COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mardi 1er février 2022

- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -

La réunion est ouverte à 15 heures.

Proposition de loi organique et proposition de loi relatives aux lois de financement de la sécurité sociale (nouvelle lecture) - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - La commission mixte paritaire (CMP) chargée d'élaborer un texte commun sur les dispositions restant en discussion des propositions de loi organique et ordinaire relatives aux lois de financement de la sécurité sociale n'a pas abouti à l'issue de sa réunion du 12 janvier dernier.

J'avais, en conclusion de cette CMP, exprimé des regrets.

En premier lieu, j'ai considéré que, au terme de mes discussions avec le rapporteur de l'Assemblée nationale, le nombre de points de divergence était relativement faible et qu'il était dommage de refuser d'en discuter afin de faire les derniers compromis qui auraient permis un accord.

En deuxième lieu, d'un point de vue institutionnel, il n'est pas anodin que l'Assemblée nationale et le Sénat ne parviennent pas à un accord sur un texte organique en matière financière, c'est-à-dire au coeur des pouvoirs du Parlement et de la définition des relations entre le Gouvernement et le Parlement. Toutes les réformes d'ampleur de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) et de la loi de financement de la sécurité sociale (LOLFSS) s'étaient jusqu'alors déroulées de manière consensuelle. Il serait tout à fait anormal, pour ne pas dire malsain, que l'Assemblée nationale, naturellement plus proche du Gouvernement que le Sénat, décide seule de l'équilibre entre les pouvoirs publics en cette matière.

En dernier lieu, on ne réforme pas souvent la LOLFSS et il serait dommage de manquer cette occasion d'améliorer réellement le pouvoir de décision et de contrôle du Parlement en matière de finances sociales.

Je relève que plusieurs membres de la CMP, députés et sénateurs, avaient partagé mes regrets et que la présidente de la commission elle-même, membre du groupe LREM, avait souhaité, en clôture de la réunion, de nouveaux rapprochements dans la suite de la navette.

De fait, de manière atypique, les discussions se sont poursuivies après la CMP, entre les deux rapporteurs et avec le Gouvernement. Il en résulte un texte de nouvelle lecture par lequel l'Assemblée nationale reprend un nombre significatif d'apports du Sénat.

La principale disposition du texte de première lecture des députés, c'est-à-dire la création des lois d'approbation des comptes de la sécurité sociale (Lacss), constituait un point d'accord. Elle figurait d'ailleurs dans la proposition de loi organique déposée au Sénat.

Les députés ont également repris deux de nos « clauses de retour au Parlement » qui imposent une consultation pour avis des commissions des affaires sociales en cas de remise en cause, en cours d'exercice, d'éléments essentiels de la LFSS votée à l'automne. Le Gouvernement devrait ainsi nous saisir dans deux hypothèses : soit en cas de dépassement du plafond d'endettement à court terme des organismes autorisés à recourir à ce type de financement, au premier chef l'Urssaf Caisse nationale, soit, de manière plus générale, en cas de remise en cause de l'équilibre financier de la sécurité sociale déterminé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). Les commissions des affaires sociales seraient alors appelées à se prononcer tous les trimestres sur la base d'un rapport complet présenté par le Gouvernement, sauf, bien entendu, en cas de dépôt d'un projet de loi de financement rectificative.

Ce sont de véritables avancées, que nous réclamions depuis longtemps. Souvenons-nous que nous n'avons pas eu notre mot à dire en 2020 et 2021, au prétexte que le Gouvernement n'avait pas d'obligation de déposer un collectif social. À l'avenir, le Gouvernement ne pourra plus considérer qu'il peut agir sans expression formelle des deux assemblées sur la situation des comptes sociaux et sur les mesures qu'il envisage de prendre, ou non, pour y répondre.

De plus, l'Assemblée nationale a repris d'autres avancées contenues dans le texte adopté par le Sénat en première lecture : ainsi de la création d'un article liminaire des futures lois d'approbation des comptes de la sécurité sociale, qui donnera un point de comparaison entre la prévision et l'exécution du budget pour l'ensemble des administrations de sécurité sociale, au-delà du seul périmètre des LFSS. Je songe également à l'obligation pour le Gouvernement de répondre aux commissions des affaires sociales dans un standard facilement exploitable et réutilisable. Cette disposition, qui nous permettra de retraiter à notre guise les données du Gouvernement et des organismes de sécurité sociale, est importante. Le Conseil d'État l'avait d'ailleurs souligné dans son avis sur notre proposition de loi organique.

Sur un plan plus symbolique, l'Assemblée nationale a également confirmé l'abandon de l'élévation au niveau organique du « Printemps de l'évaluation », qui lui était réservé.

Le texte de l'Assemblée nationale contient même de véritables positions de compromis sur les deux points qui avaient entraîné l'échec de la CMP.

Ainsi, l'extension du périmètre des LFSS aux mesures relatives à la dette des établissements de santé ou médico-sociaux, à laquelle nous étions opposés, ne concernerait que les mesures ayant un effet sur l'équilibre financier de la sécurité sociale. Autant dire que ces mesures sont d'ores et déjà incluses dans le périmètre des LFSS... Nous avons réussi à convaincre le rapporteur général de l'Assemblée nationale de très fortement atténuer son propre dispositif afin d'assurer sa conformité à la Constitution.

Concernant les dotations de la sécurité sociale à divers organismes ou agences, nous sommes parvenus au compromis suivant. Pour toutes ces dotations, le montant prévu en n+1 figurera expressément en annexe. Le Parlement saura donc, en votant l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), quelle part est prévue pour ces financements. De plus, en cas de dépassement de plus de 10 % d'une dotation par rapport au montant prévu, les commissions des affaires sociales seront saisies et informées sans délai par le Gouvernement. Cela ne va pas aussi loin que notre proposition d'un avis en bonne et due forme, mais c'est un réel progrès par rapport à l'opacité actuelle.

Bien entendu, certains de nos apports n'ont pas été repris, comme l'inclusion de l'assurance chômage dans le champ des LFSS, mais il me paraissait difficile de la faire aboutir, compte tenu de l'opposition des partenaires sociaux. C'est également le cas de la « règle d'or » sur l'équilibre financier de la sécurité sociale, à laquelle le Gouvernement était très opposé compte tenu des effets de l'épidémie de covid-19 sur les comptes sociaux.

Quelques mesures de moindre portée sont aussi concernées. D'abord, l'extension aux recettes et au solde de la sécurité sociale du « compteur des écarts » entre la LFSS et la loi de programmation des finances publiques : l'Assemblée nationale ne l'a conservé que pour les dépenses. Ensuite, le principe de non-contraction des recettes et des dépenses, supprimé par l'Assemblée nationale, car le Gouvernement y voyait un obstacle majeur à la prise en compte des remises pharmaceutiques au sein de l'Ondam.

Nous n'avons pas non plus obtenu gain de cause sur la création de certaines annexes, comme les programmes d'efficience des politiques de sécurité sociale (Pepss) qui sont l'équivalent des bleus budgétaires pour les différentes branches, et l'annexe « Médicaments » portée par Mmes Lassarade et Guillotin et M. Henno.

Enfin, je regrette l'abandon de précisions que j'estimais utiles sur le droit d'interrogation du président et des rapporteurs des commissions des affaires sociales auprès des organismes de sécurité sociale. Dans les faits, il nous arrive déjà de formuler de telles demandes, mais la réponse dépend de la bonne volonté des caisses.

Au total, j'estime que le bilan des reprises et des non-reprises penche du bon côté. Pour le dire de manière triviale, le compte y est. Le texte est très proche de ce qu'aurait été celui d'une CMP conclusive, même si l'on peut évidemment regretter l'absence de certaines mesures.

Il est donc préférable d'afficher un accord sur un texte organique qui va définir l'équilibre des pouvoirs entre les institutions de la République en matière de finances sociales pendant plusieurs années. Je mesure également que nous sommes allés au bout du dialogue avec l'Assemblée nationale et le Gouvernement. Autrement dit, des amendements de nouvelle lecture adoptés par le Sénat n'auraient que fort peu de chances d'être repris en lecture définitive, ce qui, dans certains cas, pourrait nuire aux principes que nous voudrions afficher.

C'est pourquoi je vous proposerai d'adopter sans modification le texte adopté par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture. Cela permettrait de clore la navette de façon consensuelle, sans aller jusqu'à donner le dernier mot à l'Assemblée nationale.

Je suis bien conscient qu'il s'agit d'une conclusion peu classique à ce stade de la navette. Il eût mieux valu que l'accord fût trouvé en CMP, mais ce texte que nous examinons constitue, à mes yeux, un honnête compromis entre les versions de l'Assemblée nationale et du Sénat en première lecture.

Je formulerai bien sûr la même proposition pour ce qui concerne la proposition de loi ordinaire, dont le périmètre est beaucoup plus restreint : il s'agit de la saisine pour avis des caisses de sécurité sociale sur le PLFSS. L'Assemblée nationale l'a simplement complétée en nouvelle lecture par quelques coordinations qui ne soulèvent aucune difficulté.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Le rapporteur de l'Assemblée nationale s'est montré particulièrement fermé au compromis en CMP, au grand dam de ses propres collègues de la majorité. Mais l'essentiel était de parvenir à un accord.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je tiens à souligner la ténacité de notre rapporteur, et la façon étrange dont les choses se sont déroulées.

La CMP a été le théâtre d'un véritable dialogue de sourds. Notre rapporteur a exposé toutes nos propositions de compromis de manière claire, précise et fidèle. Or le rapporteur de l'Assemblée nationale, Thomas Mesnier, n'en a alors tenu aucun compte dans sa réponse. Les lois organiques sur les LFSS, dont la dernière date de 2005, avaient été adoptées de manière plus consensuelle.

Heureusement, notre rapporteur a persisté, contactant les ministres concernés pour avancer et montrer au rapporteur de l'Assemblée nationale que l'expertise et l'expérience du Sénat pouvaient enrichir et améliorer son texte.

Enfin, les députés de la majorité doivent être conscients que ces outils de gestion sont conçus pour toutes les circonstances politiques, que l'on soit dans la majorité ou dans l'opposition. C'est l'un des éléments essentiels du bicamérisme. Il faut aussi tenir compte des évolutions techniques et opérationnelles.

Je remercie donc le rapporteur, et me félicite que nous soyons parvenus à ce compromis qui n'était pas acquis, c'est le moins que l'on puisse dire, à la sortie de la CMP.

M. René-Paul Savary. - Je souligne, moi aussi, la ténacité de notre rapporteur. Nous aurions pu conclure ce compromis en CMP. Ceci dit, sur le fond, il est inouï d'en arriver à écrire dans la loi organique que l'on étend le périmètre des LFSS à des mesures qui ont une incidence sur l'équilibre financier de la sécurité sociale... Quel pléonasme ! Je ne suis pas sûr que l'avenir nous jugera avec indulgence sur ce point.

Néanmoins, ce texte permet d'avancer. Les rapporteurs recevront des documents plus lisibles, et les comptes des caisses de retraite complémentaire et de l'Unedic figureront dans les annexes, ce qui nous donnera une vision plus globale des comptes sociaux. Je voterai ce texte.

Mme Laurence Cohen. - Le groupe CRCE a voté contre ce texte en première lecture ; sa philosophie n'ayant pas évolué, notre vote ne changera pas non plus. Malgré les différences affichées, il y a bien un accord entre la majorité de droite sénatoriale et la majorité LREM pour réduire les dépenses de la sécurité sociale et refuser les nouvelles recettes que nous proposons.

Mme Catherine Deroche, présidente. - L'abandon de la règle d'or méritait peut-être une abstention...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Comme le dit la présidente, nous avons tenu compte des positions de votre groupe... Ce n'est pas un accord politicien, mais un accord politique qui a été trouvé entre nos assemblées. Le contrôle parlementaire est important. Les majorités passent, mais les assemblées demeurent.

Mme Laurence Cohen. - Je ne pense pas que cet accord soit politicien : j'observe simplement que vous avez un accord politique au fond. C'est bien là que résident nos divergences !

EXAMEN DES ARTICLES DE LA PROPOSITION DE LOI ORGANIQUE

Article 1er

L'article 1er est adopté sans modification.

Article 2

L'article 2 est adopté sans modification.

Article 3

L'article 3 est adopté sans modification.

Article 3 bis

L'article 3 bis est adopté sans modification.

Article 3 ter

L'article 3 ter est adopté sans modification.

Article 3 quater

L'article 3 quater est adopté sans modification.

Article 3 quinquies A (supprimé)

La suppression de l'article 3 quinquies A est maintenue.

Article 3 quinquies

L'article 3 quinquies est adopté sans modification.

Article 4

L'article 4 est adopté sans modification.

La proposition de loi organique est adoptée sans modification.

EXAMEN DES ARTICLES DE LA PROPOSITION DE LOI

Article 1er

L'article 1er est adopté sans modification.

Article 1er bis (nouveau)

L'article 1er bis est adopté sans modification.

La proposition de loi est adoptée sans modification.

Mission d'information sur l'adéquation du passe vaccinal à l'évolution de l'épidémie de covid-19 - Audition de M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé, et M. Jérôme Marchand-Arvier, directeur de cabinet du ministre des solidarités et de la santé

Mme Catherine Deroche, présidente. - Notre mission d'information entend cet après-midi M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé, et M. Jérôme Marchand-Arvier, directeur de cabinet du ministre des solidarités et de la santé, que j'ai accepté d'entendre, à leur demande, en visio-conférence.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Cette instance n'a pas vocation à refaire le débat sur le passe vaccinal. La question a été tranchée par le Sénat, qui l'a adopté à une large majorité. Il s'agit plutôt de vérifier qu'un instrument conçu dans un contexte donné, avec un variant donné, est toujours adapté, quelques semaines plus tard, alors que nous avons, en quelque sorte, changé d'épidémie. L'annonce par le Premier ministre d'un calendrier d'allégement de certaines mesures avant même l'entrée en vigueur du passe vaccinal a nourri ces interrogations.

Notre objectif de ce jour, conformément à la trame qui vous a été remise, est double. Nous souhaitons d'abord examiner ce qu'a été la « fabrique de la décision », en reprenant son processus étape par étape, connaître les éléments qui l'ont fondée, les objectifs qui lui ont été assignés et les indicateurs définis pour l'évaluer et en piloter la mise en oeuvre. Nous voudrons également savoir à quel niveau de ces indicateurs le passe vaccinal aurait été considéré comme ayant atteint ses objectifs.

Ensuite, il s'agit d'examiner où en sont ces mêmes objectifs et indicateurs aujourd'hui et de vérifier leur adéquation à l'évolution de l'épidémie.

Nous avons conçu cette audition à deux voix, celle de l'administration qui produit les éléments d'analyse et celle du cabinet du ministre où se font les arbitrages.

Enfin, nos voisins tendent désormais à gérer l'épidémie comme une endémie et lèvent progressivement la totalité de leurs mesures de restriction. Vous nous expliquerez par conséquent ce qui distingue la situation française.

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment.

Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Jérôme Salomon et M. Jérôme Marchand-Arvier prêtent successivement serment.

M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé. - La pandémie continue à être extrêmement active et à évoluer. Le directeur général de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) l'a rappelé la semaine dernière, lors d'une réunion du comité exécutif de l'organisation, en citant les chiffres de 30 millions de contaminations et 59 000 décès par semaine dans le monde. La pandémie touche principalement l'Amérique et l'Europe ; en Europe, le taux d'incidence continue à progresser. Nous ne sommes pas encore arrivés au stade endémo-épidémique.

En France, nous nous efforçons, depuis deux ans, de conduire une stratégie de lutte contre la pandémie cohérente, complexe et intégrative, avec des mesures barrières, de freinage et de gestion, appuyées sur les données scientifiques les plus fiables.

Nous avons constaté une très forte relation entre la mise en place du passe et le renforcement de la couverture vaccinale. Celle-ci atténue l'impact sanitaire de la pandémie, ce qui correspond bien aux priorités du directeur général de la santé : réduire la mortalité - on compte désormais entre 15 et 20 millions de morts selon l'OMS - et l'impact sanitaire, puisque plusieurs centaines de milliers de Français ont été hospitalisés, avec des complications à long terme pour certains.

Nous avons donc un objectif, partagé par les experts mondiaux, d'augmentation de la couverture vaccinale, qui est élevée en France, et de réduction de l'impact sanitaire.

Par ailleurs, en France, les données épidémiologiques sont en open data. Elles sont partagées avec les experts européens, mais aussi avec le grand public, ce qui est important pour susciter l'adhésion à notre stratégie de prévention.

Cette stratégie repose sur les mesures barrières, les mesures de freinage et l'accès au vaccin. Il y a un lien très fort entre chaque étape du passe et la vaccination. Nous comptons désormais 54 millions de primo-vaccinés, 53 millions de personnes ayant reçu une double dose, et enfin 35 millions ayant bénéficié du rappel.

Une étude d'une équipe d'Oxford, publiée fin décembre par le Lancet, montre que la France est l'un des pays ayant le plus bénéficié de ce lien entre passe et couverture vaccinale. Une étude du Conseil d'analyse économique le confirme également. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) a, de son côté, montré que face à une vague Omicron significative, la couverture vaccinale réduit considérablement le risque de décès, de passage en soins critiques et d'hospitalisation : pour les deux premiers items, le risque est respectivement divisé par 14,6 et 19,8. Sans la vaccination, la mortalité et l'impact d'Omicron sur le système hospitalier seraient considérables.

Nous sommes donc très attentifs à l'évaluation en temps réel de la situation et à la réduction de l'impact de la pandémie.

M. Jérôme Marchand-Arvier, directeur de cabinet du ministre des solidarités et de la santé. - Dix jours après l'entrée en vigueur du passe vaccinal, nous ne pouvons fournir que quelques éléments d'évaluation.

Le passe répond à deux objectifs. D'abord, un objectif de protection, qui permet, dans des lieux où beaucoup de personnes se retrouvent, de s'assurer que ces personnes sont vaccinées, donc moins susceptibles de développer des formes graves et de propager le virus. Le second objectif, indirect, mais puissant, est l'incitation à la vaccination.

Le passe vaccinal s'inscrit ainsi dans une continuité, celle de l'accent très fort placé sur la vaccination, avec les étapes qu'ont été le passe sanitaire, les lois qui en ont étendu l'application, l'intégration du rappel dans le passe, et le vote de la loi sur le passe vaccinal. Il s'agit de faire le maximum pour que la vie des Français vaccinés soit normale.

Deuxième élément, l'efficacité de la mesure, qui s'exerce d'abord en amont de l'entrée en vigueur, pour le passe sanitaire comme pour le passe vaccinal. Ainsi, entre l'annonce de l'extension du passe sanitaire et son vote, 3,8 millions de personnes ont effectué la primo-vaccination ; puis, entre l'annonce du passe vaccinal et le vote de la loi, 500 000 primo-vaccinations ont été enregistrées.

Le second effet s'observe immédiatement après l'entrée en vigueur de la loi : 4,9 millions de primo-vaccinations à l'été et, entre l'annonce du passe vaccinal et aujourd'hui, plus de 800 000, ce qui, compte tenu du niveau où nous sommes déjà, constitue un effort très important. Le rythme de primo-injections hebdomadaires, même s'il s'est ralenti au cours des deux dernières semaines, n'avait plus été aussi élevé depuis l'automne.

Comme vous l'avez souligné, cette mesure intervient à un moment où la France, comme d'autres pays, lève certaines mesures de freinage. Mais, comme l'a rappelé le Premier ministre, ce sont l'entrée en vigueur du passe vaccinal et son effet de protection et d'incitation à la vaccination qui nous donnent la possibilité de lever, demain, un premier train de mesures, et un second dans deux semaines.

Naturellement, quand la pression sanitaire sera redescendue, quand les reprogrammations de soins reportés par le covid seront possibles, l'outil du passe vaccinal pourra être levé, tout en veillant à sa réversibilité : les cycles de l'épidémie justifient que les pouvoirs publics se dotent d'outils pour protéger les Français.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - Le Premier ministre a annoncé le 17 décembre dernier le projet de transformer le passe sanitaire en passe vaccinal. Quand cette décision a-t-elle été prise ? À quelle date le passe vaccinal est-il devenu un scénario de travail ? D'autres options étaient-elles envisagées en décembre ? Sur quelles expertises vous êtes-vous appuyés ? Quelles propositions ont été faites, par qui, et quels avantages et inconvénients présentaient-elles ? Qu'est-ce qui vous a conduits à arbitrer en faveur de l'évolution du passe sanitaire en passe vaccinal ? Quelle était l'estimation de l'efficacité de l'outil au moment de la prise de décision ?

M. Jérôme Marchand-Arvier. - Dans le cadre du travail préparatoire, nous avons mobilisé des éléments de comparaison avec nos voisins. Cet automne, plusieurs pays ont adopté une mesure comparable au passe sanitaire. L'Allemagne est allée plus loin en supprimant l'équivalence entre l'exigence de test et l'exigence vaccinale.

Par ailleurs, l'effet d'incitation à la vaccination a été puissant avec le passe sanitaire. Cependant, une part restreinte de la population a préféré conserver le « volant » du test pour la validation du passe sanitaire. Or le test n'était pas un élément de protection pour la personne elle-même. Comment, dans ces conditions, l'inciter à se vacciner ?

