EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 4 mars 2015, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'examen du rapport de Mme Laurence Cohen sur la proposition de loi n° 262 (2014-2015) visant à supprimer les franchises médicales et participations forfaitaires.
Mme Laurence Cohen, rapporteure . - L'objet de la proposition de loi déposée par le groupe CRC est circonscrit. Il s'agit de supprimer deux mesures incompatibles avec le principe de solidarité entre bien-portants et malades, qui fonde notre système d'assurance maladie. La participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations médicales, mise en place en 2004, et les franchises dites médicales, alors même qu'elles ne portent pas sur des actes médicaux, sont un parfait reste à charge pour ceux de nos concitoyens qui les paient, car elles ne peuvent être couvertes par les contrats responsables d'assurance maladie complémentaire, qui représentent 90 % des contrats des particuliers et constitueront bientôt la quasi-totalité des contrats collectifs d'entreprise.
Ces deux mesures représentent pour la sécurité sociale une moindre dépense - de l'ordre de 1,47 milliard d'euros en 2013, dont 870 millions au titre des franchises et 600 au titre de la participation forfaitaire. En 2014 le montant cumulé des franchises et de la participation forfaitaire devrait atteindre 1,65 milliard. Cette somme est importante pour la sécurité sociale, et la proposition de loi ne tend nullement à l'en priver, mais les principes qui fondent ces mesures, autant que les moyens mis en oeuvre pour la recouvrer, sont contestables.
La participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations médicales a été créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Combinée à une hausse du forfait hospitalier, cette mesure devait produire une réduction des dépenses de 1 milliard d'euros par an. Les franchises ont été mises en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Elles avaient été annoncées par le Président de la République, Nicolas Sarkozy, le 31 juillet 2007 à l'occasion du lancement du premier plan Alzheimer, puisqu'elles devaient initialement financer ce plan.
Les franchises sont de 50 centimes par boîte de médicament, 50 centimes sur les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux et 2 euros pour les transports sanitaires. Il existe un plafond journalier pour les actes des auxiliaires médicaux et les transports - mais non pour les médicaments - et, pour l'ensemble des franchises, un plafond annuel de 50 euros ; des plafonds s'appliquent également pour la participation forfaitaire.
En 2013, la Cour des comptes a jugé que le lien entre les franchises et leur affectation à des actions de santé publique paraissait « artificiel ». Si les franchises constituent une moindre dépense pour l'assurance maladie, rien n'indique que les sommes ainsi dégagées soient effectivement fléchées vers les mesures du plan de lutte contre les maladies neuro-dégénératives.
L'autre objectif était de responsabiliser les patients. Mme Touraine, ministre de la santé, a déclaré que « les personnes malades ne le sont pas par choix et ne consomment pas les soins par plaisir ». Responsabiliser les malades n'a guère de sens.
D'ailleurs, le nombre de personnes ainsi « responsabilisées » ne cesse de décroître. Les exceptions visent en effet les enfants et jeunes de moins de 18 ans ; les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l'aide médicale de l'État (AME) ou, depuis cette année, de l'aide à la complémentaire santé (ACS), soit 5 millions de personnes ; les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité ; les titulaires d'une pension militaire d'invalidité, pour certains soins. De plus, les personnes ayant souscrit les 10 % de contrats non « solidaires et responsables » ne paient pas les franchises et ne subissent pas de restes à charge, qui sont couverts par leur assurance complémentaire. Ainsi, sur 3,6 milliards d'actes qui entreraient dans le champ de la franchise, 2 milliards en sont exonérés.
Pour ceux qui ont des moyens suffisants, les sommes prélevées ne sont pas une gêne. N'y a-t-il pas un paradoxe à ne vouloir responsabiliser que certains de nos concitoyens ? Pourquoi sous-entendre que leurs comportements seraient particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ? Les franchises peuvent avoir des effets désincitatifs sur les jeunes adultes. M. le professeur Didier Tabuteau m'a fait part de ses vives inquiétudes à cet égard. Les franchises et la participation forfaitaire touchent principalement les personnes les plus malades : celles qui sont en ALD ont acquitté 42 % du montant total. Leur reste une charge obligatoire atteint 100 euros par an. Quel sens y a-t-il alors à prévoir une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ? Près de 59 % des malades d'Alzheimer, 70 % des malades de Parkinson et plus de 71 % des patients souffrant de mucoviscidose atteignent le plafond des franchises. Est-ce cohérent avec nos objectifs en matière de soins, qui ne doivent pas dépendre des revenus mais des besoins ?
