Financement de la sécurité sociale pour 2017 (Suite)
Discussion des articles de la quatrième partie (Suite)
M. le président. - Amendement n°360 rectifié, présenté par Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 48
Insérer un article ainsi rédigé :
Dans les six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'opportunité d'intégrer, sur les territoires des collectivités d'outre-mer régies par l'article 73 de la Constitution, l'activité physique et sportive dans les prescriptions médicales pour les malades atteints d'obésité, de diabète ou de cancer.
Mme Laurence Cohen. - Il convient de mener des actions de santé concrètes et encadrées par des professionnels afin que la prescription de la pratique sportive soit intégrée dans les traitements médicaux, en particulier dans les territoires et collectivités d'outre-mer.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Encore une fois, et comme vous le diriez vous-même, plutôt qu'un rapport, des actes ! (Sourires)
Mme Laurence Cohen. - Et de l'argent !
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ah, de l'argent, toujours de l'argent, madame Cohen ! Mais il y en a davantage qu'avant : 180 milliards d'euros pour l'assurance maladie, contre 170 milliards en 2012. Les crédits destinés aux hôpitaux ont augmenté de 10 milliards d'euros, passant de 70 milliards en 2012 à 80 milliards aujourd'hui. C'est loin d'être négligeable, tout de même. Un décret et un arrêté seront publiés avant la fin de l'année, qui vous donneront satisfaction.
L'amendement n°360 rectifié est retiré.
ARTICLE 48 BIS
M. le président. - Amendement n°112, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Alinéa 1
Remplacer les mots :
À partir du 1er janvier 2017, l'État peut autoriser, pour une durée de trois ans et à titre expérimental
par les mots :
L'État peut autoriser, à titre expérimental et pour une durée de trois ans
II. - Alinéa 5
Rédiger ainsi cet alinéa :
III. - Un rapport d'évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l'expérimentation et transmis au Parlement.
L'amendement rédactionnel n°112, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 48 bis, modifié, est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°361, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Avant l'article 49
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-21 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le suivi médical d'une affection longue durée ne donne pas lieu à un paiement à l'acte à chaque consultation du médecin, mais à un paiement forfaitaire dont le montant est déterminé par convention, dans le cadre du a du 12° de l'article L. 162-5. »
M. Dominique Watrin. - Cet amendement remplace le paiement à l'acte dans les cas d'affection longue durée par le forfait. Il faut mettre fin à la dérive des dépenses, due notamment à la majoration du tarif de visite des personnes âgées en ALD : 752 euros en moyenne pour chaque patient. Dois-je rappeler que 11 millions de Français sont concernés ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Une étude d'impact pour évaluer une telle mesure est indispensable. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je comprends l'objectif. L'idée même de cette forfaitisation est séduisante. Mais dans l'immédiat, elle est impossible à mettre en oeuvre.
Nous avons déjà des difficultés à passer du paiement à l'activité au paiement forfaitaire à l'hôpital. La difficulté sera encore accrue dans le privé. Nous sommes incapables, en l'état, de mettre en oeuvre cet amendement. Il convient toutefois que les réflexions à ce sujet se poursuivent dans le cadre des instances qui en sont chargées Retrait ?
Mme Laurence Cohen. - Les ALD sont sources d'abus. Nous avons voulu pousser cette réflexion, à la demande, en particulier, de certains professionnels concernés.
L'amendement n°361 est retiré.
ARTICLE 49
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales . - Le fonds pour l'innovation pharmaceutique, créé à cet article, ôte de l'Ondam une dotation de 876 millions d'euros. On ne sait pas comment le Gouvernement a pu estimer que le coût lié aux médicaments innovants sera supérieur de 200 millions en 2017 au projet d'Ondam. Pourquoi ne pas plutôt augmenter l'Ondam à due concurrence ? Ce serait, de notre point de vue, de meilleure gestion, d'autant que l'essentiel de l'innovation est prise en charge par l'Ondam et que celle-ci doit être considérée non par à-coups mais comme une dépense durable. Un abondement de l'Ondam serait préférable.
L'amendement n°280 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°113 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Alinéa 6
Supprimer la référence :
L. 221-1-1,
II. - Alinéas 7 à 41
Supprimer ces alinéas.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement supprime le fonds pour le financement de l'innovation pharmaceutique qui, en dehors d'une dotation initiale prélevée au FSV n'est constitué d'aucune ressource nouvelle et n'apporte pas d'avantage déterminant par rapport à un abondement annuel de l'Ondam à hauteur du surcoût prévisible lié aux molécules innovantes.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis évidemment défavorable. L'innovation est l'une de mes priorités. J'en ai fait un axe majeur de notre politique de santé depuis 2012 et plus encore depuis 2014, qui s'est traduit par des investissements importants : investissements hospitaliers, thérapeutiques, en direction des entreprises innovantes. Le soutien à l'innovation c'est aussi s'assurer du juste prix des médicaments innovants, qui ne peuvent être facturés sans limite, et du développement des génériques.
La création de ce fonds permettra de lisser dans le temps notre soutien aux investissements, afin de consolider l'innovation dans la durée. C'est un signal fort pour les industriels.
M. Gilbert Barbier. - Les traitements innovants sont dispensés à l'hôpital. Or avec un dispositif « Lh » limité à 2 % vous bridez l'innovation.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Je m'abstiendrai. J'aurais préféré que le fonds soit financé par l'Ondam médical et non par un prélèvement sur des fonds pouvant apparaître quelque peu dormants du FSV, dont la dette atteindra en 2020 11 milliards. Ils auraient pu être employés à diminuer cette dette plutôt qu'à créer ce nouveau fonds.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ce soi-disant fonds dédié est avant tout un compte de régulation. Mais n'est-ce pas la vocation de l'Ondam ? Soutenir l'innovation, n'est-ce pas aussi le rôle du CIR ?
M. Jean Desessard. - C'est bien de le rappeler !
Mme Nicole Bricq. - En effet !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Bref, nous avons le sentiment que ce fonds est inutile.
L'amendement n°113 rectifié est adopté.
L'article 49, modifié, est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°145 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau et Kern, Mme Micouleau, MM. Morisset, Revet, Cardoux, César, de Legge et Lefèvre, Mme Loisier et MM. Masclet, Pellevat, Perrin, de Raincourt, Vogel, Mandelli, B. Fournier, Longeot, Mayet et L. Hervé.
Après l'article 49
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conditions de mise en oeuvre d'un fonds de financement de l'innovation des établissements de santé.
Ce fonds permet une aide aux financements des projets innovants et efficients des établissements de santé, visant à l'amélioration de la prise en charge des patients.
Mme Catherine Deroche. - Nous demandons un rapport sur le fonds de financement de l'innovation des établissements de santé.
M. Jean Desessard. - Nous venons de le supprimer !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable, comme à toutes les demandes de rapport.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°145 rectifié ter est retiré.
ARTICLE 50
M. Yves Daudigny . - N'étant ni médecin ni pharmacien, aussi dois-je assumer, en tant que parlementaire, mes incertitudes sur la substituabilité des biosimilaires en cours de traitement. Le principe de substitution ne peut s'appliquer aux biosimilaires. Il est à craindre de voir apparaître à leur égard la même défiance que celle qui a longtemps entamé les génériques. L'agence nationale de sécurité du médicament a fait des propositions.
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales . - Nous nous interrogeons sur la formulation du dispositif proposé qui place « le changement en cours de traitement (...) sous la responsabilité du prescripteur ». Ainsi la substitution ne serait pas prévue à l'initiative du médecin, mais celui-ci ne pourrait que s'opposer à la substitution par le pharmacien. Il semble indispensable de mener un travail complémentaire important au niveau réglementaire.
M. le président. - Amendement n°189 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
Rédiger ainsi cet article :
Le titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la seconde phrase du b du 15° de l'article L. 5121-1, le mot : « Ils » est remplacé par les mots : « Les médicaments biologiques, ainsi que les groupes biologiques similaires, » ;
2° L'article L. 5125-23-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 5125-23-2. - Dans le cas où le prescripteur prescrit un médicament biologique tel que défini au 14° de l'article L. 5121-1 du présent code, il interroge le patient sur son historique de prescription de médicament biologique et l'informe sur les spécificités des médicaments biologiques.
