- Mardi 24 octobre 2023
- Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels - Examen des amendements au texte de la commission
- Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
- Mercredi 25 octobre 2023
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de MM. Éric Blachon, président, et Renaud Villard, directeur général, de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav)
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de M. Yann-Gaël Amghar, directeur général de l'Urssaf Caisse nationale
- Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
- Jeudi 26 octobre 2023
Mardi 24 octobre 2023
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 14 h 00.
Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels - Examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Nous examinons les amendements de séance sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels. Nous commençons par l'examen des amendements de la rapporteure.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE LA RAPPORTEURE
Article 1er
L'amendement rédactionnel n° 220 est adopté.
Après l'article 2 ter (supprimé)
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 221 vise à étendre à l'ensemble du territoire national l'expérimentation relative à l'autorisation par l'État de la signature des certificats de décès par les infirmiers.
L'amendement n° 221 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 222 tend à préserver le schéma gradué que la commission a retenu pour la permanence des soins en établissements de santé, en insistant sur la responsabilité première des établissements, en prévoyant le volontariat des professionnels libéraux dans un autre établissement que celui au sein duquel ils exercent et en précisant la mission du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS).
L'amendement n° 222 est adopté.
Article 7
L'amendement de mise en cohérence rédactionnelle n° 223 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 224 vise à combler une lacune, la compétence des juridictions financières en matière de contrôle des centres de santé n'étant pas explicitement reconnue aujourd'hui.
L'amendement n° 224 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 225 vise à permettre la réalisation, par les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), des parcours de consolidation de compétences (PCC) préalables à une autorisation de plein exercice en ambulatoire au sein de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou de centres de santé, contribuant ainsi à améliorer l'accès aux soins dans certains territoires.
L'amendement n° 225 est adopté.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 147 prévoit d'instaurer une correspondance entre les territoires de santé et les bassins de vie. La proposition de loi donne la liberté au conseil territorial de santé de redéfinir la délimitation des territoires de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 147.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 127 a pour objet de veiller à l'articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie. Or la loi garantit déjà une articulation entre l'organisation de l'offre dans le champ sanitaire et l'organisation de l'offre médicosociale. Si j'adhère à l'esprit de l'amendement, la précision apparaît donc superflue. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 127.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements nos 202 et 34 rectifié ter prévoient, d'une part, d'inscrire dans la loi un objectif de progression de l'espérance de vie sans incapacité de deux ans d'ici à 2030 et, d'autre part, qu'un rapport annuel est remis par le Gouvernement au Parlement sur ce sujet. Or, fixer un tel objectif ne revêt aucun caractère concret. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 202 et 34 rectifié ter.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Pour éviter la superposition des territoires d'actions, j'émets un avis défavorable à l'amendement n° 84 rectifié bis visant à créer un projet métropolitain de santé sur le territoire des métropoles et des communautés urbaines.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 84 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 122 rectifié ter prévoit que le directeur de l'ARS présente au conseil territorial de santé une actualisation annuelle des données relatives à l'offre de soins sur son territoire. Cette mesure apparaît trop ambitieuse et peu réaliste. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 122 rectifié ter.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 190 rectifié rappelle que les professionnels de santé participent à la politique de réduction des risques liés aux drogues et prévoit que le directeur général de l'ARS ainsi que le conseil territorial de santé dispensent une information dans les structures d'accompagnement des usagers de drogues sur l'expérimentation des salles de consommation à moindre risque.
La première partie de cet amendement ne porte pas véritablement d'effet et, par ailleurs, aucune concertation n'a eu lieu avec les acteurs concernés pour ce qui concerne la seconde partie. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 190 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 93 rectifié vise à ne pas appliquer la limitation à une fois tous les dix ans de l'octroi des aides à l'installation aux professionnels de santé dans les collectivités d'outre-mer mentionnées à l'article 73 de la Constitution, tandis que l'amendement de repli n° 94 rectifié tend à n'y limiter l'octroi des aides qu'à une fois tous les cinq ans, contre dix sur le reste du territoire. Avis défavorable, car ces deux amendements limitent la portée de l'article 2 bis, adopté par la commission. Le nomadisme médical doit être combattu sur l'ensemble du territoire.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 93 rectifié et 94 rectifié.
Après l'article 2 ter (supprimé)
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 63 rectifié, 85 rectifié et 89 rectifié visent à appliquer le régime de cumul d'une activité lucrative avec une activité en établissement de santé pour les personnels médicaux aux professions médicales exerçant dans les fonctions publiques d'État et territoriale.
Ils portent en eux le risque de constituer un précédent et d'ouvrir des revendications pour d'autres catégories d'agents publics. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 63 rectifié, 85 rectifié et 89 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 99 rectifié bis, aux termes duquel le parent d'un enfant malade pourra présenter une simple attestation sur l'honneur pour demander son droit au congé pour enfant malade, au lieu de fournir un certificat médical, car cette mesure est de nature à libérer du temps médical sans créer de contrainte excessive pour les employeurs, puisque le congé pour enfant malade est limité à 3 jours par an et n'est pas rémunéré.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 99 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 158 rectifié quater vise, comme c'est déjà le cas pour les personnes mineures, à instaurer un questionnaire de santé pour les personnes majeures souhaitant obtenir une licence dans des sports ne présentant pas de contraintes particulières en remplacement du certificat médical. Pour la même raison que précédemment j'émets un avis favorable, sous réserve qu'il soit rectifié pour intégrer les personnes majeures non licenciées souhaitant participer à une compétition.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 158 rectifié quater, sous réserve de rectification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 49 rectifié et 90 visent à associer les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels aux guichets uniques départementaux. Avis favorable, car c'est avec eux que l'on avancera.
M. Alain Milon. - Serait-ce qu'ils font de la médecine dans les guichets ?...
Les jeunes pratiqueront-ils la médecine durant le temps immobilisé pour la participation au guichet unique ?
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 49 rectifié et 90.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 29 rectifié vise à inclure les unions régionales des professionnels de santé (URPS) parmi les destinataires de la déclaration des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes cessant définitivement leur activité sur un territoire. Il s'agit d'un sujet sensible, et le Gouvernement devra d'ailleurs s'interroger sur les destinataires de cette information. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 29 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 172 tend à limiter à une le nombre d'antennes pouvant être créées par chaque officine. Veillons à ne créer de grands groupes d'officines. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 172.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 134 vise à étendre l'agrément des pharmacies Filieris gérées par la caisse de sécurité sociale dans les mines à tous les assurés sociaux.
Cette mesure, qui n'a fait l'objet d'aucune demande durant les auditions et ne figurait pas parmi celles qui ont été réclamées par les associations représentatives des assurés, est susceptible de bouleverser l'équilibre financier de ces pharmacies. C'est pourquoi j'y suis défavorable.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - C'est pourtant une demande très forte des assurés sociaux et de Filieris dans le Nord-Pas-de-Calais.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 134.
La réunion est close à 14 h 25.
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 19 h 30.
Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Nous reprenons l'examen des amendements à la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.
EXAMEN DE L'AMENDEMENT DE LA RAPPORTEURE
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - J'avais soulevé le sujet du report de 72 à 75 ans de la limite d'âge pour les médecins exerçant dans un centre de santé porté par un centre hospitalier, mais je considérais que l'article 40 de la Constitution m'empêchait de déposer un amendement pour instituer un tel report.
Le Gouvernement ayant déposé un amendement n° 230 en ce sens, je vous propose, mes chers collègues, d'adopter mon amendement identique n° 231.
Mme Émilienne Poumirol. - Quid des centres de santé gérés par des collectivités territoriales ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - C'est déjà prévu par le texte.
L'amendement n° 231 est adopté.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je veux revenir sur l'amendement n° 5 rectifié quater sur l'actualisation par l'agence régionale de santé (ARS) des zonages tous les deux ans : j'y suis favorable, ainsi que je m'y suis engagée en commission la semaine dernière.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 5 rectifié quater.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements nos 75 rectifié bis et 40 rectifié bis visent à faire du maire ou du président d'un établissement public de coopération intercommunale (EPCI) des signataires des conventions conclues entre la CPTS, l'ARS et la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).
Non que ces élus s'en désintéressent, mais une signature implique une délibération. L'idée est de faciliter et simplifier les choses. Au contraire, l'adoption de l'amendement aurait pour effet d'alourdir la procédure.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 75 rectifié bis et 40 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 51 rectifié bis prévoit l'obligation pour les médecins généralistes libéraux d'exercer en équipes de soins primaires dès 2026. Or ces équipes sont faciles à constituer : il suffit d'être trois et de constituer une association. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 51 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 112 rectifié ter vise à renforcer les contraintes sur les centres de santé déviants. Pour autant, il ne nous semble pas apporter en droit de solution nouvelle, le directeur général de l'ARS pouvant déjà fermer un centre de santé pour un motif de santé publique. Cet amendement n'apporte donc aucune plus-value sur le plan opérationnel. Avis défavorable.
En revanche, je rappelle qu'il y aura plus de contrôles de nature financière sur les centres de santé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 112 rectifié ter.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je crains les effets de bord qu'entraînerait l'adoption des amendements nos 166 rectifié ter et 87 rectifié bis, raison pour laquelle j'ai supprimé ces dispositions du texte qui nous est arrivé de l'Assemblée nationale. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 166 rectifié ter et 87 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 160 rectifié et 226 tendent à alléger, à Mayotte, les conditions de création des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa), en abaissant de deux à un le nombre minimal de médecins généralistes associés. Cette dérogation insulaire vise à tenir compte de la réalité de la situation. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 160 rectifié et 226.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je suis défavorable à l'amendement n° 156 rectifié, qui vise à revenir sur les travaux de la commission concernant le régime de responsabilité des Sisa. Consacrer une responsabilité limitée à deux fois le montant des apports permet d'éviter des effets d'aubaine pour d'autres catégories de sociétés civiles. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 156 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 73 rectifié prévoit que les représentants des collectivités territoriales sont associés au projet de santé élaboré par les CPTS. Je pense qu'il vaut mieux que celles-ci soient opérationnelles et ne regroupent que les professionnels de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 73 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 52 instaure une obligation de participation à la permanence des soins en établissement de santé. En outre, il revendique exclure un exercice par les professionnels hors de leur établissement, ce qu'il ne fait aucunement. J'y suis défavorable, comme à l'amendement n° 135.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 52 et 135.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je vous propose d'émettre un avis défavorable sur les amendements en discussion commune avec mon amendement n° 222.
Je propose toutefois à Mme Florence Lassarade de déposer un sous-amendement à l'amendement de la commission qui reprendrait le dispositif de son amendement n° 113 rectifié bis. En effet, celui-ci prend en compte des impératifs de continuité des soins, ce qui est intéressant et répond à une préoccupation exprimée notamment par les centres de lutte contre le cancer.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 222.
Elle émet un avis défavorable aux amendements nos 206, 154 rectifié, 30 rectifié, 113 rectifié bis et 197.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements nos 187, 53 rectifié bis, 36 rectifié ter et 41 rectifié ter visent tous à renforcer l'obligation des professionnels de santé à participer à la permanence des soins (PDS), notamment à la permanence des soins ambulatoires (PDSA).
Je trouve prématuré de modifier les dispositions que nous avons votées dans le cadre de la loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite « Rist 2 », promulguée il y a moins de six mois. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 187, 53 rectifié bis, 36 rectifié ter et 41 rectifié ter.
Après l'article 4 bis (supprimé)
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 103 rectifié quater vise à contraindre les cabinets et maisons de santé membres des CPTS à organiser des astreintes destinées à la prise en charge des soins non programmés.
Une telle contrainte pourrait être contre-productive, en ce qu'elle pourrait dissuader les professionnels de se coordonner, notamment dans les CPTS. Ils font déjà beaucoup ! Avis défavorable.
M. Daniel Chasseing. - Ils peuvent se retirer des CPTS !
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Certes, mais cela reviendrait à dire à ceux qui travaillent en CPTS ou en maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) qu'ils participeront obligatoirement à la permanence des soins en ambulatoire. Il ne me semble pas qu'il faille envoyer un tel signal : ils le font déjà, parce qu'ils sont organisés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 103 rectifié quater.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 18 rectifié vise à contraindre les étudiants de médecine à effectuer leur troisième cycle dans la zone géographique où ils ont achevé leur deuxième cycle.
Dans la mesure où les modalités d'accès et d'organisation du troisième cycle ont récemment été réformées, je suis défavorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 18 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 57 rectifié bis prévoit la création d'une commission départementale d'affectation et d'accompagnement à l'exercice de l'année de professionnalisation chargée d'établir la liste des stages offerts aux étudiants en zone sous-dense.
Les amendements nos 43 rectifié bis et 105 rectifié quinquies visent à prévoir que les stages en zone sous-dense de la quatrième année de médecine générale sont systématiquement les premiers à être pourvus.
J'invite plutôt le Gouvernement à définir au plus vite les modalités d'application de la réforme qui s'appliquera à des étudiants qui ont d'ores et déjà choisi la spécialité. Je vous propose un avis défavorable sur ces amendements.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 57 rectifié bis, ainsi qu'aux amendements identiques nos 43 rectifié bis et 105 rectifié quinquies.
Après l'article 5 quater (supprimé)
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 4 rectifié ter vise à prévoir que les stages obligatoires des études de médecine peuvent être pourvus non pas seulement par des étudiants de la même région ou subdivision, mais par tout étudiant de médecine au niveau national.
Des dérogations sont d'ores et déjà possibles, permettant aux étudiants de réaliser des stages hors de leur région de rattachement. Peut-être est-ce plutôt cet outil qu'il faudrait simplifier. Par conséquent, je vous propose de solliciter le retrait de l'amendement et, à défaut, d'émettre un avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 4 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 211 vise à ouvrir l'adressage dans le cadre du dispositif MonSoutienPsy aux professionnels de santé des établissements scolaires. Il est aujourd'hui réservé aux médecins et aux sages-femmes impliqués dans la prise en charge du patient.
Nous le savons tous : le dispositif MonSoutienPsy a ses limites, au premier rang desquels un taux de conventionnement très faible parmi les psychologues, qui entrave l'accès au dispositif. Toutefois, compte tenu de la priorité que constitue la lutte contre le harcèlement scolaire et de l'expertise des professionnels de santé des établissements scolaires pour déceler les signaux de mal-être des élèves, leur ouvrir l'adressage au dispositif MonSoutienPsy me paraît aller dans le sens d'une prise en charge accrue de la détresse psychologique des élèves. C'est donc un avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 211.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 152 vise à préciser que l'orientation des lycéens participant à l'expérimentation se fait notamment vers le métier d'infirmier. Cette précision paraît superflue dès lors que les études en santé recouvrent notamment les études infirmières, et pas seulement les études médicales. Je vous propose donc d'émettre un avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 152.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 68 rectifié, 139 et 203 ont pour objet de préciser que l'orientation des lycéens participant à l'expérimentation se fait également vers les métiers du médicosocial.
Toutefois, l'expérimentation prévoit une orientation vers les études de santé, qui ouvrent aussi bien à un exercice ultérieur dans le champ sanitaire que dans le médicosocial. C'est pourquoi je vous propose d'émettre un avis défavorable à ces amendements.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 68 rectifié, 139 et 203.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 141 supprime l'ouverture aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) d'un droit d'option pour l'octroi de la personnalité morale.
La commission s'étant prononcée, la semaine passée, pour l'ouverture de ce droit d'option, je suis défavorable à l'amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 141.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La commission a soutenu, la semaine passée, l'ouverture d'un droit d'option pour les groupements hospitaliers de territoire en vue de pouvoir doter certains de la personnalité morale. Une personnalité morale « à statut particulier » ne me semble cependant pas une solution juridique solide. Avis défavorable aux amendements identiques nos 22 rectifié bis, 32 rectifié quater, 92 rectifié et 200.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 22 rectifié bis, 32 rectifié quater, 92 rectifié et 200.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je suis favorable à l'amendement n° 59, relatif aux conditions d'octroi de la personnalité morale par un GHT, s'il est rectifié en préservant le reste de l'alinéa, avec la seule intention de mentionner les conseils de surveillance.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 59, sous réserve de rectification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La présentation des moyens requis pour répondre aux besoins de santé demandée par l'amendement n° 142 a une portée limitée. Ce débat ne manquera pas d'avoir lieu dans les conseils de surveillance sur la base de la présentation de l'état de santé de la population et de l'offre de soins disponible. Mon avis est défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 142.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 66 vise à supprimer l'article 6 ter, au motif qu'il serait un cavalier législatif.
Je propose d'émettre un avis défavorable à l'encontre de cet amendement, puisque nous avions conservé l'article.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 66.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'objet de l'amendement n° 175 est de prévoir la mise à disposition des déclarations d'intérêt dans le cadre de contrôles de cliniques privées. Il ne semble pas opportun de prévoir la liste des documents qui ont vocation à être mis à disposition, car le risque, in fine, est d'être limitatif. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 175.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 121 rectifié prévoit la délivrance automatique de l'autorisation de plein exercice aux Padhue ayant bénéficié d'une attestation provisoire d'exercice qui auraient réussi les épreuves de vérification des connaissances (EVC).
