COMPTES RENDUS DE L' OFFICE PARLEMENTAIRE D'EVALUATION DES POLITIQUES DE SANTE

Mercredi 11 avril 2007

- Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président -

Calendrier des travaux - Communication

Le président Jean-Michel Dubernard, député, a ouvert la séance en rappelant que l'Opeps poursuivra ses travaux pendant la période électorale, conformément à la mission permanente d'évaluation qui lui a été confiée. Toutefois, le calendrier électoral lui impose d'aménager le rythme de ses prochaines réunions pour tenir compte du renouvellement de l'Assemblée nationale. L'étude scientifique et le rapport parlementaire relatifs à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, réalisés sous l'égide de l'Assemblée nationale, seront examinés par l'Opeps avant les élections législatives. Les résultats de l'étude du Sénat sur la politique vaccinale, attendus pour le 25 juin, seront présentés à des dates fixées par l'Opeps dans sa nouvelle composition issue des élections législatives.

Renouvellement du conseil d'experts

Il a ensuite été procédé au renouvellement du conseil d'experts de l'Opeps. Le président Jean-Michel Dubernard, député, a présenté les nouveaux experts spécialisés dans le domaine de la santé publique, conformément au souhait des membres de l'Opeps. Il s'agit de Mme Isabelle Durand-Zaleski, responsable du service de santé publique de l'hôpital Henri Mondor, et de M. Bernard Cassou, responsable du Laboratoire santé et vieillissement de l'hôpital Sainte Perrine et professeur de santé publique à la faculté de Versailles. Le conseil d'experts ainsi constitué a été désigné dans ses fonctions pour une nouvelle durée de trois ans. A cette occasion, le président Jean-Michel Dubernard, député, a souligné l'importance du rôle du conseil d'experts qui intervient pour le choix des sujets, la faisabilité des études, la pertinence des cahiers des charges et l'appréciation de la valeur des rapports scientifiques établis par les prestataires extérieurs de l'Opeps.

Prochains sujets d'étude - Echange de vues

Le président Jean-Michel Dubernard, député, a ensuite ouvert la discussion sur les prochains sujets d'étude en indiquant que les sujets présélectionnés par l'Assemblée nationale avaient principalement été choisis parmi les 100 objectifs de santé publique listés dans la loi adoptée en 2004 par le Parlement (loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique). Il s'agit de la prise en charge et du suivi des personnes diabétiques non insulino-dépendantes, du dépistage du cancer colorectal, des conséquences iatrogéniques de la consommation médicamenteuse chez les personnes âgées et de la prise en charge des personnes asthmatiques. Les deux sujets d'étude envisagés par le Sénat portent sur la prise en charge psychiatrique et sur le problème de l'incontinence.

L'Assemblée envisage également de retenir le thème du dépistage du cancer de la prostate, déjà évoqué les années précédentes. Du point de vue de la santé publique, le cancer de la prostate est en effet le cancer le plus fréquent chez les hommes, alors qu'il est curable dans 100 % des cas s'il est détecté et traité précocement. Sachant que le coût de prise en charge d'un patient atteint par le cancer de la prostate est évalué à 20 000 euros par an, il convient de savoir si les fonds engagés par la collectivité le sont de façon optimale et si un dépistage systématique ne permettrait pas de réduire les coûts de traitement des malades tout en améliorant le pronostic de la maladie.

A son tour, M. Jean Bardet, député, a proposé de retenir le thème du diabète car les complications de nature vasculaire auxquelles sont exposées les personnes diabétiques sur le long terme sont graves et invalidantes. Or au contraire du diabète avec dépendance à l'insuline, qui est diagnostiqué chez les personnes jeunes au vu de symptômes caractéristiques, le diabète de type 2 évolue de manière asymptomatique pendant de nombreuses années et est souvent diagnostiqué tardivement, lorsqu'apparaissent les premières complications. Il s'agit là d'un enjeu majeur de santé publique, qui concernera à l'avenir un nombre croissant d'individus si les tendances actuelles se confirment.