« Le prescripteur peut autoriser la possibilité de substitution par la mention expresse "substituable" portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite.
« Il s'assure de la traçabilité de sa prescription.
« En cas de modification d'une prescription initiale et remplacement d'un médicament biologique par un autre, le médecin informe le patient et, s'assure de son consentement conformément aux dispositions des articles L. 1111-2 et L. 1111-4 du présent code, et met en oeuvre la surveillance clinique nécessaire.
« Les modalités d'application du présent article sont précisées par le décret en Conseil d'État. » ;
3° Le 3° de l'article L. 5125-23-3 est ainsi rédigé :
« 3° Le prescripteur a autorisé la possibilité de cette substitution. »
M. Yves Daudigny. - L'article 50 met en avant le rôle du pharmacien, alors que le rôle du médecin est central.
Afin de respecter le cadre recommandé par l'ANSM, et conformément aux conclusions de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), rendues publiques en mai 2015, le présent amendement encadre les conditions de mises en oeuvre de l'interchangeabilité par les médecins prescripteurs.
Ces conditions sont : l'information et l'accord du patient, la traçabilité du produit et le suivi du patient sur le plan clinique et de pharmacovigilance.
Enfin, la substitution ne peut s'effectuer que dans le cas où le prescripteur l'aurait expressément autorisée.
M. le président. - Sous-amendement n°114 rectifié à l'amendement n° 189 rectifié de M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Amendement n° 189 rectifié
Compléter cet amendement par un paragraphe ainsi rédigé :
... L'article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au II, avant le mot : « Lorsque », est insérée la référence : « a) » ;
2° Le II est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« b) L'État arrête, chaque année, un taux prévisionnel de prescription par les professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics de santé et des établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6, des médicaments mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-17 du présent code et définis au a du 15° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique remboursés sur l'enveloppe des soins de ville. Ce taux est arrêté sur la base de l'analyse de l'évolution nationale annuelle du nombre d'unités de conditionnement de ces médicaments rapporté au nombre d'unités de conditionnement des médicaments mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-17 du présent code et définis au 14° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique prescrits par les professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics de santé et des établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 ».
3° Au 1° bis du III, après les mots : « mentionné au », sont insérés les mots : « a) du » ;
4° Après le 1° bis du III, il est inséré un 1° ter ainsi rédigé :
« 1° ter Un objectif de progression du volume de prescription des médicaments mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-17 et définis au a du 15° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, résultant des prescriptions des médecins exerçant leur activité au sein de l'établissement, corrélé à son activité et à sa patientèle, en lien avec le taux prévisionnel mentionné au b) du II du présent article ; ».
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement prévoit comme pour le médicament générique un objectif de prescription en biosimilaire à l'hôpital. Avis favorable à l'amendement n°189 rectifié.
M. le président. - Amendement n°363 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Rédiger ainsi cet article :
Le titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la seconde phrase du b du 15° de l'article L. 5121-1, le mot : « Ils » est remplacé par les mots : « Les médicaments biologiques, ainsi que les groupes biologiques similaires, » ;
2° L'article L. 5125-23-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 5125-23-2. - Dans le cas où le prescripteur prescrit un médicament biologique tel que défini au 14° de l'article L. 5121-1 du présent code, il interroge le patient sur son historique de prescription de médicament biologique et l'informe sur les spécificités des médicaments biologiques.
« Le prescripteur peut autoriser la possibilité de substitution par la mention expresse "substituable" portée sur la prescription sous forme manuscrite.
« Il s'assure de la traçabilité de sa prescription et de celle du produit.
« En cas de modification d'une prescription initiale et remplacement d'un médicament biologique par un autre, le médecin informe le patient et, s'assure de son consentement conformément aux dispositions des articles L. 1111-2 et L. 1111-4 du présent code, et met en oeuvre la surveillance clinique nécessaire.
« Les modalités d'application du présent article sont précisées par le décret en Conseil d'État. » ;
3° Le 3° de l'article L. 5125-23-3 est ainsi rédigé :
« 3° Le prescripteur a autorisé la possibilité de cette substitution. »
Mme Laurence Cohen. - Les biosimilaires sont 20 % à 25 % moins chers que les médicaments biologiques.
Les préconisations de l'ANSM, accueil des patients, traçabilité, autorisation du prescripteur, doivent figurer dans la loi.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ne créons pas de fausse inquiétude. Les biosimilaires ne sont pas des génériques.
Aujourd'hui, le pharmacien peut substituer, à l'initiation du traitement, un biosimilaire, dès lors que le médecin ne s'y oppose pas.
La doctrine scientifique a évolué. L'ANSM s'était prononcée pour la substitution à l'origine du traitement, mais contre l'interchangeabilité en cours de traitement. Désormais, elle a approuvé l'interchangeabilité entre deux médicaments si le médecin le propose. C'est ce que prévoit l'article 50. Le patient doit être informé, consentant; la traçabilité assurée, avec une surveillance médicale.
Retrait de ces amendements car il importe de conserver la cohérence d'ensemble du code de la santé. Évitons surtout de susciter des inquiétudes infondées auprès des patients.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Avec internet, les bio-similaires ne risquent-ils pas d'être utilisés pour la préparation sportive comme on dit ? Je pense au Poïétine, substitut de l'E.P.O. ?
Mme Catherine Génisson. - On a le sentiment, à la lecture de l'alinéa 5, que la substitution peut être le fait du pharmacien même sans raison particulière tenant au patient... Est-ce le cas ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'alinéa 5 prévoit que si en cours de traitement, le médecin propose l'interchangeabilité, le pharmacien ne puisse s'y opposer et revienne au traitement antérieur.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Peut-être ne suis-je pas assez intelligent pour distinguer entre « interchanger » et « substituer » : n'est-ce pas la même chose ?
On nous dit qu'il y a une différence juridique, pas sûr qu'elle apparaisse aux médecins et aux pharmaciens qui ne sont pas juristes. Il est plus simple que le médecin ajoute « substituable » - ou ne l'ajoute pas.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les médecins et pharmaciens n'étaient pas plus juristes lorsque l'on a mis en place les génériques...
La substitution, c'est le pharmacien ; l'interchangeabilité, c'est le médecin : c'est très clair pour l'ANSM, qui fixe les règles. Avec les biosimilaires, nous entrons dans une ère nouvelle, avec ses interrogations, comme nous en avons connu lors de l'introduction des génériques.
M. Alain Milon, président de la commission. - Si le médecin écrit « non interchangeable », que se passe-t-il ? (Sourires)
Mme Catherine Procaccia. - Avant d'entendre ces explications qui m'ont embrouillé l'esprit, je voulais me rallier à l'amendement Daudigny, qui est proche des recommandations de l'Opecst. Je persiste dans cette intention.
M. Gilbert Barbier. - Ne peut-on fusionner les deux alinéas 4 et 5 ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ils ne portent pas sur les mêmes produits : le médicament inhalé dans un cas, le médicament biologique dans l'autre.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - La difficulté est réelle, les gens se perdent déjà avec les génériques que les pharmaciens peuvent proposer sous une marque différente d'une semaine à l'autre. La situation risque d'être encore plus confuse avec les biosimilaires.
M. Yves Daudigny. - Oui, nous sommes à l'aube d'une ère nouvelle, avec des enjeux financiers qui se chiffrent en milliards. On ne réussira qu'avec la confiance des patients. Aussi, plus encore qu'avec les génériques, le médecin, prescripteur, doit être au centre. Si l'on écrit « peut exclure », on sous-tend que la substitution est la norme. On aurait pu écrire « peut autoriser »... (M. René-Paul Savary s'exclame)
Le sous-amendement n°114 rectifié est adopté.
L'amendement n°189 rectifié, sous-amendé, est adopté L'article 50 est ainsi rédigé.
