Financement de l'accompagnement médico-social des personnes handicapées
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle le débat sur le financement de l'accompagnement médico-social des personnes handicapées, demandé par la commission des affaires sociales.
M. Philippe Mouiller, au nom de la commission des affaires sociales . - Merci au président Milon de la confiance témoignée lors du lancement du groupe de travail sur l'accompagnement du handicap.
J'ai présenté un rapport sur le financement du handicap approuvé à l'unanimité par la commission des affaires sociales, avec quarante propositions, qui se rangent en deux grandes orientations.
La première simplifie l'offre médico-sociale pour les handicapés.
Celles-ci et les acteurs du secteur sont unanimes : les parcours médico-sociaux sont inutilement complexes. Oui, la loi du 11 février 2005 consacre le principe de société inclusive. Mais si l'objectif est partagé, les difficultés des personnes handicapées dans leur parcours quotidien n'ont pas diminué.
Le système est encore trop défini par l'offre : on ne raisonne qu'en nombre de places, entretenant un tropisme de la structure et cloisonnant les acteurs de l'accompagnement - alors qu'il faut plus de fluidité et de porosité.
Je propose que tous ces acteurs soient réunis dans un service public unique, avec des parcours modulaires. Pour rompre avec une offre très descendante, il faut que la main soit laissée à ceux qui accompagnent la personne.
Deuxième orientation, il faut corriger le grand défaut de notre système, qui réside dans le manque de prise en compte des besoins des personnes handicapées.
Les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ne sont pas habilitées à recenser ces besoins dans leur globalité ; elles n'ont donc pas de prise sur l'offre territoriale. Une instance, la plateforme territoriale du handicap (PTH), au niveau du bassin de vie, pourrait y remédier. Elle livrerait le produit de sa réflexion aux autorités territoriales ; elle coordonnerait les actes sur le territoire ; enfin, elle contrôlerait ces derniers.
Les élus qui siègent ici connaissent les inconvénients du cofinancement. Pas de réforme efficace sans respect du principe du financeur unique.
La prestation de compensation du handicap (PCH) doit être simplifiée, pour devenir le principal appui financier de toutes les dépenses d'accompagnement non médicales de la personne handicapée, essentiellement les aides humaines et des aides d'aménagement du logement et du véhicule. Les aides techniques - à vocation médicale ou paramédicale - devraient être financées par l'assurance maladie. Les personnes handicapées seraient ainsi moins perdues entre les différents guichets.
Voici ce que veut la commission des affaires sociales. Les changements à apporter sont d'ampleur. La société inclusive ne doit plus attendre. (Applaudissements)
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État auprès du Premier ministre, chargée des personnes handicapées . - Merci de me donner l'occasion de rappeler la pleine convergence entre le Sénat et le Gouvernement pour construire une société inclusive, conformément aux engagements pris en ratifiant la convention internationale des Nations unies sur les droits des personnes handicapées.
Cela passe par une indépendance renforcée grâce à des parcours ascendants - nous partageons cette ambition. L'offre médico-sociale, aujourd'hui, ne correspond pas pleinement à cet objectif. Le rapport de Denis Piveteau l'a montré, il faut tendre vers zéro sans solution. Notre système offre 160 000 places pour les enfants et 340 000 pour les adultes ; c'est insuffisant. Il faut évoluer, faire tomber les murs. Former les professionnels, associer davantage les personnes concernées, renforcer l'accompagnement entre autre. Nos efforts ont été confirmés dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Le Gouvernement veut généraliser les conventions d'objectifs et de moyens avec les associations gestionnaires. La tarification est trop morcelée. Les territoires doivent être pleinement mobilisés : tous les acteurs, comme vous le dites. C'est le sens de la démarche territoire 100 % inclusif, expérimenté dans le territoire de Belfort. Le virage s'est engagé, il ne s'arrêtera plus !
