriser l'accès aux soins. Retrait ou avis défavorable.

Mme Élisabeth Doineau.  - Je vais retirer mon amendement mais j'aimerais que vous soyez attentive à ce problème.

L'amendement n°10 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°152 rectifié bis, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb, Perrin, Pellevat, Nougein, D. Laurent, del Picchia, Paul et Revet, Mmes Troendlé et Deromedi, M. Bascher, Mmes Guidez et Chauvin, MM. Brisson et Priou et Mmes Lanfranchi Dorgal et Lamure.

Avant l'article 7 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Les chapitres I^er, II et III du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique sont abrogés.

II.  -  Un décret en Conseil d'État détermine les modalités d'application du I, qui entre en vigueur à une date qu'il fixe et au plus tard le 1^er janvier 2020.

M. Michel Vaspart.  - Cet amendement d'appel concerne les ARS. Ces dernières, créées en vertu de la loi HPST du 21 juillet 2009, doivent assurer un pilotage unifié de la santé en région, mieux répondre aux besoins de la population et accroître l'efficacité du système.

Cet amendement part du constat de leur échec à résorber la désertification médicale et du peu d'écoute qu'elles accordent aux élus pour les supprimer.

L'introduction en commission d'un amendement du rapporteur renforçant les pouvoirs de son conseil de surveillance et de placer à sa tête un des élus qui le composent répond à une préconisation de la Mecss publiée dans un rapport de 2014.

Les ARS supprimées, leurs services et agents seraient replacés sous l'autorité directe du préfet de région, et des préfets de département s'agissant de leurs délégués départementaux, dont ils dépendaient antérieurement. Les préfets sont davantage à l'écoute des attentes et des besoins des élus locaux, qui sont bien souvent ignorés des ARS.

M. Jean-Raymond Hugonet.  - Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le fonctionnement des ARS soulève des difficultés. Mais la situation antérieure, avec des interlocuteurs dépendant de différentes administrations, n'était pas plus satisfaisante.

L'article 19 bis AA introduit par la commission rééquilibre la composition du conseil de surveillance et va déjà très loin au regard de ce qui pourrait être accepté par l'Assemblée nationale.

Personnellement, je suis favorable à ce que le conseil de surveillance des ARS soit présidé par le président de région, et même à ce que le directeur de l'ARS soit nommé par lui, et non par le ministre de la Santé, mais c'est une autre histoire...

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - J'entends les critiques qui montent de beaucoup d'élus locaux sur les ARS qui auraient, selon vous, échoué à remplir leurs missions. Pourtant, elles ont rempli avec succès la grande majorité des missions qui leur ont été confiées en 2009 par le législateur.

Elles ont su avoir une vision globale de la santé - préventionnelle et environnementale - et de l'offre de soins, comprenant la ville et l'hôpital, ainsi que de l'offre médico-sociale.

Elles ont, surtout, contribué au respect de l'Ondam, que plusieurs d'entre vous jugeaient très restrictif. Les ARS ne sont pas responsables de la raréfaction de l'offre médicale - c'est le numerus clausus introduit il y a trente ans. Les ARS accompagnent les médecins dans les zones sous-denses.

L'écoute des élus - variable selon les régions - a été rendue plus difficile à cause de la loi NOTRe qui en a réduit le nombre le 1^er janvier 2017. On veut leur faire porter le chapeau, mais je crois qu'elles font le maximum pour accompagner les territoires. J'ai introduit dans la loi des élus locaux et des parlementaires dans les conseils de surveillance.

La faiblesse que vous évoquez est aussi liée à celle des délégations territoriales - j'y remédierai très bientôt. Cessons de charger les ARS de tous les maux. Avis défavorable.

M. Michel Vaspart.  - Je retirerai, bien sûr, cet amendement d'appel. Mais avec le passage du conseil d'administration au conseil de surveillance, on aura beau y renforcer les élus, ils n'auront guère de poids dans la gouvernance. Je vous proposerai un amendement à l'article 10 pour donner aux conseils de surveillance un poids réel dans la gestion des ARS.

L'amendement n°152 rectifié bis est retiré.

ARTICLE 7 A

M. le président.  - Amendement n°305, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Cet article, qui fait suite à un amendement adopté en commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, confie aux collectivités territoriales une nouvelle compétence en matière de promotion de la santé sans transfert de crédits.

Alors que les mesures d'austérité contraignent déjà les collectivités à réduire certaines missions de service public, ajouter la promotion de la santé va encore aggraver leur situation, puisqu'elles devront faire davantage avec moins de moyens. Même si l'objectif part d'une bonne intention, nous craignons que cet article se traduise par un désengagement de l'État.

Nous demandons par conséquent la suppression de cet article puisque nous ne pouvons réclamer des crédits supplémentaires, du fait de l'article 40.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article 7 A comporte une faible portée. Il confirme ce qui se fait déjà. La commission ne voit pas d'obstacle à la suppression de cet article à portée assez symbolique : sagesse.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable.

L'amendement n°305 n'est pas adopté.

L'article 7 A est adopté.

L'article 7 B demeure supprimé.

ARTICLE 7 C

M. le président.  - Amendement n°759, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Supprimer cet article.

M. Bernard Jomier.  - Cet article, introduit par l'Assemblée nationale, crée le concept d'équipe de soins spécialisés, qui me semble imprécis et flou, ce qui renforce la sensation d'un projet de loi peu cohérent. Cela instille de la confusion dans l'organisation de notre système de soin, alors que le plan « Ma Santé 2022 » conforte la coordination des professionnels de premier et deuxième recours, vous ajoutez un nouvel étage à la maison où le patient ne sait déjà pas trop par où entrer.

Je doute même que les professionnels y comprennent quelque chose. Cela illustre le besoin d'un grand schéma d'ensemble pour l'organisation de notre système de soins, qui a trop longtemps souffert de contradictions et d'ambiguïtés.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je me suis en effet interrogé sur cet article, qui ajoute un instrument aux équipes de soins primaires (ESP) et aux CPTS. Avis défavorable, cependant, car tout ce qui peut favoriser la coordination entre les acteurs de santé me semble utile.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°759 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°710 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.

Rédiger ainsi cet article :

L'article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-11-1.  - Une équipe de soins primaires est composée d'un médecin généraliste de premier recours, d'un pharmacien et d'un infirmier libéral et de tout autre professionnel de santé en faisant la demande qui choisissent d'assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11 sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent. Elle peut prendre la forme d'un centre de santé ou d'une maison de santé.

« L'équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination clinique de proximité des acteurs, la prévention, l'amélioration et la protection de l'état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. »

M. Yves Daudigny.  - L'article L1411-11-1 du code de la santé publique prévoit actuellement que l'ESP est composée d'un « ensemble de professionnels de santé ». Cet amendement donne de la lisibilité à ce dispositif en précisant que l'ESP est composée d'un médecin généraliste, d'un pharmacien et d'un infirmier auxquels viennent se rajouter, d'autres auxiliaires médicaux.

