COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

• Lundi 4 mai 2009
  • Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission
• Mardi 5 mai 2009
  • Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission
  • Suivi de la fusion de l'ANPE et des Assédic - Audition de M. Christian Charpy, directeur général de Pôle Emploi

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Lundi 4 mai 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses discussions à l'article 13 du texte précédemment réservé.

A titre liminaire, M. Alain Milon, rapporteur, a formulé plusieurs observations. Quels que soient les avantages que l'on peut attendre d'un approfondissement de la coopération entre établissements publics et privés de santé, et quelque nécessaire que cette collaboration puisse être pour favoriser l'amélioration de la qualité des soins ou le maintien d'une offre de proximité, on peut s'interroger sur la définition un peu floue du groupement de coopération sanitaire (GCS) qualifié d'établissement de santé. On relèvera d'ailleurs que son existence, prévue depuis plusieurs années par les textes législatifs, s'est révélée difficilement applicable, comme en témoigne la non-publication des textes qui devaient permettre de la concrétiser.

Il n'y a pas, au demeurant, lieu de s'en étonner : si cette coopération a été jusqu'à présent essentiellement recherchée par la voie de groupements de moyens - Gip, GIE ou GCS - et si l'article du code de la santé publique relatif aux modalités de coopération « public-privé » exclut implicitement le recours à la société d'économie mixte, c'est tout simplement en raison des difficultés que peut présenter la constitution d'établissements de santé mixtes.

C'est pourquoi, si l'on ne peut qu'approuver la nouvelle tentative d'approfondir la coopération « public-privé » que représente le « GCS établissement de santé », on peut aussi s'inquiéter que le texte proposé ne semble pas refléter un questionnement très approfondi sur les difficultés juridiques et pratiques de l'entreprise, et d'abord sur le statut des « GCS établissements », sur leurs relations avec leurs membres, sur leurs moyens et sur leur mode de fonctionnement.

Le rapporteur a alors soulevé plusieurs interrogations sur le fonctionnement des « GCS établissements ». Comment transformer un groupement de coopération en une personne morale pouvant avoir pour objet d'exercer les missions d'un établissement de santé (ce qui, en bonne logique, devrait exiger une dissolution préalable du groupement) ? Comment pourront fonctionner les GCS établissements privés qui, dans la plupart des cas, seront mixtes, avec des praticiens hospitaliers mis à disposition et des praticiens libéraux qui devront passer un nouveau contrat avec le nouvel établissement ? Alors que la participation à un « GCS de moyens », en lui-même à but non lucratif, permet à une clinique privée de développer des activités lucratives (chirurgie, radiologie), celle-ci acceptera-t-elle aisément de transférer ces activités à un nouvel établissement ne poursuivant pas un but lucratif ? Peut-on imaginer qu'un établissement puisse durablement fonctionner avec des moyens - bâtiments, équipements, etc. - simplement mis à disposition par d'autres établissements ?

Compte tenu des nombreuses interrogations qui subsistent sur les GCS établissements, M. Alain Milon, rapporteur, a proposé à la commission de se borner à procéder à l'indispensable clarification des dispositions relatives aux « GCS de moyens » et de laisser la possibilité au Gouvernement de compléter par amendements ces dispositions pour prévoir une définition plus précise des « GCS établissements de santé ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a fait valoir que la refonte du droit des GCS est particulièrement importante. La transformation en établissements doit permettre d'améliorer la qualité des soins et le suivi de la tutelle, d'améliorer la transparence financière en permettant un financement direct par l'assurance maladie, enfin de développer pour les personnels les passerelles entre établissements de statut public et établissements de statut privé. Si le droit des GCS est maintenu en l'état, il conviendra à tout le moins de prévoir la possibilité d'un financement direct de ces groupements, d'adapter le droit des établissements de santé aux GCS autorisés et de répondre aux attentes des personnels qui ne peuvent qu'être mis fonctionnellement à disposition des GCS.

Elle a souhaité un encadrement réglementaire du droit d'option des membres d'un GCS entre le statut de droit public et le statut de droit privé. Le dispositif réglementaire devra tenir compte de la nature juridique des membres et du volume d'activité de chacun apprécié au regard des recettes de l'année précédente. Ainsi, un GCS pourrait recevoir un statut de droit public lorsque les deux tiers au moins des membres ont un statut public et que les deux tiers au moins de l'activité sont réalisés pour le compte de personnes publiques.

M. Nicolas About, président, a estimé que l'introduction de seuils constituerait une évolution très intéressante, qui n'est pour l'instant pas prévue dans le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale. La liberté totale de choix, dès lors qu'un seul partenaire représentant une part minime de l'activité relèverait du droit privé, risquerait en effet d'offrir des opportunités d'échapper aux règles du droit administratif et surtout aux règles de la comptabilité publique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a signalé que les « GCS établissements de santé » ont déjà fait l'objet d'expérimentations et que trente ont été créés ou sont en passe de l'être. Toutes les ambiguïtés peuvent être levées mais il convient de préserver cette possibilité dans le projet de loi.

M. François Autain a déclaré avoir pensé, dans un premier temps, que les GCS permettraient de mettre en commun les moyens d'établissements publics déficitaires et d'établissements privés excédentaires. En réalité, les établissements privés ne sont pas demandeurs d'entrer dans de telles structures.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que 54 % des établissements publics de santé sont en excédent budgétaire. La création des « GCS établissements de santé » doit permettre de résoudre un problème juridique : autoriser un GCS à être titulaire d'une autorisation de délivrer des soins alors que la jurisprudence du Conseil d'Etat précise qu'elle n'est accordée qu'aux établissements de santé.

M. Nicolas About, président, a alors indiqué que le rapporteur propose de ne maintenir pour l'instant dans le projet de loi que les « GCS de moyens ». Le rétablissement des dispositions relatives aux « GCS établissements de santé » implique au préalable un travail de réécriture afin de lever toutes les ambiguïtés qui entourent cette notion.

Sur l'amendement n° 1230, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est demandé s'il ne conviendrait pas de mentionner la majorité renforcée nécessaire pour la détermination de la nature publique ou privée d'un GCS.

M. Gilbert Barbier s'est interrogé sur la notion de GCS de moyens avec capital.

Mme Isabelle Debré a souhaité connaître le sort des dettes et frais en l'absence de capital.

M. Nicolas About, président, a précisé que le sort des dettes devrait être réglé par l'accord initial entre établissements sur la constitution du GCS.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a considéré que les amendements proposés par le rapporteur rendent le dispositif plus complexe que le texte initial.

M. Nicolas About, président, a au contraire fait valoir que les propositions du rapporteur clarifient les choses en ne traitant que des « GCS de moyens », la question des « GCS établissements de santé » devant être reprise dans le cadre de nouveaux amendements, éventuellement déposés par le Gouvernement. A cette occasion, les amendements précédemment retirés par les sénateurs et traitant des « GCS établissements de santé » pourront être redéposés.

Sur l'amendement n° 1238, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est interrogée sur la pertinence de la substitution du terme « efficace » au terme « efficient ».

M. François Autain a déclaré que, dans son esprit, l'efficience est l'efficacité au moindre coût.

M. Nicolas About, président, a précisé que le terme « efficient » signifie : « qui produit un effet », tandis que le terme « efficace » veut dire : « qui produit l'effet qu'on attend ».

Après vérification dans un dictionnaire, la commission a adopté l'amendement n° 1238.

Sur l'amendement n° 920, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir qu'actuellement déjà, l'ARH prépare la fusion et peut l'imposer en l'absence de toute réponse, mais après une phase de concertation. Rien ne changera sur ce point avec la création des ARS.

M. Gilbert Barbier a estimé indispensable que les établissements soient véritablement consultés dans un tel cas.

M. Nicolas About, président, a alors proposé une rectification de l'amendement pour prévoir une concertation avec le conseil de surveillance des établissements avant que la fusion puisse être imposée.

M. Gérard Dériot a observé que le conseil de surveillance, qui n'est pas un conseil d'administration, n'est pas le mieux placé pour exercer cette concertation.

M. Nicolas About, président, a rappelé que le conseil de surveillance délibère sur les fusions et que la concertation doit donc être faite avec lui.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a cité le cas de la fusion des hôpitaux de Carhaix et de Brest, qui s'est faite après le vote du conseil d'administration, du CTE et de la CME des deux établissements.

La commission a alors adopté l'article 13 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Avant que la commission entame l'examen du titre II du projet de loi relatif à l'accès de tous à des soins de qualité, M. Alain Milon, rapporteur, a formulé quelques observations préliminaires. Les sujets de santé publique abordés par ce titre sont vastes et le Sénat ne devrait pas continuer à enrichir le texte comme l'a fait l'Assemblée nationale, mais bien plutôt à traiter ces questions dans le cadre des lois de santé publique et de santé mentale annoncées par le Gouvernement. De la même manière, il convient d'éviter d'insérer dans le dispositif des mesures qui relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale ou du projet de loi de finances.

A propos de l'article 14, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que ce texte est issu des états généraux de l'offre de soins. Texte de compromis, sa rédaction est malheureusement ambigüe et la définition des niveaux de recours qu'il contient peu opératoire. Ainsi, même si l'article 14 comporte une définition des missions du médecin généraliste de premier recours, aucune spécialité, aucune profession de santé, ni aucune forme d'exercice ne sont exclues du premier recours. Dans ces conditions, il est souhaitable d'éviter d'énumérer des professions ou des modes d'exercice au sein du premier recours. Par ailleurs, cet article ne remet pas en cause la réforme de l'assurance maladie de 2004 qui a instauré le médecin traitant et ne revient donc pas sur l'accès direct à certaines spécialités médicales. En réalité, cet article est essentiellement déclaratif mais contient un apport majeur : la mention de la proximité comme élément de l'accès aux soins.

M. Bernard Cazeau s'est interrogé sur la portée et l'intérêt de l'article 14. La création de la notion de médecin de premier recours est inutile et risque de donner lieu à des contentieux entre médecins généralistes et spécialistes.

M. Nicolas About, président, a au contraire fait valoir que cette notion est compréhensible par tous et cette terminologie plus heureuse que celle de médecin traitant, dès lors qu'il n'existe guère de médecins qui ne traitent pas.

Sur ces deux amendements poursuivant le même objectif, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé qu'ils sont satisfaits par le schéma régional d'accès aux soins. Il est difficile de faire référence à un temps opposable pour l'accès aux soins de premier recours, ce temps dépendant d'un grand nombre de facteurs que sont les moyens de transport, les conditions de circulation ou les conditions météorologiques.

M. François Autain a fait observer que le Gouvernement a visiblement, dans tous les domaines, de grandes difficultés à mettre en oeuvre ce qui est opposable.

M. Gilbert Barbier a exprimé la crainte que ces amendements soient source de contentieux.

Sur la proposition de M. Alain Milon, rapporteur, la commission a rectifié les amendements n^os 64 et 345 afin de faire référence à la fois à la distance et au temps de parcours pour apprécier la notion de proximité et les a adoptés.

Sur ces amendements, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que le projet de loi ne remet aucunement en cause le choix opéré par la loi de 2004 ayant instauré le médecin traitant de renvoyer à la voie conventionnelle la liste des spécialités d'accès direct, les règles en la matière étant posées par l'article D. 162-1-7 de la sécurité sociale. Il n'est donc pas nécessaire d'inscrire dans la loi la liste des spécialités d'accès direct.

Mme Christiane Kammermann a fait état d'informations selon lesquelles certaines caisses de sécurité sociale appliquent des pénalités à des patientes qui consultent des gynécologues sans passer par leur médecin traitant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a confirmé que l'accès direct des patientes aux gynécologues est déjà prévu et ne dépend en aucun cas des caisses d'assurance maladie.

Mme Catherine Procaccia a assuré avoir rencontré des cas de femmes qui se sont vu appliquer des pénalités sur le remboursement de leur consultation au motif qu'elles n'avaient pas désigné leur médecin traitant.

M. François Autain a déclaré avoir reçu un courrier d'un pédiatre regrettant de n'être pas associé à la permanence de soins. Or, cette spécialité fait partie de celles auxquelles il est possible d'accéder directement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a redit que, dans le cadre du parcours de soins, il est possible d'accéder directement aux gynécologues, ophtalmologistes et psychiatres, ainsi qu'aux pédiatres dès lors que le parcours de soins n'est pas applicable aux enfants.

M. Gérard Dériot a souligné que les caisses d'assurance maladie, bien que la loi n'ait jamais prévu cela, exigent dans les faits la désignation d'un médecin traitant pour accorder le remboursement sans pénalité d'une consultation chez un spécialiste auquel il est pourtant possible d'accéder directement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré que la doctrine du Gouvernement est qu'il est possible de bénéficier du remboursement d'une consultation d'un spécialiste d'accès direct même en l'absence de désignation d'un médecin traitant.

M. Nicolas About, président, a alors estimé nécessaire d'inscrire cette doctrine dans la loi pour éviter toute interprétation permettant aux caisses de refuser abusivement des remboursements.

La commission a alors adopté un amendement n° 1417 présenté par son rapporteur permettant de donner satisfaction aux amendements n^os 1, 40, 183 et 346 et de lever l'ambiguïté des textes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que le projet de loi vise simplement à définir le médecin généraliste de premier recours, sans que cela remette en cause la participation d'autres médecins aux soins de premier recours ou la reconnaissance de la médecine générale en tant que spécialité.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que cet amendement n° 614 relève du projet de loi de financement de la sécurité sociale et que le principe de la mise en place de financement alternatifs a déjà été entériné par le Parlement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé délicat juridiquement de qualifier la permanence des soins de service public.

M. Alain Milon, rapporteur, a alors proposé la rectification de l'amendement pour faire référence à la mission de service public de la permanence des soins.

Mme Muguette Dini a indiqué que l'amendement n° 106 a pour objectif d'indiquer que les maisons de santé assureront l'accueil et la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales de médecin généraliste de premier recours.

M. Alain Milon, rapporteur, a noté que les maisons de santé n'accueillent pas elles-mêmes les stagiaires, ce rôle revenant aux praticiens qui y exercent.

M. Jean Boyer a fait valoir que cet amendement, comme plusieurs autres, a pour objet de répondre à l'inquiétude qui se manifeste dans les milieux ruraux face à la désertification médicale.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé contre-productif de mentionner toutes les professions susceptibles de participer aux soins de premier recours.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que les pharmaciens n'ont fait l'objet de dispositions spécifiques dans le cadre du projet de loi que parce que leurs missions ne sont pas définies jusqu'à présent dans le code de la santé publique, contrairement à celles des autres professionnels, notamment des chirurgiens-dentistes.

M. François Autain a estimé souhaitable que les chirurgiens-dentistes participent à la permanence de soins, les médecins généralistes étant souvent mobilisés pour des problèmes dentaires.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il existe déjà une permanence de soins dentaires.

La commission a alors adopté l'article 14 dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. François Autain a fait valoir que les amendements n^os 348 et 349 visent à lutter contre la désertification médicale dans les zones rurales et péri-urbaines, dans la mesure où beaucoup de médecins généralistes choisissent de ne pas s'installer, mais de faire des remplacements, de la médecine salariée ou de la médecine urgentiste.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a relevé qu'un tel dispositif permettrait de sanctionner des femmes qui interrompraient leur pratique médicale pour élever leurs enfants.

M. Nicolas About, président, a souligné que le métier de médecin généraliste se féminise et qu'un grand nombre de femmes choisissent de travailler à temps partiel, voire d'arrêter toute activité après quelques années. Le nombre de médecins qui s'installent effectivement diminue sensiblement et ne correspond pas, en termes de temps médical dédié, au numérus clausus des étudiants formés. Ainsi, dans les Yvelines, trente médecins cessent leur activité chaque année, tandis que dix seulement s'installent.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé nécessaire de renforcer l'attractivité du métier de médecin généraliste plutôt que de mettre en oeuvre des mesures coercitives qui détourneront un peu plus les médecins de cette spécialité.

M. François Autain a observé que le manque de médecins généralistes n'est pas seulement lié à la féminisation du métier, mais à une évolution profonde des mentalités qui conduit les médecins d'aujourd'hui à refuser de travailler dans les mêmes conditions que leurs prédécesseurs.

M. Alain Milon, rapporteur, a fait remarquer que l'amendement n° 1131 donne satisfaction à l'amendement n° 165 présenté par Dominique Leclerc et précédemment retiré.

La commission a adopté cet article additionnel dans la rédaction résultant de ses travaux.

Sur les amendements n^os 49, 922 et 1367, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée opposée à la suppression du pharmacien de coordination. La notion de « pharmacien traitant » apparue préalablement était confuse, mais celle de pharmacien de coordination est en revanche féconde.

M. Nicolas About, président, a observé que le pharmacien de coordination ne fait l'objet d'aucune définition, de sorte que personne ne sait ce qu'il coordonne.

