Comptes rendus analytiques officiels du 9 mars 2011

Mme la présidente.  - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion des articles (Suite)

Mme la présidente.  - Dans la discussion des articles, nous en étions parvenus à l'amendement n°45, tendant à insérer un article additionnel après l'article 3 bis.

Article additionnel après l'article 3 bis

Mme la présidente.  - Amendement n°45, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 3 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1435-5 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l'Agence régionale de santé peut décider de diminuer la rémunération prévue à l'alinéa précédent s'il constate que le professionnel de santé chargé d'assurer la mission de service public de la permanence des soins ne respecte pas les tarifs opposables. »

M. Guy Fischer.  - Attachés aux principes, nous voulons garantir l'accès des patients à la permanence des soins à des tarifs opposables. Certes, vous ne voulez pas faire de peine aux médecins libéraux ; nous, nous nous préoccupons des populations qui habitent les quartiers populaires, celles qui n'ont d'autre choix que d'aller aux urgences pour être soignées. D'où cet amendement qui autorise les préfets sanitaires que sont les directeurs des ARS à prendre des sanctions.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales.  - L'amendement est difficilement applicable : rejet. En revanche, il soulève une vraie question : quid des médecins du secteur II qui ne sont pas tenus aux tarifs opposables ? Monsieur le ministre, comment faire pour que tout le monde ait accès à la permanence des soins ?

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé.  - Je suis contre la philosophie qui inspire les amendements de M. Fischer

M. Guy Fischer.  - Ca commence bien !

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Des sanctions, des sanctions, des sanctions ! Vous n'avez pas compris que nous sommes dans un système de médecine libérale. Nous progressons s'agissant des tarifs opposables. (Protestations sur les bancs CRC)

M. Jacky Le Menn.  - Si la permanence des soins n'est pas une mission de service public, comment la garantir dans les zones rurales et les quartiers défavorisés ? Si elle est une mission de service public, il faut prévoir des sanctions.

M. Guy Fischer.  - Dès le début de ce débat, le ton est donné par le ministre...

Mme Annie David.  - Il est agressif !

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Mesuré !

M. Guy Fischer.  - Dans les grands quartiers populaires, il est de plus en plus difficile de trouver un médecin la nuit et le week-end. J'admire les médecins. Nous avons créé la première maison de santé en Rhône-Alpes ! Vous, votre philosophie, c'est l'ultralibéralisme !

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Vous vous trompez de client !

M. Guy Fischer.  - Nous avons grand besoin d'un changement de Gouvernement !

M. Jean-Pierre Fourcade.  - L'article premier, qui crée les Sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, répond à l'objectif de M. Fischer. Les jeunes médecins en particulier pourront travailler ensemble et ainsi satisfaire les demandes des patients : c'est préférable aux sanctions. Et d'après les auditions, le système de rémunération forfaitaire...

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Très bien ! Enfin du pragmatisme...

M. Jean-Pierre Fourcade.  - ... est, de surcroît, plébiscité, ce qui règlera le problème des sur-rémunérations.

L'amendement n°45 n'est pas adopté.

Article 4

Mme la présidente.  - Amendement n°60 rectifié bis, présenté par MM. Maurey, Détraigne et Soulage, Mme N. Goulet, M. J.L. Dupont, Mme Férat, MM. Merceron et Pinton et Mme Létard.

Supprimer cet article.

M. Hervé Maurey.  - Je n'avais pu être présent lors de la première mi-temps, étant retenu dans mon département, l'un des moins bien dotés en médecins.

Cet article, à l'instar du projet de loi, vise à supprimer tout ce qui peut contrarier un tantinet les médecins. L'obligation d'informer le conseil de l'ordre de ses absences est pourtant une contrainte bien légère ! Mais les élections approchent...

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable. Cette mesure s'insère dans le cadre de la continuité, et non de la permanence des soins. Les médecins sont toujours soumis à l'obligation légale et déontologique d'orienter les patients vers un autre médecin.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Même avis. Mieux vaut favoriser le volontariat. L'adoption de l'amendement ne serait pas comprise par les professionnels de santé. Changer de philosophie sur ce point, c'est laisser redouter un changement de philosophie sur d'autres points, comme la liberté d'installation. (M. Guy Fischer s'exclame)

Il ne faut pas pour autant rester inactif : je veille à ce que les choses se passent au mieux sur le terrain.

Les professionnels de santé veulent savoir si nous croyons au volontariat : la réponse est oui.

En mars, je rencontre les médecins, pour évoluer et aller au-delà. Les réquisitions préfectorales sont toujours un constat d'échec ; je n'en veux pas.

Mme Roselle Cros.  - Je suis favorable au volontariat, mais il s'agit simplement ici de formaliser une pratique existante ! (M. Jean Desessard approuve)

M. Yves Détraigne.  - J'abonde dans le même sens. Tout ce qui est tant soit peu contraignant pour les médecins libéraux disparaît, alors que les déserts médicaux s'étendent dans nos départements. Or l'ARS refuse nos projets au motif que les médecins ne sont pas là ! Sans remettre en cause la médecine libérale, il faut agir. Il ne s'agit ici que d'une simple information. À croire que vous êtes coupé des réalités... (M. Xavier Bertrand, ministre, le nie vigoureusement)

M. Jacky Le Menn.  - Attention aux malentendus. Il n'est pas question de remettre en cause la médecine libérale, mais simplement d'organiser matériellement la continuité des soins. Il n'est pas question pour le médecin de devoir demander une autorisation d'absence.

M. Guy Fischer.  - Nous voterons cet amendement. M. le ministre nous fait un procès d'intention. À Vénissieux, nous avons mis en place la première maison médicale de garde, en concertation avec les médecins libéraux et les cliniques.

En fait, vous êtes en mission pour préparer l'élection présidentielle.

M. Jean-Pierre Fourcade.  - Mesurez-vos propos !

M. Guy Fischer.  - Il faut éliminer tout ce qui peut chagriner vos électeurs : médecins libéraux, agriculteurs, patrons, artisans et commerçants. M. Fourcade est en service commandé ! Disons les choses comme elles sont !

M. Gilbert Barbier.  - Je ne voterai pas cet amendement car cette mesure est inefficace. On confond continuité et permanence des soins.

Qu'un médecin rural qui n'a pas de remplaçant informe le Conseil départemental de l'ordre semble normal, mais la plupart des médecins libéraux travaillent en cabinet et assurent les remplacements du confrère absent ! Je m'étais déjà élevé contre cette disposition inefficace lors de l'examen de la loi HPST, qui agresse le corps médical.

M. Hervé Maurey.  - J'ai souri en entendant le ministre dire qu'il ne fallait pas changer les règles. La loi HPST n'a même pas un an ! Mais il fallait rassurer les médecins... Je regrette qu'on ne prenne pas en compte les problèmes des territoires ruraux. Il n'y a pas lieu de donner dans la caricature, d'opposer les uns aux autres ! Votre opposition acharnée à une simple information montre que vous ne vous intéressez qu'aux médecins, et pas du tout aux patients et aux territoires.

A la demande du Gouvernement, l'amendement n°60 rectifié bis est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente.  - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l'article 4 est supprimé

M. Jean Desessard.  - Les centristes font la loi !

Articles additionnels

Mme la présidente.  - Amendement n°48, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L.1431-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Elles autorisent les installations dans les zones surdenses dans la limite d'un plafond fixé par décret. »

Mme Annie David.  - Cet amendement établit non pas une sanction, monsieur le ministre, mais une autorisation administrative d'installation pour les médecins libéraux, comme cela existe pour les infirmiers libéraux. Il s'agit de réguler l'installation dans les zones surdenses.

Dans les zones sous-dotées, les infirmiers bénéficient d'aides à l'installation. Nous faisons de même pour les médecins.

Lors de la loi HPST, cet amendement avait été repoussé au motif qu'il relevait du domaine conventionnel. Mais l'enlisement des négociations ou le refus des médecins ne doivent pas conduire à pénaliser nos concitoyens ! Vous n'avez d'ailleurs pas hésité à légiférer sans accord des partenaires sociaux sur la médecine du travail. (MM. René-Pierre Signé et Jean Desessard approuvent)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement, comme l'amendement n°40, contrevient à la culture et à l'histoire de l'exercice libéral de la médecine en France. Il est en outre peu clair. Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Cet amendement signe l'arrêt de mort de la liberté d'installation ! (Exclamations à gauche)

M. Guy Fischer.  - Allez donc ! Dramatisez!

M. René-Pierre Signé.  - Un tel arrêt de mort ne doit pas faire peur. On ne luttera pas contre la désertification médicale sans mesure contraignante ! Les pharmaciens ne peuvent s'installer en zone surdense ; pourquoi les médecins le pourraient-ils ? Dans le midi, où ils se concentrent, sans doute par héliotropisme, ils ne gagnent leur vie qu'en multipliant les actes. Il faut supprimer le paiement à l'acte, qui incite à multiplier les actes inutiles. Je suis médecin, je le sais !

