SÉANCE
du vendredi 18 novembre 2016
21e séance de la session ordinaire 2016-2017
présidence de M. Hervé Marseille, vice-président
Secrétaires : Mme Valérie Létard, Mme Catherine Tasca.
La séance est ouverte à 9 h 45.
Le procès-verbal de la précédente séance, constitué par le compte rendu analytique, est adopté sous les réserves d'usage.
Financement de la sécurité sociale pour 2017 (Suite)
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017.
Discussion des articles de la quatrième partie (Suite)
ARTICLE 43 QUATER
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales . - Des négociations conventionnelles sont en cours avec les dentistes et l'assurance maladie, sur le rééquilibrage entre les soins conservateurs et les actes prothétiques. Anticipant l'échec de ces négociations, cet article définit une procédure arbitrale : c'est légitime en cas de blocage d'une négociation conventionnelle, mais pas pour un avenant ponctuel car cela revient à changer les règles en cours de négociation. D'où une série d'amendements de suppression, qui ont reçu un avis favorable de la commission.
J'ai déposé un amendement n°132 rectifié qui supprime seulement les six premiers alinéas de l'article : les autres méritent d'être conservés. L'amendement n°197 rectifié bis repousse de six mois le règlement arbitral : j'en demanderai le retrait car il pourrait créer un dangereux précédent.
L'amendement n°41 rectifié bis n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°163 rectifié, présenté par M. Husson, Mme Cayeux, MM. B. Fournier et Savin, Mme Estrosi Sassone, MM. Bas, Laufoaulu, Perrin, Raison et Chasseing, Mme Gruny, MM. de Raincourt et Rapin, Mme Hummel, MM. Lefèvre et Revet, Mme Mélot, MM. Houel, Karoutchi, Laménie et Buffet, Mme Deromedi, MM. Lemoyne et Longuet, Mme Lamure et M. Gremillet.
Supprimer cet article.
Mme Jacky Deromedi. - La négociation qui a débuté le 22 septembre et qui réunit autour de la table les trois syndicats représentatifs, l'Uncam et l'Unocam, porte sur la signature d'un avenant n°4, ayant pour ambition de rééquilibrer les soins dentaires. Cette intervention en cours de négociation remet en cause les prérogatives des partenaires conventionnels, modifie le cadre juridique et la procédure conventionnelle de façon arbitraire et fragilise pour l'avenir l'ensemble des conventions.
L'amendement n°285 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°343, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Mme Laurence Cohen. - La négociation engagée a déjà donné lieu à quatre séances, mais le Gouvernement en change les règles pour annoncer une réforme de soins dentaires en trompe l'oeil. Ce passage en force n'est pas la bonne méthode, le low cost dentaire n'est pas la solution. Nous avons besoin d'une politique de prévention bucco-dentaire dès le plus jeune âge, comme cela a été démontré dans le Val-de-Marne, département pilote.
L'amendement n°399 rectifié bis n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°431 rectifié bis, présenté par Mme Malherbe, MM. Amiel, Bertrand, Castelli et Guérini, Mme Laborde, MM. Mézard, Requier et Barbier et Mme Jouve.
M. Gilbert Barbier. - Défendu.
Mme Marisol Touraine, ministre. - - Évidemment défavorable à ces amendements qui me surprennent. L'accès aux soins dentaires est contrarié par les prix élevés et contrastés entre praticiens, et parce que la prise en charge par la sécurité sociale est moindre que celles des complémentaires.
Cependant le Gouvernement veut baisser les prix des prothèses en échange d'une revalorisation des soins conservateurs. Cela ne se fera pas en un an et requerra des ressources significatives. Nous avons prévu 200 millions d'euros pour 2017 mais cela ne suffira pas.
En 2006, les partenaires sociaux avaient déjà engagé des négociations sur les prothèses, pour une baisse des prix ; or rien n'a changé et les inégalités se sont creusées. Je ne remets pas en cause les partenaires sociaux, mais je considère que, cette question relevant d'intérêt général, il nous faut un outil pour avancer en cas de blocage. C'est le cas avec la procédure arbitrale, le Parlement est légitime à le faire.
Nous entendons tous, et pas seulement dans nos permanences, dans les repas de famille aussi, nos concitoyens se plaindre du prix excessif des prothèses et implants dentaires. Et cela touche aussi les classes moyennes.
Je ne me défie pas des partenaires sociaux, je prends mes précautions : donnons-nous les moyens d'avancer, nous n'avons que trop tardé. Je regrette que vous le refusiez. Cet avenant est important, ce n'est pas la correction de trois virgules. Il y a le précédent du recours à la loi prévu dans l'annexe 8.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Trop de personnes âgées n'ont pas accès aux soins médicaux par manque de médecins et pour les soins dentaires, la situation est pire puisqu'il s'agit de tarifs trop élevés. Je ne voterai pas la suppression de l'article.
Mme Laurence Cohen. - Quand 20 % du nombre d'actes représentent 80 % du chiffre d'affaires, il faut effectivement revoir les tarifs, mais par la négociation.
L'amendement du rapporteur général, qui préserve le chapitre 4, est plus intéressant que le nôtre parce qu'il préserve les dispositions sur la prévention. Celle-ci est effectivement très utile. On pourrait ainsi généraliser le cône buccodentaire dès l'âge d'un an, et systématiser des examens lors de l'entrée en Ehpad.
La réponse est du côté des réseaux buccodentaires en liaison avec les réseaux de gériatrie. Les services hospitaliers doivent recevoir les patients qui en ont besoin ; c'est possible si les négociations sont conduites jusqu'au bout, au service de la santé de nos concitoyens.
M. Yves Daudigny. - M. Roche a raison. L'enjeu, c'est la place de l'assurance maladie, des complémentaires. Il faut faire toute sa place à la négociation. Cependant, elles n'ont pas abouti depuis des années, nous avons donc besoin d'un outil pour avancer, la santé publique est en jeu. Le groupe socialiste et républicain ne votera pas les amendements de suppression.
Mme Aline Archimbaud. - Nous non plus, pour les mêmes raisons. Nos concitoyens nous disent leurs difficultés à soigner leurs dents. Il faut poursuivre les négociations mais le législateur doit prendre ses responsabilités.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous sommes tous conscients du problème, mais il y a là une question de principe : cette intervention du législateur en cours de négociation revient à traiter les négociateurs comme des gamins que l'on menace de la fessée s'ils ne réussissent pas à s'entendre. Attendons au moins le premier février, date prévue pour la conclusion de la négociation, pour voir si le législateur doit vraiment intervenir.
M. Gilbert Barbier. - Le risque, c'est le déconventionnement de chirurgiens-dentistes qui cesseraient de pratiquer les soins primaires pour ne plus pratiquer que des prothèses, plus rentables.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. - L'enjeu des prothèses moins chères et mieux remboursées est essentiel ; nous y consacrons une première enveloppe de 200 millions d'euros l'an prochain. Monsieur Barbier, les dentistes s'y retrouvent déjà, ils ne perdront pas avec les nouvelles règles.