L'amendement n°363 rectifié, ainsi que les amendements identiques nos260 rectifié et 364 deviennent sans objet.
La séance, suspendue à 16 h 45, reprend à 16 h 50.
ARTICLES ADDITIONNELS
L'amendement n°261 rectifié est retiré, ainsi que l'amendement identique n°365.
M. le président. - Amendement n°262 rectifié, présenté par MM. Amiel, Barbier, Bertrand, Castelli et Guérini, Mme Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
Après l'article 50
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces commissions déterminent également les règles d'évaluation du coût de la pratique des prestations et actes hiérarchisés. »
M. Gilbert Barbier. - M. Michel Amiel souhaite que la Commission de hiérarchisation des actes et prestations (Chap), qui est une instance paritaire, pilote et détermine la procédure d'évaluation du coût de la pratique des actes.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La Chap doit avoir toute l'autonomie nécessaire : avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°262 rectifié est retiré.
ARTICLE 51
M. le président. - Amendement n°135, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 2
Supprimer cet alinéa.
L'amendement de coordination n°135, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'amendement n°281 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°115, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Alinéas 6 à 8
Supprimer ces alinéas.
II. - Alinéa 9
Supprimer les mots :
, minoré des remises mentionnées au I bis du présent article au titre de cette même période,
III. - Alinéa 19
Supprimer cet alinéa.
IV. - Alinéas 22 et 23
Supprimer ces alinéas.
V. - Alinéa 31
Rétablir les 2° et 3° dans la rédaction suivante :
« 2° Aucun accord sur le prix ou le tarif de responsabilité n'est trouvé par convention entre le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché et le Comité économique des produits de santé dans un délai défini par décret en Conseil d'État à compter de l'autorisation de mise sur le marché, pour l'indication considérée, et le Comité économique des produits de santé n'a pas, dans ce même délai, fixé, par décision, un prix ou un tarif de responsabilité prenant en compte l'indication considérée ;
« 3° Les prises en charge cumulées au titre de l'autorisation mentionnée à l'article L. 5121-12 du code de la santé publique et du I du présent article ont excédé un délai fixé par décret en Conseil d'État ;
VI. - Alinéa 34
1° Supprimer la référence :
C
2° Remplacer les mots :
différentes conditions de délai relevant du présent III
par les mots :
conditions de délai prévues ci-dessus
VII. - Alinéa 46
Remplacer les mots :
dont la valeur maximale est fixée par décret
par les mots :
d'un an au maximum
VIII. - Alinéas 48 et 49
Supprimer ces alinéas.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous supprimons le mécanisme du plafond de 10 000 euros par traitement inséré par amendement du Gouvernement à l'Assemblée nationale.
L'impact sur l'accès des patients aux molécules les plus coûteuses doit être évalué par les différentes parties avec plus de précision afin d'éviter toute perte de chance.
M. le président. - Amendement identique n°190 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
M. Yves Daudigny. - L'Autorisation temporaire d'utilisation (ATU) est un dispositif formidable, atypique par rapport à ce qui est fait à l'étranger, qui autorise l'accès aux médicaments innovants avant leur mise sur le marché. C'est un atout pour notre système de santé, au service de patients atteints de maladies graves. Il convient de ne pas l'affaiblir.
M. le président. - Amendement n°278 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Castelli et Guérini, Mme Laborde et MM. Mézard et Requier.
Alinéas 6 à 8
Supprimer ces alinéas.
M. Gilbert Barbier. - Selon les cas, le seuil de 10 000 euros peut être trop haut ou trop bas ; il risque de décourager la recherche ; il faut au moins en débattre avec les intéressés.
L'amendement n°216 rectifié bis n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°218 rectifié, présenté par Mmes Deroche et Imbert, MM. Milon et Dériot, Mmes Debré et Morhet-Richaud, M. Cardoux, Mmes Cayeux, Canayer, Deseyne et Micouleau, M. Mouiller, Mme Procaccia, M. Gilles, Mme Giudicelli et MM. Savary, D. Robert et Chasseing.
Alinéa 49
Remplacer l'année :
2016
par l'année :
2017
Mme Catherine Deroche. - Nous fixons l'entrée en vigueur de la réforme du mécanisme des ATU/post-ATU au 1er janvier 2017, afin de respecter les impératifs de sécurité et de prévisibilité juridique.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable à l'amendement n°278 rectifié, sous réserve que M. Barbier le rectifie pour le rendre identique à celui de la commission. Avis défavorable à l'amendement n°218 rectifié.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable à tous ces amendements. Les médicaments sous ATU bénéficient d'un système dérogatoire : ils ne sont pas sur le marché, ne sont pas allés au terme du processus d'évaluation mais on les pense performants ; ce dispositif de soutien à l'innovation est reconnu mondialement. Le prix du médicament en ATU est libre, le laboratoire reverse ensuite la différence avec le prix fixé au terme de la négociation. L'inconvénient, c'est qu'elle n'incite pas à une négociation rapide, vu l'enjeu de trésorerie. Qui doit en assurer le coût ? Les laboratoires souhaitent que le prix facial ne change pas, car c'est un signal pour l'étranger. Nous maintenons ce prix, mais pour les médicaments dont le chiffre d'affaires dépasse 30 millions d'euros, soit 10 % des médicaments en ATU, si le prix par patient est supérieur à 10 000 euros, on écrête en attendant que la négociation aboutisse. Le seuil de 10 000 euros est donc un repère pour la répartition de la trésorerie temporaire : cela accélèrera la négociation. Le seuil ne signifie pas que chaque patient ne peut dépasser 10 000 euros - il n'aura aucun reste à charge bien sûr. Les représentants des patients soutiennent ce mécanisme, car il permet un accès plus précoce aux innovations. Le prix est donc un peu moins libre qu'avant pendant cette période transitoire.
L'amendement n°190 rectifié est retiré.
L'amendement n°115 est adopté.
Les amendements nos278 rectifié et 218 rectifié deviennent sans objet.
L'article 51, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°366, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 51
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Un médicament ne peut être inscrit sur la liste que s'il a fait la preuve de sa supériorité au cours d'essais cliniques le comparant aux traitements de référence en usage. »
Mme Laurence Cohen. - Il est défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Imposer que seuls les médicaments les plus efficaces soient remboursés pose problème. Avis défavorable. La commission plaide pour une réforme de l'évaluation des médicaments.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
Mme Laurence Cohen. - C'était un amendement d'appel. Nous visions à limiter le remboursement aux médicaments dont le service médical rendu (SMR) est meilleur que le traitement de référence : c'était, vous vous en souvenez, le combat de François Autain.
Les médicaments représentent 15 % des dépenses d'assurance maladie. Selon le rapport Barbier-Daudigny de juin 2016, on compte 2 800 substances actives différentes sur le marché français, correspondant à plus de 11 000 spécialités ; 85 % des médicaments vendus en France sont remboursables. La HAS encourage à faire le tri ; l'an passé, Mme Neuville nous a demandé d'attendre la publication d'un rapport, il est paru. Quelles conclusions en tirez-vous, madame la ministre ? Pour nous, le système est perfectible : ou le médicament est efficace et il doit être remboursé à 100 %, ou il ne l'est pas et il doit disparaître de la liste. Ce serait un message clair à destination de l'industrie pharmaceutique, dont les dérives financières sont connues.
L'amendement n°366 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°282 rectifié, présenté par MM. Sueur et Daudigny.
Après l'article 51
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur la possibilité de créer un fonds d'indemnisation pour toutes les victimes de médicaments et sur la possibilité de réparation des préjudices vécus par un patient même lorsque la responsabilité d'un producteur de santé ne peut être engagée, à condition que le lien entre le traitement ou le dispositif médical et le dommage soit reconnu.
(Cette possibilité serait ouverte au patient, ou à ses ayants droit en cas de décès, dans un délai de 10 ans suivants la consolidation de l'état de santé de la victime, qui sera chargée d'apporter le faisceau de preuves permettant son indemnisation.)
