COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 14 h 30.

Décès d'une ancienne sénatrice

M. Philippe Mouiller, président. - Je voudrais rendre hommage à notre ancienne collègue Victoire Jasmin, décédée vendredi dernier, quelques jours après la fin de sa dernière campagne sénatoriale.

Nous nous souvenons tous de l'implication de notre collègue, en particulier sur les questions touchant aux outre-mer, à sa chère Guadeloupe, ou encore à l'égalité entre les hommes et les femmes. J'ai aussi en mémoire des rapports qu'elle nous a présentés, comme le rapport d'information sur la santé mentale qu'elle a rédigé avec Jean Sol en 2021.

Je vous propose d'observer une minute de silence, en sa mémoire.

Mmes les sénatrices et MM. les sénateurs se lèvent et observent une minute de silence.

Audition de M. Sébastien Leloup, candidat aux fonctions de directeur général de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam)

M. Philippe Mouiller, président. - Nous auditionnons M. Sébastien Leloup, candidat proposé par le Gouvernement aux fonctions de directeur général de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), ce serait un renouvellement puisque M. Leloup occupe ce poste depuis 2017. En application de l'article L. 1451 1 du code de la santé publique, sa nomination doit être précédée de son audition par les commissions compétentes du Parlement sans que celle-ci soit suivie d'un vote. Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

L'Oniam est un établissement public créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il a pour mission d'organiser le dispositif d'indemnisation - amiable, rapide et gratuit - des victimes d'accidents médicaux.

Monsieur Leloup, votre nomination en 2017 intervenait après la remise d'un rapport de la Cour des comptes en 2016, sollicité par notre commission et qui portait sur la prévention des conflits d'intérêts en matière d'expertise sanitaire.

Une mission de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a ensuite fait les recommandations suivantes à l'Oniam : améliorer la qualité du service rendu ; construire une politique publique d'indemnisation plus cohérente et lisible pour les victimes ; renforcer les moyens d'action en facilitant notamment les recrutements de certaines compétences dans le domaine juridique, de l'expertise médicale et des systèmes d'information. Ce rapport soulignait également l'enjeu de redressement financier de l'établissement, de réorganisation de ses services et d'amélioration du processus de recouvrement de ses créances.

Pour commencer, je vous laisse le soin de nous présenter un bilan de votre action depuis 2020, en nous expliquant dans quelle mesure vous avez pu poursuivre la mise en oeuvre de certaines des recommandations issues du rapport précité de l'Igas, dans la continuité du bilan que vous aviez présenté à notre commission en juin 2020.

Les membres de la commission pourront ensuite vous poser leurs questions.

M. Sébastien Leloup, candidat proposé par le Gouvernement aux fonctions de directeur général de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam). - J'ai l'honneur de me présenter devant votre Commission dans le cadre de ma demande de renouvellement dans les fonctions de directeur de l'Oniam.

L'Oniam est un établissement public administratif de l'État sous tutelle du ministère de la santé créé par la loi du 4 mars 2002 dite Kouchner, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Comme l'a souligné l'ancien sénateur et professeur agrégé de médecine Claude Huriet qui fut le premier président du conseil d'administration de l'Oniam, cette loi « a ouvert une nouvelle ère en matière d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux. La loi a en effet créé un dispositif original de règlement amiable. Elle a également créé un droit nouveau : l'indemnisation, par la solidarité nationale, des victimes d'accidents médicaux non fautifs ».

Suite à la loi Kouchner, le législateur a élargi les missions d'indemnisation de l'Oniam : aux infections nosocomiales graves, aux mesures sanitaires d'urgence, aux vaccinations obligatoires, aux dommages transfusionnels, aux victimes du Mediator suite au livre du docteur Irène Frachon et, plus récemment, aux victimes de la Dépakine, suite à la création, par Mme Marine Martin, de l'Association d'aide aux parents d'enfants souffrant du Syndrome de l'anti-convulsivant (Apesac).

L'Oniam est progressivement devenu un « paratonnerre du système de santé », selon l'expression d'Alain Michel-Ceretti, fondateur de l'association Le Lien en matière d'infections nosocomiales et premier président de France Assos santé.

L'Oniam est administré par un conseil d'administration qui a été présidé jusqu'à récemment par Mme Claire Compagnon. Je salue son action et son engagement au service des victimes pendant ses deux mandats. Vous avez auditionné son successeur, François Toujas, qui prendra ses fonctions le 16 octobre. Les commissions de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI), le collège Mediator et le collège Dépakine instruisent les demandes d'indemnisation ; ces instances indépendantes sont présidées par des magistrats qui sont les garants de la qualité des avis rendus.

Depuis sa création, l'Oniam a instruit 95 000 demandes d'indemnisation dont 77 000 au titre des accidents médicaux ; il reçoit 5 000 demandes d'indemnisation par an. L'année dernière, grâce au travail bénévole de leurs membres, les CCI ont organisé 225 séances dans les territoires de métropole et d'outre-mer.

L'établissement a un budget de 212 millions d'euros ; 92 % des recettes sont des financements publics. Il emploie 119 personnes, c'est un établissement de taille modeste au regard de la diversité et de la complexité de ses missions.

J'ai été nommé à la direction de l'établissement en mars 2017 dans un contexte de crise institutionnelle. Avec le conseil d'administration nous avons redressé la situation. Toutefois, beaucoup reste à faire et, avec la nouvelle gouvernance de l'établissement, nous devons continuer à agir pour mieux indemniser les victimes.

Au cours de mon précédent mandat, l'Oniam a développé l'indemnisation, agi pour recouvrer ses créances et modernisé son organisation. L'année dernière, le montant des dépenses d'indemnisation engagées a atteint un niveau record de 183 millions d'euros, en hausse de 11 % par rapport à 2021 et de 13,7 % par rapport à l'année de référence 2019.

Le montant moyen de l'offre amiable pour les victimes des accidents médicaux est passé à 147 000 euros ; il a augmenté de 60 % en 5 ans ; 95 % des offres proposées par l'Oniam sont acceptées.

Cette augmentation des dépenses résulte des mesures adoptées par le conseil d'administration, en particulier la revalorisation du référentiel et la révision de la table de capitalisation, et de l'accroissement de l'activité lié aux nouvelles missions.

Depuis la loi de décembre 2016, l'Oniam a reçu 3 817 demandes d'indemnisation concernant la Dépakine ; 66,7 millions d'euros d'offres ont été émises au bénéfice d'environ 1 600 victimes. À ce jour, 51,5 millions d'euros d'indemnisation ont été versées à près de 1 000 victimes.

Concernant la vaccination contre la covid-19, 1 246 demandes d'indemnisation ont été reçues par l'Oniam. À ce jour 91 personnes ont été indemnisées à l'amiable.

Parallèlement, l'Oniam agit avec détermination pour recouvrer ses créances. Faire payer les responsables des dommages est au coeur de notre mission. C'est un devoir de notre établissement vis-à-vis des victimes.

Depuis que je dirige l'établissement, l'Oniam a émis plus de 10 000 ordres de recouvrement auprès des assureurs et des industriels, pour un montant de 254 millions d'euros. Le montant recouvré depuis le 1^er janvier 2018 est supérieur à 105 millions d'euros. Si on prend en compte les assignations devant les tribunaux qui suspendent les actions de recouvrements, le taux de recouvrement net est de 85 %.

Face à ces ordres de recouvrement, des assureurs et des industriels contestent leur responsabilité et nous assignent en justice. Ces guérillas juridictionnelles sont lourdes à gérer pour l'Oniam. Concernant la Dépakine, 440 ordres de recouvrement ont été émis contre Sanofi pour un montant de 43 millions d'euros. Les premières décisions juridictionnelles sont attendues en 2025 ; elles seront susceptibles d'appel.

Dans ce contexte d'incertitude judiciaire sur le recouvrement de certaines créances, l'équilibre financier est très dépendant des financements publics.

L'Oniam a modernisé ses locaux et amélioré la qualité de vie au travail. En juin 2020, nous avons déménagé le siège historique de l'établissement, de Bagnolet à Montreuil. Ce déménagement a permis de mettre en oeuvre de nouvelles orientations environnementales. Nous avons engagé une démarche permanente visant à appliquer les meilleures pratiques en matière d'énergie, de tri et de recours aux outils collaboratifs tels que la visio-conférence. Ces nouveaux locaux ont permis d'améliorer la qualité de vie au travail avec par exemple un local à vélo et un accès à une salle de sport pour favoriser l'activité physique et la cohésion des équipes.

Sur le plan social, je souligne la qualité du dialogue avec les représentants du personnel. À l'automne 2021 nous avons signé un accord-cadre sur le télétravail qui bénéficie à 70 % des personnels. Ce respect de la place et de la parole des représentants du personnel s'est traduit par un taux de participation de 75 % aux élections professionnelles. En 2022, le taux d'absentéisme a été de 3,4 %.

Suite au rapport de la Cour des comptes de février 2017, j'ai pris la direction de l'Oniam dans un contexte de gestion de crise. Un plan pluriannuel de redressement a été mis en oeuvre avec le soutien du conseil d'administration. Aujourd'hui l'Oniam a un fonctionnement institutionnel normalisé. Les instances se réunissent régulièrement avec une participation active de ses membres, notamment des associations de victimes. Un contrat

Si l'établissement a bien progressé sur plusieurs sujets, beaucoup reste à faire pour mieux répondre aux fortes attentes des victimes, du Parlement et du Gouvernement.

L'effort pour améliorer le fonctionnement de l'Oniam passe d'abord par les conditions d'indemnisation des victimes.

Devant votre commission, François Toujas a évoqué la question de la revalorisation du référentiel d'indemnisation. En particulier, l'indemnisation financière des souffrances endurées par les victimes et le montant de l'aide à une tierce personne pour les personnes handicapées suite à un grave accident médical mériteraient une attention particulière et un accompagnement financier de la part de nos tutelles.

Avec l'appui de la Commission nationale des accidents médicaux il nous faudra aussi continuer à revaloriser la rémunération des experts qui sont au coeur du bon fonctionnement de l'établissement.

Il nous faut aussi approfondir avec les associations de victimes les mesures de simplification de la gestion de l'indemnisation, dans le respect des règles de maniement de l'argent public.

La question du meilleur respect des délais doit continuer à mobiliser les équipes. Avec les magistrats qui président les instances, il nous faut être attentif à trouver le bon équilibre entre qualité et rapidité des avis émis et délais d'envoi des offres aux victimes.

François Toujas l'a évoqué lors de son audition du mois de juillet : l'Oniam demeure peu connu du grand public et des professionnels de santé. Il nous faut donc agir pour améliorer sa visibilité et faciliter l'accès au dispositif amiable. L'Oniam doit développer ses outils de communication et nouer des partenariats.

Parallèlement à l'amélioration de l'indemnisation des victimes, il ne faudra pas relâcher nos efforts en matière de recouvrement des créances de l'établissement. Les victimes ne comprendraient pas que l'Oniam ne continue pas à agir pour faire payer les responsables de leurs dommages.

Il nous faudra, encore, poursuivre notre modernisation. Aujourd'hui nous utilisons beaucoup de papier : nous devons changer certaines de nos pratiques à l'occasion du nouveau schéma directeur du système d'information.

Ce projet a malheureusement été différé en raison de la crise épidémique. Il est désormais en cours de mise en oeuvre. Il doit notamment assurer la digitalisation des échanges via un portail numérique avec les demandeurs, les experts médicaux, les avocats, les membres des instances... Notre objectif est d'offrir au demandeur un service dématérialisé à toutes les étapes de son parcours d'indemnisation : demande d'indemnisation en ligne, transmission des pièces justificatives en ligne pour accélérer la gestion, tout en garantissant la sécurité du stockage des données et la conformité au règlement général sur la protection des données.

Nous voulons aussi mieux exploiter les données de l'Oniam pour prévenir les accidents médicaux et améliorer les pratiques professionnelles.

A l'heure du numérique et de l'exploitation des données de santé, avec la nouvelle gouvernance de l'établissement, nous pourrons examiner de nouvelles perspectives de recherche et de contribution à la politique de prévention en santé. Apprendre des accidents médicaux pour contribuer à améliorer les pratiques professionnelles est un nouvel enjeu stratégique pour l'Oniam.

Se moderniser, c'est aussi évaluer la qualité du service rendu et la prise en compte des attentes des victimes. Nous devons par exemple améliorer l'accueil téléphonique et les délais de réponse. Dans cette perspective, nous mettrons en place prochainement un baromètre et des enquêtes de satisfaction. L'établissement renforcera ainsi sa capacité à recueillir des retours d'expérience des victimes sur la gestion de leur parcours d'indemnisation. Sur cette base, un plan d'action d'amélioration de la qualité du service rendu fera l'objet d'un suivi régulier.

Vingt ans après l'adoption de la loi du 4 mars 2002, de nombreux colloques universitaires ont mis en évidence l'importance des missions de l'Oniam au service de l'indemnisation des victimes.

Aujourd'hui je tiens à saluer le travail des associations de victimes, des experts médicaux, des membres des instances ainsi que des magistrats et des équipes de l'Oniam.

Avec la nouvelle gouvernance de l'établissement, nous continuerons à agir pour améliorer l'indemnisation des victimes.

Mme Corinne Imbert. - Dans son rapport de février 2021, l'Igas recommandait, outre de consolider l'indemnisation des victimes, de fusionner l'Oniam et le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) : cette fusion est-elle un projet, ou pas ? Qu'en pensez-vous, sur le fond ?

M. Alain Milon. - Vous dites que 91 % de votre budget proviennent d'organismes publics : lesquels, et quelle place occupent-ils dans votre conseil d'administration ?

Mme Annie Le Houerou. - Vos ressources propres ne représentent que 10 % de votre budget et la Cour des comptes a souligné les difficultés de recouvrement des ordres d'indemnisation. Vous nous dites avoir adressé quelque 10 000 ordres de recouvrement et vous nous parlez aussi de difficultés liées aux actions en justice ; quels sont les outils dont vous disposez pour aller plus vite - et comment, à votre avis, pourrait-on améliorer le recouvrement ?

Une question, ensuite, sur la gouvernance. L'assurance-maladie vous apporte les trois-quarts de vos subventions, mais la Caisse nationale d'assurance maladie ne compte qu'un représentant parmi les 22 membres de votre conseil d'administration, quand le ministère de la santé en compte 9 : est-ce bien cohérent ?

Enfin, quelle a été l'incidence de la covid-19 sur les demandes d'indemnisation ? Avez-vous, en particulier, été saisis de la perte de chance liée à la crise sanitaire ?

M. Sébastien Leloup. - Le rapport Igas-IGF de février 2021 a plaidé, effectivement, pour la fusion complète de l'Oniam et du Fiva, un projet auquel j'étais très favorable pour des raisons d'efficience de l'action publique - l'Oniam compte 120 emplois en équivalent temps plein (ETP), le Fiva en compte 75, leur regroupement avec une seule fonction support créerait des synergies qui donneraient plus de moyens à l'indemnisation et à l'action. Les tutelles, également favorables à une fusion, ont posé la question aux conseils d'administration des deux établissements : celui de l'Oniam a répondu qu'il n'était pas défavorable, celui du Fiva a voté contre ; ensuite, il n'y a pas eu de portage politique suffisant pour avancer dans cette direction, la recommandation des corps d'inspection n'a donc pas prospéré. Si le projet devenait d'actualité, j'y serais encore favorable et j'y apporterais ma contribution. Notre pays a su fusionner Véolia et Suez, mais des craintes concernant la gouvernance du Fiva ont empêché la fusion de ce fonds avec l'Oniam, alors que la lettre de mission ministérielle aux inspections générales laissait de la place pour préserver des modalités de gouvernance propres à chaque établissement - une solution que les inspections n'ont cependant pas retenue, il est vrai.