Enfin, la principale alternative existante était l'obligation vaccinale, qui a été débattue au Parlement. Les deux éléments principaux qui ont guidé le choix du Gouvernement ont été un effet d'équivalence - les deux mesures ont un effet d'incitation - et, pour l'obligation vaccinale, une difficulté pratique et opérationnelle à en garantir le respect.

M. Jérôme Salomon. - Sur un plan scientifique, nous nous attachons à faire un parangonnage international le plus fin possible. Nous avons des échanges avec les autres pays au sein du comité exécutif de l'OMS, lors des nombreuses réunions d'OMS Europe, qui regroupe l'ensemble des pays de la zone euro, et dans les instances de sécurité sanitaire de l'Union européenne. Des pays d'Europe proches du nôtre ont opté pour le passe vaccinal et nous font régulièrement part de leurs observations, notamment sur la couverture vaccinale. D'autres États étrangers partagent également de nombreuses données, notamment les États-Unis et Israël, qui a servi de modèle à de nombreux pays grâce à son avance en termes d'accès au vaccin.

Lorsque vous avez été amenés à débattre en tant que législateurs du passe vaccinal, nous étions dans un contexte épidémiologique très particulier. La vague Delta était très importante, et on voyait arriver le variant Omicron. Les scientifiques français et européens ont légitimement considéré que les effets des deux variants allaient se cumuler, ce qui a été le cas dans notre pays : nous avons eu une double vague avec une infectiosité considérable, des réinfections et des atteintes de population plus importantes en raison de l'effet volume.

La publication du Lancet le 13 décembre 2021 a montré que la France est l'un des pays dans lesquels le passe a eu un effet important en termes d'incitation à la vaccination : la progression vaccinale a été forte. Les Français ont donc été sensibles au message d'incitation à la vaccination. Cet élément scientifique a étayé les décisions du Gouvernement.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - Le passe sanitaire et le passe vaccinal sont évidemment une incitation majeure à la vaccination. Le Sénat a d'ailleurs voté les deux dispositifs.

Vous n'avez pas répondu à ma question concernant la date à laquelle a été envisagée la transformation du passe sanitaire en passe vaccinal. Je rappelle qu'au mois de décembre dernier on parlait encore très peu du variant Omicron ; il s'agissait essentiellement de faire face au variant Delta. D'autres options étaient-elles sur la table ?

M. Jérôme Marchand-Arvier. - S'agissant des options, l'étude d'impact du projet de loi fait référence à l'autre option majeure : il s'agit de l'obligation vaccinale. Le Gouvernement était dans une logique d'incitation à la vaccination.

Sur la question de la date, les conseils de défense sanitaire sont évidemment des moments importants, qui permettent la prise de décision.

Le choix de transformer le passe sanitaire en passe vaccinal a été fait entre le mois de novembre, durant lequel des pays proches de la France ont fait un choix similaire, et l'annonce du Premier ministre le 17 décembre. Il me semble, mais je ne voudrais pas me tromper, que des échanges ont aussi eu lieu sur les différentes options avec les comités parlementaires. Sans pouvoir donner une date précise, je dirais que la décision s'est nouée entre le début du mois de décembre et l'annonce du 17 décembre.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Monsieur le directeur de la santé, avez-vous comptabilisé la part des personnes fragiles parmi les primo-vaccinés ? En ce qui concerne ces publics, le passe vaccinal est-il l'outil le plus adapté ? Les personnes fragiles, très âgées, fréquentent assez peu les lieux concernés par ce passe.

M. Jérôme Salomon. - La prise de décision a donné lieu à d'intenses consultations avec nos collègues étrangers. La vague Delta était extrêmement sévère, notamment en décembre, mais les scientifiques de l'OMS ont très rapidement classé le variant Omicron en VOC (Variant of Concern), c'est-à-dire le niveau le plus inquiétant. Les craintes portaient sur le niveau élevé de transmission du virus à partir d'un premier cas, la virulence et le changement de cible. Nos collègues d'Afrique du Sud et britanniques, dont les pays ont été touchés avant nous, ont insisté sur le fait que davantage de jeunes étaient contaminés. Nous étions dans une logique d'extension rapide de la vaccination aux adolescents.

Par ailleurs, la question de l'échappement vaccinal s'est posée : il était nécessaire de proposer rapidement un rappel pour faire remonter le niveau d'immunité et renforcer la protection. Le taux de couverture par la dose de rappel était très faible en décembre ; aujourd'hui, plus de 66 % de la population majeure a bénéficié du rappel.

Nous surveillons en priorité les personnes âgées et les personnes fragiles, qui ont été les premières ciblées pour l'accès au rappel. Nous avons également beaucoup insisté pour que les personnes en affections de longue durée (ALD) aient aussi un accès rapide à la vaccination et au rappel. Nous avons engagé une démarche « d'aller vers » pour les personnes fragiles et les personnes âgées placées en institution.

L'attestation électronique de vaccination et de rappel permet à ces publics d'avoir des activités sociales, car de nombreuses personnes âgées ou fragiles ont des interactions sociales. La logique est celle d'une couverture maximale par le rappel de toutes les personnes qui seraient susceptibles d'être hospitalisées.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Je crois en la nécessité de la couverture vaccinale. J'ai voté le passe sanitaire, mais j'ai des doutes sur le passe vaccinal.

Une réflexion a-t-elle été menée sur une obligation vaccinale ciblée sur les publics à risque, fragiles ?

De quelle façon procèdent le cabinet du ministre et la direction générale de la santé (DGS) pour analyser la situation ? Dans quelle mesure les services de l'État et ses opérateurs sont-ils sollicités pour suivre l'évolution de l'épidémie ? Quelles commandes ont été passées à la Drees sur le suivi de l'épidémie, l'efficacité du passe sanitaire et le suivi du passe vaccinal ? La direction générale de la santé et le cabinet recourent-ils aux instituts et laboratoires de recherche pour appuyer leurs décisions ? Passent-ils des commandes de modélisation ? Des chercheurs sont-ils sollicités pour conseiller la DGS ou le cabinet ? Selon quelle périodicité ? Le Gouvernement a-t-il eu recours à des cabinets de conseil pour la gestion du passe sanitaire et pour préparer sa transformation en passe vaccinal ?

Enfin, participez-vous au conseil de défense sanitaire organisé par la présidence de la République ?

M. Jérôme Marchand-Arvier. - La liste des participants au conseil de défense sanitaire est fixée par le Président de la République : il nous arrive, au directeur général de la santé et à moi-même, d'y assister.

Les cabinets de conseil qui ont été mobilisés tout au long de la crise par le ministère de la santé n'ont pas participé à la réflexion, et encore moins à la prise de décision, sur la transformation du passe sanitaire en passe vaccinal.

Le ministère de la santé et plus largement l'ensemble du Gouvernement mobilisent un certain nombre de conseils, d'équipes de recherche et de scientifiques pour participer à la réflexion et à l'élaboration des décisions qui paraissent les plus adaptées pour protéger la santé des Français.

S'agissant des conseils, certains sont institués : le conseil scientifique, qui a rendu un avis sur le passe sanitaire et sur le passe vaccinal, et le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale.

Quant aux modélisations, elles sont publiques : elles peuvent être consultées par tout un chacun. Nous collaborons régulièrement avec l'Institut Pasteur : l'équipe de modélisation de Simon Cauchemez a notamment travaillé sur les effets de l'augmentation du niveau de vaccination sur l'évolution de l'épidémie.

S'agissant de l'obligation vaccinale ciblée, la loi l'impose déjà aux soignants. Quant à cibler les populations les plus fragiles, même s'il est exact que le covid, notamment le variant Delta, les touche davantage, il faut rappeler que cette maladie peut concerner l'ensemble de la population, y compris des personnes qui n'ont pas de comorbidités.

Par ailleurs, si la vaccination des personnes fragiles est un point d'attention constant du Gouvernement, elle pose la question de l'identification de ces personnes. Le législateur le sait bien, et le Sénat est particulièrement attentif à cette question, une obligation vaccinale nécessiterait la mise en place de fichiers, ce qui soulèverait des questions opérationnelles et éthiques redoutables.

M. Jérôme Salomon. - Nous utilisons l'ensemble des ressources scientifiques disponibles et nous sommes en lien avec les équipes de recherche comme celles de Vittoria Colizza à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) ou de Simon Cauchemez à l'Institut Pasteur.

Nous travaillons avec le conseil scientifique, présidé par Jean-François Delfraissy, et avec le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale, présidé par Alain Fischer, ainsi qu'avec les agences nationales : Santé publique France, la Drees et la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM), qui dispose de nombreuses données. Nous avons fait un très gros effort pour que tous les indicateurs soient disponibles en open data : indicateurs de couverture vaccinale, indicateurs hospitaliers d'admission en hospitalisation ou en réanimation, le fameux « R » - national et régional -, passages aux urgences, appels au SAMU et recours à SOS Médecins...

L'obligation vaccinale est une question récurrente en France. La dernière obligation vaccinale date de 1964 et concernait la poliomyélite, quasiment éradiquée depuis. En ce qui concerne la vaccination contre le covid, nous avons instauré l'obligation vaccinale pour les professionnels de santé. D'autres obligations concernent les voyageurs et, depuis 2018, les nourrissons, pour onze vaccins.

Nous travaillons beaucoup avec les experts de la vaccination, notamment la commission technique des vaccinations de la Haute Autorité de santé (HAS). Il est très difficile de définir précisément quelles sont les populations à risque. L'âge peut paraître un critère simple, mais les formes gravissimes et les décès ont touché aussi les jeunes adultes. Inversement, des sujets âgés ont fait des formes vraiment mineures. Les affections de longue durée (ALD) posent un problème de stigmatisation potentielle ; et certains publics ne sont pas en ALD alors qu'ils ont des facteurs de risque majeurs - je pense aux jeunes souffrant d'obésité morbide.

Enfin, les équipes de recherche sont en train de découvrir qu'il existe probablement des susceptibilités immunitaires et génétiques, lesquelles sont difficiles à anticiper : elles conduisent certaines personnes n'ayant aucun facteur prédisposant en réanimation pour des formes sévères.

On découvre chaque jour de nouvelles facettes de cette maladie qui nous pousse à l'humilité : il est difficile de définir les catégories qui pourraient être soumises à l'obligation vaccinale, sans même parler des difficultés administratives et d'accès aux données.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Notre travail n'est pas celui d'une énième mission d'information à portée générale, mais s'inscrit dans une réflexion centrée sur le passe vaccinal. C'est pourquoi nous attendons des réponses précises à nos questions. Pourriez-vous ainsi nous indiquer sur quelles études vous vous appuyez pour évaluer la situation ?

Vous avez souligné l'évolution du contexte. En décembre, le contexte sanitaire était différent : l'objectif poursuivi alors est-il toujours pertinent ? Le passe vaccinal est-il toujours la bonne réponse ?

Quels critères retenez-vous pour évaluer l'efficacité du passe vaccinal ? Quels éléments vous permettent d'affirmer que ce système est proportionné à la situation sanitaire de notre pays ?

M. Jérôme Marchand-Arvier. - Vous avez raison de poser la question du contexte. Les taux d'hospitalisation, en soins critiques comme en hospitalisation conventionnelle, des patients atteints de covid restent à des niveaux élevés. L'objectif poursuivi demeure le même, malgré le changement de contexte : inciter à la vaccination, qui permet de renforcer le niveau de protection des Français et fait baisser le risque de développer des formes graves. Depuis l'annonce du passe vaccinal, plus de 800 000 personnes se sont fait primovacciner, mais il reste encore 4,3 millions de personnes majeures non vaccinées, sur lesquelles pèse un risque de développer des formes graves en cas de contamination.

Le Gouvernement est attentif à l'adéquation entre les contraintes et l'objectif poursuivi : c'est d'ailleurs justement parce que le législateur a voté le passe vaccinal, et qu'il est entré en vigueur, que le Gouvernement a pu annoncer, compte tenu d'un contexte épidémique qui s'améliore doucement, une levée progressive d'une partie des mesures de contrainte.

Notre critère principal est un critère hospitalier. L'efficacité du vaccin se mesure particulièrement à travers sa capacité à réduire le risque de développer des formes graves, et donc d'éviter une saturation du système hospitalier qui risquerait d'entraîner des retards dans la prise en charge des patients non atteints de covid. L'amélioration est réelle, mais légère : on compte toujours plus de 3 600 patients atteints de covid en soins critiques - ce nombre était descendu à 1 000 avant l'été -, alors que notre capacité d'accueil normale s'élève à 5 500 patients.

M. Jérôme Salomon. - Toutes les données sont en ligne et nous pourrons vous envoyer les références si vous le souhaitez. Les modélisations de l'Institut Pasteur sont mises en ligne à mesure qu'elles sont actualisées. L'étude de la revue The Lancet que j'ai citée a été mise en ligne le 13 décembre. J'ai mentionné aussi une étude du Conseil d'analyse économique de janvier ; de même, les études de la Drees sont en open access et actualisées en permanence sur le site du ministère. Les chiffres que j'ai évoqués concernant la réduction du risque de décès ou d'hospitalisation en sont issus.

Le passe vaccinal a permis d'augmenter le taux de vaccination. Nous le savons parce que nous disposons chaque jour du compteur récapitulant le nombre de nouveaux vaccinés, celui des personnes qui ont reçu deux doses ainsi que de celles qui ont reçu un rappel ; ces données sont publiques, en open access, et les médias les reprennent. Le passe vaccinal a permis de réduire la pression sur le système de santé : fort heureusement, celui-ci n'a pas craqué comme le craignait l'OMS. Nous avons subi une vague Delta importante, qui a été suivie d'une double vague, lorsque la vague Omicron s'est ajoutée à la vague Delta, et enfin, d'une vague Omicron massive, tandis que le variant Delta a quasiment disparu désormais. L'incidence a atteint 565 000 cas lundi dernier. La gravité semble moindre, mais l'effet volume fait que le nombre d'hospitalisations et de passages aux urgences reste élevé : un flux de 2 000 personnes hospitalisées pour covid par semaine, c'est énorme, cela pèse sur l'hôpital et peut avoir des effets aussi sur la capacité à prendre en charge les patients atteints d'autres pathologies. Nous avons donc intérêt à réduire l'importance de la pandémie.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Le chiffre de 3 600 patients atteints de covid inclut-il tous les patients atteints de covid, ceux hospitalisés directement pour covid et ceux hospitalisés pour d'autres pathologies, mais qui ont été testés positifs au covid à l'hôpital ?

Vous avez choisi, ne voulant pas instaurer d'obligation vaccinale, de transformer le passe sanitaire en passe vaccinal. Que comptez-vous faire maintenant : à partir de quelle proportion de personnes vaccinées envisagez-vous de supprimer le passe vaccinal ? à partir de quel taux d'occupation des lits de soins critiques à l'hôpital ?

M. Jérôme Marchand-Arvier. - Le passe vaccinal répond à deux objectifs. D'abord inciter à la vaccination. Nous ne nous sommes pas fixé d'objectif concernant la proportion de la population vaccinée et dont l'atteinte permettrait de lever le passe. La progression de la vaccination renforce la protection de la population. Le vaccin confère en effet une forte protection en période forte circulation du virus, notamment dans les lieux où les gestes barrières sont difficiles à mettre en oeuvre.

L'autre élément à considérer est le niveau de circulation du virus. Le passe est évidemment d'autant plus justifié que cette dernière est forte.

Une des principales boussoles qui guide le Gouvernement est la saturation des services hospitaliers et la capacité à reprogrammer les soins pour les patients non atteints de covid. Avec 3 600 patients atteints de covid en soins critiques, on a encore des difficultés à reprogrammer tous les soins nécessaires. Il est donc difficile de fixer un seuil optimal. Avant l'été, nous étions descendus à moins de 1 000 patients pour covid en soins critiques. Pour l'instant, la charge hospitalière reste élevée.

M. Jérôme Salomon. - Tous les patients qui entrent à l'hôpital sont testés : on découvre ainsi des cas de covid fortuit lorsqu'un patient hospitalisé pour une autre raison est testé positif. Les données de Santé publique France font bien la différence entre patients « pour » et « avec » covid. Cela a un effet pour les hospitalisations conventionnelles, moins en réanimation, car les patients pour covid y sont très largement majoritaires, autour de 90 %. Les réanimations de ces patients atteints de covid fortuit ne sont pas sans lien avec la covid. Comme vous le savez, les malades qui ne sont pas en réanimation pour covid sont souvent immunodéprimés, ont des problèmes majeurs de santé, et la covid dégrade fortement leur état général.

Un taux d'incidence de 4 500 pour 100 000 habitants signifie qu'en une semaine 4 ou 5 % de la population est touchée ! Cela a évidemment un effet sur le nombre de patients atteints de covid fortuit. Les malades en réanimation y sont parce que leur état le justifie, et lorsqu'ils ont la covid, ils doivent bénéficier de soins adaptés.

Le vaccin réduit les risques pour les personnes vaccinées. La campagne pour la vaccination a aussi permis d'augmenter le nombre de rappels, qui renforcent l'immunité individuelle et collective par rapport au risque omicron.

Plus la couverture vaccinale est élevée, mieux c'est ! Omicron, comme la rougeole ou les oreillons, a un taux de reproduction élevé : si on veut le freiner, il faut donc atteindre un taux de couverture maximal. Nous surveillons le taux de personnes vaccinées. Ces données sont publiques. La France est bien placée au niveau international. Notre pays compte aussi beaucoup de jeunes. Le taux de couverture vaccinale est très élevé chez les adultes, un peu moins chez les adolescents, et on commence la vaccination parmi les enfants.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Comment justifier le maintien du passe vaccinal quand des pays comme l'Espagne ou le Danemark l'ont arrêté ?

M. Jérôme Salomon. - Sans l'effort massif de vaccination réalisé ces dernières semaines, le nombre de patients hospitalisés, déjà élevé, le serait sans doute encore davantage, tout comme le nombre de personnes atteintes de covid long et qui ont des séquelles.

Aucun expert dans le monde ne peut prédire comment évoluera la pandémie : je parle bien de « pandémie », et non d'« endémie », terme qui désigne une situation où le virus ne circule plus qu'à bas bruit pour ne ressortir que par vagues occasionnellement - ce n'est pas la situation en France actuellement.

Les pays d'Europe sont touchés de manière asynchrone : la vague Omicron est d'orientation Ouest-Est, et non plus Est-Ouest. Elle a commencé par la Grande-Bretagne. La France est encore fortement touchée, avec des taux d'incidence et d'hospitalisation élevés. La vague se déplace vers l'Est, vers l'Allemagne, l'Autriche ou la Russie. Il est donc difficile de faire des évaluations sans connaître la situation épidémiologique. Les experts restent très prudents ; ils insistent sur l'utilité des mesures barrières et du passe vaccinal, qui permet d'ailleurs de lever certaines mesures de contrainte. Le Danemark a été touché un peu plus tôt que la France et la vague Delta y a été plus brève que chez nous. Il faut aussi être attentif aux tensions sur le système hospitalier dans chaque pays.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Cette tension sur l'hôpital dépend aussi de l'état du système hospitalier avant la crise. Certaines difficultés préexistaient...

M. Daniel Chasseing. - J'ai voté pour le passe vaccinal comme pour le passe sanitaire. Le passe vaccinal a permis de développer la vaccination. Le nombre de primovaccinés augmente. Lorsque l'agence régionale de santé (ARS) réalise des tests sur les marchés de Corrèze, on découvre que plus d'une personne sur vingt est positive et asymptomatique, quoique vaccinée. Ne faudrait-il pas, quand des personnes, même vaccinées, vont visiter leurs parents dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), les tester pour éviter qu'elles ne risquent de leur transmettre le virus Omicron, qui pourrait mettre ces derniers en danger ?

M. René-Paul Savary. - À quelle date avez-vous eu connaissance des simulations de l'Institut Pasteur sur lesquelles vous vous êtes fondés pour créer le passe vaccinal ?

M. Jérôme Marchand-Arvier. - Nous recevons les projections de l'Institut Pasteur, qui portent sur le nombre de personnes atteintes et à quelle échéance, tous les lundis, à l'exception d'une période d'interruption qui a eu lieu début janvier à cause de la superposition des deux vagues. Ces projections sont publiques et mises en ligne aussitôt. Ensuite, l'Institut réalise des modélisations pour simuler l'effet de la vaccination sur la circulation du virus et le nombre de personnes hospitalisées.

M. Jérôme Salomon. - Les simulations sont mises en ligne. Elles sont régulièrement adaptées. L'épidémie est très évolutive. Chaque vague a des caractéristiques différentes. Pour faire des modélisations mathématiques, on part de l'observé, on fait tourner le modèle pour aboutir à des projections solides pour les huit ou quinze jours qui suivent, et plus estimatives à plus long terme. Il faut tenir compte de la diversité des situations régionales : l'Île-de-France, par exemple, a été touchée plus tôt par Omicron que les autres régions, tandis que la situation reste très tendue outre-mer. C'est pourquoi le modèle est progressivement adapté.

Le nombre de primovaccinations a augmenté, en effet. En Corrèze, le taux d'incidence est très élevé, 5000 pour 100 000, soit 5 % de la population. Les personnes testées positives sont asymptomatiques, car leur vaccination les protège. Vous évoquez le risque de contamination des plus fragiles en Ehpad. Les personnes âgées ont besoin d'interactions sociales. Il ne s'agit donc pas de les éloigner de leurs proches ; c'est pourquoi on incite fortement au respect des gestes barrières et à l'utilisation d'autotests. Beaucoup de Français y ont recours lorsqu'ils vont voir des parents. Cette démarche est, je crois, rentrée dans les moeurs. Le Gouvernement a aussi proposé le rappel vaccinal pour les personnes fragiles, mais aussi pour la grippe ; les professionnels de santé dans ces établissements ont été fortement incités à proposer ces deux vaccinations.