Un arbitrage serait impossible pour un avenant mais acceptable pour une convention ? Je ne comprends pas votre raisonnement juridique. Nous appliquons le droit conventionnel classique. Je ne comprends pas non plus l'argument de Mme Cohen quand elle nous dit qu'une pression sur la négociation produirait le résultat contraire à celui que nous visons. La pression est utile et produit un résultat meilleur que celui d'une négociation menée sans contrainte. J'assume tout-à-fait l'idée qu'avec cet article j'entends exercer une pression sur les négociateurs.
Je comprendrais l'argument disant clairement que l'on veut laisser faire, et que chacun se débrouille avec sa complémentaire santé. Mais pas votre argutie juridique.
Mme Évelyne Yonnet,. - Si les dentistes délaissent les soins et qu'ils préfèrent des prothèses, c'est parce que c'est pour eux moins de travail et plus de bénéfice, c'est un business. Nous ne voterons par ces amendements.
M. Gilbert Barbier. - Le mot business est malvenu.
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. - Hier nous parlions des dépassements d'honoraires et Mme Bricq nous a reproché de ne pas avoir de propositions structurelles à propos de l'accès aux soins. Notre désaccord porte sur le financement de la sécurité sociale : il faut que les Français soient conscients du coût de la santé. Pour ma part, mes collègues de groupe le savent, je suis opposé à un financement privé du système. La contribution sur le salaire ne peut suffire mais ce ne doit pas être une raison pour ouvrir grand la porte aux complémentaires de santé - dont mes collègues savent tout le bien que je pense !
J'espère que cette question sera abordée durant la campagne présidentielle.
Mme Catherine Génisson. - Comme la ministre, nous pensons que l'assurance maladie doit reprendre sa place par rapport aux complémentaires. Ce n'est pas à celles-ci de donner le la.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous sommes d'accord sur les objectifs pas sur les moyens d'y parvenir. L'arbitrage n'était pas prévu pour les avenants, il devrait l'être et nous pourrons légiférer en janvier si nous voyons que la négociation est dans une impasse et ne peut aboutir le 1er février 2017.
Les amendements identiques nos163 rectifié, 343, et 431 rectifié bis sont adoptés.
L'article 43 quater est supprimé.
Les amendements nos132 rectifié et 197 rectifié bis n'ont plus d'objet.
L'article 43 quinquies est adopté, de même que l'article 43 sexies.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°345, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 43 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les pharmacies du régime minier sont ouvertes aux ressortissants du régime général. »
M. Dominique Watrin. - Un déficit, le plus souvent, est construit dans le temps. C'est le cas pour les pharmacies du régime minier, dont le chiffre d'affaires s'est effondré parce qu'elles sont inaccessibles aux assurés du régime général. Il en reste 28 contre 56 en 2004, les pouvoirs publics anticipent leur fermeture, en délivrant des autorisations d'ouverture à des pharmacies libérales.
Le bénéfice de ces pharmacies est passé de 20 millions d'euros en 2004 à moins de 3 millions. Nous proposons qu'elles soient maintenues et rendues accessibles à tous, en vertu du principe d'universalité.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Qu'en pense le Gouvernement ? Une réflexion est en cours pour rapprocher ces pharmacies du régime général. M. Vasselle nous manque ce matin pour nous dire qu'en penser. Sagesse.
Mme Marisol Touraine, ministre. - À défaut de M. Vasselle, ce sera moi ! (Sourires)
Je vais vous demander le retrait de cet amendement. Non que je n'en comprendrais pas l'intention : dès mon arrivée au ministère j'ai engagé le sauvetage du régime minier, qui était condamné par un décret de mon prédécesseur. Les mines sont une histoire, douloureuse et magnifique, à laquelle nous devons de la reconnaissance et de la mémoire. Il convient par conséquent d'accompagner la fin du règne spécifique qui leur était attaché. On le fait pour les droits spécifiques, nous le faisons aussi pour les pharmacies, avec les professionnels qui s'inquiètent.
J'ai engagé, il y a deux ans, une ouverture expérimentale de trois pharmacies minières à tous les habitants de l'agglomération : leur économie n'en parait pas manifestement améliorée ni dégradée. Nous devons évaluer plus avant. C'est la raison de ma demande de retrait, qui ne signifie pas que je balaierais votre proposition.
Mme Catherine Génisson. - Merci de l'humanité de vos propos et de votre action vis-à-vis de la fin du régime minier.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je vous remercie aussi de votre propos, madame la ministre. J'ai bénéficié pendant vingt ans du régime minier et j'ai tout lieu de m'en féliciter. Les mines ont fermé et ce régime doit s'achever, sans pour autant pénaliser les mineurs et leurs familles. Il faut trouver la meilleure solution. Avec M. Vasselle, nous avons travaillé sur ce sujet ; je me range à votre avis.
M. Dominique Watrin. - D'accord, parce que j'apprécie l'ouverture de madame la ministre. Je me rappelle, jeune élu au Sénat, de Xavier Bertrand, qui prévoyait de tuer le régime minier dans la loi de financement pour 2012. La Cour des comptes, outrepassant ses droits, reprend dans un rapport cette idée contre laquelle nous devons faire front.
On ne se préoccupe que du nombre d'ayants droit, qui décline effectivement, en oubliant le service rendu par les structures du régime minier à toute la population.
À cause de l'incertitude qui pèse sur l'avenir du régime, la Carmi a refusé la proposition que lui avaient faite les élus locaux d'une commune proche de ma ville de reloger en location une pharmacie minière. Résultat, elle va fermer.
L'amendement n°345 est retiré.
M. le président. - Amendement n°375 rectifié, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 43 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le cinquième alinéa de l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Dans le cadre des conférences régionales de la santé et de l'autonomie, dans les régions où la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines est compétente, est instituée une réunion annuelle rassemblant les représentants des Agences régionales de santé, de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, des ayants-droits du régime minier, ainsi que des parlementaires des territoires miniers. Cette réunion est chargée d'analyser les perspectives financières du régime et de proposer les mesures nécessaires à la consolidation de l'offre de soins du régime ouverte à toute la population. »
M. Dominique Watrin. - Les conférences régionales de la santé et de l'autonomie, créées par la loi HPST, sont devenues des acteurs essentiels de la démocratie sanitaire. Elles sont un lieu où doit être discutée la restructuration du régime minier. Celle des Hauts-de-France ne compte aucun représentant de ce régime qui participe pourtant de la lutte contre la désertification médicale. C'est particulièrement net dans mon département du Pas-de-Calais. Les centres de la santé de la Carmi sont ouverts à toute la population, une population souvent précaire, et on n'y pratique ni dépassements d'honoraires ni avance sur frais.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Des échanges réguliers ont lieu, les instances de dialogue existent. Faut-il inscrire le principe dans la loi ? Je n'en suis pas convaincue. Retrait, sinon avis défavorable.