La notion de coordination clinique de proximité n'est pas différenciée de l'approche populationnelle confiée aux CPTS.

Cette clarification devrait permettre de répondre aux défis du vieillissement de la population et de l'explosion des maladies chroniques. Il est essentiel d'asseoir cette coordination clinique de proximité sur un triptyque qui peut induire un effet systémique sur la prise en charge du patient. Ce triptyque médecin généraliste, pharmacien et infirmier libéral doit figurer dans la loi.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement propose de supprimer les équipes de soins spécialisés et une nouvelle définition des équipes de soins primaires. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Je comprends votre volonté de normer ce que pourrait être une ESP. Mais ne soyons pas trop rigides au niveau législatif, même si le triptyque médecin-infirmier-pharmacien serait le pivot de ce type d'équipes. On peut imaginer qu'une équipe se forme d'abord sous la forme d'un diptyque médecin-infirmier libéral, auquel s'agrégeraient ensuite un ou plusieurs autres professionnels. Avis défavorable.

L'amendement n°710 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°9 rectifié bis, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe Union Centriste.

Au début

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.... - Le premier alinéa de l'article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Une équipe de soins primaires est composée d'un médecin généraliste de premier recours, d'un pharmacien et d'un infirmier libéral et de tout autre professionnel de santé en faisant la demande qui choisissent d'assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11 sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent. Elle peut prendre la forme d'un centre de santé ou d'une maison de santé. »

Mme Élisabeth Doineau.  - Les ESP sont des outils flous, d'autant plus qu'ils se rapprochent des CPTS.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Même avis. La définition actuelle de l'ESP est plus ouverte et plus souple que celle que vous proposez. L'outil peut paraître parfois trop médico-centré, mais il reste souple.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Je comprends encore une fois cette volonté de clarifier. Il faut dans les ESP des médecins, des infirmiers, mais aussi des kinés... Mais si nous normons trop, cela risque d'être contre-productif. Retrait sinon avis défavorable.

L'amendement n°9 rectifié bis est retiré.

L'article 7 C est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL

M. le président.  - Amendement n°619 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Monier et Blondin, MM. Mazuir et Marie et Mme Grelet-Certenais.

Après l'article 7 C

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'État autorise, pour une durée de trois ans et à titre expérimental, le financement par le fonds d'intervention régional mentionné à l'article L. 1435-8 du code de la santé publique, de la mise en place d'unité de soins mobiles et pluridisciplinaires dans les zones désertifiées médicalement.

II. - Un décret en Conseil d'État précise les modalités de mise en oeuvre de cette expérimentation, ainsi que les conditions d'évaluation de l'expérimentation en vue d'une éventuelle généralisation.

III. - Un rapport d'évaluation est réalisé au terme de l'expérimentation et fait l'objet d'une transmission au Parlement par le Gouvernement.

Mme Laurence Rossignol.  - Un décret de 2016 a assoupli l'exercice de la médecine itinérante, mais avec peu de résultats. On a peu parlé ces derniers jours de désertification en matière de soins dentaires. Or, la santé dentaire des pensionnaires d'Ehpad, par exemple, est dramatique. Il faudrait des équipes pluridisciplinaires mobiles pour y remédier. C'est pourquoi mon amendement propose l'expérimentation de la mise en place d'unités de soins mobiles et pluridisciplinaires dans les déserts médicaux.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement est satisfait par l'article 51 du PLFSS pour 2018, qui permet de telles expérimentations dans les zones sous-dotées. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

Mme Laurence Rossignol.  - Dans certaines régions l'enveloppe n'a pas été reconduite pour 2019, ce qui atténue la portée de votre argument, monsieur le rapporteur. Ensuite, il s'agit de zones sous-dotées. Enfin, l'accès aux soins en Ehpad est partout insuffisant.

L'amendement n°619 rectifié n'est pas adopté.

ARTICLE 7 D (Supprimé)

M. le président.  - Amendement n°338, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

À la première phrase du deuxième alinéa du I de l'article L. 1434-10 du code de la santé publique, après le mot : « composé », sont insérés les mots : « des députés et sénateurs élus dans le ressort du territoire concerné, ».

Mme Laurence Cohen.  - Pourquoi supprimer la représentation parlementaire dans les conseils territoriaux de santé, comme la commission des affaires sociales l'a fait ?

Si les conseils territoriaux de santé sont inutiles, autant les supprimer... Ou est-ce notre propre utilité qui est mise en cause ?

Quoi de plus normal que de se rendre compte sur le terrain, au sein des instances, des conséquences de nos votes ?

Je suis heureux que le Gouvernement partage notre analyse et présente un amendement identique.

M. le président.  - Amendement identique n°465, présenté par le Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Oui, les parlementaires sont fréquemment sollicités sur le thème de l'accès à la santé. Leur participation aux conseils territoriaux de santé leur permettra d'être mieux informés de la situation de l'offre de santé sur le territoire de leur circonscription, d'être davantage associés et de suivre la mise en oeuvre effective des projets régionaux de santé dans les territoires, d'identifier les insuffisances en termes d'accessibilité, de coordination et de continuité des services sanitaires, sociaux et médico- sociaux. D'où notre proposition de rétablir l'article 7.

M. Alain Milon, rapporteur.  - À une époque, un certain gouvernement, soutenu par une certaine majorité, a considéré que les parlementaires ne devaient plus cumuler avec un autre mandat, en particulier exécutif local, - nous étions plusieurs à considérer et à dénoncer qu'ils deviendraient hors-sol... Les députés de la nouvelle majorité se sont rendu compte qu'ils étaient effectivement hors-sol, déconnectés des élus, des citoyens, des conseils d'administration des établissements... On les a donc réintroduits dans les instances territoriales, au sol, aux côtés des maires, des adjoints, des présidents des conseils départementaux et régionaux, bref des exécutifs locaux. Cela fait beaucoup de monde !

Pour la commission des affaires sociales, la meilleure façon de faire jouer aux parlementaires leur rôle local est de mettre fin au non-cumul des mandats. Cela dit, elle peut être mise en difficulté, voire en minorité, sans qu'elle en pleure... (Sourires et applaudissements sur quelques bancs du groupe Les Républicains)

M. Philippe Mouiller.  - Très bien !

M. Bernard Jomier.  - Je partage en partie le raisonnement du rapporteur mais pas sa conclusion. Il est bienvenu de réintroduire les élus dans des instances, mais il faut que celles-ci aient un vrai pouvoir décisionnel : conseils de surveillance des ARS et des hôpitaux par exemple. Madame la ministre, nous aurons votre soutien là-dessus.

