Comptes rendus analytiques officiels du 5 juin 2019

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Discussion des articles (Suite)

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 4 ter

M. le président.  - Amendement n°168 rectifié quinquies, présenté par MM. Moga, Mizzon et Janssens, Mmes Perrot et Vermeillet, M. Laurey, Mme Joissains, MM. Louault et Cigolotti, Mme Saint-Pé et M. Longeot.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 4131-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-4-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-4-....  -  À l'issue de leur formation initiale, soit la fin du troisième cycle, les médecins désireux d'exercer leurs fonctions à titre libéral sont tenus de s'installer durant une période minimum de quatre ans dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins identifiées par l'agence régionale de santé en application de l'article L. 1434-4.

« Ce dispositif s'applique également aux médecins titulaires de diplômes étrangers dans les conditions fixées par décret pris en Conseil d'État. »

II.  -  Le I ne s'applique pas aux médecins qui, à la date de la publication de la présente loi, avaient validé leur inscription dans le premier cycle d'études médicales.

M. Jean-Pierre Moga.  - Le problème de la démographie médicale et de l'accès aux soins est une des principales préoccupations ressorties du grand débat.

Pour tenter de remédier à cette situation, depuis vingt-cinq ans, des mesures incitatives, le plus souvent de nature financière, sont mises en place par les collectivités et par l'État. En vain.

C'est pourquoi cet amendement prévoit que, à l'issue de sa formation, tout médecin s'installe pour une durée minimum de quatre ans dans un secteur géographique où l'offre de soins est jugée insuffisante par l'Agence régionale de santé (ARS). La collectivité nationale est en droit d'attendre un acte de solidarité de leur part : leur installation, pour une durée provisoire, dans un secteur sous-médicalisé.

C'est d'ailleurs cette logique qui prévaut pour un certain nombre de formations et pour les CESP.

J'espère que lorsqu'on décide de devenir médecin, c'est pour soigner les autres - là où ils se trouvent.

Cette mesure ne s'appliquerait qu'aux futurs étudiants en médecine qui se destinent à l'exercice libéral. Les étudiants actuels ne seraient pas concernés.

Enfin, pour des raisons d'équité, ce dispositif s'appliquerait également aux titulaires de diplômes étrangers. (M. Jean-François Longeot et Mme Sylvie Goy-Chavent applaudissent.)

M. le président.  - Amendement n°150 rectifié ter, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb et Perrin, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, Nougein, D. Laurent, del Picchia, Paul, Panunzi et Revet, Mmes Troendlé et Deromedi, M. Genest, Mme Joissains, M. Danesi, Mme Garriaud-Maylam, MM. Meurant, Brisson et Priou, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Chevrollier, Mme Lamure et MM. Segouin et Gremillet.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 4 du chapitre IV du titre III du Livre IV de la première partie du code de santé publique est complétée par un article L. 1434-13-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-13-....  -  La régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l'Agence régionale de santé en partenariat avec les universités. À l'obtention de sa qualification ou à l'issue de son post-internat, tout nouveau médecin est désormais tenu d'exercer, à titre d'installation ou de remplacement, pendant une période de trois ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d'une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l'Agence régionale de santé sur le territoire de laquelle il peut choisir librement où s'installer. »

M. Michel Vaspart.  - C'est un amendement similaire au précédent, mais la répétition est une forme de pédagogie. Ces quinze dernières années, les mesures incitatives - CESP, régimes fiscaux de faveur... - n'ont donné aucun résultat.

M. le président.  - Amendement n°26 rectifié bis, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Lefèvre, Longuet, Revet et Morisset, Mme Deromedi et MM. Genest, Meurant, Laménie, Pellevat et Gremillet.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 4 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 1434-13-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-13-....  -  La régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l'Agence régionale de santé en partenariat avec les universités.

