COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

• Mercredi 14 octobre 2009
  • Financement des régimes d'assurance vieillesse des fonctions publiques hospitalière et territoriale - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission
  • Recherches sur la personne - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission
  • Loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 - Audition de MM. Pierre Burban, président du conseil d'administration, Pierre Ricordeau, directeur, Alain Gubian, directeur financier, et Benjamin Ferras, directeur de cabinet, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss)
  • Questions diverses
• Jeudi 15 octobre 2009
  • Loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 - Audition de MM. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, et de Mmes Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, et Nora Berra, secrétaire d'Etat chargée des aînés

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Mercredi 14 octobre 2009

- Présidence de Mme Muguette Dini, Présidente -

Financement des régimes d'assurance vieillesse des fonctions publiques hospitalière et territoriale - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a tout d'abord procédé, sur le rapport de M. Dominique Leclerc, à l'examen des amendements et à l'élaboration du texte qu'elle propose pour la proposition de loi n° 598 rectifié bis (2008-2009), présentée par M. Claude Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, portant diverses dispositions relatives au financement des régimes d'assurance vieillesse des fonctions publiques hospitalière et territoriale.

M. Dominique Leclerc, rapporteur, a rappelé que la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) est l'un des principaux régimes spéciaux de la sécurité sociale. En 2008, elle assurait, grâce aux cotisations versées par un peu plus de deux millions d'actifs cotisants, le paiement des retraites de 900 000 pensionnés, soit 480 000 relevant de la fonction publique territoriale et 420 000 de la fonction publique hospitalière. La proposition de loi vise à préserver l'équilibre financier de la CNRACL, à l'heure où celle-ci est confrontée à deux évolutions qui affectent sensiblement et durablement ses comptes :

- d'une part, les mutations démographiques qui affectent, comme l'ensemble des régimes de retraite, le régime des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers. Le vieillissement de la population provoque une dégradation continue de son ratio cotisants/pensionnés, ce qui entraîne une progression plus rapide des charges de prestations (8 % en 2008) que des produits de cotisations (5 % en 2008) ;

- d'autre part, les transferts de personnels consécutifs à la décentralisation qui se sont traduits par une intégration massive d'agents de l'Etat dans la fonction publique territoriale. Il en résulte un afflux de nouveaux affiliés à la CNRACL qui sont les cotisants d'aujourd'hui, mais aussi les pensionnés de demain.

Les projections financières sont donc particulièrement inquiétantes : le solde de la caisse resterait positif jusque vers 2018-2019, mais ne cesserait de se dégrader sur la période 2020-2050. Le déficit atteindrait ainsi 1,1 milliard d'euros en 2020 et 11,3 milliards d'euros en 2050. Encore s'agit-il d'un minimum car ces prévisions, élaborées par le conseil d'orientation des retraites (Cor) en 2007, reposent sur des hypothèses de taux de chômage (4,5 %) et de progression de la productivité du travail (1,8 % par an) démenties par la crise économique et qu'il faut réévaluer.

Fortement menacé à moyen et long terme, l'équilibre des comptes de la CNRACL l'est aussi à brève échéance par l'incidence financière de certains dispositifs : la surcompensation entre régimes spéciaux et les exonérations de cotisations patronales pour les centres communaux et intercommunaux d'action sociale (CCAS et CIAS). Dans ce contexte, cette proposition de loi poursuit deux objectifs : neutraliser les effets financiers de ces mesures et régler la question de la compensation financière des transferts de personnels.

M. Dominique Leclerc, rapporteur, a ensuite présenté les mesures proposées par le texte. L'article 1^er précise le calendrier de la baisse progressive du taux de recouvrement de la surcompensation jusqu'à sa disparition prévue en 2012. Instaurée en 1985, la compensation spécifique (ou surcompensation) organise des transferts financiers entre régimes spéciaux afin de réduire les conséquences des déséquilibres démographiques qui leur sont propres. L'intention était louable mais le mécanisme a engendré des effets pervers, en particulier pour la CNRACL qui est le régime de salariés qui contribue le plus à la surcompensation en raison de son ratio démographique favorable. Les transferts au titre de la surcompensation devenant trop importants, le législateur a décidé, lors de la réforme des retraites de 2003, d'abaisser chaque année son taux pour y mettre définitivement fin en 2012. Or, après avoir été ramené progressivement de 27 % en 2003 à 12 % en 2008, ce taux n'a plus varié depuis lors. Pour relancer le mouvement à la baisse, il est ici proposé, pour 2010 et 2011, de le réduire d'au moins cinq points.

L'article 2 concerne les agents de l'Etat détachés auprès des collectivités territoriales, dans le cadre des transferts de compétences prévus par la deuxième vague de décentralisation. La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a en effet prévu que les fonctionnaires de l'Etat concernés par ces transferts peuvent :

- soit intégrer la fonction publique territoriale. Dans ce cas, la collectivité accueillante verse une contribution employeur pour la constitution des droits à pension de l'intéressé, dont le taux est actuellement de 27,30 % ;

- soit rester dans la fonction publique d'Etat et être placés en position de détachement. Dans ce cas, la collectivité d'accueil est tenue de verser une contribution à l'Etat au titre des droits à pension de l'agent, dont le taux est de 60,14 % en 2009.

Partant du principe que les collectivités n'ont pas choisi d'accueillir les agents détachés, l'article entend aligner la contribution employeur sur celle versée pour les agents intégrant la fonction publique territoriale.

L'article 3 porte sur le dispositif, créé en 1999, d'exonération des cotisations patronales d'assurance vieillesse sur les rémunérations des aidants à domicile, agents titulaires du cadre d'emplois des agents sociaux, employés par les CCAS et CIAS. Une décision de la Cour de cassation de 2007 a étendu le bénéfice de cette exonération à tous les agents titulaires des CCAS et des CIAS qui, quel que soit leur cadre d'emplois, ont pour activité principale l'aide à domicile. Face à ce manque à gagner croissant pour la CNRACL, cet article propose de rétablir le champ d'application initial de l'exonération. Le souci est d'ailleurs partagé par le Gouvernement, puisque la même mesure figure à l'article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. L'article 3 propose, en outre, de créer une compensation intégrale de cette exonération versée directement par l'Etat à la CNRACL, au motif que toute exonération doit être compensée.

L'article 4 a pour objet de neutraliser l'impact financier, tant pour la CNRACL que pour l'Etat, des transferts de personnels opérés dans le cadre de la décentralisation. Véritable point d'achoppement entre l'Etat et les collectivités territoriales, la question de la compensation financière des transferts est l'objet d'analyses divergentes :

- d'un côté, la CNRACL considère que ces transferts représentent un coût supplémentaire pour le régime ; la caisse va, en effet, devoir verser des pensions pour lesquelles elle n'a pas reçu les cotisations correspondant à l'ensemble des années prises en compte dans le calcul ;

- de l'autre, l'Etat estime que la CNRACL est gagnante dans cette opération, puisque les deux tiers des agents transférés choisissent d'intégrer la fonction publique territoriale et donc de s'affilier à la caisse.

Compte tenu de la difficulté à rapprocher ces deux positions, un modus vivendi a été trouvé. Il n'est désormais plus question de compenser les effets financiers des transferts, mais de les neutraliser :

- la CNRACL reversera chaque année au compte d'affectation spéciale (CAS) « Pensions » les cotisations perçues pour les fonctionnaires ayant intégré la fonction publique territoriale ;

- le CAS « Pensions » remboursera à la CNRACL les pensions versées par celle-ci aux nouveaux fonctionnaires territoriaux.

Autrement dit, les personnels transférés resteront à la charge de l'Etat, la CNRACL ayant un simple rôle de gestionnaire (encaissement des cotisations, versement des prestations). Cette solution de compromis est d'ores et déjà inscrite dans l'article 27 du projet de loi de finances pour 2010.

Enfin, l'article 5 prévoit de gager, de façon assez traditionnelle, les pertes de recettes éventuelles résultant des dispositions de la proposition de loi par la création de taxes additionnelles aux droits sur les tabacs.

Afin de prendre la mesure de l'économie générale de la proposition de loi, M. Dominique Leclerc, rapporteur, a indiqué avoir procédé à l'audition du directeur général et du président de la CNRACL, ainsi qu'à celle de la direction du budget. Ces auditions lui ont permis de se faire une idée plus précise de la situation financière actuelle de la CNRACL et de ses perspectives d'évolution, et d'en retenir, pour l'essentiel, quatre conclusions :

- l'équilibre financier actuel de la caisse est effectivement très précaire. L'effet d'aubaine que constitue, pour la CNRACL, l'arrivée de nouveaux cotisants venant de la fonction publique d'Etat ne doit pas faire oublier que ceux-ci sont ses futurs pensionnés ;

- il est indispensable de poursuivre la diminution du taux de recouvrement de la surcompensation, afin que le dispositif puisse prendre fin en 2012, conformément à ce que prévoit la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites ;

- il y a urgence à rétablir le champ d'application initial de l'exonération de la cotisation patronale d'assurance vieillesse dont bénéficient les CCAS et les CIAS pour éviter qu'elle ne pèse trop sur les comptes de la caisse ;

- il est nécessaire de mettre fin aux incessantes querelles de chiffres sur le montant de la compensation des transferts de personnels entre l'Etat et les collectivités, en instaurant un dispositif de neutralisation de leurs effets financiers.

La présente proposition de loi répond donc à un certain nombre de préoccupations justifiées et qu'il partage. Cependant, elle n'a pas reçu son assentiment sur trois points :

- tout d'abord, l'article 1^er, relatif à la diminution du taux de recouvrement de la surcompensation, relève plus du domaine réglementaire que du domaine législatif ;

- ensuite, les collectivités territoriales n'ont pas intérêt à revenir sur les modalités de compensation des agents détachés comme le prévoit l'article 2, au risque de réactiver la polémique sur la question de la compensation des transferts à laquelle l'article 4 tente justement de mettre fin ;

- enfin, à l'article 3, l'instauration d'une compensation intégrale de l'exonération de cotisation patronale au bénéfice des CCAS et des CIAS lui a paru peu opportune dans le contexte actuel des finances publiques. Elle représenterait, en effet, une charge supplémentaire pour l'Etat, déjà sous forte contrainte financière.

Ceci étant, selon un accord conclu entre les présidents de groupe et de commission du Sénat, il est désormais prévu que le texte débattu en séance publique soit celui de la proposition de loi initiale, si tel est le souhait de son auteur. C'est pourquoi, conformément aux engagements pris vis-à-vis de Claude Domeizel, premier signataire de la proposition de loi et président de la CNRACL, M. Dominique Leclerc, rapporteur, n'a pas présenté d'amendements et a proposé, au stade de la commission, d'adopter la proposition de loi en l'état afin de laisser le débat s'instaurer en séance publique sur le texte dans sa version initiale.

