Financement de la sécurité sociale pour 2016 (Suite)
Mme la présidente. - Nous reprenons la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2016 aux explications de vote sur les amendements portant articles additionnels après l'article 46.
Discussion des articles de la quatrième partie (Suite)
ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 46 (Suite)
Mme Claire-Lise Campion. - Je veux souligner l'engagement du Gouvernement. La ministre Neuville a marqué, ce matin, sa volonté de résoudre les difficultés d'hébergement des personnes handicapées en France avec la création du fonds d'amorçage de 15 millions d'euros. Il faut mettre un terme aux départs dans les pays frontaliers et permettre aux personnes accueillies en Belgique ou en Suisse qui le souhaitent de revenir.
Vingt-trois départements sont volontaires pour mener une expérimentation : voilà qui marque un tournant, de même que l'accent mis sur la participation de la personne handicapée aux choix qui gouvernent sa vie.
Mme Caroline Cayeux. - J'ai noté les propositions et engagements de la ministre ce matin et la détermination du président Milon à créer un groupe de travail au sein de notre commission ; l'accompagnement financier qui sera offert aux établissements pour augmenter leur nombre de places est bienvenu.
Les amendements nos35 rectifié quinquies, 98 rectifié ter et 146 rectifié ter sont retirés.
M. Jean Desessard. - Tout irait pour le mieux dans le meilleur des mondes... Pourquoi cette inertie ? Au lieu de former un groupe de travail, créons des places en France dès maintenant puisqu'il y a des crédits. Il y a 4 000 emplois à la clé. On est bien capable, dans ce pays, de réaliser des grands travaux rapidement.
M. Robert del Picchia. - Le TGV !
M. Jean-Noël Cardoux. - Je m'incline également.
M. Robert del Picchia. - M. Vasselle ne sera pas content !
M. Jean-Noël Cardoux. - Mme Neuville a reconnu ce matin que des places libres n'étaient pas affectées à cause de la réticence de directeurs d'établissement à héberger certaines catégories de personnes. Elle a invité les acteurs à se mettre autour de la table. Mais nous l'avons fait dans mon département et nous nous sommes heurtés à des obstacles réglementaires : rien n'oblige les directeurs à déclarer leur nombre de places inoccupées. Une impulsion réglementaire serait bienvenue.
Les amendements nos9 rectifié bis et 7 rectifié bis sont retirés.
M. Jean-Louis Tourenne. - M. Desessard ne m'en voudra pas de rappeler que, parfois, le principe de réalité s'impose : on ne fera pas revenir sans autre forme de procès les personnes handicapées de Belgique, ce serait d'ailleurs une erreur. Pour tarir les flux de départ qui représentent 20 millions d'euros par an, il faut mettre les crédits correspondants. Les MDPH ont été sollicitées au travers du plan « Zéro sans solution » ; puisqu'il y a des établissements volontaires, cela devrait pouvoir aller assez vite.
M. Gérard Roche. - Le système fonctionne à guichet ouvert en Belgique, contrairement à notre système de régulation par schéma départemental et appels à projets. La solution passera de toute façon par une harmonisation européenne, y compris des conditions de prise en charge.
M. Dominique Watrin. - Les parents, qui portent ces amendements, ont émis leurs propositions en toute connaissance de cause. Mieux que quiconque, ils savent la souffrance du déracinement et de la culpabilité. Écoutons-les. Ils veulent tarir les flux, obliger l'État à prendre ses responsabilités. Le groupe de travail devra faire office d'aiguillon du Gouvernement ; nous y participerons.
L'amendement n°258 rectifié n'est pas adopté, non plus que les amendements nos427, 428 et 259 rectifié.
ARTICLE 47
Mme Annie David . - Un Esat d'Isère m'a alertée sur la prise en charge du transport des travailleurs handicapés : la question s'est déjà posée en Île-de-France, où des Esat en difficulté financière ont déjà réduit leur participation ; l'ARS a dû débloquer des crédits exceptionnels. Si rien n'est fait, la rémunération, déjà très faible, de ces salariés va diminuer encore. Et pour cause, l'article R 344-10 du code de l'action sociale et des familles n'est pas clair. Nous avions un amendement sur le sujet, mais l'article 41 est passé par là...Madame la ministre, pouvez-vous dissiper les ambiguïtés ?
L'amendement n°156 n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°140, présenté par M. Tourenne et les membres du groupe socialiste et républicain.
Alinéa 3, première phrase
Après la référence :
5°
insérer la référence :
, 6°
M. Jean-Louis Tourenne. - Nous entendons inclure les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) dans le dispositif contractuel.
Mme la présidente. - Sous-amendement n°455 à l'amendement n°140 de M. Tourenne et les membres du groupe socialiste et républicain, présenté par le Gouvernement.
I. - Amendement n° 140
Alinéas 3 à 5
Rédiger ainsi ces alinéas :
L. 312-1
insérer les mots :
ainsi que les services mentionnés au 6° du I du même article,
II. - Compléter cet amendement par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Alinéa 15, première phrase
Supprimer les mots :
mentionnés aux 2°, 5° et 7° du I de l'article L. 312-1 du même code
Mme Marisol Touraine, ministre. - Votre amendement est cohérent mais inclut les Ehpad, pour lesquels des modes de contractualisation spécifique sont prévus dans le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement.
Mme Colette Giudicelli, rapporteur. - Avis favorable puisque le sous-amendement exclut les Ehpad.
M. Gérard Roche. - Le système sera-t-il étendu aux services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Oui.
Le sous-amendement n°455 est adopté.
L'amendement n°140, sous-amendé, est adopté.
L'amendement n°155 rectifié n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°60, présenté par Mme Giudicelli, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 3, première phrase
Après les mots :
de la compétence tarifaire
rédiger ainsi la fin de cette phrase :
du directeur général de l'agence régionale de santé et, le cas échéant, de la compétence tarifaire conjointe de ce dernier et du président du conseil départemental, font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens dans les conditions prévues à l'article L. 313-11.
Mme Colette Giudicelli, rapporteur. - Amendement rédactionnel.
L'amendement n°154 rectifié n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°291 rectifié, présenté par MM. Mézard, Amiel, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Collombat, Esnol et Fortassin, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Requier et Vall.
