- Mardi 30 janvier 2024
- Mercredi 31 janvier 2024
- Enquête de la Cour des comptes sur l'Agence de la biomédecine - Audition de Mme Véronique Hamayon, présidente de la 6e chambre de la Cour des comptes
- Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à interdire les dispositifs électroniques de vapotage à usage unique - Examen du rapport et du texte de la commission
Mardi 30 janvier 2024
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 14 h 00.
Proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France - Examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Nous examinons les amendements de séance sur la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France. Pour votre information, 352 amendements ont été déposés sur ce texte, dont 90 environ seront déclarés irrecevables au titre des articles 40, 45 ou 41 de la Constitution.
M. Jean Sol, rapporteur. - Je vous informe que le Gouvernement vient de déposer un amendement n° 353 que nous n'avons pas encore eu le temps d'examiner.
M. Philippe Mouiller, président. - Nous l'examinerons ce soir après la suspension de séance.
Nous commençons par l'examen des amendements des rapporteurs.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
Article 1er bis A
Les amendements rédactionnels nos 354 et 355 sont adoptés.
Après l'article 1er bis A
Le sous-amendement n° 356 est adopté.
Article 1er bis F
Les amendements rédactionnels nos 357 et 358 sont adoptés.
Article 1er bis G
L'amendement rédactionnel n° 359 est adopté.
Article 2 bis A
L'amendement rédactionnel n° 360 est adopté.
Article 3
Le sous-amendement 361 rect est adopté.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Le sous-amendeme n° 362 vise à compléter l'amendement n° 345 du Gouvernement afin de fixer une date limite aux expérimentations relatives au financement des services autonomie à domicile.
Le sous-amendement n° 362 est adopté.
M. Jean Sol, rapporteur. - Dans le prolongement des modifications apportées par la commission à l'article 12 quater, il est proposé, par coordination, d'ajuster le régime de sanctions à la nouvelle procédure, en cas de changement dans les modalités de contrôle d'n gestionnaire d'établissemment ou service social ou médico-social afin que le défaut d'information puisse être sanctionné.
L'amendement n° 363 est adopté.
Article 13 bis B
L'amendement rédactionnel n° 364 est adopté.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Cet amendement de réécriture de l'article 13 bis C vise à compléter le dispositif adopté par la commission.
L'amendement n° 365 est adopté.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 89 est une demande de rapport présentant les contours d'une prestation universelle d'autonomie. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 89.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 226 et 307 tendent à rétablir la conférence nationale de l'autonomie, que la commission a supprimée. Cette dernière ne fait l'objet d'aucune attente de la part des acteurs et pourrait au contraire complexifier inutilement le paysage. Il est préférable que les priorités soient définies au niveau des territoires dans le cadre du service public départemental de l'autonomie. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 226 et 307.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 46 concerne le périmètre des missions du Centre national de ressources probantes. La notion de prévention de la perte d'autonomie est généralement utilisée pour évoquer la situation des personnes qui deviennent dépendantes du fait du vieillissement. Même si nous entendons la préoccupation qui sous-tend cet amendement, la rédaction proposée n'est donc pas suffisamment précise. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 46.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement no 118 rectifié prévoit qu'un décret en Conseil d'État, pris après avis des représentants des départements, vienne préciser le fonctionnement et la composition du centre national de ressources probantes. Or ces précisions relèvent de l'organisation interne de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 118 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 99 rectifié vise à créer des points de contact autonomie dans tous les départements. Ces missions ont vocation à être mises en oeuvre par le service public départemental de l'autonomie créé par l'article 1er bis A. Il ne serait donc pas opportun de créer un service parallèle dont les contours seraient plus flous. Le dispositif prévu est d'ailleurs incompatible avec la suppression de la conférence des financeurs. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 99 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement 100 rectifié vise à préciser que le Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge (HCFEA), qui est une instance consultative placée auprès du Premier ministre, mène une réflexion « sur les enjeux liés à la transition démographique et aux solidarités générationnelles dans l'ensemble des politiques publiques et dans les secteurs des transports, du logement, de l'aménagement, de la cohésion des territoires, de la culture et de la vie associative ».
La définition actuelle des missions du HCFEA lui permet déjà de mener cette réflexion. Ces précisions semblent donc superfétatoires. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 100 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 253 vise à intégrer dans les schémas d'organisation sociale et médico-sociale des collectivités d'outre-mer des actions spécifiques sur le grand âge. Il ne paraît pas nécessaire de prévoir une disposition spécifique concernant la Guadeloupe, la Guyane, la Martinique et La Réunion. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 253.
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 106 rectifié en application de l'article 41 de la Constitution.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les contrats locaux de santé qui peuvent être conclus entre l'agence régionale de santé (ARS) et les collectivités territoriales portent sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social. L'amendement no 101 rectifié prévoit d'y inclure un volet relatif au grand âge. Multiplier les outils de coordination territoriale risque de se révéler contre-productif. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 101 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 224 vise à demander au Parlement un rapport annuel d'évaluation de l'activité de la conférence nationale de l'autonomie et du centre de ressources probantes. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 224.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 172 prévoit de revenir à la dénomination de « service public territorial de l'autonomie » pour le service public départemental de l'autonomie (SPDA). À l'Assemblée nationale, les députés ont choisi cette dénomination, qui semble pertinente dans la mesure où le cadre de la coordination est le territoire départemental et où le conseil départemental pilote le SPDA. En revanche, l'appellation de « conférence territoriale de l'autonomie » a été conservée. Elle est d'autant plus pertinente que cette conférence pourra être mise en place à une échelle infradépartementale, sur décision conjointe du département et de l'ARS. Avis défavorable à ce changement de dénomination.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 172.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 313 vise à fixer par décret les conditions dans lesquelles les données concernant les usagers pourront être partagées au sein du SPDA. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 313.
M. Jean Sol, rapporteur. - La précision que l'amendement n° 53 vise à apporter relève du pléonasme : le SPDA aura pour mission de s'assurer de la réalisation, par les services qui en ont la charge, de l'instruction, de l'attribution et de la révision des droits des personnes âgées et en situation de handicap. Il s'agit donc bien de garantir l'effectivité des droits. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 53.
M. Jean Sol, rapporteur. - Comme l'amendement précédent, l'amendement n° 249 prévoit d'inscrire dans les missions du SPDA la garantie de l'effectivité des droits des personnes en situation de perte d'autonomie, à laquelle il ajoute la lutte contre le non-recours à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et à la prestation de compensation du handicap (PCH). Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 249 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 47 prévoit la collaboration du SPDA avec les associations représentatives des usagers. Or les représentants des usagers ont été associés par la commission à la définition du cahier des charges national du SPDA. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 47.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 119 rectifié et l'amendement n° 120 rectifié prévoient, pour le premier, une approbation des représentants des départements et, pour le second, une simple consultation sur le cahier des charges du SPDA, qui sera défini par arrêté ministériel. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 119 rectifié, de même qu'à l'amendement n° 120 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 51 prévoit que le référentiel de qualité de service défini par le cahier des charges du SPDA respecte les recommandations de bonnes pratiques établies par la Haute Autorité de santé (HAS). Il ne semble pas opportun de donner une valeur législative à ces recommandations qui visent avant tout à éclairer les professionnels. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 51.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 52, 107 rectifié et 250 prévoient que le pilotage du SPDA par le département soit assuré en lien avec le conseil départemental de la citoyenneté et de l'autonomie (CDCA). Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 52, 107 rectifié et 250.
La commission émet un avis favorable à l'amendement rédactionnel n° 121 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 110 rectifié, 173 et 218 visent à proposer l'inclusion des centres communaux d'action sociale (CCAS) et des centres intercommunaux d'action sociale (CIAS) au sein du SPDA. Ces amendements étant satisfaits, mon avis est défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 110 rectifié, 173 rectifié et 218.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 108 rectifié et 149 visent à faire figurer, parmi les membres du service public départemental de l'autonomie, les caisses départementales et pluridépartementales de mutualité sociale agricole (MSA). Là encore, ces amendements sont satisfaits : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 108 rectifié et 149.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 48 prévoit que les associations représentatives des usagers ayant une permanence dans le département concerné soient membres du SPDA. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 48.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 109 rectifié concerne l'inclusion des représentants des gestionnaires des ESMS parmi les membres du SPDA.
Le texte prévoit que ces structures, notamment celles qui accueillent ou accompagnent des personnes âgées ou des personnes en situation de handicap, seront membres du SPDA.
Il ne semble donc pas nécessaire de prévoir également que les représentants des unions, des fédérations ou des groupements représentatifs des personnes morales gestionnaires de ces structures en fassent partie. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 109 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 111 rectifié, 174, 219 et 251 prévoient d'inclure les unions départementales ou territoriales des CCAS et CIAS en tant que membres du SPDA. Ces amendements ont déjà été rejetés lors de l'établissement du texte de la commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 111 rectifié, 174, 219 et 251.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 112 rectifié vise à mentionner des organisations syndicales représentatives des employeurs et des salariés des ESMS parmi les membres du SPDA. Les syndicats et les organisations d'employeurs sont représentés au sein du conseil départemental de la citoyenneté et de l'autonomie. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 112 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 176 vise à mentionner des associations représentant les personnes retraitées, les personnes âgées et leurs familles parmi les membres du SPDA. Sur la forme, l'amendement cite un article réglementaire, ce qui justifie son rejet. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 176.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 287 vise à permettre l'inclusion des organisations syndicales représentatives des salariés et des employeurs des ESMS au sein de la conférence territoriale de l'autonomie et de la commission des financeurs. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 287.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 167 rectifié supprime la dérogation au cadre légal du secret médical prévue dans le cadre du SPDA. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 167 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 351 a pour objet de modifier la composition de la commission des financeurs du SPDA en remplaçant le service public de l'emploi par les organismes locaux et régionaux de sécurité sociale. Cet ajustement paraît cohérent. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 351.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 352 prévoit, par parallélisme avec le fonctionnement de la conférence territoriale de l'autonomie, que le directeur général de l'ARS assure la vice-présidence de la commission des financeurs, qui en est une formation spéciale. Là encore, il s'agit d'un ajustement de bon sens. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 352.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 175, 220 et 252 visent à préciser que le diagnostic des besoins des personnes âgées sera établi par la commission des financeurs du SPDA sur la base, notamment, des données infradépartementales issues des analyses des besoins sociaux des CCAS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 175, 220 et 252.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 33 rectifié bis et 114 rectifié concernent le financement par la commission des financeurs de la réalisation de rendez-vous de prévention par des masseurs-kinésithérapeutes. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 33 rectifié bis et 114 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 350 vise à préciser qu'outre les membres de droit de la commission des financeurs de l'habitat inclusif toute autre personne physique ou morale concernée par les politiques de l'habitat peut y participer, sous réserve de l'accord de la majorité des membres de droit. Il tend également à corriger une erreur de référence. Ces ajustements rédactionnels sont bienvenus. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 350.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 113 rectifié, 299 et 324 rectifié visent à supprimer l'interruption des versements de la CNSA en cas de défaut de transmission des données de la commission des financeurs. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 113 rectifié, 299 et 324 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 177 prévoit la présentation au Parlement par le Conseil de la CNSA, tous les deux ans, d'une évaluation du service public départemental de l'autonomie. Il serait intéressant de disposer de cette évaluation régulière du service rendu aux usagers et du déploiement du dispositif au regard du cahier des charges du SPDA. En revanche, le Conseil de la CNSA n'a pas vocation à présenter des travaux au Parlement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 177.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 314 prévoit de reporter au 1er janvier 2026 l'entrée en vigueur du SPDA. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 314.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 300 et 325 rectifié prévoient que les directeurs d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) publics, par exception à la règle de nomination des directeurs d'ESMS publics par l'ARS, soient conjointement nommés par le président du conseil départemental. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 300 et 325 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 137 rectifié, 301 et 326 rectifié prévoient tous un avis conforme du président du conseil départemental sur la nomination des directeurs d'Ehpad publics par l'ARS. Avis favorable, sous réserve que le sous-amendement de la commission proposant un avis simple soit adopté.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 137 rectifié, 301 et 326 rectifié, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 356.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 302 et 327 rectifié, qui prévoient la présidence du conseil d'administration des Ehpad publics par le président du conseil départemental, ont déjà été rejetés en commission. Par cohérence, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 302 et 327 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 54 a déjà été rejeté lors de l'examen du texte en commission. Par cohérence, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 54.
Article 1er bis F
La commission émet un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 254.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 36 rectifié bis vise à mettre à disposition des agents publics auprès des groupements de coopération sociaux et médico-sociaux (GCSMS). Si les GCSMS sont des outils prometteurs, ils restent insuffisamment utilisés : selon l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap), seuls 11,5 % des Ehpad déclarent faire partie d'un GCSMS. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 36 rectifié bis.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 255 vise à supprimer l'objectif de rationalisation des modes de gestion. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 255.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 256 vise à supprimer l'obligation de partenariat avec un groupement hospitalier de territoire (GHT) ou un établissement de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 256.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 257 vise à supprimer des dispositions relatives à la direction des groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux (GTSMS). Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 257.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements nos 116 rectifié et 328 rectifié visent à supprimer la mise à disposition pour le CNSA d'outils de contrôle interne et de maîtrise des risques ainsi que le rôle d'évaluation de la CNSA. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 116 rectifié, de même qu'à l'amendement n° 328 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 288 ainsi que l'amendement n° 225 rectifié visent à rétablir l'article 1er bis. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 288, de même qu'à l'amendement n° 225 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements nos 178, 19 rectifié quinquies et 117 rectifié reviennent sur les modifications apportées par la commission en matière de recueil du consentement de la personne concernée avant transfert de ses données. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 178, de même qu'aux amendements nos 19 rectifié quinquies et 117 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 37 vise à l'organisation du contact avec les personnes répertoriées en liaison avec les maires. Il est entièrement satisfait, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 37.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 291 propose d'étendre l'utilisation des données du registre canicule à l'information des personnes répertoriées en amont sur les dispositifs de prévention des risques liés aux fortes chaleurs. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 291.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 26 rectifié quinquies et 179 visent à préciser que les actions visant à lutter contre l'isolement social comprennent la mise en lien avec des bénévoles d'associations reconnues d'utilité publique. Il ne semble pas opportun de mentionner dans la loi une modalité parmi d'autres des actions de lutte contre l'isolement social. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 26 rectifié quinquies et 179.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 38 vise à permettre l'utilisation des données du registre canicule afin de faciliter la mise en contact des personnes répertoriées, sous réserve de leur accord, avec des solutions d'habitats inclusifs ou partagés. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 38.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 92 vise à demander au Parlement un rapport d'évaluation des dispositions de l'article 2. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 92.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 102 rectifié concerne l'information des assurés sociaux de 60 ans sur les dispositifs de prévention de la perte d'autonomie. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 102 rectifié.