M. Gilbert Barbier.  - C'était votre pratique ?

M. René-Pierre Signé.  - Non. C'est pourquoi je suis devenu parlementaire ! (Sourires)

Les médecins sont fonctionnaires : ils sont payés à 95 % par la sécurité sociale ! Comme un fonctionnaire, ils doivent s'installer là où ils sont nécessaires.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Il y a de quoi être choqué par vos propos. Les médecins seraient des fonctionnaires ? Cette déclaration leur ira droit au coeur ! Les fonctionnaires sont des gens respectables, mais vous niez la réalité de l'exercice libéral. C'est un choix. Tuez l'exercice libéral, et le système périclitera. En Grande-Bretagne, il a fallu injecter des milliards pour revenir sur l'étatisation catastrophique du monde médical.

Les médecins feraient du volume en multipliant les actes ? Ils ne cèdent pas à l'héliotropisme, mais s'installent dans les zones les plus peuplées ! Ceux qui veulent contraindre l'installation n'ont rien compris à la médecine française !

M. René-Pierre Signé.  - Il s'agit de supprimer le paiement à l'acte, pas de réduire le nombre de médecins !

Mme Annie David.  - Tout ce qui est excessif est insignifiant. Arrêt de mort ? Vous vous dites homme de terrain, monsieur le ministre, mais venez donc dans les déserts médicaux... Les infirmiers, les pharmaciens, dont le droit à l'installation est restreint, sont tout aussi respectables que les médecins ! Et les fonctionnaires sont tout autant respectables : nous en savons tous quelque chose !

M. Jean Desessard.  - M. Signé a souligné l'effort de solidarité nationale, qui doit lier tous les médecins. Quelles sont les projections du ministère pour les dix ou vingt prochaines années ? Combien de médecins ou d'infirmiers comptez-vous former pour pallier la désertification médicale ?

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Madame David, ne caricaturez pas mes propos. Vous ne voulez pas de ce texte, votre vision de l'avenir ne correspond en rien aux souhaits des professionnels de santé. (« Et les patients ? » à gauche) Sans médecins, vous aurez du mal à soigner les patients ! Je ne saurais pas réformer contre les professionnels de santé ! Avec M. Lefebvre, je vis dans l'un des départements qui a le moins de médecins : je connais la réalité !

Nous avons encore cinq années difficiles devant nous : il faut attendre que le relèvement du numerus clausus produise ses effets.

Je propose d'alléger l'exercice des médecins qui approchent de la retraite pour les inciter à exercer plus longtemps. Il faudra aussi relever le numerus clausus, d'autant que l'exercice à temps partiel va se développer, et pas seulement chez les femmes.

Je suis le ministre des patients et des professions de santé. Je n'ai ni idées reçues, ni vision idéologique. (Applaudissements à droite ; protestations à gauche)

L'amendement n°48 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°47, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la seconde phrase du deuxième alinéa de l'article L. 632-6 du code de l'éducation, après les mots : « les étudiants s'engagent à exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié », sont insérés les mots : « , y compris dans le cadre de remplacements de médecins généralistes ou spécialistes, ».

M. Guy Fischer.  - Il s'agit d'apporter une réponse conjoncturelle au problème des déserts médicaux.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°47 n'est pas adopté.

Article 5

Mme la présidente.  - Amendement n°27, présenté par Mme Hermange.

I. - Alinéas 1 à 6

Rédiger ainsi ces alinéas :

Les articles L. 162-12-18, et L. 162-12-19 du code de la sécurité sociale sont ainsi rétablis :

« Art. L. 162-12-18. - Un contrat de bonnes pratiques et de prévention est défini à l'échelon national par les parties aux conventions et à l'accord national mentionnés aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-32-1 et L. 322-5-2.

 « Les professionnels conventionnés ou les centres de santé adhérant à l'accord national peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonnes pratiques et de prévention qui peut ouvrir droit, en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit, à un complément forfaitaire de rémunération et à la majoration de la participation prévue à l'article L. 162-14-1.

 « Ce contrat peut prévoir que le complément de rémunération ou la majoration de la participation prévue à l'article L. 162-14-1 sont modulés en fonction de critères d'expérience, de qualité des pratiques ou d'engagements relatifs à la formation du médecin.

« Il précise les objectifs d'évolution de la pratique des professionnels concernés et fixent les engagements pris par ces derniers.

« Il comporte nécessairement des engagements relatifs :

II. - Alinéa 10

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« - à des actions de prévention.

 « Il peut en outre comporter d'autres engagements, portant notamment sur :

III. - Alinéas 14 à 18

Remplacer ces alinéas par quatre alinéas ainsi rédigés : 

« Il prévoit les conditions dans lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie peut, lorsque les engagements ne sont pas tenus, mettre fin à l'adhésion du professionnel ou du centre de santé, après que celui-ci a été en mesure de présenter ses observations.

 « Si le contrat comporte des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, il ne peut être proposé à l'adhésion des professionnels de santé ou du centre de santé qu'après avoir reçu l'avis de la Haute Autorité de santé. Cet avis est rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l'agence. À l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable.

« Le contrat est transmis dès son entrée en vigueur par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ce contrat sont contraires aux objectifs poursuivis par les conventions ou l'accord national susmentionnés, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent en suspendre l'application. Cette décision est notifiée aux parties signataires.

IV. - Alinéas 19 à 28

Supprimer ces alinéas.

V. - Alinéas 29 et 30

Rédiger ainsi ces alinéas :

 « Art. L. 162-12-19. - En l'absence de convention pour l'une des professions mentionnées à l'article L. 162-14-1, en l'absence d'accord national pour les centres de santé ou en l'absence d'accords de bon usage des soins, de contrat de bonnes pratiques et de prévention, les accords ou contrat mentionnés aux articles L. 162-12-17 et L. 162-12-18 peuvent être fixés par arrêté pris sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou, à défaut, à l'initiative des ministres compétents.

 « Les syndicats représentatifs des professions concernées sont préalablement consultés, ainsi que la Haute Autorité de santé si les accords comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques. »

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Dans un souci de clarification et de rationalisation du droit, il est opportun de créer un seul contrat concernant l'incitation à l'installation en zone sous-dense, zone franche et zone rurale et un autre contrat concernant le volet bonnes pratiques et action de prévention. En séparant les domaines « permanence des soins » et « bonnes pratiques », les deux logiques sont clarifiées. La prévention n'est pas oubliée, puisqu'elle est ajoutée au contrat de bonnes pratiques.

Mme la présidente.  - Amendement n°49, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 3

Après les mots :

des engagements qu'il prévoit

insérer les mots :

, dont le respect des tarifs opposables

M. Guy Fischer.  - La signature de contrats de bonnes pratiques et de contrats de santé publique faisait l'objet d'incitations financières. Ces mesures incitatives, comme les bourses régionales, sont souvent inefficaces, même si elles sont plébiscitées par les médecins !

Selon une étude, seules 28 caisses primaires sur 100 ont mis en place ce dispositif et dix-sept ont vu la désertification s'aggraver, malgré les aides ! Cet amendement n'est pas une sanction. Il faudra se pencher sur les politiques tarifaires lors de l'évaluation de la loi HPST. Tous les médecins ne sont pas raisonnables...

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement n°27 supprime le volet permanence et continuité des soins et les incitations financières à l'installation des zones sous-denses. Sa rédaction -au singulier- est en outre problématique. Défavorable. L'amendement n°49 ne correspond pas à la logique de ces contrats. Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Même avis. Je comprends que Mme Hermange veuille simplifier les choses, mais elle risque de créer un troisième contrat.

L'amendement n°27 est retiré.

L'amendement n°49 n'est pas adopté.

L'article 5 est adopté.

L'amendement n°1 n'est pas soutenu.

Article 6 (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°67 rectifié, présenté par M. Barbier.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Les deuxième et troisième phrases du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique sont ainsi rédigées :

« Les professionnels de santé d'exercice libéral ainsi que les professionnels de santé exerçant en centres de santé doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure, fabriqué spécifiquement suivant une prescription écrite et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix de vente de ce dispositif médical et des prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant, et le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné à l'alinéa suivant. »

M. Gilbert Barbier.  - Aujourd'hui, lorsque l'acte ou la prestation inclut la fourniture d'un dispositif médical, les professionnels de santé doivent délivrer une information écrite qui comprend, de manière dissociée, le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé, le prix des prestations associées ainsi qu'une copie de la déclaration de fabrication. Cette obligation imposée par la loi HPST ne prend pas en compte la situation des chirurgiens dentistes. Outre la complexité de l'information fournie, il est inutile, pour le patient, de connaître le prix de chacun de ces éléments. L'amendement remplace l'obligation de faire figurer le prix d'achat par l'obligation de faire figurer le prix de vente des matériels.