M. Dominique Leclerc a considéré que l'Assemblée nationale a élaboré sur ce sujet un dispositif équilibré qui satisfait les professionnels et qu'il convient de ne pas remettre en cause.

Mme Isabelle Debré a demandé sur quels critères sera désigné le pharmacien de coordination par le patient.

M. Bernard Cazeau a fait part de son accord sur l'amendement présenté par le rapporteur.

Sur l'amendement n° 1368, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est étonnée de la suppression de la référence aux prestations effectuées par les pharmaciens, car ceux-ci assurent effectivement de telles prestations, par exemple dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ou de prises en charge orthopédiques.

M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que le terme de « prestations » renvoie à des actes remboursables, ce qui peut poser des difficultés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que le mot « prestations » ne vise pas nécessairement des actes remboursables. Elle a également regretté que l'amendement présenté par le rapporteur fasse disparaître toute référence aux actions de prévention et de dépistage.

M. Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que le cadre de ces actions de prévention et de dépistage n'est pas précisé.

M. Nicolas About, président, a estimé que le dispositif proposé est trop détaillé, certaines précisions relevant du domaine réglementaire.

M. Gilbert Barbier a relevé que la référence à l'éducation pour la santé pourrait également être supprimée.

M. Alain Milon, rapporteur, a rectifié son amendement pour maintenir la référence aux prestations assurées par les pharmaciens et ne plus viser comme objectif des conseils et prestations que l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré favorable à l'amendement tout en s'interrogeant sur un éventuel problème de diagnostic.

M. Dominique Leclerc a demandé s'il ne serait pas préférable de limiter à une durée d'un mois la délivrance par le pharmacien d'une contraception oestroprogestative.

M. Nicolas About, président, a fait observer qu'à sa connaissance la plupart de ces contraceptifs sont conditionnés dans des boîtes prévues pour trois mois.

M. Bernard Cazeau a estimé que le dispositif proposé est dangereux et qu'il ne revient pas au pharmacien, ni à l'infirmière d'ailleurs, de délivrer des contraceptifs sans prescription médicale alors que cela peut poser des problèmes de santé, surtout chez de très jeunes filles.

M. Gilbert Barbier a fait part de son opposition à toute délivrance de contraceptifs sans prescription médicale préalable, notant que les femmes concernées pourront changer de pharmacien tous les trois mois.

M. Nicolas About, président, a précisé que son amendement, qui lui a été suggéré par des médecins gynécologues, vise à éviter certains avortements en permettant à des jeunes filles de se faire délivrer une seule fois par un pharmacien une contraception oestroprogestative dans l'attente d'un rendez-vous avec un gynécologue qui, bien souvent, n'est pas disponible immédiatement. La délivrance du contraceptif sera enregistrée sur la carte Vitale, en sorte qu'aucun renouvellement ne sera possible sans prescription médicale. Un dispositif réglementaire permettra de prévoir que le pharmacien devra poser quelques questions essentielles avant de délivrer le contraceptif pour éviter qu'il ne produise des effets secondaires néfastes.

Mme Bernadette Dupont a considéré que la délivrance de contraceptifs en dehors de toute prescription ne fait pas partie des missions du pharmacien, qui prendrait une responsabilité considérable en délivrant une contraception dans ces conditions.

Mme Catherine Procaccia a soutenu l'amendement, dès lors que les gynécologues eux-mêmes, lorsqu'ils reçoivent une jeune fille pour la première fois, lui prescrivent d'emblée un contraceptif sans attendre le résultat des différents examens qu'ils prescrivent.

Mme Muguette Dini a considéré que ce dispositif peut être très utile, dans la mesure où dans de nombreuses villes, les gynécologues refusent de prendre de nouveaux patients, de sorte qu'obtenir un premier rendez-vous chez ce spécialiste peut être très long.

M. Gilbert Barbier s'est déclaré formellement opposé à ce dispositif qui ne permet pas de faire face aux situations d'urgence pour lesquelles existe déjà la pilule du lendemain.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé qu'il ne faut pas exagérer les conséquences nuisibles sur la santé des contraceptions oestroprogestatives pour s'opposer à l'amendement, la pilule du lendemain, déjà délivrée sans prescription médicale, ayant des effets plus sévères. Tout danger pourra être écarté grâce aux questions que poseront les pharmaciens aux jeunes femmes concernées avant de leur délivrer le contraceptif.

M. Nicolas About, président, a déclaré qu'une seule réponse positive au questionnaire sur les antécédents médicaux suffira à empêcher la délivrance de la contraception par le pharmacien dans l'attente d'une prescription médicale.

M. François Autain a fait part de son soutien à l'amendement.

La commission a alors adopté l'amendement n° 1132, puis l'article 14 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Présidence de M. Nicolas About, président. -

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux à l'article additionnel après l'article 14 bis.

La commission a adopté l'article 14 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Réagissant à l'amendement n° 884 visant à doter les pôles de santé de la personnalité morale de droit privé, M. Alain Milon, rapporteur, a exprimé son désaccord avec cette disposition.

M. François Autain s'est étonné que la rédaction proposée par cet amendement ne reprenne pas la disposition selon laquelle les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-2.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que les pôles de santé doivent être distingués des maisons de santé. Les pôles de santé sont un regroupement de divers acteurs du système de santé. Les maisons de santé peuvent faire partie d'un réseau de santé, lui-même pouvant être compris dans un pôle de santé.

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1372 qui prévoit la participation des centres de santé aux pôles de santé.

M. Nicolas About, président, a défini les pôles de santé comme des structures regroupant l'ensemble des acteurs qui participent aux soins de premier recours.

M. Alain Milon, rapporteur, a complété cette définition : les pôles de santé, constitués sur la base du volontariat, assurent la couverture des soins sur une zone géographique déterminée.

Pour sa part, M. Gilbert Barbier a contesté la possibilité offerte aux centres de santé de participer aux pôles de santé.

La commission a adopté l'article 14 quater dans la rédaction résultant de ses travaux. Puis elle a adopté l'article 14 quinquies sans modification.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1311 a pour objectif, d'une part, d'harmoniser la rédaction de cet article avec le texte de la proposition de loi portant réforme de la première année des études de santé qui devrait être prochainement adoptée, d'autre part, de supprimer un ajout de l'Assemblée nationale consistant à remplacer le terme « odontologique » par les mots « chirurgie dentaire ». Cette substitution n'est pas souhaitable car elle aboutit à réduire le champ couvert par les articles concernés du code de l'éducation, l'odontologie recouvrant un champ plus vaste que la chirurgie dentaire.

Mme Muguette Dini a indiqué que l'amendement n° 103 prévoit d'assurer une formation en quatre ans pour la spécialité « médecine générale » et d'instaurer, au sein de celle-ci, une filière « médecine générale de premier recours ».

M. Alain Milon, rapporteur, a fait observer que la rédaction de cet amendement laisse penser qu'une sous-spécialité « médecine générale de premier recours » au sein de la spécialité « médecine générale » est créée, ce qui n'est pas acceptable.

M. François Autain a indiqué que l'amendement n° 359 prévoit l'avis de l'observatoire national de la démographie des professions de santé pour la fixation du nombre annuel de postes d'internes.

Sur cette question, M. Jacky Le Menn a fait remarquer que l'amendement n° 629 envisage de requérir l'avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé.

Bien qu'approuvant ces dispositions, M. Alain Milon, rapporteur, a considéré qu'elles ne s'insèrent pas correctement à cet endroit du texte de l'article 15. Ces amendements ont donc été retirés afin de faire l'objet d'une réécriture.

Par l'amendement n° 630, M. Jacky Le Menn a souhaité que l'on insiste sur un point clef : le principe d'égalité entre le nombre d'internes formés chaque année et le nombre de postes offerts dans la spécialité correspondante.

M. Nicolas About, président, a demandé ce qu'il se passe si un interne refuse de pourvoir le poste sensé lui revenir en fonction de son classement et préfère redoubler. Faute de candidat, le poste en question serait-il laissé vacant ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin-Narquin, ministre, lui a répondu que le poste refusé est alors proposé à l'interne suivant sur la liste. Toutefois, en l'absence de candidat intéressé par ledit poste, celui-ci reste vacant.

En réaction aux propos de la ministre, M. Nicolas About, président, a considéré que la vacance de certains postes d'internes constitue un véritable problème.

Pour sa part, M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que les dispositions contenues dans cet amendement relèvent non pas de la loi, mais du règlement.

M. Jean Boyer, a regretté que le présent projet de loi ne réponde pas à la question de la désertification médicale, en particulier dans les zones rurales.

Revenant sur l'amendement, Mme Roselyne Bachelot-Narquin-Narquin, ministre, a rappelé qu'actuellement, le nombre de postes offerts chaque année par discipline ou spécialité est déjà égal au nombre d'internes formés pour ladite discipline ou spécialité. Cet amendement n'a donc pas lieu d'être.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que les amendements n^os 878 et 924 poursuivent le même objectif : la mise en place d'un dispositif de validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine.

Mme Isabelle Debré s'est interrogée sur les modalités pratiques de mise en oeuvre d'un tel dispositif. Est-on sûr que des commissions de validation des acquis de l'expérience pourront être réellement créées avec les personnels disponibles nécessaires ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a assuré que la constitution de telles commissions ne pose aucun problème : les candidats souhaitant siéger au sein de ces structures sont particulièrement nombreux.

M. Nicolas About, président, a ajouté que si la validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine rencontre des difficultés de mise en oeuvre, il reviendrait alors à l'ordre des médecins de l'organiser.

M. Gilbert Barbier a estimé que ces dispositions ne relèvent pas de la loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est dite étonnée par cette remarque. Il revient bien au législateur de réguler la formation des médecins.

M. Gilbert Barbier a expliqué que l'amendement n° 925 reprend une disposition adoptée par le Parlement dans le cadre de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais supprimée par le Conseil constitutionnel. Il propose de rétablir la qualification de médecin compétent, supprimée en 1982.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée défavorable à la réintroduction de la notion de médecin compétent pour trois raisons. Tout d'abord, la formation actuelle des médecins est une formation de qualité, validée sur le plan universitaire. Ensuite, la qualification de médecin compétent risque de porter préjudice à la médecine générale. Enfin, une telle mesure pourrait entrer en contradiction avec la réglementation européenne sur le sujet.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé avoir voté cette mesure lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Son opinion sur le sujet a néanmoins évolué. Il lui semble en effet plus urgent de promouvoir la validation des acquis de l'expérience en médecine que de réintroduire la qualification de médecin compétent.

Par l'amendement n° 357, M. François Autain a souhaité que le contrat santé solidarité soit mis en place le plus rapidement possible. Compte tenu de la pénurie de médecins que connaissent certains territoires, il n'y a pas lieu d'attendre que se soit écoulée une période de trois ans pour appliquer le dispositif.

M. Alain Milon, rapporteur, a exprimé son désaccord avec la suppression du délai de trois ans.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué n'être pas favorable aux mesures coercitives pour lutter contre la désertification médicale. Il faut laisser le temps aux mesures incitatives, prévues par le projet de loi, de se déployer avant d'envisager des solutions plus contraignantes. C'est pourquoi, le contrat santé solidarité n'a pas vocation à être immédiatement mis en oeuvre.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1314 vise à supprimer le caractère obligatoire du contrat santé solidarité.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est opposée à cette proposition.

M. Gilbert Barbier a abondé dans le sens du rapporteur.

La commission a adopté l'article 15 dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. Alain Milon, rapporteur, a fait observer que la mesure prévue aux amendements n^os 362 et 637, à savoir imposer une durée minimum d'expérience professionnelle dans un établissement de santé avant toute installation en libéral pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes, n'a fait l'objet d'aucune négociation avec les professionnels concernés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que cette question relève non pas de la loi, mais de la négociation conventionnelle.

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 15 dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 626 entend obliger les médecins installés dans les zones franches urbaines à pratiquer les tarifs conventionnés pendant au moins cinq ans après l'expiration des exonérations fiscales et sociales dont ils ont bénéficié.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est dite opposée à cette proposition : si les dépassements d'honoraires ne sont plus autorisés pour les médecins exerçant dans ces zones, plus personne ne voudra y exercer. Par ailleurs, une telle mesure relève du champ conventionnel.

M. Nicolas About, président, a précisé que seuls les médecins ayant été chefs de clinique au cours de leur carrière peuvent passer du secteur 1 au secteur 2.

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1315 qui propose de réécrire le paragraphe I de l'article 15 bis créant une allocation mensuelle pour les étudiants en médecine qui s'engagent à exercer dans les zones déficitaires à l'issue de leurs études. Cette nouvelle rédaction rend le dispositif plus lisible et plus sûr sur le plan juridique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a approuvé cette rédaction à laquelle elle se propose d'adopter deux précisions ultérieurement : la première concerne les modalités de recouvrement des cotisations auxquelles sera soumise cette allocation ; la seconde porte sur l'interdiction, pour les médecins bénéficiant du contrat d'engagement de service public, d'avoir recours à des dépassements d'honoraires durant leur période d'engagement. A son échéance, ils auront le choix d'exercer en secteur 1 ou en secteur 2.

M. Gérard Dériot a indiqué que, dans son département, un régime de bourses existe déjà, destiné aux étudiants en médecine acceptant d'exercer, après leur formation, en zone sous-dotée. En revanche, aucune obligation de pratiquer les tarifs conventionnés n'est prévue.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé qu'il s'agit non pas d'une bourse mais d'une indemnité contractuelle. En outre, elle s'est opposée à la disposition du rapporteur, ramenant l'indemnité due par les médecins qui se dégageraient de leurs obligations d'exercice au montant des sommes perçues au titre du contrat, et non au double de celles-ci.

M. François Autain a demandé au rapporteur les raisons pour lesquelles il souhaite réduire cette pénalité.

M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que cette proposition répond à un souci de parallélisme avec les grandes écoles, comme Polytechnique ou l'Ena. Celles-ci n'obligent leurs étudiants, qui renoncent à honorer leurs engagements, qu'à rembourser le seul montant des sommes perçues pendant leur scolarité.

Mme Isabelle Debré a souhaité savoir si l'allocation perçue par un étudiant rattaché au foyer fiscal de ses parents sera incluse dans leurs revenus pour le calcul de l'impôt sur le revenu.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a confirmé que l'allocation sera intégrée dans les revenus des parents.

MM. Nicolas About, président, et Gilbert Barbier ont demandé si l'allocation permettra de valider des semestres cotisés pour la retraite.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, y a répondu par la négative.

M. Nicolas About, président, a estimé que le contrat d'engagement de service public s'apparente à un revenu par anticipation. Les étudiants pourront certes bénéficier d'une bourse, mais seront ensuite dans l'obligation d'exercer en secteur 1. Autrement dit, parce qu'une allocation leur aura été versée pendant leurs études, ils ne pourront pas, une fois installés, augmenter leurs revenus en pratiquant des dépassements d'honoraires.

Partageant cet avis, M. Gérard Dériot a considéré que la mesure perd son caractère incitatif si elle interdit aux jeunes médecins boursiers de recourir aux tarifs non conventionnés.

Mme Raymonde Le Texier a fait observer que les documents remis par la ministre utilisent indifféremment tantôt le terme de « bourse », tantôt celui d' « allocation ». Quelle est la nature exacte de cette mesure ?

S'agissant des amendements de précision que le Gouvernement envisage de déposer sur cet article, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a considéré qu'ils méritent d'être revus afin d'améliorer leur rédaction et seront déposés ultérieurement.

La commission a adopté l'article 15 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a supprimé l'article 15 ter.

La commission a adopté l'article 15 quater dans la rédaction résultant de ses travaux.

Présidence de Mme Isabelle Debré, vice-présidente. -

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1375 vise à préciser que seuls les médecins ayant conservé une pratique médicale peuvent être appelés à participer à la permanence des soins.

M. Gilbert Barbier a regretté le flou qui entoure la notion de « pratique médicale ». De quoi est-il exactement question ici ?

M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que le texte vise tout médecin, inscrit au conseil de l'ordre, qui continue de pratiquer son activité.

M. Gilbert Barbier a proposé de faire plus précisément référence à la « pratique clinique ».

La commission a modifié dans ce sens l'amendement puis l'a adopté.

M. Dominique Leclerc a exprimé son profond désaccord avec l'amendement n° 1064 tendant à supprimer la possibilité de réquisitionner des médecins. L'exercice libéral de la médecine s'accompagne d'une obligation de service de garde. Or, celle-ci est de plus en plus remise en cause par les jeunes générations qui ne veulent plus assumer la permanence des soins.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est dit favorable aux amendements n^os 642, 66 et 365, dont l'objet est identique : informer les comités des massifs sur l'organisation de la permanence des soins. La disposition prévue à l'amendement n° 365 est toutefois mieux insérée dans le texte.

