Les dépenses du régime général d'assurance maladie autres que les remboursements de soins

Rapport d'information n° 656 (2011-2012) de M. Yves DAUDIGNY , fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 11 juillet 2012

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N° 656

SÉNAT

SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2011-2012

Enregistré à la Présidence du Sénat le 11 juillet 2012

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (1) de la commission des affaires sociales (2) sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux dépenses de l' assurance maladie hors prise en charge des soins ,

Par M. Yves DAUDIGNY,

Rapporteur général.

(1) Cette mission est composée de : M. Yves Daudigny, président ; MM. Alain Milon, Jacky Le Menn, vice-présidents ; MM. Gilbert Barbier, Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie Vanlerenberghe, secrétaires ; Mmes Annie David, Jacqueline Alquier, M. Jean-Noël Cardoux, Mmes Christiane Demontès, Catherine Deroche, MM. Jean Desessard, Jean-Pierre Godefroy, Mme Chantal Jouanno, M. Ronan Kerdraon, Mme Isabelle Pasquet et M. René-Paul Savary.

(2) Cette commission est composée de : Mme Annie David, présidente ; M. Jacky Le Menn, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Claude Jeannerot, Alain Milon, Mme Isabelle Debré, MM. Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie Vanlerenberghe, Gilbert Barbier, vice-présidents ; Mmes Claire-Lise Campion, Aline Archimbaud, Catherine Deroche, M. Marc Laménie, Mme Chantal Jouanno, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, M. Jean-Paul Amoudry, Mmes Natacha Bouchart, Marie Thérèse Bruguière, MM. Jean-Noël Cardoux, Luc Carvounas, Mme Caroline Cayeux, M. Bernard Cazeau, Mmes Karine Claireaux, Laurence Cohen, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, MM. Gérard Dériot, Jean Desessard, Mmes Muguette Dini, Odette Duriez, MM. Guy Fischer, Michel Fontaine, Mme Samia Ghali, M. Bruno Gilles, Mmes Colette Giudicelli, Christiane Hummel, M. Jean-François Husson, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Georges Labazée, Jean-Claude Leroy, Gérard Longuet, Hervé Marseille, Mmes Michelle Meunier, Isabelle Pasquet, M. Louis Pinton, Mmes Gisèle Printz, Catherine Procaccia, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roche, René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger, MM. René Teulade, François Vendasi, Michel Vergoz, Dominique Watrin.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Répondant à une demande de la commission des affaires sociales du Sénat en date du 2 décembre 2010, la Cour des comptes a réalisé une enquête sur les dépenses de la branche maladie du régime général ne correspondant pas, stricto sensu , à des remboursements de soins, ni à des charges de gestion administrative.

Ventilées entre différents postes budgétaires, ces dépenses « hors soins » ne sont pas toujours facilement identifiables dans les comptes de l'assurance maladie. Il paraissait nécessaire de les cerner de manière plus précise et d'en établir le poids financier, afin de mesurer leur contribution à la progression des dépenses sociales, d'évaluer leurs modalités de contrôle et de régulation et, le cas échéant, d'apprécier le bien-fondé de leur imputation à l'assurance maladie.

Près de 90 % des dépenses de la branche maladie du régime général résultent du paiement des prestations légales. Parmi les dépenses restantes, les transferts à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) tiennent une part prépondérante et correspondent également à la prise en charge de soins réalisés par les établissements et services sociaux et médico-sociaux au profit de personnes âgées et de personnes handicapées.

De l'ordre de 6 à 6,5 milliards d'euros par an, les dépenses autres que les soins ne représentent donc qu'une part réduite, inférieure à 5 %, des charges de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Encore faut-il préciser qu'environ la moitié d'entre elles financent les prestations d'autres régimes, à travers les mécanismes de compensation démographique.

Ces dépenses de nature très diverses se rangent, par volumes financiers décroissants, en quatre catégories :

- les transferts à d'autres régimes au titre de la compensation démographique (plus de 3 milliards d'euros) ;

- la prise en charge d'une partie des cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (2 milliards d'euros, dont 1,8 milliard à la charge du régime général) ;

- des participations au financement de fonds ou établissements nationaux intervenant en matière de santé publique, d'optimisation du système de soins et de modernisation du secteur hospitalier (près de 1 milliard d'euros) ;

- des actions de la Cnam ne constituant pas des prestations obligatoires (600 millions d'euros), comme l'action sanitaire et sociale des caisses primaires ou les actions de prévention.

La Cour des comptes constate qu'en dix ans les dépenses autres que les soins ont augmenté de 22 %, soit deux fois moins que les prestations, en progression de 50 % sur la même période. Ces charges n'ont donc pas eu d'impact déterminant sur le niveau d'évolution des dépenses d'assurance maladie ces dernières années. Leur montant est néanmoins suffisamment significatif pour justifier un examen attentif.

De l'enquête de la Cour des comptes, votre rapporteur général retient deux éléments principaux.

Premièrement, la Cnam contribue au financement de plus d'une vingtaine de fonds ou organismes extérieurs. Ces dépenses se caractérisent par des variations annuelles sensibles. Elles vont parfois au-delà des stricts besoins des fonds et organismes concernés, leur procurant une trésorerie avantageuse. Le partage du financement avec l'Etat n'obéit pas toujours à des règles claires. Plusieurs participations de la Cnam qui ne sont pas incluses dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) augmentent rapidement.

Votre rapporteur général appuie les recommandations de la Cour des comptes visant à clarifier et rationaliser les principes régissant ces contributions de l'assurance maladie. Celles-ci devraient systématiquement faire l'objet d'une programmation pluriannuelle et la Cnam devrait être mieux associée au pilotage des actions des organismes qu'elle finance.

Deuxièmement, la prise en charge par la Cnam des cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés du secteur 1 représente une dépense proche de 2 milliards d'euros par an qui progresse à un rythme soutenu. La Cour des comptes constate que ce dispositif n'a guère freiné le développement du secteur 2 où s'accentuent les dépassements d'honoraires. Elle regrette que cette contribution non négligeable au revenu des professionnels de santé ne soit pas davantage utilisée comme levier au bénéfice de l'assurance maladie et des patients. Elle suggère que la prise en charge des cotisations fasse l'objet d'une modulation géographique, en vue de contribuer à une meilleure répartition territoriale des praticiens.

Tout en étant conscient de l'intérêt de cette proposition de la Cour des comptes, mais aussi des risques qu'elle pourrait entraîner en termes d'accès aux soins aux tarifs opposables, votre rapporteur général estime nécessaire de réexaminer l'ensemble des paramètres propres à garantir une meilleure répartition territoriale des médecins et une limitation des dépassements d'honoraires.

Le présent rapport vise à rendre publique l'enquête réalisée par la Cour des comptes à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat. Il est précédé des observations de votre rapporteur général sur les principales conclusions auxquelles elle est parvenue.

CHARGES DE LA BRANCHE MALADIE DU RÉGIME GÉNÉRAL - hors provisions, hors charges de gestion courante (en millions d'euros)

(en grisé : dépenses étudiées dans l'enquête de la Cour des comptes)

	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Prestations légales	115 258	121 047	126 471	129 398	136 565	140 892
Soins des assurés à l'étranger	266	312	276	296	393	360
Action sanitaire et sociale	455	426	380	215	254	220
Actions de prévention	303	343	381	419	467	394
Transferts de compensation	3 022	3 305	2 899	3 038	3 155	3 367
Prise en charge cotisations	1 746	1 694	1 627	1 691	1 752	1 783
Subventions et participations	649	596	777	693	1 000	838
Transferts à la CNSA		9 425	10 077	10 961	11 933	12 879
Pertes sur créances irrécouvrables	893	965	996	1 781	1 072	1 135
Total	123 202	138 660	144 496	148 581	156 673	161 949
Source : Cour des comptes

I. LE FINANCEMENT PAR LA CNAM DE FONDS ET ORGANISMES EXTÉRIEURS : LA NÉCESSITÉ D'UN ENCADREMENT ET D'UN SUIVI PLUS STRICTS

La Cour des comptes a recensé vingt-cinq fonds et entités financés par la Cnam en 2010, dont cinq relèvent exclusivement de la branche accidents du travail et vingt concernent la branche maladie.

Cet inventaire permet de distinguer des dotations qui entrent dans le champ des dépenses d'assurance maladie, même si elles ne correspondent pas à des prestations au sens strict (Fiqcs et Fmespp), et des contributions au fonctionnement d'organismes ou établissements publics dont l'assurance maladie est souvent le financeur majoritaire, y compris lorsqu'ils n'ont qu'un lien très indirect avec ses propres missions et objectifs.

Au vu de l'enquête de la Cour des comptes, on constate la grande hétérogénéité des règles applicables à ces contributions , qu'il s'agisse de la détermination de leur montant, de leur part dans le financement des entités concernées ou de leurs modalités d'imputation dans les comptes de la Cnam. Il y a là un réel déficit de transparence à combler.

L'enquête soulève par ailleurs deux problématiques principales appelant de nécessaires corrections :

- la légitimité des contributions de la Cnam au regard de son degré d'influence sur l'action des organismes financés ;

- l'évolution parfois heurtée de contributions insuffisamment ajustées aux besoins réels des organismes .

A. DES CONTRIBUTIONS OBÉISSANT À DES RÈGLES HÉTÉROGÈNES, UN DÉFICIT DE TRANSPARENCE

Selon le bilan établi par la Cour des comptes, les contributions de la Cnam à des fonds et entités extérieurs se sont élevées à 959 millions d'euros en 2010 au titre de la branche maladie. Elles devraient dépasser 1 milliard d'euros en 2011.

Il s'agit d'un montant modeste au regard de l'ensemble des dépenses de la branche maladie du régime général (155 milliards d'euros), mais il a doublé depuis 2001 , du fait du nombre croissant d'organismes subventionnés , alors même que les déficits s'accumulaient au cours de la période.

Il importe toutefois d'opérer des distinctions, parmi ces contributions, en fonction de leur nature et de leur objet.

Le Fiqcs (fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins) et le Fmespp (fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés) sont intégralement financés par les régimes d'assurance maladie, tout en relevant de structures de gestion propres. Leurs dépenses entrent dans le champ de l'Ondam, en complément des dépenses de soins. Ils représentent à eux deux une part notable des contributions extérieures de la Cnam (35 % en 2010).

La contribution de la Cnam aux dépenses de gestion des agences régionales de santé (ARS) et à leurs actions de prévention représente elle aussi un poste important (143 millions d'euros en 2010).

Enfin, s'ajoutent des subventions de la Cnam à plus d'une quinzaine d'organismes parmi lesquels figurent :

- une autorité administrative indépendante , la Haute Autorité de santé (HAS) ;

- plusieurs établissements publics , l' Eprus (établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires), l' Oniam (office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), l' Inpes (institut national de prévention et d'éducation pour la santé), l' Agence de la biomédecine , l' Atih (agence technique de l'information sur l'hospitalisation), le CNG (centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière) ;

- des groupements d'intérêt public , l' Anap (agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux), l' INTS (institut national de la transfusion sanguine), Asip santé (agence des systèmes d'information partagés de santé), les Gip Sesame Vitale , MDS (modernisation des déclarations sociales) et IDS (institut des données de santé), auxquels il faut ajouter l' OGC (organisme gestionnaire conventionnel), organisme paritaire doté de la personnalité morale en charge de la formation médicale continue, qui a pris le statut de Gip en 2012 ;

- deux associations relevant de la loi de 1901 , le CGOS (centre de gestion des oeuvres sociales de la fonction publique hospitalière) et l' UNPS (union nationale des professionnels de santé).

Seules les contributions au Fiqcs et au Fmespp s'imputent sur l'Ondam .

La loi de financement de la sécurité sociale fixe chaque année le montant de la contribution des régimes d'assurance maladie au Fiqcs et au Fmespp, aux charges de gestion des ARS (et non à leurs actions de prévention), à l'Eprus et à l'Oniam. Un arrêté fixe ultérieurement les montants à la charge des autres régimes. Votre commission a toutefois constaté, à l'occasion de l'examen des PLFSS, que le Parlement ne disposait pas toujours des éléments d'information nécessaires , notamment sur l'exécution des budgets antérieurs, pour apprécier en toute connaissance de cause les montants soumis à son approbation.

Les autres types de subventions sont déterminés par voie d'arrêté ministériel ou de décision administrative, dans des conditions encore moins propices à la transparence de l'information.

NATURE DE LA CONTRIBUTION DE LA CNAM	MONTANT 2010 (en millions d'euros)
Dépenses d'assurance maladie incluses dans l'Ondam
Fiqcs	201,0
Fmespp	135,6
Contribution aux ARS	143,5
Subventions
HAS	23,6
Eprus	144,0
Oniam	59,3
Inpes	58,4
Agence de biomédecine	24,9
INTS	8,6
Atih	5,8
CNG	14,7
Anap	33,3
Asip Santé (hors Fiqcs)	21,0
GIP Sesame Vitale	29,1
GIP MDS	1,2
GIP IDS	0,4
OGC	41,9
CGOS	12,0
UNPS	0,7
TOTAL	959,0

La Cour des comptes relève que les règles de partage de financement entre l'Etat et l'assurance maladie sont rarement formalisées et que les clés de répartition ne sont pas homogènes.

Les régimes d'assurance maladie financent en totalité les deux fonds inclus dans l'Ondam (Fiqcs et Fmespp), mais cela est également le cas pour l'Oniam qui ne reçoit pratiquement aucun concours de l'Etat.