« À l'obtention de sa qualification ou à l'issue de son post-internat, tout nouveau médecin, ressorti du dernier tiers du numerus clausus communiqué par l'université, est désormais tenu d'exercer, à titre d'installation ou de remplacement, pendant une période de trois ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d'une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l'Agence régionale de santé. Il peut choisir librement cette zone parmi celles qui ont été arrêtées par le directeur général de l'agence régionale de santé. »

M. Vincent Segouin.  - Cet amendement impose au dernier tiers du numerus clausus sorti des études de s'installer dans les zones déficitaires au niveau régional. C'est plus nuancé que d'imposer à tous les étudiants nouvellement installés de s'implanter dans les territoires sous-denses. Le principe de méritocratie, qui préside aux études de médecine, peut être prolongé pour la première installation du jeune médecin.

L'amendement n°151 rectifié ter est retiré.

M. le président.  - Amendement n°27 rectifié bis, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Brisson, Longuet, Revet et Morisset, Mme Deromedi, MM. Genest, Perrin, Raison, Poniatowski, Meurant, Mandelli, Laménie et Pellevat, Mmes Canayer et Lamure et M. Gremillet.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... - Dans le cadre de leur première installation professionnelle, les étudiants en médecine mentionnés à l'article R. 6153-46 s'établissent durant les trois premières années dans le ressort géographique de l'académie dans lequel ils ont validé leur première année de médecine. »

M. Vincent Segouin.  - Contrairement aux pharmaciens, aux notaires ou encore aux agents de la fonction publique, aucune cartographie n'existe quant à l'installation des médecins sur l'ensemble du territoire national. Résultat, c'est le seul cas pour lequel il existe des zones désertées par la profession. Nous n'avons pas de problème avec les autres professions de santé.

Une fois cette cartographie établie et les zones dites tendues ou sous-dotées identifiées, il est du devoir du législateur, de fournir en médecin les zones n'étant plus suffisamment dotées en offre médicale.

Il apparaît donc nécessaire de rendre obligatoire les trois premières années d'installation professionnelle dans le ressort de l'académie dans lequel la première année de médecine a été validée.

M. le président.  - Amendement n°122 rectifié bis, présenté par Mme Monier, MM. Sueur, Todeschini et Vaugrenard, Mmes Lepage et Meunier, MM. Antiste et Duran, Mme G. Jourda, MM. Manable, Mazuir, Fichet et Tissot, Mmes Perol-Dumont et Blondin, M. Marie, Mme Tocqueville, MM. Vallini et P. Joly, Mme Conconne et MM. Tourenne, Kerrouche, Courteau et Temal.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental, à partir du 1^er juillet 2020, pour une période de cinq ans, selon des modalités définies après concertation du Conseil national de l'ordre des médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux, tout médecin débutant un exercice libéral exerce pour une durée au moins égale à trois ans dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, telles que définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, dans un délai de six mois à compter de la délivrance de leur diplôme d'État de docteur de médecine.

L'impact de cette expérimentation est évalué par le ministère chargé de la santé et le Conseil national de l'ordre des médecins dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d'évaluation est publié avant l'entrée en vigueur de la mesure, un autre est publié au plus tard au 1^er janvier 2023 et un dernier rapport est publié dans les six mois suivants la fin de la période d'expérimentation.

Mme Gisèle Jourda.  - Cet amendement instaure une obligation d'exercer pour tout nouveau médecin libéral pour une durée au moins égale à trois ans, dans une zone sous-dotée, et ce à titre expérimental pour une période de cinq ans.

Une région qui n'a plus de médecins est un territoire qui se meurt.

À Tuchan, dans l'Aude, un généraliste vient de partir. Les zones sous-denses sont une urgence sanitaire et sociale, mais aussi d'égalité des territoires. Votre texte ne correspond pas à la situation dramatique que nous connaissons dans nos communes. Il nous faut proposer un éventail de solutions. Les mesures incitatives sont insuffisantes et la situation empire. L'égal accès aux soins de tous doit nous guider.