M. Jacky Le Menn a estimé que l'analyse du rapporteur sur la situation de la CNRACL fait écho aux éléments que la proposition de loi évoque légitimement. Pour autant, il n'a pas partagé les réticences exprimées sur l'article 3 relatif à la compensation de l'exonération de cotisation patronale pour les CCAS et les CIAS car les difficultés financières de l'Etat ne doivent pas occulter celles des collectivités territoriales, notamment dans le contexte actuel de réforme de leur financement.

Saluant la grande expertise de Claude Domeizel sur la question des régimes spéciaux de retraite, M. Guy Fischer a rappelé l'historique de la surcompensation, dont le taux a considérablement augmenté à certains moments. Les ponctions ainsi opérées sur les comptes de la CNRACL ont d'ailleurs permis aux autres régimes spéciaux d'assurer leur survie. Aujourd'hui, il existe une volonté commune de préserver les équilibres financiers de la caisse et de supprimer la surcompensation, car il est nécessaire de tenir compte à la fois du mouvement de décentralisation et des problèmes de la fiscalité locale. Au final, il s'est déclaré favorable à la proposition de loi en l'état, sans partager les réserves exprimées in fine par le rapporteur.

M. René Teulade s'est à son tour déclaré en accord avec les remarques générales du rapporteur, tout en souhaitant attirer l'attention sur les incertitudes liées aux projections, quelles qu'elles soient, car les évolutions économiques et démographiques ne peuvent être pleinement anticipées, notamment au-delà de dix ans. Le Cor, dont il est membre, actualisera début 2010 ses prévisions, ce qui doit inciter à la prudence dans ce domaine. Dans le même ordre d'idées, la décentralisation a entraîné d'importants transferts de personnels de l'Etat vers les collectivités territoriales, principalement vers les départements, mais on ne peut pas prévoir l'avenir d'un tel mouvement. Enfin, il a estimé que le problème de la CNRACL se pose également pour d'autres régimes de retraite et que la société doit s'adapter aux nouveaux équilibres démographiques : désormais, le départ en retraite ne signifie plus la fin de toute activité économique ou sociale et les retraités ont même plutôt tendance, notamment par les aides qu'ils apportent à leurs enfants et petits-enfants, et parfois même à leurs propres parents, à y occuper une place centrale.

Mme Catherine Procaccia a estimé contraire à l'esprit de la révision constitutionnelle l'obligation d'examiner en séance publique le texte initial d'une proposition de loi, sans que la commission saisie au fond n'en débatte et n'y apporte d'amendements. Cette situation conduit à s'interroger sur le rôle des commissions dans la nouvelle procédure législative.

M. Nicolas About a précisé que, selon la nouvelle procédure, c'est le texte adopté par la commission saisie au fond qui vient en débat en séance publique. Dans ces conditions, le débat devient caduc dans le cas où l'examen par la commission aboutit à une suppression pure et simple des articles d'une proposition de loi. C'est pourquoi un accord conclu entre les présidents de groupe et de commission et acté par la Conférence des présidents prévoit que les propositions de loi ou de résolution inscrites à l'ordre du jour réservé sont discutées sur la base du texte initial, ce qui permet de ne pas vider de son sens la notion nouvelle d'ordre du jour réservé aux groupes minoritaires et d'opposition.

M. Paul Blanc s'est également étonné de cet accord qui, pour les propositions de loi ou de résolution concernées, diminue l'intérêt du passage du texte en commission. Sur le fond, il a regretté que le texte proposé ne traite que le cas de la CNRACL, et pas celui des nombreux autres régimes spéciaux. C'est pourquoi il s'abstiendra sur la présente proposition de loi.

M. Dominique Leclerc, rapporteur, a tout d'abord confirmé qu'en tant que rapporteur, il n'a pas souhaité présenter d'amendement à ce stade de l'examen du texte pour que le débat puisse pleinement avoir lieu en séance publique. Pour autant, la position qu'il propose à la commission de prendre montre qu'elle joue son rôle en débattant du contenu du texte en discussion. Il a rappelé avoir lui-même signé plusieurs propositions de loi qui n'ont jamais pu, dans la procédure précédente, être inscrites à l'ordre du jour et qui n'ont donc pas donné lieu à examen en commission. La nouvelle façon de procéder présente donc des points positifs.

Sur le fond, les dispositions de deux des quatre articles principaux de la proposition de loi sont d'ores et déjà inscrites, pour l'une, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour l'autre, dans le projet de loi de finances, ce qui donne satisfaction aux auteurs de la proposition de loi.

De plus, la loi de 2003 sur la réforme des retraites a posé clairement le principe de la disparition progressive de la surcompensation d'ici 2012, même si le taux n'a pas baissé en 2009. Pour autant, il est nécessaire de bien garder en mémoire que seule la CNRACL a été sollicitée pour contribuer au financement des autres régimes spéciaux - tous déficitaires - car elle dispose de réserves. Qui plus est, entre 1995 et 2005, si les effectifs de l'Etat ont progressé de 7 %, ceux de la fonction publique hospitalière ont crû de 21 % et ceux de la fonction publique territoriale de plus de 30 %. Enfin, si on peut comprendre le souhait de la CNRACL d'entendre le Gouvernement et le Parlement confirmer la disparition progressive de la surcompensation, l'article 1^er de la proposition de loi relève du domaine réglementaire, plus que du domaine législatif.

En définitive, seul l'article 2 de la proposition de loi, relatif aux modalités de prise en charge des cotisations des agents de l'Etat détachés auprès des collectivités territoriales, peut encore poser un problème.

Ceci étant, la situation démographique des fonctions publiques territoriale et hospitalière reste positive pour les finances de la CNRACL, dont les réserves devraient augmenter encore quelques années. Le rendez-vous sur les retraites sera l'occasion, en 2010, de débattre de l'ensemble de ces sujets.

Mme Muguette Dini, présidente, a rappelé que, conformément à l'accord conclu entre les présidents de groupe et de commission, le rapporteur a proposé d'adopter le texte en l'état, au stade de la commission, afin de laisser le débat s'instaurer en séance publique. Cette situation est effectivement nouvelle car, auparavant, rares étaient les propositions de loi à être inscrites à l'ordre du jour du Sénat.

Interrogée par M. Alain Milon et Mme Sylvie Desmarescaux sur la procédure d'amendement aux propositions de loi, elle a indiqué que le délai-limite de dépôt des amendements en vue de l'adoption du texte de la commission avait été fixé au lundi 12 octobre à 16 heures et qu'aucun amendement ne lui était parvenu. Tout sénateur peut à nouveau déposer des amendements jusqu'au 23 octobre, en vue de l'examen en séance publique prévu le 29 octobre.

Avec les réserves précédemment exposées, la commission a adopté l'ensemble de la proposition de loi sans modification.

Recherches sur la personne - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission

La commission a ensuite procédé, sur le rapport de Mme Marie-Thérèse Hermange, à l'examen des amendements et à l'élaboration du texte qu'elle propose pour la proposition de loi n° 177 rectifié (2008-2009), adoptée par l'Assemblée nationale, relative aux recherches sur la personne.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a rappelé que cette proposition de loi, déposée le 6 janvier 2009, a été adoptée par l'Assemblée nationale le 22 janvier suivant. Le retard pris pour son examen par le Sénat résulte de l'adoption du texte portant réforme de l'hôpital au cours du deuxième trimestre mais ce délai lui a permis de procéder à une quinzaine d'auditions et d'effectuer une visite de terrain à Marseille.

La proposition de loi tend à faire évoluer le cadre légal des recherches médicales appliquées sur l'homme. La recherche appliquée peut être menée selon deux modalités distinctes : la recherche clinique, qui permet d'expérimenter de nouveaux traitements, et la recherche dite observationnelle ou non interventionnelle, c'est-à-dire notamment l'épidémiologie. Dans les deux cas, c'est l'homme qui est utilisé pour vérifier les hypothèses et pour faire progresser les connaissances, ce qui impose de contrôler ces recherches d'un point de vue éthique afin de protéger la dignité de la personne.

Actuellement, deux textes régissent les recherches sur la personne : la loi « informatique et liberté » de 1978 et, pour les recherches biomédicales sur l'être humain, la loi du 20 décembre 1988, dite « Huriet-Sérusclat ». Ils ont institué un régime de contrôle et d'autorisation dont la mise en oeuvre est confiée à différentes institutions :

- d'une part, pour le traitement des données, la commission nationale informatique et libertés (Cnil) et son comité préparatoire, le comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé (CCTIRS) ;

- d'autre part, pour ce qui concerne la protection de l'intégrité physique des personnes et la garantie de l'éthique de la recherche, l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et les comités de protection des personnes (CPP).

Composés de sept représentants de la société civile et de sept scientifiques, ces comités sont obligatoirement consultés avant qu'un projet de recherche clinique soit autorisé ; leur avis peut également être sollicité sur un projet de recherche non interventionnelle. Outre la protection de l'intégrité physique des personnes, ils veillent à s'assurer du consentement des individus qui participent à ces recherches. L'intervention de ces comités est indispensable au regard du droit communautaire mais aussi pour favoriser la publication des travaux des chercheurs dans les revues médicales de renommée internationale, qui n'acceptent que des articles validés par un comité d'éthique.

La proposition de loi renforce encore la place dévolue à ces comités en unifiant, sous leur égide, le contrôle de l'éthique des protocoles de recherche sur la personne, ce qui présente un triple avantage :

- d'abord, les comités seraient désormais obligatoirement saisis de tous les projets de recherche sur les personnes, qu'ils aient un caractère clinique ou non interventionnel ;

- ensuite, cette unification devrait favoriser une homogénéisation des appréciations portées en matière d'éthique de la recherche ;

- enfin, les CPP auraient le pouvoir de requalifier les projets de recherche qui leur sont soumis afin de leur appliquer le régime juridique adéquat.

Ce dernier point est important car il permettra d'éviter que des chercheurs qualifient d'observationnelle une recherche qui présente en réalité un caractère clinique, dans le seul but d'appliquer des règles juridiquement moins contraignantes en matière de consentement des personnes.

La réforme du contrôle des recherches sur la personne figure dans l'article premier de la proposition de loi. Son article 4 dote les CPP de la personnalité morale de droit public et prévoit la possibilité de mettre fin à l'existence de ceux dont l'activité est insuffisante. Les articles 2 et 3 définissent le régime des recherches à finalité non commerciale, nouvelle notion issue du droit communautaire, et simplifient la procédure de déclaration de collections biologiques. Enfin, l'article 5 subordonne l'entrée en vigueur du texte à celle de ses décrets d'application.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a estimé que plusieurs problèmes demeurent néanmoins. En premier lieu, la proposition de loi remplace la notion de « recherches visant à évaluer les soins courants » par celle de « recherches interventionnelles ne comportant que des risques et des contraintes négligeables », qui seraient soumises à des règles de consentement simplifiées. Cependant, cette nouvelle catégorie ne s'appliquerait pas aux recherches sur le médicament, qui sont régies par des règles de droit communautaire plus rigoureuses. Cette exclusion met en évidence le caractère arbitraire de cette notion de « risque négligeable », qui n'est définie dans aucun texte. De plus, les personnes participant à des « recherches à risques et contraintes négligeables » devraient désormais fournir un consentement libre et éclairé, sans autre précision, alors que les CPP exigent actuellement un consentement écrit pour la quasi-totalité des recherches interventionnelles. Il ne paraît pas opportun de revenir sur cet état de fait.