Notre financement, ensuite. En 2022, l'Oniam a encaissé une subvention de 150 millions d'euros de l'assurance maladie, qui est votée en loi de financement de la sécurité sociale, une subvention de l'État de près de 19 millions d'euros et l'établissement a perçu environ 14,5 millions d'euros de recettes propres, correspondant au recouvrement effectif de créances auprès des assureurs en responsabilité civile et des industriels. La part de la dotation de l'assurance maladie croît sensiblement en 2022, à 81,8 % contre 72,4 % en 2021, sous l'effet de la baisse en 2022 des dépenses relevant des dispositifs financés par l'État. La subvention de l'assurance maladie correspond à la mission d'indemnisation des victimes des accidents médicaux et aussi des contaminations transfusionnelles ; la subvention de l'État correspond à plusieurs missions d'indemnisation : les victimes des vaccinations obligatoires, des dommages consécutifs à des mesures sanitaires d'urgence, c'est-à-dire les campagnes de vaccination H1N1 et covid-19. Cette subvention de l'État permet aussi de financer le fonctionnement du collège Mediator, ainsi que le fonctionnement du dispositif d'indemnisation amiable des victimes de la Dépakine.

Nos financeurs sont présents dans notre conseil d'administration. Il est vrai que l'État y est majoritaire, avec 12 représentants, et qu'il est très présent dans le travail de préparation de nos instances.

Un mot sur le fonctionnement du recouvrement. L'Oniam, comme tout établissement public, recourt à un agent comptable, qui examine l'ordre de recouvrement - lequel doit donc être suffisamment robuste pour être conforme. Cette étape franchie, l'établissement met en oeuvre les diligences classiques du recouvrement et y compris le recours à l'action publique. Or, les actions sont bloquées parce que les assureurs et les industriels, en l'occurrence Sanofi, contestent en justice leur responsabilité. Commence alors la valse des huissiers qui se présentent chaque jour à mon bureau pour assigner l'Oniam en justice - et nous entrons alors dans l'agenda judiciaire, qui nous échappe entièrement. Je commence à bien connaître le tribunal de Bobigny, un tribunal très actif couvrant un champ d'intervention très large, et où l'on a été étonné de voir se présenter des dossiers concernant une matière où le législateur entendait parvenir à des règlements amiables ; il a fallu que j'explique au juge pourquoi l'intention amiable se transformait en contentieux. Les premières décisions judiciaires devraient intervenir au mieux en 2025, elles seront susceptibles d'appel, d'où nos incertitudes sur le recouvrement. De leur côté, les indemnisations au civil fonctionnent bien car les assureurs respectent à 85 % les avis de l'Oniam.

Ce que l'on constate, c'est que le mécanisme amiable prévu par le législateur en 2016 pour la Dépakine ne s'est pas mis en place. C'est différent pour le Mediator, où le mécanisme amiable s'est lentement mis en place, à partir du moment où la justice a reconnu la responsabilité du laboratoire Servier, ce qui a fondé l'intérêt à agir. Or, pour le Dépakine, il y a très peu de décisions judiciaires reconnaissant une responsabilité du laboratoire ; alors qu'elle a été commercialisée en 1967, la Dépakine n'a donné lieu qu'à quelques très rares décisions de justice défavorables - il y en a eu trois en Espagne -, pour un montant d'indemnisation quasiment négligeable. Par comparaison, le dispositif amiable que nous instruisons porte l'indemnisation à 55 millions d'euros, pour quelque 1 000 victimes. Je sais que les associations de victimes demandent davantage, que leurs avocats leur disent que c'est leur intérêt, mais je constate aussi que l'indemnisation, en l'espèce, répond à des règles spéciales très précises, et que si les experts sont bienveillants, il n'est pas certain que le corpus des règles de prescription, très complexe, ne rende pas les choses moins favorables à l'indemnisation - et tout cas il y a une incertitude, nous verrons ce qu'en dit le juge et ma responsabilité aujourd'hui est de faire part de cette incertitude.

Un point sur les demandes de recouvrement et les procédures. L'Oniam a reçu 1 246 demandes d'indemnisation amiable - dont 78 ce mois de septembre. Au 30 septembre, nous avions adressé 344 décisions, dont 48 dans le courant du mois. Sur les 1 246 demandes d'indemnisation réceptionnées, 112 offres ont été notifiées, qu'elles soient provisionnelles, partielles ou définitives ; 232 demandes ont fait l'objet d'une décision de rejet. Comme l'indiquait François Toujas à votre commission, les troubles indemnisés sont pour 48 % des myocardites et péricardites. Au 30 septembre, l'Oniam s'est prononcé sur 319 dossiers, à 29 % en faveur d'une indemnisation et 91 victimes ont été indemnisées. Nous avons actuellement 114 missions d'expertise médicale en cours dans toute la France. Nous avons 279 dossiers liés à des troubles cardiaques, 202 au titre de myocardites et péricardites, 229 liés à des troubles neurologiques.

S'agissant du contentieux, nous sommes concernés par 53 procédures contentieuses au 30 septembre, à comparer aux 1 246 dossiers d'indemnisation amiables. Le montant moyen indemnisation est d'environ 8 000 euros.

S'agissant de la covid-19, enfin, quelque 300 demandes d'indemnisation ont été déposées pour des infections nosocomiales en établissement de santé contractées à l'occasion de la campagne vaccinale. Les commissions compétentes sont saisies, nous nous prononcerons prochainement sur ces situations.

Mme Véronique Guillotin. - La commission des finances du Sénat, dans un rapport de septembre 2022, a bien mis en lumière les failles du dispositif d'indemnisation Dépakine, et proposé des pistes pour y remédier : quelles suites y avez-vous donné et quelles sont les améliorations intervenues, plus généralement, dans le traitement des dossiers ?

Comment, ensuite, comptez-vous prendre en compte l'incidence de l'intelligence artificielle sur l'administration des traitements et sur l'accès aux soins ?

Mme Céline Brulin. - Votre propos montre que l'idée d'une fusion de l'Oniam et du Fiva n'est pas derrière nous et vous la justifiez par des motifs budgétaires, tout en nous montrant que les procédures judiciaires auxquelles vous faites face, fragilisent vos perspectives budgétaires. Dans ces conditions, ne pensez-vous pas qu'il faudrait regarder du côté de nouvelles sources budgétaires, plutôt que du côté de cette fausse bonne idée qui risquerait fort de réduire la voilure des deux établissements actuels ?

Vous dites, ensuite, qu'il faut simplifier les procédures et vous annoncez vous tourner vers la digitalisation et la dématérialisation. Or, tout le monde n'a pas la maîtrise des outils numériques, y compris chez les jeunes : quel accompagnement prévoyez-vous, quelle présence humaine, en particulier, pour ceux qui rencontrent des difficultés avec les outils et procédures numériques ?

Mme Laurence Muller-Bronn. - Quelque 850 dossiers d'indemnisation ont été ouverts l'an passé sur la Dépakine, c'est très en-deçà du nombre d'enfants qui ont subi des troubles du développement du fait de ce produit : quelle est votre politique d'information des victimes ?

S'agissant de la campagne de vaccination contre la covid-19, quelles suites ont eu les cas de thromboses et d'embolies pulmonaires contractées dans les centres de vaccination ? Quelle part les cas liés à la covid-19 prennent-ils dans votre budget d'indemnisation, et pensez-vous disposer des moyens suffisants pour les cas qui peuvent se présenter ?

M. Jean Sol. - Vous nous dites qu'il y aurait plus de 1200 demandes d'indemnisation suite aux dommages liés à la Dépakine, que ce produit a été très rarement sanctionné par les tribunaux, et qu'il y aurait 440 plaintes contre Sanofi : qu'en est-il, plus précisément ? Comment les choses se passent-elles concrètement, lorsque vous vous retournez contre les responsables des dommages ? Il me semble que vous n'utilisez pas intégralement les crédits ouverts pour l'indemnisation : pourquoi ?

M. Khalifé Khalifé. - L'ancien médecin que je suis s'est réjoui de l'arrivée de l'Oniam, je salue votre travail. Comment se passent les expertises ? À quel type d'experts avez-vous recours : aux experts auprès des tribunaux, ou bien avez-vous une procédure d'agrément propre à l'Oniam ?

M. Alain Milon. - Je poserai cette question non pas au directeur de l'Oniam, car je sais qu'il ne s'autoriserait pas à y répondre, mais à mes collègues : est-il bien normal que l'assurance-maladie, dont les déficits oscillent entre 1,5 milliard et 6 milliards d'euros l'an, finance des agences nos travaux ont montré qu'il y en a pour 6,5 milliards d'euros... - où elle n'a pas le pouvoir de décision ? Est-il normal, même, que le directeur de l'Oniam soit nommé par l'État, et non par l'assurance-maladie ?

M. Sébastien Leloup. - Il n'y a pas eu d'annonce sur la fusion de l'Oniam et du Fiva, je vous ai donné mon avis personnel sur cette idée, qui me parait faire sens ; en tout état de cause, toute fusion passe par la loi : vous en êtes les gardiens. Notre contrat d'objectifs et de performance comprend l'expertise d'une telle fusion, c'est un exercice auquel nous nous livrons ; nous entretenons d'excellentes relations de travail avec le Fiva, il faut continuer sur cette ligne et j'entends bien le faire. Je crois donc que cette idée de fusion fait sens dans l'intérêt même de l'indemnisation des victimes, l'histoire dira ce qu'il en est advenu.

Je crois, ensuite, qu'il faut réfléchir à d'autres sources de financement, en considérant en particulier les risques sériels des produits de santé. Toute activité industrielle présente des risques, les produits de santé et les dispositifs thérapeutiques n'y échappent pas, il y a là des questions à explorer dans le bon cadre, indépendant - l'Oniam est très disposé à apporter son expérience et son expertise sur ce sujet de réflexion, qui est sensible et politique. Les données changent, grâce en particulier aux progrès de la pharmacovigilance, à l'échelle nationale aussi bien qu'européenne - l'intelligence artificielle est mobilisée dans un sens protecteur, son usage aide à détecter de nouveaux signaux, il faut en tenir compte et les intégrer dans cette démarche amiable que nous représentons, plus simple que la voie juridictionnelle, il en va en réalité de la confiance dans notre système de santé.

Le rapport de la commission du Sénat, en septembre 2022, a bien montré que les modèles de prévision sur la Dépakine qui avaient présidé à la loi de 2016, ne s'étaient pas confirmés dans la réalité et qu'il y avait eu un écart important entre ce qu'on prévoyait en 2015, avec les données disponibles à ce moment-là, et la réalité. L'écart est-il lié à un manque d'information ? Il y a eu de la communication par le ministère de la santé, nous y avons participé, l'Apesac a aussi communiqué de son côté. Lorsque nous nous sommes saisis de la question de la Dépakine, l'Apesac nous avait annoncé 4 800 demandes d'indemnisation, nous avons depuis en instruction ou traité toutes les demandes connues de cette association. Je rappelle qu'il n'y a pas de seuil d'éligibilité, c'est une architecture nouvelle, complexe. Alors que pour le Mediator, le collège est composé surtout de médecins, la commission Dépakine est présidée par un magistrat et questionne la responsabilité de tout le monde, pour chaque demande : l'imputabilité des dommages, la faute du médecin prescripteur, celle de l'État et des laboratoires - puis il faut établir, pour chacune des demandes, des quotités de responsabilité. Je prends l'exemple d'un préjudice esthétique temporaire, où l'État, le médecin et Sanofi ont été reconnus responsables chacun pour un tiers, et auxquels la commission demande de verser une indemnité de 1 000 euros à la victime ; l'État a payé, l'assureur aussi, mais Sanofi s'y refuse, car ce laboratoire, il l'a déclaré publiquement dès 2016, attend que la justice tranche sur sa responsabilité - et conteste, en attendant, toute demande de recouvrement. Or, à ce jour, il n'y a pas de décision judiciaire définitive. En attendant, je regarde de très près les déclarations de Sanofi, en particulier lors de ses assemblées générales d'actionnaires, car si la justice reconnaissait la responsabilité de l'entreprise, cela aurait des effets, surtout que Sanofi a une politique de responsabilité sociale de l'entreprise (RSE). Je reste optimiste, je suis de près les décisions de justice en France et en Espagne, nous verrons ce qu'il en devient, si nous pouvons faire bouger les lignes, forts de la volonté du législateur de promouvoir la voie amiable - il l'a marqué en particulier lorsqu'il a prévu des pénalités liées au recouvrement qui peuvent atteindre 50 % dans la procédure amiable, alors qu'elles ne peuvent atteindre que 15 % dans le cadre de décisions de justice.

L'incidence de la covid-19, ensuite. À ce jour, nous avons indemnisé 91 victimes : 48 % pour des péricardites ou myocardites, 11 % pour des troubles neurologiques, 9 % pour un AVC, des thromboses, ou des embolies pulmonaires, 4 % pour des troubles articulaires, 4 % pour des troubles dermatologiques, le restant étant des troubles divers.

Je peux vous rassurer sur l'indemnisation des cas liés à la covid-19 : l'Oniam a les moyens d'indemniser, les clauses financières ont été mises en place avec ministère de la santé, nous avons les crédits pour indemniser.

Merci, Monsieur Khalifé, d'avoir salué, en tant que médecin également, le travail de l'Oniam. De fait, notre intervention sécurise l'ensemble de la profession, les assureurs suivent nos avis à 85 % au civil alors qu'ils n'y sont pas obligés - ce qui a pour conséquence de contenir les cotisations d'assurance professionnelle des médecins, y compris des spécialistes, favorisant donc l'exercice de la médecine dans notre pays.

Les experts que nous mobilisons sont inscrits sur la liste nationale de la Commission nationale des accidents médicaux et également sur la liste des cours d'appels.

Enfin, je remercie M. Milon pour ses questions stimulantes sur la place de l'État et de l'assurance-maladie dans la gouvernance de l'Oniam. L'établissement est institué dans la partie du code de la santé publique qui traite des risques inhérents au fonctionnement du système de santé, il y a donc une certaine logique à placer le financement de ces risques dans l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam). J'ai été entendu récemment par la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) sur le partage entre loi de finances et loi de financement : je puis vous assurer que l'Oniam fait figure de bon élève par rapport à bien des agences sur ce point...

M. Philippe Mouiller, président. - Vous n'avez pas répondu sur l'incidence de l'intelligence artificielle.

M. Sébastien Leloup. - C'est un sujet nouveau, nous ne disposons pas du recul nécessaire, il pose des questions inédites sur la responsabilité, entre le concepteur, le diffuseur, le prescripteur... Le dispositif amiable aura à se prononcer très probablement avant le juge, la complexité est ici redoutable - mais comme pour tout dossier, il s'agira de se prononcer en tenant compte des circonstances particulières des dommages.

M. Philippe Mouiller, président. - Merci pour cette présentation et ces réponses.

La réunion est close à 15 h 35.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 8 h 30.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Audition de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam)

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous entendons ce matin M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande.

Le PLFSS déposé par le Gouvernement dessine une trajectoire financière qui reste préoccupante pour la branche maladie, dont le déficit semble se stabiliser autour de 10 milliards d'euros par an au moins jusqu'en 2027 malgré un certain dynamisme de ses recettes. L'évolution des comptes de la branche reste l'un des enjeux majeurs pour les finances sociales dans leur ensemble au regard du poids des dépenses de maladie.

