Mercredi 23 février 2022
- Présidence de M. René-Paul Savary, président -
La réunion est ouverte à 14 heures.
Désignation de rapporteurs
La mission nomme Mmes Élisabeth Doineau et Annie Le Houerou, rapporteures du contrôle sur les crédits des agences et organismes financés par la sécurité sociale.
La mission nomme M. René-Paul Savary et Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteurs du point d'étape sur l'unification du recouvrement des cotisations et contributions sociales.
Audition de M. Pierre-Jean Lancry, président par interim, et Mme Nathalie Fourcade, secrétaire générale, du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie
M. René-Paul Savary, président. - Nous auditionnons aujourd'hui le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), qui a produit un rapport intéressant, avec des scénarios qu'il nous appartiendra d'analyser. Nous avons le plaisir d'accueillir M. Pierre-Jean Lancry, son président par intérim, et Mme Nathalie Fourcade, sa secrétaire générale. Je vous remercie d'avoir répondu à notre invitation.
Vous avez publié un rapport le 15 janvier dernier, avec quatre scénarios d'évolution de l'articulation entre la sécurité sociale et les caisses complémentaires qui ont suscité un certain nombre de commentaires. L'un d'eux porte sur la « grande sécurité sociale ». Il semble avoir retenu l'attention du ministre des solidarités et de la santé, ainsi que l'attention des assureurs et des mutualistes.
C'est dans ce cadre et au vu des enjeux potentiels pour l'avenir de la sécurité sociale qu'il est important de dégager quelques pistes.
Je vous invite à présenter votre rapport, puis nous passerons aux questions de nos membres.
Monsieur Lancry, je vous laisse la parole.
M. Pierre-Jean Lancry, président par intérim du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. - Le HCAAM a été créé en 2003 dans l'idée de réunir l'ensemble des protagonistes du système de santé dans une instance de concertation et d'écoute.
Il y a quatre ou cinq ans, nous nous sommes saisis d'un sujet particulièrement important : celui des relations entre l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire. Le système français est original en cela qu'il fait coexister deux modes de remboursement pour les mêmes soins. L'assurance maladie complémentaire couvre 96 % de la population et 12 % des dépenses de santé. À part en Slovénie, il n'existe guère de système similaire au nôtre. L'assurance maladie complémentaire apparaît indispensable pour garantir l'accessibilité aux soins.
En janvier 2021, nous avons produit un document de travail qui dressait une analyse des limites du système.
Ce système est trop complexe. Peu de personnes sont capables de définir précisément les garanties apportées par les complémentaires. Ce système est également coûteux (du fait du double canal de remboursement) et inégalitaire. Les actifs ont accès à des contrats collectifs, avec une participation de l'employeur. Les aides publiques se concentrent sur ces contrats collectifs. Les retraités doivent souscrire des contrats individuels sans aide, avec un calcul des primes qui est fonction du risque. Ce système ne garantit pas l'accessibilité de tous aux soins essentiels. Ainsi, 13 % des chômeurs n'ont pas de complémentaire. Enfin, ce système couvre moins bien les risques lourds que sont l'incapacité temporaire, l'invalidité et le décès.
Forts de ces constats, nous avons décidé, après un travail administratif et juridique de plusieurs années, d'élaborer un certain nombre de scénarios. Nous allons maintenant vous les présenter.
Mme Nathalie Fourcade, secrétaire générale du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. - Ces scénarios visent à répondre aux limites du système actuel. Nous sommes partis d'emblée sur quatre scénarios polaires. C'est inhabituel dans nos travaux, mais il est très vite apparu que sur un tel sujet, nous ne parviendrions pas à obtenir de consensus entre tous nos membres. Ces scénarios éclairent la diversité des choix possibles.
Le premier scénario, dit d'amélioration dans le cadre de l'architecture actuelle, vise à apporter des réponses sans changer fondamentalement le cadre actuel. Il comprend différentes mesures. Les premières visent à modifier les règles de remboursement de la sécurité sociale dans le but de limiter les restes à charges importants après assurance maladie obligatoire. D'autres mesures portent sur la soutenabilité financière de l'assurance maladie complémentaire, dans l'objectif d'en favoriser l'accès. Il peut s'agir de relever le seuil d'éligibilité de la couverture santé solidaire pour les retraités ou de mesures spécifiques aux salariés précaires, aux micro-entrepreneurs ou aux exploitants agricoles. Nous proposons également de donner à l'Union des caisses d'assurance maladie complémentaires la capacité d'engager les complémentaires santé dans le cadre de négociations conventionnelles pour améliorer la régulation conjointe du système de santé par la sécurité sociale et l'assurance maladie complémentaire.
