SÉANCE
du vendredi 13 novembre 2015
23e séance de la session ordinaire 2015-2016
présidence de Mme Isabelle Debré, vice-présidente
Secrétaires : Mme Frédérique Espagnac, M. Bruno Gilles.
La séance est ouverte à 9 h 30.
Le procès-verbal de la précédente séance, constitué par le compte rendu analytique, est adopté sous les réserves d'usage.
Financement de la sécurité sociale pour 2016 (Suite)
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2016. Dans la discussion des articles, nous en étions parvenus à l'amendement n°350 au sein de l'article 39.
Discussion des articles de la quatrième partie (Suite)
ARTICLE 39 (Suite)
Mme la présidente. - Amendement n°350, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
Alinéa 110, première phrase
Après les mots :
des frais de santé
insérer les mots :
, de gestion du risque et d'accès aux droits
M. Yves Daudigny. - Le périmètre d'activité des mutuelles, gestionnaires du régime obligatoire, est plus large que ne le laisse entendre le texte adopté à l'Assemblée nationale. D'où cet amendement pour refléter cette réalité.
Mme la présidente. - Sous-amendement n°454 à l'amendement n°350 de M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain, présenté par le Gouvernement.
Amendement n° 350
Compléter cet amendement par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Alinéa 112
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités d'organisation, de mise en oeuvre et de financement de ces opérations de gestion, notamment dans le cadre de conventions, ainsi que les modalités d'évaluation de leurs résultats. Les conventions précisent, le cas échéant, les conditions dans lesquelles les organismes concernés peuvent participer aux actions portant sur l'accès aux droits et la gestion du risque.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion. - La précision, utile, doit être intégrée à un autre alinéa. Ce sous-amendement prévoit également un décret pour déterminer les modalités de financement des opérations de gestion, ce qui satisfera également votre amendement n°352.
Mme la présidente. - Amendement n°352, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
Alinéa 112
Remplacer les mots :
et de mise en oeuvre
par les mots :
, de mise en oeuvre et de financement
M. Yves Daudigny. - Défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. - La commission s'en était remise à l'avis du Gouvernement sur l'amendement n°350. À titre personnel, avis favorable au sous-amendement n°454 que nous n'avons pas examiné.
Le sous-amendement n°454 est adopté.
L'amendement n°350, sous-amendé, est adopté.
L'amendement n°352 devient sans objet.
Mme la présidente. - Amendement n°351, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
Alinéa 110, après la première phrase
Insérer une phrase ainsi rédigée :
Pour la prise en charge de ces frais de santé en cas de maladie et de maternité des personnes mentionnées aux articles L. 712-1 et L. 712-2, les mutuelles habilitées sont régies par le code de la mutualité constituées entre fonctionnaires, ou à des unions de ces mêmes organismes qui reçoivent compétence à cet effet, pour l'ensemble des fonctionnaires d'une ou plusieurs administrations.
M. Yves Daudigny. - Évitons une gestion dispersée du régime obligatoire des agents de l'État entre plusieurs mutuelles, afin de ne pas perdre en qualité de service et de ne pas ouvrir des incertitudes juridiques.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Faut-il garantir par la loi la situation actuelle ? Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Si votre préoccupation est légitime, il n'existe pas de définition dans la loi de mutuelles de fonctionnaires, l'amendement est donc sans objet. Cela relève du décret. Retrait ?
L'amendement n°351 est retiré.
L'amendement n°100 rectifié bis n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°299 rectifié, présenté par MM. Mézard, Amiel, Arnell, Barbier, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Guérini et Hue, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Requier et Vall.
Alinéa 110
Compléter cet alinéa par les mots et une phrase ainsi rédigée :
relatives à la prise en charge des frais de santé et des prestations en espèces en cas de maladie et de maternité. L'encaissement et le recouvrement amiable et contentieux des cotisations d'assurance maladie des membres des professions libérales sont délégués à ces mêmes organismes.
M. Guillaume Arnell. - Cet article pourrait bouleverser l'architecture du RSI. Pour éviter une rupture de service, maintenons ses délégations de gestion.
L'amendement n°227 rectifié bis n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°228 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La suppression de l'article 12 vous donne satisfaction. Retrait, sinon rejet.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - En effet. J'ajoute que l'article 39 n'interdit nullement les délégations de gestion. Même avis.
L'amendement n°299 rectifié est retiré.
L'amendement n°224 rectifié ter n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°102 rectifié bis.
Mme la présidente. - Amendement n°301 rectifié, présenté par MM. Mézard, Amiel, Arnell, Barbier, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Hue, Mmes Jouve et Laborde et MM. Requier et Vall.
I. - Alinéa 334
Remplacer les mots :
Le dernier alinéa de l'article L. 160-17 du code de la sécurité sociale s'applique
par les mots :
Les quatre derniers alinéas de l'article L. 160-17 du code de la sécurité sociale s'appliquent
II. - Alinéa 335
Supprimer cet alinéa.
M. Guillaume Arnell. - Amendement de cohérence.
L'amendement n°239 rectifié bis n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°223 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le I effectue une coordination bienvenue ; avis favorable. Avis défavorable au II, en revanche.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Quelques explications : la loi entérine une situation de fait, le nombre de mutuelles agréées décroît. Depuis trente ans, il n'y a pas eu de nouvelle délégation. Avis défavorable.
M. Guillaume Arnell. - J'accepte la rectification demandée par la commission, en supprimant le II.
Mme la présidente. - Ce sera l'amendement n°301 rectifié bis.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°301 rectifié bis, mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté.
Mme Laurence Cohen. - Depuis hier, nous voyons bien que le Sénat, avec des réponses diverses, n'applique que des rustines à notre système de protection sociale. Les dispositions sur les mutuelles renforcent la dualisation de notre système de santé. Aucune réponse n'est donnée sur le renoncement aux soins, sur le reste à charge pour les patients les plus fragiles. Rien n'est réglé sur les soins bucco-dentaires, les lunettes ou les prothèses auditives. Seule une réelle prise en charge à 100 % répondrait aux besoins. Le groupe communiste républicain et citoyen ne votera pas cet article.
L'article 39, modifié, est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL
Mme la présidente. - Amendement n°438, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 39
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la reconnaissance de la sclérose en plaque au titre des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée pour les fonctionnaires.
Ce rapport détaille le nombre potentiel de fonctionnaires concernés par cette mesure ainsi que l'impact potentiel du remplacement de la poliomyélite par la sclérose en plaques dans la liste des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée.
Mme Annie David. - La sclérose en plaques, qui se déclare souvent chez des personnes jeunes, n'ouvre toujours pas droit, pour les fonctionnaires, au congé de longue durée (CLD). Corrigeons cette inégalité : cette maladie dégénérative affecte durement la vie quotidienne des malades. D'où cette demande de rapport pour étudier le remplacement de la poliomyélite, éradiquée en Europe, par la sclérose en plaques, nouvelle maladie du siècle, dans la liste des pathologies éligibles au CLD.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Vous connaissez la position du Sénat sur les demandes de rapport.
Mme Laurence Cohen. - On peut bouger !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - J'ignorais qu'il existait une difficulté pour les fonctionnaires atteints de sclérose en plaques. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Les notions d'affection de longue durée (ALD) et de congé de longue durée sont distinctes ; les fonctionnaires peuvent accéder aux deux dispositifs correspondants. Des négociations sont en cours avec les organisations syndicales sur la santé et la sécurité au travail, en vue notamment de réviser la liste des maladies ouvrant droit au CLD, qui date de 1984. Pourquoi un rapport sur la seule sclérose en plaques ? Il existe bien d'autres maladies chroniques aussi invalidantes. Défavorable. Remettons-nous en plutôt aux négociations.
