Questions cribles sur l'hôpital
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle les questions cribles sur l'hôpital. J'appelle chacun au respect de son temps de parole.
M. Alain Milon. - Dans son titre premier, la loi HPST, sur laquelle le Sénat a beaucoup travaillé et qui a passé avec succès l'épreuve du Conseil constitutionnel, met en place, dans son titre premier, une nouvelle gouvernance de l'hôpital et une nouvelle organisation territoriale de la santé. Vous avez installé hier le comité de surveillance de l'application de ce titre premier, présidé par M. Fourcade. Madame le ministre, où en sont les décrets d'application de ce titre premier ? Où en est-on sur le terrain ? L'exemple de Beauvais que l'on nous a donné hier est, certes, idéal, mais paraît quelque peu idyllique. Le titre IV concerne les agences régionales de santé, ces mastodontes que certaines mauvaises langues qualifient de « super préfets de la santé ». Leur création nécessite des regroupements de services tels que la Dras, la Dass et autre Cram, y compris -c'est une première depuis longtemps- des services médico-sociaux. Quand les ARS seront-elles opérationnelles ? Quid des ARH en place ? La loi HPST suffit-elle à répondre au principal souci de la population et des professionnels de santé : le maintien de la permanence des soins et une meilleure répartition des soins sur le territoire ? Madame la ministre, tiendrez-vous l'engagement que vous avez pris de publier tous les textes d'application de cette loi un an après son entrée en vigueur ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. - Monsieur Milon, à l'ancien rapporteur de la loi HPST du Sénat que vous êtes, je me contenterai de rappeler que les ARS ont pour but de décloisonner la médecine de ville, l'hôpital et le médico-social, de rapprocher nos concitoyens de la médecine en y introduisant de nouveaux acteurs tels que les élus et les professionnels de santé et de regrouper les forces de l'État et de l'assurance maladie. La mission a donc été remplie grâce à un travail approfondi du Parlement, notamment du Sénat. Mais, si j'ose dire, cela se paye ! La loi est passée de 33 articles à 135, ce qui augmente mécaniquement le travail réglementaire ! Pour autant, tous les textes d'application -huit ordonnances avec leur loi de ratification, 130 décrets en Conseil d'État et 70 décrets simples- seront publiés à l'échéance fixée par le Président de la République, soit le 21 juillet. Une vingtaine de décrets ont été adoptés, ce qui rend imparfaitement compte de l'avancée de notre travail. De fait, nous sommes en phase de concertation. Une nouvelle salve de décrets importants sera publiée en mars. L'engagement sera donc tenu !
M. Guy Fischer. - Bref, il y a du souci à se faire !
M. Alain Milon. - Madame le ministre, le texte comptait 135 articles après son passage au Sénat, 151 après son examen par l'Assemblée nationale !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Soit !
M. Alain Milon. - Ce texte, après avoir suscité l'angoisse des professionnels lors de son examen au Sénat, est aujourd'hui très attendu. Il ne faudrait pas décevoir cette attente en publiant les textes d'application avec retard !