Je rappelle que la durée des parcours de consolidation des compétences (PCC) pourra désormais être modulée et ne pas dépasser six mois. L'avis est donc défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 121 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 13 et 170 rectifié ter élargissent les lieux d'exercice des pharmaciens titulaires de l'attestation provisoire. J'y suis favorable, compte tenu des difficultés observées dans certains territoires et dans la mesure où les Padhue sont très peu nombreux en pharmacie.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 13 et 170 rectifié ter.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 148, ainsi que les amendements identiques nos 88 rectifié, 176 et 209 visent à rétablir l'article 10 de la proposition de loi. Nous étions convenus de laisser ce sujet à l'appréciation de la commission des lois, puisque cet article porte sur les cartes de séjour. Ce débat trouvera mieux sa place dans l'examen du projet de loi pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 148, ainsi qu'aux amendements identiques nos 88 rectifié, 176 et 209.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Dans la logique de l'avis que je vous ai suggéré tout à l'heure sur l'amendement n° 163, je vous propose un avis favorable sur l'amendement n° 164.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 164.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je sollicite le retrait de l'amendement n° 216 rectifié, au profit de l'amendement de la commission.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 216 rectifié.
Après l'article 10 quater
L'amendement n° 212 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Après l'article 11 (suppression maintenue)
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements nos 23 rectifié bis, 33 rectifié quater, 155 rectifié et 201, à l'intention identique, visent à faire obligation au Gouvernement de déposer, une fois tous les cinq ans à compter du 1er mars 2024, un projet de loi de programmation pluriannuelle pour la santé. En ce qu'ils constituent une injonction au Gouvernement, ces amendements ne relèvent pas du domaine de la loi. Par conséquent, je vous propose de les déclarer irrecevables au titre de l'article 41 de la Constitution.
La commission demande au Président du Sénat de se prononcer sur l'irrecevabilité des amendements nos 23 rectifié bis, 33 rectifié quater, 155 rectifié et 201 en application de l'article 41 de la Constitution.
La réunion est close à 20 h 00.
Mercredi 25 octobre 2023
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 9 h 00.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de MM. Éric Blachon, président, et Renaud Villard, directeur général, de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav)
M. Philippe Mouiller, président. - Nous débutons nos travaux de cette matinée avec l'audition de MM. Éric Blachon, président, et Renaud Villard, directeur général, de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024.
J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.
Monsieur le président et Monsieur le directeur général, je vais vous donner la parole afin que vous nous présentiez l'avis du conseil d'administration de la caisse sur le PLFSS 2024 et, plus généralement, les perspectives financières de votre branche, qui restent préoccupantes d'après la trajectoire financière qui figure dans ce PLFSS, même après le début de la montée en charge de la réforme adoptée au printemps dernier.
Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, à commencer par notre rapporteur de branche, Pascale Gruny, et notre rapporteure générale, Élisabeth Doineau.
M. Éric Blachon, président de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. - En propos liminaire, je souhaite préciser que le premier semestre 2023 a été marqué, comme vous le savez, par la réforme, puis la signature d'une convention d'objectifs et de gestion (COG) qui a ouvert une nouvelle période conventionnelle qui va s'étendre jusqu'en 2027. Le PLFSS pour l'année 2024 impacte peu la branche vieillesse puisqu'il est principalement concentré sur des mesures relatives à la fraude fiscale et à la santé publique avec un virage préventif réaffirmé. Cela nous concerne dans la mesure où nous faisons beaucoup de prévention auprès des seniors avec un accès renforcé aux soins et aux médicaments. On y trouve aussi des mesures concernant l'assurance chômage, de même que des dispositions relatives à la branche autonomie. Si les mesures retraite sont peu nombreuses, le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale présenté en janvier dernier et adopté en avril comportait, avec le relèvement de l'âge de départ, de nombreuses autres mesures. Cette réforme a d'ailleurs rendu nécessaires quelques adaptations de la législation sur les retraites qui sont contenues dans le PLFSS 2024, notamment aux articles 9 et 40.
Pour poursuivre côté Cnav, nous avons été bien évidemment saisis du PLFSS pour 2024. Le texte a été examiné par la commission législation du conseil d'administration de la Cnav. Puis le conseil d'administration a rendu un avis majoritairement défavorable de 16 voix sur 30, 6 administrateurs ayant pris acte et 8 s'étant abstenus. Les principales motivations de ce vote sont, pour les délégations qui représentent les salariés, une opposition à la réforme des retraites. Pour ces derniers, ce texte ne répond pas aux enjeux de financement de la sécurité sociale. Ils regrettent par ailleurs une insuffisance des moyens dédiés au renforcement de l'attractivité des métiers de l'aide à la personne. S'agissant des délégations représentant les employeurs, il s'agit plutôt de la mise à contribution des régimes de retraite complémentaires au financement de la fin des régimes spéciaux, ainsi que le fait que le texte n'intègre pas la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants.
Concernant la situation financière de la branche vieillesse, le solde cumulé de la Cnav et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est amélioré en 2022, où il atteignait 1,6 milliard d'euros après 2,6 milliards d'euros en 2021, en lien avec le dynamisme de la masse salariale sous plafond, qui croît de plus de 8 %. En 2023, le solde cumulé de la Cnav et du FSV atteignait un léger excédent compte tenu de la conjoncture dynamique, avec une masse salariale sous plafond en croissance de plus de 7,3 %. Entre 2024 et 2025, le solde se dégraderait significativement, avec respectivement 3,8 milliards et 6,4 milliards, du fait d'une forte revalorisation des pensions liée à l'inflation. À l'horizon 2027, le solde se dégraderait encore légèrement, le ralentissement de l'inflation freinant simultanément la progression de la masse salariale et la revalorisation des pensions, et l'évolution des effectifs de retraités demeurerait élevée mais ralentie par la réforme de 2023.
Cette année, la réforme entraîne une légère dégradation du solde de la branche, en lien avec la mise en oeuvre de la majoration de pension accordée aux retraités actuels. Au-delà, la réforme permettra d'améliorer le solde grâce au décalage de l'âge de départ des assurés, avec un relèvement de l'âge légal et de la durée d'assurance qui minorerait les dépenses versées et rehausserait les recettes perçues. Cet effet est renforcé par l'attribution de nouvelles ressources à la branche vieillesse prévue par cette même réforme. En 2027, le solde cumulé atteindrait environ 11,8 milliards hors réforme contre moins 7,4 milliards avec réforme !
J'en ai terminé avec ce propos liminaire, mais, bien évidemment, nous restons à votre disposition pour répondre à vos questions.
M. Renaud Villard, directeur général de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. - Je voudrais évoquer quelques points complémentaires. Si on se situe en 2030, qui est l'horizon de pilotage de la dernière réforme des retraites, on aurait un solde négatif de 10 milliards d'euros, alors qu'il aurait été de 17 milliards d'euros sans la réforme. Ces 10 milliards peuvent surprendre, mais n'oubliez pas que la LFRSS pour 2023 ne prévoyait pas de ramener à l'équilibre le régime général, mais l'ensemble des régimes de retraite de base et complémentaires.
Concernant les deux articles qui nous impactent directement, aucun des deux n'appelle de vigilance particulière en gestion. Il s'agit, comme le président du conseil d'administration l'a rappelé, de l'adaptation de la réforme des retraites à Saint-Pierre-et-Miquelon et Mayotte. C'est un ajustement technique à la réalité de ces deux territoires ultramarins qui n'appelle pas de difficultés en termes de mise en oeuvre. Le second texte adosse le financement des cinq régimes spéciaux mis en extinction par la LFRSS et adosse leur solde au régime général. C'est également une mesure technique à impact financier mais qui, en termes de gestion et de faisabilité, ne suscite pas de difficulté particulière. C'est suffisamment rare pour être souligné, parce qu'en PLFSS, certaines mesures techniques sont parfois complexes à gérer !
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - J'ai tout d'abord une question sur le montant moyen de la majoration de pension qui est accordée au titre du minimum contributif. Est-ce qu'il a augmenté et, le cas échéant, dans quelle proportion ? Combien de liquidants ont effectivement bénéficié depuis le 1er septembre d'une revalorisation de 100 euros du minimum contributif ? Quelle proportion des assurés ayant liquidé leur pension avant le 1er septembre a déjà bénéficié de la majoration prévue dans le cadre de la réforme des retraites ? Pour quel montant moyen ? Et combien d'entre eux ont effectivement bénéficié d'une majoration de 100 euros ?
J'ai également une question qui porte sur l'Agirc-Arrco. Si les dispositions du PLFSS prévoyant le versement par l'Agirc-Arrco à la Cnav d'une contribution « au titre de la solidarité financière au sein du système de retraite » étaient supprimées, l'Agirc-Arrco disposerait-elle, d'un point de vue juridique, de la faculté de verser, de son propre chef, une contribution au régime général ? Je rappelle, à ce propos, que ce qu'on appelle souvent la « cagnotte » Agirc-Arrco vise avant tout à absorber les évolutions démographiques et l'allongement de l'espérance de vie. Il s'agit d'une réserve. Or, on sait très bien que les réserves garantissent le versement aux retraités des pensions auxquelles ils ont droit.
Enfin, pouvez-vous nous parler du projet de réforme des assiettes sociales des travailleurs indépendants ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - J'ai deux points à éclaircir. Le premier point porte sur les prévisions pour 2023 parce que les prévisions de solde de la Cnav et de la branche vieillesse pour 2023 sont aujourd'hui nettement plus favorables que celles de la LFSS 2024. Cela provient de recettes qui ont été plus élevées, environ 3 milliards d'euros pour la Cnav comme pour la branche vieillesse. L'écart provient des cotisations, contributions et impôts nets. Pouvez-vous nous expliquer d'où provient cet important supplément de recettes par rapport aux prévisions initiales ?
Le deuxième point porte sur l'article 10 du PLFSS 2024. Cet article comprend un transfert de 194 millions d'euros de taxes sur les salaires de la branche maladie vers la branche vieillesse. Il est compensé par une augmentation, à due concurrence, de la TVA affectée à la branche maladie, qui est prévue d'ailleurs par l'article 32 du PLFSS pour 2024, et présenté comme la conséquence des économies permises par la réforme des retraites pour le régime de la fonction publique d'État. Quelle est la position de la Cnav à ce sujet ? Nous n'avons pas le souvenir que le sujet ait été évoqué lors de la récente réforme des retraites. Qu'en est-il ? La Cnav a-t-elle joué un rôle dans ce chiffrage ?
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - J'ai une question complémentaire. J'aurais voulu connaître la masse financière que représentent les pensions qui sont versées aux bénéficiaires qui résident à l'étranger. Et quelles mesures concrètes ont été mises en oeuvre ces dernières années contre la fraude au sein de ce public, dont on parle beaucoup ?
M. Renaud Villard. - Je vais essayer de prendre dans l'ordre toutes ces questions.
Sur le montant moyen de minimum contributif (Mico) dont bénéficient les nouveaux retraités, ce qu'on observe pour le mois de septembre est conforme aux prévisions. On est sur un peu plus de 30 euros d'augmentation de montant moyen sous l'effet de la revalorisation de 100 euros du Mico, mais rares sont les assurés qui touchent un Mico entier. Cette augmentation va aller croissant au fur et à mesure puisque, dorénavant, le montant et le plafond du Mico sont indexés sur le Smic et, par conséquent, ont une dynamique propre extrêmement forte. Je rends hommage, à cette occasion, à l'équipe qui a réalisé nos prévisions pour la qualité de celles-ci.
S'agissant de la majoration exceptionnelle accordée au stock de retraités ayant déjà liquidé leurs droits à date, nous avons versé cette majoration exceptionnelle à environ 500 000 personnes sur un 1,7 million de retraités. 1,2 million de retraités doivent donc encore être mis en paiement. Il nous faudra effectuer à cet effet des travaux techniques et informatiques très lourds. À date, pour les 500 000 bénéficiaires actuels, c'est un montant moyen de 50 euros, qui est un peu inférieur à nos prévisions, car nous avons servi d'abord les retraités les plus récents. Le montant moyen pour les retraités qui sont partis il y a vingt ans sera supérieur et donc on pourra vérifier si le montant moyen de 60 euros que nous avions prévu sera atteint. Sur ces 500 000 bénéficiaires, 20 000 ont touché le montant maximum de 100 euros.
S'agissant de l'Agirc-Arrco, je vous rejoins entièrement sur le fait qu'il ne s'agit pas de « cagnotte », ce terme pouvant induire une forme de confusion chez nos concitoyens. Ce que l'on constate en revanche, c'est que la réforme des retraites génèrera une économie de 3,2 milliards d'euros à l'horizon 2030 pour le régime Agirc-Arrco. Une économie n'est effectivement pas une « cagnotte ». Cette somme appartient au régime complémentaire géré par les partenaires sociaux. Deux points me semblent importants à noter : la Cnav et l'Agirc-Arrco sont deux cousins germains, car ils ont exactement les mêmes assurés, qui sont les salariés du secteur privé, et une gouvernance extraordinairement voisine. Le président de la Cnav, qui représente initialement Force ouvrière, est élu par les partenaires sociaux, de même que les instances de l'Agirc-Arrco. Il existe une bonne entente, évidemment, entre ces deux cousins germains ! La grande différence entre la Cnav et l'Agirc-Arrco est que pour les mêmes assurés, nous n'adoptons pas les mêmes prestations. Schématiquement, si vous êtes au Smic, la Cnav prend en charge 80 % de la pension et l'Agirc-Arrco 20 %. Si vous êtes à 4 ou 5 Smic, si vous êtes à 6 000 ou 7 000 euros, la Cnav en prend en charge 20 % et l'Agirc-Arrco 80 %. Les mécanismes de solidarité sont plutôt portés par la base et les mécanismes contributifs plutôt par la complémentaire. Mais, je le rappelle, il s'agit des mêmes assurés, avec des gouvernances proches et qui, en plus, travaillent très bien ensemble. D'ailleurs, sous le contrôle du président du conseil d'administration, il y a beaucoup d'administrateurs de la Cnav qui sont aussi administrateurs de l'Agirc-Arrco. Selon moi, il y a un débat politique, mais il n'y a pas un débat entre les organisations. Je crois que, là-dessus, les choses sont plus apaisées qu'il n'y paraît.
Ensuite, le paritarisme a parfaitement la faculté, par convention, de décider d'inscrire dans un accord national interprofessionnel la possibilité de contribuer à tel ou tel mécanisme de solidarité porté par le régime général. Il faudrait simplement, ensuite, un arrêté d'extension pris par les pouvoirs publics. Si l'Agirc-Arrco transférait de l'argent au régime général, j'imagine difficilement que l'avis des pouvoirs publics y serait défavorable !
Concernant l'assiette sociale des travailleurs indépendants, vous m'interrogez sur l'idée qu'une diminution de la part de la CSG dans les cotisations auxquelles ils sont assujettis pourrait augmenter la part consacrée à la retraite. Cette disposition ne figure pas pour l'heure, comme vous l'avez noté, dans le PLFSS. Je sais, pour être au service également du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants (CPSTI), que c'est une revendication portée assez majoritairement par la gouvernance et par les organisations représentatives des travailleurs indépendants. À ma connaissance, le Gouvernement a plutôt une oreille attentive sur le sujet et a renvoyé ce débat à l'examen du PLFSS. C'est une mesure qui serait évidemment fortement favorable aux travailleurs indépendants puisque, sur le risque vieillesse, chaque euro supplémentaire améliore votre pension contributive.
Sur la question du montant des retraites que l'on verse à l'étranger, de mémoire, cela représente 3,8 milliards d'euros par an. C'est un montant qui diminue régulièrement puisque le nombre de bénéficiaires à l'étranger diminue d'année en année, correspondant assez largement à l'immigration des Trente Glorieuses antérieure au regroupement familial. 1,1 million de retraités du système français résident à l'étranger. Sur ce 1,1 million, 47 % sont concernés par des échanges d'état-civil avec notamment l'Allemagne, l'Italie, le Portugal et l'Espagne. Ces échanges d'état-civil se font assez largement entre pays européens. Il reste 53 % des bénéficiaires pour lesquels nous ne disposons pas de ces mécanismes d'échange d'état-civil. Face à cela, nous disposons d'un moyen de maîtrise « socle », que l'on complète par des moyens de maîtrise supplémentaires. Le socle, qui est robuste mais perfectible, rend obligatoire d'attester tous les ans de son existence par le biais d'un formulaire que l'on doit faire remplir par une autorité d'état-civil compétente. Mais nous savons bien que des arrangements permettent parfois obtenir le tampon nécessaire ! Du coup, nous rajoutons trois étages à ce socle. Tout d'abord, dans certains pays, et en particulier de l'autre côté de la Méditerranée, notamment en Algérie, où nous avons le plus de retraités, j'ai des collaborateurs qui convoquent des assurés pour vérifier, sur pièces et sur place, leur identité. En second lieu, nous disposons d'un système qui met un peu de temps à être opérationnel, c'est la biométrie. L'expérimentation a été concluante, le marché public a été attribué et nous devrions donc généraliser son usage prochainement, d'ici le printemps 2024. La biométrie permet de se filmer sur son téléphone et l'application va repérer et vérifier les données biométriques avec les données du passeport. On espère un taux de pénétration assez bon, y compris en Algérie mais il faudra disposer pour cela d'un smartphone ! Or, le public cible est assez âgé. Enfin, nous ajoutons un dernier contrôle qui, pour l'instant, fonctionne plus ou moins bien selon les pays, c'est l'intermédiation par le système bancaire. Nous demandons aux agences bancaires locales de convoquer régulièrement sur place les assurés sur lesquels on a des doutes. On a la chance d'avoir des partenaires bancaires locaux relativement bien implantés, pour lever les doutes que l'on peut avoir. Ma cible, à l'horizon de cinq ans, est de passer à 60 % d'échanges d'état-civil, 20 % de contrôle biométrique et de n'avoir plus que 20 % de cas résiduels sur lesquels je devrais faire du contrôle sur pièce et sur place, particulièrement coûteux. Notre but est d'éliminer le certificat d'existence papier qui a le mérite d'exister mais dont on sait que c'est un moyen de maîtrise fragile.
