III. GARANTIR L'ÉQUITÉ D'ACCÈS AUX TRAITEMENTS INNOVANTS
L'accès précoce au marché des médicaments n'a de sens que s'il s'inscrit dans une prise en charge solidaire et équitable pour chaque patient, en tout point du territoire.
Face à ce principe fort de notre système de soins se pose, de manière globale, la question de la soutenabilité de la prise en charge des innovations les plus coûteuses.
Plus spécifiquement, vos rapporteurs souhaitent mettre l'accent sur deux outils au rôle stratégique pour l'accès équitable aux médicaments onéreux à l'hôpital d'une part, et pour la diffusion des actes attachés à la montée en puissance de la médecine personnalisée d'autre part.
A. LES MÉDICAMENTS ONÉREUX À L'HÔPITAL : RÉFORMER UN MODE DE PRISE EN CHARGE AUJOURD'HUI FRAGILISÉ
1. La « liste en sus » : un outil indispensable pour assurer l'accès des patients aux progrès thérapeutiques à l'hôpital
a) Un financement dérogatoire
Le financement des médicaments administrés aux patients lors d'un séjour en établissement de santé est assuré selon plusieurs modalités. Dans le cas général, le coût des médicaments est intégré dans le tarif des prestations d'hospitalisation, à savoir dans les GHS (groupes homogènes de séjours).
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Les modes de financement des médicaments
A l'hôpital, coexistent quatre modes de financement des médicaments : • Les groupes homogènes de séjour (GHS) ( budget Ondam hospitalier) • L'enveloppe MIGAC dont une partie finance les ATU ( budget Ondam hospitalier) • La rétrocession pour les médicaments destinés aux patients en ambulatoire et délivrés par la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) ( budget Ondam ville ) • La liste en sus pour certains médicaments innovants et onéreux, dont l'utilisation chez les patients est trop hétérogène pour qu'ils soient intégrés au sein d'un GHS ( budget Ondam hospitalier ) |
Un dispositif dérogatoire a été prévu, parallèlement à la mise en place de la tarification à l'activité (T2A), pour la prise en charge des médicaments innovants les plus onéreux : instituée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, la « liste en sus » permet aux établissements de santé de facturer à l'assurance maladie certaines spécialités pharmaceutiques en sus des tarifs des séjours hospitaliers (ou GHS) et d'obtenir leur remboursement à 100 %.
Ce mode de financement est perçu comme essentiel à la diffusion des traitements innovants et onéreux à l'hôpital , qui sans cela ne seraient pas prescrits dès lors que leur coût est trop élevé pour qu'ils soient intégrés dans le forfait de GHS ou pris en charge sur les fonds propres de l'établissement. Les représentants des fédérations hospitalières ont souligné l'intérêt majeur de ce dispositif afin d'éviter toute perte de chance pour les patients et des ruptures d'équité dans la prise en charge des soins.
b) Une dépense dynamique
En 2016, les dépenses de médicaments de la liste en sus se sont établies à 3 milliards d'euros , en croissance de 23 % depuis 2009.
A titre de comparaison, les médicaments financés au titre des tarifs des prestations d'hospitalisation (GHS) représentent la même année une dépense de 1,8 milliard d'euros 72 ( * ) .
Évolution des dépenses de la liste en sus (médicaments) depuis 2009
(en milliards d'euros)
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Année |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
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Dépenses |
2,437 |
2,685 |
2,575 |
2,523 |
2,713 |
2,839 |
2,975 |
3,008 |
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Evol. (%) |
- |
+ 10,2 |
- 4,1 |
- 2,0 |
+ 7,5 |
+ 4,6 |
+ 4,8 |
+ 1,1 |
Source : DGOS - données ATIH
En 2016, près de 55 % de la dépense totale de médicaments de la liste en sus vient des produits utilisés dans le traitement du cancer ; la part des immunosuppresseurs 73 ( * ) en représente le cinquième (21,3 % des dépenses). Quinze spécialités concentrent à elles seules plus de 79 % de la dépense.
2. Un fonctionnement peu satisfaisant
L'évolution dans le temps de la liste en sus révèle des limites et des dysfonctionnements qui sont très largement relevés, non seulement par les industriels, patients ou professionnels de santé, mais également par les administrations concernées. Ces limites tiennent notamment à des critères de gestion contestés ainsi qu'au caractère sédimenté de cette liste, ne lui permettant pas de jouer correctement son rôle de diffusion des innovations dans le cadre budgétaire contraint de l'Ondam.
a) Une liste sédimentée ?
