Lundi 13 novembre 2017
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 15 h 45.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Examen de la motion tendant à opposer la question préalable
M. Alain Milon, président. - Nous examinons la motion tendant à opposer la question préalable sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018.
EXAMEN DE LA MOTION
TENDANT À OPPOSER LA
QUESTION PRÉALABLE
M. Dominique Watrin. - Notre groupe considère qu'il n'y a pas lieu de débattre de ce projet de loi qui opère un changement de paradigme entre la sécurité sociale historique, fondée sur les principes de solidarité et de participation des travailleurs à la gestion, et une politique caractérisée par un poids croissant de la fiscalité et une limitation de la contribution des employeurs dans le financement de la protection sociale. La politique familiale a été dénaturée. La situation du système de santé mérite d'autres ambitions que le sort qui lui est réservé dans ce PLFSS. Le devenir des retraites est incertain. C'est une toute autre copie qu'il faudrait nous présenter pour pouvoir véritablement débattre d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général - Dominique Watrin a soulevé de nombreuses questions et c'est justement parce qu'il est souhaitable d'en débattre que j'émets un avis défavorable sur la motion et souhaite que nous puissions examiner le projet de loi.
La commission émet un avis défavorable sur la motion n° 442.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR GÉNÉRAL
Article 11
La commission adopte les amendements rédactionnels nos 575, 576, 577, 578, 579 et 580 du rapporteur général.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général - Les amendements nos 581 et 582 visent à maintenir les professions de maître d'oeuvre et de traducteur-interprète dans le périmètre de la Cipav.
La commission adopte les amendements n° 581 et 582.
La commission adopte les amendements rédactionnels nos 583,584, 585 et 586 du rapporteur général.
Article additionnel après l'article 11
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général - Mon amendement n° 587 vise à accorder des facilités exceptionnelles, en matière de paiement des cotisations et contributions sociales, aux entreprises de Saint-Martin et Saint-Barthélemy pour les aider à faire face aux graves difficultés économiques qu'elles traversent à la suite du cyclone Irma. Il s'agit qu'elles puissent bénéficier d'un plan d'apurement sur une durée de 5 ans maximum, avec des remises pouvant aller jusqu'à 50 % des créances, au titre des cotisations dues entre le 1er août 2017 et le 30 novembre 2018.
La commission adopte l'amendement n° 587.
AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR GÉNÉRAL
AMENDEMENT DE SÉANCE
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Auteur |
N° |
Objet |
Avis de la commission |
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Motion n° 442 |
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Mme COHEN |
442 |
Motion tendant à opposer la question préalable |
Défavorable |
La réunion est close à 15 h 55.
Mardi 14 novembre 2017
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 9 h 30.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Examen des amendements
M. Alain Milon, président. - Nous examinons les amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018.
Les amendements nos 514, 273, 251, 461, 551 et 27 portant sur la troisième partie du PLFSS, qui n'entrent pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale, doivent être déclarés irrecevables. Les irrecevabilités sur la quatrième partie seront prononcées lors d'une prochaine réunion.
Les amendements nos 514, 273, 251, 461, 551 et 27 sont déclarés irrecevables.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 443 rétablit la contribution supplémentaire à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C4S) et supprime les abattements sur la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) : une mesure à 2 milliards d'euros ! Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 443.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 230 rectifié modifie les précisions de sous-objectifs de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2017, en transférant 100 millions de l'Ondam soins de ville à l'Ondam hospitalier. Retrait ou avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 230 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable aux amendements identiques nos 444 et 522, contraires à la position de la commission. Nous en débattrons en séance.
La commission émet un avis défavorable aux amendements de suppression nos 444 et 522.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 168 rectifié bis et 412 rectifié exemptent les bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap (PCH) de l'augmentation de la contribution sociale généralisée (CSG). Retrait ou avis défavorable.
M. Philippe Mouiller. - Je maintiens mon amendement.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 168 rectifié bis et 412 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 2 rectifié supprime l'assujettissement aux prélèvements sociaux - CSG, contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et prélèvement social - des revenus du patrimoine et des produits de placement des bénéficiaires de ces revenus qui ne sont pas résidents fiscaux en France. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 2 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 406, relatif à la suppression de l'augmentation de la CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité et à la coordination du taux affecté à la branche maladie, est identique à la position prise par la commission mais il diffère quant au gage apporté à la suppression de l'augmentation de la CSG, puisqu'il s'agit ici d'augmenter le taux de TVA. Demande de retrait au profit de l'amendement de la commission ou avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 406.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 10 rectifié est identique à celui adopté par notre commission.
M. Martin Lévrier. - J'y suis défavorable.
M. Jean-Louis Tourenne. - La compensation n'est pas la même pour l'amendement n° 313 ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Non, c'est la même que celle prévue par l'amendement de la commission. C'est l'amendement n° 406 qui prévoit une compensation par une taxe additionnelle à la TVA.
M. Alain Milon, président. - Nous ne pouvons donc qu'être favorable à ces amendements.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 10 rectifié, 32, 313, 367 rectifié et 445.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 278 rectifié limite à un point l'augmentation de la CSG sur les pensions de retraite. Il n'est pas conforme à la position de notre commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 278 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 447, identique à celui présenté par M. Mouiller, exempte les bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap (PCH) - qui est un revenu du patrimoine - de l'augmentation de la CSG. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 447.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 314 supprime la hausse de la CSG pour les pensions d'invalidité. Avis défavorable : cet amendement n'est pas conforme à la position prise par notre commission et il prévoit un traitement particulier pour une catégorie de revenus.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 314 et 446.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 407 rectifié prévoit le maintien du taux intermédiaire de 6,6 % sur les pensions de retraite et d'invalidité. L'amendement vise à limiter les effets de seuil mais il n'est pas conforme à la position prise par notre commission.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 407 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 414 rectifié définit un taux intermédiaire de 6,3 % sur les pensions de retraite et d'invalidité. Pour les mêmes raisons, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 414 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - De la même manière, avis défavorable à l'amendement n° 562 rectifié qui augmente les seuils de revenu fiscal de référence pour l'application de l'exonération et du taux réduit de CSG applicables aux pensions de retraite et d'invalidité.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 562 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 155 rectifié ter fixe l'échéance du 31 mars 2018 pour la mise en place des compensations de l'augmentation de la CSG pour les praticiens et auxiliaires médicaux. Ces compensations seront définies dans le cadre d'une négociation conventionnelle dont il semble difficile, par nature, de fixer le terme. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 155 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 315 prévoit un rapport sur les conséquences financières de la hausse de la CSG. Ce type d'information a vocation à figurer dans les documents annexés au PLFSS sans qu'un rapport spécifique soit nécessaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 315.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 7 rectifié ter supprime le principe de la réduction dégressive de la cotisation maladie des exploitants agricoles, sachant que le taux de la réduction dégressive est fixé par voie réglementaire. Retrait ou avis défavorable. Cela méritera un débat en séance publique. Le texte du Gouvernement se traduit par une baisse de cotisations pour près de 60 % des exploitants : ce ne serait plus le cas avec cet amendement qui entend pourtant défendre les exploitants agricoles. Demandons des éclaircissements au Gouvernement.
M. René-Paul Savary. - Je ne suis pas sûr que la profession agricole y gagne car il y avait déjà des déductions antérieures. Ils ne vont pas gagner avec le projet de loi. Réexaminons le dispositif pour voir ce qu'il en est. Nous connaissons tous les difficultés de la profession agricole, ce n'est pas le moment de les assommer.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le taux de cotisation a été ramené de 10,04 % à 3,04 % en 2016. La moitié de cette réduction a bénéficié aux 15 % des exploitants dont les revenus sont les plus élevés. Avec le projet de loi, ce taux serait progressif de 1,5 à 6,5 % selon le revenu.
M. Michel Amiel. - Je retirerai mon amendement n° 428.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 7 rectifié ter, 247 rectifié, 254 rectifié bis, 357 rectifié ter, 371 rectifié, 410, 428, 436 et 516 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 215 rectifié reporte d'un an la mise en place de la réduction dégressive de la cotisation maladie des exploitants agricoles. Pour les mêmes raisons, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 215 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 235 applique aux revenus du capital acquis après le 11 octobre 2017, date de dépôt du projet de loi, l'application de la hausse de CSG. En l'absence de retenue à la source, le changement des règles fiscales s'applique aux revenus soumis à imposition en N+1. Il en sera de même pour la mise en place du prélèvement forfaitaire unique (PFU), qui va en partie neutraliser les effets de l'augmentation de la CSG sur les revenus du capital. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 235.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 362 rectifié maintient des taux dits « historiques » pour certains produits d'épargne. La suppression des taux historiques ne vaut que pour l'avenir. Les prélèvements sociaux sur ces revenus sont de 17,5 % depuis 2012, un niveau élevé. Le Gouvernement ne semble pas vouloir les augmenter. Avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - Nous ne suivrons pas votre avis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 362 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 252 rectifié propose de maintenir les taux historiques. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 252 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 244 et 255 rectifié proposent de diminuer de 2,15 points le taux de la cotisation de solidarité, applicable aux revenus tirés d'une activité agricole qui ne remplissent pas les conditions d'une affiliation à la Mutualité sociale agricole. Avis plutôt favorable : les revenus concernés ne bénéficieront effectivement pas de la réduction des cotisations sociales.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 244 et 255 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 570 prévoit la prise en charge d'une partie des cotisations vieillesse des artistes auteurs afin de compenser l'augmentation de la CSG. C'est une bonne occasion d'interroger le Gouvernement sur l'absence de compensation des artistes auteurs. Les cotisations des artistes auteurs étant déjà très dérogatoires - ce sont des indépendants mais ils n'acquittent que la part salariale des cotisations sociales - il est difficile d'envisager des compensations. La faisabilité technique de la solution proposée par cet amendement, en l'absence de précompte de la cotisation vieillesse plafonnée, ne me semble pas avérée. Demande de retrait ou avis défavorable à cet amendement et à l'amendement no 218.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 570 et 218.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 546 diminue la cotisation patronale d'assurance maladie pour les salariés qui relevaient précédemment du régime spécial de la Chambre de commerce et d'industrie de Paris. Ces salariés n'ayant pas de cotisation salariale maladie, ils ne seront effectivement pas compensés de la totalité de l'augmentation de la CSG.