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 103 rectifié et des amendements identiques nos 180 et 259 en application de l'article 41 de la Constitution.
Les amendements identiques nos 181 et 260 sont déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution, de même que l'amendement n° 290.
Article 2 bis A
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 34 rectifié en application de l'article 41 de la Constitution.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 347 concerne le report de l'entrée en vigueur de l'article. Le programme Integrated Care for Older People (Icope) est déjà expérimenté dans neuf régions françaises. La date du 1er janvier 2025 laisse au Gouvernement un délai suffisant pour la rédaction du décret d'application. De plus, la généralisation de cet outil passera nécessairement par une phase de montée en charge. Dès lors, le report d'un an de l'entrée en vigueur de cet article ne semble pas justifié. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 347.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 261 vise à modifier l'objet de la loi de programmation pluriannuelle pour le grand âge. Nous proposons d'émettre un avis défavorable à toute modification de cet article, qui n'a pas de portée normative.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 261.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 49 rectifié et l'amendement n° 182 sont également relatifs à la loi de programmation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 49 rectifié, de même qu'à l'amendement n° 182.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 124 rectifié et 329 sont relatifs à la consultation des départements sur la loi de programmation. Les départements seront éminemment concernés par la programmation pluriannuelle en matière d'autonomie et de grand âge, et il va de soi qu'ils devront être associés à l'élaboration d'un futur texte. Pour autant, avis défavorable pour les raisons précédemment développées.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 124 rectifié et 329.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 150 et 183 concernent l'indication des recettes et régulation du secteur privé à but lucratif par la loi de programmation. Pour les mêmes raisons, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 150 et 183.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 122 rectifié est relatif à la concertation avec les départements sur les objectifs de financement public. Là encore, nous soulignons l'importance d'associer les départements à la démarche d'élaboration de la loi de programmation. Toutefois, l'absence de portée juridique de cet article justifie de donner un avis défavorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 122 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 125 rectifié, 184, 221 et 258 sont relatifs à la prise en compte de l'aménagement des territoires pour adapter les bassins de vie au vieillissement dans la loi de programmation. Les thèmes mentionnés auraient leur place dans une loi de programmation sur le grand âge. Toutefois, pour les raisons précédemment évoquées, la commission est défavorable à ces amendements.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 125 rectifié, 184, 221 et 258.
Après l'article 2 ter (supprimé)
Les amendements nos 309 et l'amendement n° 308 sont déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 127 rectifié vise à ce que le respect de la participation de la personne accueillie aÌ une vie sociale et culturelle soit reconnu dans la loi. La reconnaissance d'un droit à une vie sociale est satisfaite par le droit en vigueur tandis que le droit à une vie culturelle est une notion floue juridiquement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 127 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 317 tend à modifier le régime de la personne de confiance en fusionnant le régime prévu pour le secteur médico-social et celui qui régit le secteur médical. Avis favorable, sous réserve de l'adoption de notre sous-amendement.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 317, sous réserve de l'adoption du sous-amendementn° 361 rect.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 185 prévoit d'imposer la remise d'un guide d'information après chaque désignation de personne de confiance. Cette obligation ne serait pas réalisable. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 185.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 55 prévoit que la mise en place d'une communication alternative et améliorée doit rechercher l'expression du consentement éclairé de la personne majeure accueillie. Il avait été rejeté en commission au motif que ces dispositions relevaient davantage de bonnes pratiques. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 55.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 147 consacre le droit des résidents ou des patients à recevoir des visites de leur entourage. Demande de retrait, ou à défaut, avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 147 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 316 vise à revenir sur les dispositions introduites par notre commission quant au droit du patient de recevoir de la visite de ses proches au sein d'un établissement de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 316.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Il n'est pas souhaitable de consacrer dans la loi l'existence de plages horaires pour les visites. La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 186
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 262 est satisfait. La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 262.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 188 prévoit que le contrat de séjour rappelle l'interdiction de contraindre la liberté d'aller et venir du résident. Ce rappel est déjà effectif. L'amendement est donc satisfait.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 188.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 248 ainsi que les amendements identiques nos 128 rectifié, 158, 216 et 264 rectifié visent à rendre obligatoire une formation à la promotion de la bientraitance pour les professionnels travaillant dans les structures médico-sociales. Ils sont identiques à un amendement déjà rejeté par notre commission au motif que cette obligation incombe déjà aux structures. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 248, de même qu'aux amendements identiques nos 128 rectifié, 158, 216 et 264 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 129 rectifié est une demande de rapport sur l'effectivité de l'expression et de la participation des usagers à domicile. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 129 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 130 rectifié vise à rétablir l'article 3 bis A que notre commission a supprimé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 130 rectifié.
Article 3 bis B (supprimé)
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité des amendements nos 187 et 131 rectifié en application de l'article 41 de la Constitution.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 132 rectifié vise à rétablir l'article 3 bis que notre commission a supprimé au motif qu'il est satisfait. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 132 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement de précision rédactionnelle n° 281 qui n'est pas nécessaire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 281 qui n'est pas nécessaire..
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 44 vise à rendre obligatoire le signalement des cas de maltraitance aux centres associatifs Alma en parallèle de la cellule départementale. La rédaction issue des travaux de la commission permet déjà d'intégrer ces centres. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 44.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 168 rectifié ter, qui tend à préciser que les professionnels astreints au secret, ayant connaissance de maltraitance dans le cadre de leur exercice professionnel, pourront signaler ces faits sans engagement de leur responsabilité pénale. Ce signalement resterait donc une possibilité légale.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 168 rectifié ter.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 330 qui vise à intégrer le préfet à la cellule départementale de recueil de la maltraitance.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 330.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 189, qui prévoit de rappeler qu'il est nécessaire d'effectuer des contrôles conjoints sur place et inopinés par les ARS et les conseils départementaux, car ceux-ci sont déjà possibles conformément au code de l'action sociale et des familles.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 189.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 190, car il n'est pas utile, ni non plus faisable, que la cellule départementale transmette des recommandations pour prévenir la réapparition de maltraitances.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 190.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 45 vise à intégrer les centres Alma à la cellule départementale de recueil des cas de maltraitance. Il est satisfait par la rédaction issue des travaux de la commission, de même que l'amendement n° 338.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 45, de même qu'à l'amendement n° 338.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 263 tend à intégrer des délégués du Défenseur des droits à la cellule départementale de recueil des cas de maltraitance. Cette intégration n'aurait qu'une faible plus-value, compte tenu de la nature opérationnelle de la cellule et des faibles moyens humains à la disposition du réseau de ces délégués. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 263.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 348 vise à élargir les compétences de la Conférence nationale de la santé à la question de la lutte contre la maltraitance, ainsi que sa composition. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 348.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 210 rectifié prévoit de rendre obligatoire la transmission annuelle au conseil de la vie sociale d'un rapport synthétisant les événements indésirables graves. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable, car cet amendement est satisfait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 210 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Les amendements identiques nos 133 rectifié et 191 prévoient la levée de l'obligation du secret professionnel pour les professions de santé ou de l'action sociale dans le cas d'une personne majeure vulnérable nécessitant une mesure de protection juridique ou d'un majeur protégé. Avis défavorable, car ces amendements sont satisfaits.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 133 rectifié et 191.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 41 rectifié, qui concerne une demande de rapport tout comme l'amendement n° 42.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 41 rectifié, de même qu'à l'amendement n° 42 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 292 est déjà satisfait, car les discriminations en raison de l'orientation sexuelle d'une personne sont déjà délictuelles. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 292.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis défavorable aux amendements nos 136 rectifié bis et 56, qui visent à rétablir cet article.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 136 rectifié bis et 56.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 285 prévoit une indexation automatique sur le Smic des salaires des professionnels des services à la personne intervenant au domicile des personnes âgées et des personnes handicapées. Une telle disposition serait exorbitante du droit applicable aux autres branches. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 285.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - La mobilité est une contrainte majeure pour les professionnels de l'aide et de l'accompagnement à domicile, à laquelle l'article 7 de la proposition de loi apporte un début de réponse.
La création d'un crédit d'impôt au titre des seuls professionnels de l'aide à domicile telle que prévue par l'amendement n° 286 constituerait une différence de traitement difficilement justifiable avec d'autres professions concernées par de fréquents déplacements. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 286.
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 289 en application de l'article 41 de la Constitution.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 319 tend à préciser que la carte professionnelle créée par cet article concernerait les seuls professionnels de l'accompagnement intervenant au domicile des personnes âgées ou en situation de handicap. Toutefois, cette précision est à la fois insuffisamment précise et de nature à oublier certains professionnels. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 319.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 142 rectifié bis est satisfait. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 142 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis favorable aux amendements identiques de précision rédactionnelle nos 57 rectifié, 141 rectifié bis et 229.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 57 rectifié, 141 rectifié bis et 229.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 192 se veut moins restrictif que le texte de la commission en supprimant la condition de justification de deux ans d'exercice professionnel pour prétendre à la carte professionnelle. Ce faisant, il restreint toutefois le bénéfice de la carte aux professionnels ayant préalablement obtenu une certification professionnelle. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 192 et, à défaut, y sera défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 155 rectifié et 265.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Les amendements identiques nos 331 rectifié et 336 visent à soumettre l'octroi de la carte professionnelle de l'aide à domicile à un contrôle des antécédents professionnels. Cette précaution est superflue. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 331 rectifié et 336.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 84 rectifié prévoit que les professionnels en attente de la délivrance de leur carte professionnelle se voient fournir par leur employeur une attestation confirmant leur statut et leur fonction.
Le dispositif de la carte professionnelle, dont la portée est essentiellement symbolique, ne doit pas être source de complexité excessive pour les services à domicile. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 84 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Les amendements nos 140 rectifié bis et 228 concernent la généralisation d'un dispositif visant à professionnaliser les assistants de vie à domicile et à rompre leur isolement. Toutefois, faute de financements publics obligatoires, rien ne garantirait leur développement effectif sur l'ensemble du territoire. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
La commission demande le retrait des amendements nos 140 rectifié bis et 228 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'article L. 232-6 du code de l'action sociale et des familles prévoit que, dans les cas de perte d'autonomie les plus importants, lorsque le plan d'aide prévoit l'intervention d'une tierce personne à domicile, l'APA est, sauf refus exprès du bénéficiaire, affectée à la rémunération d'un service prestataire d'aide à domicile. Cette disposition concerne les personnes nécessitant une surveillance régulière du fait de la détérioration de leur état physique ou intellectuel ou en raison de leur insuffisance d'entourage familial ou social, ainsi que les personnes classées GIR 1 et 2.
Cette contrainte, qui donne une priorité aux services prestataires par rapport à l'emploi direct, vise à protéger les personnes les plus dépendantes et garantir la qualité du service rendu. Il ne semble donc pas opportun de la lever, comme le prévoient les amendements identiques nos 61 rectifié bis, 139 rectifié bis et 227.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 61 rectifié bis, 139 rectifié bis et 227.
L'amendement n° 18 rectifié bis est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité des amendements identiques nos 58 rectifié bis, 144 rectifié bis et 231 en application de l'article 41 de la Constitution.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 193, qui concerne une demande de rapport.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 193.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Les amendements identiques nos 60 rectifié bis et 230 visent à étendre le bénéfice de l'aide de la CNSA aux départements au titre du soutien à la mobilité des professionnels, que l'article 7 destine aux services autonomie à domicile, aux salariés du particulier employeur.
Si les assistants de vie en emploi direct peuvent également faire face à des contraintes de mobilité, une telle extension risque de diluer les effets de l'aide et d'en compromettre l'efficacité. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 60 rectifié bis et 230, de même qu'à l'amendement n° 143 rectifié bis.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 198 tend à éviter que les départements les mieux disants ne soient pénalisés par la répartition de l'aide de la CNSA créée à l'article 7. La rédaction proposée ne semble apporter aucune garantie supplémentaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 198.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 164 prévoit que l'aide de la CNSA soit répartie en tenant compte des difficultés de continuité territoriale dans les territoires ultramarins et insulaires. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 164.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 98 rectifié conditionne le bénéfice de l'aide de la CNSA à la mise en place par le département d'un fonctionnement des services à domicile « à la tournée » et non pas à l'heure. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 98 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 138 rectifié prévoit d'ajouter aux thèmes devant obligatoirement faire l'objet de négociations de branche le rehaussement du montant minimum de l'indemnité kilométrique des professionnels de l'aide à domicile. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 138 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis défavorable à l'amendement n° 282, qui vise à rétablir une demande de rapport, que la commission a supprimée.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 282.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 345 du Gouvernement qui tend à réécrire cet article. Il reporte notamment la date d'entrée en vigueur au 1er janvier 2025, ce qui laisse le temps aux départements de se porter candidats. De plus, il se conforme à la position de la commission en limitant à deux ans la durée des expérimentations, ce qui paraît suffisant.
