COMPTES RENDUS DE LA DELEGATION AUX COLLECTIVITES TERRITORIALES

Jeudi 3 juin 2021

- Présidence de Mme Françoise Gatel, présidente -

La réunion est ouverte à 9 heures 25.

Audition de M. Jean-Philippe Vicentini, Procureur de la République près le tribunal judiciaire de Valenciennes, sur « la coopération entre les élus locaux et le Procureur de la République en matière de sécurité
et de prévention de la délinquance

Mme Françoise Gatel, présidente. - Bonjour monsieur le Procureur. Je suis heureuse de vous accueillir au nom de la délégation. Vous avez forte réputation au Sénat car le sujet de la sécurité intérieure nous préoccupe beaucoup. Depuis la loi Engagement et Proximité en 2019 qui faisait suite à l'agression mortelle du maire de Signes, le Sénat a essayé de renforcer les dispositifs de coopération en matière de sécurité. Nous savons que l'efficacité est un exercice difficile, mais il existe un réseau de sécurité et d'articulation des différents acteurs qu'il importe de faire progresser. Nos deux collègues Corinne Féret et Rémy Pointereau ont remis un rapport au garde des sceaux et au ministre de l'Intérieur dans lequel votre pratique est qualifiée d'exemplaire. Je rappelle que notre délégation organise cette rencontre mais que celle-ci est ouverte aux membres de la commission des lois. En effet, la loi de 2019 et la loi pour une sécurité globale relèvent de leur compétence.

Je rappelle également qu'en 2019, dans la loi Engagement et Proximité, le Sénat avait adopté des dispositions pour, d'une part, renforcer la protection des maires, d'autre part faciliter la circulation de l'information entre le procureur et le maire. Le rapport de nos deux collègues rappelle que les maires sont le pivot de la sécurité dans leur commune. Ils disposent de prérogatives et de responsabilités, mais sont parfois un peu esseulés. Une articulation renforcée est nécessaire entre les élus locaux et toutes les parties prenantes de la sécurité, notamment le maillon judiciaire. Nos collègues ont souligné que le maillage territorial de la sécurité est non seulement un gage d'efficacité et de performance, mais aussi un élément nécessaire pour renforcer la confiance entre la population et les acteurs de la sécurité. Chacun sait qu'en ce moment, ce sentiment de confiance doit être préservé. L'une des dix recommandations du rapport était le développement des échanges d'information entre les coproducteurs du service public de la sécurité. Dans les territoires sous l'autorité de la gendarmerie, les liens noués avec les élus sont très positifs, avec un excellent partage de l'information tant dans son contenu que dans sa fréquence. Nos collègues avaient fait des propositions très concrètes, dont :

- un renforcement des conseils locaux de sécurité et de prévention de la délinquance (CLSPD) et des conseils intercommunaux de sécurité et de prévention de la délinquance (CISPD) avec la participation des procureurs à ces structures malgré leur complexité ;

- une réunion d'information de tous les maires après les élections municipales de 2020 en particulier pour les nouveaux élus ;

- des efforts d'information dans la lutte contre la délinquance avec la nécessité pour les maires d'être informés des suites des affaires ;

- le renforcement des liens entre les procureurs et les élus locaux avec une incitation, lors de la formation des magistrats, à les consolider.

Nous sommes heureux de vous entendre, monsieur le Procureur. Nous allons partager votre audition avec nos collègues de la commission des lois afin de nous permettre de participer à la mission d'évaluation et du suivi de la loi.

Monsieur Jean-Philippe Vicentini - La coopération mise en place avec les 82 maires des deux agglomérations de ma juridiction s'est développée autour de quatre thèmes dont le premier est la collaboration entre les élus et les magistrats du Parquet. Lors d'un dépôt de plainte ou d'une transmission de données d'un élu auprès des policiers ou des gendarmes, les élus pensent que le Procureur de la République est immédiatement informé. Ce n'est pas le cas en raison d'un très grand nombre d'affaires en cours dans les services de police et de gendarmerie. Auparavant, dans mon ressort, certaines plaintes ou doléances formulées par les élus étaient toujours dans les services d'enquête un an après leur dépôt. Les élus pensaient donc à tort que le procureur n'agissait pas, alors qu'inversement, il pensait ne pas recevoir d'informations de la part des élus. Nous avons donc mis en place une boîte mail dédiée aux élus qui n'est lue que par moi-même ou ma procureure adjointe. Elle permet aux élus de nous envoyer ce qu'ils souhaitent, dont les problématiques rencontrées dans leurs communes, les plaintes estimées sensibles, ou encore les procédures dressées par leur police municipale et qui leur paraissent importantes. Nous sommes ainsi informés en temps réel et nous pouvons nous assurer de la suite qui est donnée à ces signalements dans des délais raisonnables, avec une enquête de qualité. Pour exemple, récemment, un maire a été gravement menacé par un individu alcoolisé. Après signalement du maire par le canal indiqué, l'individu a été placé en garde à vue et envoyé en comparution immédiate devant le tribunal correctionnel.

Je souhaite avoir des relations directes et exclusives avec les élus, afin qu'ils puissent bénéficier d'une liberté totale sur leurs propos, ce qui n'est pas toujours le cas en présence des forces de police ou de gendarmerie. Cette relation directe est, après quelques mois, satisfaisante. J'interviendrai d'ailleurs prochainement directement auprès des élus de l'une des deux agglomérations de ma juridiction, s'agissant notamment du contenu de la boîte mail. Nous avons également nommé deux élus référents pour chacune des agglomérations. Ils disposent des numéros de téléphone portables de ma procureure adjointe et de moi-même, ce qui permet un dialogue en urgence. Enfin, je dispose dorénavant des numéros de téléphone portables de l'ensemble des maires de ma juridiction.

Nous avons également mis en place une formation pour les élus, afin qu'ils puissent connaître notre fonctionnement de manière précise. Deux sessions d'une durée de trois heures ont déjà eu lieu avec des groupes de cinq élus, et deux sessions sont prévues avant les vacances d'été. Un document simple et adapté à notre ressource judiciaire a été préparé pour que chaque maire sache précisément quelle est notre action, qu'il soit informé de l'aide que nous pouvons lui apporter ainsi que des compétences de la justice. Nous sommes ainsi en mesure d'avoir un dialogue très direct, très concret et resserré avec les maires.

Je ne suis pas, par ailleurs, particulièrement attaché aux CLSPD ; j'estime en effet qu'ils ne sont pas très opérationnels. À l'inverse, les relations que nous mettons en place avec tous les élus de nos agglomérations le sont bien davantage. La lutte contre la délinquance et la récidive ne peuvent pas être l'apanage du seul Procureur de la République. Les élus locaux ont un rôle extrêmement important à jouer pour le renseignement et dans la construction des réponses judiciaires à apporter, mais également des actions de prévention à mener avec de réelles évaluations sur leur effectivité.