M. Nicolas About, sénateur, vice-président, a estimé que l'Opeps pourrait opportunément approfondir la question de la prise en charge psychiatrique en France, en soulignant que la situation française actuelle se caractérise par un éclatement de la prise en charge psychiatrique, qui se traduit par un cloisonnement des structures de soins, en particulier entre soins de ville et institutions psychiatriques, une absence de coordination dans le suivi des patients et la méconnaissance par le public du fonctionnement des dispositifs existants. L'importance de la population concernée - qui ne se limite pas aux personnes âgées et qui touche des publics particuliers, comme la population carcérale - ainsi qu'une offre de soins inadaptée justifient l'intervention de l'Opeps.

Par ailleurs, il a rappelé que la loi de 2004 relative à la politique de santé publique prévoit l'évaluation de son dispositif par l'Opeps.

Le président Jean-Michel Dubernard, député, a fait valoir que ce type d'évaluation relève à son sens davantage des commissions que de l'Opeps et a envisagé la possibilité que les deux commissions compétentes de l'Assemblée et du Sénat établissent un rapport commun sur ce point. Il s'est, par ailleurs, déclaré très favorable à une étude sur la prise en charge psychiatrique.

Mme Claudine Blum-Boisgard, membre du conseil d'experts, a remarqué que certains des sujets proposés sont centrés sur les problèmes de prise en charge thérapeutique, susceptibles d'engager l'étude de l'Opeps dans une logique trop médicale. De plus, le choix du sujet relatif au cancer colorectal soulève une question d'opportunité, puisque le programme de dépistage est en cours de généralisation.

M. Gérard Dériot, sénateur, a souligné que le cancer de la prostate concerne de plus en plus de personnes encore actives pour lesquelles il faut pouvoir proposer des solutions thérapeutiques efficaces, ce qui suppose un dépistage précoce.

M. Bernard Cassou, membre du conseil d'experts, a fait valoir qu'une définition précise des sujets d'étude est nécessaire pour mieux cerner le périmètre des travaux. Ainsi, d'un point de vue thérapeutique, la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie est très différente de celle des personnes dépressives et les structures de soins, en ville ou en institution, sont soumises à des contraintes spécifiques. Par ailleurs, les problèmes d'iatrogénie médicamenteuse sont effectivement concentrés chez les personnes très âgées. En ce qui concerne les actions de dépistage organisé, il a insisté sur l'importance de l'évaluation des suites qui y sont données, notamment dans le cas des pathologies chroniques et incapacitantes, telles que le diabète, qui constituent un défi majeur pour notre système de soins et pour lesquelles le suivi peut sortir d'un cadre strictement médical. Enfin, la question du dépistage du cancer de la prostate fait l'objet de débats dans plusieurs pays et une analyse des études existantes constituerait déjà une masse de travail très importante.

Sur ce point, le président Jean-Michel Dubernard, député, a indiqué que l'Association française d'urologie a récemment mené une synthèse complète des travaux disponibles sur le cancer de la prostate, à laquelle a d'ailleurs contribué Mme Isabelle Durand-Zaleski, nouveau membre du conseil d'experts.

M. Claude Le Pen, membre du conseil d'experts, a souligné que la prise en charge psychiatrique est un thème de travail dense, suscitant facilement des polémiques parfois passionnelles, mais pour lequel il convient de garder à l'esprit l'approche de l'Opeps, centrée sur l'évaluation des politiques de santé. En ce qui concerne le thème de la polymédication chez les personnes âgées, il a relevé qu'elle pose des problèmes tels que l'efficacité globale du traitement simultané de plusieurs pathologies, les effets indésirables de l'association de plusieurs médicaments différents - atteignant parfois la dizaine - et le coût de ces stratégies thérapeutiques.

M. Bernard Cazeau, sénateur, s'est déclaré favorable au choix d'une étude sur le diabète de type 2, au regard de l'augmentation du nombre de cas constatés et du caractère sournois de la maladie, et d'une étude sur la prise en charge psychiatrique.