Monsieur le directeur général, vous avez la parole pour un propos liminaire dans lequel vous pourrez nous présenter les principales mesures du PLFSS pour 2024.

M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie. - En premier lieu, j'évoquerai le cadrage financier.

Tout d'abord, le déficit de l'assurance maladie pour 2023 serait divisé par deux par rapport à 2022 : il s'élèverait ainsi à moins de 10 milliards d'euros, contre plus de 20 milliards d'euros en 2022 en raison de la crise de la covid-19, ce qui était un niveau abyssal et inédit. Nous pouvons nous féliciter de l'importante réduction de ce déficit.

Les prévisions pour 2023 sont légèrement supérieures aux estimations du printemps dernier, parce que l'inflation est restée élevée et que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a pris en charge des dépenses plus importantes que prévu.

Néanmoins, vous l'avez rappelé, la trajectoire financière de l'assurance maladie reste à un niveau élevé de déficit d'environ 9 milliards d'euros pour les quatre années de projection prévues dans le PLFSS, ce qui demeure une préoccupation. Par conséquent, l'assurance maladie doit multiplier les actions en faveur d'une bonne utilisation de ses ressources, comme la prévention, la gestion du risque ou la lutte contre les abus et les fraudes.

Ensuite, l'Ondam progresserait de 3,2 % en 2024, soit une prévision plus faible que celle pour 2023, qui était de 4,8 %, mais qui est justifiée par les prévisions de baisse significative de l'inflation - 4,8 % en 2023 selon le Gouvernement et 2,5 % en 2024. L'Ondam retrouve un niveau plus élevé que celui de l'inflation.

Cela permet de financer les transformations du système de santé et les investissements, mais aussi d'accompagner les différents projets prioritaires du Gouvernement et de l'assurance maladie.

L'Ondam permet également de financer des revalorisations signées par l'assurance maladie au premier semestre 2023. Si le début de l'année 2023 a été difficile en matière de relations conventionnelles en raison de l'échec des négociations avec les médecins notamment, le deuxième trimestre a été marqué par la signature de nombreux accords, par exemple avec les dentistes libéraux, les masseurs-kinésithérapeutes, les infirmiers, les biologistes, les transporteurs sanitaires, les orthophonistes, les orthoptistes ou encore les sages-femmes. Il s'agissait d'ajuster les tarifs de ces professionnels fixés conventionnellement avec l'assurance maladie et qui ne sont pas indexés sur l'inflation, mais aussi d'engager les transformations : plus de prévention au travers de la rémunération de santé publique pour les sages-femmes ou une réelle régulation démographique de l'installation des masseurs-kinésithérapeutes.

Selon les règles de signature et de mise en oeuvre des accords, les accords signés au premier semestre 2023 seront certifiés à partir du début de l'année 2024 ; les revalorisations qu'ils définissent seront donc financées par l'Ondam pour 2024.

Néanmoins, le respect d'un Ondam à 3,2 % implique des mesures d'efficience à hauteur de 3,5 milliards d'euros et des efforts renforcés de l'assurance maladie en matière de maîtrise médicalisée, de bon usage du médicament et de meilleure maîtrise des volumes de médicaments, qui font écho au rapport remis à la Première ministre.

En second lieu, j'aborderai les mesures prévues dans le PLFSS pour 2024. Le Gouvernement a repris un certain nombre de propositions de l'assurance maladie formulées dans son rapport annuel.

Il s'agit notamment de la valorisation des transports partagés - nous favorisons des dépenses de transport plus efficientes, ce qui constitue une contribution à la décarbonation du système de santé -, des transferts de tâches entre les professionnels de santé et des évolutions de ces tâches - par exemple, la délivrance d'antibiotiques par les pharmaciens après la réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique (Trod) -, l'encadrement de la prescription des arrêts de travail par téléconsultation en les limitant à une durée de trois jours.

Nous pouvons également nous féliciter des mesures de réduction de l'impact environnemental de l'utilisation des dispositifs médicaux - le Sénat a également émis des propositions en la matière -, car le système de santé représente 8 % des émissions de carbone de notre pays.

Toutefois, le PLFSS ne se limite pas à une reprise des propositions de l'assurance maladie.

Ainsi, il prévoit des mesures de prévention en matière de vaccination au travers de la campagne contre les infections à papillomavirus humains dits HPV, des mesures de protection comme la prise en charge à 100 % des préservatifs pour les jeunes ou celle des protections périodiques réutilisables pour les moins de 26 ans ainsi que les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), mais aussi des ajustements des bilans de prévention qui se déploieront cet automne.

Nous contribuerons également à la mise en place du service de repérage et d'accompagnement précoce, qui prolonge le travail engagé dans le cadre des plateformes d'orientation du plan autisme, lequel permet d'améliorer la prise en charge des enfants et des familles.

Le PLFSS prévoit aussi d'importantes mesures relatives à l'évolution de l'organisation du système de soins - passage dans le droit commun des expérimentations dites article 51, transformation du financement par la tarification à l'activité (T2A), permanence des soins dentaires -, autant de changements indispensables au regard des tensions qui s'exercent sur le système de santé.

Enfin, j'évoquerai deux derniers points. La semaine dernière, nous avons dressé un bilan d'étape de notre action de lutte contre les abus et les fraudes. Or le PLFSS nous accorde des outils complémentaires en la matière, comme l'annulation de la participation de l'assurance maladie au financement des cotisations des professionnels en cas de fraude ou le remboursement des arrêts de travail. Le dernier point est substantiel. En effet, le PLFSS compte de nombreuses mesures relatives à l'accès au médicament et à la lutte contre la pénurie de médicaments, auxquelles nous participerons, afin de garantir à nos assurés un accès aux différentes molécules.

Dans notre rapport annuel, nous avons souligné la performance du système français en matière d'innovation et d'accès aux molécules innovantes en comparaison à celle d'autres pays. Les dépenses sont fortement influencées par la dynamique de l'innovation.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Cette première réunion de travail sur le PLFSS est un temps pour poser des questions, comprendre et obtenir des réponses.

Tout d'abord, à propos de la revue des dépenses, lundi prochain en séance publique sera examiné en nouvelle lecture le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027. L'article 17 prévoit des économies de 6 milliards d'euros pour les années 2025 à 2027 réparties entre les administrations de sécurité sociale. La Cnam est-elle associée à ces revues de dépenses ? Un objectif d'économies lui a-t-il été fixé ?

Les coûts de gestion des caisses de sécurité sociale sont mentionnés dans le rapport annuel au Parlement prévu par l'article 167 de la loi de finances pour 2023, publié en juillet dernier. Qu'en est-il pour la Cnam ? Quelles économies sont encore envisageables ?

La Cour des comptes a également publié en juillet dernier une note thématique intitulée Accélérer la réorganisation des soins de ville pour en garantir la qualité et maîtriser la dépense, dans laquelle elle préconise une réforme des modalités de négociation de l'assurance maladie avec les professionnels de santé et les producteurs de produits de santé. Quel est votre avis sur les pistes d'économies ?

Selon vous, quelles seraient les autres revues de dépenses possibles pour la Cnam, sans pour autant altérer la qualité des dépenses de santé ?

J'en viens maintenant au PLFSS proprement dit.

L'article 7 de ce texte a pour objet d'annuler la participation de l'assurance maladie à la prise en charge des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux en cas de fraude. J'étais précisément hier matin à la réunion constitutive du comité d'évaluation des fraudes. L'assurance maladie est-elle informée des cas de fraude révélés par un contrôle des Urssaf ? Sinon, le professionnel de santé responsable échapperait-il à l'annulation de la prise en charge de ses cotisations ?

L'article 11 du PLFSS vise à simplifier les mécanismes de régulation macroéconomique des produits de santé, sujet dont nous avons beaucoup parlé en juillet dernier dans le cadre du projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale (Placss). Cette clause s'applique lorsque le volume de produits de santé a dépassé une certaine limite auprès des producteurs. Or, depuis quelques années, son montant augmente de manière exponentielle : il a atteint 1,6 milliard d'euros en 2023 et devrait être porté à 2 milliards d'euros en 2024. L'objectif préconisé par la mission Borne, portant sur la régulation des dépenses de produits de santé, est de le ramener à moyen terme à 500 millions d'euros. Selon vous, est-il possible d'accélérer, en maîtrisant davantage les volumes et en augmentant les baisses de prix, tout en veillant à lutter contre la pénurie de médicaments ? Qu'en est-il, à cet égard, du New Deal lancé par la mission Borne ?

Enfin, l'article 31 du PLFSS porte sur l'Établissement français du sang (EFS). Chaque année, ce sujet donne lieu à un certain nombre d'interventions dans notre hémicycle, et pour cause, tous nos territoires sont concernés. L'enjeu, pour l'EFS, c'est tout simplement d'avoir les capacités budgétaires de poursuivre son action. Les représentants de cet établissement nous ont dit leur inquiétude, qui est tout à fait justifiée. D'ailleurs, l'État en a tenu compte en lui accordant une dotation supplémentaire. Cette dotation, qu'il est désormais question de graver dans le marbre, financerait notamment des missions de service public. Selon vous, est-il normal qu'il revienne à l'assurance maladie et non à l'État de s'en charger ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure du PLFSS pour la branche maladie. - Pour ma part, je m'interroge sur la soutenabilité financière de la branche maladie, alors que l'Ondam dépassera 250 milliards d'euros en 2024.

L'année dernière, je m'étonnais déjà de la spectaculaire amélioration annoncée du solde de l'assurance maladie dans un contexte économique particulièrement incertain. Force est malheureusement de constater que la prudence du Sénat était justifiée. Cette heureuse embellie - on annonçait un déficit de la sécurité sociale à 4,8 milliards d'euros en 2023 et à 4,4 milliards d'euros en 2025 - a été plus qu'éphémère. Nous sommes loin des 10 milliards d'euros inscrits dans ce PLFSS.

Quand un déficit s'installe de manière si durable, à quel pilotage des dépenses peut-on décemment prétendre ? L'assurance maladie, comme toute branche de la sécurité sociale, doit ménager un équilibre entre ses recettes et ses dépenses : comment retrouver cet équilibre et éviter, pour l'assurance maladie, ni plus ni moins que la banqueroute ?

Bien sûr, on peut saluer l'augmentation de l'Ondam ; mais, dans le même temps, comment justifier un effort de 3,5 milliards d'euros ? Que va-t-on renoncer à financer ? C'est la question posée aujourd'hui, notamment pour les établissements de santé. Il y aura clairement des choix douloureux.

L'article 22 du PLFSS vise à faciliter la généralisation d'expérimentations en santé ; on pourrait également s'en réjouir. Il fait intervenir plusieurs professionnels de santé dont la rémunération doit être fixée par arrêté. Or les honoraires versés aux professionnels de santé doivent, en priorité, être fixés de manière conventionnelle ; c'est là l'essence du système libéral. De la même manière, les professionnels mobilisés pour les rendez-vous de prévention seraient rémunérés selon des tarifs fixés par arrêté. Même si elle est plus lourde, la négociation conventionnelle avec les professionnels de santé ne doit-elle pas être préférée chaque fois que c'est possible ?

L'article 27 du PLFSS vise à réguler les dépenses d'indemnités journalières pour arrêt de travail. Dans quelle mesure votre feuille de route est-elle limitée par le droit en vigueur et en quoi est-il nécessaire que cet article modifie le cadre législatif ?

Enfin, l'article 35 du PLFSS vise à instaurer une prise en charge dérogatoire et temporaire en sus des tarifs hospitaliers pour certains médicaments en fin de prise en charge au titre de l'accès précoce.

Les médicaments concernés sont ceux qui sont non inscrits sur la liste en sus au terme de la période d'accès précoce, faute d'amélioration suffisante du service médical rendu, en l'attente de données supplémentaires. Estimez-vous que le bénéfice tiré de la sécurisation de la prise en charge des médicaments concernés, dont le niveau d'efficacité n'est au demeurant pas garanti, justifie le surcoût entraîné pour l'assurance maladie, que l'étude d'impact estime à 39 millions d'euros ? Selon vous, à quel niveau la décote réduisant la prise en charge des médicaments concernés devrait-elle s'établir ? Il s'agit d'une question technique, mais non moins importante, compte tenu des choix politiques opérés depuis plusieurs années. C'est une bonne chose de favoriser l'accès aux traitements innovants pour nos concitoyens, mais à quel prix, qui plus est quand les résultats sont incertains ?

M. Thomas Fatôme. - Madame la rapporteure générale, le ministère des comptes publics a fait, il y a quelques mois, un point d'étape sur les revues de dépenses. Un certain nombre d'entre elles sont relatives à l'assurance maladie - je pense notamment aux arrêts de travail - et nous contribuons clairement à la politique d'économies menée par le Gouvernement. Si vous le souhaitez, je pourrai revenir sur le détail des 3,5 milliards d'euros relevant de l'assurance maladie.

J'insiste sur deux chiffres éclairants extraits du rapport annuel de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). En 2012, les coûts de gestion de l'assurance maladie obligatoire s'élevaient à 6,9 milliards d'euros, 6,7 milliards d'euros en 2022, dernière année pour laquelle les chiffres sont officiellement connus. En dix ans, nous avons donc accompli d'importantes économies de gestion, qui témoignent d'une maîtrise substantielle des coûts. Depuis quinze ans, nous avons rendu plus de 20 % des effectifs de l'assurance maladie. Entre 2023 et 2027, nous allons rendre 1 700 emplois supplémentaires. Nous continuons à faire des gains d'efficience et à redéployer des moyens vers la prévention, la gestion du risque, la lutte contre la fraude et le service aux assurés. Par la maîtrise de ses coûts de gestion, l'assurance maladie obligatoire s'est montrée exemplaire, tout en maintenant sa qualité de service et son maillage territorial malgré un contexte de crise.

Pour ce qui concerne les négociations avec les professionnels de santé, la Cour des comptes insiste avec raison sur l'importance de l'interprofessionnalité ; en ce moment même, nous travaillons avec l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS) pour définir un programme de travail au titre de l'accord-cadre interprofessionnel (Acip). Nous partons de la coordination des soins avant de décliner les enjeux lors de discussions monoprofessionnelles.

Pour moi, le dialogue et les accords conventionnels sont aussi un levier de développement des mécanismes participant à la qualité et la pertinence des soins. Ce sera le cas des négociations qui, je l'espère, vont se rouvrir avec les médecins libéraux et les pharmaciens.

Pour ce qui concerne l'article 7 du PLFSS, la collaboration avec les services de l'Urssaf est totale lorsque nous identifions des fraudes. Au terme d'une condamnation pénale ou en cas de pénalités financières, nous allons récupérer non seulement l'indu, mais aussi la prise en charge des cotisations sociales. Jusqu'à présent, nous sommes dans une situation assez paradoxale : face à une dépense frauduleuse, nous récupérons la somme considérée, assortie le cas échéant de pénalités, mais non les cotisations sociales. À cet égard, les dispositions de l'article 7 sont tout à fait pertinentes.

La clause de sauvegarde pose évidemment des équations complexes.

Pour ce qui concerne la régulation des dépenses de produits de santé, le Gouvernement cherche un nouvel équilibre entre régulation par les prix et régulation par les volumes et, au sein de la régulation par les prix, entre la baisse des prix faciaux et des mécanismes plus collectifs, notamment via la clause de sauvegarde.

Le Gouvernement a fixé un objectif de maîtrise du rendement de la clause de sauvegarde, qui, c'est vrai, a atteint des niveaux très élevés. C'est un équilibre qu'il est pertinent de trouver.