I. - Alinéa 3, première phrase
Après le mot :
santé
insérer les mots :
et du président du conseil départemental
II. - Alinéa 15, première phrase
Remplacer le mot :
établit
par les mots :
et le président du conseil départemental établissent
M. Guillaume Arnell. - Amendement de cohérence avec l'article 40 bis du projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement, issu d'un amendement du groupe RDSE. Il faut, comme le recommande la Cour des comptes, faciliter la contractualisation dans l'ensemble du champ médicosocial.
Mme Colette Giudicelli, rapporteur. - Satisfait par le texte de l'Assemblée nationale. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Avis favorable à l'amendement de la commission.
L'amendement n°60 est adopté.
L'amendement n°291 rectifié est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°141, présenté par M. Tourenne et les membres du groupe socialiste et républicain.
I. - Après l'alinéa 3
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu au premier alinéa est aussi conclu avec le président du conseil régional lorsqu'il intègre des établissements et services relevant du b du 5° du I de l'article L. 312-1.
II. - Alinéa 15, première phrase
Après les mots :
agence régionale de santé
insérer les mots :
et, le cas échéant, le président du conseil régional
M. Jean-Louis Tourenne. - Pour les établissements qui le concernent, le président du conseil régional doit être signataire du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
L'amendement n°157 rectifié n'est pas défendu.
Mme Colette Giudicelli, rapporteur. - Il n'est pas une autorité de tarification ; il peut toutefois être associé à la définition et à la mise en oeuvre du contrat.
Mme Marisol Touraine, ministre. - En effet.
L'amendement n°141 est retiré.
L'amendement n°158 rectifié n'est pas défendu, non plus que les amendements nos153 rectifié et 152 rectifié.
Mme la présidente. - Amendement n°61, présenté par Mme Giudicelli, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 11
1° Remplacer les mots :
médico-sociaux pour personnes handicapées
par les mots :
et services
2° Après les mots :
notifiée à l'établissement
rédiger ainsi la fin de cet alinéa :
si cela conduit à appliquer une échéance plus tardive.
Amendement n°446, présenté par Mme Giudicelli, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 14
Après les mots :
de la caisse
insérer les mots :
de rattachement
Amendement n°62, présenté par Mme Giudicelli, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 15
1° Première phrase
Après les mots :
date prévisionnelle de cette signature
supprimer la fin de cette phrase
2° Seconde phrase
Rédiger ainsi cette phrase :
Cette programmation, d'une durée de six ans, est mise à jour chaque année.
Mme Colette Giudicelli, rapporteur. - Amendements rédactionnels.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Favorable.
L'amendement n°61 est adopté, de même que les amendements nos446 et 62.
L'article 47, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
Mme la présidente. - Amendement n°323 rectifié, présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Savary et D. Robert, Mmes Gruny, Imbert et Morhet-Richaud, MM. Gilles et Morisset et Mme Cayeux.
Après l'article 47
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Le chapitre préliminaire du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1110-... ainsi rédigé :
« Art. L. 1110-... - Toute personne malade a le droit, lorsque son état de santé le permet et que cela est compatible avec l'organisation de sa prise en charge, de poursuivre son activité professionnelle dans le cadre d'une hospitalisation à domicile. Lorsqu'elle perçoit des revenus professionnels, elle renonce au bénéfice des indemnités journalières. »
II. - Après le septième alinéa de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Si l'état de santé du patient le permet et que cela est compatible avec sa prise en charge, il peut, après avis de son médecin traitant, poursuivre son activité professionnelle dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, sous réserve de renoncer au bénéfice des indemnités journalières. »
Mme Catherine Deroche. - Reconnaissons au patient le droit de conserver son activité professionnelle dans le cadre d'une hospitalisation à domicile. Nous l'avons proposé lors de l'examen du projet de loi Santé. Soit, cela n'est pas sans poser des difficultés techniques mais la réflexion a peut-être mûri.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - La période où nous avons examiné le projet de loi Santé n'est pas si ancienne... Nous n'avons pas avancé depuis. Si travailler chez soi à temps partiel peut soutenir le malade, l'hospitalisation à domicile est une hospitalisation à part entière, donnant droit à un accompagnement, des indemnités journalières... Que se passerait-il en cas d'accident ? Cela ne pousserait-il pas des entreprises à contourner la loi ? Poursuivre la réflexion s'impose.
Mme Catherine Deroche. - Soit. Nous avions évidemment prévu la fin des indemnités journalières dans ce cas. Nous devons trouver d'autres formules que le mi-temps ou le temps partiel thérapeutique.
L'amendement n°323 rectifié est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°322 rectifié, présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Savary et D. Robert, Mmes Gruny, Imbert et Morhet-Richaud, MM. Gilles et Morisset et Mme Cayeux.
Après l'article 47
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le second alinéa du II de l'article 48 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 est complété par les mots : « ainsi qu'aux établissements de santé exerçant une activité de soins à domicile et répondant aux conditions prévues par l'article L. 6122-1, pour cette seule activité ».
Mme Catherine Deroche. - Incluons l'hospitalisation à domicile dans le champ de l'expérimentation. Il pourrait ainsi être possible de déroger aux indications de prise en charge par une hospitalisation à domicile d'une personne hébergée en Ehpad.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ces dérogations s'appliquent déjà aux Services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad). Avis favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La précision n'est pas utile. Retrait.
L'amendement n°322 rectifié est adopté et devient un article additionnel.
Mme la présidente. - Amendement n°260, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 47
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement une étude relative à la pondération de la tarification des actes médicaux en fonction du handicap et de son impact sur les finances sociales dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi.
M. Jean Desessard. - Il est urgent d'adapter la tarification à la réalité des soins délivrés aux personnes handicapées pour lutter contre les refus de soins. Cet axe avait été identifié lors du comité interministériel du handicap de septembre 2013.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable pour les mêmes raisons que l'an dernier.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Certains syndicats de médecins demandent une modulation des tarifs selon la longueur des consultations. Il existe déjà un forfait de 5 euros pour les personnes âgées... Ce sujet relève de la négociation avec la CPAM, non de la loi de financement.
L'amendement n°260 est retiré.
L'article 47 bis est adopté.