M. Dominique Watrin. - J'espérais qu'en retirant mon premier amendement, le deuxième serait mieux accueilli. Il n'existe pas d'instance de dialogue entre l'ARS et la Carmi : c'est le parlementaire que je suis qui fait office d'intermédiaire entre les deux. Ma demande ne coûtera rien ; la conférence régionale de la santé et de l'autonomie doit débattre de cet outil de lutte contre la désertification médicale qu'est le régime minier à l'heure où la Cour des comptes lui demande de réduire son déficit de 15 %. J'y insiste, la question n'intéresse pas seulement les ayants-droit ; les consultations de spécialistes offertes par les centres du régime sont fréquentées à 75 % par des ressortissants du régime général.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La composition des conférences est du niveau réglementaire. Je m'engage à prendre un arrêté pour que des représentants du régime minier y siègent dans celle des Hauts-de-France.
M. Dominique Watrin. - Et les parlementaires ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les parlementaires ne sont pas, en tant que tels, partie prenante des conférences ; ils peuvent l'être en qualité de personnalités qualifiées ou parce qu'ils ont été missionnés. Vous demandiez la présence de représentants du régime minier...
M. Dominique Watrin. - ...et de parlementaires également, cela figure dans mon amendement.
L'amendement n°375 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°374 rectifié, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 43 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 avril 2017, un rapport évaluant l'opportunité d'un pilotage commun de la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines et de l'Agence nationale pour la garantie des droits des mineurs.
M. Dominique Watrin. - La séparation entre l'ANGDM et la CANSSM est préjudicielle à la complémentarité de leur mission et de leur action. Un pilotage unique et une même tutelle consolideraient le régime minier. Nous proposons d'en examiner les modalités dans un rapport.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nul besoin d'un rapport mais d'une position du Gouvernement : quelle est-elle ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le sujet, c'est effectivement la gouvernance commune. La réflexion doit être engagée, le PLFSS n'est cependant pas le bon véhicule pour en décider. Sagesse.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le rapport n'est pas utile puisque la ministre a donné sa position.
L'amendement n°374 rectifié n'est pas adopté.
ARTICLE 43 SEPTIES
M. le président. - Amendement n°133, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise d'un rapport du Gouvernement au Parlement sur l'amélioration de la protection maternité et paternité des professionnels médicaux, paramédicaux et libéraux. Nous proposons sa suppression, conformément à notre jurisprudence.
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'Igas travaille déjà sur le sujet et ses conclusions seront communiquées aux parlementaires. Sagesse.
L'amendement n°133 est adopté et l'article 43 septies est supprimé.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°45 rectifié ter, présenté par M. Cigolotti, Mme Billon, MM. Roche et Namy, Mmes Doineau et Férat et MM. Gabouty, L. Hervé, Longeot, Bockel, Kern, Médevielle, Guerriau et Luche.
Après l'article 43 septies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après l'article L. 165-1-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 165-1-... ainsi rédigé :
« Art. L. 165-1-... - Pour la première délivrance, les verres correcteurs et les lentilles de contact oculaire correctrices dont la prescription médicale date de moins d'un an peuvent être remboursés par l'assurance maladie et dans les conditions prévues à l'article L. 165-1. »
II. - Au premier alinéa de l'article L. 4362-10 du code de la santé publique, après les mots : « verres correcteurs », sont insérés les mots : « et de lentilles de contact oculaire correctrices ».
M. Gérard Roche, rapporteur. - La prescription obligatoire avec ordonnance en cours de validité est obligatoire pour les verres correcteurs, mais non pour les lentilles de contact dont le port est pourtant plus dangereux. Cet amendement corrige cette anomalie. Nous y tenons beaucoup bien qu'il ait ses limites à cause des délais d'attente pour obtenir un rendez-vous chez l'ophtalmologiste.
M. le président. - Amendement identique n°231 rectifié ter, présenté par Mme Deroche, M. Cambon, Mmes Cayeux, Deromedi, Di Folco et Duchêne, M. B. Fournier, Mme Garriaud-Maylam, MM. Houel, Laufoaulu et Lefèvre, Mme Mélot, MM. Milon, Morisset, Mouiller, Pillet, Revet, D. Robert, Béchu, Calvet, Cantegrit, Chaize, Doligé et Gournac, Mme Gruny, M. Kennel, Mme Lopez, MM. Rapin, Mandelli, Buffet et Gremillet, Mme Imbert, M. Husson, Mme Hummel et MM. Laménie et G. Bailly.
Mme Catherine Deroche. - Nous avons longuement débattu de la filière visuelle dans la loi Santé. Reste un problème : cinq ans pour la première ordonnance de lentilles de contact est bien trop long ; en particulier, pour les personnes qui se font prescrire des lentilles tardivement à un âge où la vue évolue rapidement. C'est un enjeu de sécurité pour les patients, et non pas une demande des ophtalmologues.
M. le président. - Amendement identique n°239 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
M. Gilbert Barbier. - La délivrance de verres correcteurs est extrêmement encadrée, au contraire de la délivrance des lentilles de contact correctrices. Pourtant les lentilles de contact présentent plus de risque de complications du fait de leur contact direct et permanent avec les yeux. C'est un problème de santé publique.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable aux amendements identiques nos45 rectifié ter, 231 rectifié ter et 239 rectifié.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait, sinon avis défavorable ; et c'est une personne qui porte depuis longtemps des lentilles qui vous parle. Faudra-t-il aller voir son ophtalmologiste dès que l'opticien nous propose un modèle ou une marque de lentille qui vient d'arriver sur le marché ? Nous avons décidé, dans la loi Santé et le décret pris à sa suite, de concentrer son activité sur les actes qu'il est le seul à pouvoir réaliser pour désengorger la filière. Enfin, cet amendement est contraire à la jurisprudence de la CJUE : dans l'arrêt Ker-Optika, elle a précisé que seule la première délivrance de lentilles peut être soumise à des exigences particulières : la loi ne peut concerner que les primo-porteurs.
M. Yves Daudigny. - Ces amendements limiteraient les possibilités de remboursement pour les assurés. Le décret du 12 octobre 2016 organise la pratique des soins de santé visuels, garantissant le rôle du médecin prescripteur. Je voterai contre.
Mme Catherine Deroche. - Des considérations d'ordre sanitaire peuvent justifier l'imposition d'un contrôle régulier dans la législation nationale. Je maintiens l'amendement.
Les amendements nos45 rectifié ter et 239 rectifié sont adoptés et deviennent articles additionnels.
L'amendement n°170 n'est pas défendu.
ARTICLE 44
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales . - Cet article introduit un nouveau modèle de financement des activités de soins critiques sous la forme de tarifs nationaux de prestations et de dotation complémentaire. Cela revient à figer les discussions en cours sur l'organisation des activités de réanimation et de soins critiques. Après la réunion organisée cet été au ministère, un calendrier a été arrêté pour la période allant de fin 2016 à fin 2017. Attendons les conclusions de ces travaux.
