Modernisation du système de santé (Procédure accélérée - Suite)
M. le président. - Nous reprenons la suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.
Discussion des articles (Suite)
ARTICLE 11 QUATER
M. Maurice Antiste . - De nombreuses substances chimiques se retrouvent dans les plastiques, les détergents ou les parfums. Les études américaines en ont recensé pas moins de 111, parmi lesquels le bisphénol A. Le Sénat avait pris l'initiative, dès décembre 2012, d'interdire ce perturbateur endocrinien dans les biberons, interdiction étendue en 2015 à tous les contenants alimentaires. Il faut aller plus loin, mener des études sur les conséquences de ces substances à moyen et long terme et informer nos concitoyens pour les armer contre la désinformation régnant parfois sur internet.
Mme Aline Archimbaud . - Cet article, introduit à l'Assemblée nationale, interdit le bisphénol A dans les jouets.
En janvier 2014, l'Autorité européenne de sécurité des aliments, habituellement plutôt laxiste, a recommandé de réduire de 90 % la dose journalière admissible d'exposition au bisphénol A. Cela demeure insuffisant.
Sans attendre une définition européenne des perturbateurs endocriniens, que l'on ne voit toujours pas venir, mon collègue député Jean-Louis Roumégas a fait porter l'interdiction du bisphénol A dans les jouets et amusettes. C'est une avancée majeure pour la santé publique sur laquelle il ne faut pas revenir.
M. le président. - Les amendements nos378 et 675 ont été appelés en priorité.
L'amendement n°378 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°645, présenté par le Gouvernement.
Alinéa 2
Compléter cet alinéa par les mots :
ne respectant pas la limite de concentration ou la limite de migration pour cette substance définies par arrêté des ministres chargés de la santé, de la consommation, de l'industrie et de l'environnement
Mme Marisol Touraine, ministre. - C'est une avancée majeure, en effet, que d'interdire le bisphénol A dans les jouets et les amusettes -les petites figurines que les enfants mettent volontiers dans la bouche. Depuis le vote de cet article à l'Assemblée nationale, il est apparu que l'absence de limites de concentration et de migration du produit rendrait difficile son application.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Nous venons d'apprendre que le Conseil constitutionnel avait censuré certaines dispositions de la loi de décembre 2012 sur le bisphénol A. L'avis de la commission est favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le Conseil constitutionnel a jugé que l'interdiction ne pouvait être étendue à la fabrication de contenants en France et à leur exportation. En revanche, l'interdiction de leur vente sur le territoire national et de leur importation est confortée.
M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Après l'adoption de plusieurs textes sur les jouets depuis 2009, au niveau européen et national, cet amendement apporte une réponse aux légitimes inquiétudes des fabricants.
M. Alain Milon, président de la commission. - Nous avions interdit le bisphénol A dans les biberons parce que les scientifiques nous expliquaient alors que, chauffé - et les biberons le sont -, il devenait perturbateur endocrinien. Puis, l'interdiction a été étendue aux conditionnements à vocation alimentaire. Cela étant, nous n'avons pas trouvé de produit de substitution pour remplacer le vernis à base de bisphénol A.
Nous pouvons voter l'amendement du Gouvernement qui satisfait les fabricants de jouets.
M. Olivier Cadic. - Je crois aussi cet amendement raisonnable.
Mme Catherine Génisson. - Cet amendement équilibré ouvre des perspectives de recherche intéressantes.
L'amendement n°645 est adopté.
Les amendements nos30 rectifié bis, 225 rectifié ter et 895 rectifié deviennent sans objet.
L'article 11 quater, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
L'amendement n°589 rectifié bis n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°991, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 11 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 5214-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« À compter du 1er janvier 2020 sont interdites la fabrication, la vente, la mise en vente, l'exposition et l'importation de tout dispositif médical destiné aux femmes enceintes, aux femmes allaitantes, aux nourrissons ou aux enfants jusqu'à trois ans comportant du bisphénol A. »
Mme Aline Archimbaud. - Cet amendement reprend la proposition 10 de la mission commune d'information relative aux dispositifs médicaux implantables.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Nous avons déjà examiné cet amendement lors du PLFSS. Le risque ne serait pas avéré. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous ne disposons pas de produits de substitutions sûrs. Adopter cet amendement interdirait d'utiliser des dispositifs médicaux utiles aux femmes enceintes et aux nourrissons.
Mme Aline Archimbaud. - Toujours la même question... Il faudrait fixer un calendrier en accord avec les fabricants. Sans anticipation, rien n'avancera. Mme la ministre peut-elle s'engager à organiser une rencontre avec les fabricants pour planifier la mise en oeuvre de l'interdiction ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Suggestion intéressante. Nous verrons comment y travailler.
L'amendement n°991 est retiré.
L'amendement n°605 rectifié n'est pas défendu.
ARTICLE 11 QUINQUIES A (Supprimé)
L'amendement n°594 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°992, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'application en France des règlements européens dits « cosmétiques », « biocides » et « alimentation » en matière d'étiquetage sur la présence de nanomatériaux dans les produits concernés.
Mme Aline Archimbaud. - D'après l'Association de veille et d'information civique sur les enjeux des nanosciences et des nanotechnologies, l'application des règlements « Cosmétiques », « Biocides » et « Alimentation » en matière d'étiquetage et de notification à la Commission est variable selon les entreprises. Certaines tardent à se mettre en conformité au motif que la définition des règlements deviendrait obsolète avec la révision à venir de la définition d'un nanomatériau par la Commission européenne. S'il convient d'accompagner les entreprises qui réclament davantage de clarté juridique, il faut également faire respecter le droit à l'information des consommateurs.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Nous avons appliqué à cet amendement la jurisprudence sur les rapports. Au reste, mieux vaudrait une action de contrôle qu'un rapport. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable à cet amendement qui rétablit le texte de l'Assemblée nationale.
L'amendement n°992 n'est pas adopté.