ARTICLE 48
M. Dominique Watrin . - Le ticket modérateur, ajouté aux autres formes de reste à charge, représente un droit de péage pour les patients. Le groupe CRC votera contre l'article et défend une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie obligatoire.
L'amendement n°20 rectifié bis n'est pas défendu, non plus que les amendements nos268 et 180 rectifié.
L'article 48 est adopté.
ARTICLE 49
Mme Laurence Cohen . - Je l'ai dit et répété : soins de suite et de réadaptation mais aussi soins psychiatriques souffrent d'un problème de financement - le sous-Ondam ne progresse pas, pour une économie de 715 millions d'euros. Le Gouvernement mise sur la convergence tarifaire et l'harmonisation des financements, tout en proposant le taux d'augmentation de l'Ondam global le plus faible depuis vingt ans, d'ailleurs en baisse de 0,6 point par rapport aux prévisions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 ! L'Ondam soins de ville n'augmente que de 1,7 %, l'Ondam médico-social de 1,89 %. Voilà qui fait craindre le pire pour les années qui viennent... Nous ne pouvons pas accepter cette politique de rigueur.
L'amendement n°18 rectifié bis n'est pas défendu, non plus que les amendements nos244, 32 rectifié, 277, 25 rectifié, 279 et 280.
Mme la présidente. - Amendement n°63, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 45
Compléter cet alinéa par les mots :
qui peut être affecté d'un coefficient de spécialité
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Certains établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) sont spécialisés dans des pathologies telles les affections de l'appareil locomoteur qui nécessitent parfois l'appareillage de personnes amputées. Il faut en tenir compte.
L'amendement n°281 n'est pas défendu.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Certes, mais non par un coefficient de majoration. Je préfère passer par l'enveloppe forfaitaire « plateaux techniques » ou les crédits Migac. Retrait ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le public et le privé sont-ils tous deux concernés ? (Mme la ministre le confirme)
L'amendement n°63 est retiré.
Les amendements nos282, 161, 319, 26 rectifié, 332, 320, 321, 324, 207 rectifié bis, 326, 328, 213 rectifié et 330 ne sont pas défendus.
Mme la présidente. - Amendement n°429, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Alinéa 120
Après le mot :
applicable
insérer les mots :
, pour une expérimentation de deux ans,
Mme Annie David. - Les établissements de soins de suite et de réadaptation tiennent une place de plus en plus importante à mesure que la population vieillit. Leur financement, différent selon qu'ils sont généralistes ou spécialisés, doit reposer sur des critères transparents. Écrivons clairement dans la loi que les dispositions de l'article seront mises en oeuvre à titre expérimental.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La commission poursuit le même objectif, mais il faudrait réécrire entièrement l'article du code pour prévoir une expérimentation ; le délai de trois ans est d'ailleurs inacceptable pour certains. Nous établirons un bilan lors de la prochaine loi de financement. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Cette réforme, très attendue, se déploiera progressivement. Que le mécanisme de financement soit identique n'implique pas la convergence tarifaire. Le financement passera par des dotations, complétées par des tarifs modulés.
Mme Annie David. - Merci pour ces propos rassurants.
L'amendement n°429 est retiré.
L'amendement n°338 n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°64, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 131
Compléter cet alinéa par les mots :
selon la procédure prévue à l'article L. 133 - 4 du même code
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement précise les garanties de procédure dont disposeront les établissements dans le cadre du contrôle exercé par les ARS.
L'amendement n°345 n'est pas défendu.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La rédaction actuelle vous donne déjà satisfaction. Retrait ?
L'amendement n°64 est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°65, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 132
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
... - Jusqu'au 1er mars 2022 au plus tard, les tarifs mentionnés au 1° de l'article L. 162-23-1 sont différenciés s'agissant des établissements privés relevant du d) de l'article L. 162-22-6 et qui, à la date de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, dérogent au paiement direct des honoraires.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Faisons un sort particulier à une catégorie spécifique d'établissements privés à but non lucratif.
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'option d'une rémunération des établissements comprenant celle des médecins, dite « tout compris », n'est pas encore arrêtée. Retrait ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les statuts varient au sein des établissements privés, qui attendaient des précisions.
L'amendement n°65 est retiré.
Mme la présidente. - Amendement n°66, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 139
Après les mots :
établissements de santé
insérer les mots :
mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162 - 22 - 6 du même code
L'amendement de coordination n°66, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'amendement n°164 rectifié n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°67, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
...- Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport détaillant l'impact de la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation prévue par le présent article, d'une part, sur l'équilibre financier des établissements de santé et, d'autre part, sur les finances publiques. Ce rapport présente également les hypothèses de tarifs, de fractions de tarifs et de coefficients retenus pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2017.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 49 prévoit une refonte très importante des tarifs mais de nombreuses incertitudes demeurent. Une fois n'est pas coutume, nous demandons un rapport pour dresser un bilan d'ici six mois.
Mme la présidente. - Amendement identique n°88, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances.
M. Francis Delattre, rapporteur pour avis de la commission des finances. - La réforme engagée en 2017 est censée faire faire des économies dès 2016... Lesquelles ? Les établissements de soins de suite et de réadaptation, qui accueillent plus de 900 000 patients chaque année, sont inquiets. Une fédération réclame plus d'informations. Si la commission des affaires sociales pouvait aussi suivre ce problème, je serais prêt à renoncer à ce rapport...
M. Robert del Picchia. - Qui peut le plus...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cette modification des tarifs n'aura pas d'incidence en 2016, année où les économies résultent du triennal.
La fédération de l'hospitalisation privée est parfaitement informée des évolutions qu'elle conteste.
Le rapport déjà prévu pourrait comprendre une section dédiée, mais en tout état de cause, je suis prête à répondre à votre demande.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Qu'en pense M. Delattre ? Une section au sein d'un rapport périodique suffirait et serait durable.
Les amendements nos67 et 88 sont retirés.
L'article 49, modifié, est adopté.
Les articles 49 bis et 49 ter sont successivement adoptés.
ARTICLE ADDITIONNEL
Mme la présidente. - Amendement n°170 rectifié, présenté par Mme Gatel et les membres du groupe UDI-UC.
Après l'article 49 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au deuxième alinéa de l'article L. 1435-10 du code de la santé publique, après le mot : « année », sont insérés les mots : « , en tenant compte de la démographie régionale et des besoins de santé recensés sur le territoire, ».