M. René-Paul Savary. - Le Premier ministre a annoncé le 17 décembre dernier la création du passe vaccinal. Le projet de loi a été déposé le 27 décembre, soit à la même date que les modélisations de l'Institut Pasteur, qui n'en avait pas réalisées depuis le mois d'octobre. Sur la base de quels critères avez-vous donc préparé le passe vaccinal ? Le Gouvernement a commencé à travailler sur le sujet début décembre, mais à cette date, vous ne pouviez pas avoir accès aux modélisations de l'Institut Pasteur. Par ailleurs, si vous disposiez d'éléments début décembre, pourquoi avoir attendu le 27 décembre pour mettre en oeuvre ce dispositif dont vous vantez l'efficacité : serait-ce lié à la trêve des confiseurs ?

M. Jérôme Marchand-Arvier. - Les modélisations ne sont qu'un élément d'aide à la décision, mais pas le seul. Nous devons aussi prendre en compte des éléments de comparaison avec d'autres pays de l'Union européenne : si la France avait été parmi les premiers pour adopter le passe sanitaire, d'autres États, comme la Belgique ou l'Italie, avaient déjà adopté des dispositifs proches du passe vaccinal début décembre.

En outre, au mois de décembre, le nombre de patients atteints de covid en soins critiques a progressivement monté, pour atteindre des niveaux très élevés autour de la mi-décembre. Cela nous a fait craindre l'apparition d'une situation très dangereuse, dans un contexte où les vagues Delta et Omicron se cumulaient.

M. Jérôme Salomon. - Nous demandons à l'Institut Pasteur et à l'Inserm d'actualiser régulièrement leurs projections et leurs modélisations en tenant compte de l'évolution des paramètres. Ces établissements n'ont pas respecté la trêve des confiseurs, et je tiens à leur rendre hommage.

La France est l'un des rares pays à avoir subi les deux vagues, Delta et Omicron, en même temps. En Grande-Bretagne, le Delta a vite chuté face à Omicron. L'Allemagne a d'abord eu une vague Delta et subit désormais une vague Omicron. Il faut donc tenir compte de l'évolution différenciée selon les pays. Omicron est arrivé en France début décembre. Les évaluations relatives à ce variant ont dû être révisées régulièrement. Il fallait aussi mesurer l'impact de la vaccination sur ce variant, car nous manquions de données ; on s'est appuyé sur les flux d'hospitalisation. Les dernières études de la Drees confirment l'effet protecteur du vaccin face à Omicron.

M. Jérôme Marchand-Arvier. - Outre les travaux de modélisation spécifiques, certains travaux de modélisation sont parfois insérés dans d'autres documents. En l'occurrence, je mentionnerai l'avis du Conseil scientifique du 8 décembre 2021, Comment concilier les enjeux sanitaires et sociétaux ?, qui contient des éléments de modélisation réalisés par l'Institut Pasteur qui évaluent les effets d'une réduction de la circulation du virus sur les taux d'hospitalisation. Je peux donc vous rassurer : le Gouvernement avait connaissance de ces éléments lorsqu'il a décidé de mettre en oeuvre le passe vaccinal.

M. René-Paul Savary. - Si vous disposiez d'un avis le 8 décembre, pourquoi ne pas avoir pris alors aussitôt la décision de mettre en oeuvre le passe vaccinal, sans attendre la mi-janvier ? Cela aurait peut-être limité l'ampleur des vagues et les répercussions sur les contaminations liées au brassage de populations à l'occasion de Noël...

M. Jean Sol. - Pouvez-vous nous dire sur quels prédicteurs les modèles s'appuient : s'agit-il de prédicteurs épidémiologiques, météorologiques ou de mobilité ? À quelle échéance envisagez-vous de prendre une décision sur le passe vaccinal ?

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - Vous dites que la transformation du passe sanitaire en passe vaccinal a été envisagée en novembre ou en décembre. À quelle date les premières notes contenant l'hypothèse d'un passe vaccinal ont-elles été rédigées ? La rédaction du projet de loi a-t-elle été engagée avant ou après l'intervention du Premier ministre ?

M. Jérôme Marchand-Arvier. - Une décision n'est jamais prise en un instant. J'ai évoqué la fin de l'automne, les mois de novembre ou décembre. Nos voisins ont pris des mesures comparables fin novembre, début décembre. C'est à ce moment que la réflexion a commencé. On en aurait confirmation en reprenant les avis du Conseil scientifique.

La rédaction du projet de loi a suivi immédiatement l'intervention du Premier ministre. C'était un travail à la fois facile, car il s'appuyait sur le passe sanitaire existant, et compliqué, car le dispositif devait être conçu avec soin. Les adaptations législatives entre le passe sanitaire et le passe vaccinal n'étaient pas très nombreuses.

Aurions-nous pu être plus rapides ? Sans doute, mais je ne vous rappellerai pas ce qui s'est passé pendant la trêve des confiseurs... Il fallait consulter les commissions du Parlement, le Conseil d'État, adopter le projet de loi en conseil des ministres, faire en sorte que le Parlement vote la loi... Finalement, si vous vous souvenez des conditions dans lesquelles vous avez été amenés à siéger, l'ensemble s'est passé dans un calendrier resserré. De plus, la loi a eu des effets dès son annonce : la perspective d'une mise en oeuvre prochaine du passe vaccinal a incité de nombreuses personnes à se faire vacciner.

M. Jérôme Salomon. - Nous avons fait en sorte que les fêtes de fin d'année se passent bien grâce à notre campagne de sensibilisation sur l'aération des locaux, ou sur le respect des gestes barrières. Nous avons fortement accru, le nombre de tests réalisés, avec 10 puis 12 millions de tests hebdomadaires. De même, beaucoup de Français ont eu la prudence de se faire vacciner avant d'aller retrouver leurs proches.

S'agissant de la modélisation, nous incluons tous les paramètres que vous avez évoqués : le niveau d'incidence, les paramètres liés aux comportements, très différents, des variants et à leur répartition - Omicron était, par exemple, déjà très répandu en Île-de-France tandis que le Delta restait prépondérant en Provence-Alpes-Côte d'Azur -, le taux d'hospitalisation, le taux d'admission en soins critiques, le respect des gestes barrières, le « R », les comportements humains, etc. On peut, à cet égard, se féliciter du comportement de nos concitoyens. Le relâchement a été moindre que dans d'autres pays et les Français continuent à respecter les gestes barrières. En outre, la progression de la couverture vaccinale, du taux de primovaccinations et du nombre de rappels a fait que l'observé a été meilleur que ce qui était attendu.

Cette très forte incitation à la vaccination a conduit à une moindre sollicitation du système de santé.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Selon vous, le passe ne pourrait être levé que le jour où nous passerions sous le seuil des 2 500 - voire des 1 000 - personnes en réanimation, alors que nous en comptons 3 700 aujourd'hui. Voilà une perspective bien inquiétante...

M. Jérôme Marchand-Arvier. - Ces chiffres concernent les seuls patients atteints de covid. Le taux d'occupation en réanimation est aujourd'hui proche de 90 %. Quand un patient atteint de covid quitte la réanimation, un patient non atteint de covid prend sa place, à la faveur notamment des reprogrammations. Bien entendu, il n'est pas question d'attendre que nous n'ayons plus que 1 000 patients en réanimation.

Mme Catherine Deroche, présidente. - C'est plus clair ainsi. Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition du Pr Jean-François Delfraissy, président du conseil scientifique

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous entendons le professeur Jean-François Delfraissy, président du conseil scientifique, pour la deuxième fois en quelques mois. Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo disponible en ligne sur le site du Sénat.

Mis en place le 11 mars 2020, le conseil scientifique a été consacré par l'article L. 3131-19 du code de la santé publique qui prévoit que le comité rend périodiquement des avis sur l'état de la catastrophe sanitaire, les connaissances scientifiques qui s'y rapportent et les mesures propres à y mettre un terme, ainsi que sur la durée de leur application.

Dans un avis rendu le 24 décembre 2021, le conseil scientifique s'était déclaré favorable à la transformation du passe sanitaire en passe vaccinal. Cet avis évoquait alors l'hypothèse de 200 000 contaminations par jour entraînant des tensions dans différents services essentiels et activités collectives.

Dans son avis du 21 janvier sur le projet de décret faisant suite à une note d'actualisation du 19 janvier 2022, le conseil scientifique définit les objectifs du passe vaccinal : accélérer la vaccination et augmenter le nombre de personnes vaccinées à la fois en primo-vaccination et en rappel ; limiter le niveau des restrictions en population générale ; limiter l'impact de la circulation virale sur le système de soins.

Il recommande de suivre trois marqueurs : le nombre de personnes ayant reçu une dose de rappel ; le niveau d'occupation des lits en hospitalisation et en soins critiques ; et bien sûr l'apparition éventuelle d'un nouveau variant.

Tout d'abord, pouvez-vous revenir très précisément sur la chronologie de votre première saisine sur le passe vaccinal, ainsi que sur les indicateurs, constatés ou modélisés, qui ont alors emporté la décision du conseil scientifique ? À quel niveau de ces indicateurs considériez-vous que le passe vaccinal a atteint ses objectifs ou que l'évolution de l'épidémie ne le rend plus adéquat ?

Avant de vous passer la parole, je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Je vous invite maintenant à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, le professeur Jean-François Delfraissy prête serment.

Professeur Jean-François Delfraissy, président du conseil scientifique. - Je voudrais tout d'abord préciser ce qu'est le conseil scientifique et ce qu'il n'est pas. Il s'agit d'une instance créée par la loi d'urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19 et qui disparaîtra avec elle. Nous travaillons avec les autorités politiques et sanitaires, mais ne participons pas au conseil de défense. Nous avons donc un rôle d'éclairage, mais non de décision.

Depuis deux ans, le conseil scientifique communique à plusieurs niveaux.

Premier niveau : les membres du conseil communiquent de façon informelle et quasi quotidienne, par téléphone ou mail, avec les conseillers santé de l'Élysée, de Matignon et du ministère de la santé.

Deuxième niveau : en cas d'autosaisine, le conseil rencontre les autorités sanitaires pour expliquer ses avis, avant leur sortie publique.

Troisième niveau : Matignon et le ministère de la santé peuvent nous saisir directement, comme cela s'est produit sur la question du passe vaccinal.

Quatrième niveau : le conseil scientifique rend publics ses avis, à l'attention des autorités sanitaires, mais aussi des citoyens même s'ils sont relativement techniques.

Un équilibre dans le mode de fonctionnement a été trouvé et les relations entre le conseil et les autorités sont assez fluides. Nous partageons l'information, notamment en provenance de nos homologues à l'étranger. Je le répète : en aucune façon, nous n'intervenons dans le conseil de défense.

Le dernier jour de novembre 2021, grâce à nos collègues sud-africains, le conseil scientifique lance une alerte concernant le variant Omicron. S'ouvre alors une période d'incertitude sur l'évolution de ce variant. Le 16 décembre, le conseil publie un deuxième avis qui fait le point sur Omicron : transmission nettement plus élevée, mais probable moindre gravité. Dans les jours qui ont précédé la publication de cet avis, nous avons dialogué avec les autorités. Nous sommes alors en pleine vague Delta ; les hôpitaux et les services de réanimation commencent à être lourdement chargés dans certaines régions. La question est alors : où va-t-on avec le variant Omicron ? Lors d'une discussion avec les autorités, nous prenons parti en affirmant que cette nouvelle vague passera, avec certes des mesures lourdes, mais sans mesures de restriction aussi difficiles qu'un confinement ou un couvre-feu. MM. Fontanet et Cauchemez de l'Institut Pasteur vous expliqueront demain en détail comment l'évolution d'Omicron a pu être modélisée. À l'époque, nous estimions que les contaminations quotidiennes atteindraient les 200 000, mais que nous réussirions à surmonter cette vague sans mesures de restriction majeures.

Nous avons alors commencé à discuter des différents types de mesures sanitaires qui pouvaient être mises en place. L'idée d'un passage du passe sanitaire au passe vaccinal était dans l'air avant même le variant Omicron, mais cette réflexion a été accélérée par son irruption. Lors d'une réunion qui s'est tenue le 17 décembre à Matignon en présence du Premier ministre et de responsables sanitaires, nous avons pu partager notre vision sur l'impact du variant Omicron sur le premier semestre 2022 et avoir une première discussion sur la mise en place d'un passe vaccinal.

Le conseil scientifique a joué un rôle important dans les réflexions sur le passe sanitaire dès juin 2021. À l'époque, les discussions tournaient autour de l'obligation vaccinale ou du passe sanitaire. Le conseil scientifique s'est engagé en faveur de la construction juridique d'un passe sanitaire, en lien avec les grandes institutions juridiques françaises.

Sur le passe vaccinal, les choses sont allées plus vite. Nous avons discuté du passe vaccinal, mais nous n'avons rien écrit, contrairement à ce que nous avions fait pour le passe sanitaire. Mais dans son avis, le conseil scientifique a jugé que, compte tenu de la situation sanitaire, de l'efficacité des vaccins et de la sensibilité du variant Omicron à ces vaccins, il était pleinement justifié de mettre en place un passe vaccinal.

Nous ne sommes que de malheureux médecins et scientifiques : les autorités politiques et sanitaires nous demandent de nous positionner sur des sujets qui sont à la limite de notre savoir-faire. Mais la loi oblige les autorités sanitaires à prendre l'avis d'un conseil scientifique. Dans chacun de nos avis, nous précisons que la mise en place d'un passe sanitaire ou vaccinal est toujours justifiée par l'état de l'épidémie : celle-ci peut évoluer dans le temps et les décisions prises devront donc également évoluer.

Dans un avis du 5 octobre dernier, intitulé « Une situation apaisée : quand et comment alléger ? », le conseil scientifique est même allé plus loin, en posant la question de l'allégement des mesures de restriction. À l'issue d'un lourd et difficile débat en son sein, il a considéré qu'il était urgent d'attendre avant d'alléger ; ce qui peut paraître un peu contradictoire avec le titre de l'avis... Depuis, nous avons connu, après le premier pic de la quatrième vague liée au variant Delta intervenu en juin, un deuxième pic beaucoup plus difficile à gérer d'octobre à la mi-décembre. On voit donc combien l'exercice d'anticipation est difficile, même lorsque l'on souhaite que les mesures soient proportionnées à l'état de la pandémie.

Où en est-on aujourd'hui ? À peu près là où nous avions prévu que nous serions. Ainsi que je vous l'avais indiqué lors de ma précédente audition, les contaminations par le variant Omicron ont explosé. Une tout autre histoire s'écrit avec ce variant : le virus est beaucoup plus contagieux, mais moins sévère. De surcroît, notre niveau de vaccination n'a rien à voir avec les vagues et les variants précédents. Nous observons une dissociation majeure entre le nombre faramineux de contaminations - plusieurs centaines de milliers - et l'impact sur le système de soins, qui reste relativement contenu, à un haut niveau cependant avec 3 700, voire 3 800 hospitalisations en réanimation et soins intensifs liées exclusivement au variant Omicron. Le nombre d'hospitalisations classiques reste élevé, à un niveau comparable à celui de la première vague. En revanche, le nombre d'hospitalisations en soins intensifs et en réanimation est plus faible : de l'ordre de 3 800, alors qu'il avait frôlé les 7 000 lors de la première vague. Les choses se stabilisent donc à haut niveau et notre système de santé sera donc probablement impacté jusqu'au début ou à la moitié du mois de mars. La semaine dernière, le pic a probablement été passé en Île-de-France, mais certaines régions n'y sont pas encore : je pense notamment à l'Occitanie et à la Nouvelle-Aquitaine, où la situation reste extrêmement difficile.

Pourquoi la France n'a-t-elle pas pris de mesures comparables à celles adoptées au Royaume-Uni et au Danemark ? Considérons les chiffres : leur niveau d'hospitalisations en soins intensifs rapporté à la population est beaucoup plus bas que le nôtre. Leur système de soins est beaucoup moins impacté qu'en France, où nous sommes encore « dans la vague ». Médecins et réanimateurs savent que cela va passer, mais la situation va rester tendue, notamment dans certaines régions, jusqu'à la mi-mars.

Les marqueurs que nous devons observer sont ceux de l'impact de l'épidémie sur notre système de soins : le nombre de contaminations n'est plus pertinent, car le variant Omicron n'est pas trop sévère. Ces marqueurs sont certes tardifs, mais solides pour décider une éventuelle levée des mesures de restriction. C'est sur ces marqueurs qu'il faudra essentiellement s'appuyer, à condition toutefois que nous n'assistions pas à l'apparition d'un nouveau variant et que le sous-variant BA.2 - qui devrait faire son apparition très prochainement en France - confirme bien qu'il est certes plus transmissible, mais pas plus sévère qu'Omicron.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Comment expliquez-vous cette moindre tension hospitalière dans les pays qui commencent à lever les restrictions ? Y a-t-il moins de brassages, moins de comorbidités, une population moins âgée ?

Professeur Jean-François Delfraissy. - L'explication est probablement multifactorielle.

Le profil des personnes hospitalisées en France a changé avec le variant Omicron. Il s'agit désormais de personnes non vaccinées, de personnes immunodéprimées - elles représentent entre 15 et 20 % des hospitalisations en soins intensifs et sont les oubliées de cette crise -, mais aussi de personnes âgées qui sont certes protégées contre les formes sévères et graves de la maladie par leur troisième dose de vaccin, mais dont l'infection par le variant Omicron vient décompenser une pathologie sous-jacente ; comme c'est le cas chaque hiver avec la grippe pour des personnes qui souffrent d'insuffisance cardiaque ou respiratoire. Or le pourcentage de personnes âgées ayant reçu leur troisième dose de vaccin est légèrement plus élevé au Royaume-Uni et au Danemark qu'en France. En dépit de tous nos efforts pour « aller vers », nous accusons toujours un retard en la matière.

Deuxième explication : le nombre de lits de soins intensifs rapporté à la population est légèrement plus élevé en Grande-Bretagne qu'en France.

Quant aux niveaux de contamination, ils sont comparables en France et au Danemark, légèrement plus faibles en Angleterre.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Quelle place le conseil scientifique a-t-il occupée dans la décision de transformer le passe sanitaire en passe vaccinal ? Comment a-t-il été formellement consulté pour analyser la situation ?

Le conseil scientifique ou certains de ses membres sont-ils parfois sollicités à titre informel ? Par qui et comment ?

J'avais une question sur le rôle du conseil scientifique dans le conseil de défense, mais vous y avez déjà répondu.

À votre connaissance, de quelles autres informations le Gouvernement disposait-il pour prendre sa décision du 17 décembre ?

Professeur Jean-François Delfraissy. - Il me semble vous avoir répondu dans mon propos introductif, en présentant les différents niveaux de relation entre le conseil scientifique - ou ses membres - et les autorités sanitaires et politiques.

Tout d'abord, nous entretenons des relations informelles quasi quotidiennes, par téléphone ou mail, avec les conseillers et les directeurs de cabinet du ministère de la santé, de Matignon et de l'Élysée. Avec l'arrivée du variant Omicron, nous avons ainsi été très sollicités.

En outre, en fonction de la situation, nous participons à des réunions, par exemple à Matignon en présence du Premier ministre, au cours desquelles nous discutons des avis que nous rendons, afin notamment d'expliquer les projections de Simon Cauchemez.

Il y a également les saisines formelles : nous avons ainsi été saisis sur la question du passage du passe sanitaire au passe vaccinal. Nous y avons répondu et cette réponse est publique.

Il y a enfin nos avis publics.

Les membres du conseil sont parfois sollicités à titre individuel, mais nous nous tenons au courant. Nous formons un groupe très uni, qui se réunit au moins deux fois par semaine. Les autres membres du conseil savent que je suis ici ce soir et ce que je suis amené à vous dire. Nous sommes un panel de scientifiques d'horizons divers, avec des expertises variées : or notre véritable expertise n'est pas individuelle, mais collective, surtout dans la construction de sujets ô combien difficiles et évolutifs. L'exercice de l'intelligence collective est sans conteste le plus approprié.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Vos avis sont-ils pris par consensus ?