Mme Catherine Génisson. - Si l'on peut guérir de la poliomyélite, ce n'est pas le cas de la sclérose en plaques. Maladie extrêmement invalidante, très présente dans notre région, elle provoque l'isolement du malade - les suicides ne sont pas rares. Elle mérite une attention particulière.
M. Gérard Roche. - Je voterai cet amendement n°438, à cause de la discordance entre le régime des fonctionnaires et le régime général mais l'évolution de la maladie est extrêmement variable, si bien que l'ALD ne s'apprécie, en toute rigueur, que rétrospectivement...
Mme Annie David. - Un rapport éclairerait les négociations en cours. L'amendement est maintenu.
L'amendement n°438 est adopté et devient un article additionnel.
L'article 39 bis est adopté.
ARTICLE 39 TER
Mme la présidente. - Amendement n°336 rectifié, présenté par M. Husson, Mme Morhet-Richaud, MM. Bouchet, Savary, Carle et Mandelli, Mme Lamure, M. Mouiller, Mmes Deroche, Canayer et Deromedi et M. Lefèvre.
Alinéa 2
Remplacer les mots :
le lendemain de
par les mots :
au plus tard le premier jour du deuxième mois suivant
Mme Catherine Deroche. - L'article facilite l'utilisation des chèques de l'aide à la complémentaire santé en desserrant les délais de résiliation des contrats non sélectionnés. Néanmoins, fixer la prise d'effet de la résiliation au lendemain de l'envoi par l'assuré d'une lettre recommandée est techniquement irréalisable. Je propose une durée plus raisonnable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Soit mais l'assuré devra-t-il cotiser un mois supplémentaire ? Sagesse.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - La résiliation dès le lendemain est déjà possible en cas de défaut d'information du souscripteur. J'entends vos préoccupations, mais le délai que vous proposez est trop long, il y a un risque de chevauchement. Les discussions doivent se poursuivre pour limiter autant que possible la double cotisation. Sagesse.
L'amendement n°336 rectifié est adopté.
L'amendement n°39 ter, modifié, est adopté.
L'article 40 est adopté.
ARTICLE 41
Mme la présidente. - Amendement n°453, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 1
Remplacer la référence :
L. 322-3
par la référence :
L. 160-14
L'amendement de coordination n°453, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 41, modifié, est adopté.
L'article 41 bis est adopté.
ARTICLE 41 TER
Mme la présidente. - Amendement n°452, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Rédiger ainsi cet article :
I. - L'article L. 613-20 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au troisième alinéa, la référence : « L. 321-1 » est remplacée par la référence : « L. 160-8 », les mots : « au 5° du même article » sont remplacés par les mots : « à l'article L. 321-1 et à l'article L. 323-3 » et la référence : « L. 322-2 » est remplacée par la référence : « L. 160-13 ».
2° À la première phrase de l'avant-dernier alinéa, les mots : « 5° de l'article L. 321-1 » sont remplacés par les mots : « à l'article L. 321-1 et à l'article L. 323-3 ».
II. - Le I entre en vigueur au 1er janvier 2017.
L'amendement de coordination n°452, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 41 ter, modifié, est adopté.
ARTICLE 42
L'amendement n°314 n'est pas défendu, non plus que les amendements nos14 rectifié bis et 187.
Mme la présidente. - Amendement n°222, présenté par M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Laufoaulu, Mme Mélot, MM. Poniatowski, G. Bailly, J.P. Fournier, Trillard, Chasseing, Mouiller, Houel, D. Laurent et César, Mmes Primas, Morhet-Richaud, Procaccia et Imbert, M. Fontaine, Mme Lamure, MM. Bouchet, D. Robert, Calvet et Vaspart, Mme Micouleau, MM. Delattre, Leleux et Mayet, Mme Kammermann, M. B. Fournier, Mmes Deroche et Canayer, M. Raison, Mme Des Esgaulx, MM. Falco et Savary, Mme Deseyne, MM. Revet et Lenoir, Mme Duchêne, MM. Pierre, Husson, Longuet et Doligé, Mme Lopez et MM. Pinton et Chaize.
I. - Alinéa 2
Remplacer les mots :
auxiliaire médical
par le mot :
orthoptiste
II. - Alinéa 3, deuxième phrase
1° Après le mot :
formation
insérer les mots :
, si celle-ci s'avère nécessaire,
2° Remplacer les mots :
auxiliaire médical
par le mot :
orthoptiste
III. - Alinéa 5
Remplacer les mots :
, notamment en ce qui a trait à la profession de l'auxiliaire médical et aux modalités de son recrutement
par les mots :
avec la profession d'orthoptiste
M. Jean-Noël Cardoux. - Ne dévalorisons pas la profession des orthoptistes en les qualifiant d'auxiliaires médicaux quand les ophtalmologistes, en pénurie, ont besoin d'eux. Pourquoi passeraient-ils un diplôme si d'autres, qui n'ont pas fait cet effort de formation, peuvent prendre leur place ? C'est un nivellement par le bas.
Mme la présidente. - Amendement n°357 rectifié bis, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
I. - Alinéas 2 et 3, deuxième phrase
Remplacer les mots :
auxiliaire médical
par le mot :
orthoptiste
II. - Alinéa 5
Supprimer les mots :
à la profession de l'auxiliaire médical et
Mme Claire-Lise Campion. - Avec le vieillissement de la population, la demande de soins en ophtalmologie s'accroît. Une des solutions, pour y répondre malgré une évolution peu favorable du nombre de praticiens, est d'encourager les coopérations avec les orthoptistes - mais non avec n'importe quel auxiliaire médical. L'article 32 ter A de la loi Santé allait déjà dans ce sens.
Mme la présidente. - Amendement n°294 rectifié, présenté par MM. Amiel, Barbier, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Collombat, Esnol, Fortassin, Guérini et Hue, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
Alinéa 2, 3, deuxième phrase, et 5
Remplacer les mots :
auxiliaire médical
par le mot :
orthoptiste
M. Guillaume Arnell. - Le terme d'auxiliaire médical, trop général, laisse penser que des coopérations pourraient être nouées avec des infirmiers, des psychomotriciens ou encore des kinésithérapeutes.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Première difficulté, existe-t-il suffisamment d'orthoptistes ? Seuls six cents d'entre eux pourraient signer un contrat. Toutes les garanties sont données : le médecin recrutera et formera l'auxiliaire. Peut-être le Gouvernement avait-il choisi ce terme pour autoriser des coopérations avec les opticiens lunetiers ? Soyons sérieux, il ne vise certainement pas les podologues ou les diététiciens. Enfin, situation ubuesque soulignée par l'Igas dans son rapport : l'optométrie existe, mais non le métier d'optométricien. Avis favorable. Les professionnels ne sont pas autorisés à exercer le métier auquel ils ont été formés par l'État !
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Notre objectif commun est de diminuer les files d'attente chez les ophtalmologistes. Le rapport s'inquiète du nombre des orthoptistes. En 2014, ils étaient 4 082, dont 2 147 libéraux. Surtout, la profession se développe significativement. Dans un premier temps, le Gouvernement estime légitime de réserver les contrats de coopération aux orthoptistes, déjà formés, et qui peuvent avoir très vite le pied à l'étrier. Ensuite, les contrats pourront être étendus aux infirmiers et aux opticiens, par exemple, après une formation validée par la Haute Autorité de santé (HAS). Avis favorable à l'amendement n°357 rectifié bis, mieux rédigé ; les auteurs des autres amendements pourraient peut-être s'y rallier ?
