Mardi 14 mai 2024
- Présidence de Mme Élisabeth Doineau, vice-présidente -
La réunion est ouverte à 17 h 35.
Branche accidents du travail - maladies professionnelles (AT-MP) - Audition de Mme Anne Thiebeauld, directrice de la prévention des risques professionnels, et de M. Laurent Bailly, directeur adjoint de la prévention des risques professionnels à la Cnam
Mme Élisabeth Doineau, vice-présidente. - Nous recevons Mme Anne Thiebeauld et M. Laurent Bailly, respectivement directrice et directeur adjoint de la prévention des risques professionnels à la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam).
Cette audition se place dans le cadre des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Le 17 janvier 2024, nos collègues Marie-Pierre Richer et Annie Le Houerou ont été chargées par la Mecss de réaliser un contrôle sur la situation financière de la branche, sa politique d'indemnisation et l'étendue des missions qui lui incombent, notamment en matière de prévention.
Une quinzaine d'autres auditions ont eu lieu ou sont prévues, dans un format plus technique, afin d'interroger l'ensemble des parties prenantes, et en particulier les acteurs institutionnels de la réparation et de la prévention, les partenaires sociaux, les représentants de victimes d'AT-MP, ou des experts juridiques.
Nos travaux de cet après-midi font l'objet d'une captation télévisuelle, diffusée en direct sur le site du Sénat, puis accessible en ligne. Comme c'est l'usage, un compte rendu public sera annexé à notre rapport.
Mme Anne Thiebeauld, directrice de la prévention des risques professionnels de la Cnam. - La branche AT-MP de la sécurité sociale couvre les 19 millions de salariés et les 2 millions d'entreprises du régime général. Le pilotage de la branche est réalisé à proximité de la Cnam, puisque je dépends moi-même de M. Thomas Fatôme, directeur général de l'assurance maladie.
Cette branche est marquée par plusieurs spécificités : au-delà d'être la plus petite de la sécurité sociale, elle couvre les risques professionnels sur l'ensemble des missions dans une logique proche de la logique assurantielle puisqu'elle indemnise les salariés victimes d'accidents de travail, de trajet et de maladies professionnelles. Elle tarifie le coût de ces accidents aux entreprises : la branche repose uniquement sur les cotisations des employeurs. Par conséquent, elle prévient ces mêmes risques qu'elle indemnise. Il y a donc une vraie boucle, y compris en matière de prévention, entre les risques indemnisés et les risques prévenus.
En 2022, la branche a reconnu et indemnisé 560 000 accidents du travail, 90 000 accidents de trajet et 45 000 maladies professionnelles. Ces chiffres ont évolué : ils ont fortement diminué depuis 50 ans avec l'évolution de l'emploi et sa tertiarisation. Avant la crise sanitaire, nous avions atteint un plateau avec une fréquence moyenne de 33 sinistres pour 1 000 salariés, qui se retrouve de façon transversale, quels que soient les secteurs. Cette fréquence moyenne est calculée en indice de fréquence, pour annuler les effets de l'augmentation de l'emploi qui, de fait, augmentent le nombre de sinistres.
Certains secteurs sont plus sinistrogènes : bâtiment et travaux publics, transports... Depuis 10 ans, émerge le secteur médico-social qui a une fréquence trois fois supérieure à la moyenne - je parle de fréquence, et non de gravité. Les accidents du travail les plus graves surviennent dans la construction, avec des chutes de hauteur.
Durant la crise sanitaire, les salariés ont été mis en chômage partiel et le nombre d'accidents du travail a diminué. Ce n'est donc pas représentatif. Depuis 2020, la sinistralité est plutôt à la baisse : il n'y a pas de rattrapage par rapport aux années antérieures à la crise. Il est un peu tôt pour en tirer une signification plus pérenne ou structurelle : il faudra examiner de manière plus macro les années à venir.
La branche reste très largement excédentaire, depuis une dizaine d'années. Elle était déficitaire en 2012. La gouvernance de la branche a alors décidé d'augmenter le taux de cotisation. Actuellement, les recettes de cotisation, liées à l'évolution de l'emploi et à la croissance économique, dépassent les charges de la branche, y compris les transferts existants qui s'ajoutent aux prestations.
