Comptes rendus analytiques officiels du 23 novembre 2007

M. le président. - L'ordre du jour appelle l'examen des conclusions de la commission mixte paritaire pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Discussion générale

M. Alain Gournac, en remplacement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire. - Le projet de loi initial comprenait soixante-douze articles ; il en comporte aujourd'hui cent dix sept. Examiné dans le cadre juridique de la loi organique du 2 août 2005 -ce qui a permis, pour la première fois, de vraies comparaisons entre trois exercices- il a donné lieu à des débats d'une grande richesse. La plupart des ajouts substantiels ont été votés au Sénat, principalement à l'initiative de notre commission. Contrairement à l'année dernière, le Gouvernement n'a pas déposé d'amendement important de dernière minute remettant en cause l'équilibre du texte, ce qui avait été vivement critiqué par le Conseil constitutionnel. En tout état de cause, la commission des affaires sociales souhaite que le projet de loi de financement de la sécurité sociale puisse être examiné en séance publique pendant une semaine entière, nécessité que confirment les débats de cette année.

A l'issue des travaux du Sénat, soixante-huit articles restaient en discussion. La commission mixte paritaire, réunie mardi dernier, est parvenue à un accord et a adopté quarante-trois articles dans le texte du Sénat, deux dans le texte de l'Assemblée nationale, en a déplacé un au sein de la troisième partie, supprimé cinq introduits par le Sénat et élaboré un nouveau texte pour dix-sept autres. Parmi les articles supprimés, deux ont suscité beaucoup de commentaires : l'instauration d'une taxe sur les boissons sucrée et la fixation d'un quota minimum de 8 % de salariés de plus de 55 ans dans les entreprises de plus de deux cent cinquante salariés. Nous sommes convaincus que ces sujets devront être traités dans les mois qui viennent car il s'agit de préoccupations prioritaires. La progression rapide de l'obésité et du diabète nous impose d'agir alors que les dispositifs votés dans le cadre de la loi de santé publique sont insuffisants. Le problème récurrent de l'emploi des séniors doit nous inciter à faire preuve de plus d'imagination et à adopter éventuellement des mesures contraignantes. En lançant ces deux débats, nous avons fait oeuvre utile.

Parmi les articles ayant fait l'objet d'une nouvelle rédaction de la commission mixte paritaire, quatre méritent d'être mentionnés. Dans l'article 28 sur les dépassements d'honoraires, la commission a renforcé l'information des patients sur les tarifs des professionnels de santé. Dans l'article 29 sur les avis et recommandations de la Haute autorité de santé, elle a supprimé la création de bases de données publiques sur les médicaments et les dispositifs médicaux. De telles bases, développées notamment par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), seront bientôt disponibles. A l'article 36, relatif au dossier médical personnel, la commission mixte paritaire, sur proposition de notre président, Nicolas About, et de notre rapporteur, Alain Vasselle, a décidé d'autoriser le masquage des informations tout en permettant aux professionnels de santé de connaître l'existence de ce masquage. Pour la restructuration du réseau des officines de pharmacie prévu par l'article 39, la commission a ramené de dix à cinq ans la période pendant laquelle les ouvertures sont gelées dans les communes où ont eu lieu des regroupements de pharmacies.

Cette année encore, le Sénat est à l'origine d'apports importants au projet de loi de financement de la sécurité sociale. Dans la partie recettes, l'Assemblée nationale a instauré une contribution patronale et salariale sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions. Sur ce sujet aussi, le Sénat a été pionnier puisque, l'année dernière, notre commission avait déjà prévu une telle taxation. Tout en maintenant son principe et ses modalités, le Sénat a décidé de supprimer la rétroactivité du dispositif et d'en préciser les normes comptables et le mode de recouvrement. La commission mixte paritaire nous a suivis.

Sur la quatrième partie, relative aux dépenses pour 2008, le Sénat a adopté plusieurs modifications importantes sur l'assurance maladie, parmi lesquelles la promotion des maisons de santé, qui évitent aux médecins de se sentir isolés et offrent un accès aux soins satisfaisant. Elles participeront à l'expérimentation prévue à l'article 31, et pourront conclure des accords et des contrats de « bonne pratique » avec l'assurance maladie. Une première définition législative, aussi large que possible afin de favoriser des modes d'organisation pluridisciplinaire variés, a été proposée. L'article 42 concerne l'assouplissement des règles statutaires de la fonction publique hospitalière. Afin de permettre aux établissements de santé de procéder aux restructurations indispensables, le Sénat a autorisé l'externalisation de certaines fonctions logistiques.

Le Sénat a été à l'origine de trois articles additionnels importants sur l'assurance vieillesse. La consultation du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) est rendue obligatoire pour les opérations d'adossement de régimes spéciaux. La retraite progressive est encouragée par une information des assurés sociaux. Un barème spécifique, fondé sur le principe de la neutralité actuarielle, est créé pour le rachat d'années d'études supérieures ou incomplètes.

Sur la branche famille, enfin, le Sénat a donné à titre expérimental aux caisses d'allocation familiale la possibilité de centraliser les informations sur les disponibilités de garde et de regrouper les inscriptions.