M. Philippe Clery-Melin, membre du conseil d'experts, a considéré que les enjeux de la prise en charge psychiatrique, sujet effectivement important, comprennent le diagnostic précoce, l'accompagnement et le décloisonnement du secteur médico-social, qui sert trop souvent encore de voie de garage pour les patients qui ne reçoivent pas de soins psychiatriques. La consommation médicamenteuse des personnes âgées est également un sujet qui mérite d'être étudié. Sur ce point, un observatoire des soins en EPHAD - établissement d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes - est en cours de création et devrait apporter des informations sur cette question, et notamment sur les accidents relativement fréquents résultant de prises de médicaments intempestives. Enfin, il a observé que beaucoup de réseaux de santé diabétoliques se sont donné la double mission de dépister et de délivrer de l'information sur le diabète, à travers une pluralité d'intervenants qui ne sont pas toujours des médecins. La question du diabète est donc un troisième sujet intéressant mais à ses yeux moins essentiel que les deux autres.

L'Opeps pourrait aborder le sujet de la prise en charge psychiatrique sous l'angle de l'accessibilité des soins et du diagnostic précoce car le plan « santé mentale » a identifié un retard au diagnostic de trois ans après la manifestation des premiers symptômes chez les jeunes adultes souffrant de schizophrénie, entraînant un préjudice thérapeutique certain. Des difficultés sont également rencontrées pour diagnostiquer à temps la dépression chez les personnes âgées.

M. Paul Blanc, sénateur, s'est prononcé en faveur d'une étude sur la prise en charge psychiatrique qui n'est pas sans lien, à certains égards, avec la loi sur le handicap de 2005, et d'une étude sur le dépistage du cancer de la prostate. Il a rappelé que le problème du diabète avait déjà été abordé à l'occasion du rapport de l'Opeps de 2005 sur l'obésité et fait valoir que les effets iatrogéniques de la surconsommation de médicaments ne concernent pas que les personnes âgées.

A l'issue de cette discussion, l'Opeps a retenu comme sujets d'étude pour l'année 2007-2008, la prise en charge psychiatrique et le dépistage et le traitement du cancer de la prostate. Le conseil d'experts a été chargé de réaliser les études de faisabilité correspondantes, M. Philippe Clery-Melin en assurant la coordination pour la prise en charge psychiatrique et M. Claude Le Pen, associé à Mme Isabelle Durand-Zaleski et à Mme Claudine Blum-Boisgard, pour le dépistage et le traitement du cancer de la prostate. Il a été décidé que les membres du conseil d'experts se réuniraient au début du mois de mai pour une discussion sur ces deux sujets et que les études de faisabilité seraient présentées lors de la réunion du 30 mai 2007.

Désignation du rapporteur pour l'étude confiée au Sénat

M. Nicolas About, sénateur, vice-président, a proposé, et le principe en a été retenu, de demander à M. Alain Milon, sénateur, d'être le rapporteur de l'étude confiée au Sénat.

Etude sur la prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux - Présentation de l'état d'avancement des travaux

Le président Jean-Michel Dubernard, député, a proposé que l'Opeps attende le renouvellement de l'Assemblée nationale pour désigner un rapporteur de l'étude sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate. Il a ensuite donné la parole à M. Jean Bardet, député, rapporteur de l'étude sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), pour un point sur l'état d'avancement de ces travaux.

En préalable, M. Jean Bardet, député, rapporteur, a rappelé les enjeux attachés à la prise en charge précoce des personnes victimes d'un accident vasculaire cérébral (AVC). A l'instar de l'infarctus du myocarde, la prise en charge des AVC revêt le caractère d'une urgence médicale, mais doit intégrer des contraintes accrues. En particulier, la nécessité d'une prise en charge rapide est liée au fait que les délais pour l'administration des médicaments fibrinolitiques sont seulement de trois heures pour les AVC, alors qu'ils sont de huit heures voire dans certains cas de vingt-quatre heures - pour l'infarctus du myocarde. Par ailleurs, alors que l'infarctus du myocarde peut être diagnostiqué dès le stade de la prise en charge pré hospitalière, grâce à des examens réalisés dans les unités mobiles du SAMU, le diagnostic différentiel d'AVC permettant d'établir notamment la nature thrombotique ou hémorragique de l'accident, requiert l'accès en priorité aux moyens d'imagerie médicale hospitaliers, c'est-à-dire la réalisation d'une IRM - imagerie par résonance magnétique - ou à défaut d'un scanner cérébral.