Ces relations doivent être renforcées mais également être régulières. Les sujets de la justice et de la sécurité doivent s'inscrire dans l'ADN des maires au quotidien, et pas seulement lorsqu'une difficulté apparaît dans leur commune. Ces relations doivent être pérennes et s'établir durablement, des maires vers le procureur, et réciproquement. Une commission de proximité a été mise en place dans chaque agglomération. Elle est composée de cinq maires et d'un fonctionnaire territorial, à la demande des élus eux-mêmes. Elle se réunit tous les deux mois afin d'établir un bilan.

L'information donnée aux maires concernant les événements exceptionnels liés à l'action publique est également importante, comme lors d'une opération menée au petit matin contre les trafics de stupéfiants dans une commune, ou lors d'un homicide dans un conflit de voisinage. Nous publions mensuellement un document dématérialisé intitulé « La dépêche du parquet de Valenciennes » qui récapitule l'ensemble des affaires judiciaires que nous estimons utile de leur exposer, ainsi que « La lettre du parquet de Valenciennes » qui présente chaque trimestre les actions que nous avons pu construire avec différents interlocuteurs publics.

Les outrages, menaces et violences à l'égard des élus doivent faire l'objet d'une garde à vue et d'un déferrement au parquet. Les instructions sont claires et pérennes. Six groupes locaux de traitement de la délinquance (GLTD) ont été créés depuis septembre 2020, afin de faire remonter certaines affaires détectées par les polices municipales mais qui n'avaient pas fait l'objet de suivi par le parquet, afin qu'une procédure judiciaire soit mise en place avec efficacité, y compris a posteriori.

Dans les projets et les moyens financiers mis en commun avec les élus en matière de lutte contre la délinquance et la récidive, mon expérience de magistrat du parquet et de Procureur de la République m'a confirmé qu'une véritable réflexion doit être engagée. Un Fonds interministériel de prévention de la délinquance (FIPD) existe, destiné à financer jusqu'à 50 % du montant global des actions de prévention qui sont engagées. Or, lors d'une précédente affectation à Beauvais, j'ai constaté que ce Fonds a servi au financement de pièces de théâtre, ce qui n'est pas, à mon sens, directement lié à la prévention de la délinquance ! À l'inverse, dans le Valenciennois, des professionnels ont été embauchés pour assurer le suivi et l'accompagnement de petits délinquants qui sont, pour la moitié d'entre eux, sous l'emprise de l'alcool et des stupéfiants. L'objectif est de les réintégrer socialement et de leur permettre un suivi de soins, alors que beaucoup ne sont plus assurés par la sécurité sociale et que le délai d'obtention d'une carte de couverture maladie universelle (CMU) est de trois mois. Deux cent vingt professionnels ont été recrutés conjointement par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), grâce au FIPD et à la participation financière des deux communautés d'agglomération de ma juridiction, à hauteur de 25 % du coût d'un équivalent temps plein (ETP). 70 % des 220 délinquants pris ainsi en charge, dont certains par l'insertion dans l'activité économique, n'ont pas récidivé après avoir été soignés de leurs addictions. Le coût de ces réinsertions est calculé à 3 euros par jour, alors qu'une place de prison coûte 100 euros par jour, et un individu sous le contrôle d'un bracelet électronique, 18 euros par jour.

Aujourd'hui, une intelligence doit être instaurée avec les collectivités territoriales pour mettre en place des projets innovants. Dans ma juridiction, des travaux non rémunérés (TNR), qui peuvent être imposés par le seul Procureur de la République en alternative aux poursuites, ont été créés avec la mission locale. Un TNR « formation professionnelle » est également en cours de création avec la région des Hauts-de-France afin de lui donner un véritable contenu qui soit à la fois une peine, mais également une possibilité de réinsertion professionnelle pour lutter contre la récidive. Dernier exemple, le maire de Valenciennes et le président de l'agglomération Valenciennes Métropole a proposé la mise en place d'un observatoire des violences conjugales sur son territoire alors que la problématique y est très présente. J'ai pris contact avec lui afin que ce dispositif soit effectif avant l'été.

Cette collaboration avec les élus est selon moi nécessaire et indispensable, mais en cas d'infraction de leur part, je mènerai à bien mes obligations d'action publique. L'article 43 du code de procédure pénale permet également au procureur général de délocaliser une affaire si un élu de sa juridiction est mis en cause.

Mme Françoise Gatel, présidente. - Merci monsieur le Procureur pour votre témoignage. Je souhaite revenir sur les capacités sécuritaires des maires. Les sujets de la sécurité et de la justice sont parfois malheureusement dévoyés. Il est important que, dans la formation donnée aux maires lors de leur prise de fonction, l'information sur le contenu de leur pouvoir de police judiciaire et le fonctionnement de la justice soit acquise. Votre action remarquable, monsieur le Procureur, a permis que la relation entre les élus et vous-même soit naturellement de confiance, dans le respect de la fonction de chacun, et renforcée par les rencontres.

Les conseils de juridiction ont été créés en 2016 dans le cadre de la loi de la modernisation de la justice ; ils sont co-présidés par le président du tribunal judiciaire et le procureur. Ils ont été conçus comme un lieu d'échanges entre la juridiction et les maires. Mme Adeline Hazan s'est vu confier un rapport par l'inspection générale de la justice sur le thème du renforcement des relations entre les élus et le procureur qu'elle viendra présenter à notre commission. Que pensez-vous, monsieur le Procureur, de ces conseils de juridiction ?

M. Jean-Philippe Vicentini - La composition de ces conseils de juridiction est normée et le code d'organisation judiciaire prévoit qui y siège ; cette composition n'est pas forcément celle que j'aurais souhaitée. Nous y retrouvons toujours les professionnels que nous rencontrons au quotidien. Je ne suis pas très favorable à ces structures que je n'estime pas opérationnelles, à l'instar des CLSPD, même si chaque conseil a ses spécificités. Je regrette par exemple l'absence des élus, en particulier nationaux, lors des audiences judiciaires de rentrée en janvier et septembre, afin de marquer leur attachement symbolique aux autorités qui rendent la justice sur leur territoire. Je suis davantage favorable aux structures opérationnelles qui ont été montées dans ma juridiction et qui aident les élus dans leurs difficultés du quotidien. Je gère l'action publique pour 350 000 personnes que je ne peux pas directement rencontrer ; par ailleurs, je mène une politique pénale qui suit les instructions du garde des sceaux et du procureur général. Je dispose toutefois d'une marge d'adaptation aux difficultés locales ; j'attends des maires leur retour sur l'efficacité de la politique pénale menée sur leur territoire et leur ressenti sur leurs difficultés. J'ai été confronté dans l'Oise aux graves difficultés rencontrées par les maires en matière d'urbanisme ; ils doivent faire face au non-respect des permis de construire, voire à des constructions illégales. J'ai donc besoin des maires pour qu'ils remontent les problèmes, afin d'y apporter la meilleure réponse pénale.