Parmi les apports du Sénat, je n'aurai garde d'oublier le débat sur la démographie médicale qui a permis d'entendre des opinions variées, de faire un point complet de la situation et d'évoquer les perspectives d'avenir.

Je me félicite de l'excellent climat de nos débats et du dialogue fructueux noué avec le Gouvernement. Je remercie les rapporteurs et tous les sénateurs qui ont pris part à ces discussions, et particulièrement les présidents de séance qui, pendant de longues heures, ont dirigé nos débats.

M. le président. - Ce fut un plaisir...

M. Alain Gournac, rapporteur. Le projet de loi de financement, dans son nouveau cadre organique, a pris beaucoup d'ampleur et c'est pour nous une source de grande satisfaction. Nous avons esquissé des pistes d'amélioration au cours des débats. Votre commission des affaires sociales sera aux côtés du Gouvernement pour en assurer la réalisation. Votre rapporteur vous demande, mes chers collègues, d'adopter ce projet de loi dans le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire. (Applaudissements à droite et au centre)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.  - Ce projet de loi engage résolument la modernisation de notre système de sécurité sociale mais en renforçant les principes qui le fondent, la responsabilité, la solidarité et l'efficacité.

Le retour à l'équilibre des comptes et la maîtrise des dépenses sont les garanties premières de la pérennité de ce système et ce projet de loi s'engage résolument dans cette voie, mais selon une logique d'efficience et non pas simplement comptable. Nous ramènerons dès l'année prochaine le déficit du régime général à moins de 9 milliards d'euros. C'est encore trop, mais il faut comparer ce chiffre aux 14 milliards attendus sans les mesures contenues dans ce projet de loi et sans le plan d'urgence décidé en juillet dernier. En 2008, la branche famille et la branche accident du travail retrouveront ainsi l'équilibre et le déficit du régime général d'assurance maladie sera ramené à 4,2 milliards, son niveau le plus faible depuis 2002. Cet effort de maîtrise se traduit également par une progression ambitieuse mais réaliste de 2,8 % des dépenses d'assurance maladie : si l'on tient compte de l'impact de la franchise, il correspond en fait à une évolution de 3,4 % de l'Ondam, soit un taux suffisant pour répondre aux besoins de notre système de santé tout en consentant un effort notable en faveur des personnes âgées et handicapées. Cette partie relative aux recettes et à l'équilibre pour 2008 a d'ailleurs tiré profit de son passage devant la Haute assemblée : le dispositif de taxation des stocks options ou des actions gratuites en est ressorti amélioré. L'amendement d'Alain Vasselle visant à instaurer une taxe de 1 % sur les boissons sucrées a suscité un débat sur la mobilisation de nouveaux outils au service de notre politique de santé. Eric Woerth et moi-même avons pris devant vous l'engagement de remettre au Parlement un rapport pour la fin du premier semestre 2008, afin d'évaluer les coûts sanitaires liés à la consommation excessive de produits trop gras, trop sucrés ou trop salés. Nous allons également constituer un groupe de travail, composé de membres de l'Inspection générale des finances et de l'IGAS, sur la faisabilité d'une taxe nutritionnelle

Dans sa partie maladie, ce projet de loi renforce également les principes de solidarité et d'efficacité. La solidarité : plusieurs mesures du volet santé en témoignent. D'abord, on étend la pratique des interruptions volontaires de grossesses médicamenteuses aux centres de planification ou d'éducation familiale. L'amendement de Mme Claire-Lise Campion, retenu par la commission mixte paritaire, étendra également cette pratique aux centres de santé. Je suis particulièrement satisfaite de cette décision qui correspond â un combat de toute ma vie.

Les efforts de prévention seront également renforcés avec la gratuité des dépistages et de la vaccination contre les hépatites virales effectués dans les centres de soin, d'accompagnement et de prévention en addictologie. Enfin, ce projet de loi établit l'équité pour les femmes, quel que soit leur régime d'affiliation, pour bénéficier d'une protection maternité satisfaisante.

Ce PLFSS permettra également de progresser dans la prise en charge collective de nouveaux besoins de santé publique. Les franchises, qui rapporteront 850 millions, financeront les soins palliatifs, la lutte contre la maladie d'Alzheimer ou le cancer : 15 millions de nos compatriotes en seront exonérés et les plus malades seront protégés et continueront de bénéficier d'un niveau très élevé de prise en charge ; le principe de solidarité est donc bien respecté, vous le constaterez vous-mêmes à l'occasion du rapport que je me suis engagée à vous remettre chaque année pour rendre compte l'utilisation des franchises.

