Mardi 26 novembre 2002
- Présidence de M. Nicolas About, président - La commission a d'abord procédé à la désignation de son bureau. Elle a nommé :
- M. Nicolas About, sénateur, président ;
- M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président ;
- M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur pour le Sénat ;
- M. Yves Bur, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale.
La commission mixte paritaire a ensuite procédé à l'examen du texte.
M. Nicolas About, président, a rappelé que la présente commission mixte paritaire était la deuxième de la législature, la première s'étant tenue le 1er août 2002, également au Sénat, et était parvenue à un accord sur les dispositions restant en discussion du projet de loi portant création d'un dispositif de soutien à l'emploi des jeunes en entreprises. Il s'est montré persuadé que la présente commission parviendrait également à un accord sur la trentaine d'articles restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.
M. Jean-Michel Dubernard, vice-président, a déclaré partager l'optimisme du président de la commission mixte paritaire.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a précisé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 comprenait initialement 48 articles. 13 articles additionnels ont été introduits par l'Assemblée nationale en première lecture. 61 articles ont donc été examinés par le Sénat. La Haute Assemblée a adopté 39 articles conformes. Mais elle a inséré également 11 articles additionnels, 33 articles restant ainsi en discussion à l'issue d'une lecture dans chaque assemblée.
Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a rappelé les principales modifications apportées par le Sénat.
Au titre premier bis, relatif au contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, le Sénat a tout d'abord supprimé l'article premier bis, introduit par l'Assemblée nationale, instituant un Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé.
Il a en effet estimé que le souci de rendre cette disposition recevable dans une loi de financement de la sécurité sociale avait conduit à confondre quelque peu le contrôle et l'évaluation ou plus précisément l'évaluation prospective de priorités de santé publique et le contrôle de la mise en oeuvre des priorités décidées.
Dans le premier cas, le nouvel office apparaîtrait quelque peu redondant avec l'actuel office des choix scientifiques et technologiques qui travaille de plus en plus sur des questions de santé publique.
Dans le second cas, ce sont les compétences des commissions des affaires sociales des deux Assemblées dans le domaine du contrôle de l'application des lois de financement qui feraient double emploi.
La question posée par l'article premier bis est certes bonne mais il n'est cependant pas certain que la réponse s'inscrive dans le cadre de l'examen des lois de financement.
Il serait sans doute préférable de revoir cette question sous la forme d'une proposition de loi ou, mieux encore, à l'occasion, dans quelques mois, de l'examen du projet de loi de programmation de santé publique qui doit être déposé au printemps prochain.
Le Sénat a également supprimé l'article premier ter, introduit par l'Assemblée nationale, qui prévoit de confier à la Cour des comptes le contrôle de la gestion des centres hospitaliers régionaux, lequel relève aujourd'hui de la compétence des chambres régionales des comptes.
Le Sénat a ensuite adopté, à l'initiative de sa commission des finances, et avec avis favorable du Gouvernement, deux articles additionnels, les articles premier quater A et 2 ter, visant à la production de deux rapports au Parlement, l'un présentant les suites données à chacune des recommandations formulées par la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale, et l'autre fournissant un état et une évaluation financière des dispositifs affectant l'assiette des cotisations sociales.
Au titre II, qui regroupe les dispositions relatives aux ressources, le Sénat a, notamment, adopté un amendement du Gouvernement tendant à supprimer l'article 4 bis relatif à la « surtaxation » des bières fortes. En effet, et tout en souscrivant à la démarche de santé publique qui a conduit l'Assemblée nationale à adopter cet article en première lecture, le Sénat a dû se résoudre à constater que le dispositif proposé n'était pas conforme au droit communautaire et, plus particulièrement, aux règles de la concurrence.
Par ailleurs, à l'article 4, relatif à l'augmentation des droits de consommation sur les tabacs, le Sénat a, sur avis de sagesse de sa commission, et avis favorable du Gouvernement, rétabli à 106 euros le minimum de perception applicable aux cigarettes, porté à 108 euros par l'Assemblée nationale.
A l'article 6, relatif à la taxe sur les dépenses de promotion pharmaceutique, le Sénat a étendu à l'ensemble de la presse médicale, sans exclusive, l'exonération votée par l'Assemblée nationale pour les journaux détenteurs d'un numéro de commission paritaire.
Il a supprimé l'article 6 bis, rétablissant ainsi la taxe sur les ventes directes de médicaments par les industriels aux pharmacies officinales.