Mme la présidente.  - Amendement n°71 rectifié, présenté par Mme Hermange.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La troisième phrase du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complétée par les mots : « ainsi que la déclaration de conformité du dispositif médical sur mesure établie par le fabricant qui contient les informations sur les matériaux et les méthodes de fabrication ».

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Cette traçabilité est d'autant plus indispensable que nous venons d'adopter la transposition d'une directive qui assouplit la certification des dispositifs médicaux...

M. Guy Fischer.  - Eh oui ! Tout cela est incohérent !

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement n°67 propose de rétablir cet article dans le texte de la proposition de loi initiale, auquel pourtant Jean-Pierre Fourcade avait laissé entendre qu'il n'était pas prioritairement attaché.

La commission s'est prononcée pour le maintien du texte en vigueur, qui va dans le sens d'une transparence souhaitable. Elle a donc donné un avis défavorable à cet amendement s'il est maintenu.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 prévoit que les praticiens, lorsqu'ils font appel à un fournisseur ou à un prestataire de services, fournissent au patient une copie du devis et de la facture correspondants. Plutôt que de s'éterniser dans des débats stériles, il aurait mieux valu mettre en oeuvre ce dispositif ! Faute de la parution d'un arrêté ministériel, il ne l'a jamais été...

L'amendement n°71 rectifié est très utile. J'ajoute que, dans le cadre de la pharmacovigilance, nous pourrions donner au patient la possibilité d'alerter les autorités sur la qualité d'un dispositif médical.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - La proposition de Mme Hermange est fort intéressante, mais je crains qu'elle ne soit pas conforme au droit européen. En attente d'une expertise, sagesse. Quant à l'amendement n°67 rectifié, pourquoi viser les seuls dentistes ? Et les prothésistes, les opticiens ?

On a laissé les choses aller dans la plus grande hypocrisie et voilà que le balancier va aujourd'hui en sens inverse. Je ne peux pas être défavorable au mouvement consumériste ; c'est la marche de l'histoire. En revanche, si l'on veut la transparence totale, il faut aller jusqu'au bout et détailler toutes les composantes de la facture finale. Les dentistes ont eu le sentiment d'être montrés du doigt. Sachons raison garder... Je m'en remets à la sagesse du Sénat.

M. Jean-Pierre Fourcade.  - J'entends dire que je suis en service commandé... Nonobstant, pour avoir beaucoup travaillé avec les dentistes et les associations de consommateurs, je sais le dispositif de la loi HPST inapplicable. Je me rallie donc à l'amendement Barbier.

Mme Catherine Procaccia.  - Lors des débats sur la loi HPST, tandis que je m'inquiétais du sort fait aux dentistes, on m'avait répondu que tous les professionnels de santé étaient concernés...

M. André Lardeux.  - Je voterai l'amendement Barbier. Cessons de traiter les dentistes comme des chiens galeux ! Pourquoi les dentistes devraient-ils être les seuls à fournir le prix d'achat des produits qu'ils vendent ?

M. Guy Fischer.  - Lorsqu'on discute avec les chirurgiens-dentistes, on sait qu'il existe un véritable problème de sous-tarification des soins conservateurs.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Vous êtes d'accord pour les augmenter, donc ?

M. Guy Fischer.  - Les soins conservateurs, oui ! Ils sont si bas que les dentistes ne s'en sortent pas et doivent facturer au prix fort les prothèses.

M. Claude Bérit-Débat.  - Il n'y a pas volonté de stigmatiser les dentistes. Revenons à la loi HPST. Les prothésistes eux-mêmes s'interrogent sur la différence entre ce qu'ils facturent et ce qui est facturé au patient ; ils se posent aussi des questions sur l'origine des produits...

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission avait finalement préféré l'amendement Hermange, qui met l'accent sur la notion de traçabilité, à l'amendement Barbier. Le code de la santé publique prévoit déjà que les médecins et les chirurgiens-dentistes qui font appel à un fournisseur ou à un prestataire de services doivent fournir aux patients copie du devis ou de la facture correspondante, documents à transmettre à la caisse de sécurité sociale. Ce dispositif n'a pas été appliqué, c'est bien dommage. Notre exigence, c'est la traçabilité.

L'amendement n°67 rectifié est adopté ; l'article 6 est ainsi rétabli.

L'amendement n°71 devient sans objet.

L'article 7 est adopté.

Article additionnel

Mme la présidente.  - Amendement n°35, présenté par Mme Dini.

Après l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières, il est inséré un article L. 132-3-3 ainsi rédigé :

« Art L.132-3-3. - La Cour des comptes établit chaque année un rapport présentant le compte rendu des vérifications qu'elle a opérées en vue de certifier la régularité, la sincérité et la fidélité des comptes des établissements publics de santé mentionnés à l'article L. 6141-2 du code de la santé publique dont les recettes d'exploitation du compte principal pour l'année 2009 sont supérieures à 700 millions d'euros.

« Il comprend également une synthèse des rapports de certification des comptes des autres établissements publics de santé prévus par l'article L. 6145-16 du code de la santé publique. Ces rapports lui sont obligatoirement transmis dans des conditions fixées par un décret en Conseil d'État.

« Sur la base des rapports mentionnés à la dernière phrase de l'alinéa précédent, la Cour des comptes émet un avis sur la qualité de l'ensemble des comptes des établissements publics de santé soumis à certification. Cet avis est présenté dans le rapport mentionné à l'article L.O. 132-3.

« À compter de l'exercice 2010, le montant des recettes d'exploitation pris en compte pour l'application du présent article est réévalué tous les cinq ans en fonction de l'évolution de l'indice des prix à la consommation hors tabac. »

II. - Après l'article L. 111-9-1 du même code, il est inséré un article L. 111-9-2  ainsi rédigé :

« Art. L. 111-9-2. - La certification des comptes des établissements publics mentionnés à l'article L. 132-3-3 peut être déléguée aux chambres régionales des comptes concernées par arrêté du premier président de la Cour des comptes pris après avis du procureur général près la Cour des comptes et des présidents des chambres régionales des comptes concernées. Un décret en Conseil d'État définit la durée de la délégation. »

Mme Muguette Dini.  - L'article 17 de la loi HPST impose de préciser les champs de compétence respectifs des commissaires aux comptes et de la Cour des comptes en matière de certification des comptes des établissements publics de santé.

Cet amendement confie à la Cour des comptes le droit exclusif de certification des comptes des plus grands établissements, les commissaires aux comptes certifiant les comptes des autres établissements soumis à obligation de certification. L'amendement permet à la Cour des comptes de déléguer sa compétence, le cas échéant, aux chambres régionales des comptes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement relève du domaine réglementaire : retrait ?

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Je soutiens cet amendement qui a du sens lorsque l'on sait la qualité des travaux de la Cour des comptes. Nous mettrons les bouchées doubles pour que la concertation avec les fédérations ait lieu avant l'examen à l'Assemblée nationale.

L'amendement n°35 est adopté et devient un article additionnel.

L'article 8 demeure supprimé.

Article 9 (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°50, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 6141-7-3 du code de la santé publique est abrogé.

Mme Annie David.  - Nous sommes opposés à ce que les établissements de santé, y compris publics, puissent créer des fondations. Dans un contexte budgétaire contraint, votre volonté de développer le mécénat, particulièrement dans le domaine de la recherche, nous inquiète. La recherche doit demeurer publique, dégagée de toute pression, même si ses débouchés sont incertains. Les capitaux privés sont aléatoires et nous craignons de voir le paysage hospitalier déséquilibré. Nous avons besoin d'un grand pôle public de recherche, notamment dans le domaine du médicament. D'où cet amendement de suppression.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Pour l'heure, restons-en à la loi HPST, mais il faudra clarifier le rôle qu'on entend faire jouer aux fondations hospitalières ; et réfléchir plus largement à l'organisation de la recherche publique en France.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Avis également défavorable.

M. Jean-Pierre Fourcade.  - Limiter la recherche médicale au secteur public est une idée dépassée. La France a des positions mondiales à défendre et développer. Quel régime retenir pour les fondations hospitalières ? Les grands CHU, ceux qui accueilleront des IHU, auront peut-être plutôt recours aux fondations universitaires. J'avais tenté de simplifier le régime actuel des fondations hospitalières ; je comprends que la commission ne m'ait pas suivi aujourd'hui. Mais le temps presse, un grand organisme de recherche va voir le jour à Saclay. Se priver des fondations est une erreur. Cet amendement est dangereux !