La commission est donc favorable à cet amendement sous réserve de l'adoption du sous-amendement de la commission fixant la date limite du 31 décembre 2026 pour mener les expérimentations.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 345, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 362.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Le texte prévoit que les expérimentations d'un financement des services autonomie à domicile par des dotations forfaitaires pourront se déployer à compter du 1er janvier 2024, soit une date déjà dépassée. Les amendements identiques nos 303 et 332 prévoient de supprimer la date. Avis défavorable au profit de l'amendement du Gouvernement.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 303 et 332.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 200 vise à transformer les expérimentations prévues en un dispositif pérenne. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 200.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 21 rectifié quinquies prévoit une rédaction alternative concernant ces expérimentations. Mon avis est également défavorable au profit de l'amendement du Gouvernement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 21 rectifié quinquies, de même qu'aux amendements identiques nos 97 et 157 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Les amendements identiques nos 304 et 333 rectifié prévoient une consultation des départements sur le décret d'application de l'article 8. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 304 et 333 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Le sous-amendement n° 366 rect à l'amendement n° 346 du Gouvernement vise à fixer à deux ans, au lieu d'un an, le délai supplémentaire dont disposeront les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) pour se transformer en services autonomie à domicile en cas de refus d'autorisation.
Le sous-amendement n° 366 est adopté.
La réunion est close à 14 h 55.
TABLEAU DES AVIS
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 20 h 00.
Proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Je vous propose d'entériner les avis que la commission des lois a émis sur les articles 5 quater à 5 sexies et 5 octies à 5 decies qui lui ont été délégués au fond. Il en est ainsi décidé.
Nous commençons par l'examen d'un amendement du Gouvernement sur l'article 5 bis A que nous avons réservé cet après-midi.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION (SUITE)
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 353 vise à modifier le régime des incapacités légales d'exercer en structures médico-sociales et à préciser le régime juridique applicable en la matière. Le dispositif prévu me semble s'apparenter à une usine à gaz : les personnes concernées seraient contraintes d'engager elles-mêmes les démarches afin de prouver leur absence d'antécédents judiciaires. En outre, les suspensions d'agents susceptibles de découler de ces dispositions pourraient déstabiliser les structures concernées. La réflexion me semblant devoir être approfondie sur ce sujet, je suis défavorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 353.
Après l'article 8
Les amendements identiques nos 31 rectifié quinquies et 201 sont déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.
Article 8 bis
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 346, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 366.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 238 rectifié ter vise à revenir sur la réforme des services autonomie à domicile (SAD) en lui donnant un caractère facultatif. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 238 rectifié ter.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Comme le précédent, l'amendement n° 154 rectifié vise à revenir sur la transformation des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) en SAD. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 154 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 373 tend à revenir sur un apport de la commission relatif à la compétence du conseil départemental en matière de fixation de la participation des obligés alimentaires. Le dispositif doit en effet être assorti de garanties juridiques supplémentaires. Je vous propose donc de nous en remettre à la sagesse du Sénat.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 373, de même que sur les amendements identiques nos 62 rectifié bis et 315.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 43 rectifié quater tend à ne supprimer l'obligation alimentaire des petits-enfants que sous réserve que ces derniers n'aient pas bénéficié d'une donation de la part des ascendants dans les dix ans précédant la demande d'aide sociale à l'hébergement (ASH). Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 43 rectifié quater, de même que des amendements nos 266 rectifié et 267 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Concernant l'amendement n° 305 rectifié, une étude d'impact aurait été plus utile avant la discussion de ce texte, et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) n'est pas la mieux placée pour la réaliser. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 305 rectifié.
Après l'article 9
L'amendement n° 280 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 63 rectifié bis vise à imposer une information sur l'obligation alimentaire et le recours sur succession en vue de lutter contre le non-recours aux aides sociales. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 63 rectifié bis, de même qu'à l'amendement n° 204.
Après l'article 10 (suppression maintenue)
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 65 rectifié bis en application de l'article 41 de la Constitution.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Je suis favorable à l'amendement n° 16 rectifié bis qui vise à moduler le tarif d'hébergement en fonction des ressources pour les résidents en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ne relevant pas de l'aide sociale ; en revanche, je suis défavorable au sous-amendement n° 205.
La commission émet un avis défavorable au sous-amendement n° 205. La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 16 rectifié bis.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 83 rectifié vise à transformer la réduction d'impôt des frais en Ehpad en crédit d'impôt. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 83 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Article 11
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 271.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 296 rectifié tend à permettre le financement d'actions de prévention de la perte d'autonomie par la section soins et la section dépendance. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 296 rectifié.
Après l'article 11
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité des amendements identiques nos 72 rectifié bis et 272, et des amendements nos 241 rectifié bis et 237 rectifié bis, en application de l'article 41 de la Constitution.
L'amendement n° 311 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 67 rectifié ter vise à expérimenter la mise en place d'un « projet de vie » des résidents en établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS). Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 67 rectifié ter, de même qu'à l'amendement n° 23 rectifié sexies.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements nos 68 rectifié bis et 295 rectifié visent à rétablir l'article 11 bis A. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 68 rectifié bis et 29 rectifié.
Article 11 bis B (supprimé)
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 71 rectifié bis.
Après l'article 11 bis C (supprimé)
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 73 rectifié bis prévoit d'imposer que les contrôles soient effectués de façon conjointe par les autorités compétentes. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 73 rectifié bis.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 4 rectifié, déjà rejeté par la commission, vise à imposer la publication d'une synthèse des contrôles des ESMS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 4 rectifié.
Article 11 bis D (supprimé)
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 320 et 74 rectifié bis.
Après l'article 11 bis D (supprimé)
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 148 rectifié bis et 270 rectifié visent à créer une redevance due par les Ehpad non habilités à l'aide sociale souhaitant pratiquer des tarifs hébergement libres, qui serait affectée à la branche autonomie. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 148 rectifié bis et 270 rectifié.
Article 11 bis E
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 235 rectifié bis.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 25 rectifié, 87 rectifié bis et 322 tendent à rétablir la rédaction de l'article issue de l'Assemblée nationale. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 25 rectifié, 87 rectifié bis et 322.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 75 rectifié bis vise à permettre aux résidents d'Ehpad de recevoir des visiteurs accompagnés de leur animal domestique. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 75 rectifié bis.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 76 rectifié bis tend à limiter l'expérimentation aux seuls Ehpad. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 76 rectifié bis.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 6 rectifié, déjà rejeté en commission, prévoit que l'expérimentation prévue à cet article se fasse sur la base du volontariat. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 6 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 24 rectifié bis vise à fixer les places d'accueil à titre temporaire en fonction des capacités que les établissements concernés sont en mesure d'offrir. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 24 rectifié bis.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 342 rectifié tend à restreindre l'élargissement des missions du médecin coordonnateur aux seuls Ehpad, et non plus aux unités de soins de longue durée (USLD). Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 342 rectifié. La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 211.
Article 11 ter (supprimé)
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 70 rectifié bis et 283.
Après l'article 11 ter (supprimé)
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 40 rectifié et 273 rectifié visent à priver des fonds de la CNSA les gestionnaires d'ESMS ayant fait l'objet de sanctions. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 40 rectifié et 273 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 294 rectifié vise à mettre en place un cahier des charges spécifique concernant la quantité et la qualité nutritionnelle des repas proposés en Ehpad en donnant la préférence aux produits de l'agriculture biologique. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 294 rectifié, de même qu'à l'amendement n° 293 rectifié.
Après l'article 11 quater (supprimé)
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 236 rectifié ter vise à imposer la consultation mensuelle des résidents d'Ehpad sur la qualité et la quantité des repas. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 236 rectifié ter.
Après l'article 11 sexies
L'amendement n° 206 rectifié bis est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 94 rectifié vise à supprimer un alinéa assurant une coordination relative au référentiel de la Haute Autorité de santé (HAS) pour l'accréditation des organismes évaluateurs. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 94 rectifié.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 274 a pour objet de supprimer la possibilité accordée aux autorités de contrôle de prendre en compte des critères supplémentaires pour décider de l'opportunité de renouveler leur autorisation aux ESMS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 274.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 334 rectifié bis tend à supprimer le décret définissant les modalités de renouvellement de l'autorisation des ESMS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 334 rectifié bis.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements n° 269 rectifié et n° 64 rectifié bis visent à conditionner l'autorisation d'ouverture d'un Ehpad à un nombre minimal de places habilitées à l'aide sociale. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 269 rectifié et l', de même qu'à l'amendement n° 64 rectifié bis.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 78 rectifié bis vise à permettre l'application de sanctions par les autorités de contrôle en l'absence de médecin coordonnateur dans un Ehpad. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 78 rectifié bis.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement n° 344 a pour objet de permettre des échanges d'informations entre les autorités de contrôle des établissements pour personnes âgées et handicapées. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 344.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements identiques nos 306 rectifié bis et 335 rectifié ter tendent à supprimer l'obligation de transmission des taux d'encadrement des Ehpad à la CNSA. Sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur les amendements identiques nos 306 rectifié bis et 335 rectifié ter.
Après l'article 12 ter
L'amendement n° 337 rectifié bis est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Article 12 quater
La commission demande le retrait de l'amendement n° 8 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean Sol, rapporteur. - Les amendements nos 195 rectifié et 284 ne sont pas compatibles avec l'amendement de la commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 195 rectifié et 284.
Article 12 quinquies (supprimé)
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 321, de même qu'à l'amendement n° 77 rectifié bis.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 343 vise à supprimer des dispositions prévoyant la détermination par décret des modalités d'application de la possibilité de louer des locaux collectifs résidentiels au sein d'un habitat inclusif. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 343.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 2 rectifié vise à appliquer le taux réduit de TVA à 5,5 % sur la fourniture de logement et de nourriture dans les résidences-services. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 2 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 14 rectifié bis vise à offrir la possibilité de constituer un habitat inclusif au sein d'une résidence-services, cet amendement me semble satisfait. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 14 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 28 rectifié ter a pour objet d'intégrer les petites unités de vie dans le champ des structures éligibles au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS), cet amendement me semble satisfait. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 28 rectifié ter, de même qu'à l'amendement n° 79 rectifié. Elle émet un avis défavorable à l'amendement n° 95 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 80 rectifié bis vise à rétablir la rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 80 rectifié bis.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 194 rectifié tend à rétablir certaines dispositions supprimées par la commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 194 rectifié.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Les amendements identiques nos 17 rectifié et 212 visent à permettre des dérogations aux mesures de sécurité contre les risques d'incendie applicables aux habitats inclusifs en cas de handicap environnemental. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 17 rectifié et 212.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 81 rectifié bis vise à supprimer l'article 13 bis tel que réécrit par la commission. Avis défavorable
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 81 rectifié bis.
Après l'article 13 bis B
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité de l'amendement n° 159 et des amendements identiques nos 213 rectifié et 247 rectifié ter en application de l'article 41 de la Constitution.
L'amendement n° 169 rectifié est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 349 est identique à l'amendement n° 365 de la commission. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 349.
Après l'article 13 bis D (supprimé)
L'amendement n° 310 rectifié est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Après l'article 13 ter
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 214.
Après l'article 13 quinquies (supprimé)
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 276, de même qu'à l'amendement n° 166.
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 275 rectifié vise à gager la proposition de loi par la création d'une taxe additionnelle sur les transactions financières. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 275 rectifié.
Intitulé de la proposition de loi
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 50 rectifié, 215 et 323.
La réunion est close à 20 h 30.
TABLEAU DES AVIS
Mercredi 31 janvier 2024
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 9 h 30.
Enquête de la Cour des comptes sur l'Agence de la biomédecine - Audition de Mme Véronique Hamayon, présidente de la 6e chambre de la Cour des comptes
M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous recevons ce matin Mme Véronique Hamayon, présidente de la 6e chambre de la Cour des comptes. Il s'agit de rendre compte de l'enquête de la Cour des comptes sur l'Agence de la biomédecine, que la présidente Catherine Deroche avait demandée à la Cour en application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières.
J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.
Je précise également aux membres de la commission des affaires sociales que l'enquête de la Cour des comptes est disponible sur l'application Demeter. Elle ne pouvait être rendue publique avant cette audition.
Madame la présidente, je vais sans tarder vous donner la parole afin que vous nous présentiez les travaux et les conclusions de la Cour des comptes.
Je vous poserai ensuite de premières questions en ma qualité de rapporteur de la commission sur ce contrôle.
L'ensemble des membres de la commission pourra ensuite vous interroger.
Mme Véronique Hamayon, présidente de la 6e chambre de la Cour des comptes. - Je vous remercie de m'avoir invitée pour présenter le rapport de la Cour des comptes sur les missions de l'Agence de la biomédecine. Vous l'avez rappelé, monsieur le président, la Cour a été saisie l'année dernière d'une demande d'enquête sur le fondement de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières et la Cour est très attachée à sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement. Sont présents à mes côtés les rapporteurs qui ont mené ce travail : M. François de la Guéronnière, conseiller maître et président de section ainsi que M. Quentin Huby, conseiller référendaire en service extraordinaire, tous deux rapporteurs. Ils pourront être amenés à répondre à vos questions.
Dans ce rapport, la Cour des comptes a examiné, d'une part, les conséquences de la nouvelle loi de bioéthique sur les missions de l'Agence de la biomédecine, en particulier dans le domaine de l'assistance médicale à la procréation (AMP), et d'autre part, la manière dont l'Agence exerce ses autres missions ayant trait à la greffe et aux prélèvements d'organes. Des diapositives illustrent mon propos.
Le premier constat de la Cour est que les nouveaux droits consacrés par la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique dans le domaine de l'assistance médicale à la procréation ont entraîné un certain nombre de tensions en matière, tout d'abord, de délai d'accès à l'AMP, ensuite, de délai et de conditions d'autoconservation des gamètes et, enfin, de droit d'accès aux origines.
Premièrement, sur les délais d'accès à l'AMP, si l'ouverture aux couples de femmes et aux femmes non mariées a répondu à un besoin réel - ce nouveau public représente désormais 90 % des consultations réalisées dans le cadre de l'AMP -, elle a dans le même temps conduit, d'une part, à la constitution d'une liste d'attente importante, puisque quelque 5 700 personnes s'ajoutaient, à la fin de l'année 2022, à la liste d'attente relative aux dons d'ovocytes qui comptait environ 2 100 personnes et, d'autre part, à l'allongement des délais d'accès à l'AMP avec don de spermatozoïdes, puisque le délai moyen était de quatorze mois en 2022, soit une augmentation de 20 % par rapport à 2021 ; le délai moyen pour les AMP avec don d'ovocytes étant de 23 mois.
