Mardi 6 novembre 2012
- Présidence de Mme Annie David, présidente, puis de M. Claude Jeannerot, vice-président -Compte rendu de la réunion du bureau de la commission
Mme Annie David, présidente. - Le bureau de la commission s'est réuni le mardi 16 octobre dernier.
Il a tout d'abord fait le point des travaux législatifs en cours ou programmés. Notre ordre du jour est cette année particulièrement chargé, avec huit textes examinés avant le PLFSS, dont quatre au titre des espaces réservés aux groupes politiques. Après le PLFSS et le PLF, trois propositions de loi intéressant notre commission devraient être inscrites à l'ordre du jour réservé aux groupes politiques les 12 et 13 décembre. Au-delà, plusieurs textes sont d'ores et déjà annoncés pour le premier semestre 2013 : le contrat de génération, qui fera l'objet d'un projet de loi adopté en conseil des ministres le 12 décembre, l'examen à l'Assemblée nationale étant prévu en janvier, puis au Sénat dans la première quinzaine de février ; le volet formation professionnelle de l'acte III de la décentralisation ; les suites de la négociation sur la sécurisation de l'emploi ; un projet de loi sur l'accès aux soins annoncé par la ministre des affaires sociales et de la santé ; la réforme du financement de la protection sociale. Notre commission sera également concernée, me semble-t-il, par le projet de loi sur le mariage, qui sera examiné demain en Conseil des ministres.
S'agissant du programme de contrôle pour 2013, le bureau a suggéré au président de la commission sénatoriale pour le contrôle de l'application des lois d'étudier la loi de 2007 sur le service minimum dans les transports terrestres. Ce thème a été retenu. Nos collègues Isabelle Pasquet et Marc Laménie ont été désignés rapporteurs.
S'agissant des travaux propres à la commission, le bureau a retenu deux sujets pour les prochains mois : la question de la répartition des compétences entre professions médicales et paramédicales ; la problématique de la prostitution, sous l'angle de la santé et de la protection sociale.
Nous avons également évoqué le thème de la coordination des acteurs de la protection de l'enfance, et l'avons en quelque sorte placé en tête sur notre liste d'attente, en souhaitant pouvoir le traiter dès que nos autres travaux le permettront.
En outre, la Mecss définira son programme de travail d'ici la fin de l'année, complétant ainsi notre programme de contrôle pour le premier semestre 2013.
S'agissant des deux thèmes retenus, je suggère de désigner les rapporteurs lors d'une prochaine séance. Plutôt que de constituer un groupe de travail, je propose que selon une pratique désormais bien établie, les rapporteurs ouvrent leurs auditions à l'ensemble des membres de la commission.
La commission doit prochainement faire connaître au Bureau du Sénat le choix retenu pour sa mission annuelle. Le bureau a décidé que cette mission aurait lieu dans la semaine d'interruption de la session prévue du 4 au 10 mars et son choix s'est porté sur le Québec, afin d'y étudier plus particulièrement deux thématiques : les centres locaux de services communautaires, qui sont en charge des soins et services de santé premier recours ; la prévention du suicide, domaine dans lequel le Québec a développé une politique intéressante.
Mme Catherine Génisson. - Qu'en est-il de la suite de la discussion de la proposition de loi relative à la recherche sur l'embryon ?
Mme Annie David, présidente. - Elle devrait être inscrite dans l'ordre du jour réservé au groupe RDSE le 13 décembre.
Loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 - Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)
Mme Annie David, présidente. - Du fait de la prolongation des discussions sur la convention médicale - notamment au sujet des dépassements d'honoraires - nous avons dû déplacer cette audition prévue initialement il y a quinze jours.
Nous aimerions vous interroger, monsieur le directeur général, sur les perspectives de l'assurance maladie, sur l'évolution de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) et sur les 37 des 105 articles du projet de loi de financement qui concernent la branche maladie.
M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam. - Nous avons effectivement abouti à un accord sur les dépassements d'honoraires qui devra être jugé à l'aune de ses résultats. La situation n'était pas simple du fait de disparités territoriales massives entre Paris et certains départements de l'Ile-de-France, comme les Hauts-de-Seine et les Yvelines, le Rhône et le reste de la France, l'Alsace étant un cas à part.
Dans un contexte économique aussi contraint que le nôtre, nous voulions valoriser les médecins qui respectent les tarifs de la sécurité sociale, réguler les excès et instaurer des sanctions réellement dissuasives. Les médecins en secteur 2 doivent en effet pratiquer des tarifs compatibles avec les capacités financières de leurs patients.
Le système de sanctions, qui reposait sur le « tact et la mesure », s'est révélé inefficace, car il n'existait pas de définition claire de ce principe que l'Ordre des médecins était chargé de faire respecter. En outre, les sanctions devaient être prises en fonction de chaque acte, de chaque dossier, ce qui était bien trop compliqué. L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) a donc souhaité supprimer la référence au principe de tact et de mesure et le renvoi des sanctions à l'Ordre. Désormais, la convention prévoit des sanctions pour ceux qui pratiqueraient des tarifs excessifs. Mais selon que l'on se place du côté des patients ou des médecins, la définition de l'excès n'est pas du tout la même. C'est pourquoi l'Union des caisses a retenu des critères mesurables : le taux et la fréquence des dépassements et le reste à charge pour les patients sur une période d'un an. Dès le début de l'année prochaine, chaque médecin recevra le relevé de sa situation qui sera comparée à celle de ses confrères.
Nous avons voulu un système de sanctions efficace qui puisse aller jusqu'à un déconventionnement temporaire ou même définitif, jusqu'à la fin de la convention. L'objectif de ces sanctions est d'être dissuasif, afin de favoriser les bonnes pratiques. Nous voulons aussi éviter des déconventionnements volontaires. C'est pourquoi j'ai suggéré, lors des négociations, que le déconventionnement s'accompagne de l'arrêt du remboursement du groupement homogène de séjour (GHS) correspondant, afin d'éviter la fuite vers le secteur 3. Enfin, il serait souhaitable que les praticiens hospitaliers exercent dans le cadre conventionné.
Compte tenu des délais de procédure, nous devrons attendre début décembre avant que cet accord soit approuvé : s'il l'est, nous élaborerons dès le premier trimestre 2013, avec la commission paritaire nationale, les principes qui prévaudront pour l'identification des professionnels dont l'activité serait susceptible d'être examinée par les commissions paritaires régionales. Ces cas ne seront en effet pas traités au niveau local pour éviter une trop grande proximité entre les différentes parties.
Nous ferons tout notre possible pour que cette convention soit appliquée, mais nous sommes conscients de prendre un risque car il n'est pas aisé de mettre fin à des pratiques qui perdurent depuis une trentaine d'années.
Deuxième point de l'accord : tous les assurés dont les revenus sont inférieurs au seuil d'éligibilité de l'aide à la couverture complémentaire santé (ACS) doivent bénéficier de soins au tarif opposable : nous estimons leur nombre à 4,7 millions, dont 900 000 bénéficient déjà de l'attestation de droit. Lorsque nous communiquerons sur ce nouveau droit auprès des médecins et des patients, la demande sera certainement importante, ne serait-ce que parce que 1,2 million d'assurés disposant d'une couverture collective n'avaient pas d'intérêt jusqu'à présent à demander une attestation de droit.
Troisième point : le contrat d'accès aux soins. Pour qu'il entre en application, il faudra qu'au moins un tiers des médecins du secteur 2 y souscrive dans les six premiers mois de 2013. Les médecins éligibles - ceux pratiquant des tarifs excessifs ne le seront pas - s'engageront à stabiliser leurs tarifs pendant trois ans et l'assurance maladie améliorera la prise en charge des patients dont le reste à charge diminuera. L'impact de ce contrat ne sera pas négligeable, car pour une consultation de 35 euros, le remboursement passera de 23 à 28 euros, si bien que le reste à charge diminuera de près de moitié. Ce contrat bénéficiera donc davantage aux patients qu'aux praticiens, mais cela permettra à ces derniers de voir reconnue par l'assurance maladie la part de leur activité pratiquée au tarif opposable. Nous comptons également sur l'engagement des praticiens hospitaliers, dont un grand nombre, d'ailleurs, répond d'ores et déjà aux critères du contrat d'accès aux soins.
Dernier point : cet accord n'a été obtenu que parce que nous avons reconnu que certains de nos tarifs étaient historiquement sous-cotés, notamment en chirurgie et gynéco-obstétrique. Nous n'avons en revanche pas retenu la proposition de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) de majorer les consultations des personnes âgées, qui aurait été mal comprise par les assurés. Nous avons cependant développé des formes complémentaires de rémunération du médecin traitant.
L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam), la CSMF, le syndicat des médecins généralistes (MG-France) et le syndicat des médecins libéraux (SML) ont signé cet accord. La Fédération des médecins de France (FMF) réserve sa décision jusqu'à son assemblée générale prévue début décembre. Quant au syndicat Le Bloc, il y a eu une divergence entre le syndicat des anesthésistes libéraux, qui milite pour le secteur 2, et l'Union des chirurgiens de France (UCDF). Nous avons assisté à un revirement des positions après la fin des négociations, ce qui fait peser sur le seul SML, pour la médecine spécialisée, l'agrément de cet accord.
L'effort financier portera essentiellement sur les activités cliniques, peu valorisées en France, sur les médecins en secteur 1, sur les remboursements aux patients, si le contrat d'accès aux soins se met en place. Parallèlement, nous avons négocié près de 200 millions d'économies sur la radiologie et l'imagerie. Les forfaits IRM restaient encore bien valorisés et certains actes de radiologie étaient surcotés. Nous avons aussi réduit les remboursements des échographies, à l'exception des écographies obstétricales. En trois ans, leur prix diminuera de 7,5 %. Cet accord ne remet cependant pas en cause l'activité échographique ni les IRM.
Je rappelle que 75 % des médecins exercent en secteur 1 et cet accord leur est globalement favorable. Il peut l'être aussi pour les médecins de secteur 2 qui font beaucoup de tarifs opposables et dont les taux de dépassement sont raisonnables. Avec cet accord, nous souhaitons faire évoluer les comportements. Grâce à la menace de sanctions, les tarifs devraient être plus modérés.
J'en arrive maintenant aux questions qui m'ont été adressées par le rapporteur général, notamment l'article 39 du projet de loi de financement. Il prévoit la mise en place de soins de proximité de manière coordonnée par différentes catégories de professionnels de santé, alors que les dispositions conventionnelles antérieures ne le permettaient pas. Des expérimentations sur les nouveaux modes de rémunérations avaient certes été lancées, mais ces accords ne pouvaient intégrer plusieurs professions médicales et paramédicales. L'accord signé avec les syndicats prévoit une négociation au cours du premier semestre 2013 sur ce sujet ; elles devraient concerner les sorties d'hospitalisation, la prise en charge des pathologies chroniques, le suivi des patients en phase aiguë et l'accompagnement des personnes âgées. L'objectif est donc d'identifier clairement les services nouveaux dont nos concitoyens auraient besoin. Cette prise en charge plus collective permettrait de promouvoir des associations plus fortes que celles qui existent actuellement avec les groupes de médecins ou de professionnels paramédicaux. Lors des sorties d'hospitalisation, notamment après une intervention orthopédique, 70 % des personnes âgées préfèrent recevoir les prestations à domicile dès lors qu'on leur garantit la prise en charge du transport sanitaire, le déplacement du masseur-kinésithérapeute, du généraliste ou de l'infirmier. Les assurés doivent comprendre que ces nouvelles rémunérations, loin d'être un cadeau, répondent à des services concrets.
M. Gilbert Barbier. - Quelle différence avec l'hospitalisation à domicile (HAD) ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - La HAD reste limitée alors qu'ici, nous parlons de 45 000 généralistes et de 60 000 infirmiers. Elle devrait concentrer ses missions sur des pathologies lourdes tandis que les soins de proximité - qui associent le médecin traitant - s'adressent plutôt à des malades plus légers. La HAD pourrait par exemple être réservée aux grossesses pathologiques tandis que les grossesses « normales » bénéficieraient de soins de proximité.
Pour 2013, l'Ondam sera raisonnable, d'autant que le Gouvernement a rebasé les soins de ville de 350 millions, ce qui traduit d'ailleurs une situation de fait. Une partie importante des économies sur les soins de ville et sur l'Ondam hospitalier repose sur la baisse de prix de médicaments. Notre rapport « charges et produits » présente des comparaisons internationales : en dépit de certaines améliorations, la France reste à des niveaux plus élevés que l'Allemagne en matière de dépenses de produits de santé. Je ne parle même pas de la Grande-Bretagne. Je me suis même interrogé sur la valeur des chiffres en provenance de certains pays tellement ils semblent en décalage.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Quels sont ces chiffres ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Pour l'Angleterre, les dépenses en produits pharmaceutiques sont inférieures de 40 % aux nôtres.
Nous prescrivons beaucoup moins dans le répertoire générique que les autres pays et les génériques y sont moins chers qu'en France. Le coût de traitement par patient est donc beaucoup plus faible. Un comprimé de générique coûte ainsi 15 centimes en France, contre 14 centimes en Italie, 12 centimes en Allemagne, en Norvège et en Finlande, 11 centimes en Espagne et 7 centimes en Grande-Bretagne, sachant qu'un centime de différence représente 130 millions d'euros. En Grande-Bretagne, le National Health Service a permis aux pharmaciens de négocier les prix des génériques, si bien que ceux-ci coûtent deux fois moins cher qu'en France.
Dans de nombreux pays, l'accès aux médecins est plus difficile ou beaucoup moins systématique que chez nous. De plus, les médecins prescrivent des génériques et en plus faible quantité. Le débat sur le générique n'a quasiment pas lieu dans les autres pays européens et nos études n'ont pas démontré de différences en termes d'efficacité thérapeutique.
Sur le long terme, la politique de baisse des prix du médicament, comme celle de la biologie médicale ou de la radiologie, trouvera ses limites. Il ne faudrait pas que cette baisse remette en cause l'équilibre économique de ces activités, à moins que l'on estime qu'elle est justifiée.
Sur les volets structurels, il existe encore des marges de manoeuvre, surtout en ce qui concerne la répartition géographique des professions de santé. L'évolution de la démographie médicale n'a pas un impact uniquement sur les déserts médicaux : les zones surdotées voient des effets d'induction de l'offre sur la demande, notamment pour les soins infirmiers et la masso-kinésithérapie. L'accord infirmier régule ainsi l'installation dans tout l'arc sud-est de la France, ce qui est plus facile à faire pour une profession en plein développement.
L'organisation des processus de soins - en amont de l'hôpital, à l'hôpital puis en sortie d'hôpital - doit être améliorée : ainsi pourrons-nous nous concentrer sur les cas les plus graves d'hospitalisation. Nous avons analysé une nouvelle fois les dépenses d'assurance maladie en distinguant ce qui était imputable aux personnes en affections de longue durée (ALD) et aux pathologies chroniques. Lors d'une étude précédente, nous avions estimé que 13 % des personnes en ALD - souvent des malades âgés - concentraient deux tiers de la dépense. Cette année, nous avons affiné cette analyse en distinguant les dépenses imputables à la pathologie pour lesquelles ces personnes étaient en ALD de celles qui ne l'étaient pas. Ainsi en est-il, par exemple, d'un patient diabétique qui se fait poser une prothèse de hanche. Il convient en définitive de relativiser le poids des pathologies en ALD.
Sur 143 milliards consacrés aux ALD, il y a 35 milliards qui ont trait à des épisodes hospitaliers ponctuels. Pour les prothèses de genoux, il y a des marges de manoeuvre sur le coût de l'opération, mais aussi sur le coût des prothèses. Ainsi, la France a peu recours aux prothèses cimentées, contrairement à ses voisins. La Suède a mené une étude sur dix ans qui démontre que ces prothèses sont efficaces. La Haute Autorité de santé est en train d'examiner cette question et elle va vraisemblablement arriver à la conclusion - comme pour les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) il y a quelques années - que les effets médicaux des deux types de prothèses sont à peu près identiques, mais pas pour les prix pratiqués ! Il faut donc viser le meilleur rapport qualité/prix pour un service médical rendu identique. Nous envisageons donc de réduire le prix de remboursement des prothèses.
Autre exemple : la prise en charge d'un malade dans un établissement de soins de suite et de réadaptation revient environ à 5 000 euros, alors qu'à domicile, le coût de sa prise en charge est ramené à 800 euros. Dans dix caisses primaires, nous avons mis en place un programme de retour d'aide à domicile pour des patients âgés : 90 % d'entre eux se sont dits satisfaits. Il faudra sans doute aussi indiquer plus clairement le contenu de la prise en charge de kinésithérapie, mais les référentiels dans ce domaine ne sont malheureusement pas très nombreux.
Globalement, les patients souhaitent être pris en charge à domicile ce qui représente un coût pour la collectivité nettement moindre qu'à l'hôpital.
Mme Catherine Génisson. - Vous parlez des prothèses de genoux pour les patients âgés. Mais les résultats sont-ils les mêmes pour les personnes de soixante ans ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Tout dépend de la situation individuelle des patients. L'équipe médicale de la clinique ou de l'hôpital décide si le patient est éligible ou non à une prise en charge à domicile. L'objectif de l'assurance maladie est d'améliorer la qualité de la prise en charge tout en optimisant les coûts.