Sur les conseils territoriaux de santé, je suis plus sceptique. Va-t-on y ajouter 29 parlementaires, ce qui serait le cas dans mon département ? C'est absurde ! Je ne voterai pas ces amendements.

Mme Laurence Cohen.  - Nous constatons tous un déficit de démocratie sanitaire : il faut donc réintroduire le personnel, les syndicats, les usagers, les élus dans ces instances. Cet article n'est qu'un pas dans cette direction.

Lors de notre tour de France des hôpitaux, nous avons constaté l'intérêt des parlementaires pour ces établissements.

Les directeurs d'ARS ont tous les pouvoirs, sans aucun contrepoids. Plutôt que de mettre des parlementaires dans des conseils de surveillance, il faut rétablir les conseils d'administration, qui votaient le budget et qui associaient toutes les parties aux décisions.

Mme Laurence Rossignol.  - Qu'en est-il des sénateurs élus dans le ressort des territoires concernés ? S'agit-il de tous les parlementaires du département ? Plutôt que « des députés et des sénateurs », ne faut-il pas rectifier et écrire « les députés et les sénateurs » ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Oui, c'est bien cela : les députés et les sénateurs élus dans le ressort des territoires concernés.

Les amendements identiques n^os338 et 465 ne sont pas adoptés.

L'article 7 D demeure supprimé.

L'article 7 E demeure supprimé.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président.  - Amendement n°264 rectifié ter, présenté par Mme Deroche, MM. Piednoir et Sol, Mme Deromedi, M. Panunzi, Mmes Micouleau, Di Folco et M. Mercier, MM. Bonne et Mouiller, Mme Imbert, M. Vaspart, Mmes Ramond, Lassarade et Bruguière, MM. Savary et B. Fournier, Mmes Procaccia et Gruny, MM. Dériot et Brisson, Mmes L. Darcos et Berthet, MM. Morisset, Sido et Pointereau, Mme Lamure et MM. Laménie, Karoutchi, Genest, Darnaud et Paul.

Après l'article 7 E

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l'avant-dernier alinéa du I de l'article L. 162-12-22 du code de la sécurité sociale, l'année : « 2018 » est remplacée par l'année : « 2022 ».

Mme Catherine Deroche.  - La LFSS pour 2016 mettait en place des contrats de coopération pour les soins visuels visant à faire collaborer les ophtalmologistes et les orthoptistes, pour réimplanter une offre de soins visuels dans des centres de santé, en rétablissant une présence intermittente d'au moins un professionnel des soins visuels.

Cet amendement prévoit une évaluation de ces contrats en 2022, puisque celle de 2018 n'a pas eu lieu.

M. le président.  - Amendement n°263 rectifié ter, présenté par Mme Deroche, MM. Piednoir et Sol, Mme Deromedi, M. Panunzi, Mmes Micouleau, Di Folco et M. Mercier, MM. Bonne et Mouiller, Mme Imbert, M. Vaspart, Mmes Ramond, Lassarade et Bruguière, MM. Savary et B. Fournier, Mmes Procaccia et Gruny, MM. Dériot et Brisson, Mmes L. Darcos et Berthet, MM. Sido et Morisset, Mme Lamure et MM. Laménie, Karoutchi, Genest, Darnaud et Paul.

Après l'article 7 E

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa du I de l'article L. 162-12-22 du code de la sécurité sociale est supprimé.

Mme Catherine Deroche.  - Le décret du 6 février 2017 pour les médecins conventionnés spécialisés en ophtalmologie s'est révélé complexe et désincitatif : une douzaine de contrats signés, alors que l'étude d'impact de la LFSS pour 2016 envisageait plusieurs centaines de signatures.

De plus, les contrats conventionnels sur les assistants médicaux, qui viennent d'être négociés, ne prévoient pas une telle disposition. L'ouverture des contrats de coopération pour les soins visuels à d'autres professionnels, comme les infirmiers, est donc nécessaire.

D'où cet amendement qui supprime le décret d'embauche.

M. Alain Milon, rapporteur.  - J'ai eu l'honneur de rapporter la loi HPST et, avant celle-ci, une autre loi santé, dite Touraine. Lors de l'examen de cette dernière, Mme Touraine s'était engagée à présenter un projet de loi sur les soins visuels. C'était mieux que d'intervenir par petites touches pointillistes. Il n'est pas venu, d'où ces amendements. D'autres, relatifs à d'autres professions, suivront.

Sagesse à l'amendement n°264 rectifié ter.

L'amendement n°263 rectifié ter semble être un amendement d'appel. Le bon vecteur n'est pas la suppression du décret d'application. Retrait ou avis défavorable, en attendant les précisions de la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable à l'amendement n°264 rectifié ter, s'agissant du report de l'évaluation. En revanche, il convient que les professionnels s'approprient les contrats visés par l'amendement n°263 rectifié ter avant d'en envisager la suppression. Une mission y sera consacrée. Nous travaillons sur la filière visuelle dans son ensemble, et non par petites touches ; je crois qu'il faut aller plus loin pour assouplir l'organisation des soins. Retrait ?

Mme Catherine Deroche.  - Je retire l'amendement n°263 rectifié ter. Cette loi sur la santé visuelle, nous voyons qu'elle n'arrive pas... En attendant, le décret pose problème.

L'amendement n°264 rectifié ter est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°263 rectifié ter est retiré.

M. le président.  - Amendement n°455 rectifié, présenté par M. Canevet.

Après l'article 7 E

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 1432-4 du code de la santé publique est complétée par les mots : « , les organisations représentatives des étudiants ».

M. Michel Canevet.  - Cet amendement intègre des représentants des jeunes médecins et des étudiants en médecine à la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), qui est une instance de démocratie sanitaire en région.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous sommes d'accord avec le principe que vous venez d'exposer, mais l'amendement, tel qu'il est rédigé, évoque les associations représentatives d'étudiants en général... Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°455 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°695, présenté par Mme Rossignol et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Après l'article 7 E

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Chaque établissement hospitalier susceptible d'accueillir des enfants désigne avant le 1^er septembre 2019 un médecin référent sur les violences intrafamiliales, physiques, sexuelles et/ou psychologiques faites aux femmes et/ou aux enfants.

Mme Laurence Rossignol.  - Les établissements ayant des services d'urgences disposent depuis quelques années de médecins référents sur les violences faites aux femmes. C'est indispensable car, en général, les femmes qui arrivent aux urgences ne dénoncent pas les violences subies. Les médecins sont formés à repérer les signes.

Le plan de janvier 2017 contre les violences faites aux enfants prévoyait d'étendre ce dispositif à ce type de violences. Cet amendement l'inscrit dans la loi : un médecin référent devra être nommé dans les établissements accueillant les enfants au 1^er septembre 2019.