L'article 11 quinquies A demeure supprimé.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°993, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 11 quinquies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les nanomatériaux dans les produits non couverts par les règlements européens dits « cosmétiques », « biocides » et « alimentation », mais auxquels la population est pourtant, directement ou indirectement, largement exposée (textiles, détergents, peintures, produits phytosanitaires et vétérinaires, médicaments et dispositifs médicaux,...). Ce rapport examine notamment leur nature et prévalence, mais également les risques qui y sont associés, les moyens pour la population de les identifier et de s'en protéger, ainsi que les actions et préconisations à mettre en oeuvre par les pouvoirs publics.
Mme Aline Archimbaud. - Les règlements « Cosmétiques », « Biocides » et « Alimentation » ne couvrent qu'une petite partie des produits contenant des nanomatériaux auxquels la population est pourtant largement exposée. Si le Sénat ne veut pas de rapport, le sujet mérite examen, qui alarme les chercheurs. Avant d'agir, madame la rapporteure, il faut bien dresser un état des lieux.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - L'Anses a mené de nombreux travaux sur ce sujet en lien avec d'autres agences européennes. Retrait, sinon rejet.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Idem.
L'amendement n°993 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°1022 rectifié, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 11 quinquies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux.
Mme Aline Archimbaud. - Selon le Leem, 157 médicaments de médecine humaine, 8 médicaments de médecine vétérinaire et 65 dispositifs médicaux sont constitués d'éléments « nano ».
L'Anses a pris position en faveur de l'encadrement des nanomatériaux et est favorable à des mesures de restriction d'usage voire d'interdiction pour les nanotubes de carbone, les nanoparticules d'argent ou encore les nanoparticules d'oxyde de cérium et d'or.
Depuis un rapport de 2011, l'ANSM n'a plus communiqué sur l'utilisation des nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux. Et ce, en dépit de l'existence du registre R-nano depuis 2013. Or les publications sur les effets néfastes des nanomatériaux sur la santé sont de plus en plus nombreuses. Sans information sur la présence de ces nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux, les précautions ne peuvent pas être prises pour protéger les médecins, les personnels soignants ainsi que les patients.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Ce sujet relève des contrôles effectués par l'ANSM. Mieux vaut l'interroger directement. En mai dernier, l'Anses a produit un rapport très complet sur les nanomatériaux - de là à dire que c'est ma bible... (Sourires)
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le rapport de l'Anses, intéressant, pourrait être régulièrement actualisé. Le sujet le justifie, car nous manquons encore d'informations. Avis favorable.
L'amendement n°1022 rectifié est adopté et devient un article additionnel
ARTICLE 11 QUINQUIES
M. le président. - Amendement n°1064, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
I. - Alinéa 2
1° Remplacer le mot :
son
par le mot :
sons
2° Remplacer les mots :
d'écouteurs ou d'oreillettes
par les mots :
d'un dispositif d'écoute
3° Remplacer les mots :
écouteurs ou oreillettes
par les mots :
dispositif d'écoute
II. - Alinéa 4
Remplacer les mots :
Les dispositifs
par les mot :
Les appareils portables et dispositifs d'écoute
III. - Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
... - Le premier alinéa de l'article L. 5232-1-1 du même code est ainsi modifié :
1° À la première phrase, le mot : « dispositif » est remplacé par les mots : « dispositif d'écoute » ;
2° À la seconde phrase, les mots : « L'accessoire » sont remplacés par les mots : « Le dispositif d'écoute ».
... - À l'article L. 5232-1-3 du même code qui devient l'article L. 5232-3-1, le mot : « accessoire » est remplacé paragraphe les mots : « dispositifs d'écoute ».
Mme Aline Archimbaud. - Nous voulons améliorer la lisibilité du code de la santé publique en utilisant notamment des termes génériques.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Favorable car les termes utilisés sont par trop variés.
L'amendement n°1064 est adopté.
L'article 11 quinquies, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
L'amendement n°592 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°994, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au septième alinéa de l'article L. 1311-1 du code de la santé publique, les mots : « d'origine domestique » sont supprimés.
Mme Aline Archimbaud. - Nous étendons à l'ensemble des causes de pollution atmosphérique, domestiques ou non, la possibilité pour le Gouvernement de fixer par décret des règles générales d'hygiène et toutes autres mesures propres à préserver la santé.
Cette mesure emportera, conformément à l'article L. 1311-2 du code de santé publique, la possibilité pour le représentant de l'État dans le département ou le maire de prendre des dispositions pour assurer la protection de la santé publique dans le département ou la commune.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Le Conseil constitutionnel pourrait voir dans cet amendement un cas d'incompétence négative du législateur. Il est d'ailleurs satisfait en pratique. Sagesse.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Plutôt pour. On sait bien que les causes des pollutions intérieures ne sont pas toutes d'origine domestique.
L'amendement n°994 est adopté.et devient un article additionnel
L'amendement n°602 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°972 rectifié, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'usage du mercure dans les soins dentaires est interdit au 1er janvier 2017.
Mme Aline Archimbaud. - M. Antiste nous a alertés tout à l'heure sur les risques que présente le mercure. Il est très utilisé dans les amalgames dentaires en France. Pour des raisons environnementales, un rapport commandité par la Commission européenne et réalisé par BIOIS en 2012 recommandait une interdiction à l'horizon 2018.
Il existe des produits d'obturation alternatifs, dont l'emploi n'entraînera aucun surcoût pour la sécurité sociale. N'attendons pas 2018.
M. le président. - Amendement n°1127 rectifié bis, présenté par MM. Cornano, Patient et Desplan et Mme Jourda.
Après l'article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Au 1° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « des frais de soins et de prothèses dentaires », sont insérés les mots : « , à l'exception de la pose d'amalgames dentaires contenant du mercure lorsqu'un autre matériau peut être utilisé ».
II. - Le présent article entre en vigueur au 1er janvier 2018.
M. Jacques Cornano. - Je propose de ne plus rembourser les amalgames dentaires contenant du mercure, produit dangereux pour la santé comme pour l'environnement. C'est l'application du principe de précaution, dans le sens d'une récente recommandation de l'ANSM.
M. le président. - Amendement n°1128 rectifié bis, présenté par MM. Cornano et Desplan et Mme Jourda.
Après l'article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Lors d'un soin dentaire, le chirurgien-dentiste informe le patient sur l'existence d'alternatives aux amalgames dentaires contenant du mercure et sur les risques et bénéfices de chacun des matériaux disponibles.