- Présidence de M. Alain Milon, président -
Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - Au cours de nos auditions, nous avons été alertées sur une méconnaissance statistique des accidents du travail et des maladies professionnelles en France. Les données de la Cnam sur lesquelles nous avons l'habitude de nous fonder ne couvrent, par construction, ni les fonctionnaires, ni les agriculteurs, ni la majorité des micro-entrepreneurs. Les derniers chiffres consolidés sur la sinistralité, produits par la direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares), datent de 2019. Vous savez l'importance de pouvoir objectiver l'ampleur des phénomènes par des statistiques fiables afin d'éclairer l'action publique. Quelles raisons expliquent-elles que les branches AT-MP des différents régimes de sécurité sociale ne collaborent pas afin de produire des données consolidées sur la sinistralité ? Des projets en ce sens sont-ils en cours ? Une personne auditionnée faisait état de son ressenti, mais on ne peut pas travailler sur ressenti !
L'an dernier, dans le cadre du débat de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), on a constaté une trajectoire excédentaire, ce qui prouve la déconnexion entre les recettes et les charges à long terme. Étudiez-vous des pistes pour procéder à un rééquilibrage ? Hier, nous avons évoqué avec la direction de la sécurité sociale (DSS) la révision de l'indemnisation des personnes accidentées : le barème indicatif d'invalidité sur lequel nous nous appuyons a plus de 50 ans. Compte tenu de l'excédent de la branche, il nous semble opportun de travailler sur cette indemnisation pour qu'elle soit en phase avec les accidents et les métiers actuels.
L'Association des accidentés de la vie (Fnath, ancienne Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés), que nous avons entendue, estime que, du fait de l'évolution du système assurantiel, d'autres régimes de réparation sont désormais plus protecteurs que celui de la branche AT-MP. En effet, la branche AT-MP ne propose qu'une indemnisation forfaitaire, même en l'absence de présomption favorable à la victime, comme dans le cas des maladies professionnelles hors tableau. Les principes sur lesquels repose l'indemnisation par la branche AT-MP vous paraissent-ils dépassés, voire obsolètes, face à l'évolution du droit de la réparation corporelle ?
Je pense notamment à la jurisprudence qui avait donné lieu à l'accord national interprofessionnel (ANI) et à ce fameux article 39 qui animait nos débats dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024. Nous avions souhaité aller plus loin par rapport à tout ce qu'a pu produire cet article 39.
Mme Annie Le Houerou, rapporteure. - Nos auditions avec les associations de victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles ont fait émerger certaines inquiétudes quant à l'homogénéité du service rendu par les caisses sur le territoire national, que ce soit en matière de délais d'instruction des demandes ou de positionnement des caisses auprès des assurés. Certaines seraient investies dans un rôle de conseil auprès de l'assuré pour qu'il puisse faire valoir ses droits, tandis que d'autres sont pointées du doigt pour « un manque de pédagogie auprès des victimes pouvant même aller jusqu'à générer des relations conflictuelles entre la caisse et les assurés », selon les associations de défense des victimes d'accidents du travail. En tous les cas, l'accompagnement n'est pas suffisant.
Avez-vous eu des remontées sur l'existence de différences de culture organisationnelle entre les caisses ? Comment vous assurez-vous que les lignes directrices et les procédures soient appliquées de manière uniforme, ou du moins de manière concertée et homogène, par les caisses sur le territoire national ?
Le rapport de la Cour des comptes, assez critique sur les politiques de prévention en santé au travail, précise notamment que le système AT-MP n'incite pas assez à la prévention. Vous avez parlé de boucle prévention-réparation. Pensez-vous également que le ratio entre réparation et prévention est en cause ? Quelles initiatives prenez-vous pour répondre à ces critiques ?
Enfin, lors de nos auditions, les associations de victimes ont déploré leur exclusion de la gouvernance de la branche AT-MP. Une évolution du caractère strictement paritaire de cette gestion serait-elle souhaitable ?
Mme Anne Thiebeauld. - Vous évoquiez la méconnaissance statistique. De fait, statutairement, la branche et la direction des risques professionnels qui la pilote ne couvrent que le régime général. Nous ne produisons que des statistiques sur les salariés et les entreprises de ce régime. Mais consolider les données en inter-régime permet d'avoir une vision d'ensemble. C'est important dans certains secteurs à cheval entre le public et le privé, par exemple le secteur médico-social où nous n'avons qu'une vision partielle de la sinistralité.
Un groupe de travail, piloté par la direction générale du travail (DGT), avec la Dares, a été créé sur ce sujet afin de consolider ces données et de reprendre la codification sur un angle comparable. Faute de références communes, il est difficile de comparer les données sortant des différents régimes.
Nous sommes aussi soumis à une contrainte, à savoir une production de données référencée par Eurostat : nous ne sommes donc pas totalement libres d'ajuster nos modèles de données. C'est une rigueur statistique particulière. Ce sujet est actuellement examiné par différents régimes. Je n'ai cependant pas de vision globale sur les échéances ou le pilotage.
