Rapport d'information n° 400 (2013-2014) de MM. Jacky LE MENN et Alain MILON , fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 26 février 2014
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Synthèse et liste des propositions
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Avant-propos
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I. Les agences régionales de
santé : des structures encore jeunes dont la mise en place a
entraîné des changements profonds dans l'organisation et le
pilotage du système sanitaire et médico-social
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A. Des structures inédites dans le paysage
administratif français
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B. Des bouleversements profonds dont l'ensemble des
implications n'ont sans doute pas été suffisamment
anticipées
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1. Des missions dont le champ doit être
stabilisé et les modalités d'exercice clarifiées et
simplifiées
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a) Conserver les missions de veille et
sécurité sanitaires tout en les articulant davantage avec celles
de prévention
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b) S'engager pleinement dans une logique de
décloisonnement : l'exemple spécifique du secteur
médico-social
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c) Achever la mutation vers un nouveau
modèle d'organisation et d'exercice des missions
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(1) Appliquer pleinement la
subsidiarité : éviter l'intrusion de l'ARS dans la gestion
des établissements
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(2) Aller vers plus de simplification
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a) Conserver les missions de veille et
sécurité sanitaires tout en les articulant davantage avec celles
de prévention
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2. Un directeur général,
« super préfet sanitaire » ?
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3. Une gestion des ressources humaines
balbutiante
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a) Des enjeux difficiles dans un contexte
d'évolution contrainte des effectifs
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(1) Faire travailler ensemble personnels de l'Etat
et de l'assurance maladie
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(2) Exercer des missions élargies dans un
contexte de diminution du plafond d'emplois
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b) Un sentiment de malaise profond chez les
personnels
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c) Affirmer la place des institutions
représentatives du personnel
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a) Des enjeux difficiles dans un contexte
d'évolution contrainte des effectifs
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1. Des missions dont le champ doit être
stabilisé et les modalités d'exercice clarifiées et
simplifiées
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A. Des structures inédites dans le paysage
administratif français
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II. Un dispositif de pilotage national et de
gouvernance nettement perfectible
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C. Les lacunes du pilotage national
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1. Le conseil national de pilotage : une
instance originale qui doit trouver sa juste place
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a) Rendre les instructions adressées aux
ARS plus stratégiques que prescriptives
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b) Le positionnement administratif inadapté
du secrétariat général des ministères
sociaux
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c) La signature d'un contrat pluriannuel
d'objectifs et de moyens entre les ministres et le directeur
général de l'ARS
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d) Les séminaires des directeurs
généraux d'ARS : un lieu d'échanges et de dialogue
entre les niveaux central et régional
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a) Rendre les instructions adressées aux
ARS plus stratégiques que prescriptives
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2. Tirer les conséquences de la
création des ARS sur l'organisation et les méthodes de travail
des administrations centrales
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1. Le conseil national de pilotage : une
instance originale qui doit trouver sa juste place
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D. La gouvernance des ARS : le poids de la
technostructure et la lourdeur des procédures limitent les
éventuels contre-pouvoirs
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C. Les lacunes du pilotage national
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III. Des questions de principe qui restent
à résoudre
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A. Quelle autonomie pour les ARS ?
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B. Les liens entre l'Etat et l'assurance
maladie : quels acteurs pour la stratégie nationale de
santé ?
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A. Quelle autonomie pour les ARS ?
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I. Les agences régionales de
santé : des structures encore jeunes dont la mise en place a
entraîné des changements profonds dans l'organisation et le
pilotage du système sanitaire et médico-social
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Travaux de la mission
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I. Auditions de la Mecss
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Audition de M. Christophe JACQUINET,
président du collège des directeurs généraux des
agences régionales de santé (ARS), directeur
général de l'ARS Rhône-Alpes (mardi 12 février
2013)
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Audition de MM. Denis PIVETEAU, secrétaire
général des ministères chargés des affaires
sociales, et Laurent GRATIEUX, responsable du pôle santé au
secrétariat général des ministères chargés
des affaires sociales (mercredi 13 mars 2013)
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Audition de MM. Luc ALLAIRE, directeur et Xavier
DUPONT, directeur des établissements et services médico-sociaux
de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) (mercredi
13 mars 2013)
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Table ronde des fédérations
hospitalières sur les agences régionales de santé (ARS) :
MM. Guy COLLET, conseiller en stratégie, et Cédric ARCOS,
directeur de cabinet de la Fédération hospitalière de
France (FHF) ; Mme Elisabeth TOME-GERTHEINRICHS,
déléguée générale de la
Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) ;
Mme Catherine REA, conseiller médical de la
Fédération des établissements hospitaliers et d'aide
à la personne privés non lucratifs (Fehap) (mercredi 20 mars
2013)
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Audition de Mme Bernadette DEVICTOR,
présidente de la Conférence nationale de santé (CNS) et M.