Voici mes grandes priorités : la simplification d'abord, avec l'attribution de droits à vie, avec la PCH pour les personnes dont le handicap est de plus de 80 % : ils n'auront plus à faire dix fois les mêmes démarches. Les personnes handicapées sous tutelle pourront avoir un droit de voter, se marier, se soigner, inaliénable, sans autorisation judiciaire. Dans l'éducation, c'est faire un saut qualitatif. Dans l'emploi, il faut rénover l'offre de services. L'accès aux soins sera facilité avec la refonte de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) et une révision de la liste des produits, obsolète, et des prestations remboursables, ainsi qu'un meilleur dépistage des troubles du développement.
Cette société du vivre ensemble s'incarnera aussi dans la conférence nationale qui s'adressera à tous les citoyens. Nous ouvrirons aussi le chantier de la prestation handicap, pour une meilleure prise en charge.
Les expériences locales, la vraie vie y auront toute leur place. Mesdames et messieurs les sénateurs, venez y participer ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM)
Mme Cathy Apourceau-Poly . - La loi de 2005 est une très bonne loi mais sans moyens, hélas ! Les inégalités territoriales sont flagrantes, les départements ayant des besoins et des moyens différents. Quels moyens comptez-vous mobiliser pour compenser le transfert de compétence sur l'accompagnement du handicap ? J'ai rencontré associations et familles dans le Pas-de-Calais, d'enfants autistes notamment. Il se passe souvent six mois pour obtenir une auxiliaire de vie scolaire (AVS). Celles-ci sont souvent mal formées pour les spécificités de chaque handicap.
Madame la ministre, comment comptez-vous mieux financer les AVS ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Nous ne transférons pas de compétences aux départements. La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a justement pour rôle de réguler le secteur, de procéder à une péréquation, car effectivement les moyens sont inégalement répartis.
Nous travaillons sur les cycles scolaires pour que les moyens soient attribués non plus chaque année mais pour un suivi de l'enfant handicapé tout au long de sa scolarité. Avec le droit octroyé à vie pour certaines personnes, enfin, la vie sera plus facile pour les personnes handicapées.
Mme Sabine Van Heghe . - Vous dites mener une politique d'inclusion des personnes handicapées dans la société : les paroles, c'est bien ; les actes, c'est mieux !
La réduction du nombre de logements adaptés va à l'encontre de vos déclarations. Même chose pour l'inclusion des enfants dans l'école, avec les AVS ; il faudrait plus d'auxiliaires, qu'ils soient mieux considérés, et davantage payés.
Rappelons le rôle crucial des entreprises adaptées - secteur où le Gouvernement avait prévu de diminuer drastiquement les aides, menaçant 700 emplois dans mon département - qui n'a été sauvé que par une mobilisation importante des acteurs.
Avez-vous conscience, enfin, du travail des professionnels du secteur protégé ? Allez-vous préserver leurs moyens ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Dans la lignée de la loi ELAN, nous souhaitons accorder des droits réels aux personnes handicapées. Le seuil d'installation des ascenseurs a été abaissé à L+3. Toute personne pourra visiter tous les appartements, parties communes, salon, toilettes.
Avec Jean-Michel Blanquer, nous voulons mettre en place des projets personnalisés de scolarisation en milieu ordinaire, avec des réponses graduées qui favorisent cette inclusion en milieu ordinaire.
Même chose dans le travail : certaines personnes aspirent à être accompagnées vers le milieu ordinaire. Nous porterons le nombre de places en établissements adaptés de 35 000 à 70 000.
M. Jean-Pierre Corbisez . - L'Allocation aux adultes handicapés (AAH), en hausse de 40 euros, aurait augmenté de 54 euros si le Gouvernement s'était contenté de suivre l'inflation. À ce niveau-là, la sur-communication se rapproche du mensonge.
Quid de l'autisme ou des parents d'enfants souffrant de troubles « dys », qui doivent débourser 1 000 euros par mois pour bénéficier d'un établissement privé ? À quand une prise en charge vraiment universelle ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Après la hausse de 40 euros en 2018 et de 40 euros à nouveau en 2019, soit 2,5 milliards d'euros de plus, ou 13 % d'augmentation - c'est inédit - , l'AAH atteindra 900 euros. Cette promesse du président de la République sera tenue, pour 1,1 million de personnes. Je ne peux pas vous laisser dire le contraire.