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. - Les métiers du visuel sont peu connus. Mieux aurait valu une loi globale après le remarquable rapport Voynet, plutôt que de légiférer au compte-gouttes, d'abord dans la loi de santé, puis dans ce texte...
Mme Catherine Génisson. - Sujet important sur lequel le président de la commission et moi-même avons également rédigé un rapport. On peut s'étonner, malgré tout le respect que j'ai pour les opticiens, que le Gouvernement envisage une coopération entre des personnes qui sont dans une logique commerciale et des médecins.
Mme Laurence Cohen. - Le groupe CRC est également dubitatif devant cet article : les orthoptistes exercent un métier important, ils interviennent avec les orthophonistes dans la rééducation des troubles du langage écrit. Il votera l'amendement n°357 rectifié bis.
M. Jean Desessard. - Il faut débloquer les professions, libérer les corporatismes. M. Macron veut bien confier les tâches des notaires aux avocats, celles des auto-écoles aux postiers, alors pourquoi le refuser dans le secteur de la santé ? Je ne voterai pas ces amendements.
M. Jean-Louis Tourenne. - Je voterai toutes les mesures qui diminueront les files d'attente chez les médecins spécialistes ! Les optométristes - pardon de prononcer un gros mot - ont un niveau master II sans débouché professionnel. Cela doit changer !
M. Gérard Roche. - Difficile d'y voir clair... (Rires) Tout de même, la médecine n'est pas un secteur comme les autres. Je voterai ces amendements. Je souligne que les optométristes interviennent pour établir un diagnostic : c'est ce qui gêne les ophtalmologues.
Mme Catherine Deroche. - Oui, monsieur Desessard, l'ophtalmologie devient de plus en plus spécialisée : certains praticiens sont spécialistes de la cataracte, d'autres de la rétine, d'autres encore de la dégénérescence maculaire. Et ce, grâce aux progrès de la médecine !
M. Yves Daudigny. - La France a fait un choix : une filière du visuel construite sur les ophtalmologistes, les orthoptistes et les opticiens. Les optométristes, s'ils existent, demeurent au dehors.
À la demande du groupe Les Républicains, l'amendement n°222 est mis aux voix par scrutin public.
Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°54 :
| Nombre de votants | 342 |
| Nombre de suffrages exprimés | 332 |
| Pour l'adoption | 332 |
| Contre | 0 |
Le Sénat a adopté.
Les amendements nos357 rectifié bis et 294 rectifié n'ont plus d'objet.
Mme la présidente. - Amendement n°40 rectifié, présenté par M. Cigolotti et les membres du groupe UDI-UC.
I. - Alinéa 7
Compléter cet alinéa par les mots :
, et les contreparties financières qui sont liées à l'atteinte des objectifs par les maisons et centres de santé ainsi que les modalités d'évaluation de ces objectifs
II. - Après l'alinéa 9
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ... - Une évaluation annuelle des contrats mentionnés aux I et II est réalisée par les agences régionales de santé et les organismes locaux d'assurance maladie. Cette évaluation est transmise au Parlement.
M. Gérard Roche. - L'équité voudrait que les structures pluri-professionnelles bénéficient dès 2016 d'une contrepartie financière lorsqu'elles nouent des coopérations entre ophtalmologistes et auxiliaires médicaux, comme c'est le cas pour les professionnels exerçant seuls en cabinet.
Mme la présidente. - Amendement identique n°417, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Mme Laurence Cohen. - La rupture d'égalité entre le secteur libéral et les centres et maisons de santé est choquante : ces derniers ne percevraient pas systématiquement de contrepartie financière à la conclusion de coopérations de soins visuels et pas avant 2018. Ce n'est pas ainsi qu'on encouragera leur développement !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis du Gouvernement. L'évaluation annuelle des contrats est-elle techniquement possible, madame la ministre ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Relisez l'article, qui prévoit une mise en oeuvre par arrêté dès 2016 et non à partir de 2018.
L'assurance maladie évaluera régulièrement le contrat de coopération, sans que la loi doive y pourvoir. Retrait car vos amendements sont satisfaits.
L'amendement n°40 rectifié est retiré.
Mme Catherine Génisson. - Pendant la période transitoire, les expérimentations seront-elles éligibles au fonds d'intervention régional (FIR) ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Rien ne l'interdit.
L'amendement n°417 n'est pas adopté.
L'amendement n°95 rectifié n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°115 rectifié, présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Chasseing et Savary, Mmes Gruny et Imbert, M. Morisset et Mmes Cayeux et Canayer.
Alinéa 8
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Les contreparties financières de ce contrat collectif ne peuvent excéder le maximum prévu par le contrat de coopération pour les soins visuels prévu au premier alinéa du présent article.
Mme Catherine Deroche. - Les objectifs en nombre de contrats conclus sont manifestement exagérés. La négociation conventionnelle et l'élaboration du décret en Conseil d'État prendront au moins neuf mois. Surtout, l'effort financier principal est concentré sur des structures qui ne proposeraient qu'une offre de soins limitée, alors que la priorité déclarée est le développement du travail aidé en tarifs opposables en cabinet d'ophtalmologie.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Pourquoi restreindre a priori les aides aux structures collectives ? Les aides aux cabinets libéraux n'en seront pas plus importantes... Avis défavorable.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - L'aide aux ophtalmologistes de secteur I qui salarient un orthoptiste vise à résorber les files d'attente. Avis favorable à cet amendement qui aligne les montants, lesquels seront définis après négociation.
L'amendement n°115 rectifié est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°38 rectifié bis, présenté par M. Cigolotti et les membres du groupe UDI-UC.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le second alinéa de l'article L. 4042-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les mots : « ne constituent pas » sont remplacés par les mots : « peuvent ne pas constituer » ;
2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :
« Les activités concernées sont alors précisées dans le règlement intérieur de la société. »
M. Gérard Roche. - Il est de plus en plus fréquent que les patients soient pris en charge à la fois par un binôme entre un orthoptiste et un ophtalmologiste, celui-là effectuant une pré-consultation.
Lorsque l'orthoptiste a un statut libéral, cela peut poser problème puisqu'il n'a pas de cotation pour son activité, l'ophtalmologiste ne pouvant rétrocéder une partie de sa rémunération à l'orthoptiste. La Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) résout ce problème, à condition que la mise en commun des honoraires à répartir ensuite entre associés soit autorisée.
Mme la présidente. - Amendement n°116 rectifié bis, présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Chasseing et Savary, Mmes Gruny et Imbert, M. Morisset et Mmes Cayeux et Canayer.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le second alinéa de l'article L. 4042-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les mots : « ne constituent pas » sont remplacés par les mots : « peuvent ne pas constituer » ;
2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :
« Les activités concernées sont alors précisées dans les statuts de la société. »
Mme Catherine Deroche. - Cet amendement a le même objet que le précédent.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La question est complexe, le problème est réel, la solution n'est pas la bonne. Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Avis défavorable, ce n'est pas l'objet de la Sisa. D'autres formes de société, comme la société d'exercice libéral, sont plus aptes à répondre à votre préoccupation.
L'amendement n°38 rectifié bis n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°116 rectifié bis.
L'article 42, modifié, est adopté.