M. Antoine Lefèvre. - Mes chers collègues, j'ai été très intéressé - en tant que rapporteur spécial à la mission Justice de la commission des finances - par les propos du Procureur de la République. Je souhaite le remercier pour ce retour d'expériences très concret qui a vocation à devenir le guide des bonnes pratiques à développer. Le garde des sceaux a souhaité accroître les moyens financiers dans le cadre du budget de la justice, mais comme l'a souligné le procureur, il est important de connaître la destination de ces moyens.

Je partage son analyse sur les CLSPD qui ne sont pas toujours très opérationnels. Ces rencontres sont sympathiques mais éphémères, et ne s'inscrivent pas dans la durée. Les exemples d'une boîte mail dédiée aux élus ou de la connaissance de coordonnées des élus, quelle que soit la taille de leur commune, sont importants ; ils permettent de resserrer les liens entre la justice et les élus, à l'instar de la formation des élus. Le procureur a parlé de « l'intelligence avec les collectivités », expression qui fait écho et est parfaitement en phase avec le rapport sénatorial intitulé « Faire confiance à l'intelligence territoriale » de M. Yves Krattinger et Mme Jacqueline Gourault (2009) (de quel rapport s'agit-il ?). La justice doit se sentir reconnue par les élus locaux et nationaux, et j'ai moi-même à coeur d'être présent aux audiences judiciaires de rentrée dans mon territoire. Je précise que les parlementaires sont toujours plus disponibles en début et en fin de semaine que les autres jours.

M. Bernard Delcros. - Je souhaite vous remercier également, monsieur le Procureur, pour cet échange et pour les dispositifs mis en place dans votre département. J'ai le souvenir de ma situation passée d'élu démuni d'une petite commune dans un département rural. Il est important d'aider les maires ruraux qui sont dépourvus de services publics. Vous avez réussi à sortir des instances officielles parfois trop théoriques pour créer des structures régulières, simples et opérationnelles.

Quelles sont vos relations avec les communes situées en dehors des deux agglomérations de votre département ? Serait-il possible d'avoir un cadre général de guide des bonnes pratiques qui permettrait d'étendre à d'autres départements le modèle que vous avez su créer ?

Mme Marie Mercier. - Monsieur le Procureur, vous avez su mettre en place des solutions et des circuits courts avec les élus, et surtout vous avez fait des propositions de réinsertion. Je pense que vous avez trouvé la clé d'une société équilibrée qui décline le mieux-vivre ensemble de façon concrète et pratique. Il est indéniable que les maires n'apprécient pas d'apprendre dans la presse ce qui s'est passé dans leur commune ; votre information est donc indispensable. Lorsque j'étais maire, j'avais appris que deux fichés S habitaient la même rue dans ma commune. L'un était conducteur de bus scolaire, l'autre travaillait dans une société qui fournissait une centrale nucléaire. J'avais indiqué avoir souhaité être informée. Il m'avait été répondu que cette information m'était inutile, car elle ne pouvait être divulguée publiquement, mais qu'il aurait pu m'être reproché de la connaître si un événement dramatique avait eu lieu. En tant que membre de la commission des lois, j'avais admis que la divulgation aux maires de ce genre d'informations n'était donc pas totalement justifiée. Tout comme le sénateur Lefèvre, je vous confirme n'avoir jamais raté d'audience judiciaire de rentrée lorsque j'étais maire, alors que cela n'a plus été possible une fois devenue sénatrice. Je vous remercie monsieur le Procureur de votre action pour la société.

M. Jean-Philippe Vicentini - Monsieur le sénateur Delcros, je ne dispose pas de compétences départementales. Le département du Nord est, pour sa part, doté de plusieurs tribunaux de grande instance (TGI) dont le plus important est à Lille. Notre politique de relations avec les élus est de ne laisser personne isolé. Il est exact que le maire de Valenciennes peut résoudre un grand nombre de difficultés car il bénéficie de structures municipales extrêmement importantes. Notre volonté au parquet est de travailler avec les 82 communes de notre juridiction, dont un très petit nombre ne fait pas partie des deux agglomérations qui la composent. Nous sommes tout à fait conscients des difficultés que peuvent rencontrer les petites communes disposant de services municipaux très limités et sans police municipale.

Je souhaite prévoir, avec l'association des maires du Nord, un temps d'échange et travailler potentiellement à un guide des bonnes pratiques, à la condition que l'ensemble des procureurs de la République ou le garde des sceaux parviennent à s'accorder sur des mesures incontournables. Le ministère de la Justice ainsi que la direction des affaires criminelles et des grâces disposent d'un conseiller « bonnes pratiques », qui doit faciliter leur diffusion sur l'ensemble du territoire national. Tout ce que nous avons fait avec les élus a été rendu possible par l'arrivée d'une juriste assistante et d'une chargée de mission en décembre 2020, grâce à la volonté du garde des sceaux et du Premier ministre d'augmenter le budget du ministère de la justice. Il aurait été difficile d'accomplir sans elles tout ce qui a été fait.

Mme Françoise Gatel, présidente. - Monsieur le Procureur, notre participation aux instances des autorités est importante pour les sénateurs, non seulement par courtoisie républicaine, mais aussi pour contribuer à la pertinence de nos lois. Notre échange de ce jour doit nous permettre de garantir l'excellence de nos lois et d'éviter les faiblesses. La loi n'est pas parfaite, et même si elle l'était, sa mise en application doit être possible et évaluée. J'ai été très sensible à vos propos sur l'utilisation de certains fonds qui peuvent être très conséquents et qui doivent suivre un objectif.

Nous sommes attentifs à la mise en oeuvre de nos lois par le garde des sceaux. Nous l'avons interrogé récemment suite à de nouvelles agressions d'élus, ainsi que sur la mise en oeuvre de nouvelles dispositions contenues dans la loi. Nous lui avons demandé de nous fournir des indicateurs de suivi qu'il s'est engagé à nous transmettre. J'encourage également le garde des sceaux à travailler avec l'association des maires de France pour établir un guide des bonnes pratiques. Lorsque des dispositifs exemplaires existent dans les territoires et sont opérationnels, il faut s'en inspirer.

Je vous donne lecture des questions de ma collègue Corinne Féret : au titre de l'expérimentation, l'extension des compétences de la police municipale a été votée dans la loi pour une sécurité globale, mais ce sujet a été censuré par le Conseil constitutionnel. Estimez-vous pertinente cette extension de compétence, comment l'évaluer et comment faire le lien entre les polices municipales et le procureur de la République qui n'a pas autorité sur elles ?

La création d'un poste de juriste assistant a-t-elle été indispensable pour vous permettre de développer les dispositifs que vous nous avez présentés ?