Professeur Jean-François Delfraissy. - C'est une bonne question, qui me permet de vous expliquer comment nous travaillons. Nous déterminons à l'avance vers quel résultat nous souhaitons cheminer. Par exemple, nous avons décidé de produire d'ici une quinzaine de jours un document sur la situation prévisible après mars : comment se génère un nouveau variant, comment lui opposer une immunité en population... De même, en fin de semaine, nous publierons un avis sur l'initiative « One Health », que nous avions élaboré depuis un certain temps, mais dont nous avions retardé la publication, le temps que la situation sanitaire s'améliore un peu. L'idée générale, la direction générale d'un nouvel avis font consensus. Ensuite, je fais un plan, je répartis les tâches, par binômes ou trinômes, en m'efforçant de mélanger les compétences. L'ensemble remonte, nous discutons, je rassemble les résultats. Je précise que nous écrivons tous nous-mêmes. J'ai refusé qu'on nous affecte de jeunes membres de l'inspection générale des affaires sociales, ou de jeunes conseillers d'État, afin de préserver une forme d'indépendance vis-à-vis des autorités sanitaires et politiques, et éviter toute forme de surveillance. Chacun corrige la version préliminaire de l'avis. Je fais la synthèse, et suis responsable du produit fini.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Merci de votre précision, qui tranche avec l'audition précédente ! N'avez-vous pas le sentiment que le passe vaccinal arrive à contretemps ? La seule différence avec le passe sanitaire est que l'on supprime la possibilité de se tester pour conserver sa liberté de mouvement. Vous avez évoqué les profils des personnes hospitalisées. Ne regrettez-vous pas de ne pas avoir été plus loin dans la préconisation d'une obligation vaccinale ciblée ? L'allégement des contraintes est aussi une vraie question : il va bien falloir, à un moment ou à un autre, en sortir. Vous sentez-vous concerné par ce problème ? Le conseil scientifique se sent-il concerné par les libertés publiques, ou se limite-t-il à des préconisations sanitaires ?

Professeur Jean-François Delfraissy. - Nous aurions pu choisir de poursuivre avec le passe sanitaire, c'était une autre façon de faire. Reconnaissons ensemble que le passe sanitaire a eu un impact fort, significatif, sur l'accélération de la vaccination. Mais on a mieux compris, depuis juin et juillet 2021, ce que faisaient les vaccins, et ce qu'ils ne faisaient pas. Nous savons à présent qu'ils sont extrêmement solides pour protéger contre les formes sévères et les formes graves, surtout après la troisième dose, mais que leur capacité à protéger contre la transmission est plus faible, plus labile que ce que nous avons d'abord cru - de plus, elle a tendance à diminuer rapidement.

Dans le même temps, l'effort considérable en faveur de la vaccination a abouti : aujourd'hui, 35 millions de personnes ont reçu une troisième dose en France. Nous devons aller encore plus loin, et accélérer, car le vaccin est la pierre angulaire de la réponse au covid - même si ce n'est pas la seule, comme le conseil scientifique l'a redit à plusieurs reprises. Nous ne pouvons pas tout fonder sur le vaccin, il faut aussi un certain nombre de mesures individuelles de protection, faisant appel à une forme de régulation citoyenne, comme nous l'avons écrit dans notre dernier avis.

Le passe vaccinal arrive-t-il à contretemps ? Je ne le pense pas, au vu de la situation sanitaire. En effet, si nous observons le tout début d'une décrue d'Omicron, en termes de niveau de contamination, le nombre d'hospitalisations classiques continue d'augmenter, avec un noyau dur de 3 700 lits de soins continus, ce qui est très important. Il est urgent de protéger le système de soins. Pour l'instant, donc, le passe vaccinal m'apparaît être un élément de réponse cohérent - non pas suffisant, mais cohérent - à la situation sanitaire.

Le conseil scientifique se préoccupe-t-il de l'allégement des contraintes ? Est-il intéressé par les libertés publiques ? Je suis un citoyen comme vous. Évidemment, la restriction des libertés individuelles m'interpelle. Mais je comprends qu'elle a pour but le respect de notre liberté collective, celle du vivre-ensemble. Je suis aussi le président du Comité consultatif national d'éthique (CCNE)... Il est donc bien évident que l'enjeu des libertés individuelles m'émeut. Toute ma vie, je garderai en tête ce qui s'est passé dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en mai et juin 2020, c'est-à-dire après le premier confinement. Au nom de la santé, on a probablement laissé passer de l'humanité. Cette question m'interpelle profondément.

Je sais, aussi, qu'il est toujours plus facile, comme en médecine, de prescrire de la restriction que de la liberté. Heureusement que vous êtes là pour nous interpeller sur ce point !

Au fond, la meilleure réponse à votre question sera de relire la dernière phrase de plusieurs de nos derniers avis : « Le conseil scientifique rappelle une nouvelle fois que les dispositions encadrant le passe vaccinal devront être appliquées en cas de besoin avec cohérence et proportionnalité et tenir compte au cours du temps d'une possible amélioration de la situation sanitaire. »

Nous devrons, en effet, nous interroger sur la levée des restrictions. Pour l'instant, ce n'est pas le moment. Et n'oubliez pas qu'en octobre dernier, nous avons souhaité aller vers de la liberté, et que nous sommes tombés sur deux variants.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - Quels sont les critères de sortie du passe vaccinal ? Y a-t-il un nombre de lits de soins critiques à franchir à la baisse ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - On disait au début que le vaccin protégerait des contaminations, qu'il diviserait par dix. Or nous connaissons tous des personnes qui ont reçu trois doses et sont contaminées. Comprenez-vous, dès lors, qu'il soit compliqué pour nos concitoyens de comprendre qu'on puisse prendre le train avec un passe vaccinal, alors même qu'on est peut-être positif sans le savoir, car asymptomatique, quand le passe sanitaire aurait imposé, en l'absence de vaccin, de se faire tester ?

Le rapprochement des doses inquiète, aussi. Après les deux premières, on a obtenu un passe sanitaire. Il fallait ensuite une troisième pour le passe vaccinal, et l'on parle désormais d'une quatrième, le tout avec des intervalles entre les doses qui se réduisent sans cesse. C'est tout à fait différent de ce qu'on a connu avec les autres vaccins, y compris celui de la grippe.

Comment le président du CCNE que vous êtes réagit-il aux propos selon lesquels on devrait faire participer les non-vaccinés à la prise en charge des soins ?

Professeur Jean-François Delfraissy. - Je vais commencer par votre dernière question : je pense qu'avoir tenu de tels propos est une erreur. Vous savez comme moi que les soignants, et notamment - mais pas seulement - ceux qui sont en soins intensifs, sont dans une situation extrêmement tendue. Ils sont fatigués, et tout le système de soins est en difficulté, pour de multiples raisons, qui n'ont pas toutes commencé avec la crise sanitaire. Après deux ans, d'ailleurs, nous ne pouvons plus parler de crise.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Oui, c'est devenu un mal chronique.

Professeur Jean-François Delfraissy. - Évidemment, nous devons préserver notre système français de soins, ouvert, et ne pas réclamer qu'on fasse payer aux non-vaccinés tout ou partie de leur traitement. Après tout, on ne parle pas de faire payer le traitement d'un cancer du poumon à quelqu'un qui a fumé toute sa vie, ni les soins qu'on prodigue après un accident aux gamins qui se plantent sur le périphérique... Personne, à mon avis, ne pense sérieusement cela parmi les médecins et les réanimateurs. Je sais qu'il est parfois difficile de prendre en charge les non-vaccinés et leurs familles, mais nous sommes médecins, c'est notre métier, nous avons une déontologie, la question ne se pose pas : les non-vaccinés sont des citoyens comme les autres !

Mme Catherine Deroche, présidente. - Et ils ne sont pas dans l'illégalité...

Professeur Jean-François Delfraissy. - Pour autant, nous devons les pousser à se faire vacciner. À cet égard, le passe vaccinal est utile. Mais de là à ne pas rembourser les soins... C'est hors de question. Pour être clair, et qu'il n'y ait pas d'ambiguïté, c'est hors de question pour la quasi-totalité des médecins.

Le conseil scientifique comprend-il la difficulté à faire passer le message sur les vaccins ? Oui, bien sûr. Je le vois bien dans ma propre famille, ou parmi mes amis : je ne suis pas déconnecté du monde, j'entends comme vous ce que pensent et disent les gens.

La difficulté est que l'évolution des connaissances est très particulière dans cette pandémie. Lors des pandémies antérieures, nous avions davantage de temps pour essayer de comprendre. Elles posaient d'ailleurs des problèmes similaires de méconnaissance et d'interprétation. Mais la temporalité ne se comptait pas en semaines ou en mois, mais en années. Ainsi, avec le VIH, nous avons connu une période extrêmement compliquée où l'on ne comprenait pas si être séropositif, c'était être protégé, ou non. Nous y avons mis le temps, mais nous avons résolu la question.

Il est vrai qu'on a cru un moment que le vaccin protégeait contre les formes sévères et les formes graves, et qu'il protégerait contre les infections. Malheureusement, ce n'est pas le cas. Il protège contre les formes sévères et les formes graves, en particulier après une troisième dose et chez les populations les plus âgées, mais la protection contre l'infection est relativement labile. Il protège, tout de même : après une troisième dose, pendant une période de trois mois, on est protégé contre la transmission. Mais nous avons tous vu autour de nous des personnes ayant reçu une troisième dose et qui ont attrapé Omicron... C'est compliqué, je vous l'accorde, de faire passer à nos citoyens l'idée que les vaccins, qui protègent très clairement contre les formes sévères et les formes graves, ne protègent pas très bien contre la transmission.

Je donne assez peu d'interviews en ce moment parce que je pense qu'il faut se calmer. Mais j'ai été amené à parler, même si un professeur de médecine ne devrait jamais dire cela, d'une forme de vaccin-médicament.

Sur quels critères recommanderons-nous la levée des restrictions ? Je ne vous répondrai pas, car je ne sais pas. Nous devons prendre un peu de temps. La situation hospitalière et les chiffres qui la décrivent seront le nerf de la guerre, je pense : taux d'occupation des lits en soins intensifs et en réanimation, évolution des hospitalisations classiques et, aussi, nombre de contaminations. Bien sûr, à 300 000 ou 400 000 contaminations par jour, ce dernier ne veut pas dire grand-chose. Mais s'il redescend autour de 50 000 ou 100 000, ce qui nous permettra de reprendre une stratégie « tester, tracer, protéger », et qu'on voit brutalement repartir la cinétique de contamination, cela voudra dire quelque chose.

Un autre critère, bien sûr, sera l'acceptabilité des mesures par nos concitoyens, qui est fondamentale depuis le début de la crise. Pour l'instant, les Français ont accepté des choses extraordinaires. Jusqu'à quel point ? À cet égard, l'explication vis-à-vis de nos concitoyens est vitale.

Mme Annick Jacquemet. - Vous avez évoqué des données recueillies dans plusieurs Ehpad à Lille et montrant, chez des patients vaccinés au mois de septembre, une profonde diminution du nombre d'anticorps début janvier, ce qui suggère une baisse de l'efficacité du vaccin après la dose de rappel. Lors d'une précédente audition, on nous avait dit qu'il n'y avait pas de rapport entre le taux d'anticorps et la protection conférée par le vaccin. Ai-je mal compris ?

Certains médecins se demandent si l'administration de plusieurs doses de vaccin, à intervalles rapprochés, ne favoriserait pas le déclenchement éventuel de maladies auto-immunes. Qu'en pensez-vous ?

M. René-Paul Savary. - Parmi les critères pour supprimer le passe sanitaire, la résorption des déprogrammations a-t-elle une place ?

Professeur Jean-François Delfraissy. - Les déprogrammations sont un problème très important. Nous le disons bien dans notre dernier avis, où elles figurent comme un enjeu majeur de ce printemps. Nous commençons à disposer de données en France, qui nous permettront d'avoir une vision plus précise que les propos habituels sur la santé mentale ou les dépistages du cancer, souvent contrebalancés par, ceux sur la diminution du nombre d'accidents de la route, ou l'accroissement de la qualité de l'air dans les villes.

Or je viens de recevoir une série de données, qui viennent de l'Institut national du cancer, de Santé publique France, de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), et de l'école de santé publique de Rennes. S'y ajoutent aussi quelques données d'origine étrangère. Nous commençons donc à disposer de bases solides et scientifiques. Seul bémol : toutes les données concernent l'année 2020. Or le conseil scientifique craint que la nature des déprogrammations n'évolue en 2022 : à mesure que l'impact sur la réanimation diminuera, et que celui sur les hospitalisations augmentera, nous aurons davantage de déprogrammations médicales que de déprogrammations chirurgicales. Déjà, on observe une tension dans les hôpitaux entre les différentes équipes. Des chirurgiens veulent opérer, avec raison, des patients qui en sont à leur deuxième ou troisième déprogrammation, des médecins veulent disposer de leur cycle de chimiothérapie, ou de prise en charge de maladies auto-immunes...

Mon sentiment, en tant que médecin, est qu'il n'y a pas eu de drame dans la prise en charge oncologique, par exemple, où le travail a été accompli, mais qu'il y a eu des retards sur certains grands examens radiologiques, sur les coloscopies, bref sur tout ce qui tourne autour de la prévention et du dépistage. Le système français, quoi qu'on dise, est solide.

Les déprogrammations sont un bon critère, vous avez raison, mais comment les mesurer ? Pour l'instant, je ne sais pas.

Vous avez raison, une première étude, menée par des équipes lilloises, montrait que des personnes âgées vaccinées en septembre avaient des niveaux d'anticorps bas en janvier. Cela ne signifie pas qu'elles ne sont pas protégées : on ne parle plus des Ehpad pour le covid-19... Grâce au niveau de vaccination extraordinaire dont leurs résidents ont bénéficié, une immunité de type T les protège en partie, mais pas contre la transmission. En tout cas, la protection contre les formes sévères et les formes graves semble tenir. C'est une question que je suis avec une particulière attention : n'étant pas encore dans un Ehpad, mais ayant déjà un certain âge, j'ai été vacciné contre la troisième dose début septembre, et je me suis demandé s'il ne fallait pas envisager une quatrième dose.

Le comité d'orientation de la stratégie vaccinale a considéré que nous ne disposions pas de données suffisamment solides pour le préconiser. Nous ne disposons pas encore, notamment, des données israéliennes, et il ne faudrait pas créer de la confusion. Nous verrons pour la suite en fonction de l'évolution de la situation.

Oui, toute vaccination peut, indirectement, chez un sujet génétiquement prédestiné à faire une maladie auto-immune, être un facteur qui joue un rôle. De même, un certain nombre de lupus surviennent après exposition au soleil pendant l'été, après une prise d'oestroprogestatifs. Le vaccin peut être source de stimulation immunitaire et, quand on est génétiquement prédestiné, il peut déclencher une auto-immunité. La répétition des doses accroît-elle le risque ? Je ne sais pas. Nous n'avons jamais vacciné de façon répétée comme nous le faisons actuellement. Ce que je sais, c'est que ces vaccins protègent de façon très significative, solide et durable contre les formes sévères et les formes graves. À titre personnel, donc, je continuerai à me faire vacciner si cela me protège contre une forme sévère et contre une forme grave : dans le rapport bénéfice-risque, cela me semble un élément essentiel.

Mme Catherine Deroche, présidente. - C'est peut-être moins vrai pour les jeunes... Merci beaucoup, et à bientôt !

La réunion est close à 18 h 05.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Mercredi 2 février 2022

- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -

La réunion est ouverte à 8 h 30.

Mission d'information sur l'adéquation du passe vaccinal à l'évolution de l'épidémie de covid-19 - Audition du Pr Arnaud Fontanet, épidémiologiste à l'Institut Pasteur et membre du conseil scientifique, de M. Simon Cauchemez, responsable du laboratoire de modélisation mathématique des maladies infectieuses de l'Institut Pasteur et membre du conseil scientifique, et de Mme Vittoria Colliza, directrice de recherche à l'institut Pierre-Louis d'épidémiologie et de santé publique de l'Inserm

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous entendons ce matin le professeur Arnaud Fontanet, épidémiologiste à l'Institut Pasteur et membre du conseil scientifique, M. Simon Cauchemez, responsable du laboratoire de modélisation mathématique des maladies infectieuses de l'Institut Pasteur et membre du conseil scientifique, et Mme Vittoria Colizza, directrice de recherche à l'institut Pierre-Louis d'épidémiologie et de santé publique de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm).

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Cette mission d'information n'a pas vocation à refaire le débat sur le passe vaccinal. La question a été tranchée par le Sénat, qui l'a adopté à une large majorité.

Il s'agit plutôt de vérifier qu'un instrument conçu dans un contexte donné, avec un variant donné, est toujours adapté quelques semaines plus tard, alors que nous avons en quelque sorte changé d'épidémie.

Notre objectif de ce jour, conformément à la trame qui vous a été remise, est triple. Il porte à la fois sur la méthode et les résultats de ces modélisations, mais aussi sur leur impact sur les prises de décision.

Le passe vaccinal a en effet été décidé sur le fondement de modélisations réalisées en décembre. Vous pourrez nous indiquer en quoi, rétrospectivement, les observations ont pu différer des modélisations et ce qui explique ces écarts.

Enfin, nous sommes évidemment très désireux que vous nous exposiez vos anticipations sur la période à venir.

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment.

Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Vittoria Colizza, M. Simon Cauchemez et le professeur Arnaud Fontanet prêtent successivement serment.

M. Simon Cauchemez, responsable du laboratoire de modélisation mathématique des maladies infectieuses de l'Institut Pasteur et membre du conseil scientifique. - La modélisation est un processus dynamique, qui évolue à mesure que de nouvelles données apparaissent.

C'est en mai-juin 2021 que nous avons commencé à modéliser ce qui se passerait à l'automne, avec une population partiellement vaccinée.

Nos modélisations ont montré qu'une couverture vaccinale très élevée serait nécessaire - un taux de 70 %, par exemple, ne suffirait pas à contrôler l'épidémie. La question des moyens d'assurer cette couverture relève non pas de la modélisation, mais du champ du politique, avec la contribution des sciences sociales. Les modèles montraient simplement un besoin de couverture très élevée.

Comment maximiser le contrôle de l'épidémie tout en minimisant les contraintes pour la société ? Si une partie de la population contribue davantage aux infections et aux transmissions, la cibler par des mesures spécifiques peut permettre de maximiser le contrôle, tout en réduisant les contraintes sur l'ensemble de la société.

Appliqués au covid, nos modèles ont montré que demander à tous les Français de réduire leurs contacts de 20 % aurait le même résultat que de demander la même chose aux seuls non-vaccinés. Ces questions débordent naturellement le domaine de la modélisation.

Enfin, sur la foi de ces modélisations, nous nous attendions, dans une population dont les adultes sont bien vaccinés, à ce que les enfants contribuent davantage à l'épidémie qu'au cours des vagues précédentes, car ils sont moins protégés.

Durant l'été, il est apparu que la couverture vaccinale serait plus élevée qu'attendu ; en revanche, l'efficacité du vaccin contre l'infection diminuait au cours du temps.

Aux mois de septembre et octobre, l'effet bénéfique des mesures ciblées s'est confirmé, mais la diminution de la protection assurée par le vaccin dans le temps aussi : nous avons donc souligné la nécessité que les personnes vaccinées continuent à respecter les gestes barrières.

À l'automne, nous avons commencé à prendre en compte dans nos modèles la décroissance de l'immunité assurée par les vaccins, ce qui est une tâche assez complexe. Nous avons ainsi pu évaluer l'efficacité, face à la vague Delta, d'une stratégie fondée sur les doses de rappel.

C'est au mois de novembre, alors que nous pensions être parvenus à des modélisations assez abouties, qu'est arrivé le variant Omicron, véritable extraterrestre. Le nombre de cas doublait tous les deux jours, ce qui est un rythme jamais observé, même au cours de la première vague.

Nous nous attendions donc à des centaines de milliers d'infections en janvier, ce qui nous a conduits à donner l'alerte sur les problèmes de ressources humaines que cela pourrait entraîner. L'impact sur le système de santé était plus incertain : très rapidement sont apparus des signes d'une moindre sévérité, mais nous ne savions pas dans quelle mesure. Il en résultait une grande incertitude, avec une palette très large de scénarios en fonction de la sévérité d'Omicron.

Avec une ou deux semaines de recul supplémentaires, nous avons pu produire de nouvelles projections, en mettant en avant certains scénarios qui se sont révélés assez proches de ce qui s'est passé.

Avant la pandémie, les échanges entre équipes de modélisateurs étaient peu nombreux ; il est vrai qu'un nombre limité d'équipes travaillaient sur le sujet. Ils se sont considérablement renforcés pendant la pandémie : ainsi nous échangeons toutes les semaines avec l'équipe de Vittoria Colizza.

Dès 2020, un groupe d'échanges informel d'équipes travaillant sur la modélisation du covid-19 s'est constitué. Ce groupe s'est aujourd'hui structuré dans une action coordonnée de l'ANRS-Maladies infectieuses émergentes, qui couvre la modélisation des maladies infectieuses en général. L'objectif est de créer une communauté forte dans cette discipline, et de faciliter les collaborations au sein de cette communauté, mais aussi avec les autres acteurs.

Mme Vittoria Colizza, directrice de recherche à l'Institut Pierre-Louis d'épidémiologie et de santé publique de l'Inserm. - Nous utilisons, pour nos modélisations, les données de mobilité issues d'Orange, avec le traçage des téléphones mobiles, et les données de contact grâce à une collaboration avec Facebook. Une épidémie se propage, par définition, sur un tissu social ; d'où l'intérêt d'étudier comment évoluent les contacts et les mobilités, par exemple pendant les vacances scolaires.

Lors de la vague Alpha, au printemps 2021, nous avons ainsi étudié les réductions de mobilité induites par les restrictions, pour évaluer l'impact épidémiologique et sanitaire des limitations des libertés individuelles, en relation avec les données fournies par Santé publique France. À cette époque, la vaccination en était à ses débuts, et le rythme de vaccination était un élément important dans le modèle.

Entre le mois de juin et début juillet, nous avons mis en place un modèle reposant sur les contacts de l'été précédent, avec l'hypothèse qu'ils seraient les mêmes en 2021. Nous savions déjà que le variant Delta se propageait rapidement ; les modèles ont permis d'anticiper une vague d'ampleur si le rythme de la vaccination n'était pas accéléré.