En outre, le Sénat a adopté deux articles additionnels :
- l'article 4 bis A, à l'initiative de sa commission, vise à inscrire dans la loi de financement, et en « miroir » de l'article 28 du projet de loi de finances, une disposition arrêtant la fraction de la taxe spéciale sur les conventions d'assurances affectée au FOREC ;
- l'article 7 ter, à l'initiative du Gouvernement, tend à préciser les conditions d'attribution de l'exonération de cotisations sociales accordée dans le cadre du dispositif d'aide à la création ou à la reprise d'entreprises par des chômeurs, « l'ACRE ».
Au titre III, qui regroupe les dispositions relatives à l'assurance maladie, le Sénat a adopté à l'article 13 un amendement présenté par le Gouvernement visant à assurer, conformément à l'engagement pris par l'Etat dans le cadre de l'accord signé avec les fédérations de l'hospitalisation privée le 7 novembre 2001, la pérennisation de l'accompagnement financier des actions réalisées par les cliniques privées en matière sociale et salariale. La disposition votée permet ainsi de maintenir le niveau des ressources des établissements bénéficiaires d'une subvention en revalorisant leurs tarifs de prestations à due concurrence des sommes allouées.
A l'article 16, relatif à la mission du conseil de surveillance de la CNAMTS, il a semblé au Sénat plus logique que le Gouvernement, à l'occasion de l'agrément d'une convention ou d'un avenant conventionnel, informe le Parlement, précisément et en temps réel, de l'impact de cette convention sur l'évolution de l'ONDAM.
Le Sénat a introduit un article 23 bis résultant d'un amendement présenté par le Gouvernement, qui vise à donner une base juridique pour l'organisation de la permanence des soins et à permettre la rémunération de la participation des médecins libéraux et des médecins exerçant dans les centres de santé au dispositif de gardes et d'astreintes ainsi organisé.
Il a également inséré un article 27 bis, résultant d'un amendement du Gouvernement, qui porte, pour une période transitoire, de 2,5 % à 6 % le plafond de remises dont bénéficieront les pharmaciens sur les médicaments appartenant à un groupe générique où a été institué un tarif de référence.
Au titre IV, concernant la branche « accidents du travail et maladies professionnelles», le Sénat a adopté trois séries de modifications.
Il a d'abord souhaité avancer les dates de transmission de plusieurs rapports qu'avait introduits l'Assemblée nationale, l'objectif étant que les conclusions de ces rapports puissent être intégrées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale dès sa phase de préparation.
Le Sénat a ensuite introduit un article 36 bis afin d'étendre le dispositif de cessation anticipée d'activité des « travailleurs de l'amiante » aux salariés agricoles. En effet, il s'avère que plusieurs salariés agricoles viennent de contracter une maladie professionnelle liée à l'amiante. Il apparaissait nécessaire de les inclure dans le dispositif, le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (FCAATA) étant en conséquence abondé par le régime agricole.
Le Sénat a enfin modifié, à l'article 38, la composition du nouveau conseil de surveillance de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles du régime général. Il lui a semblé nécessaire de prévoir la présence de représentants des professions et des établissements de santé.
Au titre V, comprenant mesures diverses et dispositions relatives à la trésorerie, le Sénat a notamment adopté, sur proposition de sa commission, deux articles additionnels.
Le premier, l'article 47 ter, vise à créer, pour la branche famille et la branche accidents du travail, un fonds de réserve et de régulation conjoncturelle, sur le modèle de celui qui existe déjà pour la Caisse nationale d'assurance maladie. Ce fonds, qui ne doit pas être confondu avec les « fonds » créés ces dernières années sous forme d'établissements publics, est un fonds de gestion, propre à chaque caisse.
Toujours à l'initiative de sa commission, le Sénat a également adopté l'article 47 quater qui vise à « solenniser » l'adoption, par la représentation nationale, des prévisions de recettes et de dépenses du FOREC pour 2003. Le Sénat a, en effet, jugé nécessaire d'adopter cet article compte tenu, d'une part, de l'importance des sommes concernées pour l'équilibre financier des régimes de sécurité sociale et, d'autre part, du fait que les recettes et les dépenses du FOREC n'apparaissent pas clairement dans les agrégats de la loi de financement, telle qu'elle est actuellement établie.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a estimé que l'ensemble de ces améliorations était de nature à renforcer la portée du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 et était susceptible, pour la plupart d'entre elles, de recueillir l'accord de la commission mixte paritaire.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a déclaré avoir apprécié les travaux du Sénat qui témoignent du souci, commun aux deux Assemblées, d'améliorer le suivi et le contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. A ce titre, il a souligné que le Sénat avait adopté plusieurs dispositions prévoyant la communication de rapports qui avaient été envisagés lors de l'examen du texte par l'Assemblée nationale.