Le scénario n° 2 (assurance complémentaire obligatoire universelle et mutualisée) pousse à son terme la généralisation de l'assurance maladie complémentaire, après l'Accord national interprofessionnel (ANI) de 2013. Il consacre le couple sécurité sociale/assurance maladie complémentaire comme le socle de la protection sociale en santé. L'assurance maladie complémentaire serait constituée comme service d'intérêt économique général. Tous les assurés auraient une obligation d'adhésion, et les organismes complémentaires auraient l'obligation d'assurer les personnes qui en font la demande. Cette obligation réciproque permettrait d'augmenter le degré de solidarité sur le marché de l'assurance maladie complémentaire. Il serait possible d'imposer des règles concernant les primes versées par les assurés et, ainsi, de limiter leur progression en fonction de l'âge.
Nous avons réalisé des simulations d'impact. Les primes des actifs augmenteraient, tandis que celles des retraités diminueraient. Nous proposons qu'au socle des garanties de base s'ajoutent des garanties définies au niveau des branches, de manière à laisser un rôle à la négociation. Ce scénario présente des avantages, mais aussi une limite : la complexité du double système de remboursement perdurerait, de même que les frais de gestion associés.
Le scénario n° 3 vise à augmenter les taux de remboursement de la sécurité sociale jusqu'au tarif de responsabilité. Le ticket modérateur serait supprimé. Le financement se ferait suivant les principes actuels de la sécurité sociale. L'un des objectifs de ce scénario consiste à augmenter le pouvoir d'achat des ménages en réduisant les frais de gestion des complémentaires santé. Les frais de gestion que supportent les professionnels seraient également réduits. Ce scénario vise aussi à faciliter les réformes des modes de rémunération des professionnels et des établissements. Nous avons fait le choix, pour définir le périmètre des soins remboursés par la sécurité sociale, d'exclure les dépassements d'honoraires. Ces derniers resteraient donc remboursés par les complémentaires santé.
Dans les hypothèses retenues, les finances publiques auraient à supporter 22,5 milliards d'euros supplémentaires, tandis que 5,4 milliards d'euros de frais de gestion seraient restitués chaque année aux ménages. Les gains seraient plus marqués pour les personnes âgées et les personnes à faible revenu. Enfin, cette réforme a été conçue de manière à être neutre pour les employeurs.
Dans le scénario n° 4 (décroisement des domaines d'intervention de la sécurité sociale et de l'assurance maladie complémentaire), l'assurance maladie complémentaire deviendrait payeur au premier euro sur les soins dont elle est le financeur majoritaire (optique, dentaire, audioprothèses), tandis que les autres soins seraient remboursés à 100 % par la sécurité sociale. L'objectif consiste à clarifier les rôles de chacun, à simplifier la régulation et à accorder des marges de liberté aux complémentaires et aux assurés. Les plus modestes auraient toujours accès à la complémentaire santé solidaire.
Nous avons simulé plusieurs options de bouclier sanitaire, lequel vise à permettre un remboursement à 100 % par la sécurité sociale au-delà d'un certain niveau de dépenses.
Enfin, notre rapport contient également des propositions transversales concernant le développement de la prévoyance.
M. René-Paul Savary, président. - Faut-il comprendre que dans le scénario n° 3, les personnes verseraient davantage de cotisations directement à la sécurité sociale ?
M. Pierre-Jean Lancry. - C'est cela.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je tiens à remercier les représentants du HCAAM pour ce rapport et les explications qu'ils nous ont apportées.
Ce rapport a été précédé d'une certaine publicité, notamment s'agissant du scénario n° 3 dit de « grande sécu », dont nous sentons bien qu'il a été poussé par le Gouvernement. Certains en ont tiré des conclusions, d'autres en ont tiré des oppositions.