Concernant l'excédent durable de la branche, quelques projets ont déjà été mis en oeuvre et devraient peser sur cet excédent : la réforme des retraites a créé le fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle, financé par l'excédent de la branche à hauteur de 1 milliard d'euros sur les cinq prochaines années. Ce n'est pas neutre, 200 millions d'euros par an ! Cet excédent va donc mécaniquement se réduire.
La réforme des retraites a également étendu les droits des assurés. En élargissant les seuils d'exposition aux facteurs de risque couverts par le compte professionnel de prévention (C2P), les assurés bénéficieront de davantage de points pour, in fine, profiter soit d'une retraite anticipée, soit de mesures de formation et de reconversion professionnelle. Cet élargissement de droits, assis sur l'équilibre financier global de la branche, permettra une meilleure indemnisation ou du moins une prise en charge des facteurs de risque.
Vous évoquez la possibilité d'améliorer la réparation grâce à cet excédent. C'est tout l'enjeu de l'ancien article 39, financé de mémoire à hauteur de 250 millions d'euros dans le PLFSS 2024. Il pèse, de fait, sur la branche et donc sur son excédent. Les discussions entre partenaires sociaux se poursuivent pour introduire une nouvelle mesure dans le PLFSS 2025. Nous menons des travaux sur la rente et les préjudices indemnisés, en lien avec la jurisprudence de la Cour de cassation de janvier 2023 afin d'améliorer la réparation sous forme de rente viagère pour l'ensemble des victimes. Je mets de côté la faute inexcusable de l'employeur qui, de fait, n'incombe pas aux dépenses de la branche. Je ne puis cependant pas vous dire quelle sera l'ampleur du financement de cette mesure.
L'indemnisation forfaitaire de la branche est-elle dépassée ou toujours d'actualité ? Nous avons des relations de travail régulières avec la Fnath. J'ignore quels systèmes de réparation comparables ils évoquent. Je pense aux accidents avec véhicule à moteur ou à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), qui concernent de petits périmètres. Il existe également, me semble-t-il, un système de réparation intégral pour les victimes d'accidents nucléaires. Ce sont des périmètres qui n'ont pas la même ampleur ni le même impact qu'une branche complète de la sécurité sociale. Je ne sais pas si ces sujets sont totalement transposables, car le changement d'échelle serait important.
Dans le pacte social qui la fonde, la branche AT-MP repose sur une indemnisation forfaitaire, qui s'accompagne d'une présomption d'imputabilité pour l'employeur. Ce n'est pas totalement neutre. La grande spécificité de notre branche est de découler du compromis de 1898. En tant qu'opérateur, je n'ai pas d'avis sur la question de savoir si le système est dépassé ou pas. Actuellement, nous reconnaissons un peu moins de 1 million de sinistres par an. Je ne dis pas que c'est suffisant ou juste, mais cela permet de maintenir l'équilibre, avec une indemnisation forfaitaire assortie d'une présomption d'imputabilité. Si l'on veut changer l'un, il faut aussi réfléchir à l'autre volet. Faudrait-il renoncer à la présomption d'imputabilité ? Ce ne serait pas forcément une bonne nouvelle pour les assurés. Il est donc important de traiter le sujet dans sa globalité.
L'homogénéité du traitement des demandes est une question primordiale pour nous, en tant que pilote d'un réseau d'une centaine de caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). Sur la réparation et l'indemnisation des salariés, nous nous adossons aux structures de l'assurance maladie, notamment sur les CPAM, puisque nous sommes sur un processus de reconnaissance et de traitement médico administratif.
Nous avons beaucoup travaillé sur l'homogénéisation, car certaines différences territoriales dans l'accompagnement ont pu être constatées il y a quelques années. Nous avons donc créé des directeurs de CPAM référents sur la reconnaissance de l'origine professionnelle des accidents du travail et maladies professionnelles, ce qui nous permet d'avoir 15 interlocuteurs en métropole au lieu de 100. Par la fixation d'objectifs, nous constatons ces dix dernières années un resserrement des délais de traitement et une amélioration des indicateurs de performance autour de moyennes régionales et désormais nationales. Dans notre rapport annuel, nous affichons des résultats d'homogénéité plutôt satisfaisants.
Certes, au sein d'un réseau national et avec 1 million de sinistres, il peut exister des cas non satisfaisants. C'est la raison pour laquelle nous demandons à la Fnath et à d'autres associations de victimes de nous transmettre les situations particulières dont elles ont connaissance. Les associations de victimes n'ont pas fait état récemment de difficultés au niveau départemental, qu'il s'agisse d'inattention ou d'absence de pédagogie.
Des CPAM peuvent aussi faire remonter des cas particuliers. Nous avons une animation de réseau classique, avec des indicateurs de performance.