S'agissant de l'article premier ter, il a souhaité préciser que l'intention de l'Assemblée nationale n'avait pas été de recentraliser une compétence des chambres régionales des comptes au profit de la Cour des comptes, mais de permettre que la Cour effectue de manière ponctuelle une évaluation des centres hospitaliers régionaux.
Il a salué, en outre, le souci commun du Sénat et de l'Assemblée nationale d'appeler le Gouvernement à une clarification de l'ensemble des finances sociales. Il a rappelé que, dans ce but, il avait proposé à l'Assemblée nationale la création d'un comité des finances sociales et a pris acte de l'engagement pris par le Gouvernement de mieux associer le Parlement à ces questions et d'assurer une meilleure lisibilité des lois de financement de la sécurité sociale.
Il a observé qu'à l'article 16 le souhait du Gouvernement était que la CNAMTS établisse, elle-même, le rapport évaluant l'impact des conventions sur l'évolution de l'ONDAM que le Gouvernement communique au Parlement ; il s'est interrogé enfin sur le principe de permanence des soins retenu à l'article 23 bis qui doit concerner l'ensemble des professions de santé et non les seuls médecins.
La commission mixte paritaire est ensuite passée à l'examen des articles restant en discussion.
A l'article premier bis (création d'un Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé), M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a rappelé les motivations ayant justifié la suppression par le Sénat, à titre conservatoire, de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé introduit à l'Assemblée nationale. Il a déclaré que, bien qu'intéressante, la création d'un tel outil devait être mûrie au besoin grâce à la consultation préalable du bureau de chaque Assemblée puisque, pour sa part, le Sénat avait déjà démontré les limites et les risques du recours à ce type d'office.
Il a ensuite estimé que la proposition de l'Assemblée nationale posait un problème essentiel en ce qu'il touchait aux prérogatives de contrôle qui échoient aux commissions et dont l'article premier bis prévoyait le transfert partiel à cet office. Il a également observé que la référence à un conseil scientifique risquait de générer un double emploi avec les missions de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST).
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que l'Assemblée nationale avait été sensible au fait que les instances consacrées à l'examen des questions de santé publique fonctionnaient peu ou mal, et que le Parlement souffrait en conséquence d'une pénurie d'informations. Il a admis le risque d'une confusion des missions de cet Office avec celles des commissions au titre du contrôle, même s'il a considéré que la vocation de cette structure nouvelle ne concernerait que les questions de santé publique au sens strict. Il a enfin affirmé que la proposition de l'Assemblée nationale n'enlevait aucune compétence à l'OPECST.
M. Nicolas About, président, a déclaré qu'il était possible de s'orienter vers une rédaction de compromis qui devrait nécessairement retirer toute compétence de contrôle à cette délégation et limiter les risques de concurrence avec l'OPECST. Aussi a-t-il proposé que toute référence à la notion de contrôle soit supprimée, que soit précisé que siégeraient au sein de cet office les présidents et les rapporteurs chargés de l'assurance maladie des commissions compétentes de chaque Assemblée et que soit enfin supprimée également la référence au terme « scientifique ».
M. Jean-Michel Dubernard, vice-président, a rappelé que l'esprit de la proposition de l'Assemblée nationale était de nourrir le débat sur l'article premier des lois de financement qui approuve les orientations de la politique de santé et que cette proposition était motivée par l'absence de moyens dont souffrait le Parlement pour discuter utilement des problèmes de santé publique, notamment ceux relatifs au cancer ou à la prévention. Il a observé que si l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS) était mis en oeuvre de façon suffisamment rapide, il permettrait d'aborder dans de meilleures conditions l'examen du projet de loi de programmation quinquennale sur la santé publique annoncé pour les prochains mois. Il a enfin déclaré que les difficultés soulevées par le Sénat pouvaient être résolues grâce aux propositions que formulait le président.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a souhaité que le titre de l'Office soit complété par une référence à la notion de santé publique. Il a en outre précisé que l'OPEPS permettrait de valider les choix relatifs à la définition du panier de soins de manière plus satisfaisante.