Ce rapport n'a pas suscité de consensus au sein du Haut Conseil. Pouvez-vous nous expliquer cette expression inhabituelle ? Avez-vous présenté quatre scénarios pour que chacun trouve son compte : n'y avait-il pas une petite idée derrière tout cela ? À quel point est partagé le diagnostic selon lequel il convient de faire évoluer les relations entre l'assurance maladie obligatoire et l'assurance complémentaire ?
Vous détaillez dans votre rapport les conséquences financières de chaque scénario pour les différentes parties prenantes, ce qui est très appréciable. Néanmoins, vous soulignez avoir toujours raisonné à comportement constant, ce qui peut être une limite car les comportements peuvent changer en fonction du modèle. En outre, avez-vous intégré les économies issues de certaines pratiques propres au privé comme les réseaux de soins conventionnés ?
Vous êtes-vous attachés à évaluer l'acceptabilité des différents scénarios par les Français, notamment au regard de l'augmentation des prélèvements obligatoires ? Êtes-vous prêts à communiquer sur les autres scénarios que celui de la « grande sécu » ?
Une réforme d'ampleur dans un contexte de déficits lourds et durables est-elle opportune ? Sommes-nous en capacité d'aller plus loin dans le déficit, alors que le trou de la sécurité sociale n'a fait que se creuser ? Ne vaudrait-il pas mieux attendre un retour à meilleure fortune des comptes sociaux pour engager une révision d'ampleur des relations entre assurance maladie obligatoire et complémentaire (AMO et AMC) ? Est-ce le bon moment pour réfléchir à un changement ?
Enfin, comment notre système se positionne-t-il par rapport aux pratiques d'autres pays ?
M. Pierre-Jean Lancry. - Fallait-il faire évoluer les relations AMO/AMC ? La réponse est oui. Lorsque nous avons présenté le document de travail en janvier 2021, avec la définition des quatre scénarios, tous les membres du HCAAM y étaient favorables. Le ministre des solidarités et de la santé m'a adressé un courrier durant l'été. Ce courrier a été mal interprété. Le ministre a mis en avant le scénario « grande sécu », mais il n'a pas dit qu'il s'agissait du scénario qu'il privilégiait. Il nous a demandé d'examiner les conséquences des trois scénarios de ruptures (les nos 2, 3 et 4). Ce point a été d'autant plus compliqué à gérer que le HCAAM n'a pas l'habitude de travailler sur des sujets d'actualité. Nous travaillons surtout sur des sujets de fond.
Par ailleurs, le rapport a fuité. Les premiers chiffrages sont sortis. Cela a mis le feu aux poudres. Les complémentaires, qui n'étaient pas satisfaites de nos propositions, étaient vent debout. Cette cacophonie a été très difficile à gérer. Il a vraiment fallu faire oeuvre de pédagogie au sein du HCAAM pour que le rapport puisse être publié.
Ce n'est pas notre travail que d'évaluer l'acceptabilité des Français. Nous ne sommes pas outillés pour cela. Pour autant, il est évident que le système ne peut fonctionner que si les mesures proposées reçoivent un écho favorable des principaux intéressés. Nous ne ferons jamais de réforme contre tout le monde.
S'agissant de la situation financière de la sécurité sociale, les déséquilibres n'étaient pas si importants que cela avant la crise sanitaire. C'est surtout la crise qui a creusé le déficit avec une intervention massive de l'assurance maladie obligatoire.
Le système français est original en cela qu'il fait coexister deux canaux pour rembourser les mêmes soins. Dans de nombreux pays, les remboursements se font en séparant les paniers de soins. Ainsi, les soins de kinésithérapie ne sont pas pris en charge par l'assurance de base dans de nombreux pays ; ils relèvent des complémentaires. De plus, nous avons un très fort pourcentage de la population qui est couvert par la complémentaire, ce qui n'est pas le cas dans de nombreux pays. Le seul pays qui pourrait nous ressembler est la Slovénie.
Mme Nathalie Fourcade. - Concernant l'acceptabilité par les Français, beaucoup de membres du HCAAM se sont exprimés publiquement. France Assos Santé a proposé un scénario de type « grande sécu » dans ses 20 propositions pour la présidentielle.
Augmenter le périmètre de remboursement de la sécurité sociale suppose de renforcer la régulation des dépenses. De plus, cela responsabiliserait la sécurité sociale, qui ne pourrait plus utiliser les remboursements de l'assurance maladie complémentaire pour rendre plus indolores certains choix.