Au total, et ainsi que semblent en témoigner les dernières données disponibles du Centre national des soins à l'étranger, l'ouverture à de nouveaux publics pourrait donc, à l'inverse de ce qui était recherché par la loi de 2021, conduire à un accroissement du nombre de demandes d'AMP faites à l'étranger. Celles-ci ont crû de 26 % depuis 2021 et concernent majoritairement l'Espagne, la République tchèque et la Belgique.
Par ailleurs, l'arrêté du 5 octobre 2023 modifiant l'arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'AMP ne contient pas de dispositions ayant trait aux modalités de gestion des listes d'attente et de prélèvement. Chaque centre est donc entièrement libre de décider des siennes, au risque d'appréciations et de pratiques divergentes selon les territoires. Une telle situation est susceptible d'emporter des incidences non négligeables sur le projet d'AMP en conduisant, par exemple, à un nombre de prélèvements d'ovocytes insuffisant du fait d'une limitation des stimulations hormonales, que pratiquent certains centres, en dehors de tout cadre légal et réglementaire.
Deuxièmement, pour ce qui concerne l'autoconservation des gamètes, si les chiffres témoignent d'un intérêt certain pour la nouvelle possibilité d'autoconservation des gamètes en dehors de toute indication médicale, cet afflux s'est traduit par un accroissement rapide des délais qui sont passés, en 2022, de 5 à 7 mois au niveau national et de 13 à 24 mois en Île-de-France, région qui concentre 25 % des demandes de consultations formulées en France. Cette situation a d'ailleurs obligé l'agence régionale de santé à autoriser, de manière dérogatoire, l'ouverture de nouveaux centres afin de réduire la pression sur les centres franciliens existants.
Troisièmement, la mise en oeuvre du droit d'accès aux origines des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation s'avère délicate. D'une part, le nouveau registre géré par l'Agence de la biomédecine ne recense que quelques anciens donneurs de gamètes et d'embryons - cinquante-quatre en septembre 2023, soit quasiment aucun. D'autre part, de nombreux centres sont confrontés à d'importantes difficultés pour retrouver les donneurs anciens, dont certains ont été perdus de vue depuis parfois plusieurs dizaines d'années.
Contrairement aux craintes exprimées, le droit d'accès aux origines, soit la fin de l'anonymat, n'a pas réduit le nombre de donneurs à ce stade. En revanche, il aura des conséquences importantes sur les réserves de paillettes disponibles, en raison de la fin programmée de l'utilisation de l'ancien stock de gamètes. En effet, le ministère de la santé a fixé au 31 mars 2025 le « changement des cuves », date à laquelle le nouveau stock remplacera l'ancien stock. Par conséquent, les centres de don devront attribuer en priorité les paillettes conservées avant le 1er septembre 2022 pour apurer l'ancien stock, qui représente aujourd'hui les trois quarts des paillettes.
Ainsi, selon que le stock de gamètes utilisé a été congelé avant ou après le 1er septembre 2022, la possibilité pour les personnes nées d'une assistance médicale à la procréation de connaître leurs origines divergera : si elle est juridiquement identique, ce ne sera pas le cas en pratique.
Au regard de ces difficultés, qui s'ajoutent à l'insuffisance des dons d'ovocytes, les missions de l'Agence de la biomédecine visant à encourager le don de gamètes sont plus que jamais essentielles. Or, malgré l'attribution de moyens supplémentaires d'environ 2,5 millions d'euros par an, les résultats obtenus sont très insuffisants. Le dernier baromètre réalisé en février 2023 l'atteste : 18 % des personnes interrogées ont le sentiment d'être suffisamment informées et seulement 21 % d'entre elles ont entendu parler de la nouvelle loi de bioéthique. Il appartient, dès lors, à l'Agence de poursuivre et d'amplifier ses efforts de promotion des dons de gamètes.
L'Agence de la biomédecine joue également un rôle important en matière de contrôle de l'utilisation des financements alloués pour faire face aux surcoûts résultant des nouveaux parcours d'AMP, qui sont estimés à 7,3 millions d'euros par an. Les premières enquêtes réalisées ont révélé l'existence de grandes disparités entre les centres, ainsi qu'une absence de corrélation entre les moyens disponibles et le surplus d'activité. Ces enquêtes devront être poursuivies afin, éventuellement, de permettre une révision des montants.
C'est le cas également s'agissant du suivi de l'état de santé des enfants nés d'une assistance médicale à la procréation, ainsi que des femmes y ayant eu recours ; il appartient en particulier à l'Agence d'élaborer le rapport annuel expressément prévu par son contrat d'objectifs et de performance (COP).
Enfin, la nouvelle loi relative à la bioéthique a confié à l'Agence de la biomédecine la tâche de proposer des règles de répartition des gamètes et des embryons. Ainsi, en avril 2022, a été publié un arrêté interdisant la prise en compte de critères discriminants. À terme, la Cour des comptes estime que l'Agence de la biomédecine peut aller plus loin et pourrait utilement se voir confier une mission générale de répartition des stocks de gamètes afin de réduire les disparités de délai d'accès observées entre régions. Aujourd'hui, l'absence de système d'information partagé constitue, à l'évidence, un frein à toute perspective de mutualisation des stocks de gamètes.
Le second constat de la Cour des comptes est que les autres missions de l'Agence de la biomédecine présentent des faiblesses auxquelles il convient de remédier.
Pour ce qui concerne les prélèvements et les greffes d'organes et de tissus, malgré les progrès réalisés ces dernières années, les résultats obtenus sont décevants et les inégalités d'accès sont croissantes, en particulier pour les reins. Si, comme le souligne le rapport de la Cour de comptes, toutes les raisons expliquant cette situation ne relèvent pas directement de la responsabilité de l'Agence de la biomédecine, son pilotage est perfectible à plusieurs égards.
Ainsi, s'agissant des résultats, à l'exception des objectifs prévus en matière de donneurs décédés après arrêt circulatoire, aucune des cibles fixées par le plan ministériel 2017-2021 n'a été atteinte. Si la chute brutale d'activité observée en 2020 du fait de la crise sanitaire explique en partie cette situation, le nombre de greffes d'organes, de donneurs recensés et de prélèvements avait connu une baisse entre 2017 et 2019, témoignant d'une situation déjà dégradée.
Le nouveau plan ministériel 2022-2026 tire les leçons de ces mauvais résultats en définissant des « couloirs de croissance », à savoir des fourchettes à atteindre. Néanmoins, au regard des hypothèses très optimistes retenues, y compris pour les estimations présentées comme basses, et de l'activité relevée en 2022, qui demeure inférieure au niveau constaté en 2019, l'atteinte de ces objectifs paraît peu probable sans évolution majeure.
En ce qui concerne les leviers insuffisamment exploités pour réduire le taux d'opposition, en dépit d'une adhésion majoritaire des Français au prélèvement d'organes et de tissus, le taux d'opposition est régulièrement supérieur à 30 % depuis vingt ans et même à 40 % dans certains territoires comme l'Île-de-France, la Guadeloupe et la Guyane. Ces chiffres sont non seulement très éloignés de l'objectif de 25 % défini par le plan ministériel 2017-2021, mais aussi sous-estimés d'environ sept points par rapport au taux réel en raison de la prise en compte des non-prélèvements pour cause de contre-indications médicales.
De tels niveaux d'opposition s'expliquent notamment par des raisons sociétales et par des déterminants hospitaliers, en particulier les sous-effectifs ou le manque de formation, sur lesquels l'Agence de la biomédecine peut agir au moins en partie. La Cour des comptes estime notamment que la communication sur le don d'organes pourrait être améliorée. Selon les résultats du baromètre 2023 consacré aux Français et au don d'organes, à peine 28 % des Français interrogés connaissent les règles applicables en matière de consentement présumé. Le registre national des refus, qui joue statistiquement un rôle modeste, puisqu'il compte seulement 29 000 inscrits, n'est plus mentionné dans les campagnes de communication de l'Agence de la biomédecine. Cette dernière gagnerait également à agir davantage en direction des professionnels de santé en contact direct avec les donneurs potentiels et leur famille. Cela passe notamment par davantage d'audits de coordinations hospitalières, dont le nombre demeure inférieur aux objectifs fixés par le plan ministériel, et de formations à l'abord anticipé, c'est-à-dire à obtenir l'accord des proches afin de procéder à un prélèvement avant le constat clinique du décès.
Les inégalités d'accès à la liste nationale d'attente gérée par l'Agence de la biomédecine perdurent, en particulier pour les greffes rénales, en raison des différences de pratiques des équipes médico-soignantes. Le taux d'accès à la liste à vingt-quatre mois est, par exemple, inférieur de près de quarante points à la moyenne nationale en outre-mer et de vingt points dans les Hauts-de-France. Des recommandations de bonnes pratiques ont certes été élaborées par la Haute Autorité de santé (HAS), mais elles restent encore très largement méconnues.
Sur le plan quantitatif, le besoin en greffe d'organes a plus que triplé en vingt-cinq ans, passant de 6 000 demandes en 1998 à plus de 23 000 en 2022, dont près de 90 % pour les reins. À la fin de l'année 2022, le nombre total d'inscrits sur la liste nationale s'élevait à 28 500 et celui des décès annuels de patients en attente de greffe à 1 000, alors que l'activité de greffe d'organes n'a plus progressé depuis 2017.
L'Agence de la biomédecine dispose, de surcroît, d'une connaissance limitée des besoins à satisfaire en matière de greffe de tissus, y compris pour les greffes de cornées, qui font pourtant l'objet d'une inscription préalable obligatoire. Cette situation, qui s'ajoute aux problèmes de qualité des greffons prélevés, puisqu'un tissu cornéen sur deux est éliminé en raison d'un défaut de qualité, plaide en faveur d'une réforme du pilotage du réseau des banques de tissus. Ce dernier relève actuellement de 1'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et pourrait utilement être confié à l'Agence de la biomédecine.
Au-delà des besoins croissants non satisfaits, la Cour des comptes a constaté la persistance des disparités territoriales s'agissant de l'accès à la greffe, en particulier rénale. Ainsi, la proportion de patients effectivement greffés vingt-quatre mois après leur inscription sur la liste nationale d'attente est inférieure de près de vingt-huit points à la moyenne nationale en outre-mer et de huit points dans les Hauts-de-France. Des disparités existent également entre établissements, avec les délais d'attente qui peuvent dépasser trois ans, comme c'est le cas en Île-de-France. Selon plusieurs associations que nous avons contactées, ces disparités seraient liées à la pratique dite du rein local, qui consiste à mettre en commun, au niveau national, un seul des deux reins prélevés sur un donneur décédé, l'autre étant conservé par le centre où a eu lieu le prélèvement. Les différents acteurs concernés ne sont pas prêts à renoncer à cette pratique et soulignent les inconvénients qui en résulteraient.
En dépit de leur perfectionnement, les outils utilisés par l'Agence de la biomédecine pour assurer une évaluation de l'activité des équipes de greffes ne permettent pas toujours de réagir rapidement, même en cas de dysfonctionnements graves. Ainsi, neuf décès post-greffe cardiaque ont été constatés entre janvier 2015 et mars 2016 au centre hospitalier universitaire (CHU) de Limoges, et cinq autres décès post-greffe sont survenus entre février et juin 2019 à l'hôpital Henri-Mondor. Les agences régionales de santé ont certes la possibilité de suspendre ou de retirer une autorisation d'activité de greffe à la suite d'un avis motivé de l'Agence de la biomédecine, mais cette faculté est très peu utilisée. La question des seuils d'autorisation d'activité, déjà évoquée par la Cour des comptes, se pose toujours avec acuité, en particulier pour les greffes coeur-poumon. Leur mise en place est d'ailleurs une de nos recommandations.
Par ailleurs, si le suivi de l'état de santé des donneurs vivants est de plus en plus difficile à réaliser, faute de moyens humains suffisants, l'Agence de la biomédecine pourrait publier plus fréquemment des études sur leur qualité de vie, mission qui lui incombe depuis 2004.
Pour ce qui concerne les activités de prélèvement et de greffe des cellules souches hématopoïétiques (CSH), à savoir les greffes de moelle osseuse, celles-ci sont caractérisées par une très forte dépendance aux registres internationaux. Des marges d'amélioration existent, en particulier grâce au registre France greffe de moelle, géré par l'Agence de la biomédecine, qui permet de rechercher, en temps réel, les meilleurs donneurs et greffons disponibles pour un meilleur appariement.
Sur le plan quantitatif, si les cibles fixées par le ministère ont été dépassées dès les premières années d'exécution, cela s'explique surtout par la faiblesse des ambitions affichées. Avec 369 000 donneurs volontaires recensés en 2022, le registre français ne se classe qu'à la seizième place mondiale, loin derrière les registres américain, allemand et brésilien, qui en recensent respectivement 7,8 millions, 7,4 millions et 5,2 millions.
Des marges de progrès existent pour réduire l'attrition du nombre de donneurs après préinscription ou encore pour augmenter les capacités de réalisation des typages génétiques. Le coût actuel de ces typages demeure un frein important, avec un coût moyen de 110 euros en métropole par donneur inscrit contre 31 euros en Allemagne. De tels écarts s'expliquent par les différences de méthodes utilisées. Or rien ne s'oppose à l'adoption par la France des méthodes allemandes qui ont fait leurs preuves, qui sont efficientes et moins coûteuses.
Sur le plan qualitatif, des objectifs visant à rajeunir, masculiniser et diversifier la population inscrite sur le registre de greffe de moelle ont été définis, afin de disposer de profils plus variés, mais ils sont encore très loin d'être atteints.
Si l'Agence de la biomédecine a abaissé l'âge limite d'inscription de 50 ans à 35 ans à partir du 1er janvier 2021, l'âge médian des inscrits a peu évolué et demeure supérieur à la cible des 35 ans, puisqu'il atteint un peu plus de 38 ans.
Le profil des donneurs reste très peu masculin - 39 % des nouveaux inscrits sont des hommes - et peu diversifié, puisque l'on compte seulement 36 % de nouveaux phénotypes, ce qui atteste des difficultés de l'Agence de la biomédecine à convaincre les publics ciblés.