L'amendement n°50 n'est pas adopté.

L'article 9 demeure supprimé.

Articles additionnels

Mme la présidente.  - Amendement n°5 rectifié, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le dernier alinéa de l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9°) De publier annuellement un bilan national et comparatif par région, quantitatif et qualitatif, de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. »

M. Jacky Le Menn.  - La T2A n'est pas exempte d'effets pervers ; la régulation doit se faire par la qualité. Il importe que la CNAMTS publie un bilan annuel national et comparatif par région des actes et interventions réalisés par les établissements de santé, cela afin d'en analyser la pertinence. Il s'agit de favoriser une prise en charge adaptée de la population et de lutter contre les actes inutiles.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement a été adopté dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale avec avis favorable du Gouvernement, mais censuré par le Conseil constitutionnel pour des raisons formelles. Favorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - L'amendement est satisfait : le CNAMTS publie déjà ces données.

L'amendement n°5 rectifié est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente.  - Amendement n°8, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6122-18 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 6122-19. - Un régime d'autorisation expérimental sera mis en place par les agences régionales de santé, sur la base du volontariat, pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi,  de manière à constituer au sein des territoires de santé des plateaux d'imagerie complets, mutualisés, faisant intervenir des équipes spécialisées. »

M. Jacky Le Menn.  - Cet amendement organise un dispositif expérimental de plates-formes communes d'imagerie, le but étant d'instaurer une régulation fondée sur le volontariat. Dans son rapport de 2010, la Cour des comptes a souligné les inégalités d'équipement entre les régions : une IRM pour 456 nouveaux cas de cancer en Île-de-France contre une pour 970 en Pays de Loire. Innovons !

Cet amendement a trois objectifs : proposer une régulation raisonnable, dépasser le clivage ville-hôpital et optimiser l'utilisation des installations. Je précise que cette proposition rejoint celle des radiologues et autres professionnels concernés de création de pôles sectoriels d'imagerie médicale (Posim).

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement reprend une mesure adoptée dans le PLFSS contre l'avis du Gouvernement et de la commission, qui avait été rejetée en CMP. L'idée est intéressante, mais la rédaction est inconstitutionnelle : le législateur ne peut pas créer un régime expérimental d'autorisation sans l'encadrer précisément. Rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°8 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°9 rectifié bis, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre II du titre V du livre 1^er de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. 6152-7 - Des expérimentations relatives à l'annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux à temps partiel peuvent être prévues dans les établissements de santé publics des départements d'outre-mer, de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, de Mayotte ou de Saint-Pierre-et-Miquelon, pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi.

« Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités de ces expérimentations, les établissements qui en sont chargés, les conditions de leur mise en oeuvre et de leur évaluation. »

Mme Raymonde Le Texier.  - Cet amendement autorise à titre expérimental, le recrutement de praticiens hospitaliers avec une organisation du temps de travail annualisée en outre-mer, où plusieurs établissements publics de santé connaissent de grandes difficultés de recrutement et de fidélisation.

Le Conseil constitutionnel a censuré cette mesure à deux reprises, l'une parce que la durée de l'expérimentation n'était pas précisée et l'autre parce qu'il s'agissait d'un cavalier social. Je ne doute donc pas qu'elle sera adoptée aujourd'hui.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cette fois-ci sera sans doute la bonne : favorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Favorable !

L'amendement n°9 rectifié bis est adopté et devient article additionnel.

Mme la présidente.  - Amendement n°7, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les personnels recrutés en qualité de fonctionnaires par un syndicat interhospitalier, conformément à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, conservent ce statut nonobstant la transformation de ce syndicat interhospitalier en groupement d'intérêt public ou en groupement de coopération sanitaire en application du III de l'article 23 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Mme Raymonde Le Texier.  - Les syndicats interhospitaliers ont vocation à se transformer en GIP ou GCS ; leurs personnels titulaires doivent pouvoir conserver le statut dans lequel ils ont été régulièrement nommés jusqu'à la cessation de leur activité au sein du groupement. De nombreux agents sont concernés !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Un amendement identique avait été déposé à la proposition de loi de simplification du droit. Le rapporteur de la commission des lois et le Gouvernement avaient reconnu la pertinence de la question soulevée. Le garde des sceaux s'est engagé à trouver une solution le plus rapidement possible, évoquant le présent texte. Nous avons besoin d'une réponse ! L'avis est favorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - C'est trop tôt... Je m'engage à revenir rapidement devant le Parlement avec une solution. Retrait ?

M. Jacky Le Menn.  - Je baisse donc la garde.

L'amendement n°7 est retiré.

Article 9 bis

Mme la présidente.  - Amendement n°74, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Alinéa 2

1° Remplacer la référence :

L. 4113-6-1

par la référence :

L. 4113-6

2° Remplacer les mots :

de l'article L. 4113-6

par les mots :

du même article

M. Alain Milon, rapporteur.  - Rectification d'erreur matérielle.

L'amendement n°74, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'amendement n°32 rectifié n'est pas défendu.

L'article 9 bis, modifié, est adopté.

L'amendement n°33 n'est pas défendu.

L'article 10 est adopté, ainsi que l'article 11.

L'article 12 demeure supprimé, ainsi que l'article 13.

Article 14 A

Mme la présidente.  - Amendement n°79 rectifié, présenté par le Gouvernement.

L'article L. 6133-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les troisième à cinquième alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« 1. Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit public lorsqu'il est constitué exclusivement par des personnes de droit public, ou par des personnes de droit public et des professionnels médicaux libéraux. »

2° Les sixième à huitième alinéas sont remplacés un alinéa ainsi rédigé :

« 2. Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit privé lorsqu'il est constitué exclusivement par des personnes de droit privé. »

3° Après le huitième alinéa, il est inséré un neuvième alinéa ainsi rédigé :

« Dans les autres cas, sa nature juridique est fixée par les membres dans la convention constitutive. ».

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Nous voulons rétablir la possibilité pour les membres d'un GCS public-privé de choisir la nature juridique du groupement. La suppression de la catégorie GCS-établissement compromettrait nombre de projets en cours, notamment certains types de coopération qui pallient l'insuffisance de ressources humaines. J'entends les réserves des fédérations et je m'emploie à y répondre. Si nous supprimons le libre choix, nous casserons la dynamique de coopération. J'espère vous convaincre !

M. Jean-Pierre Fourcade.  - Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Laisser une totale liberté aux GCS mixtes compliquerait leur gestion et leur transformation. En outre, il serait toujours possible de recourir au GIE, cadre plus clair que celui du GCS.

Nous ne sommes pas convaincus par la formule du GCS « établissement », non plus que M. Fourcade lui-même. Elle ne va pas dans le sens de la recomposition de l'offre de soins. D'où rejet.

M. Guy Fischer.  - Nous sommes opposés à la loi HPST et à cette proposition de loi. Les groupements public-privé créent la confusion. Il semble que nous ayons eu raison trop tôt...Toutefois, revenir en arrière compromettrait des structures qui existent et le statut de leurs personnels. Prenons le temps d'imaginer une solution plus protectrice pour l'emploi. Nous sommes de toute façon contre le regroupement à marche forcée des établissements, qui inquiète à juste titre les personnels.

M. Jean-Pierre Fourcade.  - Je voterai l'amendement du Gouvernement, qui débloque la question du statut juridique. Du point de vue du patient, la notion de GCS-établissement est opportune, il faut éviter une trop forte centralisation. Sa suppression est prématurée. Je demande au Sénat de soutenir le Gouvernement.

Mme Catherine Procaccia.  - Dans mon département, on s'inquiète de la disparition du GCS-établissement. Grâce à ce dispositif, on y a créé 1 100 lits Alzheimer. Il faut voter l'amendement du Gouvernement.

L'amendement n°79 rectifié est adopté.

L'article 14 A, modifié, est adopté.

L'amendement n°55 rectifié est retiré.

L'article 14 est adopté.