Ce projet de loi place également la recherche de l'efficacité au centre de notre stratégie de maîtrise des comptes et d'amélioration des soins. Pour cela, la prescription doit devenir plus efficace et les parcours de soins gagner en cohérence en contrepartie des revalorisations à venir et de l'amélioration des conditions d'exercice des professionnels de santé. C'est dans cet esprit que nous vous avons proposé que la Haute autorité de la santé réfléchisse aux parcours de soins les mieux adaptés à chaque pathologie. C'est également pour cela qu'a été adoptée la possibilité de contrats individuels pour les médecins qui pourront s'engager plus avant dans la maîtrise médicalisée tout en permettant à l'assurance maladie de les accompagner dans leur démarche. Cette expérimentation pourra également profiter aux maisons de santé dont vous avez souhaité encourager le développement en en définissant le cadre juridique mais de façon suffisamment large pour permettre l'émergence de modes d'organisation variés et toujours pluridisciplinaires. Les prescriptions des professionnels de santé pourront s'appuyer sur les logiciels d'aide à la prescription qui leur indiqueront le prix des produits et le coût total de leur prescription. Je remarque l'intérêt de cette Haute assemblée pour la politique du médicament : sur une proposition d'Alain Vasselle, vous avez décidé d'aménager les règles relatives à la publicité sur les vaccins. La politique du médicament est l'un des grands chantiers sur lequel je veux avancer.

Le principe d'efficacité justifie également l'accélération des mesures en faveur de la modernisation de l'hôpital. C'est pour donner aux établissements de santé les moyens de se réorganiser que je propose que la part de tarification à l'activité soit portée à 100 % en 2008, contre 50 % cette année. Pour accompagner les établissements, cette montée en charge s'accompagne d'un dispositif de stabilisation. Le Gouvernement est déterminé à soutenir cette réforme de grande ampleur et il le fera par des moyens en progression de 3,2 %. En décidant, sur deux propositions d'Alain Vasselle, d'étendre la procédure dite de « mise sous entente préalabl » aux établissements de santé et d'instaurer un contrat de retour à l'équilibre financier pour les établissements de santé, vous avez montré que vous étiez prêts à nous soutenir dans cette démarche.

Au-delà du renforcement des principes de solidarité et d'efficacité, ce PLFSS réserve également une large place à la négociation conventionnelle qui irrigue profondément le mode de gouvernance de l'assurance maladie. Le renforcement de la procédure d'alerte à l'article 25 n'entame pas ce principe, bien au contraire ! En proposant qu'une période d'observation soit instaurée avant que n'entrent en vigueur les revalorisations que pourront négocier les partenaires conventionnels, ce projet de loi assure que les objectifs sont bien en cours de réalisation et leur donne ainsi toute leur crédibilité. Les partenaires conventionnels recevront également un mandat pour définir les moyens les plus adaptés pour répondre au problème de la démographie médicale : ils devront ainsi contribuer à garantir l'accès pour tous à des soins de qualité et à tarif opposable. Les articles 32 et 33, sur lesquels nous avons beaucoup discuté, ne sont pas les seuls à répondre à cette préoccupation de nos concitoyens. La permanence des soins sera renforcée dans le cadre des expérimentations en matière de rémunération des professionnels de santé. L'accès à des tarifs de soins opposables sera également facilité par les mesures visant à mieux informer les patients sur les dépassements d'honoraires.

Nos échanges sur la démographie médicale ont également permis d'aborder la modernisation des pratiques médicales et le texte prévoit des mesures faisant évoluer les pratiques des infirmiers qui se voient reconnaître la possibilité de faire des vaccinations grippales.

La solidarité ne se conçoit pas sans la responsabilité et c'est pourquoi nos efforts contre les fraudes seront renforcés. Le texte prévoit notamment d'instaurer un contrôle des bénéficiaires de l'aide médicale d'État, de renforcer l'opposabilité de la contrevisite employeur en matière d'arrêt maladie et d'étendre la possibilité d'accéder aux informations détenues par des tiers pour les organismes de sécurité sociale.

Solidarité, responsabilité, efficacité : ces trois principes sont également au coeur des mesures concernant les branches retraites, famille, accidents du travail, ou encore la politique en faveur des personnes handicapées. Ce projet de loi marque une première rupture vers la suppression de tous les verrous qui pénalisent ceux qui voudraient continuer à travailler, et qui incitent les entreprises ou les administrations à négliger les seniors dans leur gestion des ressources humaines. Les préretraites seront découragées ainsi que les mises à la retraite d'office.

Le Gouvernement entend donner une nouvelle impulsion à notre politique familiale. L'effort en direction des familles les plus modestes sera accru et le projet de loi offrira le choix, pour la garde des enfants, entre une place en crèche ou le recours à une assistante maternelle agréée. Les prestations seront mieux adaptées aux besoins des allocataires avec l'instauration d'une majoration unique des allocations familiales à 14 ans, âge auquel le coût d'un enfant s'accroît. Sont également prévues la modulation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de l'âge et la simplification des démarches pour obtenir les prestations familiales.

Pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles, les efforts sont poursuivis en faveur des victimes professionnelles, notamment celles de l'amiante. Le projet de loi prévoit des abondements aux fonds amiante du même ordre que l'an dernier, avec toutefois une hausse de 50 millions pour le FCAATA.