Comment avez-vous été amené à cultiver une relation aussi étroite et naturelle avec les élus locaux alors qu'elle n'est pas aussi répandue en général ?

Je remercie ma collègue Corinne Féret qui n'aura pas pu vous poser ses questions directement, mais dont le travail avec Rémy Pointereau aura permis cette rencontre.

M Jean-Philippe Vicentini - Sur les polices municipales, je pense qu'il faut aller plus vite et plus loin. Je sais que la question est difficile politiquement, mais le niveau des polices municipales est aujourd'hui souvent élevé et elles sont très bien équipées. Un certain nombre de nos enquêtes auraient besoin de beaucoup plus de réactivité pour restaurer la confiance dans certains quartiers, mais cela reste difficile car le nombre de policiers nationaux dont nous disposons est insuffisant.

Je ne pense pas, par exemple, que mettre des amendes aux usagers de produits stupéfiants soit efficace. Il est préférable de les insérer dans un système de soin. De nouvelles dispositions sont cependant nécessaires pour ce faire. La réforme proposée dans la loi Sécurité globale n'aurait pas permis aux policiers municipaux d'agir plus efficacement. En revanche, elle imposait des effectifs de vingt policiers municipaux dans chaque commune, ce qui - dans ma juridiction - n'aurait été possible que dans la seule ville de Valenciennes. Je répète donc qu'il faut aller plus vite et plus loin ; cette réforme devra se faire et il est regrettable de perdre du temps.

Je l'ai dit au Premier ministre et au garde des sceaux lors de leur visite en février dernier, l'arrivée de juristes assistants en décembre 2020 a changé ma façon de travailler. Le recrutement reste encore difficile, car il faut trouver des personnes titulaires d'un doctorat de droit et ayant déjà exercé pendant deux ans une activité professionnelle. Ce n'est pas le cas des chargés de mission qui sont aussi des contractuels de catégorie A, mais qui bénéficient de conditions d'embauche plus souples. J'ai toujours été admiratif des effectifs dont peut disposer un préfet avec un directeur de cabinet et plusieurs cadres de catégorie A. Il faut aujourd'hui, autour des procureurs de la République, des moyens humains supplémentaires qui ne soient pas obligatoirement des magistrats ; la présence de juristes assistants et de chargés de mission est extrêmement importante.

Depuis le début de ma carrière, j'ai toujours reçu un accueil exemplaire des élus. Nos difficultés sont communes. Je continue aujourd'hui le même travail en tant que Procureur de la République que celui que j'effectuais en tant que substitut. Ainsi, je me rends aux audiences, j'assure des permanences, je traite des plaintes. L'aspect opérationnel nécessaire de nos métiers n'est pas possible sans le travail avec les élus, sous peine d'oeuvrer en aveugle. Les relations peuvent être rugueuses avec certains maires lors des premières réunions. Ce constat démontre que cette communication pratique est nécessaire pour des relations fluides et de confiance. Notre métier nous impose des choix fondamentaux, et j'ai fait celui du travail avec les élus. Je suis persuadé que pour notre société, cet investissement de mon parquet est indispensable.

Mme Françoise Gatel, présidente. - Nous sommes extrêmement heureux de cet échange, monsieur le Procureur. Que les lois que nous votons et que nos préoccupations ainsi que celles des élus locaux soient prises en compte et mises en oeuvre est exemplaire. Vous avez ce souci d'efficacité, de la cohésion sociale, de l'accompagnement des plus fragiles et de l'évaluation des moyens engagés. Nous rappelons notre suggestion de lettre au garde des sceaux pour établir un guide des bonnes pratiques.

L'audition est close à 10 h 35.

Table ronde relative aux « Nouvelles technologies comme outils de lutte contre les déserts médicaux », en présence de M. Christophe Dietrich, maire de Laigneville (Oise), et de M. John Billard, maire de Le Favril
(Eure-et-Loir)

La séance s'ouvre à 10 h 40.

Mme Françoise Gatel, présidente. - Messieurs les maires, nous sommes très heureux de vous accueillir pour un sujet au coeur des préoccupations du Sénat depuis de nombreuses années. Nous sommes à la recherche de solutions que nous pensons devoir être à l'initiative du terrain. En effet, les maires savent trouver des réponses aux problèmes qui sont à l'étude dans le prochain projet de loi 4D.

Nous réfléchissons aux nouvelles technologies dans le cadre de l'accès aux soins dans les territoires. Ce sujet est notre préoccupation car cet accès est déficitaire dans les territoires ruraux comme dans les territoires urbains. La « misère » médicale n'est en effet pas uniquement celle des territoires ruraux ; l'accès à la santé est ainsi un élément majeur d'attractivité et de consolidation des territoires pour ceux qui souhaitent s'y installer. Un rapport avait déjà été rendu en 2017 par nos collègues Philippe Mouiller et Jacques Mézard, qui évoquaient le formidable espoir que pouvaient susciter ces nouvelles technologies.

Nous sommes donc intéressés par le partage de vos impressions, les difficultés que vous avez rencontrées et les solutions que vous avez pu trouver.

M. John Billard - Merci de nous accueillir madame la présidente et de présenter notre combat. Je viens vous exposer mon projet en tant que maire de Le Favril, mais aussi secrétaire général de l'association des maires ruraux de France (AMRF), en charge des questions numériques.

Il existe une suite logique dans la démarche numérique et celle de la télémédecine. Pour autant, le projet a également été mené pour résoudre une problématique de désertification médicale. Il a été lancé en 2017, bien avant la pandémie de la Covid et les conditions qu'elle a imposées. Ce projet, mené avec la Caisse des dépôts et consignations, concernait un bassin de vie de 5 000 personnes autour de ma commune, dans lequel les médecins étaient présents. L'idée n'était donc pas de les remplacer, mais de compléter l'offre médicale déjà existante. L'objectif était de donner accès à un médecin, de disposer de toutes les garanties d'un véritable outil de consultation, et enfin de réduire les distances pour rejoindre un service des urgences, ma commune étant située à 35 km de l'hôpital le plus proche. En octobre 2017, j'ai présenté à mon conseil municipal un projet pour un accès à la télémédecine dans notre commune. Après un long débat, avec le vote d'une majorité mais sans unanimité, j'ai lancé l'expérimentation. J'ai également souhaité que ce projet soit porté et accompagné par l'Agence régionale de santé (ARS) après une étude préalable de la Caisse des dépôts sur l'état de la présence médicale dans mon département. Je souhaitais apporter une solution pour les communes très rurales, ce qui a provoqué des discussions et des négociations durant deux années avec l'ARS ; je veux d'ailleurs remercier la préfète Sophie Brocas pour son soutien.

Le projet a fini par aboutir. Le principal travail avec l'ARS a été l'organisation d'une téléconsultation médicale, via une cabine H4D, qui ne nécessite pas la présence d'un professionnel de santé. L'idée de l'expérimentation était de monter un projet qui vienne compenser une désertification médicale avec une absence de pharmaciens et d'infirmiers. L'ARS souhaitait, à terme, monter un projet de 3 000 cabines H4D en France.