En second lieu, les CPP sont confrontés à deux difficultés essentielles : l'écart important entre le nombre de dossiers traités par les différents comités et l'absence d'harmonisation de leurs décisions.

Enfin, le contrôle de l'utilisation des données personnelles constitue un problème délicat. Or, la proposition de loi néglige la réforme de la procédure devant le CCTIRS, pourtant souhaitée par tous les acteurs de la recherche, voire alourdit la procédure en vigueur en obligeant les chercheurs à passer obligatoirement devant un CPP avant de soumettre leur protocole de recherche au CCTIRS.

En conclusion, elle a indiqué qu'elle proposera à la commission onze amendements, visant notamment à clarifier la notion de recherche interventionnelle présentant des risques et des contraintes négligeables, à exiger un consentement écrit pour la participation à toute recherche interventionnelle et à prévoir la création d'une instance indépendante chargée de coordonner l'action des CPP.

Rappelant que le texte avait été examiné à l'Assemblée nationale dans un délai très court, M. Jean-Pierre Godefroy a déploré que la commission n'ait organisé aucune audition sur ce sujet fort complexe et que le rapporteur n'ait pas non plus jugé opportun d'ouvrir ses auditions aux autres commissaires. C'est la raison pour laquelle le groupe socialiste n'a déposé à ce stade que quelques amendements de suppression, réservant ses propositions pour la séance publique.

Il a ensuite demandé pourquoi le texte prend la forme d'une proposition de loi, alors qu'il aurait pu trouver sa place dans la future réforme de la loi de bioéthique ; peut-être est-ce une manière d'éviter un passage devant le Conseil d'Etat et l'élaboration d'une étude d'impact, qui aurait pourtant permis d'éclairer les débats.

Sur le fond, il a estimé que le texte affaiblit les dispositions destinées à protéger les personnes dans le seul but de faciliter la recherche médicale. Il a jugé difficile de savoir si une recherche présente un risque négligeable avant qu'elle ait été effectivement réalisée et a considéré que plusieurs dispositions du texte sont inacceptables en l'état :

- les personnes non affiliées à un régime de sécurité sociale, et notamment les plus vulnérables comme les immigrés en situation irrégulière par exemple, pourraient être amenées à accepter de participer à des recherches médicales, le cas échéant pour bénéficier de traitements auxquels ils n'ont pas accès pour des raisons financières ;

- en cas d'avis négatif d'un CPP, le ministre de la santé aurait le droit de solliciter l'avis d'un autre comité de son choix, ce deuxième comité pouvant éventuellement se montrer plus complaisant ;

- pour les mineurs, l'autorisation de participer à un protocole de recherche pourrait être donnée par un seul titulaire de l'autorité parentale, ce qui risque, en cas de conflit entre les parents, d'être une source de difficultés préjudiciables à l'enfant : l'avis des deux parents doit donc impérativement être requis.

Plus généralement, il convient d'encadrer strictement les cas où une personne qui n'est plus en état d'exprimer son consentement pourrait se trouver incluse dans un protocole de recherche.

Mme Isabelle Debré a déclaré partager la remarque relative à l'exercice de l'autorité parentale puis a demandé comment et par qui sont choisis les membres des CPP.

A son tour, M. François Autain a regretté que le rapporteur n'ait pas convié les autres commissaires à assister à ses auditions ni à participer au déplacement organisé à Marseille. Sur le fond, il a considéré que le texte donne la priorité à la recherche aux dépens de la protection des personnes : l'article premier indique ainsi que « le développement de la recherche sur la personne constitue une priorité nationale ». Il s'est opposé à l'idée de procéder à des recherches cliniques sur des personnes non affiliées à la sécurité sociale, au motif que ces personnes fragiles pourraient être victimes de pratiques abusives. Il a demandé que le rôle des CPP soit renforcé, que leurs décisions soient harmonisées et qu'une instance nationale soit créée, avec le pouvoir de décider quel comité sera chargé d'évaluer tel ou tel projet de recherche. Actuellement, c'est le promoteur de la recherche qui choisit le CPP auquel il va soumettre son projet, avec le risque qu'il retienne le comité le moins exigeant. De ce point de vue, on peut se demander si les CPP qui traitent le plus faible nombre de dossiers, et que la proposition de loi entend précisément faire disparaître, ne sont pas justement les plus rigoureux et les plus sérieux, ce qui expliquerait que certains chercheurs les évitent.

Mme Catherine Procaccia a indiqué faire confiance au rapporteur, sur cette matière très technique, pour trouver le bon équilibre entre les nécessités de la recherche et la protection des personnes. Elle a fait valoir qu'il est parfois nécessaire de mener des recherches à l'étranger, le cas échéant auprès de personnes qui ne disposent d'aucune protection sociale, pour étudier des pathologies qui n'existent pas sous nos latitudes.

M. Jacky Le Menn a précisé que l'on peut, schématiquement, distinguer deux grandes tendances dans la recherche contemporaine : dans les pays anglo-saxons, le chercheur s'efforce de travailler rapidement pour obtenir le meilleur retour sur investissement ; l'approche française met quant à elle davantage l'accent sur la protection des personnes. Cette proposition de loi tend à rapprocher la France du modèle anglo-saxon, sans apporter de justification convaincante à une telle évolution.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a fait observer que l'inscription de ce texte à l'ordre du jour du Sénat a été décidée voici quelques semaines seulement, ce qui n'a laissé que peu de temps pour organiser le travail de préparation et n'a pas permis la tenue d'auditions en commission. Elle s'est ensuite réjouie que les remarques formulées par ses collègues rejoignent ses propres préoccupations, par exemple sur la question du risque négligeable, de l'autorité parentale ou encore des personnes non affiliées à la sécurité sociale. Elle a affirmé que le texte, une fois amendé, améliorerait la protection des personnes. Répondant à la question plus ponctuelle de la composition des CPP, elle a précisé que leurs membres sont tirés au sort parmi des personnes volontaires.

Puis, la commission a procédé à l'examen des amendements.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a expliqué que l'amendement n° 1 vise à préciser le champ des recherches couvertes par la proposition de loi et à lever une ambiguïté en faisant référence aux recherches « impliquant la personne humaine » et non aux « recherches sur la personne ». En effet, un individu en état de mort cérébrale n'est plus considéré comme une « personne », au sens juridique du mot, mais doit pourtant être protégé. En outre, cette nouvelle rédaction aurait pour intérêt de souligner que les personnes qui participent aux recherches ne doivent pas être considérées comme des objets.

A M. Jean-Pierre Godefroy qui demandait si l'engagement de recherches sur une personne en état de mort cérébrale serait toujours subordonné à son consentement préalable, Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a répondu par l'affirmative.

M. Gilbert Barbier a estimé qu'utiliser la formule de « personne humaine » s'apparente à un pléonasme.

M. François Autain ayant proposé de faire référence aux « recherches menées au bénéfice de la personne », Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a fait valoir que cette formulation marquerait un retour à la distinction ancienne entre recherches « avec » ou « sans » bénéfice direct. Or, la recherche doit être bien distinguée des soins : ceux-ci ont un bénéfice direct pour l'individu, la recherche vise avant tout à améliorer les connaissances.

Dans un souci de conciliation, Mme Françoise Henneron a suggéré de faire référence à « l'être humain ».

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a cependant redouté que l'emploi de cette expression pose la question complexe du statut de l'embryon.

M. François Autain a indiqué que les amendements n^os 13 et 14 autorisent la participation des personnes non affiliées à un régime de sécurité sociale aux seules recherches non interventionnelles, sauf dérogation accordée par un CPP.

M. Jean-Pierre Godefroy s'est inquiété des conséquences potentielles de cette possibilité de dérogation : des personnes démunies pourraient être tentées d'accepter de participer à un protocole de recherches pour être soignées gratuitement.

Mme Isabelle Debré a exprimé la même préoccupation, des personnes sans ressources pouvant être amenées à participer à des recherches pour des raisons financières.

M. François Autain a répondu que cette possibilité de dérogation est demandée par les CPP et que ces dérogations, qui présenteraient un caractère exceptionnel, devraient être motivées.

M. Nicolas About a estimé qu'un malade devrait pouvoir bénéficier d'une nouvelle molécule, dans le cadre d'un protocole de recherche, même s'il n'est pas affilié à la sécurité sociale.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 8 prévoit que le consentement des deux parents doit être recueilli pour que des recherches interventionnelles puissent être menées sur un mineur. Toutefois, une dérogation à ce principe pourrait être autorisée par le CPP dans des cas exceptionnels, à condition que le parent n'ayant pas donné son accord en soit informé et conserve la faculté de s'y opposer.

M. Jean-Pierre Godefroy a estimé que ce dispositif risque d'être source de contentieux si l'information parvient au titulaire de l'autorité parentale alors que la recherche a déjà commencé. En cas de désaccord entre les parents, l'enfant se trouvera, en outre, au centre de ce conflit familial. Enfin, on peut douter de l'articulation entre ces nouvelles dispositions et celles figurant dans le code civil en matière d'autorité parentale.

Mme Isabelle Debré s'est également inquiétée des conséquences que pourrait avoir cette possibilité de dérogation et a demandé comment, sur le plan pratique, l'information serait délivrée au titulaire de l'autorité parentale qui n'a pas donné son accord.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a justifié sa décision de présenter cet amendement par deux raisons principales : d'une part, parce qu'il faut faire confiance aux CPP, qui vont être réformés par la proposition de loi ; d'autre part, parce qu'il serait dommage d'exclure un enfant gravement malade d'un protocole de recherches, sans aucune possibilité de recours, au motif que l'un des parents n'a pas donné son accord, pour des motifs qui peuvent être divers.

Mme Colette Giudicelli a cependant estimé qu'autoriser une telle dérogation équivaudrait à ouvrir la boîte de Pandore.

M. Nicolas About a considéré qu'il n'appartient pas aux CPP de priver l'un des titulaires de l'autorité parentale de ses droits : seule une intervention du juge devrait permettre de passer outre l'opposition de l'un des deux parents.

M. Alain Milon ayant fait observer que l'intervention du juge risque d'allonger considérablement les délais, ce qui peut être préjudiciable à l'enfant, M. Nicolas About a objecté que ce genre de décision peut être prise rapidement en procédure de référé.

Au terme de ce débat, Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a retiré l'amendement n° 8 et la commission a adopté l'amendement n° 20 consacrant le consentement obligatoire des deux parents dans le cas des recherches impliquant un mineur.

La commission a alors adopté l'article 1^er ainsi modifié.

La commission a ensuite adopté l'article 2 ainsi modifié.