Les données nous ont également permis d'anticiper l'invasion spatiale du variant Delta.

Au début de l'été, les flambées épidémiques étaient cantonnées à certains départements. Sur la base des déplacements observés l'année précédente, d'une estimation de l'immunité acquise dans chaque département, des données de vaccination en première et deuxième doses selon les tranches d'âge, des caractéristiques connues du variant, nous avons développé une anticipation des risques de flambée épidémique pendant l'été. Dans le Sud et le Sud-Est, il y avait un sur-risque à cause d'une immunité acquise moindre et des déplacements estivaux. A posteriori, c'est ce qui a été observé, avec une variation dans l'impact épidémique de la vague en fonction les départements, à cause de l'immunité acquise, mais aussi de taux de vaccination très inégaux.

De juin à aujourd'hui, nous avons développé un modèle de l'impact de l'épidémie en milieu scolaire. Les enfants ne sont pas encore massivement vaccinés, et avant l'été 2021, c'était également le cas des adolescents. Nous avons étudié la propagation du virus en milieu scolaire, et évalué plusieurs protocoles de sécurisation des écoles, en comparant leur efficacité avec celle de la vaccination. Nous avons fourni ces résultats au Sénat.

Nos projections étaient fondées sur les premières estimations de l'efficacité vaccinale sur les adolescents. Nous avons conclu que la couverture vaccinale assurait une protection collective en milieu scolaire : en plus de protéger les individus contre les formes graves, elle a un impact sur la circulation virale. Ces conclusions ont évolué avec les éléments sur la baisse de l'efficacité vaccinale dans le temps et l'arrivée des nouveaux variants. Nous estimons en ce moment l'impact des protocoles en place contre Omicron.

Nous utilisons pour les modélisations les données de contact, de mobilité, les données issues de la surveillance épidémiologique et sanitaire et les données de vaccination. C'est ce qui nous permet de bien décrire la propagation des variants. Nous avons aussi besoin d'estimations du temps qui s'écoule entre une première infection et la suivante, de la période d'incubation, qui, de la souche historique à Omicron, n'a cessé de se réduire, ce qui a un impact sur la rapidité d'évolution de l'épidémie. Nous utilisons aussi des estimations sur la transmissivité, la contagiosité des variants, et l'évasion immunitaire, c'est-à-dire leur capacité à échapper à l'immunité acquise par une infection précédente ou par la vaccination. Omicron présente notamment une capacité d'évasion immunitaire plus élevée que les précédents variants.

Enfin, nous prenons en compte la gravité, à travers le taux d'hospitalisation par tranche d'âge, ainsi que l'efficacité de la vaccination. Sur ce dernier point, l'évaluation est très dynamique, le rapport entre le vaccin hôte et le variant évoluant au cours du temps en fonction de l'immunité acquise, mais aussi du variant lui-même. À l'été 2021, les premiers résultats venus d'Israël et du Royaume-Uni montraient une perte d'efficacité du vaccin dans le temps, mettant ainsi en évidence la nécessité d'une troisième dose.

L'incertitude de ces modèles provient d'abord des comportements humains : c'est le tissu social qui détermine la propagation de l'épidémie. Or il est difficile de prévoir comment la population répond à une situation épidémique qui évolue ; c'est pourquoi nous nous appuyons sur des tendances observées dans le passé pour construire des hypothèses plausibles.

À son arrivée, un variant présente de nombreuses inconnues en termes de gravité et de transmissivité notamment. Ses caractéristiques sont dégagées au fil du temps, ce qui fiabilise les modèles.

Enfin, il faut citer l'incertitude sur l'efficacité vaccinale, qui nécessite de construire un historique sur une période assez longue pour mettre en évidence, par exemple, une décroissance dans le temps.

Les scénarios établis sont des projections sur la base de nos hypothèses de départ. Nous partons des conditions existantes, en termes de comportement, de vaccination. Nous considérons aussi les déviations, avec des hypothèses plausibles qui nous permettent d'envisager plusieurs scénarios.

Ces modélisations fournissent un portfolio de possibilités pour l'aide à la décision.

Nous revenons aussi sur les projections du passé, en faisant des comparaisons entre ce qui a été projeté par le modèle et ce qui a été observé. Cela nous permet d'améliorer la modélisation dans les étapes suivantes.

J'ai apporté une expertise ponctuelle au conseil scientifique, sollicitée sur des questions spécifiques relatives à la vaccination, à l'impact des mobilités, à la propagation dans les écoles, à l'invasion spatiale. Depuis le début de la pandémie, nous tenons des réunions toutes les deux semaines avec Santé publique France pour partager nos travaux en cours, mais aussi pour mettre en évidence les points les plus importants à aborder.

Nous avons des réunions hebdomadaires avec le cabinet du ministre des solidarités et de la santé, afin de fournir des modélisations utiles aux décideurs publics.

Nous avons été auditionnés plusieurs fois par la Haute Autorité de santé (HAS) sur la vaccination, plus précisément la priorisation des campagnes et la stratégie de vaccination réactive et, en décembre 2021, sur la vaccination des enfants. Nous nous sommes appuyés pour cela sur les modèles réalisés par Simon Cauchemez.

Enfin, le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) nous a auditionnés sur la vaccination des enfants, également en décembre 2021.

En juin dernier, nous avions réalisé, pour le compte de la mission commune d'information du Sénat chargée d'évaluer les effets des mesures prises ou envisagées en matière de confinement ou de restrictions d'activités, deux études sur la vaccination, avec des scénarios sur son impact pour les populations et les établissements scolaires à l'automne 2021.

Nos rapports techniques, nos papiers, nos pré-print avant revue d'experts sont mis à la disposition du public sur le site internet du laboratoire.

Pr Arnaud Fontanet, épidémiologiste à l'Institut Pasteur et membre du conseil scientifique. - Nous disposons pour le moment d'éléments assez ténus sur l'efficacité du passe sanitaire.

La vague Delta est arrivée en mai-juin 2021, entraînant un pic épidémique pendant l'été, autour du 19 juillet où le taux de reproduction (R) a atteint 2,1. La transmission a ensuite diminué, le R passant en dessous de 1 dans la première quinzaine d'août.

Le facteur déterminant dans la propagation du virus a été la réouverture des lieux publics, le virus se transmettant surtout chez les plus jeunes. L'Euro de football y a aussi contribué, par les rassemblements qu'il a suscités : se rassembler devant un match, dans des lieux fermés, souvent en chantant et en criant, se traduit par des transmissions importantes. L'étude ComCor a ainsi documenté, entre le 9 juin et le 9 juillet, soit la période de l'Euro, des risques très élevés dans les soirées en intérieur, dans les bars en intérieur, chez les moins de quarante ans et chez les hommes.

Dans les lieux de réunion, aucun sur-risque n'a été observé après l'introduction du passe sanitaire, mais il est difficile de dissocier son effet des mesures générales d'aération et de distanciation prises dans ces lieux. Dans les discothèques, le risque de transmission a toujours été plus élevé pendant leur période d'ouverture.

Il est difficile d'évaluer l'effet du passe sanitaire parce que la vague Delta était déjà en reflux au moment de son introduction. Les mesures d'aération, la sécurisation ont aussi joué un rôle.

À l'automne, la vague Delta a repris, un peu plus tardivement chez nous que chez nos voisins. Dès le mois de novembre, le risque a à nouveau augmenté chez les moins de quarante ans, dans les bars, dans les trains. En revanche, nous n'avons pas vu reprendre la circulation du virus dans les restaurants : soit grâce à de meilleures conditions d'aération ou à des mesures de distanciation, soit grâce au passe sanitaire.

Dans le cadre de l'étude ComCor, les personnes diagnostiquées positives dans la base SI-DEP reçoivent un courriel de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) leur demandant, s'ils souhaitent participer à l'étude, de renseigner un ensemble de variables d'environnement : famille, enfants scolarisés, etc. Ces données sont ensuite comparées à celles d'un groupe témoin au profil similaire fourni par Ipsos. Cela nous permet ensuite de déterminer si certains lieux sont davantage fréquentés par les personnes infectées.

Nous sommes conscients des limites de cette étude. Néanmoins, à la lumière d'une comparaison avec les résultats de la littérature internationale, les éléments de conclusion que j'ai cités paraissent plausibles au regard de ce que nous connaissons de la transmission du virus. Aucune autre étude ne permet de déterminer l'effet du passe sanitaire.

Théoriquement, le fait de limiter l'accès à certains lieux à risque aux personnes vaccinées ou testées négatives doit réduire le risque de transmission. Il faut cependant tenir compte des faux négatifs, des faux passes, de la perte d'efficacité du vaccin dans le temps.

Mais il existe un autre élément d'appréciation du passe sanitaire : a-t-il incité à la vaccination ? Là encore, nous avons peu d'éléments de réponse. Un groupe d'économistes dirigés par Miquel Oliu-Barton a tenté de quantifier l'évolution de la couverture vaccinale à partir de l'annonce du passe sanitaire. Un simple examen des courbes de contamination le laisse supposer. L'équipe de Miquel Oliu-Barton a évalué à 13 le nombre de points gagnés dans la couverture vaccinale. Avec ses projections sur la théorie de la diffusion de l'innovation et des comparaisons avec des pays voisins qui n'ont pas mis en place le passe sanitaire, c'est à ma connaissance l'étude la plus fouillée sur le sujet.

Grâce à ces 13 points, le nombre d'hospitalisations aurait baissé de 32 000 entre fin juin et fin décembre 2021, ce qui aurait permis d'éviter 4 000 décès. L'impact sur le PIB a été estimé à 0,6 point, soit 6 milliards d'euros. Ces résultats sont disponibles en ligne. J'ai participé à l'étude à titre consultatif, notamment sur la construction du modèle.

Nous ne disposons pas d'une évaluation de l'impact du passe vaccinal. Nous passons notre vie à douter et à tenter d'améliorer nos modèles. Merci d'envisager notre travail, qui repose sur les seules données à disposition, avec indulgence.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Merci pour ces présentations très fouillées et pour votre conclusion, qui contraste agréablement avec les discours pétris de certitudes qu'on entend souvent sur les plateaux de télévision...

M. Olivier Henno, rapporteur. - Nous cherchons à comprendre sur quels fondements la décision de passer du passe sanitaire au passe vaccinal a été prise. Y a-t-il des projets de modélisation de l'impact de ce changement ?

Le ciblage de la vaccination sur les personnes fragiles, avec comorbidités, qui ont le plus de risques de se retrouver en soins critiques, n'a pas été envisagé. Savez-vous pourquoi ?

Y a-t-il des modélisations de la sortie du passe vaccinal ? Comme l'a dit le professeur Delfraissy, il est souvent plus facile de prescrire que de diminuer les doses...

M. Simon Cauchemez. - Nous n'avons pas de données pour le passe vaccinal. Je ne suis pas sûr qu'on en produise davantage. Nos modélisations sont assez conceptuelles : elles mesurent l'effet d'une diminution des contacts, mais n'évaluent pas précisément un outil donné.

Début 2021, dans une situation où le nombre de doses était limité, nous avions comparé différentes stratégies : fallait-il tout donner aux plus fragiles ou partager avec la population générale ? Nous avons relancé ce type d'études concernant le rappel.

Dans ce nouveau contexte, nous allons chercher à savoir s'il est préférable de cibler la vaccination des plus fragiles.

Nous nous posions déjà la question de la sortie au printemps dernier. Elle se pose de nouveau après l'énorme vague Omicron.

L'équilibre avec le respect des libertés publiques fait partie des préoccupations du conseil scientifique.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - À quelle fréquence êtes-vous sollicités par le Gouvernement et par quels canaux ? Transmettez-vous vos travaux au Gouvernement pour relecture avant publication ?

Quel regard portez-vous sur votre participation au débat public en général et comme appui à des décisions politiques ?

Vous nous avez indiqué qu'il était trop tôt pour analyser l'impact du passe vaccinal. Mais procéderez-vous à cette analyse ?

Pr Arnaud Fontanet. - Simon Cauchemez et moi participons au conseil scientifique. Son rôle a été d'anticiper avant tout l'impact de chaque vague sur le système hospitalier. Notre objectif principal à nous, professionnels du monde de la santé, est d'éviter que l'hôpital ne puisse plus admettre de patients ou qu'il doive en déprogrammer d'autres.

Les études de l'équipe de Simon Cauchemez ont consisté à déterminer l'impact en termes de saturation hospitalière non pas de telle ou telle mesure en particulier, mais de tel ou tel niveau de diminution des contacts.

Les travaux de Vittoria Colizza nous ont permis d'identifier les mesures susceptibles d'atteindre ces niveaux de diminution. Pour vous donner des ordres de grandeur, la situation actuelle correspondrait environ à une diminution des contacts de 20 %, un couvre-feu à une baisse de 50 % et un confinement à 70 ou 80 %.

Notre travail, en tant que conseil scientifique, s'arrête là. Notre groupe est multidisciplinaire, mais le choix des mesures permettant d'atteindre cette diminution des contacts de 20 %, de 50 %, de 80 % ne dépend pas de nous, mais du Gouvernement, qui tient compte d'autres critères, comme l'économie, le moral des Français ou l'éducation des enfants.

L'apparition du variant Omicron nous a forcés à beaucoup travailler pendant les fêtes de fin d'année. Nous devions réunir le plus d'informations possible en un temps limité sur de nombreuses questions : en quelle mesure est-il moins virulent et plus transmissible que le Delta ? Quelle est l'efficacité du vaccin contre lui ? Nous avons dialogué avec nos collègues sud-africains, anglais et danois pour connaître leur vécu de scientifiques, mais aussi de cliniciens. Nous avons mis toutes ces informations dans des modèles pour présenter les scénarios les plus plausibles au Gouvernement.

En tant que chercheurs, nous avons des contacts avec le ministère de la santé de façon presque informelle, jusqu'à une fois par semaine en période de crise, un peu moins le reste du temps. Nous sommes également invités à des réunions avec des membres du cabinet du Premier ministre tous les trois mois environ.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - J'ai bien entendu vos doutes, vos incertitudes. Vous êtes une aide à la décision, mais celle-ci reste bel et bien politique.

Comment évaluer l'efficacité du passe vaccinal aujourd'hui et dans la durée ? Est-il pertinent de retenir le nombre de cas et de cas en soins intensifs pour choisir les outils de gestion de la crise ? C'est ce critère qui avait été retenu pour déterminer la sortie des confinements.

Le passe vaccinal, qui avait été imaginé fin 2021 pour lutter contre le variant Delta, est-il adapté à la situation actuelle, où prédomine le variant Omicron ?

Que sait-on du sous-variant BA.2 ?

Pr Arnaud Fontanet. - L'évaluation du passe vaccinal se heurtera aux mêmes obstacles que celle du passe sanitaire : il y a toujours d'autres variables telles que l'aération, la distance physique, le changement de comportement des consommateurs dans les bars et les restaurants... Mais le fait d'interdire l'accès de personnes infectées à certains lieux est a priori une bonne chose.

Le passe vaccinal a aussi un effet d'incitation à la vaccination - l'étude de Miquel Oliu-Barton l'a montré. Existerait-il des modèles plus efficaces de ce point de vue ? N'étant pas spécialistes des sciences comportementales, il nous est difficile de répondre.

Mais la vaccination est un progrès, y compris contre la transmission du virus. Six mois après la deuxième dose, vous n'êtes plus protégé ; mais si vous faites le rappel, vous êtes protégé à 70 % contre Omicron. La protection reste de 50 % trois mois après.

La vaccination joue aussi un rôle majeur dans la protection contre les formes sévères : un mois après votre première dose, vous divisez par deux le risque de forme grave ; un mois après la deuxième dose, vous le divisez par trois ; et après le rappel, vous le divisez par dix ! Tout ce qui pourra être fait pour obtenir la meilleure couverture vaccinale possible avec des rappels à jour est donc essentiel.

Car oui, nous aurons de nouveaux variants. Le variant BA.2, sous-variant d'Omicron, est plus transmissible ; nous n'avons pas d'élément pour penser qu'il serait plus sévère, mais le plus grand nombre de transmissions entraînera mécaniquement un plus grand nombre de cas graves. Il circule très peu sur le territoire français, sauf en Nouvelle-Aquitaine. Malheureusement, l'expérience de nos voisins indique qu'il pourrait rapidement se répandre : la Grande-Bretagne a beau avoir connu une vague Omicron très importante, le BA.2 y circule aujourd'hui beaucoup.

On peut espérer qu'il n'y aura pas de nouvelle vague. Le pic des cas a été constaté le 24 janvier. Or on considère qu'il y a un décalage de cinq jours entre la contamination et sa constatation par un test : trois jours et demi pour voir apparaître des symptômes et un jour et demi pour se faire tester. Le pic réel de contamination a donc eu lieu le 19 janvier, celui des hospitalisations le 28 janvier. Nous sommes donc dans une période encore très fragile de diminution. Nous avons toutes les raisons d'espérer que cela va continuer en février. Mais on peut craindre que BA.2 ne la rende moins longue qu'escompté.

Mme Vittoria Colizza. - Une étude danoise publiée il y a deux jours sur plus de 8 000 foyers infectés par BA.1 et BA.2 estime ce dernier 30 % plus contagieux que BA.1. Sa capacité d'échappement immunitaire n'est pas encore analysable avec les données disponibles.

Ce variant aurait été responsable d'une augmentation très rapide du nombre de cas après un plateau au début de janvier.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Une étude publiée dans The Lancet fait état d'écarts de taux d'infection entre différents pays pour beaucoup inexpliqués, un critère important étant la confiance dans le Gouvernement... Cela semble étrange, mais comme c'est publié dans une revue sérieuse... Pouvez-vous nous en parler ?

Nous avons bien compris ce qui a motivé la décision du Gouvernement : comme la vaccination obligatoire était trop compliquée à contrôler, il a choisi une autre manière de contraindre davantage les non-vaccinés... Même s'il est difficile ensuite d'expliquer à la population que des vaccinés peuvent se contaminer...

La couverture vaccinale va progresser, mais elle n'atteindra pas 100 %. Avez-vous identifié un seuil au-delà duquel elle est suffisante ? Avez-vous déterminé un seuil de saturation des hôpitaux ? Ce qui manque, c'est moins les lits que le personnel. Beaucoup de soignants ont quitté l'hôpital.

M. Alain Milon. - Malgré votre expertise incontestable et incontestée, le parcours décisionnel a été chaotique, voire frileux, passant d'une vaccination conseillée au passe sanitaire et finalement au passe vaccinal.

Avez-vous demandé au Gouvernement de mettre en place une obligation vaccinale ? Trop d'expertise n'entraîne-t-elle pas la frilosité ? Dans les médias, avons-nous assisté à une guerre des ego ? Puisque nous pourrions arriver à la fin de l'épidémie : si c'était à refaire, referiez-vous tout de la même façon ?

Mme Florence Lassarade. - Merci pour votre expertise qui nous éclaire.

On constate souvent des discordances entre test PCR, antigénique et autotest. Un test positif pourrait décaler la deuxième dose, puis le rappel. Or on ne peut pas comptabiliser un autotest positif dans l'obtention du passe vaccinal.

Les enfants ne sont pas concernés par le passe vaccinal. Mais ils sont un réservoir dont on ne parle pas. Abandonne-t-on la vaccination des enfants ? Ce sont pourtant eux qui sont le plus soumis aux tests : quasiment tous les jours ! Combien de temps une infection protège-t-elle ?

M. Alain Duffourg. - Personnellement, j'étais pour la vaccination obligatoire, celle-ci étant la meilleure façon de lutter contre la pandémie.

Que pouvez-vous nous dire sur l'avenir : y aura-t-il d'autres variants ? Nos compatriotes nous posent des questions à nous, les élus. Le traitement actuellement à l'étude pourrait-il être la meilleure façon d'en finir avec cette pandémie ?

M. René-Paul Savary. - Vous manquez de critères pour mesurer l'efficacité du passe vaccinal et imaginer sa suppression. Mais il y a de plus en plus de personnes vaccinées et de moins en moins d'hospitalisations. Dans combien de temps faudra-t-il le supprimer ? Faudra-t-il le faire par phases, en le maintenant, par exemple, pour les plus fragiles ? Avez-vous d'autres pistes ?

M. Jean Sol. - Quel délai y a-t-il entre la communication de votre expertise, la décision et la mise en oeuvre de celle-ci ? Quels modèles prédictifs sont-ils les plus performants ?

M. Simon Cauchemez. - Au printemps, nous avions oublié le concept d'immunité collective, et nous cherchions à déterminer le niveau de couverture vaccinale pour ne pas dépasser 1 000 hospitalisations par jour pour covid. Nous pourrions refaire tourner ces modèles. Aux politiques ensuite de trancher sur les seuils qui les intéressent.

Le conseil scientifique compte des experts en sciences sociales, mais cela sort de mes compétences : je peux dire que tel niveau est souhaitable, non quelle est la meilleure stratégie pour l'atteindre.

Je ne sais pas trop quoi vous répondre sur les guerres d'ego dans les médias.... Nous avons eu la surprise de voir nos résultats être utilisés dans un sens comme dans l'autre. Nous avons donc décidé de tout mettre en ligne et de communiquer pour nous assurer que notre interprétation des résultats soit diffusée.