M. Yves Daudigny. - Il est défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait sinon avis défavorable. Lorsqu'un produit de santé occasionne un dommage, les victimes s'interrogent sur les modalités de leur indemnisation. L'Assemblée nationale vient d'adopter un dispositif spécifique pour les victimes de la Dépakine.
D'où cette idée d'un fonds d'indemnisation général abondé par les industriels. Je ne la partage pas, car des actions de groupe sont désormais possibles et, surtout, un fonds général déresponsabiliserait les laboratoires : imaginez que dans l'affaire du Mediator on ait considéré que le laboratoire Servier n'était pas plus responsable que les autres, puisqu'il aurait déjà contribué...
M. Yves Daudigny. - Merci pour cette explication complète, nous la transmettrons à M. Sueur, qui tenait à ce que ce sujet fût débattu.
L'amendement n°282 rectifié est retiré.
ARTICLE 52
L'amendement n°215 rectifié bis n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°219 rectifié, présenté par Mmes Deroche et Imbert, MM. Milon et Dériot, Mmes Debré et Morhet-Richaud, M. Cardoux, Mmes Cayeux, Canayer, Deseyne et Micouleau, M. Mouiller, Mme Procaccia, M. Gilles, Mme Giudicelli et MM. Savary, D. Robert et Chasseing.
Alinéa 7
Rédiger ainsi cet alinéa :
« II. - Le prix de vente mentionné au I peut être baissé par convention établie dans le cadre de l'accord mentionné à l'article L. 162-17-4. À défaut, il peut être fixé à un niveau inférieur ou baissé par décision du Comité économique des produits de santé, pour au moins l'un des motifs suivants :
Mme Catherine Deroche. - Cet amendement rédactionnel clarifie les modalités d'une baisse de prix du médicament par la voie conventionnelle d'une part, par la voie unilatérale d'autre part.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - C'est un faux rédactionnel, puisque vous introduisez deux régimes de baisse de prix selon des critères différents, qui nuit à la lisibilité du dispositif. Avis défavorable.
L'amendement n°219 rectifié est adopté.
M. le président. - Amendement n°116, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Alinéa 13
Après les mots :
pays européens
insérer les mots :
dont la liste est fixée par décret
II. - Alinéa 14
Supprimer cet alinéa.
III. - Alinéa 30
Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :
IV. - L'article L. 162-17-4 est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les références : » aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-16-6 et à » sont remplacées par les références : » au premier alinéa de l'article L. 162-16-6 et aux premier et deuxième alinéas de » ;
2° Au 1° , les mots : « ou le prix de vente déclaré » sont supprimés, et la seconde occurrence du mot : « ces » est remplacée par le mot : « ce ».
IV. - Après l'alinéa 30
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le premier alinéa de l'article L. 162-17-5 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« La fixation de ce montant tient compte des critères ou conditions mentionnés aux I et II de l'article L. 162-16-4 concernant les médicaments, et aux I et II de l'article L. 165-2 concernant les produits ou prestations. »
V. - Alinéa 80
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Les parts des montants remboursés mentionnées au présent article sont calculées sur une période temporelle définie par le Comité économique des produits de santé.
VI. - Alinéa 84
1° Première phrase
Après les mots :
d'affaires
insérer les mots :
, de part du montant remboursé ou des volumes de vente
2° Seconde phrase :
Rédiger ainsi cette phrase :
Ce délai de six mois s'applique également en cas d'invalidation, pour les mêmes motifs, de la décision du comité fixant le tarif ou le prix de la description en l'absence d'accord conventionnel.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Amendement de clarification.
M. le président. - Amendement identique n°193 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
M. Yves Daudigny. - Il est défendu. Le SMR détermine si le médicament est remboursable, il n'intervient pas dans la composition du prix.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable.
Les amendements identiques nos116 et 193 rectifié sont adoptés.
M. le président. - Amendement n°442, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Alinéa 17
Remplacer la référence :
V
par la référence :
IV
II. - Après l'alinéa 41
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Au début de la dernière phrase, les mots : « Cette fixation tient » sont remplacés par les mots : « Ces fixations tiennent ».
L'amendement de coordination n°442, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°455, présenté par le Gouvernement.
I. - Alinéa 47
Après les mots :
par convention
insérer les mots :
établie dans le cadre de l'accord mentionné à l'article L. 165-4-1
II. - Alinéas 58 et 59
Supprimer ces alinéas.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous coordonnons les articles traitant des médicaments et ceux traitant les dispositifs médicaux, après large consultation des professionnels.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La commission ne s'est pas prononcée mais avis favorable à titre personnel.
L'amendement n°455 est adopté.
M. le président. - Amendement n°164 rectifié, présenté par Mmes Imbert, Deroche et Gruny, M. Milon, Mme Morhet-Richaud, M. Morisset et Mme Procaccia.
Alinéa 48
Supprimer cet alinéa.
Mme Catherine Deroche. - Il est défendu.
M. le président. - Amendement n°192 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
Alinéa 48
Compléter cet alinéa par les mots :
pour autant qu'aucune modification importante du produit ou de la prestation ne soit intervenue dans les cinq ans
M. Yves Daudigny. - Texte même.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Que pense le Gouvernement de ces deux amendements ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'ancienneté est évidemment prise en compte. Nous proposons de fixer et sécuriser juridiquement la pratique. Retrait ou avis défavorable ?
L'amendement n°164 rectifié est adopté.
L'amendement n°192 rectifié devient sans objet.
M. le président. - Amendement n°454, présenté par le Gouvernement.
Alinéa 51
Rédiger ainsi cet alinéa :
« 4° Le coût net de remises pour l'assurance maladie obligatoire du produit ou de la prestation concernés et des autres produits ou prestations utilisés concomitamment ou séquentiellement avec ce produit ou cette prestation, notamment par rapport au coût net de remises de produits ou prestations comparables utilisés seuls ou, le cas échéant, en association concomitamment ou séquentiellement ;
Mme Marisol Touraine, ministre. - Autre amendement d'harmonisation.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable à titre personnel.
L'amendement n°454 est adopté.
M. le président. - Amendement n°453, présenté par le Gouvernement.
Alinéa 55
Supprimer cet alinéa.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même objectif que les précédents.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Et même avis favorable.
L'amendement n°453 est adopté.
M. le président. - Amendement n°165 rectifié bis, présenté par Mmes Imbert, Deroche et Gruny, M. Milon, Mme Morhet-Richaud et M. Morisset.
Alinéa 70
Supprimer cet alinéa.
Mme Catherine Deroche. - Cet alinéa inciterait des entreprises membres d'une organisation professionnelle à choisir de négocier sur une base individuelle plutôt que collective.
M. le président. - Amendement n°456, présenté par le Gouvernement.
I. - Alinéa 70
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Pour l'appréciation de la part du montant remboursé, chaque organisation participant à la négociation indique au Comité économique des produits de santé les fabricants qui lui ont donné mandat pour les représenter dans le cadre de cette négociation. Chaque fabricant participant à la négociation déclare s'il participe en son nom propre ou au titre d'une organisation. L'application de cette règle s'apprécie négociation par négociation.
II. - Alinéa 75
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Pour l'appréciation de la part du montant remboursé, chaque organisation participant à la négociation indique au Comité économique des produits de santé les distributeurs qui lui ont donné mandat pour les représenter dans le cadre de cette négociation. Chaque distributeur participant à la négociation déclare s'il participe en son nom propre ou au titre d'une organisation. L'application de cette règle s'apprécie négociation par négociation.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Amendement de précision. Retrait de l'amendement n°165 rectifié bis, notre rédaction est plus sûre.
L'amendement n°165 rectifié bis est retiré.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable à l'amendement n°456.
L'amendement n°456 est adopté.