Certains intervenants ont considéré que la liste en sus était, par certains aspects, « un panier dans lequel on entre et dont on ne sort jamais », créant ainsi des « rentes de situation » pour des molécules n'ayant plus le statut de réelles innovations mais dont le prix demeure, par ce biais, élevé.
Ce constat traduit le caractère jugé globalement peu satisfaisant du mode de régulation de cette liste même s'il appelle quelques nuances.
Afin de permettre une gestion plus fine de la liste en sus, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 74 ( * ) a permis une première avancée en restreignant l' inscription sur cette liste par indication thérapeutique, et non plus par produit. Néanmoins, les directions compétentes du ministère en charge de la santé reconnaissent à cette évolution certaines limites, dues à la complexité des radiations partielles dans la mesure où il n'est pas possible de financer un même médicament selon différents modes de financement, et à l'absence, jusqu'à une date récente, d'outils permettant un codage par indication et donc un suivi précis des prescriptions.
D'après les données transmises à vos rapporteurs par la direction générale de l'offre de soins, la liste en sus comporte 6 médicaments inscrits depuis plus de 10 ans , sur un total d'environ 400 couples indications-médicaments . 31 radiations sont intervenues depuis la publication du décret du 24 mars 2016 (à fin janvier 2018) ; 81 inscriptions ont été accordées en 2017, pour 10 refus d'inscriptions.
b) Des critères de gestion contestés
En particulier, les critères de gestion de la liste en sus (inscriptions et radiations), fixés depuis 2016 par décret alors qu'ils relevaient jusqu'alors de recommandations 75 ( * ) , et appliqués de manière quasi-automatique, sont jugés trop rigides ou pas toujours en phase avec les avancées de la science ou les besoins des malades .
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Les critères pour l'inscription et la radiation
Le décret n° 2016-349 du 24 mars 2016 a fixé la procédure et les conditions d'inscription sur la liste en sus, qui faisaient auparavant l'objet d'une simple recommandation. - Les modalités d'inscription L'inscription d'une spécialité pharmaceutique sur la liste en sus - pour une ou plusieurs indications thérapeutiques - est sollicitée par l'entreprise exploitant cette spécialité auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, ou initiée par ces ministres. Le dossier comporte des éléments d'impact financier. - Les conditions d'inscription Quatre critères cumulatifs doivent être remplis : 1° La spécialité est susceptible d'être administrée majoritairement à l'hôpital ; 2° Le niveau de service médical rendu (SMR) est majeur ou important ; 3° Le niveau d'amélioration du service médical rendu (ASMR) est majeur (I), important (II) ou modéré (III). Il peut être mineur (IV) si l'indication présente un intérêt de santé publique et en l'absence de comparateur pertinent. Il peut être mineur (IV) ou inexistant (V) si les comparateurs pertinents sont déjà inscrits ; 4° Le coût du produit n'est pas compatible avec les tarifs des séjours concernés : le coût moyen estimé du traitement par hospitalisation est supérieur d'au moins 30 % aux tarifs de la majorité des prestations dans lesquelles la spécialité est susceptible d'être administrée. - Les conditions de radiation La radiation est soit demandée par l'entreprise exploitant la spécialité soit prise à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, dans l'un des cas suivants : 1° L'un des quatre critères d'inscription n'est plus rempli ; 2° La spécialité est administrée dans au moins 80 % des hospitalisations pour les prestations représentant 80 % des administrations de la spécialité dans l'indication ; 3° La ou les indications de la spécialité entraînent des dépenses injustifiées. |
En particulier, le critère d'inscription fondé sur l'évaluation de l'amélioration du service rendu (ASMR) du médicament apparaît comme non pertinent et dévoyé de son objectif initial . La présidente de la HAS reconnaît que l'ASMR, critère médical qui sert de base à la négociation du prix, n'a pas vocation à déterminer un mode de prise en charge ou un critère d'accès au remboursement.
Plusieurs difficultés, même si elles se focalisent en pratique sur un nombre restreint de situations et de patients, sont relevées ( cf. encadré suivant), concernant principalement des produits avec une amélioration du service rendu mineure (ASMR IV), pour lesquels l'inscription sur la liste en sus n'est pas automatique contrairement à ceux présentant une amélioration du service médical rendu majeure, importante ou modérée (ASMR I, II ou III). Dans le cas d'une ASMR IV ou V, un « comparateur pertinent » doit déjà figurer sur la liste en sus , ce qui peut donner lieu à des appréciations divergentes. Au final, des traitements susceptibles non seulement d'après les laboratoires les commercialisant mais également d'après la communauté médicale ou scientifique de présenter un intérêt thérapeutique pour certains malades n'obtiennent pas leur inscription sur la liste en sus.