Comment cette pandémie va-t-elle évoluer ? Nous sommes à 500 000 cas par jour ; il y a quelques mois, nous aurions pensé qu'un tel niveau signifiait la fin des temps. Mais l'hôpital tient. À terme, le niveau de protection contre les formes graves devrait permettre de vivre avec le virus. Omicron est un extraterrestre : on ne peut pas exclure de voir apparaître un variant plus sévère que lui. Mais la combinaison des vaccins et des infections par Omicron devrait nous protéger. Il y a de quoi être optimiste.

Des décideurs peuvent être frustrés par ce que nous leur disons : nous n'arrivons pas avec des mesures clé en main. Nous avons essayé de modéliser les effets de la fermeture des bars et des restaurants...

Il apparaît difficile d'évaluer l'impact en santé publique de mesures mises en oeuvre concomitamment.

Les modèles n'ont pas de traduction politique automatique, hormis les recommandations de la HAS s'agissant de la vaccination. Ils donnent un éclairage sur la situation.

Les décisions sont prises en fonction d'un faisceau d'éléments ; elles ne sont pas fondées sur un modèle unique.

Mme Vittoria Colizza. - Les travaux de modélisation fournissent un éclairage à la prise de décision au côté d'autres informations.

Madame la présidente, je ne connais pas les détails des articles de The Lancet auxquels vous avez fait référence.

À l'été 2021, une étude a été réalisée sur l'adhésion de la population aux mesures préventives dans plus d'une centaine de pays. Les résultats montrent une grande hétérogénéité : l'adhésion est plus forte dans les pays où la confiance interpersonnelle et le respect civique envers les autres sont élevés, sans lien avec la confiance portée aux autorités. Cela s'explique par le caractère collectif de l'épidémie.

Il apparaît difficile de communiquer des résultats durant une phase pandémique. La formation scientifique n'inclut pas de formation en communication. Il s'agit d'un métier différent. Toutefois, l'urgence a nécessité d'apporter des éclairages au grand public, conduisant à modifier les circuits traditionnels de communication entre les scientifiques et la population.

Le défi de ce type de communication demande d'éviter deux écueils : celui de l'hyper simplification qui peut conduire à un discours binaire - le vaccin n'est pas impuissant à freiner les infections : il limite le risque de 50 %, mais l'infection résultant de divers facteurs, les gestes barrière demeurent nécessaires - et celui des certitudes. La science, en effet, repose sur une évaluation continue des connaissances, même si je comprends que l'incertitude suscite des inquiétudes.

Nous avons beaucoup travaillé sur la vaccination des enfants. Avant l'été, nous avons évalué les différentes stratégies de contrôle de l'épidémie dans les écoles en comparant plusieurs protocoles de dépistage - réactif ou itératif - et en étudiant l'impact de la vaccination en fonction de plusieurs variants. Les résultats indiquent que l'intérêt d'un protocole dépend de l'objectif poursuivi. S'il s'agit de réduire la circulation du virus, mieux vaut vacciner et dépister régulièrement, comme cela se fait en Autriche, dans certains cantons suisses ou dans les collèges et lycées britanniques. Certes, la logistique liée à un dépistage itératif à l'école implique des contraintes opérationnelles, mais la méthode suisse, fondée sur des tests salivaires réalisés en classe, suscite une large adhésion de la population. La vaccination des enfants va au-delà d'un avantage individuel, car elle permet de réduire la circulation virale dans les écoles.

En Europe, le taux médian de vaccination des enfants s'établit à 14 %, mais certains pays affichent un taux de 40 %.

Pr Arnaud Fontanet. - Nous nous attendons à l'émergence de nouveaux variants ou à une reprise saisonnière de l'épidémie avec des variants existants. Aussi, un débat me semble nécessaire sur les critères qu'il convient de retenir pour mettre en oeuvre des mesures de freinage. Jusqu'à présent, nous utilisons le taux d'occupation des lits d'hospitalisation, mais il paraît difficile de fixer le niveau d'occupation acceptable pour la société. Qui doit décider ? Le choix du critère apparaît fondamental et vous avez, à cet égard, un rôle majeur à jouer dans le débat.

Nous serons confrontés régulièrement à cette problématique. Un autre critère pourrait s'attacher aux covid longs, même si la vaccination en réduit le risque.

Au Danemark, pays béni où les dirigeants font confiance aux scientifiques et la population aux dirigeants, un relâchement des mesures a été décidé, la capacité d'amortissement des hôpitaux ayant été jugée suffisante. Leur conseil scientifique s'appuie sur les échanges réguliers avec les citoyens. Pour la population, le critère prioritaire réside dans la capacité des hôpitaux à soigner les malades, bien avant la protection de leur propre santé.

M. René-Paul Savary. - L'évolution du nombre d'hospitalisations doit également être prise en considération.

Pr Arnaud Fontanet. - Comme le taux de remplissage des lits d'hospitalisation.

M. René-Paul Savary. - Vous ne m'avez pas répondu sur l'idée d'un passe vaccinal ciblé.

Pr Arnaud Fontanet. - Lorsqu'il s'agit de freiner la circulation du virus, les mesures de protection doivent être les plus larges possible. Quand elle devient moins critique, mais que le virus reste dangereux pour les plus fragiles, une vaccination ciblée, à l'instar de celle contre la grippe en automne, peut avoir un sens.

Nous pourrions nous retrouver dans une telle situation à l'avenir, même si les deux objectifs du passe vaccinal doivent être gardés à l'esprit. En effet, nous savons qu'il est illusoire de freiner la circulation du virus en isolant seulement une partie de la population.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Rapport « Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques » - Audition de Mme Dominique Polton, économiste, et de Mme Noémie Vergier, adjointe à la cheffe du bureau des professions de santé à la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous accueillons Mme Dominique Polton, économiste, et Mme Noémie Vergier, adjointe à la cheffe du bureau des professions de santé à la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) dans le cadre de travaux sur l'accès aux soins qui devraient nous mener à Mayotte en mars prochain, puis en Suède. Cette question se pose en effet dans différents pays et votre rapport montre que la réponse n'est pas univoque.

Mme Dominique Polton, économiste. - La littérature internationale sur les déserts médicaux, qu'elle soit scientifique, c'est-à-dire publiée dans les revues et comités de lecture, ou « grise », montre que le problème touche de nombreux pays. Toutefois, une grande partie des expériences recensées portent sur des pays assez différents du nôtre, avec de grands territoires assez déserts et des communautés autochtones spécifiques, comme le Canada, l'Australie et les États-Unis, ou encore les pays nordiques. Tout n'est donc pas transposable pour la France.

Ensuite, cette littérature porte en grande partie sur les zones rurales, très peu sur le périurbain, et elle reste descriptive plutôt qu'évaluative. Cependant, elle reste riche d'enseignements : de nombreux pays ont suivi un même cheminement qui a consisté à diversifier les politiques menées.

Pour notre part, nous nous sommes beaucoup concentrés sur les choix des médecins eux-mêmes. Les facteurs personnels sont le premier déterminant de l'installation : les études montrent que l'origine rurale de la personne prédispose à s'installer en milieu rural. Plusieurs pays ont fondé leur politique sur la diversification des origines des étudiants en médecine, fort levier pour une desserte plus équitable.

Ensuite, la formation médicale, par exemple dans les méthodes ou les lieux de stage, a-t-elle une influence ? Sans être définitive, la réponse est plutôt positive : faire un stage dans une certaine région peut favoriser une installation sur place, même s'il ne faut pas oublier le biais de sélection des étudiants choisissant de faire un stage dans la région d'où ils sont issus. Orienter la formation est donc une occasion d'acculturer les étudiants à exercer dans certaines zones.

Les conditions d'exercice et l'environnement du territoire sont un critère majeur : équilibre avec la vie familiale, maîtrise des horaires, possibilité d'échanges, gardes et autres contraintes pèsent beaucoup sur les choix d'installation. On note toutefois que l'autonomie et la variété des activités sont plutôt un point fort des zones moins dotées en médecins. Enfin, les services proposés et la possibilité d'emploi pour le conjoint sont aussi des facteurs.

Par ailleurs, les enquêtes de la Drees montrent que les générations se succèdent, mais n'ont pas les mêmes aspirations. Par exemple, l'exercice collectif a motivé le choix d'implantation actuel pour 73 % des médecins de moins de 40 ans, contre 27 % pour les 60 ans et plus. Le problème, c'est que les jeunes ont envie d'un exercice collectif, mais il est difficile de se lancer dans cette démarche en même temps qu'on s'installe. Cela fait d'ailleurs partie des initiatives prises par les collectivités. Ne pas être isolé et les facilités pour la famille sont aussi des critères majeurs pour les jeunes générations.

Tels sont les déterminants de l'installation. Cependant, il y a aussi la question du maintien dans les territoires. De nombreux médecins âgés, à dix ou quinze ans de la retraite et issus des grosses promotions d'il y a trente ans, tiennent le système à bout de bras en attendant l'arrivée des prochaines générations plus nombreuses dans quelques années. Leur maintien en exercice est un enjeu majeur. À cet égard, l'activité partielle peut être une réponse pour continuer à proposer une offre. Contrairement à l'installation, le maintien est entièrement déterminé par les conditions d'exercice et de vie.

Enfin, des études dites d'économie expérimentale ont consisté à proposer différents scénarios d'installation à des échantillons de médecins, par exemple avec un revenu plus élevé en échange d'une garde supplémentaire. Cela a permis de quantifier les arbitrages entre différents critères : on en conclut que les aspects pécuniaires sont certes importants, mais nettement moins que les conditions de vie et de travail. Ainsi, pour installer des médecins dans des endroits isolés avec beaucoup de contraintes, il faut les payer beaucoup plus, et ce d'autant plus pour les nouvelles générations.

J'en arrive aux politiques. Comme vous le voyez sur le document que je vous distribue, qui présente la classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), les politiques menées se divisent en quatre catégories : formation, incitation, régulation et soutien.

Pour la formation initiale, il y a trois catégories de mesures. La première est d'augmenter le nombre de professionnels formés. Cela n'assure pas en soi une distribution géographique couvrant tout le territoire, comme on l'a vu durant les années 1990 en France. En revanche, former trop peu de médecins, comme c'est le cas actuellement, rend la situation d'autant plus difficile pour les zones les moins attractives. Par exemple, le Québec, qui a en partie résolu ses problèmes de distribution géographique, a certes régulé la liberté d'installation, mais a aussi fortement augmenté le nombre de médecins, alors qu'il partait d'une grande pénurie. Le Québec a fait la même chose que nous, ce qui permet de nous alerter : ils ont mis en place d'importants mécanismes d'incitation à la cessation d'activité (MICA) et se sont trouvés avec une lourde pénurie de médecins et d'infirmières.

Une deuxième possibilité est la sélection, en diversifiant les profils d'étudiants en médecine pour que certains aient des prédispositions personnelles à s'installer en zone rurale ou périurbaine. Aux États-Unis, l'origine ethnique joue sur l'installation dans certains quartiers. C'est ainsi que l'Australie a conditionné des financements d'université à un quota de 25 % d'étudiants d'origine rurale.

La troisième mesure de formation est d'avoir des cursus orientés vers les territoires et pilotés par ceux-ci. Cela peut se faire en encourageant les universités à déployer des campus satellites et en organisant des cursus sur place. Ces politiques, combinées à la sélection créent un effet de levier. Ont-elles fonctionné ? Probablement, d'un point de vue statistique, même s'il est difficile d'établir des conclusions définitives. Par exemple, en Australie, la James Cook University a été construite à 1 400 kilomètres au nord de Brisbane, la métropole la plus proche. L'Ontario et le Québec ont construit de tels campus, et la Norvège a construit une université à Tromsø, dans le cercle polaire, pour favoriser des implantations dans cette région. Rapprocher les lieux de formation des territoires est donc une possibilité.

Tout cela renvoie au rôle des universités, qui ont des conflits d'objectifs. D'une part, l'excellence scientifique et de la recherche pousse à des regroupements. D'autre part, former des personnes qui répondront aux besoins de l'ensemble des territoires relève d'une démarche plus citoyenne.

Aux États-Unis, les universités qui envoient les plus de personnes dans les territoires ruraux sont celles qui obtiennent le moins de financements de recherche. Parmi les incitations données aux universités, il faut prendre en compte ce facteur : un certain nombre de doyens d'universités de médecine, notamment en Centre-Val de Loire, s'en préoccupent tout particulièrement.

Les incitations financières ont été les premières mises en oeuvre. Elles ont été déployées partout.

Les étudiants bénéficient de bourses, d'aides et de remboursements de prêts, contre engagement de service. Ces solutions fonctionnent à court terme si les clauses de rachat ne sont pas trop larges. Mais, à moyen et long termes, ce qui crée la différence, c'est l'accueil et l'accompagnement : si les praticiens sont trop isolés, ils ne restent pas dans les territoires.

Les médecins en exercice ont également obtenu un certain nombre de mesures financières. Ces dernières n'ont pas fait l'objet de véritables études d'impact ; mais, dans tous les pays, on constate qu'elles ne suffisent pas à changer la décision d'installation.

Vient ensuite la régulation d'installation, qui, de fait, s'observe dans tous les pays : en France, on ne peut aller travailler dans un hôpital public que si un poste est ouvert. Mais, dans certains endroits, les postes sont de plus en plus difficiles à pourvoir.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Exactement.

Mme Dominique Polton. - Dans les pays nordiques, on ne peut s'installer que dans le cadre d'une convention avec le territoire - commune, comté ou région ; mais la fixation d'une limite haute ne garantit pas la venue des praticiens, étant donné que nous ne sommes pas en situation de sur-offre.

Aucun pays n'oblige durablement les personnes à rester dans un endroit précis. En revanche, il existe des systèmes d'affectation temporaire - ils ne sont toutefois pas si nombreux. En Australie, aux États-Unis ou dans certaines provinces canadiennes, si vous êtes formé à l'étranger, vous devez rester un certain temps dans telle zone sous-dotée, par exemple dix ans. Il s'agit, là aussi, d'une solution de court terme, et elle peut avoir un effet pervers, dans la mesure où elle participe aux inégalités de répartition.

En Allemagne ou en Autriche, en fonction des spécialités, les médecins ne peuvent pas s'installer dans certains territoires si la densité médicale y est trop élevée. Globalement, ces systèmes assurent une meilleure distribution, mais ils n'empêchent pas les pénuries très locales. L'Allemagne a opté pour ce système afin d'assurer un rééquilibrage entre l'Est et l'Ouest, mais la pénurie reste forte dans les Länder de l'Est. Il serait bon d'avoir un bilan précis de cette politique.

Enfin, tout le monde s'accorde à dire qu'il faut développer le soutien professionnel et personnel des praticiens.

M. René-Paul Savary. - Par exemple au travers des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Mme Catherine Deroche, présidente. - Ou les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

Mme Dominique Polton. - Tout à fait. Les jeunes aspirent désormais à un exercice pluriprofessionnel : tous ne se sentent pas une âme d'entrepreneur. Un de vos récents rapports souligne le grand nombre d'initiatives prises à cet égard par les collectivités territoriales ; mais il faut une solution d'ensemble, des formules clef en main. Il faut également réunir tous les acteurs autour de la table.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Les durées d'études prises en considération dans les différents pays ont-elles fait l'objet d'études comparatives ?

Mme Noémie Vergier. - La Drees n'a pas mené de travaux de cette nature.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - J'ai prêté une attention toute particulière à ce rapport, car il s'agit d'un sujet brûlant dans l'ensemble de notre pays. Tous les petits hôpitaux, toutes nos villes et nos communes manquent de médecins, si bien que nos territoires sont en compétition. Nous y avons déployé des innovations dont nous sommes assez fiers - tutorat par les anciens, première année de médecine dans telle ville préfecture, partenariats avec les centres hospitaliers universitaires (CHU), etc. Il n'existe pas de mesure miraculeuse, mais cette palette d'actions apporte des solutions.

Cette mission régalienne qu'est la santé est de plus en plus territorialisée : il faut adapter les réponses aux besoins de la population dans les territoires.

La suppression du numerus clausus nous permettra-t-elle, dans quelques années, de garantir de nouveau l'accès aux soins à l'ensemble de nos concitoyens ?

Mme Véronique Guillotin. - Vous nous confortez dans nos convictions : le Canada a traversé les mêmes difficultés que la France avant de rehausser le numerus clausus et il semble aujourd'hui voir le bout du tunnel.

Avez-vous évalué les solutions salariales proposées par certains départements ? Qu'en est-il des mesures de simplification administrative ? Dans les territoires en tension, les médecins nous disent que les démarches sont beaucoup trop compliquées et qu'elles empiètent sur le temps médical. Les jeunes ne veulent plus subir cette lourdeur.

Dans les lycées assurant une préparation aux études médicales, dispose-t-on d'expériences de discrimination positive ?

Plus globalement, votre rapport évoque assez peu la France. Confirmez-vous le manque d'études françaises à cet égard ?

Enfin, la décentralisation est un enjeu essentiel. Ainsi, dans notre région, nous réfléchissons à un système clef en main permettant de raccourcir les délais pour les jeunes professionnels dans le cadre des MSP.

M. Daniel Chasseing. - Vous soulignez la nécessité de conserver les médecins après plus de trente ans d'exercice ; mais, aujourd'hui, ils dépassent souvent quarante-cinq ans de carrière...

Selon vous, l'accompagnement financier des médecins en exercice n'est pas très efficace. Peut-on concevoir un financement local et l'élaboration d'objectifs par les universités ? La meilleure solution ne serait-elle pas d'affecter à titre temporaire - pour six moins ou un an - les jeunes praticiens dans les maisons de santé de secteurs sous-dotés ? Tel était l'objet d'un amendement voté par le Sénat et repris par l'Assemblée nationale.

Mme Émilienne Poumirol. - Le rapport est extrêmement intéressant ; les comparaisons internationales démontrent que notre cas n'est pas isolé et qu'il n'y a pas de solution miracle. Le document peut aider les collectivités territoriales, notamment les départements, dans la mise en place d'aides diverses et variées.

Le parcours accès santé spécifique (PASS) et la licence accès santé (LAS) visent à diversifier les profils des étudiants s'agissant des parcours antérieurs. Mais quid de l'origine géographique ? Y a-t-il une chance que le dispositif, mal vécu par les étudiants et leurs parents durant les deux premières années, réponde un jour à cette problématique ?

Vous soulignez les difficultés à monter des MSP. Je connais personnellement le responsable d'une association nationale dont l'objet est d'aider à l'installation des médecins, y compris d'un point de vue administratif. Selon vous, comment pouvons-nous utiliser au mieux de telles structures ?

M. René-Paul Savary. - Existe-t-il une plateforme recensant les « postes ouverts » dans les territoires et les petits centres hospitaliers de proximité ? Un tel outil, avec une application réactive, favoriserait l'installation et permettrait aux praticiens de choisir entre une pratique salariée, adossée ou non à un hôpital, et l'exercice libéral de la médecine.

Mme Dominique Polton. - Dans les années 1990, tous les rapports et les analyses expliquaient que nous allions avoir trop de médecins. Puis, avec le tournant des années 2000, on nous a dit qu'il y aurait une pénurie. Une telle politique de stop and go traduit une absence d'anticipation sur le long terme.

Aujourd'hui, il faudrait peut-être se demander si nous ne risquons pas de former trop de médecins. Je sais que ce discours est inaudible, mais les médecins eux-mêmes le tiennent. Ils craignent de revivre la situation des années 1980, où ils avaient du mal à se faire une patientèle.

Il est vrai que les courbes décroissent, mais ensuite elles remontent. Et personne ne veut regarder cette évolution.

Il faut essayer de nous projeter dans le long terme. Nous avons certainement devant nous cinq années, et probablement dix années très difficiles, car nous sommes dans le creux de la vague.

Mme Noémie Vergier, adjointe à la cheffe du bureau des professions de santé à la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques. - À la Drees, nous réalisons des projections démographiques sur les effectifs médicaux à partir d'un scénario tendanciel fondé sur l'hypothèse très lourde d'une absence d'évolution des comportements et de la législation. Cela permet déjà en soi de tirer des enseignements. On peut ensuite avoir des variations en modifiant tel ou tel paramètre.

Nos observations montrent que les effectifs médicaux vont diminuer au cours de la décennie à venir. Les résultats diffèrent selon que l'on prend en compte les seuls généralistes ou l'ensemble des médecins.

Pour les généralistes, le point bas sera atteint vers la fin des années 2020 ou vers 2030. Au-delà, les effectifs se mettent à réaugmenter et continuent d'augmenter sur la période suivante.

On peut donc dresser deux constats. D'abord, la prochaine décennie sera difficile, avec un point bas. Ensuite, à comportements et législation inchangés, il y aura un redémarrage suivi d'une hausse non négligeable.

En outre, compte tenu de la durée des études de médecine, les éventuelles variations du nombre d'entrées en formation d'ici à 2030 n'auront pas d'effet sur la démographie médicale d'ici à la fin des années 2020.

Mme Dominique Polton. - En France, il y a environ 53 000 vrais généralistes, soit environ un pour 1 200 habitants. Dans beaucoup de pays, les généralistes prennent en charge plus de monde, tout simplement parce qu'ils ne travaillent pas en solo ; ils ont des assistants médicaux ou sont en binôme, par exemple, avec un infirmier. Je fais beaucoup de terrain : les praticiens français qui travaillent avec des infirmiers indiquent que cela leur permet d'augmenter énormément leur patientèle. À mon sens, avec une organisation différente, nous aurions suffisamment de médecins généralistes, car la charge moyenne en termes de patientèle n'est pas si importante, même s'il y a par ailleurs un problème de répartition.