Faute de disposer d'un registre suffisamment large et diversifié, les médecins greffeurs sont contraints de se tourner vers les registres internationaux, ce qui conduit l'Agence de la biomédecine à acheter des greffons à l'étranger en vue de leur cession aux établissements de santé. La proportion des greffons provenant de donneurs étrangers au bénéfice des patients français atteint 93,5 %, soit une quasi-absence d'autonomie, alors qu'elle était de seulement 3,6 % en 1988. Les donneurs allemands représentent, à eux seuls, près de 60 % des prélèvements réalisés pour des patients français depuis 2018. Le plan ministériel 2022-2026 entend y remédier en fixant un objectif de 25 % de greffons provenant de donneurs nationaux, qui paraît peu réaliste au regard des chiffres actuels.
Le faible taux de couverture des besoins altère non pas uniquement la santé publique, mais aussi l'équilibre financier de l'assurance maladie. Certains registres internationaux proposent des tarifs particulièrement élevés comme le registre américain, puisque chaque greffon de moelle osseuse ou de sang périphérique est facturé entre 35 000 et 40 000 euros, soit près du double de ce qui est proposé en Allemagne, même si tous les professionnels de santé rencontrés ont indiqué s'orienter, à compatibilité équivalente, vers le greffon le moins cher. Cette activité d'intermédiation de l'Agence de la biomédecine représente, à elle seule, 45 % de son budget et affecte également sa logistique comptable, avec un flux de 15 000 factures à gérer par an.
Pour conclure, j'insisterai sur les principales recommandations formulées dans le rapport de la Cour des comptes.
S'agissant de l'AMP, le nécessaire renforcement du rôle d'accompagnement et de surveillance des principales évolutions de la nouvelle loi de bioéthique par l'Agence de la biomédecine suppose de mettre en place un registre national de gestion des gamètes et des embryons afin de lui permettre de disposer d'une vision consolidée et en temps réel de l'état des stocks et des besoins de gamètes. La Cour préconise aussi d'harmoniser les règles de gestion des listes d'attente et de prélèvement des ovocytes en vue de leur autoconservation en dehors de tout motif médical.
L'amélioration du pilotage de l'Agence de la biomédecine en matière de prélèvement et de greffe d'organes et de tissus implique ensuite de lui confier le pilotage des banques de tissus humains et de fixer des seuils d'autorisation d'activité de greffe, en particulier pour le coeur et les poumons.
Quant à la coordination des activités de prélèvement et de greffe de cellules souches hématopoïétiques, la Cour recommande d'utiliser des techniques de typage génétique plus efficientes afin de revoir à la hausse les objectifs de développement quantitatif du registre France greffe de moelle, c'est-à-dire celles que l'Allemagne utilise.
M. Philippe Mouiller, président. - Je vous pose les questions suivantes en qualité de rapporteur.
Tout d'abord, votre rapport souligne les difficultés de l'Agence de la biomédecine à assurer ses missions en respectant les objectifs quantitatifs et qualitatifs qui lui ont été fixés par le dernier contrat d'objectifs et de performance et par les plans ministériels.
À mi-chemin du COP 2022-2026, les objectifs qu'il contient vous paraissent-ils encore atteignables ?
Les moyens associés à la montée en charge des missions de l'Agence, en termes de ressources humaines et d'infrastructure informatique, vous paraissent-ils correctement dimensionnés et employés ?
Ensuite, la loi du 2 août 2021 a attribué de nouvelles missions à l'Agence de la biomédecine dans le champ de l'assistance médicale à la procréation. Votre rapport souligne la spécificité des missions de l'Agence par rapport à ses homologues étrangers.
Le modèle français, qui confie à une même agence un large éventail de prérogatives, vous paraît-il présenter un intérêt ou des opportunités, ou à l'inverse, des risques spécifiques ?
Dans un contexte où l'Agence de la biomédecine ne parvient pas totalement à atteindre ses objectifs, l'octroi de ces nouvelles missions vous paraît-il présenter un risque de déstabilisation de l'Agence, alors que celle-ci doit remédier aux insuffisances relevées par votre enquête ?
Enfin, la liste nationale des patients en attente de greffe ne cesse de croître : le besoin en greffes d'organes a plus que triplé en vingt-cinq ans. Les enjeux de qualité et de répartition des greffons prélevés, notamment rénaux, soulèvent deux questions principales : d'une part, celle du modèle financier de l'activité de prélèvement et de greffe ; d'autre part, celle des seuils d'autorisation d'activité, déterminante pour la qualité des transplantations.
Quel est l'état des réflexions sur ces deux questions ?
Dans quelle mesure une révision du modèle financier vous semble-t-elle de nature à soutenir l'activité de greffe d'organes ?
Mme Véronique Hamayon. - Sur les objectifs atteignables, la réponse est double. S'agissant des prélèvements et des greffes d'organes et de tissus, un certain nombre d'entre eux sont pratiquement inatteignables. Par exemple, l'objectif de greffes rénales réalisées à partir d'un donneur vivant est de 20 % ; or le maximum atteint jusqu'alors a été 16 %. J'aimerais que les faits démentent le pessimisme de la Cour.
Sur le nombre de greffes d'organes et de tissus, le constat est en quelque sorte similaire. Les couloirs de croissance fixés par le COP 2022-2026 sont volontairement faibles jusqu'en 2023, mais, à partir de 2024, la pente est raide. Ces objectifs nous paraissent également difficiles à atteindre. Ainsi, en 2023, le nombre de greffes réalisées se situe au même niveau que celui de 2015.
En revanche, pour le nombre d'établissements conventionnés, l'objectif pourrait être atteint. En effet, la cible fixée est de 65. Aussi, si l'on continue à signer quatre conventions par an avec ces établissements, ce devrait être le cas. Il en va de même pour le nombre d'audits de coordinations hospitalières. La cible est de 38 par an, nous en sommes déjà à 36 par an.
Pour ce qui concerne les prélèvements et les greffes de moelle osseuse, certains objectifs nous paraissent également difficilement atteignables, s'agissant notamment de la proportion de donneurs français rapportés au nombre de patients nationaux. En effet, la cible fixée de 25 % n'a jamais été atteinte depuis 2003. En 2023, nous sommes à 10 %, atteindre 25 % d'ici à trois ans semble extrêmement ambitieux. Quant à la masculinisation du registre, les femmes représentant toujours 60 % des nouveaux donneurs, il paraît difficile de parvenir à un équilibre entre hommes et femmes. Cela peut même sembler inatteignable.
En revanche, selon nous, deux objectifs en matière de greffe de moelle osseuse sont atteignables, sans doute parce qu'ils sont peu ambitieux. Ainsi, s'agissant du nombre de nouveaux inscrits chaque année sur le registre, la cible de 20 000 inscrits est atteinte sans difficulté, et, s'agissant du nombre total d'inscrits, la cible de 400 000 inscrits sera atteinte dès 2024, avec deux années d'avance.
Pour ce qui concerne les moyens de l'Agence de la biomédecine, il ne semble pas que les difficultés pointées dans le rapport soient liées aux moyens financiers ou humains, car ceux-ci ont augmenté. Je pourrais vous transmettre le détail des chiffres, si vous le souhaitez. Néanmoins, plus on s'appuiera sur des donneurs français, plus l'Agence de la biomédecine pourra dégager des marges de manoeuvre financières pour un certain nombre de ses missions, car 45 % de son budget est accaparé par les achats à l'étranger.
Sur la deuxième question ayant trait au modèle français et aux prérogatives larges de l'Agence de la biomédecine comparées à celles dont disposent ses homologues à l'étranger, il ne nous paraît pas évident qu'un champ de compétence plus restreint ou plus spécialisé soit gage d'efficience. Au contraire, la Cour des comptes préconise dans le rapport de rapatrier au sein de l'Agence de la biomédecine une compétence dévolue à l'ANSM.
À propos du modèle financier, je le répète, plus nous dépendons de l'étranger, plus le budget de l'Agence de la biomédecine est ponctionné, et plus nous nous appuierons sur des donneurs français, moins son budget sera sollicité ; elle pourra alors dégager des marges de manoeuvre.
Les seuils d'autorisation d'activité sont un sujet sensible, les médecins-greffeurs eux-mêmes sont partagés et réticents à en fixer. Cela dépend toutefois de la taille de l'établissement dans lequel ils exercent. Ils y sont ainsi moins favorables dans les petits établissements, car cela risquerait de les priver d'une activité qu'ils exercent actuellement.
La Cour des comptes a donc prudemment concentré sa recommandation de fixer des seuils d'autorisation d'activité sur la seule greffe coeur-poumon. En effet, en l'espèce, une corrélation a été établie entre la qualité de la greffe, le taux de mortalité induite par la greffe, et le seuil d'activité. Plus un établissement hospitalier pratique des greffes coeur-poumon, moins l'on recense d'accidents ou de décès.
Mme Florence Lassarade. - Quelles sont les relations de l'Agence de la biomédecine avec l'Établissement français du sang ? Pourrions-nous améliorer la publicité pour les greffes de moelle osseuse par l'intermédiaire de ce dernier ?
Les représentants des associations de greffés du rein insistent sur l'intérêt de disposer de doubles blocs opératoires, permettant de réaliser le prélèvement et la greffe au même endroit et d'éviter les transports d'organes compromettant la survie du greffon. L'Agence de la biomédecine s'intéresse-t-elle à cette question ?
M. Khalifé Khalifé. - Au cours de ma carrière, j'ai assisté à l'évolution de la communication sur les dons d'organes. Depuis quelque temps, nous avons un peu baissé les bras en la matière, peut-être sous l'effet du covid-19, alors que l'on communiquait au plus près des populations, dans les associations voire dans les petites communes. J'ai regretté l'absence d'un point sur ce sujet dans vos recommandations. Nous devons être au plus près des publics et les gens doivent pouvoir en discuter.
Certaines structures hospitalières sont agrées pour réaliser des prélèvements multiorganes (PMO), qui ne sont pas simples. Lorsqu'un PMO arrive, les structures de greffeurs sont prévenues ; tout le monde doit se mettre d'accord et l'équipe doit être présente, car certains médecins souhaitent effectuer eux-mêmes le prélèvement. Un bloc opératoire est alors monopolisé pendant au moins douze heures, alors que les hôpitaux gèrent les soins d'urgence. C'est un frein assez important dont nous devons tenir compte dans nos réflexions.
Sur les seuils d'autorisation d'activité, en dehors des greffes coeur-poumon, l'expérience est certes importante, mais si on empêchait des chirurgiens de greffer faute d'atteindre le seuil nécessaire, peut-être ne resteraient-ils pas motivés pour se battre afin de réaliser des prélèvements pour d'autres. C'est humain.
Au sujet des donneurs étrangers, sommes-nous certains que les prélèvements sont effectués dans les mêmes conditions éthiques qu'en France ? Ces donneurs sont-ils bénévoles ?
M. Olivier Henno. - Les conclusions de ce rapport nous bousculent, si je puis dire, au regard de nos objectifs. Si les difficultés de l'Agence de la biomédecine pour atteindre ses objectifs ne sont pas liées à ses moyens financiers et humains, sont-elles dues à des problèmes d'organisation ou aux principes de bioéthique auxquels nous sommes attachés ? Dans ce dernier cas, si tout en appliquant ces principes, nous achetons dans les pays qui ne les respectent pas, notre modèle est alors remis en cause.
M. Bernard Jomier. - J'ai participé au conseil d'orientation de l'Agence de la biomédecine, qui est une des plus belles agences dont nous disposons et qui réalise un travail de très grande qualité. Plusieurs questions soulevées dans votre rapport sont régulièrement débattues en son sein.
Vous avez souligné l'absence de cadre réglementaire s'agissant de la limitation des stimulations hormonales. Quel cadre réglementaire faudrait-il adopter ? Un référentiel de bonnes pratiques vous semble-t-il suffisant ? Appelez-vous au recours à un niveau supérieur de réglementation ? Pour ma part, j'ai pu constater que les acteurs confrontés à cette situation essayaient de trouver des solutions en recherchant un consensus. Ce n'est pas forcément une mauvaise chose en ces temps de simplification administrative, car cela permet d'éviter l'empilement de normes.
Pour ce qui concerne la palette trop large de missions de l'Agence de la biomédecine, quelle est la position de la Cour ? S'agit-il de scinder les activités et d'en confier certaines à d'autres agences existantes ou de créer une nouvelle agence ?
Sur les greffes, les référents prévus dans toutes les agences régionales de santé, afin de veiller à la bonne application du plan ministériel pour le prélèvement et la greffe d'organes et de tissus greffe 2022, sont-ils opérationnels ?
Mme Véronique Guillotin. - Avant-hier, un article du journal Le Monde traitait de l'insuffisance rénale chronique dont la greffe est un des traitements, outre les dialyses, et évoquait le difficile respect des bonnes pratiques par certains centres. L'Agence de la biomédecine exerce-t-elle des contrôles sur les dialyses, car l'article y faisait référence ?
Mme Véronique Hamayon. - Pour répondre à Mme Florence Lassarade, des relations existent entre l'Agence de la biomédecine et l'Établissement français du sang et des campagnes de communication ont été réalisées en commun. Toutefois, leurs relations sont parfois complexes et des synergies doivent sans doute être recherchées, comme le suggérait l'expertise que nous avons menée sur l'Établissement français du sang voilà quelques années.
Sur les doubles blocs opératoires, la Cour des comptes ne s'est pas étendue sur cette question, qui présente un réel intérêt, dans son rapport. En outre, à notre connaissance, l'Agence de la biomédecine ne s'est pas prononcée sur ce sujet.
Pour répondre à M. Khalifé sur la communication, nous en parlons dans le rapport. Ainsi, une des recommandations a trait aux outils permettant à l'Agence de la biomédecine de réduire les oppositions aux prélèvements et, parmi eux, figure la communication. Nous insistons sur l'importance de réaliser de véritables campagnes de communication très directes. L'histoire du petit Joseph atteint d'une leucémie aiguë, qui fait l'objet d'un encadré dans le rapport et qui a défrayé la chronique voilà quelques années en atteste. Sa mère avait lancé un appel via les médias pour obtenir un don de moelle. Or les semaines qui ont suivi ont vu les donneurs affluer pour s'inscrire. Vous avez raison, la communication est essentielle pour inciter les Français à s'inscrire sur le registre des donneurs.