M. Gérard Dériot a demandé pourquoi il est question des comités des massifs dans cet article.

M. Gilbert Barbier a estimé que ces structures n'ont rien à voir avec la permanence des soins.

M. Bernard Cazeau a précisé que ces amendements visent à répondre à une demande des comités des massifs eux-mêmes.

M. Gérard Dériot a regretté que cette mesure complexifie un peu plus le « millefeuille territorial ».

M. Bernard Cazeau a indiqué que l'amendement n° 644 prévoit la mise en place d'un schéma de la permanence des soins par l'ARS si, à l'échéance d'un délai d'un an suivant la publication de la loi, la mission de service public de permanence des soins n'est pas assurée.

Mme Catherine Procaccia a proposé de porter ce délai à trois ans afin de laisser le temps à la permanence des soins de se mettre en place.

Mme Isabelle Debré, présidente, s'est déclarée favorable à cette suggestion. La commission a modifié dans ce sens l'amendement puis l'a adopté.

M. Dominique Leclerc s'est déclaré très réservé sur l'amendement n° 78 qui vise à permettre au médecin régulateur d'un centre 15 et au médecin régulateur libéral de permanence des soins d'effectuer des prescriptions par fax, courriel ou téléphone, fut-ce dans un cadre préservant la sécurité de l'acte médical.

Mme Isabelle Debré, présidente, a estimé que les courriels sont facilement falsifiables et que cette mesure est à son sens dangereuse.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a précisé que l'amendement prévoit que les modalités particulières de prescription seront fixées par voie réglementaire.

M. Gilbert Barbier s'est interrogé sur le sens du terme « prescription » tel qu'employé dans cet amendement.

M. Gérard Dériot s'est étonné qu'un médecin puisse prescrire sans avoir ausculté le patient.

Par l'amendement n° 1376, M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité étendre la protection offerte par le régime de responsabilité administrative des établissements de santé à l'ensemble des médecins participant à la permanence des soins.

M. Gilbert Barbier a demandé s'il est prévu une restriction à ce régime en cas de faute grave.

M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que les médecins seront couverts par le régime de responsabilité administrative même dans ce cas de figure.

La commission a adopté l'article 16 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Par l'amendement n° 198, M. Jean-Marc Juilhard a souhaité que le patient soit informé par les professionnels de santé, lorsqu'ils s'engagent dans une démarche de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d'activités ou d'actes de soins.

Soulevant la question de la responsabilité du praticien, éventuellement engagée lors d'une telle délégation de compétences, M. Gilbert Barbier a fait valoir les limites à fixer à ce type de dispositif.

Mme Isabelle Debré, présidente, a relevé que l'amendement ne prévoit que l'information du patient.

M. Alain Milon, rapporteur, a également considéré qu'il est important d'assurer la transparence que méritent ces transferts d'activités ou d'actes de soins, lesquels seront d'ailleurs organisés dans le cadre de protocoles définis par la Haute Autorité de santé.

Mme Brigitte Bout a fait valoir que le patient devra être à même de comprendre les informations qui lui seront fournies.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a approuvé cet amendement, cohérent avec l'ensemble du projet de loi qui met le patient au coeur des préoccupations de santé publique.

Sur l'amendement n° 1382 qui mentionne la formation continue, M. François Autain a relevé que l'Assemblée nationale a modifié le projet de loi pour remplacer cette formule par celle de « développement professionnel continu ». A ce moment du débat, il a considéré qu'il est indispensable que le Gouvernement renonce à la procédure d'urgence sur ce texte pour permettre une navette entre les deux assemblées.

La commission a adopté l'article 17 dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 17 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Mme Catherine Procaccia a fait valoir le caractère à son avis inapplicable de l'article 17 ter du fait qu'il n'existe pas de convention pour toutes les professions.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que la rédaction actuelle permet l'achèvement de la mise en place de la télétransmission.

MM. Gilbert Barbier, François Autain et Jean-Marc Juilhard ont plaidé en faveur de cet article qui permet de développer de nouvelles formes de télétransmission.

Présentant l'amendement n° 1387, M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité élargir la possibilité de saisine de la Haute Autorité de santé en ce qui concerne les actes en série, en permettant à l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et aux caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie de solliciter son avis sur tout référentiel encadrant la prise en charge d'un type particulier de soins.

M. François Autain a mis en avant les risques de chevauchement entre les compétences des régimes d'assurance maladie et des ARS en ce qui concerne la gestion du risque assurantiel.

M. Gilbert Barbier a souligné la nécessité de demander à la HAS d'avancer plus rapidement dans la mise en oeuvre des protocoles.

La commission a adopté l'article 17 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Abordant l'article 18, M. Alain Milon, rapporteur, a présenté de manière synthétique les amendements qu'il propose. Cet article touche un point sensible, celui des discriminations qui sont parfois une réalité pour l'accès aux soins des bénéficiaires de la CMU, de la CMU-c et de l'aide médicale d'Etat (AME). La sanction de ces comportements contraires à la déontologie professionnelle doit être renforcée. Ainsi, il ne faut pas prévoir de procédure de conciliation dans les cas de récidive. Pour autant, la loi ne doit pas consacrer la méthode du « testing » qui fait peser un soupçon injustifié sur l'ensemble des professionnels. Enfin, il est nécessaire de clarifier la procédure prévue dans la rédaction actuelle.

Mme Catherine Procaccia a indiqué avoir discuté de cette question avec différents professionnels qui lui ont rapporté que certains patients bénéficiaires de ces différents régimes de couverture sociale oublient trop facilement qu'ils ont également des devoirs, par exemple celui d'honorer les rendez-vous qu'ils prennent. De plus, il arrive que certaines caisses ne versent pas d'indemnisation aux médecins pendant les périodes de renouvellement de CMU.

M. Alain Milon, rapporteur, a confirmé que ces problèmes existent un peu partout sur le territoire.

M. Dominique Leclerc a abondé dans ce sens et précisé que des problèmes se posent également lorsque les droits à la CMU viennent à échéance.

M. François Autain s'est interrogé sur la pertinence d'une rémunération à l'acte pour des populations marginales, mais Mmes Catherine Procaccia et Isabelle Debré ont indiqué que tous les bénéficiaires de la CMU ne sont pas dans cette situation.

A l'occasion de l'examen de l'amendement n° 652 qui prévoit d'élargir aux organismes d'assurance maladie complémentaire la faculté de recevoir les requêtes de patients à l'encontre des professionnels de santé, M. Bernard Cazeau a indiqué qu'il est important de rendre accessible, notamment pour les personnes en difficulté, la possibilité de porter plainte.

De son côté, M. Gérard Dériot, considérant qu'il s'agit d'un problème d'éthique, a considéré plus légitime de laisser la compétence à l'ordre concerné.

M. Alain Milon, rapporteur, a proposé la suppression de la pratique du testing qui fait peser inutilement sur l'ensemble des médecins un soupçon infondé.

M. Dominique Leclerc a vivement approuvé cet amendement.

M. François Autain s'est déclaré d'un avis strictement inverse, en se demandant pourquoi les médecins ne feraient pas l'objet de cette méthode qui a été développée pour d'autres professions et qui a reçu l'agrément de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (Halde). Les médecins sont des professionnels comme les autres et le testing n'a rien d'infamant.

M. Bernard Cazeau a également soutenu cette méthode car on ne peut nier que certains professionnels abusent. Si l'on prévoit de supprimer le testing, il est nécessaire de proposer une autre façon de faire.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que l'ensemble de l'article améliore la procédure classique, qui est celle du dépôt d'une plainte par le patient.

Par l'amendement n° 374, M. François Autain a souhaité remplacer l'appréciation par le médecin du tact et de la mesure par un plafond défini par décret, en ce qui concerne le dépassement d'honoraires. Il s'est en effet demandé comment un médecin peut apprécier les conditions sociales de son patient.

M. Alain Milon, rapporteur, est convenu que le tact et la mesure sont difficiles à apprécier mais que rien d'autre n'est satisfaisant en la matière.

La commission a adopté l'article 18 dans la rédaction résultant de ses travaux ; le groupe CRC-SPG et le groupe socialiste ont déclaré voter contre.

Sur l'amendement n° 663, M. Bernard Cazeau a souhaité, d'une part, que les professionnels de santé remettent une copie de la feuille de soins télétransmise à leurs patients, d'autre part, qu'ils leur fournissent une quittance si le règlement s'effectue en espèces.

Mme Catherine Procaccia a fait observer qu'il n'existe pas de copie de la feuille de soins en cas de télétransmission.

Mme Sylvie Desmarescaux a dénoncé à la fois le manque de confiance envers les professionnels de santé que cette mesure suppose et la surcharge administrative qu'elle entraîne.

Selon M. Jacky Le Menn, il ne faut pas y voir de défiance particulière envers les professionnels, mais la fourniture d'une quittance peut permettre de lever tout risque de contestation.

Mme Catherine Procaccia a indiqué que les problèmes de remboursement arrivent plus souvent du fait des feuilles de soins-papier perdues par les caisses d'assurance maladie plutôt que de celles télétransmises par le médecin.

La commission a adopté l'article 18 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. Alain Milon, rapporteur, a proposé, dans son amendement n° 1321, de supprimer le pouvoir d'amende en faveur des instances ordinales, qui disposent déjà d'un large éventail de peines disciplinaires. Les sanctions financières relèvent plutôt de la responsabilité des organismes d'assurance maladie.

La commission a adopté l'article 18 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Mme Sylvie Desmarescaux a présenté son amendement n° 251 qui prévoit lors de la fourniture d'une prothèse que le patient doit être informé de son coût d'achat auprès du prothésiste et de son origine de fabrication. De nombreux chirurgiens-dentistes se fournissent en effet à l'étranger, ce qui entraîne d'importantes différences dans la qualité des prothèses. En tout état de cause, il est essentiel d'assurer la transparence et la complète information des patients. Mme Isabelle Debré, présidente, a également mentionné les risques de plus en plus importants d'allergies à certains matériaux.

La commission a adopté l'article additionnel après l'article 18 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1399 qui concerne la garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins. Les assureurs plafonnent généralement cette garantie à 3 millions d'euros, ce qui est inférieur aux indemnités les plus élevées accordées par le juge. Même en prenant en compte la prise en charge par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), cette situation peut exposer les praticiens exerçant des spécialités à risques importants à des difficultés considérables. Cet amendement vise en conséquence à clarifier le cadre législatif et à éviter les recours au-delà du plafond de garantie.

M. Bernard Cazeau a approuvé cet amendement particulièrement important pour les gynécologues-obstétriciens.

La commission a adopté l'article additionnel après l'article 18 ter dans la rédaction issue de ses travaux.

Puis elle a adopté l'article 18 quater sans modification.

M. Bernard Cazeau a présenté l'amendement n° 664 qui a pour but d'obliger les médecins à indiquer, sur la plaque apposée à l'extérieur de leur cabinet, le secteur conventionnel auquel ils appartiennent, afin de permettre aux patients de connaître immédiatement les tarifs pratiqués.

Mme Catherine Procaccia a précisé que l'indication du secteur ne renseigne pas obligatoirement sur les tarifs pratiqués. M. Gilbert Barbier a fait observer que les tarifs sont déjà affichés dans les salles d'attente. Mme Isabelle Debré, présidente, s'est interrogée sur la pertinence de rendre cette disposition obligatoire.

Sur l'amendement n° 378, M. François Autain a indiqué qu'il souhaite renforcer la transparence de l'information en matière de santé, en rendant publique l'existence de conventions entre les professionnels de santé et les entreprises du secteur.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé qu'il existe déjà diverses dispositions à ce sujet dans le code de la santé publique.

Par son amendement n° 257, Mme Catherine Procaccia a proposé de réintroduire dans le code de la santé publique le conseil national de la formation continue des chirurgiens-dentistes qui a servi de pilote pour l'organisation de la formation continue des autres professions médicales.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que la réforme prévue à cet article crée un gestionnaire unique pour la gestion des fonds du développement professionnel continu mais prévoit le maintien d'un conseil national par profession pour l'organisation des actions de formation. Ces conseils nationaux seront créés par la voie réglementaire, comme la ministre s'y est engagée lors de la discussion à l'Assemblée nationale.

Par l'amendement n° 666, M. Jacky Le Menn a proposé de maintenir les dispositions relatives au développement professionnel continu pour les professionnels de santé exerçant dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif, comme cela existait pour le secteur privé à but non lucratif participant au secteur public hospitalier (PSPH). M. Alain Milon, rapporteur, a émis un avis favorable sur cette coordination.

La commission a adopté l'article 19 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Présidence de Mme Isabelle Debré, vice-présidente. -

Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux aux articles additionnels après l'article 19.

Mme Brigitte Bout a présenté l'amendement n° 71 qui concerne les conditions dans lesquelles les étudiants auxiliaires médicaux effectuent des stages dans le cadre de leur cursus. Mme Sylvie Desmarescaux s'est dite convaincue de la nécessité d'un tel amendement car les étudiants connaissent aujourd'hui de réelles difficultés à trouver des stages en raison de l'obligation pour l'employeur de les rémunérer.

L'amendement n° 217 limitant cette dispense de rémunération aux étudiants orthophonistes, la commission a retenu cette version, considérant qu'elle satisfait partiellement les autres.

La commission a alors adopté cet article additionnel après l'article 19 dans la rédaction issue de ses travaux.

M. Alain Milon, rapporteur, a soutenu l'amendement n° 1134 qui, dans le cadre des financements existants, permet la conclusion de conventions entre les régions, les écoles de sages-femmes et les universités pour reconnaître au diplôme d'Etat de sage-femme le niveau master.

La commission a alors adopté cet article additionnel après l'article 19 dans la rédaction issue de ses travaux.

M. Alain Milon, rapporteur, est convenu de la nécessité d'adopter un statut pour les assistants dentaires qu'il semble cependant prématuré d'adopter à ce stade, car la ministre de la santé a commandé un rapport sur cette question.

La commission a adopté l'article 19 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 19 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Par l'amendement n° 391, M. François Autain a souhaité s'opposer à ce que l'ordre national des infirmiers dispose de la liste nominative des professionnels. M. Alain Milon, rapporteur, a au contraire considéré que cette disposition est nécessaire au bon fonctionnement de l'ordre.

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1338 qui vise à permettre le regroupement de conseils départementaux dans les cas où la faiblesse démographique des masseurs-kinésithérapeutes en rend difficile le fonctionnement optimal.

A l'occasion de l'examen de cet amendement, MM. Gilbert Barbier et Gérard Dériot se sont interrogés sur la suppression du seuil de création des conseils départementaux qui revient à imposer à cette profession de s'organiser dans ce cadre territorial défini.

Enfin, M. Alain Milon, rapporteur, a soulevé le problème du niveau des cotisations à certains ordres professionnels, qui n'est pas toujours raisonnable.

La commission a adopté l'article 19 quater dans la rédaction résultant de ses travaux.

Interrogé par Mme Sylvie Desmarescaux et M. Gilbert Barbier sur la capacité des écoles d'ostéopathie à délivrer au minimum 3 520 heures de formation et sur leur agrément, M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que la procédure d'agrément est maintenue et que l'ensemble du dispositif vise à sécuriser les manipulations et assurer la sécurité des patients.

La commission a alors adopté l'article 19 quinquies dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 19 sexies sans modification.

M. Alain Milon, rapporteur, a ensuite présenté l'article 20 du projet de loi qui concerne l'habilitation accordée au Gouvernement pour conduire par voie d'ordonnance la réforme de la biologie médicale. L'enjeu est double : avoir la meilleure qualité d'examens possible et préserver le caractère médical de l'exercice de cette profession qui ne doit pas être soumise au droit de la concurrence que pourrait imposer la Cour de Justice des Communautés européennes. Plusieurs amendements légitimes semblent satisfaits par la rédaction actuelle du projet d'ordonnance ; il sera en conséquence utile que chaque parlementaire puisse l'examiner pour réévaluer ses amendements. Dès à présent, il semble nécessaire de limiter les formes d'exercice commercial possibles pour un laboratoire de biologie médicale.

M. Dominique Leclerc a mis en avant le caractère particulièrement complexe et technique de la réforme des laboratoires de biologie médicale. De plus, le ministère a procédé à de larges et fructueuses consultations auprès des professionnels. La réforme qui en résulte prend bien en compte l'impératif de considérer la biologie médicale comme une spécialité et garantit la qualité dans la chaîne des soins pour les patients. Par ailleurs, comme l'a prévu l'Assemblée nationale, il est essentiel de lutter contre la financiarisation à outrance de ce secteur car elle n'apporterait pas les garanties pour le patient en termes de santé publique. Il s'est enfin inquiété de l'impact du droit communautaire sur les modalités d'organisation des laboratoires.

Présentant l'amendement n° 1074, Mme Brigitte Bout a fait valoir que la procédure d'habilitation accordée au Gouvernement pour prendre des dispositions par voie d'ordonnance en vue de réformer le statut des laboratoires n'est pas satisfaisante.