À ce titre, notre engagement est avant tout une meilleure maîtrise du volume de médicaments. Les gisements existent et nous nous efforçons d'en identifier de nouveaux chaque année. Dans notre dernier rapport annuel, nous avons encore diagnostiqué un certain nombre de situations et proposé des mesures en conséquence.

Même si, ces dernières années, les Français ont beaucoup réduit leur recours aux médicaments, leur consommation d'antibiotiques reste de 20 % supérieure à la moyenne européenne. En parallèle, même si elle a reculé, la polymédication des personnes âgées reste à un niveau élevé et supérieur à la moyenne constatée chez nos voisins européens. J'observe au passage qu'en convergeant avec ces pays pour certaines classes thérapeutiques nous lutterions efficacement contre diverses pénuries - je pense par exemple aux antibiotiques. Nous prenons d'ailleurs des mesures pour favoriser l'utilisation des Trod ; en France, on dénombre 9 millions d'angines par an pour seulement 1 million de Trod utilisés. À l'évidence, nous avons des marges de progression.

Pour obtenir des résultats dans ces domaines, il faut également changer des comportements individuels de prescription et des organisations afin de créer des incitations à agir, en ville comme à l'hôpital. Nous allons accentuer les efforts en ce sens en 2024, dans le cadre de la nouvelle feuille de route sur le bon usage du médicament. Il s'agit là de défis importants.

Enfin, vous m'interrogez au sujet de l'EFS. La distinction entre tarifs réglementés liés à l'activité de l'établissement et missions de service public financées par des dotations est pertinente. Est-ce à l'État ou à l'assurance maladie d'assurer le financement ? Il y a longtemps que l'assurance maladie finance pour ainsi dire la totalité des missions de service public du système de santé, quelle qu'en soit la nature, et cela me paraît logique. On n'imagine pas les hôpitaux financés par l'État ; pourtant, ils remplissent des missions de service public. C'est le rôle de l'assurance maladie et le coeur de sa mission. L'histoire montre, de plus, que les doubles financements sont par nature très difficiles à gérer et qu'ils aboutissent toujours à un financement intégral par l'assurance maladie.

Madame la rapporteure du PLFSS pour la branche maladie, des représentants des professionnels, en ville comme à l'hôpital, pointent légitimement les limites de l'Ondam pour 2024 et les insuffisances de financement. D'autres estiment que les économies demandées sont excessives.

Les prévisions pluriannuelles des objectifs de l'assurance maladie, a fortiori dans un contexte de crise et d'inflation, sont nécessairement assorties d'un certain nombre d'incertitudes : il s'agit là d'un exercice extrêmement délicat, qui relève du débat parlementaire.

Notre mission de gestion du risque et d'efficience des dépenses n'en est que renforcée, étant donné que l'assurance maladie doit contribuer aux 3,5 milliards d'euros d'économies identifiés au titre de l'Ondam pour 2024.

Nous avons débattu de l'article 22 avec les équipes du ministère de la santé et de la prévention : fallait-il passer systématiquement par la voie conventionnelle ou procéder par arrêté ? Nous sommes face à des expérimentations qui sont souvent interprofessionnelles, ou multiprofessionnelles, et qui s'accommoderaient mal d'un autre cadre.

Lorsque les arrêtés seront préparés, je ne doute pas que l'assurance maladie saura à tout le moins consulter, pour que les tarifications retenues soient cohérentes au regard des niveaux fixés par la voie conventionnelle. Pour ce qui concerne la vaccination et les tests covid, nous avons procédé, pendant deux ou trois ans, sur la base exclusive d'arrêtés. Toutefois, dans la pratique, les tarifs étaient discutés en amont, en bonne intelligence avec les équipes du ministre. Cette solution pragmatique doit rester l'exception : je pense, comme vous, que le dialogue conventionnel doit être la solution privilégiée.

La Cnam est engagée dans un plan complet et transversal de contrôle des arrêts de travail. Il est complet parce qu'il s'applique à la fois aux assurés, aux prescripteurs et aux entreprises ; il est transversal parce qu'il s'appuie sur des leviers de contrôle, d'accompagnement, d'information et de prévention.

L'objet de l'article 27 est de rendre possible la suspension du versement des indemnités journalières par la sécurité sociale à la suite du rapport du médecin contrôleur délégué par l'employeur. Il ne s'agit pas d'une externalisation du contrôle de l'assurance maladie. La Cnam mène ses opérations de contrôle et n'a pas besoin de les externaliser.

Cet article tend à ajuster les partages d'information et les traductions des contrôles opérés par les médecins pour les services de l'assurance maladie. Je précise que la suspension d'un arrêt de travail à la suite du rapport du médecin contrôleur n'intervient que si, après avoir examiné le patient, il constate que l'arrêt de travail est injustifié. Si le contrôle de l'assuré n'est pas effectivement réalisé, il n'y a pas de suspension et le service médical devra convoquer l'assuré afin de l'examiner. J'y insiste, la suspension de l'arrêt de travail n'est pas automatique : elle ne peut être décidée sans que le service médical ait vu le patient.

Je me permets de laisser la parole à M. Grégoire de Lagasnerie à propos des mécanismes d'accès précoce à un médicament.

M. Grégoire de Lagasnerie, responsable du département des produits de santé de la Cnam. - Le dispositif de l'accès précoce a été réformé voilà deux ans. Il a permis de rembourser plus de 2 milliards d'euros de médicaments, ce qui illustre son importance.

L'article 35 tend à préciser certains aspects du dispositif d'accès précoce, afin d'améliorer l'accès aux vaccins, de renforcer l'engagement d'approvisionnement des industriels en médicaments, et cela dans des quantités suffisantes, ce qui nous permet d'anticiper les problèmes de pénurie.

De plus, lorsque l'évaluation d'un produit d'amélioration du service médical rendu (ASMR) montre que celle-ci est inexistante - il s'agit d'une ASMR V -, l'enjeu est de financer la continuité de traitement des patients, car l'arrêt peut être un problème pour eux.

Les mécanismes de décotes des produits d'ASMR IV et V sont importants pour équilibrer le financement de l'innovation, lequel a augmenté au cours des trois dernières années. Dans notre rapport « Charges et produits », nous avons proposé de fixer le prix du médicament à partir du prix le plus bas du corridor de prix européen et d'appliquer une décote de 20 %. Un tel cadre ne nous empêchera pas d'analyser les situations au cas par cas.

De plus, ces mécanismes n'auront peut-être pas d'impact financier cette année, mais, dans le passé, selon notre étude d'impact, sept médicaments auraient pu en bénéficier. Je rappelle que les décotes de 20 % sont bien connues pour les produits d'ASMR V dans la politique liée à l'accord-cadre mis en place par le Comité économique des produits de santé (CEPS).

M. Philippe Mouiller, président. - Comment le covid long est-il pris en compte par l'assurance maladie, aussi bien en matière de classification que de financement ?

M. Bernard Jomier. - Je constate que les comptes sociaux se sont dégradés depuis 2017, année où ils étaient à l'équilibre. Les perspectives de réduction fixées sont démenties par les chiffres actuels, si bien que le retour à l'équilibre ne sera ni pour 2025, ni pour 2026, ni pour 2027.

Les résultats de la politique publique de santé s'analysent à l'aune de deux indicateurs : la mortalité infantile et l'espérance de vie ; or la France a reculé de la sixième à treizième place des pays de l'OCDE en matière d'espérance de vie. Dans ces conditions, les moyens consacrés sont-ils alloués aux bonnes politiques et aux bons acteurs ?

Par ailleurs, comment comptez-vous travailler sur la question de la pertinence des soins à l'heure de la financiarisation de notre système de santé ? Cette financiarisation induit une dérive totale en matière de recherche de profits, notamment dans le secteur de l'imagerie.

Le tabagisme, l'alcoolisme et la pollution de l'air, qui sont les trois facteurs de la dégradation de la santé de la population de notre pays, doivent faire l'objet d'une forte prévention. Pourtant, plus aucune action n'est entreprise pour lutter contre le tabagisme depuis celles qu'ont menées les ministres Marisol Touraine et Agnès Buzyn ; la dernière campagne de prévention d'alcool ne délivre aucun message de réduction de la consommation, c'est inédit ! Et ne nous cachons pas derrière la « réduction des risques » ! Dans ces conditions, quelle est la position de l'assurance maladie en la matière ?

Mme Jocelyne Guidez. - La fusion de la carte vitale et de la nouvelle carte nationale d'identité, mesure phare du plan de lutte contre la fraude fiscale soulève plusieurs questions techniques et juridiques.

Déjà adoptée par plusieurs pays européens - la Suède, le Portugal ou la Belgique -, cette carte d'identité électronique hybride permettrait de renforcer les contrôles et de limiter les fraudes aux prestations sociales. Où en est la France en la matière ?

Mme Véronique Guillotin. - Les futures négociations avec les médecins me préoccupent. Avez-vous une idée du nombre de menaces de déconventionnement des médecins qui refusent de s'engager dans les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ? Dans quel état d'esprit abordez-vous les négociations ?

Par ailleurs, que pensez-vous de la notion de « désert diagnostique » ?

Dans un contexte de transition écologique, la Cnam prévoit-elle de rembourser les prothèses auditives rechargeables ?

Le secteur de la santé représente 11 % du PIB de la France, mais le système de santé est, me semble-t-il, à bout de souffle... Comment la situation peut-elle s'améliorer si l'on n'est pas profondément convaincu qu'il faille le faire ?

M. Thomas Fatôme. - Le covid long est l'un des sujets sur lequel nous travaillons en ce moment. Le covid long ne fait pas partie de la liste des affections de longue durée (ALD), mais si les critères sont réunis - le patient doit bénéficier de soins chroniques importants, coûteux et durables -, la Cnam engage un processus de reconnaissance d'une ALD 31, c'est-à-dire une affection « hors liste ».

Nous travaillons, avec les ARS et dans le cadre d'une mission confiée au médecin-conseil national de l'assurance maladie Dominique Martin, à la structuration de filières visant à coordonner les différents acteurs et à les aider à repérer les cas de covid long, afin que ces derniers soient pris en charge en ville et à l'hôpital. De plus, nous travaillons étroitement avec Santé publique France et le ministère de la santé, car les travaux épidémiologiques progressent, ce qui permet de mieux cerner l'importance d'un tel phénomène.

Les perspectives financières de la sécurité sociale ont de fait évolué entre 2017 et 2023, compte tenu d'un événement - cela ne vous aura pas échappé, monsieur Jomier - qui a entraîné un déficit de 30 milliards d'euros... En 2019, les perspectives financières étaient à l'équilibre ! C'est le signe non pas d'une mauvaise gestion, mais du fait que notre système d'assurance maladie souffrirait mal d'une purge économique visant simplement à le remettre à l'équilibre.

Les indicateurs de santé que vous avez évoqués sont des points de vigilance très importants. Or, au cours des dix dernières années, l'espérance de vie a progressé.

Par ailleurs, nous sommes des acteurs de la prévention du tabagisme : nous accompagnons les assurés, nous mettons en place l'opération « mois sans tabac », etc. Nous allons également l'être sur d'autres sujets, notamment en matière de dépistage de cancer, car cela correspond à notre politique de « l'aller-vers » - envoi d'invitations au dépistage et de relances -, laquelle a montré ses résultats en matière de tests et de vaccination contre la covid-19. Ainsi, nous allons nous impliquer dans le programme des bilans de prévention aux âges clés de la vie et dans le programme de vaccination contre les infections à papillomavirus humains. Nous avons renforcé notre investissement en la matière. Je rappelle que la prévention est l'un des six axes stratégiques identifiés dans la convention d'objectifs et de gestion (COG) que nous avons signée avec l'État.

C'est l'assurance maladie qui, dans son rapport « Charges et produits », a fait part la première de ses préoccupations au sujet de la financiarisation, notamment au regard des évolutions en biologie et en radiologie. Nous travaillons avec les radiologues sur un nouveau protocole pluriannuel de pertinence, qui s'intégrera aussi dans le cadre de nos discussions avec les médecins. La question de la pertinence soulève celle de la prescription.

Nous confirmons nos propositions en matière de financiarisation pour que l'État réunisse l'ensemble des parties prenantes. Une mission de contrôle devra également être mise en place, car la réglementation est parfois contournée.

Madame Guidez, votre question sur la fusion de la carte vitale avec la carte d'identité me permet de partager le travail mené par les inspections générales des affaires sociales et des finances, qui a montré le caractère inopportun d'une carte vitale biométrique. Il était utile qu'un travail très approfondi et indépendant soit mené pour montrer l'inefficacité d'un tel projet. La carte d'identité pourrait-elle porter le numéro de sécurité sociale et permettre de faire converger ces deux cartes ? Le précédent ministre des comptes publics, Gabriel Attal, avait annoncé une mission d'inspection pour instruire cette hypothèse. Elle est en passe d'être lancée, nous y participerons. L'assurance maladie est mobilisée sur le déploiement du projet « Appli carte Vitale » (apCV), c'est-à-dire la dématérialisation de la carte vitale sur smartphone. Des tests sont en cours, avec un mécanisme sécurisé d'enrôlement.

Mme Guillotin m'a interrogé sur la négociation avec les médecins. Depuis le début de l'année, quarante-quatre médecins généralistes se sont déconventionnés. Ce chiffre, rapporté aux quelque 50 000 médecins généralistes, montre bien qu'il s'agit d'un phénomène très ponctuel, et c'est heureux ! L'immense majorité des médecins, quelle que soit la nature de leurs revendications, s'inscrit dans une convention avec l'assurance maladie permettant de prendre en charge les soins de leurs patients.

Mme Véronique Guillotin. - Et en ce qui concerne les CPTS ?

M. Thomas Fatôme. - Les CPTS sont en train de s'inscrire véritablement dans les territoires, à des degrés de maturité différents. Depuis le début de l'année, plus de la moitié de la population est couverte par des CPTS. On sera à des niveaux élevés à la fin de l'année. Quels sont les leviers d'implication des professionnels de santé dans les CPTS ? La formule trouvée à l'Assemblée nationale me semble équilibrée, mais le Sénat se prononcera à son tour dans les prochaines semaines.

En ce qui concerne les prothèses auditives rechargeables, je laisse M. de Lagasnerie vous apporter cette précision, qui m'est étrangère.

M. Grégoire de Lagasnerie. - Les prothèses auditives rechargeables sont prises en charge par l'assurance maladie, mais il peut être difficile de les trouver dans le panier 100 % santé. Par ailleurs, certaines personnes âgées préfèrent avoir des appareils auditifs à pile. C'est une transition à mener. Nous pourrions effectivement faire évoluer le panier 100 % santé en ce sens.

M. Daniel Chasseing. - Je me réjouis que l'assurance maladie ait un déficit moindre malgré l'épisode de la covid-19. C'est donc un progrès. Nous aurions intérêt à ce que toutes les branches de la sécurité sociale parviennent à l'équilibre, car il s'agit de la colonne vertébrale de notre démocratie.

Par ailleurs, le Ségur de la santé a apporté des satisfactions aux personnels. Le rattrapage est d'environ 300 euros par aide-soignant et par mois.

Dans ce PLFSS, vous avez proposé une maîtrise des dépenses de santé, avec les transports partagés et la délivrance des antibiotiques par les pharmaciens à l'issue d'un Trod ou pour les cystites. C'est une bonne chose. Idem pour la limitation à trois jours des arrêts de travail prescrits en téléconsultation. Je salue également l'effort fait en matière de prévention pour les HPV et l'autisme. Je souhaite également que la lutte contre la fraude soit mieux anticipée.