Sur les prélèvements multiorganes, vous soulignez les problèmes d'organisation liés au fait que des blocs opératoires sont alors bloqués, je laisse la parole au rapporteur.
M. Quentin Huby, conseiller référendaire en service extraordinaire, rapporteur à la Cour des comptes. - Le rapport traite des missions de l'Agence de la biomédecine et non pas de la politique de la greffe en France. Le problème majeur est que l'Agence n'a pas de prise sur les difficultés rencontrées par les coordinations hospitalières. Nous avons rencontré plusieurs coordinations hospitalières, notamment à Lille et à Rennes, qui nous ont fait part d'enjeux autour de la réservation des salles d'opération et de la place de l'activité de prélèvement d'organes. Cela concerne toutefois moins la greffe : cette activité est reconnue dans les établissements de santé, ce qui est moins le cas pour les prélèvements. Le rôle de l'Agence en la matière passe par les services régionaux d'appui qui viennent, par définition, en appui de ces coordinations hospitalières, ce qui explique un certain nombre des difficultés observées.
Mme Véronique Hamayon. - Sur les seuils d'activité, ils sont pertinents pour les greffes coeur-poumon ; le consensus n'existe pas pour les autres organes.
À propos des donneurs étrangers de moelle osseuse et des conditions éthiques des prélèvements réalisés, nous n'avons pas d'information relative à une rémunération des donneurs. Sur la qualité des greffons, des contrôles rigoureux sont effectués par l'Agence de la biomédecine, mais peut-être également par d'autres organismes ; Quentin Huby pourra peut-être compléter.
M. Quentin Huby. - Le registre France greffe de moelle est membre de la World Marrow Donor Association (WMDA), dont la procédure d'accréditation implique le respect d'un certain nombre de critères de qualité, permettant des garanties internationales sur les greffons donnés aux patients français. Le renouvellement de l'accréditation du registre français figure d'ailleurs également dans le plan ministériel 2022-2026.
En ce qui concerne l'aspect financier, chaque droit est particulier ; l'enquête contient un tableau où figurent les différents tarifs pratiqués. Certains registres américains proposent des tarifs très élevés : il existe donc un vrai risque de dérive commerciale. Les médecins qui réalisent des greffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH) nous ont d'ailleurs alertés : à qualité égale, ils privilégient toujours les greffons les moins chers, mais ce n'est pas toujours possible. Quoi qu'il en soit, dans la mesure où il s'agit de droit international, chaque État est libre de réguler ou non les tarifs pratiqués par les différents registres, sachant qu'un certain nombre d'entre eux, comme le registre allemand, ont un caractère privé, contrairement au registre français qui, lui, est géré par une agence publique.
Mme Véronique Hamayon. - M. Olivier Henno a demandé s'il s'agissait d'une question de moyens, d'organisation ou de principes bioéthiques. Les difficultés que nous avons pointées relèvent non pas des moyens dévolus à l'Agence de la biomédecine, mais de questions d'organisation et de choix stratégiques. L'Agence pourrait être plus efficace à moyens égaux par une meilleure stratégie de communication, par des audits de coordination hospitalière, par son implication dans la formation des professionnels de santé amenés à greffer, etc.
M. Jomier a évoqué la question du cadre réglementaire. Un référentiel de bonnes pratiques est-il suffisant ? La Cour des comptes ne se prononce pas sur ce point, elle souligne simplement que l'on ne peut se satisfaire d'une situation dans laquelle les centres auraient la main sur les règles et sur les modalités d'accès à l'AMP. Il faut donc harmoniser ces règles au niveau national pour que les chances des femmes soient les mêmes sur tout le territoire. Peut-être faut-il expérimenter d'abord la piste d'un référentiel de bonnes pratiques avant de passer à un texte réglementaire ?
Nous ne disons pas que la palette des missions de l'Agence est trop large. Ses missions sont effectivement très larges - elles ont d'ailleurs encore été élargies depuis 2021 -, mais elle a les moyens de les exercer. Le fait que ses missions soient beaucoup plus larges que celles de certains de ses homologues à l'étranger n'est pas un problème en soi.
L'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) n'est pas le coeur du sujet de cette enquête. Je vous renvoie à un rapport publié par la Cour des comptes il y a quelques années qui dénonçait un certain nombre de mauvaises pratiques dans certains centres de dialyse, qui ont d'ailleurs fait l'objet il y a quelques jours d'un article dans Le Monde. Quoi qu'il en soit, en dehors du rôle indirect qu'elle joue en gérant le registre du réseau épidémiologie et information en néphrologie (REIN), l'Agence de la biomédecine n'est pas en première ligne sur la question de l'IRCT.
Mme Corinne Imbert. - Je vous remercie de nous avoir rassurés en nous disant qu'il ne s'agissait pas d'une question de moyens, c'est une bonne nouvelle !...
En complément des remarques d'Olivier Henno, les objectifs du plan ministériel n'ont-ils pas été justement très ambitieux pour justifier les moyens supplémentaires accordés à l'Agence ? La communication est effectivement essentielle pour lever les freins au prélèvement. Quid du taux d'activité des équipes de greffe dans les hôpitaux ? Les services de prélèvement et de greffe sont-ils préservés des difficultés de l'hôpital ?
En ce qui concerne l'AMP, vous soulignez dès le début de votre rapport l'allongement des délais d'attente pour l'accès à la première consultation. Cette hausse, qui n'avait pas été anticipée, met sous tension les structures. Pour garantir un meilleur accès à ce nouveau droit, l'ouverture à des structures privées lucratives - sous réserve de tarifs encadrés - vous paraît-elle une solution ? Les surcoûts découlant des nouveaux parcours d'assistance médicale à la procréation s'élèveraient à 7,3 millions d'euros par an. Qu'englobe ce chiffre ? Avez-vous pu établir un bilan financier de la réforme ouvrant l'accès à l'AMP aux femmes en couple et aux femmes seules ?
Le terme de démocratie sanitaire est absent de votre rapport. Comment l'Agence devrait-elle se positionner en la matière ? Cela pourrait-il aider l'Agence à être mieux connue du grand public et des professionnels de santé ?
Mme Annick Petrus. - Le plan 2017-2021 n'a pas atteint ses objectifs. La difficulté ne réside ni dans les moyens financiers ni dans les moyens humains. Serait-ce une question de méthode, de réglementation ou d'éthique ? L'importation des gamètes est autorisée en France, mais elle est très encadrée : elle est soumise à l'autorisation de l'Agence de la biomédecine, et doit être effectuée dans des conditions expressément prévues par le code de la santé publique, notamment pour la poursuite d'un projet parental précis. Un assouplissement de ces règles pourrait-il nous aider à reconstituer plus rapidement nos stocks ?
Mme Anne Souyris. - Les chiffres de 2023 de l'Agence de la biomédecine signalent un allongement préoccupant des délais d'attente pour la procréation médicalement assistée, qui atteignent désormais 16 mois pour les dons de spermatozoïdes et 24 mois pour les dons d'ovocytes. Cette situation est particulièrement problématique pour les couples de femmes et les femmes seules auxquels la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique avait promis d'ouvrir l'accès à l'AMP. Quelles sont les réponses à apporter pour améliorer cette situation ?
Mme Annie Le Houerou. - La loi de 2021 relative à la bioéthique a autorisé l'autoconservation des gamètes pour les femmes de 29 à 37 ans. Seuls 41 centres sur les 104 centres d'AMP français sont autorisés à pratiquer cette autoconservation. Pouvez-vous nous éclairer sur ces chiffres ? Certaines directions évoquent le fait que cette activité ne serait pas rentable, mais le nombre de femmes en attente est important. Le droit à cette autoconservation va jusqu'à 39 ans, mais en réalité les femmes n'y ont plus accès à partir de 35 ans. Quelles mesures transitoires préconisez-vous pour que le droit de ces femmes puisse être respecté ?
Ma deuxième question concerne la communication sur les dons d'organes. On constate une évolution très timide des donneurs. De nombreux maires s'engagent pour promouvoir ces dons. Ne faudrait-il pas élargir ces campagnes nationales aux entreprises et aux administrations ?
Mme Silvana Silvani. - J'ai été étonnée par le taux de refus, qui dépasse 40 % sur certains territoires, soit près de la moitié de la population. Le don d'organe est une question éminemment intime, personnelle, voire culturelle. La communication et l'information ont donc un impact assez réduit. Comment travaille-t-on sur ces sujets ? Le don était auparavant un acte volontaire. Aujourd'hui, l'acte volontaire est le refus de donner. Quel impact cette inversion a-t-elle eu sur le don ? Il ne faudrait pas non plus tout mettre sur le dos de l'épidémie de covid-19... En tout état de cause, je persiste à ne pas comprendre pourquoi l'on se fixe des objectifs que l'on sait inatteignables.
Mme Laurence Muller-Bronn. - Ma question concerne le « tourisme de transplantation ». Quel est son impact sur l'accès aux soins pour les malades qui sont soumis, au nom de la solidarité nationale, au principe du consentement ? Ce tourisme ne pourrait-il expliquer un certain nombre de refus ? Vous l'avez souligné, les listes d'attentes sont différentes selon les territoires. Dans le Bas-Rhin, les temps d'attente pour les greffes sont parmi les plus longs, car le département fait face à l'entrée, par des filières étrangères, de malades des pays de l'Est en état d'urgence. Ils sont donc prioritaires. L'Allemagne, elle, ne prend en charge les dialysés que pendant quinze jours, avant de les reconduire à la frontière. Quelles pistes proposez-vous pour mieux encadrer les bénéficiaires ?
Mme Véronique Hamayon. - Madame Imbert, les objectifs fixés à l'Agence n'ont aucun rapport avec les moyens dont bénéficie cette dernière. Vous m'avez interrogée sur le taux d'activité des équipes de greffes et vous m'avez demandé si les services de greffes pouvaient être atteints par les difficultés de l'hôpital. Je n'ai pas de chiffres à vous communiquer, mais il n'y a aucune raison que ces services échappent aux tensions du secteur hospitalier. L'ouverture au privé lucratif pour régler une partie des problèmes liés aux délais d'attente n'est pas un débat tabou. Un groupe de travail au sein de l'Agence de la biomédecine se penche sur ces questions. Des propositions ont été avancées, notamment pour déléguer au privé un certain nombre de tâches en amont, en particulier administratives. Cela pourrait permettre de désengorger les centres et de réduire les délais d'attente.
L'expression « démocratie sanitaire » est absente du rapport, mais pas le concept lui-même, qu'il s'agisse du comité de suivi des principales innovations, des différents groupes de travail, de la préparation des plans ministériels, etc.
Mme Petrus m'a interrogée sur l'importation des gamètes. Les stocks de gamètes sont liés au nombre de donneurs, lui-même en lien avec notre capacité à convaincre les Français de faire un don. Il y a donc là un vrai sujet de communication.
Je n'ai pas de réponse à apporter à la question de Mme Souyris sur les délais. Notre rapport souligne simplement que l'accès à l'AMP se heurte à cette difficulté. Aujourd'hui, les objectifs sont loin d'être atteints. Nous avons formulé un certain nombre de recommandations : meilleure communication, ouverture de davantage de centres, délégation au secteur privé de certaines tâches, etc.
Mme Le Houerou a relevé que seuls quarante et un centres sont aujourd'hui autorisés à pratiquer l'autoconservation de gamètes. D'autres centres devraient-ils être autorisés à le faire ? À quel rythme ? Combien de dossiers sont-ils actuellement instruits en ce sens ? Sur ces points, je cède la parole à Quentin Huby.
M. Quentin Huby. - À titre dérogatoire, un certain nombre de centres d'AMP ont été autorisés à pratiquer l'autoconservation des gamètes pour raison non médicale. Tout cela sera revu à l'issue des nouveaux projets régionaux de santé. L'objectif est donc bien de développer cette activité. Je n'ai pas très bien compris les chiffres que vous citez, madame la sénatrice, vous avez notamment évoqué les coûts ?
Mme Annie Le Houerou. - Certains centres qui pourraient développer cette activité ne le font pas, car ce n'est pas rentable.
M. Quentin Huby. - À ma connaissance, tous les centres qui en ont l'autorisation développent cette activité. L'assurance maladie prend en charge les frais associés à l'autoconservation pour motif non médical. Le seul reste à charge pour les patients est le forfait annuel.
Mme Véronique Hamayon. - Mme Silvani a été interpellée par le taux de refus très important, entre 30 % et 40 % selon les régions. Elle souligne que le refus est aujourd'hui un acte volontaire et se demande s'il ne faudrait pas inverser les choses. Il y a deux écoles en la matière : l'acceptation explicite, comme en Allemagne ; ou l'acceptation implicite, comme en France.
Ce que l'on remarque, en l'état des données dont on dispose, c'est que l'acceptation implicite donne de meilleurs résultats en termes de dons. Ce n'est peut-être pas vrai en France, mais cela l'est dans d'autres pays - à condition, toutefois, de laisser une marge de manoeuvre aux familles, comme c'est le cas d'ailleurs en France. Chez nous, en dépit du fait que l'acceptation est censée avoir été actée dès lors qu'il n'y a pas eu de refus, les équipes médicales de greffes se tournent systématiquement vers les familles, et c'est à ce stade que le taux de refus est extrêmement important. Il n'y a pas de raison que cela ne fonctionne pas en France : nous devons mieux communiquer, mieux expliquer, faire beaucoup d'efforts de pédagogie et mieux former aussi les équipes médicales à convaincre les familles de laisser faire le prélèvement d'organes, en particulier sur les décédés.
Le tourisme médical ne se cantonne pas aux échanges entre la France et l'Allemagne...