Nous n'avons plus le choix : il faut réguler et encadrer. Cela existe déjà pour les policiers, enseignants, notaires, huissiers, infirmiers, pharmaciens. Autorisons au moins l'expérimentation. Ne soyons pas frileux. Le nombre d'années proposées - trois ans - me semble adéquat.

M. le président.  - Amendement n°117 rectifié ter, présenté par M. L. Hervé, Mme Tetuanui, MM. Détraigne, Janssens et Moga, Mme Saint-Pé, M. Longeot et Mme Létard.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental, à partir du 1^er juillet 2020, pour une période de cinq ans, selon des modalités définies après concertation du Conseil national de l'Ordre des médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux, tout médecin débutant un exercice libéral exerce pour une période d'un an dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, telles que définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

L'impact de cette expérimentation est évalué par le ministre chargé de la santé et le Conseil national de l'Ordre des médecins dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d'évaluation est publié avant l'entrée en vigueur de la mesure, un autre est publié au plus tard au 1^er janvier 2023 et un dernier rapport sera publié dans les six mois suivants la fin de la période d'expérimentation.

M. Loïc Hervé.  - En droite ligne avec celui que j'ai défendu hier soir - que le rapporteur a qualifié d'original -, cet amendement instaure, à titre expérimental -, l'obligation pour tout nouveau médecin libéral d'exercer pendant un an dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, telles que définies par les ARS.

Les modalités précises de la mise en oeuvre de cette mesure sont définies après concertation du Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) et des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux.

L'impact de cette expérimentation est évalué par le ministère de la Santé et le CNOM dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d'évaluation est publié avant l'entrée en vigueur de la mesure, un autre est publié au plus tard au 1^er janvier 2023 et un dernier rapport publié dans les six mois suivants la fin de la période d'expérimentation.

M. le président.  - Amendement n°346 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 4 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 1434-13-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-13-....  -  Une expérimentation, dans les territoires volontaires, d'une régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l'agence régionale de santé en partenariat avec les universités.

« À l'obtention de sa qualification ou à l'issue de son post-internat, tout nouveau médecin est désormais tenu d'exercer, à titre d'installation ou de remplacement, pendant une période de deux ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d'une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l'agence régionale de santé. Il peut choisir librement cette zone parmi celles qui ont été arrêtées par le directeur général de l'agence régionale de santé.

« Une évaluation est menée pour connaitre les effets en matière de renoncement aux soins et de maintien dans les territoires des praticiens. »

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Les gouvernements successifs, responsables de l'austérité qui a vidé de nombreux territoires ruraux et urbains des services publics, ont contraint les médecins qui s'installent à les fuir. Il ne convient pas que les médecins soient punis à la place des responsables de ces politiques. Seule une politique globale de revitalisation des territoires peut mettre fin à cette situation. L'urgence sanitaire nous oblige à dépasser les simples mesures incitatives à l'installation et de prévoir des régulations.

L'installation des pharmaciens, infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes est déjà soumise à régulation. Nous proposons aux territoires sous-dotés volontaires une expérimentation de ce type pour deux ans. L'article 40 nous empêche de proposer des mesures financières, mais l'on peut envisager une compensation financière, par exemple sous forme d'annuités de retraite. Une évaluation de l'expérimentation est aussi proposée.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales.  - Ces sept amendements instaurent des obligations d'exercice - ou l'expérimentation d'une telle obligation pendant un, trois ou cinq ans dans des territoires sous-denses de l'académie ou la région où ils ont étudié.

La commission s'oppose à tous ces amendements que les jeunes médecins ne comprendraient pas. Les études de médecine ont été allongées : neuf ans, aujourd'hui. Contrairement aux jeunes professeurs et policiers - qui sont fonctionnaires -, les médecins obtiennent leur diplôme alors qu'ils ont plus de 30 ans, et nombre d'entre eux ont fondé une famille. Difficile de leur imposer de s'installer ailleurs que là où se trouve leur foyer. Les zones sous-denses ne sont pas que des déserts médicaux - ils sont des déserts pour tous les services publics. Ne faisons pas des seuls médecins les aménageurs du territoire.