M. le président. - Amendement n°13 rectifié bis, présenté par MM. Commeinhes, Vasselle, Calvet et Houel, Mme Mélot, MM. Rapin et Laménie et Mme Deromedi.
I. - Alinéa 5
Après les mots :
du présent code
insérer les mots :
ainsi qu'au coût des médicaments mentionnés à l'article L. 162-17 du même code et des dispositifs médicaux mentionnés à l'article L. 165-1 dudit code
II. - Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
Mme Jacky Deromedi. - Cet article, s'il représente un progrès, ne tient pas compte de l'ensemble des sommes engagées par l'établissement d'hospitalisation à domicile pour un patient qui aurait pu être orienté vers une autre prise en charge. Il faut le compléter en y intégrant les dépenses relatives aux médicaments et aux dispositifs médicaux. Cela n'entraînera aucune dépense supplémentaire pour la sécurité sociale : la facturation à la caisse est exactement la même que celle qui aurait été faite par un autre acteur du système de santé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable. La HAD doit recevoir le même traitement que les établissements de santé.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Sagesse. Nous souhaitions une démarche plus progressive. La rédaction de votre amendement, qui comporte quelques approximations, mérite d'être révisée. Je lève le gage.
M. le président. - L'amendement en est rectifié ter.
L'amendement n°13 rectifié ter est adopté.
M. le président. - Amendement n°7 rectifié bis, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
Alinéas 13 et 14
Supprimer ces alinéas.
M. Yves Daudigny. - Cet article corrige les effets pervers de la tarification à l'activité, la T2A. Le 5° du II introduit un nouveau modèle de financement des activités de soins critiques sous la forme de tarifs nationaux de prestations et dotation complémentaire. Comment s'articule-t-il avec le travail de réflexion en cours, dont les conclusions sont attendues fin 2017 ?
M. le président. - Amendement identique n°252 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
M. Gilbert Barbier. - Mieux vaut supprimer les dispositions de cet article qui bloquent la réflexion sur le financement des soins critiques, alors que les conclusions du groupe de travail n'ont pas été rendues.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Sagesse. Le rapport d'étape, rendu en mai, se prononce clairement sur le sujet. Une part forfaitaire pour modérer les effets de la T2A, cela va dans le bon sens.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait, sinon avis défavorable. La T2A n'est pas adaptée au financement de l'ensemble des soins, en particulier de ceux qui ne se décomposent pas aisément en une succession d'actes. C'est pourquoi, dès mon arrivée, j'ai engagé une réflexion en m'appuyant sur les travaux de la Mecss et, plus récemment, sur le rapport d'Olivier Véran. Il s'agit, non de supprimer la T2A, mais d'introduire ce que j'appelle une « dotation modulée » pour certains soins. Nous l'avons fait pour les traitements oncologiques, nous le proposons ici pour les soins critiques.
Nous irions trop vite ? Ce n'est pas mon sentiment, cela fait si longtemps que l'on dénonce le tout-T2A. La décision a été annoncée en mai, le groupe de travail se penche désormais sur les modalités de son application. Il devra définir la part forfaitaire et celle qui reste à l'activité avant d'examiner la meilleure manière de financer les soins palliatifs. Vous le voyez, il est appelé à durer. La question du financement doit sans cesse être remise sur le métier.
M. Yves Daudigny. - Mon amendement aura eu une vertu : permettre à la ministre de s'exprimer avec force et cohérence sur la fin du tout-T2A.
Les amendements nos7 rectifié bis et 252 rectifié sont retirés.
L'article 44, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°222, présenté par Mmes Deroche et Imbert et M. Milon.
Après l'article 44
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après l'article L. 1110-11 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1110-11-... ainsi rédigé :
« Art. L. 1110-11-.... - Toute personne malade a le droit, lorsque son état de santé le permet et que cela est compatible avec l'organisation de sa prise en charge, de poursuivre son activité professionnelle dans le cadre d'une hospitalisation à domicile. Lorsqu'elle perçoit des revenus professionnels, elle renonce au bénéfice des indemnités journalières. »
II. - L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Si l'état de santé du patient le permet et que cela est compatible avec sa prise en charge, il peut, après avis de son médecin traitant, poursuivre son activité professionnelle dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, sous réserve de renoncer au bénéfice des indemnités journalières. »
Mme Catherine Deroche. - Le Plan cancer 2014-2019 fait du maintien dans l'emploi une priorité. D'après une enquête menée en 2012, trois personnes atteintes d'un cancer sur dix ont perdu leur emploi ou l'ont quitté dans les deux ans suivant le diagnostic. Poursuivre son activité professionnelle peut aider le malade à supporter la thérapeutique ; M. Milon et moi-même l'avions défendu lors de la loi Santé. Vous vous étiez alors engagée, madame la ministre, à entreprendre une réflexion sur ce sujet. Qu'en est-il ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable, comme lors de l'examen de la loi Santé.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je partage votre conviction : une personne malade, si elle peut travailler, doit pouvoir le faire car le travail est un facteur d'amélioration de l'état de santé. Cependant, distinguons soins à domicile, mi-temps thérapeutique et hospitalisation, qu'elle soit à domicile ou à l'hôpital. Attention : un employeur pourrait pousser un malade à travailler « parce que cela lui ferait du bien » sans le rémunérer puisqu'il y aurait les indemnités journalières. Communiquons plutôt sur l'aménagement du temps de travail des malades auprès des employeurs. On ne peut pas défendre la HAD comme une hospitalisation à part entière tout en soutenant qu'elle n'empêche pas de travailler... Retrait ?
Mme Catherine Deroche. - Je le retire. Je vois que l'on n'a pas avancé sur le sujet depuis un an mais je reconnais les difficultés que pose la question. On pourrait prévoir, dans la même séquence thérapeutique, une HAD très courte puis basculer sur des soins à domicile.
L'amendement n°222 est retiré.
M. le président. - Amendement n°346 rectifié bis, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 44
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la révision de la liste des pathologies ouvrant droit aux congés de longue durée pour les agents de la fonction publique d'État, territoriale et hospitalière.
Ce rapport distingue les pathologies déclarées éliminées, les nouvelles pathologies qui pourraient les remplacer, et le nombre potentiel de fonctionnaires que ces mesures pourraient concerner.
Mme Annie David. - Alors que la sécurité sociale reconnait la sclérose en plaques (SEP) au titre des maladies comme une affection longue durée (ALD), elle n'ouvre pas droit, dans la loi de 1984 sur la fonction publique d'État, à un congé de longue durée. Et ce, contrairement à la poliomyélite qui, selon l'OMS, a disparu de France depuis 2002.
On estime à 80 000 personnes atteintes de la sclérose en plaques en France. Depuis trente ans, des pathologies sont apparues ; d'autres ont disparu. Il est temps de réviser la liste des maladies ouvrant droit à congé de longue durée.
Le Sénat, à l'unanimité, avait adopté cet amendement dans la loi de financement pour 2016 ; malheureusement, l'Assemblée nationale l'avait supprimé en nouvelle lecture. Je propose, cette année, une rédaction plus large, qui n'est pas limitée à la SEP, pour éviter le reproche que vous m'aviez fait de tout concentrer sur cette seule maladie.