Jean-Louis SALOMEZ, président de la Conférence régionale
de la santé et de l'autonomie (CRSA) du Nord-Pas-de-Calais (mercredi 10
avril 2013)
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Audition de Mme Claude RAMBAUD, présidente
du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss) et M. Jean-Pierre
LACROIX, président de la Fédération nationale d'aide aux
insuffisants rénaux, membre du bureau du Ciss, vice-président de
la conférence régionale de santé et de l'autonomie (CRSA)
de Languedoc-Roussillon (mercredi 10 avril 2013)
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Table ronde des fédérations
représentant les établissements médico-sociaux sur les
agences régionales de santé (ARS) : Mme Catherine REA,
conseiller médical de la Fédération des
établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés
non lucratifs (Fehap) ; M. Gérard VINCENT, délégué
général, et Mme Elodie HEMERY, adjointe au
délégué général en charge du secteur
vieillesse et handicap de la Fédération hospitalière de
France (FHF) ; Mme Florence ARNAIZ-MAUME, déléguée
générale du Syndicat national des établissements et
résidences privés pour personnes âgées (Synerpa) ;
MM. Thierry COUVERT-LEROY, responsable « Gestion et ressources
de la solidarité », et Ronald MAIRE, conseiller technique «
Organisation territoriale - Politiques sanitaires et sociales » de l'Union
nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés
non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss) (mercredi 24 avril 2013)
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Audition de M. Gérard ROCHE,
président du conseil général de Haute-Loire, membre du
bureau de l'Assemblée des départements de France (ADF), sur les
agences régionales de santé (ARS) (mercredi 22 mai 2013)
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Audition de MM. Guy MOULIN, président de
la Conférence des présidents de commissions médicales
d'établissement des centres hospitaliers universitaires (CME de CHU), et
Frédéric MARTINEAU, président de la conférence des
présidents de CME des centres hospitaliers (CME de CH) (mercredi 5 juin
2013)
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Audition de M. Jean DEBEAUPUIS, directeur
général de l'offre de soins (mercredi 5 juin 2013)
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Audition de M. Frédéric VAN
ROEKEGHEM, directeur général de la Caisse nationale d'assurance
maladie des travailleurs salariés (Cnam) (mercredi 12 juin 2013)
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Table ronde des syndicats de médecins sur
les agences régionales de santé : Dr Claude BRONNER,
vice-président, Dr Benoît FEGER, vice-président, et
Dr Antoine LEVENEUR, secrétaire général de la
Fédération des médecins de France (FMF) ; Dr Michel
CHASSANG, président de la Confédération des syndicats
médicaux français (CSMF) ; Dr Philippe CUQ,
co-président du Bloc ; Dr Eric HENRY, secrétaire
général du Syndicat des médecins libéraux
(SML) ; Dr Claude LEICHER, président, et Dr Gilles URBEJTEL,
trésorier de MG France (mercredi 26 juin 2013)
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Audition de M. Jean-Yves GRALL, directeur
général de la santé (mercredi 26 juin 2013)
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Audition de M. Dominique BUR, préfet de la
région Nord Pas-de-Calais, préfet du Nord, représentant de
l'Association du corps préfectoral et des hauts fonctionnaires du
ministère de l'intérieur (mercredi 10 juillet 2013)
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Audition de M. Jacques RAIMONDEAU,
président du Syndicat des médecins inspecteurs de santé
publique (Smisp) (mercredi 11 septembre 2013)
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Audition de Mme Sabine FOURCADE,directrice
générale de la cohésion sociale (mercredi 11 septembre
2013)
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Audition de M. Thomas FATOME, directeur de la
sécurité sociale (mercredi 11 septembre 2013)
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M. Claude EVIN, directeur général
de l'Agence régionale de santé d'Ile-de-France (mercredi 18
septembre 2013)
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Table ronde : MM. Christian MULLER,
président de la Conférence des présidents de commissions
médicales d'établissement de centres hospitaliers
spécialisés (CME de CHS) et Joseph HALOS, président de
l'Association des établissements participant au service public de
santé mentale (mercredi 25 septembre 2013)
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Table ronde : M. Georges AMARANTHE,
représentant de l'Interco - Confédération française
démocratique du travail (Interco-CFDT) ; Mme Nathalie CAMPAL et M.
Yves LE BIHAN, représentants de la Confédération
française démocratique du travail - Protection sociale, travail,
emploi (CFDT-PSTE) ; MM. Xavier CREMOUX, René FERCHAUD et Vincent
CROUZET, représentants du Syndicat national des personnels des affaires
sanitaires et sociales - Force ouvrière (Snpass-FO) ; M.
Jean-François GOMEZ, représentant de la
Confédération française de l'encadrement -
Confédération générale des cadres (CFE-CGC) ; M.
Bruno LANLLIER et Mme Marie-Pierre FILLON, représentants du Syndicat
national des affaires sanitaires et sociales - Confédération
générale du travail (Snass-CGT) ; Mme Isabelle PLAISANT, MM.
Alexandre CARPENTIER et Alain LAPLACE, représentants de l'Union
nationale des syndicats autonomes (Unsa) ; M. Gino SANDRI,
représentant du Syndicat national Force ouvrière des cadres des
organismes sociaux (Snfocos) (mercredi 4 décembre 2013)
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Audition de M. Pierre-Louis BRAS,
secrétaire général des ministères chargés
des affaires sociales, et Mme Natacha Lemaire, responsable du pôle
santé du secrétariat général (mercredi 11
décembre 2013)
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Audition de M. Paul CASTEL, directeur
général de l'agence régionale de santé
Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca) (mercredi 18 décembre
2013)
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Audition de M. Didier TABUTEAU, responsable de la
chaire santé à Sciences Po (mercredi 18 décembre
2013)
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Audition de M. Christophe JACQUINET,
président du collège des directeurs généraux des
agences régionales de santé (ARS), directeur
général de l'ARS Rhône-Alpes (mardi 12 février
2013)
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II. Présentation du rapport
d'information
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III. Liste des personnes
auditionnées
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IV. Programme des déplacements
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I. Auditions de la Mecss