Mieux vaut leur faire découvrir ces zones au cours de leurs études - c'est le sens de l'amendement 1 rectifié quater adopté avant-hier soir.

Quant à l'amendement n°26 rectifié bis, qui réserve l'obligation aux étudiants les plus mal placés : d'abord il renvoie à un numerus clausus qui n'existe plus ; ensuite est-ce le bon message que de sanctionner les étudiants les plus mal classés en les envoyant en zones sous-denses ? (Mme Catherine Deroche et M. Claude Kern applaudissent.)

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé.  - Avis défavorable.

M. Michel Amiel.  - M. Jomier a parlé de sérénité. Les communiqués de presse publiés hier à propos des prises de position du Sénat sur le troisième cycle sont éloquents : « le Sénat marche sur la tête et préconise de brader la formation des médecins » ; « Il est inacceptable de brader la formation des futurs médecins pour répondre aux problématiques d'accès aux soins engendrées par des erreurs politiques d'il y a trente ans » ; « Les sénateurs souhaitent-ils une médecine à deux vitesses ? » ; « Les futurs médecins somment le Parlement de revenir à la raison ». Si ces amendements passaient, ce serait la fin, de la médecine libérale. Pourquoi pas, mais autant le dire ! Il s'agirait de médecins salariés, fonctionnarisés, qui iraient s'installer là où on leur dirait d'aller.

Si c'est ce que souhaite le Sénat - je ne le souhaite pas, moi - alors concertons-nous pour inventer un nouveau système. Le groupe LaREM ne votera pas ces amendements.

M. Vincent Segouin.  - Les propos sur le confort des médecins (Mme Florence Lassarade proteste.)... ne prennent pas en compte le fait que 15 % de personnes n'ont pas de médecins. Cela fait des décennies que cela dure, et nous ne trouvons pas de solution. Tout le système est en train de se gripper, mais nous nous préoccupons du confort des jeunes médecins. Pensons aux Français !

Mme Laurence Cohen.  - Il faudrait le dire au moment du PLFSS !

M. Jean-Louis Tourenne.  - Laisser entendre que la médecine libérale disparaîtrait si l'on imposait aux jeunes médecins d'exercer pendant trois ans en zone sous-dense me semble exagéré et ne correspond pas à la sagesse du Sénat.

Oui, les solutions incitatives n'ont pas fonctionné.

Mais si nous ne résolvons pas le problème de la désertification médicale, nous aurons au moins accompli un exploit : nous aurons déployé des trésors de virtuosité rhétorique pour montrer qu'aucune solution n'est possible.

Mme Laurence Cohen.  - Je suis étonnée que des parlementaires s'offusquent que nos décisions fassent l'objet de communiqués de presse. C'est la vie démocratique !

Nous sommes favorables à une médecine de ville à côté d'une médecine hospitalière ; elles sont complémentaires. Le manque de professionnels de santé touche les deux secteurs.

Je constate que les choses ont changé : il y a quelques années, notre groupe était le seul à proposer des mesures coercitives pour l'installation dans les zones sous-denses. Aujourd'hui, de nombreux groupes font de même. Mais marchons sur nos deux jambes : n'oublions pas l'hôpital. J'espère, chers collègues, que vous vous souviendrez de vos propos lorsqu'il s'agira de fermer les hôpitaux de proximité ou lors du vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Sinon, c'est un peu facile de défendre aujourd'hui de telles positions sans en tirer les conséquences. (M. Jean-Paul Émorine proteste ; Mme Esther Benbassa applaudit.)

Mme Véronique Guillotin.  - Je souscris aux propos du président de la commission. Moi aussi, je suis opposée à toute coercition. Comparer les médecins aux policiers et aux professeurs n'a pas de sens : le système français repose sur une médecine libérale enviée partout. Reste à la réorganiser. Nous examinerons prochainement un projet de loi sur le système de santé ambulatoire. Les CPTS donnent des outils bienvenus aux professionnels de santé et aux collectivités.