Un rapport nous donnerait une meilleure connaissance de l'épidémiologie du XXIe siècle.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Encore une demande de rapport... Néanmoins, Mme David pose une vraie question. J'attends les précisions de la ministre. Si elles ne sont pas suffisantes, je pencherai pour un avis de sagesse.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cette question mérite toute notre attention. L'enjeu est de favoriser le temps partiel thérapeutique, notamment en autorisant son fractionnement. Nous le faisons dans le projet d'ordonnance pris en application de l'article 44 de la loi du 8 août 2016. Les conditions de fractionnement du congé de longue durée vont également évoluer. Un guide des bonnes pratiques sur la prise en charge des maladies évolutives est en cours de rédaction. Un rapport supplémentaire n'est guère utile. Retrait ?
Mme Annie David. - Dans la fonction publique, seules cinq maladies figurent dans la liste, dont la poliomyélite disparue dans notre pays. La sclérose est reconnue par la sécurité sociale comme une maladie invalidante mais ne donne pas accès au congé thérapeutique de longue durée. Madame la ministre, vous ne m'avez pas répondu sur ce point.
L'amendement n°346 rectifié bis est adopté et devient article additionnel.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'article 44 bis prévoit un transfert vers les établissements de santé de la charge financière des transports inter-établissements qu'ils prescrivent. Cela risque de perturber la fluidité des parcours, notamment des patients se rendant à des séances anti-cancéreuses.
ARTICLE 44 BIS
M. le président. - Amendement n°237 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
Rédiger ainsi cet article :
I. - L'article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :
« Art. L. 162-21-2. - Les transports réalisés au sein d'un même établissement de santé ou entre deux établissements de santé sont pris en charge par l'établissement à l'origine de la prescription de transport à l'exception des transports mentionnées au dernier alinéa de l'article L 6311-2 du code de la santé publique, de ceux relatifs aux transferts de moins de quarante-huit heures et de ceux relatifs à des séances de chimiothérapie, radiothérapie et de dialyse. Leur financement est inclus dans les tarifs des prestations mentionnés au 1° des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du présent code et à l'article L. 162-23-1 ou dans la dotation mentionnée à l'article L. 174-1. Un décret en précise les conditions d'application. »
II. - Le I entre en vigueur au plus tard au 1er mars 2020.
M. Gilbert Barbier. - Cet amendement prévoit que les transports inter-établissements réalisés dans le cadre de l'urgence (SMUR) sont exclus de ce nouveau mécanisme de financement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable : cet amendement évitera une transition brutale.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait ou avis défavorable. Les SMUR sont déjà exclus du dispositif puisqu'ils sont financés au titre d'une mission d'intérêt général. L'amendement écarte également les transports de moins de 48 heures, ce qui est contraire à notre objectif de simplification.
La prise en charge des transferts est aujourd'hui partagée par l'assurance maladie et l'établissement d'origine en fonction du statut juridique de l'établissement et de la nature des soins. Cela est source d'incertitudes et de contentieux. Une règle unique, ce sera plus clair.
M. Gilbert Barbier. - Quel établissement sera rémunéré sur les actes médicaux ? L'hôpital de réception du patient. Il serait préférable qu'il assume aussi les charges de transferts qui se multiplient avec la disparition de spécialités dans les hôpitaux généraux.
Mme Catherine Génisson. - Les transports SMUR sont exclus mais demeure un problème. Le Pas-de-Calais n'ayant pas de CHU, l'hôpital d'Arras doit financer tous les transferts SMUR vers les CHU d'Amiens et de Lille qui, eux, se rémunèrent sur les actes donnés aux patients.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je le confirme : cela coûte 3 millions à l'hôpital d'Arras...
Mme Catherine Génisson. - Les règles actuelles ne sont pas satisfaisantes.
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'amendement ne répond pas à la question que vous soulevez : celle de l'adaptation du périmètre de financement au périmètre des responsabilités. Nous y travaillons pour 2018.
M. René-Paul Savary, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. - On vient de rendre obligatoires les groupements hospitaliers territoriaux (GHT), davantage sur une base géographique que sur un projet de santé. Il y aura des directions communes d'établissements avec, à leur tête, le directeur du CHU. Cela annonce des problèmes dans le financement des transferts inter-hôpitaux au détriment des hôpitaux prescripteurs périphériques. C'est au niveau des GHT que doit être réglé le financement des transports. Arrêtons de prendre le problème par le petit bout de la lorgnette et penchons-nous aussi sur la rémunération des transports sanitaires exécutés par les SDIS.
L'amendement n°237 rectifié est adopté.
L'article 44 bis est ainsi rédigé.
Les amendements identiques nos153 rectifié ter et 172 rectifié ter sont sans objet.
L'amendement n°377 rectifié n'est pas défendu.
L'article 44 ter est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°347, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 44 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au premier alinéa du II de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le cas échéant, » sont supprimés.
Mme Annie David. - Cet amendement rend obligatoire l'accord des organisations représentatives des centres de santé concernant les accords conventionnels interprofessionnels. Les 1 200 centres de santé de notre pays doivent être pleinement associés aux négociations.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Associer tous les centres de santé à toutes les négociations conventionnelles ? Cela est peut-être un peu systématique... Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait ou avis défavorable. Les centres de santé n'ont pas vocation à devenir des partenaires permanents des négociations.
Mme Annie David. - Nous ne demandons pas une participation systématique. Certes, les centres de santé sont parfois spécialisés ; peut-être la rédaction de l'amendement est-elle maladroite. Mais tous, ici, convenons du problème de la désertification médicale contre laquelle les centres de santé sont un outil.
L'amendement n°347 n'est pas adopté.
ARTICLE 45
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales . - Cet article poursuit la refonte du financement des soins de suite et de réadaptation. L'an dernier, nous avions déploré l'absence d'étude nationale. Cette année, une période transitoire est prévue jusqu'au 1er mars 2018. À mon sens, associer la T2A et le forfait manque de cohérence et de lisibilité.
M. le président. - Amendement n°18 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Deromedi, MM. Calvet et Laménie, Mme Mélot et MM. Houel, Rapin, Vasselle et Gremillet.
Alinéa 31, seconde phrase
Compléter cette phrase par les mots :
après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de soins de suite et de réadaptation
Mme Jacky Deromedi. - Il faut prévoir une consultation des organisations nationales les plus représentatives des établissements de soins de suite et de réadaptation sur le coefficient de transition.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les acteurs seront naturellement consultés ; je ne doute pas que cela était l'intention du Gouvernement. Toutefois, cela va encore mieux en l'écrivant. Avis favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La consultation est de droit pour fixer les tarifs mais d'ordre réglementaire. Je m'étonne que le Sénat, qui dénonce si souvent l'empilement des normes et des règles, veuille corseter dans la loi ce qui relève d'une pratique administrative et politique constante. Avis défavorable.