À l'été 2019, de nombreuses discussions ont eu lieu avec le ministère de la santé ainsi que Nicolas Revel, le président de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), concernant d'une part le remboursement des téléconsultations médicales, d'autre part les difficultés à consulter un médecin dépendant d'une autre Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) que celle de son territoire d'habitation. La cabine a finalement été achetée par ma commune afin de faciliter l'obtention de financements et de subventions de l'État, du département et de mon intercommunalité.

Pour le fonctionnement, les rendez-vous sont pris par téléphone (43 %) ou sur le site internet de la commune (57 %). Chaque patient remplit un questionnaire de satisfaction afin de mesurer l'appétence de la population à utiliser la télémédecine. La crainte de certains maires est que le développement de la télémédecine se fasse au détriment de la venue de médecins sur leur territoire. Ma conviction actuelle est que l'un vient compléter l'autre. La particularité de notre projet est que la secrétaire de mairie accompagne le patient jusqu'au local de télémédecine, et lui explique le déroulement de la consultation avant de le laisser avec le médecin. L'ARS s'est d'ailleurs inquiétée de la possibilité d'absence de la secrétaire de mairie. J'ai donc été formé moi-même ainsi qu'une adjointe pour l'accompagnement et l'entretien de la cabine, car le protocole sanitaire entre chaque patient est très strict. Nous avons été formés par la société H4D pour effectuer ce protocole. Le patient insère sa carte vitale, effectue sa téléconsultation et reçoit son ordonnance. L'ARS m'avait promis un financement des heures supplémentaires de la secrétaire de mairie afin de disposer de créneaux d'ouverture plus larges que ceux de la mairie, mais n'a pas donné suite.

Cent trente téléconsultations ont été réalisées depuis 2019, avec des pics de fréquentation lors de l'absence et des vacances des médecins libéraux du secteur. Les patientes féminines sont majoritaires, et 36 % des patients ont plus de 60 ans, preuve de l'absence de barrière générationnelle. La jeune génération n'est cependant pas présente, bien qu'elle ne dispose pas de médecins référents sur le territoire. 96 % des patients se disent « très satisfaits » et « prêts à recommander la téléconsultation ». 80 % des patients estiment l'utilisation de la téléconsultation « très claire », et 84 % indiquent « oublier la distance avec le docteur après quelques secondes ». 72 % soulignent se déplacer à la téléconsultation car leur médecin est indisponible, et 9 % déclarent ne pas avoir de médecin référent. Les motifs de déplacement sont à 50 % pour des événements isolés, 25 % pour du suivi médical et 25 % pour du renouvellement de médicaments.

Mme Françoise Gatel, présidente. - Merci, monsieur le maire, pour la présentation synthétique de cette réponse à un besoin, mais également du combat que vous avez eu à mener pour imposer votre modèle disruptif. Concernant les questions de financement, vous pourrez sûrement rencontrer le député Jean-Pierre Cubertafon qui a été chargé par le Premier ministre d'une mission sur la différenciation dans les territoires ruraux, notamment sur le sujet des déserts médicaux. Deux regards peuvent être portés sur la ruralité, l'un teinté de plainte et l'autre incitatif afin de trouver des solutions en dominant la structure administrative.

Monsieur le maire Christian Dietrich, vous avez également eu une démarche originale envers vos administrés en prenant un arrêté municipal qui interdit de décéder à domicile.

M. Christian Dietrich - Je suis très heureux que le Sénat s'intéresse à la parole des territoires, et pas seulement à celle des administrations. Pour reprendre une analogie, je n'ai pas eu à traverser un parcours d'obstacles mais davantage un champ de mines prêtes à exploser.

J'ai en effet pris un arrêté pour interdire les décès à domicile le jour où il n'a pas été possible de trouver un médecin pour constater un décès. J'ai dû menacer de sortir le cadavre sur le pas de la porte de son domicile pour obtenir l'arrivée d'un SMUR, après que toutes les autorités - sous-préfecture, ARS ou SAMU - se sont défaussées. Mon but était de prendre un arrêté municipal stupide pour démontrer la stupidité de la situation. Cela a fonctionné.

Lorsque j'ai été élu maire en 2015, je savais que le couple de médecins qui pratiquait dans ma commune allait partir en 2017. La commune de Laigneville compte 5 000 habitants, à 60 km de Paris, preuve que certains déserts médicaux sont proches de la capitale. J'ai cherché des médecins sans succès pendant deux ans. Certains demandaient 50 000 euros mais se disaient prêts à partir du jour au lendemain. Certains demandaient un logement social alors qu'ils n'y étaient pas éligibles ou estimaient que le jardin proposé n'était pas assez grand. Un autre médecin a demandé l'embauche de sa femme, le paiement des fluides et le logement gratuit, alors que la commune avait déjà racheté le cabinet médical et proposé la gratuité du secrétariat. J'estime aujourd'hui que les médecins se comportent parfois en « marchands de tapis ». Ils sont libéraux mais aiment beaucoup l'argent public. Je ne suis pas partisan de la langue de bois, j'ai un parcours atypique et un discours qui l'est aussi, et je l'assume.

L'information de cet arrêté municipal a fait le tour de France en deux heures, mais c'est une vraie fierté. Le lendemain de la prise de cet arrêté, le professeur Cinqualbre de Strasbourg s'est présenté en mairie pour m'indiquer qu'il avait une solution de télémédecine - dotée d'un chariot manipulé par des infirmiers - à me proposer. À l'issue de l'entretien, je lui ai indiqué que je ne croyais pas à sa solution. J'ai poursuivi ma recherche de médecins, mais l'inquiétude et la colère augmentaient chez mes administrés. Je me suis alors documenté sur les différentes formules de télémédecine, puis je suis retourné voir à Nancy le professeur Cinqualbre et le directeur d'Hopi Medical, Grégory Galiana. J'ai participé à une expérimentation avec six praticiens de SOS Médecins qui ont testé la machine pour établir des diagnostics sur des personnes avec maladies complexes et multiples. Le taux de réussite a été de 100 %. La société Hopi Medical avait besoin de démontrer que son appareil - qui équipait déjà 150 EHPAD - était prêt à servir une population, et j'avais aussi besoin de sauver mes administrés du désert médical. L'idée s'est imposée à moi mais pas à tout le monde. Mes élus et les médecins de mon territoire ont rejeté en bloc ce que je souhaitais mettre en place. Je n'ai pas lâché prise, persuadé d'être dans la bonne démarche. J'ai poursuivi ce projet avec l'aide de quatre infirmières de ma commune qui ont mis en place des expérimentations devant la population. Ainsi, un cabinet médical était monté sur la scène de la salle des fêtes durant parfois près de quatre heures, pour effectuer des téléconsultations avec des médecins pouvant être situés à plus de 300 km. Toutefois, la multitude et la nature des questions posées par les patients posaient de grosses difficultés.