M. Alain Milon, rapporteur.  - En effet, ce plan prévoyait la nomination d'un médecin référent pour repérer les violences faites aux enfants dans chaque hôpital. Cela a fonctionné sans l'inscrire dans la loi. Que dit le Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Il faut, dans chaque établissement accueillant des enfants, une personne capable d'identifier les violences. Nous avons préféré confier aux centres de psychotraumatisme le soin de développer un réseau de professionnels et surtout de délivrer des formations. Nous estimons que cela sera plus efficace que de désigner un « référent » qui peut ne pas être reconnu par ses pairs.

Il ne semble pas opportun de traiter le sujet dans cette loi. Retrait ?

L'amendement n°695 n'est pas adopté.

ARTICLE 7

Mme Laurence Cohen .  - Cet article améliore la coopération territoriale entre acteurs de santé. Le système de santé se présente comme un millefeuille illisible. Il simplifie l'existant autour de PTS associant tous les acteurs du territoire : ville et hôpital.

Cette démarche collective est bienvenue mais les PTS seront contraints par les enveloppes des ARS et ne seront pas à la hauteur des besoins.

Le groupe CRCE est donc sceptique quant aux effets d'une telle mesure. Dans un esprit constructif, nous avons déposé des amendements pour l'améliorer.

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - La démocratie sanitaire passe par l'implication des élus, notamment des élus municipaux et conseillers territoriaux. Ils doivent être informés, y compris en amont, des orientations des PTS.

Dans le Pas-de-Calais, l'Observatoire régional de la santé a fermé pour raisons économiques, remplacé par un observatoire régional Hauts-de-France/Normandie. La loupe est trop grande pour une vision fine des territoires. Y a-t-il des indicateurs indépendants pour permettre aux élus de travailler ?

M. Bernard Jomier .  - La création des PTS constitue à première vue une voie prometteuse pour améliorer l'accès aux soins et soulager l'hôpital. Mais la rédaction de cet article est indigeste et ne permet pas de clarifier un millefeuille déjà illisible. Toutefois, il conforte un outil qui a fait ses preuves : les CPTS, qui laissent l'initiative aux professionnels de terrain. L'ARS devait accompagner ces projets.

Selon les recommandations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), les CPTS seront amenées à agir sur le décloisonnement du secteur sanitaire et médico-social, la permanence des soins, l'accès à un médecin traitant, la prise en charge des pathologies chroniques, ou encore le maintien à domicile des personnes âgées. C'est bien lourd... Les CPTS devront disposer de moyens conséquents.

M. Éric Gold .  - La fusion des régions a éloigné les élus locaux des administrations générales, et en particulier des ARS. Il convient de renforcer les liens en mettant en place un interlocuteur privilégié dans chaque ARS.

M. Dominique Théophile .  - L'article 7 vise à décloisonner les acteurs de la santé de ville, de l'hôpital et du médico-social. Les acteurs définiront eux-mêmes le périmètre de leur action. Il reviendra à l'ARS de s'assurer de la cohérence des CPTS.

Tous les professionnels de santé entendus par notre groupe appelaient de leurs voeux une meilleure articulation entre ville et hôpital.

M. Yves Daudigny .  - La création des projets territoriaux de santé doit éviter le fonctionnement en silo de la médecine de ville, de la médecine hospitalière et des différents établissements médico-sociaux répondant aux aspirations des acteurs de santé, à mieux coopérer ; L'exercice coordonné entre la ville et l'hôpital est un argument décisif d'installation pour les médecins. Il est indispensable que les acteurs puissent évoquer ensemble les questions de santé : les CPTS ont à cet égard une réelle utilité. Il faut veiller toutefois à ce que les ARS ne prennent pas la main sur ces dispositifs : attention à ce que ceux-ci ne deviennent pas de purs objets administratifs dotés d'objectifs contraints.

Les professionnels de santé semblent enthousiastes, mais il n'y a pas de modèle unique : il peut y avoir autant de solutions que de territoires.

Il faut aussi clarifier l'articulation entre CPTS et plateforme territoriale d'appui.

Enfin, la validation par l'ARS ne saurait être un examen qui compliquerait la tâche des porteurs de projets.

M. Daniel Chasseing .  - Rassemblant les différents outils de coordination de l'offre de soins disponibles sur nos territoires, le PTS permettra de veiller à la continuité de l'offre de soins.

Nous allons nous heurter, dans certains territoires, au manque de médecins, sauf à nous appuyer sur l'amendement voté par une très large majorité à l'article 2, élargissant les possibilités d'exercice des médecins adjoints. Il est essentiel qu'il ne reste aucune zone blanche de soins. Le PTS ne jouera son rôle qu'à cette condition.

Le groupe Les Indépendants déposera des amendements sur la coordination entre les élus et les acteurs de santé.

M. le président.  - Amendement n°29 rectifié, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Longuet, Revet et Morisset, Mme Deromedi, MM. Genest, Perrin, Raison, Laménie, Pellevat et Cuypers et Mme Lamure.

Supprimer cet article.

M. Vincent Segouin.  - La réponse de l'article 7 n'est pas à la hauteur des attentes. Rien n'indique que les PTS trouveront leur place dans le paysage administratif déjà très fourni.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le PTS est, certes, un outil de plus, mais laissons les acteurs de terrain s'en emparer.

Le décloisonnement est indispensable pour constituer des parcours de santé cohérents. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La CPTS est un outil facultatif de mise en cohérence et de simplification des moyens de santé sur un territoire.

Monsieur Daudigny, chaque CPTS aura une enveloppe pouvant aller jusqu'à 380 000 euros pour mener à bien ses missions, et l'intervention de l'ARS se limitera à les valider après s'être assurée de la cohérence des CPTS entre eux. Avis défavorable.

L'amendement n°29 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°450 rectifié, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe Union Centriste.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au dernier alinéa du 2° de l'article L. 1434-2, après le mot : « oeuvre », sont insérés les mots : « pour la même durée » ;

Mme Élisabeth Doineau.  - L'article L. 1434-2 du code de la santé publique précise que le projet régional de santé fixe des objectifs généraux et les résultats attendus à dix ans.

Un schéma régional de santé est établi pour cinq ans, notamment sur la base d'une évaluation des besoins sanitaires. Il peut être mis en oeuvre par les contrats territoriaux de santé, les contrats territoriaux de santé mentale ou encore par les contrats locaux de santé.

Toutefois, la loi reste muette sur la durée de ces trois types de contrats. Par cohérence avec le schéma que ces contrats viennent décliner, cet amendement coordonne leur durée avec celle du schéma régional.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il est pertinent d'aligner la durée du schéma régional de santé sur celle des contrats locaux qui le déclinent. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Je crains que votre amendement ne modifie les contrats issus de dynamiques territoriales très différentes. Avis défavorable.