M. Quentin Huby. - Vous avez évoqué des durées d'attente très longues dans la région Grand Est. Il y a des disparités entre établissements. Nous avons essayé de faire une cartographie des délais en 2022. Dans certains établissements, les délais sont très courts. Des réponses ont été apportées par l'Agence pour contrecarrer ces difficultés et améliorer la répartition des greffons. Toutefois, les patients sont libres de choisir l'établissement où ils se font inscrire sur la liste nationale... Les garde-fous mis en place ont donc des limites. Même avec des outils de répartition, vous ne pourrez pas empêcher un citoyen de regarder le rapport de l'Agence et d'y trouver l'information sur la durée moyenne. Vous avez évoqué aussi des problématiques liées aux questions transfrontalières. Nous ne les avons pas spécifiquement étudiées.
Mme Véronique Hamayon. - Mme Imbert nous a demandé un bilan de l'application de la loi sur le nombre de femmes seules ou le nombre de femmes en couple qui ont recours à une AMP. Nous n'avons pas de chiffres précis. Évidemment, on ne peut pas poser la question de l'orientation sexuelle des femmes qui se présentent à l'AMP...
Mme Corinne Imbert. - Je pensais surtout au coût financier de l'ouverture de ce nouveau droit aux femmes en couple ou aux femmes seules. J'ai vu dans votre rapport le chiffre de 7,3 millions d'euros...
Mme Véronique Hamayon. - C'est cela.
M. Philippe Mouiller, président. - Merci à la Cour pour la qualité de ses travaux. Nous avons toujours beaucoup de plaisir à vous entendre en commission. C'est un sujet à suivre.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à interdire les dispositifs électroniques de vapotage à usage unique - Examen du rapport et du texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Notre ordre du jour appelle à présent l'examen du rapport et du texte de la commission sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à interdire les dispositifs électroniques de vapotage à usage unique. Ce texte sera examiné en séance mercredi 7 février. Je salue le travail de notre collègue Khalifé Khalifé, dont c'est le premier rapport.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - La proposition de loi qu'il nous revient d'examiner ce matin, déposée par la députée Mme Pasquini, a été adoptée, à l'unanimité, à l'Assemblée nationale le 4 décembre dernier. Cosignée par 166 députés de huit groupes politiques, l'objet de cette proposition de loi a donc largement rassemblé. Composée d'un article unique, elle n'en est pas moins porteuse d'enjeux qui méritent toute notre attention et notre engagement.
Les cigarettes électroniques jetables, ou puffs, représentent un nouveau segment du marché de la cigarette électronique. Elles ont émergé il y a quelques années seulement et connaissent en France un succès grandissant depuis 2021. Le développement de ces produits concentre aujourd'hui l'attention du législateur. Il était temps : des signalements avaient été émis auprès de la direction générale de la santé il y a deux ans déjà, sans réaction.
Pour mémoire, le marché global de la vape en France compte plus de 3 millions de consommateurs et représente un chiffre d'affaires évalué à près de 1 milliard d'euros, ce qui fait de notre pays le troisième marché mondial de la cigarette électronique après les États-Unis et le Royaume-Uni. Pourtant, il me semble nécessaire dès à présent d'introduire une distinction entre la cigarette électronique jetable, objet de la présente proposition de loi, et les autres produits du vapotage. Ceux-ci répondent en effet à des enjeux sensiblement différents, ne serait-ce que du point de vue de leur impact environnemental. Leur statut d'aide au sevrage tabagique fait encore débat, mais leur nocivité, bien qu'inférieure à celle du tabac, est incontestable. Sans nier que des problématiques spécifiques leur soient associées, et sans occulter des éléments du débat, il me semble donc important de centrer nos travaux sur la cigarette électronique jetable.
Sous une apparence inoffensive, presque enfantine, les puffs dissimulent un produit loin d'être anodin et des stratégies commerciales très offensives. Ces petits boîtiers électroniques à l'aspect coloré et ludique, dans des suremballages lumineux, pour certains clignotants, séduisent des publics jeunes. La gamme des arômes développés, aux saveurs de confiserie, cible directement les adolescents. Ce nouveau marché ne vise pas à convertir des fumeurs traditionnels à un autre produit ; il cherche à capter d'autres consommateurs de nicotine. Dans la tranche des 13-16 ans, 15 % d'entre eux déclarent avoir déjà utilisé une puff et 47 % disent avoir commencé leur initiation à la nicotine avec ce produit.
Les experts rencontrés lors des auditions l'ont souligné, la nicotine est une drogue dure et une drogue triste. Dure, parce que particulièrement addictive et que s'en sevrer serait plus difficile que d'autres substances comme l'alcool. Triste, parce que contrairement à d'autres drogues, elle ne provoque pas d'effet euphorisant. Au contraire, sa consommation est associée à des troubles anxio-dépressifs et à une dégradation de la santé mentale de ses usagers. Contenue sous forme de sels dans les puffs, son inhalation s'en trouve d'ailleurs facilitée, ce qui peut conduire à en absorber des quantités plus importantes qu'avec le tabac.
Les puffs s'achètent aussi bien dans les bureaux de tabac que dans les magasins de grande distribution ou les boutiques de décoration et sur internet. Leur prix très accessible et leur caractère « prêt à l'emploi » ont favorisé la diffusion rapide du produit, notamment dans les enceintes scolaires où vapoter est pourtant interdit.
L'imagination des industriels est sans limites et de nouvelles gammes sont sans cesse développées. Si le produit est normé dans l'Union européenne, les modèles les plus récents, qui se retrouvent aussi sur le marché français, ne respectent pas toujours le format du réservoir, limité à 2 millilitres. Avec des produits rechargeables mais dont la durée de vie reste courte, les fabricants mettent à l'épreuve les législations et réglementations nationales, qui peinent à suivre les évolutions du marché. C'est pourquoi il nous incombe d'être vigilants pour proposer un texte suffisamment agile et englobant, sous peine d'inefficacité.
Pour cela, l'interdiction vise les dispositifs électroniques de vapotage « jetable » ou « à usage unique ». Cette terminologie permet notamment d'englober des produits susceptibles d'être réemployés. En revanche, les cartouches ont volontairement été exclues de l'interdiction. Elles font partie de la gamme habituelle des vapoteurs. Leur utilisation permet de dépanner le vapoteur lorsqu'il n'a pas accès à un flacon de recharge, ou de tester des liquides différents. Bien que constituées de plastique, elles ne sont pas un déchet de la même nature que les puffs. C'est pourquoi leur exclusion ne m'apparaît pas soulever de difficulté.
Vous l'aurez noté, l'interdiction porte sur plusieurs actions : fabriquer, vendre et distribuer ou offrir à titre gratuit. Cette énumération se retrouve dans d'autres articles du code de la santé publique, au chapitre de la lutte contre le tabagisme. La question d'une éventuelle interdiction de l'importation des puffs a été soulevée au cours de l'instruction du texte, et je voudrais y revenir. Interdire l'importation aurait évité que ces produits ne franchissent les frontières françaises et aurait donné compétence aux douanes pour s'assurer que ces marchandises ne pénètrent pas sur le territoire. Toutefois, il est rapidement apparu que cela aurait aussi ajouté un risque de non-conformité du texte au droit de l'Union européenne, en portant une atteinte supplémentaire à la libre circulation des marchandises. D'ailleurs, dès lors que la fabrication et la vente ou la cession de ces produits sont interdites, l'intérêt de les importer ne pourrait recouvrir que des hypothèses très limitées, voire théoriques. Je rappelle que les puffs sont aujourd'hui fabriquées en Chine et qu'il n'existe pas de filière de production en France.
À ce stade de la présentation du texte, je crois que nous pouvons partager un regret : celui de constater que cette proposition de loi vient aussi en écho à l'incapacité des pouvoirs publics à faire respecter la loi en vigueur, notamment l'interdiction de vente aux mineurs des produits du tabac et du vapotage. Pourtant, cette proposition de loi n'est pas un aveu d'échec ni d'impuissance. D'une part, l'interdiction générale des dispositifs électroniques de vapotage à usage unique sera plus aisée à contrôler qu'une interdiction circonscrite aux seuls mineurs ; d'autre part, en l'assortissant d'une amende de 100 000 euros, la sanction devient véritablement dissuasive.
Il n'en demeure pas moins indispensable d'accompagner la mise en oeuvre de la loi de moyens de contrôle appropriés pour garantir son effectivité. Ces moyens apparaissent insuffisants aujourd'hui. La vente sur les réseaux sociaux et l'ubérisation du commerce ont rendu tout produit aisément accessible à qui dispose d'un moyen de paiement. En tant que membre de la commission d'enquête sur l'impact du narcotrafic en France, je suis particulièrement sensibilisé à ces questions et soucieux de réfléchir aux moyens les plus efficaces pour empêcher les contournements de la loi. À ce titre, il me semble qu'une mesure de contrôle effectif de la majorité lors de l'achat en ligne des produits du tabac ou du vapotage ferait sens. Ce sujet est complexe - les discussions récentes dans le cadre de l'examen du projet de loi visant à sécuriser et réguler l'espace numérique l'ont montré -, mais il mérite notre attention.
Venons-en maintenant à l'impact environnemental de ces dispositifs. Ce n'est pas le moindre enjeu de cette proposition de loi, tant s'en faut. Les chiffres sont parlants : au Royaume-Uni, cinq millions de puffs sont jetés chaque semaine, contre 1,3 million il y a un an. Le volume a donc été multiplié par quatre en un an. Cette accumulation de nouveaux déchets, qui ne répond à aucun besoin essentiel, doit nous interpeller. Vous le savez, ces cigarettes électroniques jetables sont composées d'une batterie non amovible constituée de lithium. Nous épuisons donc consciemment des ressources naturelles sensibles et des métaux rares, pour des produits - nocifs, je le rappelle - à la durée de vie excessivement courte.
Pis, ces déchets, qui ne cessent de s'amonceler, sont en pratique presque impossible à recycler. Les acteurs du recyclage et l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (Ademe) nous ont alertés sur le fait que l'inamovibilité de la batterie et la petite taille de ces équipements ne permettent pas de procéder à leur dépollution, sauf à y mettre des moyens très conséquents. Quant au lithium, il est à la source de départs d'incendies réguliers dans les centres de tri et de traitement des déchets. Le risque qu'il représente pour les travailleurs ne doit pas être négligé.
Pour mémoire, nous avons voté en 2020 la loi relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire (Agec). Cette loi fixe des objectifs pour sortir du plastique à usage unique et impose des obligations aux fabricants en matière d'écoconception de leurs produits. La puff est aux antipodes de ces objectifs.
Pour finir, j'évoquerai l'enjeu que représente cette proposition de loi au regard de l'Union européenne (UE). Vous n'êtes pas sans le savoir, mes chers collègues, cette interdiction des dispositifs de vapotage à usage unique ne pourra entrer en vigueur que si la Commission européenne l'approuve. En effet, en application du principe de libre circulation des marchandises, un État membre de l'UE n'est fondé à interdire un produit conforme à la réglementation européenne que si son intention est justifiée par des motifs spécifiques à la situation du pays et à condition de poursuivre un objectif de protection de la santé publique.
Alors que nous devrions connaître le verdict de la Commission à l'égard de la Belgique au mois de mars prochain, la position de la France est scrutée par les institutions européennes, et par d'autres pays qui envisagent une interdiction similaire, notamment l'Allemagne et l'Irlande. Affirmer une volonté politique forte pour interdire les puffs, c'est peser en faveur des pays qui souhaitent se saisir de l'étroite marge de manoeuvre ménagée aujourd'hui par le droit européen. C'est aussi confirmer le rôle proactif de la France, au moment où des travaux sont engagés pour actualiser la directive européenne sur les produits du tabac et les produits connexes.
Vous l'avez compris, l'article unique de cette proposition de loi est lourd d'enjeux. Les auditions menées et l'instruction du texte ont renforcé ma conviction et ma détermination à vous convaincre de l'intérêt de l'adopter.
L'unanimité des acteurs rencontrés dans le cadre de l'instruction de ce texte, malgré leurs intérêts divergents, constitue un argument de plus, s'il en fallait, pour agir. Tous sans exception ont exprimé leurs craintes à l'égard d'un produit qu'ils considèrent comme néfaste et dangereux pour l'environnement.
À ceux qui invoqueraient un risque de report des usagers de la cigarette électronique jetable vers le tabac, je répondrai qu'il est de notre responsabilité de poursuivre et d'accentuer nos efforts en faveur de la lutte contre le tabagisme. Le Gouvernement a annoncé un nouveau programme national de lutte contre le tabac il y a deux mois : s'il propose des mesures intéressantes, on peut regretter sa frilosité sur certains sujets, comme sur le plan des sanctions ou de l'encadrement des produits contenant de la nicotine.
En conclusion, sans la dénaturer et en veillant à préserver sa cohérence, je vous proposerai de consolider cette proposition de loi par quelques amendements et je vous inviterai à l'adopter.
Il me revient enfin de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère que ce périmètre comprend les dispositions relatives aux dispositifs de vapotage à usage unique, à l'exclusion des autres produits du vapotage, des produits du tabac et des produits connexes.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Merci au rapporteur pour son travail. En bon médecin, il a bien souligné les conséquences de l'usage des puffs. Ces objets sont nocifs à la fois pour la santé et pour l'environnement. C'est en effet une porte d'entrée, pour les jeunes, à la nicotine et à la dépendance. De plus, ils sont mauvais pour l'environnement parce que nous ne savons recycler ni leur plastique ni leur lithium.
Lors de la présentation par Aurélien Rousseau de son plan contre le tabagisme, il a parlé de cette proposition de loi, et nous a engagés à la voter résolument. Les travaux de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst) en la matière sont précieux, et ils aboutissent aux mêmes conclusions que notre rapporteur.
Celui-ci a évoqué le droit européen. La proposition de loi de Valérie Létard sur le protoxyde d'azote n'a toujours pas abouti. Je suis pour l'interdiction des puffs, comme j'étais pour la pénalisation de ceux qui vendent et de ceux qui consomment trop de ce gaz. Mais nous pouvons voter ce que nous voulons, si les textes ne sont pas appliqués... Nous devons nous montrer déterminés, au niveau européen, pour que les choses bougent vraiment à cet égard.
M. Jean-Luc Fichet. - Ce problème pourrait sembler périphérique, mais c'est une question de santé publique. J'admire la capacité créative et imaginative de nos publicitaires, mais, malheureusement, quand l'économie est en jeu, la santé publique semble passer au second rang.
