B. UN RALENTISSEMENT DES DÉPENSES REPOSANT SUR UNE QUASI-EXTINCTION DES PRISES EN CHARGE DÉROGATOIRES AU TITRE DE LA CRISE SANITAIRE
Pour 2023, l'objectif de dépenses retenu par le projet de loi de financement progresse de 2,1 % seulement (contre + 3,9 % en 2022), soit un rythme très modéré, moitié moindre que celui des recettes et que l'inflation projetée .
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Évolution des objectifs de dépenses des
régimes obligatoires de base de sécurité sociale
(en milliards d'euros) |
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2022 |
2023 |
Évolution |
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Maladie |
241,9 |
238,3 |
- 1,5 % |
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Accidents du travail |
14,2 |
14,8 |
+ 4,2 % |
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Famille |
50,9 |
55,3 |
+ 8,6 % |
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Vieillesse |
261,9 |
273,3 |
+ 4,4 % |
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Autonomie |
35,4 |
37,4 |
+ 5,6 % |
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FSV |
18,0 |
19,3 |
+ 7,2 % |
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Total (hors transferts entre branches) |
589,6 |
601,9 |
+ 2,1 % |
Source : annexe B au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023
Cette situation tient exclusivement à la branche maladie , dont les dépenses diminueraient, alors que toutes les autres branches connaissent des augmentations supérieures à 4 %.
Cette prévision repose sur une quasi-extinction des prises en charge dérogatoires mises en place pour lutter contre la propagation du covid (vaccinations, tests, indemnités journalières pour les arrêts de travail en cas de test positif au covid).
S'ajoutent à ce facteur des transferts de charges de la branche maladie vers les branches famille (2 milliards d'euros) et accidents du travail-maladies professionnelles (100 millions d'euros).
1. Les branches famille, vieillesse et autonomie connaîtront une progression soutenue de leurs dépenses
• Les dépenses de la branche accidents du travail - maladies professionnelles augmenteraient de 4,2 % en 2023, mais ce niveau d'évolution tient pour partie à un transfert de 100 millions d'euros supplémentaires à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail 10 ( * ) . Ce versement n'a cessé d'augmenter au fil des années pour atteindre 1 milliard d'euros en 2015, puis 1,1 milliard d'euros en 2022. Il est fixé à 1,2 milliard d'euros pour 2023 par l'article 48 du projet de loi. Indépendamment de ce transfert, les dépenses de la branche progresseraient de 3,5 % en 2023.
• La très forte augmentation des dépenses de la branche famille (+ 8,6 %) résulte de trois facteurs distincts.
Premièrement, l'objectif de dépenses intègre la revalorisation de 50 %, au 1 er novembre 2022, de l'allocation de soutien familial versée au parent qui élève seul un ou plusieurs enfants sans pension alimentaire. Cette majoration a été effectuée par décret 11 ( * ) et représente une dépense supplémentaire évaluée à 895 millions d'euros pour 2023.
Deuxièmement, l'objectif de dépenses retient une hypothèse de revalorisation de l'ensemble des prestations familiales de 1,7 % au 1 er avril 2023 . Compte tenu de la revalorisation anticipée de 4 % au 1 er juillet 2022, qui suivait celle de 1,8 % intervenue à l'échéance légale du 1 er avril précédent, la revalorisation des prestations familiale s'élèverait à 3,7 % en moyenne annuelle en 2023.
Enfin, comme précédemment indiqué, l'article 10 du projet de loi transfère à la branche famille une partie des dépenses d'indemnités journalières de maternité , qui étaient jusqu'à présent intégralement prises en charge par la branche maladie. Celle-ci n'assurerait plus que le financement des indemnités correspondant à la période prénatale, la branche famille prenant à sa charge la part correspondant à la période post-natale. Ainsi, sur un congé de maternité d'une durée de 16 semaines, les 6 premières semaines d'indemnités journalières relèveraient, en termes de financement, de l'assurance maladie et les 10 suivantes de la branche famille.
