Mission "Santé"

M. Francis Delattre, rapporteur spécial

• LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL
  
• PREMIERE PARTIE
  ANALYSE GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »
  
  • I. UN PÉRIMÈTRE CHANGEANT, UNE RIGIDITÉ CROISSANTE
    
    • A. DES MODIFICATIONS RÉCURRENTES DE LA MAQUETTE BUDGÉTAIRE ET DU PÉRIMÈTRE DE LA MISSION « SANTÉ » DEPUIS 2009
      
    • B. LA MULTIPLICATION DES TRANSFERTS VERS L'ASSURANCE MALADIE
      
  • II. EN 2015, UNE MISSION QUI NE CONTRIBUE PAS À LA RÉDUCTION DES DÉPENSES DE L'ÉTAT
    
    • A. EN 2015, DES CRÉDITS EN HAUSSE DE 3,3 % À PÉRIMÈTRE CONSTANT
      
    • B. UNE ÉVOLUTION DE PLUS EN PLUS CONTRASTÉE DES DEUX PROGRAMMES DE LA MISSION
      
    • C. UNE AUGMENTATION DES CRÉDITS PRÉVUE JUSQU'EN 2017
      
  • III. DES DÉPENSES FISCALES GLOBALEMENT EFFICACES MAIS UNE RATIONALISATION TOUJOURS EN ATTENTE
    
• DEUXIÈME PARTIE
  LES POINTS SAILLANTS DE LA MISSION « SANTÉ » EN 2015
  
  • I. LA PARTICIPATION DES AGENCES SANITAIRES À L'EFFORT DE MAÎTRISE DES DÉPENSES
    
    • A. LE SUIVI DES NORMES FINANCIÈRES RELATIVES AUX OPÉRATEURS
      
      • 1. Une baisse globale de 4,4 % des subventions pour charges de service public en 2015 et de 12,9 % à l'horizon 2017
        
      • 2. Une diminution de 2 % des effectifs en 2015 et de 6,4 % à l'horizon 2017
        
    • B. LA RÉORGANISATION DU SYSTÈME D'AGENCES SANITAIRES : UN CHANTIER EN RETARD
      
      • 1. Le dépôt tardif du projet de loi relatif à la santé
        
      • 2. Des sources d'économies non identifiées
        
  • II. L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT (AME) : UNE DÉPENSE DE GUICHET HORS DE CONTRÔLE
    
    • A. UN DISPOSITIF PARMI LES PLUS GÉNÉREUX EN EUROPE
      
      • 1. Les trois types d'aide médicale d'État
        
      • 2. Un accès gratuit aux soins très large, comparativement aux dispositifs existants dans d'autres pays européens
        
    • B. DES DÉPENSES D'AME DE DROIT COMMUN EN HAUSSE DE 90 % DEPUIS 2002, CONCENTRÉES DANS QUELQUES DÉPARTEMENTS
      
      • 1. Plus de 60 % des bénéficiaires situés en Île-de-France et en Guyane
        
      • 2. L'évolution de long terme des dépenses et du nombre de bénéficiaires
        
      • 3. En 2015, une hausse de 12 % des crédits destinés au financement de l'AME
        
    • C. L'ABSOLUE NÉCESSITÉ DE RÉFORMER L'AME POUR GARANTIR LA SOUTENABILITÉ DE LA DÉPENSE
      
      • 1. Les tentatives de réforme de l'AME de droit commun
        
      • 2. Une prise de conscience tardive et largement insuffisante du Gouvernement face à la hausse des dépenses
        
      • 3. Agir sur les conditions d'accès : le levier le plus efficace pour infléchir la dépense tout en maintenant un accès minimal aux soins
        
• LES MODIFICATIONS APPORTÉES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
  

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LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL

PREMIERE PARTIE
ANALYSE GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »

La mission « Santé » du budget général a un périmètre limité. L'essentiel des actions sanitaires relève en effet du champ des lois de financement de la sécurité sociale . La mission est composée de deux programmes :

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », piloté par la direction générale de la santé. Représentant 43 % des crédits de la mission, il vise à développer la politique de prévention, à garantir la protection contre les risques sanitaires et à organiser une offre de soins de qualité sur tout le territoire ;

- le programme 183 « Protection maladie », qui représente 57 % des crédits de la mission. Piloté par la direction de la sécurité sociale, il est essentiellement consacré à l'aide médicale d'État (AME) .

La mission « Santé » ne comporte pas de crédits de personnel ; les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre des programmes de la mission sont regroupés au sein du programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Graphique n° 1 : Évolution des crédits de la mission « Santé » par programme

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des projets annuel de performances (PAP) pour 2014 et 2015 et des rapports annuels de performance (RAP) de la mission « Santé » pour 2012 et 2013)

I. UN PÉRIMÈTRE CHANGEANT, UNE RIGIDITÉ CROISSANTE

A. DES MODIFICATIONS RÉCURRENTES DE LA MAQUETTE BUDGÉTAIRE ET DU PÉRIMÈTRE DE LA MISSION « SANTÉ » DEPUIS 2009

Entre 2009 et 2012, la mission « Santé » a connu une phase d'accroissement de son périmètre , en particulier sous l'effet :

- de l'intégration du programme 228 « Veille et sécurité sanitaires » issu de la mission interministérielle « Sécurité sanitaire » et du programme 183 « Protection maladie », auparavant rattaché à la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Ce rassemblement des crédits « sanitaires » au sein de la mission « Santé », en 2009, a entrainé une hausse d'environ 660 millions d'euros des crédits dans le champ de la mission ;

- de la recentralisation progressive, à partir de 2010, des compétences sanitaires des conseils généraux , entraînant le transfert vers le programme 204 « Prévention et sécurité sanitaire » de crédits en provenance de la dotation globale de fonctionnement de certains départements ;

- de la budgétisation des ressources de la nouvelle Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ( ANSM ) (+ 150 millions d'euros environ) en 2012.

En sens inverse, la loi de finances initiale pour 2014 est venue entériner la réduction du périmètre du programme 183 « Protection maladie » en supprimant l'action 01 « Aide à l'accès à la protection maladie complémentaire » . Cette action correspondait à la subvention d'équilibre versée par l'État au fonds de financement de la couverture maladie universelle complémentaire dit « fonds CMU-C », remplacée par l'affectation directe de droits de consommation sur le tabac. Au vu des questions soulevées par cette débudgétisation et des récentes réformes de la CMU-C et de l'aide à la complémentaire santé (ACS), la commission des finances du Sénat a demandé à la Cour des comptes de réaliser une enquête sur ce fonds , en vertu de l'article 58-2° de la loi organique du 1 ^er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF). La date de remise de ce rapport est fixée au 31 mars 2015.