L'amendement n°450 rectifié est adopté.

M. le président.  - Amendement n°313 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

I.  -  Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le second alinéa du I est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Au sein du conseil territorial de santé, est constitué un comité territorial des élus, composé des représentants des élus des collectivités territoriales siégeant au conseil territorial de santé. Les représentants du comité territorial des élus ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement du comité stratégique ne peut être pris en charge par une personne publique. » ;

II.  -  Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le comité territorial des élus et la formation spécifique dédiée à l'expression des usagers sont consultés avant l'élaboration des projets territoriaux de santé, dans des conditions définies par décret.

Mme Michelle Gréaume.  - Cet amendement crée des comités territoriaux des élus. Il a été proposé notamment par la Fédération hospitalière de France qui constate la sous-représentation des élus et usagers au sein des CTS. Or le projet de loi accentue la territorialisation des politiques de santé et la concurrence entre établissement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le texte prévoit déjà la participation des comités territoriaux et des représentants et des usagers à l'élaboration des PTS. De plus, le CTS accueille déjà un conseil des territoires. Votre amendement est satisfait. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable.

L'amendement n°313 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°799, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Au troisième alinéa du II, après la référence : « L. 6327-2 », sont insérés les mots : « du présent code » ;

M. Alain Milon, rapporteur.  - Coordination.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°799 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°698, présenté par Mme Rossignol et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) La première phrase du III est complétée par les mots : « dont le plan régional de santé environnementale et les signalements des lanceurs d'alerte dont le statut est défini à l'article 6 de la loi n° 2016-1691 du 9 décembre 2016 relative à la transparence, à la lutte contre la corruption et à la modernisation de la vie économique » ;

Mme Nadine Grelet-Certenais.  - La santé et l'environnement sont des domaines étroitement liés. Les impacts de l'environnement sur la santé doivent être évalués au mieux afin de prévenir divers risques sanitaires liés à la pollution des milieux et aux agents physiques. Les évaluations doivent être réalisées ou du moins observées et utilisées à différentes échelles, afin de garantir leur qualité et leur efficacité. Le conseil territorial doit tenir compte des évaluations réalisées à l'échelle régionale ou infrarégionale dans le cadre des plans régionaux de santé environnementale et les cellules d'intervention en région de l'institut de veille sanitaire.

Il est nécessaire que les analyses locales soient réellement prises en compte pour répondre aux problèmes spécifiques aux différents territoires. À titre d'exemple : les cas d'agénésie transverse dans l'Ain semblent en cause. Ce cas nous démontre l'importance d'une véritable connaissance des risques pour la santé de la situation environnementale des territoires - connaissance parfois empirique, d'où l'importance d'être attentifs aux alertes et connaissances produites par des dispositifs déjà existants qu'il faut alors pleinement exploiter.

M. Alain Milon, rapporteur.  - En bref et en clair, vous demandez la prise en compte du plan régional de santé environnementale et des signalements de lanceurs d'alerte dans le diagnostic territorial partagé... (Murmures sur les bancs du groupe SOCR ; sourires sur certains bancs du groupe Les Républicains) Il n'est pas recommandé de mentionner dans la loi toutes les données relevant du diagnostic territorial partagé. Celui-ci a d'abord vocation à identifier les besoins et les insuffisances en termes d'offre de soins et de continuité des parcours des patients. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°698 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°713 rectifié, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) À l'avant-dernière phrase du premier alinéa du III, après les mots : « conseils locaux de santé », sont insérés les mots : « , des conseils locaux de santé mentale » ;

M. Bernard Jomier.  - Cet amendement renforce la prise en compte des enjeux de santé mentale, très peu traités dans ce projet de loi, dans le diagnostic territorial partagé.

Pour que la notion de parcours en santé mentale prenne tout son sens, les apports des conseils territoriaux de santé mentale doivent être pris en compte.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il a semblé utile en effet à la commission de prendre en compte les travaux du conseil territorial de santé mentale. On voit bien l'intérêt de faire le lien entre des structures et outils qui ne doivent pas rester étanches. La proposition des auteurs de l'amendement est pertinente. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Sagesse.

L'amendement n°713 rectifié est adopté.

M. le président.  - Amendement n°315, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Le diagnostic territorial partagé donne lieu à l'élaboration par les conseils territoriaux de santé de projets territoriaux de santé. Cette élaboration s'organise en concertation avec les communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-12, ainsi que des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux, afin de coordonner leurs actions.

Mme Michelle Gréaume.  - Cet amendement renforce le rôle des conseils territoriaux de santé dans l'élaboration des projets territoriaux de santé, en lien étroit avec les communautés professionnelles territoriales de santé, établissements et services de santé. Le CTS rassemble tous les acteurs de santé.

Cet amendement proposé par Médecins du Monde et la Fédération des acteurs de la solidarité rejoint notre demande de démocratie sanitaire.

Il construit à partir de ce qui existe déjà dans les territoires, tout en approfondissant la concertation et la coordination entre les acteurs du parcours de santé.

M. le président.  - Amendement n°236 rectifié bis, présenté par MM. A. Marc, Chasseing et Luche, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Guerriau et Decool.

Alinéa 5, première phrase

Remplacer les mots :

établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux

par les mots :

commissions médicales d'établissement

M. Daniel Chasseing.  - Cet amendement renforce le rôle des CME dans les projets territoriaux de santé car ce sont elles qui peuvent améliorer la relation avec l'ambulatoire.

M. le président.  - Amendement n°515, présenté par M. Tissot, Mme Artigalas, MM. M. Bourquin et Duran, Mme Ghali, MM. P. Joly, Manable, Marie et Montaugé, Mme Taillé-Polian et MM. Tourenne, Vallini et Vaugrenard.

Alinéa 5, seconde phrase

Après les mots :

initiée par

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

le conseil territorial de santé défini à l'article L. 1434-10 du code de la santé publique en lien les communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-12, ainsi que des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.

Mme Viviane Artigalas.  - Cet amendement donne un rôle central au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l'élaboration des projets territoriaux de santé.

Proposé par l'Uniopss et l'Association des paralysés de France, France Handicap, il garantit une meilleure opérationnalité des PTS.

Le conseil territorial de santé garantit la représentativité des acteurs d'un territoire et la cohérence avec le diagnostic partagé qu'il a élaboré.

La multiplication de collectifs d'acteurs et de projets risque d'entraîner de la confusion et une déperdition dans la mobilisation des acteurs, voire de créer de la concurrence entre différents collectifs d'acteurs.

Cet amendement prévoit enfin une évaluation périodique des PTS par le conseil territorial de santé.

M. le président.  - Amendement n°353 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli, Collin, Corbisez, Gabouty, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Alinéa 5, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

ou un établissement thermal

M. Guillaume Arnell.  - La médecine thermale offre une thérapie complémentaire et alternative à la médecine classique ; elle est exempte d'effets secondaires. De plus, les établissements thermaux sont souvent situés en zone sous-denses.