Pour les troubles du spectre autistique, c'est la même chose : la stratégie nationale mobilisera 340 millions d'euros. Nous mettons en place le forfait d'intervention précoce, pour agir sans attendre : cette génération sera remise sur les rails de l'apprentissage. Les « dys » pourront aussi bénéficier de cette prise en charge précoce. Quant au changement de regard sur le handicap, il est réel : on n'a jamais autant parlé de handicap que sous ce quinquennat - et nous agissons !
Mme Catherine Fournier . - La stratégie nationale pour l'autisme fait l'objet de réactions négatives. D'abord sur le champ retenu, celui des troubles du neuro-développement. Il ne faut pas confondre troubles du spectre autistique, troubles de l'attention, troubles de l'apprentissage et déficience intellectuelle. Ensuite, sur l'acteur chargé d'organiser le bilan d'intervention précoce.
Les familles sont inquiètes ; elles ne veulent pas que les troubles neurologiques soient traités comme des maladies mentales. Cela rappelle trop les mauvais souvenirs de la psychanalyse ou de la « psychose infantile » - je songe aux développements du rapport Létard de 2011. Quelle intention avez-vous avec la mise en place du forfait bilan et intervention précoce ? Quelle place y faites-vous à l'autisme ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - J'étais il y a peu à Saint-Omer, visiter un appartement pour intervention précoce. Nous agissons avant le diagnostic. Les enfants ne naissent pas avec un diagnostic sur le front.
Bien souvent, malheureusement, l'autisme s'accompagne d'autres troubles. Il ne faudrait pas qu'un enfant passe au travers des mailles du filet - d'où l'avantage d'un périmètre large pour le forfait.
Je demande aux ARS de s'organiser pour veiller à ce que les professionnels appliquent les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Cela est indispensable, c'est une grande attente des familles.
Les médecins, les assistantes maternelles, les personnes travaillant dans les crèches sont le premier niveau d'alerte, nous avons un énorme effort de formation à accomplir, le deuxième niveau, c'est la plateforme territoriale, qui doit s'organiser avec les ARS.
Vous pouvez compter sur mon engagement et celui de Claire Compagnon et de son équipe.
M. Daniel Chasseing . - Merci à Philippe Mouiller d'avoir proposé ce débat utile.
Le financement de l'accompagnement des personnes handicapées est de 30 millions d'euros, dont 11 millions d'euros proviennent de l'État, 8 millions d'euros des départements et 11 millions d'euros de l'AAH.
En 2005, la loi votée sous le quinquennat Chirac affichait une grande ambition, celle d'offrir aux personnes handicapées un monde plus ouvert et plus accessible ; du chemin reste à faire.
Chez l'enfant, la suspicion de troubles du spectre de l'autisme, devrait générer, à partir du 1er janvier 2019, un financement des intervenants, cela est capital pour les familles. Des solutions inclusives doivent être proposées à ces enfants devenus adultes. Certains sont capables d'effectuer un travail avec un accompagnement, ce qui constitue leur fierté ; le doublement des entreprises adaptées va dans le bon sens. Il convient également de leur proposer des places d'hébergement et des logements adaptés - 6 000 de nos compatriotes sont placés en Belgique. Le maintien à domicile doit être également encouragé et financé. N'oublions pas, enfin, les personnes handicapées vieillissantes, qui peuvent aller dans des foyers d'accueil médicalisés (FAM) ou des unités spécifiques dans des Ehpad.
Rendre la Nation plus accessible aux personnes handicapées exige une parfaite synergie en l'État et les départements.
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Monsieur le sénateur, vous avez abordé beaucoup de sujets... Je ciblerai ma réponse sur les personnes handicapées vieillissantes. Elles subissent une double peine : à 60 ans, elles doivent quitter l'ESAT et le foyer qui lui est lié. On ne leur offre parfois que la solution de l'Ehpad, cela n'est pas digne de notre société.
Travaillons de façon intelligente avec les départements et proposons, comme l'a fait le maire de Cergy, des logements avec un accompagnement et des services mutualisés. Nous devons trouver des solutions diverses, c'est ce à quoi nous nous employons dans les territoires 100 % inclusifs.