Les activités du livre 2 et du livre 3 des mutuelles sont complètement indépendantes et séparées. Nous avons supposé que l'offre de soins et l'offre sanitaire et sociale des mutuelles restaient inchangées. En revanche, dans le scénario n° 3, nous avons supposé que la moitié des assurés résilieront leur contrat avec une complémentaire santé. Il s'agit des assurés dont les contrats sont les moins généreux. Ils n'auront plus d'intérêt à avoir une complémentaire. Les contrats collectifs étant beaucoup plus généreux que les contrats individuels, cela représente 70 % des bénéficiaires d'un contrat individuel et 20 % des bénéficiaires d'un contrat collectif.
M. Pierre-Jean Lancry. - Nous avons cherché à connaître la population des salariés du secteur des assurances complémentaires. Nous avons demandé aux trois familles (assureurs, institutions de prévoyance, mutualité) de nous fournir des chiffres. Il nous a été impossible d'obtenir des chiffres fiables. Malgré nos demandes répétées, aucune complémentaire ne nous a transmis d'informations sérieuses.
M. René-Paul Savary, président. - Cela interpelle. Nous voyons bien que les complémentaires sont figées sur le système actuel. Nous pouvons le comprendre, mais ce système est complexe, coûteux et inégalitaire. Il faut donc savoir évoluer.
J'ai quelques questions à vous poser. Dans le scénario « grande sécu », le système complémentaire deviendrait un système supplémentaire. Est-ce viable ? Cela remet en cause un certain nombre d'emplois. Connaissez-vous le nombre total d'emplois dans le secteur des complémentaires ?
Mme Nathalie Fourcade. - Nous ne connaissons pas la fraction des effectifs qui travaillent dans la santé.
M. Pierre-Jean Lancry. - Les assureurs sont multirisques. Ils ne font pas que de la santé.
M. René-Paul Savary, président. - Pensez-vous que ces sociétés, qui deviendraient des assurances complémentaires avec un périmètre d'intervention beaucoup moins large, seraient viables ?
Par ailleurs, nous savons bien qu'en France, lorsque nous voulons tout changer, nous ne changeons rien. Avez-vous travaillé sur un scénario progressif qui pourrait s'échelonner dans le temps ? Avez-vous imaginé des paliers dans vos scénarios ?
M. Pierre-Jean Lancry. - Les quatre scénarios peuvent se prêter à une évolution progressive. Nous ne sommes pas obligés de passer du jour au lendemain à un remboursement à 100 % par l'assurance maladie obligatoire. Ce sont des scénarios cibles. Ce sont les plus extrêmes, d'où l'absence de consensus. Il est tout à fait possible d'atteindre les cibles progressivement.
Le reclassement des personnes est un vrai problème, dont nous savons qu'il existe, mais ce n'était pas l'objet de notre rapport que de nous positionner. Quoi qu'il en soit, il est évident que nous ne ferons rien si nous n'avons pas de solution pour ces milliers de personnes.
Mme Nathalie Fourcade. - Il est possible de progresser vers chaque scénario. Pour le scénario « grande sécu », le bouclier sanitaire est une option. Si le reste à charge est plafonné, de nombreuses personnes arrêteront de s'assurer. De fait, cela réduirait le nombre d'assurés. Nous pouvons aussi augmenter progressivement les taux de remboursement par la sécurité sociale.
Par ailleurs, nous proposons qu'une partie des frais de gestion économisés serve à financer les mesures de reclassement des salariés des complémentaires.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Vos scénarios nous offrent un panel de ce qui peut être fait. J'ai bien entendu que l'intervention croisée de la sécurité sociale et de la mutuelle entraînait des complexités et des coûts. Néanmoins, il nous faut surtout veiller à lutter contre les inégalités sociales. C'est le sujet qui me préoccupe de plus. Les victimes actuelles sont les plus précaires et les retraités pauvres. Autant les cotisations à la sécurité sociale dépendent des revenus, autant ce n'est pas le cas des complémentaires santé. Une complémentaire coûte la même chose, quelle que soit la retraite. C'est ahurissant.