Cette modification du financement des prestations en espèces de l'assurance maternité représenterait, en 2023, un transfert de charges de 2 milliards d'euros de la branche maladie vers la branche famille . Elle répond manifestement à une préoccupation opportuniste visant à réduire le déficit de la branche maladie en utilisant les excédents de la branche famille.
Certes, en déficit en 2020, la branche famille a retrouvé une situation excédentaire en 2021, et de longue date, il a été régulièrement cédé à la facilité consistant à ponctionner ces excédents pour combler les déficits des autres branches.
Il s'agit toutefois ici d'une ponction à la fois considérable et inopportune sur les ressources de la branche, au moment où le fléchissement de la natalité exigerait une politique familiale plus ambitieuse .
• S'agissant des dépenses de la branche vieillesse , elles progresseraient de 4,4 % en 2023.
Le projet de loi retient l'hypothèse d'une revalorisation des pensions de 0,8 % au 1 er janvier 2023. En 2022, les pensions ont été revalorisées de 1,1 % au 1 er janvier, puis de 4 % au 1 er juillet. En moyenne annuelle, les pensions de retraite seraient revalorisées de 2,8 % en 2023 , pour une prévision d'inflation de 4,3 %.
L'augmentation du nombre de pensionnés joue pour 1,5 point dans celle des dépenses. C'est sensiblement plus que les années précédentes et témoigne d'une quasi-disparition des effets liés aux réformes antérieures qui avaient freiné jusqu'à présent le volume des départs annuels. L'effet de « noria », c'est-à-dire l'élévation moyenne du niveau des pensions, ne jouerait que pour 0,3 point en 2023.
Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) finance la part non contributive des prestations vieillesse, principalement les cotisations correspondant aux périodes validées gratuitement par les régimes de retraite, et en premier lieu les périodes de chômage, ainsi que les prestations relevant du minimum vieillesse.
En raison de la diminution attendue du nombre de chômeurs, le FSV devrait connaître en 2022 une situation excédentaire pour la première fois depuis 2009. Ses dépenses, qui diminuent cette année pour partie à la suite de régularisations comptables, retrouveraient en 2023 leur niveau de 2021.
• Les dépenses de la branche autonomie enregistreraient en 2023 une progression de 5,6 % .
Le Gouvernement a annoncé sa volonté de renforcer la présence de personnels, notamment infirmiers et aides-soignants, en EHPAD , avec un objectif de 50 000 emplois en équivalent temps plein supplémentaires à l'horizon 2030 , dont 3 700 d'ici fin 2023.
La dotation intègre également une amélioration du financement des places en service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) 12 ( * ) et, lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, une revalorisation du tarif plancher par heure d'intervention des services d'aide à domicile .
2. Une diminution artificielle des dépenses de la branche maladie
• Le provisionnement destiné aux prises en charge dérogatoires pour lutter contre le covid est établi à 1 milliard d'euros pour 2023, soit 10,5 milliards d'euros de moins que le surcoût estimé pour 2022.
Les dispositions actuellement en vigueur arrivent à expiration le 31 décembre 2022. L'article 16 du projet de loi propose d'en maintenir certaines, au plus tard jusqu'au 31 décembre 2023 : le régime spécifique des arrêts de travail pour les personnes contaminées et la prise en charge des consultations pré-vaccinales ou de vaccination, alors que celle des tests diagnostiques, qui représenterait encore une dépense de 5 milliards d'euros en 2022, n'est en revanche pas mentionnée.
Il faut bien entendu souhaiter que la gestion de ce virus puisse au plus vite rejoindre celle des autres risques liés aux infections saisonnières. Un aléa subsiste néanmoins à ce sujet. Le Gouvernement a d'ailleurs souhaité intégrer au texte sur lequel il a engagé sa responsabilité à l'Assemblée nationale un amendement dérogeant au mécanisme d'alerte prévu par l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale en cas de dépassement de l'Ondam dans le cas où ce dépassement résulterait de dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire (article 47 bis du projet de loi).