Le problème de certains territoires est un problème d'attractivité pour les jeunes chargés d'assurer la relève.

Au-delà du débat idéologique entre salariat ou médecine libérale, ce qui compte, c'est le résultat. Il y a à l'évidence des praticiens qui souhaitent être salariés, afin de se débarrasser des soucis liés à la gestion d'un cabinet. Si nous voulons les garder, il faut pouvoir offrir une palette large. À Vénissieux, une association de médecins libéraux a ouvert un centre de santé répondant à cet objectif. Je pense qu'il ne faut pas se focaliser sur un modèle en particulier ; nous avons à la fois des médecins entrepreneurs qui veulent monter leur structure et des praticiens qui souhaitent se débarrasser de tâches administratives de plus en plus difficiles à comprendre et à gérer.

Il y a évidemment un besoin de simplification administrative. Même les  MSP très expérimentées, avec beaucoup de moyens, indiquent avoir besoin d'un accompagnement, et pas seulement au démarrage.

Je ne connais pas beaucoup d'expérimentations mises en oeuvre quant à l'origine géographique. Dans certains pays, il y a des démarches très proactives pour inciter à suivre des études de médecine, car beaucoup de personnes s'autocensurent.

Nous avons volontairement fait le choix de ne pas mettre l'accent sur ce qui se pratique en France, afin de nous centrer sur l'international. Mais il y a en effet beaucoup d'initiatives, notamment locales, dans notre pays qui mériteraient d'être mieux analysées et partagées.

Je pense qu'il faut un plan très clair pour proposer aux seniors de rejoindre des unités de soins primaires. Nous le sentons bien, ceux qui sont dans les territoires déjà en tension risquent de craquer au cours de la décennie à venir. Il faut, me semble-t-il, une politique plus volontariste. Il peut s'agir de mettre une infirmière à la disposition du médecin sans qu'il ait la responsabilité de la gestion des ressources humaines. On peut également envisager de passer une convention avec l'université pour avoir des stagiaires ou des internes. Nous devons essayer d'exploiter tous les modèles possibles.

Il faut soutenir les seniors, car, outre la concurrence entre les collectivités locales, qui est tout de même assez délétère, on sent monter une concurrence entre les générations, et il faut l'éviter. Nous devons permettre aux médecins seniors de rester en exercice à des conditions plus faciles.

La quatrième année de médecine générale pourrait, en concertation avec les internes, donner lieu à des affectations dans certains territoires. C'est une piste, même si les étudiants n'en ont pas été prévenus. Je crois qu'il faut essayer d'en faire une expérience enrichissante.

Je pense que nous n'avons pas suffisamment de recul sur la réforme des études de médecine. Un certain nombre de doyens essaient de diversifier l'origine, pas seulement géographique, des étudiants en médecine, en particulier dans des régions qui manquent de praticiens.

Il est compliqué de monter des MSP. Mais c'est une aspiration forte des jeunes. La répartition des rôles pourrait être nettement meilleure en termes de prise en charge de la population et de qualité des soins. La formation des médecins ne les prépare pas au rôle d'entrepreneur ou à la gestion des ressources humaines. Il faut un accompagnement extérieur. Des cabinets de conseils sont mobilisés pour apporter une aide sur les aspects juridiques et financiers.

Il faudra une expertise sur les locaux, avec une réflexion sur la construction de la maison de santé pluriprofessionnelle du futur. Lors de leur construction, l'on craignait que les MSP ne soient trop grandes ; en pratique, elles se révèlent trop petites.

Je n'ai pas de connaissance d'une plateforme complète des postes ouverts. Mais l'ordre des médecins et les agences régionales de santé (ARS) dressent une sorte de cartographie. Je ne sais pas dans quelle mesure c'est utilisé par ceux qui souhaitent s'installer.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous nous sommes rendus lundi avec quelques membres de la commission d'enquête à Lamballe dans un hôpital qui vient de recevoir le label « hôpital de proximité ». Parmi les praticiens du centre de santé qui se trouve au sein de l'hôpital, il y a une femme médecin à temps partiel qui ne veut pas participer à la permanence de soins et un médecin en fin de carrière qui a laissé son cabinet libéral. Nous voyons bien qu'il faut toute une palette d'outils.

Dans la région Pays de la Loire, nous avions élaboré avec le conseil d'architecture, d'urbanisme et de l'environnement un document à destination des élus locaux sur les maisons de santé et les points de vigilance en matière architecturale. Cela permet d'avoir des locaux fonctionnels et à moindre coût.

Mme Florence Lassarade. - Un généraliste a besoin d'un réseau suffisant de spécialistes. S'il ne s'installe pas dans certains endroits sous-dotés, c'est justement parce que les spécialistes sont très âgés, comme dans mon secteur, et qu'il risque ainsi de ne bientôt plus avoir de correspondant.

Le généraliste a besoin de recours ; il est la plaque tournante vis-à-vis des spécialistes. Une jeune médecin généraliste suédoise me confiait récemment qu'elle envisageait d'arrêter son métier parce que les gens venaient la voir uniquement pour avoir accès aux spécialistes.

M. Alain Milon. - Dans vos prévisions pour les années 2030 et autres, vous tenez compte du nombre d'années d'études. Mais qu'en est-il du nombre d'années d'exercice ? Les 10 000, 15 000 ou 20 000 médecins qui sont formés exerceront pendant trente ans ou quarante ans.

Prenez-vous en compte la permanence de soins et l'exigence de qualité de vie des nouveaux docteurs en médecine ?

Et quid de la prévention, qui, si elle est bien mise en place, nous permettra de mourir en bonne santé ?

M. René-Paul Savary. - Dans vos courbes de prospective, faites-vous de la rétrospective ? Cela permettait, par exemple, savoir combien il aurait fallu de médecins, pourquoi ce n'est pas le cas et à quel moment il aurait fallu prendre la décision. L'analyse prospective pourrait ainsi être beaucoup plus précise.

Mme Dominique Polton. - L'un des déterminants de l'installation du généraliste est bien le fait d'avoir un réseau de spécialistes. Et, effectivement, le nombre de spécialistes diminue. Mais c'est sur les généralistes que la baisse est la plus significative.

La réalité de la pyramide des âges est que nous avons énormément de médecins, généralistes comme spécialistes, très âgés. C'est l'ensemble du système qui est sous tension.

La Drees réalise non pas des prévisions, mais des projections, en fonction d'un certain nombre d'hypothèses.

Mme Noémie Vergier. - Ces données sont effectivement modélisées. Nous prenons en compte l'entrée dans la carrière, les changements d'exercice au cours de la carrière et les cessations d'activité.

Mme Dominique Polton. - Il s'agit de paramètres qui peuvent s'ajuster. Si un médecin part à une autre date que celle qui était prévue, on peut le modéliser dans les données.

Mme Noémie Vergier. - L'outil permet d'introduire des variantes, en tenant compte par exemple des carrières plus ou moins longues.

Mme Dominique Polton. - On peut ainsi voir si ce type de paramètres est signifiant ou pas. Cet outil n'est pas assez exploité. Les parlementaires devraient s'en saisir.

Une autre question importante concerne la manière dont on assure les postes à temps plein. Auparavant, lorsque cinq médecins exerçaient, ils le faisaient tous à temps plein. Désormais, ils sont huit sur cinq postes à temps plein. L'offre en paramédecine, à temps plein, s'est réduite également. L'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) a évalué qu'un médecin travaillait trois ou quatre journées par semaine sans que le nombre d'actes réalisés baisse forcément. Il faudrait vérifier cela plus précisément : l'offre globale de soins s'est-elle maintenue ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - À Lamballe, nous avons constaté que les maisons médicales de garde commençaient dès 20 heures à prendre les soins non programmés que la maison médicale ou le centre de santé n'avaient pas pu traiter. Ce n'était pas le cas auparavant. Désormais, dans les maisons médicales de garde, les médecins délivrent des certificats, des ordonnances et autres.

Mme Dominique Polton. - La volonté de préserver sa qualité de vie joue aussi. Beaucoup de jeunes médecins choisissent de ne plus faire de gardes ni de visites à domicile, ce qui a des conséquences lourdes. Des initiatives intéressantes existent : par exemple, des binômes composés d'un infirmier et d'un médecin arrivent à faire perdurer la visite à domicile.

M. René-Paul Savary. - Il faut aussi y voir une des conséquences des mesures de la Caisse nationale d'assurance maladie pour laquelle les visites à domicile coûtaient trop cher.

Mme Dominique Polton. - À l'époque où ces mesures ont été prises, il y avait 35 % de visites à domicile et l'on considérait, sans doute à juste titre, qu'un certain nombre de patients qui en bénéficiaient auraient quand même pu aller consulter dans un cabinet médical.

M. René-Paul Savary. - On a fini par tomber dans l'excès inverse.

Mme Dominique Polton. - Cela est sans doute dû au fait que l'on manque de médecins de sorte que ceux-ci peuvent choisir leur manière de travailler.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie de votre participation.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Proposition de loi tendant à redonner un caractère universel aux allocations familiales - Examen des amendements au texte de la commission

Mme Catherine Deroche, présidente. - Il nous reste enfin à examiner un amendement de séance sur la proposition de loi tendant à redonner un caractère universel aux allocations familiales.

EXAMEN DE L'AMENDEMENT AU TEXTE DE LA COMMISSION

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n°  2 rectifié ter vise à assujettir à l'impôt sur le revenu les allocations familiales qui, à l'instar de toutes les prestations familiales, ne sont pas, à ce jour, prises en compte dans le revenu imposable. Il conduirait donc à imposer le montant des allocations selon le taux marginal d'imposition des ménages, augmentant selon le revenu et irait à l'encontre de l'objet de la proposition de loi, qui tend à soutenir les familles sur le seul fondement du nombre d'enfants à charge. De plus, l'amendement réduirait le revenu disponible pour des familles qui actuellement ne sont pas concernées par la modulation des allocations familiales.

Je propose à la commission d'émettre un avis défavorable sur cet amendement.

M. Daniel Chasseing. - Je voterai cet amendement. Si nous sommes pour l'universalité des prestations sociales, il ne nous semble pas normal en revanche qu'elles soient exclues du revenu imposable.

M. René-Paul Savary. - Il faut considérer que ces familles paient déjà des impôts en fonction de leurs revenus. Les pénaliser une deuxième fois en intégrant le montant des allocations familiales à celui des revenus ne contribue pas à une politique familiale souhaitable.

Mme Colette Mélot. - Les familles qui perçoivent un montant d'allocations familiales très faible ne sont pas pour autant lésées. Je ne crois pas que les allocations familiales encouragent particulièrement la natalité. Les familles aux revenus moyens ou élevés fondent leur décision d'avoir des enfants sur beaucoup d'autres critères.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 2 rectifié ter.

AVIS SUR L'AMENDEMENT

Auteur

N°

Avis de la commission

Article 1er
Suppression de la modulation du montant des allocations familiales selon les ressources du foyer

Mme MÉLOT

2 rect. ter

Défavorable

La réunion est close à 11 h 35.

Jeudi 3 février 2022

- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -

La réunion est ouverte à 11 h 35.

Mission d'information sur l'adéquation du passe vaccinal à l'évolution de l'épidémie de covid-19 - Audition de Mme Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France

Mme Catherine Deroche, présidente. - Mes chers collègues, dans le cadre de la mission d'information sur l'adéquation du passe vaccinal à l'évolution de l'épidémie de covid-19, nous entendons ce matin la professeure Geneviève Chêne, directrice générale de l'Agence nationale de santé publique, Santé publique France.

J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Je salue ceux de nos collègues qui participent à cette réunion à distance.

Je rappelle que l'objet de notre travail est de vérifier que le passe vaccinal, un instrument conçu dans un contexte donné, celui du variant delta, est toujours adapté, quelques semaines plus tard, alors que nous avons, en quelque sorte « changé d'épidémie » ; le tout, bien évidemment, dans un contexte d'incertitudes pour l'avenir que nous ne méconnaissons pas.

Nous voudrions comprendre ce matin, d'une part, comment l'agence Santé publique France intervient dans le processus de décision relatif au passe vaccinal, d'autre part, quelles sont ses analyses, compte tenu des caractéristiques actuelles de l'épidémie - un variant sensible au vaccin pour les formes graves, mais pas pour les contaminations - sur l'adéquation de cet outil à l'évolution de la situation épidémique.

Quel est, selon vous, parmi ceux que produit Santé publique France, l'indicateur principal à retenir pour en évaluer la pertinence ?

En santé publique, on considère généralement que l'adhésion des populations aux mesures est plus efficace que la contrainte. La progression fulgurante des contaminations à la covid nous a contraints à en passer par des mesures très restrictives. À quel moment estimez-vous que nous pourrions repasser à une stratégie de conviction en matière de vaccination ?

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment.

Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Je vous invite, madame la directrice générale, à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité. Levez la main droite et dites : « Je le jure ».

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Geneviève Chêne prête serment.

Mme Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France. - Madame la présidente, mesdames, monsieur les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, Santé publique France a pour mission d'assurer la surveillance de l'état de santé de la population, de lancer l'alerte, de répondre aux besoins d'environnements favorables à la santé par la prévention et de concevoir des stratégies de réponses de santé publique, ainsi que de réponses aux crises sanitaires.

Depuis les premiers jours de janvier 2020, l'agence est donc particulièrement mobilisée dans la gestion de la crise sanitaire liée au covid 19. Dès le début de l'épidémie, notre priorité a ainsi été de renforcer notre système national de surveillance, qui est multisources, ce qui implique de traiter en routine des centaines de remontées quotidiennes, de publier les indicateurs fondés sur ces données, de les rendre accessibles à tous dans des publications, des tableaux de bord, des analyses qui sont également rendus publics sur notre site, sur l'application TousAntiCovid et aussi, bien entendu, de publier l'ensemble de ces données consolidées en open data.

Notre priorité a enfin été d'analyser finement la situation à l'échelon territorial, en nous appuyant en particulier sur nos cellules régionales pour assurer la cohérence du système de surveillance en tout point du territoire.

Les objectifs de cette surveillance tirée des indicateurs sont triples : comprendre comment l'épidémie évolue en temps réel et évaluer son impact, surveiller les souches du virus qui circulent en France, contribuer à évaluer les mesures de freinage mises en place pour lutter contre l'épidémie. Sur cette base, l'agence produit en routine plus de 150 indicateurs spécifiquement sur le Covid, qui sont produits à fréquence quotidienne ou hebdomadaire pour les pouvoirs publics, pour les décideurs et aussi pour tous les Français, pour suivre l'évolution des données de l'épidémie au jour le jour.

Ces données servent également à anticiper, puisque nous contribuons également aux travaux des modélisateurs (Institut Pasteur, Institut national de la santé et de la recherche médicale - Inserm) en alimentant leur modèle de projections.

Chaque jeudi soir, l'agence publie son point épidémiologique national hebdomadaire, qui fait l'analyse et la synthèse de tous les indicateurs qui couvrent la semaine précédente. Chaque vendredi, elle publie un point épidémiologique, qui est plus spécifiquement consacré à chaque région et qui fait écho à ce point épidémiologique national.

Notre rôle d'agence sanitaire est donc de mobiliser la connaissance et de mettre en perspective les données les plus pertinentes, en appui à la décision et à l'action. Cela ne signifie pas que nous intervenons sur la décision elle-même, notre mission consiste à fournir des données scientifiques fiables, consolidées et contextualisées pour éclairer la prise de décision et fournir des indicateurs qui permettent de suivre les impacts potentiels de cette décision.

Dans cette perspective, le passe vaccinal s'inscrit pour nous dans un ensemble : il fait partie d'une panoplie d'outils qui permettent d'agir sur le niveau de couverture vaccinale en encourageant la population à y adhérer. Ces mesures comprennent également tous les dispositifs d'« aller vers », qui permettent d'aider à se faire vacciner tous ceux qui peuvent exprimer soit un éloignement du système de soins, soit des réticences. Ces dispositifs s'intègrent dans une stratégie globale, qui associe des mesures de gestion de type contact tracing à la promotion des gestes barrières ou de la vaccination, dans l'objectif de freiner et de maîtriser l'épidémie.

C'est cette combinaison de mesures que l'agence considère pour évaluer leur impact sur l'épidémie.

Nous avons publié des évaluations d'impact de certaines mesures de freinage, par exemple les couvre-feux décidés dans certains territoires. Ces évaluations ont montré, d'une part, un impact lié aux moindres interactions entre les personnes à la suite de la mise en place du couvre-feu, d'autre part, un impact sur le comportement des Français concernés, qui avaient tendance à anticiper les mesures et à faire preuve d'une plus grande attention vis-à-vis de l'ensemble des gestes barrières.

Nous n'avons pas mené d'évaluation spécifique de l'impact du passe sanitaire, aujourd'hui vaccinal, mais nous publions chaque jour l'ensemble des indicateurs qui sont utiles à la surveillance de l'épidémie.

Je mentionne, enfin, des études mensuelles sur l'adhésion des Français aux mesures barrières ou à la vaccination, qui permettent aussi de suivre l'impact sur les comportements. Ainsi, au mois de mars 2020, nous avons lancé une étude CoviPrev, qui porte sur environ 2 000 personnes et qui suit notamment l'évolution des comportements des Français pendant l'épidémie de covid-19. Cette enquête est réalisée de façon récurrente, par vagues mensuelles, dont nous publions tous les résultats. Elle est enrichie régulièrement ; nous y avons intégré au mois d'août 2021 un module sur le passe sanitaire, dont les principaux résultats ont été publiés à partir du mois de septembre 2021 : il en ressort que le passe sanitaire a été relativement bien accepté, qu'il a un impact sur l'adhésion à la vaccination par les Français. La majorité des répondants avaient ainsi obtenu le passe sanitaire essentiellement parce qu'ils étaient vaccinés dans cette période ; cette proportion est passée de 80 % à 85 % entre fin août et fin octobre.

À la fin du mois de novembre dernier, pour quatre Français sur dix, le conditionnement du passe sanitaire à la dose de rappel a eu une influence sur le choix du rappel. Parmi ceux qui ne l'avaient pas encore fait, sept sur dix ont indiqué que ce serait incitatif - cette dernière proportion d'ailleurs est un peu en baisse en janvier, autour de 60 %. Enfin, 58 % des répondants à l'enquête qui a eu lieu fin décembre - début janvier ont indiqué être favorables à la mise en place du passe vaccinal.

Évidemment, c'est un éclairage plus qualitatif que les indicateurs de suivi de l'épidémie, mais il ne vaut pas évaluation.

Je me propose de partager avec vous quelques éléments de repères que nous publierons ce soir, puisque nous sommes jeudi, qui permettent d'illustrer les indicateurs clés que nous suivons.

À l'échelon national, le pic est passé. Faut-il en déduire pour autant que la vague est terminée et que l'épidémie est derrière nous ? Non. Dans ce dernier point épidémiologique national, nous observons un net ralentissement du taux d'incidence national, mais nous voyons aussi que le niveau de circulation de l'épidémie reste élevé - la semaine dernière, 3,8 % des personnes avaient une nouvelle infection -, avec des tendances contrastées selon les classes d'âge. Si le pic est globalement passé à l'échelon national, la tendance est néanmoins différente selon les régions, avec des reflux plus importants et en passe de se consolider en Île-de-France et en Corse, et en cours d'observation en Auvergne-Rhône-Alpes et en Provence-Alpes-Côte d'Azur. De même, on constate une très nette amélioration dans les DROM, sauf à La Réunion, où l'on observe plutôt une stabilité.

À partir de cette situation, les principaux indicateurs que nous suivons de très près aujourd'hui sont variés.

Le premier indicateur porte sur les hospitalisations. Cela permet d'évaluer et d'anticiper l'impact sur le système de soins. Elles sont stables ou en hausse dans la plupart des régions de métropole, sauf en Île-de-France et en Corse où elles sont en diminution.

Le deuxième indicateur a trait aux décès hospitaliers. Ils augmentent de plus 9 % cette semaine, mais nous sommes dans la fin d'un épisode d'augmentation. Aujourd'hui, les décès touchent principalement les patients atteints par Omicron, ce qui montre que, s'il est globalement moins sévère, ce variant peut néanmoins être à l'origine de formes très graves.

Le troisième indicateur concerne l'évolution par classe d'âge. Nous voyons en effet émerger une hausse du taux d'incidence chez les plus de 60 ans, en particulier chez les plus de 70 ans.

Le quatrième indicateur que nous suivons tout particulièrement est relatif au taux de positivité, c'est-à-dire la proportion de personnes testées qui sont positives. Aujourd'hui, il est dans une moindre augmentation - un Français testé sur trois est positif -, mais il faudrait qu'il diminue vraiment.

Nous suivons également particulièrement les résidents au sein des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESMS) et des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), pour lesquels nous constatons des tendances à l'augmentation des cas.

Le variant Omicron a désormais remplacé le variant Delta à plus de 95 % parmi l'ensemble des nouveaux cas. Par ailleurs, notre surveillance intègre les sous-lignages, c'est-à-dire les sous-variants d'Omicron, en particulier le BA.2, qui peut se révéler plus contagieux, mais vraisemblablement pas plus sévère : si sa circulation est encore faible sur notre territoire - 2 % -, il progresse. Sa propagation pourrait contrarier l'évolution favorable en cours et conduire à une baisse moins forte de la courbe, à un plateau, voire à des augmentations géographiquement localisées. Il importe donc de surveiller les variants en raison de leur impact potentiel sur les indicateurs de l'épidémie et sur l'efficacité de la vaccination.