M. le président. - Amendement n°367, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'alinéa 85
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 138-19-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Il est rappelé qu'à défaut d'accord amiable sur les prix des médicaments proposés ou leurs tarifs de remboursement entre les entreprises mentionnées au premier alinéa de l'article L. 138-19-1 et le comité économique des produits de santé, le ministre chargé de la propriété industrielle peut, sur la demande du ministre chargé de la santé publique, soumettre par arrêté tout brevet au régime de la licence d'office au titre de l'article L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle. »
Mme Laurence Cohen. - La licence d'office, utilisée dans d'autres pays européens, permet, pour des raisons de santé publique, de contourner un brevet existant et de créer un médicament de même intérêt thérapeutique à un tarif acceptable.
Le Brésil ou l'Inde l'ont mise en oeuvre ; elle ne l'a jamais été en France. Pourquoi ? Vous l'aviez évoqué à Berlin lors du G7 des ministres de la santé : où en est-on ? La sécurité sociale n'est pas là pour satisfaire les appétits des actionnaires de Sanofi.
Nous avons déjà présenté cet amendement ; vous nous aviez répondu, madame la ministre, que notre amendement n'apportait rien de nouveau, ce dont nous doutons. Et même si cela était, qu'est-ce qui en empêche la mise en oeuvre ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il est inutile de rappeler le droit. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Effectivement, les dispositions légales existent déjà. À Berlin, j'ai rappelé l'utilité d'une évaluation et d'une procédure communes. Une réunion des ministres de la santé des pays de l'OCDE se tiendra à Paris en janvier prochain, nous avancerons vers l'élaboration d'un modèle économique nouveau pour la soutenabilité de l'innovation thérapeutique.
Pourquoi ne pas dégainer « l'arme fatale » de la licence d'office ? On fait croire qu'il suffit au ministre de le faire pour faire baisser le prix, que les médicaments soient mis sur le marché et que les malades y aient accès. Il n'en est rien. Il faut qu'un laboratoire soit candidat à l'exploitation de la licence d'office, et qu'il en ait les capacités technologiques et de production. Il faut aussi négocier la redevance avec le titulaire du brevet, ce qui prend du temps. Et s'il n'y a pas d'accord, une phase contentieuse s'engagera, nouvelle occasion de retard. C'est pour cela que nous préférons faire pression sur les prix dans la négociation.
C'est ce que nous avons fait pour le traitement de l'hépatite C. La pression de l'opinion publique compte aussi. Retrait, sinon rejet.
Mme Laurence Cohen. - Ces réponses détaillées témoignent de l'importance du sujet, et de la puissance, sinon de la toute-puissance des laboratoires. Au Brésil, en Inde, dans plusieurs pays européens la licence d'office est en place ; elle n'a rien de magique, évidemment, son efficacité résulte d'une volonté politique, d'un rapport de force, d'une volonté d'avancer.
L'amendement n°367 est retiré.
L'article 52, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°427, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du 1° de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, après le mot : « rendent, », sont insérés les mots : « publier une liste des médicaments classés par niveau d'amélioration du service médical rendu, ».
M. Jean Desessard. - Ainsi que l'ont souligné la Cour des comptes et la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, il n'existe pas de liste de médicaments classés par niveau d'amélioration du service médical rendu (ASMR). Impossible de savoir quelle est la contribution à l'accroissement des dépenses de chaque catégorie.
Cet amendement propose que la Haute Autorité de santé établisse une telle liste.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable, ces informations sont déjà disponibles, médicament par médicament. Impossible en outre de classer des médicaments qui relèvent du même niveau d'ASMR.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis, les outils existent déjà, avec les logiciels d'aide à la prescription dont disposent la plupart des médecins et le site medicament.gouv.fr, que j'ai mis en place et qui est accessible à tout un chacun.
L'amendement n°427 est retiré.
M. le président. - Amendement n°369 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le quatrième alinéa du I de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après les mots : « économie de la santé », sont insérés les mots : « quatre parlementaires, désignés conjointement par les présidents de l'Assemblée nationale et du Sénat » ;
2° Sont ajoutés les mots : « quatre représentants désignés par les fédérations représentatives hospitalières publiques et privées les plus représentatives ».
M. Dominique Watrin. - Défendu.
M. le président. - Amendement n°426, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À l'avant-dernier alinéa du I de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « quatre représentants de l'État » sont remplacés par les mots : « quatre parlementaires désignés conjointement par les présidents de l'Assemblée nationale et du Sénat, quatre représentants désignés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »
M. Jean Desessard. - Cet amendement renforce le contrôle démocratique des travaux du Comité économique des produits de santé (CEPS), en ouvrant son conseil d'administration aux parlementaires, comme cela a été fait pour l'ANSM. C'est une proposition formulée par Catherine Lemorton dans son rapport de 2008.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable. Ce serait rendre un mauvais service aux parlementaires, au coeur de négociations couvertes par le secret des affaires.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis, d'autant que les assemblées disposent de pouvoirs de contrôle ; elles peuvent auditionner, à huis clos, le président du conseil d'administration du CEPS. Le Parlement encadre la fixation des prix, et reçoit le rapport d'activité du CEPS - lequel reçoit des instructions gouvernementales. Veillons à la séparation des pouvoirs, les parlementaires seraient juge et partie.
M. André Gattolin. - L'État ne se gêne pas !
L'amendement n°369 rectifié est retiré, de même que l'amendement n°426.
M. le président. - Amendement n°344 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa de l'article L. 162-16-4 est ainsi modifié :
a) Après la première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Ces conventions et les remises accordées sont publiques. » ;
b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées :
« Au terme de chaque année, une entreprise exploitant une spécialité de référence commercialisée transmet au Comité économique des produits de santé le chiffre d'affaires réalisé en France attribuable à cette spécialité. Le Comité économique des produits de santé rend publique cette information. » ;
2° Après l'article L. 162-16-4, il est inséré un article L. 162-16-4-... ainsi rédigé :
« Art. L. 162-16-4-... - L'entreprise exploitant le médicament remet un rapport annuel à la direction de la sécurité sociale détaillant médicament par médicament le prix de vente au public, le prix réel et la justification du différentiel entre prix de vente et prix réel.
« Les informations transmises sont évaluées par un auditeur indépendant.
« La direction de la sécurité sociale rend publique ces informations dans des conditions précisées par décret. »
Mme Laurence Cohen. - L'opacité nourrit les suspicions. Il faudrait rendre public le chiffre d'affaires réalisé sur tel ou tel médicament, ou encore la justification de l'écart entre prix réel et prix de vente. On ne peut laisser perdurer certaines dérives, certains conflits d'intérêts : il faut une opération « mains propres », si j'ose ce clin d'oeil.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable. Pareille publication serait contraire au secret des affaires, auquel la France est tenue, et priverait la négociation conventionnelle de tout intérêt.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Une « opération mains propres », comme s'il y avait du ménage à faire ? Attention à notre langage. Je me suis engagée dans la lutte contre les conflits d'intérêts, chacun peut désormais prendre connaissance des liens d'intérêts entre les professionnels de santé et les industriels. La transparence est également faite sur les liens d'intérêts des experts.
Le montant global des remises est publié : en 2014, 700 millions d'euros. La répartition de ce volume, en revanche, est couverte par le secret des affaires. Avis défavorable.
L'amendement n°344 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°330 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Elle tient également compte des informations transmises par l'entreprise exploitant le médicament au comité, concernant les montants consacrés au financement d'opérations de recherche liées au produit de santé, les montants effectifs consacrés au développement et notamment les montants affectés au financement d'essais cliniques cités lors de l'enregistrement du produit indiquant le nombre d'essais et de patients inclus dans ces essais, les lieux, les crédits d'impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié en lien avec ces activités de recherche et de développement, les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, le coût d'opérations d'acquisition ou de spéculation éventuellement liées à l'acquisition de brevets, les coûts de production du produit de santé, ainsi que les coûts de commercialisation et de promotion engagés par les entreprises. »
Mme Laurence Cohen. - Même si l'enjeu dépasse les frontières nationales, nous devons renforcer notre contrôle sur la fixation des prix des produits de santé. Le CEPS tient compte principalement de l'amélioration du service médical rendu (ASMR), le cas échéant des résultats de l'évaluation médico-économique, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés ainsi que des conditions prévisibles et réelles d'utilisation du médicament. Nous proposons de compléter cette liste pour tenir compte des dépenses de recherche et développement, des financements publics perçus, notamment par le biais du crédit d'impôt recherche, des achats de brevets et des opérations de spéculation qui y sont liés, etc.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable. La question du coût réel est difficile à cerner, cet amendement remettrait en cause les bases actuelles de la négociation.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°330 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°370, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 3111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Un moratoire est appliqué sur la fabrication et la distribution des vaccins obligatoires pour les enfants entrant en collectivité, lorsqu'ils contiennent des sels d'aluminium comme adjuvants. »
Mme Laurence Cohen. - Nous avons débattu hier des adjuvants aluminiques dans les vaccins. Un rapport a été annoncé par Mme la ministre pour 2017. En attendant, nous appelons à un moratoire. Les professeurs Gherardi, Exley, Shaw, Authier ainsi que le professeur Shoenfeld vont tous dans le même sens.