Dans d'autres cas, l'Etat participe au financement, mais l'assurance maladie fournit la majorité des ressources, selon un partage Etat/assurance maladie généralement de l'ordre de un tiers/deux tiers. Il s'agit plutôt d'une règle tacite que d'un principe établi. La répartition des financements s'effectue au cas par cas.

On peut aussi relever que certaines subventions ont fait l'objet d'un rattachement comptable spécifique dans les comptes de la Cnam :

- sur le fonds national de gestion, pour les contributions aux charges de gestion des ARS et aux Gip Sesame Vitale, Asip santé, MDS et IDS ;

- sur le fonds national de prévention, pour les contributions aux actions de prévention des ARS et à l'Inpes ;

- sur le fonds d'action sanitaire et sociale, pour la contribution à l'OGC.

En revanche, les autres subventions sont purement et simplement prises en charge sur le risque, au même titre que les prestations.

B. DES INTERROGATIONS SUR LA LÉGITIMITÉ DES CONTRIBUTIONS AU REGARD DU RÔLE DE LA CNAM DANS LE PILOTAGE DES ORGANISMES FINANCÉS

La Cour des comptes souligne qu'« il n'existe pas de doctrine distinguant les structures appelées à être financées par l'Etat et celles relevant d'un financement par l'assurance maladie ». Elle estime également que « l'assurance maladie est en règle générale réduite à un rôle de financeur obligé et passif », que « les décisions appartiennent en fait au ministère de la santé » et que « l'assurance maladie prend le relais des crédits d'Etat pour permettre à celui-ci de disposer des moyens nécessaires à sa politique ».

1. Un lien parfois ténu avec les objectifs et missions de l'assurance maladie

L'accroissement des subventions mises à la charge de l'assurance maladie au cours des dix dernières années s'inscrit-il dans une logique de débudgétisation et de désengagement de l'Etat ?

La Cour des comptes répond clairement par l'affirmative dans deux cas précis :

- le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et directeurs d'établissements ( CNG ), qui assure la gestion statutaire de ces personnels de la fonction publique hospitalière et bénéficie d'une subvention de 15 millions d'euros de l'assurance maladie ;

- et le comité de gestion des oeuvres sociales des établissements hospitaliers ( CGOS ), auquel les régimes d'assurance maladie versaient une contribution de 14 millions d'euros en 2010 (12 millions d'euros pour la Cnam), en application d'une décision de l'Etat visant à renflouer l'assurance complémentaire retraite des hospitaliers (CRH), assurance facultative proposée depuis 1965 par cet organisme.

Elle soulève également la question pour l' Oniam , en constatant qu'en supprimant la subvention qu'il accordait à l'établissement français du sang (EFS), l'Etat à indûment transféré à l'assurance maladie la charge de l'indemnisation des victimes de contamination par le virus de l'hépatite C lors d'une transfusion sanguine. C'est en effet l'EFS qui verse à l'Oniam la dotation destinée à couvrir cette dépense, et faute de ressources suffisantes issues de la cession de produits sanguins, une subvention de 35 millions d'euros a été mise à la charge de l'assurance maladie par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Comme pour l'Oniam, chargé de l'indemnisation des accidents médicaux non fautifs, les missions d'autres établissements publics subventionnés par la Cnam n'ont pas de proximité directe avec celles de l'assurance maladie. C'est le cas pour l' Eprus , chargé d'acquérir, de stocker et de distribuer les produits nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves, ou encore pour l' Agence de la biomédecine , qui intervient dans les domaines du prélèvement et de la greffe d'organes, de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines.

Vis-à-vis de ces différents organismes sans lien direct avec ses missions, la Cnam joue en réalité un rôle de simple financeur, pour des montants néanmoins non négligeables puisqu'ils atteignaient plus de 250 millions d'euros en 2010 pour les cinq entités concernées.

Le partage de financement entre l'Etat et l'assurance maladie n'obéit pas à des règles suffisamment claires et cohérentes.

2. Une influence limitée de la Cnam sur les actions des organismes financés

D'une manière générale, la capacité d'influence de la Cnam sur les priorités et l'action des organismes financés est limitée, y compris pour ceux dont l'objet est cohérent avec les objectifs et missions de l'assurance maladie.

S'agissant du Fiqcs , il est chargé de promouvoir la coordination des soins et le décloisonnement du système de santé par une meilleure articulation entre les soins de ville et l'hôpital. Il peut par exemple financer des maisons de santé ou des aides à l'installation pour assurer une meilleure répartition territoriale des praticiens. Les trois quarts des crédits sont délégués aux ARS, le restant étant géré au niveau national. Toutefois, l'essentiel des crédits relevant de cette part nationale sont attribués en fonction de décisions de l'Etat , qu'il s'agisse de la contribution au Gip Asip santé au titre du développement du dossier médical personnel (environ 75 % des crédits de l'enveloppe nationale) ou du financement des contrats d'engagement de service public pour les étudiants en médecine. Dans l'enveloppe nationale, seuls les crédits destinés aux expérimentations soins de ville (à peine 7 % de l'ensemble) sont attribués par le bureau du conseil national de la qualité et de la coordination des soins dont la moitié des membres représentent les régimes d'assurance maladie.

Le Fmespp finance quant à lui des opérations d'investissement hospitalier, notamment dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012, ainsi que des actions destinées à accompagner la modernisation des établissements et à améliorer la performance hospitalière. La Caisse des dépôts et consignations assure la gestion comptable du fonds et en est le payeur. La gestion quotidienne relève de la DGOS.

L'enquête de la Cour des comptes porte un constat sévère sur la gouvernance du Fmespp, jugée insatisfaisante . Elle déplore que les prestations financées par le Fmespp ne fassent pas l'objet d'un bilan détaillé et que la commission de surveillance ne soit que trop rarement réunie. Elle relève que le Fmespp a financé des opérations sans lien avec son objet initial sur une « réserve nationale » qui n'est définie par aucun texte réglementaire.

La Cour revient également sur les écarts entre les dotations du fonds inscrites en loi de financement de la sécurité sociale - c'est à dire les charges de l'assurance maladie - et les décaissements effectivement enregistrés. Comme votre commission l'a souligné par le passé, cette situation a conduit à la constitution d'un fonds de roulement excessif , ce qui a justifié l'instauration, à l'initiative du Sénat, d'une procédure de déchéance des crédits, annuelle pour l'engagement et triennale pour le paiement, afin d'éviter à l'assurance maladie de décaisser des crédits qui tarderaient à être consommés. On peut également rappeler que le rapport conjoint de l'IGF et de l'Igas de juillet 2010 sur les fonds d'assurance maladie signalait que les opérations d'investissement subventionnées par le Fmespp étaient décidées sans que l'avis du financeur, l'assurance maladie, soit sollicité , alors même que les décisions prises ont des conséquences durables sur les financements attendus au titre des années suivantes.

La mise en place du fonds d'intervention régional (Fir) devrait sensiblement modifier la gouvernance du Fmespp, comme celle du Fiqcs.

3. L'exigence d'un meilleur suivi avec la mise en place du fonds d'intervention régional

L'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a institué le fonds d'intervention régional (Fir) destiné à regrouper, en les rendant fongibles, les crédits d'intervention de nature et d'origine diverses actuellement délégués aux ARS pour financer tant la permanence des soins que l'amélioration et la qualité des soins, la modernisation hospitalière et la prévention ^{1 ( * )} .

Sans revenir sur les objectifs du Fir, on doit signaler qu' il absorbera les parts régionales du Fiqcs et du Fmespp . Pour l'année 2012, ces contributions versées à compter du 1 ^er mars, date de mise en place du Fir, s'élèvent à 141 millions d'euros pour le Fiqcs et 104,3 millions d'euros pour le Fmespp.

La création du Fir devrait sensiblement modifier le positionnement de l'assurance maladie au regard des actions précédemment financées par les dotations régionales du Fiqcs et du Fmespp.

Les orientations nationales du Fir seront déterminées par le conseil national de pilotage des ARS (CNP), où siège l'assurance maladie, la répartition régionale des crédits étant fixée par arrêté ministériel. La gouvernance de l'enveloppe régionale du Ficqs était auparavant assurée par les instances de ce fonds dans lesquelles la Cnam était fortement partie prenante. En revanche, comme on l'a indiqué, celle-ci avait peu de prise sur les décisions relatives au Fmespp.

Par ailleurs, la loi a confié la gestion comptable et financière du Fir à la Cnam , mission qu'elle assurait déjà pour le Fiqcs mais pas pour le Fmespp. La Cnam se substituera donc à la Caisse des dépôts et consignations pour les paiements de la part régionale du Fmespp, ce qui lui permettra de disposer de l'ensemble des données comptables relatives à ces financements.

Dans leur rapport conjoint précité, l'IGF et l'Igas préconisaient que la gestion comptable de la part nationale du Fmespp soit également transférée de la Caisse des dépôts à la Cnam. Cette solution paraît en effet logique, car elle unifierait la fonction de payeur et renforcerait l'implication de l'assurance maladie.

La mise en place du Fir laisse entière la question de la gouvernance de l'enveloppe nationale du Fmespp . Il serait à tout le moins indispensable de renforcer le rôle de la commission de surveillance , en lui soumettant un budget prévisionnel détaillé par projet d'investissement.

Enfin, votre rapporteur général réitère la préoccupation qu'il avait émise lors de la discussion du PLFSS en souhaitant que le regroupement au sein du Fir de financements relevant de plusieurs sous-objectifs de l'Ondam, y compris les dotations hospitalières liées à certaines missions d'intérêt général, ne rende pas plus difficile le traçage de ceux-ci. Un suivi précis des dépenses du Fir, tant en prévision qu'en exécution, est absolument nécessaire .

C. LA NÉCESSITÉ DE MIEUX AJUSTER LES CONTRIBUTIONS AUX BESOINS RÉELS DES ORGANISMES

L'enquête de la Cour des comptes établit que les contributions de la Cnam aux fonds et établissements extérieurs se caractérisent par de fortes variations annuelles , l'assurance maladie contribuant souvent au-delà du strict nécessaire, alimentant dans ces organismes des fonds de roulement excessifs .

Cette situation est soulignée depuis plusieurs années pour le financement du Fiqcs et du Fmespp, pourtant inclus dans l'Ondam.

Mais elle est également caractéristique du financement passé de l'Oniam ou de l'Eprus.

S'agissant des subventions, la pratique de l' encadrement pluriannuel n'est pas généralisée.

Les fonds internes de la Cnam (fonds national de gestion, fonds national de prévention, fonds d'action sanitaire et sociale) font l'objet d'un cadrage financier pluriannuel dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion (COG) conclue avec l'Etat pour une durée de quatre ans. Dès lors, la Cnam dispose d'une meilleure visibilité pour les subventions imputées sur ces fonds, et elle peut plus facilement veiller à leur maîtrise financière dans le cadre d'une négociation globale avec l'Etat. Ainsi, depuis 2006, la subvention à l'Inpes est rattachée au fonds national de prévention. De même, les contributions versées sur le fonds national de gestion sont définies dans la COG pour une durée de quatre ans. Des conventions de financement sont signées avec les organismes concernés. Leurs modalités veillent à maintenir les fonds de roulement à un niveau raisonnable.

Les subventions financées sur le risque n'entrent pas dans un tel schéma. L'Etat possède une entière maîtrise sur la fixation des montants annuels, ce qui expose l'assurance maladie à des variations imprévisibles . Celle-ci cherche toutefois à inclure dans les conventions de financement établies avec les organismes concernés des dispositions visant à éviter des apports de trésorerie excessifs et à garantir que les appels de fonds sont en adéquation avec les besoins effectifs. De telles clauses figurent désormais dans la convention avec l'Eprus. Il faut aujourd'hui les généraliser.

On doit toutefois distinguer la problématique des versements et celle du montant des dotations mises à la charge de l'assurance maladie. En termes comptables, les montants dus en application de la loi ou de l'arrêté sont inscrits dans les comptes de la Cnam quel que soit le rythme de versement.

Votre rapporteur général appuie la recommandation de la Cour des comptes visant à généraliser l'encadrement pluriannuel des contributions et à instaurer des règles harmonisées limitant le niveau des fonds de roulement . Une telle mesure irait également dans le sens d'une plus grande transparence des charges incombant à l'assurance maladie.

II. LA PRISE EN CHARGE D'UNE LARGE PART DES COTISATIONS SOCIALES DES MÉDECINS ET AUXILIAIRES MÉDICAUX DU SECTEUR 1 : UNE DÉPENSE SANS RÉELLE CONTREPARTIE

Relevant que la prise en charge des cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux du secteur 1 représente une dépense croissante, la Cour des comptes estime que l'assurance maladie devrait chercher à en retirer de réelles contreparties et elle propose d' utiliser ce levier pour favoriser une meilleure répartition territoriale des médecins .

Une telle proposition doit cependant s'analyser dans le contexte du développement rapide, ces dernières années, du secteur 2 et des dépassements d'honoraires. Aux yeux de votre rapporteur général, la question de la répartition territoriale des médecins et celle de l'accès aux soins, qui lui est liée, requièrent des réponses plus globales.

A. UN ENSEMBLE COMPLEXE ET PEU LISIBLE, DONT LE COÛT EST ÉLEVÉ POUR UN BÉNÉFICE LIMITÉ

Les professionnels de santé du secteur 1 ^{2 ( * )} (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux) bénéficient de la prise en charge par l'assurance maladie :

- de la quasi-totalité (9,7 % sur 9,84 %) des cotisations d'assurance maladie assises sur les honoraires sans dépassement ;

- d'une grande part des cotisations d'allocations familiales ^{3 ( * )} (la quasi-totalité pour les revenus en deçà du plafond de la sécurité sociale et un peu moins de la moitié au-delà) ;

- des deux tiers des cotisations à l'assurance vieillesse supplémentaire (AVS), régime de retraite sur-complémentaire.