ARTICLE 43
L'amendement n°240 n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°58, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Alinéa 2, deuxième phrase
Supprimer les mots :
telles que des centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique et des maisons de santé mentionnées à l'article L. 6323-3 du même code,
II. - Alinéa 3
Remplacer le mot :
nationales
par le mot :
primaires
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 43 prévoit un dispositif expérimental de prévention de l'obésité chez les jeunes enfants. Il appartiendra aux caisses primaires d'assurance maladie et aux agences régionales de santé de sélectionner les structures les plus adéquates.
L'amendement n°24 rectifié n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°290 rectifié, présenté par MM. Amiel, Arnell, Barbier, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
Alinéa 2, seconde phrase
Après la référence :
L. 6323 - 3 du même code,
insérer les mots :
ou toute autre structure professionnelle libérale susceptible de répondre au cahier des charges et
M. Guillaume Arnell. - En effet, toute structure regroupant des professionnels libéraux pourrait s'investir dans cette expérimentation.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Retrait, au profit de l'amendement de la commission.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - La liste qui figure dans l'article n'est nullement limitative. Ce sont bien les trois caisses nationales, dotées de crédits de prévention, qui financeront l'expérimentation.
Avis défavorable, à défaut d'un retrait.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous ne vous attristerons pas, madame la ministre...
L'amendement n°58 est retiré.
M. Guillaume Arnell. - Le problème fait des ravages outre-mer.
L'amendement n°290 rectifié est retiré.
L'article 43 est adopté.
L'article 44 est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
Mme la présidente. - Amendement n°418, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 44
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 14° de l'article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« 14° Peut modifier l'organisation du travail et des temps de repos après un accord avec la majorité des organisations syndicales représentant le personnel de l'établissement ; ».
Mme Laurence Cohen. - L'accord conclu entre la direction générale de l'AP-HP et la seule CFDT, qui a remporté 14 % des voix aux dernières élections professionnelles, remet en cause l'organisation du temps de travail contre la volonté du personnel qui a massivement fait grève en juin.
L'accord Hirsch, qui vise à éviter 1 800 recrutements, dégradera encore les conditions de travail à l'hôpital.
Les directeurs d'hôpitaux sont devenus tout-puissants. Nous réclamons une véritable concertation avec le personnel avant tout accord de ce genre qui devra, en tout état de cause, être majoritaire.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Exiger un accord majoritaire bloquerait, en ce moment même, la négociation à l'AP-HP. Avis défavorable.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Bien sûr, un accord majoritaire est préférable, mais le directeur en charge de la bonne organisation du service public, doit, à un moment donné, prendre ses responsabilités. Ses décisions sont d'ailleurs soumises pour avis au comité d'établissement. Retrait ou rejet.
Mme Laurence Cohen. - Les personnels de santé n'ignorent pas leurs responsabilités ! En cas de grève, loin de déserter les services, ils se contentent souvent de porter un badge.
Le malaise est grand à l'AP-HP. Je ne suis pas sûre que ce soit bon pour les services, Mme Touraine nous promet qu'il n'y aura pas de suppressions d'emplois, M. Hirsch a pourtant donné des chiffres.
Curieuse position, pour un Gouvernement qui se targue de favoriser la démocratie sanitaire !
Mme Nicole Bricq. - Je comprends l'intention politique du groupe CRC, à l'approche d'une manifestation, mais le directeur est comptable de la continuité du service public ! L'AP-HP, c'est comme Renault jadis : si un accord y est trouvé, il essaimera. N'y faisons pas échec ! Il revient au droit commun des 35 heures, avec à la clé 200 000 journées de travail supplémentaires.
Plus de souplesse, c'est plus de personnel dans les services.
Le groupe socialiste votera contre l'amendement.
À la demande du groupe communiste républicain et citoyen, l'amendement n°418 est mis aux voix par scrutin public.
Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°55 :
| Nombre de votants | 342 |
| Nombre de suffrages exprimés | 342 |
| Pour l'adoption | 29 |
| Contre | 313 |
Le Sénat n'a pas adopté.
L'article 44 bis est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°358 rectifié bis, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
Après l'article 44 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La participation à l'organisation de la permanence des soins constitue une obligation individuelle pour l'ensemble des médecins visés au présent article. »
M. Yves Daudigny. - Texte même.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La commission a émis un avis favorable sur une rédaction rectifiée de cet amendement. Nous voulons, non rétablir l'obligation individuelle, supprimée en 2012, mais réaffirmer celle de participer à l'organisation de la permanence des soins. Accepteriez-vous de supprimer l'adjectif « individuelle » ?
Certes, on ne s'engage pas dans le métier de médecin si l'on n'est pas conscient des exigences éthiques qu'il impose. Cependant, attention à ne pas introduire de confusion.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - L'obligation individuelle qui existait jusqu'en 2002 a été remplacée en 2003 par une obligation collective, via l'inscription de médecins volontaires au tableau de garde tenu par les conseils départementaux de l'ordre. À défaut de volontaires en nombre suffisant, le préfet peut réquisitionner des médecins par arrêté. Le Gouvernement préfère l'incitation. En Pays de la Loire, l'expérimentation en ce sens a donné des résultats probants, d'où sa pérennisation par l'article 44. Retrait ?
M. Alain Milon, président de la commission. - Je rejoins Mme la ministre. En commission, j'avais dit que je voterai contre une obligation individuelle. Une obligation collective et des incitations suffisent.
M. Yves Daudigny. - Je demande quelques minutes de suspension.
La séance, suspendue à 11 h 20, reprend à 11 h 25.
M. Jean-Noël Cardoux. - Que le Sénat ne soit pas autiste : les médecins défilent aujourd'hui même contre le tiers payant ! Songez au signal que vous leur adressez ! Dans une commune de quelques milliers d'habitants du Loiret, les professionnels veulent supprimer leur permanence, parce qu'ils interviennent hors des week-ends pour moins d'un malade par semaine... À la campagne, la permanence des soins est très difficile à organiser. Ce n'est pas en introduisant de nouvelles contraintes par un amendement présenté à la sauvette (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et républicain ainsi que sur les bancs du groupe communiste républicain et citoyen) que l'on y attirera des médecins !
Mme Catherine Deroche. - Difficile de s'exprimer sur un amendement dont on ne connaît pas le texte définitif...Je préfère l'incitation, comme en Pays de la Loire, à une obligation individuelle, et même collective car le nombre d'heures n'est pas précisé.
Mme Catherine Génisson. - Merci à Mme la ministre d'avoir rappelé l'histoire de l'obligation de garde. La participation du médecin à la permanence des soins découle du serment d'Hippocrate. Rappelons tout de même que si les médecins libéraux n'assurent pas la permanence des soins, ce sont les urgences qui doivent s'en charger. Cet amendement a été présenté et amplement débattu en commission !
On a cité les Pays de la Loire ; dans le Pas-de-Calais, nous avons mis au point un système intelligent avec le Samu 62. Ces exemples doivent se généraliser pour assurer l'égalité entre territoires.
Mme Evelyne Yonnet. - En ville aussi, l'organisation de la permanence des soins est problématique. La Seine-Saint-Denis a seulement trois médecins de garde pour Bobigny, la Courneuve, Aubervilliers, Drancy... Résultat, les urgences sont engorgées. Ajoutez à cela la démographie médicale et vous avez une vision globale de la difficulté à organiser la permanence des soins. Oui à des expérimentations, mais à condition de porter une attention particulière à certains territoires. Sans cela, rien n'aura changé dans dix ans.
Mme Annie David. - Je parlerai pour les territoires ruraux. Le métier de médecin est beau, la permanence des soins en fait partie. Le boulanger, lui, doit bien livrer son pain le matin.