Ma première question concerne la lutte contre la pénurie de médicaments. C'est un problème que ne connaissent pas les autres pays voisins. Pourquoi le droit de substitution des médicaments n'est-il pas accordé aux pharmaciens ?

Ma deuxième question concerne les lits d'aval aux urgences. Il faut augmenter le nombre de places, en prévoyant en amont une formation des infirmières et des aides-soignantes. Envisagez-vous des mesures en la matière ?

Ma troisième question concerne l'augmentation des personnels en Ehpad. Le compte n'y est pas. Le Président de la République avait parlé de 50 000 emplois. Or il s'agit de 6 000 emplois, soit moins d'un emploi par Ehpad alors que nous enregistrons une très forte augmentation de la dépendance. Comment comptez-vous procéder pour créer ces 50 000 emplois dans le secteur médico-social pour les personnes âgées, qu'il s'agisse du domicile ou des Ehpad ? L'expérimentation en Ehpad de la prise en charge par la branche autonomie et la fusion du budget soin-dépendance est un point important. Mais encore faut-il que le conseil départemental n'ait pas à apporter sa contribution, car il aura déjà beaucoup à faire pour permettre la hausse du maintien à domicile des personnes âgées. Quid de la prise en charge par l'assurance maladie de la dépendance et des soins ?

Enfin, en matière d'optique, les complémentaires de santé disposent de réseaux. Elles ne procèdent au remboursement que si l'on passe par eux. Certaines personnes sont ainsi obligées de parcourir 50 kilomètres pour trouver un opticien. Quand en finirons-nous avec cette contrainte ?

Mme Nadia Sollogoub. - J'aimerais attirer l'attention sur la profession d'infirmier, particulièrement en ville. On compte beaucoup sur eux pour libérer du temps médical. Plusieurs dispositifs ont été créés. Je pense au statut d'infirmier de pratique avancée (IPA), aux infirmières Asalée, aux équipes de soins primaires (ESP), etc. En multipliant les dispositifs, ne risquons-nous pas de perdre en lisibilité ?

En ce qui concerne la fraude, la tarification est devenue également très complexe pour cette profession. Les personnels sont bien souvent épuisés. Nous avons besoin d'eux. Avant de leur tomber dessus à bras-raccourcis, ne faudrait-il pas faire davantage de pédagogie ?

En ce qui concerne la quatrième année de spécialité en médecine générale, la question de la rémunération des fameux docteurs juniors a-t-elle été tranchée ? Une ligne budgétaire est-elle prévue à cet effet ?

Enfin, la révision du zonage dentaire est-elle prévue ? C'est une urgence, car il existe manifestement un décalage avec la réalité de terrain, ce qui freine l'installation de nouveaux praticiens.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Concertant la fraude, je me félicite que les montants détectés et stoppés soient en augmentation, mais ils ne représentent que 0,2 % des 250 milliards de dépenses de l'assurance maladie. C'est très faible, notamment par rapport aux estimations que vous chiffrez entre 2,5 % et 6,8 % suivant les professions, soit 5 à 10 milliards d'euros de fraudes. On est donc très loin du compte ! D'après les chiffres fournis dans la note qui nous a été transmise, j'ai calculé que vous avez évalué environ 25 milliards de dépenses. Où en êtes-vous de vos estimations ?

Ma deuxième question concerne la pertinence des soins. La radiologie n'est pas la seule concernée ! Tout à l'heure, Bernard Jomier a rappelé les chiffres évoqués par Mme Buzyn, qui reprennent les estimations de l'OCDE : 20 à 25 % des actes sont redondants ou inutiles. C'est un problème qui ne concerne pas uniquement l'assurance maladie. La Haute Autorité de santé (HAS) y travaille également. Mais les actions sont lentes alors qu'il y a là une mine considérable d'économies à réaliser au vu des besoins et des déficits de l'assurance maladie.

Enfin, pourriez-vous nous donner un point d'étape sur le nombre de comptes créés sur « Mon espace santé », qui remplace le dossier médical partagé (DMP) ?

M. Olivier Henno. - On a parfois l'impression, en vous écoutant, que tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes... Mi-juillet, je vous ai entendu à la radio lancer une alerte sur la financiarisation de la santé. Je ne me positionne pas du point de vue de l'éthique, mais de la gravité du problème : est-ce que cela ne vient pas heurter tout notre système de santé, son organisation et sa structure ? Les pères fondateurs, lorsqu'ils ont conçu la sécurité sociale, avec la liberté d'installation, le libre choix du médecin, la libre prescription, se sont appuyés sur le principe d'une gestion en bon père de famille. Quels sont, selon vous, les outils de régulations ? J'ai le sentiment que nous luttons un peu avec des arcs et des flèches. Je ne voudrais pas que la situation se dégrade tellement que nous n'ayons plus d'autres choix que la nationalisation. Vous avez dit à la radio que nous n'avions pas vu venir la financiarisation de la biologie. C'est tout de même embêtant... Comment allez-vous faire à présent pour voir venir et pour imaginer une régulation efficace ?

Mme Frédérique Puissat. - Mon propos s'inscrira dans le droit fil de l'intervention de mon collègue Olivier Henno. Je constate que, depuis 2019, plus aucun projet de loi n'est porté par le Gouvernement. Certes, la crise sanitaire est passée par là, mais l'absence de stratégie à moyen et à long termes en matière de santé pose problème. Finalement, les projets de loi de financement de la sécurité sociale font quasiment « office de ». Un certain nombre de mesures de prévention qui figurent dans le PLFSS me font d'ailleurs penser que l'on est hors sol ! Sur le territoire, on ne compte plus les services d'urgence qui doivent fermer, faute de personnel. Nos concitoyens ne savent plus comment se soigner faute de médecins libéraux, de dentistes, etc. Les collectivités peinent à trouver des solutions. Alors qu'il s'agit d'une compétence régalienne, l'État n'est pas au rendez-vous ! Ce PLFSS suscite un certain nombre d'inquiétudes, car nous décrochons encore. J'entends bien que des mesures d'économie sont nécessaires, mais en avons-nous vraiment pour notre argent ? Ne faudrait-il pas tout revoir du début à la fin sur les enjeux de santé ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je prends bonne note : la droite va donc nous rejoindre cette année et voter contre le PLFSS !

M. Thomas Fatôme. - Si vous avez déduit de mon propos introductif que tout allait bien, ce n'est pas le cas ! Nous sommes conscients des problèmes : 600 000 patients en ALD étaient sans médecin traitant en 2022, contre 700 000 en 2023 ; si nous ne faisons rien, il y en aura 800 000 à la fin de l'année ! Nous mobilisons les médecins, les CPTS, les maisons de santé, les équipes pluridisciplinaires et les centres de santé. C'est aussi la raison pour laquelle nous souhaitons que les médecins recrutent 10 000 assistants médicaux. Nous pensons en effet que cela peut changer substantiellement la donne. Oui, la situation est tendue, mais notre rôle est de trouver des solutions pour mieux mailler le territoire. Je ne crois pas, madame Puissat, que les mesures du PLFSS soient hors sol en matière de prévention, notamment la vaccination des élèves de cinquième contre les HPV. Ce sont au contraire des mesures importantes, qui permettront d'améliorer l'état de santé de nos concitoyens.

Mme Frédérique Puissat. - Ce n'est pas ce qui est en question !

M. Thomas Fatôme. - M. Chasseing a évoqué la lutte contre la pénurie de médicaments. Effectivement, les pharmaciens sont des acteurs importants, mais le droit de substitution est une question délicate. Il ne peut être mis en oeuvre que dans le cadre de protocoles validés par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Il convient d'étudier avec les médecins et les pharmaciens comment aller plus loin. La problématique des lits d'aval ne concerne pas directement le champ de compétences de l'assurance maladie. Il en va de même pour des Ehpad, qui relèvent très largement de la cinquième branche de la sécurité sociale. La fusion possible des sections soins et dépendance constitue certainement une simplification intéressante. Quoi qu'il en soit, l'assurance maladie s'est engagée sur la question de l'accompagnement et de la sortie de l'hospitalisation. Je pense au service Prado, notamment pour l'insuffisance cardiaque. Nous voulons systématiser ces sorties d'hôpital, même s'il s'agit d'une charge assez lourde.

Mme Sollogoub m'a interrogé sur les infirmiers et la complexité de la nomenclature. Nous partageons son constat. C'est la raison pour laquelle nous avons engagé depuis presque deux ans un programme systématique d'accompagnement des infirmiers qui s'installent en libéral. Nous effectuons ensuite, quatre mois après, un contrôle pédagogique à blanc, suivi d'une autre visite au bout de douze mois. Toutefois, il est encore un peu tôt pour tirer tous les enseignements de ce programme toujours en cours d'évolution.

Mme Nadia Sollogoub. - Qu'en est-il de rémunération des docteurs juniors ?

M. Thomas Fatôme. - Les travaux se sont engagés sur la base des recommandations des quatre personnalités qualifiées missionnées par François Braun et Sylvie Retailleau. L'idée est d'avoir une rémunération attractive, en particulier dans les zones sous-denses. Les travaux se poursuivent, avec une échéance pour 2026. Quant au zonage dentaire, une nouvelle convention a été signée avec les dentistes libéraux au mois de juillet, qui prévoit un renforcement des mesures incitatives dans les zones sous-denses et une régulation dans les zones non prioritaires, selon le principe du « un pour un ». Le zonage sera donc remis à jour. Le cadrage national sera publié d'ici à la fin de l'année ou au tout début de l'année prochaine, pour un zonage qui sera revu par les ARS dans le courant de l'année 2024, sachant que les mesures interviendront au 1^er janvier 2025. Je sais qu'il y a urgence, mais il s'agit de travaux assez lourds, qui appellent un minimum de préparation.

Monsieur Vanlerenberghe, j'ai bien noté votre attention continue et renforcée sur la lutte contre la fraude. Nous sommes sur une pente ascendante très significative. Nous sommes passés d'un peu plus de 200 millions d'euros à près de 380 millions d'euros en 2023 et à 500 millions d'euros en 2024. Nous ne souhaitons pas nous arrêter là. Nous nous fixerons donc des objectifs plus élevés au-delà de 2024, car nous faisons face à des phénomènes qui finissent par représenter, in fine, des montants importants.

Quant à nos travaux d'évaluation, ils continuent. Nous avons présenté la semaine dernière les résultats concernant trois nouvelles professions : les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes libéraux et les spécialistes libéraux. D'ici à la fin de l'année 2023 et au début de l'année 2024, nous aurons traité les fournisseurs de liste des produits et prestations (LPP), les laboratoires de biologie, les rentes accidents du travail-maladies professionnelles, les pensions d'invalidité et les établissements de santé, sujet tout à fait particulier. Nous aurons terminé ce premier cycle d'évaluation de la fraude au premier semestre 2024. À chaque fois, nos travaux génèrent des plans d'action. Nous contribuerons étroitement aux travaux du Conseil d'évaluation des fraudes installé par le ministre Thomas Cazenave hier matin.

Selon les derniers chiffres, plus de 9,6 millions de personnes ont activé « Mon espace santé ». Seulement un peu moins de 2 % des assurés s'y sont opposés. Nous avons relancé une campagne d'information et de communication au mois de septembre. Tout cela va dans le bon sens.

M. Henno m'a interrogé sur la financiarisation. Préférons-nous un système de santé géré à la manière de bons pères de famille ? La réponse est oui. Notre système de santé s'appuie depuis longtemps sur des acteurs privés non lucratifs, privés lucratifs et publics. C'est cette complémentarité et cette saine concurrence qui fait sa force. Même si la situation est difficile, je vous invite à regarder ce qui se passe chez nos voisins, belges ou allemands, qui font face également à des pénuries de médicaments et de professionnels. Par ailleurs, les Allemands n'ont pas la même définition que nous d'un désert médical, ce qui rend périlleuses les comparaisons... Cela étant, nous avons aussi besoin de capitaux en faveur de l'investissement. Si les laboratoires privés de biologie n'avaient pas massivement investi dans des machines pour réaliser plusieurs millions de tests par jour, nous aurions eu du mal à faire face aux besoins de tests durant la période de la covid-19.

Les capitaux doivent être régulés. Les rendements étaient trop élevés, c'est pourquoi nous avons baissé les tarifs.

Mme Céline Brulin. - Selon vous, l'évolution de l'Ondam est positive, car elle est plus élevée que l'inflation. Or rien n'est moins sûr, compte tenu du contexte international actuel. De plus, le secteur hospitalier s'inquiète de la conjonction de l'évolution de l'Ondam et d'une réforme du mode de financement, avec une diminution de la part de la T2A dans le financement des hôpitaux. Plusieurs d'entre nous se réjouissent de voir la part de la T2A diminuer, mais nous nous inquiétons de la conjonction de cette réforme avec la croissance assez faible de l'Ondam.

Dans vos propos sur la convention d'objectifs et de gestion, vous avez indiqué rendre 1 700 postes après en avoir déjà rendu près de 20 %. Selon vous, le maillage et le service rendu sur le terrain n'ont pas été touchés. Tel n'est pas notre ressenti sur le terrain !

Les négociations avec les médecins n'ont pas abouti -  c'est la seule profession dans ce cas. Comment ne pas faire peser sur les assurés sociaux la hausse éventuelle du tarif de consultation des médecins ? Quelles contreparties leur seront-elles demandées ? Certaines professions font l'objet d'une régulation : cette solution est-elle envisagée pour les médecins ?

Mme Pascale Gruny. - Le prélèvement sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) augmente chaque année et s'élève désormais à 1,2 milliard d'euros. Avez-vous avancé sur la question de la sous-déclaration ?

Qu'en est-il du DMP ? Le dossier médical en santé au travail y sera prochainement intégré, mais l'inverse est-il prévu afin d'améliorer la prévention ?

Les services de l'assurance maladie devraient s'inspirer des pratiques des contrôleurs fiscaux, fondées sur le dialogue et l'empathie. En outre, les contrôles devraient tenir compte de la patientèle de chaque médecin. Pourquoi ne pas s'intéresser également aux pseudo-centres de santé qui fleurissent dans nos villes ?

Mme Annie Le Houerou. - Nous faisons face à un effondrement du système de santé : dans nos territoires, plus de médecins traitants, plus de maternité, plus de service d'urgence, plus de prévention. Dans mon département, il faut attendre un mois pour obtenir un rendez-vous pour une mammographie. Profitant de cette situation, les cabines de téléconsultation fleurissent. En 2022, vous évoquiez la nécessité de créer un statut pour les entreprises offrant des téléconsultations : avez-vous avancé sur ce point ?

Mme Anne-Sophie Romagny. - Les syndromes d'épuisement - ou burn-out - augmentent depuis plusieurs années. Existe-t-il des critères de contrôle spécifiques à ce phénomène ? Quel est son coût pour la société ?

M. Alain Milon. - Je souhaite réagir à vos propos sur la clause de sauvegarde. Il est gênant d'inciter au développement des génériques pour ensuite limiter cette dépense.

Le Sénat avait vu poindre le risque de financiarisation du système. Nous avions dénoncé la création par la loi des réseaux d'optique, qui ont tué les petits commerces. De même, le Sénat avait exigé la présence d'un biologiste dans chaque centre de prélèvement
- or ce n'est plus le cas aujourd'hui.

Comme nous, vous êtes chargé d'équilibrer les dépenses et les recettes. Or, lors de l'examen de chaque PLFSS, on demande aux parlementaires et à la Cnam de réguler les dépenses - et non les recettes. L'Assemblée nationale a récemment publié un rapport très intéressant, selon lequel les exonérations de cotisations sociales représentent un manque de recettes s'élevant à près de 70 milliards d'euros. Est-il normal que celles-ci portent sur l'ensemble des salaires ? L'une des préconisations de ce rapport consiste à supprimer progressivement les exonérations à partir de 1,5 Smic. Qu'en pensez-vous ?