M. Claude Kern. - Les modalités de répartition régionale des crédits du fonds d'intervention régional (FIR) doivent tenir compte des spécificités de la démographie régionale et des besoins de santé recensés sur le territoire. Le taux de mortalité est très supérieur à la moyenne dans le Nord-Pas-de-Calais, qui reçoit pourtant une part plus faible de l'enveloppe que les autres régions.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Sagesse.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait, cet amendement est largement satisfait. L'an dernier, je m'étais engagée à introduire des mécanismes de péréquation. C'est fait pour plus de 60 % des crédits, pour tenir compte du taux de mortalité et de l'importance des maladies chroniques.
L'amendement n°170 rectifié est retiré.
ARTICLE 50
Mme la présidente. - Amendement n°430, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Supprimer cet article.
M. Dominique Watrin. - Les ARS disposent déjà de pouvoirs étendus, sans transparence vis-à-vis des collectivités territoriales, à des fins de réduction des dépenses. Dans le Nord-Pas-de-Calais, le budget de la santé va baisser de 33 millions d'euros, les embauches seront gelées, alors même que la mortalité y est élevée.
Pas même un CHU dans le Pas-de-Calais ! Ce serait pourtant un moyen d'attirer des spécialistes, qui y font cruellement défaut.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La situation sanitaire du Nord-Pas-de-Calais justifie en effet un traitement différencié. Cet article, cependant, est bon pour la qualité des soins. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le Nord-Pas-de-Calais est la région qui bénéficie le plus de la péréquation du FIR. J'ignore vos sources, monsieur Watrin, mais le budget de la santé n'y diminue pas ! Avis défavorable.
M. Dominique Watrin. - Il faudrait aussi introduire une péréquation dans le budget des hôpitaux où, chez nous, les gens arrivent cassés. Il faut faciliter l'accès aux soins, renforcer la prévention. Ne jouons pas sur les mots, on demande bien 33 millions d'euros d'économies au budget de la région.
Les cartes de la précarité et de la situation sanitaire se recoupent. Un CHU y aurait toute sa place !
Mme Catherine Génisson. - Reconnaissons que les hôpitaux généraux du Pas-de-Calais, dotés de pôles d'excellence, disposent de compétences proches de celles des CHU. À Lens par exemple, les maladies cardio-vasculaires sont remarquablement prises en charge. Il existe d'ailleurs un CHU à Lille, un autre à Amiens, au sein de la grande région Nord-Pas-de-Calais-Picardie.
L'amendement n°430 n'est pas adopté.
L'amendement n°165 rectifié n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°68, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 8, après la première phrase
Insérer une phrase ainsi rédigée :
Pour les établissements de santé privés, les médecins libéraux exerçant dans leur structure sont aussi signataires du contrat.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les établissements privés qui emploient des médecins libéraux ne peuvent valablement s'engager sur l'amélioration des soins sans que les médecins eux-mêmes y consentent.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La communauté médicale est déjà consultée, via la commission médicale d'établissement (CME). En revanche, requérir la signature de chaque médecin serait extraordinairement complexe. Il peut toujours y avoir un « passager clandestin », qu'on ne saurait laisser pénaliser ses confrères. Retrait.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Tous les établissements n'emploient pas des milliers de médecins... Les cliniques rechignent à s'engager pour leurs médecins, le problème est réel.
L'amendement n°68 est adopté.
L'article 50, modifié, est adopté.
ARTICLE 50 BIS
Mme la présidente. - Amendement n°69 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 2
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Les frais d'un transport ayant fait l'objet d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé, sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire. »
L'amendement rédactionnel n°69 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 50 bis, modifié, est adopté.
ARTICLE 51
Mme la présidente. - Amendement n°27 rectifié, présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel et MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle, Delahaye, Canevet et Delcros.
Supprimer cet article.
M. Claude Kern. - Malgré les concertations en cours sur un renforcement de la représentativité de l'enquête ENC (Enquête nationale des coûts), cet article introduit des sanctions inappropriées.
Mme la présidente. - Amendement n°28 rectifié, présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel et MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle, Canevet, Delahaye et Delcros.
Alinéa 8
Après les mots :
établissements de santé
insérer les mots :
dont les fédérations les représentant, les critères permettant de déterminer la capacité des établissements à participer aux études nationales de coûts et
M. Claude Kern. - Amendement de repli, un travail doit être entrepris avec les représentants des établissements de santé afin de s'assurer que les critères définis sont pertinents.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Retrait de l'amendement n°27 rectifié, il est indispensable de faire progresser les ENC. Sagesse, en revanche, sur l'amendement n°28 rectifié, car une concertation peut être nécessaire.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Dans l'intérêt même des établissements, ils doivent être incités à participer. Avis défavorable à l'amendement n°27 rectifié. La concertation va de soi et ne relève pas de la loi ; un comité de pilotage des ENC a été mis en place.
Retrait de l'amendement n°28 rectifié.
L'amendement n°27 rectifié est retiré.
L'amendement n°28 rectifié est adopté.
L'article 51, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
Mme la présidente. - Amendement n°21 rectifié bis, présenté par Mme Imbert, MM. Savary, Raison et Husson, Mmes Duchêne et Di Folco, MM. Houpert et Laufoaulu, Mmes Deroche et Cayeux, MM. Pinton, D. Laurent, Mandelli, Morisset et Bouchet, Mmes Estrosi Sassone et Des Esgaulx, MM. Commeinhes, G. Bailly et Lefèvre, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Pierre, Chasseing, Laménie et Mouiller et Mmes Morhet-Richaud, Gruny et Lamure.
Après l'article 51
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le II de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« En matière de radiothérapie, les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° du I de l'article L. 162-22-10 sont déterminés en tout ou partie à partir des données afférentes au coût relatif des prestations. »
Mme Caroline Cayeux. - Le seul secteur public hospitalier a connu depuis 2009 une augmentation de 46 % de ses dépenses de remboursements de radiothérapie, en raison d'une anomalie tarifaire profitable à un seul type de machines, sans aucune justification clinique ou thérapeutique.
Cet amendement instaure un critère obligatoire sur la base duquel les tarifs de remboursement seraient arrêtés chaque année par le ministre des finances et des comptes publics et le ministre des affaires sociales et de la santé.