La Cour soulève un certain nombre d'interrogations techniques, par exemple au sujet de la possibilité pour les professionnels du secteur 2 de choisir entre deux régimes d'affiliation différents pour le risque maladie (le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés ou le RSI), dont les prestations sont identiques mais les taux de cotisation nettement différents. En ce qui concerne l'assiette des cotisations sociales, elle met notamment en cause le plafonnement (jusqu'à cinq fois le plafond de la sécurité sociale) des revenus tirés d'activités non conventionnées soumis à cotisations. Elle suggère que les caisses (ainsi que l'administration fiscale) n'auraient pas une connaissance suffisante de tous les revenus excédant les tarifs opposables (dépassements ou revenus tirés d'actes non remboursables) pour en garantir l'assujettissement ou éviter des prises en charges indues de cotisations.

Surtout, la Cour constate que les dépenses de prise en charge des cotisations par l'assurance maladie , qui ont progressé de 27 % entre 2000 et 2010 , atteignent près de 2 milliards d'euros à cette date, dont 1,8 à la charge du régime général. Les deux tiers couvrent les cotisations d'assurance maladie et 18 % celles relatives à l'AVS.

En 2010, les médecins de secteur 1 représentent 61 % du poids total des prises en charge , les infirmières 14 %, les chirurgiens-dentistes 11 % et les masseurs-kinésithérapeutes 10 %.

Au coût élevé pour la collectivité correspond naturellement un apport de ressources non négligeable pour les professionnels concernés . Ainsi, cette prise en charge représentait en moyenne plus de 18 % des revenus d'un généraliste en 2007, près de 14 % pour un spécialiste, 9,4 % pour les sages-femmes, 8 % pour les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes. Pour les chirurgiens-dentistes, cette part s'élève à 7,1 %, alors même que les dépassements d'honoraires contribuent à leurs revenus pour près de la moitié, essentiellement au titre des soins prothétiques.

Cette contribution financière peut ainsi apparaître comme une mesure équivalente ou un substitut à une hausse des tarifs remboursables , ayant toutefois l'avantage d'être financée par les recettes globales de l'assurance maladie, sans incidence sur le ticket modérateur. La Cour a par exemple calculé qu'elle équivaut à une majoration du tarif conventionnel de la consultation d'un généraliste d'environ 18 % en dessous du plafond de la sécurité sociale et 16 % au dessus.

En outre, le coût pour l'assurance maladie devrait, dans l'avenir, s'accroître . La réforme du secteur optionnel, si elle est effectivement mise en place, devrait élargir la prise en charge de cotisations des professionnels du secteur 2, en contrepartie des engagements demandés en matière de dépassements d'honoraires. Surtout, la récente réforme de l'AVS des médecins libéraux, destinée à assurer la pérennité du régime, implique une augmentation sensible de la participation financière de l'assurance maladie, car elle est proportionnelle à la cotisation, dont le montant passera de 4 140 euros en 2011 à 4 850 euros en 2016. Le surcoût en année pleine pour l'assurance maladie s'élève à 21 millions d'euros pour 2012 et 38 millions pour 2013.

Historiquement, ces dispositifs de prise en charge sont liés à la mise en place du conventionnement, aujourd'hui généralisé. La Cour constate qu'ils n'ont en revanche joué qu' un rôle limité dans la promotion du secteur 1 et la limitation des dépassements d'honoraires . Si 41 % des médecins spécialistes sont installés en secteur 2, l'évolution est préoccupante puisqu'ils constituaient 37 % de l'ensemble en 2000 et 58 % des nouvelles installations en 2010. Qui plus est, le taux de dépassement ^{4 ( * )} a plus que doublé entre 1990 et 2010 pour les médecins spécialistes : il est passé de 25 % à 54 %. Les dépassements atteignent 2,5 milliards d'euros en 2010 , dont 2,1 pour les spécialistes.

On peut certes considérer que l'attractivité du secteur 1 serait encore moindre si celui-ci n'était pas assorti de cette prise en charge des cotisations. Mais le dispositif n'a manifestement pas empêché la propension croissante des médecins, notamment spécialistes, à choisir le secteur 2.

En conclusion, la Cour des comptes préconise notamment :

- d'améliorer la lisibilité et la visibilité des dispositifs de prise en charge des cotisations ;

- de renforcer leur efficacité par un meilleur ciblage dans l'intérêt de l'assurance maladie et des assurés.

B. LA PROPOSITION DE LA COUR DE LIER LA PRISE EN CHARGE DES COTISATIONS À L'IMPLANTATION TERRITORIALE DES MÉDECINS : UNE RÉPONSE SANS DOUTE TROP PARTIELLE À LA PROBLÉMATIQUE DES DÉSERTS MÉDICAUX

Alors que la contribution financière de l'assurance maladie atteint des montants importants sans pour autant pouvoir être véritablement « pilotée » par la puissance publique, la Cour reprend une proposition qu'elle a déjà formulée dans son rapport 2011 sur les lois de financement de la sécurité sociale : reconsidérer les modalités de prise en charge des cotisations sociales de l'ensemble des médecins , généralistes comme spécialistes, installés ou sortant de formation, en les modulant en fonction de leur implantation territoriale .

Cette proposition a le mérite de poser la question essentielle de l' inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire . Elle n'y apporte cependant qu' une réponse partielle, qui pourrait même se révéler contreproductive en termes d'accès aux soins si elle conduisait à rendre le secteur 1 moins attractif dans des zones où il est déjà sous-représenté.

En effet, une telle mesure prise isolément n'aurait d'effet que sur les médecins de secteur 1, sans affecter ceux qui ne pratiquent pas les tarifs opposables.

En outre, à enveloppe constante, une modulation impliquerait de diminuer la prise en charge pour les praticiens de secteur 1 en zone dense ou surdense, là où apparaît souvent un déficit de praticiens pratiquant les tarifs opposables. D'ailleurs, les mesures prises, lors des récentes négociations conventionnelles avec les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes et les orthophonistes, au bénéfice des professionnels de santé exerçant dans les zones très sous-dotées et sous-dotées, ont pris la forme d'une participation supplémentaire de l'assurance maladie à compter de 2012, au titre des cotisations d'allocations familiales. Cet effort financier est venu compléter la prise en charge existante, sans remise en cause de celle-ci pour les professionnels installés dans les zones denses ou surdenses.

L'inégale répartition des médecins sur le territoire constitue un sujet plus global. Elle concerne l'ensemble des spécialités mais de manière variée ^{5 ( * )} :

- au niveau régional, la Picardie connaît la densité de médecins la plus faible (239 pour 100 000 habitants) et Provence-Alpes-Côte d'Azur la plus élevée (370). An niveau départemental, la densitéì varie de 101,2 médecins généralistes pour 100 000 habitants dans l'Eure aÌ 226,9 aÌ Paris. Pour les médecins spécialistes, elle est de 501,3 médecins spécialistes pour 100 000 habitants à Paris et de 64,3 en Haute-Loire ;

- les disparités infrarégionales et infradépartementales peuvent être très importantes et le niveau du bassin de vie est plus pertinent pour appréhender la question de l'accès aux soins. De ce point de vue, il y a 4 médecins généralistes libéraux pour 5 000 habitants en moyenne, mais 0,48 dans le bassin de vie le moins doté et 29,9 dans celui le mieux fourni, soit des écarts allant de 1 à 62 . L'écart varie de 1 à 346 pour les spécialistes libéraux. Un bassin de vie sur deux présente la particularitéì de ne pas accueillir de médecin spécialiste sur son territoire ;

- l'attractivité des centres urbains et des centres hospitaliers universitaires influe directement sur la densité médicale : il y a 2,1 pédiatres pour 100 000 habitants dans l'Indre mais 16,3 dans le département voisin d'Indre-et-Loire, 2,6 en Mayenne et 8,9 en Maine-et-Loire ; pour les ophtalmologistes, l'écart va de 3,1 en Haute-Marne à 13,2 dans les Alpes-Maritimes et 25,4 à Paris.

Face à cette situation, une politique combinant plusieurs approches est nécessaire, autour de trois orientations principales.

- Accompagner l'évolution des modes d'exercice pour favoriser l'installation dans les zones vers lesquelles les praticiens vont moins volontiers

Le nombre total de médecins a fortement crû en France depuis quarante ans pour compter environ 216 000 actifs en 2011. Leur densité est passée de 306 pour 100 000 habitants en 1990 à 335 en 2009. Le pays se situe ainsi dans la moyenne des pays voisins comparables (3,3 pour 1 000 habitants contre 3,4 en Italie, 3,5 en Espagne ou 3,6 en Allemagne) mais au-dessus des Etats-Unis (2,4), du Royaume-Uni (2,7) ou de la Belgique (2,9) ^{6 ( * )} .

Pour autant, le débat - lancinant en France - sur le « juste » niveau du numerus clausus doit être dépassé car il serait plus utile non pas de prendre en compte le nombre de médecins mais le nombre d'heures de travail médical effectif . En effet, les choses ont beaucoup changé en ce qui concerne les modes d'exercice : la durée de travail a, légitimement, tendance à diminuer à partir d'un niveau élevé ; le temps partiel se développe ; les charges administratives sont plus lourdes... Tout ceci contribue au souhait largement partagé d'exercice en groupe .

Comme l'ensemble de la population, les médecins, notamment les jeunes qui décident de s'installer en libéral, choisissent le lieu d'exercice selon un certain nombre de critères personnels (proximité de la famille, conditions de vie, accès aux services publics comme les écoles...) et professionnels (patientèle potentielle, présence de collègues, par exemple pour diminuer le nombre de gardes et astreintes...). Par ailleurs, l'exercice individuel est moins prisé par les femmes, alors qu'elles représentent, depuis 2007, les deux tiers des internes de médecine générale.

Les politiques publiques doivent prendre en compte ces évolutions de manière plus volontaire et proposer un cadre cohérent aux médecins pour qu'ils s'installent dans des zones déficitaires .

Elles pourraient éventuellement inclure, à l'instar de ce qu'ont accepté les infirmières, les sages-femmes et les masseurs-kinésithérapeutes dans leurs accords avec l'Uncam, un conventionnement sélectif, c'est-à-dire l'impossibilité de conventionner un praticien souhaitant s'installer dans certaines zones très denses ; cette mesure pourrait d'ailleurs revêtir plusieurs formes : installation autorisée uniquement pour remplacer le départ d'un professionnel, conventionnement uniquement en secteur 1 etc.

- Encourager une meilleure répartition des compétences entre professionnels de santé

Face à la diminution du temps médical effectif et à l'évolution de la société, la place des différents professionnels de santé doit être revue. Divers rapports et études ont prôné cette réforme depuis de nombreuses années mais, malgré quelques ouvertures législatives, le bilan reste décevant , notamment en raison des réticences des milieux professionnels concernés.

Pourtant, les infirmières et les autres auxiliaires médicaux doivent se voir accorder plus de compétences, dans un cadre sanitaire sécurisé. Des conférences de consensus entre sociétés savantes, professionnels et Haute Autorité de santé pourraient être organisées afin d'aboutir à des modifications consensuelles dans la prise en charge des patients ; parallèlement, la valorisation financière doit être adaptée.

Par exemple, de nombreux pays étrangers disposent d'une proportion plus élevée d'infirmières qu'en France : 8,2 pour 1 000 habitants contre 9,7 au Royaume-Uni, 10,8 aux Etats-Unis, 11 en Allemagne et 14,8 en Belgique.

- Lutter contre les dépassements d'honoraires

La question de l'accès aux soins inclut à la fois des aspects territoriaux et financiers, qui sont intrinsèquement liés. Une étude publiée dans les comptes nationaux de santé 2010 ^{7 ( * )} montre clairement que plus la densité médicale est importante, plus la probabilité de s'installer en secteur 2 est forte et plus les médecins pratiquent des dépassements élevés .

Cette conclusion est corroborée par l'analyse du reste à charge par ménage ^{8 ( * )} : il est inférieur à la moyenne nationale en Haute-Loire, Mayenne, dans le Lot, la Creuse ou le Cher et supérieur dans les Hauts-de-Seine, le Rhône et les Bouches-du-Rhône, Paris restant atypique puisque le reste à charge y est encore supérieur de 40 % aux derniers départements cités...

Pour autant, la Cnam a actualisé ses travaux sur cette question et, selon les dernières données pour 2012, il existe « des anomalies dans des départements ruraux » : le faible nombre de spécialistes installés, qui le sont de plus en plus souvent en secteur 2, aboutit à un niveau parfois élevé du dépassement pratiqué.

Trop longtemps retardée, la réponse à la question des dépassements d'honoraires est donc complexe : au coût pour le patient correspond, là aussi, un revenu pour le praticien. En outre, la fixation d'un plafond uniforme et national ne pourra qu'attirer les tarifs pratiqués vers la limite haute. C'est pourquoi il est nécessaire de procéder à des négociations et de prendre en compte les différences entre les spécialités et entre les territoires.

III. LES AUTRES DÉPENSES « HORS SOINS »

Parmi les autres dépenses « hors soins », la Cour des comptes a formulé des observations sur le fonds de prévention (FNPEIS), les dépenses d'action sanitaire et sociale et les transferts liés à la compensation démographique.

A. LE FONDS DE PRÉVENTION DE LA CNAM : OPTIMISER LES FINANCEMENTS

La Cnam dispose d'un fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) , sur lequel elle finance des actions de prévention.