Mme Élisabeth Doineau. - C'est un cas particulier : rapprochons-nous du droit commun sinon nous n'en sortirons pas ! À force de créer des différences, nous multiplions les injustices perçues.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Est-ce le moment de revenir sur tous les systèmes spéciaux ? Ce serait intéressant mais ce n'est pas le bon véhicule pour les supprimer. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 546, de même qu'à l'amendement n° 556.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 448 supprime des allègements généraux lorsque l'employeur n'a pas conclu d'accord relatif à l'égalité professionnelle. Le défaut de négociation sur l'égalité professionnelle étant déjà sanctionné par une pénalité, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 448.
Article(s) additionnel(s) après l'article 7
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 276 rectifié propose de supprimer l'assujettissement aux charges sociales des dividendes versés aux dirigeants de sociétés à responsabilité limitée (SARL). Cet amendement devrait s'inscrire dans une réflexion plus globale sur l'assiette des cotisations des travailleurs indépendants afin de neutraliser l'impact, sur ces cotisations, de la forme sociale de l'entreprise. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 276 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 1 rectifié vise à supprimer l'assujettissement aux prélèvements sociaux des revenus du patrimoine et des produits de placement des bénéficiaires de ces revenus qui ne sont pas résidents fiscaux en France. Notre commission s'est déjà prononcée à plusieurs reprises en se montrant défavorable à cet amendement qui ne concerne pas que les Français établis hors de France mais l'ensemble des non-résidents. Il ne s'agit pas non plus des conséquences de l'arrêt de Ruyter qui concernait un résident fiscal en France de nationalité néerlandaise et affilié à la sécurité sociale dans son pays d'origine. Nous en avions largement débattu l'année dernière. Le produit de ces prélèvements, qui représente environ 300 millions par an, est actuellement affecté à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et surtout au FSV, dont la situation financière est déficitaire. Plutôt que de se priver de recettes, assurons-nous que les personnes ne paient pas deux fois l'impôt sur le même revenu. Il y a une confusion entre les non-résidents français et les non-résidents étrangers. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 1 rectifié, 185 rectifié bis et 275 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 183 vise à supprimer l'assujettissement aux prélèvements sociaux des revenus du patrimoine des personnes qui ne sont pas assujetties au régime français de sécurité sociale. Notre commission s'est déjà montrée, à plusieurs reprises, défavorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 183.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 449 majore de 10 % les cotisations patronales pour les entreprises d'au moins vingt salariés dont le nombre de salariés à temps partiel est au moins égal à 20 % du nombre de salariés. Cet amendement pourrait pénaliser très fortement certains secteurs ; avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 449.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 451 module les cotisations patronales d'assurance vieillesse en fonction des choix des entreprises en matière de répartition des richesses. Je ne doute pas qu'il sera largement défendu par le groupe communiste, républicain, citoyen et écologiste (CRCE) du Sénat. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 451, de même qu'à l'amendement no 450.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 198 rectifié quinquies et 452 supprimeraient l'article 8 qui procède à la transformation du crédit d'impôt compétitivité emploi (CICE) en réduction de cotisation maladie et en approfondissement des allègements généraux sur les bas salaires. Or notre commission est favorable à cet article. Avis défavorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 198 rectifié quinquies et 452.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 453 est contraire à la position de la commission.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 453.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 523 limite la réduction de cotisation maladie aux entreprises de moins de 250 salariés. La mesure de réduction de la cotisation maladie doit pouvoir bénéficier à toutes les entreprises. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 523.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 22 rectifié bis et 200 rectifié bis limitent à deux Smic le champ de l'application de la réduction maladie et suppriment le caractère dégressif des allègements généraux, ce qui se traduit par des effets de seuil importants et un coût élevé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 22 rectifié bis et 200 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 456 est contraire à la position de notre commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 456.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 197 rectifié, 245, 258 rectifié quater, 274 rectifié et 519 maintiennent l'effet multiplicateur du cumul intégral de la déduction forfaitaire spécifique (DFS) dont bénéficient certaines professions et des allègements généraux. La déduction forfaitaire spécifique est un abattement d'assiette des cotisations dont bénéficient certains secteurs et certaines professions, comme le bâtiment ou les journalistes. Supprimée en matière fiscale, elle a été maintenue en matière sociale sur des fondements règlementaires dont la solidité n'est pas garantie. Elle permettrait très concrètement aux secteurs concernés de bénéficier des allègements généraux pour des salaires situés au-delà de 1,6 Smic. Le projet du Gouvernement n'est pas de neutraliser totalement la DFS mais de ne pas accroître davantage son effet multiplicateur. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 197 rectifié, 245, 258 rectifié quater, 274 rectifié et 519.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 170 rectifié bis modifie l'entrée en vigueur de l'augmentation de la CSG. La solution d'une entrée en vigueur au 1er janvier 2018, proposée par l'article 7, me semble beaucoup plus claire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 170 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 171 rectifié bis prévoit de définir par décret les secteurs concernés par le réexamen des dispositifs d'exonération ciblés, alors que le Gouvernement considère le réexamen plutôt comme une remise en cause. Cet amendement n'a pas de portée normative. Retrait ou avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 171 rectifié bis.
Article(s) additionnel(s) après l'article 8
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 272 rectifié prévoit d'élargir les exonérations prévues pour les organismes d'intérêt général situés dans les zones de revitalisation rurale (ZRR) à ceux adossés à une association dont le siège social se situe en dehors de la ZRR. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 272 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 3 rectifié quater, 238, 316, 373 rectifié et 400 rectifié appliquent aux établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) l'exonération de charges sociales accordée en contrepartie des tâches effectuées au domicile des personnes âgées ou en situation de fragilité. Nous en avions débattu l'année dernière. Je maintiens un avis favorable.
M. Dominique Watrin. - Je ne suis pas d'accord avec le rapporteur. Toute une série d'amendements font du bricolage sur l'aide à domicile. Rémunérons ces services à leur juste prix.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous en débattrons, mais c'est un débat d'une autre nature. Ici, il s'agit d'exonérer les EPCI gérant directement l'aide à domicile, à l'instar des centres communaux et intercommunaux d'action sociale (CCAS et CIAS) qui en bénéficient.
Mme Laurence Rossignol. - Le système actuel sanctionne les EPCI, y compris pour leur compétence d'aide à domicile ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Tout à fait.
Mme Laurence Rossignol. - Je suivrai donc le rapporteur.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Un EPCI sans CIAS est pénalisé. L'amendement rétablit l'égalité.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 3 rectifié quater, 238, 316, 373 rectifié et 400 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 427 rectifié renforce le dispositif « Travailleurs occasionnels demandeurs d'emploi » (TODE), qui consiste en une exonération totale de cotisations jusqu'à 1,25 Smic et une dégressivité jusqu'à 1,5 Smic, pour un coût de 377 millions en 2016. Il est concentré sur les bas salaires alors que le présent amendement l'étend jusqu'à deux Smic. Avant 2013, il atteignait ce niveau et avait été jugé peu efficient. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 427 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 24 rectifié bis rétablit les contrats vendanges. La suppression des cotisations maladies et des contributions sociales pour les salariés répond à cet objectif de réduction des cotisations salariales dans des conditions de droit commun. Ces contrats n'apporteraient rien ; avis défavorable.
M. René-Paul Savary. - Je ne suis pas sûr que les contrats saisonniers répondent aux conditions traditionnelles. Je soutiens cet amendement. Pour les vendanges, on recourt de plus en plus à de la main d'oeuvre d'origine étrangère. Cela devient préoccupant alors que la population locale pourrait être employée dans de meilleures conditions. Décidons de mesures de simplification, par exemple une seule fiche de paie, même si le salarié travaille sur deux mois différents - les vendanges s'étalent sur quinze jours - et ne remettons pas en cause les anciennes dispositions. Cet amendement n'est pas inutile.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je n'en disconviens pas, j'avais un avis plutôt défavorable. Mais demandons alors l'avis du Gouvernement !
M. René-Paul Savary. - Je vous remercie.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 24 rectifié bis.
M. Dominique Watrin. - L'amendement n° 454 met en place une solution d'urgence en attendant la mise en place d'une contribution assise sur l'ensemble des revenus financiers. Cette contribution de solidarité sur les actionnaires à 0,3 % est le pendant des 0,3 % sur les retraités. Dès le 1er janvier, nous pourrions récupérer plusieurs centaines de millions pour payer les services d'aide à domicile à hauteur de 25 euros de l'heure, comme le préconise un rapport officiel.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il existe d'ores et déjà des prélèvements sur les dividendes versés aux actionnaires, qui peuvent d'ailleurs avoir pour effet d'augmenter ces mêmes dividendes pour préserver la rémunération des actionnaires. Est-il justifié d'ajouter une contribution de 0,3 % ? Il y aura bientôt un prélèvement forfaitaire sur les revenus du capital.