Constatant que la rédaction proposée initialement par l'Assemblée nationale achoppait pour plusieurs raisons, M. Jean Bardet, député, a formulé les remarques suivantes :
- l'inutilité d'un nouvel office d'évaluation soulevée par le Sénat au regard du fonctionnement des autres offices était contredite par l'activité de l'OPECST ;
- la notion de contrôle et d'évaluation gardait toute sa pertinence car ces missions pourront être exercées en commun par l'Assemblée nationale et le Sénat ;
- la notion de contrôle permettait d'assurer la recevabilité du dispositif dans une loi de financement de la sécurité sociale ;
- enfin, l'OPEPS ne devrait pas, au regard de son domaine de compétences, entrer en concurrence avec l'OPECST.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a déploré la grande confusion des terminologies existant entre les concepts de « santé publique », de « politiques publiques de santé », ou encore d'« assurance maladie ». Il a, à cet égard, regretté que le conseil de surveillance de la CNAMTS ne fonctionne pas de manière satisfaisante. Il a enfin déclaré que l'information du Parlement pourrait être aussi bien assurée par l'ouverture aux commissions compétentes d'une faculté de saisine des structures déjà existantes, au premier rang desquelles figure l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).
M. Pierre Morange, député, a affirmé qu'un compromis pouvait être trouvé et que celui-ci devait être l'occasion de préciser certains aspects rédactionnels de l'article, notamment en ce qui concerne le rôle des rapporteurs des projets de loi de financement de la sécurité sociale.
La commission a adopté un amendement de ses rapporteurs modifiant le texte de l'Assemblée nationale sur les points suivants :
- les références à une mission de contrôle ou de suivi des politiques de santé sont supprimées ; il est précisé que l'Office informe le Parlement des conséquences des « choix de santé publique » ;
- la composition de la délégation est modifiée : elle comprend 24 membres dont les deux présidents des commissions des affaires sociales de chaque Assemblée et les rapporteurs en charge de l'assurance maladie dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale ;
- elle est présidée alternativement pour un an par le président de chaque commission en charge des affaires sociales ;
- la délégation est assistée d'un « conseil d'experts » et non plus d'un « conseil scientifique ».
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
A l'article premier ter (examen de la gestion des centres hospitaliers régionaux par la Cour des comptes), M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a jugé contestable d'attribuer à la Cour des comptes une compétence décentralisée ; ce retour en arrière créait de surcroît des difficultés pratiques pour la Haute juridiction.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que l'article premier ter faisait suite à l'audition de la Cour des comptes par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales au cours de laquelle avait été notamment abordée la question de l'évaluation des structures hospitalières.
Il a ensuite proposé une rédaction de cet article tenant compte des critiques du Sénat et prévoyant que la Cour des comptes puisse contribuer à l'évaluation des structures hospitalières et qu'elle soit autorisée, à cette fin, à recueillir des informations.
Il a indiqué que cette rédaction se contentait d'ouvrir à la Cour une possibilité qu'elle serait libre de saisir et permettait d'assurer la liaison entre les travaux de cette dernière et ceux des chambres régionales des comptes. Il a en outre précisé que le principe de cette nouvelle rédaction avait reçu l'aval de M. François Logerot, Premier président de la Cour des comptes.
M. Jean-Michel Dubernard, vice-président, a souligné que le mérite de l'article premier ter avait été de relancer le débat sur les compétences respectives des différentes juridictions financières.
M. Gilbert Barbier, sénateur, s'est interrogé sur la rédaction de l'amendement qui prévoit que les informations puissent être recueillies directement auprès des établissements. Il a craint que cette procédure n'aboutisse à court-circuiter les chambres régionales des comptes.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que les compétences actuelles des chambres régionales des comptes étaient maintenues en l'état et que, dans un article paru dans le journal « Le Monde », M. Bernard Cieutat, président de la 6e chambre, avait déclaré que « sans dépouiller les chambres régionales des comptes, il suffirait de donner la possibilité à la Cour de recueillir, en liaison avec ces dernières, des informations auprès des grands hôpitaux publics ».