Un amendement « à la sauvette » ? Que dire de votre amendement sur la réforme systémique ou de celui de M. Roche sur l'âge de départ en retraite ? Ils avaient été fort peu discutés en commission.
M. Yves Daudigny. - Le débat était nécessaire.
L'amendement n°358 rectifié bis est retiré.
L'article 45 est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°311 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Collombat, Esnol, Fortassin, Guérini et Hue, Mmes Jouve et Laborde et MM. Mézard, Requier et Vall.
Après l'article 45
Insérer un article ainsi rédigé :
Le chapitre 1er du titre Ier du livre IV de la troisième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 3411-5-... ainsi rédigé :
« Art. L. 3411-5-... - Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie assurent obligatoirement des missions d'accompagnement médico-psycho-social, de soins, de réduction des risques et des dommages et de prévention individuelle et collective. Ces centres peuvent développer des consultations spécifiques financées par les régimes obligatoires de base d'assurance maladie dans le cadre de la dotation globale de financement visée au sixième alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles. Les conditions matérielles de réalisation de cette mission et les modalités de ce financement sont déterminées par voie réglementaire. »
M. Guillaume Arnell. - Les addictions aux substances psychoactives peuvent déboucher sur des catastrophes : coma éthylique et autres. Ne laissons pas sombrer notre jeunesse !
Mme la présidente. - Amendement n°349, présenté par M. Durain et les membres du groupe socialiste et républicain.
Après l'article 45
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le chapitre Ier du titre Ier du livre IV de la troisième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 3411-5-... ainsi rédigé :
« Art. L. 3411-5-... - Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie assurent obligatoirement des missions d'accompagnement médico-psycho-social, de soins, de réduction des risques et des dommages et de prévention individuelle et collective. Afin de lutter contre le développement des addictions chez les jeunes consommateurs, ces centres peuvent développer des consultations spécifiques en direction de ceux-ci financées par les régimes obligatoires de base d'assurance maladie dans le cadre de la dotation globale de financement mentionnée au sixième alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles. Les conditions matérielles de réalisation de cette mission et les modalités de ce financement sont déterminées par voie réglementaire. Le directeur général de l'agence régionale de santé prend en compte ces conditions matérielles afin de doter les centres des moyens suffisants pour l'exercice de cette mission. »
Mme Michelle Meunier. - C'est le même amendement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Une disposition similaire existe dans la loi Santé en cours de navette. Retrait.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Il existe 400 consultations de jeunes consommateurs, financés par l'assurance maladie. Les ARS établissent le budget des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), dont dépendent ces consultations, sur leurs crédits de prévention des ARS ; en fonction des besoins de chaque région. La demande est donc satisfaite. Retrait ?
M. Guillaume Arnell. - Si vous le dites ! Peut-on continuer à rester les bras croisés devant la déchéance de notre jeunesse ? Je le retire à contrecoeur.
L'amendement n°311 rectifié est retiré, de même que l'amendement n°349.
L'amendement n°13 rectifié n'est pas défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°256, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 45
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« L'inscription sur la liste est conditionnée à la preuve que les médicaments apportent une économie dans les coûts de traitement par rapport au princeps référent de la même classe thérapeutique, ou par rapport aux génériques lorsqu'ils existent. »
M. Jean Desessard. - Surconsommation de médicaments et faible utilisation des génériques militent pour une évaluation renforcée de l'efficacité des médicaments remboursables.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Certes et vous avez déjà satisfaction...
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Votre amendement, d'une certaine façon, reviendrait à donner une prime à la première molécule entrant dans une catégorie. Surtout, un groupe de travail rendra la semaine prochaine son rapport sur le toilettage de la procédure d'évaluation, traitée également à l'article 42 du projet de loi Santé.
L'amendement n°256 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°424 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 45
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Un médicament ne peut être inscrit sur la liste que s'il a fait la preuve de sa supériorité au cours d'essais cliniques le comparant aux traitements de référence en usage. »
Mme Annie David. - Les médicaments représentant 15 % des dépenses de l'assurance maladie. Qu'ils soient intégralement remboursés s'ils sont efficaces, ou ne le soient pas dans le cas contraire.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Retrait, sinon rejet.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Votre amendement, tel que rédigé, interdirait le remboursement des formes buvables utiles pour les enfants ou les génériques. Des produits de substitution sont parfois indispensables pour des personnes souffrant d'allergie. Encore une fois, un rapport sera prochainement rendu.
Mme Annie David. - Soit, nous reviendrons sur ce point à l'article 42 du projet de loi Santé. Pour autant, je maintiens cet amendement, même imparfait, car chacun, y compris les laboratoires, doit faire des efforts si nous voulons sauvegarder notre protection sociale.
M. Jean Desessard. - Argument générique (Exclamations amusées) : le groupe écologiste votera cet amendement pour donner une impulsion.
L'amendement n°424 rectifié n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°257, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 45
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Avant le 1er juillet 2016, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conséquences pour les finances sociales d'un abandon de la campagne de vaccination contre le papillomavirus.
M. Jean Desessard. - Le plan Cancer préconise d'améliorer le taux de couverture par le vaccin antipapillomavirus. Les alertes sanitaires sur les vaccins Gardasil et Cervarix sont pourtant nombreuses. On leur impute en France comme à l'étranger, décès, convulsions, syncopes, syndromes de Guillain-Barré, myélites transverses, paralysies faciales, syndromes de fatigue chronique, embolies pulmonaires, myofasciites à macrophages, pancréatites... Je m'arrête là !
De plus, la dose du Gardasil coûte cher : 120 euros par injection.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Retrait ou rejet.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Le groupe CRC votera cet amendement qui soulève un problème réel. Nous devons, pour ouvrir au fond le débat sur la vaccination, sortir de la pensée binaire, car il ne s'agit pas d'être pour ou contre, mais de disposer de bases scientifiques claires.
Les adjuvants aluminiques présentent incontestablement un risque pour la santé de certains patients. Pourquoi cette crispation ? Les associations, responsables, demandent, non l'arrêt de la vaccination, mais des vaccins sans adjuvants aluminiques. Les laboratoires, qui font la pluie et le beau temps aujourd'hui, refusent d'en réintroduire et provoquent artificiellement des ruptures de stock.
M. Jean Desessard. - Je maintiens mon amendement, et ne manquerai pas de vous rappeler, quand des problèmes surgiront, que vous avez appelé à le rejeter !
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - On demande régulièrement de nouveaux vaccins, contre le VIH par exemple. Nous parlons ici d'un des rares vaccins qui évite un cancer, avec celui contre l'hépatite B qui protège du cancer du foie. Là, on protège les femmes contre le cancer du col de l'utérus. Ordinairement, le dépistage passe par le frottis mais ce vaccin est particulièrement utile chez des femmes éloignées du système de santé.
Ce ne sont tout de même pas les laboratoires qui inventent les épidémies de rougeole et de coqueluche ! De jeunes adultes en sont morts ces dernières années.
Mme Laurence Cohen. - Nous parlons de certains vaccins !
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Ce n'est pas aux pouvoirs publics de débattre de l'efficacité d'un vaccin, mais aux scientifiques. Il n'y aucune raison de remettre en cause le vaccin contre le papillomavirus.
Mme la présidente. - Amendement n°249 rectifié, présenté par Mmes Deroche et Cayeux, M. Morisset, Mmes Morhet-Richaud, Imbert et Gruny, MM. D. Robert, Savary et Mouiller et Mme Procaccia.