M. le président.  - Amendement n°503 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville et Wattebled, Mmes Deromedi et Noël et MM. Bouloux, Nougein, Mandelli, Laménie et Bonhomme.

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

En l'absence d'initiative des professionnels dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi n°      du        relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé saisit les conseils territoriaux de santé pour que l'ensemble du territoire de la région bénéficie d'un projet territorial de santé.

M. Daniel Chasseing.  - Le conseil territorial de santé est une instance de démocratie en santé dans laquelle sont représentés tous les acteurs du système de santé - y compris des représentants d'usagers et des acteurs de la prévention-promotion de la santé. Il garantit aussi que le PTS fixe des objectifs en cohérence avec les besoins de la population.

Cet amendement organise une dynamique autour de ce nouveau dispositif des projets territoriaux de santé en cas d'absence d'initiatives des acteurs.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Sur les amendements n^os315 et 515, je précise que le CTS sera associé aux PTS dont il assurera l'évaluation : Avis défavorable.

Rien n'empêchera les établissements d'associer leur CME à l'élaboration du PTS. Avis défavorable à l'amendement n°236 rectifié bis.

Le rôle des établissements thermaux n'est pas au coeur des PTS qui doivent avant tout décloisonner l'hôpital et la ville. Avis défavorable à l'amendement n°353 rectifié.

Gardons de la souplesse pour les professionnels et laissons-les se saisir des dispositifs. Avis défavorable sur l'amendement n°503 rectifié.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Mêmes avis.

L'amendement n°315 n'est pas adopté.

L'amendement n°236 rectifié bis est retiré.

L'amendement n°515 n'est pas adopté.

L'amendement n°353 rectifié est retiré, de même que l'amendement n°503 rectifié.

M. le président.  - Amendement n°546 rectifié, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe Union Centriste.

Alinéa 8

Après le mot :

territoriales

insérer les mots :

et leurs groupements

Mme Élisabeth Doineau.  - Cet amendement rédactionnel précise que les intercommunalités participent à l'élaboration et la mise en oeuvre du projet territorial de santé. Souvent, ce sont les collectivités territoriales qui lancent les projets, tels que les maisons de santé pluridisciplinaires.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Précision utile : avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°546 rectifié est adopté.

M. le président.  - Amendement n°697, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Le projet territorial de santé décrit les modalités d'amélioration de la permanence et de l'accès aux soins, de la continuité des soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l'organisation de l'accès à la prévention, au dépistage, aux soins de proximité, aux soins non programmés et aux soins spécialisés, sur tout le territoire. Il présente les propositions relatives à l'accès aux soins des personnes en situations de précarité confrontées à des inégalités de santé. Il décrit les modalités d'amélioration de la continuité des soins, en lien avec l'ensemble des parties prenantes et des professionnels de santé concernés sur le territoire. Il peut également décrire les modalités de coopération interprofessionnelle relatives aux pratiques médicales ou de soins. Il prend en compte l'accès aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes à mobilité réduite. »

Mme Sabine Van Heghe.  - Les ONG et le Défenseur des droits dénoncent des cas de refus de soins, notamment aux migrants. Les PTS doivent prendre en compte la question de l'accès aux soins des personnes en situation de handicap ou de précarité, comme le souhaitait l'Assemblée nationale.

Notre amendement reprend également les ajouts apportés par notre rapporteur.

M. le président.  - Amendement n°587 rectifié, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger et M. Lévrier.

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Le projet territorial de sante? décrit les modalités d'amélioration de l'accès aux soins et de la coordination des parcours de sante?, notamment l'organisation de l'accès a? la prévention, au dépistage aux soins de proximité?, aux soins non-programmés et aux soins spécialisés, sur tout le territoire. Il présente les propositions relatives a? l'accès aux soins des personnes en situation de précarité? confrontées a? des inégalités de sante?. Il décrit les modalités d'amélioration de la permanence et de la continuité? des soins, en lien avec l'ensemble des parties prenantes et des professionnels de santé? concernés sur le territoire. Il peut également décrire les modalités de coopération interprofessionnelle relatives aux pratiques médicales ou de soins. Il prend en compte l'accès aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes a? mobilité? réduite. »

M. Michel Amiel.  - La permanence des soins est une préoccupation majeure. Les soins non programmés peuvent être à l'origine d'une désorganisation du cabinet médical mais également d'un engorgement des urgences. Le PTS doit organiser l'accès à ces soins en tenant compte des spécificités de chaque territoire et inclure la politique de dépistage.

M. le président.  - Amendement n°524 rectifié, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mmes Grelet-Certenais, Perol-Dumont et Artigalas.

Alinéa 10, première phrase

Après le mot :

modalités

insérer les mots :

d'organisation et

et après les mots :

accès aux soins,

insérer les mots :

de la permanence et

M. Patrice Joly.  - La permanence des soins ambulatoires consiste à maintenir l'offre de soins de premier recours aux heures habituelles de fermeture des cabinets libéraux, centres et maisons de santé. Or son organisation est peu lisible si bien que de nombreuses familles se rendent dans les services d'urgence au risque de les engorger.

La référence à la seule amélioration de la continuité des soins ne suffit pas. Le projet territorial de santé doit définir l'organisation de la permanence des soins et expliciter clairement les engagements des acteurs.

M. le président.  - Amendement n°490 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled, Bonne et Vogel, Mmes Deromedi et Noël et MM. Bouloux, Nougein, Mandelli, Laménie et Bonhomme.

Alinéa 10, première phrase

Après les mots :

l'accès aux soins,

insérer les mots :

de la permanence et

M. Daniel Chasseing.  - La permanence des soins est une des préoccupations majeures de la population sur les territoires. Il est indispensable que le PTS fixe les modalités d'amélioration de cette permanence avec les CPTS, l'hôpital et les élus.

M. le président.  - Amendement n°209 rectifié ter, présenté par Mme Berthet, MM. Bascher, Meurant, Mouiller et Sol, Mme Puissat, M. Pellevat, Mme Noël, M. Mandelli, Mmes Gruny et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mmes Bruguière et Bonfanti-Dossat, MM. J.M. Boyer, Duplomb et Bonhomme, Mmes Deroche et Lamure et MM. Laménie, Sido et Gremillet.

Alinéa 10, première phrase

1° Après le mot :

prévention

insérer les mots :

, au dépistage

2° Après le mot :

proximité

insérer les mots :

, aux soins non programmés

Mme Martine Berthet.  - Le projet territorial de santé, élaboré par les CPTS, devra décrire les modalités d'amélioration de l'accès aux soins et de la coordination des parcours de santé.