M. Jacky Le Menn. - Pour nous, la possibilité de déléguer des missions de service public à des opérateurs privés, inscrite dans la loi HPST, risque d'entraîner la vente à la découpe des missions de service public, la marchandisation de la santé publique et une fragilisation des hôpitaux publics, même regroupés en communautés hospitalières de territoire. En cela, elle menace l'égal accès à la santé de tous, qui est l'honneur de l'hôpital public français. Depuis plusieurs mois, l'hospitalisation privée orchestre des campagnes de presse qui caricaturent les hôpitaux publics ou, de manière plus insidieuse, laissent croire que le secteur lucratif exerce les mêmes missions de service public, mais à moindre coût. Ces campagnes justifient le démantèlement des missions du service public de santé et la politique de suppression massive d'emplois : plus de 3 500 suppressions de postes prévues d'ici 2012 à l'AP-HP. Laisser ce discours insidieux prospérer est inacceptable. Madame le ministre, merci de préciser ces plans de suppressions massives d'emplois dans les hôpitaux publics et de confirmer que la délégation des missions de service public se limitera au seul cas de carence dûment constatée dans l'hospitalisation publique.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Permettez-moi de vous rassurer sur les moyens de l'hôpital. Son Ondam progresse de 3 % cette année alors que la richesse nationale a reculé de 2,25 %. Le plan d'investissement de 10 milliards lui est principalement destiné. Voilà la preuve que nous voulons, au contraire, sauvegarder les missions de service public. Quant aux campagnes médiatiques orchestrées par le secteur privé, je les ai publiquement dénoncées devant la Fédération hospitalière de France à Saint-Etienne, je suis prête à le faire à nouveau devant vous. Pour soutenir l'hôpital public, nous lui destinons en priorité l'aide à la contractualisation et les missions d'intérêt général et avons repoussé la convergence de 2012 à 2018. Si certains hôpitaux publics sont en déficit, les deux tiers d'entre eux sont non seulement à l'équilibre, mais encore excédentaires. Le déficit n'est pas une fatalité ! L'hôpital public doit s'adapter à l'hôpital de demain !
M. Jacky Le Menn. - Je ne suis pas convaincu. Le développement des communautés hospitalières de territoire via le regroupement d'hôpitaux, prévu dans la loi HPST, se traduira par des suppressions massives d'emplois. Le rassemblement des 37 hôpitaux parisiens en douze groupes hospitaliers entraînera la suppression de 1 000 emplois cette année et 3 000 autres d'ici 2012. Il aura des conséquences dramatiques sur les conditions de travail des professionnels de santé et l'accès aux soins des plus démunis. Les missions de service public doivent être déléguées aux cliniques commerciales seulement lorsque cela est strictement nécessaire, dans un cadre très contrôlé et pour un temps limité.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Madame la présidente, M. Le Menn ayant bénéficié de treize secondes de temps de parole en plus, je compte obtenir un petit complément lors de ma prochaine intervention. (Sourires)
M. Guy Fischer. - Depuis plusieurs mois, la fédération hospitalière mène une campagne de dénigrement de l'hôpital public accusé d'être trop coûteux. C'est tout à fait inacceptable : les hôpitaux publics, qui ne sélectionnent ni les patients ni les pathologies rentables, sont victimes d'un mode de financement qui doit être revu, celui de la tarification à l'activité. Pour les hôpitaux déficitaires, la sanction est connue : placement sous tutelle de l'État via l'ARS. Autrement dit, vous réservez à l'hôpital public le même traitement qu'aux collectivités : plutôt que de leur donner les moyens de remplir leurs missions, vous prenez leur contrôle pour mieux les affaiblir. (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, le nie vigoureusement) RGPP oblige, les annonces de suppressions de postes et les plans de retour à l'équilibre se multiplient.
Selon le conseil exécutif de l'AP-HP, 3 000 à 4 000 postes seront supprimés dans les deux années à venir, avec à Paris, la réorganisation de l'Hôtel-Dieu et de l'hôpital Armand-Trousseau. Aux Hospices civils de Lyon, 200 postes par an seront supprimés jusqu'en 2013, ce qui aura pour conséquence la fermeture de certains sites. Dans l'Essonne, l'hôpital Clemenceau à Champcueil et l'hôpital Dupuytren à Draveil seront concernés par ce recul important de la médecine hospitalière de proximité. Cette politique comptable fragilisera les conditions d'accueil des patients les plus pauvres et les conditions de travail d'un personnel que tous s'accordent à juger insuffisant en nombre.
Allez-vous mettre fin à une gestion strictement comptable de l'hôpital public, dont le directeur est devenu avec la loi HPST le financier en chef ? Apporterez-vous enfin aux établissements publics de santé les financements nécessaires à l'accomplissement de leurs missions de service public ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous avons les dépenses de santé les plus élevées du monde, et elles croissent chaque année davantage que la richesse nationale !
J'ai veillé à ce qu'il soit tenu compte du fait que l'hôpital public accueille à la fois les personnes en grande difficulté et celles qui sont atteintes des pathologies les plus lourdes. L'application de ces coefficients de précarité et de célérité a permis d'accorder des financements supplémentaires à l'AP-HP.