B. LA MULTIPLICATION DES TRANSFERTS VERS L'ASSURANCE MALADIE

En premier lieu, une modification importante du périmètre de la mission « Santé » est prévue au titre de l'exercice 2015. Le financement de la formation médicale initiale , regroupant principalement l'indemnisation des internes de médecine générale et de certaines spécialités en dehors de leur centre hospitalier universitaire (CHU) de rattachement, est transféré de l'action n° 19 « Modernisation de l'offre de soins » du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » vers l'assurance maladie .

Ce transfert correspond à une dépense de 139 millions d'euros pour l'année 2015 et fait l'objet d'une compensation à travers une majoration de la fraction de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) affectée par l'État à la sécurité sociale ^{1 ( * )} .

Le projet annuel de performances de la mission « Santé » ne fournit pas de justification à ce changement de mode de financement. La charte de budgétisation, figurant dans l'exposé général des motifs du présent projet de loi de finances, indique en revanche que le transfert à l'assurance maladie des formations médicales « permet d'unifier les financements destinés aux formations médicales ». En tout état de cause, les crédits destinés à la formation médicale initiale continueront de transiter par les Agences régionales de santé (ARS), responsables du versement des indemnités.

En second lieu, quatre autres mesures de transfert vers la sécurité sociale ont un impact , plus marginal , sur le périmètre de la mission « Santé » en 2015 :

- le transfert du financement des centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles ( CIDDIST ) ^{2 ( * )} à l'assurance maladie, dans le cadre d'une fusion de ces centres avec les centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG), dont les missions sont complémentaires (incidence positive de 2,4 millions d'euros sur le périmètre de la mission) ;

- le financement intégral du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et de personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) par l'assurance maladie. En 2014, l'État avait participé à hauteur de 3,7 millions d'euros au financement de cet opérateur, via le versement d'une subvention pour charges de service public ^{3 ( * )} ;

- la fin du cofinancement de l' Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) par l'État et la sécurité sociale, en vue d'un financement intégral par l'assurance maladie. En 2014, l'État avait participé à hauteur de 3,3 millions d'euros au financement de cet opérateur, via le versement d'une subvention pour charges de service public ^{4 ( * )} ;

- de même, le principe du cofinancement de la Haute Autorité de santé (HAS) par l'État et par la sécurité sociale est abandonné par le présent projet de loi de finances, au profit d'un financement intégral par l'assurance maladie. La dotation versée par le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » à la HAS avait pourtant été augmentée de 10 millions d'euros en loi de finances initiale pour 2014, à la suite de la budgétisation des taxes acquittées par les entreprises du secteur pharmaceutique et auparavant directement affectées à la HAS afin de renforcer l'indépendance de l'agence.

Ces trois derniers transferts relatifs au financement d'opérateurs sanitaires ne sont pas mentionnés dans la charte de budgétisation et aucune compensation au profit de la sécurité sociale n'est mentionnée dans les documents budgétaires. Le projet annuel de performances de la mission « Santé » se borne à indique que « « ce [s] transfert [s] vise [nt] à rationaliser les financements des opérateurs donnant lieu à cofinancement par l'État et l'assurance maladie ».

II. EN 2015, UNE MISSION QUI NE CONTRIBUE PAS À LA RÉDUCTION DES DÉPENSES DE L'ÉTAT

A. EN 2015, DES CRÉDITS EN HAUSSE DE 3,3 % À PÉRIMÈTRE CONSTANT

Le montant global des crédits inscrits dans la mission pour l'exercice 2015 est de 1 204 millions d'euros en autorisations d'engagement (AE) et en crédits de paiement (CP). Sans tenir compte des modifications de périmètre de la mission décrites précédemment, les crédits de la mission diminuent donc de 7 % par rapport au montant inscrit en loi de finances initiale (LFI) pour 2014.

Toutefois, en « neutralisant » les mesures de périmètre et en particulier le transfert à l'assurance maladie du financement de la formation médicale initiale, il apparaît que l'enveloppe de la mission progresse de 3,3 % en 2015 .

Par ailleurs, il convient de rappeler les difficultés de maîtrise des dépenses de la mission « Santé » observées l'année passée . L'année 2013 a ainsi été marquée par une sur-exécution de 7 % des crédits de la mission par rapport à la prévision en loi de finances initiale et de 4,7 % par rapport à l'exécution 2012. Ce résultat était toutefois uniquement imputable aux dépenses d'aide médicale d'État (cf. infra ).

Tableau n° 1 : Évolution des crédits de la mission « Santé »
à périmètre courant et à périmètre constant (en AE = CP)

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du PAP 2015 de la mission « Santé » et des réponses au questionnaire du rapporteur spécial)

B. UNE ÉVOLUTION DE PLUS EN PLUS CONTRASTÉE DES DEUX PROGRAMMES DE LA MISSION

La progression des crédits de la mission à périmètre constant s'explique par une évolution différenciée des deux programmes qui la constituent :

- les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » diminuent de 5,8 % à périmètre constant (c'est-à-dire sans tenir compte des différents transferts, et notamment de la formation médicale initiale vers l'assurance maladie). Toutes les actions du programme 204 sont concernées par cette baisse de crédits, à l'exception de l'action n° 11 relative au pilotage de la politique de santé publique. À titre de comparaison, la loi de finances initiale pour 2014 avait prévu une baisse de 2,5 % des crédits du programme (à périmètre constant) par rapport à la loi de finances initiale pour 2013 ;

- les crédits du programme 183 « Protection maladie » augmentent de 13,7 % à périmètre constant . Comparativement, les crédits prévus pour 2014 ne progressaient que de 2,9 % par rapport à la loi de finances initiale pour 2013. Cette augmentation particulièrement forte des crédits du programme pour 2015 peut s'interpréter, de prime abord, comme la volonté de mettre fin à la situation récurrente de sous-budgétisation de ce programme. Elle reflète aussi la volonté du Gouvernement de sanctuariser les dépenses d'intervention portées par ce programme .