La question est sensible, il pourrait y avoir là un scandale sanitaire. La responsabilité des laboratoires qui continuent à commercialiser ces vaccins pourrait être lourde. Sanofi a retiré son vaccin DT-Polio sans sels d'aluminium sous de faux prétextes !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable. Un moratoire ferait chuter le taux de couverture vaccinale des enfants.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°370 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°277 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Castelli, Guérini, Mézard et Requier.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans les six mois à compter la publication de la présente loi, le Gouvernement présente un rapport au Parlement sur l'incidence médico-économique d'un taux de remboursement obligatoire unique de 50 % des médicaments et des produits de santé, en maintenant les remboursements à 100 % en vigueur et les affections de longue durée.
M. Gilbert Barbier. - Nous souhaiterions une étude plus approfondie sur les taux de remboursement des médicaments. Qu'un produit soit remboursé à 15 %, 35 % ou 65 %, cela ne change pas grand-chose pour le patient, puisque sa complémentaire prend le relais. Ne faudrait-il pas un taux unique de 50 % ? La question mérite un rapport.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Gilbert Barbier et Yves Daudigny se sont penchés sur cette question. Sagesse, en attendant l'avis du Gouvernement.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait ou avis défavorable. Avec un taux unique à 50 %, des médicaments ayant un SMR important verraient leur taux de remboursement baisser, quand des médicaments moins performants seraient mieux remboursés qu'aujourd'hui !
Dire qu'un changement de taux ne change rien pour les patients est faux : tout le monde n'a pas la même complémentaire. Réduire le remboursement par la sécurité sociale, c'est mettre à mal la solidarité nationale.
M. Gilbert Barbier. - Le problème est aussi que l'on aligne le taux de remboursement sur le taux le plus haut : un médicament très efficace pour traiter une pathologie est remboursé à 65 %, même s'il l'est beaucoup moins pour une autre pathologie... Cela dit, je m'incline.
L'amendement n°277 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°117, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans les six mois à compter la publication de la présente loi, la Haute Autorité de santé élabore une grille explicitant la relation entre la valeur thérapeutique relative telle qu'elle est définie par le rapport sur la réforme des modalités d'évaluation des médicaments remis à la ministre en charge des affaires sociales et de la santé en novembre 2015, et l'évaluation du médicament sur les composantes suivantes :
- la quantité d'effet par rapport au comparateur : efficacité, tolérance ;
- la pertinence clinique de ces effets ;
- la qualité de la démonstration (critères de jugement, utilisation d'un comparateur pertinent dans les essais) ;
- les avantages non cliniques (praticabilité), qu'il convient d'expliciter plus précisément ;
- la couverture du besoin.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement amorce la mise en place d'un critère d'évaluation unique du médicament.
M. le président. - Amendement n°276 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand et Castelli, Mme Malherbe et MM. Mézard et Requier.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans les six mois à compter la publication de la présente loi, la Haute Autorité de santé élabore une grille explicitant la relation entre la valeur thérapeutique relative et l'évaluation actuelle sur leurs différentes composantes (service médical rendu et amélioration du service médical rendu) pour dix classes de médicaments qu'elle aura sélectionnées.
M. Gilbert Barbier. - Je me rallie à l'amendement du rapporteur général.
L'amendement n°276 rectifié est retiré.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait ou avis défavorable. Certains parlaient de fusionner les critères du service médical rendu (SMR) et de l'amélioration du service médical rendu (ASMR). J'ai donc demandé un rapport à Mme Polton, qui a conclu qu'il y aurait là beaucoup d'inconvénients, préférant des aménagements auxquels nous sommes en train de travailler.
L'amendement n°117 est adopté et devient article additionnel.
ARTICLE 52 BIS
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales . - Je veux redire ma désapprobation de cet article, que le rapporteur général proposera de supprimer.
M. le président. - Amendement n°118, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet article entend peser d'une manière disproportionnée sur les négociations conventionnelles en cours entre les radiologues et l'assurance maladie.
L'amendement n°233 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°263 rectifié, présenté par MM. Amiel, Barbier, Castelli et Guérini, Mmes Jouve et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
M. Gilbert Barbier. - Défendu.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable. Il n'y a pas actuellement de négociation avec les radiologues. Celle sur les forfaits techniques a échoué. L'objectif est ici d'aiguillonner la négociation, en se donnant les moyens d'agir si elle n'aboutit pas.
Les amendements identiques nos118 et 263 rectifié sont adoptés, et l'article 52 bis est supprimé.
L'amendement n°174 rectifié bis n'a plus d'objet.
ARTICLE 53
M. le président. - Amendement n°372 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Alinéas 2 à 5
Supprimer ces alinéas.
Mme Laurence Cohen. - Nous nous opposons au transfert vers des établissements privés des réserves constituées par les établissements publics pour financer les aménagements d'horaire, la formation ou l'aide à la mobilité. Les réserves financières du Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) et de l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) seraient trop importantes, argue le Gouvernement. Pourquoi cette sous-consommation ? Là est la vraie question. Tous les professionnels auditionnés condamnent ce choix. Vers quelles opérations concrètes ces fonds seront-ils fléchés, madame la ministre ?
M. le président. - Amendement n°457, présenté par le Gouvernement.
I. - Alinéa 3
Remplacer les mots :
et les garanties
par les mots :
, les garanties et les sanctions
II. - (Rejeté lors d'un vote par division) Alinéa 5
Remplacer les mots :
et les garanties
par les mots :
, les garanties et les sanctions
Mme Marisol Touraine, ministre. - Amendement de cohérence rédactionnelle, l'article 3 ayant été modifié.
M. le président. - Amendement n°134, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéas 4 et 5
Supprimer ces alinéas.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les réserves de l'ANFH ne sont pas « dormantes », l'association travaille à des plans de formation hospitaliers sur le long terme.
L'amendement n°146 rectifié bis n'est pas défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Retrait de l'amendement n°372 rectifié, qui va plus loin que celui de la commission puisqu'il supprime également la participation de l'assurance maladie au financement du fonds de modernisation des établissements. Il nous semble avoir trouvé un équilibre.
Avis favorable au I de l'amendement n°457, défavorable au II, la commission s'étant prononcée pour la suppression de l'alinéa 5.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable aux amendements de suppression, totale ou partielle. Les réserves dorment, n'en déplaise au rapporteur général. Elles ont été multipliées par deux en dix ans ! Indépendamment même du prélèvement proposé, de nouvelles réserves seront reconstituées dès fin 2017. L'Igas a indiqué que les ressources de ces structures étaient structurellement supérieures à ce qu'elles peuvent dépenser.
Nous fléchons ces ressources, issues des cotisations des établissements de santé, vers ceux qui sont le plus en difficulté, madame Cohen.
L'amendement n°372 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Compte tenu de l'avis de la commission, je vous propose de procéder au vote de l'amendement n°457 par division.
Le I de l'amendement n°457 est adopté.
Le II de l'amendement n°457 n'est pas adopté.
L'amendement n°457, ainsi modifié, est adopté.