M. Didier Rambaud . - Les familles d'enfants handicapés en bas âge perçoivent l'allocation d'éducation handicap de 130 euros par mois ainsi qu'un complément déterminé par la commission départementale, en fonction du niveau de handicap de l'enfant - ce dernier est souvent difficile à évaluer.
Ces enfants ont besoin d'une aide à chaque instant ; souvent, leur père ou leur mère doit mettre son activité professionnelle entre parenthèses. En cas de reprise d'activité professionnelle, le montant du complément d'allocation devient dégressif ; pourtant, l'enfant a toujours besoin d'un accompagnement. Ces familles, lourdement éprouvées, ne devraient-elles pas bénéficier d'une aide complète ?
Une observation, pour finir : il n'est plus possible de penser séparément âge et handicap. Quelle politique concertée conduirez-vous pour accompagner la dépendance, quelle qu'elle soit ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Les aidants, proches ou familiaux, sont 9 à 10 millions dans notre pays : autant dire, qu'ils en sont l'un de ses piliers. Trop longtemps, on a abordé ce sujet de manière morcelée : le don de jour de repos, l'accompagnement dans la formation.
Le Gouvernement veut l'aborder dans tous ces aspects : conciliation avec la vie professionnelle, entre autres, en autorisant le travail à distance ; bonification de la formation ; prise en compte de ces carrières interrompues dans la réforme des retraites... Toutes les pistes sont examinées, notamment sur la base du rapport de Mme Dominique Gillot, ancienne sénatrice et présidente du Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH). La grande concertation sur la dépendance lancée aboutira à des propositions d'ici le premier trimestre 2019.
Mme Chantal Deseyne . - Aucun des deux derniers plans Autisme n'a été respecté : 4 465 places ont été réalisées sur les 6 752 programmées. Selon la Haute Autorité de santé, 700 000 personnes sont atteintes d'autisme en France, dont 100 000 enfants. Seulement 27 % des enfants sont accueillis dans des structures, dédiées ou pas. Ce chiffre tombe à 10 % pour les adultes, ce qui est dramatiquement loin des besoins. Derrière ces chiffres, il y a les attentes et les souffrances des familles.
Les 1 500 créations de places prévues dans la nouvelle stratégie nationale pour l'autisme ne constituent qu'un rattrapage du troisième plan Autisme. Le comité interministériel du handicap veut engager un virage qualitatif plus que quantitatif. Cela se comprendrait si l'on disposait d'un nombre de places suffisant ! Les parents vivent dans l'angoisse de disparaître avant d'avoir trouvé une solution pérenne pour leur enfant.
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Je connais la détresse des familles - je reçois plus de cent courriers par semaine. On m'y demande non des places mais des solutions et des services d'accompagnement pour les enfants comme pour les adultes.
Les structures que nous sommes en train de bâtir, logement inclusif compris, sont des solutions. Les places nouvelles sont longues à sortir de terre et coûteuses ; mieux vaut des solutions agiles, souples, qui évitent transports et séparations douloureuses. Nous avons triplé les crédits pour éviter les départs en Belgique et alloué 180 millions d'euros pour la transformation médico-sociale. Nous nous employons également à améliorer la prestation de compensation pour les adultes comme pour les enfants.
M. Bernard Jomier . - Madame la présidente Lienemann, alors que vous allez bientôt quitter ces fonctions, je voulais vous remercier pour votre contribution à la bonne tenue de nos débats.
Théoriquement, les dépenses de soins des personnes handicapées sont intégralement couvertes par la conjonction de l'article R 314-26 du code de l'action sociale et des familles qui prévoit un forfait global délivré à la structure et l'article R 314-122 du même code qui oblige la CPAM à prendre en charge les soins délivrés en dehors. En pratique, certaines CPAM refusent de rembourser. En 2006 et en 2008, la Cour de cassation a refusé de trancher le périmètre de la dotation de structure. Quand clarifierez-vous la réglementation ? Quelle solution retiendrez-vous : la couverture par le forfait de la structure ou celle préconisée par le rapporteur Mouiller consistant à faciliter le remboursement au titre de soins de ville ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Le morcellement de la prise en charge, que ce soit pour les adultes ou pour les enfants, est un véritable obstacle à la société inclusive. Le rapport de Philippe Denormandie fournit une base de travail utile pour le faire tomber. Oui, l'accès aux soins des personnes handicapées doit être prioritaire si nous voulons éviter le sur-handicap, qui est une cause d'exclusion. Comptez sur notre détermination.