M. Khalifé Khalifé. - En quarante ans de pratique médicale, j'ai constaté les dérives de la financiarisation telles que la multiplication des officines ou la création de sociétés à responsabilité limitée (SARL) en vue d'accroître le nombre d'actes. J'ai connu l'époque de l'entente préalable : ne faudrait-il pas y revenir, au moins pour certains actes qui semblent superflus ?

Mme Émilienne Poumirol. - Je déplore moi aussi l'absence d'une grande loi Santé.

Nous vivons tous le problème des déserts médicaux dans nos territoires. J'ai récemment organisé une réunion à ce sujet dans mon département. Le cas des patients souffrant d'une ALD sans médecin traitant a été évoqué. Un agent de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) m'indiquait qu'il sollicitait les médecins individuellement pour résoudre ces situations, mais ce sont des rustines : cela ne réglera pas le problème de fond.

J'en viens au risque de financiarisation, qui touche aussi les soins primaires : actuellement, Ramsay Santé achète des centres de santé détenus par la Croix-Rouge. Que pouvez-vous faire pour lutter contre ce phénomène ?

Laurence Cohen et Sonia de La Provôté ont travaillé de longs mois au sein de la commission d'enquête sur la pénurie de médicaments. Leur rapport est excellent. Certes, le prix des médicaments est l'un des éléments expliquant la pénurie ; toutefois, il ne joue pas un rôle majeur : on constate également des pénuries en Suisse, où les prix sont plus élevés. Nombre de leurs préconisations n'ont pas été reprises dans ce PLFSS, et je le regrette.

Je partage l'analyse d'Alain Milon : la proposition de nos collègues députés de supprimer les niches sociales les moins efficaces créerait de nouvelles recettes.

M. Jean-Luc Fichet. - À la veille de chaque PLFSS, on pose la question de la fraude. Votre réponse est toujours la même : nous mènerons des évaluations. Or il est temps d'agir ; il faut combattre la fraude.

La presse multiplie les reportages sur les déserts médicaux. Dans mon département, le Finistère, une maison de retraite a refusé l'admission d'une personne âgée de 96 ans, au motif que celle-ci n'a pas de médecin traitant. La famille ne comprend pas : la directrice de l'établissement la renvoie vers l'ARS, qui lui conseille de contacter la CPAM en vue de régler le problème dans des délais très brefs. Comment cela peut-il fonctionner, alors que 15 000 familles n'ont pas de médecin traitant dans le Finistère ?

M. Thomas Fatôme. - Madame Brulin, la réforme des établissements de santé vise à consolider un modèle fondé sur une meilleure reconnaissance de la qualité des soins ; la part laissée à la T2A sera réduite en vue de consolider les finances des hôpitaux, même si la conjoncture est difficile.

Les CPAM sont présentes dans chaque département. Nous maintiendrons nos effectifs pour poursuivre les contacts directs avec le public. Chaque semaine, nous recevons 500 000 appels téléphoniques. Nous ouvrons les droits à la C2S en moins de quinze jours et nous améliorons les temps d'attente téléphonique. Nous ne sommes pas un service public dont le fonctionnement est entièrement fondé sur la pratique numérique, même si 43 millions d'assurés disposent d'un compte Ameli.

Les tarifs des médecins seront un sujet clé des négociations. La revalorisation du tarif de la consultation, porté à 26,50 euros le 1^er novembre prochain, est une première étape. Nous devrons aussi avancer sur les sujets de permanence et d'accès aux soins. Les discussions conventionnelles ne sauraient être uniquement d'ordre tarifaire : elles visent aussi à améliorer le système de santé.

Les tensions sur la démographie médicale sont réelles. Nous instaurons une régulation de l'installation des dentistes, des infirmiers et des kinésithérapeutes, notamment dans les zones sur-denses. La situation de la démographie médicale n'est pas la même, car les tensions touchent l'ensemble du territoire.

Madame Gruny, vous m'interrogez sur la sous-déclaration. Il ne revient pas à l'assurance maladie de déterminer les paramètres de la dotation de la branche AT-MP ; une commission indépendante est chargée de mener des travaux d'expertise sous l'égide de la Cour des comptes et la décision revient ensuite au Gouvernement.

Nous sommes mobilisés dans la lutte contre la sous-déclaration. Au début de l'année 2023, nous avons lancé une expérimentation pour « aller-vers » : nous avons ainsi rencontré 2 800 assurés dont les données de consommation de soins laissaient à penser que leur pathologie était susceptible d'être liée à une maladie professionnelle. Mais je suis d'accord : à ce stade, les résultats sont peu probants.

Nous échangeons régulièrement avec nos collègues de Bercy. Les contrôles de l'assurance maladie respectent tant les professionnels de santé que le principe du contradictoire. Nous avons récemment engagé un contrôle des médecins prescrivant quatre ou cinq fois plus d'arrêts de travail que leurs confrères - bien sûr, nous lissons les vérifications en fonction de la composition des patientèles. Quelque 1 000 médecins ont ainsi été contrôlés. Dans un quart des cas, nous mettons un terme au contrôle, car la discussion a permis de montrer que les arrêts de travail étaient justifiés.

Concernant les centres de santé, vous pouvez mesurer l'investissement de l'assurance maladie. Nous avons déconventionné un réseau entier de 13 centres de santé
- c'est la première fois. D'autres déconventionnements auront lieu, y compris pour des médecins libéraux.

Madame Le Houerou, sur le statut des offreurs de télémédecine, le Gouvernement a repris la proposition de l'assurance maladie de définir un statut particulier : il s'agit de l'article 53 de la LFSS pour 2023. Le décret d'application, qui est en cours de concertation avec les acteurs, sera publié dans les prochaines semaines. Il fixera un cadre exigeant en matière de sécurité, transparence, déontologie et respect des bonnes pratiques.

Madame Romagny, au sujet du burn-out, nous travaillons avec les entreprises qui présentent des taux d'absentéisme atypiques : nous accompagnons 300 entreprises de plus de 150 salariés en 2023. Nous proposons, par exemple, des programmes de prévention des troubles musculo-squelettiques (TMS) ou des risques psychosociaux (RPS).

Monsieur Milon, il faut absolument maintenir la présence d'un biologiste dans chaque centre de prélèvement et d'analyse.

Les exonérations de cotisation soulèvent un débat qui dépasse très largement l'assurance maladie. Ces exonérations sont compensées à la sécurité sociale ; l'assurance maladie ne perd donc aucune recette.

Monsieur Khalifé, nous voulons discuter avec les médecins des ententes préalables ; nous souhaitons rénover et dématérialiser la procédure.

Madame Poumirol, le plan d'action pour les patients en ALD sans médecin traitant n'est pas une action ponctuelle. L'assurance maladie est fortement mobilisée, mais il faut du temps. Nous dialoguons avec les 32 000 médecins libéraux concernés. Nous mobilisons l'ensemble des CPTS sur le sujet, pour faire vivre la solidarité entre médecins traitants. Nous essayons, par exemple, de prévenir les départs en retraite des médecins traitants qui ont des patients en ALD, pour mieux répartir cette patientèle.

M. Philippe Mouiller, président. - Merci, monsieur le directeur général, pour l'ensemble de vos réponses.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant transposition de l'accord national interprofessionnel relatif au partage de la valeur au sein de l'entreprise - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Nous en venons à l'examen du rapport et du texte de la commission sur le projet de loi portant transposition de l'accord national interprofessionnel (ANI) relatif au partage de la valeur au sein de l'entreprise, adopté par l'Assemblée nationale le 29 juin dernier, après engagement de la procédure accélérée.

Ce texte sera examiné en séance publique les mardi 17 et mercredi 18 octobre ; 33 amendements ont été déposés sur ce texte.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Pour le premier texte que notre commission examine à l'issue du renouvellement sénatorial, nous devons nous livrer à un exercice particulier : la transposition dans la loi d'un accord national interprofessionnel, conclu par les organisations syndicales et patronales.

Le Gouvernement a invité les partenaires sociaux à négocier sur le partage de la valeur au sein de l'entreprise, en leur transmettant le 16 septembre 2022 un document d'orientation qui leur proposait de généraliser le bénéfice de dispositifs de partage de la valeur pour les salariés, notamment dans les plus petites entreprises ; de renforcer, simplifier et veiller à l'articulation des différents dispositifs de partage de la valeur ; et d'orienter l'épargne salariale vers les grandes priorités d'intérêt commun.

À l'issue de la négociation, les partenaires sociaux sont parvenus à la conclusion d'un ANI, signé le 10 février 2023 par l'ensemble des organisations représentatives d'employeurs et de salariés, à l'exception de la Confédération générale du travail (CGT).

Cet accord, qui comprend 36 articles, a pour objectif de poursuivre le travail engagé sur les politiques de rémunération et de valorisation du travail. Il souhaite mettre en lumière le partage de la valeur au sein des entreprises et des branches professionnelles et encourager son développement. Il comporte également des mesures visant à faciliter le développement et la sécurisation de l'actionnariat salarié et à améliorer les dispositifs d'épargne salariale.

Alors que le dialogue social a souvent été difficile, et parfois même escamoté ces dernières années - je pense à la formation professionnelle, à l'assurance chômage ou encore aux retraites -, nous devons nous féliciter de la conclusion de cet accord et de l'engagement pris par le Gouvernement d'assurer sa transposition fidèle et complète.

Trop souvent, les délais donnés aux partenaires sociaux sont contraints et le cadre de négociation corseté, ce qui empêche le dialogue social de réellement s'exercer.

Dans l'esprit de l'article L.1 du code du travail, issu de la loi Larcher du 31 janvier 2007, une part prépondérante doit être accordée à la négociation collective. Les partenaires sociaux sont les mieux placés pour proposer des évolutions du droit du travail dans l'intérêt des salariés et des employeurs. Le législateur doit ainsi fixer un cadre dans lequel la démocratie sociale a la place de s'exprimer.

Il me semble donc essentiel de respecter la parole des signataires de l'accord, en s'assurant que le projet de loi opère une transposition fidèle et complète des stipulations de l'ANI qui nécessitent des modifications législatives.

Poursuivant cet objectif, je vous proposerai, d'une part, de modifier les dispositions du projet de loi qui s'écartent des mesures demandées par les signataires de l'accord, et, d'autre part, de transposer les seules stipulations de l'accord qui nécessitent une modification de la loi. Certaines mesures demandées par les partenaires sociaux relèvent du domaine réglementaire ; il appartient au Gouvernement de les prendre par décret. D'autres mesures sont d'application directe et ne nécessitent pas de transposition : elles n'ont donc pas à figurer dans la loi.

Nous devrons ensuite être attentifs au suivi de l'application de l'ANI et de ses normes de transposition, dont les entreprises devront se saisir.

J'en viens au contenu du projet de loi, dont je considère qu'il doit permettre, dans l'esprit de l'ANI, de simplifier le recours au partage de la valeur par les entreprises, au profit des employeurs et des salariés. Le texte comporte, tout d'abord, un volet relatif aux classifications et à la mixité des emplois.

Dans un contexte d'inflation, de tensions de recrutement et d'évolution du marché du travail, les classifications de branche revêtent une importance particulière. Elles permettent de classer, dans chaque branche, les différents types d'emplois selon leur nature, le niveau de qualification ou encore les tâches confiées aux salariés. À ces catégories sont associés des minima de rémunération auxquels se réfèrent les employeurs.

Les signataires de l'ANI ont rappelé que la loi impose aux branches d'examiner au moins tous les cinq ans la nécessité de réviser leurs classifications. Ils ont demandé aux branches n'ayant pas respecté cette obligation de s'y conformer avant fin 2023. L'article 1^er prévoit donc qu'une négociation en vue de l'examen de la nécessité de réviser les classifications soit ouverte avant le 31 décembre 2023 au sein des branches n'ayant pas procédé à cet examen depuis plus de cinq ans. Je vous proposerai d'adopter cet article, en revenant sur les modifications apportées par l'Assemblée nationale qui s'écartent de l'accord.

En revanche, je vous inviterai à supprimer l'article 1^er bis qui prévoit que les branches établissent, avant le 31 décembre 2024, un bilan de leur action en faveur de la promotion et de l'amélioration de la mixité des emplois. Le droit en vigueur et les stipulations de l'ANI constituent une base suffisante pour que les branches engagent ces travaux, sans besoin de transposition législative.

Un second volet du texte vise à faciliter la diffusion des outils de partage de la valeur dans les petites et moyennes entreprises : intéressement, participation, épargne salariale et prime de partage de la valeur.

Les signataires de l'accord ont souhaité rappeler, en son article 1^er, le principe de non-substitution entre salaire et dispositifs de partage de la valeur. L'article 2A pose ce principe dans la loi pour la participation, seul dispositif pour lequel la non-substitution ne disposait pas de fondement légal.

Alors que les outils de partage de la valeur peinent à se diffuser dans les entreprises de moins de 50 salariés, les partenaires sociaux ont souhaité qu'ils soient plus facilement et plus systématiquement mis en place dans ces entreprises.

Suivant cette logique, l'article 2 permet à titre expérimental aux entreprises de moins de 50 salariés de recourir à une formule de calcul de la réserve spéciale de participation dérogatoire lorsqu'elles mettent volontairement en place un dispositif de participation. Cette formule, qui peut mener à un montant de mise en réserve inférieur au droit commun, permet de prendre en compte la spécificité de ces entreprises, et d'y encourager le recours à la participation, qui n'est obligatoire que pour les entreprises de 50 salariés ou plus.

L'article 3 prévoit qu'à titre expérimental, pour une durée de cinq ans, les entreprises de 11 à 49 salariés qui réalisent durant trois exercices consécutifs un bénéfice net fiscal au moins égal à 1 % de leur chiffre d'affaires instituent, au cours de l'exercice suivant, un régime de participation ou d'intéressement, ou abondent un plan d'épargne salariale ou versent la prime de partage de la valeur.

L'article 3 bis étend ce dispositif expérimental aux structures de l'économie sociale et solidaire d'au moins 11 salariés qui réalisent durant trois exercices consécutifs un résultat excédentaire au moins égal à 1 % de leurs recettes. Elles devront instituer un régime d'intéressement ou abonder un plan d'épargne salariale ou verser la prime de partage de la valeur.

Alors que l'ANI prévoit explicitement que « cette obligation entrera en vigueur au 1^er janvier 2025 », l'Assemblée nationale l'a rendue applicable aux exercices ouverts après le 31 décembre 2023. Afin de retenir la date choisie par les partenaires sociaux, je vous proposerai que l'obligation posée aux articles 3 et 3 bis s'applique aux exercices ouverts après le 31 décembre 2024.

Afin de favoriser le développement de la participation dans les entreprises qui atteignent le seuil de 50 salariés, je vous proposerai d'adopter l'article 4, qui supprime le report de trois ans de l'obligation de mettre en place la participation pour les entreprises qui appliquent déjà un accord d'intéressement.

L'article 5 met en place un nouveau dispositif de partage de la valeur en cas d'augmentation exceptionnelle du bénéfice net fiscal de l'entreprise. Cet article prévoit ainsi d'imposer aux entreprises d'au moins 50 salariés de définir par accord ce qu'est une augmentation exceptionnelle de bénéfice, ainsi que les modalités du partage de la valeur qui en découleront, le cas échéant. Afin de sécuriser le dispositif, l'Assemblée nationale a utilement précisé les critères pouvant être retenus dans la définition d'une augmentation exceptionnelle du bénéfice : taille de l'entreprise, secteur d'activité, bénéfice des années précédentes.