Mme Catherine Génisson. - Il conviendrait de comprendre pourquoi ces réserves sont dormantes. Les cotisations sont-elles trop élevées au regard des besoins ? Les crédits sont-ils sous-consommés ? Les difficultés de fonctionnement des services, l'absentéisme important dans les hôpitaux freinent l'accès aux formations. Or les personnels, notamment paramédicaux, demandent des améliorations de statut, de rémunération, mais aussi une remédicalisation de leurs fonctions. Nous avons d'ailleurs créé le statut d'infirmière clinicienne.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement préserve justement les fonds de la ANFH pour 2017 : 150 millions.
L'amendement n°134 est adopté.
L'article 53, modifié, est adopté.
ARTICLE 54
M. le président. - Amendement n°136, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous supprimons l'article fixant la prévision de dépenses pour l'année 2017.
M. Jean Desessard. - Incroyable !
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable.
L'amendement n°136 est adopté, et l'article 54 est supprimé.
ARTICLE 55
M. le président. - Amendement n°137, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Même chose : nous supprimons l'article fixant l'Ondam pour 2017. Nous en avons largement débattu.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Soit ! Mais je ne comprends toujours pas. La commission propose-t-elle de fixer le taux de l'Ondam à un niveau supérieur ou inférieur ?
Mme Nicole Bricq. - Très bonne question !
M. Jean Desessard. - Que souhaiterait la majorité sénatoriale ? On aimerait des réponses !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - J'ai répondu par avance : nous demandons que soit rétabli le périmètre antérieur de l'Ondam - hors intégration des Esat - ce qui conduirait à le fixer à 191,4 milliards, en progression de plus 2,5 %. Vous ne pouvez rêver mieux ! (Sourires)
Mme Laurence Cohen. - Je m'abstiens : je suis contre l'article mais pas pour les mêmes raisons.
M. Jean Desessard. - Les communistes au secours des gaullistes !
L'amendement n°137 est adopté, et l'article 55 est supprimé.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°119, présenté par M. Roche, au nom de la commission des affaires sociales.
Avant l'article 56
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er juin 2017, un rapport évaluant la pertinence des taux de réfaction contenus dans les règles de calcul des prises en charge des cotisations au titre des périodes assimilées par le Fonds de solidarité vieillesse.
M. Gérard Roche, rapporteur. - La prise en charge des cotisations au titre des périodes assimilées constitue le premier poste de dépense du FSV. Or elle s'appuie sur une base forfaitaire, reposant elle-même sur des taux de réfaction : on prend en compte 90 % du smic pour le chômage, 18 % du smic pour un arrêt de travail... Bref, un tissu de cotes mal taillées. En outre, la Cnav gérant désormais le FSV, elle est juge et partie... Un rapport est nécessaire.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait, car la Cour des comptes conduit actuellement une étude rétrospective sur le FSV. Attendons ses conclusions.
L'amendement n°119 est retiré.
ARTICLE 56
M. le président. - Amendement n°120, présenté par M. Roche, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Nous supprimons l'article fixant les prévisions de dépenses du FSV. Le transfert du minimum contributif est une bonne chose, mais pourquoi le Gouvernement prélève-t-il 1,7 million de ressources sur le FSV, alors que sa dette sera de 11 milliards d'euros en 2020 ? La prévision de recettes est trop optimiste à nos yeux, les recettes fiscales sur les revenus tirés du capital étant imprévisibles.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable.
L'amendement n°120 est adopté, et l'article 56 est supprimé.
ARTICLE 57
M. le président. - Amendement n°121, présenté par M. Roche, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Nous supprimons le transfert du service de l'allocation spécifique aux personnes âgées (Aspa) de la Caisse des dépôts et consignations à la caisse centrale de la MSA. La Caisse des dépôts et consignations gère le minimum vieillesse depuis 1950. La MSA aurait un meilleur maillage local, nous dit-on. Mais la Caisse des dépôts et consignations fait bien son travail depuis Bordeaux, en lien avec tous les centres communaux d'action sociale. Elle assure le contrôle nécessaire, la population concernée étant très fluctuante.
M. le président. - Amendement identique n°373, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Supprimer cet article.
Mme Laurence Cohen. - Il est défendu.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable. Nous voulons rapprocher les administrations qui gèrent cette allocation des bénéficiaires.
Le transfert se fera progressivement, pour que la MSA et la Caisse des dépôts et consignations aient le temps de s'adapter. C'est aussi une façon d'apporter une activité supplémentaire à la MSA ; les moyens nécessaires ont été prévus dans la convention d'objectifs et de gestion.
Mme Nicole Bricq. - Je suivrai le rapporteur. La Caisse des dépôts et consignations fait un très bon travail auprès de ces personnes fragiles. Elle les contacte par téléphone, travaille en lien avec les CCAS. En outre, les allocataires sont surtout dans les zones urbaines - Île-de-France, Nord, Bouches-du-Rhône, Réunion - l'argument du réseau ne tient pas. Celui de l'avantage financier non plus, d'autant que la MSA demande des moyens supplémentaires pour assurer cette nouvelle activité.
Avec ce que nous avons voté à l'article 20, ce sont 136 emplois perdus d'un coup pour Bordeaux !
Je voterai l'amendement de la commission, soutenu par le groupe communiste.
M. Jean Desessard. - Et moi l'amendement communiste soutenu par la commission. (Sourires)
Les amendements identiques nos121 et 373 sont adoptés, et l'article 57 est supprimé.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°122, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'article 57
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
I. - A. - Sont transférées à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale à compter du 1er janvier 2018 :
1° Les missions et activités exercées par les centres informatiques des organismes chargés du recouvrement de la sécurité sociale ;
2° Les missions et activités informatiques d'études et développement, de production et d'éditique et d'expertise technique exercées par l'Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales d'Île-de-France.
B. - Les droits, biens et obligations des centres informatiques des organismes chargés du recouvrement de la sécurité sociale sont transférés à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale au 1er janvier 2018.
C. - Les centres informatiques des organismes chargés du recouvrement de la sécurité sociale sont dissous le 31 décembre 2017.
D. - Les contrats de travail des salariés de l'Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales d'Île-de-France exerçant les missions et activités mentionnées au 2° du A du présent I sont transférés à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale au 1er janvier 2018.
II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le III de l'article L. 122-6 est ainsi modifié :
a) À la première phrase, les mots : « union du recouvrement désignée » sont remplacés par les mots : « organisme chargé du recouvrement désigné » et le mot : « unions » par les mots : « organismes chargés du recouvrement » ;
b) À la seconde phrase, le mot : « Elle » est remplacé par le mot : « Il » et le mot : « unions » par les mots : « organismes chargés du recouvrement » ;
2° Au premier alinéa de l'article L. 122-7, après les mots : « gestion des organismes » sont insérés les mots : « au service des prestations, au recouvrement et à la gestion des activités de trésorerie ».
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement modifie la gouvernance des systèmes d'information de la branche recouvrement du régime général afin d'en renforcer le pilotage par l'Acoss, de moderniser le recouvrement et de dégager 4,5 millions d'euros d'économies.
Le II renforce la sécurité juridique des mutualisations de missions et d'activités entre organismes de sécurité sociale.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable, cette rationalisation fera écho à celle opérée dans la branche famille.
L'amendement n°122 est adopté et devient article additionnel.
ARTICLE 57 BIS
M. le président. - Amendement n°123, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 14
Après les mots :
présent code »
supprimer la fin de cet alinéa.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Amendement de cohérence rédactionnelle.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Pas vraiment : vous remettez en cause la liste des organismes habilités à accéder au Répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS)...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il y a un problème de cohérence avec l'alinéa 3 de l'article 59...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je m'engage à examiner ce point. Retrait ?
L'amendement n°123 est retiré.
L'article 57 bis est adopté, ainsi que l'article 58.