M. Yves Daudigny. - De 30 %.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 454.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 455 augmente la taxation des retraites chapeau à un niveau jugé confiscatoire par le Conseil constitutionnel. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Le groupe CRCE votera contre l'avis du rapporteur.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 455.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 457, sur l'assujettissement à cotisation sociale des revenus financiers des sociétés, introduit une confusion entre les notions d'impôt et de cotisation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 457.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 458 prévoit d'exonérer les hôpitaux de la taxe sur les salaires, qui est aussi une recette pour la sécurité sociale. Son paiement est prévu par les dotations versées aux hôpitaux. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - C'est une pression énorme sur les hôpitaux, or on ne peut faire des envolées lyriques, comme la ministre hier, sur l'hôpital et dans le même temps le pressurer. Évitons son asphyxie. Nos nouvelles propositions ne sont jamais les bonnes, mais les exonérations pour les entreprises sont toujours meilleures, pour des milliards d'euros !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Imaginons que nous supprimions cette taxe, la dotation serait réduite d'autant. Vous proposez globalement une dotation aux hôpitaux. C'est un vrai débat. Bricoler sur ce sujet n'est pas la bonne solution. Hier, la ministre rappelait qu'elle avait conscience du problème et qu'elle traiterait ce sujet. Débattons mais nous ne résoudrons pas ce problème à coups d'amendements ou d'articles additionnels.
M. Dominique Watrin. - Nous ne bricolons pas, nous utilisons les moyens législatifs qui nous sont permis. Nous augmentons une recette, ne pouvant faire autrement et bien conscients des limites du procédé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 458.
Article additionnel après l'article 8 bis
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 257 rectifié bis permettrait aux entreprises de négoce de prendre en compte leurs achats consommés dans l'assiette de la C3S, en réduisant leur assiette. Cela peut se comprendre, mais je ne suis pas en mesure d'évaluer la perte de recettes induites par cet amendement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 257 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 308 rectifié quinquies et 459 rétablissent le taux de 30 % pour la contribution patronale sur les acquisitions d'actions gratuites. Notre commission n'a pas souhaité revenir sur cet article 8 ter introduit à l'Assemblée nationale. Avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - Je défends cet amendement. La mesure de l'Assemblée favorise des revenus pour les catégories aisées et rend insupportable des demandes d'attitude solidaire de l'ensemble de la population. Supprimons cette disposition introduite à l'Assemblée.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La loi Macron avait réduit ce taux de 30 à 20 % ; le projet de loi de finances (PLF) pour 2017 l'avait augmenté à 30 % ; l'Assemblée nationale est revenue au taux antérieur de 20 %. Vous proposez de revenir au taux de 30 %. Nous en débattrons ! Je n'ai pas d'avis tranché sur la question, il s'agit d'une mesure à caractère fiscal, une contribution sociale sur des actions gratuites. Il y a une contribution sur les revenus du capital. Les actions gratuites doivent-elles être traitées différemment ? Sagesse. Le Gouvernement précédent alternait le chaud et le froid sur ces actions gratuites. L'Assemblée nationale est revenue sur une disposition antérieure, mais cette assemblée n'est pas la même qu'avant...
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur les amendements nos 308 rectifié quinquies et 459.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement no 393 rectifié bis supprime le prélèvement de 50 % pour les avantages de préretraites versés aux salariés des ports - les dockers - et les rattache au régime applicable au transport routier. La dérogation accordée au transport routier a vocation à être temporaire, le temps que les négociations pour la mise en place d'un système alternatif aboutissent. Il ne s'agit pas d'une dérogation qui pourrait être étendue à d'autres secteurs, l'objectif étant de décourager les préretraites et d'encourager le maintien dans l'emploi des séniors. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 393 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 460, contraire à la position de notre commission.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 460.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 416 rectifié allonge à deux ans la durée de l'exonération pour les créations et reprises d'entreprises dans les outre-mer. L'exonération totale de cotisations sociales pendant un an représente un effort significatif en faveur des créations d'entreprises. Maintenir l'exonération au-delà n'est pas forcément un gage pour la pérennité de l'activité de l'entreprise. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 416 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 248 rectifié et 517 rectifié prévoient le cumul de l'aide au chômeur créant ou reprenant une entreprise (Accre) avec le dispositif « Jeunes agriculteurs ». L'Accre s'adresse désormais sans aucune condition à tous les créateurs d'entreprise, et plus seulement aux demandeurs d'emploi. Il ne peut donc plus être systématiquement cumulable avec un autre dispositif, c'est une nouvelle logique. Sur le principe, ne favorisons pas le cumul, à moins que vous ne souhaitiez faire un effort particulier pour les jeunes agriculteurs.
M. Guillaume Arnell. - Quel dispositif serait le plus favorable aux jeunes agriculteurs ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'Accre permet une exonération totale pour un an, tandis que le dispositif « jeunes agriculteurs » prévoit une exonération dégressive, de 65 % la première année jusqu'à 15 % la cinquième année. Notre commission ne doit pas laisser penser qu'elle n'est pas favorable à l'installation en agriculture : demandons l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 248 rectifié et 517 rectifié.
AMENDEMENTS DE SÉANCE
La réunion est close à 10 h 35.
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 13 h 45.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Suite de l'examen des amendements
M. Alain Milon, président. - J'indique à la commission que les amendements nos 435, 402, 262, 189, 249, 260, 571, 188, 441, 508, 294, 484, 488, 158, 492, 159, 186, 495, 563, 537, 330, 342, 499, 503, 306 et 194 portant sur la quatrième partie du PLFSS, n'entrent pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale et doivent être déclarés irrecevables.
Articles additionnels après l'article 9
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 564 rectifié prévoit, à titre expérimental, une exonération de charges sociales et fiscales pour les médecins choisissant d'exercer en zone sous-dotée. Outre que sa teneur concerne partiellement le champ du projet de loi de finances, je ne suis pas favorable à la proposition formulée au travers de cet amendement, bien que j'en comprenne l'esprit.
Un dispositif concernant les quartiers prioritaires de la politique de la ville existe déjà. Un autre s'applique aux médecins s'installant dans des zones de revitalisation rurale (ZRR). Il ne paraît pas souhaitable d'y superposer un nouveau dispositif, alors que le plan sur l'accès aux soins va se décliner. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 564 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 344 rectifié ter prévoit une exonération de charges sociales et fiscales pour les médecins choisissant d'exercer dans les quartiers prioritaires.
Un dispositif permettant aux jeunes médecins désireux de s'établir dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville de bénéficier d'exonérations de charges sociales et fiscales existe déjà. Il s'agit de l'aide aux chômeurs créateurs ou repreneurs d'une entreprise (Accre). Je vous renvoie à l'article L. 161-1-1 du code de la sécurité sociale, qui en expose les détails. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 344 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 425 rectifié bis exonère de cotisations et de cotisation foncière des entreprises les médecins retraités exerçant en zone sous-dotée. Cette mesure étant irrecevable pour la partie CFE, une rectification s'impose. Par ailleurs, la position de la mission d'évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale (Mecss) se limite aux cotisations de retraite. D'où ma demande de retrait de cet amendement au profit de l'amendement n° 29 rectifié bis -à défaut, mon avis serait défavorable.
M. Jean-Noël Cardoux. - Je crois que les auteurs peuvent se rallier à l'amendement suivant...
La commission demande le retrait de l'amendement n° 425 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 29 rectifié bis prévoit une exonération partielle de cotisations vieillesse pour les médecins en situation de cumul emploi-retraite exerçant dans les zones sous-denses. Cet amendement reprend une position constante de la commission. Avis plutôt favorable, sous réserve de la codification d'un article figurant déjà dans la loi Montagne.
M. Alain Milon, président. - C'était d'ailleurs un point que Mme la ministre a mentionné dans son plan sur les déserts médicaux.
M. Jean-Louis Tourenne. - À titre personnel, je suis opposé à toutes les mesures qui se traduisent, à terme, par des niches fiscales définitives, dont le total atteint les 80 à 100 milliards d'euros. Je préférerais un système d'incitations financières en évitant toutes les exonérations fiscales.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - En l'espèce, les médecins cotisent à perte, puisqu'ils ne bénéficieront d'aucune prestation supplémentaire. Nous rectifions une aberration !
M. Martin Lévrier. - Faut-il être malade pour cotiser à l'assurance maladie ?
M. Yves Daudigny. - J'avais moi-même proposé cette mesure dans le rapport que j'avais cosigné sur les déserts médicaux.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 29 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je demande également le retrait de l'amendement n° 558 rectifié bis, au profit de l'amendement n° 29 rectifié bis.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 558 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je demande également le retrait de l'amendement n° 559 rectifié au profit de l'amendement n°29 rectifié bis.
L'amendement n° 280 rectifié bis prolonge la durée des exonérations dans les ZRR, qui est actuellement de cinq ans, de trois années supplémentaires, et de neuf pour les entreprises de moins de cinq salariés. Je rappelle que les cotisations patronales vont devenir résiduelles au niveau du Smic et ce, de manière permanente, ce qui rendra potentiellement ce dispositif moins intéressant pour les entreprises. J'émets un avis plutôt défavorable.
M. Daniel Chasseing. - Cet amendement se justifie pour les communautés de communes ayant moins de 20 habitants au kilomètre carré. Cela existe !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Surtout en zones de montagne. Les cotisations seront toujours résiduelles pour le Smic et valent pour toutes les entreprises, y compris dans les zones de montagne. Par conséquent, cette mesure n'apportera pas grand-chose de plus. Est-il nécessaire de compliquer encore notre législation ? Si l'avis de la ministre est différent du nôtre, nous nous en remettrons à la sagesse du Sénat lors de la discussion en séance publique.
M. Jean-Marie Morisset. - Je suis assez favorable à cet amendement, car il concerne non seulement les entreprises, mais aussi tous les établissements publics des communautés de communes situées en zones de revitalisation rurale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - J'accepte d'émettre dès maintenant un avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 280 rectifié bis.