Mme Jocelyne Guidez . - Je veux également saluer la qualité des travaux de Philippe Mouiller.
Les personnes handicapées vieillissantes doivent accomplir de nombreuses démarches administratives. Simplifier, dématérialiser est une bonne chose à condition de les accompagner dans l'utilisation des ordinateurs, tablettes et smartphones - 39 % d'entre elles considèrent ces outils difficiles à manier selon une étude de mars 2018. D'où des initiatives locales telles que le bus numérique dans la région Centre-Val de Loire ou encore l'initiation à la découverte des tablettes numériques dans la communauté de communes Somme Ouest. En 2016, la conférence des financeurs, mise en place par la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement, a financé près de 90 000 actions de ce type avec un budget de 127 millions d'euros. Mais quelle aide est-elle véritablement apportée aux personnes âgées en situation de handicap ? Ne peut-on pas les viser dans les missions de la CNSA ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Oui, ces actions en direction des personnes âgées peuvent être prises en charge par la conférence des financeurs, y compris les personnes âgées handicapées. C'est aussi cela, la société inclusive. Une autre partie des concours de la CNSA peut également financer des actions de prévention dans les résidences autonomie.
L'outil numérique, à mon sens, est primordial pour que les personnes puissent exprimer leurs projets de vie. J'en attends beaucoup de progrès pour la bientraitance dans les établissements médico-sociaux.
La question de la prévention et des moyens fait enfin l'objet d'un atelier dédié dans la concertation lancée par Agnès Buzyn, comme il existe un atelier « cadre de vie ».
Mme Corinne Imbert . - Ma question concerne les auxiliaires de vie scolaire et les accompagnants. En dix ans, le nombre d'enfants handicapés scolarisés a été multiplié par trois ; il est passé de 100 000 à 320 000. Les accompagnants jouent un rôle fondamental pour leur inclusion scolaire, mais beaucoup sont payés au Smic, ils travaillent à temps partiel et leur statut est précaire. Les victimes collatérales de cette situation sont les enfants. La rémunération ne peut pas être la motivation première de ces professionnels mais elle ne peut pas non plus être un frein au recrutement des 10 000 accompagnants souhaité par le Gouvernement. Comment sécuriser leur statut pour améliorer l'inclusion des enfants handicapés dans notre système scolaire ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Sur les 340 000 élèves handicapés scolarisés, la moitié doit être accompagnée - vous avez raison, de façon pérenne par des accompagnants bien considérés.
Pour que l'école inclusive devienne une réalité, il faut actionner plusieurs leviers : la formation des enseignants, c'est l'objet de la plateforme numérique dont j'ai parlé ; l'adaptation de l'environnement scolaire pour des réponses graduées et diverses, c'est l'objet des ULIS des unités d'enseignement, du développement des moyens médico-sociaux à l'école et de l'expérimentation des pôles d'inclusion scolaire.
Concernant les accompagnants, les emplois aidés ne représentent plus qu'un tiers du total par rapport au contrat AESH. La professionnalisation se poursuit. Le temps scolaire est trop court pour donner lieu à un contrat de 35 heures ; nous réfléchissons à un accompagnement couvrant école et centre de loisirs.
Mme Corinne Imbert. - Merci pour cette réponse très éclairée. La scolarisation des enfants handicapés prévue par la loi du 11 février 2005 nous oblige. Je compte sur vous, madame la ministre, pour que des enfants ne se retrouvent plus sans accompagnant à la rentrée.
Mme Nadine Grelet-Certenais . - Du travail qu'a accompli Philippe Mouiller sur le financement du handicap, je retiens la nécessité d'un service public de l'emploi unifié et dédié aux personnes handicapées. L'objectif est de faciliter l'insertion, d'ancrer la notion de parcours dans l'accompagnement médico-social et de créer des passerelles entre milieux ordinaire, adapté et protégé.