M. René-Paul Savary. - Vous mettez en avant le coût réduit de la prise en charge à domicile, mais vous oubliez celui de la prise en charge médico-sociale qui est payée par les départements ou par les caisses de retraite. Le coût médical sera certes de 800 euros, mais le coût pour la collectivité sera bien plus élevé.
Pour les ALD, il y a des règles. Faites-les appliquer en milieu hospitalier ! Lorsque les patients ont été hospitalisés, toutes les prescriptions sont inscrites sur l'ordonnance bizone en zone ALD. Comment voulez-vous ensuite que les généralistes puissent refuser à leurs patients de faire de même !
M. Frédéric Van Roekeghem. - J'en viens au « tiers payant contre génériques » : la mesure a été efficace puisque nous sommes à 82,6 % de génériques, soit près de dix points de plus en quelques mois. Quatorze départements dépassent même 85 %. Néanmoins, ces résultats ont été obtenus grâce à une politique relativement ferme. Parfois, nous avons frôlé la ligne rouge.
J'ai été amené à faire connaître, y compris aux syndicats de médecins, les instructions données aux caisses pour autoriser la prescription de médicaments non substituables dès lors que le médecin le mentionne à la main.
Le taux d'utilisation des génériques a vraisemblablement atteint son point haut : il a augmenté de 20 % dans les Alpes-Maritimes et en Ile-de-France, rapprochant cette dernière des autres régions françaises. Il convient toutefois d'éviter que nos concitoyens aient le sentiment d'une réforme à visée uniquement comptable faite au détriment de la qualité des soins. Les études menées sur nos bases de données nous assurent que - comme dans les pays voisins - les génériques retenus ont le même effet que les médicaments princeps mais la question d'une communication grand public se pose.
Alors que dans le reste de l'économie les nouvelles technologies créent des potentialités, améliorent la qualité et diminuent les coûts, la santé affiche un certain retard, si l'on excepte l'imagerie et les équipements industriels d'analyse médicale. Première étape dans l'utilisation des technologies de l'information, nous travaillons à ce que tous les professionnels de ville disposent d'un équipement informatique et de logiciels médicaux permettant non seulement d'utiliser la carte vitale ou de facturer mais aussi d'échanger des informations du dossier médical, tel que le volet annuel de synthèse. Paradoxalement, la concentration du secteur de l'édition de logiciels médicaux devrait y contribuer. Il faudra aussi assurer l'interface ville-hôpital.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Quel est le nombre d'hôpitaux et de médecins équipés ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Dans la mesure où l'équipement des médecins fait partie des objectifs de la convention médicale, nous avons mis en place un système de déclaration et nous aurons donc dans quelques mois une connaissance précise de la situation pour les praticiens de ville. J'imagine que la direction générale de l'offre de soins (DGOS) fait de même pour l'hôpital, où les systèmes d'informations sont très nombreux.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je souhaite revenir sur quelques points qui ont été esquissés. Comment redonner toute sa place à la médecine générale, médecine de proximité qui est exercée presque entièrement en secteur 1 ? Comment mieux répartir les compétences entre les différents professionnels de santé?
Je pense que la réduction d'un milliard par an des dépenses de médicaments va nécessairement atteindre ses limites. Durant la dernière décennie, le seul moteur de la vente de médicaments a été la déformation de la structure vers des produits plus coûteux. Ceci pose la question de la prescription, alors que la France a fait le choix de la substitution. A titre de comparaison, les médecins allemands sont contraints par un budget de prescriptions. Quant au Royaume-Uni, si le prix des génériques y est inférieur à ce que nous connaissons, c'est parce qu'ils sont largement importés, souvent d'Asie, tandis que nous utilisons en France des produits majoritairement fabriqués en Europe. Cette dimension ne peut pas être occultée au moment où nous parlons de compétitivité mais comment trouver un équilibre entre souci de notre industrie et prix des médicaments ? D'après une étude du comité économique des produits de santé (CEPS), les prix des médicaments consommés en France ont nettement diminué au cours des dix dernières années tandis que le volume restait globalement stable. En revanche, la dépense globale a augmenté de 80 % ; ceci confirme que le problème se trouve au niveau de la prescription.
Enfin, existe-t-il des aides incitant les médecins, notamment ceux qui sont isolés à s'équiper en informatique ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Il existe, au titre de la rémunération sur objectifs, une aide de 1 750 euros pour l'achat d'un équipement et de logiciels médicaux agréés ou l'utilisation de télé-services. Les généralistes sont plutôt bien équipés tandis que les spécialistes demeurent largement sous-équipés dans certaines régions comme l'Ile-de-France. Des conseillers informatique-service ont été mis en place pour aider certains, notamment les plus âgés, à franchir le pas. Ce dispositif remplace désormais les aides à la télétransmission papier.
En matière de prescription, tous les objectifs fixés au titre de la rémunération de santé publique en matière de hiérarchisation des traitements sont atteignables mais pourtant nous en sommes loin. Nous sommes notamment loin de l'Allemagne où, comme dans nombre d'autres pays, cette hiérarchisation est d'autant plus pratiquée que les médecins sont en outre soumis à une contrainte financière. A ce type de système, nous avons préféré une approche médicale afin de tenir compte des spécificités des professionnels de santé de notre pays.
S'agissant du prix des médicaments, je suis frappé par le fait que l'on n'a jamais regardé précisément quel était le coût de revient des produits, ainsi que les emplois liés à leur production. Certes, cela demande des pouvoirs d'investigation importants car il faut entrer dans les entreprises mais cela pourrait donner des indications sur la meilleure façon de se fournir en médicaments. Ce qui me choque, ce n'est pas la défense de notre industrie, c'est que les mêmes entreprises pratiquent des prix différents selon les pays. Le Ramipril de Sanofi est ainsi vendu 5 centimes par unité de base au Royaume-Uni contre 23 centimes en France !
Ces grandes entreprises ne peuvent survivre que si elles sont innovantes au niveau mondial et certains observateurs estiment que leurs investissements à venir se rapprocheront des marchés les plus dynamiques d'Asie, des Etats-Unis et de pays émergents tels que le Brésil.
En décortiquant l'accord sur les honoraires, vous verrez que l'essentiel des investissements bénéficie en fait aux médecins de secteur 1, que ce soit au titre du forfait par patient ou du forfait pour personne âgée. Celui-ci ne sera en effet versé qu'aux médecins du secteur 1 et aux médecins du secteur 2 à la condition qu'ils s'engagent par un contrat d'accès aux soins.
Mme Laurence Cohen. - Ce n'est pas du tout ce qui ressort de cet accord quand on le lit.
M. Frédéric Van Roekeghem. - C'est pourtant bien parce qu'il est largement favorable aux praticiens de secteur 1 que MG-France l'a signé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - L'une des conclusions du rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) sur l'hôpital est que 28 % des actes seraient inutiles ou superflus. Or personne ne l'a jamais pris en considération ! Président d'un conseil de surveillance, j'en ai parlé avec les médecins et personne ne m'a contredit. Il y a notamment les batteries d'examens - 240 euros à chaque fois - réalisés lors des admissions aux urgences et la multiplication des actes faits par précaution, pour apporter une couverture juridique. C'est un sujet sur lequel la Cnam devrait se pencher.
M. Claude Jeannerot, président. - Presque un acte sur trois !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Sur les 55 milliards de T2A (tarification à l'activité), cela représenterait théoriquement une économie de 12 milliards.
Dans le cadre de la mission d'information Mediator, nous nous étions rendus auprès de l'autorité de santé britannique qui n'homologue que 850 médicaments ouvrant droit à remboursement. La procédure, beaucoup plus rigoureuse qu'ici, limite les coûts et le choix des médecins.
Quel est le montant de l'exonération de charges pour le secteur 2 supportée par la Cnam ?
M. Jacky Le Menn. - Les 28 % évoqués ne concernent pas seulement l'hôpital mais aussi la médecine de ville. Beaucoup d'actes étant accomplis par couverture médico-légale, un système d'assurance complémentaire de médecins ne serait-il pas facteur d'économies ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - De même que la mise en place de systèmes d'information performants.
Mme Catherine Génisson. - Tous les génériques sont-ils égaux en qualité ? Au-delà de l'équivalence avec la molécule du princeps, se pose par exemple la question des excipients.
Une des solutions aux problèmes de prescription n'est-elle pas la formation médicale continue accompagnée de référentiels sérieux ?
Les nouvelles technologies sont facteurs d'économie dès lors que les nouvelles pratiques remplacent les anciennes. Or les 28 % d'actes inutiles démontrent que ce n'est pas toujours le cas. Surtout, quid de l'utilisation obligatoire du dossier médical personnalisé, véritable serpent de mer, objet d'une opposition entre usagers et professionnels que l'on ne parvient pas à dépasser ?
La régulation mise en place par l'accord pour éviter les dépassements d'honoraires est-elle suffisamment coercitive ? Tout cela donne un sentiment de fragilité.
Vous évoquiez la mise en place d'un équilibre différent. A ce stade, je me demande si, au-delà du petit nombre de médecins qui a fait n'importe quoi et doit être sanctionné, il n'y a pas un problème fondamental de reconnaissance de la valeur de l'acte qui rend les dépassements quasi obligatoires. A l'hôpital public, tous ces excès ne viennent-t-ils pas du statut de praticien hospitalier qui ne tient plus debout. Idem pour les professions paramédicales lorsqu'on en vient à créer, par mesure d'économie, des postes de douze heures dans les services d'urgence.
M. Gilbert Barbier. - Je pense moi aussi que l'accord n'atteint pas le but poursuivi. Lorsque vous dites que le secteur 1 bénéficie massivement de l'accord, ce n'est pas le sentiment des médecins de ce secteur, généralistes et surtout spécialistes. Pour la chirurgie, quels sont ses avantages ? Le Conseil de l'ordre disposant de très peu de pouvoirs, vous tenez à être le gendarme de la profession. Mais comment allez-vous faire pour contrôler tel ou tel dépassement selon que le médecin est situé ici ou là ?
Le budget continue de « taper » sur le médicament, la radiologie et la biologie. Les gouvernements précédents l'ont déjà fait. Cela va continuer jusqu'à quand ? En revanche, pour l'hôpital : rien, alors que 123 plateaux techniques sont considérés comme insuffisants voire dangereux. J'avais participé à une mission concernant un petit hôpital de Basse-Normandie qu'on nous a finalement demandé d'arrêter car le président était un ancien ministre...
Sans être un disciple de M. Even ou de M. Debré, l'un des problèmes de la consommation de médicaments ne tient-il pas aux remboursements à 30 % ? Ou un médicament est efficace et il doit être davantage remboursé ou bien ce n'est pas le cas et il faut le sortir des listes. Mais il n'est pas efficace à 30 % !
Mme Catherine Génisson. - Il faudrait faire des génériques de placebo...
M. Gilbert Barbier. - Enfin, il faudrait n'utiliser que les stricts génériques de princeps ; ce qui n'est pas le cas de certains médicaments, par exemple ceux produits au Proche-Orient, qui n'ont pas la qualité des nôtres.
Mme Laurence Cohen. - Attention lorsque l'on parle de la situation de certains plateaux techniques d'hôpitaux ! Qui veut noyer son chien l'accuse de la rage... Je ne sais pas si la maternité de Marie-Galante « assure un accueil optimal » mais elle évite une heure de bateau aux femmes qui veulent accoucher. Il faut un moratoire sur les fermetures et les regroupements et un encouragement aux coopérations et passerelles entre établissements. On a trop tendance à faire tomber le couperet.
A la lecture de l'accord sur les honoraires, on ne peut qu'être déçus. Alors que les dépassements excessifs étaient le fait de peu de médecins - 300 médecins de ville et un peu moins de médecins hospitaliers - l'accord prévoit la possibilité pour les spécialistes d'un dépassement de 150 % au-delà du tarif de la sécurité sociale. Si ces choses peuvent se pratiquer, on peut s'inquiéter pour la présence de spécialistes dans les centres de santé. Une de mes collègues à l'Assemblée nationale a parlé d'usine à gaz ; l'accord prévoit en effet de nombreux cas d'exceptions. Au final, on a le sentiment que le secteur 2 est renforcé et son coût pour la collectivité augmenté. En outre, on creuse encore l'écart de reconnaissance entre généraliste et spécialiste, ce qui ne favorise pas la médecine de proximité.
M. Frédéric Van Roekeghem. - L'efficacité de l'accord sera jugée dans le temps. Si l'on n'aboutit pas à une meilleure régulation, il faudra alors faire autre chose. La question est de savoir quoi. Il y a un équilibre entre la valorisation des actes et leur opposabilité. Mais inversement, l'exemple des Etats-Unis démontre que la liberté tarifaire n'aboutit pas à un équilibre fondé sur le coût des actes, du fait notamment de l'asymétrie d'information entre le patient et le médecin. Or, pour un bon médecin de secteur 2, le bon tarif est donc celui qu'il pratique. Les tarifs de chirurgie ont été bloqués depuis 2008, dans la mesure où leur revalorisation était soumise à une réduction des dépassements.
Mme Catherine Génisson. - N'aurait-il pas été plus simple d'avoir cette négociation ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Quelles sont nos marges de manoeuvre ? L'investissement de 400 millions d'euros réalisé sur les actes cliniques - très majoritairement du secteur 1 - n'a été possible que par une baisse des tarifs de la radiologie et de la chirurgie, ainsi que par une participation de 150 millions de l'Unocam dont les modalités restent à définir. C'est donc l'assurance maladie qui a rendu cet accord possible.
La médecine générale n'est plus la moins bien valorisée des disciplines comme c'était encore le cas il y a quelques années.
Concrètement, qu'est-ce que cet accord rapporte à un chirurgien de secteur 1 ? Une revalorisation en moyenne de 8 % en deux étapes. Si c'est insuffisant pour ceux qui méritaient peut-être un doublement, ce n'est tout de même pas négligeable.
M. Gilbert Barbier. - Cela vaut pour la chirurgie viscérale ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Oui, pour certains actes. Nous nous sommes fondés sur la classification commune des actes médicaux (CCAM) élaborée en 2002, que nous n'avons pas encore revalorisée, faute de moyens.
Un choix se pose bien entendu entre la proximité, la qualité et aussi la capacité d'organisation des équipes, dont les possibilités d'évolution professionnelle sont liées à la taille des structures. Pour les maternités, c'est un peu différent.
Ai-je voulu moi-même sanctionner les médecins ? L'accord ne m'attribue aucun pouvoir de décision... et c'est beaucoup mieux ainsi ! Des commissions paritaires au niveau régional et une commission nationale fixeront les limites dans lesquelles le directeur de la caisse primaire peut autoriser les dépassements. Cela me paraissait plus raisonnable. Si le Conseil de l'ordre l'avait fait, nous n'aurions pas eu à nous en charger.
M. Gilbert Barbier. - Il n'en a pas le pouvoir.
M. Frédéric Van Roekeghem. - Les tarifs sont en ligne depuis des années et les dépassements sont notoires.
Avec cet accord, va-t-on être capables de changer au moins les situations les plus abusives ? Je connais au moins un praticien hospitalier qui s'est engagé à le respecter. J'espère qu'il y en aura d'autres et surtout qu'il n'y aura pas de possibilités de fuites vers le secteur 3. L'objectif n'est pas de déconventionner les médecins mais que le non-respect de l'accord se traduise par la suspension du droit à pratiquer la liberté tarifaire. Quand on abuse d'une liberté, il est logique que l'on en soit privé temporairement. Près de 66 % de nos assurés y sont favorables. Nous espérons une évolution des comportements modérant les pratiques tarifaires. L'autre condition de la réussite de l'accord est que les médecins de secteurs 2 souscrivent massivement des contrats d'accès aux soins.
Autres questions : les jeunes internes vont-ils s'installer et exercer dans le cadre d'un contrat d'accès aux soins ? Les praticiens hospitaliers vont-ils aussi y souscrire, sachant que certains ajustements techniques sont possibles pour s'adapter à leur situation ? A l'issue de la revalorisation des actes chirurgicaux, un différentiel de tarif de 20 % au total existera tout de même entre deux chirurgiens, selon qu'ils auront ou non souscrit un contrat. Le dépassement autorisé pour les jeunes lors de leur installation est calculé par rapport au taux moyen constaté dans la région pour les personnes éligibles au contrat. L'accord est complexe parce qu'il s'applique à un sujet qui l'est lui-même, dans la mesure où la situation a dérivé depuis trente ans. La condition du succès de cet accord est une mise en oeuvre rigoureuse, ainsi que le caractère dissuasif des sanctions évitant les échappatoires vers le secteur 3.
Mme Catherine Génisson. - Alors, quels sont les garde-fous ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Faire qu'un praticien exerçant dans un établissement conventionné ne puisse plus produire, lorsqu'il a lui-même été déconventionné, sauf à se salarier temporairement ou à exercer en secteur 1. De même, il serait logique qu'un praticien hospitalier ne puisse exercer en libéral que dans un cadre conventionné, sujet actuellement discuté par la commission de l'exercice libéral à l'hôpital.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Qu'entendez-vous par secteur 3 ?
Mme Catherine Deroche. - Il n'existe plus !
M. Frédéric Van Roekeghem. - Il s'agit du secteur hors convention. Il ne faudrait pas qu'il s'agisse un cheval de Troie ne permettant que le remboursement des organismes complémentaires.
Mme Catherine Génisson. - Il y aura toujours des gens prêts à payer 3 000 euros pour une prothèse de hanche.