On peut à cet égard distinguer trois types de dépenses :

- le financement de la mise en oeuvre opérationnelle par l'assurance maladie de plans de santé publique copilotés avec l'Etat (campagnes de vaccination, dépistages organisés des cancers, prévention bucco-dentaire pour les six ans et douze ans, dépistage néonatal des maladies génétiques ...) ; cet ensemble représente environ 170 millions d'euros pour 2012 ;

- des dépenses à la charge de l'assurance maladie dont le niveau est fixé par l'Etat (contribution aux actions de prévention des ARS, subvention à l'Inpes), pour un montant de 136 millions d'euros en 2012 ;

- des dépenses relatives aux programmes directement conçus ou initiés par la Cnam (programme Sophia d'accompagnement des personnes atteintes de maladies chroniques, centres d'examens de santé, prévention bucco-dentaire pour les neuf, quinze et dix-huit ans, actions locales des caisses en complément de celles des ARS, actions relatives au bon usage du médicament ...), dont le montant prévisionnel est un peu inférieur à 200 millions d'euros pour 2012 .

On peut donc estimer que 40 % des crédits du FNPEIS correspondent à des actions propres de la Cnam, le solde étant lié en totalité ou en partie à des décisions de l'Etat.

La Cour des comptes relève que ce fonds ne représente qu'une faible part de la contribution de l'assurance maladie à la prévention, l'essentiel des dépenses de prévention étant supportées par le risque maladie et n'étant pas individualisées comme telles (par exemple, les actes de prévention individuelle réalisés par les médecins, les remboursements de certains vaccins ou d'actes médicaux relatifs au dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colorectal).

Dans une communication à l'Assemblée nationale effectuée à l'automne 2011 et relative à la prévention sanitaire, la Cour avait constaté qu' « en dépit de la hiérarchisation prévue par la loi, la direction générale de la santé (DGS) pilote de fait une trentaine de plans pour lesquels il n'existe de différence ni dans leur élaboration, ni dans leur suivi, ni dans leur gradation. De plus, certains plans sont mal articulés les uns par rapport aux autres et comportent des nombreuses actions redondantes. De très nombreux acteurs contribuent au niveau national à la politique de prévention sans toutefois en donner une vision cohérente » . Elle avait souligné la faiblesse de l'évaluation des politiques de prévention, qui nécessite « une approche globale et pluridisciplinaire appréhendant les aspects scientifiques, économiques et financiers, mais aussi sociaux et sociétaux » . Elle a souhaité « une stratégie plus affirmée autour d'objectifs en nombre restreint, mobilisant les financements de l'Etat et de l'assurance maladie dans une logique de mutualisation forte, et s'accompagnant d'un pilotage clair et ferme par un délégué interministériel et d'un dispositif d'évaluation méthodologiquement rigoureux » .

S'agissant des actions financées par le FNPEIS , qui seules entraient dans le champ de l'enquête réalisée pour le Sénat, les principales observations de la Cour des comptes portent sur les centres d'examens de santé , qui représentaient une dépense de 154 millions d'euros en 2010.

Au nombre de 112 (contre 76 en 1990 et 102 en 2000), leur répartition territoriale est très hétérogène, avec une plus forte densité dans le Centre et le Nord de la France.

La Cour s'inquiète des lacunes de la coordination et du pilotage de ces centres d'examen, du manque de données les concernant, notamment sur leurs effectifs, et du ciblage, insuffisant à ses yeux, des actions sur les populations précaires.

Dans un précédent rapport ^{9 ( * )} , la Cour avait demandé la reconversion des centres d'examen en centres de santé, la fermeture de certains d'entre eux et un pilotage direct par la Cnam. Elle paraît à cet égard sceptique sur le rôle du Cetaf (Centre technique d'appui et de formation des centres d'examens de santé), destiné à assister la Cnam en la matière. Elle regrette que ses recommandations n'aient pas été suivies d'effet et que la Cnam n'ait pas cherché à réduire le coût induit par ces centres d'examens.

L'enquête de la Cour signale néanmoins que la Cnam a entrepris de recentrer le dispositif sur les publics précaires et propose un appui pour l'éducation thérapeutique des patients diabétiques. La Cnam entend également rééquilibrer les moyens budgétaires pour réaliser une couverture territoriale plus homogène.

D'après les indications recueillies par votre rapporteur général, les populations en situation de fragilité ou de précarité représentent désormais 50 % des consultants des centres d'examens de santé. L'objectif est également de mettre à profit ces bilans de santé pour améliorer l'information et l'accompagnement des patients et leur permettre d'accéder plus précocement aux soins.

Par ailleurs, une offre de service destinée aux médecins traitants en matière d'éducation thérapeutique des patients a été mise en place dans une soixantaine de centres. Celle-ci concerne essentiellement les diabétiques de type 2, 6 000 patients en ayant bénéficié depuis 2008 dans des conditions très satisfaisantes. Une expérimentation de même type est en cours sur la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et une démarche est en préparation sur l'asthme et le cardio-vasculaire.

Les axes d'amélioration signalés par la Cour des comptes ont donc en bonne partie été pris en compte par la Cnam. Aux yeux de votre rapporteur général, ils ne remettent pas en cause l'utilité des centres d'examen de santé qui doivent continuer à remplir une fonction nécessaire à l'accès aux soins des populations les moins favorisées .

B. LES DÉPENSES D'ACTION SANITAIRE ET SOCIALE : CLARIFIER ET SIMPLIFIER LES CONDITIONS D'ATTRIBUTION DES AIDES INDIVIDUELLES

La Cour des comptes relève que les dépenses imputées sur le fonds national d'action sanitaire et sociale de la Cnam ont été progressivement rationalisées, avec le transfert de certaines actions sur d'autres chapitres, notamment la prévention sanitaire, la prise en charge du ticket modérateur pour certaines affections de longue durée et, en dernier lieu, la formation continue conventionnelle des professionnels de santé. Elle juge cependant ce recentrage inachevé . Elle conteste en particulier l'inscription sur les crédits d'action sanitaire et sociale des dépenses relatives au suivi post-professionnel des salariés exposés à des agents cancérogènes ou de frais de contentieux de l'Ugecam.

On peut signaler que l'action sanitaire et sociale de l'assurance maladie finance des dépenses en capital importantes (73 millions d'euros en 2010), ainsi que des dépenses de fonctionnement au titre des établissements sanitaires ou médico-sociaux gérés par le groupe Ugecam ^{10 ( * )} , qui fédère les treize unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie instituées à l'échelle régionale.

La convention d'objectifs et de gestion conclue entre la Cnam et l'Etat prévoit une suppression progressive des financements directs accordés par l'assurance maladie , notamment des aides à l'investissement, en contrepartie d'une accession des établissements aux modes de financement de droit commun, notamment aux dispositifs d'aides et de financement publics (plan Hôpital 2012, Migac, Fmespp, concours de la CNSA).

Selon les informations recueillies par votre rapporteur général, les conditions mentionnées par la COG pour une évolution vers les conditions de financement de droit commun ne sont aujourd'hui que très partiellement réunies. La capacité d'autofinancement des établissements Ugecam reste limitée , les dotations de fonctionnement qu'ils reçoivent des ARS étant fixées sur la base de niveaux historiquement inférieurs à la moyenne des établissements de la catégorie. De surcroît, elles n'ont pas été revalorisées alors que les charges salariales augmentaient.

La COG a lié la suppression des subventions de l'assurance maladie à la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) dans le secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR). Selon les simulations de l'Atih, les établissements SSR de l'Ugecam, plutôt efficients, bénéficieraient de nettes majorations de recettes en cas de passage à la T2A. Or l'extension de la T2A au secteur SSR, initialement envisagée dès 2012, ne devrait pas commencer avant 2013 en l'état actuel du calendrier.

On peut aussi signaler que les financements publics de droit commun (Migac, Fmespp ...) ne représentent qu'un apport marginal en termes d'aides à l'investissement des Ugecam. Les établissements n'ont obtenu qu'un total de 375 000 euros au titre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012.

Dès lors, le fonds national d'action sanitaire et sociale de la Cnam restera vraisemblablement appelé à financer pour plusieurs années encore les établissements Ugecam à un niveau conséquent.

L' action sanitaire et sociale proprement dite représente une dépense de 128 millions d'euros en 2010 , soit un montant modeste au regard de celle que mènent l'assurance vieillesse (270 millions d'euros) et surtout la branche famille (3,5 milliards d'euros). La part attribuée nationalement est très faible, l'essentiel de l'enveloppe (124 millions d'euros en 2010) relevant des caisses locales.

Le budget d'action sanitaire et sociale des caisses locales est principalement alimenté par une dotation dite « paramétrique », allouée par la Cnam selon des critères nationaux, complétée par des dotations plus spécialisées.

Outre des subventions versées à des associations agissant par exemple auprès des personnes malades ou handicapées, les caisses locales attribuent trois types d'aides individuelles définies dans un arrêté du 26 octobre 1995 :

- des prestations supplémentaires facultatives que chaque caisse peut décider de mettre en oeuvre ou non parmi une liste de treize prestations énumérées à l'article 2 de cet arrêté ;

- des prestations supplémentaires obligatoires , que chaque caisse doit verser si les conditions d'attributions sont remplies ; il s'agit de l'indemnité compensatrice pour les assurés bénéficiant d'un traitement de l'insuffisance rénale chronique par dialyse à domicile (article 2-1) et d'une participation forfaitaire, sous condition de ressources, aux frais de séjour et de déplacement pour cure thermale (article 3) ;

- des aides financières individuelles (article 4), après enquête sociale, pour les assurés en situation difficile et connaissant des frais importants.

Cette distinction paraît à la fois complexe et discutable . On voit mal pourquoi des prestations obligatoires ne seraient pas financées sur le risque, dès lors que les caisses n'ont aucune marge d'appréciation quand les conditions d'octroi sont remplies. La Cour des comptes suggère d'ailleurs qu'il en soit ainsi pour les frais de déplacement et de séjour liés aux cures thermales ^{11 ( * )} . Il paraîtrait logique que seules des prestations facultatives soient financées sur l'action sanitaire et sociale. De même, on peut s'interroger sur l'intérêt de faire coexister une liste de treize prestations supplémentaires facultatives et une habilitation générale accordée aux caisses pour l'attribution d'aides individuelles dont la teneur n'est pas précisée.

Une clarification et une simplification des conditions d'attribution des aides financées sur l'action sanitaire et sociale des caisses locales apparaissent nécessaires.

C. LES TRANSFERTS À D'AUTRES RÉGIMES AU TITRE DE LA COMPENSATION : DES CHARGES INDUES POUR LA CNAM

Les transferts de la Cnam à d'autres régimes au titre de la compensation ont atteint 3,3 milliards d'euros en 2010.

La compensation démographique généralisée entre régimes d'assurance maladie a été supprimée à compter de 2011. Seules subsistent désormais les compensations bilatérales maladie entre le régime général et certains régimes spéciaux de salariés (SNCF, Mines, RATP, clercs de notaires).

La Cour des comptes relève une anomalie tenant à ce que la CSG réellement perçue par les régimes spéciaux n'est que partiellement prise en compte dans le calcul de la compensation bilatérale. Cette sous-évaluation entraîne une charge indue pour le régime général qui se montait à 565 millions d'euros en 2010 .

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a prévu dès 2011 un plafonnement des transferts de compensation qui ne pourront excéder le déficit du régime bénéficiaire . Par ailleurs, la branche maladie du régime des mines, bénéficiaire à hauteur de plus de 1 milliard d'euros d'un transfert de la Cnam au titre de la compensation bilatérale, doit être adossée au régime général à compter de 2013. Ces deux mesures devraient atténuer le problème lié à la prise en compte de la CSG, sans le faire cependant disparaître.

L'adossement de la branche maladie du régime des mines au régime général devrait en principe se traduire par une compensation intégrale du solde négatif du régime minier dans les écritures de la Cnam. Il serait alors logique que celle-ci se voit attribuer le produit effectif de la CSG perçue au titre du régime des mines, et non le montant aujourd'hui retenu pour le calcul de la compensation bilatérale, ce qui représente un écart de 200 millions d'euros.

Cependant, toute amélioration du solde de la compensation au profit de la Cnam sera compensée par une augmentation des transferts d'équilibrage au profit du régime adossé.

La distorsion relative aux modalités de prise en compte de la CSG jouera essentiellement entre le régime général et celui de la SNCF, qui a reçu un transfert de près de 700 millions d'euros en provenance de la Cnam en 2010.

ANNEXE I - AUDITION DE LA COUR DES COMPTES PAR LA MECSS

Réunie le mercredi 11 janvier 2012 sous la présidence d'Yves Daudigny, président , la mission d'évaluation des comptes de la sécurité sociale (Mecss) procède à l'audition d'Antoine Durrleman, président de la 6 ^ème chambre de la Cour des comptes, Michel Braunstein, président de section, Stéphanie Bigas et de Daniel Vasseur, conseillers référendaires, sur l'enquête relative aux dépenses d'assurance maladie hors prise en charge des soins .

Yves Daudigny, président . - Je suis heureux d'accueillir Antoine Durrleman, président de la 6 ^ème chambre de la Cour des comptes, qui est accompagné de Michel Braunstein, président de section, de Stéphanie Bigas et de Daniel Vasseur, conseillers référendaires. Nous consacrons en effet cette première réunion de la Mecss de 2012 à la présentation par la Cour de l'étude qu'elle a réalisée, à la demande de notre commission des affaires sociales, sur les dépenses de l'assurance maladie hors prise en charge des soins. Cette enquête avait été sollicitée il y a un an par la présidente Muguette Dini, afin d'avoir une vision plus claire des différentes dépenses incombant à l'assurance maladie.