Par l'amendement n° 670, M. Jacky Le Menn a souhaité renforcer les garanties effectives de la qualité des examens de biologie médicale.

M. Gilbert Barbier a indiqué que le projet d'ordonnance prévoit d'instituer des procédures d'accréditation précises allant dans ce sens.

M. Gérard Dériot a ajouté que les professionnels ont par eux-mêmes mis en place des systèmes de contrôle obligatoire. Le projet d'ordonnance les renforce, afin d'améliorer encore la qualité et la sécurité et pour répondre aux progrès techniques importants que le secteur a accomplis. Il a également rejeté l'ouverture du capital des laboratoires à des organismes financiers.

Enfin, selon M. Dominique Leclerc, la démarche qualité engagée par les professionnels se conjugue aux contrôles de la Haute Autorité de santé pour améliorer la sécurité des patients.

Sur l'amendement n° 879, M. Alain Milon, rapporteur, a précisé qu'il a pour objet de préserver la possibilité actuellement ouverte aux vétérinaires de se spécialiser en biologie humaine et de diriger par voie de conséquence un laboratoire d'analyses. La France est le seul pays à autoriser cette spécialisation et la direction d'un laboratoire d'analyses médicales par un vétérinaire pourrait amener la Commission européenne à considérer que ce secteur est soumis au droit de la concurrence.

M. Jacky Le Menn a souhaité, au travers de l'amendement n° 671, éviter les conflits d'intérêt en interdisant toute détention, directe ou indirecte, du capital social d'un laboratoire par un non-professionnel.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cet amendement est satisfait par la rédaction actuelle du projet d'ordonnance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a également considéré que cette précision est inutile car le monopole de la direction des laboratoires par un professionnel est au coeur de l'ordonnance.

M. François Autain a fait valoir qu'on ne dispose pas de ce texte à ce stade du débat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, remet à M. François Autain, à l'intention de la commission, le projet d'ordonnance.

Par l'amendement n° 1400, M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité limiter les formes d'exercice de la biologie médicale aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d'exercice libéral. Tout en comprenant l'intention du rapporteur, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a trouvé trop restreinte la formulation de l'amendement qui empêcherait certaines formes de sociétés commerciales ; elle a plaidé en faveur d'une évaluation plus précise.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a dénoncé une éventuelle industrialisation du secteur des laboratoires de biologie médicale, qui pourrait être la conséquence de l'ouverture de leur capital. La santé publique serait perdante si les aspects économiques prédominent.

A sa demande de précision sur cette question, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a confirmé qu'elle a apporté des garanties explicites lors des débats à l'Assemblée nationale. Elle a rappelé que plus d'une dizaine de laboratoires sont fermés chaque année pour des défauts de qualité. L'ensemble du processus d'expertise et de consultation qui a été mis en oeuvre pour préparer cette réforme, notamment le rapport Ballereau, a pointé du doigt certaines insuffisances dans le maillage territorial des laboratoires et a permis de préparer la rédaction de cette ordonnance sous le signe de l'amélioration de la qualité et de la sécurité pour les patients.

La commission a adopté l'article 20 dans la rédaction issue de ses travaux.

La commission a adopté l'article 21 dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. Yves Daudigny a regretté que l'application de l'article 40 de la Constitution empêche d'améliorer l'accès aux soins des personnes démunies.

La commission a adopté l'article 21 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 21 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 21 quater dans la rédaction résultant de ses travaux.

En ce qui concerne le laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies, Mme Marie-Thérèse Hermange a salué l'initiative du Gouvernement de proposer d'intégrer dans ce projet de loi sa réforme, car elle répond aux propositions faites dans son rapport d'information n° 79 (2008-2009) relatif au sang de cordon.

M. François Autain a précisé qu'il envisage de déposer ultérieurement un amendement de suppression de l'article.

La commission a ensuite adopté l'article 21 quinquies dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 21 sexies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Elle a adopté l'article 21 septies sans modification.

La commission a adopté l'article 21 octies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Sans préjuger du fond du dispositif, M. Alain Milon, rapporteur, a proposé de supprimer l'article 21 nonies qui concerne la gestion des déchets d'activités de soins à risque infectieux pour laquelle le projet de loi « Grenelle II », qui viendra prochainement en débat au Sénat, offre un cadre mieux adapté de discussion.

La commission a supprimé l'article 21 nonies.

Elle a ensuite abordé l'examen du titre III relatif à la prévention et la santé.

La commission a supprimé l'article 22 A.

M. Alain Milon rapporteur, a estimé inutile de définir une notion nouvelle d'« éducation à la santé », alors que l'on parle d'« éducation pour la santé » depuis 1972.

M. François Autain s'est déclaré opposé à la suppression de cet article : il est en effet nécessaire de définir l'éducation à la santé, puisque cette notion est utilisée dans l'article du présent projet de loi relatif à l'éducation thérapeutique.

La commission a supprimé l'article 22 B.

En concertation avec la Haute Autorité de santé, M. Alain Milon, rapporteur, a jugé peu utile d'imposer aux sites internet à contenu médical déjà certifiés une obligation supplémentaire.

La commission a supprimé l'article 22 C.

Constatant la sous-déclaration des effets indésirables des médicaments, M. François Autain a proposé par l'amendement n° 393 de faire participer les patients au système de pharmacovigilance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé qu'une directive européenne est en préparation sur cette question. Une évaluation complémentaire semble nécessaire pour pouvoir mettre en place un système de filtrage des déclarations.

M. Gilbert Barbier a relevé que le système de pharmacovigilance est organisé autour du médecin-traitant et que l'adoption de l'amendement aboutirait à un engorgement du dispositif.

Par l'amendement n° 690, M. Jacky Le Menn a souhaité lutter contre les stratégies de contournement de prescription des génériques en mettant au point un répertoire plus large que celui existant.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé ce dispositif intéressant mais dépourvu de lien avec le présent texte.

M. Bernard Cazeau a présenté l'amendement n° 691 qui tend à promouvoir l'utilisation par les établissements publics de santé des médicaments issus de molécules innovantes.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est interrogé sur l'équilibre financier de la recherche pharmaceutique en cas de baisse du prix de ces molécules.

Après le rejet de cet amendement, il a présenté l'équilibre général de l'article 22 du projet de loi, qui définit l'éducation thérapeutique du patient, ainsi que les amendements qu'il propose. L'éducation thérapeutique est la possibilité pour les personnes atteintes de pathologies longues ou chroniques de prendre en charge certains aspects de leur traitement. Elle mobilise autour du patient de nombreux acteurs : les personnels soignants, l'entourage du malade, les associations, les services du ministère, la Haute Autorité de santé ou encore les entreprises. Les relations entre ces différents intervenants sont soumises à des tensions diverses : la défiance réciproque entre les associations et les médecins, la volonté d'encadrement du ministère et le souhait des entreprises de promouvoir l'usage de médicaments et autres dispositifs qu'elles commercialisent. Dès lors, un problème éthique se pose, celui de l'implication des entreprises dans l'éducation thérapeutique du patient.

A la suite du rapport présenté par Christian Saout, président du collectif inter associatif sur la santé (Ciss), et de la discussion qui a eu lieu à l'Assemblée nationale, M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué avoir cherché le moyen de garantir la séparation entre les entreprises et les patients, tout en tenant compte des souhaits exprimés par les associations. La possibilité pour une entreprise d'élaborer un programme d'éducation thérapeutique sera ainsi soumise à une triple condition : la participation des associations de patients et des professionnels de santé, une autorisation par l'ARS et une évaluation par la HAS.

Par ailleurs, il a souhaité inclure l'observance dans la définition de l'éducation thérapeutique, sous l'appellation d'« adhésion aux traitements prescrits », et conserver l'idée de la remise d'un rapport par le Gouvernement sur la création d'un fonds national.

En prenant comme contre-exemple la situation du président du Ciss, M. François Autain s'est déclaré radicalement opposé à la position du rapporteur, qui n'offre pas de garantie suffisante sur l'absence de lien, direct ou indirect, entre les associations de patients et les laboratoires pharmaceutiques.

Après avoir récusé les accusations graves et infondées portées à l'égard du président du Ciss, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a jugé contre-productif de fermer totalement la porte à des financements en provenance des laboratoires. Si la transparence et l'étanchéité sont dûment organisées, il n'y a rien de répréhensible à ce que les laboratoires financent des actions d'éducation thérapeutique.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a également mis en avant la question de l'indépendance et de la neutralité de l'éducation thérapeutique, qui doit être disjointe de l'acte commercial. Il est essentiel d'organiser la transparence pour éviter toute manipulation.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a salué le travail du rapporteur pour améliorer la rédaction de l'article. Elle en a partagé les principes généraux et a proposé à la commission une rédaction alternative.

Au regard de l'importance de ce nouvel amendement, Mme Isabelle Debré, présidente, a proposé à la ministre, qui l'a accepté, de le déposer à un stade ultérieur afin qu'il puisse être examiné de manière satisfaisante par la commission.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a défendu l'amendement n° 154 qui propose notamment de créer un fonds public national dédié à l'éducation thérapeutique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a relevé que la création d'un tel fonds a été préconisée dans un rapport d'information de la commission des affaires sociales du Sénat mais qu'il est nécessaire d'expertiser plus avant les modalités de sa constitution.

La commission a adopté l'article 22 dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a présenté l'amendement n° 132 qui reprend une recommandation de la délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale pour mener dans une région française une expérimentation autorisant les sages-femmes à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse (IVG) lorsqu'elles sont réalisées par voie médicamenteuse. Il peut en effet être utile d'étendre l'accès à cette méthode dans certaines régions connaissant un taux important de recours à l'IVG.

M. Bernard Cazeau s'est opposé au transfert de cette responsabilité médicale aux sages-femmes.

M. Gilbert Barbier s'est interrogé sur l'âge des femmes concernées par ce dispositif.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée favorable à cet amendement même s'il existe des centres de planning familial qui dispensent déjà ce type d'IVG.

La commission a alors adopté l'article 22 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 22 ter sans modification.

Sur l'amendement n° 990 qui propose d'autoriser les infirmiers à renouveler dans certaines conditions les prescriptions de contraceptifs oraux, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée favorable à son principe mais a souhaité qu'une concertation soit organisée avec les ordres compétents car se pose la question de la responsabilité des professionnels.

Mme Marie-Thérèse Hermange et M. Gilbert Barbier se sont déclarés formellement opposés à cet amendement car un tel acte médical doit relever de la responsabilité du médecin.

La commission a supprimé l'article 22 quater.

Puis elle a adopté l'article 22 quinquies sans modification.

La commission a supprimé l'article 22 sexies.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cet article a pour but d'améliorer la base légale nécessaire à l'adoption d'un décret en Conseil d'Etat en ce qui concerne la profession de psychothérapeute.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souscrit aux propos du rapporteur et a mentionné les difficultés juridiques résultant de la rédaction de l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Il est pourtant nécessaire de garantir la formation des professionnels, alors que les patients concernés sont particulièrement vulnérables.

M. Bernard Cazeau a annoncé que son groupe déposera ultérieurement des amendements sur cet article.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, lui a indiqué que le décret prévoira des procédures de validation pour les professionnels qui exercent depuis un certain nombre d'années.

A la remarque de Mme Isabelle Debré, présidente, sur la confusion entre psychanalyse et psychothérapie, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a justement souhaité sortir de ce conflit.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a mis en avant la nécessité de sortir de la situation actuelle tout en résolvant le problème de la validation des acquis de l'expérience.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a conclu en indiquant que la validation des acquis ne doit pas obérer la sécurité et la qualité des soins au bénéfice des patients.

La commission a donc adopté l'article 22 septies sans modification.

Mme Marie-Thérèse Hermange a présenté l'amendement n° 1130 qui a pour objet de clarifier la situation juridique des accueillants familiaux thérapeutiques employés par des établissements ou services de soins. Il s'agit, d'une part, de donner une traduction législative à une jurisprudence du Tribunal des Conflits relative à leur statut, d'autre part, de donner aux établissements de soins la capacité légale de les agréer.

La commission a adopté l'article additionnel après l'article 22 septies dans la rédaction issue de ses travaux.

La commission a décidé de poursuivre ses travaux le mardi 5 mai.

Mardi 5 mai 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission

Au cours d'une première réunion tenue dans l'après-midi, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

M. Alain Vasselle s'est fait l'écho d'un article de presse annonçant que la ministre de la santé et des sports a informé la fédération hospitalière de France d'un report à 2010 de la mise en oeuvre de la convergence tarifaire. Il est pour le moins regrettable que les parlementaires travaillant depuis fort longtemps sur ces questions n'aient pas été informés au préalable de cette initiative. Trop de temps a été perdu par les services du ministère, et notamment la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos), pour réaliser les études sur cette réforme alors que les difficultés de sa mise en oeuvre sont pourtant bien connues.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a confirmé avoir écrit à la fédération hospitalière de France pour annoncer le report à 2010 de la mise en oeuvre de la convergence tarifaire compte tenu des difficultés rencontrées. Il faut en effet prendre en considération de nombreux éléments très différents dans le secteur public et dans le secteur privé. Les premières maquettes élaborées se sont révélées insuffisantes, de sorte que des études complémentaires doivent encore être réalisées.

La commission a alors repris ses travaux à l'article additionnel avant l'article 23.

A l'occasion de l'examen de ces quatre amendements, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que le Gouvernement vient d'être destinataire d'un rapport sur les missions et l'organisation de la santé mentale et de la psychiatrie établi par Edouard Couty et que l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) a publié tout récemment un rapport sur un sujet voisin. Il convient d'attendre la discussion du projet de loi de santé mentale dont le Gouvernement a annoncé le dépôt pour débattre de manière exhaustive des questions relatives à la santé mentale.

Après que M. Alain Milon, rapporteur, a donné un avis favorable à ces amendements, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a invoqué l'article 41 de la Constitution.

Sur l'amendement n° 1111, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a invoqué à nouveau l'article 41 de la Constitution.

M. Nicolas About, président, a considéré que cette position est contestable dès lors que l'article L. 3342-4 du code de la santé publique prévoit déjà l'apposition d'une affiche dans les débits de boissons, l'amendement ne faisant qu'étendre le dispositif aux débits de boissons à emporter.

Après consultation du Président du Sénat sur l'applicabilité de l'article 41 de la Constitution, il a été déclaré que cette irrecevabilité n'était pas fondée et la commission a adopté l'amendement n° 1111.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé qu'il convient de laisser au juge la possibilité de moduler la durée de la peine complémentaire dans la limite d'une durée d'un an.

M. Nicolas About, président, a précisé qu'il est plus efficace de laisser au juge la possibilité de prononcer éventuellement la peine complémentaire pour une durée de trois ou six mois.

La commission a adopté l'article 23 dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable aux amendements remettant en cause, dans un sens ou dans l'autre, l'équilibre atteint lors du débat à l'Assemblée nationale sur la limitation des possibilités de vente de boissons alcooliques. En particulier, il est nécessaire de maintenir l'interdiction de vente de ces boissons dans les stations-service à partir de 18 heures.

M. Jean-Pierre Godefroy a indiqué qu'il envisage de déposer, en vue du débat en séance publique, un amendement similaire à l'amendement n° 952 d'Alain Vasselle. Il est absolument nécessaire de faire une distinction entre les stations-service d'autoroute, dans lesquelles l'interdiction de la vente d'alcool est parfaitement justifiée, et les commerces de proximité qui, notamment en zone rurale, vendent du carburant. Interdire à ces commerces la vente d'alcool dès 18 heures serait absurde dans la mesure où les grandes surfaces voisines pourront quant à elles continuer à en vendre jusqu'à leur fermeture.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que les commerces évoqués par Jean-Pierre Godefroy ne seront pas considérés comme des stations-service au sens de la loi. Plusieurs amendements tendent à élargir les possibilités de vendre des boissons alcooliques, mais le texte adopté par l'Assemblée nationale a déjà fait l'objet de négociations intenses avec l'ensemble des acteurs concernés et a permis de prendre en compte les impératifs économiques en excluant notamment les dégustations et les foires des dispositions d'interdiction des « open bars ». Il s'agit d'un bon équilibre entre les exigences de santé publique et les impératifs économiques et commerciaux qu'il convient de ne pas dénaturer.

M. Nicolas About, président, a observé que l'interdiction des « open-bars » est déjà contournée dans les faits. Lorsqu'un jeune assiste à ce type de soirée, les tickets de boisson qu'on lui remet à l'entrée ne sont en réalité jamais réclamés au bar, de sorte que la consommation n'est pas limitée. Il a indiqué que son amendement n° 1136 tend d'une part à reporter de 18 à 20 heures l'heure à partir de laquelle la vente d'alcool est interdite dans les points de vente de carburant car cet horaire n'est pas tenable face à la concurrence des autres commerces proches, notamment en milieu rural ; il prévoit d'autre part d'interdire totalement la vente de boissons alcooliques sur les aires de repos et aires de service en bordure des autoroutes et des routes à deux fois deux voies car il est désormais démontré que la consommation d'alcool est le premier facteur d'accident de la route, en particulier la nuit.