Ce projet de loi prend en compte l'augmentation du nombre de personnes âgées de plus de 85 ans, qui passera de un à deux millions au cours des dix prochaines années. Pour mener à bien le chantier de la cinquième branche, il apporte 650 millions de mesures nouvelles : la prise en charge des personnes âgées dépendantes sera améliorée, grâce à un effort particulier sur les maisons de retraite en 2008, avec la création de 50 % de places supplémentaires par rapport aux prévisions et la poursuite de leur médicalisation. Ce PLFSS propose également un effort de création de places dans les établissements et services pour enfants et adultes handicapés, avec une progression des crédits de 5,7 % et des mesures nouvelles à hauteur de 410 millions.

Les effets de ce projet de loi se feront sentir bientôt mais il prépare également l'avenir. Plusieurs rendez-vous importants sont devant nous : au premier trimestre 2008, les États généraux de l'offre de soins ; une réflexion sur l'adaptation des recettes de la sécurité sociale face à l'augmentation des besoins de santé et sur les champs respectifs, les contours de la solidarité et de la responsabilité individuelle, un débat sur la structuration de nos dépenses de santé et sur un bouclier sanitaire plafonné en fonction des revenus. Je veux également relancer le dossier médical personnel et avancer sur la création des agences régionales de santé.

Aucune réforme, aussi pressante soit-elle, ne saurait prendre forme sans le concours actif de personnels solidaires et motivés. Je vais mener le chantier de la revalorisation des métiers de l'hôpital, afin de soutenir les vocations, d'encourager les efforts de tous ceux qui contribuent à assurer un service hospitalier de qualité.

Nous avons engagé, ces derniers jours, des débats parfois difficiles, mais toujours de façon digne et responsable. C'est pourquoi je vous propose d'adopter ce projet de loi de financement pour 2008. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Jean-Pierre Godefroy. - Pour reprendre la formule traditionnelle, « la réunion de la commission mixte paritaire n'a pas modifié l'équilibre du texte initial » ; en fait, il vaudrait mieux dire qu'elle n'en a pas modifié le déséquilibre initial. En effet, ce PLFSS est un texte déséquilibré qui, une fois de plus, illustre la politique injuste menée avec constance depuis 2002, mais cette fois clairement affichée : est-ce cela la rupture ?

Incontestablement, il y a dans ce PLFSS deux poids, deux mesures, entre ce qui est demandé aux plus modestes et aux plus aisés de nos concitoyens, entre ce qui est demandé aux assurés sociaux et aux professionnels de santé, entre ce qui est demandé à l'hôpital public et à la médecine libérale, entre ce qui est demandé aux travailleurs et aux entreprises. Ce texte est un véritable texte de classe.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il a en effet beaucoup de classe !

M. Jean-Pierre Godefroy. - Les travaux parlementaires n'auront pas permis d'en modifier la philosophie et ont parfois même entériné des reculs, notamment du côté des recettes. Le Sénat avait supprimé la taxe sur le chiffre d'affaires des fabricants de tabac introduite par l'Assemblée nationale ; la CMP a supprimé celle portant sur les boissons sucrées introduite par le Sénat. Certes, les rendements espérés de ces deux taxes étaient modestes, mais elles avaient une certaine cohérence en matière de santé publique : le cancer, l'obésité sont les fléaux de notre temps et coûtent cher à l'assurance maladie.

Nous regrettons qu'ait été confirmée la position du Sénat : la taxation des stock-options ne s'appliquera qu'aux titres attribués à compter du 16 octobre 2007 ; c'est dire que les faibles recettes attendues ne seront perçues qu'à partir de 2011. Cela vous laisse largement le temps d'y revenir. Après le rapport de la Cour des comptes, on pouvait attendre mieux.

M. Guy Fischer. - C'est de l'affichage !

M. Jean-Pierre Godefroy. - L'affaire a fait pschitt ! La taxation proposée par l'Assemblée nationale était déjà cosmétique ; après son passage au Sénat, elle est inopérante. Les détenteurs de stocks-options sont tranquilles pour toute la durée du mandat du Président de la République -simple coïncidence ?- alors qu'ils auraient du être mis à contribution comme les autres. Notre proposition était juste ; vous l'avez refusée.

Les dépassements d'honoraires resteront libres ; la CMP a supprimé la quasi-totalité des amendements qui auraient permis de faire entrer l'Unocam dans un certain nombre d'instances. Il est incompréhensible d'écarter ainsi les organismes complémentaires. Tout cela est regrettable.

La CMP n'a de plus pas réexaminé le scandaleux article 66 sur les indemnités journalières, qui symbolise la renonciation à une démarche de santé publique au profit d'un objectif financier...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mais non !

M. Jean-Pierre Godefroy. - ... tout en accordant un privilège exorbitant à l'employeur. C'est l'objectivité du contrôle que l'on remet en cause et la santé des travailleurs que l'on met en danger ; les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles pourront en témoigner. C'est un cadeau fait au Medef comme aux employeurs les plus indélicats avec leur personnel (M. Fischer applaudit). Est-il possible qu'un médecin libéral appointé par un employeur revienne sur la prescription d'un de ses confrères, le médecin traitant par exemple ? Si le retour au travail entraîne une aggravation des pathologies ou même un suicide -cela s'est vu- qui en portera la responsabilité ? Cet engrenage est dangereux ; désormais, les employeurs pourront poursuivre leur harcèlement à domicile !