Ces sujets sont importants et méritaient des réponses approfondies.
S'agissant des prévisions pour 2023, vous avez raison de souligner qu'elles sont bien meilleures que prévu. Pour l'essentiel, c'est lié à la très bonne santé de la masse salariale et donc à une progression plus rapide que prévu de la masse salariale. On a une sensibilité extrêmement forte à la masse salariale et à l'inflation et, en l'occurrence, cette progression de la masse salariale nous a été très favorable.
Concernant l'article 10, dit « article tuyaux », et sur l'affectation d'une part supplémentaire de taxe sur les salaires au régime général, de notre point de vue, c'est parfaitement logique et cohérent que le régime général récupère une part supplémentaire de taxe sur les salaires. On vise à affecter le plus possible les recettes fléchées en fonction du risque et une part croissante de CSG à la branche maladie, ce qui entraîne une part croissante de la taxe sur les salaires pour la branche autonomie et la branche vieillesse. On progresse ainsi de quatre points sur l'affectation sur la taxe sur les salaires. On passe de 53 % à 57 %. Pour nous, en tout cas, il n'y a pas d'incohérence dans cette nouvelle clé de répartition, les deux gagnants de cette nouvelle répartition étant la branche autonomie et la branche vieillesse. Et inversement, la branche maladie récupère une fraction supplémentaire de CSG. Cela revient finalement à faire un transfert implicite de la branche maladie vers la branche vieillesse. Cela nous semble cohérent.
Mme Jocelyne Guidez. - Quelles sont les actions menées par la Cnav pour simplifier les démarches et le parcours des personnes âgées désireuses d'obtenir une aide financière pour le maintien à domicile ? Je sais qu'il y a une demande à ce niveau-là et je ne sais pas s'il y a eu des simplifications. Et, ensuite, s'agissant du plan de lutte contre la fraude, quelles sont vos actions pour lutter contre le travail dissimulé et les entreprises éphémères, dont le modèle économique repose entièrement sur la fraude aux cotisations et qui organisent leur insolvabilité pour disparaître dès que le contrôle est réalisé ?
M. Philippe Mouiller, président. - Je voudrais revenir sur les chiffres qui ont été présentés dans le PLFSS. Vous avez évoqué le niveau du déficit avec une évolution qui reste quand même difficile pour les années qui viennent, même si la situation aurait été plus complexe sans réforme. De façon générale, pour l'opinion publique, la réforme de la retraite devait entraîner au moins une tendance de retour à l'équilibre, même si nous étions tous conscients des difficultés en la matière. On va dire que, grâce à la réforme, c'est un moindre mal, mais, globalement, comment traiter le sujet en matière de communication ?
Mme Corinne Féret. - Ma question s'adresse au président de la Cnav et porte sur les moyens, ou plutôt le manque de moyens dédiés aux métiers de l'aide aux personnes. Je suis plus particulièrement la branche autonomie, mais votre conseil a aussi émis aussi un avis défavorable du fait de cette insuffisance de moyens. On sait qu'il y a un besoin de nouveaux emplois en très grand nombre à court terme, mais nous sommes encore loin des 50 000 emplois attendus. On est plutôt à 3 000 ou 4 000 emplois pour cette année. Qu'en pensez-vous ?
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Jugez-vous utile de rendre obligatoire la fourniture de la preuve d'existence des retraités par biométrie ? J'ai une dernière question sur le nouveau schéma de financement des régimes spéciaux fermés dans le cadre de la réforme des retraites, qui prévoit que la Cnav devienne équilibreur en dernier ressort. Vous paraît-il financièrement neutre à long terme pour le régime général, comme l'indique le Gouvernement ? Est-ce que vous ne craignez pas plutôt que la compensation correspondant aux crédits actuels de la mission « Régimes sociaux et de retraites » du budget de l'État ne soit pas revalorisée à hauteur de l'évolution du besoin de financement des régimes spéciaux au fil des années ?
Mme Raymonde Poncet Monge. - Vous avez parlé de cousinage entre la Cnav et l'Agirc-Arrco. Pour cette dernière, des économies substantielles vont être réalisées à l'horizon de 2030. Cependant les personnes qui travailleront deux ans supplémentaires vont également obtenir des points supplémentaires et, si on raisonne de façon assurantielle, sur 20 ans d'espérance de vie à la retraite, ces économies au terme des 20 ans deviendront des dépenses supplémentaires. J'aimerais donc savoir si cette élasticité pour la Cnav est moindre que dans un régime comme l'Agirc-Arrco, qui est purement proportionnel.
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Monsieur le Directeur, vous avez évoqué l'an dernier devant cette commission le fait que France Service devait être le « dernier kilomètre ». Vous envisagiez de développer des entretiens web pour pouvoir accéder aux pensionnés qui n'étaient pas accessible d'une autre façon. Est-ce que vous pouvez nous faire un retour sur la mise en oeuvre de cet engagement ?
M. Renaud Villard. - Je vais essayer de prendre les questions dans l'ordre.
Sur les diligences de la branche retraite, on est passé par deux grands chantiers. Le premier chantier concernait la demande unique d'aide à l'autonomie pour les personnes âgées à domicile des caisses de retraite et de l'APA. Il consistait à pouvoir avoir un formulaire papier et une demande en ligne unique pour que l'assuré qui commence à être fragilisé puisse demander de l'aide sans se poser la question de savoir si c'est le conseil départemental ou la caisse de retraite qui est compétent ? À charge pour les conseils départementaux ou les caisses de retraite d'effectuer l'évaluation de la perte d'autonomie et ensuite de prendre en charge l'aide requise, mais de manière transparente pour l'assuré. C'est un projet que nous avons lancé il y a trois ans et qui a trouvé son aboutissement, car beaucoup de départements ont été volontaires. Aujourd'hui, nous disposons d'un formulaire unique qui, du coup, étend encore le dispositif depuis cet été. Avant même le côté normatif de l'organisation, nous avions réussi à partager les données numériques grâce à un service en ligne et le formulaire papier avec un nombre élevé de départements. Ce dispositif repose sur une confiance mutuelle qui suppose que l'évaluation de l'un soit opposable à l'autre. Cela suppose que l'un ou l'autre des acteurs qui a reçu la demande prenne en charge la demande, puis commence à engager un financement ou un soutien, quitte ensuite à transférer l'assuré auprès du conseil départemental ou auprès de la caisse de retraite. Le deuxième chantier d'amélioration concerne l'adaptation du logement au vieillissement. Nous avions deux acteurs qui étaient étroitement coordonnés : l'agence nationale pour l'amélioration de l'habitat (Anah) et la Cnav, qui cofinançaient l'adaptation du logement au vieillissement. Il y aura dorénavant un guichet unique, Ma Prime Adapt', qui devrait être lancée en 2024. Ce sera un guichet humain, et les retraités fragilisés bénéficieront d'un accompagnement social par le biais des équipes de l'assurance retraite. C'est une vraie simplification qui reprend un peu le modèle de Ma Prime Renov'.
Sur la question du niveau du déficit et du retour à équilibre, il y a eu des discours parfois contradictoires et un manque de lisibilité. Aussi, je peux comprendre nos concitoyens qui sont un tout petit peu perplexes face à ce sujet. Le drame, c'est les jeunes générations qui ont l'impression de cotiser à perte. Or, les cotisations vieillesse représentent quasiment 30 % du salaire, qu'on a le sentiment de se faire voler, pour n'avoir pas droit à une pension soi-même. Le consentement républicain à l'impôt et au prélèvement peut être sérieusement réinterrogé. Il faudra trouver les moyens d'une communication apaisante et montrer que la dernière réforme, comme les réformes qui l'ont précédée, a fortement contribué à réduire le besoin de financement du système de retraites. Le besoin de financement au-delà de 2030-2040 n'est pas encore complètement couvert. En 2070, avec la démographie actuelle, qui n'est pas fameuse sur le plan des naissances, le ratio cotisant/retraité atteindra le chiffre fatidique de un au régime général, contre 1,4 aujourd'hui. Chaque actif portera sur ses épaules un retraité ! Le politique s'est donc emparé du sujet avec résolution et courage.
Sur la biométrie obligatoire, je pense que ce serait effectivement souhaitable, mais dans un horizon plus lointain, dans la mesure où il faut un équipement en smartphone, une couverture en réseau et des titres biométriques. C'est une échéance souhaitable. L'avantage du système, c'est que la couverture en smartphones et en titres biométriques n'est pas ridicule à l'étranger et que l'assuré qui refusera de passer par la biométrie attirera notre attention. Être convoqué sur pièce et sur place, faire 200 kilomètres en voiture avec ses papiers d'identité et son certificat de naissance, peut en effet s'avérer contraignant. Au bout d'un moment, la simplicité peut l'emporter. Inversement, si quelqu'un refuse cette simplicité plusieurs années de suite, on pourra s'interroger sur les causes qui l'y conduisent.
Sur le nouveau schéma de financement des régimes spéciaux, le risque existe en effet. On parle en milliards d'euros, notamment concernant le régime de la SNCF, qui est en projection à 4 ou 5 milliards d'euros de déficit d'ici à 20 ans. Au-delà du fait que les financements et l'effort financier de l'État pour combler les déficits des régimes spéciaux seront transférés, la meilleure garantie d'une compensation effective, c'est la transparence. D'ailleurs, chaque année, le PLFSS vous rendra compte de ce transfert financier. Je ne connais pas de meilleure garantie que la vigilance des parlementaires, du conseil d'administration de la Cnav et de l'opinion publique pour éviter tout transfert sauvage entre l'État et la sécurité sociale.
Le régime complémentaire ne va-t-il pas être finalement beaucoup moins gagnant que prévu par rapport à la réforme, puisqu'il va verser des retraites plus importantes à terme ? Cet effet lié à la réforme, qui fait que le montant moyen des retraites va augmenter, se vérifie à peu près dans les mêmes proportions au régime général. L'impact financier de la réforme est tel qu'il permet de compenser le fait que le montant moyen des pensions va augmenter dans la mesure où la retraite sera servie deux ans de moins. Là où on servait jusqu'alors une retraite sur 24 ans, le relèvement de l'âge légal et de la durée de cotisation fait qu'on va plus la servir que sur 22 ans. Et c'est là que se situe le gros de l'économie : si vous servez pendant deux ans de moins une retraite majorée de 3 %, vous avez quand même une économie qui est très significative, bien que l'élasticité du régime complémentaire soit légèrement plus forte.
Concernant France services, on commence à tester des entretiens web. Je ne dispose pas de bilan complet des entretiens web. Nous sommes en train de regarder la capacité des agents à prendre les rendez-vous pour nous. Le frein que l'on constate est souvent que l'assuré est du coup obligé soit d'aller sur l'application, soit d'appeler le 39 60 pour prendre rendez-vous. Les agents de France services se sentent alors un peu délégitimés. Nous sommes en train de regarder s'il ne serait pas possible de préréserver des rendez-vous pour France services, afin que ses agents puissent positionner eux-mêmes les rendez-vous, ce qui valoriserait leur action et donnerait satisfaction à l'assuré. C'est un sujet qu'on suit de très près. Le rapport du Conseil d'État sur le « dernier kilomètre » fournit des pistes intéressantes et salue le rôle de France services et de la Cnav.
M. Éric Blachon. - Je voudrais revenir sur plusieurs sujets.
Sur la simplification des démarches, je crois que si vous avez l'occasion de regarder ce que nous avons contracté à travers la COG, vous verrez que nous avons la volonté de simplifier grandement la relation avec nos assurés dans plusieurs domaines. Le conseil d'administration regrette cette désincarnation de la relation avec le public et a pris l'engagement d'arriver à un nombre de rendez-vous qui serait d'un million en fin de COG. Aujourd'hui, on est à 450 000 rendez-vous. Nous nous intéressons en effet à l'amélioration des situations qui sont souvent décriées dans la presse ou à travers les médias et qui nous fragilisent. Pour ce qui est de l'accompagnement des personnes, nous ne sommes pas les seuls acteurs concernés. Nous menons actuellement une réflexion dans le cadre de notre commission d'action sanitaire et sociale. Nous savons très bien qu'il y a un problème avec les aides à domicile. Nous essayons de voir comment relever le niveau de leur rémunération pour pouvoir avoir une qualité de service à la hauteur des besoins. Voilà l'esprit dans lequel nous travaillons aujourd'hui.
M. Renaud Villard. - Le conseil d'administration a directement adopté dès 2022 un relèvement de 14 % de son tarif pour s'aligner sur l'avenant 43 de la branche d'aide à domicile. Le conseil d'administration a été très vigilant pour soutenir cet accord des partenaires sociaux visant à revaloriser le tarif de la branche d'aide à domicile.
M. Philippe Mouiller, président. - Il me reste à vous remercier pour vos interventions et vos réponses aux questions des différents sénateurs.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
La réunion est close à 9 h 50.
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 11 h 00.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de M. Yann-Gaël Amghar, directeur général de l'Urssaf Caisse nationale
M. Philippe Mouiller, président. - Nous accueillons, dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024, M. Yann-Gaël Amghar, directeur général de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), désormais connue sous le nom d'Urssaf Caisse nationale.
Monsieur le directeur général, nous attendons que vous nous présentiez l'avis du conseil d'administration de l'agence sur ce projet de loi. Vous pourrez également nous décrire l'évolution de la situation financière de l'Acoss, marquée par les déficits persistants de plusieurs branches, par les transferts de déficits à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), qui sont sur le point de s'achever, et par les tensions préoccupantes observées sur le marché des taux.
M. Yann-Gaël Amghar, directeur général de l'Urssaf Caisse nationale. - À l'instar des conseils d'administration des autres caisses nationales, le conseil d'administration paritaire de l'Urssaf a adopté un avis défavorable au PLFSS pour 2024.
Parmi les motifs d'opposition figure notamment l'absence de la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants, pourtant attendue par les organisations représentatives, au premier rang desquelles la Confédération des petites et moyennes entreprises (CPME) et l'Union des entreprises de proximité (U2P).
Sur le plan financier, l'année 2023 a été marquée par le retour à une situation que nous n'avions pas connue depuis longtemps, à savoir une trésorerie moyenne du régime général proche de l'équilibre. Ainsi, le solde moyen annuel s'élève à - 1,9 milliard d'euros et nous terminerons même l'année avec un solde positif de 4,5 milliards d'euros. C'est le résultat, principalement, d'une reprise massive de dette, à hauteur de 27,3 milliards d'euros, par la Cades. De fait, nous sommes loin désormais des charges de dette supportées par l'Acoss au plus fort de la crise sanitaire.
Nous continuons cependant à recourir au financement par les marchés, et ce pour trois raisons. Premièrement, notre trésorerie évolue chaque jour en fonction des dates de paiement des prestations. Deuxièmement, l'Acoss bénéficiant de meilleures conditions d'endettement sur les marchés, il a été décidé qu'elle ferait des avances à un certain nombre de petits régimes, en particulier à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), dont la trajectoire financière continue de se dégrader.
Enfin, troisièmement, nous considérons que nous sommes entrés, depuis la crise sanitaire, dans un monde plus risqué, sujet à des chocs imprévisibles. Nous nous sommes donc fixé comme objectif de disposer en permanence d'une trésorerie permettant de couvrir les trente jours à venir, ce qui explique un emprunt supplémentaire de 15 milliards d'euros, qui dépasse nos simples besoins de financement.
Pour 2024, nous anticipons une situation de trésorerie positive jusqu'au mois de septembre. En fin d'année, nous retrouverons une trésorerie négative, puisque le régime général restera déficitaire et que l'Acoss continuera de porter le déficit de la CNRACL à hauteur de 10 milliards d'euros.
Le plafond d'emprunt proposé dans le PLFSS pour 2024 reste donc inchangé par rapport à 2023, à hauteur de 45 milliards d'euros. Ce montant est certes nettement supérieur au creux de trésorerie que nous devrions connaître, mais il s'explique, une fois encore, par notre choix de disposer, depuis la crise sanitaire, d'une marge de sécurité supplémentaire.
S'agissant de l'évolution des taux d'intérêt, nous sommes passés, après plusieurs années de taux négatifs, à des taux fortement positifs. Dans le même temps, la dette du régime général a très fortement diminué. Pour 2023, nous anticipons ainsi des charges de dette de l'ordre de 50 millions d'euros. Si les taux ont augmenté en cours d'année, la trésorerie finalement positive aura permis de dégager une rémunération.
Pour 2024, nous devrions obtenir des résultats financiers positifs. Un taux de rémunération d'environ 3,75 % nous permet d'espérer, pour le régime général, 270 millions d'euros de produits financiers. La situation est donc très différente de celle d'il y a deux ans, quand les niveaux de dette atteignaient des records, dans un environnement de taux négatifs. Si la remontée des taux pouvait nous exposer à un risque important, nous avons pu l'écarter grâce au retour à une trésorerie positive et à la reprise de dette par la Cades. Toutefois, cela ne durera qu'un temps : la trajectoire de solde pluriannuelle reste dégradée et, à partir de 2025, les charges de dette pourraient redevenir significatives.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je me permets de rappeler, par souci de pédagogie, que l'Acoss est l'agence centrale des Urssaf, c'est-à-dire de l'ensemble des collecteurs et gestionnaires des cotisations.