Les deux programmes de la mission « Santé » se distinguent en effet par la différence de nature de leurs dépenses. Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est composé à 63 % de crédits de titre 3 (dépenses de fonctionnement) et à 47 % de crédits de titre 6 (dépenses d'intervention), tandis que le programme 183 « Protection maladie » regroupe exclusivement des crédits de titre 6. Globalement, on observe que les dépenses de fonctionnement de la mission sont en baisse par rapport à la loi de finances initiale pour 2014 (- 4,5 %) , tandis que les dépenses d'intervention ne diminuent qu'en apparence. À périmètre constant , en réintégrant notamment les dépenses de formation médicale initiale, les crédits de titre 6 progressent en réalité d'environ 6 % par rapport à 2014. Toutefois, les dépenses d'intervention n'évoluent pas de façon similaire au sein de chaque programme : celles-ci diminuent pour le programme 204 (- 7,0 %), tandis qu'elles augmentent pour le programme 183 (+ 13,7 %).

Tableau n° 2 : Évolution des crédits de la mission « Santé » par titre de dépenses à périmètre courant (en crédits de paiement)

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du rapport annuel de performances (RAP) et des PAP 2014 et 2015 de la mission « Santé »)

C. UNE AUGMENTATION DES CRÉDITS PRÉVUE JUSQU'EN 2017

L'article 13 du projet de loi de programmation des finances publiques (LPFP) pour les années 2014 à 2019 arrête, pour les exercices 2015 à 2017, les plafonds des crédits alloués à la mission « Santé ». Ces derniers progressent de 1,20 milliard d'euros en 2015 à 1,23 milliard d'euros en 2017 , soit une évolution de + 2,2 % sur le triennal.

Tableau n° 3 : Plafonds des crédits de la mission « Santé » dans le cadre du budget triennal 2015-2017 ⁽¹⁾

(en millions d'euros)

(1) Les plafonds de la mission « Santé » sont présentés hors contribution directe de l'État au compte d'affectation spéciale « Pensions », comme les autres missions du budget général.

(2) Le format 2015 de la mission tient compte des mesures de périmètre et des transferts ayant un impact sur la mission « Santé » en 2015.

Source : PAP de la mission « Santé » pour 2015

Le projet annuel de performances de la présente mission ne présente pas les facteurs pris en compte pour la construction de cette trajectoire. Aussi est-il difficile de porter un jugement tout à fait éclairé sur la programmation retenue.

On peut toutefois observer que l'objectif de stabilisation des crédits de la présente mission retenu par la loi de programmation précédente, pour les années 2012 à 2017, est officiellement abandonné pour le prochain triennal.

III. DES DÉPENSES FISCALES GLOBALEMENT EFFICACES MAIS UNE RATIONALISATION TOUJOURS EN ATTENTE

Les dépenses fiscales rattachées à la mission « Santé » sont estimées à environ 3,3 milliards d'euros pour 2015 , soit une baisse de 3,7 % par rapport à l'estimation actualisée pour 2014. Cette diminution s'explique principalement par l'extinction de la déduction d'impôt sur les sociétés pour les mutuelles et les institutions de prévoyance effectuant des dotations sur un compte de réserve spéciale de solvabilité ^{5 ( * )} .

En 2014, la forte progression des dépenses fiscales de la présente mission (+ 36 %) est principalement imputable à l'augmentation des dépenses liées au taux « super-réduit » de 2,1 % de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) sur les médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins. Cette augmentation du coût de la dépense fiscale est la conséquence directe de la modification des modalités de calcul de la dépense fiscale à la suite de la hausse du taux réduit de TVA sur les médicaments de 7 % à 10 % au 1 ^er janvier 2014 ^{6 ( * )} . L'accroissement du coût de cette dépense fiscale n'apparaît pas problématique dans la mesure où celle-ci a été jugée efficace par le comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales en 2011 : ce dispositif « permet d'alléger les charges de l'assurance maladie sur les produits remboursés tout en bénéficiant également aux malades les plus modestes qui ne disposent pas d'une complémentaire santé » ^{7 ( * )} .

Trois autre dépenses fiscales de la mission « Santé » ont reçu le score maximal de 3 - correspondant aux dépenses les plus efficaces et efficientes - par le comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales :

- le taux réduit de 10 % de TVA sur les prestations de soins dispensées par les établissements thermaux autorisés ;

- la déduction forfaitaire d'impôt sur le revenu au titre du groupe III pour inciter les médecins au conventionnement avec la sécurité sociale ;

- l'exonération d'impôt sur le revenu pour les victimes de l'amiante.

Au total, environ 80 % du montant des dépenses fiscales rattachées au programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont donc été jugées efficaces (avec un score compris entre 1 et 3).

Tableau n° 4 : Liste des dépenses fiscales rattachées à la mission « Santé » en 2015

(en millions d'euros)

nc : chiffrage non connu

(1) Des scores allant de 0 à 3 sont attribués à chaque dépense fiscale. 0 désigne une dépense inefficace, puis les niches efficaces sont notées de 1 à 3 selon leur efficience, 3 constituant le score maximum. Un tiret (-) indique qu'aucune évaluation n'a été réalisée.

Source : PAP de la mission « Santé » pour 2015

En revanche, d'autres dépenses fiscales de la mission « Santé » avaient été mal notées par le comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales (par exemple l'exonération d'impôt sur le revenu pour les indemnités journalières servies au titre des maladies « longues et coûteuses ») ou bien n'avaient pas fait l'objet d'une évaluation. Pour ces dépenses fiscales considérées comme inefficaces ou non évaluées , aucun examen n'a été effectué . L'article 18 de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017 fixe pourtant une obligation d'évaluation de 20 % des dépenses fiscales et des niches sociales existantes chaque année.

Des conférences fiscales - rassemblant la direction de la législation fiscale et les ministères concernés - ont certes été mises en place depuis 2013 . Dans les réponses au questionnaire budgétaire relatif à la présente mission, le ministère des affaires sociales, de la santé et du droit des femmes indique avoir « pris pleinement part » à ces conférences, « qui ont donné lieu à des échanges particulièrement intéressants et constructifs » et « ont permis aux différents acteurs de mieux connaître le montant des dépenses fiscales associées aux programmes ainsi que leur efficience ». Toutefois, à l'issue de la conférence fiscale de mai 2014, il a uniquement été proposé de maintenir les dépenses fiscales existantes. Par ailleurs, l'article 23 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 propose uniquement d'évaluer les créations ou extensions de dépenses fiscales introduites à compter du 1 ^er janvier 2015.