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que la déclaration du Premier président de la Cour des comptes était très nuancée et rappelait que la Cour ne souhaitait pas être appelée à se prononcer sur le détail de la gestion des structures hospitalières mais seulement être autorisée à se prononcer sur l'économie générale du système hospitalier. Il a constaté que le mot « notamment », prévu par le texte de l'Assemblée nationale, risquait d'insérer un coin entre les chambres régionales des comptes et la Cour et qu'il était ainsi préférable de le supprimer. Il a enfin estimé nécessaire d'élargir la notion de centre hospitalier à celui d'établissement public de santé.
La commission a ensuite adopté un amendement retenant le principe d'une compétence de la Cour des comptes, mais précisant que :
- cette mission s'exerce dans le cadre de la mission de contrôle de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale ;
- la Cour est habilitée à recueillir des informations, en liaison avec les chambres régionales des comptes, auprès de l'ensemble des établissements publics de santé.
Elle a adopté cet article ainsi modifié.
La commission a adopté l'article premier quater A (rapport sur les suites données aux recommandations de la Cour des comptes), dans la rédaction du Sénat, après que M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé qu'il n'était pas opportun que la Cour des comptes détermine les sujets auxquels devra répondre le Gouvernement.
La commission a adopté l'article premier quater (communication au Parlement des rapports de la Commission de la transparence et de la commission d'évaluation des produits et prestations remboursables), dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 2 ter (rapport de l'évaluation financière des dispositifs affectant l'assiette des cotisations sociales), dans la rédaction du Sénat.
A l'article 4 (montant du droit de consommation sur les tabacs), M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que la commission des affaires sociales avait émis un avis de sagesse sur un amendement ramenant le minimum de perception sur les tabacs à 106 euros, le Gouvernement s'étant déclaré favorable à cet amendement.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a formulé les observations suivantes :
- l'Assemblée nationale a, contre l'avis du Gouvernement, augmenté à 108 euros ce minimum de perception, augmentation justifiée par un seul souci de santé publique car, à la suite de la hausse des prix du tabac de 9 % début 2002, la consommation a diminué de 4,5 % ;
- elle s'était prononcée hors de toute considération de politique industrielle, notamment vis-à-vis des intérêts de l'industrie du tabac ;
- son dispositif confortait le Gouvernement dans son souhait d'obtenir, non pas des recettes supplémentaires pour la sécurité sociale, mais une augmentation effective des prix de 15 % ;
- il était conforme au droit européen, l'élévation du minimum de perception étant « euro compatible » jusqu'à 115 euros.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a précisé qu'il n'était pas confirmé que l'augmentation du minimum de perception générerait en elle-même des recettes supplémentaires et que, si les objectifs de santé publique que s'assignait l'Assemblée nationale étaient louables, le Gouvernement ne pouvait néanmoins ignorer toute considération économique en la matière. Il a rappelé que le passage à 108 euros entraînerait des effets redistributifs entre fabricants de tabac et risquait d'accroître la contrebande.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a considéré que la seule augmentation à 108 euros ne serait pas un facteur déterminant de contrebande et qu'il fallait éviter des déports de consommation vers des produits moins chers et de moins bonne qualité.
M. Pierre Morange, député, a partagé les objectifs de santé publique mis en avant par le rapporteur de l'Assemblée nationale mais a rappelé que cet objectif visait avant tout la diminution de la consommation du tabac chez les jeunes et que ces derniers, consommant davantage certains tabacs, se trouveraient de fait peu affectés par l'augmentation supplémentaire des minima de perception.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a rappelé que le texte proposé par le Gouvernement atteignait en lui-même une forme de palier dans la taxation des tabacs et qu'aller plus avant risquait de favoriser certaines entreprises internationales. Il a observé qu'un véritable enjeu résidait néanmoins dans la lutte contre la promotion directe, pourtant interdit par la loi Evin, mais auquel se livrent encore certaines entreprises, y compris d'origine nationale, auprès des jeunes.
La commission a ensuite adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 4 bis A (détermination de la fraction de taxe sur les conventions d'assurance affectée au FOREC), dans la rédaction du Sénat.