Nous regardons régulièrement les rapports annuels de la médiation puisque chaque CPAM dispose d'un médiateur en son sein. Actuellement, les sujets AT-MP sont très minoritaires. Nous espérons avoir des radars suffisants. Le rôle des CPAM est bien d'accompagner les salariés dans leur accès au droit et aux soins.
Vous citiez un rapport critique de la Cour des comptes sur la politique de prévention, qui ne serait pas assez incitative. Je ne sais pas ce que serait un ratio entre indemnisation et prévention suffisant... Actuellement, 4 % des dépenses de la branche sont consacrées à la prévention, qu'il s'agisse des 79 millions d'euros de budget annuel de l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS), du salaire des 800 préventeurs ou des 500 administratifs qui travaillent dans les services prévention des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).
Les incitations financières de la branche envers les entreprises atteignent une centaine de millions d'euros par an. Ce montant augmente avec le fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle puisqu'on ajoutera 200 millions d'euros pour les aides financières en prévention. Nous dépasserons sans doute quelque peu le ratio de 4 %. Quel est le bon seuil ? Il me semble que cette indication ne figure pas dans le rapport de la Cour des comptes...
La politique de prévention repose beaucoup sur l'accompagnement des entreprises, or il est difficile de l'appliquer lorsque nous avons un maillage territorial où plus de 80 % des entreprises françaises sont très petites, avec très peu d'assurés, et donc peu d'accidents du travail. C'est un obstacle important à la diffusion d'une culture de la prévention. Selon le code du travail, l'employeur doit être attentif d'abord aux moyens collectifs de prévention avant de développer des moyens individuels. Cette logique de prévention est plus facile à mettre en place dans de grandes entreprises.
Les incitations financières directes sont un moyen de faire connaître les démarches de prévention existantes.
Je suis convaincue que le premier levier de prévention, c'est la tarification. Si l'on met en place une logique de baisse de cotisation quand l'entreprise subit moins de sinistres en son sein, c'est vertueux pour la prévention.
Nous avons des programmes nationaux de prévention qui fonctionnent. Il faut améliorer la prévention, mais aussi la tarification. Évidemment, il ne s'agit pas de faire peser des contraintes économiques et financières fortes sur de toutes petites entreprises. Il est normal qu'il y ait une tarification mutualisée pour les toutes petites entreprises, mais il faut tendre vers l'individualisation.
Il existe des méthodes de tarification qui fonctionnent : nous avons déployé, depuis une dizaine d'années, le programme TMS Pros, qui prévoit l'accompagnement des entreprises les plus sinistrogènes par un préventeur de Carsat. En 5 ans, celles-ci ont vu leur sinistralité diminuer - ce n'est pas si fréquent pour une politique publique de prévention.
En tant qu'opérateur, je n'ai pas de jugement de valeur à avoir sur l'exclusion des associations de victimes de la gouvernance de la branche AT-MP. Cette gouvernance est définie réglementairement. Je note juste que c'est une spécificité qui n'existe dans aucune autre branche de la sécurité sociale.
Mme Annie Le Houerou, rapporteure. - On entend dire que les modalités de tarification peuvent conduire à des sous-déclarations ou à des pressions pour moins déclarer dans les petites entreprises. Qu'en pensez-vous ?
Mme Anne Thiebeauld. - Si l'on veut faire ce lien entre tarification et sous-déclaration, cela pèserait surtout sur les grandes entreprises, car elles sont tarifées individuellement. Pour les petites, la tarification est mutualisée.
Ce lien a une logique intellectuelle. La commission sur la sous-déclaration se réunit réunie cette année pour étudier ces situations. Elle a mené des travaux techniques et scientifiques. La sous-déclaration la plus importante est celle des maladies professionnelles à effet différé, comme un cancer professionnel qui se déclenche 20 à 30 ans après l'exposition, alors que le salarié peut être retraité ou avoir coupé tout lien avec son entreprise. Il peut ignorer qu'il lui est possible de déclarer cette maladie ; sa situation de malade n'est pas propice au fait de s'atteler à une démarche administrative qui peut être lourde.
Il ne faut pas sous-estimer ces sous-déclarations. Une partie des déclarations de sinistre sont incomplètes : tantôt il manque la déclaration de l'employeur, tantôt celle de l'assuré, tantôt le certificat médical. Nous travaillons pour notre prochaine convention d'objectifs et de gestion à la simplification de cette procédure déclarative, qui reste beaucoup trop lourde.
M. Alain Milon, président. - Vous nous avez convaincus sur ce sujet important. Je souhaite que nous puissions avancer pour que la branche AT-MP soit une branche à part entière.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
La réunion est close à 18h10.