Cette loi supprime le numerus clausus, ce qui n'a jamais été fait. Oui, cette loi aura besoin de moyens. Il faudra mouiller le maillot pour un bon maillage sur le territoire. (Applaudissements sur les bancs du groupe RDSE)

Mme Gisèle Jourda.  - On pourrait en sourire si ce n'était pas si triste ! Pourquoi intervenons-nous ? C'est que, malgré les lois qui se succèdent, nous voyons les territoires hyper-ruraux se vider de tous leurs services publics et les hôpitaux s'éloigner. Il n'y a plus que deux centres hospitaliers dans mon département. Il n'y a plus de généralistes, les pays se meurent. Dans certains territoires, on est à trente-cinq minutes d'un généraliste.

Ces amendements ne sont pas punitifs, au contraire : nos territoires ont envie de médecins ! Des communes se sont endettées pour des maisons de santé où les médecins ne restent que six mois ! En restant trois ans, ils apprendraient à connaître et à aimer le territoire.

Vous dites, chère collègue, que les policiers et professeurs sont des fonctionnaires. Mais les infirmiers, les kinésithérapeutes sont restés sur les territoires ruraux !

Certains collègues pourraient sortir de leur corporatisme et penser à l'intérêt général. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOCR)

M. le président.  - Nous avons déjà eu ce débat hier...

Mme Catherine Deroche.  - J'entends les arguments des collègues. Oui, les élus sont inquiets. Ce n'est pas seulement un problème rural : la préfecture de la Mayenne est sous-dotée, alors qu'un coin du département a bien cadré les choses avec des exercices coordonnés. Nous sommes dans le creux de la vague, mais nous en sortirons dans quelques années. La situation n'est pas la même pour les infirmiers et les kinésithérapeutes : il n'y a pas de zones sur-dotées en médecins. On ne gère pas la pénurie par la coercition.

Les étudiants en médecine exercent une certaine pression depuis quelques jours : je ne leur jette pas la pierre. Oui, les études de médecine coûtent cher, mais c'est le cas pour tous les étudiants. Ceux de médecine font vivre les hôpitaux...

M. le président.  - Veuillez conclure.

Mme Catherine Deroche.  - C'est donc un peu raide. Incitons, mais ne les contraignons pas.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - J'ai l'impression, madame la ministre, monsieur le rapporteur, que vous ne prenez pas la mesure de la situation. Rien n'est fait pour régler le problème. Il n'y a plus de médecins de ville. Pas un jour ne s'écoule sans que nous ne recevions des coups de fil de familles qui nous relatent leurs difficultés à soigner leurs enfants.

Je veux bien que la coercition soit délicate à imposer. Mais notre amendement est un peu différent : nous proposons une expérimentation, avec une évaluation.

Mme Cohen l'a dit : à Avion, près de Lens, les médecins aux urgences sont en burn-out, et ils démissionnent en cascade. Je ne suis pas sûre que les urgences ne soient pas obligées de fermer cet été. Dans un bassin de vie de 250 000 habitants, imaginez les conséquences...

M. Daniel Chasseing.  - Je comprends ces amendements. Les médecins ont changé ; ils veulent vivre autrement. L'amendement intergroupe n°1 rectifié quater que nous avons adopté sur la dernière année de troisième cycle ne brade pas la formation, comme on a pu le dire, c'est complètement faux. Cette proposition pourrait régler une grande partie des problèmes rencontrés par les zones sous-denses.

Avec les CPTS, les projets de santé, cet amendement pourra régler bon an mal an les problèmes. Je ne voterai pas les amendements plus coercitifs, même si je les comprends.