Comme l'ont relevé les représentants du Leem, certains produits ne peuvent ainsi pas entrer dans la liste en sus pour des questions juridiques et ne peuvent entrer dans les GHS pour des raisons économiques .
Dans ce « vide », nombre d'interlocuteurs ont vu une source d' iniquité entre les établissements de santé, entre les territoires mais aussi entre les patients , selon l'établissement dans lequel ils sont hospitalisés (puisque certains peuvent accepter, sur des populations cibles très restreintes, de prendre en charge des traitements sur leurs fonds propres), ou selon leur mode de prise en charge, en ville ou à l'hôpital, et même parfois selon la sous-population à laquelle ils appartiennent ou la mutation dont ils sont porteurs quand l'évaluation du produit a été différente.
Cette situation est jugée, en outre, discriminante pour les médicaments hospitaliers au regard des produits de ville dont l'admission au remboursement ne dépend pas du niveau d'ASMR mais du SMR.
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La liste en sus, un fonctionnement contesté Plusieurs exemples de non inscription ou de radiation de produits de la liste en sus ont été récemment contestés - et parfois relayés par les medias - par des professionnels hospitaliers, sociétés savantes ou associations de patients, pour être susceptibles d'entraîner des pertes de chance pour des malades. Au-delà de l'émotion légitime suscitée par des décisions de ce type qui sont toujours difficiles, et sans se prononcer sur des considérations d'ordre thérapeutique, vos rapporteurs estiment que ces exemples illustrent à tout le moins les dysfonctionnements qui leur ont été soulignés. Dans le traitement du mélanome , plusieurs organismes ou associations de patients ou le professeur Pascal Joly, président de la société française de dermatologie, ont alerté sur la radiation de la liste en sus, par un arrêté du 20 novembre 2017, de Yervoy® ( ipilimumab ) 76 ( * ) , évalué avec un SMR insuffisant et sans ASMR. Or, l'utilisation de ce médicament en association avec une autre immunothérapie (Opdivo®, nivolumab ) a été validée par l'INCa comme traitement de première ligne dans certains cas de mélanome métastatique. Cela induit une discrimination entre patients selon le type de mutation dont ils sont porteurs, puisque dans un cas ils peuvent bénéficier d'un traitement par le circuit de prise en charge en ville et dans l'autre ils n'auront plus accès à un traitement à l'hôpital. Dans le traitement du cancer de la prostate métastatique, des patients ont contesté l'absence d'inscription sur la liste en sus, pour des raisons similaires (ASMR mineure et absence des comparateurs de la liste), du Xofigo® (à base de radium 223), financé sur les tarifs des prestations d'hospitalisation et donc non remboursé à l'euro-l'euro comme ceux inscrits sur la liste en sus. • L'INCa et Unicancer ont relevé d'autres exemples de couples produits/indications dans la même situation , parmi lesquels : Avastin® (carcinome du col de l'uterus), Erwinase® (leucémie aigüe lymphoblastique), Yondélis® (sarcomes des tissus mous), Abraxane® (cancer du pancréas), Cyramza® (cancers gastriques). • Dans le domaine de la greffe de rein , des associations de patients 77 ( * ) et praticiens ont contesté, de même, l'absence d'inscription sur la liste en sus d'un antirejet ( belatacept ) présentant des résultats jugés supérieurs aux autres traitements et pris en charge dans de nombreux pays européens. |
3. Réformer la liste en sus pour consolider son rôle dans l'accès équitable des patients aux médicaments innovants
a) Assouplir les critères d'inscription
Les observations ci-dessus invitent à s'interroger sur un assouplissement ou plus largement une révision des critères d'inscription sur la liste en sus .
En particulier, une déconnexion de ces critères de l'ASMR devrait être engagée en liaison avec la réforme des critères d'évaluation du médicament envisagée par le Gouvernement. Cela permettrait notamment de déverrouiller l'accès à la liste en sus pour des médicaments avec aujourd'hui une ASMR IV , afin de mieux s'adapter à la réalité de l'innovation, qui repose non seulement sur des progrès de rupture mais également sur des progrès incrémentaux.