De plus, les franchises n'ont que peu ou pas d'effet sur le comportement des malades. Le directeur de la sécurité sociale nous a indiqué que la consommation de boîtes de médicaments n'a pas baissé depuis la mise en place de la franchise de 50 centimes par boîte : et l'effet de responsabilisation est invisible, noyé dans une ensemble de déterminants de consommation. L'étude de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) publiée en 2010 a montré que les franchises affectaient davantage les bas revenus.
L'argument de la responsabilisation ne tient pas. Il s'agit de mesures d'économie, comme le directeur de la sécurité sociale nous l'a confirmé. Mais ces économies sont illusoires. Si elles entraînent un retard dans le recours aux soins, elles ne font en réalité qu'en augmenter le coût final pour l'assurance maladie. Les syndicats que j'ai entendus ont fait le lien entre les franchises et la participation forfaitaire d'une part et le recours aux urgences d'autre part, spécialement pour les familles les plus modestes. Imposer un reste à charge, c'est détourner certains patients d'une prise en charge adéquate et finalement peu coûteuse pour les dépenses sociales.
La direction de la sécurité sociale est incapable de chiffrer le coût du système mis en place pour récupérer franchises et forfaits, d'autant moins qu'est prévue la suppression de 4 500 emplois d'ici 2017. Autre paradoxe : on nous vante les bienfaits de la simplification administrative et on s'ingénie à compliquer le système, quitte à causer de nombreux dysfonctionnements. Les associations de patients citent des cas d'application inadéquate des franchises et des dépassements de plafonds. Surtout, dans près de 7 % des cas, les franchises et participations sont prélevées sur les indemnités en nature que perçoivent les assurés : indemnités journalières, pensions d'invalidité ou allocations adultes handicapés. Cette situation choquante montre l'incompatibilité technique des franchises ou de la participation forfaitaire avec le tiers payant. La mission de l'Igas chargée d'étudier les modalités de généralisation du tiers payant a proposé plusieurs systèmes pour continuer à prélever les sommes dues par les assurés, parmi lesquels le prélèvement direct sur le compte bancaire. Aujourd'hui, l'assurance maladie subit déjà un défaut de recouvrement de près de 200 millions d'euros de franchises : cette somme s'accroîtrait en cas de généralisation du tiers payant.
La sécurité sociale a-t-elle besoin de 1,65 milliard d'euros chaque année ? A l'évidence, oui. Est-ce aux patients en ALD et à ceux qui n'entrent pas dans les catégories exonérées de les payer ? Manifestement non. Notre système repose sur la solidarité entre bien portants et malades, il faut préserver ce principe.
La proposition de loi finance donc l'augmentation des charges qu'elle entraînerait pour la sécurité sociale par une augmentation à due concurrence de la contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S). Certes, cette ressource a vocation à disparaître mais elle doit être compensée par une participation de l'État au financement de l'assurance maladie. Ce n'est qu'une des pistes possibles pour compléter le financement de la sécurité sociale : le groupe CRC en formule plusieurs chaque année.
Parce qu'il n'y a pas de raison valable de faire payer à certains ce qui relève de la solidarité, je vous invite à adopter cette proposition de loi modifiée par les amendements rédactionnels et de coordination que je vous soumets.
Mme Nicole Bricq . - Nous sommes engagés depuis deux ou trois ans dans un double mouvement de désendettement de nos comptes sociaux et de renforcement de la solidarité. Dans cette conjoncture difficile, Mme Touraine a refusé tout transfert de charge sur les patients : ni déremboursement, ni hausse des forfaits et des franchises. Elle a rappelé lors du débat sur l'ACS qu'elle considérait l'idée de responsabilisation comme erronée, et elle a toujours privilégié l'accès aux soins. C'est pourquoi le Gouvernement entend favoriser l'extension du tiers-payant. En année pleine, l'ACS touche 1,2 million de jeunes et coûte 40 millions d'euros. Certes, c'est peu comparé à la somme de 1,65 milliard d'euros que vous évoquez. Vous voulez compenser le produit des franchises par une recette, la C3S, qui va disparaître. Ce serait un mauvais signal envoyé aux entreprises, à l'heure du Pacte de responsabilité. Le groupe socialiste votera donc contre ce texte, même si nous en comprenons l'intention. Par rapport au gouvernement de droite qui nous a précédés aux responsabilités, nous avons fait diminuer le volume des dépenses, mais en veillant à renforcer la solidarité.