Après l'article 45 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 7° de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :
« 7° Les conditions à remplir par les sages-femmes, les kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes pour exercer dans les centres de santé, notamment celles relatives aux modalités de leur exercice professionnel et à leur formation, ainsi que celles relatives aux zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique ; ».
Mme Catherine Deroche. - La régulation démographique serait incomplète si elle ne s'appliquait pas aux centres de santé.
Mme la présidente. - Amendement identique n°309 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Requier et Vall.
M. Guillaume Arnell. - Défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Aucune négociation n'a été engagée sur la régulation des professionnels en structures collectives. À eux de s'emparer du sujet. Rejet.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Idem.
Mme Laurence Cohen. - Une régulation équitable s'entend. Toutefois, cet amendement pourrait provoquer l'effet inverse : là où les chirurgiens-dentistes sont nombreux, un centre de santé n'aurait pas le droit d'en accueillir. Le patient ne pourrait pas se retourner vers l'hôpital : il n'y a que 137 postes d'odontologistes hospitaliers en France, en incluant les temps partiels...
Ce raisonnement vaut pour toutes les professions. Nous, au groupe CRC, défendons les structures collectives.
Mme Catherine Deroche. - Par petites touches, on défait l'exercice libéral de la médecine. Je fais néanmoins confiance au rapporteur.
M. Guillaume Arnell. - Ayons toujours en tête la situation en outre-mer.
Les amendements nos249 rectifié et 309 rectifié sont retirés.
Mme la présidente. - Amendement n°421, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 45 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les zones définies au premier alinéa, toute nouvelle installation de médecins est suspendue. »
M. Dominique Watrin. - Avec cet amendement nous agissons contre les déserts médicaux qui ne sont pas nécessairement des territoires dépeuplés ou enclavés. Les Français, à 63 %, déclarent avoir déjà été dans l'impossibilité de consulter un médecin dans un délai raisonnable. Les incitations ne suffisent pas, instaurons une contrainte à l'image de celle qui existe pour les infirmiers et les pharmaciens.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le débat a eu lieu lors du projet de loi Santé, nous avons privilégié la négociation. Avis défavorable.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Je le dis clairement : le Gouvernement, à ce stade, ne veut pas mettre en cause la liberté d'installation des médecins. Marisol Touraine présentera la semaine prochaine des mesures nouvelles contre les déserts médicaux.
M. Alain Milon, président de la commission. - Nous avons, en effet, privilégié la négociation dans le cadre de la convention de 2016 pour les jeunes médecins. Il nous faudra régler un problème technique : les jeunes médecins, que nous visons, ne sont pas représentés par les organisations syndicales.
M. Dominique Watrin. - Le problème des déserts médicaux tient au nombre de médecins mais surtout à leur répartition sur le territoire. Si l'incitation donnait des résultats, on le saurait depuis le temps ! Prenons des mesures plus fortes. La ministre annonce de nouvelles dispositions ? Qu'elle le fasse plutôt devant le Parlement !
M. Gérard Roche. - Certains patients n'ont même pas de médecin référent. Pour moi, la désertification médicale, vrai problème, ne sera réglée que par les médecins libéraux, quand ils prendront conscience de leur mission de service public. Cependant, n'aggravons pas les contraintes pesant sur les médecins généralistes. Sans quoi, les étudiants choisissant la médecine générale, qui ne sont déjà que deux sur dix, seront encore moins nombreux.
Mme Catherine Deroche. - Les incitations s'adressent aux nouveaux étudiants, laissons-leur le temps de produire leurs effets ! Il faut dix ans pour former un médecin.
L'amendement n°421 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°420, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 45 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-8-... ainsi rédigé :
« Art. L. 1434-8-... - Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :
« 1° La densité, le niveau d'activité et l'âge des professionnels de santé ;
« 2° La part de la population qui est âgée de plus de soixante-quinze ans ;
« 3° La part des professionnels de santé qui exercent dans une maison de santé ou un centre de santé ;
« 4° L'éloignement des centres hospitaliers ;
« 5° La part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.
« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. »
Mme Laurence Cohen. - Fixons dans la loi les critères de zonages médicaux pour mieux répartir les professionnels, préalable à l'encadrement de leur installation.
L'amendement n°420, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°419 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 45 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4131-6-... - Dans un délai de trois mois à compter de la délivrance de leur diplôme d'État de docteur de médecine, les médecins désireux d'exercer leurs fonctions à titre libéral en font la déclaration auprès de l'agence régionale de santé de la région dans laquelle ils souhaitent exercer. Ils doivent s'installer pour une durée au moins égale à deux ans dans un territoire sous doté en offre de soins de premier recours.
« Le premier alinéa s'applique également aux médecins titulaires des titres de formation mentionnés à l'article L. 4131-1 et à ceux mentionnés à l'article L. 4131-1-1, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État. »
Mme Annie David. - D'après la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, la France compte 101 664 médecins généralistes et 107 476 spécialistes. Pourtant, 2,3 millions de Français vivant dans 643 zones peinent à accéder aux soins. En Corse, dans le Limousin, en Bourgogne ou en Auvergne, il faut faire en moyenne trente minutes de route pour aller consulter un spécialiste. Le nombre de médecins se réduira de 25 % en zones rurales et de 11 % dans les zones périurbaines d'ici 2030. D'où cet amendement proposé par l'Association des élus de la montagne.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Rejet.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Même avis. Vous proposez une espèce de contrat de service public qui a été modifié en 2012 pour être rendu plus efficace. À ce jour, 1 325 contrats ont été signés, soit une hausse de 325 % depuis 2012. Les maisons de santé font connaître les territoires ruraux aux internes en les accueillant en stage. L'objectif est de 1 000 en 2017, nous avons déjà atteint le chiffre de 700. Vous le voyez, il y a des progrès.
L'amendement n°419 n'est pas adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°422, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 45 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'expérimentation d'un financement par l'État et les collectivités territoriales des études de médecines pour les étudiants boursiers en contrepartie d'un engagement à exercer dans les zones sous densifiées du territoire.
Mme Laurence Cohen. - Les collectivités territoriales offrent des contrats aux jeunes médecins pour les attirer. Ces expériences méritent évaluation. Pourquoi ne pas aussi se pencher sur la possibilité de les réserver aux étudiants boursiers afin d'enrayer la reproduction sociale chez les médecins ? Bref, un rapport global s'impose.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Défavorable.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Même avis. Un bilan des contrats figure déjà, chaque année, dans les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
L'amendement n°422 est retiré.
ARTICLE 45 TER
Mme la présidente. - Amendement n°59, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 7
Rédiger ainsi cet alinéa :
b) Le II est abrogé ;
L'amendement de coordination n°59, accepté par le Gouvernement, est adopté.
Mme la présidente. - Amendement n°96 rectifié, présenté par M. Cigolotti et les membres du groupe UDI-UC.
Alinéa 13
Après les mots :
pour garantir
insérer les mots :
, sur la base d'une prise en compte des transferts de dépenses Hôpital/Ville,
M. Gérard Roche. - La régulation des dépenses relatives aux dispositifs médicaux ne doit pas freiner le développement d'une prise en charge ambulatoire et au domicile des patients. C'est un amendement très technique...
Mme la présidente. - Amendement n°334 rectifié ter, présenté par Mmes Imbert, Gruny et Morhet-Richaud, MM. Savary, Mandelli et D. Laurent, Mme Deroche, M. Lefèvre, Mmes Lamure et Deromedi et M. Calvet.