Le nombre d'agents de la fonction publique hospitalière avoisine le million, dont 90 000 à l'AP-HP. Il faut penser que l'hôpital de demain, c'est de moins en moins de durée de séjour pour des patients en difficulté aiguë. Il faudra donc assurer la transition technique et démographique Le total ne diminue pas, il augmente même de 25 000 par rapport à l'an dernier.
Mme Annie David. - Vous parlez chiffres, nous répondons postes. Vous prétendez en créer : où ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Là où le besoin s'en fait sentir.
Mme Annie David. - Si vous alliez visiter les hôpitaux, vous verriez dans quelles conditions le personnel doit assurer la qualité des soins. Allez à l'écoute de la population rurale, vous l'entendrez vous réclamer des hôpitaux de proximité et de qualité ! (Applaudissements sur les bancs CRC)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Tous les lundis et tous les vendredis, je visite des hôpitaux publics. Je suis récemment allée à Henri-Mondor, à Trousseau, à l'hôpital de Beauvais, à celui de Lons-le-Saunier. Je connais parfaitement les réalités du terrain ! (Applaudissements sur les bancs UMP ; exclamations sur les bancs CRC)
M. Jean Boyer. - La loi HPST a remis à plat la gouvernance du système hospitalier. Cette réforme préfigure une refonte de la carte hospitalière. Pour ce faire, a été créé un pilote régional, l'Agence régionale de santé, et a été désigné un patron à l'hôpital, le directeur.
Nous aimerions avoir des précisions quant aux modalités concrètes de l'installation des ARS. Quel calendrier avez-vous arrêté, notamment pour les décrets d'application ? Quelles étapes ont déjà été franchies ? Quels objectifs sont assignés aux nouveaux directeurs généraux d'agences régionales de santé ?
En ce qui concerne la gouvernance de l'hôpital, même incertitude. Deux décrets importants sont attendus, celui relatif au conseil de surveillance et celui portant statut du clinicien hospitalier. Où en est-on ?
J'attire également votre attention sur la crainte actuellement exprimée dans les départements ruraux sur la redistribution des moyens hospitaliers impliquée par la réforme de la gouvernance. Comment, dans cette perspective, ferez-vous respecter le principe d'égal accès à des équipements médicaux de pointe dans les zones de montagne et, plus généralement, en marge des grands centres urbains ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les directeurs préfigurateurs des agences régionales de santé ont été nommés. Ils préparent l'installation des agences. Les décrets et les deux ordonnances nécessaires paraîtront d'ici le 1er avril. Après communication en conseil des ministres, les directeurs des agences seront nommés ; pour la plupart, ce seront les préfigurateurs.
Les décrets sur la gouvernance sont en préparation. Ils devraient tous être publiés d'ici la fin mars ou le début d'avril.
M. Jean Boyer. - Nous apprécions tous que les décrets paraissent rapidement.
Je connais votre détermination à faire en sorte que les départements ruraux bénéficient aussi d'hôpitaux de proximité qui soient également de qualité.
M. Gilbert Barbier. - Ces dernières années, la situation financière des hôpitaux publics, en particulier des CHU et des grands centres hospitaliers, s'est profondément détériorée. En 2008, le déficit cumulé des établissements a atteint 592 millions d'euros. C'est, il est vrai, un peu moins qu'en 2007 mais tout de même pas une performance !
Certains voudraient réduire le problème à sa seule dimension financière. Je ne crois pas que le déficit de l'hôpital soit une fatalité. Le retour à l'équilibre est possible avec un contrôle de gestion plus rigoureux, une meilleure organisation interne et une restructuration des activités. C'est d'ailleurs le sens des réformes proposées depuis 2003 et de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires ». De nombreux établissements ont signé avec les ARH des contrats de retour à l'équilibre financier en échange d'une aide nationale pour les aider à repartir de bon pied.