La commission a alors adopté l'article 3 ainsi modifié.

La commission a ensuite adopté l'article 4 ainsi modifié.

Puis la commission a adopté l'article 5, pour tenir compte de l'adoption de l'amendement n° 11 instituant une commission nationale des recherches impliquant la personne humaine.

Elle a ensuite modifié l'intitulé de la proposition de loi par coordination avec les positions prises précédemment.

Enfin, la commission a adopté le texte de la proposition de loi tel qu'il résulte de ses travaux.

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 - Audition de MM. Pierre Burban, président du conseil d'administration, Pierre Ricordeau, directeur, Alain Gubian, directeur financier, et Benjamin Ferras, directeur de cabinet, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss)

Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, la commission a procédé à l'audition de MM. Pierre Burban, président du conseil d'administration, Pierre Ricordeau, directeur et Alain Gubian, directeur financier, de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

M. Pierre Burban, président du conseil d'administration de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), a fait observer que l'agence a vu sa situation financière se détériorer en 2009 et que l'année 2010 sera particulièrement difficile. Grâce aux reprises de dettes opérées par la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) à la fin de 2008 et au début de 2009, l'Acoss a connu une situation de trésorerie positive à hauteur de 4 milliards d'euros le 6 mars dernier. Le point bas de trésorerie devrait s'établir en fin d'année à - 26,3 milliards, soit un niveau assez proche du plafond des ressources non permanentes porté à 29 milliards par un décret du 29 juillet 2009, après avoir été fixé à 18,9 milliards par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Alors que le solde moyen de trésorerie était de - 8,8 milliards sur les huit premiers mois de l'année, il devrait atteindre - 12,5 milliards d'euros pour l'ensemble de l'année 2009.

L'année en cours a été marquée pour l'Acoss par :

- un recours accru aux billets de trésorerie ;

- la signature d'un avenant à la convention passée avec la Caisse des dépôts et consignations (CDC) pour tenir compte, dans la tarification des avances de cette dernière, des conditions de marché difficiles, ce qui s'est traduit par un surcoût pour l'Acoss à compter de la fin septembre ;

- l'ouverture par la CDC d'une facilité exceptionnelle de trésorerie de 2,5 milliards pour assurer le financement de l'ensemble des charges jusqu'à la fin de l'année ;

- un niveau très faible des taux d'intérêt qui a permis de limiter les charges financières à environ 120 millions d'euros.

En 2010, l'Acoss devrait connaître une variation de trésorerie de - 35,3 milliards, supérieure au solde du régime général, compte tenu de la prise en compte du déficit du fonds de solidarité vieillesse (FSV) et de l'augmentation de la dette de l'Etat envers la sécurité sociale. Le solde au 31 décembre 2010 devrait donc atteindre - 61,6 milliards. L'article 27 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 fixe à 65 milliards le plafond des avances de trésorerie de l'Acoss, niveau suffisant pour faire face aux prévisions à condition que la crise économique et ses développements en 2010 n'aient pas un impact trop négatif sur l'évolution de la masse salariale et de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) et qu'une pandémie grippale n'affecte pas trop profondément l'économie du pays. En effet, la marge de 0,75 % des dépenses au-delà de laquelle intervient le comité d'alerte correspond à 1 milliard de dépenses pour la Cnam, tandis qu'une variation de 1 % de la masse salariale correspond à 2 milliards de recettes, en plus ou en moins, pour le régime général.

En fonction des prévisions relatives au niveau des taux d'intérêt, les charges financières de l'Acoss devraient s'établir entre 450 et 750 millions d'euros, sans qu'on puisse cependant écarter le risque d'une augmentation importante du niveau des taux, actuellement très bas.

Puis, M. Pierre Burban a précisé que, pour faire face à son besoin de financement de près de 62 milliards en 2010, l'Acoss recourra, en complément de ses instruments classiques que sont les avances de trésorerie de la CDC et l'émission de billets de trésorerie, à des émissions complémentaires sur les marchés assurées, d'un point de vue technique, par l'agence France trésor (AFT) agissant comme prestataire de services de l'Acoss. Ainsi, la couverture des besoins de trésorerie serait assurée par plusieurs instruments :

- des avances de la CDC à hauteur de 25 milliards dans le cadre de l'avenant à la convention signée en 2006 et dont le montant global pourrait être fixé à 31 milliards à l'occasion de la signature de la nouvelle convention prévue en 2010 ;

- des opérations de mutualisation des trésoreries positives d'organismes sociaux en application de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. A ce titre, la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) pourrait apporter une contribution d'un milliard d'euros en 2010 ;

- des émissions accrues de billets de trésorerie auprès des investisseurs privés et publics, le montant de ces émissions pouvant passer de 3 à 10 milliards ;

- enfin, des émissions de titres nouveaux au nom de l'Acoss, assurées techniquement par l'AFT.

M. Pierre Burban a alors évoqué les perspectives pour les années 2011 à 2013, soulignant que, dans l'hypothèse d'une croissance du PIB de 2,5 % et d'une augmentation de la masse salariale privée de 5 %, le déficit du régime général devrait demeurer stable à environ 30 milliards d'euros par an. Si l'augmentation annuelle de la masse salariale devait se limiter à 4 % par an, le déficit continuerait à se dégrader de 2 milliards chaque année.

Par ailleurs, si les relations entre l'Etat et la sécurité sociale ont connu une nette amélioration au cours des dernières années, la dette de l'Etat à l'égard du régime général atteignait encore 2,9 milliards à la fin de l'année 2008 (3,6 milliards pour l'ensemble des régimes de sécurité sociale). A la fin décembre 2009, la dette à l'égard du régime général devrait atteindre 4,4 milliards, mais le ministre des comptes publics s'est engagé à ouvrir des crédits en loi de finances rectificative pour 2009, afin de ramener le montant de la dette à son niveau de la fin 2008. Compte tenu de la situation financière du régime général attendue en 2010, un remboursement intégral de la dette de l'Etat aurait été préférable.

M. Alain Vasselle, rapporteur général, a fait part de sa profonde inquiétude à propos de la situation financière de l'Acoss et a souhaité disposer de précisions sur les émissions qu'assurera l'AFT pour le compte de l'Acoss. Quel sera le coût financier de ces émissions complémentaires ? Quelle sera la crédibilité de ces émissions vis-à-vis des investisseurs, dès lors que l'Acoss, contrairement à la Cades, ne dispose pas d'une ressource financière pérenne ? L'Acoss ne pourra recourir à ce type de solutions de manière durable et l'honnêteté intellectuelle oblige à constater qu'il sera nécessaire d'augmenter les prélèvements obligatoires.

Par ailleurs, comment s'explique la limitation des avances de la CDC à 25 milliards dans le cadre de l'avenant à la convention de 2006, alors que la caisse acceptait auparavant de porter ce montant d'avances à 31 milliards ? La mutualisation des trésoreries sociales concernera-t-elle d'autres organismes que la CNSA ?

En ce qui concerne la dette de l'Etat envers la sécurité sociale enfin, il est nécessaire d'en connaître la répartition pour comprendre les principaux facteurs de son aggravation.

M. Marc Laménie a souligné la nécessité absolue de réduire la dette de l'Etat tout en s'interrogeant sur le niveau extrêmement élevé du besoin de financement de l'Acoss prévu pour 2010.

Mme Isabelle Pasquet a souhaité des précisions sur les surcoûts qu'aurait supportés la CDC dans le cadre de ses relations avec l'Acoss. Elle a demandé comment le Gouvernement peut affirmer que le déficit de la sécurité sociale est dû pour 65 % à la crise économique en 2009, ce niveau devant même atteindre 75 % en 2010, tout en procédant à des exonérations de cotisations sociales pour des montants considérables. La remise en cause de ces exonérations permettrait de doter l'Acoss de ressources supplémentaires absolument indispensables.

M. André Lardeux a observé que l'exposé de Pierre Burban conduit à se demander à quelle date la sécurité sociale va déposer le bilan. Dès lors que la reprise de la croissance n'aura qu'un effet limité sur le niveau des déficits et que les économies de dépenses ne trouvent leur plein effet qu'à long terme, n'est-il pas indispensable d'augmenter rapidement les recettes de la sécurité sociale, en particulier la CSG, pour ne pas reporter la dette sur les générations futures ?

M. François Autain a souligné l'inconscience du Gouvernement dans la conduite de sa politique à l'égard de la sécurité sociale, qui sacrifie les générations futures. La politique actuelle risquant de se poursuivre jusqu'à l'élection présidentielle de 2012, l'Acoss devra-t-elle financer des déficits cumulés à hauteur de 160 milliards d'euros en 2013 ?

M. Jacky Le Menn a souhaité connaître l'avis du conseil d'administration de l'Acoss sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 ainsi que les préconisations de ce conseil pour faire face aux besoins de trésorerie à court terme et au déséquilibre structurel des finances sociales.

M. Bernard Cazeau s'est demandé si l'Acoss n'a pas vocation à disparaître avec l'apparition d'un secteur optionnel de tarification des actes médicaux, qui conduira à faire financer à terme la quasi-totalité des actes médicaux par les mutuelles et les patients eux-mêmes. Il a souhaité connaître le statut de l'AFT et a voulu savoir pourquoi l'Acoss ne peut émettre des billets de trésorerie à concurrence de ses besoins de financement.

M. Yves Daudigny a comparé les finances sociales à un manège emballé : alors qu'on parlait jusqu'alors de déficits en milliards d'euros, il est désormais question de dizaines de milliards. La mutualisation des trésoreries sociales ne saurait conduire à prélever les excédents de la CNSA, qui doivent lui permettre de faire face à ses engagements. Seule une forte augmentation des prélèvements obligatoires est susceptible d'assainir la situation de la sécurité sociale.

En réponse aux orateurs, M. Pierre Burban a précisé que le conseil d'administration a émis un avis défavorable sur le PLFSS pour 2010. L'Acoss ne peut demeurer durablement dans la situation qu'elle connaît aujourd'hui, dès lors que sa mission n'est pas de financer des déficits massifs, mais de faire face à des besoins de trésorerie liés au décalage temporel pouvant exister entre recettes et dépenses. Le Gouvernement a décidé que le déficit de la sécurité sociale pour 2009 ne sera pas repris par la Cades, de sorte que l'Acoss devra assurer la gestion des déficits cumulés des années 2009 et 2010. Elle en prend acte, tout en constatant qu'une telle opération ne pourra en aucun cas être renouvelée en 2011 et que des solutions pérennes devront être trouvées avant la fin de l'année 2010. Dans cette attente, l'Acoss complètera ses sources de financement en recourant, par l'intermédiaire de l'AFT, qui est une émanation de l'Etat spécialisée dans le financement de celui-ci, à des émissions sur des marchés sur lesquels elle n'est pas présente jusqu'à présent.