Articles additionnels

Mme la présidente.  - Amendement n°24, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 5126-1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux sont membres d'un groupement de coopération sanitaire ou social et médico-social et disposent de plusieurs pharmacies à usage intérieur, le directeur général de l'agence régionale de santé peut les autoriser à desservir conjointement un site géographique d'implantation d'un établissement de santé, de chirurgie esthétique ou médico-social, ou d'un groupement de coopération sanitaire détenteur d'une autorisation d'activité de soins ou autorisés dans le cadre de l'expérimentation prévue à l'article L. 6133-5, dans la version antérieure à l'entrée en vigueur de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

« Lorsqu'une même personne morale publique ou privée gère plusieurs établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, la pharmacie à usage intérieur autorisée pour un des établissements de la personne morale peut être admise à desservir les autres établissements relevant de la même personne morale, sans que celle-ci ne soit tenue de conclure un groupement de coopération sanitaire avec elle-même à cet effet. Le représentant légal déclare au directeur général de l'agence régionale de santé les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux susceptibles d'être desservis par une même pharmacie à usage intérieur et la date prévisionnelle de prise d'effet. A défaut de réponse du directeur général de l'agence régionale de santé dans un délai de trois mois, l'approbation est accordée de manière tacite. Le directeur général de l'agence régionale de santé ne peut notifier un désaccord que dans les situations où, de manière manifeste, la disposition des implantations et la cohérence fonctionnelle ne permettent pas le respect de la législation et de la réglementation en matière d'approvisionnement pharmaceutique. »

M. Jean-Luc Fichet.  - Cet amendement simplifie le régime juridique de la coopération entre établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, quant à l'approvisionnement par une ou plusieurs pharmacies à usage intérieur.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il n'est aujourd'hui autorisé qu'une PUI par site géographique. La rédaction de l'amendement n'est juridiquement pas aboutie et les dispositions qu'il contient sont d'ordre réglementaire.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°24 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°80, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Par dérogation au 3° du I de l'article 128 et au I de l'article 131 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les schémas d'organisation sanitaire arrêtés avant la date d'effet de ces dispositions :

1° Sont prorogés jusqu'à la publication, dans chaque région ou interrégion, du schéma régional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-7 du code de la santé publique ou du schéma interrégional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-10 de ce code ;

2° Peuvent être, dans le délai résultant du 1°, révisés par le directeur général de l'agence régionale de santé ; l'avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire prévue par l'article 131 de la loi précitée est seul requis sur le projet de révision ;

3° Sont opposables, dans le même délai, pour l'application du chapitre II du titre II du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique.

Pour l'application du présent I à Mayotte, les références à la région ou à l'interrégion, au schéma régional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-7 du code de la santé publique ou du schéma interrégional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-10 de ce code, à l'agence régionale de santé et à la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie sont respectivement remplacées par les références à Mayotte, au schéma d'organisation des soins de La Réunion et de Mayotte prévu à l'article L. 1443-1 du code de la santé publique, à l'agence de santé de l'océan Indien et à la conférence de la santé et de l'autonomie de Mayotte.

II. - Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens arrivant à échéance avant le 31 mars 2012 peuvent être prorogés par voie d'avenant pour une durée allant jusqu'à six mois après la publication du projet régional de santé mentionné à l'article L. 1434-1 du code de la santé publique.

La demande de renouvellement des contrats mentionnés au premier alinéa doit être déposée auprès de l'agence régionale de santé au plus tard six mois avant l'échéance du contrat prorogé. L'agence est tenue de se prononcer sur cette demande dans un délai de quatre mois à compter de sa réception.

III. - L'article L. 6122-2 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les autorisations existantes incompatibles avec la mise en oeuvre des dispositions relatives à l'organisation des soins prévues par les schémas mentionnés aux articles L. 1434-7 et L. 1434-10, sont révisées au plus tard un an après la publication de ces dispositions.

« Cette révision est effectuée selon la procédure prévue à l'article L. 6122-12 ; elle peut conduire au retrait de l'autorisation. Le délai de mise en oeuvre de la modification de l'autorisation est fixé par la décision de l'agence régionale de santé prévue au troisième alinéa de l'article L. 6122-12 ; il ne peut être supérieur à un an. »

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Cet amendement rétablit une disposition abrogée par erreur dans la loi HPST.

Le Sros ambulatoire n'est pas opposable, et ne le sera pas. Personne ne le conteste.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Favorable.

L'amendement n°80 est adopté et devient article additionnel.

L'article 15 est adopté.

Article 16

Mme la présidente.  - Amendement n°10, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rédiger ainsi cet article :

Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le I de l'article L. 313-1-1 est ainsi modifié :

a) Dans la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « d'appel à projet social ou médico-social » sont supprimés ;

b) La dernière phrase du deuxième alinéa est supprimée ;

c) Les quatrième et cinquième alinéas sont supprimés ;

2° Dans le second alinéa du II de l'article L. 313-1-1, après les mots : « desdits projets », sont insérés les mots : « par la commission de sélection » ;

3° Le 3° de l'article L. 313-4 est abrogé.

M. Claude Bérit-Débat.  - Cet amendement supprime la procédure d'appel à projet dans le cadre de la procédure d'autorisation dans le secteur social et médico-social, dans un souci de simplification.

La procédure introduit une distorsion de concurrence entre opérateurs privés et publics.

Il faut définir par décret les modalités de réception et d'examen des projets par la commission de sélection et par les autorités chargées de la délivrance de ces autorisations sans procédure trop contraignante.

Mme la présidente.  - Amendement n°51, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger ainsi cet article :

La première phrase du deuxième alinéa du I de l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles est complétée par les mots : « ou de transformation ».

M. Guy Fischer.  - La loi HPST entérine le principe de l'appel à projets dans le secteur social et médico-social, que nous contestons.

Les associations gestionnaires d'établissements sociaux et médico-sociaux s'inquiètent. Afin d'éviter que les transformations indispensables ne soient retardées, nous les exonérons de la procédure d'appel à projets, en allant plus loin que l'article 10.

Mme la présidente.  - Amendement n°13, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'alinéa 1,

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le I est ainsi modifé :

1° La deuxième phrase du deuxième alinéa est complétée par les mots : « fixé à moins de 50 % de la dernière capacité autorisée » ; 

2°Au quatrième alinéa les mots : « à l'exception du seuil mentionné au deuxième alinéa, qui l'est pas décret » sont supprimés.

M. Claude Bérit-Débat.  - Dans un souci de simplification et de mutualisation, cet amendement exonère de la procédure d'appel à projets les extensions inférieures à 50 % de la capacité existante ainsi que les transformations d'agrément d'établissements existants. C'est une proposition de la conférence des gestionnaires des départements.

Mme la présidente.  - Amendement n°14, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 4

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

II. - Le premier alinéa du II est ainsi modifié :

1° Après le mot : « préexistants », sont insérés les mots : « ainsi que les requalifications de places » ;

2° Il est complété par les mots : « au sens du III ».

M. Claude Bérit-Débat.  - Cet amendement donne une base légale aux requalifications de places et aux transformations d'établissements, dans un souci de simplification.

Les transformations d'établissements et services existants sont subordonnées au résultat positif d'un appel à projets, ce qui complique les opérations de redéploiement et de modernisation déjà délicates.

L'ADF a fait un recours hiérarchique contre les requalifications. La circulaire du 28 décembre 2010, sans base légale, ne règle pas totalement la question.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable à l'amendement n°10, qui supprime l'appel à projet, procédure qui offre davantage de garanties et de transparence.

Il convient de ne pas étendre le champ des exonérations : défavorable à l'amendement n°51. Le seuil de 30 % fixé par le décret du 26 juillet 2010 paraît raisonnable. Défavorable à l'amendement n°13, qui est de nature réglementaire.

Le terme « requalification » n'a pas de base légale : avis défavorable à l'amendement n°14 qui vise toutes les transformations.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Défavorable. Il n'y a pas concurrence, mais complémentarité.

M. Claude Bérit-Débat.  - Ces propositions émanent de structures de terrain. Les collectivités territoriales sont soumises à des procédures contraignantes qui font perdre du temps. Un seuil de 50 % permettrait d'augmenter le nombre de places et d'améliorer l'existant. Je regrette les avis défavorables.

L'amendement n°10 n'est pas adopté, non plus que les amendements n°^s51, 13 et 14.

L'article 16 est adopté.

Articles additionnels

Mme la présidente.  - Amendement n°19 rectifié, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé 

Le 2° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces schémas sont arrêtés après consultation des unions, fédérations et regroupements représentatifs des usagers et des gestionnaires de ces établissements et services dans des conditions définies par décret. »

M. Jacky Le Menn.  - Cet amendement répare une omission consécutive à la suppression des CROSMS -comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale- dans la loi HPST.

Les schémas régionaux portant sur les Cada et sur les services mettant en oeuvre des mesures judiciaires de protection des majeurs ou d'aide à la gestion du budget familial doivent faire l'objet d'une consultation.