Mme Patricia Schillinger a indiqué qu'une grande station-service a été construite entre Strasbourg et Mulhouse, dans laquelle sont vendues dix-huit mille bouteilles de vin alsacien chaque année, essentiellement à des touristes dont les cars s'arrêtent dans la station. L'interdiction de la vente d'alcool entre 18 heures et 8 heures du matin pénalisera considérablement l'activité de cette station-service et la diffusion des produits locaux sans qu'il en résulte un progrès pour la sécurité routière dès lors que les produits achetés ne sont pas consommés immédiatement.

M. Alain Vasselle a déclaré partager les objectifs poursuivis par le Gouvernement tout en divergeant sur les moyens à employer. Le texte adopté par l'Assemblée nationale ne constitue pas un équilibre satisfaisant dès lors que l'interdiction de la vente d'alcool dans les points de vente de carburant est discriminatoire et inopérante, de nombreux commerces de proximité pouvant pour leur part poursuivre cette activité. L'existence d'un compromis entre le Gouvernement et l'Assemblée nationale ne justifie pas que le Sénat renonce à prévoir des dispositions cohérentes et véritablement équilibrées dans ce domaine.

M. Nicolas About, président, a observé que l'inquiétude de Jean-Pierre Godefroy sur le sort des commerces de proximité délivrant du carburant est justifiée, dès lors que le texte adopté par l'Assemblée nationale mentionne les « points de vente de carburants » et non les « stations-service ».

Mme Samia Ghali a fait valoir que le texte provenant de l'Assemblée nationale donne le sentiment que les accidents liés à l'alcool ont tous lieu sur l'autoroute. En réalité, ils se déroulent le plus souvent sur route et certains commerces délivrent de l'alcool jour et nuit sans que le projet de loi prenne en compte cette situation. Il est nécessaire d'avoir une vision plus large de cette question et de protéger les mineurs en exigeant systématiquement la carte d'identité avant de vendre de l'alcool.

M. Bernard Cazeau a relevé que tout équilibre se situe entre « trop » et « pas assez ». Il est souhaitable de trouver une formule qui atteigne réellement les objectifs recherchés et l'amendement n° 1136 de Nicolas About est à cet égard le plus complet.

Mme Sylvie Desmarescaux a constaté que les interdictions relatives au tabac sont largement contournées en zone frontalière par l'approvisionnement dans les pays voisins et qu'il en ira de même pour l'alcool.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré avoir pleinement conscience que les politiques de santé publique ne sont pas des filets aux mailles parfaitement étanches. Ces interdictions, qui prennent place dans une politique globale, ont d'abord pour objet d'appeler l'attention de chacun sur la dangerosité de ces produits. Le comité interministériel de sécurité routière a recommandé l'interdiction totale de la vente d'alcool dans les points de vente de carburants. En prévoyant une interdiction à partir de 18 heures, le texte réalise effectivement un équilibre entre les recommandations des experts et les impératifs économiques. Etendre encore la possibilité de vente d'alcool dans ces lieux serait contraire à l'éthique.

M. Alain Milon, rapporteur, a alors fait part de l'expérience dramatique récente qu'il a vécue dans sa commune où, au cours du week-end du 4 avril 2009, trois accidents mortels se sont produits. Tous impliquaient des conducteurs ayant une grande quantité d'alcool dans le sang. Certes, toutes les interdictions subiront parfois des contournements. Pour autant, la commission des affaires sociales doit avoir à coeur de faire prévaloir les impératifs de santé publique. Le texte adopté par l'Assemblée nationale réalise un équilibre qu'il n'est pas souhaitable de remettre en question.

A propos de l'amendement déposé par Nicolas About, M. Alain Vasselle s'est demandé si l'interdiction totale de la vente d'alcool sur les aires d'autoroute n'est pas déjà prévue, sauf pour les produits régionaux.

La commission a alors rejeté l'amendement n° 966 puis a adopté les amendements n^os 952 et 1136.

M. Jean-Pierre Godefroy a souligné les difficultés importantes posées par les épiceries de nuit. Lorsque les bars ferment, les épiceries de nuit continuent à pouvoir vendre de l'alcool sans que le maire n'ait aucune possibilité de remédier à cette situation.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'article 24 bis inséré dans le projet de loi par l'Assemblée nationale satisfait cette préoccupation en donnant au maire le pouvoir d'interdire, la nuit, la vente à emporter de boissons alcooliques.

Mme Sylvie Desmarescaux a estimé que la formation prévue pour la vente d'alcool ne doit pas être réservée aux seules boissons réfrigérées mais étendue à l'ensemble des boissons alcooliques.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souhaité qu'un premier bilan soit réalisé sur la mise en oeuvre des formations d'ores et déjà prévues avant d'envisager une extension aussi considérable.

Mme Gisèle Printz s'est demandé quelle formation est dispensée pour pouvoir vendre de l'alcool.

M. André Lardeux s'est interrogé sur le caractère opérationnel du dispositif proposé. Un grand nombre de bénévoles vendent de l'alcool dans le cadre de certaines manifestations.

Mme Sylvie Desmarescaux a alors rectifié son amendement pour ne plus faire référence aux lieux publics mais seulement aux commerces.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que la formation à la vente d'alcool comporte notamment un volet consacré à la législation, qui est complexe en ce qui concerne les différentes catégories de boissons, et un volet de sensibilisation aux dangers de l'alcool.

Après que M. Nicolas About, président, a souligné que l'amendement n° 702 tend à engager la responsabilité pénale des sociétés alcoolières en cas d'incitation à la consommation excessive d'alcool, la commission a adopté cet amendement.

M. Bernard Cazeau a estimé que cette initiative est tout à fait conforme aux objectifs poursuivis par le projet de loi.

M. André Lardeux s'est néanmoins interrogé sur la cohérence d'ensemble de l'article tel qu'amendé en ce sens.

La commission a adopté l'article 24 dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. Bernard Cazeau a fait valoir que l'amendement n° 703 tend à étendre à l'ensemble du territoire français un programme expérimenté avec succès en Haute-Savoie.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué avoir envisagé un temps de proposer cette mesure mais que l'éthylotest antidémarreur a pour inconvénient de laisser la possibilité à une autre personne que le conducteur de démarrer le véhicule. Un dispositif plus efficace permettant de contrôler en permanence l'alcoolémie du conducteur fait actuellement l'objet d'études et pourrait être commercialisé dans un délai d'environ deux ans pour un surcoût de l'ordre de 300 euros. Cette question fera l'objet de dispositions dans le projet de loi pour la sécurité intérieure que doit présenter le Gouvernement.

Les articles 24 bis et 24 ter ont été adoptés sans modification.

M. Jean-Pierre Godefroy a déclaré soutenir cet amendement, étant opposé à la publicité sur Internet.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que la publicité sur Internet est un moyen essentiel de vente à l'étranger des vins français et que la rédaction de l'article présente un niveau de garantie satisfaisant, notamment à l'égard des jeunes.

La commission a adopté l'article 24 quater sans modification.

La commission a adopté l'article 25 sans modification.

La commission a adopté l'article 25 bis sans modification.

La commission a supprimé l'article 25 ter.

Puis elle a adopté l'article 25 quater sans modification.

La commission a adopté l'article 25 quinquies dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 25 sexies sans modification.

Après que M. Alain Milon, rapporteur, a donné un avis favorable à l'amendement, M. Jean-Pierre Godefroy s'est interrogé sur la pertinence de la consultation du conseil national de l'ordre des médecins, observant que toutes les associations intervenant dans ce secteur pourraient également être utilement consultées.

La commission a adopté l'article 25 septies dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté les articles 25 octies et 25 nonies sans modification.

A l'occasion de l'examen de son amendement n° 1295, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé son souhait que le projet de loi soit recentré sur les dispositions des deux titres qui fondent la réorganisation du système de santé : le titre I consacré à la modernisation des établissements de santé et le titre IV relatif aux ARS. Il a précisé avoir déposé plusieurs amendements tendant à supprimer les articles sur la lutte contre l'obésité. Ces dispositions méritent d'être plutôt discutées dans le cadre d'une future loi de santé publique, de même que toutes les autres propositions concernant les questions de santé publique.

La commission a supprimé l'article 25 decies.

M. Jean-Pierre Godefroy a estimé difficile de supprimer l'ensemble des dispositions relatives à l'obésité dès lors que l'Assemblée nationale a jugé utile de les introduire dans ce projet de loi et qu'elles présentent toutes un intérêt.

M. Gilbert Barbier a souhaité que la commission fasse preuve de cohérence en supprimant la totalité des ajouts apportés par l'Assemblée nationale.

Mme Samia Ghali a souligné l'importance de ces questions. Pour certains enfants, le repas à la cantine est le seul repas équilibré. On constate dans les collèges qu'un nombre croissant d'élèves souffrent de fractures liées à des carences en protéines ou en calcium.

M. Nicolas About, président, a alors fait valoir que cette remarque justifie d'autant plus qu'on n'impose pas ce type de contraintes nouvelles extrêmement lourdes aux collectivités territoriales si elles offrent aux enfants des menus équilibrés. On pourrait tout aussi bien se préoccuper de savoir ce qu'ils mangent dans leur famille.

La commission a supprimé l'article 25 undecies.

M. Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que l'indication du contenu calorique d'un produit alimentaire ne constitue pas une information suffisante sur sa teneur diététique et que le support du message publicitaire n'est pas le plus adéquat.

La commission a supprimé les articles 25 duodecies et 25 terdecies.

Mme Anne-Marie Payet s'est déclarée hostile à la suppression de cet article compte tenu de l'influence évidente de la publicité télévisée sur les enfants.

M. Bernard Cazeau a trouvé dommage de supprimer l'ensemble des dispositions de santé publique introduites par l'Assemblée nationale, considérant qu'elles ne constituent certes pas la grande loi de santé publique attendue, comme son groupe ne manquera pas de le rappeler en séance, mais qu'elles ont le mérite de permettre une discussion sur des sujets essentiels.

M. Jean-Pierre Godefroy s'est déclaré également opposé à ces suppressions. La lutte contre l'obésité a souvent été évoquée au sein de la commission des affaires sociales, elle a donné lieu à plusieurs rapports, et notamment à celui de Gérard Dériot au nom de l'Opeps. L'argument de cohérence avancé par le rapporteur ne suffit pas à justifier la suppression de dispositions dont certaines sont tout à fait intéressantes.

Mme Brigitte Bout a évoqué le programme « Ensemble, prévenons l'obésité des enfants » (Epode) appliqué dans sa commune, dont les résultats positifs sont probants et pour lequel de nouvelles évaluations sont attendues. Il convient de ne pas légiférer sur ce sujet dans la précipitation.

M. Nicolas About, président, a fait valoir que les quelques mesures disparates sur l'obésité introduites dans le projet de loi par l'Assemblée nationale ne constituent pas la base d'une véritable politique de lutte contre l'obésité.

M. François Autain a observé que la position du rapporteur serait plus cohérente s'il proposait également la suppression des dispositions sur l'alcool, le tabac ou l'amiante.

M. Bernard Cazeau a estimé que la majorité sénatoriale ne veut pas de ces dispositions et que le renvoi à une future loi de santé publique n'est qu'un prétexte pour les rejeter.

M. Nicolas About, président, a alors rappelé qu'une proposition de loi sur l'obésité a été déposée voici plusieurs mois par des membres du groupe socialiste, qui peut parfaitement être inscrite à l'ordre du jour réservé du Sénat.

La commission a supprimé l'article 25 quaterdecies.

M. Jean-Pierre Godefroy a demandé pourquoi le rapporteur ne propose pas la suppression de l'article 25 quindecies dont le sujet est tout à fait comparable aux autres dispositions introduites par l'Assemblée nationale puisqu'il autorise l'utilisation des tickets restaurants pour l'achat de fruits et légumes.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cet article répond davantage à une préoccupation sociale qu'à un objectif de santé publique.

M. François Autain a considéré, tout en approuvant le maintien de l'article 25 quindecies, que la position du rapporteur n'est pas cohérente. Cet article a certes une dimension sociale, mais il répond également à des préoccupations diététiques.

M. Jean-Pierre Godefroy a rappelé que le rapport de Gérard Dériot sur l'obésité recommande la consommation de fruits et légumes.

La commission a adopté l'article 25 quindecies sans modification.

La commission a supprimé l'article 25 sexdecies.

Bien que très sensible à l'objet de ces amendements, M. Alain Milon, rapporteur, a estimé souhaitable d'attendre la mise en oeuvre du plan anti-cancer 2 pour mesurer la pertinence des dispositions proposées.

Mme Anne-Marie Payet a déclaré ne pas comprendre les raisons s'opposant à l'adoption de son amendement n° 194.

M. Paul Blanc s'est déclaré favorable à l'adoption de l'amendement. Dans certaines zones de montagne, des cabinets privés qui participent au dépistage du cancer du sein risquent de fermer à cause des tarifs imposés dans ce domaine par les caisses d'assurance maladie.

Mme Patricia Schillinger a fait valoir que les femmes ne se font pas dépister lorsqu'elles doivent parcourir plus de trente kilomètres pour pouvoir subir ce dépistage.

M. François Autain s'est déclaré en plein accord avec l'intention de l'auteur de l'amendement tout en exprimant la crainte que ce dispositif ne modifie guère la situation actuelle.

M. Nicolas About, président, a fait valoir que la participation des structures publiques et libérales de proximité au dépistage est déjà possible et que l'amendement n'apporte guère de novation.

Mme Roselyne-Bachelot-Narquin, ministre, a souhaité que cette question soit abordée dans le cadre de la future loi de santé publique.

M. Paul Blanc a estimé que cet amendement ne constitue pas un cavalier législatif dès lors que le maillage territorial du dépistage du cancer du sein concerne bien l'organisation du système de santé.

Sur l'amendement n° 706, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que l'ensemble des experts interrogés sur ce sujet ont considéré que le bisphénol A ne présente pas de toxicité même en cas de choc thermique. Le principe de précaution n'est pas un principe d'émotion.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait état de l'organisation d'un « Grenelle des antennes » qui a permis une large confrontation des experts sur la dangerosité de ces équipements.

M. Alain Vasselle a estimé que ce type d'amendement est contre-productif et risque de provoquer une psychose.

M. Nicolas About, président, a fait valoir que les ondes émises par les téléphones portables ont incontestablement des effets et que la question est de savoir à quel niveau ces effets sont dangereux pour la santé.

M. Gilbert Barbier a souligné que l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques s'est prononcé sur la dangerosité des antennes et prendra également position sur le téléphone mobile. Il convient donc d'attendre le résultat de ses travaux avant de prendre des dispositions législatives.

Dans un autre ordre d'idée, M. Paul Blanc a mentionné les atteintes à l'acuité auditive que provoquent les chaînes stéréo très puissantes installées dans certains véhicules, ce qui mériterait qu'on s'y intéresse aussi.

Sur les amendements relatifs à la publicité sur les produits alimentaires gras ou sucrés, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait état de la signature d'une charte de bonnes pratiques entre l'ensemble des acteurs concernés, dont la mise en oeuvre a été placée sous le contrôle du CSA. Un comité de suivi comportant des parlementaires sera prochainement mis en place.

M. Alain Vasselle a demandé si tous les amendements qui viennent d'être rejetés donneront lieu à un nouvel examen par la commission avant le débat en séance publique.

M. Nicolas About, président, a indiqué que, en bonne logique, tous les amendements rejetés au stade de l'examen du projet de loi par la commission recevront un avis défavorable de sa part s'ils sont redéposés en vue du débat en séance publique.

M. Alain Vasselle a alors souhaité que les raisons du rejet de ces amendements soient clairement expliquées en séance par le président et le rapporteur, afin que le Sénat ne soit pas soupçonné d'indifférence à l'égard de questions de santé importantes.

M. Jean-Pierre Godefroy a signalé que le niveau sonore des publicités télévisuelles est plus élevé que celui des autres émissions et qu'il convient de remédier à cette anomalie.

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 25 sexdecies dans la rédaction résultant de ses travaux.

M. Yves Daudigny a fait valoir que l'intitulé proposé pour les ARS ne met en valeur que l'aspect sanitaire de leur mission. Il est souhaitable de prendre en compte dans leur dénomination les aspects sociaux et médico-sociaux de leur mission.

M. François Autain a estimé incohérent d'accepter la transformation opérée par l'Assemblée nationale de la conférence régionale de santé en conférence régionale de la santé et de l'autonomie tout en refusant de procéder à la même modification dans la dénomination des ARS.

M. Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que cette différence se justifie par les missions différentes de ces structures.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a précisé que le terme générique d'agence régionale de santé couvre bel et bien les aspects sociaux et médico-sociaux. La modification du nom de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie a eu pour objectif de mettre en valeur le rôle éminent des acteurs de l'autonomie dans le fonctionnement de cette structure.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que l'ARS sera une administration publique tandis que la conférence régionale est un lieu de dialogue et de concertation.

M. Alain Vasselle a observé que le débat en cours n'est pas dépourvu de toute conséquence pratique. Si le terme « santé » intègre l'autonomie, cela ne signifie-t-il pas que toute perte d'autonomie est liée à une perte de santé et que l'ensemble des actions relatives à l'autonomie doivent en conséquence être financées par la sécurité sociale ?

M. André Lardeux a estimé que le terme d'agence régionale de santé est lisible et ne doit donc pas être modifié.

La commission a adopté cet amendement. En conséquence, la dénomination de l'ARS sera modifiée dans l'ensemble du texte.

M. Alain Vasselle a fait part du soutien de l'ensemble du groupe UMP au dispositif proposé par ces amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a qualifié d'excellent l'amendement présenté par le rapporteur et lui a donné un avis favorable.

La commission a adopté cet article additionnel avant l'article 26 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, tout en approuvant l'essentiel du dispositif présenté par le rapporteur, s'est interrogé sur son dernier alinéa, exprimant la crainte qu'il constitue un recul par rapport à l'existant. Il convient de ne pas reproduire ce qui s'est passé pour l'ARH, qui devait être une maison commune à tous les acteurs concernés et est devenue un organe d'Etat. Elle a souhaité proposer une rédaction alternative et a fait valoir que les ARS ne mettront pas seulement en place des actions régionales complétant les programmes nationaux de gestion du risque mais ont également vocation à mettre en oeuvre les programmes nationaux eux-mêmes.

M. Alain Vasselle a considéré que l'amendement du rapporteur est cohérent avec les précédents déjà adoptés par la commission. Il ne s'agit pas de limiter le rôle des ARS à des actions complémentaires mais bien de prendre en compte les spécificités régionales.

Mme Marie-Thérèse Hermange a soutenu la proposition faite par la ministre, craignant que les ARS soient vidées d'une partie de leur substance dans le texte proposé par le rapporteur.

M. Gilbert Barbier s'est déclaré en plein accord avec la proposition du rapporteur, insistant sur la nécessité de prendre en compte les spécificités régionales. Il a cité le cas du nuage de Tchernobyl, dont les conséquences ont été plus sensibles dans l'Est de la France que dans d'autres régions.

M. François Autain a souligné que le fonctionnement des ARS ne doit pas provoquer d'inégalités entre les régions.

M. Claude Jeannerot a observé que le dispositif proposé par le rapporteur paraît particulièrement pertinent pour éviter une forme de balkanisation de la politique de gestion du risque.

M. Nicolas About, président, a demandé si l'objectif poursuivi par le Gouvernement est que la mise en oeuvre des actions régionales complétant les programmes nationaux de gestion du risque soit faite indépendamment des organismes d'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Après que Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée évidemment favorable à la participation des organismes d'assurance maladie et de la CNSA à la mise en oeuvre des actions régionales, M. Nicolas About, président, a observé que la rédaction proposée par la ministre n'ajoute rien à celle du rapporteur.

Sur l'amendement n° 732, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que la gestion de crise ne sera pas du ressort de l'ARS, mais du représentant de l'Etat ou des élus locaux et l'ARS aura un rôle d'expertise au service de ces autorités.

Mme Muguette Dini a présenté l'amendement n° 117, qui prévoit que l'ARS organise la politique de prévention des handicaps et de la perte d'autonomie en concertation avec le conseil général.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a approuvé l'impératif de concertation, en indiquant qu'elle est organisée dans le texte au travers de la création de deux commissions de coordination, dont une est compétente en ce qui concerne les prises en charge et les accompagnements médico-sociaux des personnes âgées et handicapées.

Interrogée par M. Bernard Cazeau sur les risques de conflit entre deux autorités légalement constituées - le conseil général et l'ARS -, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a précisé que le projet de loi ne revient pas sur les compétences du président du conseil général ; les ARS devront assurer une concertation en amont de l'adoption du schéma régional d'organisation médico-sociale, dans le respect des compétences de chacun.

A la question de M. Paul Blanc sur la place du schéma gérontologique dans le dispositif, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a indiqué qu'il est inclus dans l'organisation générale.

Par l'amendement n° 733, M. Bernard Cazeau a souhaité ajouter l'obligation pour le directeur général de l'ARS d'informer son conseil de surveillance de l'attribution de crédits relevant du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS).

M. Gilbert Barbier a proposé, au travers de l'amendement n° 932, que l'ARS conseille les collectivités territoriales en matière d'installation de défibrillateurs cardiaques. En effet, les collectivités sont trop souvent soumises à des pressions importantes de la part des sociétés qui commercialisent ces matériels.

Mmes Sylvie Desmarescaux et Patricia Schillinger, MM. Alain Vasselle et Paul Blanc ont confirmé les pressions qui s'exercent sur les collectivités en ce sens. De plus, M. Alain Vasselle a soulevé la question de la crainte, par les élus locaux, d'une mise en cause de leur responsabilité.

M. Paul Blanc a rappelé les principes d'utilisation des défibrillateurs qui se révèlent inutiles s'ils ne sont pas correctement utilisés dans les trois minutes qui suivent l'accident cardiaque. Il a jugé pertinente leur installation sur les terrains de sport, mais inutile ailleurs dans la commune.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, et M. Alain Milon, rapporteur, ont indiqué que ce type de mission fait naturellement partie du champ de compétences de l'ARS et qu'il est superflu de l'écrire dans un texte de loi.

Mme Muguette Dini a présenté l'amendement n° 118, qui tend à préciser que l'ARS contribue à la prévention et à la lutte contre la maltraitance, non seulement avec les services de l'Etat mais aussi avec les collectivités territoriales concernées.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, et M. Alain Milon, rapporteur, ont considéré que cet ajout précise utilement le texte.

Par l'amendement n° 1123, M. Gérard Dériot a proposé que l'ARS définisse et mette en oeuvre les actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé, alors que le texte propose simplement de mentionner qu'elle définit et met en oeuvre des actions de ce type.

M. Bernard Cazeau a indiqué que les Dom souffrent d'une sous-dotation chronique en praticiens hospitaliers universitaires et l'amendement n° 769 prévoit de consulter l'ARS pour la création de tels postes sur ces territoires.

M. Paul Blanc a approuvé ce constat mais n'a pas souhaité augmenter les missions de l'ARS pour autant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que cette consultation serait très positive mais qu'elle ne résout en rien le problème posé.

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans la soirée, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux à l'article 26.

Sur l'amendement n° 771, M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que la création d'un comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale risque de dédoubler les structures prévues.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a indiqué que l'architecture voulue par le projet de loi est déjà bien fournie et permet de suivre l'ensemble du cheminement d'un projet, de la prise de décision jusqu'à sa mise en oeuvre. Il n'est donc pas utile d'ajouter une nouvelle structure qui pourrait être source de confusion.

M. Jacky Le Menn a souligné que le comité lui paraît nécessaire pour régler le problème lié aux appels à projets dans le secteur de l'action sociale et médico-sociale.

Sur l'amendement n° 1129, Mme Bernadette Dupont a estimé fondamental que les usagers soient associés aux différentes instances de gestion du secteur social et médico-social. Afin de rendre leur participation effective, il paraît plus adapté que les personnes âgées, handicapées ou malades ne siègent pas elles-mêmes mais par l'intermédiaire de représentants, parfois mieux à même de s'exprimer.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a précisé que la représentation des usagers est déjà prévue dans l'ensemble des instances et qu'elle ne paraît pas adaptée au fonctionnement de la commission de coordination qui doit régler les questions de compétence entre les départements et les ARS.

M. Yves Daudigny a indiqué que ces amendements ont pour but de mettre en cohérence les différentes mentions de l'intervention annuelle du directeur général de l'ARS devant la conférence régionale de santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré que l'amendement n° 433 aurait pour effet de créer une codécision entre le directeur général de l'ARS et la conférence régionale de santé, ce qui n'est pas concevable.

M. Guy Fischer a souligné que l'avis conforme de la conférence régionale pour l'élaboration du projet régional de santé constituerait une mesure de démocratie sociale.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que même dans une démocratie comme la France, il y a un Président de la République susceptible de prendre seul des décisions.

Sur l'amendement n° 735, M. Nicolas About, président, a observé que la création d'un directeur adjoint ayant spécifiquement en charge le secteur médico-social peut donner l'impression que le directeur général de l'ARS n'aurait pas à s'en charger. Or, si effectivement le directeur général ne pourra pas tout faire seul, il aura quelqu'un au sein de son équipe pour l'assister. La responsabilité de la régulation du secteur médico-social doit être traitée au même niveau que les autres secteurs.

M. Bernard Cazeau a exprimé la crainte que le directeur général ne soit en fait accaparé par le secteur sanitaire et amené de ce fait à négliger le secteur médico-social.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a insisté sur l'importance de laisser le directeur général de l'ARS libre de constituer son équipe. Fixer tout ou partie de sa composition dans la loi rigidifiera inutilement le système.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a précisé qu'il ne peut être question de nommer un directeur-adjoint en charge du secteur médico-social en concertation avec les présidents des conseils généraux comme le propose l'amendement. Il y a bien compétence partagée mais pas codécision. Elle a néanmoins souligné l'importance de prendre en compte la spécificité du secteur médico-social dans le pilotage des ARS mais a estimé que cela ne relève pas de la loi.

M. Bernard Cazeau a proposé de rectifier son amendement en en retirant l'obligation de nomination après concertation avec les présidents de conseils généraux.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a fait valoir que, même rectifiées, les dispositions en cause relèvent du pouvoir réglementaire.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que la loi peut fixer la compétence des ARS et des conditions de nomination du directeur général mais qu'elle doit le laisser libre de mettre en place son équipe.

Sur l'amendement n° 758, M. Yves Daudigny a souhaité que soit interdite la pondération des voix qui permet de donner une apparence de démocratie à une décision qui ne l'est pas nécessairement. L'exemple de la CNSA, où les membres du conseil d'administration ne disposent pas tous du même nombre de voix, illustre les problèmes que cela peut poser.

M. Bernard Cazeau a précisé qu'au sein du conseil d'administration de la CNSA, les dix voix de l'Etat valent plus que les trente-cinq voix des associations.

M. André Lardeux a estimé que l'exemple de la CNSA n'est pas le plus probant car la pondération des voix au sein du conseil d'administration résulte de la volonté de faire une place au plus grand nombre d'acteurs possible.

M. Nicolas About, président, a souhaité savoir s'il s'agit de la possibilité pour certains membres du conseil de surveillance de disposer du pouvoir des membres absents, auquel cas cela ne relève pas de la loi, ou de la possibilité d'avoir plusieurs voix, et si oui, comment sera déterminée la pondération.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a répondu qu'il s'agit en fait de la possibilité d'attribuer plusieurs voix aux représentants de l'Etat.

M. Yves Daudigny a considéré que le directeur général de l'ARS dispose déjà de pouvoirs prépondérants et qu'il n'y a pas lieu de les renforcer davantage au sein même du conseil de surveillance en attribuant plus de voix à l'Etat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a réaffirmé qu'il ne peut être question de mettre en place une cogestion de la politique sanitaire alors que celle-ci est financée par le budget de l'Etat et de l'assurance maladie.

M. Bernard Cazeau a dénoncé la mise en place d'un système qui, comme pour le conseil d'administration de la CNSA, ne pourrait être démocratique dès lors que l'Etat disposera de la majorité des voix.

M. Nicolas About, président, a noté que le conseil de surveillance approuvera le budget de l'ARS, que ce budget sera constitué à partir de fonds de l'Etat et que, dès lors que ses représentants disposeront de la majorité des voix, on peut penser que l'Etat se surveillera lui-même. Malgré ce paradoxe, le dispositif envisagé n'est peut-être pas illégitime.

M. Jean-Pierre Godefroy a souligné que le projet de loi mentionne que « des membres » pourront disposer de plusieurs voix et qu'il est important de savoir lesquels. Le renvoi au décret n'est pas satisfaisant.

M. Nicolas About, président, a indiqué que l'important est que la majorité qualifiée ne puisse être constituée par une seule catégorie de représentants.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est élevée contre l'idée d'attribuer la présidence du conseil de surveillance à quelqu'un d'autre que le représentant de l'Etat. Les ARS reprennent des compétences régaliennes et il faut que l'Etat demeure le garant de la politique de santé publique. Il apportera non seulement 80 % des moyens mais la garantie du respect des principes du service public. La présidence par le préfet est également essentielle pour garantir la cohérence des actions menées dans le cadre de la territorialisation des politiques de santé. Il convient aussi de souligner que l'Etat sera largement minoritaire au sein du conseil de surveillance.

M. Nicolas About, président, a indiqué qu'il semble néanmoins que l'Etat sera majoritaire en voix.

M. Alain Vasselle a estimé logique, étant donné les compétences attribuées aux ARS et leur mode de financement, que ce soit le représentant de l'Etat dans la région qui préside le conseil de surveillance. Si l'Etat est minoritaire au sein du conseil de surveillance, il faut que la pondération des voix compense ce fait.

M. Paul Blanc a regretté que le conseil de surveillance ne soit pas un véritable organe de concertation, ce qu'il ne peut être dès lors que l'Etat disposera de la majorité des voix. On peut dès lors s'interroger sur son utilité.

A cette occasion, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé le principe selon lequel « qui paie, commande ».

M. Nicolas About, président, a estimé qu'il ne faut pas confondre la question de la pondération des voix, qui peut aboutir à un vote à majorité simple, et celle de la détermination de la majorité qualifiée. Il est nécessaire que la majorité qualifiée soit exprimée par un rapport ou un pourcentage dans la loi si le renvoi au règlement est supprimé, sous peine de rendre la disposition inapplicable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a jugé que ces dispositions restreindraient inutilement le nombre de personnes susceptibles d'être désignées comme membres du conseil de surveillance et pourrait priver ces instances de personnalités ayant une expérience précieuse du domaine sanitaire.

M. Gilbert Barbier a estimé au contraire que l'extension de l'incompatibilité est de nature à renforcer la transparence des décisions prises par ce conseil.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué n'être pas en mesure à l'heure actuelle d'émettre un avis sur l'amendement n° 100.

M. Alain Vasselle a souligné que la difficulté, dès lors que l'on énumère des collèges et leur composition, est de n'oublier personne.

M. Nicolas About, président, a estimé que si l'analyse du dispositif par les services du ministère décèle un problème quelconque lié à cet amendement, le débat pourra avoir lieu sur ce point en séance publique.

Sur son amendement n° 1257, M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'après réflexion, il estime plus judicieux de prévoir un statut unique pour les personnels des ARS et que, de ce point de vue, il préfère le transfert à la mise à disposition.

M. Paul Blanc a souligné que la multiplicité des statuts est l'une des causes des problèmes que rencontrent actuellement les maisons départementales du handicap.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que la dénomination de conseil national de pilotage, retenue par l'Assemblée nationale, donne une vision plus dynamique du rôle de l'instance qui doit garantir une cohérence entre les actions des différentes ARS. Dans cette logique, elle dépose un amendement n° 1420 tendant à expliciter les missions de ce conseil national.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, s'est inquiétée du risque de confusion que l'appellation « comité de coordination » entraînerait avec les comités existant au niveau régional.

M. Claude Jeannerot a signalé qu'il ne s'agit pas uniquement d'une question de sémantique, mais bien de choix d'organisation très différents. La notion de conseil national de pilotage renvoie à une vision très centralisée du rôle des ARS.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que c'est précisément pour cette raison que la dénomination de « comité de coordination » lui paraît préférable.

M. Nicolas About, président, a souhaité que soient précisées les modalités de présidence de cette instance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a répondu que les différents ministres en charge du secteur sanitaire et du secteur médico-social seront appelés à coprésider le conseil.

M. Paul Blanc s'est interrogé sur la nécessité de distinguer le ministre en charge de la santé et celui en charge de l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle a souligné qu'on parle désormais du ministre des comptes publics et non du ministre du budget comme le fait encore le texte proposé par le projet de loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé qu'il ne peut être question d'associer les collectivités territoriales au conseil national de pilotage dès lors que ce sont les ressources nationales de l'Etat et de l'assurance maladie qui abondent le budget des ARS. De plus, le risque politique sera pris par les ministres qui feront adopter chaque année le budget des ARS dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Sur l'amendement n° 789, M. Jean-Pierre Godefroy a fait état de sa conviction que la présence du ministre chargé du travail dans une instance de ce type aurait pu éviter le drame de l'amiante et qu'il convient donc de s'assurer désormais qu'il puisse se coordonner avec ses collègues en charge de la santé.