Alinéa 13
Après les mots :
des dépenses correspondantes
insérer les mots :
, pondéré par l'impact des transferts de dépenses visant à favoriser le développement de l'ambulatoire, la réduction des durées de séjours hospitaliers et la prise en charge à domicile,
Mme Catherine Deroche. - L'objet est le même.
Mme la présidente. - Amendement identique n°354, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
M. Yves Daudigny. - Le virage ambulatoire reporte une partie des dépenses liées aux dispositifs médicaux sur les soins de ville, il convient de le prendre en compte. Nul ne conteste la nécessité d'une régulation, mais ne déstabilisons pas ce tissu de PME.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le Comité économique de produits de santé est pleinement conscient de l'impact du virage ambulatoire. Sagesse, tout en précisant que les amendements identiques nos334 rectifié ter et 354 sont plus sûrs juridiquement.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Qui dit « comptabilité » avec l'évolution de l'Ondam, ne dit pas alignement sur son taux ! Tous les facteurs d'évolution seront pris en compte, ces amendements seraient redondants, voire contre-productifs car les marges de manoeuvre sont importantes pour maîtriser l'évolution très dynamique des dépenses dans ce domaine. Retrait.
L'amendement n°96 rectifié est retiré.
Mme Catherine Deroche. - Le débat aura permis de clarifier les choses, nous resterons vigilants.
M. Yves Daudigny. - Nous avions la même rédaction, nous avons la même réaction.
Les amendements identiques nos334 rectifié ter et 354 sont retirés.
L'article 45 ter, modifié, est adopté.
L'article 46 est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
Mme la présidente. - Amendement n°35 rectifié quinquies, présenté par M. Mouiller, Mmes Cayeux et Canayer, M. Pellevat, Mme Morhet-Richaud, M. Doligé, Mme Lopez, MM. Grosdidier, César, J.P. Fournier, Mandelli et Morisset, Mme Hummel, MM. Houpert et Husson, Mme Lamure, MM. Bouchet, Chaize et Lefèvre, Mmes Estrosi Sassone et Bouchart et MM. Perrin et Revet.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles, sont insérés deux articles L. 314-3-1-1 et L. 314-3-1-2 ainsi rédigés :
« Art. L. 314-3-1-1. - Les autorités mentionnées à l'article L. 313-3 financent exclusivement des établissements ou services situés sur le territoire national, sauf pour les personnes handicapées dont le domicile est situé à une distance inférieure à une distance fixée par arrêté du ministre en charge des personnes handicapées.
« Toute personne accueillie dans un établissement situé en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen à la date d'entrée en vigueur de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2016 peut continuer à bénéficier des prestations financées par les autorités mentionnées à l'article L. 313-3.
« À compter du 1er janvier 2016, l'autorité mentionnée à l'article L. 313-3 est tenue de mettre en oeuvre, sauf opposition de la personne handicapée ou de son représentant légal, la décision d'orientation mentionnée à l'article L. 241-6 à toute personne accueillie dans un établissement situé en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, dans un délai fixé par arrêté du ministre en charge des personnes handicapées.
« Art. L. 314-3-1-2. - Les crédits d'assurance maladie consacrés, au 31 décembre 2015, au financement des prestations servies par des établissements pour personnes handicapées situés en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, abondent les objectifs de dépenses définis aux articles L. 314-3 et L. 314-3-1. »
Mme Caroline Cayeux. - Plus de 6 500 personnes handicapées françaises se tournent vers des établissements médico-sociaux belges, dont plus de 4 000 non par choix mais par nécessité.
Le Gouvernement vient d'annoncer le déblocage de 15 millions d'euros pour limiter les départs vers la Belgique. Cela va évidemment dans le bon sens, mais ne suffira pas à couvrir l'ensemble des besoins. Aujourd'hui, la France paie 250 millions d'euros par an pour financer 4 000 emplois en Belgique...
L'objet de cet amendement est de mettre un terme à ces départs imposés, avec deux exceptions pour les frontaliers et les personnes exilées depuis plusieurs années. Il transfère les crédits d'assurance maladie consacrés actuellement au financement de prises en charge médico-sociales dans un pays étranger au sein de l'Ondam médico-social.
Mme la présidente. - Amendement n°98 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Cayeux, M. G. Bailly, Mme Lamure, M. Pellevat, Mme Morhet-Richaud, M. Doligé, Mme Lopez, MM. Grosdidier, César, Chaize, Bouchet, Lefèvre, J.P. Fournier, Mandelli et Morisset, Mme Hummel, MM. Houpert et Husson, Mme Estrosi Sassone et MM. Perrin et Revet.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles, sont insérés deux articles L. 314-3-1-... et L. 314-3-1-... ainsi rédigés :
« Art. L. 314-3-1-... - Les autorités mentionnées à l'article L. 313-3 financent exclusivement des établissements ou services situés sur le territoire national, sauf pour les personnes handicapées dont le domicile est situé à une distance inférieure à une distance prévue par arrêté du ministre en charge des personnes handicapées.
« Toute personne accueillie dans un établissement situé en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, à la date d'entrée en vigueur de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2016, peut continuer à bénéficier des prestations financées par les autorités mentionnées à l'article L. 313-3.
« À compter du 1er janvier 2018, l'autorité mentionnée à l'article L. 313-3 est tenue de mettre en oeuvre, sauf opposition de la personne handicapée ou de son représentant légal, la décision d'orientation mentionnée à l'article L. 241-6, à toute personne accueillie dans un établissement situé en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, dans un délai fixé par arrêté du ministre en charge des personnes handicapées.
« Art. L. 314-3-1-... - Les crédits d'assurance maladie consacrés, au 31 décembre 2017, au financement des prestations servies par des établissements pour personnes handicapées situés en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, abondent les objectifs de dépenses définis aux articles L. 314-3 et L. 314-3-1. »
Mme Caroline Cayeux. - Défendu.
Mme la présidente. - Amendement n°258 rectifié, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-3-1-... ainsi rédigé :
« Art. L. 314-3-1-... - Les autorités mentionnées à l'article L. 313-3 financent exclusivement des établissements ou services situés dans le territoire national sauf pour les personnes handicapées dont le domicile est situé à une distance inférieure prévue par arrêté du ministre chargé des personnes handicapées.
« Toute personne accueillie dans un établissement situé en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, à la date d'entrée en vigueur de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2016, peut continuer à bénéficier des prestations financées par les autorités mentionnées à l'article L. 313-3.
« À compter du 1er janvier 2016, l'autorité mentionnée à l'article L. 313-3 est tenue de mettre en oeuvre, sauf opposition de la personne handicapée ou de son représentant légal, la décision d'orientation mentionnée à l'article L. 241-6 à toute personne accueillie dans un établissement situé en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen, dans un délai fixé par arrêté du ministre chargé des personnes handicapées.
« Le non-respect par les autorités mentionnées à l'article L. 313-3 des dispositions du premier alinéa, pour les personnes admises à partir du 1er janvier 2016 dans un établissement, donne lieu au versement d'une amende égale au montant des sommes versées pour ces personnes aux établissements situés en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen. Les modalités de recouvrement de cette amende sont fixées par décret. »
M. Jean Desessard. - Parmi les 6 500 Français handicapés contraints de s'exiler en Belgique, beaucoup présentent des handicaps complexes qui nécessitent des accompagnements lourds : autisme, troubles envahissants du développement, psychoses infantiles, maladies rares. Cette situation intolérable motive cet amendement, très proche du précédent.