L'amendement n°252 n'est pas défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Quel est l'avis du Gouvernement sur ce sujet technique ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - La loi dispose déjà que les tarifs sont fondés sur les coûts effectifs, la neutralité tarifaire évite tout écart excessif. Vous êtes donc satisfaite. Nous ne constatons pas que certains appareils soient privilégiés.
L'amendement n°21 rectifié bis n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°70, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'article 51
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l'une des causes exceptionnelles prévues à l'article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d'un accident survenu dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de leurs fonctions, les agents de la fonction publique hospitalière en congé de maladie ainsi que les salariés des établissements visés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dont l'indemnisation du congé de maladie n'est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale ne perçoivent pas leur rémunération au titre des trois premiers jours de ce congé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les salariés des établissements de santé privés sont soumis à ces jours de carence alors que les agents de la fonction publique hospitalière et les contractuels des établissements publics de santé ne le sont pas. Rétablissons l'équité.
Mme la présidente. - Amendement identique n°87 rectifié, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances.
Après l'article 51
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l'une des causes exceptionnelles prévues à l'article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d'un accident survenu dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de leurs fonctions, les agents publics de la fonction publique hospitalière en congé de maladie, ainsi que les salariés des établissements visés à l'article 2 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dont l'indemnisation du congé de maladie n'est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale, ne perçoivent pas leur rémunération au titre des trois premiers jours de ce congé.
M. Francis Delattre, rapporteur pour avis. - La journée de carence instaurée par la précédente majorité avait fait faire 63,5 millions d'euros d'économies aux hôpitaux. Face à la recrudescence des arrêts, et sans mettre en cause les agents, aidons les établissements à maîtriser leur masse salariale. Nous y reviendrons en loi de finances pour toute la fonction publique.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable.
M. Roger Karoutchi. - J'ai fait voter un amendement semblable l'an dernier. On m'a opposé que les salariés du privé étaient couverts par leur entreprise, ce n'est en fait le cas que dans les grands groupes.
Mme Annie David. - Sans relancer le débat, nous nous opposons fermement à cet amendement, présenté à la sauvette, pour le coup...
M. Roger Karoutchi. - Deux ans qu'on en parle !
Mme Annie David. - Avez-vous déjà travaillé dans un hôpital ? Pénaliser encore le personnel est mesquin et injuste. Multiplier les cadeaux aux entreprises, en mettant à mal les principes de la sécurité sociale, ne vous gêne pas, en revanche.
M. Yves Daudigny. - C'est une très mauvaise façon d'aborder la question des conditions de travail à l'hôpital, nous voterons contre.
À la demande du groupe Les Républicains, les amendements identiques nos70 et 87 rectifié sont mis aux voix par scrutin public.
Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°56 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 343 |
| Pour l'adoption | 188 |
| Contre | 155 |
Le Sénat a adopté.
L'article additionnel est inséré.
ARTICLE 52
Mme la présidente. - Amendement n°189 rectifié ter, présenté par Mme Cayeux, MM. Mouiller, Chaize, Gilles, Laufoaulu et Mandelli, Mme Primas, MM. Houpert et D. Laurent, Mmes Deromedi et Hummel, MM. Husson et de Raincourt, Mme Lamure, M. Lefèvre et Mme Gruny.
Supprimer cet article.
Mme Caroline Cayeux. - Le Gouvernement envisage d'aligner le taux de cotisation du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) sur celui du RSI afin de diminuer les charges de l'assurance maladie.
Nul besoin pour cela d'un dispositif législatif, même si cette simplification est bienvenue et réclamée de longue date par les professionnels de santé.
La contribution additionnelle instaurée pour les bénéficiaires du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés repose uniquement sur la notion de dépassement, qui n'a rien à voir avec la gestion du risque maladie. Le dépassement est le plus souvent le résultat d'un désengagement de l'assurance maladie : ainsi les bases de remboursement des prothèses et de l'orthodontie sont bloquées depuis plus de vingt-sept ans.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'alignement constitue une économie pour l'assurance maladie. La prise en charge par la Cnam est d'ailleurs une anomalie. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°189 rectifié ter n'est pas adopté.
L'amendement n°250 rectifié bis n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°310.
L'article 52 est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
Mme la présidente. - Amendement n°431, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après l'article L. 162-1-14-1, il est inséré un article L. 162-1-14-... ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-14-... - Peuvent faire l'objet d'une sanction prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie les établissements de santé qui exposent les assurés sociaux au cours de l'exercice d'une mission de service public à des dépassements d'honoraires. » ;
2° À l'article L. 243-7-3, après le mot : « encontre », sont insérés les mots : « ou en cas de fraude aux cotisations sociales ».
Mme Laurence Cohen. - Le projet de loi de financement de la sécurité sociale mérite un débat aussi long que nécessaire. Selon nous, les dépassements d'honoraires appliqués aux tarifs de prestations pratiquées au titre d'une ou plusieurs missions de service public doivent impérativement être prohibés et sanctionnés. Ils progressent à grand pas, et l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) souligne que les règles sont souvent méconnues, les contrôles et saisines des ordres trop rares, et ceux-ci se montrent très cléments.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je constate que le groupe communiste républicain et citoyen veut maintenir les tarifs opposables et sanctionner les établissements en cas d'abus... Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait. Pour limiter les dépassements, le Gouvernement a préféré une démarche contractuelle, qui a porté ses fruits. Les dépassements sont d'ailleurs interdits dans le cadre du service public. Les sanctions sont peut-être trop rares, les médecins eux-mêmes auraient intérêt à ce que les abus soient punis.
Mme Laurence Cohen. - C'est pour encourager les professionnels à poursuivre dans la bonne voie que nous maintenons l'amendement.
L'amendement n°431 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°150 rectifié ter, présenté par Mme Deromedi, MM. Frassa, Cantegrit, Bouchet et Cadic, Mme Cayeux, MM. Chaize, Commeinhes, Charon, Chasseing et Cornu, Mme Estrosi Sassone, MM. B. Fournier, Gilles et Gremillet, Mme Gruny, M. Houpert, Mme Hummel, MM. Husson et Lenoir, Mme Lopez, MM. Mouiller et Saugey, Mme Troendlé et MM. Vaspart, Vasselle et Vogel.