L'amendement n°18 rectifié est adopté.
L'amendement n°182 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°253 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand et Castelli, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard et Requier.
Alinéa 42
Remplacer les mots :
l'objectif de dépenses mentionné au I de l'article L. 162-23 du code de la sécurité sociale est constitué
par les mots :
les objectifs de dépenses mentionnés aux articles L. 162-22-2 et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale sont constitués
M. Gilbert Barbier. - Après que le PLFSS 2016 a entériné un nouveau mode de financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR), cet article précise ce qu'il en est jusqu'au 28 février 2018. Pendant cette période transitoire, se pose le problème de la prise en charge des molécules onéreuses et des plateaux techniques spécialisés qui n'entrera en application qu'au 1er mars 2018 pour les molécules et au 1er janvier pour les plateaux.
La dualité de financement soit à l'activité soit à la dotation pose un problème sur l'ensemble du dispositif dont l'application ne se fera peut-être pas en 2017. La sagesse voudrait que l'on reporte ces mesures.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Sagesse... Vous voulez éviter de fragiliser le financement des SSR, mais y parvenez-vous ? Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous prévoyons une période transitoire avec la montée en charge de financements spécifiques ; il importe - je m'y suis engagée - que la réforme ne déstabilise pas les établissements. Retrait, sinon rejet.
M. Gilbert Barbier. - Si la continuité des soins est assurée, je veux bien vous suivre.
L'amendement n°253 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°19 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Deromedi, MM. Calvet et Laménie, Mme Mélot et MM. Houel, Rapin et Vasselle.
Alinéa 49
Après le mot :
observations
insérer les mots :
selon la procédure prévue à l'article L. 133-4
Mme Jacky Deromedi. - Cet article déroge aux règles de facturation spécifiques pour les établissements SSR sur la période du 1er mars 2017 au 28 février 2018 : ils devront transmettre leurs données d'activité à l'ARS, avec copie à leur CPAM.
L'ARS fixe alors pour chaque établissement la valorisation du montant forfaitaire correspondant à la fraction de tarifs dont ce dernier bénéficiera, le lui notifie puis le contrôle et peut, en cas d'anomalies constatées, déduire les sommes indument versées du montant des périodes suivantes.
Cette procédure d'action en répétition d'indu pourrait avoir un impact significatif sur l'avenir de chaque structure, et ce d'autant qu'elle s'effectuera sur la base d'un nouveau mode de financement. L'Igas a alerté sur la complexité des procédures de contrôle et d'inspection des établissements de santé.
Nous proposons de renvoyer à la procédure décrite à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui préserve les droits des établissements lors du recouvrement des sommes qui pourraient avoir été indument versées.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Sagesse sur ce sujet très technique. Le Gouvernement pourra sans doute nous éclairer...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cet amendement est satisfait ; le PLFSS pour 2016 a prévu ces garanties, qui sont légitimes. Retrait.
L'amendement n°19 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°142 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau et Kern, Mme Micouleau, MM. Morisset, Revet, Cardoux, César, de Legge et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, de Raincourt, Vogel et Chasseing, Mmes Procaccia et Gatel et MM. Mayet, Longeot, Pointereau, Gremillet et L. Hervé.
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« .... - Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale remettent au Parlement, au plus tard le 1er octobre 2017, une étude d'impact destinée à évaluer les premières conséquences financières de la mise en oeuvre de la réforme sur les établissements de santé. Cette étude présente les résultats issus de l'hypothèse de déploiement progressif du nouveau modèle de financement arrêté sur les tarifs, fractions de tarifs et coefficients retenus pour la période du 1er mars 2017 au 28 février 2018, puis du 1er mars au 31 décembre 2018. »
Mme Catherine Procaccia. - Nous proposons d'évaluer les conséquences de la réforme de la tarification des établissements SSR pour les deux premières années de mise en oeuvre.
M. le président. - Amendement n°97, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le Gouvernement remet au Parlement avant le 1er octobre 2017 un rapport évaluant les conséquences financières pour les établissements de santé de la réforme de tarification des soins de suite et de réadaptation.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Des inquiétudes persistent en effet.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ces amendements sont satisfaits. La même disposition a été adoptée l'an dernier avec l'accord du Gouvernement. Le sujet sera intégré aux rapports au Parlement sur le financement des établissements de santé. Retrait.
L'amendement n°142 rectifié ter est retiré.
L'amendement n°97 est retiré.
L'article 45, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°210 rectifié, présenté par MM. Kern, Médevielle, Cigolotti et Longeot, Mme Gatel, MM. Détraigne, Bockel et Marseille, Mme Billon, MM. Gabouty, Reichardt, Kennel et Grosdidier, Mmes Di Folco, Gruny et Garriaud-Maylam, MM. Lefèvre, Houpert et Commeinhes, Mme Mélot, M. Houel, Mme Duchêne, M. G. Bailly, Mmes Deromedi et Troendlé et MM. Charon, Gremillet et Laménie.
Après l'article 45
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après les mots : « actes réalisés en série », sont insérés les mots : « en ville, en centre de rééducation fonctionnelle ou dans les établissements de soins de suite et de réadaptation ».
Mme Jacky Deromedi. - la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a mis en place des référentiels pour les actes en série. Mais ils ne s'appliquent qu'en ambulatoire. À ce jour, 16 ont été mis en place pour des pathologies ostéoarticulaires.
Il faut préciser que les référentiels s'appliquent aussi en centres de rééducation fonctionnelle (CRF) et en centres de SSR, tant publics que privés.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La mise sous autorisation préalable s'applique déjà aux SSR. Je veux bien demander à l'assurance maladie d'examiner les conditions de mise en oeuvre, mais le code de la sécurité sociale est déjà clair. Retrait.
L'amendement n°210 rectifié est adopté et devient article additionnel.
M. le président. - Amendement n°180 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Kern et Lefèvre, Mme Micouleau et MM. Morisset, Revet, Milon, Chasseing, Perrin, Bockel, Gremillet et L. Hervé.
Après l'article 45
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale il est inséré un article L. 162-22-10-... ainsi rédigé :
« Art. L. 162-22-10-... - L'État élabore un plan triennal de l'évolution des tarifs mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10, définissant notamment les écarts bornes basses et bornes hautes dans lesquels évolueront les tarifs d'une année à l'autre. »
Mme Catherine Deroche. - Défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable.
L'amendement n°180 rectifié ter n'est pas adopté.
L'amendement n°143 rectifié bis est retiré.
L'amendement n°155 rectifié ter est retiré.
ARTICLE 45 BIS
M. le président. - Amendement n°98, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ce rapport sur le financement de la HAD risque de retarder encore la mise en oeuvre de la réforme.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je suis trop respectueuse du Parlement pour supprimer un rapport demandé par l'Assemblée nationale... Des travaux sont engagés, nous voulons parvenir à la réforme de la HAD d'ici 2018. Un rapport ne nous retardera pas : sagesse.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'Assemblée nationale demande un rapport d'étape au 15 octobre 2017, avec le calendrier de la réforme. Un an de plus pour présenter un calendrier...