Les MDPH, souvent accaparées par les tâches administratives, sont les mieux à même de réaliser un diagnostic territorialisé et prospectif. Les centres locaux d'information et de coordination (CLIC) sont bien intégrés dans le paysage départemental depuis les années 2000. Plutôt que de créer une nouvelle structure, les plateformes territoriales du handicap (PTH), pourquoi renforcer les structures existantes ? Cela conforterait la mission de solidarité des départements.
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Merci de replacer les MDPH comme la maison des personnes handicapées. Nous ouvrons le chantier de leur gouvernance. Avec la simplification administrative qui leur épargnera les tâches sans valeur ajoutée comme les renouvellements de droits, elles pourront se centrer sur l'accompagnement, l'orientation et l'aide à la décision. D'ailleurs, dès mon arrivée au ministère, j'ai voulu accélérer le déploiement du système informatique commun des MDPH. C'est essentiel pour savoir où sont les places disponibles, quels sont les besoins des personnes car, pour le moment, nous naviguons à vue.
Un groupe de travail lors de la Conférence nationale du handicap réunira tous les acteurs, dont le Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), organe expert.
Concernant les CLIC, la maison départementale de l'autonomie s'est appuyée sur eux dans le département du Nord. Cette réponse de proximité est intéressante et mérite d'être expertisée.
M. Guillaume Chevrollier . - Le chômage des actifs handicapés atteint 19 %, le double du reste de la population active. En théorie, depuis la loi de 1987, les entreprises ont une obligation d'embauche de 6 % de personnes handicapées. Elles ne sont que 3,5 % dans la réalité car les entreprises préfèrent payer la contribution... Il faut favoriser la rencontre entre l'entreprise et la personne handicapée, agir pour l'insertion en milieu ordinaire. Cela n'enlève rien au remarquable travail qu'effectuent les entreprises adaptées - je peux en témoigner dans la Mayenne. Or l'insertion et l'orientation des personnes handicapées sont réalisées par Pôle Emploi, Cap Emploi et les maisons locales, des acteurs qui ne sont pas nécessairement coordonnés. Que pensez-vous des propositions du rapporteur ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - J'ai le même attachement pour l'entreprise inclusive que pour la société inclusive. Les entreprises ne pourront plus prendre prétexte de la complexité administrative puisque désormais nous simplifions et automatisons la déclaration dans la loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel. Nous voulons un interlocuteur unique pour les entreprises, comme pour les travailleurs handicapés. C'est l'objet de l'expérimentation de Pôle Emploi lancée dans treize départements.
Comptez sur moi : nous n'attendrons pas trente ans pour passer de 3,5 à 6 %, comme nous avons attendu trente ans pour passer de 0 à 3,5 %.
M. Guillaume Chevrollier. - Oui, trouvons une meilleure organisation. Je connais des entreprises qui cherchent du personnel...
M. Jean-Marc Boyer . - Le financement de l'accompagnement médico-social est un sujet majeur. Comment éviter des parcours stéréotypés, voire déshumanisants ? L'excellent rapport que Philippe Mouiller a publié en octobre dresse un bilan mitigé de la réforme : l'outil tarifaire est vu comme un instrument de restructuration de l'offre. Où en sont les travaux de la mission SERAFIN-PH ? Quelle analyse est faite des résultats des enquêtes nationales de coûts ? Évitons de mettre en difficulté les structures, et donc les personnes handicapées...
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Merci de me donner l'occasion de rassurer les professionnels. Les dotations des établissements médico-sociaux sont, pour l'essentiel, le fruit de l'histoire ; l'objectif de la réforme est de mettre en adéquation les besoins et les moyens.
Le projet est d'apporter toutes les souplesses nécessaires pour ajuster le financement des établissements à la complexité de certaines situations individuelles. Une première phase a été lancée en 2014 avec la construction des nomenclatures de besoins et de prestations, qui ont été validées en 2016. Deux enquêtes de coût ont été réalisées en 2016 et 2017 et une première étude nationale aura lieu cette année. Ensuite viendra la définition des nouvelles modalités de tarification. À ce stade, rien n'est prédéfini, rien n'est arrêté. Nous allons pas à pas, mais sans nous arrêter en chemin.