Avec les transferts de charges vers les branches famille (2 milliards d'euros pour les indemnités journalières post-natales de maternité) et accidents du travail-maladies professionnelles (100 millions d'euros au titre de la sous-déclaration des accidents du travail), ce sont plus de 13,5 milliards d'euros de moindres dépenses liées à des effets de périmètre qui aboutissent à une diminution des dépenses de la branche maladie en 2023.
• Hors dépenses liées à la crise sanitaire, les dépenses entrant dans le champ de l'Ondam 13 ( * ) progresseraient de 3,7 % en 2023 , avec une évolution plus modérée pour les soins de ville (+ 2,9 %) que pour les établissements de santé (+ 4,1 %) et les établissements et services médico-sociaux (+ 5,1 %).
Source : dossier de presse du PLFSS pour 2023
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Évolution de l'Ondam et de ses sous-objectifs (en milliards d'euros) |
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2022 |
2023 |
évolution |
évolution hors crise |
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Soins de ville |
107,3 |
103,9 |
- 3,2 % |
+ 2,9 % |
|
Établissements de santé |
97,1 |
100,7 |
+ 3,7 % |
+ 4,1 % |
|
Établissements et services médico-sociaux |
28,5 |
30 |
+ 5,3 % |
+ 5,1 % |
|
FIR et soutien à l'investissement |
6,2 |
6,1 |
- 1,6 % |
+ 1,7 % |
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Autres prises en charge |
6,7 |
3,4 |
- 49,3 % |
+ 3,9 % |
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Total |
245,9 |
244,1 |
- 0,7 % |
+ 3,7 % |
Source : articles 4 et 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023
La décomposition des différents déterminants de l'évolution de l'Ondam demeure difficile à appréhender.
Le Gouvernement table en premier lieu sur une « évolution spontanée » des dépenses d'assurance maladie, qui représenterait une augmentation de 2,4 % pour 2023 .
Cette évolution globale résulte elle-même de tendances propres à chaque poste de dépenses (honoraires, produits de santé, transports, indemnités journalières, soins hospitaliers...) et se fonde en particulier sur une « cartographie médicalisée des dépenses » permettant d'analyser leurs dynamiques d'évolution, elles même corrélées aux pathologies liées au vieillissement et au développement de traitements coûteux.
Toutefois, le Gouvernement indique également qu'à la suite des travaux du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) sur la régulation des dépenses de santé 14 ( * ) , les mesures de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude sont désormais intégrées au tendanciel de la dépense .
En revanche, l'évolution spontanée ne tient pas compte de la prévision d'inflation, ni de la montée en charge de mesures nouvelles ou à venir.
Ainsi, à la progression spontanée de 2,4 % des dépenses s'ajoutent pour 2023 :
- pour 0,9 point d'augmentation, l'impact sur les charges des établissements de la revalorisation du point d'indice dans la fonction publique hospitalière 15 ( * ) et celui de l' inflation sur leurs achats ;
- pour 0,3 point, la poursuite de la montée en charge des dépenses consécutives aux accords du Ségur de la santé ;
- pour 0,9 point, des dépenses supplémentaires liées à la mise en oeuvre des conventions avec les professionnels de santé, aux orientations définies pour les produits de santé dans le cadre du conseil stratégique des industries de santé ou à des mesures spécifiques concernant les établissements sociaux et médico-sociaux.
Viendraient en soustraction, pour 0,7 point, des mesures de régulation et d'économies .
• Au final, parmi les charges nouvelles prises en compte pour 2023 figurent :
- au titre des soins de ville , la rémunération des médecins libéraux pour leur participation au service d'accès aux soins (500 millions d'euros), la modernisation des outils numériques en santé (200 millions d'euros), la poursuite de mesures prévues par les conventions avec les professions de santé, notamment celle avec les pharmaciens (75 millions d'euros) et l'exonération du ticket modérateur sur les transports sanitaires urgents pré-hospitaliers proposée par l'article 21 du projet de loi (70 millions d'euros) ;
- pour les établissements de santé , la montée en charge des mesures d'intéressement collectif et de qualité de vie au travail ainsi que des revalorisations pour certains métiers (400 millions d'euros) et des mesures d'attractivité pour les praticiens hospitaliers (200 millions d'euros).