Ces puffs ont connu un développement extraordinaire, particulièrement chez les adolescents, qui en consomment de plus en plus. Nous avons été sollicités par des entreprises qui souhaitaient nous rencontrer autour d'un verre pour discuter de l'intérêt de ces objets, qu'elles présentent comme une manière d'éviter à des adolescents de se mettre à fumer.
On peut faire le parallèle avec l'alcool. Des entreprises commercialisent des prémix pour les soirées d'adolescents, afin que ces derniers ne consomment pas d'alcool, mais ces boissons contiennent des composants très sucrés, dans lesquels se trouve de l'alcool. C'est une initiation à l'alcool, comme les puffs sont une initiation au tabac. Nous devons absolument stopper cela, mais ce n'est pas facile, parce qu'il y a un véritable attrait, un véritable engouement, pour un objet qui est parfaitement bien conditionné, qui ne coûte pas cher et qui est très à la mode : si tu n'as pas ta puff, tu n'es pas dans le coup !
Mon groupe votera donc, bien évidemment, en faveur de l'arrêt de la vente des puffs. Et je souhaiterais que nous prenions la même décision en matière de boissons alcoolisées.
Je ne reviens pas sur les nuisances environnementales, bien décrites par le rapporteur, ni sur la problématique de la validation par les institutions européennes.
Mme Marie-Pierre Richer. - Merci pour ce rapport. Je me suis rendue sur des sites internet pour voir ce qu'on proposait aux jeunes. Déjà, beaucoup d'alternatives sont mises en ligne, comme des perles de nicotine, commercialisées en France, qui prennent la forme de billes et de bonbons aromatisés. Jusqu'où iront les industriels ? Le temps de ces entreprises, très agiles, n'est pas le même que le nôtre...
Cette problématique a été évoquée au Sénat il y a de nombreuses années par notre collègue Catherine Procaccia. Aujourd'hui, le phénomène est bien installé et pose aussi un risque environnemental. Mais le principal risque est la dépendance, et il n'y a pas d'alternative proposée actuellement, sinon par les mêmes sociétés...
Mme Anne Souyris. - Nous soutenons également cette proposition de loi, qui est absolument essentielle. À mon avis, elle a deux objectifs.
D'abord, la rapidité d'exécution, pour que les puffs soient interdites dans les meilleurs délais. Chaque jour perdu, ce sont de jeunes vapoteurs supplémentaires, donc de futurs fumeurs. L'arnaque initiale consistait à dire qu'il n'y avait pas de nicotine dans ces puffs, ce qui s'est avéré complètement faux. Et comme on peut les vapoter toute la journée sans interruption, cela fait des fumeurs très dépendants. Il y a donc un vrai problème de santé publique. J'espère que la Commission européenne sera favorable à ce texte ; en tout cas, nous devons acter les choses rapidement et de manière unanime.
Deuxième objectif : l'agilité. Les billes et tous les dispositifs qui sont déjà en train d'être mis en place et pensés par les différents industriels soulèvent des questions que nous devons envisager d'une manière ou d'une autre. Cela permettrait de faire en sorte que la loi s'adapte au fur et à mesure à la réalité. Évidemment, nous ne pouvons pas anticiper l'intégralité de ces évolutions, mais j'ai déposé un amendement concernant la location. Cette proposition peut sembler absurde, mais celle-ci est déjà envisagée par les industriels, qui envisagent de passer de la vente à la location pour échapper à l'interdiction.
Nous devons aussi élargir les campagnes antitabac au vapotage, notamment auprès des jeunes dans les collèges et les lycées. En effet, il n'y a pas toujours une prise de conscience suffisante des dangers pour la santé liés au vapotage. Je comprends que mon amendement sur ce point puisse être considéré comme un cavalier, mais il vise le même objectif global : aider à prévenir l'entrée des jeunes dans la dépendance nicotinique.
Mme Frédérique Puissat. - Je tiens également à exprimer ma gratitude envers notre rapporteur, que nous suivrons bien entendu dans ses recommandations. Nous sommes dans une commission sociale, axée sur la santé publique, mais également dans une commission traitant du droit du travail. Avons-nous une idée de l'enjeu économique de ce type de produit en termes de nombre de personnes employées et d'implications financières ? Est-il fabriqué en France ou à l'étranger ?
Mme Chantal Deseyne. - Le rapporteur nous dit qu'un État européen n'est pas fondé à interdire l'usage des puffs, au titre de la libre circulation des marchandises. Cependant, je constate que l'Allemagne, la Belgique et l'Irlande interdisent ces puffs au nom de la santé publique. Au Royaume-Uni, pays qui n'est plus dans l'Union européenne, les puffs sont également remises en question. Avons-nous une idée des différentes politiques menées dans les pays européens pour interdire ces produits ? Comme cela a été souligné par plusieurs intervenants, ceux-ci représentent souvent l'entrée des jeunes dans le tabagisme.
Mme Véronique Guillotin. - Merci au rapporteur pour ce premier rapport. Les méthodes de prévention doivent aider à prévenir l'entrée des jeunes dans le tabagisme. Sur le droit européen, j'ai lu quelques articles de Vincent Couronne et effectivement, il semble qu'on risque de nous demander des études scientifiques un peu plus précises sur le sujet. Serait-il possible aussi de travailler sur les emballages, qu'on pourrait rendre moins attractifs ? Nous l'avons fait pour le tabac.
Mme Corinne Bourcier. - Notre groupe soutiendra ce texte. La cigarette électronique jetable soulève des préoccupations quant à ses conséquences sur la santé, notamment en raison de l'utilisation de substances chimiques telles que des humectants et des arômes, qui peuvent poser des problèmes. Elle est encore pire que la version non jetable en raison des implications environnementales liées aux matériaux qui la composent. Est-elle vraiment moins toxique que la cigarette classique ? Permet-elle vraiment l'arrêt du tabagisme ? Elle est utilisée par des jeunes, attirés par son aspect « tendance », ce qui soulève des inquiétudes quant à son potentiel d'initiation au tabagisme.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Je m'aligne sur les positions exprimées par mes collègues au sujet des sachets de nicotine et des billes de nicotine. Il semble que ces sachets ne soient pas inclus dans le champ d'application de la loi que nous allons adopter. Toutefois, je partage l'inquiétude quant à la rapide évolution de la situation, en particulier avec les produits présentés aujourd'hui, qui ont des risques avérés chez les adolescents. L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) a récemment exprimé ses préoccupations à propos de ces substances, mettant en lumière de nouveaux composés appliqués sur la muqueuse bucco-gingivale qui induisent des effets nicotiniques très puissants. Il est crucial de se questionner sur cette problématique, car même en limitant l'analyse aux puffs, il apparaît que ces produits connaissent des dérives constantes visant spécifiquement les adolescents. Nous devons rester vigilants face à cette situation.
Mme Silvana Silvani. - Je partage l'opinion exprimée par mes collègues et je ne reviendrai pas sur les points déjà abordés. Je n'ai pas de question, mais je ferai plutôt une déclaration.
Il me semble crucial de dénoncer la relation mensongère entretenue sur la consommation de nicotine, souvent minimisée et présentée comme anodine. Le ciblage particulier des jeunes, au travers des moyens de communication auxquels ils sont particulièrement sensibles, doit également être souligné. La publicité et la communication, qui devraient être interdites, continuent d'exister et utilisent des stratégies biaisées.
Je rejoins également les préoccupations concernant l'équilibre délicat entre la santé publique et les enjeux économiques. Cette balance soulève des doutes quant à savoir si les enjeux économiques prévaudront sur la santé de notre jeunesse...
Quel sera l'impact réel de ce texte sur la production de ces objets, qui ne sont pas fabriqués en France, ni même en Europe ? Une simple interdiction pourrait se révéler inefficace si l'on ne s'attaque pas également à la production, en envisageant des restrictions à l'importation.
En tous cas, notre groupe votera cette proposition de loi.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - J'ai eu plaisir à travailler avec les associations et l'ensemble des épidémiologistes, avec la direction générale de la santé, les fabricants... Tous mes interlocuteurs se sont montrés favorables à l'interdiction. Nous avons travaillé avec eux de la façon la plus transparente possible.
Cet objet devrait faire 2 millilitres, avec une concentration maximale de nicotine de 20 milligrammes par millilitre. Or sa taille a explosé. De plus, les piles au lithium qu'il utilise sont inamovibles. J'ai discuté avec des usines d'incinération : même si l'on récupère l'ensemble des composants, il est impossible d'extirper la pile, sauf à y consacrer des ressources énormes.
On nous présente ces produits comme des dispositifs de non-combustion du tabac. En fait, ils chauffent jusqu'à 200 degrés le liquide qu'ils contiennent. C'est du glycérol et il y a aussi du propylène : chauffer ce liquide crée des aldéhydes, qui sont toxiques. Le glycérol provoque de fortes crises d'asthme. Les sels de nicotine, plus vite absorbés que la nicotine elle-même, provoquent des irritations bronchiques, voire des crises d'asthme, et une irritation des muqueuses chez des jeunes de 12 ans, 13 ans ; à la longue, cela peut être cancérigène. Et je ne veux pas attendre qu'il y ait des cas de cancer pour décider d'interdire.
Nous avons parlé de l'addiction. En fait, 80 % de ces produits contiennent de la nicotine. Leur facilité d'utilisation conduit à une concentration importante dans le sang, qui peut avoir des effets cardiovasculaires, notamment la tachycardie. Malgré l'absence d'études médicales, puisque ces produits ne sont diffusés en France que depuis 2021, avec un marché qui a triplé depuis, nous ne pouvons pas négliger cet aspect.
Il est capital de voir par quel biais nous devons intervenir sans que l'Europe ne nous retoque, madame Doineau. La Belgique a été retoquée, pour quelques détails que j'ignore, mais a redéposé son dossier. L'Allemagne et l'Irlande attendent aussi le verdict pour interdire.
Oui, monsieur Fichet, c'est un commerce, il ne faut pas se leurrer. Ce qui nous rassure un peu, c'est qu'il y a peu d'intérêts commerciaux de production en France, même si c'est dans notre pays que les arômes chinois sont achetés. Les liquides sont fabriqués, avec une qualité qui semble être faible. Tout cela reste donc nocif pour les jeunes, surtout à moyen et long terme.
Je n'ai pas voulu sortir du périmètre du texte, madame Richer, car l'enjeu se situera au niveau européen, pas entre nous. Nous devons donc être stricts sur ce texte. D'ailleurs, nous avons une réunion de travail avec le ministère cet après-midi pour trouver les bons mots afin que ce dossier ne soit pas retoqué par la Commission européenne.
Sur le délai d'application, nous avons des amendements, mais la question se pose. Cette loi ne pourra pas être promulguée sans l'approbation de la Commission. Comme nous entrons en période d'élections, nous craignons des retards... Il est donc impératif que nous nous entendions entre nous.
Ces produits étant fabriqués en Chine, madame Puissat, il n'y a pas de répercussions chez nous. Les intermédiaires en France ne sont pas alarmés, ils feront autre chose avec leurs arômes.
Mme Guillotin évoque les études cliniques : nous n'allons pas attendre qu'il y ait des cas, s'agissant d'un public aussi jeune. Est-ce une passerelle vers le tabagisme ? Il existe des études, mais elles ne sont pas assez anciennes. L'une se fonde sur un suivi jusqu'en 2020... On parle tout de même de 5 % de jeunes qui basculeraient vers le tabagisme.
EXAMEN DE L'ARTICLE UNIQUE
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-7 a pour objet d'étendre l'interdiction à la location des puffs. Avis défavorable : les puffs sont des produits à la durée de vie courte. Elles sont à usage unique, consommées immédiatement et en quelques jours. Leurs caractéristiques ne se prêtent pas à la location, même si cela obligerait leurs usagers à les rapporter chez le commerçant, ce qui faciliterait leur recyclage.
Mme Anne Souyris. - L'objectif n'était pas celui-ci : c'était d'empêcher aussi bien la location que la vente.
M. Philippe Mouiller, président. - Nous aurons le débat en séance.
L'amendement COM-7 n'est pas adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Mon amendement COM-2 tend à définir le dispositif électronique de vapotage jetable ou à usage unique, pour circonscrire l'interdiction qui sera examinée par la Commission européenne à l'occasion de la notification de ces dispositions. Cette définition, suffisamment englobante pour tenir compte de l'évolution des produits, permet de viser à la fois les dispositifs dont la batterie peut être rechargée mais dont les liquides ne sont pas rechargeables, et ceux dont les liquides pourraient être rechargés, mais pas la batterie, car de nouvelles gammes sous forme de kits à assembler se développent aussi.
L'amendement COM-2 est adopté, de même que les amendements rédactionnels COM-1 et COM-3.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - L'amendement COM-4 concerne une coordination juridique.
L'amendement COM-4 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Mon amendement COM-5 prévoit la sanction du non-respect de l'interdiction de fabriquer les puffs. Il tend à permettre que les infractions à l'interdiction de fabriquer les dispositifs électroniques de vapotage à usage unique soient sanctionnées d'une amende de 100 000 euros, au même titre que les infractions à l'interdiction de vendre, de distribuer ou d'offrir à titre gratuit ces dispositifs, au regard de l'interdiction prévue à l'article L. 3513-5-1 du code de la santé publique.
L'amendement COM-5 est adopté.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur. - Mon amendement COM-6 a pour objet de définir la date d'entrée en vigueur du texte. Cela permet de ménager un délai maximal de six mois entre la publication de la loi au Journal officiel et son entrée en vigueur, afin de donner de la visibilité aux acteurs. En fonction des étapes préalables à la publication de la loi, ce délai pourrait le cas échéant être utilement mobilisé. Nous renvoyons la fixation de la date au pouvoir réglementaire, pour plus de souplesse.
L'amendement COM-6 est adopté.
L'article unique constituant l'ensemble de la proposition de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Après l'article 1er
L'amendement COM-8 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Article 2 (supprimé)
L'article 2 demeure supprimé.
La réunion est close à 11 h 55.
TABLEAU DES SORTS