Mme Élisabeth Doineau.  - Je comprends l'émotion et l'insatisfaction, et même la colère des élus et des patients. Je sais que Mme la ministre la comprend aussi. Mais les solutions que vous proposez ne donneront pas les résultats que vous visez. Vous ne remplacerez pas le médecin du village qui part à la retraite. Les jeunes médecins sont si sollicités - médecin de PMI, de l'industrie, du travail - qu'ils iront encore moins sur nos territoires, si des mesures coercitives sont votées. Ce sont les territoires qui réfléchissent en amont qui s'en sortent.

Regardez ce qu'a fait l'Aveyron : le résultat est extraordinaire. Autre exemple, à Laval, nous avons mis en place un cabinet éphémère, où des médecins en cumul emploi-retraite, maîtres de stage universitaires, forment les jeunes qui iront exercer en maison de santé pluridisciplinaire.

Il faut faire des efforts, mais tous ensembles, et mouiller la chemise comme l'a dit Mme Guillotin. (Mme Sophie Joissains applaudit.)

Mme Sophie Taillé-Polian.  - J'entends l'inquiétude de Mme Gisèle Jourda. Mais il y a d'autres déserts médicaux qui, eux, sont très peuplés : les zones urbaines sensibles. Les maires de Ville & Banlieue ont tiré le signal d'alarme. En Île-de-France, la paupérisation s'aggrave et il existe aussi un énorme problème d'accès aux soins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOCR)

M. René-Paul Savary.  - J'ai rarement vu des débats aussi animés de façon transpartisane. C'est que dans nos territoires la discussion est également animée. La division se fait plutôt entre ceux d'en haut et ceux d'en bas. Il y a des problèmes aux urgences, où la sous-démographie sévit aussi. C'est pourquoi nous débattons...dans la sérénité ! (On s'amuse à droite.)

Les études médicales ont rallongé de trois ans. Cela a pour conséquence que les étudiants deviennent médecins plus tard. Cela a engendré un problème démographique que nous payons des décennies plus tard. (Mme Frédérique Puissat approuve.)

Madame la ministre, saisissez notre proposition faite via l'amendement n°1 rectifié quater : amendez-la, transformez cette obligation en une expérimentation le temps que la démographie devienne plus favorable. Vous êtes dans l'étau, écoutez-nous : la commission mixte paritaire devra répondre aux attentes de toutes et tous. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains ; Mme Évelyne Perrot applaudit également.)

M. Bernard Bonne.  - Je comprends que la discussion dure assez longtemps. L'attractivité du métier de médecin généraliste n'est pas assez connue. Si les jeunes pouvaient expérimenter ce métier pendant six mois ou un an, ils en découvriraient toute la joie.

Monsieur Segouin, oui, on peut imaginer la coercition, mais pas seulement pour ceux qui ont le moins bien réussi.

Tous disent que les pharmaciens sont régulés, oui, mais par le Conseil de l'Ordre et les syndicats. Même chose pour les kinésithérapeutes.

M. Gérard Dériot.  - Par la loi.

M. Bernard Bonne.  - Pourquoi ne pas demander au Conseil de l'Ordre des médecins de faire, avec les syndicats, des propositions. C'est son rôle, c'est lui qui délivre les autorisations d'exercer ou qui les retire. On ne pourra jamais contraindre un médecin à s'installer quelque part. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains ; Mmes Dominique Vérien et Sylvie Goy-Chavent applaudissent également.)

M. Bernard Jomier.  - Le premier jour, nous avons ce débat, le deuxième jour, le même débat, aujourd'hui, encore lui et nous l'aurons probablement demain et après-demain. (Approbations et sourires) Je crois que Nietzsche disait que les questions complexes induisent une tentation autoritaire dans la réponse. Peut-être pouvez-vous corriger cette citation... C'est effectivement tentant, mais les réponses complexes imposent des réponses complexes.

À la commission des affaires sociales, anticipant le choc qui allait se produire dans l'hémicycle, nous avons tenté de conjuguer une réponse inclusive, qui prend en compte l'insuffisante professionnalisation dans la formation, pointée par le Conseil de l'Ordre dans son analyse de la non-installation des jeunes professionnels.