M. Alain Vasselle a considéré que depuis ce drame, les ministres concernés sont désormais conscients de la nécessité de coordonner leurs travaux et d'échanger des informations.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souligné que la coordination ne s'effectue pas forcément mieux au travers de la présence commune dans des instances. Elle a donné l'exemple de ministres ayant la responsabilité tant du travail que de la santé, et dont l'action n'était pas mieux coordonnée.

M. Jean-Pierre Godefroy s'est indigné que la ministre ait évoqué le nom de Martine Aubry en lien avec le drame de l'amiante. La commission d'enquête sénatoriale n'a jamais cherché à établir des responsabilités politiques mais à souligner le rôle néfaste joué par le comité permanent amiante (CPA).

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est opposée à ce que ses propos puissent d'une quelconque manière être interprétés comme une mise en cause de Martine Aubry, qui a été la première ministre à prendre des mesures législatives concernant l'amiante. Il s'agissait simplement d'indiquer que la configuration des portefeuilles ministériels a évolué et que la coordination ne s'effectue pas forcément mieux quand l'ensemble des domaines est sous une même responsabilité et, a fortiori, par la coprésence de ministres au sein d'un organisme donné. Le nom de Philippe Séguin avait d'ailleurs été donné en exemple de cette situation en même temps que celui de Martine Aubry.

Sur l'amendement n° 792, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a indiqué que le schéma régional ne peut être la simple addition de schémas départementaux.

M. Claude Jeannerot a précisé que la notion d'intégration n'implique pas que le schéma régional soit une simple addition de schémas départementaux mais qu'il faut nécessairement qu'ils y soient inclus.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a estimé qu'il s'agit plus de trouver le moyen d'articuler les différents niveaux que de prévoir l'inclusion.

M. Alain Vasselle a souhaité savoir si les fonds destinés aux actions de prévention des ARS seraient votés dans les lois de financement de la sécurité sociale ou proviendraient du budget de l'Etat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que ces fonds proviendront tant du budget de l'Etat que de l'assurance maladie.

Sur l'amendement n° 69, M. André Lardeux a estimé que la rédaction actuelle permet de prendre en compte toutes ces situations en matière de population et qu'il n'y a pas lieu d'apporter les précisions proposées.

M. Nicolas About, président, a rappelé que, lors de l'examen de l'article 13, la commission a préféré substituer, dans le projet de loi, le terme « d'efficacité » qui désigne l'effet utile à celui « d'efficience » qui indique simplement qu'un effet se produit.

Sur l'amendement n° 1081, M. Paul Blanc s'est indigné de ce que les mesures incitatives votées dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 n'aient pas été mises en oeuvre car les zones sous-denses n'ont pas été déterminées.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a expliqué que le système ici proposé par le projet de loi est plus souple et permettra de prendre en compte les évolutions de la démographie médicale dans les années qui viennent.

M. Alain Vasselle a fait état du manque d'information des étudiants en médecine en matière de mesures d'aide à l'installation. Dès lors que les principaux intéressés ne connaissent pas les dispositifs dont ils pourraient bénéficier, il paraît très difficile d'en faire le bilan.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souligné la justesse du constat établi par Alain Vasselle. La création des ARS permettra de remédier à l'absence d'information en créant un guichet unique auquel les internes pourront s'adresser.

M. Paul Blanc a fait valoir qu'il n'est pas nécessaire d'attendre la mise en place des ARS et que les mesures peuvent être appliquées immédiatement dès lors que la liste des zones précisées comme déficitaires est publiée. On attend déjà cette liste depuis deux ans et les ARH et l'Uncam se renvoient la responsabilité de sa non-publication.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a constaté que cela prouve l'intérêt de la création des ARS qui lieront la gerbe entre l'assurance maladie et l'organisation des soins.

Après un débat au cours duquel sont intervenus Alain Milon, rapporteur, Valérie Létard, secrétaire d'Etat, Nicolas About, président, et Yves Daudigny, l'amendement n° 1268 a été rectifié afin de préciser les modalités d'articulation entre l'offre régionale, sanitaire et médico-sociale, et les schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie.

M. Nicolas About, président, a regretté le caractère tardif du dépôt des sous-amendements du Gouvernement, qui n'a pas permis leur examen préalablement à la commission.

A la demande du rapporteur, la séance est suspendue pendant vingt-cinq minutes pour permettre la réunion des sénateurs membres du groupe UMP.

A la reprise de la séance, la commission a procédé à l'examen de l'amendement n° 1271 rectifié du rapporteur et des deux sous-amendements n^os 1421 et 1422, présentés par le Gouvernement.

M. Alain Vasselle s'est déclaré prêt à suivre la position du Gouvernement à la condition que la cohérence entre celle-ci et les amendements adoptés jusqu'à présent par la commission sur l'article 26 soit assurée. Il est essentiel que le directeur général de l'ARS ne soit pas tenté de mettre en oeuvre une politique de gestion du risque qui ne soit pas cohérente et coordonnée avec la politique nationale de gestion du risque.

M. Nicolas About, président, a insisté sur le fait qu'il ne peut être question de contourner la politique nationale de gestion du risque au travers des négociations des ARS avec les organismes locaux. Le Gouvernement a le souhait légitime d'éviter que ne soit créée une dyarchie au niveau régional. C'est ce qui justifie le dépôt de ses amendements et leur adoption éventuelle.

La commission a alors adopté l'amendement n° 1271 rectifié et les deux sous-amendements du Gouvernement.

M. Nicolas About, président, a indiqué que la commission ou certains de ses membres se réservent la possibilité de déposer un amendement ultérieur qui fasse référence à la définition au niveau national de la politique de gestion du risque pour garantir que les politiques mises en oeuvre par les ARS seront cohérentes avec elles si le texte résultant des travaux de la commission n'est pas satisfaisant sur ce point.

M. Yves Daudigny a estimé qu'il paraît normal que le directeur général de l'ARS, qui récupère une partie de la compétence des préfets, hérite également des obligations en matière d'information des élus locaux qui existent à l'heure actuelle.

Sur l'amendement n° 739, M. Jacky Le Menn a déclaré que poser des conditions au financement par les collectivités territoriales paraît de nature à limiter la possibilité d'adapter l'offre de soins aux besoins du territoire.

M. Yves Daudigny a également estimé qu'il s'agirait là d'une entrave à la libre administration des collectivités locales.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que l'entrave à la libre administration ne serait caractérisée que si l'on imposait une dépense aux collectivités locales. Or, tel n'est pas le cas : le texte prévoit simplement que lorsque les collectivités choisissent de financer tel ou tel type d'offre de soins, celui-ci s'insère dans le Sros.

M. Gérard Dériot a indiqué que les départements n'ont pas attendu la mise en place des ARS pour financer l'offre de soins sur leur territoire, que les dispositifs mis en place fonctionnent et qu'on risque, si l'on n'y prend garde, de les fragiliser, voire de les rendre impossibles.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a dressé le tableau de la lutte croissante que se livreront les collectivités territoriales pour attirer les médecins dans les dix prochaines années. Si les Sros n'organisent pas l'offre de soins et ne sont pas coordonnés au niveau national, ce sera la loi de la jungle et l'on risque de donner une prime aux collectivités déjà les mieux dotées en matière médicale car celles-ci auront les moyens de rester attractives pour les médecins alors que les zones sous-denses, qui sont en général plus pauvres, verront s'étendre le désert médical où elles se trouvent.

M. Nicolas About, président, a trouvé singulier que les collectivités, qui ont beaucoup fait pour pallier la déficience de l'Etat en matière d'organisation des soins sur le territoire, puissent désormais subir des contraintes en se voyant opposer des contrats signés avec l'ARS auxquels elles ne sont pas parties.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que la permanence des soins coûte environ 430 millions d'euros par an en supplément d'honoraires et qu'il convient qu'elle soit organisée de la manière la plus proche possible du terrain pour qu'elle soit plus efficace et moins coûteuse.

M. Alain Milon, rapporteur, a déclaré qu'il est attaché à l'exercice libéral de la médecine et qu'il trouve le texte proposé sur l'organisation des permanences équilibré en ce qu'il permet de distinguer ceux qui doivent faire un effort pour garantir la permanence des soins.

M. Alain Vasselle a souhaité savoir si le Gouvernement a l'intention de rendre à nouveau obligatoire la permanence des soins, ce qui semble être la seule véritable solution au problème.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que le devoir de participation des médecins aux permanences figure dans le code de la santé publique et fait partie de la déontologie médicale. Même si la participation aux permanences est fondée sur le volontariat, il n'appartient pas aux médecins de s'y soustraire. Il s'agit simplement d'éviter une application mécanique et bête de l'organisation des permanences.

M. André Lardeux et Mme Marie-Thérèse Hermange ont manifesté leur opposition à l'amendement n° 1279 qui cautionne des pratiques d'interruption volontaire de grossesse qu'ils désapprouvent.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'elle est, elle aussi, réservée sur l'adoption de cet amendement, mais pour des raisons inverses de celles des intervenants précédents, étant une militante du droit à l'interruption volontaire de grossesse. Cette disposition alourdit inutilement le texte, d'autant que l'IVG y est déjà mentionnée expressément à plusieurs endroits.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que le texte ne serait pas considérablement alourdi par les trois lignes de l'amendement qui, de plus, n'est qu'une modification rédactionnelle d'une disposition adoptée par l'Assemblée nationale.

Néanmoins, pour ne pas prolonger inutilement le débat, il retire l'amendement.

La commission a alors adopté l'article 26 dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 26 bis dans la rédaction résultant de ses travaux. Puis elle a adopté l'article 26 ter sans modification.

La commission a supprimé l'article 26 quater.

Sur l'amendement n° 1303, M. Alain Vasselle a indiqué que la situation actuelle, où seuls deux collèges sont appelés à élire les unions régionales de médecins, est insatisfaisante. Il s'est néanmoins interrogé sur la nécessité d'en créer sept, comme le prévoit l'amendement du rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que son amendement ne prévoit pas la participation systématique de sept collèges, mais la possibilité que de trois à sept collèges puissent participer aux élections, conformément aux préconisations de l'inspection générale des affaires sociales. Les conditions de mise en oeuvre sont renvoyées au pouvoir réglementaire.

La commission a alors adopté l'article 27 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Sur l'amendement n° 247, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a indiqué qu'elle est consciente du caractère insatisfaisant de la situation actuelle mais qu'il faut prendre toutes les précautions pour garantir la sécurité des personnes et protéger le personnel dès qu'il s'agit de la distribution des médicaments auprès des personnes privées d'autonomie. Elle a réservé la position du Gouvernement sur l'amendement pour la discussion en séance publique, afin d'approfondir l'expertise sur ce dossier.

Sur ces amendements, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a considéré que la reconnaissance d'un statut particulier aux établissements médico-sociaux privés non lucratifs viendrait, de manière artificielle, opérer une distinction entre des établissements appelés à remplir des missions identiques quel que soit leur statut. Elle s'est donc déclarée défavorable à leur adoption.

Sur l'amendement n° 246, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a considéré que la permanence de soins dans les établissements sociaux est un sujet complexe et potentiellement conflictuel. Elle a proposé la mise en place d'un groupe d'études associant l'ensemble des interlocuteurs concernés et les parlementaires afin de dresser un bilan de la législation actuelle et de proposer les modifications qui paraîtront nécessaires.

La commission a alors adopté l'article 28 dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 28 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a noté l'intérêt du dispositif proposé par l'amendement n° 1124 et a regretté qu'il ne puisse être adopté.

M. Nicolas About, président, a rappelé que le Gouvernement n'est pas soumis à l'irrecevabilité sur le fondement de l'article 40 et qu'il lui est donc possible de reprendre à son compte le dispositif proposé par Gérard Dériot afin qu'il soit discuté lors du débat en séance publique.

La commission a adopté l'article 28 bis sans modification.

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 28 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 29 dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 30 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré que ces dispositions sont essentielles pour la mise en place des ARS dès le 1^er janvier et que leur suppression poserait un réel problème.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il paraît curieux que l'on puisse adopter le budget d'un établissement qui n'existe pas. Ceci étant, il a retiré l'amendement n° 1360.

La commission a adopté l'article 31 sans modification.

La commission a adopté l'article 32 dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 32 dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté l'article 33 dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a ensuite adopté l'article 34  sans modification.

Enfin, la commission a adopté l'ensemble du projet de loi dans la rédaction résultant de ses travaux.

Suivi de la fusion de l'ANPE et des Assédic - Audition de M. Christian Charpy, directeur général de Pôle Emploi

La commission des finances et la commission des affaires sociales ont procédé conjointement à l'audition de M. Christian Charpy, directeur général de « Pôle Emploi », dans le cadre du suivi de la fusion de l'ANPE et des Assédic dans « Pôle Emploi », sous la présidence de M. Jean Arthuis.

M. Jean Arthuis, président, a rappelé qu'il s'agit de la deuxième audition publique conjointe relative à la mise en place du nouvel organisme. La première audition, qui s'est déroulée le 19 juin 2008 à l'initiative de M. Serge Dassault, rapporteur spécial des crédits de la mission « Travail et emploi », avait permis d'établir une série de constats portant sur les trois points suivants :

- le surcoût du rapprochement des réseaux de l'Agence nationale pour l'emploi (ANPE) et de l'assurance chômage est évalué, par la Cour des comptes, à près de 350 millions d'euros pour les seules dépenses de ressources humaines ;

- l'impact financier de la fusion doit être compensé par l'émergence d'économies d'échelle dans la gestion du nouvel opérateur, la rationalisation du parc immobilier et la réalisation de gains de productivité ;

- le calendrier de la fusion annoncé par M. Laurent Wauquiez, secrétaire d'Etat chargé de l'emploi, s'inscrit dans le cadre d'une « feuille de route » qui prévoit la création effective de « Pôle Emploi » au 1^er janvier 2009 et la constitution d'une « masse critique » de guichets uniques d'ici au 1^er juillet 2009.

De plus, les mesures de relance adoptées dans le cadre des lois de finances rectificatives pour 2009 ont attribué de nouvelles missions à « Pôle Emploi » :

- le versement de l'aide à l'embauche dans les très petites entreprises (TPE) ;

- la gestion des contrats de transition professionnelle étendus à de nouveaux bassins d'emplois ;

- le versement de la prime de 500 euros aux chômeurs non indemnisés par l'assurance chômage, mais ayant travaillé deux mois ;

- et la distribution de chèques emploi-services universels en faveur de certains demandeurs d'emploi avec enfants.

M. Christian Charpy a indiqué que la crise et la dégradation sans précédent de la situation de l'emploi au cours des trois premiers mois de l'année 2009 constituent une charge considérable pour les personnels alors même que l'organisation de la fusion avait été définie dans un contexte de baisse du chômage depuis 2005. La création juridique de « Pôle Emploi » est intervenue le 19 décembre 2008, au terme d'un travail de concertation, long et complexe, avec les représentants du personnel, ainsi qu'à l'issue de procédures de référés devant le tribunal de grande instance de Paris et le Conseil d'Etat. Outre la création d'une structure nouvelle, qui rassemble l'ensemble des services de l'ANPE avec trente et une Assédic et une partie de l'Unédic, il a été procédé à la nomination d'un nouveau conseil d'administration composé de cinq représentants de l'Etat, cinq représentants des organisations syndicales de salariés, cinq représentants des organisations d'employeurs, deux personnalités qualifiées et un représentant des collectivités territoriales.

Il a ensuite présenté les objectifs de la réforme qui reposent sur la simplification de l'accès au service public de l'emploi, la personnalisation des prestations et le renforcement de l'accompagnement des demandeurs d'emploi.

Le premier objectif de la fusion consiste en la simplification et l'amélioration de la prise en charge des demandeurs d'emploi, avec notamment la création, depuis le 2 janvier 2009, d'un site internet unique « pole-emploi.fr » qui donne accès à l'ensemble des services en ligne, tels que la consultation et le dépôt des offres d'emploi, les inscriptions et les demandes d'indemnisation. Outre cet effort en direction des nouvelles technologies, qui représente 20 à 25 millions de visites par mois, « Pôle Emploi » a créé le 5 janvier 2009 le numéro unique d'accès « 3949 » qui, après avoir enregistré des difficultés techniques en raison d'un nombre d'appels qui ont atteint le chiffre d'un million dans les premiers jours, fonctionne de manière satisfaisante selon un rythme de croisière de 200 000 à 300 000 appels par jour. Parallèlement aux 80 à 90 guichets uniques existants, la constitution d'un réseau d'un millier de sites mixtes, rassemblant les services anciennement offerts par l'ANPE et les Assédic, devrait être achevée d'ici au mois d'octobre. Le rallongement du délai initialement prévu est lié à la nécessité d'effectuer les consultations préalables des représentants du personnel et des comités d'entreprises.