M. Jean Desessard . - Vous avez indiqué à juste titre que les franchises et participations ne réduisent pas la consommation de médicaments, tout en représentant pour certaines personnes un coût prohibitif, qui les incite à différer des consultations. Et la dépense est finalement plus élevée pour l'assurance maladie. Mais faut-il supprimer les franchises également pour ceux qui peuvent les payer ? Cela ne nous paraît pas pleinement justifié.
Mme Annie David . - Nous avons déposé ce texte il y a longtemps déjà. La solidarité ne doit pas avoir lieu simplement entre les plus modestes. Oui, certains peuvent payer. Mais notre système est financé par les cotisations de tous, chacun contribuant selon ses moyens et recevant selon ses besoins. Devant la maladie, il ne doit pas être question de niveau de revenu. Notre système souffre d'un manque de recettes : ce n'est pas aux malades de les fournir ! Si nous avions été entendus, durant toutes ces années, lors de la discussion des projets de loi de financement de la sécurité sociale, ces franchises et participations n'auraient pas été nécessaires.
Serait-ce un mauvais signal envoyé aux entreprises ? Vous connaissez notre position sur le Pacte de responsabilité : la responsabilité pèse de plus en plus sur les salariés, de moins en moins sur les entreprises. Celles-ci n'en peuvent plus de payer, a dit un de nos collègues dans le débat précédent. Il en va de même des citoyens ! J'ajoute que les franchises avaient été créées pour financer le plan Alzheimer, qui n'en a pas vu la couleur.
M. Alain Milon, président . - N'exagérons rien ! Le plan a bien été financé, je peux en témoigner en tant qu'ancien rapporteur de la mission Santé.
Mme Annie David . - Soit. Il en a reçu une petite part. Mais pas très longtemps.
M. Daniel Chasseing . - Les personnes en ALD ne prennent pas des médicaments par plaisir : il ne peut donc pas y avoir de diminution de la consommation. Le tiers-payant peut être une solution pour les autres. L'objectif doit être d'exonérer de la franchise les personnes qui ont peu de revenus, et elles seulement.
Mme Laurence Cohen, rapporteure . - Voulons-nous diminuer les dépenses ou augmenter les recettes ? Je comprends que Mme Bricq souligne les efforts du Gouvernement. Rappelez-vous tout de même que, dans l'opposition, les socialistes s'étaient opposés aux franchises. Pour notre part, nous n'avons pas changé. Notre proposition vient d'ailleurs en soutien des projets de Mme Touraine, puisque celle-ci veut généraliser le tiers-payant, ce qui est incompatible avec le maintien des franchises.
Toutes les personnes que nous avons auditionnées remettent en cause les franchises. Allons-nous exempter des personnes qui ont les moyens de payer ? Une personne seule est redevable des franchises et des forfaits à partir de 11 670 euros de revenu annuel...
On nous a alertés sur le fait que les victimes du VIH étaient particulièrement pénalisées, car leur traitement est très lourd. Mme Joëlle Martineau, présidente de l'Union nationale des centres communaux d'action sociale (Uncass), considère les franchises comme un déremboursement. C'est exact ! Et 50 centimes ici pour les médicaments, deux euros là pour les trajets, cela finit par faire beaucoup, beaucoup trop.
Il est difficile de mesurer le renoncement aux soins, mais les pharmaciens nous rapportent que les malades font le tri dans leur ordonnance, ils demandent la délivrance uniquement des médicaments sans reste à charge. C'est très grave, et dangereux. Orthophoniste en activité, je constate que, dès qu'ils dépassent le plafond de l'aide à laquelle ils ont droit, les patients interrompent leur traitement. Avec des conséquences non négligeables, y compris pour les comptes de l'assurance maladie.
M. Alain Milon, président . - Je vous propose de voter en bloc sur l'ensemble des amendements, puisque ceux-ci sont tous rédactionnels ou de coordination.
Article 1 er
Les amendements n os 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 et 9 sont adoptés.
La proposition de loi ainsi modifiée n'est pas adoptée.
M. Alain Milon, président . - La discussion en séance publique portera sur le texte initial de la proposition de loi.