Après l'article 52
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après l'article L. 5125-23-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-23-... ainsi rédigé :
« Art. L. 5125-23-... - La délivrance dans des officines de pharmacie des médicaments à usage humain appartenant à la classe des antibiotiques se fait à l'unité, lorsque leur forme pharmaceutique le permet.
« L'opération de division du conditionnement en vue de la délivrance au détail des médicaments par les pharmaciens d'officine ne constitue pas une opération de fabrication au sens du présent code. Elle est réalisée par le pharmacien ou, sous sa responsabilité, par le préparateur en pharmacie ou par un étudiant en pharmacie dans les conditions prévues à l'article L. 4241-10.
« Un décret définit, pour ces médicaments, les modalités de délivrance, d'engagement de la responsabilité des différents acteurs de la filière pharmaceutique, de conditionnement, d'étiquetage, d'information de l'assuré et de traçabilité, après la consultation des professionnels concernés. Il détermine, en fonction du prix de vente au public mentionné à l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, les règles de fixation du prix à l'unité de vente au public, de prise en charge par l'assurance maladie et de facturation et prévoit les modalités de financement susceptibles d'être mises en oeuvre. »
II. - Le I entre en vigueur dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi.
III. - Le rapport de l'expérimentation prévue à l'article 46 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est publié avant le 1er février 2017. Il porte sur la période écoulée entre la publication du décret d'application dudit article et le 31 décembre 2016.
Mme Caroline Cayeux, rapporteur. - La délivrance de médicaments à l'unité peine à se développer en France. L'expérimentation en cours dans quatre régions afin de limiter le gaspillage, l'automédication et les dépenses d'assurance-maladie, mériterait d'être généralisée, après une période de transition de deux ans.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le problème est en partie résolu pour les antibiotiques, conditionnés en fonction des protocoles - ce qui ne suffit pas à prévenir la surconsommation ou plutôt la non consommation de ces médicaments. Attendons le bilan de l'expérimentation.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Une expérimentation, lancée il y a plus d'un an, donnera lieu à un rapport de l'Inserm l'an prochain. Ses premiers résultats sont probants : pharmaciens et préparateurs y sont favorables. Le taux de refus des patients est de 20 % et encourageant si l'on se souvient des résistances aux génériques.
La délivrance à l'unité est d'abord une nécessité pour des raisons sanitaires : l'antibiorésistance, qui se développe par l'automédication d'antibiotiques stockés parce que non consommés, provoque 13 000 décès dans notre pays chaque année. Je porterai cette question au sein du G7.
L'amendement n°150 rectifié ter est retiré.
L'amendement n°169 rectifié n'est pas défendu.
L'article 53 est adopté.
ARTICLE 54
Mme la présidente. - Amendement n°81, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances.
Supprimer cet article.
M. Francis Delattre, rapporteur pour avis. - Réduire le déficit du régime général de 1,3 milliard est insuffisant. Les économies de 1,8 milliard sur l'Agirc-Arrco semblent peu crédibles : le Gouvernement n'a pas la main sur ces régimes. Au total, les économies prévues sont très en deçà des efforts nécessaires et de ceux ambitionnés dans les précédentes lois de financement. N'oublions pas que les dépenses sociales représentent 42 % de la dépense publique. Il sera, dans ces conditions, difficile de revenir sous la barre des 3 % de déficit !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Comme la commission des finances, la commission des affaires sociales estime que les efforts sont insuffisants. Une baisse résolue des dépenses est nécessaire. Favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable. Faut-il rappeler que vous avez, au cours de ces débats, amputé les recettes sociales de 650 millions d'euros ?
À la demande de la commission des affaires sociales, l'amendement n°81 est mis aux voix par scrutin public.
Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°57 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 343 |
| Pour l'adoption | 188 |
| Contre | 155 |
Le Sénat a adopté.
L'article 54 est supprimé.
ARTICLE ADDITIONNEL
Mme la présidente. - Amendement n°261, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 54
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Avant le 1er janvier 2017, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le coût pour l'assurance maladie de la prise en charge des pathologies liées à la présence de sels d'aluminium dans les vaccins.
M. Jean Desessard. - Il faudrait mesurer le coût de la prise en charge des personnes atteintes de pathologies suspectées d'avoir un lien avec l'administration de vaccin contenant des sels d'aluminium.
Parmi elles, la myofasciite à macrophages se traduit par un épuisement chronique ; des myalgies chroniques, une fatigabilité musculaire invalidante ; des douleurs articulaires et des difficultés neurocognitives. Elle toucherait au moins 1 000 personnes en France, contraintes de cesser ou de réduire leur activité professionnelle.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
M. Jean Desessard. - J'espérais une belle réponse de Mme la ministre. Las ! Pour la remercier de toutes celles qu'elle nous a données jusque-là, je n'insiste pas. (Sourires)
L'amendement n°261 est retiré.
ARTICLE 55
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général . - Un Ondam fixé à 1,75 % ne suffira pas à réduire le déficit social. Il faudrait l'accompagner d'une démarche pluriannuelle, définir le bon niveau de reste à charge pathologie par pathologie, poursuivre la lutte contre les actes inutiles - un axe que le Sénat avait identifié l'an dernier car nous avons là un gisement d'économies de 4 à 5 milliards d'euros.
D'autres économies substantielles sont possibles en associant les médecins à la permanence des soins, en revoyant la gouvernance de l'hôpital et en développant la chirurgie ambulatoire avec 300 millions d'euros d'économies à la clé.
Nous pourrions ainsi envisager un retour à l'équilibre dans trois ou quatre ans. Dommage que le débat se soit polarisé sur le tiers payant...
Mme la présidente. - Amendement n°82, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances.
Supprimer cet article.
M. Francis Delattre, rapporteur pour avis. - Si l'Ondam est fixé à un taux bas, les économies réelles prévues par cette loi de financement sont seulement de 3,1 milliards d'euros.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Évitons les ruptures : cet Ondam historiquement bas de 1,75 % s'inscrit dans une démarche progressive pour mieux gérer les évolutions. Monsieur Delattre, nous tenons notre objectif de dépenses. La question est celle des recettes.