Il a ensuite indiqué que le titulaire du marché d'étude lui avait communiqué deux rapports intermédiaires, le premier le 7 mars 2007 et le second aujourd'hui même. Le premier rapport faisait état de la mise en place d'un certain nombre d'outils de travail et du lancement de plusieurs investigations de terrain : une étude épidémiologique fondée sur les résultats du registre des AVC de Dijon et sur une exploitation des données de la base PMSI, une enquête auprès des services d'urgence, au nombre de 125, ayant déjà accueilli au moins un patient victime d'un AVC, ainsi qu'une seconde interrogation du PMSI en vue de connaître le coût de traitement des AVC. D'après les informations transmises par le prestataire, l'enquête auprès des services d'urgence a obtenu un taux de réponse de 55 %, mais aucune analyse partielle des résultats d'enquête n'a été encore communiquée. Par la suite, il a organisé une réunion de travail avec le titulaire du marché pour lui rappeler les attentes qui ont déterminé le cahier des charges de l'étude. Celles-ci portent non seulement sur un état des lieux des conditions de prise en charge actuelles, mais surtout, à partir d'une étude comparative des différents modes de prise en charge et des structures associées, sur la façon de généraliser des structures de prise en charge efficaces à tout le territoire français.

Le rapporteur a observé que, d'une façon générale, le contenu du dernier rapport d'étape traite davantage de l'évaluation des traitements médicaux que de l'évaluation de la politique proprement dite de prise en charge des patients atteints d'AVC, alors qu'il s'agit de l'objet principal du cahier des charges.

En conclusion, la remise du rapport final au rapporteur étant prévue pour le 25 mai 2007, M. Jean Bardet, député, rapporteur, a exprimé son inquiétude sur l'évolution des travaux. Le contenu des documents remis à ce jour ne garantissant pas suffisamment la possibilité d'obtenir dans les délais une étude de l'ensemble des points prévus par le cahier des charges, il faudra exiger du titulaire du marché qu'il fournisse un effort sérieux pour traiter, dans les délais impartis, les points restant à aborder.

M. Claude Le Pen, membre du conseil d'experts, a rappelé que l'étude de faisabilité avait souligné des difficultés de diagnostic précoce et de mise en oeuvre des traitements thérapeutiques, qui se traduisent en pratique par des retards pour la prise en charge médicale dans un certain nombre d'endroits, et que l'étude commandée par l'Opeps sur ce sujet portait de façon prioritaire sur l'organisation de la prise en charge des personnes victimes d'un AVC, et non sur l'évaluation comparée des traitements thérapeutiques disponibles.

Etude sur la politique de vaccination - Présentation de l'état d'avancement des travaux

Le président Jean-Michel Dubernard, député, a décidé qu'il enverrait un courrier dans ce sens au prestataire, et a donné la parole à M. Paul Blanc, sénateur, rapporteur de l'étude sur la politique vaccinale.

M. Paul Blanc, sénateur, rapporteur, a rappelé qu'à l'issue de la procédure d'appel d'offre, le marché d'étude avait été attribué à la société Alcimed, dont les représentants sont assistés par un intervenant universitaire extérieur. La méthodologie retenue, exposée lors d'une réunion organisée en décembre 2006, repose sur une analyse de la littérature existante et sur des entretiens réalisés auprès d'experts et de responsables publics.

Les quatre axes de travail prioritaires retenus comprennent une phase descriptive destinée à établir un panorama de la politique vaccinale en France, une évaluation de l'efficacité de la politique vaccinale actuelle, une analyse des raisons de la méfiance exprimée par les Français à l'égard de la vaccination et enfin, l'établissement de recommandations visant à identifier les domaines d'amélioration et les actions qui pourraient faire l'objet de mesures correctrices. L'évaluation de la politique vaccinale est conduite sur la base de deux critères : le respect des préconisations du calendrier vaccinal, d'une part, le recours à la vaccination dans le cadre de la gestion des risques sanitaires et des risques émergents, d'autre part.