J'ai souhaité lancer cette opération en partenariat avec l'ARS qui s'est montrée immédiatement très défavorable, estimant que ma commune n'était pas dans un désert médical, puisqu'elle bénéficiait, dans un rayon de 10 km, de deux hôpitaux et de leurs médecins, mais également de spécialistes médicaux. Les chiffres de l'ARS sont globaux et ne prennent pas en compte la particularité de la médecine de ville, laquelle est constituée chez nous par seulement trois médecins pour 24 000 habitants. J'ai abandonné mes démarches auprès de l'ARS, et j'ai poursuivi mes expérimentations. L'ARS est finalement revenue vers moi, plaidant l'incompréhension, et a proposé de travailler conjointement. Le résultat des trois réunions avec l'ARS a cependant été catastrophique. L'ordre des médecins, l'Union régionale des professionnels de santé (URPS), l'ordre des infirmiers et l'ordre des pharmaciens, présents à ces séances, ont tout mis en oeuvre pour que l'expérimentation échoue. Leurs demandes étaient irréalistes car ils exigeaient une visite avec un médecin en présentiel, suivie d'une téléconsultation avec un médecin du territoire, alors que c'est justement leur absence qui nous pousse vers la télémédecine. Ils ont fini par menacer de me poursuivre, ainsi que les infirmières participantes pour exercice illégal de la médecine, en menaçant également de retirer leurs diplômes à ces dernières. Le principe de la télémédecine a toutefois continué à mûrir dans les esprits des habitants.

La veille de l'ouverture officielle du cabinet de télémédecine, les menaces de l'ARS ont été particulièrement fortes auprès des infirmières. L'agence a finalement ouvert un cabinet de télémédecine dans un Ehpad voisin avec les prescriptions qu'elle souhaitait mettre en place, mais il s'est révélé être un fiasco absolu. Dans le même temps, notre cabinet de télémédecine a ouvert le 21 juin 2018. Nous avons enregistré une centaine de consultations dès le premier mois. Aujourd'hui, le fichier de télémédecine de Laigneville compte 2 000 patients réguliers. N'étant pas affiliée à l'ARS, la commune a dû prendre en charge les consultations, ce qui nous a permis d'offrir une solution médicale gratuite et ouverte à tous, et a favorisé le développement de la télémédecine. Elle coûte 100 000 euros par an à la commune, mais c'est un choix politique et je l'assume. Les personnes les plus rétives, les plus âgées et les plus malades ont été les premières à venir tester la télémédecine et en sont devenues nos meilleurs ambassadeurs. Ce cabinet ne fait plus débat ; il a même permis de sauver des vies, à l'exemple d'un marathonien qui s'est vu ordonner une échographie des carotides, laquelle a détecté un accident vasculaire en cours.

Je pense que la télémédecine est mûre et qu'elle est capable de répondre aux besoins des habitants aussi bien qu'un médecin traitant.

M. Philippe Mouiller. - Merci, messieurs, de nous faire part de vos réalisations, mais également du parcours du combattant que vous avez dû réaliser pour parvenir au résultat d'aujourd'hui. Même si une évolution se dessine en matière de réglementation et d'acceptation de la télémédecine auprès des habitants et auprès de l'administration, elle reste toutefois compliquée. Vous avez essuyé les plâtres par rapport aux initiatives lancées. Vous avez voulu trouver une solution ingénieuse sur votre territoire, malgré toutes les contraintes, et avez réussi à offrir ce service important aux populations.

Dans notre démarche de rapport avec ma collègue Patricia Schillinger, nous nous appuyons beaucoup sur les expériences vécues, heureuses ou malheureuses parfois : le parcours, les contraintes et les résultats favorables que vous avez obtenus alimenteront nos réflexions avec d'autres auditions de représentants de communes, de départements et de régions.

J'aurais souhaité connaître le coût de la télécabine au regard du budget de votre commune, et le coût de fonctionnement afférant à ce service. Nous avons noté le montant de 100 000 euros de prise en charge à Laigneville, mais d'autres frais existent sans doute et nous serions intéressés d'en avoir connaissance pour comprendre l'effort que vous avez mis en place. Nous avons également entendu les freins au démarrage, mais quelle a été la perception des médecins, des infirmiers et des professionnels ? Comment s'inscrit le service que vous avez créé dans le projet territorial de santé ? Quelles corrections pouvons-nous apporter sous l'angle administratif pour aider à son développement sur le territoire national ?

Mme Patricia Schillinger. - Mon collègue Philippe Mouiller a bien expliqué le but de notre rapport. Je souhaite revenir sur le sujet des téléconsultations qui ne sont pas prises en charge par les CPAM. Ces dernières et les syndicats de médecins libéraux indiquent que les téléconsultations ne sont prises en charge que si elles émanent d'une organisation territoriale des soins, autrement dit si elles sont réalisées par des médecins résidant sur le territoire des patients. Notre ancienne collègue de l'Eure, Nicole Duranton, a posé une question orale sur ce principe, car son département est le moins doté en nombre de médecins par habitant. Nous souhaitons connaître votre vision de l'avenir, car paradoxalement ces obstacles dressés par l'organisation territoriale de santé (OTS) ont été temporairement levés durant la crise de la Covid.

Comment avez-vous réussi à prendre en charge les 100 000 euros de fonctionnement, sachant que toutes les communes ne peuvent les assumer ? Par ailleurs, quel est le profil des utilisateurs de ces télécabines alors que les jeunes semblent moins intéressés et n'ont pas de médecin référent ? Les réactions des patients ont-elles changé au fil du temps ? Quelle campagne de communication menez-vous pour assurer l'information des patients et son caractère pédagogique ? Enfin, utilisez-vous du personnel communal ou faites-vous appel à du bénévolat ?

M. John Billard - Le coût de la télécabine pour la commune de Le Favril est de 80 000 euros. L'entreprise ne gagne pas d'argent sur les médecins et n'intervient pas dans leurs relations avec leurs patients. Le coût de fonctionnement est de 1 400 euros par mois, ce qui inclut la maintenance du matériel, soit à peu près 15 000 euros annuels.

J'ai souhaité, dès le début, que l'ARS soit impliquée dans l'organisation de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) que j'ai souhaité rencontrer alors qu'elle se constituait au nord de notre département d'Eure-et-Loir. Nous avons eu des échanges à l'initiative de la CNAM pour y intégrer l'usage de la télémédecine. Je n'ai pas rencontré d'hostilité de la part de la CPTS, à l'inverse de celle de la présidente de l'Ordre des médecins. Si les médecins en place avaient eu du temps médical disponible à consacrer aux téléconsultations, les remboursements de la CPAM auraient été débloqués. La crise de la Covid a permis que la situation évolue, notamment s'agissant de la perception des médecins quant à la télémédecine. L'entreprise H4D gérera un conventionnement avec la CPTS pour que des médecins situés en dehors de la région Centre-Val de Loire puissent prendre le relais des téléconsultations.