M. Jacques Cornano. - Pour préparer l'interdiction du mercure dans les prothèses dentaires, cet amendement rend obligatoire l'information du patient sur l'existence de solutions alternatives. Il est légitime que les patients soient informés au préalable du prix des prothèses comme de leurs caractéristiques techniques ; la DGCCRF a critiqué la réticence de dentistes.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Les industriels et praticiens se sont engagés à procéder à la substitution que vous demandez. Il n'est pas nécessaire d'anticiper sur les engagements internationaux de la France. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n° 972 rectifié n'est pas adopté.
Les amendements n°s1127 rectifié bis
et 1128 rectifié bis sont retirés.
L'amendement n°593 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°956 rectifié, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article 40 de la loi n° 2009-967 du 3 août 2009 de programmation relative à la mise en oeuvre du Grenelle de l'environnement est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les agences régionales de santé assurent la promotion du métier de conseiller en environnement intérieur auprès du grand public et des prescripteurs. »
Mme Aline Archimbaud. - Cet amendement encourage les pouvoirs publics à promouvoir le métier de conseiller en environnement intérieur auprès de la population et des prescripteurs.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Retrait car relevant du Règlement.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°956 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°866 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall.
Après l'article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les produits alimentaires, qui sont composés d'une dose de 4-méthylimidazole supérieure à 29 microgrammes, le signalent au consommateur par un avertissement relatif à la toxicité sur leur emballage extérieur.
M. Guillaume Arnell. - Pour donner une couleur marron à leurs produits, de nombreux industriels emploient du caramel E150 contenant du 4-méthylimidazole. Or ce produit a été classé comme cancérigène possible par le Centre interministériel de recherches sur le cancer, ce qui a conduit l'État de Californie aux États-Unis à l'ajouter à la liste des produits cancérigènes en 2012.
Pour éviter un étiquetage sanitaire, les fabricants de sodas ont décidé, en mars 2012, de modifier leur recette. Ils ne l'ont pas fait en France, obligeons-les-y.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Où en sont les travaux sur ce sujet ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je ne conteste pas l'objectif mais depuis 2011, l'Agence européenne de sécurité des aliments n'a pas révisé sa position sur le taux de colorant. Nous ne pouvons pas aller à son encontre.
M. Gilbert Barbier. - La ministre nous demande d'être en pointe sur l'alcool et le paquet neutre, mais de suivre l'Europe sur un sujet aussi important que le taux de colorant...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Il est des domaines où l'Europe fixe l'objectif tout en laissant aux États une certaine latitude. C'est le cas du tabac. Et d'autres, où l'expertise est européenne et où la norme communautaire s'impose complètement.
M. Guillaume Arnell. - Les États-Unis veulent protéger leur population mais exportent dans des territoires comme Saint-Martin des boissons avec un fort taux de colorant. Sans parler des poulets. À contrecoeur, je retire l'amendement.
L'amendement n°866 rectifié est retiré.
L'article 11 sexies est adopté.
M. le président. - Amendement n°23 rectifié, présenté par Mmes Micouleau, Cayeux, Deromedi et Deseyne, MM. Chatillon, Grand, Commeinhes, Mouiller, Pellevat et Vial, Mme Morhet-Richaud, MM. Laménie, Buffet, Bouchet, Charon, Revet, Luche, Calvet, Vasselle, Fouché, Danesi, Laufoaulu, de Nicolaÿ, Cambon, Falco, J.P. Fournier, Lemoyne, Mayet et Chasseing, Mme Duchêne, MM. Houel, B. Fournier et Doligé, Mmes Mélot, Estrosi Sassone et Lamure et M. Médevielle.
Après l'article 11 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement dans un délai de deux ans à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi, un rapport sur la prévalence, la prévention, le dépistage et la prise en charge de la maladie coeliaque en France, et sur le niveau de connaissance des praticiens, et émet des recommandations de politique de santé publique en la matière.
Mme Patricia Morhet-Richaud. - La maladie coeliaque ou intolérance au gluten est une des maladies digestives les plus fréquentes. L'absence de diagnostic précoce et de prise en charge nutritionnelle adéquate engendre des pathologies qui pourraient facilement être prévenues, et des coûts de santé significatifs. D'où cette demande de rapport pour dresser un état des lieux sur la maladie coeliaque en France et proposer des recommandations pour définir une politique de santé publique en la matière.
M. Alain Milon, président de la commission. - Sujet passionnant mais vous connaissez notre position sur les rapports. Il faudra bientôt un ministre des rapports ! Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le HAS mène des travaux sur la maladie coeliaque. Vous pourrez disposer de son étude.
L'amendement n°23 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°724, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
I. - Après l'article 11 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'année 2016 est déclarée grande cause nationale de prévention du suicide.
II. - En conséquence, faire précéder cet article d'une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigés :
« Chapitre VI
Lutter contre le fléau du suicide
Mme Annie David. - Le suicide, en particulier chez les jeunes et chez les seniors - où il cause 28 % des décès - est un fléau : 10 000 morts par an et plus de 200 000 tentatives. Le Québec montre qu'il est possible de le faire reculer. On y comptait 22,2 décès par suicide pour 100 000 habitants en 1999, 13,7 en 2010.
C'est un problème de santé publique. Il est possible de sauver des milliers de vie. Faisons de la prévention du suicide la grande cause internationale en 2016 avec l'instauration d'un numéro d'appel, d'équipes mobiles et autres actions inspirées de l'expérience québécoise.
M. Alain Milon, président de la commission. - C'est une belle idée. Je m'en remets à la sagesse du Sénat.
Mme Marisol Touraine, ministre. - C'est vrai, on pense souvent au suicide des jeunes ; celui des personnes âgées progresse de manière dramatique dans notre pays. Nous sommes en train de dresser le bilan du plan lancé de 2014. S'ensuivront des mesures. En tout état de cause, définir une grande cause nationale relève du Premier ministre. Le Parlement ne peut pas lui donner d'injonction.
Mme Annie David. - J'espère que nous prendrons en compte la hausse du suicide chez les personnes âgées dans le projet de loi sur le vieillissement et que vous convaincrez le Premier ministre de faire de ce sujet une priorité.
L'amendement n°724 est retiré.