Mme la présidente.  - Amendement n°53, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 2° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces schémas sont arrêtés après concertation des unions, fédérations et regroupements représentatifs des usagers et des gestionnaires de ces établissements et services dans des conditions définies par décret. »

Mme Annie David.  - Nous allons dans le même sens mais prévoyons une concertation.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Favorable à l'amendement n°19 rectifié : la consultation améliorera la qualité des schémas. En revanche, l'amendement n°53 va trop loin. Retrait, sinon rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Favorable aux deux amendements.

M. Guy Fischer.  - Pour une fois !

Mme Annie David.  - Je me réjouis de l'avis favorable du ministre. La concertation mérite d'être encouragée, surtout en ces temps où l'on entend de drôles de propos : il est bon de maintenir notre tradition d'accueil.

L'amendement n°19 rectifié est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°53 devient sans objet.

(M. Guy Fischer se désole)

Mme la présidente.  - Amendement n°21, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa (b) de l'article L. 313-3, la référence : « 3° » est supprimée ;

2° À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 313-12-2, la référence : « 3° » est supprimée.

M. Jacky Le Menn.  - La loi HPST a créé les agences régionales de santé qui ont compétence notamment pour planifier, autoriser, tarifer et contrôler certains établissements et services sociaux et médico-sociaux et lieux de vie et d'accueil. Lorsque les établissements et services sont financés par les départements et l'assurance maladie, cette compétence est exercée conjointement par le président du conseil général et le directeur général de l'ARS. Tel est le cas notamment des centres d'action médico-sociale précoce. Cet amendement corrige deux erreurs matérielles dans le code de l'action sociale et des familles.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Corrections bienvenues : avis favorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Je demande le retrait parce que l'amendement n°77 du Gouvernement opère la nécessaire coordination. Si vous voulez bien me faire confiance.

M. Jacky Le Menn.  - Le problème ne se pose pas dans ces termes.

L'amendement n°21 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°15, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa du I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles et à la première phrase du premier alinéa de l'article L. 313-12-2, les mots : « un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie », sont remplacés par les mots : « plus de deux fois les trois critères de l'article L. 612-1 du code de commerce ».

M. Claude Bérit-Débat.  - Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) sont sources d'importantes économies d'échelle et de gains de productivité. Cet amendement fixe les seuils d'obligation de contractualisation à deux fois les critères de l'article L.612-1 du code du commerce relatif à l'obligation du commissariat aux comptes, contre trois aujourd'hui.

Aller au-delà rendrait impossible des CPOM dans le secteur des Ehpad, de l'addictologie et de la lutte contre les exclusions.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Après concertation, il avait été prévu de retenir deux à trois fois les critères de l'article L.612-1. Cela relève du domaine réglementaire : l'arrêté est imminent. Retrait, sinon rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Défavorable. Évitons d'imposer des contraintes supplémentaires aux établissements médico-sociaux.

L'amendement n°15 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°16, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 3 du chapitre III du titre I^er du livre III du code de l'action sociale et des familles, est complétée par un article L. 313-12-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-12-3. - I. - Les établissements et services mentionnés aux 1°, 7°, 8°, 12° du I de l'article L. 312-1, relevant de la compétence tarifaire exclusive du président du conseil général peuvent faire l'objet pour leur financement d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens signé entre leur personne morale gestionnaire et le président du conseil général. Ce contrat comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre.

« Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en oeuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

« II. - Lorsque l'organisme gestionnaire doit aussi conclure un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en application de l'article L. 313-12-2, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens peut avoir des dispositions communes avec celui prévu au I du présent article.

« III. - Un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens entre le président du conseil général, l'autorité administrative compétente de l'État et l'organisme gestionnaire peut être conclu sur les établissements et services relevant du 1° et du 4° du I de l'article L. 312-1.

« Ce contrat peut prévoir des requalifications de places entre les établissements et services relevant du 1° et du 4° du I de l'article L. 312-1. »

« IV. - En application du V de l'article L. 314-7, l'autorisation du siège social peut être effectuée dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens mentionnés au présent article. »

M. Claude Bérit-Débat.  - Le rapport Jamet invite les départements à mutualiser les moyens et à rechercher les économies d'échelle. Mais ils ne disposent pas des outils juridiques et financiers des ARS et du DRJSCS.

Cet amendement reprend le dispositif institué pour ces derniers, en prévoyant cependant d'en rester au volontariat entre les conseils généraux et les organismes gestionnaires. En effet les économies d'échelle et les gains de productivité peuvent être démultipliés s'il y a un tronc commun entre les CPOM facultatifs sur les établissements et services relevant des conseils généraux et les CPOM obligatoires sur les établissements relevant de l'État ou de l'ARS. C'est une demande des gestionnaires d'établissements.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article L.313-11 autorise déjà les présidents de conseils généraux à signer des CPOM avec les gestionnaires d'établissement.

Votre amendement est satisfait : retrait, sinon rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Même avis.

M. Claude Bérit-Débat.  - Je maintiens cet amendement, qui émane de l'ADF. Il ne s'agit que d'une faculté.

L'amendement n°16 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°20, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A l'article L. 313-22-1 du code de l'action sociale et des familles, la référence :  « L. 1425-1 » est remplacée par la référence : « L. 1427-1 ».

M. Jacky Le Menn.  - Nous corrigeons une erreur de codification.

Je déplore la frénésie législative à laquelle nous sommes soumis, qui ne peut qu'entraîner de telles erreurs.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°52, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

M. Guy Fischer.  - Même chose.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission, qui avait émis un avis favorable, a reçu entre-temps l'amendement n°77 du Gouvernement, qui procède à toutes rectifications nécessaires . Retrait.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Je ne saurais mieux dire !

Les amendements identiques n^os20 et 52, sont retirés.

Mme la présidente.  - Amendement n°18, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 315-2 du code de l'action sociale et des familles, est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'article L. 313-1-1 ne s'applique pas aux établissements et services non personnalisés des départements lorsqu'ils sont créés sur leur ressort territorial et qu'ils sont financés par le budget départemental. »

M. Claude Bérit-Débat.  - Les départements doivent continuer à créer, gérer et financer en régie ou en budgets annexes des établissements sociaux et médico-sociaux relevant de leur compétence. Il faut donc les exonérer de la procédure d'appel à projets car ils ne sauraient être à la fois promoteur d'un projet et décideur.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je ne suis pas favorable à la multiplication des dérogations, qui viderait l'appel à projets de sa substance. Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Défavorable. Vos amendements complexifient les choses.

M. Claude Bérit-Débat.  - Acceptez au moins celui-ci ; un seul amendement ne complexifierait pas les choses !

M. Guy Fischer.  - C'est de l'aveuglement idéologique !

L'amendement n°18 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°68, présenté par M. Barbier.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les mots : « à titre exceptionnel » sont remplacés par les mots : « sur des critères médicalisés ».

M. Gilbert Barbier.  - La loi de financement de la sécurité sociale a mis en place des référentiels pour les actes en série. Il ne peut y avoir de dérogations à titre exceptionnel -expression malvenue dans le domaine médical.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il y a des écarts importants entre les traitements pour un diagnostic identique. Ce sont bien des critères médicaux qui priment. L'amendement n'est donc pas nécessaire, pour ne pas dire qu'il est satisfait. Retrait, sinon rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - L'amendement est bien satisfait.

L'amendement n°68 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°54, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l'Union nationale des organismes d'assurance-maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ou privées représentatives ».

Mme Annie David.  - Il faut associer les fédérations hospitalières publiques aux négociations conventionnelles.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cette mesure alourdirait beaucoup le processus de décision de l'Uncam. En outre, elle s'insère mal dans le code. Défavorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Défavorable. Vous proposez un changement de fond que je ne saurais approuver.

L'amendement n°54 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°66, présenté par M. Barbier.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le schéma régional d'organisation des soins n'est pas opposable aux professionnels de santé. »

M. Gilbert Barbier.  - Nous avons redit notre attachement à la médecine libérale. Je ne doute pas de l'approbation du ministre.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Satisfait : retrait, sinon rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Vous demandez une confirmation. Inutile de l'inscrire dans le texte, juridiquement ou politiquement. Les Sros ne sont pas opposables, je le répète.

L'amendement n°66 n'est pas adopté.

L'article 17 est adopté.

présidence de M. Guy Fischer,vice-président

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je reprends l'amendement n°73 rectifié, auquel la commission avait donné un avis favorable.

M. le président.  - Ce sera l'amendement n°82.

Amendement n°82, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

La première phrase du dernier alinéa de l'article L. 5125-15 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Le nombre de licences prises en compte pour l'application des conditions prévues aux deux premiers alinéas de l'article L. 5125-11 à l'issue d'un regroupement d'officines dans la même commune ou dans des communes limitrophes est le nombre d'officines regroupées. »

M. Alain Milon, rapporteur.  - Précision utile.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - L'amendement serait moins favorable aux regroupements...