L'article liminaire du PLFSS contient les prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale. Il est indiqué à l'article 1er que les excédents de la Cades, qui correspondent à l'amortissement de la dette des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, seraient de 18,3 milliards d'euros en 2023. Ils ont donc, en effet, largement contribué au solde positif du secteur.
La loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie a autorisé le transfert de 136 milliards d'euros de dette de l'Urssaf Caisse nationale à la Cades. Il résulte des montants déjà transférés qu'il n'est plus possible de transférer que 8,8 milliards d'euros en 2024. Dès lors, si rien n'est fait, les déficits s'accumuleront à l'Urssaf Caisse nationale.
Quel encours maximal de dette l'Urssaf Caisse nationale estime-t-elle pouvoir gérer dans de bonnes conditions ? Quelles seraient les conséquences concrètes d'une accumulation de dette au-delà de ce seuil ? Qu'en est-il, par ailleurs, des réflexions et des discussions en cours sur les différents scénarios envisageables : modification de l'ordonnance de 1996 pour prévoir le transfert d'une année de dette supplémentaire sans changer l'échéance de 2033, modification par une loi organique de l'article 4 bis de l'ordonnance de 1996 pour prévoir une nouvelle échéance et permettre de nouveaux transferts de dette à la Cades ?
S'agissant à présent de l'article 8, comment les travaux préparatoires à l'émission d'une déclaration sociale nominative (DSN) de substitution avancent-ils ? À quelle échéance devraient-ils aboutir à une solution pleinement opérationnelle ? La conclusion d'une convention entre l'Urssaf Caisse nationale, la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) et l'Agirc-Arrco vous paraît-elle à même de garantir la simplicité et la coordination des procédures de contrôle des DSN et d'émission des DSN de substitution ?
M. Yann-Gaël Amghar. - Je remercie Mme la rapporteure générale d'avoir rappelé notre périmètre d'activité. Au-delà de son rôle de collecteur, l'Urssaf gère en effet également la trésorerie de la sécurité sociale, assure le reversement aux partenaires et développe un certain nombre de services dans le domaine de l'emploi à domicile.
Le niveau maximal de dette que l'Acoss peut supporter dépend très fortement de la situation des marchés financiers. Lors de la grande crise financière de 2008 à 2010, nous avions approché la barre des 50 milliards d'euros de dette et considéré qu'il s'agissait probablement de la limite physique acceptable. Au moment de la crise sanitaire, nous avons ensuite pris conscience que, sans même atteindre ce niveau, nous pouvions, dans une situation de blocage des marchés financiers, être fortement fragilisés. Lorsque, enfin, la Banque centrale européenne (BCE) a massivement injecté des liquidités, nous avons dépassé très largement la limite que nous pensions inatteignable : au plus fort de la crise sanitaire et avant la reprise de dette par la Cades, la dette de l'Acoss atteignait ainsi les 90 milliards d'euros.
Le financement de la trésorerie du régime général est soumis à une règle qui nous impose de n'émettre des titres que d'une durée d'un an maximum. Cela emporte deux conséquences : le marché est d'abord plus limité, les investisseurs intéressés par des titres aussi courts étant moins nombreux ; ensuite, cela nous oblige à renouveler chaque jour nos émissions de dette sur les marchés financiers, ce qui est une différence notable avec nos collègues de France Trésor.
De ce fait, nous sommes particulièrement exposés aux chocs qui pourraient survenir sur les marchés financiers. Depuis la crise covid, ce risque n'est plus théorique. L'an dernier par exemple, dans un contexte de remontée des taux, de crise de l'énergie et de guerre en Ukraine, les investisseurs ont été très attentistes pendant plusieurs mois. Il nous était plus difficile de trouver des acquéreurs et la situation était tendue.
Permettez-moi de revenir sur la manière dont nous avons géré la crise sanitaire. Jusqu'en 2008, l'Acoss avait pour seul prêteur historique la Caisse des dépôts et consignations (CDC). Lorsque, à la suite de la crise de 2008, nos besoins de financement ont explosé pour atteindre les 50 milliards d'euros, nous avons dû nous tourner vers les marchés financiers, si bien que le financement par émission de titres a fini par représenter 96 % de nos financements. Au moment de la crise covid, toutefois, ces émissions ne suffisaient plus à couvrir tous nos besoins et nous avons dû de nouveau recourir à l'emprunt auprès de la CDC et d'un pool d'établissements bancaires, pour un montant de 20 milliards d'euros. Nous retenons donc de cette crise que, malgré les mesures exceptionnelles prises par la Banque centrale, nous avons dû cumuler plusieurs modes de financement.
Que se passerait-il si nous franchissions la limite physique de ce qui peut être financé par le régime général ? Au-delà des éventuelles conséquences sur le coût de financement, le risque principal est un risque de liquidité : serions-nous alors capables d'assurer le paiement des prestations quotidiennes, parmi lesquelles les pensions ? Nous n'avons, bien sûr, jamais envisagé de suspendre ces paiements. Nous considérons que nous devons assurer le paiement des prestations au jour le jour quoi qu'il arrive. En mars 2020 néanmoins, nous avons pu mesurer la difficulté de l'exercice.
Compte tenu de la trajectoire prévisionnelle des déficits et sans reprise supplémentaire par la Cades d'ici là, le niveau de dette de l'Urssaf serait assez proche, en 2027, du niveau que nous avons connu en 2020-2021, mais, cette fois, en l'absence de crise sanitaire. Cela signifie que notre capacité à encaisser un choc de la même ampleur que la covid-19, est réduite. Pour rappel, en 2020, notre dette est passée de 30 milliards d'euros à 90 milliards d'euros en seulement trois mois.
Aujourd'hui, la situation est certes très confortable, mais la reprise de dette arrive à échéance. La question se pose donc de savoir si nous assumons de couvrir, dans le cadre de la dette Acoss, les déficits importants qui se profilent dans les trois ou quatre prochaines années.
Nous n'avons pas été associés aux travaux sur l'aménagement de l'ordonnance sur la dette sociale ; je ne suis donc pas en mesure de vous répondre sur ce point.
J'en viens à la DSN. Derrière le terme technique de déclaration sociale nominative de substitution se cache un enjeu très important : la qualité des données de paye que reçoivent les différents services publics et sur lesquelles ces derniers se fondent pour calculer les prestations sociales.
Aujourd'hui, le système repose sur une déclaration sociale unique, qui alimente les organismes de protection sociale. Elle permet aux caisses d'allocations familiales de verser les allocations logement dans le cadre de la solidarité à la source et, demain, le RSA et la prime d'activité.
Le projet de DSN de substitution vise à s'assurer que, lorsque l'Urssaf détecte des anomalies, des erreurs ou des incohérences dans la déclaration des entreprises ou lorsqu'elle procède à un redressement après un contrôle, les corrections requises soient bien réalisées et transmises à l'ensemble des destinataires des déclarations sociales. L'objectif est que ces derniers puissent en tirer toutes les conséquences, par exemple pour le rétablissement des droits à la retraite.
Ce chantier est en cours. Sous réserve de compatibilité avec le calendrier de nos partenaires, nous travaillons de manière à ce que les corrections issues de contrôles dans les entreprises puissent être envoyées aux caisses de retraite en 2024 et que celles qui sont issues des contrôles automatisés au moment de la déclaration le soient en 2025.
Vous m'interrogez sur la conclusion d'une convention entre l'Urssaf, la CCMSA et l'Agirc-Arrco. À l'origine, une telle convention était prévue dans le cadre de la mise en place de l'allègement général étendu. En effet, lorsque, en 2019, des allègements de cotisation ont porté pour la première fois non seulement sur la partie Urssaf, mais aussi sur la partie Agirc-Arrco, nous avons pris conscience qu'il fallait apporter des réponses uniformes aux éventuelles questions des entreprises sur l'application de la législation.
Aujourd'hui, le champ des dispositions concernées s'est encore élargi et l'on voit bien qu'une question que pose une entreprise, par exemple sur l'assiette de cotisation, emporte des conséquences aussi bien sur l'Urssaf que sur l'Agirc-Arrco. L'objectif est donc d'aboutir à un dispositif réactif, qui engage les différents partenaires et qui soit lisible pour les entreprises. Ce travail est en cours.
Mme Pascale Gruny. - Le nouveau schéma de financement des régimes spéciaux fermés en 2023 proposé par le Gouvernement fait peser sur le régime général la charge d'équilibrer lesdits régimes, en contrepartie du versement par l'État d'une somme correspondant aux crédits actuels de la mission « Régimes sociaux et de retraite ». Cela aura-t-il des conséquences pour l'Urssaf Caisse nationale au titre de sa mission de gestion de la trésorerie du régime général ? Le cas échéant, est-elle en mesure de les assumer ?
Concernant la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants, pourriez-vous présenter les modalités de détermination de l'assiette de contribution sociale généralisée (CSG) et de l'assiette de cotisations sociales des travailleurs indépendants et leurs conséquences sur les droits sociaux acquis par ces assurés ? La refonte de ces assiettes envisagée par le Gouvernement risque-t-elle de se heurter à des difficultés d'ordre pratique ?
Mme Corinne Imbert. - À quelle hauteur se situe la part des cotisations sociales dans les recettes de la sécurité sociale pour 2024 ?
Que pensez-vous de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), créée en 1996 et qui devait s'éteindre avec la Cades en 2009 ? Cet impôt s'applique à la plupart des revenus. Si la CRDS n'existait pas, quels impacts cela aurait-il sur le plan budgétaire ?
M. Olivier Henno. - L'Urssaf Caisse nationale dépend-elle de la qualité de la signature de la France pour emprunter sur les marchés financiers, ou dispose-t-elle en la matière d'une marge d'autonomie ? Si la note de la France était dégradée, cela toucherait-il aussi les taux d'intérêt des emprunts contractés ?
M. Yann-Gaël Amghar. - Concernant la réforme du schéma de financement des systèmes de retraite, le dispositif sera précisé dans le cadre du projet de loi de finances pour 2025. Je ne peux en parler précisément pour l'instant. Un enjeu de neutralité financière se présente pour le régime général. Si le nouveau schéma avait un impact sur les profils de trésorerie, en raison de l'arrivée de versements ou de décaissements à des moments différents, il faudrait le neutraliser dans les relations financières entre l'État et la sécurité sociale.
L'Urssaf Caisse nationale aura les capacités nécessaires pour prendre en charge ce travail, car il ne représentera pas des enjeux financiers majeurs au regard de ce que porte le régime général. Aucune difficulté technique ne devrait donc se présenter. Il faudra en revanche se montrer vigilant politiquement sur la question de la neutralité financière du régime général.
Le sujet de l'assiette sociale des travailleurs indépendants a été exposé précisément dans un rapport du Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS). L'assiette de la CSG et de la CRDS des travailleurs indépendants, qui ne leur crée pas de droits sociaux, est calculée sur la base du revenu brut, alors que les cotisations sociales, qui sont créatrices de droits à la retraite ou d'indemnités journalières, sont calculées sur l'assiette nette des cotisations. Cela soulève plusieurs difficultés.
Au moment de la création de la CSG, on a fait des comparaisons entre travailleurs indépendants et salariés qui n'étaient pas pertinentes. L'assiette brute d'un travailleur indépendant équivaut en réalité au « super-brut » d'un salarié. Les travailleurs indépendants paient donc la CSG et la CRDS sur une assiette très majorée. Par ailleurs, ils acquièrent des droits sur une assiette nette, là où les salariés les acquièrent sur une assiette brute.
Ce sujet a été mis en évidence par le HCFiPS, pour montrer que ce système était plutôt pénalisant pour l'acquisition de droits contributifs par les travailleurs indépendants. En effet, l'assiette sur laquelle ils se constituent des droits est plus faible, et la partie de leurs prélèvements sociaux qui ne leur crée pas de droits est majorée par rapport à celle qui leur en ouvre.
Une réflexion a donc été engagée en vue d'une évolution de l'assiette sociale des travailleurs indépendants. L'idée serait de revenir sur le système circulaire existant, dans lequel il faut calculer le montant des cotisations pour pouvoir en déterminer l'assiette, calcul très complexe sur lequel les travailleurs indépendants, voire les experts-comptables eux-mêmes, sont nombreux à commettre des erreurs dans leurs déclarations. Il se pose par ailleurs un enjeu d'équilibre dans l'effort contributif.
Un travail est donc en cours, depuis plusieurs années, afin de passer à une assiette unifiée entre la CSG et les cotisations sociales, qui correspondrait au revenu brut sur lequel serait appliqué un abattement afin de se rapprocher de l'assiette sociale des salariés, l'idée étant de relever l'assiette sur laquelle les travailleurs indépendants se constituent des droits, dans un contexte où le niveau de retraite des artisans et commerçants est assez faible et où la population concernée dispose de petits revenus. De plus, le régime de retraite des travailleurs indépendants n'offre pas la garantie de valider quatre trimestres par an. En cas de revenus trop faibles, un travailleur indépendant à l'assiette minimale peut ne valider que trois trimestres, voire n'en valider aucun pour les microentrepreneurs.
L'assiette unifiée permettrait d'augmenter la part des prélèvements sociaux créateurs de droits pour les travailleurs indépendants. Des questions se posent néanmoins sur le bouclage financier nécessaire ou sur l'impact redistributif de cette mesure, sachant que des règles différentes s'appliquent selon les professions libérales concernées.
Cette évolution n'entraînerait pas forcément de difficultés opérationnelles pour l'Urssaf Caisse nationale. En revanche, cela supposerait de réexaminer le parcours de déclaration de revenus du travailleur indépendant, partagé aujourd'hui entre l'Urssaf et la direction générale des finances publiques (DGFiP). Nous nous appuyons en effet sur la déclaration de revenus effectuée auprès des impôts pour calculer les cotisations dues. Or il existe à la fois une déclaration professionnelle et une déclaration personnelle. Le parcours déclaratif mériterait d'être revu moyennant un accompagnement spécifique, cette évolution impliquant des changements dans les habitudes de déclaration des travailleurs indépendants ou de leurs experts-comptables.
Concernant la part des cotisations sociales dans la construction du budget de la sécurité sociale pour 2024, je n'ai pas le dernier chiffre en tête. Cette part est néanmoins relativement stable depuis les dernières grandes bascules, notamment la conversion du crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE) en réduction pérenne de cotisations sociales. Elle s'établit autour de 70 %, mais de manière différenciée selon les branches : près de 100 % pour la branche AT-MP, contre environ 50 % pour les branches maladie et famille.
Le sujet de la CRDS ne peut être étudié indépendamment de l'équilibre d'ensemble des lois de financement de la sécurité sociale, associant l'encadrement du déficit de la sécurité sociale, l'encadrement de la dette du régime général et le système de reprise de dette par la Cades.
En théorie, la sécurité sociale est censée être, à moyen terme, à l'équilibre, donc n'est pas supposée constituer de dette pérenne. Les crises successives, en 1993 et en 2008, ont conduit cependant à accumuler de la dette. À chaque fois, on a choisi de cantonner la dette sociale dans le champ de l'exceptionnel, notamment à travers la loi organique de 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale. C'est pourquoi cette dette a été portée par un organisme spécifique, la Cades, assortie d'une contribution spécifique, la CRDS.
Une forme de contrainte a été apposée sur le système de cette façon. Si nous laissons le déficit de la sécurité sociale se creuser, il risque de se retrouver dans un niveau de dette du régime général qui nécessiterait une reprise de dette par la Cades, ce qui allongerait la durée de vie de la CRDS - cette mesure étant coûteuse politiquement.
Nous ne pouvons nous prononcer pour l'instant sur ce qu'il se passerait en l'absence de la CRDS. Nous avons pu néanmoins déjà recourir à d'autres recettes pour financer la Cades. Ce point est très lié à la nécessité de prévoir des garde-fous pour limiter l'accumulation des déficits au sein de la sécurité sociale.
L'Urssaf Caisse nationale, notée par les agences de notation, est effectivement arrimée à la note accordée par les agences de notation à la France. Nous nous caractérisons néanmoins par une dette de court terme, quand la note accordée à la France s'inscrit dans le long terme. Il reste toutefois qu'en cas de dégradation de la note de la France, nous en subirions les conséquences.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - L'an dernier, nous avons rédigé un rapport d'information avec René-Paul Savary intitulé Unification du recouvrement social : un bilan contrasté, des perspectives à sécuriser. Nous y soulignions le risque pour l'Agirc-Arrco de perdre son rôle de point de contact avec les entreprises. Nous notions également que l'Agirc-Arrco fiabilisait les données de la DSN à la maille individuelle. Or l'Urssaf Caisse nationale n'était pas assez engagée, de notre point de vue, sur ce dernier plan. Qu'en est-il aujourd'hui ? Avez-vous avancé sur ce sujet, sachant qu'un dispositif de fiabilisation des DSN au fil de l'eau était alors en cours d'expérimentation par deux Urssaf ?
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Des scénarios différents sont-ils envisagés en fonction des situations socioéconomiques des régions pour la reprise, en 2023, du recouvrement des prélèvements sociaux mis en pause durant la crise sanitaire ?
Comment envisagez-vous cette reprise, sachant qu'elle risque d'intervenir dans une situation conjoncturelle compliquée marquée par l'arrivée à maturité des remboursements de prêts garantis par l'État (PGE), la fin des aides liées au « quoi qu'il en coûte » ou encore la recrudescence des faillites dans certaines régions comme l'Île-de-France ?