ARTICLE 12
M. François Commeinhes . - Notre système de santé doit s'adapter aux évolutions de notre société si nous voulons qu'il reste l'un de nos atouts. Or, à l'article 12, le Gouvernement propose un modèle unique, un standard acté par la loi : l'équipe de soins primaires. Autrement dit, on nous propose une étatisation de la médecine qui peut également se lire dans le renforcement des pouvoirs des ARS et la réduction de la médecine conventionnelle.
M. Jacques Cornano . - Pour faciliter le parcours de soin, les professionnels de santé libéraux devraient conclure en outre-mer plus de protocoles de coopération.
M. Yves Daudigny . - Les articles 12, 12 bis et 38 sont le fruit d'une réflexion d'un groupe de travail et d'une large concertation. Pourquoi la commission les a-t-elle remis en cause, alors que l'idée de parcours de soins est largement partagée ? Pourquoi refuser l'étoffement des pôles de santé en communautés professionnelles ? La rédaction de l'Assemblée nationale, souple, préserve la liberté des patients comme des praticiens et correspond aux recommandations de la Cour des comptes.
M. le président. - Amendement n°885 rectifié, présenté par MM. Amiel, Mézard et Guérini, Mme Malherbe et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.
Alinéa 3
Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :
« Art. L. 1411-11-1. - Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours définis à l'article L. 1411-11 et le cas échéant, de médecins de deuxième recours définis à l'article L. 1411-12, choisissant d'assurer leurs activités de soins de proximité sur un territoire et sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent. Elle peut prendre la forme d'une maison de santé libérale pluriprofessionnelle ou d'un centre de santé.
« Elle peut participer en lien avec l'agence régionale de santé, les universités, les établissements de santé et autres acteurs de santé à la recherche en santé.
M. Guillaume Arnell. - Quelle sera la place des spécialistes de proximité dans le schéma des équipes des soins primaires prévu par l'article ? Il faut reconnaître leur rôle.
M. le président. - Amendement n°74 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Hummel, M. Houel, Mmes Mélot et Deromedi et MM. Charon et Calvet.
Alinéa 3
Après les mots :
autour de médecins
rédiger ainsi la fin de cet alinéa :
traitants choisissant d'assurer leurs activités de soins dans le cadre conventionnel sur la base de parcours de santé qu'ils proposent aux patients
M. François Commeinhes. - Le généraliste est ici enfermé dans une simple fonction de premier recours. Tous les médecins à expertise particulière spécialisés en médecine du sport, en nutrition ou en gériatrie se trouvent exclus.
M. Alain Milon, président de la commission - La concertation a bien eu lieu, monsieur Daudigny et vous savez que tous les médecins nous ont dit que c'était en désespoir de cause qu'ils avaient accepté les propositions qui leur étaient faites.
L'amendement n°885 rectifié compromet la lisibilité et l'équilibre des dispositions. Retrait.
Il n'est pas non plus souhaitable de revenir sur l'organisation de ces équipes de soins primaires autour du généraliste. Avis défavorable à l'amendement n°74 rectifié, même si nous considérons aussi que le généraliste ne peut être un simple aiguilleur de santé. Je vous rappelle que les médecins de second recours peuvent être médecins traitants. La désaffection pour la médecine générale impose une réflexion d'ampleur.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable. Je ne peux laisser dire que cet article impose un modèle unique d'exercice de la médecine, les communautés professionnelles seront instaurées à l'initiative des professionnels de santé, selon la forme de leur choix, pour répondre à des enjeux locaux. Il ne s'agit pas de revenir à l'époque de Napoléon, où l'on faisait la même dictée, à la même heure, dans tous les lycées de France !
La coordination s'impose entre professionnels, pour une prise en charge globale des patients. Je regrette que la commission soit revenue à la notion de pôle de la loi HPST, qui correspond à un état désormais dépassé de la réflexion. Quant aux amendements, proposer que les spécialistes, médecins de second recours, participent aux équipes de soins primaires, est une peu osé... Il ne s'agit pas de faire du généraliste une gare de triage mais la colonne vertébrale du système. Ce spécialiste, en revanche, a toute sa place dans les équipes territoriales. Retrait ou rejet.
L'amendement n°885 rectifié est retiré.
M. François Commeinhes. - Les professionnels de terrain sont inquiets, mais je m'incline.
L'amendement n°74 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°1202, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 4
Supprimer les mots :
mentionnés à l'article L. 1411-1
M. Alain Milon, président de la commission. - Amendement rédactionnel.
Mme Marisol Touraine, ministre. - De cohérence plutôt, puisque les communautés ont été rebaptisées « pôles ». Sagesse...
M. le président. - ... obligée ! (Sourires)
Mme Catherine Génisson. - Le groupe socialiste et républicain votera contre, sur le fond. La position du président Milon est idéologique. Les communautés seront le fruit de la concertation et pourront prendre toute forme que choisiront les professionnels. Il importe de mettre fin au cloisonnement actuel. Pourquoi s'arrêter à des mots, refuser un débat de fond ? Il y va de l'avenir de notre organisation des soins.
L'amendement n°1202 est adopté.
M. le président. - Amendement n°1137 rectifié, présenté par MM. Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Guérini, Mézard, Requier et Vall.
Alinéa 4
Compléter cet alinéa par les mots :
, en s'appuyant notamment sur le recours de proximité que constituent les équipes pluriprofessionnelles exerçant la mission de psychiatrie du secteur
M. Guillaume Arnell. - Dans un rapport de 2012, le président de la commission des affaires sociales constatait que l'articulation entre médecine générale et psychiatrie était perfectible. Mais peut-être cet amendement ressemble-t-il trop aux précédents...
M. Alain Milon, président de la commission. - Une coordination est déjà prévue, inutile d'alourdir la rédaction. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Des dispositions spécifiques seront examinées plus tard.
L'amendement n°1137 rectifié est retiré.
L'article 12, modifié, est adopté.
ARTICLE 12 BIS
Mme Laurence Cohen . - Nous trouvons, en réalité, très proches les positions du Gouvernement et de la majorité sénatoriale. Communautés territoriales ou pôles de santé, ce serait toujours une coordination forcée, sous la houlette des ARS.