Le principe n'est pas d'apporter une solution technique pour assurer des soins, il est de monter un projet médical. Je souhaite ainsi une coopération médicale afin que les hôpitaux de Chartres et de Dreux puissent être contactés par les médecins en cas d'urgence pour la prise en charge d'un patient. Ce fonctionnement permet une réduction de 30 % des déplacements aux urgences hospitalières pour des soins mineurs dont le coût est de 164 euros, contre 25 euros en télécabine. Il engendre également une réduction des coûts liés aux transports et diminue la charge d'intervention du Service départemental d'intervention et de secours (SDIS).

Il est important de bien distinguer les différences entre une consultation médicale par téléphone, et celle effectuée en télécabine. La seconde est en effet un véritable examen médical qui dure obligatoirement 20 minutes, à l'issue duquel un diagnostic complet est établi. Enfin, nous souhaitons privilégier les interventions des médecins de notre région, mais en leur permettant d'intervenir également sur tout le territoire national en téléconsultation.

M. Christian Dietrich - A Laigneville, le cabinet médical nous a coûté 150 000 euros. La secrétaire médicale coûte 25 000 euros par an, charges patronales incluses. L'appareil de télécabine coûte 25 000 euros, mais il nous est gracieusement prêté par Hopi Médical dans un échange de bons procédés. Ainsi, nous démontrons que l'appareil fonctionne et il me permet de soigner ma population. Il m'est donc prêté jusqu'à ce que son achat soit possible. Les consultations médicales nous coûtent entre 80 000 et 100 000 euros par an, les médecins étant payés au forfait et non à la consultation. Ce tarif fixe a permis d'ouvrir ce service à tout notre bassin de population.

La communauté de communes du Liancourtois étudie un projet de maison médicale - qui nous a été demandée - même si nous n'avons pas de médecins à y installer. Son coût varierait entre 1,5 million et 2 millions d'euros, l'incohérence étant qu'elle devrait fonctionner avec des médecins ayant déjà un cabinet.

Aujourd'hui la CPAM de l'Oise a repris la main après l'ARS, et j'entretiens de très bons rapports avec sa directrice et son adjointe. Cependant, afin d'espérer un remboursement, nous devons monter une équipe de soins primaires (ESP) avec notre médecin à mi-temps sur Laigneville, les infirmières et la pharmacie, pour la rattacher à la CPTS qui n'existe que sur le papier. J'ai par ailleurs appris que nous devons passer par une nouvelle commission consultative de médecins locaux qui doit valider la télémédecine pour cette ESP.

La France est l'un des seuls pays où les médecins font les règles pour eux-mêmes, et sont juges et parties. Ce sont les médecins qui ont créé le numerus clausus lors du Gouvernement de M. Alain Juppé alors qu'ils étaient la plus grosse représentation socioprofessionnelle à l'Assemblée nationale. Nous sommes aujourd'hui dans cette situation car le corporatisme et les lobbies ont organisé la pénurie. L'hypocrisie est bien présente. Alors que je ne suis pas reconnu par l'ARS ni remboursé, les médecins appelés en pleine période de la Covid ont refusé de recevoir des patients et les ont renvoyés à la télémédecine de Laigneville. Les infirmières ont donc effectué toutes les consultations de la Covid, mais n'ont reçu aucun matériel de protection de l'ARS. J'ai dû faire appel à la population pour que les infirmières puissent être protégées. Des garagistes, des pizzaïolos et des peintres ont offert des masques, des lunettes et des tabliers. Certaines infirmières hospitalières prenaient du matériel dans leurs établissements pour le donner aux infirmières de Laigneville. Les médecins de ville étaient très satisfaits de ne pas se mettre en danger grâce au cabinet de télémédecine, tout en exposant nos infirmières. Je précise que la préfète de mon département a refusé de remettre une médaille de courage et de dévouement à nos infirmières, estimant qu'elles ne s'étaient pas mises en danger. Je leur ai donc personnellement remis la médaille de la ville.

M. Jean-Michel Houllegatte. - Messieurs les maires, je souhaite vous féliciter pour votre détermination et votre persévérance à traverser ces « champs de mines ». Le projet de loi 4D sera examiné au Sénat au mois de juillet. Avez-vous identifié des dispositions législatives qui pourraient faire l'objet d'amendements afin de bonifier ce projet de loi ? Vous offrez des solutions, mais comment parvenez-vous à accorder la promotion de nouvelles solutions techniques sans être inféodés à l'innovation technologique d'une entreprise ? Monsieur Dietrich, pouvez-vous faire agréer votre cabinet de télémédecine en centre municipal de santé ?

Mme Françoise Gatel, présidente. - Monsieur Billard, vous avez souligné l'importance d'être parfois en réseau parce que votre problématique nécessite une contribution extérieure. Comment trouver une solution pour obtenir de l'aide de la part de partenaires parfois frileux de prime abord, pour que le service à vos habitants soit efficace ? Des échelles de coopération entre communes sont-elles possibles pour rendre plus efficaces vos projets ? Je ne suis pas partisane d'un transfert de toutes les compétences municipales vers l'intercommunalité, mais celle-ci peut parfois être utile.

Monsieur Dietrich, je suis assez surprise par la capacité de votre commune à assumer seule une dépense de 100 000 euros. Je suis également gênée qu'un maire soit obligé de payer une telle somme alors que l'accès à la santé est un droit pour tous, et que le système de sécurité sociale est une fierté nationale. De plus, la municipalité paie-t-elle pour les habitants des communes voisines qui viennent au cabinet de télémédecine de Laigneville ?

M. Christian Dietrich - Je considère qu'il s'agit d'une question de santé publique. En revanche, nous avons à faire avec des corporatismes qui n'ont rien à voir avec elle. J'ai donc dû prendre mes responsabilités. J'ai, en effet, eu des remarques des habitants de Laigneville afin que le cabinet de télémédecine leur soit réservé. J'ai répondu qu'une telle mesure n'aurait aucun intérêt, le tarif à payer étant le même qu'il y ait dix ou vingt patients. En conséquence, j'ai ouvert ce service à tout le monde. Nous n'avons que quatre médecins sur la communauté de communes du Liancourtois, et mes collègues maires sont très heureux que leurs administrés puissent aller consulter à Laigneville, plutôt que de n'avoir aucune solution de soins, une situation à laquelle j'ai été confronté lors du départ de mes médecins de ville. Pour autant, je ne reçois aucune aide financière de mes collègues.