M. Frédéric Van Roekeghem. - Attention, l'assurance maladie ne rembourse pas que le coût de l'acte mais aussi les frais liés au séjour en clinique. Si elle ne le fait plus, cela change la donne.
Mme Catherine Génisson. - Il manque tellement de médecins qu'ils sont un peu les rois.
M. Frédéric Van Roekeghem. - Comment parvenir à un équilibre différent ? A terme, il faudra peut-être définir des limites. Mais on part de très loin et les situations régionales sont très diverses : la situation en province n'a rien à voir avec celle de Paris.
Mme Catherine Génisson. - Il y a aussi des différences nord-sud.
M. Frédéric Van Roekeghem. - L'informatisation devrait permettre de réduire le nombre des actes injustifiés, peut-être davantage à l'hôpital, entité économique homogène, qu'entre des professionnels de santé dont les intérêts ne sont pas toujours alignés.
Nous allons regarder la situation britannique où seuls 850 produits seraient homologués.
Je me rappelle de l'opération dénommée « 35 à 35 » qui n'avait pas été facile à porter politiquement... Il pourrait en être de même si l'on déremboursait les médicaments à 30 % car certains sont d'un usage très courants.
M. René-Paul Savary. - En revanche, c'est radical. Quand un médicament n'est pas remboursé, les patients parviennent à se sevrer rapidement !
M. Frédéric Van Roekeghem. - Il faut toutefois se méfier des effets de report vers des produits plus chers. Parfois, les laboratoires proposent d'eux-mêmes la sortie de médicaments de la liste des remboursés, afin non seulement de pouvoir mener librement leur politique du prix à leur sujet et bénéficier des effets de report. C'est un coup de billard à deux bandes.
L'accord sur la radiologie prévoit une programmation de baisses tarifaires de 200 millions d'euros sur trois ans. Compte tenu de la situation, elle avait été de 150 millions l'an dernier pour la biologie médicale. La modification de l'environnement économique de certaines professions jusque-là habituées à bénéficier d'une certaine visibilité est un vrai sujet. La baisse des produits de santé a, selon la manière dont les baisses sont menées, un impact sur plusieurs acteurs, jusqu'à l'équilibre économique de l'officine. A ce titre, l'encadrement des marges arrière sur les médicaments génériques est une rigidité qui devra être réexaminée.
M. Jacky Le Menn. - Cet avenant me laisse plutôt dubitatif. Cela fait des années que l'on évoque la situation économique pour reculer certaines décisions. Partant d'un objectif de réduction des dépassements d'honoraires, on en arrive à une espèce de fatras avec ce chiffre de 150 % qui n'est qu'une référence. Il y a beaucoup de « si » ; c'est comme cela que l'on assiste depuis des années à un délitement du système dans le sens des dépassements d'honoraires. Je forme le voeu que les objectifs soient atteints mais les usagers eux-mêmes ne sont pas enthousiastes.
N'y a-t-il pas un risque de voir les mutuelles complémentaires mettre un pied dans la porte, entraînant à terme une déconstruction de notre système de sécurité sociale alors que 15 % de nos concitoyens n'ont pas accès à ces assurances ?
Mme Catherine Génisson. - Comment inciter les généralistes à participer davantage à la permanence des soins ? Cela désengorgerait les urgences des hôpitaux et serait bien moins coûteux.
M. Frédéric Van Roekeghem. - Sur les 4 000 médecins hospitaliers exerçant en libéral, seuls 1 700 le font en secteur 2. Si une très grande majorité d'entre eux le faisait dans le cadre de l'accès aux soins, nous aurions quand même fait changer les choses. Si l'hôpital montrait l'exemple, ce ne serait pas mal. Ce qui suppose que les médecins qui pratiquent des dépassements importants n'aient pas de possibilités d'alternatives. Mais il n'est jamais agréable d'être mis en cause par un système de sanctions.
M. Gilbert Barbier. - Quelle part de ces 1 700 exerce en CHU ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Une grande partie ; il faut veiller à maintenir un certain équilibre.
J'ai émis une réserve lorsque, pendant les négociations, certains syndicats de médecins avaient interprété la proposition des complémentaires comme ouvrant la voie à une généralisation des dépassements pour le secteur 1. Nombre de nos concitoyens n'ont en effet pas les moyens de disposer d'une telle couverture. Aujourd'hui, tous les nouveaux modes de rémunération - forfait médecin traitant, rémunération sur objectifs et compléments de consultation - sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. Si l'on évolue vers une rémunération qui ne soit plus seulement à l'acte, cela devra-t-il relever intégralement de l'assurance maladie obligatoire ou bien une répartition de cette charge ne serait-elle pas davantage adaptée ?
M. Jacky Le Menn. - C'est une question politique de fond.
M. René-Paul Savary. - C'est une révolution !
M. Frédéric Van Roekeghem. - Dans le prolongement des évolutions engagées ces dernières années, les nouveaux modes de rémunérations ne sont pas à l'acte mais forfaitaires. A moyen terme, la question se posera du point de savoir si l'on peut conserver ce système en le faisant supporter en totalité par l'assurance maladie.
M. René-Paul Savary. - Cela implique la définition d'un projet de santé allant bien au-delà du serment d'Hippocrate.
M. Frédéric Van Roekeghem. - Ce sujet relève de la loi.
Mme Catherine Génisson. - Il ne s'agit plus du problème de la sécurité sociale mais d'une question politique.
M. Frédéric Van Roekeghem. - Du fait de notre politique de santé publique, nous sommes en train de remplacer des augmentations d'actes par des hausses de forfaits.
Nous avons confié le dossier de la permanence des soins aux ARS : il faudra voir si la situation s'est dégradée ou si elle s'est améliorée.
M. Marc Laménie. - Qu'en est-il de la lutte contre la fraude et contre les abus ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Nous n'en avons pas terminé avec la lutte contre la fraude : le temps de traitement des dossiers par la justice est assez long, quatre à cinq ans en moyenne. De plus, la fraude se reconstitue et ne cesse d'évoluer. La diversité des situations et la complexité de la profession médicale ne permettent pas de régler définitivement la question. Quand nous constatons que des professionnels ont un niveau d'activité particulièrement élevé, nous sommes suspicieux mais encore faut-il démontrer la fraude. Ceci dit, le Gouvernement a réaffirmé sa volonté de lutter contre ces comportements répréhensibles.
M. Claude Jeannerot, vice-président. - Merci pour ces échanges qui éclaireront nos réflexions et nos propositions.
Mercredi 7 novembre 2012
- Présidence de Mme Annie David, présidente -Loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 - Examen du rapport
La commission procède à l'examen du rapport sur le projet de loi n° 103 (2012-2013), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2013 : MM. Yves Daudigny, rapporteur général en charge des équilibres financiers généraux et de l'assurance maladie, Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social, Mmes Isabelle Pasquet, rapporteure pour la famille, Christiane Demontès, rapporteure pour l'assurance vieillesse et M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche accidents du travail et les maladies professionnelles (AT-MP).
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Un projet de loi de financement de la sécurité sociale porte sur le passé, sur le présent et sur l'avenir.
Le passé, c'est le lourd passif des années 2008-2011. Le solde structurel était déjà négatif en 2008 lorsque la crise a commencé, alors qu'il devrait être excédentaire pour faire face aux défis du vieillissement ! Il s'est creusé jusqu'en 2010 où il a atteint 0,9 point de PIB, les effets d'une gestion peu responsable s'ajoutant à la crise. Depuis 2011, le déficit tend à se réduire. La composante structurelle représentait 60 % du déficit des administrations de sécurité sociale en 2009, 75 % en 2010 et environ 66 % en 2011. Indépendante des effets de la croissance, elle résulte exclusivement du pilotage des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale. Le fonds de réserve des retraites (FRR) et la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) sont structurellement excédentaires, et le mode de gestion de l'Unedic par les partenaires sociaux le fait tendre vers l'équilibre structurel, même si d'importants déséquilibres conjoncturels peuvent survenir.
Le montant des déficits a été de 29,6 milliards d'euros en 2010, et de 22,6 milliards d'euros en 2011. L'article 2 nous présente un tableau patrimonial au 31 décembre 2011 inédit : un passif financier net de 111,2 milliards d'euros, soit 5,5 % du PIB, contre 96 milliards d'euros, soit 4,9 % du PIB, au 31 décembre 2010, l'endettement financier atteignant 170,1 milliards d'euros contre 146,8 milliards un an avant.
En 2012, le déficit de l'ensemble des régimes de base et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) devrait être de l'ordre de 19,3 milliards d'euros, dont 13,1 milliards pour le régime général. C'est le double de ce qui avait été enregistré en 2008, mais c'est 10 milliards de moins qu'en 2010, la réduction ayant été moins forte en 2012 qu'en 2011, car la progression de la masse salariale a été moins importante : 2,5 % en 2012 contre 3,6 % en 2011.
La bonne tenue de l'année 2012 résulte des collectifs budgétaires et en particulier de celui du 16 août : la loi de financement initiale fixait un objectif de 13,8 milliards d'euros pour le déficit du régime général, mais avant le collectif de l'été, la commission des comptes de la sécurité sociale anticipait un déficit de 15,5 milliards ! Elle l'a réévalué à 14,6 milliards après une première estimation des mesures du collectif, puis en octobre, à 13,1 milliards, ce qui correspond à une amélioration par rapport aux objectifs fixés par la loi de financement initiale.
La nouvelle majorité sénatoriale a pris ses responsabilités il y a un an, en adoptant neuf principaux amendements sur le PLFSS pour 2012, avec un double objectif : réduire les niches sociales, suivant ainsi à la fois les préconisations de la Cour des comptes visant à les diminuer de 10 milliards d'euros et celles du rapport du comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales, présidé par M. Henri Guillaume, inspecteur général des finances ; augmenter les prélèvements sur le capital. Le Sénat a donc voté plus de 8,2 milliards d'euros de recettes nouvelles, dont 5,2 milliards au profit de la sécurité sociale, mais ses propositions ont été rejetées par le précédent gouvernement. En 2012, sept de ces neuf mesures ont été adoptées en lois de finances rectificatives, et notamment toutes celles qui proposaient de s'attaquer aux niches sociales. La gauche a donc nettement participé à l'amélioration des comptes de la sécurité sociale, ainsi qu'à accroître l'équité dans la répartition de la charge.
Nous sommes encore plus ambitieux pour 2013, puisque nous visons un redressement des comptes représentant 32,3 % du solde tendanciel, contre 29,8 % pour 2012, avec une répartition de l'effort modifiée : 35 % des mesures nouvelles en recettes consistent en suppressions de niches sociales, contre 10 % pour 2012, année où 73 % des mesures nouvelles étaient des créations de taxes.
Le passé, c'est aussi la dette sociale, qu'il nous faut financer. Le PLFSS ne prévoit aucune reprise de dette des déficits pour 2012 de la branche famille et de la branche maladie par la Cades. L'Acoss bénéficie en effet de taux courts particulièrement attractifs qui pourraient se maintenir en 2013, c'est donc elle qui financera à court terme le déficit de ces branches pour 2012, mais je souhaite que la Cades reprenne ces dettes au plus tôt, sans doute en 2014 : dette et trésorerie ne doivent pas être confondues.
Pour la période 2012-2017, les projections prévoient un déficit cumulé de ces deux branches de 34,6 milliards d'euros. Dans l'hypothèse d'une reprise au fil de l'eau à compter de 2014, avec reprise initiale des déficits 2012 et 2013 en 2014, le surcroît nécessaire de recettes nouvelles sera de l'ordre de 3,5 milliards d'euros pour une extinction dès 2024, soit l'équivalent de 0,25 point de CRDS. Pour éviter des charges plus lourdes encore, il nous faut prévoir une reprise des déficits sociaux par la Cades au plus tôt.
Ce PLFSS est respectueux de nos engagements et des positions exprimées il y a un an par la majorité sénatoriale. Pour la première fois nous passons, en matière de niches sociales, des discours aux actes, même si cela fait grincer des dents. C'est une oeuvre nécessaire et juste pour porter les recettes à la hauteur des besoins sociaux que nous devons financer. Je recommanderai donc en séance publique que nous adoptions ce texte.
Mme Annie David, présidente. - Nous passons maintenant à la présentation de votre rapport sur la partie assurance maladie.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Le PLFSS contient cette année trente et un articles concernant l'assurance maladie, hors secteur médico-social, dont onze qui ont été ajoutés par l'Assemblée nationale. Les dépenses maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base sont estimées à 190 milliards d'euros en 2013, soit 40 % des dépenses de l'ensemble des branches. Le déficit devrait diminuer légèrement pour s'établir à 5,1 milliards, soit 2,7 % des dépenses, après 8,5 milliards en 2011 et 5,5 milliards en 2012. L'Ondam correspond à la plus grande part de ces dépenses ; il est fixé à 175,4 milliards d'euros pour 2013, en progression de 2,7 % par rapport à 2012. Certaines dépenses ne sont pas incluses dans l'Ondam : ce sont essentiellement les prestations d'invalidité et d'incapacité permanente (9,4 milliards en 2013) et les indemnités journalières maternité et paternité (3 milliards). Elles progressent plus rapidement que l'Ondam, puisqu'elles devraient augmenter de 3,4 % en 2013. Le Gouvernement a choisi de fixer le même taux d'évolution pour les deux principaux sous-objectifs de l'Ondam : les soins de ville et l'Ondam hospitalier progresseront chacun de 2,6 % en 2013. Cela représente une enveloppe supplémentaire de 4 milliards d'euros pour la santé en France, indépendamment de l'Ondam médico-social qui progresse de 600 millions, soit une hausse de 4 %. Or, du fait de facteurs que nous connaissons tous - vieillissement, maladies chroniques... - le rythme spontané de progression des dépenses d'assurance maladie est estimé à 4,1 % pour 2013. Respecter un Ondam de 2,7 % demande donc de prendre des mesures pour limiter la croissance spontanée des dépenses ; ces mesures se chiffreront à 2,4 milliards d'euros en 2013, dont un peu plus de 1 milliard sur les produits de santé (sur un total de 27 milliards), 0,6 milliard sur l'efficience des prescriptions en ville, 0,2 milliard sur les tarifs de certains professionnels, 0,3 milliard sur la rationalisation des achats hospitaliers et 0,2 milliard sur l'amélioration des prises en charge à l'hôpital. On ne peut, toutefois, faire indéfiniment reposer la maîtrise de l'Ondam sur des baisses de prix des médicaments. Cela ferait courir des risques à la compétitivité de notre pays. Nous devons analyser les différentes composantes du prix et accentuer les actions menées à la source, c'est-à-dire dès la prescription.
Quatre milliards de dépenses supplémentaires tout en maîtrisant les dépenses et sans peser sur les patients : ce PLFSS représente clairement un changement de cap pour notre système de santé. Depuis 2005 en effet, beaucoup de mesures d'économie ont porté d'abord sur les patients : participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations et analyses de biologie, franchises sur les médicaments, les actes d'auxiliaires médicaux et les transports sanitaires, déremboursements et baisses des taux de remboursement des médicaments (dont la création d'un taux à 15 %), majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins, fortes progressions du forfait hospitalier et de la participation pour les actes « lourds » à l'hôpital. Il n'est plus question aujourd'hui d'utiliser ces méthodes, qui désagrègent les fondements mêmes de notre solidarité.
Nous fixons trois priorités fondatrices : renforcer les soins de proximité, redéfinir le service public hospitalier et adopter des mesures de justice.
Le Gouvernement a lancé plusieurs chantiers majeurs pour renforcer les soins de proximité.
Tout d'abord, l'avenant à la convention médicale signé il y a deux semaines permet de lutter contre les dépassements excessifs et améliore l'accès aux soins. Les médecins de secteur 2 devront pratiquer les tarifs opposables envers les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), dont on estime le nombre à quatre millions de personnes. Le recours à l'ACS progresse mais reste limité à environ 22 %, il est donc nécessaire de communiquer très largement sur ce dispositif, en mobilisant les caisses de sécurité sociale pour cela. L'équilibre de cet avenant est très intéressant, puisque les engagements des médecins à geler puis à modérer leurs dépassements seront étalonnés sur leur propre pratique et non sur un taux national qui créait un regrettable effet d'aubaine : c'est fondamental. Ainsi, l'article 42 du PLFSS abroge judicieusement le substitut de secteur optionnel qui avait été introduit de manière un peu cavalière par le précédent gouvernement dans le PLFSS pour 2012.
Dans le prolongement de cet avenant, l'Uncam et les syndicats ont annoncé de nouvelles négociations début 2013 pour mettre en oeuvre l'article 39 du PLFSS qui leur permet de reconnaître et de valoriser la coordination et la continuité des soins : il s'agit de développer des équipes de professionnels de proximité pour assurer de nouveaux services aux patients : prévention, éducation, dépistage, etc. L'article 37 élargit en pratique la permanence des soins aux médecins salariés. L'article 40, relatif aux nouveaux praticiens territoriaux de médecine générale, favorisera l'installation de deux cents médecins généralistes par an dans des zones où l'offre médicale est insuffisante ou l'accès aux soins difficile, en leur garantissant chaque année un niveau de revenus prédéfini. L'article 40 bis complète le contrat d'engagement de service public en en améliorant le zonage et en l'élargissant aux étudiants en odontologie.