Si le choix du 100 % sécurité sociale était fait, serait-il possible de commencer par les plus précaires et les retraités, sachant qu'il faudrait évidemment reclasser tous les salariés qui travaillent dans les complémentaires santé ?
M. Daniel Chasseing. - Le scénario n° 3 entraînerait 5 milliards d'euros d'économies de gestion. C'est alléchant. C'est aussi le scénario le plus simple. En revanche, il entraînerait des diminutions d'emplois dans les villes où les mutuelles sont très présentes. Existe-t-il des perspectives d'économies dans les autres scénarios ?
M. René-Paul Savary, président. - Ce scénario paraît peut-être le plus simple, mais il revient à étatiser le système. Or l'État n'a pas toujours été le mieux placé pour régler ce type de sujet. Il faut en tenir compte, même si le système actuel est inégalitaire puisqu'il n'y a pas de partage : les salariés ont leur système et les retraités le leur. C'est quelque chose qu'il faut faire évoluer.
M. Pierre-Jean Lancry. - Il est tout à fait possible de procéder par étape en commençant par les retraités les plus pauvres. Tout peut se faire par étapes.
Mme Nathalie Fourcade. - C'est déjà ce que nous faisons avec la complémentaire santé solidaire. Les bénéficiaires choisissent de plus en plus une gestion par la sécurité sociale plutôt que par les complémentaires privées. En revanche, moduler les taux de remboursement de la sécurité sociale en fonction de l'âge ne serait pas constitutionnel.
M. Pierre-Jean Lancry. - Aucun autre scénario n'offre de possibilités d'économies aussi importantes que le scénario « grande sécu ». C'est clairement le scénario de bascule complète qui permet d'envisager de telles économies. Il serait inconcevable de l'appliquer du jour au lendemain, même si ce n'est pas le rôle du HCAAM que de définir de quelle manière la réforme serait faite. Nous avons simplement instruit le dossier.
M. René-Paul Savary, président. - Le scénario de décroisement offre également des possibilités d'économies.
Mme Nathalie Fourcade. - Effectivement, mais ces économies seraient moins massives. Le HCAAM ne s'est pas prononcé sur la manière dont les complémentaires gèrent leur activité. Ce n'est pas notre rôle.
M. Pierre-Jean Lancry. - Je précise que les complémentaires n'ont plébiscité aucun des quatre scénarios.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Comment passer d'un système à l'autre ? De mon point de vue, il s'agit du point essentiel. Nous savons que le passage à la grande sécu permettrait de réaliser des économies substantielles, mais comment passer de l'un à l'autre ? Les personnes âgées sont pénalisées si elles ne sont pas dans un grand système. C'est cela la réalité. Il existe donc un intérêt social. Je propose que la Mecss étudie réellement les voies de passages d'un système à l'autre.
M. René-Paul Savary, président. - Vous soulevez un point extrêmement intéressant. Il faut replacer la personne au centre du dispositif. Il est certainement possible de mieux dépenser l'argent public, et l'argent global. Nous savons bien que les coûts du reste à charge et de la mutuelle ont augmenté. Il faut rester sur le modèle de 1945, tout en le faisant évoluer en fonction du 21ème siècle. Lorsque les partenaires sociaux participent à ce type d'évolution, le résultat est plus équilibré que lorsque c'est l'État qui s'en occupe. Le système n° 3 paraît intéressant de prime abord, mais il me laisse pensif, sur le long terme, quant à l'acceptabilité et à l'équilibre du dispositif.
Nous aurons un travail tout à fait intéressant à effectuer. Nous pouvons réfléchir à des scénarios évolutifs, tout en restant prudents dans les discours au vu de ce qui est en jeu. Nous devons avancer avec précaution et innovation.
Mme Pascale Gruny. - Il faut tout mettre sur la table, sans laisser aucun sujet de côté de peur de froisser les uns ou les autres. Dans les deux entreprises dans lesquelles j'ai travaillé, j'avais mis en place des contrats d'assurance complémentaire en négociant un tarif pour les retraités.
M. René-Paul Savary, président. - Lorsque je parlais de précaution, je ne parlais pas de nos travaux internes, mais de nos propos vis-à-vis de l'extérieur.
Je vous remercie pour votre disponibilité. Nous aurons l'occasion de nous revoir.
La réunion est close à 14 h 50.