M. Alain Milon, président. - Nous insérons partout de nouvelles niches.
M. René-Paul Savary. - Comment se fait-il que cet amendement ne tombe pas sous le coup de l'article 40 alors qu'il n'est pas gagé ? L'une de mes propositions a été retoquée alors qu'elle engageait nettement moins de dépenses.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 423 exonère de cotisations jusqu'à 1,8 Smic en Guyane. Afin que le Sénat soit éclairé sur les intentions du Gouvernement dans le cadre de la mise en oeuvre de l'accord de Guyane d'avril 2017 et son calendrier, je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 423.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement 561 met en place une exonération spécifique pour la Guyane. C'est pourquoi je vous suggère également de solliciter l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 561.
Article additionnel après l'article 10
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 28 rectifié et 356 rectifié bis portent de 9 à 20 salariés l'éligibilité à l'offre « service emploi associations », à l'instar du titre emploi service entreprise (TESE) et du chèque emploi associatif (CEA). La commission, n'ayant pas une position tranchée sur cette mesure, souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 28 rectifié et 356 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements n°s 375 rectifié et 409 rectifié prévoient la suppression de l'article 11. La commission a procédé à une dizaine d'auditions sur le dossier du RSI et sa position a évolué au fil du temps. Elle a notamment déposé des amendements permettant de préciser le texte notamment sur le pilotage politique de la réforme. Le mieux est de laisser le débat se tenir afin que le Gouvernement précise sa démarche et apporte des réponses à nos amendements. Je propose un avis défavorable à ces deux amendements.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 375 rectifié et 409 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 525 instaure un droit d'option pour les travailleurs indépendants pour pouvoir continuer à être affiliés à un régime social spécifique des indépendants jusqu'à la fin de l'année 2020.
Cet amendement peu clair tend, si j'ai bien compris, à prolonger d'un an le RSI après le 1er janvier 2020. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 525.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suggère à la commission d'émettre un avis favorable à l'amendement rédactionnel n° 588 sur l'institution du RSI.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 588.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suis également favorable à l'amendement n° 593 qui apporte une précision rédactionnelle.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 593.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 589 est un amendement de précision rédactionnelle au sujet des règles de désignation des instances représentatives du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants. Un comité de pilotage doit piloter la phase transitoire. Par la suite sera créé, au sein du régime général, un Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants qui pourra continuer à surveiller l'assurance vieillesse, la complémentaire et l'action sociale.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 589.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 526 exonère du paiement de la cotisation maladie-maternité des travailleurs indépendants réalisant un chiffre d'affaires inférieur à un montant fixé par décret.
Je comprends le besoin de diminuer les cotisations et contributions sociales, mais il est difficile d'aller plus loin que ce qui est actuellement prévu par le projet de loi. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 526.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 397 rectifié bis vise à supprimer le principe de la réduction dégressive de la cotisation maladie des exploitants agricoles. Il n'a que peu de liens avec l'article 11 qui a plutôt trait au régime des travailleurs indépendants non agricoles. Ainsi rédigé, cet amendement ne s'impute pas correctement dans le texte de l'article du code modifié par l'article 11. La question des retraites agricoles doit faire l'objet d'un débat distinct. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 397 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 216 rectifié supprime la modification proposée des règles d'affiliation à la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance vieillesse des professions libérales (Cipav).
Notre commission a adopté par deux fois le principe d'une limitation du périmètre d'activité de la Cipav dans la LFSS pour 2017 et lors de la discussion de ce PLFSS la semaine dernière. Les dispositions présentées cette année permettent de répondre à la censure du Conseil constitutionnel de l'an dernier. La Cipav est un dossier très complexe : la caisse a été à deux reprises sévèrement critiquée par la Cour des comptes malgré un début d'amélioration de la qualité de service.
La mission de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a échoué à proposer une définition simple des professions libérales non réglementées. D'où la multiplication des amendements visant à autoriser l'affiliation de certaines professions à la Cipav. La disposition retenue dans le texte n'est sans doute pas parfaite, mais elle participe d'un mouvement de simplification. Demande de retrait ou avis défavorable.
Mme Nadine Grelet-Certenais. - L'idée qui sous-tend cet amendement est de pouvoir donner le temps suffisant à la réorganisation totale de la Cipav après la suppression du RSI, en vue de répondre aux inquiétudes émises, notamment par les salariés concernés.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Soyons clairs : la Cipav continue à exister ; simplement, son périmètre est restreint. Cela fait deux ans que nous parlons d'une réforme de la caisse, cela pourrait durer continuer encore longtemps ! Il est maintenant temps de conclure. Certains amendements augmentent le nombre de professions concernées, mais nous sommes encore loin des 350 adhérents, conséquence d'une mauvaise gestion. Dans cette affaire, nous suivons les recommandations de la Cour des comptes. J'émets un avis défavorable à cet amendement.
M. René-Paul Savary. - Selon l'objet de l'amendement, ce transfert conduira à une augmentation de 50 % des cotisations au titre du régime de retraite. Je pensais que la réforme sur le RSI ne modifiait pas les cotisations. Je souhaiterais un éclairage à ce sujet.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - D'où proviennent ces estimations infondées ? Nous avons auditionné la Cipav et obtenu toutes les garanties de maintien des taux. Certes, le nombre de cotisants diminue, mais les droits acquis ne doivent pas être affectés par le recalibrage.
M. Gérard Dériot. - Vouloir réformer le RSI via le PLFSS est présomptueux : chacun y va de son amendement pour modifier une réforme qui n'est pas aboutie ! Nous pourrions supprimer l'article 11 en attendant un projet de loi gouvernemental plutôt que de décider de ce transfert à travers de multiples amendements.
M. Alain Milon, président. - C'était le sens de mon intervention hier au cours de la discussion générale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il s'agit ici de la Cipav. L'an dernier a été adopté le principe d'une limitation du périmètre d'activité. Maintenant, il est proposé de passer à l'action, d'autant que la gestion de cet organisme a été fortement mise en cause. On peut, bien sûr, penser qu'un projet de loi aurait été préférable. Nous avons procédé à de nombreuses auditions, obtenu des garanties, notamment celle de l'inspecteur général chargé de la transition, et apporté plusieurs modifications.
M. Jean-Louis Tourenne. - Je suis d'accord avec ces propos : le présent amendement illustre la difficulté à mettre en oeuvre, par le biais d'un article d'un projet de loi, le rattachement du RSI au régime général. La Cipav verra le nombre de ses adhérents diminuer : quand il faudra apurer la dette et remettre le budget à l'équilibre, il ne restera que la moitié des cotisants, l'autre moitié sera déjà partie au RSI ! À mon sens, il aurait fallu examiner avec plus d'attention les dommages collatéraux d'une telle décision.
M. Alain Milon, président. - En fait, c'est la transformation d'un régime concernant des centaines de milliers de personnes dans un article du PLFSS qui pose problème. Elle aurait pu être examinée dans un projet de loi spécifique. Le RSI va faire l'objet de longs débats en séance, aux dépens des autres sujets, alors que plus de 500 amendements ont été déposés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 216 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 569 rectifié reprend des règles de coordination inter-régimes en matière de maintien de droit en cas de mutation d'un assuré d'un régime à un autre. Je sollicite l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 569 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 550 supprime une contribution à la charge des praticiens et auxiliaires médicaux assise sur les dépassements d'honoraires. Je demande l'avis du Gouvernement, car je suis dubitatif sur l'intérêt d'une telle mesure.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 550.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 590 rectifié vise à corriger une erreur matérielle. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 590 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 592 est une mesure de simplification rédactionnelle. J'y suis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 592.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 174 rectifié bis modifie des règles de désignations des instances du conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants jusqu'à la prochaine mesure de l'audience au niveau national et interprofessionnel. J'ai pointé dans le rapport la très grande complexité des dispositions relatives à la désignation des instances du CPSTI pendant la période transitoire. Je demande donc l'avis du Gouvernement.
M. René-Paul Savary. - Le problème, évoqué lors des auditions, tient au fait que les membres du conseil sont désignés et non élus. Or une élection serait souhaitable, elle répondrait à une demande à l'échelon régional.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous sommes dans la phase transitoire.
M. René-Paul Savary. - Raison de plus ! La composition des organismes va être différente du fait de cette désignation.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'est pourquoi je demande l'avis du Gouvernement.
M. Philippe Mouiller. - En réalité, les membres sont nommés à partir d'une liste définie par le Gouvernement. Le choix se fait parmi des représentants eux-mêmes élus dans leur propre organisation. Le système d'élection est donc déjà prévu, de façon indirecte. Gardons ce qui fonctionne dans cette phase de transition, mais il faut évidemment pour cela que l'article soit voté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il faudrait aboutir à un système analogue à celui de la représentativité dans les entreprises, avec un minimum de 8 % des salariés.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 174 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Sur l'amendement n° 217 de précision rédactionnelle, j'émets un avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 217.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 433 rectifié bis permet de limiter la possibilité de négocier les accords d'accompagnement des personnels du RSI avec l'Union des caisses nationales de Sécurité sociale (Ucanss) aux seules organisations représentatives au sens du code du travail. Cet amendement est satisfait par l'amendement n°95 de la commission. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 433 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 527 supprime la limite dans le temps de l'expérimentation de l'auto-liquidation. Il conduit en fait à supprimer le principe même d'une expérimentation et instaure l'auto-liquidation comme modalité pérenne de prélèvement des cotisations et contributions sociales. Nous y sommes opposés : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 527.
Articles additionnels après l'article 11
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 172 rectifié ter aménage l'automaticité de la sanction prévue en cas de requalification du travail indépendant, pour une entreprise ayant eu recours, en travail salarié. Cette disposition apporte une réponse à une vraie question, mais la frontière est parfois ténue entre travail indépendant et travail salarié.
Une telle formulation me paraît fragile juridiquement et surtout source de nombreux contentieux. Qu'est-ce qu'une intention frauduleuse manifeste ? Nous avions déjà débattu l'an dernier du problème de la définition juridique de la fraude. Par ailleurs, la rédaction de cet amendement ne tient pas compte de l'article 11 et de la suppression du RSI. Retrait ou avis défavorable.