A l'article 4 bis (nouveau) (augmentation du droit spécifique applicable aux bières fortes), M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que le dispositif initialement proposé par l'Assemblée nationale posait des difficultés au regard du droit européen.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé une rédaction nouvelle de cet article permettant de trouver un compromis en fixant à 8,5° le seuil de taxation de ces bières et en supprimant toute référence au conditionnement.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, s'est interrogé sur les conséquences de ce passage de 8° à 8,5° et sur l'élévation de 100 euros, par degré alcoométrique, à 200 euros du droit spécifique applicable aux bières concernées. Il s'est en outre interrogé sur les recettes que ces modifications seraient susceptibles de produire.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a affirmé qu'il n'était pas possible de distinguer, en vue d'une taxation, les produits alcooliques selon leur nature et qu'il était uniquement possible de taxer ces produits en fonction du seul degré alcoométrique. Il a craint que, si ce principe n'était plus avéré, une exception pour les produits vinicoles soit demandée avec force.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que le seul but de l'article 4 bis était de lutter contre l'alcoolisme et de dénoncer la communication agressive concernant les bières fortes qui met en avant l'atteinte rapide d'un état d'ébriété. Il a ensuite estimé possible de distinguer entre les différentes formes d'alcool pour ne viser que la seule catégorie des bières fortes.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
A l'article 6 (contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques), M. Jean Bardet, député, a estimé que l'extension faite par le Sénat de l'exonération des frais de publication et des achats d'espaces publicitaires à l'ensemble de la presse médicale était trop vague et risquait d'aboutir à des détournements. Prenant acte toutefois de la préoccupation du Sénat, il a proposé une nouvelle rédaction prévoyant d'étendre l'exonération non seulement aux publications bénéficiant d'un numéro de commission paritaire, mais également à celles faisant l'objet d'un agrément défini dans des conditions fixées par décret.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, s'est interrogé sur les critères entourant la délivrance de cet agrément.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a rappelé les règles régissant la commission paritaire chargée de délivrer un numéro d'agrément.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a précisé que l'agrément de la presse médicale prévu par M. Jean Bardet ne pouvait en aucun cas être délivré par la commission paritaire chargée de l'attribution de numéros à certains journaux médicaux, sous peine de revenir sous une formulation différente, au texte initial de l'Assemblée nationale, lui-même trop étroit.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé que le Gouvernement s'engagerait à mettre en oeuvre des conditions d'examen plus souples que celles de la commission paritaire mais que l'introduction de cet agrément reposait sur la nécessité de prévoir un encadrement.
M. Jean-Luc Préel, député, a affirmé qu'il convenait de limiter l'exonération aux seuls journaux détenteurs d'un numéro délivré par la commission paritaire, la difficulté posée par le Sénat se limitant d'ailleurs à un ou deux cas d'organes de presse ayant en outre redéposé une demande auprès de cette commission.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
A l'article 6 bis (suppression de la taxe sur les ventes directes), M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a estimé que la commission ne disposait pas d'assez d'éléments objectifs pour trancher de manière définitive sur le maintien ou la suppression de la taxe sur les ventes directes. Il a constaté en revanche que, seuls, les grossistes répartiteurs supportaient des contraintes fortes.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé avoir lui-même proposé la suppression de cette taxe qui avait un rendement dégressif depuis plusieurs années. Il a en outre observé que la situation en parts de marché des dépositaires n'était pas comparable avec celle des répartiteurs et que, même si la question du service public devait être posée, les pharmaciens devaient pour leur part être incités à avoir une gestion plus dynamique de leur stock et, pour cela, devaient pouvoir faire pleinement jouer la concurrence.
M. Paul Blanc, sénateur, s'est déclaré favorable à la suppression de la taxe sur les ventes directes.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a constaté, au demeurant, que l'ensemble des grossistes répartiteurs comptaient, dans leurs filiales, des dépositaires.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a considéré que le Parlement ne pourrait faire l'économie dans les années à venir d'une réflexion d'ensemble sur l'économie générale du système.
La commission a adopté cet article dans la rédaction de l'Assemblée nationale.
La commission a adopté l'article 7 ter (conditions d'attribution de l'exonération de cotisations sociales accordées dans le cadre du dispositif d'aide à la création ou à la reprise d'entreprises par des chômeurs), dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 8 (fixation des prévisions de recettes pour 2003), par coordination avec le vote intervenu sur l'article 6 bis, dans la rédaction de l'Assemblée nationale.
La commission a adopté l'article 11 (création d'une mission d'audit et d'expertise hospitaliers) dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 13 (fusion du fonds pour la modernisation des cliniques privées dans le fonds pour la modernisation des établissements de santé), dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 15 bis (transformation des « contrats de bonne pratique » en « contrats de pratique professionnelle »), dans la rédaction du Sénat.