Le second objectif de « Pôle Emploi » repose sur la mise en place de conseillers personnels compétents à la fois pour le placement des demandeurs d'emploi et l'indemnisation du chômage. La nécessité de former, dans un contexte de surcharge de travail, quelque 30 000 agents dont 22 000 sont issus de l'ANPE et 8 000 des Assédic impliquera le recours à des personnels de remplacement pendant les périodes de formation. A ce jour, 4 500 personnes ont été formées dans le cadre d'un programme qui devrait s'achever avant la fin 2009.

Le troisième objectif concerne le renforcement de l'accompagnement des demandeurs d'emploi. Il repose sur la suppression de la distinction entre les demandeurs indemnisés et ceux qui ne le sont pas. Ainsi, depuis le mois de décembre 2008, les aides sont accordées en fonction des besoins de chaque usager, dans le cadre d'une enveloppe de 450 millions d'euros pour 2009, comprenant notamment les aides au déménagement et à la formation.

M. Christian Charpy a souligné que les synergies recherchées dans la fusion ne reposent pas sur des réductions d'effectifs mais sur la capacité à redéployer les personnels déchargés des fonctions de recouvrement de cotisation dont le transfert à l'URSSAF est en cours de négociation. Revenant sur le coût de la fusion, il a indiqué que le montant de 350 millions d'euros ne peut pas être utilisé comme une base fiable d'estimation, dans la mesure où, à ce stade, le futur statut reste à l'étude avec les partenaires sociaux. Deux éléments conduisent à prendre en compte un chiffre bien inférieur. En premier lieu, la totalité des agents de l'ANPE n'exerceront pas leur droit d'option en faveur du nouveau statut qui devrait être plus intéressant sur le plan financier, mais qui ne prend pas en compte les spécificités propres au déroulement des carrières de statut public. Ensuite, le coût des charges sociales diffère très sensiblement entre les salariés des Assédic, qui sont astreints à une cotisation chômage de 6,4 points, alors que les salariés de l'ANPE en sont exonérés du fait de la sécurité de l'emploi que leur confère leur statut de droit public. Ainsi, une exonération de cotisation chômage pour l'ensemble des salariés de « Pôle Emploi » représenterait une économie de 64 millions d'euros sur une masse salariale de l'ordre d'un milliard d'euros. La question de l'exonération du paiement des cotisations chômage par le nouvel organisme, en raison de son statut d'établissement public, constitue un enjeu majeur dans la détermination du coût de la fusion.

Evoquant la dégradation du marché de l'emploi, il s'est montré pleinement conscient de la surcharge d'activité occasionnée pour les personnels. Dans ce contexte, même si le ratio d'un conseiller pour soixante demandeurs d'emploi doit toujours être considéré comme un objectif de la fusion à terme, la priorité est de stabiliser, dans un premier temps, la situation actuelle, et de procéder à des recrutements. A cet effet, le Gouvernement a annoncé l'embauche de 1 840 salariés supplémentaires, nombre qui pourrait être porté à 3 000 personnes avant la fin de l'année 2009. Enfin, il a indiqué que si « Pôle Emploi » a connu des épisodes passagers et localisés de désorganisation, l'institution, qui continue à faire face à une situation difficile, n'est pas débordée.

En réponse à M. Jean Arthuis, président, qui s'interrogeait sur le calendrier de mise en place et le nombre précis de guichets uniques et de sites mixtes, il a indiqué que la notion de guichets uniques, aujourd'hui au nombre de 80 à 90, relève de la terminologie employée avant la fusion, dans la mesure où ceux-ci pouvaient se situer, selon les cas, soit dans une agence ANPE, soit dans une antenne Assédic. Depuis la fusion, l'objectif porte sur la constitution de 946 sites mixtes, qui seront des locaux « Pôle Emploi », compétents à la fois pour le placement des demandeurs d'emploi et pour l'indemnisation du chômage. En raison du retard pris dans la concertation avec les partenaires sociaux, seulement la moitié des sites seront constitués en juillet 2009, en vue d'un déploiement complet aux mois d'octobre et de novembre.

Estimant que l'essentiel des coûts supplémentaires liés à la fusion sera occasionné par l'alignement du statut des agents de l'ANPE sur le statut plus favorable de la convention collective des salariés des Assédic, Mme Catherine Procaccia a demandé des éclaircissements sur les négociations en cours et la date de mise en place du futur statut des personnels de « Pôle Emploi ». Après avoir souligné la spécificité des tâches effectuées par les salariés du groupement des Assédic de la région parisienne (GARP) et la nécessité d'assurer la reconversion de ces personnels, elle s'est inquiétée du sort réservé aux salariés embauchés en contrat à durée déterminée (CDD) dont les plus anciens n'ont pas été reconduits au titre d'un contrat à durée indéterminée (CDI) contrairement à des salariés en CDD plus récents. Enfin, quelles seront les conditions d'intégration à « Pôle Emploi » des 950 psychologues de l'Association nationale pour la formation professionnelle des adultes (AFPA) ?

En réponse, M. Christian Charpy a souligné la difficulté de faire progresser les négociations avec les partenaires sociaux. Dans un contexte de pluralité de statuts, public et privé, chaque nouvelle étape, telle que l'embauche des nouveaux personnels à partir du 4 janvier 2009, donne lieu à de nouvelles négociations. A partir de l'accord d'objectif de négociation signé en novembre 2008, un texte a été présenté aux organisations syndicales afin de parvenir à un accord dans les 18 mois à compter de février 2009. Dans cette perspective, les salariés de l'ANPE expriment une attente forte en faveur de l'adoption rapide du nouveau statut vers lequel ils pourront exercer leur droit d'option. Pour autant, les différences de déroulement de carrière propres aux Assédic, dont la durée est en moyenne de quinze ans, ne conduiront pas systématiquement les agents de l'ANPE à opter pour le nouveau statut dans la mesure où leurs carrières évoluent actuellement sur vingt à vingt-cinq ans.

Revenant sur la gestion des personnels du GARP, il a exprimé le souhait que le transfert de compétence des fonctions de recouvrement soit effectué au plus tôt, et en tout état de cause avant le terme fixé par la loi au 1^er janvier 2012. Les quelque 400 salariés du GARP pourront être redéployés sur d'autres tâches telles que la gestion de l'aide à l'embauche pour les très petites entreprises et, notamment, le traitement des dossiers relatifs aux expatriés et aux intermittents du spectacle. S'agissant du nombre important de salariés en CDD embauchés par l'ANPE, de l'ordre de 2 500 à 3 000, l'accord prévoit la conversion automatique en CDI au bout de 12 mois d'activité à « Pôle Emploi ». Cette mesure pose problème pour les salariés dont le contrat arrivera à échéance avant ce terme. Enfin, l'AFPA conservera des capacités d'orientation car sur les 1 300 psychologues en activité au sein de l'association, seuls 950 seront transférés à « Pôle Emploi » d'ici au 1^er avril 2010 sur des plateformes d'orientation et de formation.

Mme Annie David a rappelé que l'objectif de la fusion était de ramener le ratio de traitement de demandeurs d'emploi par conseillers à 1 pour 60. Or, en raison de la montée du chômage, celui-ci peut parfois atteindre le rapport de 1 à 160. Elle s'est interrogée sur le nombre de dossiers en attente de traitement, sur l'allongement des délais d'accueil et sur les risques de radiation des listes de demandeurs d'emploi causée par le non-respect du critère d'offre raisonnable d'emploi. Tout en se prononçant en faveur de la ligne d'appel téléphonique « 3949 » et en rappelant que le coût de l'appel a baissé, elle a considéré qu'il est inacceptable non seulement de facturer un tel service, mais aussi de procéder à des coupures automatiques au terme d'une certaine durée d'appel. Enfin, elle s'est émue de la circulation de notes de service relatives aux étrangers en situation irrégulière, rappelant que les agents ne devraient pas être conduits à pratiquer la délation.

MM. Albéric de Montgolfier et Auguste Cazalet ont souhaité obtenir des précisions sur les conditions de mise en oeuvre du revenu de solidarité active (RSA) et de facturation aux conseils généraux de la gestion assurée par « Pôle Emploi ».

Mme Christiane Demontès s'est interrogée sur le fait de savoir si la baisse sensible du nombre d'offres d'emplois n'est pas seulement causée par la crise mais aussi par les difficultés rencontrées dans la fusion. A cet égard, elle a souhaité que la plateforme de prospection auprès des entreprises soit rapidement opérationnelle. Elle a également demandé que les critères conduisant à orienter un demandeur d'emploi vers un opérateur privé soient précisément définis.

M. Jean-Pierre Fourcade a noté que la progression au cours des trois derniers mois de la courbe des demandeurs d'emploi de catégorie A, sans activité, avait été deux fois plus rapide que celle des demandeurs d'emploi relevant des catégories B et C, c'est-à-dire qui ont exercé une activité au cours du mois. En outre, il a souhaité connaître les modalités d'organisation des relations avec les maisons de l'emploi et, le cas échéant, de détachement de personnels de « Pôle Emploi ».

M. Adrien Gouteyron s'est inquiété du niveau du chômage des hommes de moins de 25 ans, dont la progression sur un an a atteint 50 %, et s'est interrogé à cet égard sur l'intérêt qu'il y aurait à améliorer les échanges d'informations entre « Pôle Emploi » et les conseillers d'orientation relevant du ministère de l'éducation nationale.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle s'est interrogée sur la qualification juridique d'établissement public industriel et commercial (EPIC), ou administratif (EPA), du nouvel organisme dans la mesure où une partie de ses personnels relève du droit privé, ainsi que sur le devenir de l'immobilier appartenant aux Assédic. Par ailleurs, elle a souhaité savoir si « Pôle Emploi » continue à remplir sa mission de prospection et d'aide au recrutement auprès des entreprises et si la collaboration en matière d'offre d'emploi pour les personnes handicapées se poursuit avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).

M. Jean Arthuis, président, a demandé que soit précisé le ratio actuel du nombre de demandeurs d'emploi suivis par un conseiller.

Répondant à l'ensemble de ces questions, M. Christian Charpy a tout d'abord indiqué que si le nombre de demandeurs d'emploi pour un conseiller s'établit en moyenne à 1 pour 90, celui-ci atteint parfois 1 pour 130, voire 1 pour 180 dans certains services, lorsque des départs en retraite viennent réduire le nombre des agents qui font face à l'augmentation du nombre d'inscription. En dépit d'une situation qualifiée de non satisfaisante, il a considéré que la solution au déficit de conseillers ne peut reposer sur les seules embauches. Tout en regrettant que la hausse du chômage vienne battre en brèche l'objectif d'un conseiller pour 60 demandeurs d'emploi, il souligné que la stratégie de « Pôle Emploi » devait s'orienter vers le redéploiement de 6 000 agents en direction du traitement des demandes et un recours plus massif aux partenaires que sont les missions locales et les opérateurs privés.

S'agissant du nombre de dossiers en instance, il a précisé que la situation s'est améliorée depuis novembre 2008, le retard s'étant réduit de l'équivalent de cinq jours de traitement à deux actuellement. Les demandeurs d'emploi sont reçus dans les cinq jours suivant leur inscription par téléphone ou internet et sont suivis dès le premier entretien pour leur indemnisation comme pour leur placement. Dans 95 % des cas, les dossiers d'indemnisation sont traités dans les quinze jours.

En revanche, M. Christian Charpy a reconnu qu'une répartition plus fine et réactive des effectifs reste à mettre en oeuvre, afin notamment de fluidifier le traitement des demandes enregistrées par la plateforme téléphonique. Il a fait remarquer que le coût de la communication a été fortement réduit. Le montant forfaitaire de 11 centimes par communication, facturé uniquement à partir de la connexion à un conseiller, figure parmi les moins chers du marché des services téléphoniques. Des négociations ont été menées afin de mettre fin aux surtaxations pratiquées par certains opérateurs de téléphonie mobile et les délais de connexion des appels passés depuis une agence ont été rallongé de 6 à 12 minutes. Les appels de l'extérieur ou d'un mobile ne sont pas limités dans le temps.

Revenant sur le sujet qualifié de sensible des travailleurs étrangers en situation irrégulière, il a considéré que si « Pôle Emploi » ne s'inscrit pas dans un rôle d'auxiliaire de police, il n'en doit pas moins assumer son rôle dans la lutte contre la fraude aux indemnisations. Confirmant les propos de M. Jean Arthuis, président, il a indiqué que les employeurs qui embauchent des travailleurs étrangers orientés par le service public de l'emploi sont légalement et légitiment fondés à penser qu'ils sont en situation régulière.

S'agissant des risques de radiation des listes de demandeurs d'emploi motivée par le refus de deux offres raisonnables d'emploi dans le cadre du projet personnalisé d'accès à l'emploi, M. Christian Charpy a souligné qu'il n'y a pas à craindre d'augmentation des radiations dans la mesure où les conseillers travaillent avec les demandeurs d'emploi sur les évolutions à apporter aux postes recherchés.

En réponse aux interrogations portant sur la gestion du RSA, il a indiqué que, parallèlement à l'accord cadre en cours de signature avec l'assemblée des départements de France (ADF), qui visera à définir l'offre de service de droit commun, l'offre de service complémentaire et ses modalités de facturation, des accords locaux seront négociés dans chaque département. « Pôle Emploi » s'engage, dans le cadre de sa contribution au dispositif RSA, à assurer l'orientation des bénéficiaires et à les intégrer dans un parcours d'accès à l'emploi. Les bénéficiaires les plus éloignés de l'emploi pourront être pris en charge dans le cadre de l'offre de service complémentaire payante qui garantit une prise en charge par des conseillers dédiés ayant un portefeuille de 50 demandeurs d'emploi au plus. Rappelant que la gestion du RSA n'a pas vocation à faire l'objet d'une budgétisation spécifique, M. Christian Charpy a toutefois souhaité que le niveau de prise en charge par les conseils généraux soit maintenu au même niveau que pour le traitement du revenu minimum d'insertion (RMI), soit 700 conseillers. Enfin, il a indiqué que le fonds national des solidarités actives (FNSA) poursuivra sa contribution au titre de l'aide personnalisée de retour à l'emploi, à charge pour les préfets de négocier la répartition de l'enveloppe au niveau local.

Sur la situation de l'emploi, il a noté que la diminution de 20 % des offres d'emploi de janvier à février 2009 trouve son origine dans la quasi-disparition de l'intérim. Cette conjoncture explique également le phénomène de vases communicants des demandeurs d'emploi de catégorie B et C vers la catégorie A qui n'a aucune activité. Dans une moindre mesure, la désorganisation qu'ont connue les services au moment de la fusion n'a pas favorisé la prospection et le service aux entreprises. Si les 200 000 offres satisfaites durant cette période indiquent que l'activité économique n'est pas arrêtée, en revanche le taux de chômage sans précédent des hommes de moins de 25 ans reflète la dégradation de l'emploi industriel et de l'intérim. Ce public spécifique appelle un renforcement de la coordination de « Pôle Emploi » avec les régions, en ce qui concerne la formation, et avec les missions locales, qui sont le lieu d'inscription privilégié de cette classe d'âge.

S'agissant de la collaboration de « Pôle Emploi » avec les maisons de l'emploi, M. Christian Charpy a tout d'abord indiqué que la réforme du service public de l'emploi ne signifie pas la disparition de celles-ci, mais marque le gel des projets en cours. Il a cité les rapports de M. Jean-Paul Anciaux et de Mme Marie-Christine Dalloz pour souligner le rôle essentiel joué par ces structures, mais aussi pour mettre en lumière leur hétérogénéité, certaines assurant l'accueil des demandeurs d'emploi, les autres effectuant une tâche de coordination. A cet égard il a souhaité que soit privilégiée cette dernière solution.

Enfin, tout en indiquant, d'une part, que l'effort de coordination avec les MDPH sera poursuivi et, d'autre part, que la mise à disposition des locaux des Assédic se fonde sur une convention conclue avec l'Unédic pour un montant de 50 millions d'euros par an, il a expressément écarté la qualification d'EPIC et indiqué que « Pôle Emploi » doit être considéré comme un établissement public administratif « sui generis » doté de caractéristiques particulières tenant à la mixité public-privé de ses personnels. Il a souligné que le débat sur le statut exact de la structure emporte des conséquences concrètes telles que le paiement ou non de la contribution au 1 % logement social, le versement auprès de l'AGEFIPH (Association pour la gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées) ou du FIPHFP (Fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées dans la fonction publique).

En réponse à Mme Catherine Procaccia qui a souligné la nécessité d'informer les élus locaux des projets de restructurations des locaux de « Pôle Emploi », M. Christian Charpy s'est engagé à développer une concertation préalable sur la création des sites mixtes, en tout état de cause avant leur déploiement complet prévu pour le mois de novembre 2009.