Début 2008, l'Igas s'était alarmée des résultats préoccupants de ce système : mesures limitées au regard des objectifs, absence de coordination avec la stratégie médicale, suivi insuffisant. Très peu de plans de redressement proposaient d'abandonner ou de restructurer certaines activités.
S'agissant des restructurations en général, la Cour des comptes a souligné à plusieurs reprises le retard pris par les établissements publics de santé. Le patient veut avant tout accéder à des soins de qualité, lesquels ne peuvent à l'évidence être dispensés dans tous les établissements dans de bonnes conditions.
A Perpignan, Nicolas Sarkozy a fixé les objectifs de qualité de sécurité et aussi la nécessité de retour à l'équilibre budgétaire des hôpitaux publics pour 2012. Alors que les ARS vont entrer en fonction cette année, pouvez-vous nous apporter des précisions. Combien d'établissements ont retrouvé l'équilibre ? Combien sont encore engagés dans le dispositif de PRE en 2010 ? Combien sont concernés par des opérations de restructuration ?
M. Guy Fischer. - Combien ont été fermés ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous étions ensemble vendredi à visiter votre bel hôpital de Lons-le-Saunier, un établissement qui est en équilibre, comme 61 % des établissements français, preuve que l'équilibre est possible. Il est même une condition de leur pérennité puisque ce qui pâtit en premier du déséquilibre, c'est l'investissement, dont on saisit aisément l'importance pour une médecine de plus en plus technicisée. Le déficit est souvent dû à une mauvaise utilisation des moyens, à cause d'une mauvaise organisation. Il faut donc aider les établissements à s'organiser mieux.
Le déficit global a déjà été réduit en 2008 ; les chiffres de 2009 seront bientôt connus et ils montreront une nouvelle diminution. Les efforts sont donc couronnés de succès.
M. Gilbert Barbier. - L'objectif de retour à l'équilibre des hôpitaux est une impérieuse obligation et une question de bon sens. Comment un CHU peut offrir aux patients des soins de qualité, investir dans la recherche, moderniser ses équipements s'il est en déficit constant ?
Il ne s'agit évidemment pas d'imposer une logique comptable à l'hôpital. Mes collègues du groupe RDSE sont inquiets du recrutement de directeurs formés dans des écoles de gestion plutôt qu'à l'ENSP.
Mais le retour à l'équilibre doit être partagé par l'ensemble de l'équipe de direction et les équipes médicales doivent se l'approprier, c'est une condition de pérennité de l'activité.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vous indique que 218 établissements ont signé un contrat de retour à l'équilibre : ils sont plus nombreux que ce qu'exigerait l'application des critères retenus, ce qui signifie que beaucoup ont préféré une démarche préventive.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - La refonte de la carte hospitalière est un défi majeur pour la région Ile-de-France : le budget de l'AP-HP est en déséquilibre de 100 millions d'euros en 2008 et le déficit cumulé atteindra un milliard d'euros en 2010 sans économies. La réduction des déficits, madame la ministre, sera-t-elle fondée sur la problématique médicale ou s'inspire-t-elle uniquement d'une logique comptable et financière ? Les regroupements et fusions seront-ils opérés avec beaucoup de conséquence ? Le service de pédiatrie spécialisée de l'hôpital Trousseau est transféré à Robert-Debré et à Necker, le CHU devenant alors hôpital général. Pourtant, il y a cinq ans, on y a inauguré une grande maternité.
M. Guy Fischer. - Voilà la cohérence...
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Eh oui ! Et la maternité de Trousseau remplaçait celle de Saint-Vincent de Paul, supprimée !