Mme la présidente. - Amendement n°9 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle, del Picchia et César, Mme Lopez, MM. Houel et G. Bailly, Mme Hummel, MM. Bizet, Leleux, Lefèvre, Calvet, Raison, Morisset, Carle, Chaize et Cardoux, Mme Deseyne, M. B. Fournier, Mmes Duchêne et Micouleau, M. D. Laurent, Mme Deroche et M. Revet.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-3-1-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 314-3-1-1. - Les autorités mentionnées à l'article L. 313-3 financent exclusivement des établissements ou services situés sur le territoire national, sauf pour les personnes handicapées dont le domicile est situé à une distance inférieure à une distance fixée par arrêté du ministre en charge des personnes handicapées.
« Toute personne accueillie dans un établissement situé en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen à la date d'entrée en vigueur de la loi n° du... de financement de la sécurité sociale pour 2016 peut continuer à bénéficier des prestations financées par les autorités mentionnées à l'article L. 313-3.
« À compter du 1er janvier 2016, l'autorité mentionnée à l'article L. 313-3 est tenue de mettre en oeuvre, sauf opposition de la personne handicapée ou de son représentant légal, la décision d'orientation mentionnée à l'article L. 241-6 à toute personne accueillie dans un établissement situé en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, dans un délai fixé par arrêté du ministre en charge des personnes handicapées. »
M. Jean-Noël Cardoux. - Le problème est récurrent, notamment pour les autistes. On ne créera certes pas d'établissements en un jour. Mais il existe déjà des places vacantes, que les directeurs ne déclarent pas, par crainte des troubles que pourraient provoquer certaines personnes handicapées. Un recensement est nécessaire.
Les amendements identiques nos22 rectifié et 339 rectifié ne sont pas défendus.
Mme la présidente. - Amendement identique n°427, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
M. Dominique Watrin. - Quelque 47 000 personnes handicapées en France sont privées de solutions d'accueil en France, dont 11 000 dans le Nord-Pas-de-Calais. Beaucoup doivent s'expatrier en Belgique. Ce n'est pourtant pas parce qu'on habite le Nord-Pas-de-Calais qu'on est un frontalier.
Cet amendement interdit de financer des établissements hors du territoire national. Le déracinement, l'éloignement de ces enfants sont insupportables. Le système wallon, à guichets ouverts, est juteux...
Mme la présidente. - Amendement n°7 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle, del Picchia, César, Houel et G. Bailly, Mme Hummel, MM. Bizet, Leleux, Lefèvre, Calvet, Raison, Morisset, Carle, Chaize et Cardoux, Mme Deseyne, M. B. Fournier, Mmes Duchêne et Micouleau, MM. D. Laurent et Dassault, Mme Deroche et M. Revet.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-3-1-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 314-3-1-2 - I. - Les crédits d'assurance maladie consacrés, au 31 décembre 2015, au financement des prestations servies par des établissements pour personnes handicapées situés en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, abondent les objectifs de dépenses définis aux articles L. 314-3 et L. 314-3-1.
« II. - Le non-respect du premier alinéa de l'article L. 314-3-1-1 par les autorités mentionnées à l'article L. 313-3, pour les personnes admises à partir du 1er janvier 2016 dans un établissement, donne lieu au versement d'une amende égale au montant des sommes versées pour ces personnes aux établissements situés en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen. Les modalités de recouvrement de cette amende sont fixées par décret. »
M. Jean-Noël Cardoux. - Défendu.
Les amendements identiques nos236 et 247 ne sont pas défendus.
Mme la présidente. - Amendement identique n°428, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
M. Dominique Watrin. - L'amendement introduit une pénalité due par les autorités qui continueraient à financer de nouvelles places dans des établissements étrangers.
Mme la présidente. - Amendement n°259 rectifié, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-3-1-... ainsi rédigé :
« Art. L. 314-3-1-... - Les crédits d'assurance maladie consacrés, au 31 décembre 2015, au financement des prestations servies par des établissements pour personnes handicapées situés en Suisse, dans un État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, abondent les objectifs de dépenses définis aux articles L. 314-3 et L. 314-3-1. »
M. Jean Desessard. - Cet amendement transfère les crédits d'assurance maladie consacrés actuellement au financement de prises en charge médico-sociales dans un pays étranger au sein de l'Ondam médico-social géré par la CNSA.
Mme la présidente. - Amendement n°146 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mme Cayeux, M. Pellevat, Mme Morhet-Richaud, M. Doligé, Mme Lopez, MM. D. Laurent et Lemoyne, Mmes Deromedi, Duchêne et Estrosi Sassone, MM. Grosdidier, César, J.P. Fournier, Mandelli et Morisset, Mme Hummel et MM. Houpert, Husson, Chaize, Bouchet, Lefèvre, Perrin, Gremillet et Revet.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard douze mois après la promulgation de la présente loi, un rapport relatif à la situation des ressortissants français en situation de handicap hébergés en Suisse ou dans un État membre de l'Union Européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen.
Mme Caroline Cayeux. - Défendu.
Mme Colette Giudicelli, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. - Sur le plan pratique, ces amendements ne règlent pas le problème du manque de places en France. Les ARS et les départements devraient acquitter des amendes... Enfin, le droit communautaire garantit la liberté de circulation.
La solution proposée ne ferait qu'aggraver les difficultés des familles. Avis défavorable à tous les amendements.
M. Alain Milon, président de la commission. - J'entends souvent dire : « pas de schizophrénie », « pas d'autisme ». Je préférerais que nous choisissions d'autres termes, pour ne pas faire injure aux patients.
Plutôt que de demander au Gouvernement un rapport sur ce sujet, je propose que la commission des affaires sociales mette en place un groupe de travail sur la question afin d'évaluer la situation - y compris sur place, en Belgique - et de faire des propositions.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - Le sujet n'est pas nouveau. Depuis une dizaine d'années, des milliers de personnes sont accueillies en Belgique dans des établissements médico-sociaux. Grâce à un accord, la qualité de l'accueil est garantie par des contrôles binationaux.
Reste le flux. Pour ce qui est des 1 500 enfants hébergés en Belgique, ils sont accueillis, pour leur très grande majorité, dans des établissements conventionnés, dont le nombre n'augmente plus, puisqu'il n'y a plus de nouvelles conventions. Seulement 50 enfants vivent dans des établissements non conventionnés. Le nombre des adultes expatriés augmente, lui, rapidement : 4 500 personnes partent chaque année. Ce n'est pas seulement le problème de l'assurance maladie mais aussi celui des départements, ces derniers étant responsables des deux tiers des hébergements. C'est pourquoi le ministère a demandé le rapport « Zéro sans solution ». Depuis sa remise, il y a plus d'un an, nous travaillons à des mesures concrètes.
Vos amendements ne règleraient pas le problème. Ouvrir des places est évidemment nécessaire : 4 000 places sont créées chaque année. Mais les fonds restent inutilisés, faute de projets.
Il faut quatre ou cinq ans à l'organisme gestionnaire pour créer un établissement. Mieux vaut donc étendre le nombre de places dans les établissements et services existants qui ne nécessitent pas d'appel à projets, développer les soins à domicile... C'est tout l'objet de l'article 21 bis du projet de loi Santé que de réorganiser notre offre de prestations. Formation, dérogation aux règles d'accueil... : les pistes sont multiples.
Les 15 millions d'euros du fonds d'amorçage ne suffiront évidemment pas. Si le flux des départs vers la Belgique est tari grâce aux mesures ainsi financées, le fonds sera abondé grâce aux économies dégagées. L'Igas travaille sur le sujet, mais que la commission des affaires sociales s'y consacre aussi est une excellente chose.