Deux articles amélioreront notablement l'accès aux soins des femmes : les articles 43 et 43 quater permettent de rembourser à 100 %, respectivement les interruptions volontaires de grossesse et la contraception pour les mineures. Cette première mesure sera complétée au niveau réglementaire par une revalorisation des tarifs de l'IVG pour les mettre en cohérence avec les coûts des établissements et stopper les fermetures de services qui limitent en pratique l'accès à l'IVG.
L'article 43 sexies engage deux expérimentations en faveur du développement du tiers payant, dont l'une spécifiquement destinée aux étudiants. On le sait, il existe à la fois des réticences et des difficultés techniques réelles, mais elles ne doivent pas bloquer la dispense d'avance de frais pour les populations les plus fragiles.
Le service public hospitalier se verra également redéfini.
La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) a consacré le premier semestre de cette année à préparer le rapport sur le financement des établissements de santé que nous avons adopté, à l'unanimité, à l'initiative de Jacky Le Menn et d'Alain Milon. Je crois pouvoir dire sans me tromper que ce rapport a été très bien reçu par la communauté hospitalière et par la ministre en charge de la santé. Plusieurs mesures du PLFSS reprennent des propositions de ce rapport : nous pouvons nous en féliciter. L'article 47, de manière emblématique, abroge le processus de convergence tarifaire. La ministre a confié une mission large à Edouard Couty, qui a organisé plusieurs groupes de travail regroupant de nombreux acteurs. Les résultats sont attendus en début d'année prochaine. La ministre a confié une autre mission à Dominique Laurent sur les dépassements à l'hôpital et l'exercice libéral qui peut, depuis bien longtemps, y être pratiqué dans certaines limites. Je suis donc étonné que l'Assemblée nationale ait adopté un article - l'article 42 bis - sur cette question, et je regrette que cela vienne interférer avec la concertation lancée par le Gouvernement. Cet article n'a pas, de surcroît, d'impact financier sur les régimes de base de sécurité sociale, et risque donc d'être censuré par le Conseil constitutionnel.
Le Gouvernement a également repris, dans l'article 47 bis, une autre proposition du rapport de la Mecss : les mises en réserve de crédits, nécessaires en début d'année pour éviter des dépassements de l'Ondam, ne porteront plus uniquement sur les Migac, mais sur l'ensemble des tarifs, ce qui permet de rendre ce mécanisme plus indolore grâce à une assiette nettement plus large. La masse tarifaire ainsi gelée en début d'année devrait représenter moins de 1 %.
L'article 57 permet d'investir pour l'avenir : le fonds de modernisation des établissements de santé sera abondé de 370 millions d'euros en 2013, soit une enveloppe en progression de 189 millions à périmètre constant. Cet effort notable sera directement dédié à l'investissement hospitalier, notamment dans le domaine des systèmes d'information, auxquels 64,6 millions d'euros seront consacrés.
L'article 49 est également en accord avec notre rapport. Il reporte l'entrée en vigueur de la T2A pour les hôpitaux locaux afin de laisser le temps de réfléchir sereinement à la place de ces établissements de proximité dans le système de santé. Il décale la suppression des tarifs journaliers de prestations, dont la disparition soudaine au 1er janvier prochain aurait entraîné des transferts de charges très importants des patients et des organismes complémentaires vers les établissements de santé. Il programme enfin l'entrée en vigueur de la facturation individuelle et au fil de l'eau des prestations hospitalières à l'assurance maladie. Ce projet donnera une lourde charge de gestion aux établissements, mais il constitue un préalable très important à la création de véritables parcours de santé décloisonnés. Sur cette question, le Gouvernement a souhaité avancer concrètement, en lançant une expérimentation pour optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie. Mieux accompagner les personnes âgées, pour éviter les hospitalisations et retarder au maximum la perte d'autonomie, est un défi majeur pour notre pays. L'expérimentation est ambitieuse puisqu'elle permettra de déroger à l'ensemble des règles tarifaires existantes qui cloisonnent les prises en charge, de la ville à l'hôpital et au secteur médico social : il faudra qu'elle soit très ciblée et qu'elle permette de mobiliser les acteurs locaux. L'article 38, enfin, répond aussi à des préoccupations importantes, en termes financiers comme en termes d'accès aux soins : le Gouvernement expérimentera, sur quelques territoires, le lancement d'appels d'offres pour les transports de malades. La Cour des comptes a longuement traité ce point dans son dernier rapport sur la sécurité sociale. Cet article permet, là aussi, d'avancer concrètement sur un sujet qui comporte des dimensions locales complexes.
Evoquons, pour terminer, trois mesures de justice.
L'article 43 bis permettra aux demandeurs d'emploi qui reprennent un travail de conserver leurs droits, lorsque leur nouveau travail ne leur permet pas de bénéficier de certaines prestations : il s'agit principalement des indemnités journalières qui dépendent du niveau de rémunération ou du temps travaillé. Cet article comble un vide dans la protection sociale et favorise le retour à l'emploi.
L'article 51 modernise la prise en charge des soins destinés aux personnes détenues, notamment lorsqu'elles bénéficient d'un aménagement de peine. Le droit en vigueur date de 1994 et ne tient pas compte du développement des mesures d'exécution des peines autres que la prison. Le contrôleur général des lieux de privation de liberté a d'ailleurs publié un avis en septembre sur l'accès aux soins de ces personnes.
Pour terminer, une avancée sociale majeure : l'article 56 crée, enfin, un système d'indemnités journalières maladie pour les exploitants agricoles. Ceux-ci disposaient bien d'indemnités journalières en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle mais pas en cas de maladie ! Ce régime était le seul dans ce cas. Résultat de longues discussions au sein de la profession, ce nouveau dispositif sera financé de manière autonome par une cotisation forfaitaire.
Ce projet de loi de financement constitue un réel changement de cap pour notre système de protection sociale : nous réduisons les déficits, nous maîtrisons les dépenses sans baisser les remboursements ni faire peser de nouvelles charges sur les patients, nous améliorons les droits de certaines catégories de la population, nous investissons pour l'avenir.
Certains souhaiteraient sans doute aller plus vite, plus loin.
Mme Annie David, présidente. - Oui...
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je crois au contraire que le chemin tracé est le bon. Nous devons consolider notre système en dessinant sur le moyen terme la voie des réformes. Nous le savons bien, les tensions sont nombreuses, les problèmes doivent être appréhendés globalement et les solutions construites en concertation avec l'ensemble des acteurs, professionnels de santé et patients.
M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - La loi de financement ne retrace chaque année qu'une partie de l'ensemble des crédits destinés au secteur médico-social puisqu'il s'agit de l'Ondam médico social, c'est-à-dire de la contribution de l'assurance maladie au financement des établissements et services accueillant des personnes âgées et handicapées. Si l'on effectue une comparaison avec la progression de 2,7 % en 2013 de l'Ondam global, le secteur médico-social apparaît particulièrement préservé, les dépenses d'assurance maladie qui lui sont destinées augmentant de 4 % par rapport à l'année 2012. Cette progression est de 4,6 % dans le secteur personnes âgées, où l'Ondam s'élève à 8,39 milliards d'euros, et de 3,3 % dans celui des personnes handicapées où il s'établit à 8,72 milliards d'euros.
Autre différence avec l'Ondam dans son ensemble: la contribution de l'assurance maladie au financement des établissements et services médico sociaux ne constitue pas en tant que tel un objectif de dépenses mais bien une enveloppe fermée complétée par une partie des ressources propres de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). C'est cette enveloppe qui constitue l'objectif global de dépenses (OGD). Défini par voie réglementaire, celui-ci devrait s'établir en 2013 à 18,25 milliards d'euros, en hausse de 3,7 % par rapport à l'année précédente.
Sur les 650 millions d'euros de crédits supplémentaires qui seront alloués à l'OGD en 2013, 255 millions sont destinés à la reconduction des moyens dans les Ehpad et les établissements pour personnes handicapées, contre 137 millions en 2012. Il s'agit là d'un effort non négligeable qui devrait en particulier permettre aux établissements de faire face plus sereinement à l'évolution de leurs charges de personnel. Par ailleurs, 147 millions d'euros seront consacrés à la médicalisation des Ehpad ce qui, selon le Gouvernement, devrait contribuer au renouvellement des conventions tripartites de près de 900 établissements. Des installations de places (3 200 dans le secteur des personnes âgées et 3 000 dans celui des personnes handicapées) seront financées à hauteur de 100 millions d'euros. Elles s'effectuent dans le cadre du plan solidarité grand âge et du plan pluriannuel de création de places pour un accompagnement tout au long de la vie des personnes handicapées.
Si, de ce point de vue, le Gouvernement s'inscrit dans une certaine continuité avec les actions menées au cours des années précédentes, l'évaluation du plan Alzheimer et son élargissement à l'ensemble des maladies neurodégénératives, annoncés par le Président de la République le 21 septembre dernier, devraient contribuer à lui donner un souffle nouveau. Avec un taux d'installation des structures planifiées de 27 % en 2011, le plan Alzheimer affiche en effet un bilan relativement mitigé. Selon les acteurs de terrain que j'ai pu rencontrer au cours de mes auditions, ces difficultés d'installation seraient notamment dues à la lourdeur des procédures d'appels à projets et à la rigidité des cahiers des charges exigés par les agences régionales de santé (ARS) pour la création des pôles d'activités et de soins adaptés (Pasa). Sans doute faudra-t-il songer, à l'avenir, à donner davantage de souplesse à ces procédures ainsi qu'à trouver les moyens d'une meilleure articulation entre les structures nouvelles et celles qui leur préexistaient avant la mise en oeuvre du plan Alzheimer.
Je souhaite attirer votre attention sur les difficultés que pose la sous consommation chronique de l'OGD. Nous ne disposons pas encore de données définitives pour l'année 2012, mais nous savons qu'en 2011, seuls 271 millions d'euros ont été consommés. Cela signifie que le Parlement vote chaque année un Ondam médico-social dont la progression ne se traduit pas entièrement par des moyens supplémentaires accordés aux établissements et services médico-sociaux, alors même que les besoins sont patents. Parmi les raisons évoquées pour expliquer cette situation figure, notamment la lourdeur de la procédure de délégation des crédits aux ARS, qui conduit à diminuer considérablement la période de l'année durant laquelle les établissements sont en mesure de dépenser les moyens qui leur sont effectivement alloués. Cet enjeu devra faire l'objet d'une attention particulière dans les prochaines années. Il serait en effet regrettable de continuer à se féliciter chaque année du rythme d'évolution de l'Ondam médico-social tout en sachant pertinemment que ces crédits ne sont quasiment jamais consommés dans leur totalité.
Deux articles du PLFSS ne sont pas directement rattachés au secteur médico-social mais constituent de premiers jalons vers la mise en oeuvre de la réforme de la perte d'autonomie, tant attendue et annoncée pour l'année 2014 : l'article 16 traduit la volonté du Gouvernement de mobiliser dès à présent les ressources qui seront nécessaires au financement de cette réforme, et l'article 41 vise à expérimenter de nouveaux modes d'organisation des soins de façon à améliorer le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie. En autorisant des dérogations aux règles de facturation et de tarification pour le parcours de santé dans son ensemble, cette expérimentation devrait contribuer au décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social.
Au sein même du secteur médico-social, des marges de manoeuvre existent pour mieux faire travailler entre eux les intervenants auprès des personnes âgées dépendantes. C'est pourquoi je vous proposerai un amendement portant article additionnel demandant au Gouvernement la remise d'un rapport au Parlement sur le dispositif des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad). Sont dénommés ainsi les services qui exercent à la fois les missions de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et de services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad). Alors qu'elles pourraient être les vecteurs d'une meilleure articulation entre les services intervenant auprès des personnes âgées dépendantes, ces structures n'ont jusqu'à présent fait l'objet d'aucune évaluation. La proposition d'amendement que je vous soumettrai vise à remédier à cette situation.
Dans le projet de loi initial du Gouvernement, quatre articles se rattachaient spécifiquement au secteur médico-social. Ils ont été complétés par deux articles en première lecture à l'Assemblée nationale. Je m'arrêterai quelques instants sur les principaux d'entre eux.
L'article 53 a pour objet de limiter à un an le délai dont disposent les établissements accueillant des personnes handicapées, et tarifés au prix de journée pour émettre et rectifier leurs données de facturation à l'assurance maladie. S'il s'agit avant tout d'une mesure technique et de bonne gestion destinée à assurer un meilleur suivi de la consommation des crédits alloués à ces établissements, cet article a suscité des craintes quant aux difficultés que pourrait soulever son application immédiate. En effet, pour réceptionner les factures qui leur sont transmises, certaines caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) exigent qu'y soient annexées les notifications des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) relatives à la décision d'orientation de la personne accueillie dans l'établissement concerné. Or les délais de notification de ces dernières sont généralement longs, ce qui peut rendre très difficile le respect du délai d'un an. Face à cette situation, le Gouvernement s'est engagé - à juste titre - à mettre en place des mesures d'accompagnement des établissements et des CPAM. Afin de laisser à ces mesures le temps de produire pleinement leurs effets, je vous proposerai un amendement tendant à reporter du 1er janvier au 1er juillet 2013 la date d'entrée en vigueur de l'article 53.
L'article 55 fixe, pour l'année 2013, le montant du plan d'aide à l'investissement (PAI) financé par la CNSA à près de 50 millions d'euros. La politique menée dans ce domaine par la Caisse sur la période 2006-2011 a conduit à la mobilisation de près d'1,6 milliard d'euros pour accompagner 2 296 opérations d'investissement. L'article 55 permet à la CNSA de continuer dans cette voie au service de la modernisation des établissements médico-sociaux.
Je souhaite cependant vous alerter sur un point. Que ce soit en 2011 ou en 2012, les crédits du PAI votés en LFSS ont été en grande partie, voire entièrement gelés en raison des mesures de régulation de l'Ondam. Les montants finalement notifiés s'en sont trouvés fortement diminués en 2011. Pour l'année 2012, la mobilisation des réserves de la CNSA devrait finalement conduire à augmenter le montant du PAI initialement voté en loi de financement. Quoi qu'il en soit, il me semble que ces mesures de gel et de dégel successives ne peuvent qu'être source d'incertitude pour les établissements et risquent en définitive de nuire à la lisibilité de la politique d'aide à l'investissement menée par la CNSA.
J'en viens maintenant à l'article 55 bis, inséré à l'initiative du Gouvernement à l'Assemblée nationale, qui vise à mettre en place un fonds de restructuration de 50 millions d'euros à destination des services d'aide à domicile. Un premier dispositif d'un montant équivalent avait été créé par la loi de finances pour 2012, destiné à être versé en deux temps, cette année puis en 2013. Au mois de septembre dernier, 576 services d'aide et d'accompagnement à domicile avaient bénéficié de la première tranche. Contrairement au premier fonds, abondé à partir du budget de l'Etat, ce nouveau dispositif sera financé par un prélèvement effectué sur les réserves de la CNSA. Comme en 2012, il donnera lieu à la signature de conventions de financement pluriannuelles devant organiser le retour à l'équilibre pérenne des comptes des services concernés. Ce fonds constitue à mon sens une mesure indispensable dans l'attente d'une réforme plus profonde du secteur des services d'aide et d'accompagnement à domicile. Celle-ci devra notamment porter sur leur tarification. Or, en même temps qu'elle créait le premier fonds d'urgence, la loi de finances pour 2012 a autorisé des expérimentations sur ce sujet, et plusieurs départements se sont d'ores et déjà engagés dans de telles démarches. Afin que le nouveau fonds constitue un outil à part entière de restructuration du secteur, je vous proposerai donc un amendement tendant à préciser que les conventions de retour à l'équilibre sont conclues prioritairement dans le cadre des expérimentations de tarification prévues par la loi de finances pour 2012.
Il y a un an, je suis intervenu devant vous en exprimant ma profonde déception face à l'abandon du projet de réforme de la dépendance par le gouvernement précédent, alors même que des travaux nombreux et riches avaient été menés dans le cadre du débat national organisé au cours du premier semestre 2011. Aujourd'hui, je suis particulièrement satisfait de ce qu'un projet de loi sur la prise en charge de la perte d'autonomie soit clairement annoncé pour l'année 2014. Nombreux sont les enjeux qui devront être traités, notamment ceux du reste à charge pour les personnes âgées dépendantes en établissement ou du vieillissement des personnes handicapées.
L'un d'entre eux me semble devoir être abordé plus spécifiquement dans le cadre de l'examen de ce PLFSS. Il s'agit de la tarification dans les Ehpad. Aujourd'hui, le processus de tarification dit « au Gir moyen pondéré soins » est encore loin d'être achevé. La tarification à la ressource prévue par la LFSS pour 2009 reste ineffective faute de publication du décret nécessaire à sa mise en oeuvre. Enfin, l'expérimentation d'une modulation du forfait soins en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience, inscrite dans la LFSS pour 2012, demeure au point mort faute, là encore, de la parution des textes réglementaires indispensables à sa mise en place. Certes, le sujet est particulièrement complexe. Force est cependant de constater que le gouvernement précédent n'est pas parvenu à fixer de cap clair à une réforme pourtant essentielle pour le secteur. Il faut donc reprendre ce chantier, afin que le Gouvernement et le Parlement travaillent ensemble pour mettre en place les fondements d'un mode de tarification plus adapté dans les Ehpad.
Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - En 2010, le déficit de la branche famille a atteint un niveau sans précédent, de 2,7 milliards. Dégradation imputable à la fois à la crise économique, qui a causé la perte de près de 3 milliards de recettes entre 2008 et 2010, et aux transferts de charges au titre des droits familiaux de retraite, qui ont représenté une dépense de près de 22 milliards sur cette même période.
Depuis, un certain redressement se dessine, mais il est extrêmement lent ; le déficit 2011 s'élevait encore à 2,6 milliards. En 2012, le solde de la branche ne marquera pratiquement pas d'amélioration, se stabilisant au niveau élevé de 2,5 milliards. Cette tendance diffère de celle des trois autres branches de la sécurité sociale, lesquelles enregistrent une diminution continue et significative de leur déficit depuis 2010.
C'est dans ce contexte particulièrement tendu que la branche a vu la loi de financement pour 2011 fragiliser ses recettes, avec le transfert de 0,28 point de la CSG vers la Cades, pour financer la dette sociale. Un marché de dupes avéré puisque, sur les trois taxes affectées à la Cnaf en contrepartie de cette perte de CSG, le prélèvement de la CSG au fil de l'eau sur les contrats multisupports d'assurance vie voit son rendement diminuer d'année en année, la taxe exceptionnelle sur les réserves de capitalisation des entreprises d'assurance ne rapportera plus rien à compter de 2013, seule la taxe sur les contrats d'assurance maladie dits « solidaires et responsables » (TSCA) ayant un rendement stable. Si le bilan de l'opération a été quasiment neutre en 2011, la Caf devrait enregistrer un manque à gagner de 100 millions en 2012 et de 400 millions en 2013.
Fort heureusement, l'actuel Gouvernement a pris le contrepied de cette politique en décidant d'affecter 1 milliard de recettes supplémentaires à la branche famille. Dans le cadre de la loi de finances rectificative votée cet été, celle-ci s'est vu attribuer un surcroît de recettes de 400 millions par an, provenant principalement du maintien de la hausse de deux points du prélèvement social sur les revenus du capital, qui couvre intégralement le coût de la majoration de 25 % de l'allocation de rentrée scolaire entrée en vigueur à l'occasion de la rentrée de septembre. Dans le cadre du présent projet de loi de financement, sur les 3,4 milliards de recettes supplémentaires pour la sécurité sociale, environ 600 millions reviennent à la branche famille, dont 400 millions au titre de la réforme de la taxe sur les salaires et 200 millions au titre de la réduction des niches sociales et de la hausse de la fiscalité sur les tabacs.
Ces apports constituent une véritable bouffée d'oxygène pour la branche, qui stabilisera ainsi son déficit à 2,6 milliards en 2013 au lieu des 3,3 milliards initialement prévus par la commission des comptes de la sécurité sociale.
Cette première étape dans le redressement des comptes ne règle cependant pas la question de l'avenir. Les prévisions disponibles témoignent de la difficulté d'un retour à l'équilibre financier à moyen terme, dans un contexte de progression modeste des recettes et de relatif dynamisme des dépenses. Sur la période 2013-2016, le solde de la branche continuerait à s'améliorer, mais à rythme très lent. En 2017, il afficherait encore un déficit de 1,2 milliard.
Je regrette que le Gouvernement ait maintenu le report de trois mois de la date de la revalorisation des prestations familiales, mis en oeuvre par la précédente majorité. Trois mois définitivement perdus pour les familles. La revalorisation de 1,75 % envisagée au 1er avril équivaudra, en réalité, à une hausse de 1,6 % en moyenne sur l'année, ce report de trois mois minorant d'un quart son effet en moyenne annuelle.
J'en viens aux mesures concernant les dépenses de la branche. Le projet de loi initial n'en contenait qu'une : l'expérimentation sur deux ans du versement en tiers payant du complément mode de garde (CMG) pour les familles modestes. Ce dispositif, déjà expérimenté par la Caf de l'Essonne, poursuit un double objectif : faciliter l'accès des familles dont les ressources sont inférieures au revenu garanti dans le cadre du RSA à un mode d'accueil individuel en les dispensant d'une avance de frais ; permettre aux assistants maternels en sous-activité au regard de leur agrément d'en accueillir davantage.
L'initiative est intéressante, mais il faut être conscient qu'elle exigera, en un temps où le climat social dans les Caf est très détérioré, un dialogue renforcé entre les services chargés de sa mise en oeuvre.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale est ressorti de l'Assemblée nationale enrichi de deux dispositions pour la branche famille. La première prévoit le rétablissement automatique des droits aux allocations de logement à caractère familial et social (ALF et ALS), lorsqu'un dossier de surendettement a été déclaré recevable par la commission de surendettement. Un tel droit existe déjà pour les bénéficiaires de l'aide personnalisée au logement (APL) depuis la loi du 1er juillet 2010 portant réforme du crédit à la consommation. Son extension, je m'en réjouis, va permettre d'éviter les expulsions de certaines familles en grande difficulté.
La seconde disposition, largement relayée par les médias ces derniers jours, est la transformation du congé de paternité en un congé de paternité et d'accueil de l'enfant, ouvert à la personne vivant avec la mère. Sont concernés par cette mesure, d'une part, les couples hétérosexuels, au sein desquels le compagnon de la mère n'est pas le père de l'enfant, d'autre part, les couples homosexuels féminins, au sein desquels l'une des deux partenaires a donné naissance à un enfant. C'est reconnaître, pour la première fois, le rôle du ou de la partenaire de la mère dans l'éducation de l'enfant. Le congé de paternité avait été conçu pour permettre une meilleure répartition des tâches éducatives au moment de la naissance et favoriser un lien entre l'enfant et la personne l'élevant. Il est donc logique que le ou la partenaire de la mère, qui va vivre quotidiennement avec l'enfant, puisse y être éligible au même titre que le père de l'enfant. Un tel élargissement est, en outre, conforme à la préconisation formulée par la Haute Autorité de lutte contre les discriminations (Halde) en 2007, selon laquelle « il serait utile de substituer à la notion de congé de paternité, fondée exclusivement sur le lien de filiation, un congé d'accueil du jeune enfant ouvert au partenaire du parent, contribuant à l'éducation de l'enfant ». J'ajoute que certaines entreprises SFR, Eaux de Paris - et collectivités - les conseils généraux de Seine et Marne et de l'Essonne - ont déjà mis en place un tel congé. En revanche, je regrette le choix du Gouvernement de ne pas étendre le bénéfice de ce congé aux couples homosexuels masculins, qui crée ainsi une nouvelle rupture d'égalité en fonction du genre.
Je conclurai sur la situation des Caf, qui, à l'heure où se négocie la prochaine convention d'objectifs et de gestion entre la Cnaf et l'Etat, est extrêmement préoccupante. Les représentants syndicaux des salariés des caisses, que j'ai reçus à l'occasion d'une table ronde, ont unanimement dénoncé trois causes majeures de dégradation des conditions de travail : la politique salariale menée ces dernières années, qui s'est traduite par la réduction des effectifs et la généralisation du recours aux contrats à durée déterminée et aux heures supplémentaires ; l'augmentation de la charge de travail induite par l'évolution de la législation et la crise économique ; l'inflation des missions de gestion des processus au détriment du coeur de métier. Tous dénoncent également une réduction de l'offre de services : fermeture, dans certaines Caf, du service d'accueil des allocataires plusieurs jours par mois ; développement d'un système d'accueil sur rendez vous ; généralisation des réponses téléphoniques ; suppression des antennes locales. A quoi s'ajoute la départementalisation du réseau qui s'est achevée fin 2011 par la création de treize Caf départementales au lieu des trente caisses infradépartementales. Présentée aussi bien par la Cnaf que par l'Etat comme « une réussite technique », cette réforme a, sur le terrain, engendré de nombreuses difficultés - je pense en particulier à la Caf du Nord - et exacerbé les tensions sociales. En séance publique, je demanderai donc à la ministre de dresser, dans les prochains mois, un bilan exhaustif de l'opération de départementalisation et, plus globalement, de nous faire connaître ses intentions quant au règlement de cette situation de crise.
Mme Christiane Demontès, rapporteure pour l'assurance vieillesse. - Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 s'inscrit dans la continuité de l'engagement du Gouvernement depuis son entrée en fonctions.
L'objectif est double : remédier au manque d'équité des régimes de retraite et inscrire l'assurance vieillesse dans un cadre financier durablement équilibré. Le décret du 2 juillet 2012 a ainsi élargi aux personnes ayant commencé à travailler avant vingt ans la possibilité de partir en retraite à soixante ans lorsqu'elles ont cotisé une carrière complète. C'est une première mesure de justice, financée, au moyen d'un relèvement des taux de cotisations d'assurance vieillesse d'un demi-point d'ici 2016. Parallèlement, la dernière loi de finances rectificative a engagé les régimes de retraite sur la voie du redressement. Dès 2012, le déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse sera réduit de près d'un milliard par rapport à ce qu'il aurait été sans mesures correctrices.
Ce texte poursuit dans cette voie : l'année prochaine, le régime général et le FSV bénéficieront au total d'environ 7 milliards de recettes supplémentaires compte tenu des mesures adoptées au cours de l'été dernier et de celles qui sont contenues dans les lois financières pour 2013. A lui seul, le texte abonde d'un milliard les ressources du FSV.
Ce surcroît de recettes fait plus que compenser la croissance des prestations d'assurance vieillesse, qui restera très soutenue. Le déficit de la branche retraite, tous régimes de base confondus, sera ainsi ramené de 7,1 milliard en 2012 à 5,4 milliards et celui du FSV de 4,1 milliards en 2012 à 2,6 milliards.
Contrairement à l'an passé, des réponses sont apportées aux difficultés financières croissantes d'autres régimes de retraite de base que le régime général. C'est le cas de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) dont le solde est déficitaire depuis 2010, principalement en raison du dynamisme des charges assumées par la caisse tant au titre des prestations sociales que des transferts de compensation démographique et de décentralisation. Son déficit sera ramené de 786 millions en 2012 à 96 millions et ses réserves seront remises à niveau. Le régime bénéficiera en outre d'un surcroît de recettes de 630 millions en 2013, issues de la hausse du taux des cotisations employeur de 1,35 point.
De même, la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales (CNAVPL), le régime de retraite des exploitants agricoles ainsi que le régime spécial de retraites des industries électriques et gazières se verront attribuer, en 2013, plus de 500 millions de recettes supplémentaires.
Le texte prévoit également de nouvelles mesures d'équité en faveur de certains assurés : renforcement des droits à retraite des exploitants agricoles contraints d'interrompre leur activité pour cause de maladie ou d'infirmité graves ; amélioration des modalités d'attribution des pensions de réversion pour les professions médicales et dans le régime de retraite des marins.
Je formulerai, cependant, trois observations. La première porte sur les perspectives pluriannuelles de l'assurance vieillesse après 2013. Contrairement à ce que l'on nous affirmait lors de la réforme des retraites de 2010, il faut s'attendre, à compter de 2014, à une détérioration de la situation de la branche, dont les déficits, en l'absence de mesures correctrices nouvelles, passeraient de 5,6 milliards en 2014 à 7,9 milliards en 2017 pour l'ensemble des régimes obligatoires de base. Et on nous affirmait, en 2010, que l'équilibre serait atteint en 2018 !
Mme Catherine Procaccia. - Les règles ont été changées depuis !
Mme Christiane Demontès, rapporteure pour l'assurance vieillesse. - Heureusement ! Pour venir corriger les inégalités que vous aviez introduites !
Dès 2015, le déficit de la branche vieillesse du régime général deviendrait supérieur au déficit de la branche maladie. En 2017, il représenterait plus de 85 % du déficit consolidé de l'ensemble des régimes de base. La charge supportée par la Cades se maintiendrait donc à niveau très élevé, ainsi que l'a souligné le rapporteur général.
L'amortissement des déficits 2011 à 2018 de la branche vieillesse et du FSV ont de surcroît conduit à mobiliser de façon anticipée le fonds de réserve pour les retraites (FRR), décision qui a remis en cause la vocation d'origine du FRR, fait pour diminuer, à partir de 2020, le déficit prévisible des régimes de retraite de base.
Voilà qui confirme la nécessité, sans préjuger des décisions qui seront prises à l'issue de la concertation prévue au premier semestre 2013 sur le fondement des nouvelles projections démographiques et financières du COR et des travaux du Haut Conseil du financement de la protection sociale, de nouvelles évolutions structurantes.
Deuxième observation, la place de la solidarité et le rôle du FSV dans notre système de retraite feront inévitablement partie des réflexions à engager dès le début de l'an prochain sur la réforme globale du système. Le FSV visait notamment à isoler clairement les avantages à caractère non contributif, et à leur garantir un financement adapté par des impôts généraux bien identifiés. Or, il a été maintenu dans une situation de déficit durable au cours des dernières années et son financement est devenu insuffisant, instable, illisible. La CSG constitue sa principale recette, mais la fraction qui lui en est attribuée a été considérablement réduite. Fixée à 1,13 % à l'origine, elle ne s'élève plus qu'à 0,83 % sur les revenus d'activité et à 0,85 % sur les autres formes de revenus. En 2009 en particulier, le FSV s'est vu retirer 0,2 point de CSG affecté à la Cades en contrepartie de la reprise des déficits qu'il avait enregistrés jusqu'en 2008. Quant aux autres recettes affectées au FSV, leur rendement se révèle souvent erratique, au risque de déstabiliser les mécanismes de solidarité mis en place au profit des assurés dont les parcours professionnels sont les moins favorables.
Or, compte tenu des tendances démographiques et économiques, la charge des avantages non contributifs ira croissant, avec l'arrivée à l'âge de la retraite d'un nombre toujours plus important de personnes ayant eu des carrières incomplètes, qui pourrait augmenter, ainsi que nous le faisait observer la Cour des comptes, le nombre de personnes éligibles à l'allocation de solidarité aux personnes âgées. Au vrai, le FSV a surtout servi à réduire artificiellement les déficits des régimes d'assurance vieillesse, notamment depuis 2011, lorsque lui a été transférée la charge d'une partie des dépenses jusqu'alors engagées par le régime général et les régimes alignés pour le financement du minimum contributif.
Dernière observation, enfin. Les craintes que nous avions formulées à l'occasion de la réforme des retraites de 2010 ont, hélas, trouvé confirmation. Ainsi de la question de la pénibilité qui, au vu des disparités persistantes dans l'espérance de vie par catégories socioprofessionnelles, constitue un enjeu majeur d'équité. Or, comme nous le craignions, les critères réglementaires se sont avérés trop restrictifs et le nombre de demandes très inférieur aux prévisions. A la mi-octobre, la Cnav recensait moins de 5 500 demandes de retraite pour pénibilité et environ 3 400 avaient fait l'objet d'une attribution : nous sommes loin des 30 000 demandes annuelles sur lesquelles tablait le précédent gouvernement.
Mme Catherine Procaccia. - Tant mieux !
Mme Christiane Demontès, rapporteure pour l'assurance vieillesse. - C'est une façon de voir...
En outre, le volet prévention ne donne pas toute satisfaction. L'obligation de négocier des accords de prévention de la pénibilité ne s'applique pas aux entreprises comptant moins de 50 % de leurs effectifs exposés à des facteurs de risque.
Je pense aussi aux inégalités entre hommes et femmes devant la retraite. Lorsqu'elles n'ont pas bénéficié d'un parcours professionnel continu, les femmes sont plus souvent touchées par les conséquences du report à soixante-sept ans de l'âge d'attribution de plein droit du taux plein. Jusqu'à présent, le dispositif de retraite anticipée pour carrière longue bénéficiait surtout aux hommes. L'assouplissement introduit par le décret du 2 juillet 2012, avec la prise en compte de trimestres supplémentaires au titre de la maternité, permettra d'augmenter le nombre de femmes bénéficiaires.
Je pense enfin, à la situation des seniors. Les mesures d'âge portées par la réforme de 2010, au-delà de leur visée financière, avaient pour ambition d'améliorer le taux d'emploi des seniors. C'était d'ailleurs l'une des conditions du retour à l'équilibre. Or, selon les dernières données publiées par Pôle emploi, l'augmentation sur un an du nombre de demandeurs d'emploi de cinquante ans et plus est de 17,5 % alors qu'elle est de 10,1 % pour l'ensemble des demandeurs d'emploi. Dans ce contexte, la suppression de l'allocation équivalent retraite (AER) n'a pu qu'accroître les situations de grande précarité parmi les demandeurs d'emploi les plus âgés lorsqu'ils arrivent en fin de droits. Des évolutions devront donc rapidement intervenir.
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - Avec un objectif de dépenses pour 2013 de 13,3 milliards pour l'ensemble des régimes de base et de 11,9 milliards pour le régime général, la branche AT MP devrait renouer avec les excédents après quatre années de déficit. Les prévisions qui figurent à l'annexe B laissent espérer que la capacité de la branche à dégager un solde financier positif va non seulement se maintenir mais même s'accroître sur les cinq prochaines années.
On peut se réjouir de ces perspectives. Mais elles apparaissent surtout comme un retour à la normale pour une branche dont la vocation assurantielle est établie depuis 1898, qui est, à ce titre, tenue à l'équilibre, et dont les charges doivent être assumées par les cotisations patronales à l'exclusion de toute autre forme de financement, ainsi que l'a rappelé le Premier président de la Cour des comptes que nous avons entendu.