ARTICLE 59
M. le président. - Amendement n°124, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéas 5 et 6
Supprimer ces alinéas.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - En vertu de quoi devrait-on ouvrir l'accès au RNCPS à des entreprises privées ? Même l'administration fiscale n'y a pas accès ! Pour s'assurer que les tarifs préférentiels qu'elles accordent à certaines personnes sont justifiés, mieux vaut qu'elles s'adressent aux organismes de sécurité sociale.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les entreprises ne pourront demander que la confirmation du versement d'une prestation, comme c'est le cas aujourd'hui. Les autres données ne seront pas accessibles. Avis défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Je partage l'avis de la ministre. Le RNCPS marque une avancée : il permet de repérer des anomalies et de détecter certaines fraudes, ce qui est intéressant car la plupart des allocations correspondant aux minima sociaux reposent sur des régimes déclaratifs.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Soit. Le Gouvernement sera le garant, compte tenu de l'extrême sensibilité de ce registre, de sa sécurité.
L'amendement n°124 est retiré.
M. le président. - Amendement n°125, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 7
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...) Les mots : « est habilitée à » sont remplacés par les mots : « doit » ;
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement rend obligatoire - comme c'est le cas en matière fiscale - la communication par la justice d'éléments de nature à aider les organismes de protection sociale dans la lutte contre la fraude sociale.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable.
L'amendement n°125 est adopté.
M. le président. - Amendement n°126, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Au quatrième alinéa de l'article 706-161 du code de procédure pénale, après les mots : « sur décision de justice », sont insérés les mots : « ou qui sont susceptibles de l'être ».
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La disposition relative à l'Agence de recouvrement des avoirs saisis et confisqués (Agrasc) relève davantage de l'affichage que du dispositif véritablement opérant.
En effet, elle ne s'attaque pas au véritable problème du recouvrement par les créanciers sociaux de leurs créances détenues par l'Agrasc, qui est celui du délai beaucoup trop bref (quinze jours) entre la décision de restituer les biens saisis et la restitution exécutée par l'Agrasc. La brièveté du délai empêche les créanciers sociaux d'obtenir un titre exécutoire sur ces créances.
Notre amendement étend la possibilité de l'Agrasc d'informer les créanciers sociaux sur les biens qui font l'objet d'une décision de restitution, mais également sur ceux qui sont susceptibles de faire l'objet d'une telle décision, afin de laisser un temps d'anticipation aux créanciers sociaux pour qu'ils puissent se procurer un titre exécutoire.
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'Agrasc ne peut déterminer les biens susceptibles de confiscation. Celle-ci ne peut découler que d'une décision de justice. Tous les biens seraient donc saisis, jusqu'à ce que la justice se prononce. Le dispositif serait inédit, aucun autre créancier ne disposant de telles prérogatives, et la masse d'informations inutile, d'autant que le montant des saisies est souvent très faible.
L'amendement n°126 est adopté.
L'article 59, modifié, est adopté.
ARTICLE 60
M. le président. - Amendement n°451, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 3
Compléter cet alinéa par les mots :
et diffuse cette information à l'ensemble des organismes mentionnés à l'article L. 160-17
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cette disposition confère une obligation supplémentaire au directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, afin de porter à la connaissance des caisses de sécurité sociale toute décision d'interdiction d'exercice frappant un professionnel de santé.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable.
L'amendement n°451 est adopté.
M. le président. - Amendement n°127, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 4
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les sommes indument versées par l'organisme de prise en charge font l'objet d'une récupération dans les conditions définies par le troisième alinéa de l'article L. 133-4. » ;
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'est un amendement de justice. En cas de remboursement indu causé par un professionnel de santé, celui-ci doit en assumer la charge.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable.
L'amendement n°127 est adopté.
M. le président. - Amendement n°128 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Après l'alinéa 5
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...) Après le cinquième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail. » ;
II. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Au I de l'article 20-7-1 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte, remplacer le mot : « sixième » par le mot : « septième ».
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 60 néglige le cas où le salarié non subrogé demeure le récipiendaire unique des indemnités journalières et où son retour anticipé au travail peut le mener à cumuler ces dernières avec sa rémunération.
C'est pourquoi cet amendement ajoute une condition d'information de la caisse primaire en cas de retour anticipé à l'activité, incombant au bénéficiaire des indemnités journalières lorsqu'il n'y a pas de subrogation.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable.
L'amendement n°128 rectifié est adopté.
L'article 60, modifié, est adopté.
M. Yves Daudigny. - Malgré la très belle unanimité sur ces derniers amendements, le groupe socialiste s'abstiendra sur l'ensemble de la quatrième partie.
M. Alain Milon, président de la commission. - Au terme de l'examen de 450 amendements, le texte a été profondément modifié par le Sénat. Le Gouvernement entendait prouver, au terme du quinquennat, qu'il avait rétabli les comptes que le précédent Gouvernement aurait laissé filer.
Ce mieux tient pourtant pour beaucoup à la réforme des retraites de 2010, mais la dette demeure. Or cette dette n'est pas résorbée, malgré les ponctions et les économies opérées en particulier sur la branche famille, destinées à améliorer artificiellement la présentation des comptes ; les hypothèses sont trop optimistes. L'ensemble est biaisé, par des transferts exceptionnels.
Nous avons marqué notre désaccord. Nous avons supprimé certains articles, comme ceux sur la clause de désignation, la négociation conventionnelle ou les tarifs de radiologie.
Nous avons adopté certains articles conformes comme celui sur la fiscalité du tabac à rouler.
Nous en avons modifié d'autres, comme celui sur le régime des activités réalisées à partir des plateformes numériques, et ajouté une vingtaine d'articles additionnels.
Des amendements provenant de tous les groupes, et du Gouvernement, ont été adoptés...
M. Jean Desessard. - Oui.
M. Alain Milon, président de la commission. - ...mais de nombreuses questions demeurent pendantes sur la protection sociale de nos concitoyens. Je tiens enfin à remercier le secrétaire d'État au budget et vous-même, madame la ministre, pour votre écoute.
M. Jean Desessard. - Le groupe écologiste ne votera pas ce texte. alors que la majorité sénatoriale a voté une question préalable sur le budget, merci à la commission des affaires sociales d'avoir permis ce débat. Celui-ci a été sérieux et argumenté.
M. Gilbert Barbier. - Ce fut bref ! (Sourires)
Mme Laurence Cohen. - Nous n'étions pas d'accord avec le texte initial. Nous ne voterons évidemment pas celui-ci, qui l'a aggravé. Je salue en tout cas la qualité de nos échanges et l'effort réel de pédagogie et de dialogue des ministres. L'avenir de notre système de santé méritait un tel débat. C'est dans une telle confrontation que l'on construit des positions et que l'on avance dans la réflexion, même si de nombreuses questions demeurent.
Dommage que la presse soit autant focalisée sur les primaires de la droite, car nos débats sur le budget de la protection sociale, l'accès à la santé pour tous partout sur le territoire, méritaient vraiment de figurer en Une. Merci enfin au rapporteur général, aux rapporteurs, à la ministre et au secrétaire d'État au budget.
M. Jean Desessard. - Je l'ai oublié ! (Sourires)
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le débat, qui n'est pas encore parvenu à son terme, puisque nous ne sommes qu'en première lecture et que la navette va se poursuivre, a illustré la divergence des choix possibles, à l'issue d'une discussion ouverte et claire, en matière de protection sociale, de santé, de retraite, de politique familiale. Je n'y reviens pas. Derrière les batailles de chiffres, il y a des enjeux humains, sociaux, des conceptions différentes de notre modèle social et des services d'accompagnement que nous proposons à nos concitoyens.
Merci à chacun. Merci au président de la commission des affaires sociales pour son esprit toujours courtois ; merci au rapporteur général et aux rapporteurs pour l'esprit constructif qui a marqué nos échanges. Merci, monsieur le président, à tous les présidents de séance.
Permettez-moi d'avoir une pensée pour les victimes de l'attentat du 13 novembre l'an dernier, intervenu alors que nous venions de terminer ici même l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale... (Applaudissements)
La quatrième partie du projet de loi est adoptée.
Prochaine séance mardi 22 novembre 2016, à 15 h 15.
La séance est levée à 18 h 50.
Jacques Fradkine
Direction des comptes rendus