Certains laboratoires pharmaceutiques prônent un critère strictement économique. La piste de réflexion avancée par l'INCa - à savoir un critère fondé sur l'« efficience ajoutée » - est en outre intéressante.
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Proposition n° 12 : Revoir les critères d'inscription et de radiation sur la liste en sus afin de déverrouiller l'accès pour les médicaments avec une ASMR IV. |
b) Responsabiliser les prescripteurs
La contrepartie d'une plus large ouverture de la liste en sus devrait être une plus forte responsabilisation des prescripteurs , par un suivi plus fin du recours aux produits inscrits sur cette liste .
Il est en effet impératif que la prescription de ces médicaments onéreux soit réservée à des produits qui apportent, pour un patient donné, une amélioration significative par rapport à ceux pris en charge par les tarifs hospitaliers. Or, certains intervenants ont relevé des biais possibles puisque le mode de prise en charge des produits sur la liste en sus peut constituer, en lui-même, une incitation à y recourir de manière privilégiée par rapport à ceux intégrés dans les GHS.
Ces enjeux rejoignent plus globalement ceux sur la pertinence des soins mis en avant par notre rapporteur général dans un récent rapport de la Mecss 78 ( * ) et qui constitue l'un des cinq chantiers de la stratégie de transformation de notre système de santé engagée par le Premier ministre et la ministre en charge de la santé le 13 février 2018.
A cette fin, l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 79 ( * ) , dont votre commission des affaires sociales a soutenu le principe lors de l'examen de ce projet de loi de financement, permettrait d' envisager, à titre expérimental, un mécanisme d'intéressement à la juste prescription. Cet article a créé un cadre général d'expérimentations visant d'une part à « permettre l'émergence d'organisations innovantes » pour améliorer le parcours des patients et d'autre part à « améliorer la pertinence de la prise en charge par l'assurance maladie des médicaments (...) et la qualité des prescriptions » 80 ( * ) . Ce dernier objectif inclut spécifiquement une modification des conditions de prise en charge des médicaments onéreux au sein des établissements de santé notamment pour inciter à une meilleure régulation de la liste en sus .
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Proposition n° 13 : Responsabiliser en parallèle les prescripteurs en créant à titre expérimental un mécanisme d'intéressement à la juste prescription des produits figurant sur la liste en sus. |
c) Anticiper les sorties de la liste en sus pour en permettre une gestion plus dynamique
En tant que mode de financement dérogatoire des produits innovants et coûteux, la liste en sus, par définition, doit reposer sur une gestion dynamique afin de pouvoir intégrer de nouveaux produits au fil de leur arrivée sur le marché.
Or, les sorties de cette liste sont aujourd'hui difficiles dès lors qu'elles ne sont pas suffisamment anticipées.
Une anticipation de cette sortie, en liaison avec les industriels, pourrait donc constituer le corollaire indispensable d'une plus large ouverture de la liste en sus, par exemple en programmant une baisse des prix selon un calendrier déterminé, voire en examinant parallèlement la possibilité de revaloriser les GHS pour y intégrer certains produits.
Ces éléments devraient être intégrés dès les négociations de prix avec le CEPS et corrélés à la réévaluation régulière et systématique de la valeur thérapeutique de ces produits par la HAS.
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Proposition n° 14 : Anticiper les sorties de liste en sus en programmant une baisse des prix voire une revalorisation plus régulière des GHS. |
* 72 Source : rapport d'activité 2016 du CEPS, décembre 2017.
* 73 Permettant notamment de traiter la polyarthrite rhumatoïde et des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin.
* 74 Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 (article 51).
* 75 Recommandation n° 2010-25 du 18 novembre 2010 du conseil de l'hospitalisation.
A l'issue d'un contentieux intenté par deux laboratoires, le Conseil d'État a jugé que ces critères devaient être fixés par un texte règlementaire et non plus seulement dans une recommandation, pour répondre aux exigences de la directive européenne dite directive « transparence ».
* 76 Cette radiation a été effective le 1 er mars 2018.
* 77 Communiqué de presse de l'association Renaloo, « Les patients greffés du rein toujours privés du traitement antirejet le plus efficace ! », 4 février 2016.
* 78 « Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé », rapport d'information n° 668 (2016-2017) de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 20 juillet 2017.
* 79 Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.
* 80 Article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, dont les modalités ont été précisées par le décret n° 2018-125 du 21 février 2018.