L'amendement n°98 est adopté ;
l'article 45 bis est supprimé.
L'article 45 ter est adopté, de même que l'article 45 quater.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°40 rectifié, présenté par MM. Karoutchi et Cardoux, Mme Mélot, MM. Houel et Morisset, Mme Micouleau, MM. Bouvard et Dufaut, Mme Morhet-Richaud, MM. Lefèvre, Joyandet, G. Bailly, Perrin, Cambon, Laufoaulu, Mayet, Milon et Longuet, Mme Deromedi, MM. Reichardt et Rapin, Mme Gruny, MM. Charon, Chaize, Calvet, Gremillet, Cantegrit, Kennel et de Nicolaÿ, Mmes Hummel et Billon et M. Mandelli.
Après l'article 45 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La limite d'âge mentionnée à l'article 6-1 de la loi n° 84-834 du 13 septembre 1984 relative à la limite d'âge dans la fonction publique et le secteur public est portée à soixante-treize ans, à titre transitoire jusqu'au 31 décembre 2020, pour les agents contractuels employés en qualité de médecin exerçant au sein de l'organisme mentionné à l'article L. 5223-1 du code du travail.
M. Roger Karoutchi. - L'Office français de l'immigration et de l'intégration (OFII) assure le contrôle médical des étrangers préalablement à la délivrance d'un premier titre de séjour, soit plus de 200 000 visites médicales réalisées en 2015.
Or le nombre de médecins contractuels est très insuffisant, la situation devient difficile, dangereuse pour la société. L'Office demande d'autoriser l'exercice jusqu'à 73 ans, ce serait utile - sans préjuger en rien de la politique migratoire.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Pourquoi 73 ans ? Visez-vous un individu en particulier ? Pour d'autres organismes, nous sommes allés jusqu'à 72 ans... Les professionnels sont volontaires, je n'ai aucune difficulté avec cet engagement dans des missions d'intérêt général : avis favorable.
M. Roger Karoutchi. - Contrairement à ce que veulent me faire dire ceux qui ne soutiennent pas le même candidat que moi aux présidentielles, je n'ai pas voulu avec cette limite de 73 ans donner un sentiment d'éternité... y compris politique ! (Sourires) Si vous souhaitez 72 ans, d'accord ! (Mme la ministre fait signe que non)
L'amendement n°40 rectifié est adopté, et devient article additionnel.
ARTICLE 45 QUINQUIES
M. le président. - Amendement n°99, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Un rapport sur le packing n'est pas nécessaire, la Haute autorité de santé (HAS) s'est déjà prononcée en sa défaveur et la ministre a en interdit la pratique par circulaire.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Certes, la HAS est compétente, mais les députés ont souhaité un rapport de synthèse ; sagesse.
L'amendement n°99 est adopté ;
l'article 45 quinquies est supprimé.
ARTICLE 45 SEXIES
M. le président. - Amendement n°100, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'accueil des personnes handicapées dans les structures sanitaires est un sujet intéressant... qui relève de la Mecss.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les deux réflexions ne sont pas antinomiques, d'autant qu'il s'agit ici d'un complément au rapport déjà transmis au Parlement sur le financement des hôpitaux. Avis défavorable.
L'amendement n°100 est adopté ;
l'article 45 sexies est supprimé.
ARTICLE 46
M. Dominique Watrin . - Certes, l'Ondam médico-social autorise un effort supplémentaire de 550 millions d'euros pour la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées ; mais les établissements pour personnes handicapées ne gagneront en réalité que 0,3 % selon l'APF : les personnels devront augmenter toujours plus leur productivité, les personnes handicapées en feront les frais.
Quant aux personnes âgées, pourra-t-on toujours recourir aux réserves de la CNSA : est-ce durable, est-ce juste ? Non car avec le prélèvement de 230 millions d'euros en 2017 après 160 millions d'euros l'an passé, ces réserves vont s'épuiser...
M. le président. - Amendement n°101, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 1
Insérer trois alinéas ainsi rédigés :
...° Le VI de l'article L. 14-10-3 est ainsi modifié :
a) À la première phrase, les mots : « les comptes prévisionnels de la caisse » sont remplacés par les mots : « les comptes et le montant des fonds propres prévisionnels de la caisse, accompagnés d'un tableau récapitulatif des flux de disponibilités entrants et sortants » ;
b) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :
« Chaque budget modificatif adopté par le conseil fait l'objet d'une communication au Parlement et au Gouvernement, qui comporte les mêmes éléments que le rapport défini au présent alinéa. » ;
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous voulons des éclaircissements sur les financements assurés par la CNSA, sujet qui échappe pour l'instant au Parlement... Cela vaut pour le bilan de la caisse comme pour ses budgets modificatifs. Les 716 millions de réserves vont être réparties prochainement. Le Parlement doit être informé en temps réel.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le Parlement est déjà informé du budget initial de la CNSA et de son exécution, par le rapport d'activité de la caisse et dans l'annexe du PLFSS. La présence de parlementaires au conseil d'administration de la CNSA est la garantie d'une information en temps réel : avis défavorable.
L'amendement n°101 est adopté.
M. le président. - Amendement n°103 rectifié, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 1
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...° Le III de l'article L. 14-10-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans le cas où le bilan de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie fait état de fonds propres positifs, ces derniers ne peuvent être consacrés à un autre usage que celui défini aux sections mentionnées au II du présent article et au présent III. » ;
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous fléchons les fonds propres de la CNSA vers l'APA et la PCH. Actuellement, des projets très divers sont financés, dont une aide aux départements en difficulté sur un critère d'insertion. C'est devenu un tiroir-caisse, tandis que les départements ne reçoivent aucune compensation pour l'APA et la PCH.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je comprends votre souci de vigilance, mais la compensation de l'APA a augmenté depuis 2012, après avoir diminué les années précédentes. L'affectation des ressources de la CNSA est transparente et va à la perte d'autonomie. Votre amendement remettrait en cause le financement d'actions indispensables à l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées, menées dans les établissements. Avis défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Les réserves financent aussi l'OGD, ce qui rend l'Ondam artificiel : ce n'est guère transparent. Nous voulons affecter les réserves, et seulement les réserves, de la CNSA à l'APA et à la PCH.
L'amendement n°103 rectifié est adopté.
M. le président. - Amendement n°104, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 1
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° À la seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 313-1, le mot : « deuxième » est remplacé par le mot : « troisième » ;
L'amendement rédactionnel n°104, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°148 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin et Rapin, Mme Procaccia, M. Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. B. Fournier, Longeot, de Raincourt et Mayet, Mme Deromedi et MM. Pointereau et L. Hervé.
Alinéas 2 et 3
Supprimer ces alinéas.