M. Pierre Ricordeau, directeur de l'Acoss, a fait valoir que les nouvelles émissions seront faites sur le marché de l'« euro commercial paper », l'émetteur demeurant l'Acoss même si l'AFT assurera techniquement la prestation. La signature de l'Acoss est aujourd'hui suffisante pour que des fonds puissent être levés sur ce marché sans recourir à la garantie de l'Etat. Les coûts des nouvelles émissions devraient être comparables à celui des émissions de billets de trésorerie, très inférieurs à celui des crédits bancaires. Indépendamment de l'intervention de l'AFT, l'Acoss devra renforcer sa capacité opérationnelle pour intervenir davantage sur le marché des billets de trésorerie. Il n'est cependant pas possible d'émettre sans limite sur ce marché, compte tenu du nombre d'investisseurs présents.

M. Alain Gubian, directeur financier de l'Acoss, a précisé que le marché des billets de trésorerie porte sur un montant total d'environ 45 milliards d'euros actuellement et que l'Acoss, qui dispose d'une signature reconnue et appréciée, y est déjà très présente. Les émissions sur le marché de l'euro commercial paper permettront de dégager des financements nouveaux, les signatures publiques étant particulièrement appréciées sur ce marché.

En ce qui concerne la mutualisation des trésoreries sociales, elle reposera sur une logique de conventionnement avec les organismes concernés et non d'obligation. Concrètement, la CNSA pourra soit acheter des billets de trésorerie soit procéder à un dépôt sur le compte de l'Acoss. La rémunération qu'elle obtiendra sera comparable à celle qu'elle pourrait trouver ailleurs.

M. Pierre Ricordeau a ensuite indiqué que la convention entre l'Acoss et la CDC prévoit bien la possibilité de concours jusqu'à 31 milliards d'euros, mais qu'elle contient aussi des clauses précisant que les montants apportés dépendent des capacités de la caisse qui font l'objet d'une vérification annuelle. L'avenant récemment signé traite de la question des financements compris entre 0 et 25 milliards d'euros, la question des financements complémentaires jusqu'à 31 milliards d'euros devant faire l'objet de négociations complémentaires. L'une des solutions consisterait à distinguer, au sein des financements de la CDC, entre les avances quotidiennes liées aux fluctuations de la trésorerie et un socle incompressible de financement qui pourrait être traité différemment.

M. Alain Gubian a évoqué les exonérations de cotisations sociales pour souligner que celles-ci ont atteint 29,8 milliards en 2009, parmi lesquelles 27,2 sont compensées. Les principales exonérations sont celles résultant de l'allègement Fillon et de la loi Tepa. La dette de l'Etat liée aux exonérations de cotisations atteignait 2,3 milliards le 31 janvier 2009 et s'établira à 2,7 milliards le 31 décembre. Le solde concerne notamment l'aide médicalisée d'Etat et l'allocation adulte handicapé (AAH), ainsi que le fonds national d'aide au logement (Fnal).

Questions diverses

Mme Muguette Dini, présidente, a rendu compte à la commission des décisions prises lors de la réunion de bureau du 7 octobre 2009.

En ce qui concerne les suites à donner à l'audition récente, par la commission, du président de France Télécom, Didier Lombard, le bureau a souhaité la constitution d'une mission interne d'information sur le mal-être au travail. La demande en a été adressée au président du Sénat le même jour et annoncée en séance publique le 8 octobre. Conformément à l'article 21 du Règlement du Sénat, la constitution de cette mission est subordonnée à l'autorisation du bureau du Sénat. Or, sa prochaine réunion est prévue le 25 novembre, ce qui paraît être une échéance trop lointaine compte tenu de l'acuité de ce dossier. Elle s'emploie donc à obtenir l'autorisation de constituer la mission plus rapidement, de préférence avant la fin octobre, pour permettre la désignation rapide de ses membres. Il sera fait ensuite appel à candidature sur la base de quinze membres ainsi répartis : cinq membres du groupe de l'UMP, quatre membres du groupe socialiste, deux membres pour les groupes CRC - SPG et UC, un membre du groupe RDSE et un représentant pour les non-inscrits.

Le bureau a ensuite évoqué la question de la mission d'information que la commission pourrait organiser en 2010 et a retenu l'idée d'une réflexion consacrée à la protection de l'enfance à partir du modèle mis en oeuvre au Canada.

En ce qui concerne le programme de travail de la commission pour la session, la demande d'Alain Milon tendant à ce que lui soit confié l'établissement d'un rapport d'information portant sur les structures intermédiaires d'accueil des personnes atteintes de troubles mentaux a été accueillie favorablement. Christiane Demontès ayant souhaité qu'une réflexion puisse être menée sur la validation des acquis de l'expérience (VAE), le bureau a demandé que des précisions puissent être apportées sur la forme qu'elle envisage de donner à ce travail. Enfin, il avait été décidé, avant l'été, la constitution d'un groupe de travail consacré au don d'organes, sur la suggestion de Marie-Thérèse Hermange qui présentera d'ailleurs prochainement une communication sur ce même thème à la commission. Le bureau s'est déclaré favorable à l'engagement de cette réflexion dès que le groupe de travail consacré à la fin de vie aura présenté ses conclusions, afin d'éviter la juxtaposition de structures qui ont ensuite bien du mal, sur le plan pratique, à se réunir.

Jeudi 15 octobre 2009

- Présidence conjointe de Mme Muguette Dini, présidente, et de M. Jean Arthuis, président de la commission des finances -

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 - Audition de MM. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, et de Mmes Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, et Nora Berra, secrétaire d'Etat chargée des aînés

La commission, conjointement avec la commission des finances, a procédé à l'audition de MM. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, et de Mmes Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, et Nora Berra, secrétaire d'Etat chargée des aînés, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat a tout d'abord souligné l'impact majeur de la crise sur le financement de la sécurité sociale. Le déficit du régime général, qui atteignait 10,2 milliards d'euros en 2008 devrait s'élever à 23,5 milliards en 2009 et à environ 31 milliards en 2010. Ces chiffres traduisent la conséquence de la récession économique actuelle sur les recettes de la sécurité sociale : en deux ans, 21 milliards de recettes n'auront pas été perçues par l'Etat. La crise expliquerait 65 % du déficit du régime général en 2009 et 75 % de celui-ci en 2010.

La stratégie du Gouvernement repose à la fois sur la volonté de gérer la crise et de réformer la sécurité sociale.

Pour ce qui concerne la gestion de la crise, le choix a été fait en 2009 de ne pas contrer la diminution des recettes liées à la dégradation de la conjoncture économique. Dans le cadre d'une politique de sortie de crise, l'augmentation des prélèvements obligatoires aurait constitué en effet « une erreur considérable » dès lors qu'ils sont déjà parmi les plus élevés d'Europe. Cette position explique la décision de ne pas procéder en 2010 à une reprise de dette par la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), et par conséquent à une augmentation de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) qui aurait pesé sur le pouvoir d'achat des contribuables. Les déficits du régime général seront ainsi supportés en 2010 par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss). Les besoins de trésorerie élevés de celle-ci, de 30 à 60 milliards d'euros, seront couverts notamment par des émissions complémentaires sur les marchés à court terme gérées par l'agence France Trésor (AFT).

Le choix de laisser jouer à la sécurité sociale son rôle d'amortisseur participe de la stratégie de la gestion de la crise. A ce titre, différentes prestations ont été revalorisées cette année, comme la prime de solidarité active ou la prime pour les familles modestes afin de soutenir le revenu des ménages. De même, une politique de recouvrement adaptée a été mise en place pour les entreprises en difficulté.

M. Eric Woerth a ensuite décliné son action pour sortir de la crise en présentant quatre priorités :

- contenir la progression des dépenses d'assurance maladie et poursuivre l'effort de respect de l'objectif national des dépenses d'assurance-maladie (Ondam) dont l'objectif d'évolution est fixé pour 2010 à 3 %. Ceci nécessite de réaliser des économies à hauteur de 2,2 milliards d'euros par rapport à la progression tendancielle annuelle de ces dépenses qui est d'environ 7 milliards ;

- élargir le financement de la sécurité sociale en faisant davantage contribuer certains revenus d'activité ou certains revenus non issus du travail. La réduction des niches sociales comprend en particulier la soumission aux prélèvements sociaux des plus-values réalisées lors de la cession de valeurs mobilières et la suppression de l'exonération de prélèvements sociaux pour les contrats d'assurance-vie multi-supports en cas de dénouement par succession. Ces deux mesures pourraient augmenter les recettes de 380 millions d'euros. L'augmentation du forfait social sur les revenus de participation, d'intéressement et d'épargne salariale, qui reste raisonnable par rapport à un assujettissement classique de ces revenus aux prélèvements sociaux, tout comme l'augmentation du taux d'imposition des retraites chapeau à la charge des employeurs, sont également prévues par le projet de loi de financement pour 2010 ;

- lutter contre la fraude dans la continuité des actions menées ces deux dernières années et dont les résultats prouvent l'utilité : entre 2006 et 2008, le montant des fraudes détectées par les caisses de sécurité sociale a été porté de 227 à 365 millions d'euros. Le contrôle des arrêts maladie est une priorité pour les caisses qui ont réalisé 1,8 million de contrôles, contre 700 000 en 2006. La généralisation de la contrevisite de l'employeur en 2010 permettra de mieux lutter contre les arrêts de travail injustifiés ;

- réduire la dette de l'Etat envers la sécurité sociale afin que celle-ci soit inférieure à 3,6 milliards d'euros à la fin de l'année, soit une mesure correctrice présentée lors du prochain projet de loi de finances rectificative de l'ordre de 1,6 milliard d'euros.

Ces quatre actions devraient permettre de stabiliser en 2010 le déficit structurel du régime général à 8 milliards d'euros, soit un effort de 3 milliards par rapport à l'augmentation spontanée du déficit. L'évolution du déficit global du régime général, estimé à 30 milliards d'euros en 2011, devrait par la suite prendre en compte les effets des réformes structurelles concernant l'hôpital ou les retraites.

A titre liminaire, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a souligné que l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) a émis un avis favorable sur le PLFSS pour 2010.

Elle a ensuite rappelé que la progression des dépenses d'assurance maladie s'est ralentie depuis l'année 2000 pour atteindre aujourd'hui un niveau davantage soutenable. En 2009, le taux de progression de l'Ondam devrait ainsi s'élever à 3,4 %, soit un niveau proche de celui voté l'an dernier en loi de financement. Ce résultat est le fruit de la politique menée depuis 2007, conjointement avec le ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, qui consiste à maîtriser les dépenses sans dégrader la qualité des soins, tout en préservant les principes fondamentaux du système de protection sociale français, à savoir assurer un taux de remboursement d'autant plus élevé que les pathologies sont graves, lourdes et coûteuses et les thérapeutiques chères et efficaces.

Cet objectif a également pu être atteint grâce à la création, dans les dernières lois de financement de la sécurité sociale, de nouveaux instruments de maîtrise médicalisée : les référentiels médico-économiques de la Haute Autorité de santé (HAS), l'extension de la procédure de mise sous entente préalable, les dispositifs relatifs aux médicaments onéreux prescrits à l'hôpital et les contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi).