Madame la ministre, vous ne bougez pas ; les mesures que vous proposez ne changent pas et ne donneront aucun résultat probant. Écoutez-nous, car vous n'avez pas vocation à être la ministre de l'inaction.

Mme Patricia Schillinger.  - Des efforts sont faits dans les territoires où les élus s'investissent. Dans mon département, des spécialistes qui exercent en ville donnent de leur temps à la ruralité. Certains patients apprécient d'échapper au trafic... Mais les médecins veulent résider en ville ; c'est là que sont leurs familles. Écoutons les internes qui sont notre avenir. Ce sont des jeunes professionnels volontaires et passionnés par leur métier. Allons-y, relançons l'expérimentation, faisons le bilan dans deux ou trois ans. Je ne voterai pas ces amendements.

Mme Corinne Imbert.  - Le sujet qui nous occupe est au coeur du texte, madame la ministre, depuis les débuts de nos débats nous vous tendons la main ; saisissez-la ! Engagez-vous à mettre en musique l'amendement n°1 rectifié quater travaillé par la commission et voté le premier jour.

Il ne s'agit pas d'amputer la formation des médecins mais de leur faire confiance, une fois arrivés à leur neuvième année de médecine, pour exercer en zone sous-dense.

Libérez les 3 500 internes de médecine générale concernés par notre amendement, peut-être de manière expérimentale. Vous pensez avoir atteint avec ce texte le meilleur équilibre, mais répondez aux attentes des Français et des élus. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains, ainsi que sur quelques bancs du groupe UC ; Mme Josiane Costes applaudit également.)

M. Laurent Duplomb.  - Trois jeunes docteurs souhaitent s'installer dans ma commune rurale de 2 500 habitants. Je pense les faire entrer dans ma maison de santé, mais ils sont prêts à investir 360 000 euros pour créer un cabinet - sans aucune aide, car leur cabinet n'est pas pluridisciplinaire, sans compter 20 000 euros investis pour goudronner le parking.

Toute profession libérale doit investir dans l'exercice de son métier, mais il serait juste de l'aider, quand d'autres exerceront en maison de santé, sans aucune dépense.

Les médecins, enfin, ne partiront pas tant qu'ils n'auront pas remboursé ! (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains ; Mme Dominique Vérien applaudit également.)

M. Yves Daudigny.  - Élu d'un territoire rural, d'où les services publics disparaissent, frappé par un fort taux de chômage et où le mal-être qui en résulte s'exprime par un taux élevé de votes en faveur de partis extrêmes, je suis engagé depuis plusieurs années sur la question des déserts médicaux. J'ai écrit un rapport sur le sujet. En toute humilité, je ne crois pas que l'on résoudra le problème par la contrainte. En revanche, j'ai soutenu l'amendement voté lundi ; résultat d'un travail transpartisan.

Notre proposition est sérieuse, réaliste, elle donnera de premiers résultats rapides pour répondre aux attentes de nos concitoyens. Adaptez-la au besoin, dans sa mise en oeuvre, mais reprenez-la, ne la rejetez pas ! Le Sénat, dans sa grande majorité, cherche à résoudre ce difficile problème des déserts médicaux. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe UC et sur quelques bancs du groupe SOCR)

Mme Marie-Thérèse Bruguière.  - Nous poussons un cri d'alarme. Dans une commune proche de Montpellier, les trois médecins ont plus de 60 ans. Ils ne trouvent personne pour les remplacer, alors que l'endroit est attractif, situé au bord de la mer.

Mon beau-fils, ophtalmologue, à quelques kilomètres de Montpellier, a dû renoncer à s'installer à Ganges parce que sa femme ne voulait pas le suivre : il n'y avait pas de lycée pour scolariser leurs enfants.