Mme Frédérique Puissat. - Pourriez-vous nous présenter les mesures de renforcement des obligations déclaratives des plateformes de mise en relation et de précompte des cotisations de leurs travailleurs, introduites par l'article 6 du PLFSS, qui me semblent être à la fois des mesures de simplification et de lutte contre la fraude ?
M. Yann-Gaël Amghar. - La question de la fiabilisation des données sociales est liée à la DSN. Nous calculons le montant des prestations, notamment des pensions de retraite, à partir des données sociales de paie. L'accent est donc mis sur la qualité de ces données. Nous effectuons des contrôles, y compris à l'échelle du salarié, pour repérer les anomalies. Au cours de l'année 2022, des contrôles automatisés ont été déployés afin de détecter d'éventuelles incohérences. Nous contribuons également à la mise en place du montant net social, utilisé pour le calcul du revenu de solidarité active (RSA) ou de la prime d'activité, qui figure depuis juillet sur les bulletins de paie et sera obligatoirement déclaré par les employeurs à partir de janvier 2024, en menant des contrôles de cohérence notamment.
Ces contrôles portant sur les données sociales individuelles ont vocation à se développer, notamment dans le cadre de la gouvernance de la donnée sociale instaurée cette année. Une mission interministérielle sur les données sociales a été constituée auprès de la direction de la sécurité sociale, dans le but de lancer un programme de contrôle de la qualité des données sociales. Certains organismes destinataires des données sociales sont demandeurs de davantage de contrôles et de vérifications. Nous avons ensuite la responsabilité de mettre en place les contrôles automatisés au fil de l'eau, sur un rythme mensuel. Si des anomalies se présentent, nous avertirons l'employeur et l'inviterons à les corriger. En l'absence de correction de sa part, nous pourrons y procéder nous-mêmes dès 2024 ou 2025.
Le mouvement de reprise du recouvrement des prélèvements sociaux reportés a été amorcé dès septembre 2022. Nous avons opté pour une phase amiable très longue, pour donner aux entreprises qui ne respecteraient pas le calendrier fixé la possibilité de définir un nouvel échéancier. Cela fait suite au processus exceptionnel instauré pendant la crise, au cours duquel l'Urssaf a proposé d'elle-même des plans d'apurement pour les entreprises et travailleurs indépendants débiteurs. Au total, 700 000 employeurs et 1,6 million de travailleurs indépendants en ont bénéficié. À ce jour, 80 % de ces plans d'apurement sont respectés. La dette accumulée par les employeurs et travailleurs indépendants entre mars 2020 et fin 2021, qui s'élevait à 22 milliards d'euros à la fin de l'année 2021, s'élève désormais à moins de 8 milliards d'euros. Ce dispositif fonctionne donc bien.
Lorsque certaines entreprises n'ont pas respecté leurs plans, nous leur avons envoyé des relevés de dette pour les inviter à nous recontacter afin d'établir un nouvel échéancier ou de fiabiliser leur dette. À chaque fois, nous leur avons donné plus de temps pour réagir que nous ne le faisions avant la crise.
Ce processus n'est pas tout à fait achevé. Les contraintes délivrées par huissier ont repris vis-à-vis des débiteurs, mais elles ont été précédées systématiquement de derniers avis avant poursuite. Chaque phase de relance a permis de conclure de nouveaux échéanciers avec une partie des débiteurs concernés. En revanche, les assignations en procédure collective n'ont pas repris au niveau d'avant-crise.
Des calendriers différenciés ont été instaurés dans les départements d'outre-mer, car la crise sanitaire y a duré plus longtemps qu'en métropole. Cette différenciation perdure, notamment au vu de la complexité de la situation en Guadeloupe. Nous multiplions à chaque fois les relances et les procédures, qui sont autant d'occasions pour l'entreprise de revenir vers nous pour conclure un nouvel échéancier. Cette démarche amiable est également possible à l'issue d'une contrainte délivrée par huissier.
Le nombre de procédures collectives est remonté par rapport à son niveau de 2020 ou 2021, pour atteindre son niveau de 2019. L'Urssaf n'a cependant pas encore repris son volume normal d'activité en la matière.
Nous avons su montrer que nous pouvions mettre en place des mesures d'accompagnement exceptionnelles lorsque des événements singuliers le justifiaient : les incendies de l'été 2022, par exemple, ou encore les émeutes de l'été 2023.
Nous disposons d'éléments plutôt rassurants sur la capacité des entreprises à payer leurs cotisations et honorer leurs engagements. La dette liée au covid-19 est remboursée scrupuleusement, et, pour ce qui est des échéances courantes, nous avons retrouvé le niveau d'impayés de 2019, alors même que toutes les procédures coercitives n'ont pas repris.
Enfin, l'article 6 du PLFSS instaure un précompte des cotisations sociales pour les activités réalisées par les microentrepreneurs sur les plateformes. Cela fait suite à un constat de sous-déclaration de la part de ces derniers, établi sur la base des éléments transmis par les plateformes à la DGFiP. Le montant des cotisations éludées, estimé à 140 millions d'euros il y a quelques années, est sans doute bien plus important aujourd'hui.
Le dispositif introduit par l'article 6 tend vers deux objectifs : une simplification pour les microentrepreneurs, qui n'auront plus à assurer eux-mêmes la gestion de leurs déclarations et paiements, et une sécurisation des montants déclarés et des montants payés, la plateforme étant responsable de leur collecte et de leur reversement à l'Urssaf. Il s'agit donc en effet à la fois d'une mesure de lutte contre la fraude et d'une mesure de simplification. En outre, ce dispositif sécurise les droits sociaux de ces travailleurs, qui ne déclaraient pas forcément tous leurs revenus parce que leurs droits à la retraite leur paraissaient un peu éloignés ou abstraits. Le dispositif prévu est sécurisant de ce point de vue, le précompte garantissant la constitution de droits à la retraite au regard de leur activité.
M. Philippe Mouiller, président. - Merci, monsieur le directeur.
La réunion est close à 12 h 00.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 20 h 00.
Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Le Gouvernement a déposé cet après-midi un amendement à l'article 6 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels. Vous avez été nombreux à regretter en séance que la commission n'ait pas pu l'examiner et c'est pourquoi j'ai sollicité une suspension de séance afin de réunir la commission. Madame la ministre, je vous laisse la parole pour présenter succinctement l'amendement n° 238 du Gouvernement.
Mme Agnès Firmin-Le Bodo, ministre déléguée chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé. - Avant tout, je souhaite vous présenter mes excuses pour les conditions d'examen de cet amendement. Ayant été parlementaire, je sais à quel point il est inconfortable de se prononcer sur un amendement déposé tardivement.
Cet amendement a pour but de rendre opérants les amendements n°s 22 rectifié, 32 rectifié, 92 et 200, sur le fond desquels nous sommes d'accord, en précisant quelle personnalité morale unique les groupements hospitaliers de territoire (GHT) pourraient revêtir. Nous proposons que l'octroi de la personnalité morale se fasse par la création d'un groupement de coopération sanitaire (GCS).
Il importe que la personnalité morale unique, qui doit répondre à une logique de coopération et de simplification, soit définie précisément dans ce texte. Le Gouvernement propose ainsi que cette personnalité morale soit conditionnée à la création de la commission médicale unifiée de groupement et de la commission des soins unifiée de groupement. En outre, il adapte le modèle des GCS avec deux aménagements concernant les compétences obligatoires avec une mutualisation et mise en commun d'éléments financiers d'une part, et le représentant légal d'autre part.
M. Philippe Mouiller, président. - Madame la ministre, je vous remercie. Nous allons poursuivre cette réunion avec les seuls membres de la commission afin de déterminer quel sera de l'avis de la commission.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La ministre l'expliquait, le Gouvernement a donc déposé à l'instant un amendement n° 238 visant à rendre opérante la proposition, inscrite à l'article 6 du texte, de doter les GHT qui le souhaiteraient de la personnalité morale, en précisant les modalités de celles-ci.
Il s'agit de prévoir particulièrement le cas d'un GHT qui accéderait à la personnalité morale sans avoir réalisé auparavant une fusion des établissements parties. Pour ce cas, le Gouvernement propose donc un format dérogatoire de GCS.
Je regrette que, malgré différentes sollicitations adressées au Gouvernement depuis plusieurs semaines sur la mise en oeuvre opérationnelle et technique de cette personnalité morale, nous devions examiner cet amendement dans des conditions dégradées, qui ne peuvent satisfaire personne.
Je vous avais dit mes réticences sur les amendements n°s 22 rectifié, 32 rectifié, 92 et 200, qui proposaient que la personnalité morale dont pourrait être doté le GHT soit une personne morale de droit public « à statut particulier ». Je l'ai dit, cela me semble être une solution insuffisamment précise. En indiquant que la personnalité morale du GHT s'obtient en créant un GCS, l'amendement n° 238 me semble satisfaire la même demande que les amendements précités, tout en étant juridiquement plus robuste.
J'ai toutefois quelques réserves au sujet de cet amendement, particulièrement sur les conditions d'éligibilité établies pour les GHT qui solliciteraient la personnalité morale, hors cas de fusion. Ces conditions m'apparaissent trop restrictives, ce qui risque de réserver ce dispositif en définitive à très peu de groupement.
J'aurais aimé davantage échanger sur ce point avec les acteurs concernés, directeurs d'établissement et présidents de commissions médicales d'établissement : les conditions d'examen de cet amendement ne m'en laissent, hélas, pas la possibilité.
Malgré ces réserves, je vous proposerai d'émettre un avis favorable sur cet amendement.
Mme Émilienne Poumirol. - Cet amendement ne modifiera pas la position de chacun sur le bien-fondé de doter les GHT volontaires de la personnalité morale.
M. Philippe Mouiller, président. - Effectivement, cet amendement ne vise qu'à apporter une solution technique en sécurisant la forme que prendra la personnalité morale des GHT.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - L'octroi de la personnalité morale aux GHT resterait-elle sur option, si cet amendement devait être adopté ?
Cet amendement ne modifie pas le caractère optionnel et volontaire de l'octroi de la personnalité morale aux GHT. Il ne s'agit pas de revenir sur l'ouverture du droit d'option, aucunement de renforcer une contrainte, mais en quelque sorte de définir le modèle cible.
M. Khalifé Khalifé. - Lors de ma carrière hospitalière, j'ai assisté à l'émergence des GHT. Une condition sine qua non à leur bonne organisation me semble être la présence d'un établissement qui, du fait de sa taille, dispose d'une certaine prépondérance. Dans le cas contraire, l'ambiance de travail est dégradée par une concurrence délétère entre établissements.
Mme Silvana Silvani. - Cet amendement ayant été déposé il y a quelques heures à peine, les conditions pour l'examiner sereinement ne sont pas réunies, d'autant plus que sa portée n'est pas anodine. Le Gouvernement fait presque montre d'une certaine indécence en recourant, par deux fois dans la même soirée, à des dépôts d'amendements tardifs. Il bafoue ainsi le travail de la rapporteure, qui a pris le temps de travailler ce sujet et de conduire des auditions bien en amont.
M. Daniel Chasseing. - Cet amendement modifie-t-il le périmètre des GHT ? Permettra-t-il de simplifier l'activité sur plusieurs établissements rattachés à un même GHT pour les professionnels, et notamment les spécialistes ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Non, l'amendement ne modifie pas le périmètre des GHT, il ne traite que des conditions d'octroi de la personnalité morale. La personnalité morale peut en revanche parfois permettre simplifier les relations inter-établissements en matière de ressources humaines.
Concernant les conditions d'examen de cet amendement, croyez-bien que je n'y souscris pas plus que vous, mes chers collègues.
M. Alain Milon. - Rappelons que l'objet initial des GHT était de faciliter les groupements d'achat, avant que l'intégration ne se renforce progressivement avec la mise en place d'un conseil de surveillance et d'un projet médical partagé. Les GHT se sont implantés sur le territoire avec des fortunes diverses. Toujours est-il que, dans mon département, le Vaucluse, les centres hospitaliers de Cavaillon et Carpentras auraient dû fermer des services sans le concours de l'hôpital pivot de leur GHT. Cela démontre leur utilité.
Le choix du GCS, retenu pour le Gouvernement, m'inquiète. Je me permets en outre de relayer les réticences qui m'ont été signalées de la fédération hospitalière de France, laquelle semble craindre que l'amendement du Gouvernement ne soit pas opérant sur l'ensemble du territoire et ne concerne, in fine, qu'un nombre limité de GHT.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 238.
TABLEAU DES SORTS
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 20 h 15.
Jeudi 26 octobre 2023
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 10 h 40.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention
M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous recevons ce matin M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024.
Monsieur le ministre, je vais tout d'abord vous laisser présenter le volet « santé » du PLFSS, qui, comme à l'accoutumée, est important. Vous pourriez aussi évoquer la situation financière de la branche maladie, toujours préoccupante. Peut-être pourriez-vous également indiquer à notre commission les amendements déposés à l'Assemblée nationale que le Gouvernement pourrait retenir dans l'hypothèse où il recourrait à l'article 49 alinéa 3 de la Constitution pour faire adopter la troisième partie du PLFSS.
Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, à commencer par notre rapporteure de branche, Corinne Imbert, et notre rapporteure générale, Élisabeth Doineau.
M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention. - Mesdames, messieurs les sénateurs, je souligne que certains sujets du PLFSS s'articulent avec la proposition de loi portant sur l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, que vous avez examinée hier, mais aussi avec les négociations conventionnelles avec les médecins libéraux. Ces trois leviers de transformation formeront, je l'espère, un ensemble cohérent.
Je salue la qualité des débats qui se sont déroulés au sein de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, mais, paradoxalement, le rejet du PLFSS par celle-ci a conduit à ne pas placer les améliorations apportées au texte au coeur du débat. Dans les délais qui sont les nôtres, je tiens à vous faire part de ma disponibilité afin d'échanger au sujet des différentes mesures, qu'elles figurent dans le texte initial ou dans celui qui sortira de l'Assemblée nationale.
Avant de détailler précisément les mesures contenues dans le PLFSS, je veux rappeler le contexte qui a sous-tendu sa construction. Après trois, voire quatre exercices qui ont vu le déploiement de moyens inédits pour protéger notre pays face à la crise de la covid, puis face à l'inflation - celle-ci devrait être bien moindre l'année prochaine -, il faut désormais que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) redevienne un cap à tenir pour le ministère de la santé et de la prévention, puisqu'il s'agit de la seule autorisation parlementaire dont il dispose.
Cela permettrait d'éviter de reproduire la situation dans laquelle nous nous trouvons cette année : l'obligation de demander au Parlement de constater des dépassements majeurs de l'Ondam dans les première et deuxième parties du PLFSS. Vous aurez ainsi à vous prononcer sur une rectification de cet objectif à hauteur de 2,8 milliards d'euros, une décision qui intervient en fin d'exercice. S'il nous était impossible de procéder autrement, un tel mode de fonctionnement n'est guère satisfaisant sur le plan démocratique. Je souhaite donc, en assumant les contraintes que cela induit, que l'Ondam redevienne un véritable objectif national de dépense, que nous devrons tâcher de respecter.
Si le dérapage budgétaire pouvait être justifié devant le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie pendant les périodes de crise sanitaire et de forte inflation, la bienveillance dont celui-ci a fait preuve n'aura plus cours et cédera la place à une plus forte exigence.
Le contexte global reste marqué par l'aggravation du déficit de la branche maladie : si ce dernier s'élève à 9 milliards d'euros en 2023, contre 21 milliards d'euros en 2022, nous sommes bien conscients que le chemin menant à des dépenses soutenables reste long et ardu. Cette soutenabilité doit rester notre objectif, et pas uniquement pour des raisons budgétaires. En effet - c'est un aspect auquel je suis très attaché -, nous examinons, au travers du PLFSS, un système de protection qui appartient aux assurés sociaux et dont nous ne sommes, d'une certaine manière, que les régulateurs et les garants. Je tiens à mettre en exergue les performances de ce système, capable d'encaisser des coups tels que l'épidémie de covid et d'enregistrer un déficit qui reste malgré tout limité en proportion, surtout si on le compare à celui de l'État.
Cette soutenabilité des dépenses constitue aussi, à mes yeux, le moyen de maintenir un niveau très élevé de socialisation de la dépense de santé, qui atteint 82 % pour la seule dépense d'assurance maladie obligatoire et 96 % si l'on y ajoute la part de l'assurance maladie complémentaire. Ce cap de la soutenabilité sera suivi au travers de la maîtrise des dépenses, engagement que nous devons tenir auprès des Français au même titre que la transparence sur les causes de la dynamique des dépenses d'assurance maladie.
Une fois ces postulats énoncés, l'équation que doit résoudre le Gouvernement et que nous allons discuter devient politiquement complexe, puisque nous ne saurions amoindrir notre soutien aux plus fragiles ni repousser les investissements indispensables à la consolidation de notre système de santé, qu'il s'agisse des projets immobiliers ou des dépenses visant à assurer l'attractivité des métiers de la santé et la fidélisation des personnels.
Les priorités portées dans le PLFSS restent la facilitation de l'accès aux soins et aux produits de santé, la revalorisation des soignants et la poursuite du virage vers la prévention. Parallèlement, le texte vise aussi à renforcer la pertinence des dépenses et à mieux responsabiliser l'ensemble des acteurs face à la croissance des dépenses de santé.