En dehors de la mission essentielle de remboursement des soins et des charges de gestion administrative, l'assurance maladie supporte en effet un certain nombre d'autres dépenses dont on parle moins et sur lesquelles nous manquons d'éléments d'analyse. Malgré des montants modestes au regard des grandes masses financières de l'assurance maladie, elles ne sont pas négligeables et peuvent susciter diverses questions. Est-il fondé de les imputer à l'assurance maladie ? Certaines sont-elles indues, l'Etat s'est-il déchargé de dépenses qui lui incombaient ? Quel est le poids financier de ces dépenses « accessoires » dans les comptes de l'assurance maladie ? Dans quelle mesure contribuent-elles à la progression globale des dépenses sociales ? Sont-elles suffisamment contrôlées et maîtrisées ? Enfin, répondent-elles aux buts poursuivis ? J'en suis persuadé, cette enquête va nous apporter des éléments de réponse et ouvrir des pistes d'amélioration et d'optimisation.

Antoine Durrleman, président de la 6 ^ème chambre de la Cour des comptes . - Il y a un an, votre commission nous a présenté une demande originale : examiner les dépenses prises en charge par le régime général d'assurance maladie qui ne correspondent pas directement à des remboursements de soins. Nous devions traiter des dépenses d'intervention et non pas des dépenses de gestion administrative. La Cour des comptes, qui n'avait jamais mené une telle approche, a donc examiné un agrégat de dépenses extrêmement diverses par leur nature comme par leur importance, allant de quelques dizaines de millions jusqu'à plusieurs milliards d'euros.

Ces dépenses sont non négligeables et leur diversité grandit. Elles se montent à 21 milliards, soit 13 % du total des dépenses d'assurance maladie du régime général. Cet agrégat correspond à des postes qui n'ont aucun rapport entre eux. Le plus important regroupe l'ensemble des transferts depuis le régime général d'assurance maladie vers d'autres organismes de sécurité sociale. A lui seul, il représente 18 milliards, dont 13 correspondent à la contribution de l'assurance maladie à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Les 3,4 milliards du deuxième bloc correspondent aux compensations démographiques entre régimes. Le troisième bloc (1,8 milliard) concerne la prise en charge de cotisations sociales de professionnels de santé conventionnés.

Parmi les autres actions, 850 millions sont consacrés à vingt-six fonds et entités diverses, deux fois plus nombreuses qu'il y a dix ans ; 400 millions vont aux actions de prévention ; les prestations régies par des conventions internationales représentent 350 millions ; enfin, 221 millions servent à des prestations d'action sanitaire et sociale. Il convient en outre de rajouter 1,1 milliard de pertes sur créances irrécouvrables - nous n'avons pas fait d'analyse particulière sur ces admissions en non-valeur, dont nous traitons au moment de la certification des comptes.

Il faut en réalité neutraliser une partie de ces dépenses pour appréhender la masse financière réelle. Les dépenses sont en effet artificiellement majorées par le fait que le régime général d'assurance maladie apporte depuis 2006 une contribution élevée - 12,9 milliards - à la CNSA, laquelle lui rembourse la prise en charge des soins en établissement pour les personnes âgées et handicapées. Le montant réel de dépenses hors soins se monte à 8,2 milliards, à comparer aux 140 milliards de prise en charge de soins : les ordres de grandeur sont extraordinairement différents.

Les dynamiques de dépenses sont également différentes : entre 2001 et 2010, l'enveloppe hors soins a augmenté deux fois moins vite que celle dédiée aux soins : respectivement 22 % et 50 %. Au sein de cette enveloppe, les mouvements ont été divers : les charges de compensation et les charges liées aux cotisations sociales des praticiens auxiliaires médicaux ont fortement augmenté. Dans le même temps, les dépenses d'action sanitaire et sociale ont diminué sous l'effet d'un changement de périmètre et d'un transfert sur d'autres lignes budgétaires.

Pour résumer, un agrégat par défaut de 21 milliards en brut, 8 milliards en net ; une extrême diversité de prestations, rien ne reliant ces différentes enveloppes.

Quant à l'utilisation de ces financements, les charges dites indues nous ont semblé relativement peu importantes. La quasi-totalité des dépenses financées sur cette enveloppe de 8,2 milliards est en relation avec l'assurance maladie. Les charges indues tiennent à des compensations créées au début des années 1960 afin de faire jouer la solidarité financière entre régimes. Ce système a évolué, notamment à la suite des propositions de la Cour des comptes dans son rapport sur l'application de la loi de financement pour 2010. La compensation généralisée a été supprimée par la loi de financement pour 2011, mais est resté en place le système des compensations bilatérales entre le régime général et quatre régimes spéciaux de salariés : ceux de la SNCF, de la RATP, des mines et des clercs de notaires. La Cour des comptes avait constaté en 2010 que ces transferts n'étaient pas calculés selon les dispositions règlementaires en fonction de la cotisation sociale généralisée (CSG) réellement perçue par les régimes bénéficiaires, mais sur le montant de la cotisation salariale qu'ils auraient touchée si la CSG n'avait pas été mise en place. La Cour considère que ces compensations bilatérales font peser sur la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) une charge injustifiée évaluée à 564 millions pour 2009. Ce dispositif a été maintenu, mais l'article 3 de la loi de financement pour 2012 prévoit un allègement de cette charge d'une centaine de millions.

Nous avons identifié des charges contestables : aucune doctrine ne distingue les structures appelées à être financées par l'Etat de celles relevant d'un financement par l'assurance maladie. Trois contributions de l'assurance maladie posent néanmoins problème, à commencer par la prise en charge du financement du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière. Alors que cette gestion était auparavant assurée par la direction des hôpitaux, le financement de l'établissement public national administratif créé pour gérer le corps des directeurs d'hôpitaux et celui des praticiens hospitaliers a été imputé sur l'assurance maladie et non pas sur des crédits budgétaires.

La deuxième contribution problématique est versée à l'établissement français du sang pour la procédure amiable d'indemnisation des victimes contaminées par le virus de l'hépatite C lors de transfusions sanguines.

Créée en 2009 pour vingt ans, la troisième contribution controversée va au comité de gestion des oeuvres sociales des établissements hospitaliers. Il s'agit en réalité de permettre au système de retraite supplémentaire de survivre. Ce régime sur-complémentaire a été en grande difficulté : on a gelé les prestations, augmenté les cotisations et l'on a décidé que l'assurance maladie verserait la subvention nécessaire.

Les montants de ces trois contributions restent néanmoins modestes, respectivement 15, 35 et 14 millions d'euros.

Cette enveloppe pose surtout des problèmes de périmètre et de pilotage. La nature des dépenses qui lui sont assignées se modifie en effet rapidement. Tel est le cas pour le fonds national d'action sanitaire et sociale (Fnass) dont beaucoup de dépenses ont été mises à la charge du risque maladie, du fonds CMU ou du nouveau fonds d'actions conventionnelles qui est chargé, depuis 2011, de gérer les crédits de la formation professionnelle. Il faudrait aller jusqu'au bout de cette politique de recentrage : pour quelles raisons certaines dépenses de cure thermale restent-elles ainsi à sa charge ? De même, la typologie des aides financières individuelles pourrait être actualisée.

Le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) connaît aussi des problèmes de périmètre. Ses crédits ont augmenté au cours des dix dernières années, en raison des dotations de l'assurance maladie à l'institut national de prévention et d'éducation en santé. Le problème tient au financement par ce fonds des centres d'examen de santé des caisses locales d'assurance maladie à hauteur de 154 millions en 2010. Cette somme est en progression importante depuis dix ans. Dans son rapport sur l'application des lois de financement pour 2009, la Cour avait regardé leur gestion et leur apport, et conclu que leur utilité pouvait apparaître contestable et qu'il était souhaitable de les transformer en centres de soins. Pour autant, ce fonds ne recouvre qu'une part infime des dépenses de l'assurance maladie en faveur de la prévention sanitaire. En septembre, nous avons remis à la Mecss de l'Assemblée nationale un rapport sur la prévention sanitaire où nous avons essayé de quantifier l'effort en matière de prévention de l'assurance maladie. L'essentiel de la contribution de l'assurance maladie à la politique de prévention passe directement par le risque (les consultations des généralistes et des spécialistes mais aussi les dépistages). Cet effort global de l'assurance maladie en faveur de la prévention ne fait pas l'objet d'évaluations très précises : la dernière remonte à 2002 et l'évaluait à 5,7 milliards. Or, la dotation du FNPEIS est d'un montant dix fois inférieur. Il ne retrace donc pas la politique de prévention menée par l'assurance maladie.

Problèmes de périmètre, donc, mais aussi de pilotage. Le principal concerne le rôle de l'assurance maladie face aux vingt-six fonds et entités qu'elle finance. Si l'assurance maladie n'a pas de politique d'ensemble, ses contributions sont focalisées sur trois secteurs : 200 millions concernent des établissements et des fonds agissant dans le secteur hospitalier ; 325 millions financent des institutions intervenant dans le domaine de la santé publique ; enfin, un ensemble beaucoup plus disparate concerne des organismes destinés à promouvoir l'optimisation des soins et mobilise 430 millions.

L'évolution de ces fonds est assez erratique. Une partie de ces financements est soumis à un encadrement pluriannuel mais beaucoup sont hors objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam). Ces dotations devraient faire l'objet d'un encadrement pluriannuel dans le cadre de la convention d'objectif et de gestion entre l'Etat et la Cnam en intégrant des mécanismes de révision et en clarifiant les règles de répartition entre l'Etat et l'assurance maladie. Cela semble d'autant plus nécessaire que divers fonds ont constitué des réserves. C'est notamment le cas du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) qui percevait chaque année 347 millions. Une partie de sa réserve a fait l'objet d'une utilisation discutable : les pouvoirs publics ont attribué à des établissements ou à des institutions publiques et privées des subventions exceptionnelles qui auraient du être financées dans des conditions de droit commun. Le dispositif a été modifié à l'occasion de la loi de financement pour 2010 et ces fonds ont été en partie récupérés. La loi de financement pour 2012 vient de ramener la dotation du Fmespp de 347 millions à 290 millions, suivant la règle de déchéance quadriennale. La Cour a constaté que l'article 65 de la loi de financement pour 2012 crée un fonds d'intervention régional pour une dépense plus efficiente du point de vue de la continuité et de la qualité des soins. Financé en 2012 grâce à une partie des crédits dévolus au Fmespp ainsi qu'à d'autres fonds, ce Fir assurera une fongibilité des dotations de l'assurance maladie sous la responsabilité des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS).

Les montants en jeu avec les cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux sont importants : 1,8 milliard pour le régime général et 2 milliards pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie. Voilà des avantages sociaux importants résultant du cumul de mesures prises à différents moments. En 1960, la quasi-totalité des cotisations d'assurance maladie dues par les professionnels du secteur 1 a été prise en charge afin d'inciter les professionnels à se conventionner. De plus, la cotisation personnelle d'allocation familiale due par les médecins de secteur 1 est partiellement prise en charge : 5 points sur 5,4 points sous le plafond de la sécurité sociale et 2,9 points au-dessus ; cette prise en charge a été instituée en 1990 en contrepartie du gel du secteur 2. Enfin, les cotisations des praticiens auxiliaires médicaux du secteur 1 dues au titre des différents régimes obligatoires d'assurance vieillesse complémentaire sont prises en charge à hauteur des deux tiers.

Le coût de ces prises en charge a augmenté de 13 % depuis 2003 et devrait continuer à croître, dans la mesure où il s'agit d'une indexation sur la masse des honoraires sans dépassement. Elles représentent une part substantielle mais très inégale du revenu des professionnels concernés : 7 % du revenu des chirurgiens dentistes et 18 % de celui des médecins généralistes du secteur 1 qui en sont les principaux bénéficiaires.

Pour l'assurance maladie, ces prises en charge ont contribué à la revalorisation des revenus des professionnels et elles ont l'avantage de ne pas peser directement sur les assurés sociaux, car il n'y a évidemment pas de ticket modérateur comme pour la revalorisation des lettres clés. Pour un médecin du secteur 1, la prise en charge des cotisations sociales correspond à une majoration de la lettre C de 3,38 euros en-dessous et de 2,90 euros au-dessus du plafond de la sécurité sociale, montant qu'il faut rapprocher des 23 euros de la consultation.

La Cour des comptes estime que ces sommes, malgré leur montant, ne jouent plus qu'un rôle mineur dans la politique conventionnelle menée par l'assurance maladie. Les justifications historiques ont progressivement disparu et ces prises en charge n'ont aucune incidence sur les adhésions à la convention médicale, d'autant que seul un petit nombre de médecins peut aujourd'hui adhérer au secteur 2. De plus, elles ne limitent en rien le coût des soins pour les patients, faute de régulation des dépassements conventionnels. La Cour a suggéré l'an dernier une modulation en fonction du lieu d'implantation des professionnels de santé : ceux installés dans les zones les plus denses bénéficieraient d'une prise en charge réduite et ceux s'installant dans les déserts médicaux, de taux majorés. Un tel système serait progressif et reposerait sur une cartographie rénovée.

La Cour des comptes s'est également interrogée sur la liberté de choix d'affiliation laissée aux professionnels de secteur 2 qui peuvent, c'est une singularité, adhérer au système du régime social des indépendants (RSI), plus avantageux que le régime général. Cette liberté de choix n'est pas équitable car elle n'a pas pour contrepartie la régulation des dépassements des honoraires du secteur 2.

Ces différents constats nous conduisent à formuler onze recommandations : les deux premières visent à clarifier les périmètres du Fnass et du fonds national de prévention ; les quatre suivantes ont pour objet de mieux encadrer les dotations de l'assurance maladie aux fonds et entités extérieures ; la septième concerne le mode de calcul des compensations bilatérales pour éviter les charges indues ; les quatre dernières portent sur la façon dont pourrait être réexaminée la prise en charge conventionnelle des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux.