La politique de dépistage doit également figurer dans le projet territorial de santé afin de renforcer son efficacité. À titre d'exemple, le dépistage contre le cancer colorectal en France reste bien en deçà des objectifs européens.

M. le président.  - Amendement identique n°590, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

M. Michel Amiel.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement n°376 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli et Collin, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Alinéa 10, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, ainsi que les modalités de développement de la formation et de la recherche en soins primaires

Mme Véronique Guillotin.  - L'objectif est d'inscrire dans le projet territorial de santé l'ambition de renforcer l'attractivité et l'accessibilité des CPTS, notamment via les stages proposés aux étudiants.

L'amendement n°456 rectifié n'est pas défendu.

M. le président.  - Amendement n°599, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Il prend en compte l'accès aux soins des personnes en situation de handicap, des personnes à mobilité réduite et des personnes en situation de précarité.

M. Michel Amiel.  - L'accès aux soins des personnes en situation de handicap, de mobilité réduite et de précarité doit être pris en compte dans les PTS.

M. le président.  - Amendement n°714 rectifié, présenté par Mme Rossignol et les membres du groupe socialiste et républicain.

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Il prend en compte les déclinaisons locales des plans interministériels de lutte contre les violences faites aux femmes et aux enfants.

M. Roland Courteau.  - Les violences faites aux femmes et aux enfants doivent figurer dans le projet territorial de santé. Leur éradication passera par l'implication de l'ensemble de la société.

Ces violences provoquent des troubles psychotraumatiques graves et durables, qui persistent parfois la vie entière. Sans suivi médical, pas de reconstruction possible, comme le dit si justement Laurence Rossignol.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission des affaires sociales a recentré le PTS sur la continuité des soins et la coordination des parcours entre la ville, l'hôpital et le médico-social pour en faire un outil souple, adaptable aux spécificités de chaque territoire.

La permanence des soins dispose d'un cadre d'organisation et de planification qui a valeur opposable, à la différence du PTS. Avis défavorable aux amendements n^os697 et 587 rectifié, 524 et 490 rectifié. En outre, ils seront satisfaits par les amendements n^os209 rectifié ter et 590, auxquels la commission a donné un avis favorable, car ils mentionnent explicitement l'accès aux soins non programmés et le dépistage, ce qui ne mange pas de pain.

Quant aux amendements n^os376 rectifié, 599 et 714 rectifié, avis défavorable en cohérence avec le recentrage des PTS. Sans nier l'importance des enjeux soulevés, à en citer quelques-uns, nous risquerions d'en oublier d'autres.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Mêmes avis.

M. Bernard Jomier.  - Effectivement, la permanence des soins a un cadre réglementaire mais son déploiement en ambulatoire est encore inachevé dans de nombreux territoires. L'implication des ARS n'est parfois pas suffisante pour coordonner ville et hôpital.

La profession de médecin évolue : les jeunes médecins ne veulent plus effectuer les mêmes horaires. Actuellement, la permanence des soins commence à 20 h. Le président de la République, lorsqu'il a présenté « Ma santé 2022 » a évoqué 21 h alors qu'il serait plus logique qu'elle soit fixée à 19 h, comme le demandent les associations de professionnels. Au-delà de l'enjeu financier de la borne horaire, la question est : à partir de quelle heure, estime-t-on qu'un médecin rend, au-delà de son travail, un service supplémentaire à la société ? Je n'ai pas pu déposer d'amendement sur ce sujet car il est réglementaire mais je tenais à l'évoquer.

M. Michel Amiel.  - L'articulation entre ville et hôpital est centrale. On a bêtement supprimé, dans le code de déontologie, l'obligation pour les praticiens hospitaliers de participer à la permanence des soins il y a quelques années, avec les conséquences que l'on connaît. J'ai souhaité attirer l'attention sur ce problème sans alimenter les polémiques entre urgentistes et médecins de ville.

Mme Véronique Guillotin.  - Je retire mon amendement. Il est important de laisser de la souplesse aux PTS.

L'amendement n°376 rectifié est retiré.

L'amendement n°697 n'est pas adopté, non plus que les amendements n^os587 rectifié, 524 rectifié et 490 rectifié.

Les amendements identiques n^os209 rectifié ter et 590 sont adoptés.

L'amendement n°599 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°714 rectifié.

M. le président.  - Amendement n°229, présenté par MM. Houllegatte, Bérit-Débat et J. Bigot, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Jacquin et Madrelle et Mmes Préville et Tocqueville.

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le projet territorial de santé comporte un volet relatif à l'organisation du territoire en termes de formation.

M. Claude Bérit-Débat.  - Cet amendement se justifie par son texte même. Je me fais peu d'illusion sur le sort qui lui sera réservé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Vous avez raison ! L'avis est défavorable. (Sourires)

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Idem.

L'amendement n°229 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°306, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Ce projet doit inclure des mesures pour l'accueil et le soutien à l'installation de nouveaux professionnels de santé.

Mme Laurence Cohen.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°306 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°516, présenté par MM. Tissot et Antiste, Mme Artigalas, MM. M. Bourquin et Duran, Mme Ghali, MM. P. Joly, Manable, Marie et Montaugé, Mmes Perol-Dumont et Taillé-Polian et MM. Tourenne, Vallini et Vaugrenard.

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé veille à l'articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie définis au 4° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles.

M. Maurice Antiste.  - Comme le propose l'Uniopss, il s'agit d'articuler projets territoriaux de santé et schémas départementaux personnes âgées et personnes en situation de handicap.

M. le président.  - Amendement n°227 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Deromedi et Gruny et MM. Mandelli, Piednoir, Bouloux, Pointereau et Laménie.

Après l'alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé veille à l'articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie définis au 4° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles.

Mme Annie Delmont-Koropoulis.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°307, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Le PTS est un outil de mise en cohérence, il doit être étendu aux schémas départementaux personnes âgées et personnes en situation de handicap.

M. le président.  - Amendement n°621 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Monier et Blondin, MM. Mazuir et Marie et Mme Grelet-Certenais.

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé veille à l'articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie définis au 4° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles. » ;

Mme Laurence Rossignol.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La précision est inutile. Le conseil territorial de santé, qui donnera un avis sur le PTS, veillera naturellement à sa bonne articulation avec les schémas départementaux. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°516 n'est pas adopté.

L'amendement n°227 rectifié est retiré.

L'amendement n°307 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°621 rectifié.