M. Yves Daudigny. - Est-il juste de reprocher au Gouvernement des économies insuffisantes quand le déficit social atteignait 11,6 milliards d'euros en 2010 ? La France, à la différence d'autres pays, n'impose pas aux médecins une enveloppe de prescription fermée, sans se soucier des besoins des patients. Elle ne refuse pas de délivrer des médicaments coûteux au-delà d'un certain âge.
Mme Evelyne Yonnet. - Je regrette l'opposition systématique de M. Delattre. Notre groupe votera contre son amendement.
Mme Laurence Cohen. - Le groupe communiste républicain et citoyen ne votera ni l'amendement ni cet article. Nous refusons l'optique comptable à l'oeuvre dans les deux cas : enveloppe contrainte, refus d'envisager de nouvelles recettes sans considération pour les sacrifices imposés aux patients et au personnel. La vérité, c'est que l'Ondam est trop bas.
M. Marc Laménie. - Il faut voir la réalité des choses : chacun connaît le montant des déficits, chacun a à coeur l'aspect humain à l'hôpital. Les financements publics sont ce qu'ils sont.
M. Jean Desessard. - Mais, enfin, la santé est un secteur économique d'avenir, créateur d'emplois ! Il faut le soutenir. Que se passera-t-il si l'on supprime cet article qui fixe des objectifs chiffrés ?
M. Roger Karoutchi. - Il sera rétabli...
Mme Caroline Cayeux. - Depuis 2012, le Gouvernement n'a eu de cesse de taper sur les familles : suppression du quotient familial, hausse des impôts des classes moyennes, baisse des allocations familiales. Pourtant, nous leur devons le dynamisme de notre démographie et de notre consommation. Je ne voterai pas les crédits de la branche famille.
M. Jean-Louis Tourenne. - Quand on veut tuer son chien, on l'accuse d'avoir la rage... Cette loi de financement comporte bien des progrès. Pour n'en citer qu'un : la prise en charge des nouveaux traitements contre l'hépatite C. Dans le même temps, elle programme des économies inscrites noir sur blanc dans le tableau de l'article 55 ! Je tiens à féliciter la ministre pour ses efforts et son courage. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et républicain ; on ironise à droite)
À la demande de la commission des affaires sociales, l'amendement n°82 est mis aux voix par scrutin public.
Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°58 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 343 |
| Pour l'adoption | 188 |
| Contre | 155 |
Le Sénat a adopté.
L'article 55 est supprimé.
ARTICLE 56
Mme la présidente. - Amendement n°83, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances.
Supprimer cet article.
M. Roger Karoutchi. - En France, 72 % des 18-25 ans pensent qu'ils n'auront pas de retraite tant les déséquilibres sont profonds. Avec cet amendement, nous marquons notre désaccord sur les prévisions de dépenses du FSV. Je suppose que, grâce à l'aveuglante sagesse de l'Assemblée nationale, cette loi retrouvera un tableau d'équilibre. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains)
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Favorable. Le FSV accuse un déficit de 3,7 milliards d'euros. Le Gouvernement compte essentiellement sur l'amélioration de la conjoncture pour le résorber. Cela risque de ne pas suffire...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable...
Mme Nicole Bricq. - Bien sûr !
Mme Marisol Touraine, ministre. - Pas de loi de financement sans tableau d'équilibre. En supprimant cet article, vous vous en remettez à la « sagesse aveuglante » des députés.
M. Jean Desessard. - Monsieur Karoutchi, oui les jeunes sont inquiets mais d'abord parce qu'ils sont au chômage et qu'ils craignent de ne pas avoir les annuités requises...
M. Roger Karoutchi. - C'est beaucoup plus profond que cela...
M. Jean Desessard. - Vous nous demandez de faire plus sans avancer de proposition ! J'en déduis que la droite ne croit pas à sa prochaine victoire puisqu'elle n'a pas de programme à faire valoir. Vous vous contentez de faire de la démagogie sur les recettes et de la démagogie sur les dépenses.
L'amendement n°83 est adopté.
L'article 56 est supprimé.
ARTICLE 57
Mme la présidente. - Amendement n°432, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Supprimer cet article.
Mme Annie David. - Sous prétexte de simplifier, le Gouvernement a décalé les hausses des prestations au 1er avril - le Gouvernement fait 400 millions d'économies sur le dos des plus démunis ; et l'inflation constatée servira de base de calcul. Des dispositions sont prises en outre pour prévenir toute évolution des prestations à la baisse ; pourquoi dès lors ne pas les indexer sur le Smic ? Ce serait plus cohérent et plus juste économiquement. Ne creusons pas davantage les inégalités.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°432 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°188 rectifié bis, présenté par M. Bockel, Mme Billon, MM. Bonnecarrère, Cadic et Cigolotti, Mme Doineau, MM. Guerriau et Kern, Mme Loisier et M. Médevielle.
Alinéas 20 et 21
Supprimer ces alinéas.
M. Pierre Médevielle. - Ces alinéas étendent aux pensions des avocats la règle générale de revalorisation des pensions de retraite. Celles-ci relèvent de la caisse nationale des barreaux français (CNBF), non de la loi.
Mme la présidente. - Amendement identique n°253 rectifié, présenté par Mmes Deroche et Procaccia, MM. Savary et D. Robert, Mmes Gruny, Imbert et Morhet-Richaud, M. Morisset et Mme Cayeux.
Mme Caroline Cayeux. - C'est le même.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'objectif de simplification semble légitime ; le Gouvernement peut-il nous éclairer ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le régime des avocats est le seul à avoir ses propres règles de revalorisation. Rien ne justifie, me semble-t-il, de maintenir cette situation, atypique au regard des autres professions libérales. Sagesse.
Les amendements identiques nos188 rectifié bis et 253 rectifié sont adoptés.
L'article 57, modifié, est adopté.
L'article 57 bis est adopté.
ARTICLE 58
Mme Laurence Cohen . - Ma collègue Éliane Assassi veut alerter notre assemblée sur la réduction du nombre de centres d'accueil de sécurité sociale en Seine-Saint-Denis. L'annonce de leur division par deux a provoqué un tel tollé que la CPAM a dû reculer.
Dans ce département durement touché par la crise, où l'austérité passée et présente, hélas, fait des ravages, où le taux de mortalité par cancer est supérieur à la moyenne nationale, il faut renforcer la présence humaine. Le service public, pourtant le patrimoine de ceux qui n'en ont pas, est délaissé, alors que la population en a cruellement besoin.