A l'article 16 (missions du conseil de surveillance de la Caisse nationale d'assurance maladie), M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a expliqué que, après avoir considéré la composition et le rôle du conseil de surveillance de la CNAMTS, le Sénat avait réécrit l'article en prévoyant que le Gouvernement devait, dès lors qu'il approuvait ou agréait un accord, une convention, un avenant ou une annexe conclu avec une profession de santé, communiquer aux commissions compétentes du Parlement un rapport sur la cohérence de ces dispositifs conventionnels avec l'ONDAM. Le contrôle du Gouvernement ne peut être effectué par le conseil de surveillance de la CNAMTS mais par le Parlement.
M. Jean Bardet, député, a rappelé que l'Assemblée nationale avait tenté d'aller jusqu'au bout de la logique de l'article, dont la rédaction initiale était très floue. Il a proposé de modifier la rédaction issue des travaux du Sénat, en mentionnant que le Gouvernement transmet un rapport établi par les caisses nationales d'assurance maladie concernées et en supprimant le deuxième alinéa relatif à la transmission d'une copie du rapport au conseil de surveillance.
M. Jean-Marie Le Guen, député, après avoir rappelé que la CNAMTS était un organisme paritaire et indépendant, a noté qu'il était tout à fait différent de demander l'établissement d'un tel rapport à la Direction de la Sécurité sociale ou à ladite caisse. Il a ensuite salué le travail du Sénat concernant l'article 16, dans la mesure où la rédaction initiale de cet article attribuait au conseil de surveillance des missions qu'il ne pouvait pas remplir.
M. Nicolas About, président, a noté que les rapporteurs des commissions compétentes étaient toujours libres de procéder à des contrôles sur place et sur pièces à tout moment. Comme il est, dans ces conditions, possible de demander un tel rapport à la CNAMTS, l'amendement proposé apporte peu.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a considéré que, en dernière analyse, le ministre était toujours responsable quel que soit l'auteur du rapport.
La commission a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Après l'article 16, M. Jean-Michel Dubernard, vice-président, a présenté un amendement portant article additionnel et visant à reporter au 31 décembre 2003 la date limite des épreuves de vérification des connaissances pour les personnels aides-opératoires et aides-instrumentistes.
La parution tardive des textes organisant la vérification des connaissances des aides-opératoires et des aides-instrumentistes peut limiter les possibilités de présentation aux épreuves pour les 4.500 personnes concernées. Un délai supplémentaire d'un an permettra de régulariser la situation d'un personnel indispensable aux établissements d'hospitalisation. La permanence des soins serait menacée si ce personnel devait cesser d'exercer, faute d'avoir passé les épreuves d'ici le 31 décembre 2002.
M. Jean-Michel Dubernard, vice-président, a souligné que l'adoption de cet amendement était certes urgente, mais qu'elle n'était sans doute pas possible juridiquement à ce stade de la procédure parlementaire. C'est pourquoi il lui a semblé souhaitable qu'il puisse être repris dans le cadre de l'examen de la proposition de loi relative à la responsabilité civile médicale.
M. Nicolas About, président, ayant accepté cette proposition, M. Jean-Michel Dubernard, vice-président, a retiré son amendement.
La commission a adopté l'article 19 ter (prorogation de l'agrément des réseaux de soins), dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 23 bis (organisation de la permanence des soins), dans la rédaction du Sénat.
A l'article 25 (prolongation du délai pour la signature des conventions tripartites par les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes), M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a expliqué que la position du Sénat avait pour objet de pousser le Gouvernement à aller vite sur ce dossier, en fixant la date limite au 31 décembre 2004.
M. Jean Bardet, député, a précisé que la date limite de signature des conventions tripartites pour les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes expirait à la fin de cette année. Le Gouvernement souhaitait la prolonger jusqu'au 31 décembre 2006, l'Assemblée nationale s'est opposée au choix du 31 décembre 2004 et a adopté un bon compromis en arrêtant cette date à la fin de l'année 2005.
M. Jean Bardet, député, a fait appel au réalisme : plus de 6.000 conventions doivent encore être signées. Se laisser seulement deux ans, comme l'a voté le Sénat, c'est s'obliger à en signer plus de 3.000 chaque année, alors qu'aujourd'hui, seules, 1.400 conventions ont déjà été signées. Fixer un terme à 2005, conduit à envisager la signature de 2.000 conventions par an, ce qui est beaucoup plus raisonnable.
La commission a adopté cet article dans la rédaction de l'Assemblée nationale.