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Un service d'Ambroise-Paré transféré à l'hôpital européen Georges-Pompidou, cela signifie 3 000 actes supplémentaires, sans création de postes à Georges-Pompidou ! Tel autre service de l'Hôtel-Dieu réalise des actes à un coût de 40 % inférieur à la moyenne de l'AP-HP : pourquoi doit-il subir des suppressions de postes ? Nous voudrions que prévale une logique certes comptable mais aussi médicale et humaine. Les restructurations vont exiger des efforts d'économies sur plusieurs années, mais des investissements sont nécessaires pour préparer l'avenir : l'Etat apportera-t-il une aide à ce titre ? (Applaudissements sur plusieurs bancs socialistes)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je veux rétablir quelques vérités : tous les médecins de l'AP-HP sont persuadés que ce vaisseau amiral du système hospitalier français doit se restructurer, afin d'offrir une meilleure qualité de soins. Le projet ne saurait être que médical. Le conseil exécutif de l'AP-HP -et non le ministre, ni son cabinet, ni la direction de l'hospitalisation- fera des propositions. Ce sont les médecins qui vont faire des propositions, le projet ne sera pas technocratique. Je note que l'on accepte très bien les restructurations... si elles ne touchent que les voisins. Le conseil de surveillance qui sera constitué en avril prochain émettra un avis sur les propositions du conseil exécutif. Puis les autorités de tutelle décideront. Mais rien n'est décidé aujourd'hui.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - J'espère que sur le terrain il en sera ainsi. Il y a une grande interrogation des médecins.
M. Guy Fischer. - De toutes les autres catégories de personnel aussi.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - On a déjà fermé quatre hôpitaux et ouvert Georges-Pompidou. J'espère que la logique médicale l'emportera.
M. René-Pierre Signé. - La production de soins mais aussi de bien-être, dont la demande ne cesse de croître, voit chaque jour son offre, déjà disparate, se réduire. On envisage de supprimer les blocs chirurgicaux de petits hôpitaux et de maternités. Or une chirurgie simple n'en est pas moins salvatrice. Médecine et chirurgie étant complémentaires, comment pourrons-nous adjoindre aux hôpitaux privés de services chirurgicaux des services médicaux pourtant largement renforcés par le système de télé-transmission du Centre expert ?
Ces hôpitaux de notoriété trop modeste pratiquent des interventions urgentes dans lesquelles les minutes comptent -hernie étranglée, grossesse extra-utérine ou rupture de rate... Il faut au minimum un relais médicalisé pour les Samu. Supprimer les hôpitaux dits de proximité touche aussi au confort et à l'affect. Imaginez le désarroi d'un vieillard tiré de son lit chaud, transporté vers un centre hospitalier lointain pour une rétention d'urine ou une épistaxis, patientant des heures dans un couloir glacial, allongé sur un brancard. C'est un recul sur le plan médical ; c'est une cruauté sur le plan humain.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Jamais on n'a fait cela !
M. René-Pierre Signé. - Mais si, des cas comme celui-ci existent ! Le projet de création de grands pôles hospitaliers régionaux déshumanise la médecine. Que devient la relation entre soignants et malades, dans l'anonymat des chambres multiples ? Nous n'avons jamais eu, en France, une politique à long terme de l'offre médicale ; le parcours des malades n'a jamais été organisé, depuis l'accès au généraliste -on détourne les étudiants de ce métier. Le spécialiste devrait rester un consultant. Tout le monde perd à ce manque d'organisation, y compris les organismes payeurs, dont le déficit est accentué par un activisme inutile et nocif. (Applaudissements à gauche)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vous ai connu plus inspiré, monsieur Signé. (Protestations à gauche) Le pourcentage des étudiants s'orientant vers la spécialité de généraliste est passé de 37 à 49 % ces dernières années. Vérifiez donc vos chiffres avant de poser une question !
Je suis attachée à l'hôpital de proximité. (« Ah bon ? » à gauche) Ils ne peuvent pas tout faire...
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Surtout quand on les ferme !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...mais ils ont vocation à pratiquer les interventions d'urgence, les soins courants, la gériatrie, etc. Jamais un vieillard n'a été transféré dans un hôpital régional pour une épistaxis ! J'ai pris l'engagement de porter de 80 à 90 % le nombre de nos concitoyens vivant à vingt minutes au plus d'un établissement hospitalier. Et pourtant, les derniers points de pourcentage sont particulièrement difficiles à gagner !