Je n'ai finalement qu'un motif de satisfaction : le maintien de l'article relatif à l'IVG médicamenteuse, sauvé au Sénat grâce au soutien de la gauche et de quelques parlementaires conscients, malgré l'opposition de ceux, ici, qui ne semblent toujours pas avoir accepté la loi Veil. Je vous donne acte de votre engagement, madame la ministre, et vous en remercie.

Jamais un projet de loi de financement de la sécurité sociale n'aura été aussi peu porteur d'avenir. On est loin des discours optimistes et ambitieux de la réforme de 2004, dont l'échec est patent aujourd'hui. La dette accumulée atteindra les 105 milliards d'euros à la fin de 2009. Vous ne faites que proposer des recettes de poche, taxer les malades et assimiler les plus modestes à des fraudeurs, tout en exonérant les plus riches.

Ce texte n'est pas à la hauteur des enjeux. C'est un texte de défi aux plus démunis, aux plus fragiles des salariés qui verront leur pouvoir d'achat encore rogné, leur accès aux soins réduit. Le groupe socialiste confirme donc son opposition. Il votera contre ce texte avec détermination et saisira le Conseil constitutionnel, notamment sur l'article 35. Il souhaite enfin que le débat sur la démographie médicale ne reste pas lettre morte ; il y va de l'égalité d'accès aux soins sur tout le territoire. (Applaudissements sur les bancs du groupe CRC)

Mme Anne-Marie Payet. - Si le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 n'est pas un texte de rupture fondamentale, il est tout de même porteur d'avancées ; l'Ondam est beaucoup plus crédible que le précédent et enfin rééquilibré entre l'hôpital et la ville ; le passage à la T2A de 100 % des activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements est très en avance sur le calendrier.

Les relations financières entre l'État et la sécurité sociale s'améliorent, avec le remboursement par le premier à la seconde de 5,1 milliards d'euros ; les dispositions de la loi Tepa relatives aux heures supplémentaires sont compensées.

L'examen du texte a en outre été l'occasion de lancer des débats annonciateurs, nous l'espérons, de réformes d'envergure. Pour la branche vieillesse, nous attendons évidemment le grand rendez-vous programmé pour l'année prochaine ; mais les mesures de dissuasion des retraites anticipées vont dans le bon sens.

Le sujet de la démographie médicale a pu être abordé en profondeur. Le bilan est alarmant, tant sont marquées les disparités d'un territoire à l'autre. Il y a donc urgence à agir. Si les médecins rechignent à s'installer dans certaines zones rurales ou urbaines, ce n'est pas affaire de rémunération. Les praticiens qui exercent en zone sous-médicalisée gagnent plus que leurs collègues en zones surmédicalisées. Mais les conditions d'exercice y sont difficiles ; le plus souvent, hélas, l'activité économique est faible, les services publics se raréfient. Cette situation est d'autant plus délicate que la profession se féminise et aspire à exercer différemment. Pour la Réunion, l'annonce faite par M. Estrosi de doubler le numerus clausus nous a rassurés.

La solution passe par le développement des modes alternatifs d'exercices de la médecine, la collaboration entre médecins et personnels paramédicaux, les modalités de rémunération des praticiens. L'expérimentation de l'article 31 est un pas dans cette dernière direction.

Pour notre part, nous croyons beaucoup aux maisons de santé, qui sont susceptibles d'attirer les jeunes praticiens en zones de désertification médicale. Ce mode d'exercice, outre qu'il réduit les risques financiers liés à l'installation, peut améliorer l'accès aux soins et désengorger les urgences des hôpitaux les plus proches.

Mais, malgré des coûts de fonctionnement supérieurs à ceux des cabinets individuels, elles ne reçoivent généralement aucune subvention publique, sinon de façon aléatoire. Nous souhaitions rendre systématique leur financement par le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) lorsqu'elles s'installent en zone sous-médicalisée ; notre amendement est malheureusement tombé sous le coup de l'article 40. Mais nous avons avancé : les maisons de santé sont désormais définies dans le code de la santé publique et pourront participer à l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération.

Les travaux de la commission mixte paritaire sont globalement satisfaisants. Commençons cependant par ce qui fâche ... Nous regrettons que l'article 9 bis A créant une taxe sur les boissons sucrées ait été supprimé. Au moins le débat sur les taxes comportementales alimentaires a-t-il été lancé. Nous regrettons également qu'à l'article 39 la période pendant laquelle les ouvertures d'officines seront gelées dans les communes où auront eu lieu des regroupements de pharmacies ait été à nouveau portée à cinq ans au lieu de dix, cette dernière période correspondant à la durée moyenne de remboursement des emprunts contractés par les pharmaciens. La rentabilité des opérations de regroupement pourrait en souffrir. Je me réjouis cependant que les dossiers déposés jusqu'au 23 novembre puissent être examinés au regard de l'ancienne législation.

Il est dommage enfin que l'amendement de M. About portant création dans les entreprises de plus de deux cent cinqante salariés d'un taux minimum d'emploi des personnes de 55 ans ou plus n'ait pas été conservé. Peut-être le dispositif de bonus-malus préparé par le Gouvernement apportera-t-il une solution intéressante à ce problème très sérieux de l'emploi des séniors.