M. Gilbert Barbier.  - On ne peut considérer que le regroupement de deux officines en constitue une troisième : c'est absurde. Un plus un ne peut être égal à trois ! Cinq ans avant de passer à une seule officine, c'est un peu court.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a rendu plus contraignantes les règles en matière de création d'officines de pharmacie, tout en favorisant les possibilités de transferts et de regroupements.

Le libellé actuel du texte a donné lieu à des interprétations trop restrictives. Il est donc proposé de clarifier la portée du dispositif de sauvegarde prévu à l'article L.5125-15 en précisant que le nombre de licences prises en compte en cas de regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes est égal au nombre d'officines regroupées. Adoptées dans le PLFSS pour 2011, ces dispositions ont été invalidées par le Conseil constitutionnel.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - C'est plus clair. Je suis défavorable : l'amendement favorise les implantations d'officines. Nous devons entendre le message des pharmaciens, qui occupent une place décisive dans la chaîne de santé. J'ai demandé à l'Igas un rapport sur la structure de leur rémunération. Un tel amendement est de nature à affaiblir la profession.

M. Gilbert Barbier.  - Aujourd'hui, un plus un est égal à trois ; dans cinq ans, un plus un sera égal à un et ce sera la catastrophe !

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'Assemblée nationale a voté une rédaction qui avait été proposée par le Gouvernement... Je ne comprends pas la position du ministre.

L'amendement n°82 est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°70 rectifié n'est pas défendu.

M. le président.  - Amendement n°36 rectifié, présenté par Mmes Dini et Létard.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du premier alinéa du III de l'article L. 5134-1 du code de la santé publique est supprimée.

Mme Muguette Dini.  - Je ne veux pas relancer un débat que nous avons eu lors de la loi HPST. Les sages-femmes jouent un rôle privilégié auprès des femmes, en particulier au cours de la grossesse. L'élargissement de leur champ de compétence en matière de contraception et de suivi gynécologique de prévention vise désormais toutes les femmes, à l'exception des femmes en cas de situation pathologique qui doivent être adressées à un médecin.

Le renvoi exclusif au médecin traitant est en contradiction avec la possibilité dont disposent les sages-femmes de prescrire des examens nécessaires à l'exercice de leur profession. L'Assemblée nationale, puis le Sénat, ont voté la suppression de l'attribution exclusive de ces fonctions de surveillance et de suivi au seul médecin traitant. La commission des affaires sociales avait donné un avis favorable à cette mesure.

Toutefois, le Conseil constitutionnel a censuré ces dispositions. Rétablissons-les !

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'avis actuel de la commission...

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales.  - Elle peut se contredire !

M. Alain Milon, rapporteur.  - ...est le suivant : supprimer le contrôle par le médecin comporte un risque pour les femmes. Retrait, sinon rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - S'agit-il de retirer cette compétence aux médecins pour la confier aux sages-femmes ou de donner aux sages-femmes la plénitude de cette compétence ?

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales.  - La loi HPST avait confié aux sages-femmes le suivi et la surveillance de la contraception. En quoi les sages-femmes qui suivent les grossesses ne pourraient-elles assurer le suivi de la contraception ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le suivi de la grossesse est le métier des sages-femmes ; elles y sont formées. En cas de problème, elles adressent la femme au médecin. La contraception, de nature hormonale, exige une prise de sang au moins annuelle.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales.  - Pourquoi les sages-femmes ne prescriraient-elles pas cette prise de sang ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il faut marquer des limites : la sage-femme doit remplir son rôle et le médecin le sien !

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales.  - J'insiste car je pense à ces jeunes filles qui demandent la contraception et ont parfois du mal à trouver un médecin dans les déserts médicaux. Il leur est plus facile d'aller vers les sages-femmes, qui sont souvent des femmes. Prévenons les grossesses prématurées, qui sont une catastrophe, en facilitant la contraception.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Puisque la répartition de la compétence n'est pas modifiée, avis favorable.

Mme Nathalie Goulet.  - Je soutiens cet amendement. Hier, lors de la journée de la femme, on rappelait l'augmentation des IVG, notamment chez les jeunes filles. Il faut faire confiance aux sages-femmes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ce n'est pas un problème de confiance.

M. Gilbert Barbier.  - Le rapporteur a souligné un problème important : la prescription d'un contraceptif est un acte médical. La pilule peut entraîner des troubles thyroïdiens qui exigent une surveillance rigoureuse. Les sages-femmes n'y sont pas formées. Pour travailler actuellement sur les perturbateurs endocriniens, je sais combien la question est délicate.

Et l'on distribuait ces contraceptifs à des mineurs ? Je ne comprends pas que le ministre soutienne cette disposition.

Mme Catherine Deroche.  - Je partage l'avis de M. Barbier. Loin de moi l'idée de ne pas promouvoir la contraception et de dénier les compétences des sages-femmes, mais je pense que nous mélangeons les genres avec cet amendement.

M. André Trillard.  - La contraception n'est pas un acte banal. Posez la question aux jeunes femmes de 25-30 ans qui veulent avoir des enfants ! Et on organiserait la distribution larga manu de contraceptifs comme les oestrogènes comme dans les années 70 ! Nous savons les ravages qu'ils ont provoqués...

Mme Raymonde Le Texier.  - Peut-être ! Mais ils ont mis fin aux grossesses non désirées.

Quelle est la réalité aujourd'hui ? Le contraceptif est distribué par le médecin traitant sans information suffisante. La sage-femme, elle, prendra le temps d'expliquer et d'écouter.

Mme Nathalie Goulet.  - Je ne visais pas spécifiquement les mineurs... L'IVG n'était qu'un argument parmi d'autres.

À la demande du groupe socialiste, l'amendement n°36 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°3 rectifié bis, présenté par MM. Trucy et Fourcade, Mme B. Dupont et M. J. Gautier.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa de l'article L. 6147-9 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Ils peuvent, ainsi que d'autres éléments du service de santé des armées, et sans préjudice de leur mission prioritaire mentionnée à l'article L. 6147-7, être autorisés par le ministre de la défense à participer aux réseaux de santé prévus à l'article L. 6321-1 et aux groupements de coopération sanitaire de moyens prévus à l'article L. 6133-1. »

M. François Trucy.  - La modification du deuxième alinéa de l'article L. 6147-9 du code de la santé publique étend à l'ensemble du service de santé des armées la possibilité donnée aux hôpitaux des armées de participer aux réseaux de santé prévus à l'article L. 6321-1 du code de la santé publique. Cela pourrait concerner, par exemple, les centres médicaux des armées. En outre, cette modification permet au SSA d'être associé aux groupements de coopération sanitaire de moyens, prévus par l'article L. 6133-1 du code de la santé publique. C'est également l'occasion de substituer la notion de « réseaux de santé » à celle de « réseaux de soins ».

M. Alain Milon, rapporteur.  - M. Trucy est l'ancien maire de Toulon. L'ouverture qu'il propose est utile : favorable.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Avis très favorable. J'en profite pour rendre hommage au service de santé des armées. (Applaudissements à droite)

L'amendement n°3 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°63, présenté par M. Barbier.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, après les mots : « dans le cadre de leur activité libérale », sont insérés les mots : « et sur la base du volontariat ».

M. Gilbert Barbier.  - La permanence des soins doit rester fondée sur le volontariat des praticiens.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement paraît redondant. Retrait, sinon rejet.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Après réflexion, je suis favorable.

M. André Trillard.  - Un vétérinaire ne peut comprendre cette logique de volontariat. Je suis tout à fait défavorable à cet amendement qui signe l'abandon de la permanence des soins.

Mme Nathalie Goulet.  - Dans un département où il y a plus de vétérinaires que de médecins, je suis favorable à des mesures coercitives.

M. Yves Détraigne.  - Si nous adoptons cet amendement, il ne restera rien de l'objectif de la loi HPST : assurer la permanence des soins sur tout le territoire. Je ne critique pas la médecine libérale, mais elle est financée par des fonds publics !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Si nous nous limitions au volontariat, nous détricoterions la loi HPST.

M. Xavier Bertrand, ministre.  - L'amendement se borne à réaffirmer le principe de volontariat inscrit dans le code de déontologie.

Mme Annie David.  - Pour une fois, je rejoins les sénateurs UMP. Lorsqu'on devient médecin, on se met au service des patients et l'on accepte d'être dérangé en pleine nuit pour participer à la permanence des soins !