DEUXIÈME PARTIE
LES POINTS SAILLANTS DE LA MISSION « SANTÉ » EN 2015

I. LA PARTICIPATION DES AGENCES SANITAIRES À L'EFFORT DE MAÎTRISE DES DÉPENSES

En 2015, le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » financera huit opérateurs de l'État participant à la mise en oeuvre des politiques nationales de prévention et de sécurité sanitaire ^{9 ( * )} pour un montant total de subventions pour charges de service public de 301 millions d'euros . Comme les années précédentes, des efforts spécifiques sont demandés aux opérateurs sanitaires en termes de dépenses de fonctionnement et de réduction des effectifs mais ce dans un contexte de flou quant à leur éventuelle restructuration dans le cadre du projet de loi relatif à la santé.

A. LE SUIVI DES NORMES FINANCIÈRES RELATIVES AUX OPÉRATEURS

1. Une baisse globale de 4,4 % des subventions pour charges de service public en 2015 et de 12,9 % à l'horizon 2017

Le présent projet loi de finances prévoit de réduire de 4,4 % l'ensemble des subventions pour charges de service public allouées aux opérateurs sanitaires à partir du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » par rapport aux montants inscrits en loi de finances initiale pour 2014 (à périmètre constant). Le principe d'un taux de réduction des subventions pour charges de service public d'au moins 2 % en 2015, fixé par la lettre de cadrage du Premier ministre du 7 mai 2014, est ainsi respecté.

En outre, selon les informations communiquées à votre rapporteur spécial, la baisse des subventions devrait se poursuivre sur le triennal 2015-2017 et largement dépasser les objectifs fixés par la lettre de cadrage du Premier ministre. Les montants de subventions pour charges de service public versés aux opérateurs sanitaires devraient ainsi diminuer de 12,9 % en 2017 par rapport aux montants inscrits en loi de finances initiale pour 2014 .

Tableau n° 5 : Évolution des subventions pour charges de service public
du programme 204 pour le triennal 2015-2017 ⁽¹⁾

(1) Par rapport aux montants inscrits en LFI pour 2014.

Source : réponse au questionnaire budgétaire de la mission « Santé »

Le taux global d'évolution des subventions pour charges de service public de - 4,4 % en 2015 masque toutefois une réalité très différente selon les opérateurs. La relative bonne « performance » des opérateurs du programme 204 pris dans leur ensemble est en effet principalement imputable à la très forte baisse (- 38,2 %) de la subvention versée à l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) , responsable de la gestion des moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves. Selon le projet annuel de performances de la présente mission, le montant de 10,7 millions d'euros alloué à l'EPRUS tient compte « des économies réalisées par l'établissement sur le dispositif de stockage, sur le programme de rationalisation du renouvellement des produits et sur ses dépenses de fonctionnement ainsi que de l'objectif de diminution du niveau de son fonds de roulement prévisionnel à horizon 2015 ». Depuis 2011, l'EPRUS a en effet rationnalisé le renouvellement des stocks de produits de santé afin de lisser les acquisitions sur plusieurs exercices et d'optimiser la programmation budgétaire, tout en tenant compte de la période de validité maximale des produits. Il convient toutefois de noter que le fonds de roulement de l'EPRUS a déjà fortement diminué au cours de cette année ; celui-ci devrait atteindre 19 millions d'euros fin 2014 contre 63,5 millions d'euros fin 2013 (hors gestion des stocks de produits de santé).

L'école des hautes études en santé publique (EHESP) verra quant à elle sa subvention pour charges de service public diminuer de 3,8 % (soit 400 000 euros) compte tenu des économies attendues sur les dépenses de fonctionnement de l'établissement.

Après une baisse de 5 millions d'euros entre la loi de finances initiale pour 2013 et la loi de finances initiale pour 2014, la subvention pour charges de service public versée à l' Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) diminuera de 4 millions d'euros en 2015 par rapport aux montants inscrits en loi de finances initiale pour 2014. Là encore, des économies sur les dépenses de fonctionnement - notamment en matière d'achats, d'immobilier et de fonctions support - sont attendues de la part de l'opérateur.

Tableau n° 6 : Subventions pour charges de service public versées aux opérateurs du programme 204

(en millions d'euros)

(1) L'ANSES, l'EHESP et l'InVS reçoivent également des subventions pour charges de service public d'autres programmes ne relevant pas de la mission « Santé ».

(2) À compter de l'exercice 2015, l'ATIH et le CNG seront intégralement financés par la Caisse nationale d'assurance maladie.

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du PAP de la mission « Santé » pour 2015)

En dépit de la baisse annoncée des crédits alloués aux opérateurs de la mission, il convient de souligner que les montants de subventions prévus par la présente loi de finances (301 millions d'euros au total) seront supérieurs aux montants effectivement versés en 2013 (environ 294 millions d'euros).

En effet, au titre de l'exercice 2013, la somme des subventions pour charges de service public a été inférieure de 11 % aux crédits votés , à la suite de l'annulation de la réserve de précaution et des crédits ayant fait l'objet d'un « surgel ». La masse salariale des opérateurs ayant tout de même augmenté (+ 3,2 %) ainsi que les autres dépenses de fonctionnement (+ 9 %), les opérateurs ont dû puiser dans leurs fonds de roulement. Selon les données transmises par le ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, les prélèvements sur les fonds de roulement des agences sanitaires seraient encore plus importants en 2014. Face à des fonds de roulement proches des niveaux prudentiels, les opérateurs sanitaires devront donc intensifier leurs efforts de rationalisation des dépenses sur la période 2015-2017 .

Tableau n° 7 : Niveaux des fonds de roulement des opérateurs du programme 204

(en millions d'euros)

Source : réponse au questionnaire budgétaire de la mission « Santé »

2. Une diminution de 2 % des effectifs en 2015 et de 6,4 % à l'horizon 2017

En 2015, la diminution des subventions pour charges de service public s'accompagne d'une baisse des plafonds d'autorisation d'emplois de l'ordre de 2 % tous opérateurs confondus. De 2 579 équivalents temps pleins travaillés (ETPT) autorisés en loi de finances initiale pour 2014, le plafond d'emplois rémunérés par les opérateurs du programme 204 est ramené à 2 2527 ETPT en 2015, ce qui correspond à la suppression de 52 emplois. Cet effort est équivalent à celui demandé dans le cadre de la loi de finances initiale pour 2014 mais il est désormais réparti entre huit opérateurs contre dix en 2014.