M. Marc Laménie . - Je salue l'initiative d'un tel débat. Madame la ministre, vous faites référence à la loi de 2005. J'ai une pensée pour notre ancien collègue Paul Blanc, qui a tant oeuvré pour la création des MDPH. On parle beaucoup des moyens financiers, mais n'oublions jamais les moyens humains ; c'est fondamental quand il s'agit de solidarité.
Le département des Ardennes est transfrontalier. On y manque de places pour les personnes handicapées, beaucoup vont en Belgique. Le nombre de places va-t-il augmenter dans notre pays ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Les parents veulent d'abord une solution de proximité ; elle est parfois de l'autre côté de la frontière... J'étais récemment au comité de pilotage franco-wallon : il y a une porosité dans les deux sens. Nous avons triplé l'enveloppe pour éviter les départs contraints vers la Belgique. Du reste, il y a aussi des départs forcés en Lozère ou dans le Lot-et-Garonne.
Le problème majeur est le retour des adultes. Certains, pour avoir passé plus de vingt ans en Belgique, sont plus belges que français. Pour être franche, nous n'avons pas trouvé de réponse à cette question pour l'instant. C'est un des cinq chantiers prioritaires du comité interministériel du handicap.
M. Marc Laménie. - Ce problème est réel et beaucoup reste à faire. La coopération transfrontalière existe, notamment au niveau de l'assurance maladie. Merci de ces avancées et de vos futures actions.
Mme Nicole Duranton . - Félicitations à Philippe Mouiller, pour son excellent rapport. Le contrôle des pouvoirs publics sur l'offre médico-sociale repose sur trois échelons : l'État; le préfet de région appuyé par l'ARS et le conseil départemental qui a vu ses compétences se réduire au point de ne conserver la main que sur les segments résiduels de l'offre. Sébastien Lecornu, ancien élu de mon département, expliquait que l'État devait devenir maître tailleur, faisant des offres sur mesure plutôt du prêt-à-porter. Madame la ministre, rendrez-vous aux départements, comme le préconise le rapporteur Mouiller, un rôle essentiel dans la planification de l'offre médico-sociale ?
Mme Sophie Cluzel, secrétaire d'État. - Cette stratification de compétences permet à chacun d'apporter un regard différent. L'ARS joue un rôle essentiel pour lutter contre les inégalités territoriales, pour décloisonner sanitaire et médico-social. C'est tout l'intérêt des territoires 100 % inclusifs, d'un cadre souple et agile. Le 13 novembre, je lancerai cette idée avec Philippe Bas dans le département de la Manche.
Nous devons travailler avec tous les acteurs : les rectorats pour l'inclusion scolaire, les bailleurs sociaux, les MDPH qui, libérées des tâches administratives, apporteront toute leur valeur ajoutée.
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales . - Madame la présidente Lienemann, je vous souhaite bon vent pour vos engagements futurs.
J'espère que le rapport Mouiller inspirera les politiques sur le handicap. Merci, madame la ministre, pour la façon dont vous accueillez le travail parlementaire, dont la publicité n'est pas à la hauteur de son utilité.
Je n'ai jamais fait mystère de mon scepticisme quant à la tarification à l'activité, dont on mesure les conséquences sur la pertinence des soins prodigués. J'ai souvenir que le groupe de travail sénatorial s'est interrogé, dès 2014, sur la réforme tarifaire des établissements et services médico-sociaux ; son aboutissement n'est toujours pas connu avec certitude. Bien qu'éclipsée par l'actualité du financement de la dépendance, elle n'en est pas moins attendue. Tout l'enjeu, puisque l'objectif est de bâtir une société inclusive, est de dé-médicaliser l'accompagnement des personnes handicapées, de revaloriser sa dimension humaine et sociale. Or il est plus aisé de quantifier les besoins en santé, quand bien même cela n'est pas toujours heureux, que les besoins en suivi social.
J'espère que le Gouvernement, qui a donné un signal fort en vous plaçant directement auprès du locataire de Matignon, sera à la hauteur de ses engagements. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains)
Prochaine séance, mardi 6 novembre 2018, à 14 h 30.
La séance est levée à 17 h 30.
Jean-Luc Blouet
Direction des comptes rendus