Mme Catherine Deroche. - Défendu.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Cet amendement conserve les règles actuelles en matière de caducité des autorisations. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°148 rectifié bis n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°105 rectifié, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 4
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...° Après le premier alinéa de l'article L. 313-11, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La signature de ces contrats intervient à l'issue d'une phase de dialogue entre les futures parties, durant laquelle ces dernières s'entendent sur les objectifs et les moyens à inscrire, et qui ne peut durer plus d'un an à compter de la première sollicitation de l'autorité tarifaire. Cette durée peut être portée à deux ans dans le cas où les parties signataires du contrat dépendent d'établissements situés dans plusieurs départements d'une même région. » ;
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous proposons d'aménager les conditions de conclusion des CPOM avec les établissements accueillant des personnes handicapées. Pour le champ des personnes âgées, il y a eu dialogue et concertation. Pour celui des personnes handicapées, les circulaires ne sont pas prises, les discussions ne sont pas abouties. Il faut un dialogue de confiance dans la période préparatoire.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je comprends votre souhait d'un calendrier, mais la loi n'a pas à instaurer un délai aussi contraignant pour la négociation. Faisons confiance aux acteurs. De plus, votre amendement imposerait ce délai à tout le secteur médico-social, y compris aux établissements qui ne sont pas obligés au CPOM. Avis défavorable.
L'amendement n°105 rectifié est adopté.
M. le président. - Amendement n°350, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Alinéas 6 et 7
Supprimer ces alinéas.
Mme Laurence Cohen. - Dans un souci d'équilibre entre les parties dans la négociation des CPOM, nous proposons de supprimer la possibilité pour les financeurs de réviser les propositions d'affectation des résultats lors de l'examen de l'état des prévisionnels de recettes et de dépenses. Cette possibilité met à mal la relation nouvelle qui doit s'installer entre les opérateurs et leurs financeurs.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable. Le tarificateur doit avoir son mot à dire sur l'affectation des résultats.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°350 est retiré.
M. le président. - Amendement n°149 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Rapin et Chasseing, Mme Morhet-Richaud, MM. B. Fournier, D. Laurent et Longeot, Mme Doineau, M. de Raincourt, Mme Procaccia, M. Mandelli, Mme Deromedi et MM. Pointereau, Gremillet et L. Hervé.
Alinéa 10
Rétablir le a) dans la rédaction suivante :
a) À la dernière phrase du deuxième alinéa, après le mot : « montant », il est inséré le mot : « prévisionnel » ;
Mme Catherine Deroche. - Défendu.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Les recettes complémentaires des Ehpad ne doivent pas rester prévisionnelles dès lors qu'on change la tarification : avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable.
L'amendement n°149 rectifié bis est retiré.
M. le président. - Amendement n°351, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Alinéas 11 et 12
Supprimer ces alinéas.
Mme Annie David. - Cet article module les dotations des CPOM obligatoires pour les personnes handicapées alors que cet outil n'est pas en vigueur. Notre amendement supprime les alinéas qui introduisent cette disposition.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n°106 rectifié vous donne satisfaction : retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable.
Mme Annie David. - D'accord.
L'amendement n°351 est retiré.
M. le président. - Amendement n°203 rectifié, présenté par Mmes D. Gillot et Bataille, MM. Madec et Mohamed Soilihi, Mmes Perol-Dumont, Schillinger, Riocreux, Campion et Génisson, MM. Lalande, Botrel, Duran, Raoul, Tourenne, Masseret et Daudigny et Mmes Claireaux, E. Giraud et Yonnet.
Après l'alinéa 17
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
- à la première phrase, la référence : « et 7° » est remplacée par les références : « 7° et 9° » ;
Mme Évelyne Yonnet. - La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a généralisé les CPOM obligatoires. Ces contrats sont des outils essentiels de transformation de l'offre et d'évolution des pratiques. Mais les centres d'action médico-sociale précoce et d'autres établissements en ont été exclus, alors qu'ils comptent dans l'offre médico-sociale. Avec cet amendement, nous réparons ce manque.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Il faut commencer par établir la tarification, avant d'étendre le dispositif : retrait !
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je comprends votre objectif mais les établissements que vous visez ne sont pas préparés, et ceux qui souhaitent s'engager au travers d'un CPOM peuvent le faire volontairement. Retrait, sinon défavorable.
L'amendement n°203 est retiré.
M. le président. - Amendement n°204 rectifié, présenté par Mmes D. Gillot et Bataille, MM. Madec et Mohamed Soilihi, Mmes Perol-Dumont, Schillinger, Riocreux, Campion et Génisson, MM. Lalande, Botrel, Duran, Raoul, Tourenne, Masseret et Daudigny et Mmes Claireaux, E. Giraud et Yonnet.
Après l'alinéa 18
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
- Après la deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Il fixe les modalités d'affectation des résultats en lien avec ses objectifs » ;
Mme Évelyne Yonnet. - La loi d'adaptation de la société au vieillissement a généralisé les CPOM pour les gestionnaires d'EHPAD et d'EHPA. Elle a prévu que ces CPOM fixent les modalités d'affectation des résultats en lien avec leurs objectifs.
Un directeur d'EHPAD qui gère aussi des établissements relevant du handicap peut contracter le même type de CPOM pour l'ensemble de ses activités ; à l'inverse, un gestionnaire rattaché au seul secteur du handicap ne pourra prétendre au même CPOM et donc à la libre affectation des résultats. On est en présence d'un système à deux vitesses. L'amendement vise à corriger cette disparité de traitement.
M. le président. - Amendement n°107, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 20
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
est ajoutée une phrase ainsi rédigée :
« Ce contrat fixe les modalités d'affectation des résultats en lien avec ses objectifs. » ;
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous proposons nous aussi la libre affectation des résultats dans le domaine du handicap. C'est du pragmatisme.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La différence, c'est que la loi d'adaptation de la société au vieillissement a mis en place de nouveaux mécanismes de financement pour la prise en charge des personnes âgées ; ce n'est pas encore le cas pour les établissements accueillant des personnes handicapées, où le système est resté totalement administré. Il faut prévoir un dispositif de transition pour ces établissements. Il serait très compliqué pour eux de changer de système du jour au lendemain.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Notre amendement vise les établissements qui ont déjà un CPOM, on peut donc envisager l'affectation des résultats.
M. Jean Desessard. - Quelle technicité !
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les travaux SeraFin vont préciser les critères de financement dans le secteur du handicap. Comment affecter les ressources sans les avoir définis ?
M. René-Paul Savary, rapporteur. - D'accord, mais pourquoi avoir défini des critères de modulation en fonction de l'activité ? Nous avons les mêmes objectifs, donc je veux bien vous suivre mais j'attends des précisions...
Mme Marisol Touraine, ministre. - La modulation à l'activité vise à éviter que le passage au financement global conduise à diminuer le taux d'occupation des établissements. On sait que nous manquons de places. Attention à conserver cet objectif, c'est la fonction du seuil de déclenchement d'alerte : personne n'a intérêt à ce que des places restent inoccupées.
Les amendements nos204 rectifié et 107 sont retirés.