La réduction du plafond d'autorisation d'emplois des opérateurs de la mission « Santé » devrait être prolongée dans le cadre de la programmation pluriannuelle des finances publiques 2015-2017 afin de respecter l' objectif de réduction des effectifs des opérateurs de 2 % par an en moyenne .

Tableau n° 8 : Évolution des effectifs des opérateurs du programme 204
en ETPT pour le triennal 2015-2017 ⁽¹⁾

(1) Par rapport aux plafonds inscrits en LFI pour 2014.

Source : réponse au questionnaire budgétaire de la mission « Santé »

En tout état de cause, le détail des plafonds d'autorisations d'emplois pour 2015 indique que l'EHESP et l'Institut de veille sanitaire (InVS) seront les opérateurs sanitaires les plus touchés par la baisse des effectifs, avec une diminution respective de douze et de dix ETPT.

S'agissant des emplois hors plafond, le projet annuel de performances de la présente mission indique qu'ils correspondent pour la plupart à des emplois contractés dans le cadre de projets de recherche et, pour une part résiduelle, à des contrats aidés ^{10 ( * )} .

Tableau n° 9 : Emplois des opérateurs rémunérés par le programme 204

(en ETPT)

Source : PAP de la mission « Santé » pour 2015

B. LA RÉORGANISATION DU SYSTÈME D'AGENCES SANITAIRES : UN CHANTIER EN RETARD

1. Le dépôt tardif du projet de loi relatif à la santé

Annoncée il y a plus d'un an dans le cadre du lancement de la stratégie nationale de santé, la réforme du réseau d'agences sanitaires - dont la plupart sont rattachées à la présente mission - ne s'est pas encore concrétisée. Le constat selon lequel le système actuel d'agences sanitaires, construit par sédimentation, en réponse aux crises sanitaires successives, est complexe et peu lisible est pourtant largement partagé.

Des avancées sont néanmoins attendues dans le courant de l'année 2015. Le projet de loi relatif à la santé, présenté le 15 octobre 2014 en Conseil des ministres, comporte en effet un article sollicitant l'habilitation du Parlement à procéder par voie d'ordonnance afin de réformer le système d'agences sanitaires ^{11 ( * )} . La demande d'habilitation porte notamment sur :

- le renforcement de la coordination des opérateurs sanitaires afin de « réaffirmer la tutelle de l'État sur ses opérateurs » ^{12 ( * )} ;

- la facilitation de la mutualisation de fonctions transversales d'appui ou de soutien entre agences sanitaires « dans le cadre de la politique d'optimisation budgétaire de l'État » ^{13 ( * )} ;

- la création d'un nouvel établissement public dénommé Institut national de prévention, de veille et d'intervention publique, issu de la fusion de l'INPES, de l'InVS et de l'EPRUS . Le dossier de presse du projet de loi relatif à la santé indique que « ce nouvel institut , actuellement en phase de préfiguration , doit permettre une plus grande efficacité dans la mise en oeuvre des politiques de prévention et d'éducation à la santé et une bonne articulation entre la veille sanitaire et l'intervention opérationnelle en santé publique. Cet institut permettra également une plus grande mutualisation des compétences et de l'expertise dans ces domaines ». Cette réforme s'inspire des propositions de Jean-Yves Grall, ancien directeur général de la santé, qui, dans un rapport relatif à la réorganisation des vigilances sanitaires ^{14 ( * )} , préconisait une refonte de l'expertise sanitaire à l'échelon national autour de l'ANSM, qui serait l'agence « pivot », et de l'InVS, qui ferait office de « vigie ».

2. Des sources d'économies non identifiées

Le projet annuel de performances de la mission « Santé » pour 2015 ne mentionne que de façon laconique l'impact attendu du projet de loi relatif à la santé, et en particulier de la création du nouvel Institut national de prévention, de veille et d'intervention sanitaire sur les opérateurs de la mission. Aussi, est-il seulement indiqué que « l'EPRUS, l'INPES et l'InVS seront associés au projet de recomposition du système d'agences sanitaires et sociales, engagée à l'occasion de la loi de santé, dans le but d'optimiser son coût de fonctionnement » ^{15 ( * )} .

L'évaluation préalable annexée au projet de loi relatif à la santé - dont l'analyse des impacts économiques et sociaux est retranscrite dans l'encadré ci-dessus - ne fournit que peu d'informations supplémentaires. Celle-ci laisse penser que les objectifs de baisse des subventions pour charges de service public et des effectifs des opérateurs pour la période 2015-2017 ne seront pas remis en cause par la réforme. Aucune quantification des économies à attendre du projet de fusion de l'EPRUS, de l'INPES et de l'InVS ou des autres éléments de la réforme n'est fournie.

II. L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT (AME) : UNE DÉPENSE DE GUICHET HORS DE CONTRÔLE

Depuis la disparition de la subvention versée par l'État au fonds CMU-C, les dépenses relatives à l'aide médicale d'État (AME) représentent quasiment la totalité des crédits du programme 183 « Protection maladie ». Ainsi, en 2015, sur les 687,5 millions d'euros du programme, 678 millions d'euros sont destinés au financement de l'AME , les 10 millions d'euros restants correspondant à la subvention de l'État au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) ^{16 ( * )} .

A. UN DISPOSITIF PARMI LES PLUS GÉNÉREUX EN EUROPE

1. Les trois types d'aide médicale d'État

Souvent désignée au singulier, l'aide médicale d'État (AME) recouvre en réalité les dispositifs suivants :

- l' AME de droit commun, qui assure la couverture des soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celles fixées pour l'attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ^{17 ( * )} . Financièrement à la charge de l'État, l'AME de droit commun est gérée par l'assurance maladie . Il convient de préciser que l'AME de droit commun ne concerne pas les demandeurs d'asile qui ont accès à la CMU de base et complémentaire sur présentation de leur récépissé de demande d'asile ^{18 ( * )} ;

- l' AME pour soins urgents concerne les étrangers en situation irrégulière ne justifiant pas de la condition de résidence nécessaire pour bénéficier de l'AME de droit commun et nécessitant des soins urgents « dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître » ^{19 ( * )} . Ces soins sont pris en charge par l'assurance maladie , qui reçoit une subvention forfaitaire de l'État fixée à 40 millions d'euros depuis plusieurs années ;

- l' AME dite « humanitaire », accordée au cas par cas pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français (personnes étrangères en situation régulière ou françaises) par décision individuelle du ministre compétent. Ce dispositif de prise en charge, qui n'a pas le caractère d'un droit pour les personnes soignées, représente chaque année moins d'une centaine d'admissions pour soins hospitaliers.