Dès 2013, j'avais participé avec Mme Gourault, à la délégation sénatoriale aux collectivités territoriales, à l'élaboration de 22 propositions pour lutter contre la désertification médicale ; hélas, aucune n'est sortie. La santé des gens est une question primordiale. (Quelques applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains)

M. Alain Fouché.  - Je suis tout à fait d'accord avec les interventions précédentes. Madame la ministre, contrôlez mieux les ARS ! Dans la Vienne, une commune a vu, après son pharmacien, son médecin partir ; l'ARS de Bordeaux a dit au maire qu'il n'avait pas besoin de remplaçant, puisqu'il y avait un médecin à 15 kilomètres, avec une pharmacie... On est en train de tuer un village ! Est-ce cela que l'on veut ? Former de jeunes médecins, en troisième cycle, sur place, comme nous le proposons, est une bonne solution. Sinon, l'on désertifie les campagnes et cela va très vite.

Mme Anne-Catherine Loisier.  - Bien sûr, c'est aux territoires de se rendre plus attractifs. Mais pourquoi ne pas faire venir des spécialistes un ou deux jours par semaine en zones sous-dotées ? Il faut une mobilisation globale des CHU, des ARS, des GHT, pour créer ensemble des conditions de travail plus attractives pour les jeunes médecins.

L'amendement n°26 rectifié bis est retiré.

M. Alain Milon, rapporteur.  - (Regardant vers les bancs du groupe SOCR.) Je tiens à répondre à celles, sur ces bancs, qui ont parlé de corporatisme ou m'ont reproché d'oublier les déserts médicaux urbains.

Nous sommes réunis ici depuis lundi et avons évoqué largement le sujet, avant que vous veniez le soulever dans ce débat. Oui, depuis lundi, nous avons travaillé, débattu des différents « déserts » : la ruralité, mais aussi Paris, les banlieues...

Les lois successives étaient complètes, celle-ci mentionne elle aussi les GHT et les CPTS. Il faut connaître tout le texte avant de venir intervenir sur un article en séance !

Malheureusement, la grève des urgentistes n'est pas le fruit du hasard, mais provient des mauvaises décisions prises depuis dix ans et de ce que j'appelle « la dictature de l'Ondam », mis en place par Alain Juppé dans les années quatre-vingt-dix ; j'ai demandé à deux collègues de la commission des affaires sociales d'y travailler dans le cadre de la Mecss.

L'Ondam a été plusieurs fois dépassé ; les centaines de millions d'euros de déficit ont entraîné des restrictions budgétaires, des non-embauches, sous les présidents Sarkozy, Hollande, Macron.

Les Ondam très restrictifs des gouvernements successifs sont partiellement responsables. Vous avez voté, sur les bancs socialistes, un Ondam à 1,7 %, nous avons voté 1,8 %, La République en marche a voté 2,3 % ou 2,5 %...Tout cela est notoirement insuffisant ! Un Ondam qui permettrait de bien travailler s'établirait à 4 %, soit 8 milliards d'euros à trouver chaque année !

M. Michel Savin.  - Supprimez la taxe d'habitation ! (Sourires)

M. Alain Milon, rapporteur.  - C'est un autre sujet. La taxe d'habitation n'entre pas dans le budget de la sécurité sociale... On peut parler longtemps du manque de médecins, du manque d'attractivité des territoires, du manque de personnel dans les hôpitaux ou d'autres sujets, si l'on n'agit pas en amont, au niveau du budget de la sécurité sociale, on ne réglera pas le problème. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains et sur plusieurs bancs des groupes UC et Les Indépendants)

À la demande de la commission des affaires sociales, l'amendement n°168 rectifié quinquies est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°137 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n°150 rectifié ter n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°27 rectifié bis.

À la demande de la commission des affaires sociales, l'amendement n°122 rectifié bis est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°138 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n°117 rectifié ter n'est pas adopté.

À la demande de la commission des affaires sociales, l'amendement n°346 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°139 :

Le Sénat n'a pas adopté.