Une deuxième réunion destinée à faire le point sur l'avancement des travaux s'est tenue le 14 mars 2007 et un rapport intermédiaire a été remis par le titulaire du marché le 31 mars, conformément au planning initial. Deux nouvelles réunions sont d'ores et déjà programmées, l'une cet après-midi même, sur les propositions d'aménagements ou de réforme de la politique vaccinale, l'autre dans le courant du mois de juin, avant la remise du rapport définitif fixée au 25 juin.

Le rapport intermédiaire a déjà fait apparaître des éléments de réflexion importants. Dans le cadre d'une politique vaccinale volontariste, les pouvoirs publics ont prévu quatre vaccinations obligatoires et en recommandent sept autres. La politique vaccinale a été renforcée par la loi du 9 août 2004 de santé publique qui réaffirme la compétence du ministre chargé de la santé et fixe deux objectifs : vacciner 75 % de la population contre la grippe et obtenir un taux de couverture de 95 % de la population pour les maladies pouvant faire l'objet d'une prévention vaccinale. Cette démarche s'inscrit dans le cadre des objectifs fixés par l'organisation mondiale de la santé - l'OMS - en 2005 qui prévoyait la mise en oeuvre de programmes de vaccination systématique, d'une part, et l'éradication de la rougeole et de la rubéole en Europe de l'ouest à l'horizon 2010, d'autre part.

Le dynamisme de cette politique ne doit pas cacher l'existence de marges d'amélioration de notre politique vaccinale. À cet égard, l'étude entreprise par l'Opeps devrait apporter des informations plus complètes dans plusieurs domaines, et notamment sur l'évaluation des objectifs fixés par l'OMS et auxquels la France a souscrit, sur les résultats décevants obtenus pour la vaccination des adultes, sur la faiblesse de la veille épidémiologique, sur le déclin relatif de la recherche vaccinale en France, ainsi que sur l'apport des vaccins en cas de crise sanitaire majeure ou pour faire face à des risques émergents. Enfin, l'étude devrait pouvoir apporter des informations mieux documentées sur la remise en cause de la vaccination dans son principe par un certain nombre de concitoyens, et même par des membres du corps médical.

En conclusion, M. Paul Blanc, sénateur, rapporteur, a estimé que le déroulement de l'étude est satisfaisant. Il a souhaité que ses premiers résultats puissent alimenter la réflexion des parlementaires pour le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, ainsi que lors de l'examen de la future loi de santé publique prévue pour 2009.

M. Bernard Cassou, membre du conseil d'experts, a rappelé l'intérêt d'une approche comparative des politiques adoptées dans les pays de l'Union européenne, qui sont très différentes d'un pays à l'autre.

M. Paul Blanc, sénateur, rapporteur, a indiqué que le rapport traiterait de cette question et a constaté que la vaccination n'est obligatoire, pour certaines maladies, que dans un faible nombre de pays européens, la France et l'Italie, et qu'elle y est aujourd'hui socialement moins bien acceptée.

M. Claude Le Pen, membre du conseil d'experts, a souligné que le domaine des vaccins connaît aujourd'hui un essor lié à l'apparition de nouveaux vaccins issus des nouvelles technologies ou destinés à lutter contre des maladies non-contagieuses. Il a fait valoir que les entreprises pharmaceutiques consentent aujourd'hui, dans ce secteur longtemps négligé, d'importants investissements.

Mme Claudine Blum-Boisgard, membre du conseil d'experts, a suggéré que les éléments de l'étude scientifique relatifs aux aspects industriels et à la gestion des risques émergents puissent être complétés, le cas échéant, par l'organisation d'une table ronde avec les acteurs concernés, comme cela avait été envisagé.

Remerciant les deux rapporteurs pour leurs contributions, le président Jean-Michel Dubernard, député, a rappelé que la prochaine réunion de l'Opeps se tiendra le 30 mai prochain.