Graphique n° 2 : Répartition des dépenses d'AME entre 2009 et 2013 ⁽¹⁾

(en millions d'euros)

⁽¹⁾ Données relatives à l'exécution des dépenses.

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données des RAP de la mission « Santé » pour 2009, 2010, 2011, 2012 et 2013)

Par ailleurs, l'action n° 02 « Aide médicale d'État » du programme 183 « Protection maladie » recouvre également d'autres dispositifs connexes tels que les évacuations sanitaires d'étrangers résidant à Mayotte vers des hôpitaux de la Réunion ou de la métropole et les frais pharmaceutiques et soins infirmiers des personnes gardées à vue .

Au total, les dépenses publiques - prises en charge par l'État et l'assurance maladie - relatives aux différents dispositifs d'AME ont atteint 846 millions d'euros en 2013 ^{20 ( * )} , soit une progression de 20,3 % par rapport à 2012 .

2. Un accès gratuit aux soins très large, comparativement aux dispositifs existants dans d'autres pays européens

La question de l'accès aux soins des étrangers en situation irrégulière et de leur prise en charge financière est assez peu documentée ; il n'existe pas d'étude exhaustive sur ce sujet. Pourtant, la plupart des États de l'Union européenne (UE) permettent l'accès aux soins des personnes dépourvues de titre de séjour régulier sur le territoire, gratuitement ou non .

Selon les informations transmises par le ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et les informations collectées par l'Agence des droits fondamentaux de l'UE ^{21 ( * )} , sur une sélection de douze pays seuls trois (France, Belgique et Italie) autorisent l'accès à des soins de santé sans frais au-delà des services d'urgence, sous certaines conditions . L'Agence des droits fondamentaux de l'UE souligne toutefois qu'il existe parfois un décalage entre les législations nationales et la pratique, avec certains obstacles à l'accès, telle que la condition de résidence.

Il ressort de l'analyse des dispositifs existants à l'étranger que l'AME en vigueur en France se distingue par le caractère très large de l'accès aux soins gratuits qu'elle garantit pour les étrangers en situation irrégulière. L' Espagne , qui disposait jusqu'à il y a peu d'un dispositif proche de celui existant en France, a revu drastiquement les conditions d'accès aux soins gratuits pour ces populations en 2012, principalement en réponse à la crise financière affectant le pays .

B. DES DÉPENSES D'AME DE DROIT COMMUN EN HAUSSE DE 90 % DEPUIS 2002, CONCENTRÉES DANS QUELQUES DÉPARTEMENTS

1. Plus de 60 % des bénéficiaires situés en Île-de-France et en Guyane

Les étrangers en situation irrégulière pris en charge au titre de l'AME ne sont pas répartis de façon homogène sur le territoire français. Environ 55 % d'entre eux résident en Île-de-France, dont 20 % à Paris et 16 % en Seine-Saint-Denis .

Le nombre de bénéficiaires est également très important en Guyane , où résident environ 6 % des effectifs . Notre collègue député Claude Goasguen, rapporteur spécial de la mission « Santé » sur le projet de loi de finances pour 2014, avait appelé à juste titre l'attention des pouvoirs publics sur la situation en Guyane, où résident un nombre important de ressortissants du Suriname en situation irrégulière, ainsi que sur la hausse importante des effectifs que pourrait entraîner le déploiement de l'AME à Mayotte.

Les données relatives à la répartition géographique des dépenses confirment cette forte concentration : sur les 106 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ou caisses générales de sécurité sociale - chargées de gérer le dispositif - dix caisses concentrent 69 % de la dépense d'AME de droit commun . La répartition de la dépense est ainsi proche de celle des effectifs avec 25 % de la dépense enregistrée à la CPAM de Paris, 56 % dans les CPAM d'Île-de-France et 6 % dans celle de Cayenne.

2. L'évolution de long terme des dépenses et du nombre de bénéficiaires

Depuis l'entrée en vigueur du dispositif en 2001, les dépenses d'AME ont crû chaque année à un rythme soutenu, en particulier pour l'AME de droit commun. Aussi, entre 2002 et 2013, les dépenses d'AME de droit commun sont passées de 377 millions d'euros à 715 millions d'euros, soit une progression de près de près de 90 % .

Le rythme de progression des dépenses d'AME de droit commun d'une année sur l'autre apparaît très irrégulier . Après un recul de 4 % en 2012, un rebond de 23 % a été observé en 2013.

Tableau n° 10 : Évolution des dépenses d'AME de droit commun

(montants en millions d'euros)

(p) : prévision correspondant au montant inscrit en loi de finances initiale de l'année.

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des RAP et des PAP de la mission « Santé »)

S'agissant du nombre de bénéficiaires , celui-ci a quasiment été multiplié par trois entre 2001 et 2013 . De moins de 100 000 bénéficiaires lors de la création de l'AME, ils étaient au nombre de 282 425 au 31 décembre 2013 pour l'AME de droit commun. Les personnes prises en charge sont pour la plupart des personnes seules (82 %), majoritairement des hommes (57 %), plutôt jeunes (19 % sont des mineurs et 40 % ont entre 18 et 35 ans).

Le projet annuel de performances de la présente mission pour 2015 ne fournit aucune information sur l'évolution du nombre de bénéficiaires dans le courant de l'année 2014, alors même que les documents budgétaires des années précédentes fournissaient les effectifs à la date du 31 mars de l'année en cours. À la date du 17 octobre 2014, aucune réponse n'avait été fournie à votre rapporteur spécial à ses demandes concernant l'actualisation du nombre de bénéficiaires figurant dans le questionnaire relatif à la mission « Santé ».

Graphique n° 3 : Évolution comparée du coût et du nombre de bénéficiaires
de l'AME de droit commun

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des RAP de la mission « Santé » de 2006 à 2013 et des PAP pour 2014 et 2015)

Au-delà de ces grandes tendances d'évolution, les déterminants précis de la dépense d'AME demeurent mal connus . En 2010, l'Inspection générale des finances et l'Inspection générale des affaires sociales constataient que la forte croissance des dépenses d'AME observée en 2009 et en 2010 ne s'expliquait pas par une évolution massive du nombre de bénéficiaires ^{22 ( * )} . Dans le droit fil de cette analyse, la direction de la sécurité sociale, responsable du pilotage du dispositif, considérait donc que l'évolution des dépenses observée entre 2011 et 2012 s'expliquait par l'augmentation de la durée ou de la gravité des séjours , sans corrélation avec l'évolution du nombre de bénéficiaires.