Yves Daudigny, président . - Merci pour cet exposé.

Les médecins du secteur 1 sont obligatoirement affiliés au régime des praticiens conventionnés alors que ceux du secteur 2 peuvent choisir entre ce régime et le RSI dont les taux de cotisation sont inférieurs d'environ un tiers, avez vous dit. Pouvez-vous nous en dire plus sur cette singularité ?

Dans le rapport, vous indiquez que certains revenus des professionnels de santé peuvent échapper aux cotisations sociales. Pouvez-vous indiquer les types de revenus concernés et les raisons de cet état de fait ? L'assurance maladie prendrait parfois en charge indument des remboursements relatifs à ces revenus : pouvez-vous préciser ?

Peut-on, grâce à la prise en charge des cotisations, limiter les dépassements d'honoraires et réguler la répartition territoriale des professionnels ? Le directeur général de la Cnam estime qu'une modulation des prises en charge ne ferait que pénaliser les praticiens du secteur 1 et accentuer l'attractivité du secteur 2.

Catherine Deroche . - Bien sûr !

Yves Daudigny, président . - Que lui répondez-vous ? La réforme du secteur optionnel va-t-elle se traduire, pour l'assurance maladie, par une prise en charge accrue de cotisations de praticiens du secteur 2 ?

Antoine Durrleman . - La liberté de choix d'affiliation des médecins du secteur 2 constitue la seule exception au principe d'affiliation obligatoire à un régime donné. La quasi-totalité des médecins du secteur 2 sont affiliés au RSI qui assure désormais une protection équivalente à celle du régime général avec des cotisations inférieures. Il en résulte des moins-values de recettes pour le régime général et les assurés n'en tirent pas bénéfice car l'affiliation au RSI n'a pas de contrepartie conventionnelle, ce qui n'est pas acceptable. Il convient sans doute de s'interroger sur une telle situation au regard de l'égal accès aux soins dans des conditions compatibles avec le niveau de revenu des intéressés.

Les revenus des professionnels de santé qui pourraient échapper aux cotisations sociales proviennent d'actes non remboursables qui ne figurent pas sur la feuille de soins. Il appartient aux praticiens concernés de les déclarer aux services fiscaux comme à l'Urssaf. Nous ne pouvons savoir si c'est effectivement le cas. Le système doit donc être affiné, notamment en prévoyant que tous les honoraires figurent sur les feuilles de soins.

Une prise en charge des cotisations en fonction de la démographie médicale ne se heurterait ni à des obstacles techniques, ni à des questions de principe. Une modulation continue encouragerait l'installation des médecins en zones sous-denses. Avec un système progressif, l'assurance maladie, qui dépense 2 milliards pour ces cotisations, pourrait fixer des objectifs précis.

Il est un peu tôt pour se prononcer sur la réforme du secteur optionnel. Elle devrait se traduire par une prise en charge supplémentaire de cotisations puisque les professionnels du secteur 2 en bénéficieront. En contrepartie, les dépassements seront réduits. Nous redoutons que cette réforme n'attire que des praticiens pratiquant des dépassements peu fréquents et peu élevés.

Jacky Le Menn . - La gestion des vingt-six fonds démontre un certain laxisme de l'Etat. Vous soulignez l'absence de prévisibilité des dépenses ainsi que, le plus souvent, de clef de financement préétablie entre l'Etat et l'assurance maladie. Les contributions de l'assurance maladie sont souvent surestimées au regard des crédits consommés. Les dépenses augmentent, alors que la programmation semble inexistante. L'Etat ne se défausse-t-il pas de ses responsabilités sur l'assurance maladie ?

Gilbert Barbier . - La proposition consistant à réserver le financement des cotisations sociales des médecins et des auxiliaires médicaux à certaines zones géographiques me laisse très sceptique; cela aboutirait à ce que des professionnels installés des deux côtés d'une même rue aient des niveaux de cotisations différents. C'est un faux problème, alors que l'on assiste à une diminution de l'assurance vieillesse supplémentaire d'année en année.

Ce type de mesure, qui ne saurait répondre au problème de la démographie médicale, poserait aussi et surtout la question très difficile de la définition du zonage pertinent. Sera-t-il régional, départemental, communal, voire infracommunal ? Ces discriminations entre les médecins seraient sans doute très problématiques d'un point de vue constitutionnel.

S'agissant de la participation au financement des vingt-six fonds et organismes extérieurs, vous évoquez l'exemple de l'établissement français du sang. La participation hors règlementation n'est-elle pas tout à fait minime par rapport à la dépense ? La question du financement de l'établissement des préparations et des réponses aux urgences sanitaires (Eprus) n'est pas nouvelle. Il en est de même de la constitution éventuelle d'un fonds de réserve. Il serait également intéressant de savoir si l'assurance maladie doit intervenir dans le financement de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) ou s'il incombe à l'Etat de s'en charger. Pour ma part, j'estime que si une contribution financière de l'assurance maladie peut être envisagée, dans la mesure où des établissements de ce type peuvent dégager des économies, leur supervision relève davantage de la responsabilité de l'Etat.

Catherine Deroche . - En ce qui concerne le transfert à la CNSA, confirmez-vous qu'il s'agit bien d'une opération dont l'impact financier est quasiment neutre ?

André Durrleman . - Oui, il est minime, de l'ordre de 500 millions d'euros.

Catherine Deroche . - Ensuite, comment expliquez-vous la baisse du montant de la prise en charge des cotisations des praticiens au cours des années 2006 à 2008, puis sa remontée ? Enfin, s'agissant de la proposition de soumettre la prise en charge des cotisations pour les médecins en secteur 1 à des critères d'installation, que se passerait-il pour ceux qui sont déjà installés ?

Vous reconnaissez que les possibilités d'installation en secteur 2 se sont réduites, et je me suis même demandé si vous n'iriez pas, en conséquence, jusqu'à nous proposer purement et simplement la suppression de l'avantage bénéficiant aux médecins installés en secteur 1. Mais pas de procès d'intention : vous ne l'avez pas fait. Quoiqu'il en soit, il me semble essentiel de garder à l'esprit que cet avantage accordé aux praticiens est avant tout une compensation du blocage de la tarification de l'acte, la rémunération des actes cotés C ou CS n'ayant par exemple pas progressé depuis plus d'une vingtaine d'années.

René-Paul Savary . - En illustration des propos précédents, j'indiquerai que lorsque j'étais jeune médecin, en 1978, mes actes étaient tarifés 37 francs, soit seulement trois fois moins que les niveaux actuels : le coût de la vie a augmenté bien plus vite.

S'agissant des centres d'examen, il m'est arrivé de recevoir des bilans de santé révélant des pathologies que je traitais depuis des années. Sans un meilleur ciblage, ces coûteux outils de dépistage resteront inefficaces.

Enfin, vous n'abordez pas la question des transports sanitaires. Comment répartir entre les conseils généraux et les caisses d'assurance maladie la prise en charge des transports sanitaires ? Commencer par appeler les pompiers est devenu un réflexe. Les interventions des services départementaux d'incendie et de secours (Sdis) ont augmenté de 5 % ! La charge devient prohibitive pour les conseils généraux. Il faudrait trouver une solution.

René Teulade . - Cette communication tout à fait intéressante n'aborde pas les véritables problèmes. Certes, l'assurance maladie est en règle générale réduite à un rôle de financeur obligé et passif, les règles de partage des financements entre l'Etat et l'assurance maladie sont insuffisamment formalisées, et l'on surestime souvent les contributions de l'assurance maladie au regard des crédits réellement consommés, mais n'oublie-t-on pas le problème de fond ? Notre système repose sur deux principes économiquement incompatibles, alliant une prescription libérale et des prestations socialisées. Tant que nous n'aurons pas trouvé un équilibre, nous aurons à faire face à des difficultés.

Claude Léonard . - Je confirme le coût de l'augmentation des transports de personnes par les Sdis : dans mon département de la Meuse, sur neuf mille sorties par an, il y en a eu cinq cents de plus pour secours à personne par carence. Leur remboursement est bien passé de 105 à 112 euros, mais ce montant reste trois ou quatre fois inférieur au coût réel supporté par les Sdis, partant par le budget des collectivités - pour le plus grand bénéfice des organismes qui remboursent. En outre, les sapeurs-pompiers sont tenus d'être au nombre de trois alors que les ambulanciers privés ne sont généralement que deux.

Comment expliquer le niveau des cotisations RSI, inférieur d'un tiers à celui du régime général ? J'étais d'ailleurs persuadé que les prestations étaient de 50 % et non de 70 %.

Yves Daudigny, président . - Pourriez-vous nous préciser ce qu'il en est des critères d'inclusion des subventions dans le champ de l'Ondam et de son incidence sur la portée du contrôle parlementaire ? Quel est votre sentiment quant à l'évolution des fonds d'intervention régionaux constitués auprès des ARS ?

Vous avez indiqué que les actions du FNPEIS, qu'elles soient financées par l'Etat ou par l'assurance maladie, ne constituent qu'une fraction très limitée des dépenses de prévention ; une ventilation différente n'apporterait-elle pas davantage de cohérence et de lisibilité ?

Comment les choses se passent-elles dans les régions dépourvues de centre d'examens de santé ? Y a-t-il des formules susceptibles de compenser cette absence ?

Enfin, pourriez-vous nous indiquer la part du financement des cures thermales prise en charge au titre de la prévention des risques d'une part, et par le Fass d'autre part ?

André Durrleman . - Les domaines d'action des organismes et fonds extérieurs ne sont jamais sans lien avec l'intérêt financier de l'assurance maladie, mais le dynamisme de la dépense tient aussi à ce qu'elle est amenée à la financer sans avoir véritablement été partie prenante à la décision. On aurait pu se saisir de ce déséquilibre dans la convention d'objectif et de gestion qui la lie à l'Etat. Un phénomène d'échappement rend une régulation a priori encore plus nécessaire, ces sommes étant exclues de la norme de dépense de l'Etat, mais aussi de l'Ondam. Cela concerne les relations entre le pouvoir exécutif et l'assurance maladie, et intéresse le contrôle parlementaire.

La prise en charge des cotisations sociales des médecins et auxiliaires médicaux est considérée par les partenaires conventionnels eux-mêmes comme une dépense au service des objectifs conventionnels, même si elle est une manière autre qu'une revalorisation de la consultation d'assurer un revenu aux professionnels. C'est ainsi qu'il a fallu attendre notre rapport pour que, pour la première fois, on la mette en regard du coût de remboursement des tarifs des actes. De même, le niveau de ces tarifs n'a jamais été évoqué dans les récentes discussions autour de l'abondement de 190 millions d'euros sur trois ans pour renflouer l'assurance vieillesse supplémentaire. Pour notre part, nous considérons qu'il convient de décider clairement si ces prises en charge de cotisations constituent un élément complémentaire de revenu ou si, comme l'affirment les partenaires, elles demeurent un instrument au service de la convention d'assurance maladie et de son principal objectif, qui est traditionnellement la question entêtante d'un meilleur équilibre de l'implantation des professionnels de santé sur le territoire.

Toutefois, la modulation des cotisations ne constituerait alors qu'une action parmi d'autres, puisqu'il faudrait aussi traiter de l'isolement des professionnels, de la question de leur adossement à une structure, de la situation du conjoint...

Gilbert Barbier . - ... des questions liées à la qualité de vie.

André Durrleman . - Tout à fait. Mais l'intérêt est de préserver le choix de s'établir, chaque médecin définissant ce qui est le plus intéressant pour lui. Telles sont les conclusions auxquelles nous sommes parvenus dans le dernier rapport sur l'application de la loi de financement, tout en notant que l'augmentation du numerus clausus ne serait pas de nature à corriger les inégalités territoriales, au moins au cours des trente ans à venir.

La Cour des comptes vient de publier un rapport public thématique sur les Sdis en général. L'examen plus précis des transports sanitaires fera l'objet d'un chapitre du rapport sur l'application de la loi de financement que nous vous remettrons en septembre prochain.

Le fonds d'investissement régional ? A priori, l'idée de regrouper des financements afin de contribuer localement à l'amélioration de l'offre de soins, des actions de prévention ou encore de l'accompagnement des malades semble intéressante, mais nous jugerons l'arbre à ses fruits...

Le FNPEIS n'est peut-être pas un bon instrument. Il me semble surtout essentiel de mieux identifier la contribution de l'assurance maladie à la prévention. Il serait même utile que le Parlement dispose d'un document de politique transversale, rendant compte de cette politique fragmentée entre un nombre trop important de financeurs, et plus encore d'acteurs.

En dépit des tentatives de réorientation vers les populations en situation précaire, les centres d'examen de santé ne sont peut-être plus adaptés aux nouvelles priorités de la politique de santé publique. Les contrôles sur le terrain, effectués par exemple au centre d'examen de santé de Bobigny - caisse qui fait pourtant figure de référence - ont ainsi mis en évidence les difficultés à identifier les personnes prioritaires puis à les faire venir aux rendez vous. En outre, la moitié des effectifs est constituée de personnels administratifs, n'intervenant pas directement dans les actions de prévention, tandis que le coût moyen des examens est en augmentation continue : il dépasse les 250 euros à Bobigny. L'accompagnement des personnes en situation de précarité serait aujourd'hui mieux réalisé dans le cadre de consultations de santé publique plutôt que par des rendez-vous dans ces centres d'examen.