Je me félicite que mon amendement interdisant la vente de produits du tabac en distributeurs dans les territoires d'outre-mer ait été maintenu par la CMP, comme l'article relatif aux devis des audioprothésistes. La possibilité, pour les groupements de coopération d'établissements sociaux et médicosociaux, d'être accrédités « services à la personne » est une véritable avancée.

La CMP a également amélioré l'information des clients de médecins exerçant en secteur 2. La solution adoptée par la CMP sur le marquage me paraît également sage. Les assurés pourront masquer des informations du dossier et le professionnel de santé le saura : la protection des droits et libertés individuelles est garantie, l'efficacité médicale aussi.

Pour toutes ces raisons, l'immense majorité du groupe UC-UDF votera le texte. Quant à moi, je ne prendrai pas part au vote à cause de l'article 46.

M. Guy Fischer. - Madame la ministre, vous n'aurez rien épargné à la protection sociale des plus démunis ; vous n'avez eu de cesse de chercher par tous les moyens à décrédibiliser la protection sociale, à briser l'attachement des Français à leur sécurité sociale. Les plus défavorisés paieront, les plus riches seront épargnés. Vous privez de ressources les régimes, puis vous criez aux déficits... Nous verrons ce que sera la réforme l'an prochain.

Pour l'heure, l'application des principes de la Lolf nous interdit de pouvoir exposer des contre-propositions. Nous rejetons votre conception de l'article 40 et de son application. Vous voudriez cantonner l'opposition à un rôle de co-gestionnaire de la misère, nous obligeant à déshabiller Paul pour habiller Pierre. Maintenant, pour proposer une dépense, il faut impérativement supprimer une dépense équivalente ; il ne suffit plus de prévoir des recettes nouvelles ! Vous aspirez à disposer d'une opposition muselée, même si nos débats, grâce à l'état d'esprit du Sénat, ont été d'une grande richesse.

Vous dites vouloir négocier avec les salariés mais, en fait, l'essentiel est déjà décidé : les quarante annuités, la décote et l'indexation sur les prix. Vous dites vouloir négocier avec les étudiants mais vous faites donner les CRS : belle conception du dialogue !

Si vous nous aviez laissé défendre nos amendements, vous auriez su comment nous proposions de lutter contre les inégalités : suppression du délai de carence pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat, égalité de traitement entre les résidents communautaires et extracommunautaires, accès des partenaires d'un Pacs à la pension de réversion, allongement du congé maternité, etc.

Jusqu'au bout, les membres du groupe CRC auront tenté de défendre l'intérêt de tous et particulièrement des malades. Nous avons demandé au Gouvernement, conformément à l'article 45 alinéa 3 de notre Constitution, la possibilité de déposer aujourd'hui un amendement visant à supprimer l'article 35. En nous refusant cette possibilité, le Gouvernement fait preuve de son mépris. Selon vous, nous n'avons que trop débattu des franchises médicales. Pour nous, comme pour l'immense majorité des Français, elles restent inacceptables. Plus de 70 % de nos compatriotes les dénoncent, parce qu'elles rompent le pacte social, selon lequel chacun cotise à hauteur de ses ressources et reçoit à hauteur de ses besoins. Les franchises médicales éloigneront plus encore des soins ceux qui sont pourtant déjà en très grande difficulté sanitaire. Mme Bachelot a partiellement raison quand elle affirme que le problème pour les plus pauvres n'est pas le ticket modérateur. Le problème, c'est l'euro par consultation, le forfait hospitalier de 16 euros, celui pour frais lourds de 18 euros...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est compris dans le ticket !

M. Guy Fischer. - ... et maintenant les franchises médicales. Elles sont injustes, dangereuses, inefficaces et elles portent un coup considérable à notre système de protection sociale, fondé sur la solidarité.

Elles sont injustes car ce sont les malades qui financeront le déficit de la sécurité sociale. Selon vous, puisqu'ils consomment des soins, ils doivent régler l'addition ! Nous proposions d'exonérer au moins les salariés victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle, dont le responsable est, par définition, l'employeur. Vous nous avez accusés de vouloir opposer les malades entre eux. Faux, nous avons seulement souhaité faire reconnaître la spécificité des AT-MP. Mais notre amendement rappelait trop à votre goût que le responsable était l'employeur négligent. A cause de vous, les victimes de l'amiante ou du plomb devront payer davantage parce que leur employeur les a exposés à un grave danger... (M. Godefroy applaudit) Ce n'est plus le pollueur-payeur : c'est l'empoisonné-payeur ! Pour accepter cet amendement, votre gouvernement aurait dû faire un pas qui lui est dogmatiquement impossible : reconnaître le statut de victimes aux salariés en AT-MP.