Mme Pascale Gruny. - Nous pourrions réexaminer la rédaction de cet amendement, mais il faudrait demander au Gouvernement son avis, car c'est un vrai sujet.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Soit.
M. Philippe Mouiller. - L'Urssaf applique sa définition. Il y a un risque de contrôles très développés et de requalifications massives tant que l'on n'aura pas défini clairement les choses.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le Gouvernement répondra que cette question est de nature réglementaire et que l'Urssaf applique des règles précises. Il faut revoir la formulation pour être entendus.
M. Jean-Louis Tourenne. - Je suis d'accord avec M. le rapporteur général : la question n'est pas de savoir si on doit tolérer un certain nombre de dépassements, car certains d'entre eux ne proviennent d'aucune intention frauduleuse. La difficulté réside dans le rôle de l'Urssaf, juge et partie, pour donner une définition du travail salarié et du travail indépendant.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 172 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 552 rétablit l'assiette de calcul des cotisations sociales des travailleurs indépendants et notamment de l'abattement de 10 % pour frais réel. La rédaction soulève un problème, car elle modifie le deuxième alinéa en lui faisant perdre tout sens. Avis défavorable sous cette forme.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 552.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 379 rectifié bis et 521 suppriment l'article 12. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 379 rectifié bis et 521.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 163 rectifié bis et 384 rectifié visent la suppression de la contribution sociale à la charge des fournisseurs agréés de produits du tabac, l'augmentation du droit de consommation sur les produits du tabac et la signature de l'arrêté d'indexation des montants de part spécifique et de minimum de perception par le seul ministre chargé du budget.
Nous ne pouvons être favorables à cette dernière mesure : depuis la loi santé, la commission souhaite que les arrêtés intervenant en matière de fiscalité des produits du tabac associent les deux ministères de la santé et du budget. Cette fiscalité repose sur des droits d'accise, c'est-à-dire qu'elle revêt un objectif non seulement financier, mais aussi comportemental. Il est donc légitime qu'au sein du Gouvernement, les considérations de santé publique et celles qui sont relatives au rendement fiscal soient prises en compte simultanément. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 163 rectifié bis et 384 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suis défavorable à L'amendement n° 205 rectifié bis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 205 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suis plutôt défavorable aux amendements identiques n°s 229 rectifié et 568.
M. Yves Daudigny. - Il ne s'agit pas de modifier les valeurs indiquées dans le texte de loi, mais de remplacer par des droits d'accise la taxe sur les fournisseurs agréés qui avait fait l'objet de nombreux débats et d'opposition, toutes sensibilités confondues, lorsqu'elle avait été instaurée. Le dispositif n'est pas favorable aux fabricants, il vise à réorienter une taxe.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - On pourrait être favorable à un dispositif qui supprime la contribution sociale à la charge des fournisseurs et augmente à due concurrence le droit de consommation sur les produits du tabac, à condition que rien ne modifie la structure de la fiscalité et ne crée de distorsion entre les différents produits de tabac. Cela est-il garanti ?
M. Yves Daudigny. - Je n'y mettrais pas ma main au feu, mais ce peut être un moyen d'interroger le Gouvernement sur une possible évolution.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je vous propose finalement de demander l'avis du Gouvernement, car nous n'avons pas la réponse à la question.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 229 rectifié et 568.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 426 ajuste les hausses de la fiscalité applicable aux cigares et cigarillos. Cet amendement prend en compte les risques de report de la consommation de cigares et cigarillos vers celle de cigarettes. Il prévoit une moindre hausse de la fiscalité applicable aux cigares et cigarillos et un rythme de hausse moins soutenu. Je suis assez favorable à cet amendement.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 426.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 261 rectifié bis est satisfait par l'amendement n°426. Demande de retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 261 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je demande également le retrait de l'amendement n° 305 rectifié au profit de l'amendement du Gouvernement ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 305 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 210 rectifié supprime les hausses des droits de consommation sur le tabac en Corse. Le régime fiscal dérogatoire temporaire pour la Corse devait prendre fin le 31 décembre 2015. Il convient de ne pas laisser les différentiels de prix se creuser et de s'engager dans un processus de convergence des prix entre la France continentale et la Corse. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 210 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 281 rectifié bis met en place une mission de suivi et d'évaluation sur les conséquences de l'application de l'article 12. Le dispositif proposé ne nous paraît pas opportun. D'une part, le Gouvernement s'est engagé à évaluer l'application de l'article 12 et à prévoir les ajustements nécessaires au fil de l'eau si les objectifs ne sont pas atteints. D'autre part, il n'apparaît pas utile d'inscrire dans la loi la possibilité pour le Parlement de se saisir du sujet puisqu'il en a déjà la faculté. Je vous rappelle que nous pouvons parfaitement auditionner le ministre ou les douanes, qui nous transmettent beaucoup d'informations intéressantes. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 281 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ma position est la même sur l'amendement n° 381 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°381 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 513 rectifié modifie les modalités de calcul de la contribution sociale sur le chiffre d'affaires des fournisseurs de tabac. Notre commission s'est opposée au principe même de cette taxe, dans la mesure où l'objectif recherché pourrait résulter d'une hausse des droits de consommation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 513 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 331 encadre le taux de la contribution sociale sur le chiffre d'affaires des fournisseurs agréés de tabacs manufacturés. Pour les raisons précédemment énoncées, de manière constante depuis la loi santé, la commission s'est opposée à la création de cette taxe. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 331.
Articles additionnels après l'article 12
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 203 rectifié et 566 apportent une précision qui relève du niveau réglementaire. Le Président du Sénat est saisi de leur recevabilité au titre de l'article 41 de la Constitution. En l'attente, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable sur les amendements nos 203 rectifié et 566.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 204 rectifié et 567 introduisent la possibilité de modifier par arrêté les droits d'accise sur les produits du tabac. Ils sont contraires à la Constitution dont l'article 34 prévoit que la loi fixe les règles relatives à l'impôt. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 204 rectifié et 567.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 403 rectifié augmente les sanctions pécuniaires applicables en cas de fabrication, de détention, de vente ou de transport illicites de tabac. Je partage la volonté des auteurs de cet amendement d'approfondir la lutte contre la circulation du tabac en dehors du réseau légal.
Mais une hausse a déjà été votée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Surtout, les services des douanes que nous avons auditionnés nous ont expliqué que le problème provenait non pas tant du montant de la sanction que de l'application effective des sanctions prévues par la loi. Pour cette double raison, je suis défavorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 403 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 332 tend à modifier le barème de la composante « CO2 » de la taxe sur les véhicules de société, sans que les paramètres apparaissent scientifiquement fondés. Par conséquent, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 332.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 277 et 355 visent à exempter de taxe les véhicules de société, les véhicules hybrides fonctionnant au super-éthanol et à l'essence. Ils sont satisfaits par le droit existant ; c'est pourquoi j'en demande le retrait, et à défaut, j'émettrai un avis défavorable.
La commission demande le retrait des amendements nos 277 et 355 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 544 rectifié bis tend à modifier le barème de la taxe sur les véhicules de société sans que les paramètres retenus apparaissent scientifiquement fondés. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 544 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 13
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 173 rectifié bis vise à créer un abattement sur le montant pris en compte au titre de l'avantage en nature représenté par la mise à disposition d'un véhicule de fonction pour les véhicules émettant moins de 60 grammes de CO2 par kilomètre parcouru.
Le barème de la taxe sur les véhicules de société tient déjà compte des émissions de CO2 et de polluants. Il convient de ne pas multiplier les dispositifs visant un même but. Je propose donc à la commission de demander le retrait de cet amendement et, à défaut, d'émettre un avis défavorable.
M. Philippe Mouiller. - Je retirerai l'amendement.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 173 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 364 rectifié vise à supprimer l'article 13 bis.
M. Alain Milon, président. - Cet article a été ajouté par l'Assemblée nationale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 364 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 30 rectifié ter et les suivants prévoient essentiellement une nouvelle modulation de la taxe sur les boissons sucrées, une baisse plus importante de la taxe sur les boissons contenant des édulcorants et la suppression du cumul de la taxe sur les boissons sucrées et de la taxe sur les boissons avec édulcorants.
Le dispositif abaisse le niveau de taxation des boissons contenant des édulcorants en-dessous du premier niveau de taxation sur les boissons sucrées. Il supprime la possibilité de cumuler les deux taxes. Le maintien de ce qu'a voté l'Assemblée nationale me paraît préférable. En effet, prises conjointement, les deux mesures renforcent le risque de substitution des édulcorants aux sucres. Avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - La ministre a indiqué hier à l'Assemblée nationale qu'il s'agissait bien d'une redistribution de la taxe, à montant inchangé, entre les catégories de boissons. Une taxe peut avoir une visée de santé publique ou de rendement financier. En l'occurrence, l'objectif de santé publique est clair ; or le barème de l'Assemblée nationale accroît de 70 % le montant global de la taxe perçue. Les fabricants français, qui ont consenti des efforts déjà pour réduire la teneur en sucres, s'en sont émus : il ne faudrait pas les sanctionner... D'où l'amendement n° 202 rectifié de mon groupe.
M. Martin Lévrier. - L'objectif est d'inciter les fabricants à réduire le taux de sucre : s'ils diminuent le sucre, ils seront moins taxés !
M. Alain Milon, président. - Le mieux serait de fixer une limite autorisée, au lieu de procéder par incitation via la taxe.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Difficile de se faire une idée, on entend tant d'arguments et les intérêts sont si divers... L'idée du président Milon me semble la bonne.