Afin de concrétiser ce double engagement, le PLFSS intègre la rectification de l'Ondam pour 2023 que j'évoquais précédemment, étant précisé que ces 2,8 milliards d'euros intègrent à la fois les revalorisations salariales accordées aux personnels de santé et la dynamique des soins de ville, sans oublier l'impact de l'inflation. Nous avions sous-estimé ce dernier, puisque le PLFSS initial tablait sur un montant de 750 millions d'euros, qui a, en réalité, été bien plus élevé.
Par ailleurs, l'Ondam progresse de 3,2 % hors dépenses liées à la crise sanitaire, une hausse supérieure à l'inflation prévisionnelle, qui devrait s'établir aux alentours de 2,5 %, hors tabac. Au total, les moyens progressent à hauteur de 8 milliards d'euros, ce qui empêche de qualifier cette trajectoire d'austéritaire.
Par rapport à la hausse tendancielle des dépenses, cette trajectoire induit, cependant, pour 2024, la réalisation d'économies à hauteur de 3,5 milliards d'euros. Il s'agit bien de modérer la progression et la dynamique de certaines dépenses, avec notamment des efforts sur les volumes et les prix destinés à limiter la hausse des dépenses engagées pour les produits de santé. Celles-ci ont augmenté de 7 % l'an dernier et ont été le premier facteur de progression des dépenses.
En outre, des efforts d'efficience et de pertinence devront être fournis, tant pour les soins de ville que pour l'hôpital. J'assume ici de dire que ce sujet de la pertinence concerne également la délivrance de médicaments à l'hôpital. Les efforts porteront, enfin, sur la responsabilisation des assurés : toutes les pistes sont ouvertes, y compris celle de la mise en place de franchises médicales.
En conclusion, le texte contient deux objectifs majeurs, à commencer par le virage irréversible vers la prévention. Celui-ci ne résume pas à la prise en charge à 100 % de la vaccination contre les infections à papillomavirus, à la gratuité des préservatifs pour les 18-25 ans ou aux dispositifs dédiés à l'activité physique adaptée. L'innovation me semble ainsi être un élément plus structurant et pourrait même devenir synonyme de prévention. Je pense ici, par exemple, aux progrès exceptionnels accomplis en matière de repérage et de traitement anticipé du cancer.
Le second objectif consiste à moderniser le fonctionnement du système de santé afin de faciliter l'accès aux soins, en continuant à améliorer la répartition des compétences entre les différents acteurs de la santé. L'élargissement des compétences des pharmaciens en matière de prescription d'antibiotiques, avec la possibilité d'effectuer des tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) pour les angines et les cystites, illustre cette démarche.
Je rappelle, d'ailleurs, que l'angine représente 6 millions de consultations chez un médecin chaque année, et la cystite 3 millions. Sans prétendre qu'il s'agit d'une solution miracle, une coopération efficace et encadrée par un protocole validé par la Haute Autorité de santé (HAS) permet au pharmacien qui aurait un doute quant à la nature de la cystite de trouver un rendez-vous adapté chez un médecin.
L'élargissement des compétences vaccinales des personnels de proximité est également prévu, sans oublier la création d'un forfait pluriacteurs permettant de financer des équipes de soins, dans une logique de généralisation d'une partie des expérimentations figurant à l'article 51 de la LFSS pour 2018. Plus concrètement, certaines expérimentations semblent mûres pour un financement qui se ferait davantage à la capitation qu'à l'acte. Des dispositifs appuyant des parcours de coopération et un financement adaptable aux besoins des patients s'apprêtent donc à entrer dans le droit commun.
Enfin, le PLFSS organise la réforme du financement des établissements de santé, avec la fin du caractère central de la tarification à l'activité (T2A). Précisons néanmoins qu'il s'agit non pas d'abandonner les objectifs chiffrés par établissement, mais plutôt d'un changement au niveau des typologies d'activités. Ainsi, les établissements dont l'activité première est la chirurgie encadrée resteront essentiellement financés par la T2A, tandis qu'un centre hospitalier universitaire (CHU) ou un hôpital de la proximité assument d'autres responsabilités, qui les empêchent d'être financés pour l'essentiel via ce mécanisme.
Le texte prévoit aussi une meilleure articulation entre la complémentaire santé solidaire (C2S) et certains minima sociaux, dont l'allocation aux adultes handicapés (AAH), afin de faciliter l'accès à une complémentaire santé.
S'y ajoutent des mesures relatives à l'accès aux médicaments, afin de compléter les outils de gestion visant à mieux anticiper et remédier aux pénuries que nous connaissons périodiquement. Il faut d'ailleurs adopter une approche de terrain dans ce domaine et ne pas se borner à considérer les stocks nationaux de médicaments, alors qu'une partie de nos concitoyens est confrontée à des pénuries dans certains territoires. Toujours à ce sujet, je pense qu'il faut distinguer, dans cet ensemble, les produits plus matures, essentiels pour soigner les Français.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Merci, monsieur le ministre, d'avoir commencé par rappeler les conclusions du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, auxquelles mes collègues pourront se référer.
Ma première interrogation porte sur les revues de dépenses : l'article 17 du projet de loi de programmation des finances publiques (LPFP) prévoit que les économies issues du dispositif de revue des dépenses instauré par l'article 167 de la loi de finances pour 2023 et par l'article 21 de la LPFP représentent un effort de 6 milliards d'euros par an pour les années 2025 à 2027, répartis entre les différentes administrations de sécurité sociale. La rédaction du rapport annexé suggère néanmoins qu'il s'agirait non pas d'un effort de 6 milliards d'euros chaque année, mais d'une économie pour l'année 2025 seulement : pouvez-vous éclaircir ce point ?
Par ailleurs, comment le ministère de la santé a-t-il été associé aux revues de dépenses ? Un objectif global d'économies lui a-t-il été assigné dans ce cadre ?
Dans une note thématique relative à la médecine de ville en juillet 2023, la Cour des comptes a préconisé, afin de maîtriser les dépenses, une réforme des modalités de négociations de l'assurance maladie avec les professionnels de santé. Il s'agirait notamment de donner au ministre le pouvoir de prendre les mesures nécessaires, en cas d'échec des négociations, dans tous les champs conventionnels, et d'inscrire les dépenses de soins de ville dans une stratégie et des trajectoires pluriannuelles. Quelle appréciation portez-vous sur ces propositions ?
J'en viens ensuite à la clause de sauvegarde. La décision commandée par la Première ministre a récemment préconisé de ramener, à moyen terme, le produit de cette taxe à environ 0,5 milliard d'euros. Nous en sommes loin, puisque le produit de ladite clause a explosé, pour atteindre 1,6 milliard d'euros en 2023. La commission d'enquête du Sénat sur les pénuries de médicaments avait souligné que ce dispositif, conçu comme une corde de rappel budgétaire, n'était pas taillé pour devenir un outil fin de régulation des dépenses. Il frappe ainsi tous les médicaments, indépendamment de leur intérêt thérapeutique ou de leur criticité industrielle.
Seriez-vous favorable à ce que la régulation des dépenses liées aux médicaments intègre mieux les enjeux d'approvisionnement, qui deviennent majeurs dans notre pays ? Faut-il mieux protéger les médicaments essentiels à la prise en charge des patients, ou ceux dont la chaîne de production et le niveau de rentabilité apparaissent particulièrement fragiles ?
Ma dernière interrogation porte sur la fiscalité nutritionnelle : celle-ci pourrait constituer une source de recettes intéressante et contribuer à une politique de santé publique, par un travail de prévention des maladies cardiovasculaires, du diabète, du surpoids et de l'obésité.
Seules les boissons sucrées et édulcorées font l'objet d'une taxation spécifique à visée comportementale, cette dernière ayant rapporté 600 millions d'euros en 2022. Réformée en 2018, elle devait donner lieu à une évaluation cordonnée par la direction générale de la santé (DGS) pour l'automne 2023, afin d'apprécier ses impacts sur les choix des consommateurs.
En juillet 2023, le Conseil des prélèvements obligatoires (CPO) a encouragé la mise en oeuvre d'une telle fiscalité, en formulant deux recommandations. La première consiste, à court terme, à réformer la fiscalité actuelle sur les boissons sucrées et édulcorées, en augmentant les barèmes des contributions sur ces produits et en élargissant l'assiette aux boissons à base de soja, voire aux sirops. La seconde recommandation, sur le moyen terme, est d'étudier l'extension de cette fiscalité aux produits sucrés ou contenant des addictifs nocifs pour la santé. Une telle mesure est-elle étudiée par le Gouvernement ? Pouvez-vous nous communiquer les différentes hypothèses étudiées et chiffrées en termes de recettes ?
M. Aurélien Rousseau, ministre. - Concernant les revues des dépenses, le niveau de l'Ondam pour les années à venir est fixé dans le cadre de la LPFP. Les économies prévues d'ici à 2025 sont bien comprises entre 5 milliards d'euros et 6 milliards d'euros, toujours, je le rappelle, dans le cadre d'une progression tendancielle des dépenses de santé.
Une partie de l'effort s'effectuera au moyen de travaux de revue des dépenses stricto sensu, sous la forme de lettres de mission adressée par la Première ministre à des inspections, afin de creuser certaines pistes. Je pense, entre autres, aux travaux que nous engagerons sur les dispositifs médicaux en ville et à l'hôpital, dans la perspective d'évaluer leur efficience et leur pertinence en continu.
Au-delà des discussions sur le PLFSS, je souhaite travailler avec les parlementaires, le plus en amont possible, sur cinq sujets. Le premier d'entre eux concerne le remboursement des médicaments présentant un faible service médical rendu, ce sujet s'imbriquant avec celui du rapport avec les laboratoires. Lorsque les dépenses de médicaments progressent de 7 % en un an, la question ne peut être écartée.
Le deuxième élément a trait à la pertinence des prescriptions, axe que j'ai fait figurer dans la lettre de cadrage adressée au directeur général de l'assurance maladie, car j'estime que nous avons encore des progrès à accomplir dans ce domaine.
Ce travail sera engagé dans le cadre de la négociation conventionnelle : si nous retenons la revendication d'un C à 30 euros, je souhaite, au nom du Gouvernement, inciter à la responsabilisation dans la prescription. Des outils peuvent être mobilisés à cet effet, alors qu'une partie des professionnels de santé signalent des excès.
J'en viens à présent aux fraudes. Les plus massives d'entre elles suivent parfaitement la courbe des revenus. Autrement dit, les plus gros fraudeurs sont aussi les plus gros bénéficiaires. Je ne traiterai pas ici, à l'occasion d'une revue des dépenses, le sujet particulier des professionnels de santé : il doit se régler essentiellement dans le cadre conventionnel. L'assurance maladie dispose aujourd'hui d'outils lui permettant de repérer les parcours de soins anormaux. Lorsque, au sein du même département, on constate que mille patients suivent exactement le même parcours de soins, cela mérite de s'y intéresser. La fraude est un poison pour notre contrat social ; il faut la combattre.
Si nous parvenons à prendre le virage structurel de la prévention que j'appelle de mes voeux, notre outil de financement et de pilotage de la dépense, l'Ondam, continuera de buter sur cette réalité : la prévention représente un bénéfice à moyen terme, mais des dépenses à court terme. Il nous faut donc aujourd'hui inventer un dispositif de pilotage de la dépense de prévention.
Dans le cas du Beyfortus - nous saurons rapidement si des hospitalisations massives ont pu être évitées -, le pilotage semble assez simple. Il en va autrement pour des dispositifs comme la « vaccination HPV » - contre les infections à papillomavirus humains -, qui ne produira ses effets que sur l'Ondam 2050.
La question se pose également de la contribution des organismes complémentaires à la prévention. Au-delà des quelques dispositifs vertueux qui ont été mis en place, je souhaite que nous sortions de la facilité qui consiste, pour le Gouvernement, à ponctionner les complémentaires pour véritablement les embarquer sur ce sujet.
S'agissant maintenant de la maîtrise des dépenses de médicaments, nous avons deux leviers à notre disposition : la négociation sur les prix et le dispositif de clause de sauvegarde. Si nous laissions jouer à plein ce dernier, il « rapporterait » à l'État jusqu'à 1,8 milliard d'euros en 2023 et 2,4 milliards d'euros en 2024. Il me semble clair, dès lors qu'un dispositif de sauvegarde atteint de tels rendements, que nous avons un problème de conception. Il nous faut donc le refonder, d'autant que les laboratoires sont dans des situations très différentes.
Le PLFSS pour 2024 comporte un plafonnement de la clause de sauvegarde à 1,6 milliard d'euros. Cela nous oblige, parallèlement, à davantage d'exigence sur les questions d'accès aux médicaments essentiels et de pénurie, lesquelles touchent l'ensemble des pays européens. En la matière, nous avons mis en place une sorte de fonds de souveraineté. Il permet, pour certains médicaments, de proposer ponctuellement aux laboratoires une augmentation du prix, en échange de livraisons à la France. Nous l'avons activé dès cette année par le biais du Comité économique des produits de santé (CEPS), et certains laboratoires ont répondu présents. Je rappelle que, contrairement à ce que le lobby des laboratoires prétend, nous ne sommes pas en retard sur les médicaments innovants : la hausse de 7,7 % de la dépense de médicaments est tirée par ces médicaments, et les comparaisons internationales qui ont été faites portent sur des médicaments qui n'ont même pas fait l'objet de demande d'autorisation de mise sur le marché en France...
Certes, le dispositif actuel n'est pas satisfaisant à ce stade. Nous devons donc le restructurer. Parallèlement, l'industrie pharmaceutique française, comme celle des dispositifs médicaux, est puissante et disséminée sur notre territoire. Notre pays est aussi confronté à l'enjeu de la réindustrialisation. Nous devons ainsi gérer des contraintes qui sont parfois contradictoires. Imaginons que, demain, Pierre Fabre décide de quitter le Tarn ; cela poserait un léger problème !
En ce qui concerne, enfin, la fiscalité nutritionnelle, je suis à l'écoute des propositions du Sénat. Il faut trouver l'équilibre entre la liberté des Français de vivre et de s'alimenter comme ils l'entendent et l'impératif de santé publique. Je regrette que les propositions de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale n'aient pas pu aboutir. Je suis donc ouvert sur le sujet, même si je reste convaincu que le principe du volontariat - on le voit avec le Nutriscore, qui bénéficie de l'engagement des industriels - doit être maintenu.
Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - L'Ondam atteint, pour 2024, un montant vertigineux, dépassant pour la première fois 250 milliards d'euros. Je partage avec vous l'idée qu'il doit redevenir ce qu'il doit être : une autorisation parlementaire de dépenses.
Le Sénat n'oublie pas le comité d'alerte. Dans le cadre de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale de 2022, nous avions souhaité instaurer une clause de retour devant le Parlement dès lors que la correction de l'Ondam dépasserait 1 %, soit, en l'espèce, 2,5 milliards d'euros. Or vous vous apprêtez à nous présenter une correction de l'Ondam 2023 de 2,8 milliards d'euros !
Les sous-objectifs atteignent également des montants importants : les dépenses de soins de ville approchent 110 milliards d'euros, le financement des établissements publics et privés dépasse 105 milliards d'euros. Monsieur le ministre, peut-être pourriez-vous nous présenter plus en détail ces sous-objectifs, de sorte que nous ayons une vision plus affinée des 200 milliards d'euros cumulés que représentent ces deux enveloppes.
Ma première question est la suivante : comment expliquez-vous l'état de notre système de santé et la crise dans laquelle ce dernier s'enfonce ? Je suis convaincue que, si nous faisions un sondage, peu de gens seraient satisfaits de telles dépenses.
Ma deuxième question porte sur la soutenabilité financière de l'assurance maladie. Comment éviterons-nous la banqueroute ?
J'en viens à l'hôpital, sujet que connaît bien la commission des affaires sociales, son ancienne présidente Catherine Deroche ayant présenté l'an dernier le rapport de la commission d'enquête sur la situation de l'hôpital et le système de santé en France. Le Gouvernement prévoit une réforme, à budget constant, des modalités de financement du champ médecine-chirurgie-obstétrique (MCO). De deux choses l'une : soit il s'agit d'une réforme cosmétique qui se borne à modifier le nom de compartiments de financement et qui créera une usine à gaz - auquel cas nous pourrions peut-être nous en passer -, soit il s'agit d'une réforme aux effets redistributifs. Dans ce dernier cas, quels seront les gagnants et les perdants ?
Dans son rapport remis l'été dernier, la commission d'enquête sénatoriale sur la pénurie de médicaments et les choix de l'industrie pharmaceutique française avait préconisé plusieurs mesures. Je n'ai trouvé, dans ce PLFSS, aucune disposition relative à la liste de près de 450 médicaments essentiels établie par les sociétés savantes et publiée par le ministère l'été dernier, rien non plus qui permette d'améliorer vraiment l'anticipation des ruptures. Quelle est la stratégie du Gouvernement en la matière et où en est la feuille de route du Gouvernement ?
L'article 27 du PLFSS vise à réguler les dépenses d'indemnités journalières (IJ) maladie. Pensez-vous qu'il soit réaliste de réduire ces dépenses par un contrôle accru des prescriptions, dès lors que la hausse des dernières années - +3,8 % en moyenne annuelle depuis 2010 - est, en partie, portée par des déterminants exogènes sans lien avec des arrêts non justifiés ? Je pense au vieillissement de la population active, à l'ouverture, en 2021, des indemnités journalières aux professions libérales, à la double grippe saisonnière en 2022 et, bien sûr, à la progression des pathologies liées à la santé mentale.