• S'agissant des mesures d'économies , le Gouvernement a annoncé une diminution de 1,1 milliard de dépenses sur le médicament et les produits de santé .
Elle résulterait de baisses de prix (800 millions d'euros sur le médicament et 100 millions d'euros sur les produits de santé), ainsi que du rendement attendu, pour 200 millions d'euros, de la clause de sauvegarde qui plafonne le chiffre d'affaires du secteur. Pour le médicament, l'article 9 bis du projet de loi relève de 100 millions d'euros par rapport à 2022 le seuil de mise en jeu de la clause de sauvegarde 16 ( * ) . Lors de l'examen à l'Assemblée nationale, le Gouvernement a renoncé à l'instauration d'une clause de sauvegarde spécifique encadrant l'évolution des dépenses pour les médicaments à forte croissance et chiffre d'affaires élevé. Il a également renoncé à expérimenter la possibilité de mise en concurrence pour le référencement de médicaments. Selon les précisions communiquées au rapporteur pour avis, ces modifications n'auraient pas d'incidence sur le montant des économies attendues en 2023.
L'article 27 du projet de loi prévoit quant à lui la possibilité d'abaisser les tarifs des actes de biologie médicale si les partenaires ne trouvent pas avec l'assurance maladie un accord permettant de réaliser au moins 250 millions d'euros d'économies.
Le Gouvernement attend de l' interdiction de l'intérim médical et infirmier en début de carrière , prévue par l'article 25 du projet de loi, une moindre dépense de 39 millions d'euros pour les établissements de santé.
Il incorpore aussi à sa prévision les effets d'une concertation avec les organismes complémentaires . Il n'en a pas précisé l'objet, mais elle vise à leur faire prendre en charge, à hauteur de 150 millions d'euros , des dépenses actuellement supportées par l'assurance maladie obligatoire. En effet, la part de la consommation de soins et bien médicaux financée par la sécurité sociale est passée de 76,3 % en 2011 à 77,9 % en 2019, soit une progression de 1,6 point en huit ans. Elle a encore progressé durant la crise sanitaire, approchant les 80 % en 2020 et 2021 17 ( * ) .
Par ailleurs, comme précédemment indiqué, certaines sources d'économies sont directement intégrées dans la construction de l'Ondam , au titre de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé . Elles font partie du programme de « gestion du risque » de l'assurance maladie et portent notamment sur la promotion des médicaments génériques et du bon usage des antibiotiques, les courriers ciblés aux professionnels au sujet de leurs pratiques en matière de prescriptions, les incitations financières telles que la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) pour les professionnels libéraux et les indicateurs de l'incitation financière à l'amélioration de la qualité (Ifaq) pour les établissements de santé.
Le projet de loi table à ce titre sur un montant de 720 millions d'euros d'économies en 2023, sans en donner le détail ni préciser les paramètres fondant une telle estimation.
3. Un renforcement de la lutte contre la fraude et les abus qui doit être amplifié
L'Ondam pour 2023 inclut également une économie de 180 millions d'euros au titre de la lutte contre la fraude .
Plusieurs dispositions du projet de loi (articles 41 à 44), dont certaines ajoutées lors de l'examen à l'Assemblée nationale, visent à renforcer la lutte contre les abus et les fraudes .
Sont notamment prévus : la limitation des arrêts de travail prescrits par téléconsultation , en réservant cette possibilité au médecin traitant ou à un médecin que le patient a déjà consulté dans l'année (moindre dépense attendue de 47 millions d'euros), un renforcement des pouvoirs de sanction des directeurs de caisse primaire , une extension de la procédure de déconventionnement d'urgence aux pharmacies et aux transports sanitaires, des pénalités majorées incluant le coût de gestion de la poursuite de la fraude, l'obligation de versement des prestations soumises à condition de résidence en France sur des comptes exclusivement situés en France ou dans la zone Sepa.
Certaines de ces dispositions rejoignent les recommandations formulées par la Cour des comptes dans une communication remise à la commission des affaires sociales du Sénat il y a deux ans 18 ( * ) .