Mme Nassimah Dindar. - On oublie trop la prévention. Dans les DOM, les taux de sucres dans les boissons sont supérieurs en raison du lobbying des sucriers. Les professionnels de santé devraient fixer un maximum. Le diabète est également très répandu outre-mer.
M. René-Paul Savary. - Pourquoi les fabricants sucrent-ils tant leurs boissons ? Parce que les enfants recherchent le goût sucré. On va remplacer le sucre naturel du terroir par un édulcorant produit par la pétrochimie : le problème sanitaire sera-t-il résolu ? On pénalise les sucriers à tout propos, par exemple lorsqu'ils transforment la betterave en éthanol. Un peu de logique ! Il y a toute une industrie à prendre en compte : ne la mettons pas systématiquement en cause simplement pour se donner bonne conscience. Sur le terrain, il faut aller expliquer les dispositions votées, d'autant que l'emploi est en jeu.
Mme Victoire Jasmin. - Limiter les taux de sucre, fort bien, mais encore faut-il faire les contrôles et les vérifications... L'emploi et les aspects économiques comptent bien sûr, mais les problèmes de santé publique aussi... et ils suscitent aussi des surcoûts ! La prévention est essentielle - nous sommes aujourd'hui le 14 novembre, date de la journée mondiale contre le diabète, ce fléau qui tue ou rend aveugle, qui provoque des amputations... On observe en Guadeloupe, et partout outre-mer, la prévalence de pathologies qui ont un coût important et aggravent les difficultés des hôpitaux et des cliniques. Bref, les conséquences sont à la fois sociales, économiques, sanitaires - diabète, surpoids, obésité, hypertension artérielle - avec le coût induit pour la sécurité sociale.
Mme Chantal Deseyne. - Ce n'est pas tant la teneur en sucre qui pose problème que la consommation excessive.
M. Alain Milon, président. - Nous aurons ce débat en séance publique. Il faudrait se pencher sur l'addiction non seulement au sucre, mais plus largement aux goûts sucrés. Avis défavorable, donc, sur les amendements n°s 30 rectifié, 165 rectifié, 202 rectifié ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Oui. Avis défavorable sur l'amendement n° 184 rectifié bis s'il n'est pas retiré. Il exclut les boissons contenant au minimum 2,9 % de protéines issues de la graine de soja de l'assiette de la contribution sur les boissons sucrées : cette exclusion pouvait se justifier dans un dispositif où les boissons sucrées étaient taxées de manière uniforme, quelle que soit la quantité de sucres. En revanche, avec le nouveau dispositif, il ne paraît pas anormal que toutes les boissons soient prises en compte en fonction de leur teneur en sucres et que l'on continue à exclure de l'assiette les seules boissons poursuivant un strict objectif médical.
Mme Élisabeth Doineau. - Souvenons-nous de ce que disait Mme Gatel l'an dernier.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les boissons au soja ont un objectif nutritionnel... Doivent-elles être comprises dans le débat sur les boissons sucrées ?
M. Jean-Louis Tourenne. - Ce sont des succédanés qui remplacent le lait de vache ou de brebis, qui suscite des intolérances. Ils comprennent des protéines particulières et ont un bel avenir...
Mme Véronique Guillotin. - Si l'on taxe les boissons sucrées, c'est le taux de sucre ajouté qui doit compter, quelle que soit la base de la boisson.
Mme Catherine Deroche. - La taxe ne porte pas sur le sucre naturel mais sur le sucre ajouté. Le lait de soja comprend-il des sucres ajoutés ?
Mme Véronique Guillotin. - Bien sûr.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ce n'est pas le soja que l'on taxe, mais le sucre ajouté, effectivement. Je vous propose un avis de sagesse.
Mme Florence Lassarade. - Y compris les laits pour nourrissons ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ils sont exclus de l'assiette. Avis défavorable, donc, aux amendements identiques n°s 165 rectifié, 202 rectifié et 250 rectifié bis.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°s 30 rectifié ter, 165 rectifié, 202 rectifié et 250 rectifié bis ; elle s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n°184 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 359 rectifié ter prévoit, pour certaines boissons, un abattement de 50 % sur la contribution sur les boissons sucrées. La rédaction retenue ne permet pas d'identifier les boissons auxquelles cet abattement s'appliquerait : il est question de celles contenant des « sucres à faible indice glycémique » et « portant sur un volume inférieur à 200 000 hectolitres »... Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°359 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n° s 462 et 529 réduisent le taux Lh à 2 % en 2018. Ce taux Lh est appliqué aux médicaments distribués à l'hôpital, qui sont les plus innovants. Ils sont issus tout au plus d'une vingtaine d'entreprises. Le taux de 3 % concilie la nécessaire prise en compte de l'innovation et la régulation des dépenses de médicaments. Il est raisonnable de le maintenir, dans l'intérêt même des patients. Défavorable.
M. Alain Milon, président. - Le taux Lh s'applique à l'hôpital, le taux Lv à la médecine de ville, pour le même produit. Ils ont été mis en place l'an dernier, le Gouvernement s'étant rendu compte que les médicaments innovants étaient plus vendus à l'hôpital qu'en ville. Je n'avais pas voté la disposition, car ce taux différencié fonction du volume de vente me semblait une entourloupe ! Je reste sur cette position.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cela concerne les chiffres d'affaires des industriels, qui produisent ces médicaments pour l'hôpital comme pour la médecine de ville.
M. Alain Milon, président. - Cela concerne plutôt la différence entre ce qui est prévu et ce qui est vendu. Le taux est fonction de ce différentiel !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Tout cela est-il maîtrisable ? Je n'en suis pas certain. Réguler à l'avance la dépense dans l'intérêt du budget de la sécurité sociale, qui s'y opposerait ? Mais si un médicament est efficace, il est utile qu'il soit consommé.
M. Alain Milon, président. - Prenons un autre exemple. Peugeot construit sa 3008 et prévoit d'en vendre 200 000 dans l'année. Le constructeur paie 2 % d'impôt pour ces 200 000 véhicules mais vend 100 000 véhicules de plus : il va payer plus d'impôt sur cette tranche de 100 000 ! S'il vend à l'hôpital, il paie 3 %, s'il vend en ville, c'est 5 %. Ce n'est pas juste
M. Jean-Louis Tourenne. - J'admets que la distinction ville-hôpital est très byzantine...
M. Alain Milon, président. - C'est ce que je disais l'an dernier, mais vous n'étiez pas d'accord !
M. Jean-Louis Tourenne. - Vous m'étonnez car je découvre le problème aujourd'hui. La comparaison avec le secteur automobile a ses limites, on est bien loin des enjeux de l'industrie pharmaceutique, où les frais de recherche très importants font le prix du produit, plus que les composants. Le coût de revient dépend du volume vendu : il est donc normal que le taux soit modulé, et que le budget de la sécurité sociale bénéficie d'un retour si les ventes sont importantes. C'est surtout à l'hôpital que les médicaments innovants sont prescrits, cela justifie la baisse différenciée.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°462 et 529.
Articles additionnels après l'article 14
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 176 rectifié quater, 179 rectifié sexies, 317 rectifié et 396 rectifié tendent à sortir de l'assiette de la contribution sur les ventes directes de spécialités pharmaceutiques les médicaments génériques. Je suis à titre personnel réservé sur cette mesure qui nous est présentée chaque année... Quoi qu'il en soit, les médicaments génériques sont déjà exonérés de la troisième tranche de la contribution, la plus élevée, qui repose sur la fraction du chiffre d'affaires correspondant à la marge rétrocédée aux pharmacies. Une exonération sur les premières tranches n'aidera pas les grossistes les plus en difficulté. Mieux vaudrait se pencher sur la rémunération des missions de service public des grossistes répartiteurs, comme le suggère la Cour des comptes et comme le demandent les professionnels. Néanmoins je ne m'opposerai pas à cette mesure, cohérente avec le développement des médicaments génériques. Favorable. J'ajoute que l'on pourrait voir dans ces amendements l'expression d'un lobby, mais les auditions ont montré que cette position est largement partagée...
M. René-Paul Savary. - Oui, une fédération s'exprime : à nous de faire la part des choses. J'ai rendu visite à un grossiste répartiteur dans ma circonscription : comme médecin, j'ai appris beaucoup, sur l'organisation du système, sur le rôle de ces intermédiaires à l'égard des pharmacies rurales, car ils exercent une mission de service public essentielle, reconnue par la loi. Or le modèle économique est à bout de souffle. Son effondrement coûtera plus cher que la taxe Acoss, qui rapporte 18 millions d'euros environ et qui est une mesure de prévention.
M. Gérard Dériot. - Le système de distribution a besoin des répartiteurs, qui livrent en deux heures tous les produits consommés en France. C'est une mesure de sauvetage qui nous est proposée, prenons-la quand il est encore temps. Les génériques ont fait chuter les chiffre d'affaires, on en tient déjà compte en droit fiscal, mais pas dans la taxe Acoss...