Les partenaires sociaux ont également souhaité modifier le cadre légal applicable à la prime de partage de la valeur. L'instauration de la prime exceptionnelle de pouvoir d'achat, en 2018, puis de la prime de partage de la valeur, en 2022, a permis à de nombreux salariés de bénéficier d'une redistribution de la valeur créée par les entreprises, en particulier dans les PME. Grâce à la simplicité de son versement et à son régime social et fiscal incitatif, son large déploiement a soutenu le pouvoir d'achat des salariés, dans un contexte de crise sanitaire puis de forte inflation.

La prime peut être versée une fois par an à chaque salarié, dans la limite de 3 000 euros, ou de 6 000 euros si l'entreprise met en oeuvre un accord d'intéressement. À titre temporaire, jusqu'à la fin 2023, les primes versées aux salariés rémunérés jusqu'à 3 Smic sont exonérées de toutes cotisations sociales, de contribution sociale généralisée (CSG), de contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) et d'impôt sur le revenu. Pour les autres primes et à titre pérenne, seules les cotisations sociales sont exonérées.

On ne peut nier le risque d'une substitution entre le salaire et la prime, et les effets qu'elle emporte pour les salariés et pour les finances publiques. Pour autant, le contexte économique justifie ce dispositif, alors que les hausses de salaire sont parfois difficiles à assumer pour les employeurs. En outre, l'ampleur et la réalité de cette substitution sont difficiles à mesurer, puisque le nombre d'entreprises qui auraient procédé à des revalorisations salariales en l'absence de prime ne peut être précisément estimé.

Conformément à l'ANI, l'article 6 prévoit que la prime de partage de la valeur puisse être attribuée deux fois par année civile et que son montant puisse être affecté aux plans d'épargne salariale. Ces ajustements contribueront à inscrire la prime dans les outils de partage de la valeur à la disposition des entreprises.

En outre, il est proposé que le régime temporaire d'exonérations sociales et fiscales soit prolongé jusqu'à la fin de l'année 2026 pour les entreprises de moins de 50 salariés.

Le contexte actuel de forte inflation justifie que ce régime soit prolongé pour trois années supplémentaires, pour les salariés rémunérés jusqu'à 3 Smic, en ciblant les entreprises de moins de 50 salariés. Ces entreprises sont celles qui ne sont pas tenues de mettre en place un régime de participation et qui développent peu l'intéressement. Leurs salariés bénéficient donc moins des dispositifs de partage de la valeur que ceux des entreprises de plus de 50 salariés.

Je vous proposerai donc d'adopter l'article 6, qui assure une transposition fidèle de l'accord.

L'article 7 tend à créer un nouveau dispositif permettant d'intéresser les salariés à la valorisation de leur entreprise. À la différence de l'actionnariat salarié, la prime de partage de la valorisation de l'entreprise viserait un public plus large, incluant notamment les salariés des entreprises non cotées. Mise en place via un accord spécifique, elle permettrait de verser aux salariés une prime qui reflète l'augmentation de la valeur de l'entreprise sur les trois dernières années, en bénéficiant d'un traitement fiscal et social incitatif. Ce dispositif comporte l'avantage de proposer un nouvel outil d'association des salariés aux performances de l'entreprise, sans pour autant déformer la structure du capital : ce qui est particulièrement préjudiciable pour les petites et moyennes entreprises (PME) familiales et les start-up.

Je vous inviterai en outre à adopter l'article 8, qui permet d'affecter les sommes perçues au titre de la prime de partage de la valeur et de la prime de partage de la valorisation de l'entreprise à un plan d'épargne entreprise ou à un plan d'épargne retraite.

Une troisième série de dispositions visent à simplifier les modalités d'attribution des outils de partage de la valeur.

L'article 9 permet d'étendre aux accords de participation la possibilité existante pour l'intéressement de prévoir le versement d'avances en cours d'exercice sur les sommes dues. Je vous propose d'adopter cette disposition, rendue nécessaire par la jurisprudence de la Cour de cassation.

Je vous proposerai en revanche de supprimer l'article 9 bis, qui prévoit que lorsque la déclaration des résultats d'un exercice est rectifiée par l'administration ou par le juge, le montant de la participation fait l'objet d'un nouveau calcul tenant compte des rectifications apportées. Cet article relève manifestement du domaine réglementaire et ne transpose aucune des stipulations de l'ANI.

L'article 10 vise à sécuriser la possibilité de fixer un salaire plancher et plafond en cas de choix d'une répartition de l'intéressement en fonction du salaire, ce qui permet une répartition des primes d'intéressement plus favorable aux bas salaires. Je vous propose d'approuver l'inscription de cette possibilité dans la loi, au même titre que ce qui est déjà prévu pour les accords de participation.

En revanche, je vous invite à supprimer l'article 10 bis ajouté par l'Assemblée nationale et qui précise que les critères de performance retenus dans le calcul de l'intéressement collectif des salariés peuvent contenir des critères de responsabilité sociale et environnementale de l'entreprise. Cette possibilité est déjà permise par le droit en vigueur. Elle est, en outre, employée par des entreprises qui prennent en compte, par exemple, la performance énergétique ou la réduction des déchets dans le calcul de l'intéressement. Afin d'encourager cette pratique et de sécuriser les employeurs qui y recourent, il serait plus utile que le pouvoir réglementaire précise le contrôle de ces critères par l'administration.

L'article 11 vise à simplifier la procédure de révision du contenu des plans d'épargne interentreprises, notamment en accélérant l'entrée en vigueur de la version modifiée du plan. Cet article, qui transpose fidèlement l'ANI, peut être adopté sans modification.

L'article 12 dispose que, pour l'attribution de l'intéressement et de la participation, un accord étendu de la branche professionnelle du travail temporaire puisse prévoir une durée d'ancienneté requise pour les salariés temporaires différente de celle des autres salariés, dans la limite de quatre-vingt-dix jours. Un tel accord pourra rehausser, pour les salariés temporaires, la durée d'ancienneté requise et concentrer ainsi le versement de l'intéressement et de la participation vers les salariés qui contribuent le plus aux performances de l'entreprise.

Cet article me semble assurer une transposition répondant à l'objectif des signataires de l'ANI, lesquels ont souhaité aménager les modalités de distribution de l'intéressement et de la participation pour limiter les effets de dilution des sommes versées dans le secteur du travail temporaire.

Enfin, un volet du texte vise à développer l'actionnariat salarié et à faciliter sa diffusion auprès des employeurs et des salariés.

L'article 13 rehausse les plafonds globaux d'attribution gratuite d'actions aux salariés, les portant respectivement à 15 % pour les entreprises de taille intermédiaire (ETI), 20 % pour les PME et 40 % pour les attributions dites démocratiques, c'est-à-dire celles qui concernent l'ensemble des salariés. Il introduit un principe de rechargement du plafond individuel de détention, pour permettre aux salariés actionnaires qui détiennent des actions depuis plus de sept ans de ne pas se voir opposer cette limitation de détention.

L'article 14 impose aux plans d'épargne salariale de proposer aux salariés au moins un fonds dit « engagé », c'est-à-dire participant au financement de la transition énergique et écologique ou investissement socialement responsable.

L'article 14 bis prévoit que certaines dépenses liées à la transition énergétique ou à l'activité de proche aidant puissent constituer des motifs de déblocage anticipé de l'épargne salariale. Je vous proposerai de le supprimer, car la liste des situations ouvrant droit à un déblocage anticipé relève d'un décret en Conseil d'État.

L'article 15 porte sur la modification des règles de gouvernance des fonds communs de placement d'entreprise, afin de renforcer l'information des salariés sur la politique d'engagement actionnarial du fonds en imposant, le cas échéant, à la société de gestion de rendre compte de sa politique de vote aux salariés.

Enfin, je vous inviterai à supprimer l'article 16, qui propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport évaluant les effets de l'article 11 de la loi relative à la croissance et la transformation des entreprises (Pacte) sur la mise en oeuvre de l'obligation relative à la participation en entreprise.

Au total, je vous invite à adopter ce projet de loi, modifié par les amendements que je vous soumets. Ils visent à garantir une transposition fidèle de l'accord conclu par les partenaires sociaux, pour les mesures nécessitant l'intervention du législateur. Nous donnerons ainsi toute sa force au dialogue social, dans l'intérêt des salariés et des employeurs.

Pour terminer, il me revient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je rappelle que la recevabilité des amendements s'apprécie au regard des dispositions du texte initial. Les amendements sont donc recevables s'ils présentent un lien, même indirect, non pas avec les stipulations de l'accord national interprofessionnel, mais avec le projet de loi déposé par le Gouvernement.

Je considère que ce périmètre comprend des dispositions relatives au dialogue social de branche en matière de classifications, à l'intéressement, à la participation, à l'épargne salariale, à la prime de partage de la valeur, à la définition et au partage des augmentations exceptionnelles de bénéfice, à la distribution d'une prime de partage de la valorisation de l'entreprise, à l'attribution gratuite d'actions et, enfin, aux fonds communs de placement d'entreprise.

En revanche, ne me semblent pas présenter de lien, même indirect, avec le texte déposé, et seraient donc considérés comme irrecevables des amendements relatifs au contrat de travail, aux congés, à la durée du travail et à la détermination du salaire, à la gouvernance des entreprises, aux règles financières et comptables applicables aux entreprises, aux prélèvements obligatoires assis sur d'autres éléments que ceux relevant du partage de la valeur des entreprises ou, enfin, à l'emploi et à la formation professionnelle.

Il en est ainsi décidé.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Nous avons un désaccord sur ce que vous appelez la « transposition fidèle » de l'ANI. Il y a la lettre et il y a l'esprit de l'ANI. Contrairement aux syndicats patronaux, les organisations syndicales de salariés ne demandent absolument pas au législateur de transposer l'ANI en l'état.

Je rappelle que les amendements adaptés à l'Assemblée nationale ont été validés par les organisations signataires, patronat compris. Ces dernières ont estimé que les précisions proposées étaient intéressantes et qu'elles respectaient l'esprit de l'accord. Aussi, le détricotage des apports de l'Assemblée nationale que vous nous proposez a-t-il suscité l'étonnement des organisations syndicales. Cette transposition ne peut, en outre, être qualifiée de fidèle dans la mesure où des articles de l'ANI sont absents du projet de loi.

Le législateur n'est pas passif. À titre d'exemple, toutes les organisations syndicales de salariés disent que, pour rendre effectif le principe de substitution, il est absolument indispensable de dissocier la réunion de négociation annuelle obligatoire sur les salaires de la réunion de négociation sur le partage de la valeur. À défaut, on crée une sorte de pot-pourri : d'un côté des rémunérations récurrentes, soumises aux cotisations et à la fiscalité et qui, à ce titre, ouvrent des droits aux salariés, et, de l'autre, des rémunérations qui ne le sont pas. Or cette distinction relève bien, d'après les cinq organisations syndicales rencontrées, du rôle du législateur.

Par ailleurs, nous sommes ici en présence d'un nombre extraordinaire d'exonérations non compensées. Quant à l'effet de substitution, madame le rapporteur, il peut très bien - avec difficulté certes -, être évalué. Il l'a ainsi été par l'Insee, à hauteur de 30 %, et par le Conseil d'analyse économique (CAE), qui donne une fourchette de 15 % à 40 %, selon que l'on considère les données microéconomiques ou macroéconomiques. Au total, un tiers du montant des primes de partage de la valeur s'est substitué aux salaires et aurait du être soumis à cotisations. L'effet de substitution est donc massif, sauf dans un seul cas, celui de la participation.

Enfin, vous semblez souhaiter supprimer l'article 9 bis pour la simple raison qu'il a été ajouté par l'Assemblée nationale. Le Medef lui-même est d'accord pour le maintenir, considérant que l'imposition d'un nouveau calcul de la participation en cas de déclaration des résultats rectifiée peut figurer dans ce texte.

Entendez les partenaires sociaux. Maintenez les dispositions ayant obtenu leur aval dans le cadre d'un travail législatif intelligent.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Ce projet de loi sur le partage de la valeur est un nouveau trompe-l'oeil. Une fois de plus, vous nous proposez, pour lutter contre l'inflation, des solutions centrées uniquement sur les primes ou l'intéressement, sans jamais aborder la question centrale et cruciale de l'augmentation des salaires. Ce faisant, vous renforcez les difficultés des salariés, qui, pour nombre d'entre eux, peinent à obtenir un prêt. Nous le savons : les primes sont aléatoires et dépendent du bon vouloir du patron. Surtout, elles ne sont pas pérennes.

Dans la mesure où, comme l'intéressement, la prime de partage de la valeur n'est pas assujettie aux cotisations sociales, il s'agit une fois encore d'une exonération non compensée.

Par ailleurs, le Président de la République a proposé de verser la prime sur le plan d'épargne entreprise ou sur le plan d'épargne retraite. Cela revient à ce que le salarié lui-même contribue, par le fruit de son travail, à une épargne par capitalisation.

Il est tout de même assez inquiétant que l'on n'aborde plus jamais la question des hausses de salaire et qu'on ne prévoie que des primes ou des chèques, soumis au bon vouloir des entreprises.

Pour notre part, nous considérons que l'indexation des salaires sur l'inflation constituerait une réponse adaptée aux problèmes que rencontrent les salariés. L'augmentation des salaires installe en effet une rémunération dans la durée et garantit des droits pour la retraite.

Nous voterons évidemment contre ce texte et déposerons toute une série d'amendements, quand bien même nous savons par avance qu'ils seront frappés d'irrecevabilité au titre des articles 40 ou 45, comme chaque fois que nous proposons un projet alternatif, ce que nous regrettons fortement.

Mme Monique Lubin. - Je voudrais rappeler le cadre contraint dans lequel les négociations se sont déroulées. L'ANI a été rendu possible par la volonté du Gouvernement, qui souhaitait absolument aboutir à un accord, tout en occultant d'entrée toute disposition concernant les salaires. Les organisations syndicales ont certes signé cet accord, mais elles l'ont fait en raison des quelques avancées qu'il contient pour les salariés. Elles ont rappelé que la négociation salariale, autrement dit le nerf de la guerre, n'avait absolument pas été prise en compte. Elles ne sont donc ni convaincues ni totalement satisfaites.

Dans ce contexte, le rôle des parlementaires vient suppléer celui des partenaires sociaux. Notre groupe ne souhaite pas obérer les chances de voir se concrétiser certaines avancées, notamment pour les salariés des entreprises de moins de cinquante salariés. Il est toujours possible, cependant, d'améliorer les choses et il nous paraît inacceptable d'adopter un projet de loi qui serait moins-disant que l'accord signé par les partenaires sociaux.

Nous retenons de cet ANI qu'on y parle de tout, sauf de salaires. Nous ne croyons pas à la volonté inébranlable du patronat de les augmenter. Nous savons aussi que, comme nous, une partie du patronat est attachée au dialogue social. Si nous voyons dans ce projet de loi et cet accord des améliorations de certains pans du partage de la valeur, celui-ci ne contient absolument aucune disposition sur une augmentation des salaires, qui serait adaptée à toutes les entreprises.

Certes, et comme toujours, les entreprises qui réalisent les plus gros bénéfices pourront mieux partager leur valeur avec leurs salariés. En dépit des faibles avancées entrevues à l'article 2, je ne me fais en revanche aucune illusion pour les très petites entreprises : il n'y aura pas de partage de la valeur. La seule possibilité pour les travailleurs de voir leur situation s'améliorer réside dans la négociation salariale. Or on sait que dans les très petites entreprises, la négociation salariale est quasi inexistante.