Pour répondre à la question de M. Houllegatte, les freins ne sont pas légaux, ils sont administratifs. Aujourd'hui, notre pays n'est plus gouverné, il est administré. Les administrations ont pris le pouvoir sur les élus. J'ai appris dans le passé que la décision était politique et que l'administration devait soutenir cette décision. Actuellement, les administrations font leur propre interprétation des lois et les imposent aux élus. La crise de la Covid a été la démonstration de l'impotence et de l'omnipotence de nos administrations. Elles ont été incapables de répondre au moindre problème lié à la Covid. Seuls les 36 000 conseils municipaux ont su se mobiliser sans rien attendre du Gouvernement et des administrations. De même, ma commune a été la seule à ne pas rouvrir ses écoles l'année dernière, car j'ai mis en place une garderie gratuite pour permettre aux gens d'aller au travail. Les communautés de communes et les régions ont été totalement absentes de la crise de la Covid. Seules les communes ont répondu, de même que les départements d'un point de vue économique. À donner toutes les compétences aux communautés de communes, nous voyons l'effet fallacieux de la loi NOTRe, qui vise à asphyxier administrativement et financièrement les communes et s'emploie à leur disparition. Nos 36 000 communes permettent de mettre la République à la portée de tous, et nous n'avons jamais eu autant besoin de le faire qu'aujourd'hui. Je me retrouve totalement dans le livre de Christophe Guilluy « La France périphérique », et beaucoup d'administrations devraient s'en inspirer. Il est temps que les administrations retournent à leur place et que les élus se réapproprient la décision.

Mme Françoise Gatel, présidente. - Notre collègue Jean-Michel Houllegatte a fait allusion au projet de loi 4D qui arrive au Sénat. Notre objectif, dans cette assemblée, est le « e » d'efficacité. Les outils de la loi sont destinés à servir un objectif, et nous voulons l'efficacité de l'action publique jusqu'au « dernier kilomètre ». Lorsque vous dites que la commune est le socle, vous parlez au coeur des sénateurs. Nous voulons être efficaces selon le principe de subsidiarité. Nous voulons laisser les territoires s'organiser librement ; à l'exigence d'efficacité s'ajoute ainsi celle de proximité, comme l'ont démontré la crise des gilets jaunes et celle de la Covid.

Dans le projet de loi 4D, il est question de permettre à des départements et à des intercommunalités d'ouvrir des centres de santé. Cependant, nous voulons savoir qui finance de tels projets. Les collectivités territoriales ne doivent pas se substituer à l'État, lequel doit garantir l'accès à la santé. Les communes n'ont pas à payer.

M. Christian Dietrich - Le problème n'est pas la loi 4D, mais l'interprétation qui en sera faite par les administrations.

Mme Françoise Gatel, présidente. - Vous avez raison, les politiques doivent apporter leur marque. Si un maire ne prend pas en charge un sujet important, il manque à son devoir. De plus, l'administration doit vous aider à porter des solutions au lieu de vous bloquer. Les maires sont exemplaires pour trouver des solutions innovantes, et nous sommes totalement à vos côtés. Nous nous inspirons des initiatives prises dans les territoires pour les insuffler dans la loi.

M. John Billard - Je vous rejoins Mme la Présidente. Comment se fait-il que les communes doivent prendre en charge ce qui doit l'être par l'État ? Nous ne devrions peut-être pas prendre d'initiatives de la sorte, mais un maire a une relation directe avec sa population qui le relance constamment pour agir. Pour répondre à votre question, je ne vois pas ce que la loi 4D peut apporter aux maires, car nous sommes sur un sujet qui dépend du remboursement de la sécurité sociale. Si la loi prévoit que les départements et les régions pourront investir, la question des différences de richesse entre les territoires se posera. Je rappelle que la première des doléances inscrites, suite à la crise des gilets jaunes, était l'accès aux soins. Nous sommes une nouvelle fois davantage dans la réaction que dans l'anticipation, car nous ne pouvons pas faire de prévention. Une logique d'aménagement territorial de l'aide médicale doit s'instaurer au niveau départemental ou régional. La question est de savoir qui détient ce pouvoir et si le poids des élus peut être renforcé au sein des ARS.

L'objectif de l'intercommunalité est d'effectuer à plusieurs ce qui ne peut être réalisé seul. Les maisons de santé sont d'ailleurs aujourd'hui souvent intercommunales, avec la difficulté de trouver des médecins. Une réflexion est indispensable au sein des ARS et les médecins doivent s'en préoccuper s'ils ne veulent pas que les décisions soient prises sans eux. Les médecins ont compris l'importance de la télémédecine avec la crise de la Covid, tant pour la médecine générale que pour la médecine d'expertise. Nos concitoyens dans les territoires ruraux ne doivent pas être oubliés. En effet, l'espérance de vie à la campagne est plus courte, car l'accès aux soins y est moins facile.

Il faut repenser l'organisation de la santé avec les médecins et les hôpitaux en y incluant des solutions de télémédecine, mais qui soient pensées et étudiées.

M. Christian Dietrich - Le paradoxe est que les consultations par téléphone sont remboursées, au contraire de celles effectuées par des professionnels. Cette contradiction est assez inadmissible, au regard du parti pris des groupes d'assurance qui ont les moyens de peser sur les décisions politiques.

Mme Françoise Gatel, présidente. - En conclusion, j'entends bien le risque d'inégalités des territoires en matière de différenciation. L'État a toutefois la responsabilité de la péréquation. La réalité d'un territoire n'est pas forcément celle d'un autre. La différenciation est le moyen de satisfaire les besoins des maires en termes de fabrication de leurs propres outils, laquelle peut débuter par l'expérimentation. L'idée est de donner la capacité d'inventer, mais aussi d'assurer ce qui relève des compétences régaliennes de l'État. La santé en est une, tout comme la distribution du vaccin dans la lutte contre la Covid, même si la mise en oeuvre se fait localement. Beaucoup se sont plaints des initiatives des ARS durant la crise sanitaire. Il revient aux préfets au niveau départemental et régional de prendre les décisions. Le Sénat demande également que les conseils d'administration des ARS soient présidés par les présidents des conseils régionaux, et que l'implantation des hôpitaux soit décidée au niveau régional. À l'échelle départementale, les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI), les communes et les syndicats professionnels doivent discuter. J'estime que la médecine est faussement libérale dans notre pays. Les médecins ne peuvent se voir imposer la décision de s'installer sur un territoire, mais ils ne peuvent pas non plus prendre seuls les décisions auxquelles doivent être associés les ordres professionnels. Dans la loi 4D, nous allons peut-être acter que des EPCI peuvent ouvrir des centres de santé, mais il faut répondre à la question du financement.

Messieurs les maires, nous allons transmettre vos coordonnées au député Jean-Pierre Cubertafon, car il est important que vous puissiez témoigner de vos expériences. Merci de votre contribution et de votre engagement qui nous seront très utiles.

La séance est close à 11 h 50.