La prise en charge des cures thermales est assurée au titre du risque pour les honoraires médicaux, par l'octroi d'un forfait thermal accordé sans condition de ressources. Le Fnass peut prendre en charge le transport et l'hébergement, sous condition de ressources. Il nous semblerait plus judicieux de laisser ces prestations à l'appréciation de chaque caisse primaire.

Quant à l'équilibre entre prescription libérale et prise en charge socialisée, c'est me semble-t-il l'objet du système conventionnel que de chercher à l'atteindre. Depuis les années 1950, chaque convention a marqué une nouvelle étape. C'est ainsi que la précédente a vu la mise en place des contrats d'amélioration des pratiques individuelles, et par la forte participation des seize mille médecins signataires à des actions de santé publique - toutefois, ce dispositif, qui va être remplacé, ne pourra donner lieu à évaluation.

Gérard Roche . - A la CNSA, seulement 500 millions viennent en section 2, pour compenser l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), le reste va au forfait soin dans les établissements médico-sociaux et en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Je m'étonne que cette anomalie n'ait pas été ciblée.

Yves Daudigny, président . - Nos travaux portaient sur les dépenses de l'assurance maladie et non sur le financement de la CNSA.

André Durrleman . - Nous nous en sommes tenus à la question dont nous avions été saisis, ce qui a déjà été relativement complexe. En effet, alors que l'on a généralement tendance à se concentrer sur le financement des soins, qui constitue le coeur de l'action de l'assurance maladie, vous nous avez amenés à nous intéresser aux autres dépenses en les abordant d'une façon nouvelle, en nous demandant si elles répondaient à une logique précise ou si elles s'inscrivaient dans une dynamique particulière. Je crains que malgré nos efforts, nous n'ayons pas retrouvé que des morceaux du fil d'Ariane.

Yves Daudigny, président . - Nous vous remercions de la qualité et de la précision de vos réponses, et sommes assez satisfaits de voir que le thème retenu a pu être source d'interrogations et de perplexité, y compris pour la Cour des comptes.

ANNEXE II - EXAMEN DU RAPPORT D'INFORMATION PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Réunie le mercredi 11 juillet 2012 sous la présidence d'Annie David, présidente, la commission des affaires sociales procède à l' examen du rapport d'information effectué dans le cadre de la Mecss par Yves Daudigny, rapporteur général, sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux dépenses de l'assurance maladie hors prise en charge des soins.

Yves Daudigny, rapporteur général . - A la demande de notre ancienne présidente Muguette Dini, la Cour des comptes a réalisé une enquête sur les dépenses de la branche maladie du régime général autres que les remboursements de soins.

Cette enquête a été présentée devant la Mecss par le président de la 6 ^ème chambre, M. Durrleman, avant la suspension des travaux parlementaires. Il s'agit aujourd'hui d'en permettre la diffusion publique, en y adjoignant nos propres observations.

Le champ du travail effectué par la Cour des comptes est assez restreint. Il représente entre 6 et 7 milliards d'euros par an, moins de 5 % des charges d'assurance maladie.

Il couvre des dépenses très diverses : prise en charge de cotisations sociales des praticiens conventionnés, action sanitaire et sociale des caisses primaires, actions de prévention, subventions à des organismes extérieurs.

Son premier mérite est d'apporter un éclairage précis sur ces dépenses qui sont noyées dans les comptes de l'assurance maladie.

En dix ans, elles ont augmenté de 22 %, deux fois moins vite que les prestations. Ces charges ne constituent donc pas un facteur déterminant de la progression des dépenses d'assurance maladie.

Pour autant, dans le contexte financier actuel, elles méritent une évaluation et un contrôle attentifs.

De cette enquête, je retiendrai quelques enseignements principaux.

Premièrement, la Cnam finance pour un montant d'environ 1 milliard d'euros plus d'une vingtaine de fonds ou organismes extérieurs qui ont parfois un lien ténu avec les objectifs et missions de l'assurance maladie.

Je pense au centre de gestion statutaire des praticiens et directeurs des hôpitaux publics (CNG) ou au comité de gestion des oeuvres sociales de ces mêmes établissements.

On peut également se demander s'il est normal que la Cnam soit le principal financeur de certains instruments de la politique de santé de l'Etat comme l'Oniam, l'Eprus ou l'Agence de biomédecine.

Le partage de financement entre Etat et assurance maladie ne repose pas sur des règles suffisamment claires et cohérentes. L'Etat a quelque peu cédé à la tentation du désengagement sur la sécurité sociale, même si les montants en cause ne sont pas considérables.

Par ailleurs, la Cnam finance intégralement des fonds intéressant plus directement ses missions, comme le fonds pour la modernisation des établissements de santé (Fmespp). Mais elle ne pèse pratiquement pas dans la gouvernance de ce fonds, d'ailleurs sévèrement critiquée par la Cour des comptes en raison de l'absence de bilan détaillé et du financement d'opérations étrangères à l'objet du fonds.

Les choses pourraient changer avec la mise en place, en 2012, au niveau de chaque agence régionale de santé, d'un fonds d'intervention régional (Fir). Il regroupera une bonne part du Fmespp et du fonds pour la qualité des soins, le Ficqs, certains crédits hospitaliers liés aux missions d'intérêt général (Migac) et des crédits de prévention. L'assurance maladie sera plus étroitement impliquée dans sa gestion. Il faudra cependant à mon sens garantir un suivi très précis des dépenses du Fir, faute de quoi nous verrons apparaître une nouvelle source d'opacité.

Enfin, l'enquête montre aussi que les contributions versées sont parfois très supérieures aux stricts besoins des organismes concernés, leur procurant une trésorerie aussi avantageuse qu'injustifiée.

J'appuierai donc pleinement les recommandations de la Cour des comptes visant à clarifier et rationaliser les principes régissant ces contributions de l'assurance maladie. Celles-ci devraient systématiquement faire l'objet d'une programmation pluriannuelle et la Cnam devrait être mieux associée au pilotage des actions des organismes qu'elle finance.

Je serai plus rapide sur une deuxième série de dépenses.

Le fonds de prévention de la Cnam tout d'abord. Il finance des actions de nature très diverses, dont à peine 40 % constituent des actions propres de l'assurance maladie. La Cour des comptes se montre assez critique sur les centres d'examens de santé, au nombre d'une centaine, mais il semble que la Cnam ait en partie pris en compte ces remarques en ciblant davantage leurs actions.

L'enquête aborde également l'action sanitaire et sociale des caisses locales. Celle-ci peut financer toutes sortes d'aides individuelles, selon des critères complexes et peu transparents. Il faut à l'évidence clarifier et simplifier les conditions d'attribution de ces aides très mal connues des assurés.

Je terminerai par la prise en charge des cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés du secteur 1.

Elle représente pour la Cnam une dépense proche de 2 milliards d'euros par an et elle progresse à un rythme soutenu.

La Cour des comptes a analysé cette dépense sous l'angle du rapport coût/bénéfice pour l'assurance maladie.

D'un côté, ces prises en charge contribuent au revenu des praticiens. Contrairement à une majoration du tarif de la consultation, elles n'ont pas l'inconvénient d'alourdir le ticket modérateur à la charge de l'assuré.

De l'autre, la Cour des comptes constate que ce dispositif paraît avoir joué un rôle limité dans la promotion du secteur 1 et qu'il n'a guère freiné le développement du secteur 2 où s'accentuent les dépassements d'honoraires. Elle regrette que cette contribution ne soit pas davantage utilisée comme levier au bénéfice de l'assurance maladie et des patients.

La Cour reprend une proposition déjà formulée en 2011 : reconsidérer la prise en charge des cotisations sociales de l'ensemble des médecins, généralistes comme spécialistes, installés ou sortant de formation, en la modulant selon leur implantation géographique.

Cette proposition a le mérite de poser la question essentielle de l'inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire. Elle n'y apporte cependant à mes yeux qu'une réponse partielle, qui pourrait même se révéler contreproductive en termes d'accès aux soins si elle conduisait à rendre le secteur 1 moins attractif dans des zones où il est déjà sous-représenté.

En effet, une telle mesure prise isolément n'aurait d'effet que sur les médecins de secteur 1, sans affecter ceux qui ne pratiquent pas les tarifs opposables puisqu'ils ne bénéficient aujourd'hui d'aucune prise en charge de cotisations.

A enveloppe constante, une modulation impliquerait de diminuer la prise en charge pour les praticiens de secteur 1 en zone dense ou sur dense, là où apparaît justement un déficit de praticiens pratiquant les tarifs opposables.

L'inégale répartition des médecins sur le territoire appelle à mon sens une politique plus globale.

Le nombre de médecins n'a jamais été aussi élevé. Les zones aujourd'hui déficitaires pourraient susciter un regain d'intérêt de leur part à condition de leur proposer un cadre d'exercice cohérent. Il faut pour cela une politique plus volontariste de soutien aux formes d'exercice en groupe, d'ailleurs en accord avec les aspirations des nouvelles générations de médecins.

Cette orientation pourrait éventuellement se doubler d'un conventionnement sélectif, c'est-à-dire le non-conventionnement d'un praticien souhaitant s'installer dans les zones les plus denses.

Une meilleure répartition des compétences entre professionnels de santé, avec un rôle accru pour les infirmières et les autres auxiliaires médicaux, permettrait également de mieux répondre aux besoins de santé insatisfaits sur certains territoires.

Enfin, il faut remédier à cet enchaînement pervers voulant que plus la densité médicale est importante, plus la probabilité de s'installer en secteur 2 est forte et plus les médecins pratiquent des dépassements élevés. C'est l'enjeu de la nécessaire limitation des dépassements d'honoraires sur laquelle le gouvernement veut engager rapidement la discussion avec les syndicats médicaux.

Telles sont, mes chers collègues mes principales observations à l'occasion de cette enquête très utile de la Cour des comptes qui sera publiée, si vous en êtes d'accord, sous le timbre de la Mecss.

Catherine Procaccia . - Le rapport s'interroge sur le financement par la Cnam d'organismes extérieurs à l'assurance maladie. Cela ne me semble pas anormal s'agissant d'établissements comme le centre de gestion statutaire des praticiens hospitaliers, l'Oniam ou l'Eprus, au vu de leur lien direct avec les dépenses d'assurance maladie.

Sur l'instauration du fonds d'intervention régional (Fir), s'agira-t-il d'une juxtaposition de fonds régionaux ou d'un fonds national avec des enveloppes régionales ? Le rapporteur souhaite un suivi attentif des dépenses du Fir. Entend-il proposer des amendements ou des mesures allant en ce sens ?

S'agissant de la prise en charge des cotisations des médecins, j'apprécie que le rapport soit plus nuancé que celui de la Cour des comptes, qui propose de revenir sur les accords ayant incité les médecins à s'installer en secteur 1, sous des prétextes de meilleure répartition. Par ailleurs, les remarques sur les secteurs 1 et 2 ne s'appliquent-elles qu'aux libéraux ? Les médecins hospitaliers sont-ils également concernés ?

Catherine Deroche . - Concernant les centres d'examen de santé, sur quoi portent précisément les critiques de la Cour des comptes ?

Je voudrais également souligner que les médecins n'ont pas fait le choix de s'installer en secteur 1 pour l'avantage conféré par la prise en charge de leurs cotisations.

Louis Pinton . - La politique incitative des formes d'exercice en groupe a montré ses limites. Tout a été essayé : les maisons médicales, la télémédecine, les bourses pour les étudiants, dont ils font d'ailleurs peu de cas, des subventions des départements pour les inciter à y effectuer leur stage. Faudra-t-il aller jusqu'à leur proposer le service du petit déjeuner ? On ne pourra pas écarter des dispositifs contraignants et un encadrement de la liberté d'installation si l'on veut véritablement remédier à l'inégale répartition des médecins sur le territoire.

Quant à l'idée d'une meilleure organisation des compétences entre professionnels de santé elle reste à mon sens théorique. Une infirmière, un pharmacien ou un vétérinaire ne pourra effectuer le travail d'un médecin. En revanche, il est vrai que les auxiliaires médicaux jouent un rôle essentiel pour le maintien à domicile.

Ronan Kerdraon . - Le rapport démontre la nécessité, concernant ces dépenses d'assurance maladie autres que les soins, de simplifier, de rationnaliser, de clarifier les choses et de les rendre plus cohérentes. Il faut éviter le saupoudrage.

Il faut le reconnaître, nous avons assisté à un désengagement de l'Etat, le rapport le montre clairement, et c'est regrettable.

L'inégale répartition des médecins sur le territoire appelle par ailleurs une politique plus incitative et plus globale que la solution proposée par la Cour des comptes.

Aline Archimbaud . - Les critiques émises par la Cour des comptes sur la politique de prévention ne doivent pas aboutir à diminuer les crédits qui lui sont alloués, même si un travail de clarification reste nécessaire.

Concernant les inégalités territoriales pour l'accès aux soins, la politique de soutien aux formes d'exercice en groupe reste insuffisante : d'autres mesures, quelles soient contraignantes ou incitatives, devront être envisagées.

Claire-Lise Campion . - Il est difficile d'inciter les médecins à s'installer dans certaines zones, comme le révèle l'échec des mesures prises jusqu'à présent. Une analyse globale du problème est nécessaire et elle doit inclure la meilleure répartition des compétences entre professionnels de santé. Par exemple, dans le domaine de la protection maternelle et infantile, certaines collectivités territoriales ont résolu les difficultés de recrutement de médecins en organisant des transferts de tâches entre professionnels. Les pistes trouvées en la matière pourraient être mises en oeuvre de façon plus générale.

Il faut également s'attaquer à la question des dépassements d'honoraires du secteur 2.

Guy Fischer . - L'utilité des centres d'examen de santé, qui s'adressent aux populations en difficulté, n'est plus à démontrer. Il faut les conforter.