Mme la présidente. - Amendement n°450 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 1
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° À la seconde phrase du dernier alinéa de l'article L. 122-2, les références : « L. 216-2-1 et L. 216-2-2 » sont remplacées par les références : « L. 122-6, L. 122-7, L. 122-8, L. 122-9 et L. 611-11 » ;
L'amendement de coordination n°450 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 58, modifié, est adopté.
L'article 59 est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL
Mme la présidente. - Amendement n°433, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 59
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 231-6-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 231-6-1. - Le conseil d'administration est une juridiction élective.
« Sont électeurs les salariés, les employeurs ainsi que les personnes à la recherche d'un emploi inscrites sur la liste des demandeurs d'emploi, âgés de seize ans accomplis.
« Les membres du conseil d'administration élisent un président ou un vice-président. »
Mme Laurence Cohen. - À l'origine, la sécurité sociale était gérée à 17 % par les salariés et à 25 % par les employeurs ; la gouvernance est strictement paritaire aujourd'hui. Au fil des ans, l'État comme le patronat ont remis en cause le principe d'une gestion directe par les assurés sociaux. Rétablissons-le, c'est un beau défi à l'heure de la privatisation rampante.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - M. Fouché, membre du groupe Les Républicains, a déposé une proposition de loi sur le même sujet, limité toutefois au conseil d'administration de la Cnav. Reportons le débat à cette proposition plus aboutie. Retrait, sinon rejet.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le groupe communiste défend cette position avec constance depuis trente-deux ans que les élections n'ont pas eu lieu. Avis défavorable, le Gouvernement a fait un autre choix.
M. Jean Desessard. - Je voterai cet amendement. Il est bon, en particulier que les demandeurs d'emploi participent aux décisions. EELV n'existait pas encore il y a trente-deux ans...
L'amendement n°433 n'est pas adopté.
Les articles 60 et 61 sont successivement adoptés.
ARTICLE 62
Mme la présidente. - Amendement n°456, présenté par le Gouvernement.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - À l'avant - dernier alinéa de l'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale, le montant : « 7 500 € » est remplacé par les mots : « 1 500 € par cotisant, assuré ou allocataire concerné, sans que le total de l'amende puisse être supérieur à 10 000 € ».
Mme Marisol Touraine, ministre. - Il s'agit de préciser, en coordination avec la législation fiscale, les sanctions applicables en cas de non-transmission des documents demandés par les organismes de sécurité sociale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - À titre personnel, avis favorable à cet amendement déposé ce matin et que la commission n'a pu examiner.
L'amendement n°456 est adopté.
L'article 62, modifié, est adopté.
M. Yves Daudigny. - Le groupe socialiste et républicain ne pourra pas voter une quatrième partie désormais privée de ses objectifs de dépenses avec la suppression des articles 54, 55 et 56. Il ne pourra pas voter contre non plus car des progrès sont à noter sur la filière visuelle, la garantie des impayés de pension alimentaire, le financement des établissements de SSR, la généralisation des CPOM... Nous nous abstiendrons.
M. Guillaume Arnell. - Pour mon deuxième projet de loi de financement de la sécurité sociale, je veux saluer nos échanges argumentés dans le respect des différences - et parfois dans la bonne humeur. Je rends hommage aux rapporteurs et aux ministres. Le groupe RDSE s'abstiendra également.
Mme Laurence Cohen. - Le groupe CRC a eu une attitude constante et constructive : nous avons montré d'autres voies que la rigueur mortifère. Nous n'avons pas été suivis, c'est à regretter quand un Français sur quatre renonce aux soins par manque de moyens financiers. La majorité sénatoriale a aggravé ce budget en votant une réforme systémique des retraites et trois jours de carence pour les fonctionnaires. C'est extrêmement choquant en cette année où nous fêtons les soixante-dix ans de la sécurité sociale.
M. Alain Milon, président de la commission. - J'invite le Sénat à voter cette quatrième partie. Monsieur Daudigny, comment faire des propositions quand l'article 40 de la Constitution nous contraints ?
M. Jean Desessard. - Ne serait-ce que pour les trois jours de carence, le groupe écologiste votera contre cette quatrième partie.
La quatrième partie du projet de loi, modifiée, est adoptée.
Mme la présidente. - Les explications de vote et le scrutin public solennel sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale auront lieu mardi prochain, 17 novembre.
M. Alain Milon, président de la commission. - En discussion générale, monsieur Desessard, le rapporteur général a présenté les lignes du projet qui est le nôtre.
Nous avons eu, avons et aurons des ministres de la santé de qualité. Le Sénat a adopté plus de la moitié des articles conformes, une trentaine ont été modifiés ; preuve que nous reconnaissons que le texte contient des dispositions, souvent techniques, de nature à améliorer notre système de protection sociale. En revanche, il a marqué sa différence en supprimant douze articles et en votant une quinzaine d'articles additionnels.
L'article 21, sur la couverture complémentaire des plus de 65 ans, a suscité de vives inquiétudes, et une très large majorité s'est dégagée pour le rejeter. Nous n'étions pas hostiles à l'objectif poursuivi : le Sénat a voté un mécanisme alternatif.
Nous avons rejeté les objectifs de dépenses et les projections pluriannuelles, signe de notre désaccord sur les arbitrages rendus par le Gouvernement. Celui-ci a relevé que certains de nos votes avaient réduit les recettes. C'est notamment le cas à l'article 15, qui était juridiquement fragile. Au même moment, M. Ayrault proposait à l'Assemblée nationale un amendement entamant plus brutalement le rendement de la CSG, sans qu'on en connût la compensation... Nos débats ont marqué les différences de nos choix.
Je remercie Mme la ministre, le rapporteur général, les rapporteurs, tous les intervenants pour l'excellent climat de nos travaux, empreints de respect. (Applaudissements à droite)
Mme Marisol Touraine, ministre. - Merci pour ces débats qui se sont déroulés dans une atmosphère de plus en plus chaleureuse, au rapporteur général pour son inégalable courtoisie, aux autres rapporteurs, au président Milon, garant du caractère respectueux de nos débats, et chacun d'entre vous.