C'est d'une tout autre manière que les soins de proximité doivent être organisés, au niveau des bassins de vie, en associant généralistes, centres de santé suffisamment dotés, structures de prévention, de dépistage, de suivi... Au lieu de confier tous les pouvoirs aux ARS, nous faisons le choix de la démocratie sanitaire renforcée, où la voix des élus et des professionnels compterait.
M. le président. - Amendement n°725, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Supprimer cet article.
Mme Laurence Cohen. - Je m'en suis expliquée.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les pôles de santé, qui montent en puissance, ont amélioré l'accès aux soins. De quel système alternatif parlez-vous ?
C'est une organisation souple que nous préconisons. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Prétendre que nous imposerions aux médecins l'autorité administrative des ARS dans toute sa dureté ne correspond pas à la réalité. Avis défavorable.
L'amendement n°725 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°465, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et républicain.
Rédiger ainsi cet article :
I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le titre III du livre IV de la première partie est ainsi modifié :
a) La première phrase du c du 2° de l'article L. 1431-2 est complétée par les mots : « et elles contribuent à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l'article L. 1434-11 » ;
b) Le chapitre IV, tel qu'il résulte de l'article 38 de la présente loi, est complété par une section 4 ainsi rédigée :
« Section 4
« Communautés professionnelles territoriales de santé
« Art. L. 1434-11. - Afin d'assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l'article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l'article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé.
« La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d'une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d'acteurs assurant des soins de premier ou de second recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d'acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.
« Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu'ils transmettent à l'agence régionale de santé.
« Le projet de santé précise en particulier le territoire d'action de la communauté professionnelle territoriale de santé.
« À défaut d'initiative des professionnels, l'agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé.
« Art. L. 1434-12. - Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés au III de l'article L. 1434-9 et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, l'agence régionale de santé peut conclure des contrats territoriaux de santé.
« Le contrat territorial de santé définit l'action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu'ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d'évaluation. À cet effet, le directeur général de l'agence régionale de santé peut attribuer des crédits du fonds d'intervention régional mentionné à l'article L. 1435-8.
« Le contrat territorial de santé est publié sur le site de l'agence régionale de santé afin de permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d'associations d'usagers agréées de prendre connaissance des actions et des moyens financiers du projet.
« Les équipes de soins primaires et les acteurs des communautés professionnelles territoriales de santé peuvent bénéficier des fonctions des plates-formes territoriales d'appui à la coordination du parcours de santé complexe prévues à l'article L. 6327-2. » ;
2° Le chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie est abrogé.
II. - Les regroupements de professionnels qui, avant la publication de la présente loi, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l'article L. 6323-4 du code de la santé publique deviennent, sauf opposition de leur part, des communautés professionnelles territoriales de santé au sens de l'article L. 1434-11 du même code, dans sa rédaction résultant de la présente loi.
Mme Catherine Génisson. - La loi HPST a créé des ARS, dans un large consensus conformément à une logique de déconcentration.
Le texte initial prévoyait un service territorial de santé au public. Certains professionnels craignaient un rapport trop vertical aux ARS, quand les communautés doivent venir du terroir, vous l'avez dit. Les situations varient grandement selon les bassins de vie, la pathologie les plus prégnantes n'y sont pas les mêmes. Ces communautés territoriales sont donc très importantes. Il est normal que les ARS aient un droit de regard, sans rien pouvoir imposer.
M. Alain Milon, président de la commission. - La commission a d'abord voulu tenir compte de l'inquiétude des professionnels de santé qui voyaient dans cet article 12 bis, écrit après la concertation, une usine à gaz, voire une organisation ambulatoire administrée. La commission a donc rendu la coordination entièrement facultative. Cet amendement revient dessus : en cas de carence, il prévoit une reprise en main par l'ARS.
Ensuite, la commission s'est interrogée sur l'opportunité de déstabiliser l'environnement juridique alors que les pôles de santé de la loi HPST commencent à s'installer. Enfin, notre rédaction assouplit les conditions de regroupement, associe les acteurs du médico-social et fait une place à la télémédecine. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable. Merci à Mme Génisson de l'avoir dit, nous n'imposons pas un modèle étatisé, nous donnons à la médecine ambulatoire les moyens de relever les défis actuels. Je le dis, avec beaucoup de respect et d'amitié, on ne peut pas répéter sur tous les tons qu'il faut passer à une médecine de parcours, consolider la médecine libérale et plaider pour le statu quo ! Le statu quo, c'est l'immobilisme.
Le Gouvernement a présenté un amendement identique à celui-ci.
M. le président. - C'est l'amendement n°649.
À la demande de la commission, les amendements identiques nos465 et 649 sont mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°249 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 343 |
| Pour l'adoption | 136 |
| Contre | 207 |
Le Sénat n'a pas adopté.
M. le président. - Amendement n°1203, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Alinéa 5
Supprimer les mots :
mentionnés à l'article L. 1411-1
II. - Alinéa 6
Remplacer le mot :
second
par le mot :
deuxième
M. Alain Milon, président de la commission. - Amendement rédactionnel et de coordination. Nous verrons quelle est l'interprétation de Mme la ministre...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Sagesse obligée... (Sourires)
M. le président. - Amendement n°856, présenté par M. Labazée, Mme Génisson, M. Lorgeoux et Mme Espagnac.
Alinéa 5
Compléter cet alinéa par les mots :
et autres formes de coopération
Mme Catherine Génisson. - Dans les Pays-de-Loire, la coopération est remarquable. Donnons de la souplesse au dispositif.
M. le président. - Amendement n°906, présenté par M. Pellevat.
I - Alinéa 6
Après le mot :
primaires
supprimer la fin de cet alinéa.
II - Alinéa 7
Après les mots :
services médico-sociaux
insérer les mots :
, le cas échéant, les acteurs médico-sociaux et sociaux
M. Cyril Pellevat. - Les pôles de santé devraient comprendre les acteurs médico-sociaux, terme sans définition législative ou règlementaire précise, ce qui risque de freiner la constitution de nouveaux pôles, voire le maintien des pôles existants.