Au-delà de la prise en charge de leurs cotisations sociales, c'est la globalité des revenus du corps médical qui mérite examen et qui est aujourd'hui difficile à cerner.

Par ailleurs, le problème du recrutement de médecins étrangers pour remédier aux déserts médicaux n'a pas été évoqué.

Il faut résolument travailler en réseau pour améliorer l'accès aux soins, de plus en plus difficile, notamment dans les grands quartiers populaires.

Samia Ghali . - Il serait nécessaire d'accentuer la politique de prévention dès l'enfance, en insistant sur le rôle des médecins scolaires notamment en matière dentaire ou ophtalmologique. C'est peut-être un investissement au départ mais elle génère à terme des économies.

Par ailleurs, les professionnels sont, comme les habitants, confrontés à l'insécurité. Je regrette enfin qu'on ne parle pas de santé dans le cadre de la politique de rénovation urbaine.

René-Paul Savary . - Je voudrais rappeler que les cotisations sociales des médecins représentent une charge lourde, notamment en matière de retraite. La contribution de l'assurance maladie n'est que la contrepartie de la faible revalorisation de la consultation sur une longue période.

La prévention est coûteuse et inefficace si elle n'est pas ciblée sur des publics particuliers.

En ce qui concerne la délégation de tâches, j'attire votre attention sur les problèmes graves que cela peut poser en termes de responsabilité. Il y a malheureusement eu un incident dramatique cette nuit même dans mon département pour illustrer ce risque.

Par ailleurs, je rejoins la proposition du rapporteur général visant à ne plus conventionner de médecins dans les zones saturées, comme cela se fait déjà pour les pharmaciens et, bientôt, pour les infirmières. Une récente étude de l'observatoire national de l'action sociale décentralisée (Odas) montre que l'on peut estimer le nombre de médecins nécessaires sur un territoire donné, en fonction de sa population. Le conventionnement devrait être réservé aux zones dans lesquelles des installations supplémentaires sont justifiées.

Marie-Thérèse Bruguière . - Concernant la démographie médicale, il est difficile d'imposer des contraintes aux médecins, en particulier aux femmes médecins qui cherchent à concilier leur vie professionnelle et leur vie familiale. Des incitations sont cependant possibles, telles que l'aide à l'installation pour les jeunes médecins, notamment pour les frais d'assurance, ou l'obligation d'effectuer une année de stage auprès d'un médecin libéral, afin de se familiariser avec ce type d'exercice.

Jacky Le Menn . - Il est nécessaire de rationnaliser les subventions versées par l'assurance maladie, qui peuvent parfois être très supérieures aux besoins des organismes bénéficiaires. Il serait anachronique que des établissements disposent de fonds en excès quand les hôpitaux, par exemple, subissent les contrecoups de la crise bancaire en termes de trésorerie. Il faut également associer la Cnam de manière plus forte au pilotage des actions mises en oeuvre.

Comme l'indique le rapporteur, la transparence doit être renforcée sur l'action sanitaire et sociale des caisses primaires. Enfin, les observations de la Cour des comptes ne doivent pas remettre en cause l'existence des centres d'examen de santé dont l'utilité pour l'accès aux soins est incontestable.

Sur les cotisations sociales des praticiens, le temps est venu de remettre à plat, de manière équitable et sans passion, la question des rémunérations. Les intéressés doivent être pleinement associés à ce travail. Est-il normal qu'une consultation de généraliste rapporte moins que les prestations de certains autres métiers aussi estimables soient-ils ?

Catherine Génisson . - J'estime moi aussi qu'il faut rester vigilant sur le maintien des centres d'examen de santé.

Le problème de la démographie médicale sera en partie résolu lorsque l'on donnera enfin toutes ses lettres de noblesse à la spécialité de médecine générale, ce qui implique une remise en question de la part de certains professeurs d'université. La reconnaissance des charges pour l'accueil d'un étudiant en cabinet de ville doit également être suffisante. Il faut aussi distinguer lieu d'installation et lieu de vie, qui ne coïncident pas nécessairement.

Par ailleurs, il faudrait à mon sens aller jusqu'à interdire toute installation dans les zones les plus denses en médecins. C'est une responsabilité du Conseil de l'ordre.

Michel Vergoz . - Beaucoup de nos concitoyens ignorent sans doute que les médecins du secteur 1 sont déchargés de leurs cotisations sociales. Cet avantage peut justifier, selon moi, un effort de rééquilibrage de leur répartition territoriale. Par ailleurs, les problèmes de continuité des soins ne concernent pas que les déserts médicaux. Dans de nombreux territoires, on constate l'absence de tout médecin de garde le week-end.

Ce rapport, comme celui de la Cour des comptes ayant conduit à ne pas certifier les comptes des branches AT-MP et famille, démontre la nécessité d'une plus grande transparence et d'une plus grande cohérence dans les finances sociales. Des centaines de millions d'euros sont en jeu. Les questions ne doivent pas être abordées de manière cloisonnée. Une politique globale de santé nécessite une véritable remise à plat et une approche transversale.

Isabelle Pasquet . - La question essentielle est de savoir quelle offre de soins l'on souhaite sur le territoire. La réponse doit-elle être uniquement déterminée par le corps médical ? Il n'est question que « d'incitation » pour pallier l'inégale répartition territoriale, alors que dans de nombreuses autres professions, on ne laisse pas le choix aux intéressés. La prise en compte des préoccupations du corps médical ne doit pas s'effectuer au détriment de la population.

Yves Daudigny, rapporteur général . - Le foisonnement des questions démontre, s'il en était besoin, l'intérêt de la demande que Mme Dini avait présentée à la Cour des comptes.

En ce qui concerne le bien-fondé du financement de certaines dépenses par l'assurance maladie, je suis en désaccord avec Catherine Procaccia. A la question de savoir si l'accroissement des subventions mises à la charge de l'assurance maladie au cours des dix dernières années s'était inscrit dans une logique de débudgétisation et de désengagement de l'Etat, la Cour répond clairement par l'affirmative dans deux cas précis que j'ai cités dans mon intervention : le centre national de gestion (CNG) et le comité des oeuvres sociales des établissements hospitaliers. Je dois ajouter que la gestion de la fonction publique hospitalière entre complètement dans les compétences de l'Etat. La création du CNG, en tant qu'établissement public, s'apparente à une forme de démembrement et a permis un financement externe complémentaire. Qui plus est, la Cour constate que, dans la plupart des cas, l'assurance maladie n'est là que comme financeur et ne participe pratiquement pas au pilotage des actions menées.

Le fonds d'intervention régional a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 et il est à peine entré en fonctionnement ; il regroupe des crédits d'origine diverse (Etat et assurance maladie), qui sont gérés, de manière fongible, par chaque ARS. Lors de l'examen du PLFSS, nous avions le souci de conserver la capacité de suivre les crédits et de disposer de données pour évaluer correctement leur utilisation. Nous devrons être attentifs à cette question ; le FIR est un progrès car il tend à limiter l'éparpillement et à donner des marges de manoeuvres aux ARS pour mener des politiques locales, mais la transparence doit également être au rendez-vous.

Ce nouveau fonds aura notamment une mission importante en termes de prévention, politique qui doit absolument trouver de l'efficacité et éviter le saupoudrage. Plus largement, la prévention doit être au coeur, en effet, du système de santé et cela commence notamment par une médecine scolaire renforcée, l'éducation étant bien sûr à la base de la prévention.

J'ai présenté, dans mon rapport, un jugement plus nuancé que celui de la Cour sur les centres d'examen de santé de l'assurance maladie. En 2009, elle avait demandé leur reconversion en centres de santé, la fermeture de certains d'entre eux et un pilotage direct de la Cnam. Elle regrette ici que ses recommandations n'aient pas été suivies d'effet et que la Cnam n'ait pas cherché à réduire le coût induit par ces centres. Elle signale néanmoins que la caisse a entrepris de recentrer le dispositif sur les publics précaires qui, d'après les informations que j'ai pu recueillir depuis la présentation de son rapport par la Cour, représentent désormais 50 % des consultations des centres. Comme nombre d'entre vous, je crois que ces centres jouent un rôle important et qu'il ne faut pas les fragiliser.

En ce qui concerne la partie du rapport de la Cour sur la prise en charge des cotisations sociales des praticiens, je rappelle que la plupart des médecins n'ont pas le choix de leur secteur de conventionnement car la convention fixe des critères d'éligibilité à l'inscription en secteur 2. Aujourd'hui, presqu'aucun généraliste ne s'installe en secteur 2 contre 60 % des spécialistes. On voit bien le problème ! Or, le médecin généraliste doit être au coeur de notre système de santé réorganisé autour de la notion de « parcours de santé », plus que de soins d'ailleurs. Avec un parcours coordonné du début à la fin, de la ville à l'hôpital puis en soins de suite le cas échéant, le patient subira le moins de ruptures et de contraintes, sa qualité de prise en charge en sera améliorée ; qui plus est, les coûts seront réduits pour la collectivité.

Au sujet de l'installation sur le territoire, n'avons-nous qu'un choix entre le fouet et le service du café le matin au petit-déjeuner ? La question est plus complexe et nécessite une réponse globale. Il y a clairement la nécessité d'offrir la possibilité d'une pratique plus collective. La féminisation des professions aboutit également à certaines évolutions.

Catherine Procaccia . - Faudra-t-il mettre des quotas pour les hommes ?

Yves Daudigny, rapporteur général . - Peut-être... Plus sérieusement, il est important de prévoir des périodes longues de stage durant les études dans les cabinets de ville, notamment en zone rurale.

Il n'est pas question de confier des tâches médicales à des professionnels non formés pour cela mais, à l'inverse, il est assurément possible de décharger les médecins de tâches qui ne le sont pas... Et qui prennent aujourd'hui beaucoup de temps. Je pense également aux sages-femmes qui pourraient aisément se voir confier plus de compétences sans nuire à la qualité de la prise en charge des femmes. Cette réflexion pourrait aussi aboutir à la création de nouveaux métiers, il faut y réfléchir.

Enfin, je rappelle qu'un peu plus de huit cents médecins seulement sont aujourd'hui non conventionnés en France, ce qui montre l'immense intérêt pour le processus de conventionnement, qui solvabilise les patients. Dans ces conditions, l'interdiction complète de l'installation sur certains territoires me semble, à ce stade, inutile.

Annie David, présidente . - La question des déserts médicaux nécessite en effet une réflexion globale que nous ne manquerons pas d'avoir dans les prochains projets ou propositions de loi, notamment dans le prochain PLFSS.

La commission autorise, à l'unanimité, la publication du rapport d'information.

ANNEXE III - ENQUÊTE DE LA COUR DES COMPTES SUR LES DÉPENSES DE L'ASSURANCE MALADIE (RÉGIME GÉNÉRAL) HORS PRISE EN CHARGE DES SOINS

Ce document est accessible au format PDF

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* ¹ A compter du 1 ^er mars 2012, les ARS reçoivent une subvention globale au titre du Fir qui se substitue aux crédits régionaux du Fiqcs et du Fmespp, aux crédits relatifs aux forfaits de régulation et d'astreinte de permanence des soins ambulatoires (PDSA), aux dotations hospitalières couvrant les missions d'intérêt général (Mig) destinées à la permanence des soins en établissements de santé (PDSES), aux centres de diagnostic anonyme et gratuit ( CDAG ), aux centres périnataux de proximité ( CPP ) et aux actions de prévention et d'éducation thérapeutique ( ETP ). Le Fir est également abondé par des crédits dédiés à la prévention et la sécurité sanitaire issus du programme 204 du budget de l'Etat et des fonds de prévention de l'assurance maladie.

* ² Ainsi que, depuis 2004, les praticiens du secteur 2 qui ont adhéré à l'option de coordination et qui ont respecté certaines conditions : pour les patients entrant dans le parcours de soins coordonnés, appliquer les tarifs opposables sur les actes cliniques, limiter à 20 % les dépassements sur les actes techniques et réaliser au moins 30 % des honoraires en tarifs opposables.

* ³ Pour les médecins et, depuis 2009, les infirmières ayant adhéré au « contrat de santé solidarité ». A compter de 2012, les autres infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes et les orthophonistes peuvent également en bénéficier sous réserve d'exercer dans une zone très sous-dotée ou sous-dotée.

* ⁴ Part des dépassements dans les honoraires totaux.

* ⁵ Source : Conseil national de l'ordre des médecins.

* ⁶ Source : OCDE.

* ⁷ « Choix du secteur de conventionnement et déterminants des dépassements d'honoraires des médecins », Vanessa Bellamy et Anne-Laure Samson.

* ⁸ « Les clefs de l'accès aux soins, inégalités sociales et territoriales », Emmanuel Vigneron et Sandrine Haas, mars 2012, publié par la Fehap.

* ⁹ Rapport 2009 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

* ¹⁰ L'Ugecam gère 235 établissements privés à but non lucratif répartis sur 140 sites. Ces établissements représentent environ 15 000 lits et places, dont 8 400 dans le secteur sanitaire (essentiellement en soins de suite et de réadaptation) et 6 600 dans le secteur médico-social (dont 50 % pour l'enfance inadaptée, 27 % pour la réadaptation professionnelle et 12 % pour les adultes handicapés). Le chiffre d'affaires de ces établissements dépassait 1 milliard d'euros en 2011.

* ¹¹ Ceux-ci représentent une dépense de 8,8 millions d'euros en 2011, soit une diminution de 25 % par rapport à 2008 en raison de la non-revalorisation du plafond de ressources depuis 1993. Les dépenses de cures thermales financées par le risque atteignaient quant à elles 229 millions d'euros en 2011.