La commission émet un avis favorable aux amendements 176 rectifié quater, 179 rectifié sexies, 317 rectifié et 396 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 548 rectifié modifie les taux de la contribution due au titre de la clause de sauvegarde, augmentant celui pesant sur le chiffre d'affaires et diminuant celui portant sur l'évolution du chiffre d'affaires. Cela susciterait une forte variation des équilibres de la clause de sauvegarde, difficile à estimer précisément à ce stade. En outre la progression du chiffre d'affaires d'une entreprise n'est pas nécessairement liée à l'apparition d'innovations, mais peut résulter de la conquête de nouvelles parts de marché, par exemple. Restons-en à l'équilibre actuel, qui repose à parts égales sur le chiffre d'affaires et sur sa progression. Défavorable.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - La situation des grosses et des petites entreprises n'est pas identique. Les années suivant la mise sur le marché, les grands groupes rachètent les produits innovants, qui subissent une taxe importante, pour éviter une hausse du chiffre d'affaires. Les petites ne peuvent pas faire de même. Faisons en sorte que toutes puissent être innovantes !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il ne s'agit bien sûr pas de pénaliser les petites entreprises, mais la modification concourt-elle à un meilleur équilibre ? Ce n'est pas clair.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°548 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 463 crée une nouvelle contribution à la charge des entreprises pharmaceutiques qui fabriquent les vaccins. La fiscalité des médicaments est déjà foisonnante, cela ne me semble pas opportun. Il ne me paraît pas non plus pertinent de taxer spécifiquement les vaccins. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°463.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 195 rectifié ter crée une taxe à la charge des entreprises pharmaceutiques pour financer l'Institut national du cancer. Là encore, en raison de la fiscalité déjà foisonnante sur les médicaments, défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°195 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 464 supprime l'article 15, qui reconduit comme les années précédentes la contribution des organismes complémentaires au financement du forfait patientèle médecin traitant. Cette rémunération alternative à l'acte a été confirmée par la convention médicale de 2016, elle valorise la fonction de médecin traitant. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°464.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 466 rectifié bis traite de la composition du conseil d'administration des organismes agréés pour les artistes auteurs. La désignation est devenue le droit commun des caisses. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°466 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le n° 282 rectifié ter crée un conseil de la protection sociale des artistes auteurs, composé des conseils d'administration de chaque organisme agréé. Il apporte également des précisions sur le régime applicable à ses membres. Faut-il créer un échelon supplémentaire ? Les organismes agréés ne sont pas nombreux ! Et certaines précisions sont d'ordre réglementaire. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 282 rectifié ter.
Articles additionnels après l'article 16
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ajouter une condition de résidence depuis deux ans est contraire à l'esprit de la protection universelle pour la maladie : défavorable à l'amendement n° 531.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°531.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 465 supprime la majoration de 15 % de l'assiette sociale des artistes auteurs déclarant leurs revenus en bénéfices non commerciaux.
La majoration de 15 % de l'assiette sociale des artistes auteurs déclarant en BNC s'explique par la nécessité de compenser, en partie, l'abattement pour frais professionnels qui s'applique à l'assiette sociale composée des revenus imposables. C'est en fait une règle d'équité entre les artistes déclarant en traitements et salaires et ceux déclarant en BNC. En effet, quel que soit leur mode de déclaration fiscale, tous les artistes auteurs sont affiliés au régime général et doivent comme tels cotiser sur leur rémunération brute, non sur leur revenu net. Or le BNC est un revenu net. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°465.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 530 prévoit un rapport annuel sur les conventions de sécurité sociale avec les pays tiers. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°530.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 555 maintient le droit d'option pour les conjoints, concubins et partenaires inactifs. Avis du Gouvernement ?
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n°555.
Articles additionnels après l'article 17
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il n'y a pas lieu d'introduire dans la loi comme le fait l'amendement n° 16 rectifié ter des dispositions concernant les commissions de recours amiable, elles relèvent du domaine réglementaire. Défavorable.
M. Alain Milon, président. - Le Président du Sénat a été saisi de sa recevabilité au titre de l'article 41 de la Constitution.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 16 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Retrait ou rejet de l'amendement n° 19 rectifié bis qui crée au profit des Urssaf des missions nouvelles de rescrit social et de médiation précontentieuse. L'amendement est satisfait sur le premier point ; et le second est d'ordre réglementaire.
Mme Pascale Gruny. - Les ministres nous opposent le domaine réglementaire, mais rien n'avance ! Il n'est pas normal qu'en matière sociale, les recours soient formés devant celui qui a effectué le contrôle. Ce n'est pas le cas en matière fiscale, où les discussions successives permettent de progresser.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Alors demandons l'avis du Gouvernement...
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 19 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis du Gouvernement également sur l'amendement n° 18 rectifié bis, car il limite les possibilités du contrôle sur place et sur pièces, notamment en cas de travail dissimulé : le chef d'entreprise devrait donner son accord pour que les agents de l'Urssaf effectuent leur contrôle ? Je ne suis pas certain que le Gouvernement vous apporte satisfaction.
Mme Pascale Gruny. - Il s'agit de l'autorisation d'emporter les supports et les documents. Mais lors d'un contrôle sur place, les agents peuvent consulter les documents... sur place !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous avons déjà vu cet amendement l'an dernier. Le Gouvernement aura peut-être du nouveau à nous annoncer.
Mme Catherine Deroche. - Ce n'est pas le même gouvernement...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il convient de protéger la propriété. La circulaire précise que les agents Urssaf sont tenus de procéder « dans le bon ordre » : mais qu'est-ce que le bon ordre ?
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 18 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 21 rectifié bis réduit à trois mois au maximum la durée des contrôles Urssaf dans les entreprises de moins de 50 salariés, comme c'est déjà le cas pour celles de moins de 10 salariés. C'est une bonne idée, tant pour les cotisants que pour les organismes, qui seront incités à rationaliser leurs contrôles ! Favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 21 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 20 rectifié bis prévoit de limiter la suspension de la prescription des cotisations et contributions sociales en cas de procédure contradictoire.
Le législateur a prévu un régime de prescription triennale (quinquennale en cas de fraude au travail illégal) très favorable aux cotisants. Il est normal que ce délai soit suspendu en cas de procédure contradictoire, afin d'assurer la sérénité de l'office du juge et de protéger les intérêts de la puissance publique.
Si cet amendement était adopté, le cotisant aurait tout intérêt à rallonger le délai de l'instance jusqu'à ce que la prescription s'applique... Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 20 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 17 rectifié bis étend le caractère suspensif du recours, dans un litige entre l'Urssaf et un cotisant, aux trois mois de la phase précontentieuse. Il y a là un risque d'engorgement des commissions de recours amiable. Réservons le caractère suspensif à la phase contentieuse. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 17 rectifié bis.
Article 18
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 467 revient sur la nouvelle ventilation de la Casa au sein des différentes sections du budget de la CNSA. L'article 18 prévoit en effet une diminution de la part allouée à la section II du budget de la CNSA, consacrée au financement de l'allocation pour l'autonomie (Apa). Je comprends l'intention, comme celle des auteurs des amendements n°s 429 rectifié bis, 239 rectifié, 365 rectifié, 372 rectifié, 399 rectifié, 520 rectifié et 311, qui sont de même teneur.
Cependant, la section II est en excédent... Le cloisonnement étant entendu de façon stricte, ce sont ces excédents qui alimentent par la suite les réserves de la CNSA, dont il est parfois fait un usage contestable. L'article instaure utilement une forme de porosité entre les différentes sections. Retrait au profit de l'amendement de Bernard Bonne à l'article 50 bis, qui répondra de façon plus adéquate au problème soulevé très légitimement par les auteurs. Sinon, avis défavorable.
M. Jean-Louis Tourenne. - Les départements reçoivent aujourd'hui moins du tiers de leur dépense sur l'Apa, la contribution de l'État recule, ou stagne - elle a parfois augmenté ces dernières années, pas assez cependant pour compenser les dépenses de l'Apa. Mais il est indécent de réduire la part des ressources de la CNSA consacrée à l'Apa : cela confirme bien qu'il n'y aura pas d'effort en faveur des départements...
M. Jean-Marie Morisset. - Dans la récente loi sur le vieillissement, ces sommes ont été affectées à l'aide à domicile. Les conférences des financeurs ne sont pas encore en place partout, les plans d'aide n'ont pas été réévalués, le financement du répit pour les aidants n'est pas encore organisé. Et dès la première année, on modifierait les règles du jeu ? Je ne retirerai pas l'amendement n°239 rectifié.
M. Daniel Chasseing. - Mon amendement n° 429 rectifié bis est identique : le personnel affecté aux soins et à la dépendance dépend des grilles Aggir et Pathos. Or dans les Ehpad nous n'avons pas le personnel correspondant, parce que le budget soins n'est pas suffisant et que le département ne peut pas toujours verser le complément. C'est la raison pour laquelle une partie de la Casa n'est pas consommée, mais il importe de conserver le seuil de 70 %, le réduire serait au détriment des personnes dépendantes.
Mme Laurence Rossignol. - Une remontée dans le temps nous incite à la modestie... On se souvient des décisions dilatoires et du temps qu'il a fallu pour que la Casa soit réellement affectée aux départements et à l'autonomie. Ce qui est proposé ici est une vraie régression. Je connais bien la manipulation en cours : on retire l'affectation originelle, on oriente les sommes vers l'objectif global de dépenses (OGD), une destination plus difficile à identifier. Or pour mettre en application la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement, votée au Sénat à l'unanimité, les départements ont besoin de tout l'argent de la Casa. De leur côté, ils doivent se saisir des outils créés, en particulier installer les conférences des financeurs, sinon les crédits prévus ne seront pas consommés, et seront réduits d'année en année. Notre amendement n° 520 rectifié va dans le même sens.
M. Bernard Bonne, rapporteur (médico-social). - Mon amendement à l'article 50 bis donnera aux départements toute possibilité de dépenser les sommes en totalité, afin de ne pas les restituer, grâce à la fongibilité.
Mme Laurence Rossignol. - Fongibilité entre quoi et quoi ?
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Entre tous les crédits Apa I et Apa II.
Mme Laurence Rossignol. - N'y a-t-il pas là un risque que tous les crédits soient affectés à l'aide à domicile, au détriment des conférences des financeurs, de la prévention ? La fongibilité ne contourne-t-elle pas cette obligation ?
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Non.