Le cumul de déficits entre 2009 et 2012 a entraîné un besoin de financement de 2,2 milliards de la branche dans les comptes de l'Acoss, qui n'a pas été traité de manière satisfaisante par la majorité précédente. Le premier objectif est donc d'apurer ce déficit. Le Gouvernement et les partenaires sociaux se sont ainsi engagés à affecter les excédents de la branche à la réduction du déficit cumulé, et une augmentation modérée de 0,05 point de cotisation est prévue pour 2013. D'après les prévisions de l'annexe B, la branche aura couvert ses déficits en 2016. Cette perspective est néanmoins lointaine et j'ai tendance à penser qu'une augmentation légèrement supérieure des cotisations aurait été préférable afin d'accélérer le processus. Le Gouvernement a préféré faire un choix acceptable pour l'ensemble des partenaires sociaux, conformément au paritarisme qui caractérise la branche.
Plusieurs sujets d'inquiétude demeurent néanmoins. Le premier est que les excédents modestes de 2013 - 400 millions reposent, pour une large part sur la baisse de deux des transferts à la charge de la branche, celui à la Cnav et celui au Fiva. Le transfert à la branche vieillesse lié à la pénibilité est nul cette année et, même s'il doit augmenter, a sans doute vocation à rester modeste étant donné le caractère assez restrictif du dispositif. Mais tel n'est pas le cas du transfert au Fiva dont la dotation est réduite de 200 millions pour 2013, en raison de l'importance de son fonds de roulement, mais qui a vocation à retrouver dès 2014 son niveau de 2012, à 315 millions, sans compter que le budget de la santé pour lequel notre collègue Dominique Watrin est rapporteur, prévoit que l'Etat ne dotera pas le fonds au cours des trois prochaines années, ce qui n'est guère conforme aux souhaits de la mission amiante. D'autres transferts supportés par la branche sont susceptibles d'augmenter au cours des années à venir. La commission Diricq, chargée d'évaluer le montant de la sous-déclaration des accidents de travail et des maladies professionnelles, doit se réunir en 2014 et chacun de ses rapports a conduit jusqu'à présent à une augmentation du transfert vers la Cnam.
Enfin, les recettes sur les prochaines années sont particulièrement sensibles à l'évolution de la masse salariale.
Dans ce contexte, comme Catherine Deroche et moi-même l'avions souligné dans notre rapport devant la Mecss, il est crucial de ne pas grever la branche de dépenses excessives ou qui ne lui incombent pas. Or, une dotation de 10 millions en faveur du fonds national de soutien relatif à la pénibilité lui a été demandée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, alors même que ce fonds, créé par la loi portant réforme des retraites, ne distribue d'aides aux entreprises que depuis le mois d'avril 2012 et que les résultats de son premier semestre paraissent particulièrement décevants moins de 15 000 euros ont été distribués.
En dehors du régime général, la tentation d'affecter les excédents des régimes AT-MP aux régimes déficitaires perdure, comme le montre cette année la ponction de 450 millions sur le fonds d'allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités locales (Atiacl) au profit de la CNRACL.
Les régimes AT-MP ont besoin de marges financières pour faire face aux questions essentielles qui se posent à eux. Qu'on ne se fasse pas d'illusions, c'est l'existence même de ces régimes qui est en cause s'ils ne parviennent pas à transformer leur approche de la prévention et de la réparation, qui constituent leur raison d'être.
Dix ans après les critiques sévères faites par la Cour des comptes dans son rapport sur la gestion du risque AT-MP, les dépenses de prévention ne représentent que 3 % des dépenses de la branche et les crédits alloués restent sous-utilisés par les entreprises. Parallèlement, le taux de reconnaissance des maladies professionnelles continue à varier en fonction des caisses, et le caractère forfaitaire de la réparation est l'objet de critiques constantes. Les partenaires sociaux, conscients de ces limites, ont déjà engagé des réformes, notamment celle de la tarification qui entre en application à partir de cette année. Dans le cadre de l'élaboration de la prochaine convention d'objectifs et de gestion, la prévention et la meilleure prise en charge des victimes du travail figurent aux premiers rangs des orientations approuvées par le patronat et les syndicats de salariés.
Soulignons combien ce régime, mis en place en 1898 et si décrié par la doctrine juridique, suscite pourtant l'adhésion des partenaires sociaux qui souhaitent le faire vivre et évoluer, en s'engageant dans une démarche d'innovation qui prend en compte les meilleures pratiques européennes. L'évolution de la branche AT-MP sera l'un des sujets importants des prochaines années. Si ce sont les partenaires sociaux qui font vivre la branche AT MP, il ne leur en faut pas moins des moyens.
J'en viens aux articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale concernés, au nombre de sept après le passage à l'Assemblée nationale. Au-delà de ceux dont j'ai déjà abordé les enjeux, quatre articles méritent un examen plus particulier.
L'article 65 met en place une réforme de la prise en charge de la tierce personne pour les victimes du travail ayant besoin d'une aide dans les actes de la vie quotidienne. L'ancien système, fondé sur une majoration de la rente, aboutissait à calculer le montant alloué à la victime sur la base de ses revenus antérieurs. Le Gouvernement propose de mettre en place un système de prestation fondé sur les besoins de la personne handicapée. Sous réserve d'une précision que la ministre pourra apporter en séance pour nous assurer que les aidants familiaux sont bien inclus dans le périmètre de la mesure, cet article ne me paraît pas nécessiter d'amendement.
L'article 66 tend à résoudre une difficulté pratique et procédurale et à garantir que la branche, qui avance à la victime d'une faute inexcusable de l'employeur le montant total de son indemnisation, pourra obtenir le remboursement de cette somme par l'employeur fautif. Les sommes dues seront ainsi perçues en capital et non plus sous la forme d'une majoration de cotisation, ce qui limitera le risque lié à la disparition de l'entreprise. En outre, l'employeur ne pourra plus se prévaloir des carences de la caisse, dans le cadre de la procédure administrative, pour faire échec au recouvrement des sommes avancées en application d'une décision du juge judiciaire. Cette pratique, essentiellement celle de grands groupes industriels, coûte plusieurs millions chaque année à la branche et il est heureux qu'il y soit mis fin. Dans le cadre de la discussion en séance, j'aborderai la question plus large de l'indemnisation des victimes d'une faute inexcusable, qui n'est pas pleinement tranchée depuis la décision du Conseil constitutionnel de 2010, qui a élargi le nombre des préjudices indemnisables.
L'article 67 prévoit pour sa part les mesures techniques qui permettront à l'ensemble des polypensionnés titulaires d'une allocation de cessation anticipée au titre de leur exposition à l'amiante de liquider leur pension de retraite à l'âge de soixante ans. C'est là l'aboutissement de la mesure que le Sénat avait adoptée à l'unanimité dans le cadre de la réforme des retraites de 2010.
Enfin l'article 69 bis, inséré par les députés, repose pour sa part la question d'une voie d'accès individuelle au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), qui n'est toujours accessible qu'aux employés ayant travaillé sur certains sites limitativement énumérés. Il est regrettable que nous en soyons encore à la demande de rapport, puisque l'étude publiée par l'Anses en mai 2011 a clairement établi la faisabilité technique de cet accès. Nous aurons encore une fois ce débat en séance avec la ministre. Espérons que nous aboutirons un jour...
Je vous proposerai trois amendements techniques tendant à étudier la possibilité pour les ayants droit d'une personne bénéficiaire de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante de bénéficier de l'assurance décès ; à reconnaître que le lien entre le décès d'une victime de l'amiante et sa maladie une fois établi par la caisse n'a pas à être réexaminé par le Fiva ; à garantir la possibilité pour les représentants des salariés au sein des comités techniques de la branche d'exercer leur mandat.
Puisse l'examen en séance nous aider à approfondir plusieurs points avec la ministre et à poser des jalons pour l'avenir.
Mme Annie David, présidente. - Nous passons à la discussion générale sur le rapport.
M. Jean-Noël Cardoux. - Je remercie les rapporteurs de la densité de leur travail, même si je ne souscris pas à l'essentiel de leurs conclusions.
Une remarque générale, tout d'abord. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, dans son volet recettes, fait significativement appel au monde de l'entreprise : déplafonnement des cotisations des travailleurs indépendants, suppression de l'abattement de 10 % pour les gérants de SARL majoritaires, majoration des cotisations des auto-entrepreneurs, taxe sur les salaires, suppression de l'assiette de cotisation forfaitaire pour les emplois familiaux. Autant de mesures qui pèseront lourd sur l'emploi. Il faut pallier les difficultés liées à la crise, nous dit le rapporteur général, mais ces dispositions, si on les ajoute à celles qui ont été prises en loi de finances rectificative, à celles de la loi de finances à venir et à celles qu'a déclinées hier le Premier ministre, donnent le sentiment d'un Gouvernement déboussolé, sans ligne directrice. Et je crains qu'in fine, l'addition de tous ces textes épars, sans cohérence, n'aient un impact très négatif sur l'économie. Il faudra qu'un bilan précis soit réalisé sur leur impact concret pour différents types d'entreprises, petites, grandes ou moyennes, impact qui risque à mes yeux d'être d'autant plus négatif que leurs effets sur l'emploi aboutiront à diminuer les recettes.
L'article 40 m'inquiète. Il est vrai qu'il n'est pas facile de trouver des médecins, mais je crains que l'on ne marque ici une inflexion vers une médecine salariée de fonctionnaires, au rebours de la médecine libérale sur laquelle le système français a toujours été fondé en France, pour le plus grand bien des patients.
Je souscris, en revanche, à ce qu'a dit notre rapporteur pour le médico-social : il est urgent de trouver des solutions de financement pour les services à domicile. La création des Spasad, les services polyvalents d'aide et de soins à domicile, est, de ce point de vue, une excellente chose, qui doit produire des économies d'échelle, et je suis prêt à m'investir pour faire avancer ce projet.
Mme Catherine Génisson. - A mon tour de remercier l'ensemble des rapporteurs, et le rapporteur général au premier chef. Je m'attacherai à l'assurance maladie, dont le budget témoigne d'un effort non seulement sur les recettes mais aussi sur les dépenses, selon une approche véritablement qualitative. L'augmentation de 2,5 à 2,7 % de l'Ondam est, de ce point de vue, une bonne chose, tant pour la médecine libérale que pour la médecine hospitalière.
Côté économies, j'observe que l'effort drastique demandé aux industries pharmaceutiques devra trouver un jour son terme, ainsi que l'a souligné le rapporteur général, pour préserver leur compétitivité en Europe et leur capacité à financer la recherche : l'effort devra surtout porter, désormais, sur la prescription médicale.
L'accord, relatif aux dépassements d'honoraires, est central. Le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie nous a dit hier comment il se déclinerait. Nous devrons être vigilants sur l'efficacité de la régulation, d'autant qu'elle laisse des échappatoires. Les dépassements excessifs sont rares, ainsi que le soulignent les syndicats de médecins. Raison de plus pour les sanctionner sans faillir, afin que le blâme n'en rejaillisse pas sur l'ensemble de la profession. Pour le reste, j'admets que dans le cadre contraint que nous connaissons, il est difficile de s'attaquer aux causes qui sont à la racine des dépassements, dus pour beaucoup à la sous-cotation de nombreux actes médicaux, mais nous ne pourrons pas faire l'économie d'une analyse, de même qu'il nous faudra revisiter, pour l'hôpital, le statut de praticien hospitalier - car si tant de ces praticiens recourent à l'activité privée, c'est que ce statut n'est pas satisfaisant.
J'approuve le rapporteur général qui propose la suppression de l'article 42 bis pour mener la réflexion plus avant après la remise des deux rapports attendus.
Les mesures qui diversifient l'exercice de l'activité libérale sont bienvenues. Notre collègue Cardoux craint le développement du salariat ? Mais les nouvelles générations d'étudiants le préfèrent souvent à l'activité libérale conventionnée, et c'est même une des causes de la désertification. C'est bien pourquoi ces dispositions vont dans le bon sens.
Je me félicite de la redéfinition du service public hospitalier. L'article 1er de la loi HPST était une catastrophe. Le service public est un tout : sa vente à la découpe aboutit à des dysfonctionnements inacceptables, et pour le public et pour le privé.
La suppression de la convergence tarifaire est une excellente nouvelle, et je remercie les rapporteurs de la Mecss de leur unanimité. Quant à l'informatisation, plusieurs systèmes sont possibles pour l'hôpital ; le choix relève du ministère de la santé, sachant que la réponse sera déterminante pour améliorer les relations entre public et privé.
Je me réjouis, enfin, du remboursement de l'IVG à 100 %.
Un mot sur le médico-social. J'espère que la médicalisation des Ehpad sera enfin efficace, pour une prise en charge des patients à la fois conforme à nos valeurs humanistes et financièrement soutenable.
Pour ce qui est des retraites, il est clair qu'il faudra répondre à la question de la pénibilité. Je remercie notre rapporteure d'avoir souligné les inégalités entres les hommes et les femmes. Quant au rétablissement de l'AER, ce serait une mesure indispensable de justice sociale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je remercie nos rapporteurs du travail analytique complet qu'ils ont mené. Leurs conclusions, hormis celles de Mme Pasquet et de M. Godefroy, ne m'en semblent pas moins euphoriques à l'excès.
J'ai mal compris, monsieur le rapporteur général, votre démonstration relative à l'effort de redressement des comptes, fondée sur les soldes tendanciels. A quand le retour à l'équilibre ? D'autant que vous soulignez, ensuite, que la projection pour 2012-2017 laisse un déficit de 34,6 milliards pour les branches maladie et famille, sans en tirer aucune conséquence. Le rôle des commissions parlementaires n'est pas de rester à la remorque du Gouvernement, mais bien de tracer quelques perspectives.
Pour la branche maladie, vous relevez, à juste titre, qu'un certain nombre des remarques de la Mecss ont été prises en compte. Mais je regrette que vous ne fassiez pas état des 28 % d'actes médicaux superflus qu'elle avait mentionnés. Leur réduction serait source d'économies considérables puisqu'ils ne représentent pas moins de 12 milliards sur les 55 milliards soumis à la T2A. Or, vous n'en dites rien. Ne serait-il pas judicieux de le signaler au ministre, qui ne semble pas tirer les mêmes conclusions que nous ?
Vous vous réjouissez de l'expérimentation de l'appel d'offres sur les transports sanitaires. Mais quel besoin d'expérimenter une procédure parfaitement connue ? Procédons dès à présent à ces appels d'offres ! Quant à la facturation individuelle, sa prise d'effet n'interviendra, au mieux, qu'en 2016, au motif que l'hôpital ne serait, techniquement, pas au point. Mais elle est en place, dans le privé, depuis 2005-2006 !
Bref, j'estime que nous devrions être plus offensifs. Il ne s'agit pas de critiquer ce Gouvernement, mais l'action jusqu'à présent menée dans le secteur.
Sur la vieillesse, je partage l'avis de Mme Demontès : nous ne sommes pas au bout du compte. Et l'on risque de voir les déficits s'aggraver. Nous verrons ce qu'en dit le rapport du Conseil d'orientation des retraites, attendu en 2013. Je regrette cependant que notre rapporteure ne fasse pas état de l'une des conclusions essentielles de la Mecss, à savoir la nécessité d'étudier la retraite par points. A quand le rapport que nous doit le Gouvernement ?
Je souscris, pour l'essentiel, aux conclusions de M. Godefroy. J'ai entendu la ministre dire, au sujet du bénéfice de l'Acaata, que la liste serait rouverte. Pour les demandes individuelles ou collectives ? Ce serait une bonne question à poser. Quant à la décision de la cour d'appel de Douai, c'est peut-être une bonne nouvelle pour le Fiva, mais la ministre n'avait-elle pas déclaré qu'elle avait prévu l'enveloppe nécessaire pour que le Fiva ne demande pas le remboursement des trop perçus ?
M. Dominique Watrin. - La crise a mis en relief le rôle d'amortisseur que joue notre système de protection sociale, mais beaucoup font encore porter la responsabilité des difficultés économiques sur les cotisations sociales, indispensables à son financement, au motif qu'elles pèseraient sur la compétitivité de nos entreprises. Analyse à courte vue !
Le précédent gouvernement n'avait déjà eu de cesse de réduire la portée de notre protection sociale, à coups de franchises, de déremboursements, de fiscalisation des indemnités journalières, de taxation des contrats mutualistes, et j'en passe. Le groupe CRC estime qu'il faut rompre avec cette logique qui, reposant sur la réduction des dépenses sociales et publiques, interdit toute politique de relance par la demande intérieure et tout investissement dans la dépense sociale, pourtant indispensable en période de crise.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne réduit ni les droits, ni la protection, certes, mais il ne mobilise pas les moyens financiers nécessaires. La prise en charge de l'IVG, la gratuité de la pilule, les dispositions relatives à l'intervention des tierces personnes sont autant de mesures bienvenues, mais elles ne sont financées que par des ressources non pérennes quant elles ne sont pas injustes.
D'autres solutions sont possibles. Nous ne désespérons pas de convaincre le Gouvernement et la majorité du Sénat, et c'est pourquoi, bien que le projet, en l'état, ne nous paraisse pas acceptable, nous voterons ce rapport, pour que le débat en séance soit, comme il doit l'être, un lieu de discussion et d'échange.