Or les données analysées par l'Agence technique de l'information et de l'hospitalisation montrent qu' en 2013 l'augmentation des dépenses a été étroitement corrélée à l'évolution du nombre de bénéficiaires , le coût par patient demeurant stable (aux alentours de 2 500 euros par personne par an).

Enfin, s'agissant de la structure des soins, la proportion des dépenses hospitalières dans la dépense totale d'AME demeure relativement stable, aux alentours de 70 % , en dépit de la réforme de la tarification hospitalière mise en place en 2012 et de la forte proportion de bénéficiaires recourant aux soins de ville. Parmi les dépenses de soins de ville (29 % des dépenses totales), les deux postes principaux sont les honoraires des médecins généralistes et spécialistes (29 %) et les médicaments et dispositifs médicaux (41 %).

3. En 2015, une hausse de 12 % des crédits destinés au financement de l'AME

Le présent projet de loi de finances propose de doter l'action n° 02 du programme 183 « Protection maladie » relative à l'AME de 678 millions d'euros en AE et en CP , soit une progression de 12 % par rapport aux crédits votés en loi de finances initiale pour 2014 . Ces crédits se décomposent en :

- une dotation budgétaire de 632,6 millions d'euros pour l'AME de droit commun ;

- une dotation forfaitaire de 40 millions d'euros à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) afin de financer les soins urgents ;

- 4,9 millions d'euros destinés au financement des autres types d'AME. Les crédits relatifs à l'AME dite « humanitaire » sont délégués aux services déconcentrés concernés (directions chargées de la protection sociale), chargés du paiement direct et ponctuel pour les prises en charge exceptionnelles.

Le projet annuel de performances de la présente mission justifie la prévision de dépenses d'AME de droit commun par l'impact conjugué :

- de l' évolution tendancielle de la dépense , estimée à 717 millions d'euros pour 2015 , soit une progression de seulement 0,3 % par rapport à l'exécution 2013. Il est précisé que « cette estimation prend en compte la forte hausse de la dépense constatée en 2013 (715 millions d'euros soit + 23 % par rapport à 2012). Cette estimation retient également l'hypothèse d'une même évolution tendancielle des effectifs de bénéficiaires de l'AME que celle observée entre 2008 et 2013, soit + 3,9 % en moyenne chaque année, et d'une stabilité des coûts moyens des dépenses de santé prises en charge, liée aux mesures d'économie générale visant à contenir les dépenses dans le cadre de l'objectif national d'assurance maladie (ONDAM). Elle intègre en outre l'annulation, à compter du 1 ^er janvier 2015 du coefficient de majoration des tarifs hospitaliers sur le champ médecine chirurgie obstétrique qui avait été instauré en 2012 lors de la réforme de la tarification des séjours hospitaliers ^{23 ( * )} » ;

- des économies attendues au titre de la fin de la prise en charge des médicaments dont le service médical rendu est faible (à hauteur d'environ 5 millions d'euros) ;

- et de la réduction des effectifs résultant de la mise en oeuvre de la réforme du droit d'asile .

Plusieurs éléments peuvent mettre en doute la fiabilité de cette prévision . Tout d'abord, l'hypothèse d'évolution des effectifs de + 3,9 % apparaît faible au regard de l'évolution constatée entre 2013 et 2012 (+ 12 %) et ne tient pas compte des premières données pour l'année 2014. De plus, il semble très peu probable que le projet de loi relatif à la réforme du droit d'asile, dont l'examen commence seulement en octobre en commission à l'Assemblée nationale, puisse être adopté suffisamment tôt pour avoir un impact significatif en 2015. On pourrait même craindre que l'accélération du traitement des demandes en stock n'entraîne une hausse, à court terme, des bénéficiaires de l'AME dans la mesure où les personnes déboutées du droit d'asile pourraient se tourner vers l'AME si elles décidaient de rester en France en situation irrégulière. Par ailleurs, l'hypothèse d'une stabilité des coûts moyens des dépenses de santé est en décalage flagrant avec le taux d'évolution de l'ONDAM pour 2015 (+ 2,1 %).

C. L'ABSOLUE NÉCESSITÉ DE RÉFORMER L'AME POUR GARANTIR LA SOUTENABILITÉ DE LA DÉPENSE

1. Les tentatives de réforme de l'AME de droit commun

Face à la croissance des dépenses d'AME, la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finance pour 2011 avait introduit, à l'initiative des députés de la majorité de l'époque, une série de dispositions visant à réformer l'AME, dont deux mesures emblématiques : l'introduction d'un droit de timbre de trente euros pour accéder à l'AME de droit commun et la mise en place d' une procédure d'agrément des CPAM pour la réalisation de certains actes hospitaliers coûteux .

Ces deux mesures n'ont trouvé à s'appliquer que pendant une année et demie, celles-ci ayant été abrogées par le Gouvernement issu des urnes en juillet 2012 ^{24 ( * )} .

Avec le recul, le bilan de la mise en oeuvre du droit de timbre et de la procédure d'agrément préalable semble mitigé . Le droit de timbre a procuré une recette relativement modeste (environ 5,5 millions d'euros) sans empêcher les dépenses de progresser de 4,9 % en 2011 alors même que les effectifs connaissaient une baisse sensible (- 8,4 %). La direction de la sécurité sociale explique ce phénomène par l'augmentation du coût moyen d'un bénéficiaire de l'AME lié à l'aggravation des pathologies et à un déport vers des soins hospitaliers en raison de prises en charge plus tardives. La procédure d'agrément pour la délivrance des soins hospitaliers coûteux a quant à elle été abrogée avant sa mise en oeuvre effective. Cette disposition s'est en effet avérée très complexe à appliquer, tant par les hôpitaux que par les CPAM, et induisait une charge de gestion importante.

En outre, les mesures introduites en loi de finances initiale pour 2011 avaient été complétées par la réforme des modalités de tarification des prestations hospitalières introduite par la loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011. Cette réforme, consistant en un alignement progressif des modalités de tarification spécifique à l'AME sur les tarifs nationaux appliqués pour les prestations en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), sera pleinement effective au 1 ^er janvier 2015 . En 2012, 129 millions d'euros d'économies étaient attendues sur les soins hospitaliers effectués dans le cadre de l'AME. Les réalisations n'ont toutefois pas été à la hauteur des attentes : la réforme de la tarification hospitalière a induit des effets de décalage de la facturation, entraînant une croissance des dépenses de 40 millions d'euros en 2013, et les économies seraient seulement de 55 millions d'euros sur l'AME de droit commun en 2015 , bien en-deçà des 129 millions d'euros annoncés initialement. Même si les dépenses hospitalières représentent 70 % des dépenses d'AME, il donc est clair aujourd'hui que la réforme de la tarification hospitalière ne sera pas suffisante pour maîtriser les futures dépenses d'AME.