Les syndicats de médecins libéraux voient dans la suspension automatique des indemnités journalières après contre-visite médicale des médecins contrôleurs une remise en cause de leur compétence de prescription. Ne craignez-vous pas que cette mesure ne détériore davantage le climat des relations conventionnelles ?
Vous avez indiqué à plusieurs reprises, monsieur le ministre, que le doublement de la franchise médicale et de la participation forfaitaire était « sur la table » et constituait une option qui serait « sans doute retenue » dans le cadre du budget de la sécurité sociale pour 2024. La mesure, qui semble être de nature réglementaire, n'est pas inscrite dans le projet de loi. Avez-vous pris votre décision et comptez-vous la mettre en oeuvre ?
Enfin, vous avez évoqué d'éventuels déremboursements de médicaments qui sont aujourd'hui remboursés à 15 % par l'assurance maladie. Je vous invite à veiller aux effets de bord. Il ne faudrait pas que cela entraîne des reports de prescription vers des médicaments qui seraient remboursés à 30 % par l'assurance maladie. Cela coûterait plus cher et encouragerait les complémentaires santé à proposer à leurs assurés de nouveaux forfaits annuels prenant en charge des paniers de soins non remboursés par la sécurité sociale. Nous accentuerions alors la dégradation de notre système solidaire de sécurité sociale.
M. Aurélien Rousseau, ministre. - Je répondrai à vos questions en commençant par la dernière. Je n'ai pas annoncé le déremboursement des médicaments à 15 %. J'ai simplement indiqué que la question méritait réflexion. Dans une perspective de soutenabilité, le fait de revenir à l'intérêt médical d'un médicament pour justifier de la socialisation de son coût me semble plutôt sain. Cela étant, les effets de bord que vous avez cités existent bel et bien. J'y ajouterai le cas particulier de médicaments prescrits en masse, qui seraient fabriqués par des laboratoires français installés dans une seule usine dans un seul département. Le problème saute aux yeux...
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement et le Parlement devraient travailler ensemble, de manière approfondie et tout au long de l'année sur cette question. Il n'est pas concevable de mener une réforme d'une telle ampleur, qui touche d'aussi près nos concitoyens, sans un débat démocratique transparent. La réflexion est ouverte, mais je n'ai pas présenté cette mesure comme une solution miracle.
Vous avez raison, madame la rapporteure, de souligner que la forte hausse des indemnités journalières est d'abord tirée par l'augmentation de la population active. C'est une bonne nouvelle, puisque c'est le corollaire de la baisse du chômage. Soyons clairs : les indemnités journalières les plus coûteuses sont celles qui sont liées aux maladies de longue durée. Cela renvoie donc aux questions de la qualité de vie au travail, de la prévention et de la reconversion professionnelle. L'explosion du volume des IJ parmi les plus jeunes de nos concitoyens est frappante, même si en coût, ces dernières ne représentent que 5 % du total.
Au fond, il est important de comprendre le sens de cette évolution : il y a là un signal sur le rapport au travail. Ma préoccupation principale est le sort des personnes qui, à 50 ans, sont fracassées par le travail ou par la vie. Elles doivent pouvoir se reconvertir et se dire qu'elles ont le choix, le cas échéant, de ne pas rester en catégorie active jusqu'à la fin de leur carrière. En la matière, il faut des mesures de prévention beaucoup plus fortes. Ces axes figurent dans la réforme des retraites, mais concernent également directement la santé publique.
Oui, certains médecins prescrivent trois ou quatre fois plus d'IJ que leurs confrères. Que l'assurance maladie, dans un dialogue confraternel et après redressement de patientèle, aille y regarder de plus près ne me choque pas. À l'inverse, nous avons tous croisé un jeune médecin qui, ayant prescrit de bonne foi des médicaments pour soulager les douleurs de ses patients, s'est senti en quelque sorte empêché de soigner lorsqu'il a reçu la lettre de l'assurance maladie lui reprochant de trop nombreuses prescriptions. À l'évidence, le sujet n'est pas simple. Nous avons, par ailleurs, engagé un chantier avec l'assurance maladie, de manière à retravailler ses correspondances, qui sont parfois comminatoires.
Madame la rapporteure, je suis ouvert à la discussion sur l'article 27 et sur la suspension automatique des IJ sans repasser par le médecin de l'assurance maladie. C'est une mesure identifiée comme irritante, mais elle a également valeur de symbole, en ce qu'elle réaffirme la notion de contrôle.
Le ministère de la santé ainsi que l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) suivent avec attention la liste des médicaments essentiels que vous avez évoquée. J'en ai discuté ce matin même avec la présidente de l'Ordre national des pharmaciens : il y a un décalage entre l'état des stocks nationaux, qui sont de 20 % plus élevés que l'an dernier, et la réalité du terrain dans les pharmacies.
À ce sujet, j'ai tenu des propos qui étaient maladroits, puisqu'ils ont été mal compris. Nous avons constaté que les plus grosses pharmacies, notamment les groupes, avaient tendance à passer outre les grossistes-répartiteurs et à commander directement auprès des industriels afin de constituer leurs stocks. C'est un comportement tout à fait rationnel quand on a connu des pénuries, mais qui a des conséquences sur les petites et moyennes pharmacies. J'ai donc demandé à l'ANSM de remettre un peu d'ordre dans le circuit des médicaments.
J'ai déjà évoqué le fonds de souveraineté. Je citerai également le dispositif DP-Ruptures, grâce auquel les pharmaciens font remonter les ruptures. Je souhaite que cet outil soit généralisé, et je soutiendrai une éventuelle proposition de loi en ce sens. Nous devons pouvoir en permanence confronter ce que nous disent les industriels avec la situation réelle. En tout état de cause, nous sommes mobilisés au quotidien sur la question des stocks. À la fin, c'est la violence des épidémies hivernales qui fera la différence. Aujourd'hui, je me garde bien de dire à nos concitoyens que le niveau des stocks nous protège : rien n'est pire, quand vous vous êtes rendu en vain dans trois pharmacies à la recherche d'un médicament, d'entendre un ministre nier l'existence de toute pénurie.
J'en viens à la question du financement. Depuis plusieurs années, la T2A est rendue en partie responsable de la dégradation de la situation. Il est, selon moi, possible d'identifier des typologies de soins homogènes - en orthopédie ambulatoire par exemple -, qui se prêtent bien à la T2A. À l'inverse, les CHU ou les gros hôpitaux généraux, qui dispensent des soins de recours ou accueillent les cas les plus lourds, doivent recevoir des dotations publiques, la T2A ne permettant pas la prise en compte de leurs spécificités. S'ajoutent à cela les enjeux de santé publique, pour lesquels nous souhaitons que les établissements s'engagent. Cela implique une présence territoriale et le maintien d'activités qui ne sont pas forcément rentables.
Mon objectif n'est donc pas de tendre au financement de l'ensemble des établissements par une part minoritaire de T2A, mais que chaque établissement soit financé par les différentes dotations qui correspondent à la diversité de son exercice.
Je ne saurais vous répondre sur l'identification des gagnants et des perdants de la réforme. Personne ne crée d'usine à gaz par plaisir. Nous l'avons vu avec les soins de suite et de réadaptation (SSR) et avec la psychiatrie : les effets redistributifs des réformes de tarification sont difficiles à évaluer. En l'espèce, nous savons le faire globalement pour 2024. Pour les années suivantes, nous suivrons la question de près. La mise en oeuvre de la réforme sera progressive. Elle doit permettre un meilleur ajustement à la situation des différents hôpitaux, mais je ne doute pas qu'elle fera des perdants que nous n'aurions pas identifiés, comme ce fut le cas à l'occasion d'autres réformes. Il en irait de même, par exemple, si, comme certains le réclament, nous remettions à plat le coefficient géographique applicable outre-mer : cela ferait assurément des perdants.
Je considère, là encore, que le suivi de la réforme de la tarification mérite un échange avec le Parlement qui soit plus approfondi que la simple audition du ministre la veille de l'examen du PLFSS. La remise d'un rapport par le Gouvernement, pour un meilleur rendu compte tout au long de l'année, me semble une bonne idée.
Enfin, votre dernière question - c'est en fait la première - est redoutable. Je serais très inquiet si nous étions les seuls au monde dans cette situation. Ce n'est pas le cas : j'ai rencontré récemment mon homologue allemand : la situation des hôpitaux en Allemagne est catastrophique. Le vieillissement de la population, la prise en charge des maladies chroniques ou encore les progrès de la médecine - dans la lutte contre les cancers pédiatriques ou contre le cancer du sein par exemple - font que les dépenses de santé continueront de progresser.
On peut s'étonner, la Première ministre s'interroge également, que, dans ce contexte de progrès, le mécontentement de la population perdure. Notre système est trop souvent présenté comme à bout de souffle. Certes, dans certains territoires, en particulier dans les déserts médicaux, la situation est dans l'impasse. Mais on voit naître aussi, parfois dans ces mêmes territoires - dans le XVIIIe arrondissement de Paris, en Dordogne ou encore dans le Tarn -, des initiatives ou des coopérations inouïes. Par ailleurs, même s'ils nous coûtent de plus en plus cher, des progrès exceptionnels sont accomplis. Voyez le programme Interception de prévention des cancers de Gustave-Roussy !
Selon moi, la soutenabilité financière de notre système à moyen terme réside dans notre capacité à prendre véritablement le virage de la prévention. Cela va au-delà, par exemple, du site mangerbouger.fr ou d'incitations à la marche. Les uns après les autres, mes prédécesseurs ont tenté en vain de formuler l'idée - cela leur a ensuite collé à la peau - selon laquelle une meilleure santé de l'hôpital passerait par la diminution du nombre de patients qui y arrivent. Mettons plutôt dans la tête de nos concitoyens l'excellence de nos dispositifs de prévention, de médecine personnalisée, de médecine prédictive ou encore d'intelligence artificielle. J'ai obtenu que, dans le cadre de France 2030, une nouvelle ligne budgétaire de 350 millions d'euros environ soit ajoutée pour de l'investissement en prévention santé. En France, nous sommes très bons dans ce domaine, mais ce sont les pays étrangers qui achètent nos produits !
Le problème est donc structurel. Je dis toujours que, en dehors des personnes âgées qui sont mortes en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), le décès de nombreuses personnes en Seine-Saint-Denis pendant la crise de la covid est dû à des déterminants sociaux de santé ou autres comorbidités, par exemple l'obésité. Nous sommes en retard sur la recherche en prévention de l'obésité, et le traitement de cette pathologie connaît d'importants progrès thérapeutiques.
Bien évidemment, je ne peux me satisfaire de vous présenter un budget dont le déséquilibre s'élève à 9 milliards d'euros et pourrait atteindre, à moyen terme, 17 milliards d'euros. Je pense néanmoins que seul l'investissement dans la prévention nous permettra de tenir, compte tenu du vieillissement de la population, de la prévalence accrue des maladies chroniques et des conséquences à venir du réchauffement climatique.
Nos dispositifs de financement doivent être suffisamment agiles pour suivre les évolutions thérapeutiques. Aujourd'hui, lorsque Gustave-Roussy détecte un cancer du sein chez une patiente, cette dernière suit, en tout et pour tout, un traitement de cinq jours consécutifs. Or cela rapporte beaucoup moins à l'Institut que s'il lui proposait trois fois quatre jours de chimiothérapie.
M. Alain Milon. - Merci pour ces réponses détaillées, monsieur le ministre. Un ancien rapporteur général de notre commission, Alain Vasselle, faisait la même comparaison que vous s'agissant des déficits. Il disait, sous forme de boutade, qu'il valait mieux supprimer Bercy et opter pour une gestion paritaire du budget de l'État !
Comme tous mes collègues, je m'inquiète de l'évolution du financement de la sécurité sociale et, de manière générale, du système de santé français, dont la financiarisation s'accélère.
Mes questions portent sur les innovations en santé, qui avancent à un rythme soutenu et constituent un espoir pour les malades. La médecine de demain combinera des technologies de pointe pour apporter aux patients des solutions personnalisées, préventives et prédictives. La France est depuis longtemps reconnue dans ce domaine, pour la qualité de sa recherche en santé et sa capacité à assurer une mise à disposition rapide. Toutefois, les mécanismes régissant l'accès aux innovations ont été mis en place au fil du temps et sont perçus comme complexes par les porteurs de projets. Qu'en pensez-vous ?
Parmi les solutions innovantes, la chirurgie constitue un parfait exemple de l'excellence française. Mais le système actuel d'évaluation n'est pas adapté au rythme de diffusion des innovations. Le forfait innovation mis en place en 2015 n'apparaît pas comme un outil adapté, d'autant que les délais d'instruction et de mise en oeuvre rendent le dispositif peu attractif. Que comptez-vous mettre en place pour amorcer un réel changement, permettant un accès plus rapide aux actes innovants, tout en assurant une traçabilité et un encadrement de la tarification ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je souhaiterais vous soumettre quelques pistes d'économie.
Je pense notamment aux fraudes à l'assurance maladie ou aux anomalies. Bien que celles-ci soient nombreuses, et malgré nos sollicitations, les estimations tardent. Nous ne pouvons pas évaluer et intervenir dans ce domaine sans estimations. Or la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) est très en retard par rapport aux autres caisses. Compte tenu des sommes à récupérer - 5 à 6 milliards d'euros, selon la Cour des comptes -, il faut aller plus vite.
Par ailleurs, on constate un certain nombre d'actes redondants et inutiles dans certaines disciplines médicales, comme la radiologie ou la biologie, et ce, non pas du fait des médecins, mais de l'organisation des parcours. Chacun à leur tour, le médecin généraliste, le spécialiste, l'hôpital vont faire et refaire des radios, notamment au regard de la compétence qu'ils reconnaissent à tel ou tel cabinet de radiologie. C'est un problème à régler.
Enfin, nous sommes quelques-uns ici à nous en souvenir, nous avons un jour auditionné le directeur du centre hospitalier de Valenciennes : celui-ci, grâce au management mis en place, a vu son fonctionnement amélioré. Il ne souffre d'aucune pénurie de personnel et son budget est équilibré. Je vous invite à le visiter et le recommander pour ses bonnes pratiques.
M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - D'un trait d'humour, monsieur le ministre, vous avez relativisé le déficit figurant dans le prochain PLFSS. Pour ma part, je ne me résous pas à voir le système de protection sociale déficitaire : cela revient à reporter son financement sur les générations futures, ce qui ne me paraît ni vertueux ni responsable.
Vous avez formulé une réponse intéressante sur la prévention. La solution que vous préconisez passerait par un changement des comportements. Mais envisagez-vous aussi des changements structurels en matière de régulation ou des augmentations de recettes ? Si oui, lesquels ?
Alors que notre pays est passé du numerus clausus au numerus apertus, pensez-vous que nous formons aujourd'hui assez de médecins ? Si ce n'est pas le cas, que comptez-vous faire ?
M. Bernard Jomier. - Je partage complètement la remarque d'Olivier Henno sur la soutenabilité de notre système de sécurité sociale. Pour nous, le choix politique - cela en est un - de mettre la sécurité sociale en déficit est une question primordiale. Chaque année, par les transferts de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), la sécurité sociale est privée de 10 milliards d'euros ; si une telle mesure n'avait pas été prise, il n'y aurait pas de déficit !
En outre, le décalage entre les données financières et les résultats obtenus a de quoi inquiéter. Un système de santé doit permettre de faire progresser les indicateurs de santé, dont les deux principaux sont le taux de mortalité infantile - la France régresse dans ce domaine - et l'espérance de vie à la naissance - notre pays vient de glisser de la sixième à la treizième place du classement des pays de l'OCDE. Pouvez-vous nous donner votre avis sur la question ?
Vous avez évoqué la problématique de la pertinence, qui avait été très fortement portée par Agnès Buzyn. Comment peut-on garantir la pertinence des soins avec un système de financement favorisant l'activité à l'hôpital et l'acte dans le secteur ambulatoire, et une financiarisation galopante ?
Nous partageons tous votre préoccupation et votre volontarisme en matière de prévention. Toutefois, votre approche semble s'articuler autour de la prévention médicalisée, alors que, dans un rapport récent, deux collègues députés, Cyrille Isaac-Sibille et Ericka Bareigts, ont estimé qu'une telle politique de prévention devait porter sur les déterminants.
Ma dernière question a trait, non pas au PLFSS, mais à un point qui viendra en discussion la semaine prochaine : la fin de l'aide médicale de l'État (AME). Quelle est votre position sur le sujet ?
Mme Jocelyne Guidez. - Le dispositif de l'article 38 du PLFSS ne concerne que les enfants jusqu'à 6 ans. Que faisons-nous pour un enfant ayant 4 ans aujourd'hui et qui en aura 7 au moment de l'entrée en vigueur ? Les frais pour les enfants de 0 à 6 ans sont remboursés de manière forfaitaire, avec une prise en charge partielle par les mutuelles. Que faisons-nous pour ceux qui n'ont pas de mutuelle ? Je pourrai multiplier les interrogations, car je suis assez inquiète sur le sujet, mais j'en reste là, compte tenu du nombre de questions...
Mme Céline Brulin. - La prévention, vous l'avez implicitement dit, est souvent un poncif : on en parle beaucoup, mais, en réalité, il ne se passe pas grand-chose. Vous-même, vous l'évoquez avec force, sans que je voie réellement le début d'une stratégie ou d'un plan qui permettrait d'acter un changement de paradigme.
Je rejoins les propos de la rapporteure Corinne Imbert sur les raisons de l'accroissement des indemnités journalières, qui ne sont pas, selon moi, le fait de prescriptions anormales de médecins. Pensez-vous que faire contrôler les médecins par d'autres médecins « missionnés » par les employeurs est de nature à renforcer la confiance ?