M. René-Paul Savary. - J'appelle les membres de la majorité à un peu plus d'humilité et de retenue. Vous dénoncez le gouvernement précédent pour avoir creusé le déficit, mais proposez, dans le même temps, des dépenses supplémentaires qu'il faudra bien payer demain. Vous dénoncez les niches fiscales, mais vous en créez une de 20 milliards, financée par une hausse de TVA que vous condamniez naguère...
Vous dénoncez, à juste titre, le fait que 271 millions dévolus à la CNSA n'aient pas été utilisés, mais sans rien proposer pour remédier au problème. L'augmentation de l'Ondam médico-social ne sera donc pas consommée : ce n'est qu'une mesure d'affichage.
Si la médicalisation des Ehpad ne fonctionne pas, c'est parce qu'elle entraîne les départements dans des dépenses subies. La CNSA ne joue pas son rôle : conçue comme outil de financement des dépenses médico-sociales liées à la dépendance des personnes âgées ou des handicapées, elle est devenue un outil de financement des dépenses sanitaires de sécurité sociale.
De même, dans le secteur de la famille, il faudrait revaloriser chaque année le fonds national de protection de l'enfance : je ne vois rien sur ce sujet.
M. Marc Laménie. - Je félicite les rapporteurs pour l'importance du travail fourni. Je partage l'analyse de notre collègue Kerdraon sur le plan Alzheimer, en particulier sur la rigidité des liens avec les ARS. J'ai connu dans des Ehpad quelques exemples d'unités Alzheimer qui n'étaient pas reconnues comme telles ; la création des pôles d'activités et de soins adaptés (Pasa) est toujours aussi difficile alors qu'elle devrait être encouragée.
M. Gérard Roche. - Je ne suis ni paranoïaque ni obsessionnel, et pourtant j'évoquerai l'article 16, puisque nous avons voté au Sénat une proposition de loi que j'avais présentée sur la compensation des charges supportées par les départements pour l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa). Je me réjouis de ce dispositif qui va dans le sens de ma proposition de loi : la contribution de 0,3 % sur les pensions de retraites fournira une recette d'environ 380 millions d'euros. Cependant, la lecture détaillée de l'article m'inquiète, et je m'adresse ici à tous les conseillers généraux, quel que soit leur bord. Son dernier paragraphe traite des modifications d'imputation de la CSG sur les différents chapitres ; le 0,1 point de CSG alloué à la section II du budget de la CNSA, qui rapportait 1 milliard de recettes pour les concours aux départements, est ramené à 0,064 point, soit l'équivalent de la recette de la nouvelle contribution sur les personnes âgées. Ce qui est donné d'un côté est donc repris de l'autre et, cette année, les départements n'auront aucune compensation supplémentaire pour l'Apa. Je proposerai donc un amendement et j'espère que mes collègues de droite comme de gauche le signeront !
Mme Catherine Procaccia. - En entendant notre rapporteur général, j'ai une pensée pour Alain Vasselle qui était beaucoup plus critique vis-à-vis du gouvernement que vous ne l'êtes. De manière générale, le discours de l'ensemble des rapporteurs est très laudatif alors que je ne vois pas de pistes de retour à l'équilibre dans les rapports présentés.
Concernant la politique familiale, je remercie Mme Pasquet de confirmer dans son rapport ma première analyse à la lecture du projet de loi : rien à signaler en matière de politique familiale ! Je m'étonne juste de ses louanges concernant le rendement de la taxe sur les contrats d'assurance, à laquelle la gauche, comme moi-même, avons toujours été opposée. Enfin, vous évoquez les Caf et notamment les revendications de leurs personnels : est-ce bien du domaine du PLFSS ? Ce message s'adresse plutôt, il me semble, à la ministre. En revanche, le texte est bien maigre en termes de propositions...
M. Jean-François Husson. - Vous énumérez les mesures prises depuis 2005 en soulignant leur injustice : pourquoi ne revenez-vous pas dessus ? Vous évoquez le dispositif très intéressant d'aide à la complémentaire santé : à mon sens, il faudrait l'ouvrir davantage. Quant au tiers payant, non seulement il déresponsabilise les assurés et en particulier ceux qui peuvent s'offrir un dispositif d'assurance, mais il accroît les dépenses de 10 % à 15 %. Pourquoi ne pas mettre en place un système de débit différé comme pour les cartes bancaires ? Enfin, s'agissant des indemnités journalières, il est inexact de dire que le dispositif comble un vide juridique car demeurent des professions, notamment les travailleurs indépendants, qui n'ont accès à aucune indemnité journalière.
Mme Annie David, présidente. - Quelles que soient les majorités, j'ai toujours trouvé les rapporteurs élogieux vis-à-vis de leurs gouvernements respectifs, et la dimension critique n'est pas absente des rapports que j'ai entendus aujourd'hui.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je vous remercie de ce débat constructif.
M. Cardoux pose le problème central de la participation des acteurs économiques au financement de la protection sociale. Soyons bien d'accord : j'estime que les acteurs économiques jouent un rôle fondamental pour l'équilibre de notre société et que les pouvoirs publics doivent avoir comme mission de favoriser leur environnement, leur développement, l'innovation et l'emploi. C'est tout le sens des dispositions que le Gouvernement entend prendre dans le cadre du pacte de compétitivité. De même, je souhaite que notre système de protection sociale, dans la ligne historique des décisions prises en 1945 et ultérieurement, procure aux citoyens les meilleures garanties contre les aléas de la vie. Nous devons donc rechercher un équilibre dans les modes de financement et j'estime que les acteurs économiques ne peuvent en être exclus.
La mesure la plus importante de ce PLFSS en la matière concerne le régime social des indépendants (RSI). Personne n'en niera l'importance : un milliard d'euros est en jeu. Il s'agit cependant moins de créer une nouvelle taxe que de résorber une niche sociale ou de mettre fin à une sorte d'anomalie. A cet égard, les réactions des responsables du RSI sont éloquentes. Je rappelle que ce régime était structurellement déficitaire et qu'il était équilibré par une affectation de recettes de 2,4 milliards d'euros provenant de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S). La suppression de certaines particularités en matière de cotisations va permettre de redéployer la C3S vers le FSV. Cette mesure répond à un objectif de justice dans la répartition des efforts des partenaires économiques au financement de notre protection sociale.
Le débat sur le mode de rémunération des médecins a été ouvert. Si le système du paiement à l'acte est bien loin de vivre ses derniers jours, nous sommes ici nombreux à penser qu'il ne suffit plus à prendre en compte les évolutions des pratiques médicales, en particulier dans les secteurs ruraux. Plus les pratiques collectives se développeront, plus nous prendrons en compte les parcours de soins, plus nous devrons imaginer des modes de rémunération forfaitaires en complément du paiement à l'acte. C'est le sens des propositions de ce PLFSS. L'article 40 propose une garantie de rémunération dans le cas particulier des jeunes médecins venant s'installer à côté d'un praticien déjà en place, mais il ne remet pas en cause le principe du paiement à l'acte. Le débat reste donc ouvert, en particulier dans le cadre de la médecine de ville.
Quelques compliments dans une matinée comme celle-ci sont appréciables : merci à Mme Génisson.
Monsieur Vanlerenberghe, le solde tendanciel est celui qui serait obtenu si nous ne prenions aucune mesure pour modérer les dépenses de santé, compte tenu de leur évolution normale. C'est un ratio intéressant qui met en valeur les efforts de modération réalisés.
Au sujet des actes inutiles, une stratégie de long terme s'impose et nous pouvons nous éclairer des riches travaux de la Mecss dans ce domaine. Dans le PLFSS, la mise en place de l'expérimentation des parcours de santé pour les personnes âgées a bien pour objet d'éviter des hospitalisations inutiles et donc des actes inutiles. Je vous concède qu'il ne s'agit que d'un premier pas et que bien d'autres cas sont à régler, notamment les prescriptions faites par souci de sécurité juridique, quand le médecin craint d'être attaqué parce qu'il n'a pas prescrit tel ou tel acte. Mais le PLFSS ne peut tout régler à la fois.
Nous avons constaté d'immenses difficultés à mettre en place un dispositif de facturation au fil de l'eau. Il est envisagé de généraliser ce système pour les consultations externes en 2013 et 2014, et d'engager une expérimentation pour les GHS aujourd'hui facturés globalement par l'hôpital, sans identification entre la dépense et le patient. La facturation au fil de l'eau devrait permettre cette identification, mais elle s'avère complexe à mettre en place.
Je prends acte, monsieur Watrin, de vos déclarations : nous ne sommes pas en phase sur tous les points en discussion.
M. Savary m'enjoint à plus d'humilité : je n'ai pas le sentiment d'avoir été euphorique... Nous savons tous que les 160 milliards de déficit ont été créés en une dizaine d'années et qu'ils sont pour une bonne part d'ordre structurel, comme le dit la Cour des comptes elle-même. Personne ne nie la crise, mais elle n'explique pas à elle seule l'état de nos comptes sociaux. Nous faisons notre maximum pour réduire le déficit, mais nous ne pouvons pas tout traiter en un seul PLFSS.
Monsieur Roche, la suite des événements nous dira s'il est opportun ou non d'apporter un complément au dispositif adopté à l'article 16 par l'Assemblée nationale. Le budget de la CNSA n'est pas traité dans le cadre du PLFSS, mais nous avons bien noté les 350 millions de recettes supplémentaires prévus par le projet initial, portés à 450 millions par l'Assemblée nationale. Sera-t-il possible d'influencer le parcours de ces 100 millions supplémentaires qui font beaucoup d'envieux ? Pour l'instant, nous n'avons pas d'amendement à ce sujet.
Madame Procaccia, je suis flatté de la comparaison avec mon prédécesseur, mais si notre comportement était le même, ce serait inquiétant !
Monsieur Husson, il n'existe pas d'études prouvant un lien entre la mise en place du tiers payant et l'augmentation des dépenses. Je défends pour ma part l'idée qu'il soit réservé aux plus défavorisés et aux étudiants, comme le prévoit ce PLFSS.
Enfin, ce point est à vérifier, mais il me semble qu'il existe bien des indemnités journalières dans le RSI.
M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - Je remercie MM. Cardoux, Savary et Laménie d'aller dans mon sens. Nous l'avons constaté au cours de nos auditions : acteurs médico-sociaux et élus dénoncent la lourdeur administrative qui freine et pénalise les projets. Que l'Ondam soit fixé à 4 % ou à 10 % ne fait pas grande différence si les projets ne peuvent voir le jour à cause des opérations de gel de crédits ou des procédures particulièrement pénalisantes. Le PLFSS est voté à la fin de l'année, et les notifications budgétaires ne sont délivrées qu'en juillet : en réalité, il ne reste que cinq mois pour monter les dossiers.
Le cas des pôles d'activités et de soins adaptés (Pasa), évoqué par M. Laménie, confirme que l'excès de normes tue la norme : les cahiers des charges sont si contraignants que bien des places supplémentaires ne voient pas le jour.
Il faudra bien un jour se pencher sur ces questions : le respect des délais entre le vote du PLFSS et les circulaires, et l'assouplissement des cahiers des charges.
Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - Le fonds national de financement de la protection de l'enfance n'est pas abondé, mais le Gouvernement envisage une réflexion globale sur le sujet, après concertation avec les citoyens et les acteurs nationaux et locaux. Le fonds en fera vraisemblablement partie.
Mme Procaccia déplore l'absence de mesures pour la branche famille. Jusqu'en 2008, cette branche était excédentaire ; ce n'est plus le cas depuis le transfert de 0,28 point de CSG à la Cades et les marges de manoeuvre s'en trouvent limitées. Une réflexion de fond sur le financement s'impose.
Je réaffirme ne pas être favorable à la taxe sur les contrats d'assurance complémentaires. Je me suis contentée de dire que son rendement était stable. Les mutuelles n'ont pas demandé sa suppression car elles sont engagées dans une discussion avec le Gouvernement sur les termes d'un nouveau dispositif. Nous verrons où ces discussions aboutiront.
Enfin, il ne m'a pas semblé inintéressant de rencontrer les personnels des Caf dans le contexte de tensions sociales qui est le leur et au moment où sont engagées les discussions sur la future convention d'objectifs et de gestion (COG). Ces personnels sont en première ligne dans la mise en place des politiques de la Cnaf sur le terrain.
Mme Christiane Demontès, rapporteure pour la branche vieillesse. - Madame Procaccia, nous avons combattu la réforme des retraites de 2010 parce que nous pensions qu'elle aurait des effets négatifs et la situation actuelle des seniors face à la dégradation de l'emploi nous donne hélas raison. Sur le supposé caractère laudatif de ce rapport, je vous invite à consulter les passages relatifs à l'AER, à la pénibilité, au FSV ou encore au travail des seniors : sur tous ces sujets, nous interpellerons le Gouvernement.
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - Merci à M. Vanlerenberghe de ses propos. La liste des bénéficiaires du Fcaata n'a jamais été fermée, mais l'accès en était bloqué pour des raisons faciles à comprendre. La ministre s'est engagée à la rouvrir pour les entreprises, mais pas pour les demandes individuelles, ce que je regrette, car ce sont les plus urgentes. Les suites du jugement de la cour d'appel de Douai ont été évoquées bien qu'elles ne concernent pas le PLFSS. La ministre a demandé à ne pas recouvrer les sommes demandées : c'est au conseil d'administration du Fiva de gérer la situation.
Enfin, à titre personnel, je tiens à souligner que le président et les responsables du RSI ont fait preuve d'un sens aigu du devoir, dans un contexte particulier de renouvellement des instances.
Mme Annie David, présidente. - Nous allons procéder à l'examen des amendements. Je rappelle que le PLFSS ne fait pas partie des projets de loi pour lesquels la discussion en séance porte sur un texte établi par la commission.
EXAMEN DES AMENDEMENTS
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 1 propose de rétablir l'article 14 supprimé par l'Assemblée nationale à la demande du Gouvernement. Il s'agit, dans un esprit de justice, de soumettre au forfait social les plus-values réalisées par les gestionnaires de fonds de capital risque, les « carried interests ».
L'amendement n° 1 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Dans sa rédaction actuelle, l'article 17 supprimerait toute faculté d'affiliation au régime général pour les élus dont les indemnités de fonction sont inférieures à 1 516 euros par mois et qui n'ont aucune activité professionnelle. L'amendement n° 2 vise à leur assurer une protection sociale.
L'amendement n° 2 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Une disposition de l'article prévoit que, dans le nouveau mode de remboursement de la CMU-c, il y aura un plafonnement de remboursement pour les mutuelles et pas pour l'assurance maladie. Je propose que les mutuelles soient traitées comme l'assurance maladie, en tout état de cause dans la limite des excédents du fonds CMU.
L'amendement n° 3 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Il est proposé de faire figurer la colonne des taux proportionnels au tableau contenant les taux de taxation sur les tabacs. C'est une mesure de clarification.
L'amendement n° 4 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 5 supprime le dernier alinéa de l'article 23, qui demande au Gouvernement un rapport sur les boissons alcoolisés ; je préfère que le Parlement s'en charge.
L'amendement n° 5 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Il s'agit de préciser que la nouvelle taxe sur les boissons énergisantes est due en raison de l'addition de deux excitants, caféine et taurine, et non pas de l'un ou de l'autre.
M. Alain Milon. - Cela me semble logique, mais certains produits ne contiennent-ils pas que de la taurine ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Nous avons constaté que les deux produits étaient toujours associés dans ces boissons.
L'amendement n° 6 est adopté.
Article additionnel après l'article 23 bis
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je propose d'introduire une première taxe nutritionnelle sur les aliments, en visant l'huile de palme, dont la consommation excessive peut comporter des risques pour la santé. A la différence de la fiscalité du tabac, il ne s'agit pas ici de pénaliser les consommateurs. La taxe a été calculée afin d'envoyer un signal aux industriels, pour qu'ils modifient la composition de leurs produits. Si elle est reportée, la taxe ne devrait pas faire augmenter le prix de vente au détail de façon significative. En revanche, les montants seront substantiels rapportés aux quantités utilisées par les industriels.
On entend souvent dire que l'huile de palme est utilisée pour la fabrication de produits bas de gamme. Ce n'est pas toujours vrai. En revanche, beaucoup de produits bio en contiennent.
Mme Aline Archimbaud. - Je me réjouis de cet amendement auquel notre groupe avait réfléchi. Il va dans le bon sens ; notre groupe y est très favorable.
Mme Catherine Procaccia. - Dans le cadre de mon groupe d'amitié, j'organise un colloque qui abordera le sujet de l'huile de palme ; un producteur bio, Alter Eco, m'a dit utiliser de l'huile de palme, indispensable à certains produits selon lui ; incorporée dans la plupart des produits bio, elle n'est pas plus mauvaise que l'huile de colza ou une autre graisse. Je m'étonne également que les exportations ne soient pas interdites si on estime que l'huile de palme est dangereuse. Enfin, en termes d'environnement, les rendements de l'huile de palme sont beaucoup plus élevés que ceux d'autres huiles. Si on la supprime, c'est la déforestation qui va progresser. N'ayant pas de certitudes en ce domaine, je ne voterai pas cet amendement.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - La taxe ne serait pas applicable aux exportations car la fiscalité française, par définition, s'applique en France et ne peut porter sur les produits vendus dans un autre pays.
L'amendement n° 7 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 8 concerne la date de versement du solde de différentes contributions dues par les entreprises pharmaceutiques.
L'amendement technique n° 8 est adopté.