M. le président. - Amendement n°1065, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Alinéa 6
Après les mots :
soins primaires,
insérer les mots :
de professionnels des services de santé mentionnés à l'article L. 1411-8,
M. Joël Labbé. - Pour plus d'efficacité, nous proposons d'autoriser clairement la participation aux pôles de santé des professionnels des services de santé au travail, de santé scolaire et universitaire ainsi que de protection maternelle et infantile.
M. le président. - Amendement n°1073, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
I. - Alinéa 6
Remplacer les mots :
et, le cas échéant, sociaux
par les mots :
et sociaux
II. - Alinéa 7
Après le mot :
services
insérer les mots :
sociaux et
M. Joël Labbé. - La participation des groupements de coopération sociale et médico-sociale aux pôles, très peu présents localement, ne suffit pas à assurer une représentation des acteurs sociaux, essentielle pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé et plus largement pour l'état de santé de la population. Pensons en particulier aux personnes frappées par la précarité, des addictions ou des pathologies chroniques.
L'amendement n°874 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°1206, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 7
Après les mots :
médico-sociaux,
sont insérés les mots :
les services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l'article L. 2112-1,
M. Alain Milon, président de la commission. - Cet amendement prévoit que les services de PMI peuvent participer aux pôles de santé.
M. le président. - Amendement n°108 rectifié bis, présenté par MM. Commeinhes, Mayet et D. Robert, Mmes Mélot et Hummel et MM. Houel et Charon.
Alinéa 8
Après le mot :
élaborent
insérer les mots :
, en s'appuyant sur l'expertise des représentants d'usagers,
M. François Commeinhes. - Nous voulons associer les représentants d'usagers à la définition des projets de santé définis par les pôles de santé.
L'amendement n°166 rectifié sexies n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°359 rectifié quater, présenté par MM. Mouiller et Mandelli, Mmes Cayeux et Deromedi et MM. de Nicolaÿ, Pellevat, Lefèvre, Bignon, Fouché, Morisset, Genest, Darnaud, Houpert et Husson.
M. Cyril Pellevat. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°492 rectifié, présenté par MM. Marseille, Maurey et Bockel.
M. Hervé Maurey. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°726, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Mme Laurence Cohen. - Amendement de repli, les représentants d'usagers détiennent une expertise intéressante sur les besoins en santé de la population. La démarche engagée dans le cadre des centres régionaux de santé doit être consolidée.
M. le président. - Amendement n°43 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi, MM. Karoutchi, D. Robert, P. Leroy, Malhuret, César, B. Fournier et Houel et Mme Mélot.
Après l'alinéa 9
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les besoins de santé de la population sont pris en compte dans la constitution de la communauté professionnelle territoriale de santé. L'analyse de ces besoins de santé et la composition des communautés qui en résulte font l'objet d'une publication sur le site internet de l'agence régionale de santé.
M. François Commeinhes. - Pour que le diagnostic territorial soit exhaustif, nous proposons de le compléter d'une évaluation des besoins de santé de la population, tout en garantissant une parfaite transparence.
M. le président. - Amendement n°1074, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'alinéa 9
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« À défaut d'initiative des professionnels, l'agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, et après consultation des conseils territoriaux de santé, les initiatives nécessaires à la constitution des pôles de santé.
M. Joël Labbé. - Cet amendement réintroduit le rôle incitatif confié à l'ARS en cas de carence des initiatives locales.
Les conseils territoriaux de santé devraient également être consultés par l'ARS lors de la création des pôles de santé afin d'associer l'ensemble des acteurs du système de santé et notamment ceux du secteur social et médico-social. C'est un impératif alors que la progression de la précarité et de la pauvreté dans notre pays engendre non-recours, difficulté d'accès aux soins et dégradation de l'état de santé de nombre de nos concitoyens.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'amendement n°856 complique inutilement la rédaction. Retrait.
La présence des professionnels médico-sociaux sera l'enjeu efficace de renforcer la coordination. Nous avons opté pour une formation large. Avis défavorable à l'amendement n° 906.
À multiplier les acteurs entrant obligatoirement dans les pôles, on risque de tout paralyser. Les services de santé scolaire et universitaires et la médecine au travail sont davantage des outils de prévention. Nous proposerons, en revanche, que les services de la PMI puissent participer de manière facultative. Retrait de l'amendement n°1065.
La rédaction choisie limite les contours de ces regroupements à la sphère sociale et sanitaire. Avis défavorable à l'amendement n°1073.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'amendement n°856 complique inutilement la rédaction. Retrait.
La présence des professionnels médico-sociaux sera le moyen efficace de renforcer la coordination. Nous avons opté pour une formation large. Avis défavorable à l'amendement n°906.
Ne multipliez pas les acteurs entrant obligatoirement dans les pôles, au risque de tout paralyser. Les services de santé scolaires, universitaires et de médecine au travail sont davantage des outils de prévention.
Nous proposerons, en revanche, que les services de la PMI puissent participer de manière facultative. Retrait de l'amendement n°1065.
La sélection choisie limite les contours de ces regroupements à la sphère sociale et sanitaire. Avis défavorable à l'amendement n°1073.
Pourquoi compliquer les conditions formelles de constitution des pôles, qui ne sont d'ailleurs pas le lieu d'intervention des représentants des usagers associés à l'action des ARS ? Retrait de l'amendement n°108 rectifié bis et identiques.
L'amendement n°43 rectifié est satisfait. Les ARS pourront contractualiser avec les pôles. Une obligation découragerait les initiatives du terrain. Retrait.
Quant à l'amendement n°1074, on ne fera pas travailler ensemble des gens qui ne le souhaitent pas. En outre, les professionnels craignent l'emprise des ARS. N'alourdissons pas le formalisme. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Sagesse contrainte sur l'amendement n°1203.
L'amendement n°856 est d'appel : il propose des expérimentations analogues à celles menées en Pays-de-la-Loire. Cependant, la rédaction aboutirait à l'effet inverse, en rigidifiant le dispositif. Retrait ?
Ensuite, avis favorable aux amendements nos 906 et 1065 qui reviennent à la rédaction initiale de l'article 12 bis. Idem sur l'amendement n°1073.
Je m'interroge sur l'amendement n°1202 : il eût été plus simple d'adopter le texte initial plutôt que de le réintroduire par petit bout, mesdames et messieurs les rapporteurs ! Sagesse, pour vous montrer que vous avez été pris à votre propre piège.