La commission a adopté l'article 27 (tarif forfaitaire de remboursement pour les médicaments), dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 27 bis (majoration à titre transitoire du plafond de remises des pharmaciens) dans la rédaction du Sénat. M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a expliqué que la solution proposée par le Gouvernement et adoptée par le Sénat, tendant à appliquer un taux de 6 %, était une mesure transitoire. La commission des affaires sociales du Sénat avait présenté lors du débat en séance publique un amendement visant à appliquer un taux incitatif de 10,74 % dès lors que le pharmacien délivrait un produit princeps ou un générique à un prix inférieur au tarif forfaitaire ; cet amendement a été retiré à la demande du Gouvernement, au profit de cet article 27 bis.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a relevé que la disposition conduisait, dans une période où la délivrance de génériques augmentait, à traiter de manière inéquitable les produits génériques. La baisse des marges sur les produits génériques pourrait être envisagée à terme, mais l'adoption de cette mesure lors de la discussion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne semble pas opportune.
A l'article 28 (fin du mécanisme de cessation anticipée d'activité), M. Jean Bardet, député, a présenté un amendement au texte du Sénat, visant à préciser les cas de dérogation à la date de fermeture du mécanisme.
Après que M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, eut émis un avis favorable, la commission a adopté l'amendement.
Puis elle a adopté l'article 28 ainsi modifié.
A l'article 31 (missions et dotation du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville), M. Jean Bardet, député, a présenté un amendement au texte du Sénat, visant à préciser les missions du fonds et à consolider dans le texte régissant le fonds les dispositions adoptées par le Sénat.
L'extension des missions du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville à l'évaluation des pratiques des médecins exerçant en centres de santé correspond à la logique du fonds, qui finance déjà des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville dans le cadre des centres de santé depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.
La commission a adopté l'amendement, puis elle a adopté l'article 31 ainsi modifié.
La commission a adopté l'article 33 (fixation de l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2003), dans la rédaction du Sénat.
A l'article 35 (contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime général au financement du FIVA en 2002 et 2003), M. Jean Bardet, député, a considéré que la date retenue par le Sénat pour la remise du rapport du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), en l'espèce le 1er juillet, gagnerait à figurer dans la loi, et non dans le décret.
La commission a adopté l'article ainsi modifié.
La commission a adopté l'article 36 (contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime général au financement du FCAATA), dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 36 bis (Extension aux salariés agricoles du dispositif de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante), dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 37 (montant du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie du régime général au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles), dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 38 (renforcement de l'autonomie de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime général), dans la rédaction du Sénat.
La commission a adopté l'article 43 bis (extension à l'Unédic de la liste des organismes fournisseurs de données pour la constitution de l'échantillon inter-régimes de cotisants), dans la rédaction du Sénat.
A l'article 47 (modalités de recouvrement des impositions directement recouvrées par l'ACOSS), la commission a appelé pour coordination cet article voté conforme par les deux Assemblées et a adopté un amendement présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tenant compte du vote intervenu à l'article 6 bis.
Puis la commission a adopté l'article 47 ainsi modifié.
La commission a adopté l'article 47 bis (nouveau) (dépenses de contentieux de la sécurité sociale), dans la rédaction du Sénat.
A l'article 47 ter (création d'un fonds de réserve et de régulation conjoncturelle au sein de chaque branche du régime général de sécurité sociale), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, observant que l'institution d'un fonds de réserve propre à la branche famille n'était pas aujourd'hui opportune du fait de l'existence d'un fonds de roulement de cette branche, a proposé la suppression de cet article introduit par le Sénat.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a affirmé que n'était pas mise en doute la volonté du Gouvernement et notamment du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées de respecter la séparation des branches de la sécurité sociale, mais qu'il n'était pas possible d'afficher des intentions et de prendre dans les faits leur exact contre-pied.
S'inquiétant des ponctions répétées exercées sur les excédents de la branche famille, il a souhaité qu'à l'avenir la loi de financement de la sécurité sociale ne soit plus la variable d'ajustement des lois de finances.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a affirmé partager l'essentiel des préoccupations exprimées par M. Alain Vasselle, et a déclaré prendre acte des engagements du Gouvernement dans le domaine de la clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale.
La commission a ensuite supprimé cet article.
La commission a adopté l'article 47 quater (approbation des comptes prévisionnels pour 2003 du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC), dans la rédaction du Sénat.
Puis la commission, par dix voix contre deux, a adopté l'ensemble du texte ainsi élaboré.