Tout en soulignant l'impact de la crise économique sur les comptes de la sécurité sociale qui joue son rôle d'amortisseur social, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a indiqué que la dégradation économique doit inviter à davantage d'ambition dans la détermination de l'Ondam. Son taux d'évolution globale sera ainsi fixé à 3 % pour 2010 - contre 3,3 % pour 2009 - et sera équilibré, comme l'année dernière, entre les dépenses de soins de ville et les dépenses hospitalières. Il représente un effort important dans le contexte économique actuel et doit être apprécié au regard de la récession de 2,25 % enregistrée en 2009 et de la prévision de croissance de 0,75 % pour 2010. L'objectif doit être de parvenir à un rythme de progression des dépenses compatible avec la croissance à long terme, soit environ 3 % par an.

Pour l'atteindre, ainsi que les caisses nationales d'assurance maladie l'ont proposé au Gouvernement au début du mois de juillet dernier, tous les acteurs du système de soins doivent poursuivre les efforts engagés depuis trois ans. Il faut continuer à adapter l'assurance maladie en prenant en compte les progrès médicaux, les marges d'efficience et les évolutions sociales. La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), notamment grâce à la mise en place des agences régionales de santé (ARS), constitue une étape importante en la matière.

En ce qui concerne les soins de ville, les économies attendues de la maîtrise médicalisée s'élèvent, en 2010, à 595 millions d'euros, soit un niveau plus ambitieux que celui fixé pour 2009. Un effort particulier sera demandé en matière d'indemnités journalières qui représentent un coût d'environ 8 milliards d'euros en 2009, soit un taux de croissance de 7 % par rapport à 2008. Plusieurs mesures devraient contribuer au ralentissement de ces dépenses : la diffusion des référentiels élaborés par la Cnam, la procédure simplifiée de mise sous entente préalable et la généralisation de la contre-visite de l'employeur.

La maîtrise médicalisée des dépenses passe également par une meilleure maîtrise des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD). L'approche proposée dans le PLFSS pour 2010 est exclusivement médicale, conformément aux recommandations de la HAS, et notamment à son avis de décembre 2007. Ainsi, dans le cadre du second plan Cancer, il est proposé de permettre aux personnes guéries du cancer de sortir plus rapidement du régime des ALD, tout en continuant à bénéficier d'une prise en charge à 100 % pour les examens de suivi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a ensuite indiqué que le deuxième axe de réforme en matière de soins de ville repose sur l'ajustement de certains tarifs et prix. Des secteurs à très haute valeur ajoutée, tout particulièrement la radiologie et la biologie, présentent en effet des marges importantes par rapport aux tarifs de la sécurité sociale. Ils seront donc réduits d'un montant global de 240 millions d'euros.

En ce qui concerne les produits de santé, des diminutions de prix seront  opérées comme chaque année. Elles porteront aussi bien sur les génériques que sur les médicaments traditionnels ou sur les dispositifs médicaux. Ces mesures permettront un montant global d'économies de l'ordre de 460 millions d'euros, qui s'ajouteront aux 200 millions attendus de la « générication » du Plavix.

Par ailleurs, le taux K, qui déclenche la clause de sauvegarde, sera fixé à 1 %. Le ralentissement de la croissance économique et l'absence d'arrivée sur le marché de nouveaux médicaments innovants avec un chiffre d'affaires élevé justifient, en effet, de retenir pour 2010 un niveau inférieur de 0,4 point à celui qui avait été déterminé dans une précédente loi de financement de la sécurité sociale pour les années 2009 à 2011.

Enfin, le Gouvernement a souhaité reprendre, mais en la modifiant dans ses modalités, la proposition de la mutualité sociale agricole (MSA) de diminuer le taux de remboursement de certains médicaments. Ainsi est-il prévu de ramener de 35 % à 15 % le taux de remboursement des médicaments à service médical rendu (SMR) faible, ainsi que des médicaments qui continuent aujourd'hui d'être remboursés à 35 % alors que leur service médical a été jugé insuffisant. Cependant, les personnes actuellement exonérées du ticket modérateur, par exemple lorsqu'elles sont en ALD, ne seront pas concernées par cette mesure. Celle-ci devrait permettre de réaliser 145 millions d'euros d'économies. Quatre taux de remboursement existeraient désormais : 100 % pour les médicaments irremplaçables et très coûteux, 65 % lorsque le service médical rendu est jugé important, 35 % lors qu'il est jugé modéré et 15 % lorsqu'il est faible. Les analgésiques, tels que l'aspirine ou le paracétamol, resteront remboursés à 65 %.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a insisté sur le fait que toute diminution du taux de remboursement est compensée par l'entrée dans la liste des produits remboursables de médicaments présentant un intérêt thérapeutique très élevé, pour un montant global annuel d'environ 1 milliard d'euros.

S'agissant des établissements de santé, elle a indiqué que le taux de progression de l'Ondam sera également de 2,8 %, comme pour les soins de ville. Il permettra de financer les plans de santé publique, la deuxième tranche du plan « Hôpital 2012 » et la première étape du processus de revalorisation salariale des professionnels paramédicaux. Mais ce taux exigera aussi de poursuivre les efforts d'amélioration de la performance des établissements de santé.

Ainsi, si le PLFSS pour 2010 propose de repousser de 2012 à 2018 la date d'achèvement de la convergence intersectorielle entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé, il prévoit parallèlement d'expérimenter une nouvelle approche de la convergence, ciblée sur certains types de séjours s'y prêtant plus particulièrement, notamment la chirurgie ambulatoire.

Par ailleurs, cinquante établissements mettront en oeuvre des projets de transformation hospitalière qui, coordonnés par la nouvelle agence nationale pour la performance hospitalière (Anph), porteront sur leurs modalités d'organisation et de fonctionnement.

Enfin, le forfait journalier hospitalier, créé en 1983 pour participer aux frais d'hébergement à l'hôpital, et qui n'a pas augmenté depuis 2007, passera de 16 euros à 18 euros dans les services de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) et les services de soins de suite et de réadaptation, et de 12 euros à 13,5 euros dans les services de psychiatrie. Toutefois, les assurés les plus modestes, ainsi que les femmes enceintes et les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, continuent d'être exonérés de ce forfait. Pour les autres patients, le forfait hospitalier pourra être pris en charge par les organismes de complémentaire santé. Cette mesure, qui représente une économie de l'ordre de 160 millions d'euros, ne modifiera donc pas le niveau du reste à charge des ménages pour les frais d'hospitalisation.

En ce qui concerne la pandémie grippale, la ministre a rappelé que le Gouvernement a fait le choix d'une politique de prévention grâce à une large campagne de vaccination qui devrait permettre de limiter le nombre de personnes affectées. Elle a également salué le geste des organismes de complémentaire santé qui se sont engagés à participer au financement de ces vaccins. En raison de leur caractère exceptionnel, les dépenses liées à la grippe ne seront pas comptabilisées dans l'appréciation du respect de l'Ondam par le comité d'alerte.

Pour conclure, Mme Roselyne Bachelot-Narquin s'est engagée à poursuivre en 2010 les efforts menés pour respecter le taux de progression de l'Ondam et ainsi diminuer le déficit de la branche maladie sans modifier les principes fondamentaux sur lesquels repose le système de protection sociale français.

Au sujet de la branche vieillesse, M. Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, a tout d'abord indiqué que le PLFSS pour 2010 propose de maintenir le dispositif de majoration de durée d'assurance (MDA) des mères de famille, tout en le faisant évoluer afin de tenir compte d'un arrêt de la Cour de cassation rendu en février dernier. La durée globale de majoration de la durée d'assurance sera maintenue à deux ans. Elle comprendra deux parts de quatre trimestres chacune : la première au titre de la grossesse et de la maternité, la seconde au titre de l'éducation de l'enfant. Pour les enfants déjà nés, cette seconde part bénéficiera systématiquement à la mère sauf si le père démontre explicitement, avant la fin de l'année 2010, qu'il a élevé seul son enfant. Pour les enfants nés après le vote du PLFSS, cette deuxième part sera accordée, dans le silence observé par le couple, à la mère mais pourra faire l'objet d'une répartition au sein du couple en cas d'accord entre ses membres. Ce dispositif sera, par ailleurs, étendu en cas d'adoption.

Une deuxième mesure importante du PLFSS pour 2010 concerne les personnes invalides dites « de première catégorie », c'est-à-dire celles dont le niveau d'incapacité permet la poursuite d'une activité. Jusqu'à présent, en effet, en raison de l'interruption de la pension d'invalidité à soixante ans, ces dernières étaient contraintes de cesser leur activité professionnelle à cet âge. Désormais, celles qui le souhaitent pourront percevoir leur pension d'invalidité jusqu'à soixante-cinq ans.

La troisième mesure notable concerne le doublement de la taxation des « retraites chapeau » afin de mettre sur un pied d'égalité l'ensemble des régimes de retraite supplémentaire.

M. Xavier Darcos a ensuite présenté les mesures relatives à la branche accidents du travail - maladies professionnelles (AT-MP). Le PLFSS instaure un système de « bonus-malus » plus efficace en matière de prévention. Il est proposé, d'une part, de simplifier les mécanismes de majoration de cotisations existants en cas de risque avéré ou récurrent d'accident du travail (le malus), d'autre part, de créer une nouvelle incitation financière pour les entreprises qui réalisent des investissements en matière de prévention (le bonus). Il s'agit ainsi de transposer les orientations définies avec les partenaires sociaux dans le cadre d'un accord signé au mois de mars 2007.

S'agissant de la branche famille et conformément au souhait du Gouvernement de mieux concilier vie familiale et vie professionnelle, le PLFSS pour 2010 propose l'extension du prêt à l'amélioration de l'habitat aux assistants maternels. Il s'agira d'un prêt à taux zéro de 10 000 euros remboursables sur cent vingt mois. Par ailleurs, le développement des modes de garde d'enfants sera poursuivi. Près de 100 000 places d'accueil seront créés à l'horizon 2012, soit un effort de 5 milliards d'euros.

Dans le champ médico-social, le PLFSS pour 2010 maintient l'effort en faveur des personnes dépendantes et handicapées. En dépit du contexte économique dégradé, le taux de l'Ondam médico-social sera ainsi fixé à 5,8 % en 2010. M. Xavier Darcos a indiqué que tous les engagements du Gouvernement seront tenus.

Pour les personnes âgées, la mise en oeuvre du plan Alzheimer se traduira par la création de pôles d'activité et de soins Alzheimer (Pasa), d'unités d'hébergement renforcé (UHR) ainsi que par la mise en place d'équipes mobiles pluridisciplinaires. En outre, 7 500 places nouvelles en maisons de retraite - contre 5 000 prévues initialement - seront financées, ainsi que 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad).