Mme Catherine Procaccia. - Oh là là...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je renvoie les auteurs des amendements 108 rectifié bis, 166 rectifié sexies, 359 rectifié quater, 492 rectifié et 726 à l'article 38 sur la démocratie sanitaire. Avis défavorable.
Avis favorable à l'amendement n°4 rectifié qui rétablit le texte initial.
Avis défavorable à l'amendement n°1074 : point de suradministration !
Mme Catherine Génisson. - L'amendement n°856 était d'appel, je le retire en soulignant que les Pays-de-la-Loire ont fait, comme M. Jourdain de la prose, des communautés professionnelles territoriales de santé, sans le savoir...
L'amendement n°856 est retiré.
L'amendement n°1203 est adopté de même que l'amendement n°906
Les amendements n°1065 et 1073 sont sans objet.
L'amendement n°1206 est adopté.
Les amendements nos108 rectifié bis, 166 rectifié sexies 359 rectifié quater, 492 rectifié et 726 ne sont pas adoptés.
L'amendement n°43 rectifié n'est pas adopté.
M. Joël Labbé. - J'ai entendu les craintes de suradministration.
L'amendement n°1074 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°190 rectifié, présenté par MM. Barbier et Requier.
Alinéa 12
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Les organisations représentatives de professionnels de santé et les ordres professionnels concernés sont associés à la conclusion de ces contrats.
M. Gilbert Barbier. - Nous voulons associer les organisations et ordres de professionnels de santé à la coordination des parcours de santé dans les territoires.
M. Alain Milon, président de la commission. - Un tel formalisme alourdirait la procédure. De nombreux organismes et ordres pourraient être concernés par les praticiens exerçant dans un pôle. En revanche, ils pourront intervenir à titre individuel, pour chaque praticien. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°190 rectifié n'est pas adopté.
L'article 12 bis, modifié, est adopté.
ARTICLE 12 TER A
M. le président. - Amendement n°1204, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Alinéa 1
Remplacer la référence :
L. 4111-12
par la référence :
L. 1411-12
II. - Alinéa 3
Supprimer les mots :
de ce chapitre
M. Alain Milon, président de la commission. - Amendement rédactionnel.
L'amendement n°1204, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 12 ter A, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°425 rectifié bis, présenté par M. Montaugé, Mme Yonnet, M. Courteau, Mme Khiari, M. F. Marc, Mme Bataille, MM. Labazée et Cabanel, Mme Monier et M. Delebarre.
Après l'article 12 ter A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au regard du schéma régional d'organisation des soins et de l'équipement constaté du territoire de santé en dispositifs d'accès aux soins de premier recours ou de spécialités, l'agence régionale de santé impulse auprès des parties prenantes concernées, au rang desquelles les collectivités territoriales, le projet d'équipement nécessaire et mobilise de façon pérenne les dispositifs prévus dans le « pacte territoire santé », pour la partie professionnelle en particulier.
Mme Evelyne Yonnet. - Certains territoires de santé souffrent d'un manque patent d'offre de soins.
Le 9e Atlas national de la démographie médicale démontre que le phénomène de désertification risque de s'amplifier dans les années à venir avec une importante augmentation des médecins retraités en un an.
L'Atlas met également en avant le vieillissement de la profession : les médecins généralistes ont un âge moyen de 52 ans, les médecins spécialistes de 51 ans.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les dispositions n'ont pas à figurer dans la loi. Ensuite, l'article 38 du texte comporte déjà un schéma. Pour mobiliser des outils du « pacte territoire santé », la voie réglementaire suffit.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Mme Yonnet propose de lancer des dynamiques pour enrayer la désertification médicale, c'est tout l'objectif du « pacte territoire santé ». Si je comprends la démarche, l'ARS a déjà tout pouvoir pour la mener.
L'amendement n°425 rectifié bis est retiré.
M. le président. - Amendement n°552 rectifié, présenté par Mme Imbert, MM. Retailleau et D. Laurent, Mme Cayeux, M. Pillet, Mme Morhet-Richaud, MM. A. Marc et Perrin, Mme Deromedi, MM. Charon et Bonhomme, Mme Deseyne, M. Fouché, Mme Giudicelli et M. Allizard.
Après l'article 12 ter A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, six mois après la promulgation de la présente loi, un rapport présentant des propositions pour rendre le contrat d'engagement de santé publique plus attractif.
Mme Corinne Imbert. - Faisons mieux connaître le contrat d'engagement de service public, créé par la loi HPST. L'article 40 nous oblige à demander un rapport...
M. Alain Milon, président de la commission. - Quel que soit son signataire, nous refuserons tout amendement demandant un rapport. Certains, même au sein de la majorité sénatoriale, en réunion de commission, ont noté qu'ils étaient extrêmement nombreux...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Que dire ? Cette disposition figurait à l'article 12 ter que notre commission des affaires sociales a supprimé... Avis défavorable.
M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Nous abordons des problèmes bien connus des élus ruraux : la difficulté à consulter un médecin. Il faudrait, je ne trouverais pas cela choquant, qu'on différencie la rémunération pour les médecins travaillant en zones sous-denses. Autre mesure structurelle dont on parle depuis longtemps : le relèvement du numerus clausus. Il faut mettre fin à la situation actuelle : nos étudiants de médecine s'installent en Belgique ou en Roumanie quand, en France, nous devons faire appel à des médecins étrangers.
En attendant, cette demande de rapport ne peut pas faire de mal. Je la voterai.
Mme Annie David. - Depuis que je suis sénatrice, j'entends parler de désertification médicale. Le sénateur Juilhard, qui n'était pas de mon bord politique, avait en son temps, rédigé un rapport sur ce sujet. Pourquoi ne pas refuser le conventionnement en zones sur-denses ? Accorder un bonus aux médecins en zones sous-denses ? Élargir le numerus clausus pourvu que les étudiants en médecine exercent véritablement leur spécialité ? Bref, j'aimerais que l'on parle enfin de la désertification médicale au passé.
M. Hervé Maurey. - La désertification médicale, avec le numérique, est le problème numéro un des Français en zones rurales, mais aussi en zones périurbaines.