Mais les franchises sont injustes pour les malades chroniques qui en raison de leur pathologie ont des revenus très amputés, ne peuvent souscrire de mutuelles complémentaires et ne sont pas pris en charge à 100 % pour les affections secondaires. Tel malade séropositif, obligé de renoncer au travail, perçoit l'AAH, soit 621,27 euros, ce qui l'exclut de la CMU. Le reste à charge pour ce malade sera en 2008, avec l'application des franchises, de 501 euros, contre 451 euros en 2007 : il augmente donc de 50 euros, auxquels il faut rajouter 50 euros de franchise. Voilà la réalité vécue par de très nombreux salariés, même si vous la niez.

Les franchises médicales sont en outre inefficaces. Elles rapporteront selon vous 850 millions d'euros, plutôt 650 selon les économistes. C'est peu. C'est d'autant moins que sur la durée, elles coûteront cher à l'Etat : les plus modestes auront retardé la consultation du médecin, leur état de santé se sera aggravé. Or la médecine d'urgence coûte beaucoup plus cher que la prévention.

Le risque est également grand de voir resurgir certaines pathologies jusqu'alors oubliées ou endiguées.

Ainsi, alors que la syphilis était devenue en 2001 une maladie rare au point de ne plus être soumise à déclaration obligatoire, le bulletin hebdomadaire épidémiologique du 13 janvier 2004 a mis en évidence une augmentation sensible des nouveaux cas. Une évolution dont il faut rechercher les causes dans le relâchement des mesures de précaution et dans le recul de la prévention.

D'une façon générale, la dérive du déficit constatée en 2007 montre que vous gérez la protection sociale au coup par coup en obéissant à des règles exclusivement comptables. Selon Médecins du monde, 32 % des malades retardent les soins dont ils ont besoin ou y renoncent, et le Gouvernement porte l'entière responsabilité de cette situation, qui va s'aggraver.

S'agissant des hôpitaux, le Gouvernement précipite le financement à 100 % par la tarification à l'activité (T2A). Conformément aux recettes libérales, vous transposez aux hôpitaux le financement actuel des cliniques, négligeant les missions du service public. Nous sommes les seuls totalement hostiles à la T2A et nous observons que son rôle est gradué dans les autres pays européens.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Que faites-vous des Migac qui sont les missions d'intérêt général et les activités de soins spécifiques ?

M. Guy Fischer. - Je sais bien que vous invoquez les Migac lorsqu'on vous interroge sur l'avenir des missions de service public, sur la permanence des soins et le devenir d'actes coûteux, mais peu rentables. Loin de vouloir décharger l'hôpital de ses missions spécifiques, nous insistons, quant à nous, plus que jamais sur la nécessité d'un service public de qualité.

En réalité, les hôpitaux connaissent déjà de grandes difficultés, et, selon la Cour des comptes, l'ampleur des reports met en cause la sincérité des budgets hospitaliers. De quoi l'avenir sera-t-il fait ? Je crains que la réforme de la carte hospitalière évoquée par le Président de la République ne soit élaborée sans aucune concertation avec les collectivités territoriales. Il y a donc lieu de craindre qu'elle ne suscite des révoltes analogues à celles provoquées par la réforme de la carte judiciaire. Partout, des listes d'attente apparaissent dans les hôpitaux publics, comme naguère en Angleterre. Nous craignons que les quartiers les plus pauvres ne soient particulièrement touchés. Comme vous le savez, je suis conseiller général des Minguettes, et il nous a fallu déployer de grands efforts de persuasion auprès de M. Xavier Bertrand pour obtenir la construction d'un nouveau pôle hospitalier au coeur de ce grand quartier populaire.

Sans entrer dans le détail des travaux de la commission mixte paritaire, j'observe que les recettes inscrites soulèvent de nombreuses questions. On peut ainsi comparer les 850 millions espérés des franchises et le sort réservé aux stock-options. Je déplore que la majorité de la représentation nationale combatte tout prélèvement sur les stock-options. À défaut de pouvoir supprimer cette rémunération indirecte, nous dénonçons le déséquilibre entre les 850 millions prélevés l'an prochain sur les plus pauvres et les 250 millions qu'apportera une modeste taxation des stock-options, avec des délais reportés jusqu'en 2011, comme l'a souligné M. Godefroy.

Ajoutez les cadeaux du projet de loi sur le travail, l'emploi et le pouvoir d'achat : vous obtenez autant de sujets de fond qui nous opposent. En outre, soumettre les petites retraites à la CSG est profondément inégalitaire, tout comme le prélèvement envisagé sur le Livret A, souvent limité à 15 000 euros. D'après la presse économique de ce matin, AXA s'apprête à absorber la CNP-Assurances...

Ainsi, ce projet de loi ne comporte rien sur les stock-options, rien sur les dépassements d'honoraires, rien sur les laboratoires pharmaceutiques, qui ont trouvé des alliés au sein de cet hémicycle, et les pharmaciens ont su défendre leurs intérêts, même s'il faut maintenir une présence équilibrée sur le territoire. En revanche, la lutte contre la fraude sert à stigmatiser les plus démunis. Certains conseils généraux vont jusqu'à prétendre que le revenu minimum d'insertion (RMI) et l'allocation de parent isolé (API) seraient à l'origine de leurs difficultés financières !