Pour les personnes handicapées, le plan de création de places annoncé par le Président de la République lors de la conférence nationale du handicap du 10 juin 2008 permettra de financer 50 000 places nouvelles sur sept ans (12 000 places pour les enfants handicapés et 38 000 places pour les adultes handicapés).

Le PLFSS 2010 remédie enfin à une difficulté majeure en proposant de permettre aux établissements de financer sur leurs budgets les frais de transport des adultes handicapés qui se rendent en accueil de jour.

Puis Mme Nora Berra, secrétaire d'Etat chargée des aînés, a affirmé que la solidarité avec les personnes âgées constitue une priorité du Gouvernement comme en témoigne l'objectif d'évolution de l'Ondam médico-social prévu en 2010 à 5,8 %. 550 millions d'euros de moyens nouveaux devraient être ainsi dégagés afin de financer 7 500 places en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et 3 300 places d'accueil jour et d'hébergement temporaire.

En 2010, la montée en puissance du plan Alzheimer devrait également se vérifier avec :

- la création de six cents pôles d'activité et de soins ;

- l'attribution de 100 millions d'euros d'aides à l'investissement pour accompagner la création et la modernisation des établissements qui s'adaptent aux besoins des personnes atteintes par cette maladie ;

- l'augmentation de 7 millions d'euros de l'enveloppe de financement des frais de transports dans les accueils de jour qui le nécessitent pour améliorer l'accès aux services et réduire le reste à charge des familles ;

- la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile, afin de mieux rémunérer les soins lourds et de faciliter le maintien à domicile des personnes malades.

Mme Nora Berra a souligné que des réformes structurelles sont engagées grâce à la loi HPST du 21 juillet 2009. Le passage à une logique de projets dans le financement des nouveaux établissements, tout comme le décloisonnement, par les ARS, de la santé de ville, de l'hôpital et du médico-social sont des éléments de la modernisation du secteur médico-social.

Enfin, une expérimentation devrait être engagée concernant la gestion des médicaments par les Ehpad, 20 % des hospitalisations des personnes de plus de quatre-vingts ans étant dues à un mauvais usage du médicament.

M. Alain Vasselle, rapporteur général, a fait part de la vive préoccupation que lui inspire le niveau de la dette qui devra être portée par l'Acoss en 2010 au titre de sa mission de gestion de la trésorerie du régime général. Il a souhaité obtenir plus de précisions sur la manière dont l'Agence France Trésor interviendra pour procéder à des émissions complémentaires au nom de l'Acoss, sur le coût financier de ces émissions et sur les raisons de l'appel à cet organisme plutôt qu'à la Cades. En tout état de cause, cette solution ne doit pas remettre en cause le principe de séparation de la dette de l'Etat et de la dette de la sécurité sociale, seul à même de permettre la transparence, la lisibilité et le suivi des comptes. Par ailleurs, ne prend-on pas un risque majeur en maintenant un niveau de dette aussi élevé à l'Acoss alors que la situation actuelle, exceptionnellement favorable en matière de taux, pourrait se retourner et rendre la solution choisie par le Gouvernement périlleuse ? Plus on attend pour traiter les déficits sociaux, plus le coût en sera élevé pour les Français. En effet, même un retour de la croissance ne pourra permettre d'absorber ces déficits, surtout si on les place en perspective des prévisions établies pour les quatre prochaines années, c'est-à-dire une stabilisation du déficit annuel à environ 30 milliards d'euros. Il conviendra donc de mobiliser un jour les recettes nécessaires au financement de la protection sociale, sauf à déplacer les curseurs dans la répartition des charges entre les différents acteurs concernés.

Puis, il a souhaité connaître la position du Gouvernement sur la proposition d'exclure la CRDS du bouclier fiscal. Il a ensuite demandé si le report de la convergence intersectorielle à 2018 était accompagné d'un échéancier pour parvenir à cet objectif, regrettant au passage l'inertie et la lenteur de réalisation des études prévues pour mesurer les écarts de coûts : seules deux études ont été en partie menées à bien, sur la précarité et sur la permanence des soins ; il est impératif qu'une réelle volonté du Gouvernement se manifeste pour l'achèvement rapide des quatorze autres études. Il a ensuite demandé des précisions sur l'annonce par la ministre de la santé de la mise en oeuvre d'un début de convergence sur certains tarifs.

Enfin, il a fait observer que l'article 29 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 relatif aux affections de longue durée ne reprend pas les recommandations de la Haute Autorité de santé sur le sujet et ne traite que d'un point, déjà en partie pris en compte à travers l'ordonnancier bi-zone.

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances, a souhaité connaître le montant du déficit du régime agricole pour 2010. Il a par ailleurs demandé si les assistantes maternelles qui se regroupent pour l'exercice de leur activité pourraient également avoir chacune accès au prêt à taux zéro que le PLFSS ouvre aux assistantes maternelles à titre individuel. Sur ce sujet, il s'est vivement élevé contre la convention mise au point pour organiser les regroupements d'assistantes maternelles car elle ne correspond pas à l'inspiration de la réforme engagée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et tue les expérimentations en cours.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour la branche vieillesse, rappelant l'émotion suscitée par la jurisprudence de la Cour de cassation, s'est félicité du choix du Gouvernement de préserver le dispositif de majoration des durées d'assurance pour les mères de famille. Il a jugé très positif d'y ajouter le cas de l'adoption d'enfant. Il a demandé quel serait le calendrier pour le rendez-vous sur les retraites en 2010. Il a estimé courageux d'abaisser le taux K à 1 % en 2010 et s'est interrogé sur les moyens d'équilibrer les transferts de prescription de médicaments entre le secteur public et le secteur privé, la progression des prescriptions étant actuellement très élevée à l'hôpital.

M. André Lardeux, rapporteur pour la branche famille, a également insisté sur la nécessité de revoir la convention mise au point pour les regroupements d'assistantes maternelles car, en l'état, celle-ci ne répond pas au souhait du législateur. Par ailleurs, la commission des affaires sociales a plusieurs fois fait valoir l'utilité qu'il y aurait à assouplir certaines normes réglementaires d'encadrement dans les crèches collectives : la réflexion a-t-elle progressé sur ce sujet ? En ce qui concerne la situation des comptes, on constate que le déficit de la branche famille s'accroît nettement cette année : ne serait-il pas judicieux d'augmenter un peu la CSG dès 2010 pour y faire face plutôt que d'attendre 2012 ou 2013 et de procéder alors à des augmentations de bien plus grande ampleur ? Enfin, au-delà même des négociations conventionnelles sur les dépassements d'honoraires, ne pourrait-on pas prévoir une taxation à un niveau très élevé des dépassements abusifs et non justifiés ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, s'est interrogé sur la soutenabilité dans le temps de déficits annuels de la sécurité sociale supérieurs à 30 milliards d'euros. Le plafond de trésorerie de l'Acoss pour 2010, fixé à 65 milliards d'euros, soit trois fois le montant de celui voté pour 2009, n'est-il pas lui aussi dangereux ? En tant que président du conseil de surveillance de la Cades, il a estimé possible de placer les Français face à leur dette sociale et d'expliquer la nature, en partie structurelle et non seulement conjoncturelle, du déficit social. Tout report de décision en la matière est en effet très coûteux. Par ailleurs, le transfert au FSV de 600 millions d'euros de dépenses nouvelles n'a pour seul objectif que d'amoindrir à la marge le déficit du régime général. Quelle est la position du Gouvernement sur la proposition de la Cour des comptes d'annualiser les allégements généraux dont bénéficient les entreprises et, plus généralement, sur l'idée d'une révision de la politique d'allégements de charges sociales ? Enfin, sur quelle ligne budgétaire est inscrite la dépense de l'Etat au titre des vaccins contre la grippe H1N1 ?

M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat, a d'abord indiqué que l'Agence France Trésor devrait émettre en 2010 entre 10 et 15 milliards d'euros de « euro commercial papers », bons à court terme, pour le compte de l'Acoss ; sa très grande connaissance des marchés financiers et sa signature triple A permettront à l'Acoss de bénéficier du meilleur coût tout en laissant les choix ouverts pour l'avenir. Il est en effet impossible de savoir aujourd'hui quelles seront les recettes de l'Etat et de la sécurité sociale en 2010 et les années suivantes ; après la chute spectaculaire des recettes subie en 2009, il est encore difficile de prévoir quand interviendra le redressement et quelle sera l'élasticité des recettes par rapport à la croissance. 2010 sera une année de transition et les perspectives pluriannuelles pour la sécurité sociale au cours des années suivantes sont préoccupantes car le déficit devrait se stabiliser autour de 30 milliards d'euros, sans prise en compte des mesures structurelles ou des efforts supplémentaires qui pourraient être engagés d'ici là.

Le Gouvernement ne souhaite pas revenir sur le bouclier fiscal : le principe de ce bouclier, à savoir limiter l'impact des prélèvements à 50 % des revenus, est protecteur pour la France ; il doit rester clair et ne souffrir aucune exception.

Le déficit du régime des exploitants agricoles atteint 1,1 milliard d'euros en 2009 et devrait s'élever à 1,3 milliard en 2010, soit un niveau inférieur à celui des années précédentes : il ne traduit en effet désormais que le déficit de la branche vieillesse du régime du fait de l'intégration de sa branche maladie au régime général.

L'opération, mentionnée par Jean-Jacques Jégou, d'achat par l'Agence France Trésor de 5 milliards d'euros de billets de trésorerie émis par l'Acoss est intervenue dans le cadre de l'optimisation de la gestion de la trésorerie de l'Etat ; les trésoreries d'autres organismes seront, de la même manière, prochainement mutualisées au profit de l'Acoss.

L'essentiel de la dégradation des comptes du FSV est dû à la crise ; la décision de transférer 0,2 point de CSG du FSV à la Cades a été prise à un moment où le FSV était en excédent ; ce transfert ne modifie, quoi qu'il en soit, en rien le montant des déficits globaux.

La dette française n'est pas plus importante que celles de bien d'autres pays, à commencer par l'Allemagne ; elle est nettement inférieure à celles du Japon, des Etats-Unis ou de la Grande-Bretagne. La note triple A dont bénéficie la France de façon durable témoigne de la confiance des investisseurs dans notre pays ; peu de nos voisins sont d'ailleurs à ce niveau et l'écart de taux entre l'Allemagne et la France est actuellement très faible.

La proposition d'annualiser le calcul des allégements généraux de charges sociales mérite d'être étudiée car elle permettra sans doute d'éviter quelques abus. Elle fait partie du cadre de la mission récemment confiée à Jean-Luc Tavernier sur le sujet des allégements de charges. Néanmoins, revenir sur ces allégements conduit à augmenter les charges pesant sur les entreprises et donc à accroître le coût du travail.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a justifié le report de l'horizon de la convergence par la nécessité de mener à terme toutes les études permettant de justifier les écarts légitimes de tarifs. Le rapport qui sera remis prochainement au Parlement sur ce sujet montrera les avancées importantes réalisées au cours des deux dernières années, en particulier en 2009 puisque les écarts de tarifs entre le secteur public et le secteur privé seront passés de 40 % en 2007 à 37 % en 2008 puis 27 % en 2009. La convergence est d'ailleurs déjà effective dans certains domaines comme l'hospitalisation à domicile ou la dialyse. En outre, depuis le 1^er janvier dernier, toutes les nouvelles prestations d'hospitalisation se voient affecter un tarif identique, quel que soit le secteur. Sur l'ensemble des études prévues, deux ont été réalisées, sur la précarité et sur la permanence des soins, plusieurs autres devraient être prochainement achevées, en particulier les études sur les charges en soins, les activités non programmées, les effets de gamme et de taille, les charges pesant sur le travail.