2. Une prise de conscience tardive et largement insuffisante du Gouvernement face à la hausse des dépenses

Entendue par la commission des finances le 3 juin 2014, la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, Marisol Touraine, a admis la nécessité de lutter contre les éventuels « abus » en matière d'AME et a annoncé le lancement de travaux afin d'améliorer les données statistiques et, éventuellement, de renforcer les dispositifs de contrôle, en particulier pour lutter contre les phénomènes de « filières » pouvant exister à Paris. Toutefois, en dépit des demandes de votre rapporteur spécial dans le cadre de son questionnaire budgétaire, aucune donnée précise n'a été transmise concernant ces phénomènes.

Le projet annuel de performances de la présente mission ne mentionne pas les travaux lancés par la ministre concernant l'AME pour soins urgents. Toutefois, l'article 49 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 introduit une réforme de la tarification hospitalière applicable pour l'AME soins urgents afin de faire converger celle-ci avec la tarification utilisée pour l'AME de droit commun. Selon l'évaluation préalable annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, cette mesure permettrait de réaliser 46 millions d'euros d'économies pour l'assurance maladie en 2015 et 50 millions d'euros en 2017.

S'agissant de la lutte contre la fraude en matière d'AME , le Gouvernement a diligenté de nouveaux travaux pour mieux comprendre le phénomène . Les premiers résultats indiquent que les fraudes à l'AME sont :

- dans 63 % des fraudes relatives aux conditions de ressources ;

- dans 25 % des cas des fraudes aux conditions de résidence ;

- dans 5 % des cas, une fraude à l'identité.

Il convient par ailleurs de préciser que 160 agents environ sont spécifiquement chargés de mener des contrôles a priori au moment du dépôt de la demande d'AME et des contrôles a posteriori pour plus de 280 000 bénéficiaires.

Force est de constater que la prise de conscience du Gouvernement intervient bien trop tard, alors même que les dépenses ont progressé de plus de 20 % depuis 2012, et que les réponses proposées jusqu'ici semblent insuffisantes.

3. Agir sur les conditions d'accès : le levier le plus efficace pour infléchir la dépense tout en maintenant un accès minimal aux soins

Le bilan globalement négatif des différentes réformes de l'AME, la forte croissance du nombre de bénéficiaires observée ces deux dernières années et les comparaisons européennes semblent indiquer que seule une refonte d'ampleur de l'AME permettra de contenir, voire de réduire cette dépense .

Si la suppression de l'AME n'apparaît pas opportune, tant d'un point vue sanitaire, que d'un point de vue humanitaire , votre rapporteur spécial considère qu'une révision des conditions d'accès à l'AME de droit commun est nécessaire .

LES MODIFICATIONS APPORTÉES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE

L'Assemblée nationale n'a pas encore examiné les crédits de cette mission.

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* ¹ Cf. article 28 du projet de loi de finances pour 2015.

* ² Inscrit au sein de l'action n° 18 « Projets régionaux de santé » du programme 204.

* ³ Inscrite au sein de l'action n° 19 « Modernisation de l'offre de soins » du programme 204.

* ⁴ Inscrite au sein de l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins » du programme 204.

* ⁵ Cf. article 217 septdecies du code général des impôts prévoyant une déduction à hauteur de 60 % du résultat imposable pour l'exercice ouvert en 2012 et à 40 % pour l'exercice ouvert en 2013.

* ⁶ Pour calculer la dépense fiscale, il est appliqué à l'assiette hors taxe des médicaments remboursables le différentiel de TVA entre la norme fiscale de référence (soit 10 % au 1 ^er janvier 2014) et le taux « super-réduit » de 2,1 %.

* ⁷ Rapport du comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales, 2011.

* ⁸ L'article 22 du projet de LPFP pour les années 2014 à 2019 prévoit la mise en place d'une revue de dépenses, intégrant les dépenses budgétaires et les dépenses fiscales ; ce dispositif pourrait constituer un cadre propice de réexamen à ces dépenses fiscales.

* ⁹ Soit deux opérateurs de moins qu'en 2014 en raison du financement intégral du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) et de l'agence technique de l'information et de l'hospitalisation (ATIH) par l'assurance maladie à compter de 2015.

* ¹⁰ Seuls quatre contrats aidés sont prévus en 2015 par l'ANSM après la suppression de six contrats aidés par l'EHESP d'ici la fin de l'année 2014.

* ¹¹ Cf. article 42 du projet de loi de santé.

* ¹² Évaluation préalable annexée au projet de loi relatif à la santé.

* ¹³ Ibid.

* ¹⁴ Jean-Yves Grall, Rapport de mission de la direction générale de la santé « Réorganisation des vigilances sanitaires », juillet 2013.

* ¹⁵ PAP de la mission « Santé » pour 2015.

* ¹⁶ Le FIVA est principalement financé par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

* ¹⁷ Soit 720 euros par mois pour une personne seule en métropole au 1 ^er juillet 2014 et 801 euros dans les départements d'outre-mer (DOM).

* ¹⁸ À l'exception des demandeurs d'asile en procédure prioritaire ou en procédure « Dublin » qui ne peuvent être affiliés à un régime de sécurité sociale et peuvent donc bénéficier de l'AME de droit commun.

* ¹⁹ Article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.

* ²⁰ Montant relatif à l'exécution 2013.

* ²¹ Agence des droits fondamentaux de l'Union européenne, L'accès aux soins de santé des migrants en situation irrégulière dans dix pays de l'Union européenne, 2011 .

* ²² Inspection générale des finances et inspections générales des affaires sociales, Analyse de l'évolution des dépenses au titre de l'aide médicale d'État, novembre 2010.

* ²³ Le passage d'un coefficient de 1,3 à 1,15 au 1 ^er janvier 2014 puis à 1,0 au 1 ^er janvier 2015 entraînerait une réduction de la dépense tendancielle de 26 millions d'euros en 2014 puis de 29 millions d'euros supplémentaires en 2015.

* ²⁴ Loi n° 2012-958 du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012.