L'amendement n°63 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°77, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À l'article L. 1313-5, les mots : « en application du titre IV du livre 1^er de la cinquième partie » sont supprimés ;

2° Aux articles L. 4112-2, L. 4123-10 et L. 4123-12, les mots : « médecin inspecteur départemental de santé publique » sont remplacés par les mots : « médecin désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

3° Aux articles L. 4132-9, L. 4142-5, et L. 4152-8, les mots : « Le médecin inspecteur régional de santé publique » sont remplacé par les mots : « Le médecin désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

4° À l'article L. 4232-5, les mots : « au pharmacien inspecteur régional de santé publique » sont remplacés par les mots : « à un pharmacien désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

5° À l'article L. 6142-11, les mots : « le médecin inspecteur régional de santé publique ou le pharmacien inspecteur régional » sont remplacés par les mots : « le médecin ou le pharmacien désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé» ;

6° À l'article L. 5463-1, les mots : « les médecins inspecteurs départementaux de santé publique » sont remplacés par les mots : « les médecins désignés par le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

7° Au troisième alinéa de l'article L. 4321-16, la phrase : « Il valide et contrôle la gestion des conseils départementaux ou interdépartementaux » est remplacée par la phrase : « Il valide et contrôle la gestion des conseils régionaux ou interrégionaux ainsi que départementaux ou interdépartementaux » ;

8° À l'article L. 3711-4, les mots : « L'État prend » sont remplacés par les mots : « Les agences régionales de santé prennent » ;

9° À l'article L. 5126-2 les mots : « de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « général de l'agence régionale de santé » ;

10° À l'article L. 5126-3, le mot : « sixième » est remplacé par le mot : « septième » ;

11° À l'article L. 6122-6, les mots : « délibéré par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « conclu avec le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

12° À l'article L. 6141-7-2, les mots : « directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « directeur général de l'agence régionale de santé » ;

13° À l'article L. 6145-8, les mots : « conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « conseil de surveillance » ;

14° Le dernier alinéa de l'article L. 6148-1 est supprimé ;

15° À l'article L. 6162-8, les mots : « la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « l'agence régionale de santé » et les mots : « le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

16° À l'article L. 6163-9, les mots : « de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « de santé ».

II. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° À l'article L. 313-22-1, la référence : « L. 1425-1 » est remplacée par la référence : « L. 1427-1 » ;

2° Au troisième alinéa (b) de l'article L. 313-3, la référence : « 3° » est supprimée ;

3° À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 313-12-2, la référence : « 3° » est supprimée.

III. - Le deuxième alinéa de l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « représentant de l'État dans le département » sont remplacés par les mots : « directeur général de l'agence régionale de santé » ;

2° Les mots : « un autre département » sont remplacés par les mots : « une autre région ».

L'amendement de coordination n°77, accepté par la commission, est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°78, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Les articles 10 et 11 sont applicables à Wallis-et-Futuna.

II. - Le 1° de l'article 11 est applicable en Nouvelle Calédonie et en Polynésie française.

III. - Le chapitre II du titre II du livre VIII de la troisième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. 3822-5. - L'article L. 3511-2-1 est applicable à Wallis-et-Futuna. »

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Il s'agit de rendre le texte applicable à l'outre-mer.

L'amendement n°78, accepté par la commission, est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°34 rectifié bis est retiré.

Interventions sur l'ensemble

Mme Annie David.  - Le groupe CRC-SPG donne un avis défavorable à cette proposition de loi d'opportunité dont le seul but est de complaire à quelques-uns au détriment des patients. C'est que les échéances électorales approchent... Pour nous, il faut faire primer la satisfaction des besoins de santé des populations et, donc, rendre applicables les tarifs opposables. Pour désengorger les urgences, cessons de survaloriser la médecine libérale. Oui, pour nous, la loi doit garantir l'accès aux soins pour tous. Cela signifie qu'il faut, sur le modèle des infirmiers, adopter des mesures contraignantes sur l'installation.

Nous voterons contre !

Mme Nathalie Goulet.  - L'Orne est l'un des départements les moins dotés en médecins, après l'Eure. Le contribuable finance déjà les études des médecins, les incitations financières à l'installation et le remboursement des soins. Les étudiants de l'ENA doivent des années à l'État : pourquoi n'en irait-il pas de même pour les médecins ?

Malgré tout mon respect pour M. Fourcade, je ne voterai pas la proposition de loi.

M. Hervé Maurey.  - En mon âme et conscience, je ne peux voter ce texte. « Les déserts médicaux progressent, le Gouvernement recule », titrait Le Monde il y a peu. Nous savons, mais nous ne faisons rien ! Dans un mouvement qui témoigne d'un certain mépris à l'égard du Parlement, on vide la loi HPST de ses quelques mesures contraignantes. Fait-on un texte financier pour faire plaisir aux banquiers ? Non ! J'ai beaucoup de respect pour les médecins. Pour autant, leurs intérêts ne doivent pas passer devant le bien commun.

Le 13 janvier dernier, M. Le Maire rappelait l'impératif d'une médecine de proximité pour tous les territoires. En 2008, le président de la République avait annoncé des mesures contraignantes, comme pour les infirmières. Depuis, la majorité a fait un virage à 180 degrés. On prend des mesures incitatives coûteuses et inefficaces. On construit des maisons médicalisées, mais on ne trouve pas de médecins pour y travailler.

Puisse, dans quelques années, un Gouvernement que j'espère issu de ma famille politique, prendre enfin des mesures courageuses !

M. Yves Détraigne.  - Je n'avais aucun a priori, mais vous avez vidé la loi HPST de ses quelques mesures contraignantes. Les médecins, dont on finance les études...

M. Alain Milon, rapporteur.  - Comme tous les étudiants !

M. Yves Détraigne.  - ...doivent participer à l'effort de solidarité. Je voterai contre !

M. Jean-Pierre Fourcade.  - Le comité de suivi a procédé à de multiples auditions, y compris outre-mer. J'ai constaté des blocages chez les médecins libéraux. D'où cette proposition de loi aménageant la loi HSPT...

Nous avons créé un outil, la Sisa, pour faciliter l'exercice pluridisciplinaire. Ensuite, dans le dialogue avec les médecins, j'ai cherché à assouplir certaines dispositions. On peut tout de même trouver un système moins coercitif !

En juillet, le comité de suivi rendra son rapport ; nous y aborderons le problème de fond qu'est la qualité et la sécurité des soins.

Merci à la commission d'avoir enrichi ce texte important qui débloquera des situations et favorisera les réseaux de soins ; je demande au Sénat de l'adopter ! (Applaudissements à droite)

M. Jacky Le Menn.  - J'aurais aimé me rallier au brillant plaidoyer de M. Fourcade. Mais le texte est de circonstance ; il n'apporte pas de réponse. Rien n'est réglé sur les soins de premiers secours, malgré le toilettage important de l'article premier relatif à la Sisa par la commission. Rien n'est réglé non plus sur les déserts médicaux, et ne parlons pas des dépassements d'honoraires... Il faudra bien qu'on puisse débattre un jour des modes de rémunérations de la médecine libérale sans être aussitôt taxés de s'attaquer à l'exercice libéral !

En fait, nous nous heurtons à un syndicalisme de combat qui a une conception dépassée de la médecine de ville.

L'enjeu de ce texte n'était pas les soins ; vous vouliez ramener au bercail électoral les brebis qui auraient pu s'égarer...

Puisse le débat avoir enfin lieu, dans un avenir que je souhaite proche, sous un autre gouvernement. (Protestations à droite ; applaudissements à gauche)

À la demande du groupe CRC-SPG, la proposition de loi est mise aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat a adopté.

(Applaudissements à droite)

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Merci au Sénat d'avoir adopté le texte. Un regret : la suppression de l'article 4, dont le Gouvernement demandera le rétablissement à l'Assemblée nationale.

Les études de médecine durent dix ans : on ne peut changer les règles en cours de route. Dans dix ans, il sera trop tard ! Il faut une direction, une ambition, une trajectoire. Demain et après-demain, il faut des professionnels de santé, pour nous et nos enfants.

La question de la sécurité des professionnels de santé fera prochainement l'objet d'initiatives. Ces professionnels aiment leur métier, mais se demandent parfois s'ils peuvent encore y croire...

Redonner la confiance, c'est là l'essentiel durant les quatorze mois qui nous séparent du rendez-vous citoyen où chacun prendra ses responsabilités !

Cette proposition de loi sera maintenant examinée par l'Assemblée nationale ; il y aura ensuite des négociations conventionnelles, notamment sur la télétransmission.

Merci à la commission, au rapporteur et aux parlementaires. Ce texte est un premier pas dans le rétablissement de la confiance ! (Applaudissements à droite)