La convergence ciblée répond à une nouvelle approche ; elle sera expérimentée en 2010 sur quelques dizaines de groupes homogènes de séjour (GHS), représentant un montant d'environ 150 millions d'euros. Il s'agit d'une mesure d'accompagnement du report de la convergence intersectorielle à 2018 ; elle est subsidiaire à la méthodologie générale d'études objectives sur les écarts de coûts entre les secteurs public et privé. Une mission a été confiée à l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) pour définir les GHS concernés qui se trouveront essentiellement dans les domaines de la chirurgie ambulatoire et de la chirurgie légère.

La disposition du PLFSS sur les ALD reprend une mesure du plan Cancer 2. Elle n'est pas exclusive de l'approche médicalisée et évolutive conduite en parallèle, par exemple en ce qui concerne certaines actions de prévention ou la généralisation des programmes d'éducation et d'accompagnement thérapeutique, comme le programme Sofia de la Cnam. Certaines recommandations de la HAS nécessiteraient d'ailleurs d'être précisées comme l'a souligné la Cour des comptes dans son dernier rapport sur la sécurité sociale.

Les mouvements entre l'hôpital et la ville en matière de prescription médicale sont difficiles à identifier mais ils interviennent probablement dans les deux sens. La baisse du taux K à 1 % en 2010 est justifiée par le ralentissement de la croissance économique et les prévisions effectuées en matière de médicament.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a fait état de sa très forte détermination à sanctionner les dépassements d'honoraires. Il n'est pas acceptable que sur les 2 milliards d'euros qu'ils représentent, deux tiers soient à la charge des patients. De même, il n'est pas tolérable que, après un accouchement, 52 % des parturientes aient à supporter un reste à charge moyen de 118 euros, et 10 % une somme supérieure à 300 euros. Une grande campagne va ainsi être lancée en direction des assurés afin de les informer de leurs droits et des recours existants ; les ordres des médecins se sont engagés à faire des rappels à la déontologie. Par ailleurs, toutes les mesures récemment adoptées pour améliorer la transparence des tarifs - affichage des honoraires dans les salles d'attente, délivrance d'une information écrite préalable - seront contrôlées, de même que sera sanctionné le non-respect du tact et de la mesure. Le décret d'application de l'article 54 de la loi HPST sera d'ailleurs bientôt pris : il fournira une définition de la notion de tact et mesure ainsi que du refus de soins. Enfin, l'avancée vers le secteur optionnel, si la négociation conventionnelle en cours aboutit, constituera un autre élément de réponse.

En ce qui concerne les dépenses liées à la grippe H1N1, la dotation de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) figure à l'article 6 du PLFSS, la participation des complémentaires, soit 30 millions d'euros, à son article 10 et la neutralisation de ces dépenses pour l'éventuelle mise en oeuvre de la procédure d'alerte à l'article 28.

M. Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, a confirmé que la disposition du PLFSS ne permet l'extension du prêt à taux zéro que pour le domicile des assistantes maternelles ; il s'est néanmoins montré ouvert à une modification de la mesure au profit des regroupements d'assistantes maternelles. Une concertation a été lancée par Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, avec l'ensemble des partenaires sur les normes applicables à l'accueil collectif des enfants. Il n'est pas favorable à une modification des critères d'encadrement, à savoir un adulte pour cinq bébés et un adulte pour huit enfants qui marchent, mais souhaite que la réflexion sur la formation et la qualification du personnel puisse se poursuivre.

La mesure nouvelle relative au FSV ne conduit pas à l'appauvrir mais seulement à neutraliser les effets du transfert des majorations de pensions. A ce sujet, comme pour l'ensemble de la question des retraites, une audition spécifiquement consacrée à ces questions pourrait être utilement organisée.

M. Jean-Pierre Fourcade, en sa qualité de membre du conseil de surveillance du fonds CMU, a fait observer que l'on assiste actuellement à une forte augmentation du nombre des assurés de base à la CMU : comment sera financé cet accroissement des effectifs pris en charge à ce titre ? Par ailleurs, la négociation sur les dépassements d'honoraires comprend-elle un volet sur les refus de soins ?

M. Paul Blanc a insisté sur le problème de la démographie médicale en milieu rural et sur l'importance du temps médical accordé par les professionnels de santé à leurs patients. Les mesures incitatives actuelles, comme l'aide à l'installation ou les exonérations fiscales, seront-elles reconduites au-delà de 2010 ? Les ARS qui vont bientôt se mettre en place pourront-elles régler la question du manque de médecins en milieu rural ?

M. François Autain a d'abord déploré les conditions précipitées dans lesquelles a lieu cette audition commune des différents ministres en charge du PLFSS ; l'organisation d'auditions séparées pour chacune des branches de la sécurité sociale lui paraîtrait mieux à même de permettre l'information des sénateurs.

Le problème essentiel auquel est confrontée la sécurité sociale est celui de la résorption de sa dette cumulée qui atteindra 300 milliards d'euros à la fin de 2013 et qui ne pourra sans doute se faire qu'à travers une augmentation des prélèvements obligatoires. Il faut en effet rappeler que, sans une augmentation de ces prélèvements, on n'aurait jamais pu augmenter la part des dépenses de santé dans le Pib qui n'était que de 4 % il y a encore une trentaine d'années. En outre, plus on retarde la hausse de ces prélèvements, plus les décisions seront difficiles. Il est en tout état de cause nécessaire de procéder à une modification de l'assiette de ces prélèvements.

Il s'est étonné de la décision de reporter à 2018 la convergence tarifaire au moment même où on semble la mettre effectivement en place dans un certain nombre de domaines. En ce qui concerne les déremboursements de médicaments, il serait plus logique de supprimer totalement le remboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant plutôt que de baisser leur taux de remboursement. De même, il est surprenant que chaque année environ deux cent cinquante médicaments nouveaux soient mis sur le marché, à un prix parfois très élevé, sans pour autant qu'ils apportent une amélioration thérapeutique par rapport à l'arsenal existant. Pourquoi n'a-t-on pas retenu les propositions du conseil de la Cnam visant à donner un droit de veto au directeur de l'Uncam pour l'inscription de nouveaux médicaments au remboursement ou pour permettre une mise en concurrence des fabricants de génériques ?

Enfin, globalement, la maîtrise médicalisée des dépenses n'est pas une réussite. Il n'est pas correct de dire que les économies sur les indemnités journalières participent à la maîtrise médicalisée ; il s'agit plutôt de mesures de contrainte, renforcées par le développement des contre-visites commanditées par les entreprises.

Mme Annie David a également contesté les méthodes de travail et l'organisation de cette audition. Puis elle a relevé une contradiction dans l'approche du Gouvernement entre l'analyse des causes de la situation actuelle et les solutions proposées pour y remédier. Ainsi, en matière de recettes, aucune nouvelle taxation des stock-options n'est prévue alors qu'un accroissement de celle-ci permettrait de récupérer 3 milliards d'euros pour la sécurité sociale. Le Gouvernement se félicite de la baisse des dépenses d'arrêts maladie du fait de l'augmentation des contrôles mais, sur ce point, ne serait-il pas plus favorable pour les caisses de protection sociale que l'on améliore les conditions de travail et que l'on engage de vraies négociations sur le stress au travail ? Le plan en faveur des personnes handicapées prévoit 50 000 places supplémentaires à leur profit : combien sont budgétairement programmées en 2010 ? Enfin, le mécanisme des majorations de pensions attribuées aux femmes tire une grande partie de sa légitimité des inégalités professionnelles constatées entre les femmes et les hommes et notamment des écarts de salaires qui sont en moyenne de 20 %. Dans ces conditions, la réforme proposée qui conduit à permettre un choix au sein du couple pour la moitié de la majoration doit être examinée avec prudence.

M. Jacky Le Menn a rappelé que la convention médicale actuellement en vigueur vient à échéance à la fin du mois de février 2010 ; il a souhaité savoir ce qui est prévu pour son éventuel renouvellement et sur la façon dont cette convention s'articulera avec les négociations que les ARS engageront avec les médecins. A ce sujet, il a demandé des précisions sur les conditions de mise en place des ARS et sur l'état des discussions avec les différentes catégories de personnels concernées. Il a souligné le risque que la mise en place du secteur optionnel pourrait faire apparaître s'il était ouvert aux professionnels du secteur 1. Enfin, est-il prévu d'intégrer le secteur de la psychiatrie à la tarification à l'activité des établissements de santé ?

Mme Michèle André a souhaité que soit organisée une audition du ministre Xavier Darcos spécifiquement consacrée à la question de la retraite des mères de familles car celle-ci nécessite un débat approfondi.

Sur ce point, M. Xavier Darcos a considéré qu'il serait très exceptionnel que la deuxième part des majorations de pensions revienne au père de famille ; néanmoins, la question est fondée. Des décisions seront d'ailleurs bientôt prises sur le sujet central de l'égalité professionnelle hommes-femmes car il n'est pas acceptable de constater des écarts de salaires de 20 % pour un même métier. La création de 50 000 places supplémentaires pour les personnes handicapées s'échelonnera sur une période de six ans et 5 500 seront réalisées dès 2010.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a reconnu que le débat sur l'augmentation des prélèvements obligatoires affectés à l'assurance maladie peut se poser du fait de l'allongement de la durée de la vie. Toutefois, il faut le mettre en regard du constat selon lequel la France est le deuxième pays au monde pour les dépenses de soins et le premier pour les dépenses consacrées à l'hôpital. Dans ce contexte, tout accroissement des prélèvements conduit d'abord à toucher le pouvoir d'achat des Français. Le dernier rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale montre d'ailleurs qu'il existe de très grandes marges d'efficience à l'hôpital. De la même façon, des efforts supplémentaires peuvent être accomplis en matière de maîtrise médicalisée des dépenses dont les résultats restent, dans certains secteurs, décevants. Pour la mise sur le marché de nouveaux médicaments à un tarif amélioré, il est impératif que ceux-ci apportent une réelle innovation, ce qui peut notamment être le cas de molécules anticancéreuses. La négociation sur les dépassements d'honoraires ne peut intégrer la question du refus de soins car celui-ci est constitutif d'un délit, sanctionné par la loi.

Pour conclure, Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales, s'est engagée à organiser rapidement l'audition complémentaire de certains des ministres pour permettre l'information plus complète des commissaires.