Article 34
L'amendement de cohérence n° 9 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je propose d'harmoniser l'article 39 avec le droit commun régissant les conventions avec les professions de santé. Cet article concerne les conventions pluriprofessionnelles, par exemple entre l'assurance maladie d'une part, et des médecins, des infirmières, des sages femmes d'autre part. Tel qu'il est rédigé, l'article requiert l'accord de tous les syndicats pour établir la convention, ce qui donne un droit de veto à chacun. Or, dans le domaine de la santé, l'entrée en vigueur des conventions ne requiert pas l'unanimité.
Mme Annie David, présidente. - Par exemple, l'accord conclu sur les dépassements d'honoraires pourra être valable en dépit de l'opposition de quelques organisations syndicales.
Mme Catherine Deroche. - Comment conclure une convention interprofessionnelle si une profession y est opposée ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Il suffirait qu'un nombre suffisant de syndicats la signent pour chaque profession concernée.
Mme Catherine Deroche. - Un accord de chaque profession est donc nécessaire, même en l'absence d'unanimité des syndicats ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Ne convient-il pas de prévoir une exception en cas de refus de l'ensemble d'une profession ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Chaque profession doit donner son accord, mais au sein de chaque profession l'unanimité des organisations syndicales n'est pas requise.
L'amendement n° 10 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 11 inverse les deux phrases de l'alinéa 6 pour inscrire d'abord le principe général de pratique des tarifs opposables, avant d'évoquer un cas particulier.
Mme Catherine Deroche. - Nous nous abstiendrons.
L'amendement n° 11 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'Assemblée nationale a introduit l'idée que les établissements de santé puissent signer un contrat avec l'ARS pour qu'un de leurs praticiens exerce, dans le cadre de ses missions, une activité ambulatoire dans une zone sous-dotée. L'amendement n° 12 élargit cette possibilité aux praticiens n'exerçant pas à temps plein.
L'amendement n° 12 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Avec l'amendement n° 13, les conditions d'indemnisation des sujétions des médecins, comme les frais de transport, seront prévus dans le contrat entre l'ARS, l'établissement et le médecin, plutôt que dans la convention qui lie l'ARS, l'établissement et la structure d'accueil.
Mme Catherine Génisson. - Qu'en sera-t-il en l'absence de structure d'accueil, en particulier dans les zones sous-dotées dépourvues de cabinet médical ou de centre de santé ? Avec qui signer ?
Mme Annie David, présidente. - Dans ce cas, aucun contrat de mise à disposition d'un médecin ne pourra être conclu.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'Assemblée nationale a élargi le champ de l'article par rapport à son objet initial. Il me semble logique que la prise en charge des sujétions figure dans le contrat.
Mme Catherine Génisson. - Qui paierait les frais de transport?
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'ARS. L'article 40 ouvre la possibilité à différents organismes de déléguer des praticiens vers des zones sous-dotées sans que l'établissement de départ ne soit perdant d'un point de vue financier.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Il est logique que les conditions d'indemnisation soient fixées dans le contrat.
M. Alain Milon. - Cet article relatif au « praticien territorial de médecine générale » (PTMG). Concerne-t-il les jeunes médecins non encore installés en libéral mais ayant effectué des remplacements ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Le dispositif les intègre à la suite d'un amendement adopté à l'Assemblée. Les médecins qui ne sont pas encore installés bénéficieront, dans le cadre d'un contrat avec l'ARS, d'une garantie de revenu pendant trois ans.
M. Alain Milon. - Nous nous abstiendrons.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Cette mesure devrait faciliter l'installation de 200 médecins pour toute la France. L'amendement n° 13 ne traite pas spécifiquement du contrat de PTMG mais de la seconde partie de l'article 40.
M. Alain Milon. - Si les médecins ne s'installent pas dans les déserts médicaux, ce n'est pas pour des raisons pécuniaires, mais en raison de la qualité de vie. Il faut donc rechercher d'autres solutions. Entre médecine libérale et médecine salariée, il faudra choisir.
L'amendement n° 13 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 14 prévoit que le médecin soit signataire non seulement du contrat mais aussi de la convention.
L'amendement n° 14 est adopté.
Article 40 bis
L'amendement rédactionnel n° 15 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 16 inclut explicitement les « services » médico-sociaux dans la liste des organismes concernés par l'expérimentation relative au parcours de soins des personnes âgées.
L'amendement n° 16 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 17 supprime l'alinéa 9 ajouté par l'Assemblée nationale, relatif à l'accès des ARS à certaines données et à la garantie de leur sécurité. Cette disposition est inutile car elle est déjà prévue dans le code de la santé publique.
L'amendement n° 17 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 18 supprime l'article 42 bis, introduit par l'Assemblée nationale, qui concerne les modalités d'exercice libéral à l'hôpital. Sans porter de jugement sur le fond, cet article ne semble pas opportun au moment où une mission de réflexion sur ce sujet a été confiée à Dominique Laurent.
Mme Annie David, présidente. - Le groupe CRC s'abstient.
L'amendement n° 18 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'article 43 ter revient à la double facturation pour les analyses biologiques. L'amendement n° 19 maintient la facturation unique pour les établissements publics comme les CHU.
M. Alain Milon. - Les CHU ne sont pas les seuls à être hostiles à la double facturation. Nous nous abstiendrons.
L'amendement n° 19 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement complète le rapport sur l'accès à la contraception prévu dans cet article par une étude médico-économique qui pourra être conduite par la Haute Autorité de santé.
L'amendement n° 20 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 21 concerne les expérimentations de tiers payant pour les étudiants : il les étend aux étudiants qui ne sont pas couverts par une complémentaire santé, pour la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie.
Mme Catherine Procaccia. - Avec M. Kerdraon nous remettrons un rapport. Je ne comprends pas cet article : si les étudiants possèdent une complémentaire, ils n'ont déjà, chez de nombreux praticiens, pas de dépenses à avancer. L'amendement voté à l'Assemblée nationale incite les étudiants à ne pas prendre d'assurance complémentaire, ce qui est contraire au but recherché. Je voterai contre cet article.
L'amendement n° 21 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 22 propose une amélioration rédactionnelle de l'expérimentation du tiers payant pour les étudiants.
L'amendement n° 22 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 23 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Le Comité économique des produits de santé peut, aux termes de l'article 44, fixer des pénalités financières en cas de retrait ou d'interdiction de publicité décidés par l'Agence nationale de sécurité du médicament sur les dispositifs médicaux. L'amendement n° 24 étend cette possibilité aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, afin d'homogénéiser les dispositifs.
M. Alain Milon. - Nous nous abstenons.
L'amendement n° 24 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'inspiration de cet amendement est identique : homogénéiser les mécanismes et les sanctions entre les médicaments et les dispositifs médicaux.
L'amendement n° 25 est adopté.
Article additionnel après l'article 44
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 26 améliore les possibilités de substitution de dispositifs médicaux génériques quand le médecin inscrit un nom de marque sur l'ordonnance.
Mme Catherine Génisson. - Cela devient-il interdit pour le médecin ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Non. Par exemple un médecin reste libre de prescrire tel ou tel lecteur de glycémie.
Mme Annie David, présidente. - Mais le pharmacien pourra opérer une substitution.
Mme Catherine Génisson. - Certains lecteurs de glycémie fonctionnent mieux que d'autres.
Mme Annie David, présidente. - Les groupes centriste, UMP et CRC s'abstiennent.
L'amendement n° 26 est adopté.
Articles additionnels avant l'article 45
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 27 avance d'un an, au 1er janvier 2014, l'obligation de prescrire en « dénomination commune internationale » (DCI). J'ai conscience que le délai de mise au point des logiciels risque d'être long. Débattons-en.
L'amendement n° 27 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 28 crée un cadre juridique sécurisé pour permettre la substitution d'un médicament biologique par un similaire.
Mme Catherine Procaccia. - Je suis contre.
M. Bruno Gilles. - Moi aussi.
Mme Annie David, présidente. - Le groupe UMP s'abstient.
Mme Laurence Cohen. - Est-ce la même démarche que pour les génériques ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Oui, mais le mécanisme est davantage encadré.
L'amendement n° 28 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Aujourd'hui, la délivrance d'une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) pour un médicament n'est possible qu'en cas de risque avéré pour la santé publique et en l'absence d'une solution thérapeutique existante. Le Gouvernement propose de pouvoir déroger à cette dernière condition. L'objectif est de faire pression sur les laboratoires pour les inciter à demander une AMM. A titre d'exemple, deux médicaments issus de deux laboratoires, non dépourvus de tout lien, proposent des traitements contre la dégénérescence maculaire, l'un pour un prix de 50 euros, l'autre de 800 euros, seul ce dernier disposant d'une AMM permettant la commercialisation en France. Un laboratoire étant libre de demander, ou non, une AMM, l'objectif du Gouvernement est de faire pression sur les laboratoires, même si le risque d'annulation par un juge est élevé.
La rédaction actuelle de l'article dispose qu'une RTU pourrait être décidée, non seulement pour des motifs de santé publique, mais aussi pour ménager les finances de l'assurance maladie. L'amendement n° 29 supprime cette phrase, sans mentionner dans le corps du texte l'objectif financier. Par ailleurs, un amendement de l'Assemblée nationale restreint les RTU « à titre exceptionnel ».
Mme Catherine Génisson. - Les RTU sont destinées à des situations thérapeutiques exceptionnelles, notamment l'expérimentation clinique de molécules dans des cas graves voire désespérés.
Mme Annie David, présidente. - Dans ce cas il s'agit d'une autorisation temporaire d'utilisation.
Mme Catherine Génisson. - Certes mais leur usage reste exceptionnel. Ne risquons-nous pas de remettre en cause le dispositif de l'AMM, dont le but est avant tout la vérification du bien-fondé et de l'utilité thérapeutique des molécules ? Laissons les laboratoires assumer la responsabilité de ne pas la demander pour des raisons bassement économiques ou d'ententes commerciales.
Mme Annie David, présidente. - Cet amendement ne supprime pas l'article 45 qui modifie la RTU, mais seulement la seconde phrase de l'alinéa 2.
M. Alain Milon. - Nous proposerons en séance un amendement de suppression de l'article 45. N'oublions pas que certains médicaments disposent d'une RTU pour certaines maladies, et d'une AMM pour d'autres pathologies.
L'amendement n° 29 est adopté.
Articles additionnels après l'article 47
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 30 modifie la composition de la commission de contrôle de la tarification à l'activité, dans le prolongement du rapport présenté par MM. Le Menn et Milon.
L'amendement n° 30 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 31, dans la suite du précédent, associe les praticiens au travail des équipes de contrôle.
L'amendement n° 31 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 32 propose que l'Acoss accorde des avances de trésorerie aux établissements de santé, plutôt que d'engager ceux-ci dans l'émission de billets de trésorerie.
M. Alain Milon. - Nous nous abstenons. Nous proposerons des amendements en séance.
L'amendement n° 32 est adopté.
Article additionnel après l'article 49
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 33 vise à supprimer les pénalités financières en cas de non-respect des indicateurs de performance dans les établissements de santé.
L'amendement n° 33 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'article 51 modernise les soins pour les personnes détenues et l'amendement n° 34 leur garantit l'application des tarifs opposables.
L'amendement n° 34 est adopté.
M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - L'amendement n° 35 reporte au 1er juillet 2013 l'entrée en vigueur de l'article 53 sur les délais de facturation aux caisses d'assurance maladie des dépenses des établissements pour personnes handicapées.
L'amendement n° 35 est adopté.
Article 54
L'amendement rédactionnel n° 36 est adopté.
M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - L'article 150 de la loi de finances pour 2012 avait instauré une aide d'urgence de 50 millions d'euros destinée aux services d'aide à domicile, tout en prévoyant la possibilité d'expérimentations tarifaires.
L'article 55 bis reconduit ce fonds pour l'année 2013, la ministre déléguée aux personnes âgées ayant expliqué, lors de l'examen de l'article à l'Assemblée nationale, que ce fonds devait permettre une véritable restructuration du secteur.
Or, la tarification constitue un élément central de cette restructuration. L'amendement n° 37 établit un lien explicite entre les deux.
L'amendement n° 37 est adopté.
Articles additionnels après l'article 55 bis
M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - L'amendement n° 38 consiste à demander un rapport sur les services polyvalents d'aide et de soins à domicile, comme précédemment évoqué.
L'amendement n° 38 est adopté.
M. Ronan Kerdraon, rapporteur. - L'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 autorisait l'expérimentation, dans les Ehpad volontaires, de modulations du forfait global relatif aux soins en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience. L'amendement n° 39 propose de supprimer cet article, comme l'avait fait le Sénat l'an passé, pour ouvrir la discussion avec le Gouvernement afin qu'il nous éclaire sur ses intentions, car la réforme de la tarification des Ehpad n'a pas avancé.
L'amendement n° 39 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 40 associe le ministre en charge de la sécurité sociale à la signature des statuts et règlements des organismes d'assurance maladie agricoles, en lien avec le ministre de l'agriculture.
L'amendement n° 40 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 42 concerne les indemnités journalières. Il s'agit de s'assurer que les modalités exposées dans l'étude d'impact seront bien respectées.
L'amendement n° 41 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 42 vise à verser directement à l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip) la contribution de l'assurance maladie, sans qu'elle transite par le Fmespp.
L'amendement n° 42 est adopté
Articles additionnels après l'article 57
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 43 prévoit que l'enveloppe du fonds d'intervention régional (FIR) soit votée en loi de financement, comme l'avait souhaité le Sénat l'an passé.
L'amendement n° 43 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 44 inscrit explicitement la démocratie sanitaire parmi les actions relevant du FIR.
L'amendement n° 44 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 45 prévoit qu'un rapport annuel sera présenté au Parlement sur les ARS.
Mme Catherine Procaccia. - Ce rapport sera-t-il détaillé par régions ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Le rapport inclut les politiques menées en faveur de la résorption des inégalités territoriales de santé. Il est possible de demander des analyses par région.
L'amendement n° 45 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 46 propose que le rapport d'activité du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins soit transmis au Parlement avant le 1er septembre.
L'amendement n° 46 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 47 supprime la redondance entre deux articles du code la santé publique.
L'amendement n° 47 est adopté.
Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'amendement n° 48 garantit la bonne application de cet article aux personnes exerçant leur activité dans un département d'outre-mer.
L'amendement n° 48 est adopté.
Article additionnel après l'article 67
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - L'amendement n° 49 étend aux membres des comités techniques nationaux (CTN) et régionaux (CTR) les garanties dont disposent les administrateurs des caisses de sécurité sociale en matière de temps de formation et de protection contre le licenciement notamment.
L'amendement n° 49 est adopté.
Articles additionnels après l'article 69
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - La reconnaissance d'une maladie professionnelle liée à l'amiante par une caisse s'impose au Fiva qui n'a pas à réexaminer lui-même le lien avec l'amiante. Mais il n'existe aucune procédure analogue en cas de décès, ce qui entraîne des procédures de contrôle longues et mal comprises. L'amendement n° 50 harmonise les dispositions en cas de maladie comme de décès.
L'amendement n° 50 est adopté.
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - Le versement d'un capital aux ayants droit d'un assuré social décédé fait partie des garanties offertes par la sécurité sociale. Mais cette garantie ne joue pas dans le cas de l'allocation de cessation anticipée d'activité amiante (Acaata). L'amendement n° 51 prévoit la réalisation d'une étude, par les services de l'État, sur l'extension de l'assurance décès, qui relève du domaine réglementaire. Elle pourra être transmise au conseil de surveillance du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante et au Parlement.
L'amendement n° 51 est adopté.
Article 71 bis
L'amendement rédactionnel n° 52 est adopté.
Article 71 ter
L'amendement rédactionnel n° 53 est adopté.
Mme Catherine Procaccia. - Nous votons contre l'article 71 ter.
Article additionnel avant l'article 75
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement n° 54 ouvre le service du contrôle médical à des infirmiers-conseils ; c'est une demande de la Cnam.
L'amendement n° 54 est adopté.
Mme Annie David, présidente. - Je mets aux voix le rapport.
Le rapport est adopté.
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Article 23 |
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Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
5 |
Suppression de la demande de rapport sur la parafiscalité des alcools. |
Adopté |
|
Article additionnel après l'article 23 bis |
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|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
7 |
Introduction d'une taxe additionnelle sur les huiles de palme, de palmiste et de coprah. |
Adopté |
|
Article 34 |
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|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
9 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 39 |
|||
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
10 |
Représentativité des signataires des conventions |
Adopté |
|
Article 40 bis |
|||
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
15 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 42 bis |
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|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
18 |
Suppression de l'article |
Adopté |
|
Article additionnel après l'article 44 |
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|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
26 |
Substitution pour certains dispositifs médicaux |
Adopté |
|
Article 45 |
|||
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
29 |
Suppression des objectifs de la procédure dérogatoire de RTU |
Adopté |
|
Article 51 |
|||
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
34 |
Application des tarifs opposables |
Adopté |
|
Article 57 |
|||
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
42 |
Suppression du financement de l'Asip par le Fmespp |
Adopté |
|
Article additionnel après l'article 67 |
|||
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur pour le secteur AT-MP |
49 |
Protection des membres des comités techniques |
Adopté |
|
Article additionnel avant l'article 75 |
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Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur Général |
54 |
Recours du service du contrôle médical à des infirmiers-conseils |
Adopté |