En l'état actuel de la discussion, nous ne sommes donc pas totalement satisfaits du contenu de l'ANI, qui a été signé dans un cadre trop contraint. A minima, nous nous abstiendrons.

M. Daniel Chasseing. - Je vous félicite, madame  le rapporteur, pour votre présentation détaillée de ce projet d'une grande technicité.

Le partage de la valeur dans l'entreprise permet de concilier les apports du capital et du travail, renforcer la rémunération, lier la performance de l'entreprise au travail des salariés, accroître le pouvoir d'achat, en assurant une meilleure répartition des richesses. Ce projet de loi, issu de l'ANI de février 2023, s'inscrit dans la suite du projet du général de Gaulle. Il favorise la mise en place de dispositifs de partage de la valeur dans les entreprises de moins de 50 salariés.

Je veux rappeler, s'agissant de l'existence d'exonérations, que les entreprises doivent faire des bénéfices pour pouvoir verser des primes, et nous avons tout intérêt, au regard du système social, de disposer d'entreprises performantes, ayant un nombre élevé de cotisants. Or les exonérations permettent d'éviter un coût horaire du travail bien plus élevé en France que dans les autres pays européens.

Par ailleurs, des mesures telles que le partage de la valeur en cas de bénéfices exceptionnels, les modifications des modalités de versement de la prime, la mise en place d'un nouveau partage de la valorisation de l'entreprise, l'avance sur intéressement prévue à l'article 9 et la possibilité de calculer différemment l'intéressement pour les bas salaires vont toutes dans le bon sens.

Je suis donc tout à fait favorable à l'adoption de ce projet de loi transposant fidèlement les résultats de la négociation entre partenaires sociaux.

M. Olivier Henno. - Je salue moi aussi votre travail, madame le rapporteur, dans un contexte contraint sur les plans temporel et technique.

Partageant de nombreux points exprimés par Daniel Chasseing, je souhaite simplement revenir sur le principe retenu pour ce texte. Souvent, dans cette enceinte, nous avons déploré la faiblesse du dialogue social, la crise du paritarisme et le non-respect des corps intermédiaires. Voici un parfait exemple de concrétisation des résultats obtenus par le dialogue social !

Certes, pour assurer l'efficience du paritarisme, le législateur doit faire preuve d'un certain lâcher-prise et, comme dans le modèle rhénan, il faut accepter le fait qu'un tel accord reflète un équilibre. Si l'on s'arrête aux points de vue des uns et des autres, on va forcément se retrouver à détricoter l'ANI !

Il me semble donc important de respecter cet accord. Parce que nous l'aurons respecté, parce que nous aurons matérialisé les fruits du paritarisme et, ainsi, affirmé l'importance à nos yeux du dialogue social, nous serons plus forts au moment d'engager les discussions budgétaires à venir, notamment au vu des évolutions envisagées pour l'Agirc-Arrco.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Effectivement, il est parfois important, en tant que législateurs, de s'effacer... Goûtons d'abord notre plaisir de voir que les partenaires sociaux ont trouvé un accord - ce n'était pas gagné ! - et, dès lors que nous parlons d'accord, acceptons l'idée qu'il s'agit d'un équilibre.

Je le dis, car le terme « détricoter » me semble un peu fort. Que s'est-il passé ? Une fois que l'accord a été trouvé, certaines organisations patronales ou syndicales sont venues frapper à la porte pour demander que l'on ajoute tel ou tel point. J'ai refusé, considérant qu'il fallait respecter l'équilibre trouvé.

Le ministre, voilà une semaine, nous indiquait que les partenaires sociaux avaient été consultés sur un certain nombre d'amendements déposés à l'Assemblée nationale. Non seulement ceux-ci n'ont pas confirmé au cours des auditions que cette consultation avait été systématique , mais ils ont même indiqué que cette allégation était fausse s'agissant de la date d'entrée en vigueur de l'expérimentation prévue à l'article 3.

Pour ma part, je souhaite respecter l'accord national interprofessionnel. Simplement ; ayant travaillé dans le privé, je sais l'importance de rendre les dispositions du code du travail lisibles pour les directeurs des ressources humaines. Je propose donc de ramener au domaine réglementaire les éléments qui en relèvent. Ce n'est pas, me semble-t-il, en les érigeant en dispositions législatives que leur application sera plus aisée. Au contraire, ce sera encore moins lisible.

Je conteste donc la critique concernant un « détricotage » du texte et j'ai prévenu mon collègue rapporteur de l'Assemblée nationale que je souhaitais procéder à des réajustements entre domaines réglementaire et législatif.

Par ailleurs, le principe de la substitution peut constituer un sujet. Mais force est de constater que les salaires ont un peu augmenté, même si ce n'est pas à la hauteur espérée. Il faut aussi saluer le versement de primes dans un contexte contraint et, comme l'a souligné Daniel Chasseing, avec un coût du travail assez élevé par rapport au reste de l'Europe. Je précise, à cet égard, que nous parlons de primes très encadrées, impliquant un dialogue social au sein des branches et des entreprises.

Cela étant dit, nous avons quelques rendez-vous... Le Gouvernement s'est ainsi engagé à voir, à la fin de l'année 2024, si d'éventuels phénomènes de substitution n'auraient pas entraîné des pertes pour le budget de la sécurité sociale, ce qui pourrait amener des mesures compensatoires. Je rappelle également, sans me faire pour autant le porte-parole du Gouvernement, l'ouverture lundi prochain de la conférence sociale sur les bas salaires. Nous y serons particulièrement attentifs.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1^er

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Mon amendement  COM-11 tend à revenir aux termes retenus dans le cadre de l'ANI, lequel se réfère à l'article L.2241-15 du code du travail.

L'amendement COM-11 est adopté.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. -Mon amendement  COM-12 vise à supprimer la possibilité donnée aux organisations syndicales, à défaut d'initiative de la partie patronale, d'engager des négociations de branche. Ce n'est pas conforme à l'ANI.

L'amendement COM-12 est adopté.

L'article 1^er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 1^er

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Cet amendement vise à distinguer les thèmes du partage de la valeur et des salaires dans le cadre de la négociation obligatoire en entreprise. Les organisations syndicales et patronales n'étaient pas claires sur ce qu'elles entendaient précisément et les contraintes s'imposant au dialogue social ne permettent pas toujours la multiplication des réunions. Avis défavorable.

L'amendement COM-5 n'est pas adopté.

Article 1^erbis (nouveau)

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Le dispositif de l'article 1^er bis est déjà prévu dans la loi. Je propose donc la suppression de l'article.

L'amendement COM-13 est adopté.

L'article 1^er bis est supprimé.

Article 2 A (nouveau)

L'article 2 A est adopté sans modification.

Article 2

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-6 vise à supprimer le recours à une formule de calcul de la réserve spéciale de participation dérogatoire moins-disante pour les entreprises de moins de 50 salariés. Il n'est pas conforme à l'ANI.

L'amendement COM-6 n'est pas adopté.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement  COM-14 tend à supprimer un alinéa de l'article 2, prévoyant la remise d'un rapport par le Gouvernement.

L'amendement COM-14 est adopté.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Il n'y a pas besoin d'inscrire dans la loi le principe de transmission aux organisations syndicales et patronales d'un suivi annuel. Son inscription dans l'ANI suffit. Mon amendement  COM-15 supprime donc cette disposition.

L'amendement COM-15 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3

L'amendement de précision rédactionnelle COM-16 est adopté.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'article 3 prévoit une expérimentation pour les entreprises employant de 11 à 49 salariés et réalisant durant trois exercices un bénéfice net fiscal au moins égal à 1 % de leur chiffre d'affaires. Les auteurs de l'amendement  COM-7 ne souhaitent pas que le versement d'une prime de partage de la valeur soit possible dans un tel cadre, ce qui est contraire à l'ANI. Avis défavorable.

L'amendement COM-7 n'est pas adopté.

L'amendement de précision rédactionnelle COM-17 est adopté.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Mon amendement  COM-18 porte sur une question déjà évoquée. Nos collègues députés ont estimé pouvoir déroger à l'ANI, en modifiant la date d'entrée en vigueur du dispositif prévu à l'article 3. L'accord fixe un démarrage au 1^er janvier 2025, avec prise en compte, pour le calcul du bénéfice, des exercices 2022, 2023 et 2024. En avançant cette date, il faudrait considérer les bénéfices sur les exercices 2021, 2022 et 2023. Or, comme l'ont indiqué les partenaires sociaux, l'exercice 2021 a été marqué par la crise sanitaire. Je propose donc de revenir aux termes de l'ANI.

L'amendement COM-18 est adopté.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Mon amendement  COM-19 a pour objet la suppression de l'alinéa 10, qu'il ne semble pas nécessaire de transcrire dans la loi ; l'ANI suffit.

L'amendement COM-19 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3 bis (nouveau)

Les amendements rédactionnels COM-20 et COM-21 sont adoptés.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - De même qu'au précédent article, je propose, avec l'amendement  COM-22, de revenir à une date d'entrée en vigueur au 1^er janvier 2025 pour les employeurs de l'économie sociale et solidaire.

L'amendement COM-22 est adopté.

L'article 3 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 4

L'article 4 est adopté sans modification.

Article 5

L'amendement de précision rédactionnelle COM-23 est adopté.

L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 6

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'article 6 prévoit une prolongation temporaire au-delà de 2023 des exonérations fiscales et sociales sur la prime de partage de la valeur pour les entreprises de moins de 50 salariés. L'amendement  COM-8 vise à assujettir cette prime aux cotisations d'assurance vieillesse. Ce n'est pas conforme à l'ANI, d'où un avis défavorable.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Nous sortons d'un débat sur les retraites, dans lequel ce qui a été sanctionné, c'est un déficit lié non pas à une dynamique de dépenses, mais à un déficit de recettes. Il me semble particulièrement osé, juste après avoir imposé un report de deux ans de l'âge de la retraite pour alimenter les recettes, de proposer des dispositifs, exempts de toute cotisation ou forfait social, qui vont cannibaliser l'intéressement et la participation.

Par ailleurs, lorsque l'on retire l'inflation et les primes non récurrentes, les salaires n'ont absolument pas augmenté.

Nous demandons donc, au moins, des cotisations d'assurance vieillesse, ou alors que l'État compense ! Il ne peut pas mettre les caisses en déficit pour, derrière, réaliser ses réformes structurelles.

L'amendement COM-8 n'est pas adopté.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Dans la logique de mon commentaire précédent, l'avis est défavorable à l'amendement  COM-9, visant à supprimer les exonérations de CSG et de CRDS sur la prime de partage de la valeur.

L'amendement COM-9 n'est pas adopté.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement  COM-10 est déjà satisfait. Je le rappelle, l'évaluation mise en oeuvre d'ici à la fin de l'année 2024 devra permettre d'examiner s'il y a eu substitution et, le cas échéant, mettre en place des compensations. Avis défavorable.

L'amendement COM-10 n'est pas adopté.

L'amendement de coordination COM-24 est adopté.

L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 7

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - D'après Michel Canévet, auteur de l'amendement  COM-3, le dispositif de partage de la valorisation de l'entreprise créé à l'article 7 est assez proche du dispositif de partage des plus-values de cession introduit dans la loi Pacte et nécessite donc une articulation. Sa proposition de modification est loin de l'ANI, d'où un avis défavorable.

L'amendement COM-3 n'est pas adopté.

Les amendements rédactionnels COM-25 et COM-26 sont adoptés.

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement  COM-27 tend à supprimer une demande de rapport au Gouvernement.

L'amendement COM-27 est adopté.

L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 8

L'amendement rédactionnel COM-28 est adopté.

L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Après l'article 8

L'amendement COM-1 rectifié est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.

Article 9

L'article 9 est adopté sans modification.

Article 9 bis (nouveau)

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Avec l'article 9 bis, qui permet un nouveau calcul de la participation en cas de rectification des résultats de l'entreprise, nos collègues de l'Assemblée nationale ont repris dans le projet de loi une disposition réglementaire. Cela ne me semble pas souhaitable, d'autant que la disposition ne figure pas dans l'ANI. Mon amendement  COM-29 tend donc à supprimer l'article 9 bis.

L'amendement COM-29 est adopté.

L'article 9 bis est supprimé.

Article 10

L'article 10 est adopté sans modification.

Article 10 bis (nouveau)

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Il est déjà possible de mentionner des critères relevant de la responsabilité sociale et environnementale (RSE) de l'entreprise dans le calcul de l'intéressement. Les partenaires sociaux ont demandé, dans le cadre de l'ANI, que puisse être précisée la notion de « caractère aléatoire », à laquelle, je le rappelle, est soumis l'intéressement. L'article 10 bis, tel qu'il est rédigé, ne répond pas à ces attentes. Je propose donc de renvoyer cette question à un décret et, par l'amendement  COM-30, de supprimer l'article.

L'amendement COM-30 est adopté.

L'article 10 bis est supprimé.

Articles 11 et 12

Les articles 11 et 12 sont successivement adoptés sans modification.

Article 13

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'article 13 vise à rehausser les plafonds globaux d'attribution gratuite d'actions et à permettre le rechargement du plafond individuel de détention d'un capital social. L'amendement  COM-2 vise à ramener le délai du rechargement de 7 ans à 3 ans. Rien n'est spécifié dans l'ANI, mais l'établissement par nos collègues de l'Assemblée nationale d'un délai à sept ans n'a pas donné lieu à des réactions de la part des organisations syndicales ou patronales. Je propose donc d'en rester là.

L'amendement COM-2 n'est pas adopté.

L'article 13 est adopté sans modification.

Après l'article 13

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement  COM-4 est un amendement technique, visant une extension de l'avantage fiscal dont bénéficient les apports de titres consécutifs aux seules attributions gratuites d'actions dites « démocratiques », c'est-à-dire profitant à tous les salariés, à celles qui concernent au moins 50 % des salariés de l'entreprise. L'ANI comprend bien un dispositif pour généraliser cette neutralisation fiscale à l'ensemble des apports de titres des salariés. Mais, le Gouvernement n'ayant pas répondu à notre interrogation sur ce point, nous ne savons pas si la rédaction assurerait une transposition nécessaire de l'ANI et fidèle au souhait des partenaires sociaux. J'émets donc, à ce stade, un avis défavorable, en proposant à l'auteur de l'amendement de le présenter à nouveau en séance pour connaître l'avis du Gouvernement.

Mme Raymonde Poncet Monge. - En réalité, la distribution gratuite d'actions bénéficie actuellement à peu de salariés, et surtout à ceux qui perçoivent les salaires les plus élevés. Il est, en quelque sorte, « anti-redistributif », ce qui explique la volonté des syndicats d'en améliorer le caractère démocratique.

L'amendement COM-4 n'est pas adopté.

Article 14

L'amendement de coordination COM-31 est adopté.

L'article 14 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 14 bis (nouveau)

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'article 14 bis vise à permettre le déblocage anticipé de l'épargne salariale en cas de dépenses liées à la transition énergétique ou à une activité de proche aidant. J'y suis défavorable, car les situations ouvrant droit au déblocage anticipé sont énumérées dans un décret en Conseil d'État. Je propose donc, avec l'amendement  COM-32, de supprimer l'article.

L'amendement COM-32 est adopté.

L'article 14 bis est supprimé.

Article 15

L'article 15 est adopté sans modification.

Article 16 (nouveau)

Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement  COM-33 tend à supprimer l'article 16 proposant la remise d'un rapport par le Gouvernement.

L'amendement COM-33 est adopté.

L'article 16 est supprimé.

Le projet de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

La réunion est close à 11 h 35.