La Cour des comptes avait alors dressé un constat sévère sur l'insuffisance des contrôles effectués par l'assurance maladie au regard de la portée financière des risques de fraude ou d'irrégularités, qu'ils concernent les droits ouverts en faveur des assurés ou les frais de santé facturés par les professionnels et les établissements de santé. Elle constatait « qu'à ce jour, le ministère chargé de la sécurité sociale s'est abstenu de prescrire à la Cnam d'estimer la fraude aux prestations d'assurance maladie », l'assurance maladie témoignant elle-même d'un « refus persistant d'évaluation ».
La Cour avait souligné que les professionnels et les établissements de santé et médico-sociaux concentrent une part prépondérante des montants de préjudices subis et évités (facturations d'actes médicaux et paramédicaux, de séjours en établissement de santé, de prestations et de biens de santé fictifs, surfacturations).
Elle mentionnait également « des situations risquées de droits aux prestations maladie peu contrôlées ». Elle visait en particulier la protection maladie universelle (PUMa) 19 ( * ) , dont l'instauration a accru le risque de droits maintenus ouverts à tort. Manque d'effectivité des radiations alors que les conditions ne sont plus réunies et faible proportion de vérifications sur pièces de la stabilité de la résidence en France entraînent un fort surnombre de droits ouverts. Quant à la couverture maladie universelle complémentaire (Cmu-C), remplacée depuis par la complémentaire santé solidaire, elle n'avait donné lieu en 2019 qu'à 20 000 contrôles pour 2,8 millions de foyers couverts. La Cour des comptes estime ainsi que « les périmètres de contrôle sur pièces et sur place définis par la Cnam sont très étroits au regard des enjeux de régularité des droits propres à l'assurance maladie ».
Il est donc nécessaire d'amplifier les contrôles déployés par l'assurance maladie , moins étendus que ceux menés par les autres branches.
* 10 Des accidents ou des affections ont une origine professionnelle sans être déclarés comme tels. Depuis 1997, en application de l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale, une commission présidée par un magistrat à la Cour des comptes évalue les charges correspondantes et une compensation dont le montant est fixé en loi de financement de la sécurité sociale est versée à ce titre à la branche maladie par la branche AT-MP.
* 11 À la suite du décret n° 2022-1370 du 27 octobre 2022 relatif à la revalorisation de l'allocation de soutien familial, celle-ci passe de 122,93 à 184,41 euros par mois et par enfant.
* 12 Prévue par l'article 33 du projet de loi, elle aurait un impact de 39 millions d'euros en 2023.
* 13 L'ONDAM ne couvre pas les prestations en espèces maternité et invalidité. Le transfert de charges sur la branche famille est donc sans incidence sur l'évolution de l'ONDAM.
* 14 Rapport sur la régulation du système de santé adopté par le du HCAAM le 27 mai 2021.
* 15 Pour un montant estimé à 1,1 milliard d'euros, incluant l'extension des revalorisations salariales aux établissements privés non lucratifs.
* 16 24,6 milliards d'euros pour 2023.
* 17 Les prestations versées au titre de la complémentaire solidaire (CSS) ont été intégrées au périmètre de l'assurance maladie en 2021. Hors effet de cette extension du champ de l'assurance maladie, la part de celle-ci dans le financement de la consommation de soins et bien médicaux s'établirait à 78,4 % en 2021. (Source : les dépenses de santé en 2021 - Drees).
* 18 «La lutte contre les fraudes aux prestations sociales - Des progrès trop lents, un changement d'échelle indispensable » - Cour des comptes, septembre 2020, in rapport d'information n° 699 (2019-2020) de M. Jean-Marie Vanlerenberghe.
* 19 Depuis l'instauration de la protection universelle maladie (PUMa) au 1 er janvier 2016, le droit à une prise en charge des frais de santé par l'assurance maladie repose sur un critère d'activité professionnelle ou, à défaut, de résidence régulière et stable en France. Les personnes sans activité professionnelle, ni revenus de remplacement, n'ont plus à solliciter le renouvellement de leurs droits.