Les hôpitaux de proximité sont recentrés sur certaines missions. Telle maternité fermée faute de sécurité des soins et d'activité suffisante est remplacée par un service de périnatalité. Vous, sénateurs, préférez-vous être opérés dans un hôpital de proximité, où le risque est quatre fois plus élevé ? Ce sont les gens qui ont décidé, ils ont voté avec leurs pieds. Pourquoi voulez-vous les assigner à résidence en les condamnant à des soins de moindre qualité ? Les gens bien informés choisissent tel ou tel établissement et non tel autre, vous le savez comme moi. En outre, je n'ai jamais fermé d'hôpital de proximité, (exclamations à gauche) je les ai transformés, pour le bien de tous. (Applaudissements à droite ; protestations à gauche)
M. René-Pierre Signé. - Il me semble pourtant que 185 hôpitaux qui réalisent moins de 1 500 actes par an seront fermés. (On renchérit à gauche)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Des services, pas des hôpitaux ! Vous confondez les deux !
M. René-Pierre Signé. - Je ne confonds pas, je vois ce qui se passe chez moi. J'ajoute que le concours d'études de médecine est devenu un concours de grande école. Et l'on encourage les jeunes à s'orienter vers les spécialités et la recherche. Les étudiants, notamment les jeunes femmes, ont peu d'attirance pour la médecine rurale.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ne critiquez pas les femmes ! (Sourires)
M. René-Pierre Signé. - Il en résulte une insécurité sanitaire en milieu rural.
Mme Colette Giudicelli. - Le plan Hôpital 2012 est un levier d'action, il représente 10 milliards d'euros financés par l'État et l'assurance maladie. Il tend à accompagner la recomposition hospitalière par la mise en oeuvre des Sros de troisième génération. Il se traduit par la reconversion des sites chirurgicaux en perte d'activité et par le regroupement de plateaux techniques de médecine, de chirurgie et d'obstétrique.
On nous dit cependant que de nombreux dossiers, dont certains très innovants, sont encore en attente de financements ; qu'en est-il, madame la ministre ? En quoi, concrètement, le plan Hôpital 2012 peut-il accompagner la modernisation et la restructuration de l'offre de soins, dans l'objectif d'améliorer la prise en charge des patients en tout point du territoire ? (Applaudissements à droite)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le plan Hôpital 2012, qui mobilise en effet 10 milliards d'euros, dont la moitié prise en charge par l''État, permettra la rénovation et la restructuration d'un immobilier aujourd'hui peu adapté aux techniques modernes : le système pavillonnaire est source de désagréments multiples pour les personnels comme pour les patients ; l'amélioration des capacités d'accueil et hôtelières ; le développement des systèmes d'information ; la mise des établissements aux normes de sécurité.
Au terme de la première tranche, des opérations d'investissement ont été validées à hauteur de 4,575 milliards, dont 2,2 à la charge de l'État ; sur plus de 2 000 dossiers présentés par les établissements, 640 ont été retenus. La région Ile-de-France bénéficie de 430 millions de subventions, Rhône-Alpes de 233 et le Nord-Pas-de-Calais de 156 ; si certaines régions avancent plus rapidement que d'autres, je tiens beaucoup à ce qu'un équilibre soit atteint lorsque toutes les opérations seront achevées. En outre, 160 projets immobiliers ont été validés pour un montant d'aide de 1,8 milliard, et 480 projets de systèmes d'information pour 350 millions. Les financements bénéficient à 90 % à des établissements publics. Les opérations de recomposition peuvent concerner deux ou plusieurs établissements, les restructurations internes un ou plusieurs pôles d'activité.
Des contraintes particulières pèsent par ailleurs sur l'outre-mer ; on comprendra, après la catastrophe qui a touché Haïti, que je sois particulièrement attentive à la mise aux normes sismiques, très coûteuse, des établissements. Je m'attache enfin à ce que les opérations qui sont menées soient bien calibrées et financièrement supportables à terme pour les établissements.
Je remercie chacun des intervenants. (Applaudissements à droite)
Mme Colette Giudicelli. - Je vous remercie de la précision de vos réponses.
La séance, suspendue à 17 h 50, reprend à 18 h 15.