M. le président.  - Amendement n°768 rectifié, présenté par M. Savin, Mme L. Darcos, MM. Brisson et Kern, Mme Eustache-Brinio, MM. Henno, Piednoir, Guerriau et Laugier, Mme Deromedi, MM. D. Laurent et Paccaud, Mme Duranton, M. Vaspart, Mmes Ramond, M. Mercier, Lassarade, Bruguière et Raimond-Pavero, MM. Sol, Dufaut et B. Fournier, Mme Noël, M. Moga, Mme Gruny, MM. Houpert et Bouloux, Mme Billon, M. Malhuret, Mme Vullien, MM. Decool et de Nicolaÿ, Mme Férat, M. Chasseing, Mme Gatel, M. Karoutchi, Mme Lamure, MM. Bonhomme, Laménie, Mandelli, Sido et Bouchet, Mme de la Provôté et MM. Gremillet, Darnaud et Genest.

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le projet territorial de santé comprend un volet relatif à la pratique d'activités physiques adaptées dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une affection de longue durée mentionnée à l'article L. 1172-1. Il organise la coordination des intervenants et la cohérence dans le parcours de soins.

M. Michel Savin.  - Défendu.

L'amendement n°768 rectifié, rejeté par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°388, présenté par MM. Lozach, P. Joly et Delcros.

Alinéa 11

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

L'agence régionale de santé porte et accompagne le déploiement, à l'échelle du territoire, du projet de santé approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé.

M. Jean-Jacques Lozach.  - Les agences régionales de santé ont pour rôle de faciliter les initiatives locales mais cela n'est pas prévu explicitement. Cet amendement vise à renforcer leur mission d'accompagnement et de porteur de projet au service des territoires. Les relations entre ARS et collectivités territoriales s'en trouveront renforcées.

M. Alain Milon, rapporteur.  - J'approuve l'idée mais l'amendement va plus loin puisqu'il fait de l'ARS non un facilitateur, mais un véritable porteur de projet. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°388 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°170 rectifié ter, présenté par Mmes M. Filleul et Lepage, MM. Lurel, Manable, Antiste, Mazuir et Marie, Mme Tocqueville, MM. Montaugé, Duran et Tissot, Mme Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, MM. Tourenne, Leconte et Temal et Mmes Monier et Grelet-Certenais.

Alinéa 11

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

En l'absence d'initiative des professionnels dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi n°      du         relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé saisit les conseils territoriaux de santé pour que l'ensemble du territoire de la région bénéficie d'un projet territorial de santé.

Mme Martine Filleul.  - Les PTS sont laissés à l'initiative des acteurs de terrain. On peut hélas craindre, notamment dans les zones sous-denses, l'absence d'initiative. Ce serait un préjudice supplémentaire pour des territoires déjà fragilisés. En cas de carence, le directeur général de l'agence régionale de santé doit pouvoir saisir le conseil territorial de santé pour élaborer un PTS.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Laissons les acteurs se saisir de cet outil des PTS comme nous l'avions fait, en 2016, pour les CPTS sous un autre ministre de la Santé. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Également.

L'amendement n°170 rectifié ter n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°517, présenté par MM. Tissot et Antiste, Mme Artigalas, MM. M. Bourquin et Duran, Mme Ghali, MM. P. Joly, Manable, Marie et Montaugé, Mme Taillé-Polian et MM. Tourenne, Vallini et Vaugrenard.

Après l'alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le projet territorial de santé a pour durée celle du diagnostic territorial partagé auquel il est rattaché.

M. Maurice Antiste.  - Cet amendement, dont France Assos Santé est à l'origine, borne le PTS dans la durée. C'est nécessaire pour mettre en mode « projet » tous les acteurs qui y participent.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La loi ne fixe pas la durée du diagnostic territorial. Un alignement des durées semble compromis. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°517 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°272, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

I.  -  Alinéa 12

Compléter cet alinéa par les mots :

et les résultats des évaluations sont présentés à la conférence régionale de santé

II.  -  Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

« Dans chaque région, le directeur général de l'agence régionale de santé présente devant la conférence régionale de santé, au moins une fois par an et en tant que de besoin, le bilan de la mise en oeuvre du projet régional de santé au cours de l'année écoulée ainsi que ses orientations pour l'année à venir, notamment sur l'accès aux soins et l'évolution de l'offre en santé. 

« Cette présentation donne lieu à débat. »

Mme Laurence Cohen.  - Il faut prévoir une évaluation annuelle des PTS au niveau régional avec un débat. Bref, faire pour la santé ce qui se pratique pour les finances dans nos collectivités.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La conférence régionale de la santé et de l'autonomie peut déjà se saisir de l'évaluation et de la mise en oeuvre des politiques de santé. Elle comprend en son sein des représentants des conseils territoriaux de santé qui pourront dresser le bilan des PTS. Vous avez satisfaction. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

Mme Laurence Cohen.  - Ce n'est qu'une possibilité, nous voulons en faire une obligation.

L'amendement n°272 n'est pas adopté.

L'amendement n°622 rectifié est retiré, de même que l'amendement n°623 rectifié.

M. le président.  - Amendement n°73 rectifié bis, présenté par Mmes Micouleau et Bonfanti-Dossat, MM. Brisson, Chatillon, Cuypers et Danesi, Mme Estrosi Sassone, MM. Gremillet, Guerriau et Laménie, Mme Lamure, M. Lefèvre, Mme Lherbier et MM. Meurant, Morisset, Perrin, Raison et Sido.

Après l'alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Au deuxième alinéa, après la référence : « L. 1411-12 », sont insérés les mots : « , de biologistes médicaux mentionnés à l'article L. 6213-1 ».

Mme Brigitte Micouleau.  - Le fait pour les biologistes d'avoir la qualité de professionnels de santé ne suffit pas pour qu'ils puissent créer une CPTS. Leur reconnaître cette possibilité serait légitime car ils ont une grande expérience de la coopération avec les établissements de soins, les médecins et les infirmiers. En milieu rural, ils pourraient même constituer l'ossature des CPTS ; ils sont, en effet, habitués à fédérer des activités locales de taille moyenne.

M. le président.  - Amendement identique n°161 rectifié bis, présenté par M. Dériot, Mme Imbert, M. Milon, Mme Puissat, M. Gilles, Mmes Deromedi et Lassarade, MM. Bonhomme, Revet, Savary, Mouiller, Mandelli et Poniatowski, Mme Deseyne, MM. B. Fournier, Charon et Bouloux et Mme Deroche.

M. Gérard Dériot.  - Il y a des médecins biologistes mais aussi des pharmaciens biologistes - c'est le cas dans 75 % des laboratoires de biologie médicale. La rédaction peut laisser subsister un flou sur leur capacité juridique à créer des CPTS.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les CPTS, lit-on dans la loi, regroupent notamment des acteurs « assurant des soins de premier ou de deuxième recours », ce qui couvre les biologistes. Ces amendements sont satisfaits. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

M. Gérard Dériot.  - En théorie, c'est clair mais on sait très bien comment cela se passe dans la pratique.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le texte est très clair. Mieux vaut une rédaction large, plus inclusive.

Les amendements n^os73 rectifié bis et 161 rectifié bis sont retirés.