Mesurez-vous l'effet que peut faire, dans une population dont un tiers des membres renoncent à se soigner et font face à des pénuries de médicaments, l'annonce d'une explosion des dépenses et de la nécessité de se serrer la ceinture ?
Enfin, à quoi va servir le débat sur le PLFSS pour 2024, notamment ici au Sénat, quand l'Ondam a été rejeté dès l'examen en commission des affaires sociales à l'Assemblée nationale et que l'article 49 alinéa 3 de la Constitution a dû être activé dès hier soir sur la deuxième partie du texte ? Pour la sincérité de nos débats, pouvez-vous nous éclairer sur les marges de manoeuvre existantes ? Nos discussions pourront-elles avoir un quelconque effet ?
Mme Émilienne Poumirol. - Je vous remercie, monsieur le ministre, de vos propositions de travail, qui m'apparaissent comme une marque - bienvenue en ces temps difficiles - de considération envers le Parlement.
Nous savons bien, comme vous l'avez souligné, que la prévention est un investissement d'aujourd'hui, dont le résultat ne sera constaté qu'en 2050. Le rapport que Mélanie Vogel avait rendu au nom de notre commission sur la sécurité sociale écologique du XXIe siècle montrait à quel point la prévention devait être intégrée dans toutes nos politiques publiques. Or, à l'heure actuelle, la cohérence entre les actions menées par les différents ministères manque.
S'agissant du médicament, comment justifier des prix allant jusqu'à 1 million d'euros la dose, en particulier dans les thérapies géniques ? Comment contrôler cela ? Aujourd'hui, du fait du secret des affaires, il n'y a aucune transparence sur les prix des médicaments innovants, souvent issus de recherches publiques ou parapubliques. Peut-on avancer sur ce dossier ?
Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - Je voudrais revenir sur le prélèvement supérieur à 1 milliard d'euros réalisé sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Au moment où l'on parle de prévention, ne serait-il pas judicieux de laisser cet argent, qui leur appartient, aux entreprises, afin qu'elles fassent davantage de prévention ? Chaque année, l'argument est le même : la sous-déclaration des accidents et maladies professionnels. Mais, dans ce cas, informez mieux les médecins ! Je ne suis plus rapporteur de cette branche, mais je viens du monde de l'entreprise et je peux vous assurer que les efforts faits auprès des salariés et des entreprises, en termes financiers ou d'information, donnent des résultats.
M. Aurélien Rousseau, ministre. - S'agissant de l'accès précoce aux innovations, mon prédécesseur avait demandé une expertise globale, comprenant notamment des éléments de comparaison avec les pays étrangers, pour comprendre l'origine des reproches persistants en matière de délais. Je disposerai d'un retour au premier trimestre de 2024 et, dans l'attente, je ne me sens pas en mesure de réformer ce système d'accès précoce. Cela étant, au regard des discussions que j'ai eues avec le président de la HAS, celui-ci est conscient de la nécessité de travailler sur ce calendrier. Nous avons donc un chantier devant nous. De la même manière, il faut disposer d'une certaine agilité dans la tarification pour pouvoir suivre les innovations.
Par ailleurs, en matière d'évaluation des actes de chirurgie, on sait aussi que certains hôpitaux, pour être attractifs, ont acheté des robots chirurgicaux, lesquels ne se révèlent absolument pas pertinents dans certaines prises en charge de pathologies. L'évaluation dans la durée de la pertinence doit donc aussi englober les achats et l'utilisation de matériel.
Je ferai un détour pour répondre à la remarque du sénateur Jean-Marie Vanlerenberghe, en soulignant que la réouverture de la négociation conventionnelle permet aussi de banaliser le fait que l'assurance maladie puisse se retourner vers les médecins quand elle repère des actes redondants. La montée en puissance du dossier médical partagé (DMP) devrait être utile sur cette question, tout comme les innovations technologiques liées aux systèmes d'information et à l'intelligence artificielle. Il y a, ensuite, des questions de bonnes pratiques. À ce propos, je me rendrai volontiers au centre hospitalier de Valenciennes, où je ne suis jamais allé.
Contrairement à ce que Bernard Jomier et Olivier Henno semblent avoir compris - j'ai dû mal m'exprimer -, je ne considère pas que la cible d'un déficit à 17 milliards d'euros soit satisfaisante. Je suis aussi, en quelque sorte ministre des comptes sociaux, et je sais que, si notre système socialisé d'assurance maladie ne tient pas, d'autres acteurs privés viendront prendre sa place. C'est pourquoi je suis très engagé sur ce sujet essentiel.
Je souhaite lever toute ambiguïté : je n'estime pas qu'il soit possible de doubler le déficit dans la période qui s'ouvre. Nous devons trouver la manière de le maîtriser, ce qui renvoie à d'autres questions : qu'est-ce qui est maîtrisable ? Qu'est-ce qui ne l'est pas ?
Pour ce qui concerne les infirmières, la situation dépend aussi des territoires. Je rappelle qu'un protocole avait été signé par Jean Castex avec Régions de France. Au comité de pilotage de la semaine dernière, l'association était représentée par Marie-Guite Dufay. Je crois que nous avons levé toute une partie des incompréhensions sur les chiffres de départ, sur l'investissement dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI). Chaque année, plus 17 % d'étudiantes infirmières quittent les écoles en cours de formation. La « réingénierie » du parcours est un sujet majeur. Souvent, dans Parcoursup, aucune préférence géographique n'est mentionnée. Nous devons travailler sur ce sujet, mais je pense que nous sommes sur la bonne voie.
Pour ce qui est des médecins, il faut se parler franchement : il y a nettement plus de médecins en formation qu'auparavant. Dans le secret de mon bureau, certains me disent même que, avec l'intelligence artificielle, on n'aura peut-être plus besoin de radiologues ou de dermatologues dans vingt ans. C'est le même raisonnement qui avait conduit au numerus clausus il y a trente ans. Pour ma part, je pense que l'on aura toujours besoin de médecins. L'université a eu besoin d'un délai d'ajustement pour se mettre en situation de former. Ce qui me préoccupe le plus actuellement, c'est la baisse des étudiants en pharmacie. Cela deviendra un sujet très important.
Par ailleurs, nous savons tous que le manipulateur en électroradiologie, à l'hôpital, a une fonction clé, même si personne n'en parle jamais. Or un tiers seulement des étudiants qui aspirent à exercer cette profession parvient au bout des trois ans de formation.
Il faut prendre garde à ne pas oublier les professions, autres que les médecins, dont il faut maintenir l'attractivité.
Monsieur Jomier, non, je ne crois pas que nous ayons fait le choix du déficit de la sécurité sociale. Je ne fais pas ce choix. Cela dit, pour être très clair, et quitte à faire du « en même temps », si une partie des exonérations de cotisations pèse évidemment sur les ressources de la sécurité sociale, je crois - j'ai évolué sur ce point - qu'elles ont aussi permis de faire baisser le chômage et de disposer d'éléments sur ce qui permet de financer notre modèle social. C'est un débat de fond que nous pouvons avoir.
Comme vous en reparlerez sans doute avec Thomas Cazenave au moment de l'examen du budget, nous allons faire évoluer le « bandeau famille ». Cette évolution est très importante. Dès cette année, 650 millions d'euros seront gelés. Cette exonération concernait des salaires assez élevés et correspondait surtout à une demande de l'industrie, même si le sujet n'est plus aujourd'hui l'attractivité des emplois industriels.
De mon côté, je me battrai avec acharnement pour les compensations pour la sécurité sociale. En 2017, alors que j'étais directeur adjoint du cabinet de Bernard Cazeneuve, la branche maladie était à 400 millions d'euros de l'équilibre, ce qui correspondait exactement à un déficit très clairement identifié de compensations de l'État. C'est l'une des plus grandes tristesses que j'ai connues dans ma vie professionnelle et politique. Je serai très engagé sur ce point, car, je le répète, la sécurité sociale n'appartient pas à l'État.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Bravo !
M. Aurélien Rousseau, ministre. - Monsieur le sénateur Jomier, de nombreux facteurs expliquent la situation en néonatologie. Trois sont clairement identifiés : le caractère plus tardif des grossesses des primoparturientes, avec une mortalité infantile toujours plus forte ; la naissance, grâce aux progrès de la médecine, de bébés qui n'auraient pu naître auparavant, mais qui ne survivent pas au-delà de quelques mois ; l'existence d'une difficulté majeure dans les services de néonatologie à de nombreux endroits.
Cela dit, je pense qu'il s'agit, in fine, en très grande partie, comme sur l'espérance de vie, d'un sujet d'inégalités sociales de santé. Oui, la mortalité infantile n'est pas la même en Seine-Saint-Denis ou dans certains territoires ruraux qu'au coeur de Paris.
Cela m'amène à revenir au sujet de la prévention. Quand j'étais directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), le programme de réduction des inégalités sociales avait permis de faire baisser le risque en néonatologie. Oui, une femme précaire, c'est un risque sanitaire. Cela signifie que l'hôpital va devoir consacrer plus d'argent à sa prise en charge et à son suivi. Finance-t-on les hôpitaux de manière à ce qu'ils puissent consacrer plus d'argent à la prise en charge des plus précaires ? C'est à mes yeux le déterminant central.
Madame la sénatrice Brulin, nous ne l'avons peut-être pas assez formalisé - je suis encore dans ma période d'essai, puisque cela fait trois mois et six jours que je suis ministre -, mais je crois profondément que l'on ne s'en sortira que par la prévention - primaire, secondaire, tertiaire, quaternaire - et la santé publique. Les sujets doivent bouger.
Donc, oui, vous avez raison, nous n'avons pas suffisamment écrit la feuille de route pour embarquer tout le monde. Je suis d'accord avec vous. C'est l'un de mes objectifs. Par exemple, l'assurance maladie a réussi un changement culturel extrêmement fort, en étant beaucoup plus acteur de la prévention, en réinventant certains sujets sur lesquels elle était active il y a vingt ans et auxquels elle a renoncé pour diverses raisons - je pense notamment aux centres de soins, de vaccination, etc.
Je suis tout à fait convaincu que la dégradation actuelle de certains de nos indicateurs est liée au fait que le tout-curatif, qui était notre ADN, est à bout de souffle. Il y a sans doute une dégradation de l'offre, y compris curative, dans certains endroits, mais le problème structurel est que nous sommes culturellement en retard dans la prise en compte de la prévention.
Monsieur Jomier, vous avez raison sur la question de l'acte. C'est pourquoi mon objectif est d'arriver, pour le financement du médecin, aux trois mêmes blocs que pour le financement de l'hôpital. Sans espérer parvenir à un jardin à la française, je pense que le sujet est le même. Vous retrouverez ce point dans la lettre de cadrage.
Madame la sénatrice Guidez, je suis résolument convaincu que l'ensemble de notre système ne pivotera que si l'on consacre à la santé de l'enfant les moyens nécessaires. Un important travail, qui sera présenté dans quelques semaines, a été réalisé par la professeur Gras-Le Guen avec Adrien Taquet. Ces derniers ont formulé 220 propositions.
Vous avez raison, la sensibilisation à l'importance des 1 000 premiers jours a fait progresser les choses, mais je pense que l'on se tromperait en posant une barrière, à 1 000 jours ou à sept ans, parce que certains troubles peuvent être détectés plus tard et doivent pouvoir être remboursés sans recours aux complémentaires santé. Les évolutions de ces dernières années dans la connaissance des troubles du neurodéveloppement (TND) montrent que nous sommes en capacité, si nous disposons de ce dispositif de repérage et de prévention, de faire reculer l'autisme comme jamais. Je suis donc d'accord avec vous pour dire que les frontières d'âge ne sont pas satisfaisantes à ce stade.
Monsieur Jomier, l'aide médicale d'État (AME) est un dispositif indispensable. C'est un dispositif de santé publique. Je crains deux conséquences de l'aide médicale urgente (AMU), que l'on a pu constater dans les pays ayant basculé dans le système que la majorité du Sénat a adopté dans le projet de loi Immigration.
Le premier risque est de déverser sur l'hôpital tous les soins urgents, donc de jeter un voile pudique sur le coût qui en résultera, lequel sera noyé dans les dépenses hospitalières - c'est ce qui se passe dans de nombreux pays. L'AME fait aujourd'hui partie des dépenses suivies de très près, étant payées par l'État. Je pense qu'aucun médecin ne refusera de soigner quelqu'un qui est arrivé aux urgences parce qu'il ne peut attester de son AME ou de son AMU.
Le second risque est, à mes yeux, un sujet de santé publique majeur. Le but de la prise en charge est que l'on intervienne avant que la situation ne soit devenue trop grave. En particulier, si la médecine de ville n'est plus là pour soigner toutes les pathologies infectieuses telles que la tuberculose ou l'hépatite, des pathologies se diffuseront. L'Espagne, qui a tenté cette réforme, est revenue en arrière.
Gérald Darmanin et moi-même avons confié une mission sur ce sujet à Patrick Stefanini et à Claude Évin, qui s'y sont déjà totalement immergés. Quand un dispositif coûte plus de 1 milliard d'euros à la nation, il est normal qu'on le regarde ! Je pense, par exemple, que l'on pourrait mettre certaines opérations sous entente préalable, mais cette piste reste à creuser.
Par ailleurs, je voudrais évacuer une partie des fantasmes. Tout le monde nous parle des oreilles décollées, mais, l'an dernier, il n'y a eu que 35 opérations, pour un coût total de 6 000 euros. Et encore ne parle-t-on que d'organisations humanitaires françaises qui envoient des chirurgiens pour réparer ces difformités à l'étranger ! On ne parle pas d'un soin de confort.
Ma position est simple : il doit être possible de « challenger » tout dispositif auquel le Parlement s'intéresse - ainsi, en 2019, Édouard Philippe a réduit le panier de soins. Je ne suis absolument pas opposé à ce que l'on regarde à nouveau l'AME, mais, j'insiste, je considère qu'il s'agit d'un dispositif de santé publique.
Je suis heureux que ce soit la sénatrice Brulin qui parle de « cocooning » des médecins généralistes libéraux...
Je répète que nous débattrons de l'article 27, qui est une mesure signal. Ce débat n'a pas eu lieu en séance publique à l'Assemblée nationale - il n'a eu lieu qu'en partie en commission. Je souhaite que nous l'ayons. Franchement, je ne suis pas certain qu'il faille faire porter symboliquement et politiquement la responsabilité de l'explosion des indemnités journalières sur le patient.
Le mot « inflation » n'a pas été prononcé ici, mais, dans leurs critiques sur le PLFSS, toutes les fédérations ont regretté qu'il n'y ait pas de compensation suffisante de l'inflation. Le Gouvernement ne laissera pas les hôpitaux publics ou privés basculer « dans le rouge » du fait de l'inflation sur le terrain. Nous ferons un point à la fin de l'année, mais je pense d'ores et déjà que nous devrons intervenir pour tenir compte de l'inflation dans une nouvelle circulaire tarifaire.
S'agissant des franchises médicales, Jérôme Guedj et Cyrille Isaac-Sibille, qui ont rendu visite à la direction de la sécurité sociale, ont constaté ce que je leur avais dit, à savoir que nous avons travaillé sur ce sujet, notamment sur la question des conditions très précises des franchises médicales et des participations forfaitaires, avec le maintien des deux plafonds à 50 euros. Ce maintien est essentiel pour les personnes en affection de longue durée (ALD), qui atteignent les plafonds. Cette mesure, de nature réglementaire, a été instruite, et sa mise en oeuvre doit être précédée de quatre mois de consultations. Pour être clair, le Président de la République, la Première ministre et moi-même considérons aujourd'hui que la mesure est expertisée et prête à être mise en oeuvre à l'issue de ces quatre mois.
Toutefois, comme je l'ai dit dès que j'ai été nommé, je pense que l'on ne peut pas prendre de décision sans être allé au bout de l'examen parlementaire du projet de loi de finances, dans une période d'aussi grande pression sur le pouvoir d'achat. Il ne faudrait pas qu'à la fin, certains pensent que cette mesure n'aura servi qu'à faire les poches des gens... C'est une responsabilité du pouvoir réglementaire.
Vous avez raison, madame la sénatrice Poumirol, il n'y a pas de transparence des prix. Cependant, il faut savoir qu'une partie des industriels menace de ne pas mettre tel ou tel médicament sur le marché français s'il y a trop de pression sur les prix.
Il y a aussi une dimension de réindustrialisation, s'agissant notamment des médicaments critiques. Nous cherchons donc à atteindre plusieurs objectifs simultanément, le prix n'étant pas la seule variable de discussion avec les laboratoires.
Cela dit, je pense qu'il n'y a plus que trois personnes aujourd'hui qui comprennent comment fonctionne notre système de fixation des prix ! Nous devons le remettre à plat, nous demander quels doivent être ses objectifs, et que ces objectifs soient partagés démocratiquement.
Les dispositions du PLFSS relatives à la branche AT-MP relèvent de la compétence de mon collègue Olivier Dussopt. Je peux néanmoins vous dire que la modification de taux décidée lors de la réforme des retraites visait à répondre à un problème de sous-consommation. Si vous le permettez, j'adresserai ma réponse à cette question au président de votre commission dans le courant de l'après-midi.
M. Philippe Mouiller, président. - Merci, monsieur le ministre, de la qualité de vos réponses. Je vous dis à bientôt, en commission, puis dans l'hémicycle.
La réunion est close à 12 h 45.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.