Les vaccins ont bien été le tournant dans la gestion de l'épidémie. Nous le voyons aujourd'hui avec le variant omicron, qui est extrêmement contagieux, avec des niveaux de contamination record, mais qui a un impact proportionnellement moins fort sur le système de soins par rapport aux vagues précédentes.

L'agence incite tous les Français, en particulier les plus vulnérables à l'épidémie, à se faire vacciner. C'est son leitmotiv.

Nous avons encore beaucoup à apprendre de ce virus. Il faut rester extrêmement humble à chaque étape, mais, sur la base d'études partagées en particulier à l'échelon international, nous savons que le vaccin protège des formes graves et que la dose de rappel permet une protection très efficace contre le virus. Aujourd'hui, la France dispose d'une très bonne couverture vaccinale, mais il existe encore des hétérogénéités selon les classes d'âge et les territoires. Il reste donc encore une marge de progression.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - Quel est le rôle de Santé publique France ? L'agence a-t-elle participé à la décision de transformer le passe sanitaire en passe vaccinal ? Quelles données et recommandations a-t-elle transmises au Gouvernement pour qu'il prenne sa décision ?

À votre connaissance, à quel moment le Gouvernement a-t-il envisagé cette transformation en passe vaccinal, annoncée par le Premier ministre le 17 décembre dernier ? À quelle date les services de l'agence ont-ils été sollicités pour donner un éclairage au Gouvernement ?

En votre qualité de directrice générale, participez-vous au conseil de défense sanitaire organisé par la présidence de la République ? Êtes-vous associée, et sous quelle forme, aux travaux du conseil scientifique ?

Mme Geneviève Chêne. - Ces décisions sont des décisions de gestion.

L'agence fournit, selon un rythme régulier, l'ensemble des données et des indicateurs qui relèvent de sa mission. Il y a un flux continu de documentations et d'analyses, de partages et de remontées sur la situation de l'épidémie. En tant qu'agence scientifique, son rôle est de fournir l'ensemble de ces données, ainsi qu'un certain nombre d'enquêtes ou d'études, par exemple sur l'adhésion des Français.

L'agence ne reçoit donc pas de sollicitations spécifiques.

Participons-nous au conseil de défense et de sécurité nationale (CDSN) et sommes-nous présents à ses réunions ? Non. Nous fournissons un ensemble d'éléments, qui sont compilés au niveau du ministère des solidarités et de la santé. Nous sommes invités en qualité d'observateur aux réunions du conseil scientifique, qui s'appuie bien entendu sur l'ensemble de la documentation publique que nous produisons. Nous y sommes représentés le plus souvent par notre directrice scientifique, qui peut apporter le cas échéant un éclairage supplémentaire aux membres du Conseil.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - Votre agence a-t-elle été spécifiquement interrogée sur l'intérêt de transformer le passe sanitaire en passe vaccinal ?

Mme Geneviève Chêne. - Nous n'avons pas été saisis de ce sujet en particulier.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Lors de son audition, le directeur général de la santé nous a fait comprendre que la transformation du passe sanitaire en passe vaccinal permettait de ne pas aller jusqu'à l'obligation vaccinale, complexe à mettre en place et à contrôler. Il s'agit néanmoins d'une décision importante, certes éminemment politique, mais qui mérite aussi d'être assise sur des bases scientifiques et statistiques. Si je comprends bien, vous avez fourni la matière, mais à aucun moment vous n'avez eu votre mot à dire sur cette décision...

Mme Geneviève Chêne. - Je le redis, nous n'avons pas été saisis spécifiquement de cette question. Notre rôle n'est pas de participer à la prise de décision, mais de documenter l'ensemble des aspects scientifiques relevant de notre compétence.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Ce matin même, l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) auditionnait de jeunes scientifiques. Même pour eux, il semblerait que l'accès aux données ne soit pas si aisé. Pouvez-vous détailler les modalités de collecte et de traitement des données destinées au suivi de l'épidémie et la manière dont celles-ci sont mises à la disposition du public, sur le principe de l'open data ? Quels sont à vos yeux les indicateurs les plus significatifs ?

Pourquoi avoir procédé, fin 2021, à des modifications qui ont empêché de suivre précisément la progression du variant omicron ?

Comment traitez-vous les données issues de la base hospitalière SI-VIC ? Pourquoi avoir attendu le 31 janvier pour distinguer les patients hospitalisés pour covid et ceux qui le sont pour une autre pathologie, mais avec le covid ?

Selon quels critères apprécier l'utilité du passe vaccinal ? Est-il possible d'isoler les effets de cet outil sur l'épidémie ?

Enfin, dans le cadre de votre mission de veille sanitaire, travaillez-vous avec des instituts de recherche effectuant des modélisations de l'épidémie, comme l'Institut Pasteur et l'Inserm ?

Mme Geneviève Chêne. - Compte tenu de ses missions, Santé publique France est capable de mobiliser des données provenant de sources très variées.

OSCOUR (Organisation de la surveillance coordonnée des urgences) est une base qui regroupe les remontées syndromiques de SOS Médecins et des urgences. Développée après la crise de la canicule en 2003, elle nous permet de repérer des signaux précoces. Je pourrais citer également le programme de médicalisation du système d'information (PMSI), en d'autres termes les données hospitalières, ou les certificats de décès. Nous ne collectons pas nous-mêmes ces données, mais nous sommes branchés sur leurs producteurs (Insee,  Inserm, hôpitaux ou médecins libéraux). Bien évidemment, pour construire les indicateurs spécifiques à l'épidémie, nous nous appuyons également sur la base des résultats de tests SI-DEP. La plupart des données que nous agrégeons sont donc collectées à partir de systèmes d'information dont nous n'avons pas la responsabilité du traitement. Pour celles dont nous avons la responsabilité directe, nous les mettons à disposition des chercheurs selon des règles édictées avec l'appui la CNIL, dans le respect du règlement général sur la protection des données (RGPD). Nous avions développé l'open data avant même la crise sanitaire. La plateforme Géodes, créée dès 2019, assurait un libre accès à tous nos indicateurs, pour que tout un chacun puisse se faire une idée assez précise de la situation épidémiologique dans différents domaines.

L'émergence des nouveaux variants est surveillée en France à l'aide deux outils : des tests PCR criblant certaines mutations spécifiques d'un variant et le séquençage, qui se fait dans certains laboratoires spécialisés et qui permet de confirmer l'identification. Après l'apparition d'omicron, en décembre, le ministère de la santé a décidé de modifier la stratégie de criblage et a demandé aux laboratoires de faire évoluer les kits qu'ils utilisent pour détecter le virus. Il a fallu que les laboratoires s'organisent et que nous recevions les données. Les données ont été analysées, communiquées aux décideurs, en particulier le ministère de la santé et publiées dans le point épidémiologique. En revanche, leur mise en open data a en effet été un peu plus longue que d'habitude. L'indicateur sur les hospitalisations « pour » et « avec » le covid a, quant à lui, été produit dès le début de l'année 2021, mais compte tenu de sa stabilité dans un premier temps (environ 90 % d'hospitalisations « pour » et 10 % « avec »), il n'avait pas été mis en open data. La vague omicron a changé la donne, avec un variant plus contagieux et causant moins de formes graves. Nous avons ainsi vu le nombre d'hospitalisations « avec » progresser. Cet indicateur a donc été réintégré dans notre point épidémiologique et il est également disponible en open data depuis une semaine. Je tiens à souligner que, même pour des patients « avec », la charge pour le système hospitalier reste supérieure que pour la même pathologie sans infection conjointe au covid. Il faut en effet prendre davantage de précautions.

Enfin, sur la question des critères, je serais bien incapable de vous répondre précisément à ce jour. La finalité du passe vaccinal est toutefois d'augmenter la couverture vaccinale et de diminuer la charge du système de soin. Des critères de charge hospitalière en soins critiques et conventionnels me sembleraient donc assez pertinents.

M. Laurent Burgoa. - Nous avons bien compris le rôle de votre institut, qui consiste à collecter des données et, parfois, à les commenter. Vous avez ainsi noté une évolution différente selon les régions, certaines connaissant une diminution des contaminations quand d'autres, l'Occitanie par exemple, font encore face à une forte diffusion du virus.

Notre mission d'information ayant pour objet l'adéquation du passe vaccinal à l'évolution de l'épidémie, pensez-vous qu'il soit possible de conditionner le maintien ou l'abandon du passe à l'évolution de données régionalisées ?

M. René-Paul Savary. - Un autre critère pourrait être la fragilité des populations. Un passe vaccinal spécifique aux personnes d'un certain âge ou qui présentent des comorbidités serait-il selon vous envisageable, pour une période transitoire ?

Depuis le 17 décembre dernier et l'annonce du passe vaccinal, avez-vous constaté une augmentation, une stagnation ou une diminution du nombre quotidien de primo-vaccinés ?

Enfin, un nombre décroissant de primo-vaccinés pourrait-il être selon vous un critère de suppression du passe vaccinal ? Car ce n'est pas le tout d'y entrer, il faut bien un jour en sortir !

Mme Catherine Procaccia. - Nous avons entendu ce matin des chercheurs du Centre national de la recherche scientifique (CNRS) nous dresser un tableau assez effarant de l'évolution de l'épidémie. Selon eux, nous connaîtrons chaque année de nouvelles épidémies liées à de nouveaux variants, dont la gravité ne saurait être estimée à l'avance, mais qui seront probablement plus contagieux et qui, surtout, sauront s'adapter aux stratégies de lutte.

Dans ce contexte, certains chercheurs nous ont indiqué rencontrer des difficultés pour accéder rapidement à vos données. Que leur répondez-vous ?

Par ailleurs, est-il possible de connaître précisément, parmi les décès de personnes hospitalisées pour une autre raison que la covid-19, mais dont on constate par la suite qu'elles sont malades, la part des décès directement liés à la covid ?

Mme Geneviève Chêne. - Les données territorialisées sont totalement disponibles, à l'échelon des régions, des départements, des métropoles et même des communes, jusqu'aux quartiers. Nous faisons en sorte de les publier au niveau territorial le plus fin, même si ce n'est pas toujours le niveau le plus pertinent pour prendre des décisions de gestion sanitaire.

Chaque semaine, nos cellules régionales publient ainsi un point épidémiologique. Elles travaillent en lien avec les agences régionales de santé et les préfets, afin de commenter et d'interpréter l'ensemble des données.

J'ai bien conscience que les décisions ne sont pas toutes prises nécessairement sur le fondement d'indicateurs sanitaires. D'autres éléments entrent en ligne de compte. Par ailleurs, nous suivons et publions des indicateurs de « fragilité », comme l'âge ou les comorbidités principales. Toutes ces données continueront d'être publiées, mises à la disposition des gestionnaires et du public et commentées par nos cellules régionales autant que nécessaire.

D'une manière générale, nous constatons une compréhension de plus en plus forte, dans la population, du fait que la lutte contre l'épidémie passe par la combinaison d'un ensemble de précautions : la vaccination bien sûr, mais aussi le maintien des gestes barrières, l'aération des locaux, etc. Nous continuons de faire de la pédagogie en ce sens.

S'agissant des chiffres de primo-vaccination, la tendance est stable depuis plusieurs semaines. On dénombre de 30 000 à 40 000 vaccinations par jour. Sur la semaine écoulée, 200 000 personnes ont été primo-vaccinées. Cela n'est pas négligeable.

M. René-Paul Savary. - Si nous devions constater, la semaine prochaine, une diminution du nombre de primo-vaccinés à 150 000 par exemple et, la semaine suivante, à 100 000, pourrait-on en déduire une baisse d'efficacité du passe vaccinal dans l'incitation à la vaccination ?

Comment par ailleurs pouvons-nous interpréter ce chiffre de 200 000 primo-vaccinés par semaine ? Le considérez-vous comme élevé ? En d'autres termes, pensez-vous que nous aurions atteint ce nombre de 200 000 primo-vaccinés par semaine en l'absence de passe vaccinal ?

Mme Geneviève Chêne. - Je ne saurais vous répondre, car nous manquons encore de recul. Le nombre de primo-vaccinés est un critère parmi d'autres. Il faut aussi considérer, par exemple, le nombre de personnes bénéficiant d'une dose de rappel, qui s'élève à 1,4 million par semaine.

Les données scientifiques dont nous disposons montrent que le rappel vaccinal protège efficacement contre les formes graves de la maladie. Toute vaccination supplémentaire est donc bonne à prendre.

M. René-Paul Savary. - Qu'en est-il de la vaccination des enfants ?

Mme Catherine Deroche. - À quoi ressemble la pyramide des âges des personnes primo-vaccinées ? Trouve-t-on parmi elles les personnes les plus susceptibles de développer des formes graves ?

Mme Geneviève Chêne. - L'adhésion à la vaccination augmente avec l'âge. Aujourd'hui, 8 % des enfants de 0 à 11 ans ont reçu une première dose, contre 2,7 % pour les 5-9 ans. La vaccination des enfants progresse donc, mais à un rythme faible.

Je tiens à insister sur l'impérieuse nécessité de promouvoir la vaccination auprès des femmes enceintes, qui sont nombreuses dans les services de réanimation, et plus généralement de la promouvoir auprès des jeunes parents.

S'agissant à présent du partage des données, je précise que nous déposons nos données dans la base de données internationale GISAID. Il est vrai que nous avons encore un solde de séquences à déposer pour l'année 2021. Nous y travaillons activement, mais les chercheurs disposent d'ores et déjà d'un certain nombre de données via ces outils de partage internationaux.

Enfin, nous travaillons avec l'Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS) Maladies infectieuses émergentes, qui partage avec nous la mission de surveillance épidémiologique et de recherche, à un séquençage des données beaucoup plus précis que celui disponible aujourd'hui dans les bases de données internationales.

Vous le voyez : nous sommes en ordre de bataille pour que les chercheurs français puissent disposer des données nécessaires à leurs recherches. Je me tiens disponible, le cas échéant, pour mieux comprendre leurs besoins et leur expliquer nos contraintes spécifiques. Il n'y a aucun blocage, bien au contraire.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Merci. Nous leur transmettrons !

Mme Geneviève Chêne. - Vous m'interrogez par ailleurs sur l'origine des décès, qui est un point fondamental. Aujourd'hui, nous disposons des données de la base SI-VIC, qui porte sur les patients hospitalisés. Nous agrégeons également les données issues des Ehpad, afin de décrire, dans le cadre de notre mission, l'évolution de l'ensemble des décès. Nous disposons d'une autre base, celle des certificats électroniques de décès, qui permet de constater l'évolution du nombre de décès à domicile portant par exemple la mention « covid ». En revanche, l'identification, de manière certifiée et standardisée au niveau international, des causes de décès est une mission relevant de l'Inserm. Nous attendons la publication des données 2021 pour procéder à leur analyse, en effet très importante.

Mme Catherine Deroche, présidente. - La question de Mme Procaccia sur les décès me semble capitale. Il semblerait en effet que l'on attribue parfois à la covid le décès de personnes qui n'en sont pas mortes, mais qui étaient porteuses du virus. Cela fausse quelque peu notre vision de l'épidémie. S'agissant des primo-vaccinés, faites-vous la distinction entre les personnes susceptibles de développer des formes graves et les autres ? Toutes ces données permettraient de mieux évaluer le caractère incitatif du passe vaccinal. Enfin, si je comprends très bien le rôle de l'agence en matière d'épidémiologie et de veille sanitaire, j'ai quelques difficultés à cerner son rôle d'expertise et de conseil en termes de santé publique. Pourriez-vous nous le préciser, eu égard notamment à celui du conseil scientifique, dont la durée de vie est en principe limitée ? Je ne comprends pas pourquoi Santé publique France, en tant qu'agence de santé publique, n'est pas plus impliquée dans la prise de décision.

Mme Geneviève Chêne. - Je ne puis vous apporter de réponse immédiate sur la primo-vaccination. En revanche, j'attire votre attention sur le fait que nous devons parfois concaténer des bases de données, c'est-à-dire les fusionner, ce qui, lorsque l'on ne dispose pas du numéro de sécurité sociale, pose des difficultés.

C'est par exemple le cas de l'assemblement de la base des vaccinés avec celle des hospitalisés et celle du PMSI. Nous sommes très respectueux du RGPD et des textes qui protègent la confidentialité des données de santé, mais le croisement des bases de données réclame un travail considérable de fiabilisation.

L'expertise et le conseil en santé publique se déclinent en deux aspects. Au-delà du point épidémiologique et du point sur la situation, nous sommes saisis fréquemment sur des sujets ponctuels, comme l'impact des couvre-feux sur l'épidémie. Nous sommes en lien très fluide avec les gestionnaires.

De manière plus générale, l'une de nos préoccupations les plus importantes est l'impact, direct ou indirect, de l'épidémie sur les autres champs de la santé. Nous fournissons les données, aux gestionnaires, à l'échelon national et régional, en les interprétant et en les mettant en contexte. Ainsi, en 2020, le dépistage du cancer du sein a marqué un fort décrochage, alors que la tendance était à l'amélioration. Je pourrais citer beaucoup d'autres exemples.

M. René-Paul Savary. - Qu'en est-il du cancer du côlon ?

Mme Geneviève Chêne. - Je vous transmettrai ces données ultérieurement. Nous avons aussi montré que l'initiation des traitements antihypertenseurs avait diminué de 10 % en 2020. Je puis vous fournir l'ensemble de nos analyses, notamment dans le secteur de la prévention. Les indicateurs sont interprétés, contextualisés et mis à disposition au niveau territorial le plus fin.

Mme Catherine Deroche, présidente. - C'est en effet une mission très importante, mais je pensais plutôt à votre rôle de conseil, en particulier sur le suivi des primo-vaccinés dans le cadre de la transformation du passe sanitaire en passe vaccinal. Il serait regrettable que la décision récemment annoncée relève de l'opportunité politique ou de la communication, sans être appuyée sur des données précises.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Comment surveillez-vous le sous-variant BA.2 ?

Mme Geneviève Chêne. - Les tests de criblage permettent difficilement de distinguer les deux sous-variants BA.1 et BA.2. En revanche, nous conduisons dix mille tests de séquençage par semaine, de manière aléatoire, ce qui constitue un échantillon suffisant pour retracer les tendances - sachant qu'Omicron représente encore 99 % des contaminations. C'est la stratégie des pays qui séquencent beaucoup, comme le nôtre.

En quelques semaines, BA.2 est passé de 0,1 ou 0,2 % à 2 % des contaminations. Nous observons aussi la répartition par âge, par région, etc.

Les indicateurs habituels de l'épidémie nous sont aussi utiles : ainsi, s'il est confirmé que BA.2 est beaucoup plus contagieux, une augmentation d'incidence dans un territoire suffit à nous alerter. La seule étude disponible, réalisée par une équipe danoise, met en évidence une contagiosité supérieure de 25 % à celle de BA.1.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Le ministre a annoncé hier qu'une infection équivaudrait désormais à une injection pour obtenir le passe vaccinal, à condition d'avoir reçu au moins une dose de vaccin. Sur quelle étude est fondée cette décision ?

Mme Geneviève Chêne. - Certains travaux scientifiques, que je vous communiquerai, montrent qu'une infection survenue après la vaccination agit comme un boost : elle apporte une protection au moins aussi importante qu'un rappel de vaccin.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Une dose de vaccin ne suffit pourtant pas à empêcher les formes graves... De telles annonces sont incompréhensibles pour le citoyen lambda.

Mme Geneviève Chêne. - Il ne s'agit pas d'inciter à attraper le virus : nous nous plaçons a posteriori. Une personne déjà primo-vaccinée et infectée, compte tenu du niveau actuel de circulation du virus, n'a pas nécessairement besoin d'une nouvelle dose.

M. René-Paul Savary. - Plus besoin de rappel ? Ce n'est pas ce qu'on nous disait jusqu'à présent...

Mme Catherine Procaccia. - Sur quelles études scientifiques vous appuyez-vous ?

Mme Geneviève Chêne. - Il faudra bien entendu partager les études sur lesquelles cette décision est fondée, mais cette épidémie se caractérise par l'évolution permanente des connaissances scientifiques. Beaucoup des données produites dans le monde sur cette épidémie sont mises à disposition du public. Il faut ensuite les contextualiser dans le pays où l'on se trouve.

Mme Catherine Deroche, présidente. - On a commencé par demander aux gens de faire deux injections de vaccin, puis une supplémentaire pour avoir le passe vaccinal, et maintenant cette annonce... Je vous souhaite bien du courage pour faire comprendre tous ces changements ! Il est vrai que nous en apprenons tous les jours sur ce virus, mais cela met en évidence les limites du dispositif mis en place. C'est de plus en plus difficile à comprendre et à accepter pour la population.

M. René-Paul Savary. - D'autant plus que sans rappel dans les trois mois après l'infection, le passe vaccinal tombe ! La règle va-t-elle changer ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - C'est incompréhensible et, à mon sens, arbitraire.

Mme Geneviève Chêne. - Il est essentiel que chaque mesure soit bien comprise, grâce à une communication et à une pédagogie qui suscitent l'adhésion. Vous avez raison de le souligner.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 55.