Or, rien n'est réglé, puisque le déficit s'établira l'an prochain à 8,8 milliards d'euros, avant de s'amplifier en 2009. Simultanément, les plafonds des avances atteignent des niveaux record, avec 36 milliards d'euros pour le régime général et 8,4 milliards pour la protection sociale agricole.

Nous ne nous pouvons donc qu'être résolument opposés à ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissements à gauche.)

La discussion générale est close.

Discussion des articles

M. le président. - Je rappelle au Sénat qu'en application de l'article 42 alinéa 12 de son Règlement, lorsqu'il examine après l'Assemblée nationale le texte élaboré par la commission mixte paritaire, il se prononce par un seul vote sur les conclusions de la commission mixte paritaire, en ne retenant que les amendements ayant reçu l'accord du Gouvernement.

Le Gouvernement présente huit amendements. L'amendement n°1 tend à modifier certains tableaux de l'annexe B à l'article 8. L'amendement n°2 tend à modifier l'article 18. L'amendement n°3 tend à modifier l'annexe C à l'article 18. Les amendements n°^s4, 5, 6, 7 et 8 tendent à modifier respectivement les articles 19, 20, 28, 33 et 52 ter.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les cinq premiers amendements tirent les conséquences de la suppression de la taxe sur les boissons sucrées, décidée en commission mixte paritaire. Le solde du régime général reste stable à 8,8 milliards d'euros, alors que celui de la CNAMTS passe de 4,1 à 4,2 milliards.

Les trois derniers amendements opèrent des rectifications ou améliorent la rédaction du texte.

M. Jean-Pierre Godefroy. - J'ajoute que vous proposez également de tirer les conséquences des décisions prises par la commission mixte paritaire à propos des stock-options.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous avez raison. Je vous remercie d'avoir complété mes explications.

M. Alain Gournac, rapporteur. - La commission est favorable aux huit amendements de coordination, de précision et de correction d'erreurs.

Interventions sur l'ensemble

M. Alain Gournac. - Au terme de notre discussion, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 s'est largement étoffé et le groupe UMP constate avec satisfaction que les modifications introduites au Sénat ont largement été acceptées. Certaines amélioraient les mesures votées par l'Assemblée nationale, d'autres comportaient utilement de nouvelles dispositions.

Nous avons eu un intéressant débat sur la démographie médicale. Notre collègue Jean-Marc Juilhard a montré que les mesures incitatives destinées à obtenir une meilleure répartition géographique des praticiens n'avaient guère produit d'effets. Il faut donc agir. Le Gouvernement y est résolu.

On expérimentera notamment d'autres modes de rémunération ; on modulera soins ambulatoires et conventionnements. L'une des propositions les plus novatrices du rapport de M. Juilhard est de développer les maisons de santé. Nous saluons la décision de la commission mixte paritaire de retenir nos amendements en ce sens. Les états généraux que vous annoncez aborderont tous les sujets sans tabou ; ils devront déboucher sur des réponses efficaces, pour lutter contre la désertification médicale.

Les franchises répondent à une double exigence : dégager des recettes nouvelles pour la prise en charge des maladies les plus invalidantes comme le cancer ou l'Alzheimer ; éviter de reporter la charge sur les générations futures. Nous soutenons le Gouvernement dans cette entreprise d'assainissement des comptes et des pratiques. La tarification des activités accélèrera le renouveau du secteur hospitalier.

Nous approuvons les mesures destinées à éviter des mises à la retraite anticipée. L'emploi des seniors est un défi capital à relever. Nous attendons beaucoup du rendez-vous que nous a fixé, pour 2008 le ministre du travail.

Le groupe UMP, qui remercie chaleureusement le président et les rapporteurs de la commission des affaires sociales, votera résolument ce texte de modernisation de la protection sociale. (Applaudissements à droite)

Mme Nathalie Goulet. - Permettez à une sénatrice encore novice et qui n'est pas spécialiste du droit de la sécurité sociale d'attirer votre attention sur la prévention dans la lutte contre l'abus de sel et de matière grasse : je suis en effet favorable au chiffrage que vous envisagez. Pour avoir travaillé sur ce sujet au sein du conseil de l'Europe, je sais que le coût de ces dysfonctionnements est astronomique -un rapport britannique les a évalués. Il y a là des économies substantielles à réaliser, si l'on parvient à modifier les comportements.

Élue d'un département rural qui a l'un des plus bas taux de médicalisation, j'appelle de mes voeux une nouvelle approche de l'offre de soins. La rédaction de l'article 1511-8 du code des collectivités territoriales prive de FCTVA les cantons périphériques d'une ville qui veulent créer une maison de santé. Venez à Mêle-sur-Sarthe, dont Daniel Goulet a été maire pendant vingt-cinq ans, et vous verrez comment les élus savent prendre des initiatives pour répondre aux besoins de leurs concitoyens, en créant une maison de santé.

Je voterai le projet de loi.

A la demande de la commission, les conclusions de la commission mixte paritaire, assorties des amendements n°^s1 à 8, sont mises aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat a adopté.

La séance est suspendue à 11 h 40.

présidence de M. Philippe Richert,vice-président

La séance reprend à 15 heures.