Je serais extrêmement marri que le projet de loi ressorte de cet hémicycle sans être marqué par la défense des territoires. L'Atlas de l'ordre des médecins le montre : la France n'a jamais compté autant de médecins, ni autant de déserts médicaux. Il est plus que temps de suivre une autre politique que les mesures purement incitatives. De l'audace, madame la ministre !
M. André Reichardt - À mon tour de voler au secours de cet amendement. On demande un rapport parce que l'article 40 de la Constitution nous interdit d'en faire autrement. Il sera l'occasion de dessiner des pistes.
M. Gilbert Barbier. - Nous voulons conserver une médecine libérale. La coercition ne donnera rien : je défends des mesures incitatives. Pourquoi pas un bonus pour les médecins en zones sous-dotées ? J'ai proposé le rétablissement de l'article 12 ter. Le conseil de l'ordre a fait un beau rapport, espérons que nous irons dans ce sens.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je partage les propos de M. Barbier, à telle enseigne que je propose, avec le rétablissement de l'article 12 ter, un rapport annuel bien plus complet puisqu'il portera sur l'application du « pacte territoire santé ». L'idée fondamentale, ce n'est pas de contraindre, c'est de donner envie aux professionnels de s'installer dans ces territoires en leur proposant une autre pratique de la médecine que celle, isolée, au cabinet. Cela correspond aux attentes des jeunes, en particulier. D'où les nombreuses mesures dans ce texte pour un exercice plus coordonné de la médecine. Avec le président de la République, nous avons fixé l'objectif de 1 000 maisons de santé, 1 500 contrats d'engagement de santé publique, 700 urgentistes de premier recours à l'horizon de la fin 2017.
Nous travaillons également sur les maisons de santé universitaires car à partir du moment où y travaillent chefs de clinique et internes, elles seront attractives.
M. Alain Milon, président de la commission. - Nombre de ces mesures figuraient dans la loi HPST... Quant à l'ouverture du numerus clausus, il donnerait des résultats dans dix ans. Et nous vous trouverions avec pléthore de médecins.
Nous avons enlevé cet article 12 ter de la loi parce qu'il est appliqué depuis deux ans et le demeurera. Dans ce cas, pourquoi surcharger le texte ?
Je ne suivrai certainement pas ceux qui demandent des mesures coercitives pour enrayer la désertification médicale. Mmes Cohen et David soutiennent parfois que les médecins cherchent le soleil. Et pourtant, leur nombre a diminué en PACA et en Rhône-Alpes pour augmenter en Alsace...
M. André Reichardt. - Il y fait beau !
M. Alain Milon, président de la commission. - Je discutais avec le doyen de la faculté de médecine de Marseille des déserts médicaux : il y en a dans le nord du Var et dans le Lubéron ! L'argument climatique n'est plus vrai depuis longtemps. En revanche, à longueur de PLFSS, nous maintenons les tarifs des actes. Là est le vrai problème : dans leur absence d'augmentation.
M. Yves Daudigny. - Les médecins constituent une profession libérale particulière. Ils sont, contrairement aux architectes ou aux notaires, financés très majoritairement par la solidarité nationale.
Tous nos débats viennent peut être de la charte libérale de 1927 quand les médecins s'opposaient aux premières formes de sécurité sociale ! Je ne résiste pas à la tentation de vous citer un honorable praticien qui écrivait cette année-là : « ?Le corps médical syndiqué refuse de collaborer aux assurances sociales prévues par le projet de loi voté par le Sénat ». À quand une médecine libérale du XXIème siècle ?
M. Maurice Antiste. - Ce débat se limite à l'Hexagone, alors que la désertification médicale touche aussi l'outre-mer.
L'amendement n°552 rectifié est adopté et devient un article additionnel.
M. le président. - Amendement n°1174 rectifié ter, présenté par Mmes Ghali, Khiari et Yonnet, MM. Antiste, Montaugé et Courteau, Mmes Bataille et Guillemot et M. Sutour.
Après l'article 12 ter A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, les médecins et les spécialistes bénéficient d'une exonération de charges sociales et fiscales en cas de nouvelle implantation. L'État fixe par décret les conditions d'application de ces exonérations.
II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
Mme Evelyne Yonnet. - Je vous prie d'excuser l'absence de Mme Ghali qui aurait aimé être présente ce soir.
Dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, l'hôpital public et les services d'urgences sont depuis de nombreuses années la solution de repli des habitants en matière de santé. L'esprit de la loi de modernisation de notre système de santé vise à placer le médecin généraliste au coeur du parcours de santé.
S'il est essentiel de repenser les territoires urbains, tous les projets perdent de leur sens si les questions de santé dans ces quartiers sont éludées. Favoriser l'installation de nouveaux médecins et spécialistes dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, sur le modèle de zones franches de santé, est indispensable pour réduire les déserts médicaux urbains.
M. Alain Milon, président de la commission. - Bien évidemment, nous nous préoccupons de la santé dans les zones sensibles. Cependant, la Cour des comptes noterait que de nombreuses aides existent déjà, qu'elles sont mal connues et ne répondent pas aux besoins des médecins. Parmi les obstacles, la difficulté pour leurs conjoints à trouver du travail dans ces quartiers. Enfin, cet amendement introduirait une inégalité entre territoires urbains et ruraux.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Pour y voir clair, j'ai demandé à l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) une révision sur ce maquis d'exonérations et d'aides existantes dont on a l'impression qu'elles manquent leur cible. Elle aboutira vers la fin de l'année.
Au bénéfice de ces explications, je vous invite à retirer votre amendement n°1174 rectifié ter.
Mme Evelyne Yonnet. - Je connais une femme médecin à qui l'on a notamment offert une garantie de six mois de loyer. Cela a fonctionné ! Je retire mon amendement tout en soulignant que les déserts médicaux existent aussi en ville.
L'amendement n°1174 rectifié ter est retiré.
M. le président. - Nous avons examiné 159 amendements, il en reste 716.
Mme Annie David. - Pas si mal !
Prochaine séance, aujourd'hui vendredi 18 septembre 2015 à 9 h 30.
La séance est suspendue à minuit et demi.
Jacques Fradkine
Direction des comptes rendus analytiques