Mme Nassimah Dindar. - La CNSA fige bien une enveloppe dépendance et au versement de l'Apa. L'Apa II appartient au nouveau cadre de la conférence des financeurs, il n'y a pas de fongibilité possible, les actions sont bien ciblées et chaque territoire doit communiquer ses axes d'utilisation du deuxième fonds. La demande de fongibilité ne peut aboutir puisque les départements ne parviennent pas à payer l'Apa en totalité, le montant médian est de 27 ou 28 %. La loi ASV n'a pas réglé la prise en charge de la perte de l'autonomie.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Précisément, notre proposition vise à éviter que les sommes soient rendues...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je vous entends et suggère finalement un avis de sagesse sur cette série d'amendements.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements n°s 467, 429 rectifié bis, 239 rectifié, 365 rectifié, 372 rectifié, 399 rectifié, 520 rectifié et 311.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 9 rectifié sexies et 23 rectifié bis suppriment la taxe sur les farines et affectent la taxe sur les boissons édulcorées au régime vieillesse des exploitants agricoles. La taxe sur les farines était affectée au régime complémentaire obligatoire, qui ne peut être en déséquilibre. La Cour des comptes a toujours considéré que la taxe était obsolète... Quoi qu'il en soit, je vous propose un retrait au profit de l'amendement n° 105 adopté par la commission.
La commission demande le retrait des amendements n°s 9 rectifié sexies et 23 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
TABLEAU DES AMENDEMENTS
La réunion est close à 16 h 10.
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 19 h 35.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Suite de l'examen des amendements
M. Alain Milon, président. - Nous reprenons l'examen des amendements de séance.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 212 porte sur l'exclusion de la résidence principale du périmètre de récupération du minimum vieillesse sur la succession. Il dépasse le champ du seul article 28 qui se limite à revaloriser le montant du minimum vieillesse et non à modifier l'assiette de récupération de cette prestation sur la succession.
Le minimum vieillesse étant une allocation de subsistance qui a vocation à aider les bénéficiaires en ayant le plus besoin, il ne me paraît pas anormal que la société, qui en assume la charge, puisse le récupérer ensuite sur le patrimoine de la personne bénéficiaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 212 et 419 rectifié.
Article additionnel après l'article 28
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 219 rectifié bis propose une augmentation de la pension minimale des exploitants et des salariés agricoles à hauteur de 85 % du Smic. Il est issu d'une proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale au début de l'année, ce qui explique qu'il n'a pas été déclaré irrecevable au titre de l'article 40. Sur le fond, qui pourrait être contre la revalorisation des petites retraites agricoles ? Cet amendement entend financer le surcoût pour la MSA estimé à 266 millions par une augmentation de la taxe sur les transactions financières. La solidarité nationale est mise à contribution pour améliorer le niveau de vie dans le monde rural mais on ne peut pas sans démagogie proposer des hausses de pension sans financement crédible en face. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 219 rectifié bis.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 470 propose la suppression de l'article. La commission a adopté cet article qui, bien que concentrant les efforts d'ajustement financier sur les seules personnes retraitées, n'en constitue pas moins l'une des rares mesures d'économie de ce PLFSS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 470.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable sur l'amendement n° 199 rectifié sexies, qui est contraire à la position de la commission.
La commission émet un avis défavorable sur les amendements identiques nos 199 rectifié sexies, 376 rectifié et 420 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 29 bis
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 378 rectifié propose une réforme systémique des retraites. Le Gouvernement a nommé un Haut-Commissaire pour les retraites et nous débattrons du projet de loi début 2019. Cet amendement me semble satisfait. Retrait ou avis défavorable.
M. Guillaume Arnell. - Nous verrons pour le retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 378 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 471 prévoit l'indemnisation d'une maladie professionnelle à partir de la date de la première constatation médicale, sans restriction dans le temps. Or, le PLFSS de cette année prévoit que les droits s'appliqueront à la date du premier certificat constatant la maladie professionnelle, ce qui n'était pas le cas jusqu'à présent. Mais on ne peut remonter au-delà de deux ans, contrairement à ce que prône cet amendement. Nous demanderons l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 471.
Article(s) additionnel(s) après l'article 31
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 472 intègre les « pathologies psychiques liées au travail » dans le champ d'investigation de la commission chargée d'évaluer le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des AT-MP. La rédaction de l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale, qui définit les missions de cette commission, est suffisamment large pour pouvoir y intégrer les pathologies psychiques liées au travail. Il ne paraît pas opportun de vouloir établir dans la loi la liste des pathologies devant faire l'objet d'un examen par cette commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 472.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 473 institue au profit du Fcaata une contribution mise à la charge des entreprises au titre de leurs salariés ou anciens salariés admis au bénéfice de l'Acaata. Cette taxe existait jusqu'en 2009 mais, à ma demande, elle a été supprimée car le rendement était particulièrement faible, du fait que nombre d'entreprises avaient disparu.
En outre, la tarification des entreprises prend déjà en compte la nécessité de financier le Fcaata. Il n'apparaît donc pas nécessaire d'introduire une contribution supplémentaire. Enfin, le fonds fait face à une réduction régulière de ses effectifs d'allocataires. Il n'est donc pas utile d'élargir ses sources de financement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 473.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Les amendements nos 11, 211, 369 rectifié, 468 et 532 sont identiques à l'amendement n° 108 de la commission qui supprime l'article. L'avis est donc favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques n nos 11, 108, 211, 369 rectifié, 468 et 532.
Article(s) additionnel(s) après l'article 26
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 534 restreint le droit aux allocations familiales aux familles dont un parent au moins est français. Comme les autres prestations familiales, les allocations familiales sont versées aux familles résidant en France, quelle que soit leur nationalité, à la seule condition que leur séjour en France soit régulier. Cette règle est une des déclinaisons du principe d'universalité auquel nous sommes attachés. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 534.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - L'amendement n° 533 propose de retirer les prestations familiales lorsqu'un membre de la famille a été condamné pour acte de terrorisme. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 533.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Sagesse sur l'amendement n° 573. Je partage la circonspection de notre collègue Hervé sur cette demande de rapport. Toutefois, il ne s'agit que d'un rapport, auquel il conviendra au Parlement de donner suite ou pas, dans l'éventualité où il serait réellement publié. Les règles d'attribution des places en crèche dépendent des règlements municipaux : va-t-on aller dans toutes les communes de France pour établir ce rapport ?
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 573.
Article additionnel après l'article 26 bis
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Je demande le retrait de l'amendement n° 361 rectifié, identique à l'amendement n° 152 déjà adopté par la commission et qui porte sur le versement de l'allocation de rentrée scolaire (ARS). Le juge doit pouvoir décider si cette allocation est versée à la famille ou au service qui s'occupe de l'enfant.
Mme Nassimah Dindar. - Il me semble que l'an dernier, nous avions donné le droit aux juges de décider le versement des allocations familiales et de l'ARS aux familles ou aux structures s'occupant des enfants. Mais les juges demandent leur avis aux assistants sociaux qui, généralement, souhaitent maintenir le lien avec les familles. Le versement est donc le plus souvent attribué aux familles.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Effectivement, les allocations familiales peuvent être versées aux familles ou aux départements mais ici il s'agit d'aligner l'ARS sur cette règle. Aujourd'hui, l'ARS est versée sur un compte bloqué à la Caisse des dépôts et consignation pour constituer un pécule.
Mme Michelle Meunier. - La loi sur la protection de l'enfance avait prévu la constitution d'un pécule grâce à l'ARS.
M. René-Paul Savary. - L'amendement de la commission est un amendement de repli car j'avais déposé un amendement qui a été déclaré irrecevable au titre de l'article 40 - ce qui est inadmissible - et qui prévoyait que l'allocation était versée sous forme de chèque dédié. Cette mesure aurait permis de régler les problèmes.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 361 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 349 a pour objet de supprimer l'article 34 relatif à l'extension de la couverture vaccinale obligatoire des enfants. Favorable à cette obligation vaccinale, l'avis est défavorable, ainsi qu'à l'amendement identique n° 474.
M. Alain Milon, président. - Vous avez eu communication d'une publication du Conseil de l'Ordre des médecins de la Gironde qui recense le nombre de morts d'enfants non vaccinés sur le territoire national.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Je suis favorable à cette extension mais nous manquons de données scientifiques pour forger notre conviction. Certains s'élèvent contre la vaccination des tout-petits qui ne pourraient supporter les adjuvants d'aluminium. Que répondre ? Les citoyens et les élus doivent être mieux informés.
M. Alain Milon, président. - La ministre, qui est une scientifique, vous répondra certainement.
M. Michel Amiel. - Cela fait des années que l'on vaccine et le rapport bénéfice/risque est sans conteste en faveur du bénéfice.
Une équipe française de l'Inserm travaille sur la question des adjuvants d'aluminium depuis vingt ans, notamment au regard de la myofasciite à macrophages. Cette pathologie est rarissime, alors que des millions d'enfants et d'adultes sont vaccinés. La même équipe vient de publier une étude sur la teneur en aluminium des cerveaux de souris : dans l'état actuel des connaissances, aucune conclusion ne s'impose. En 1991, M. Kouchner étant ministre de la santé, la vaccination contre l'hépatite B avait été suspendue car elle était soupçonnée de provoquer des scléroses en plaque. Depuis, aucune relation de causalité n'a pu être établie.
En outre, la vaccination a deux rôles : celui de protéger l'individu mais aussi la population. Grâce à la vaccination, la propagation des maladies diminue.
Enfin, il existe encore des bouffées épidémiques de certaines pathologies, comme la rougeole ou la rubéole congénitale. Cette dernière s'est propagée en Grèce il y a quelques années : les conséquences ont été terribles.
Je ne peux donc que défendre les onze vaccins.
Mme Victoire Jasmin. - La vaccination est importante : il y a quelques années, la tuberculose avait disparu. Et la voilà qui revient. Nous devons scolariser les enfants de l'immigration mais les règles sanitaires ne sont pas partout les mêmes, surtout dans les Antilles.
M. Daniel Chasseing. - Certaines pathologies comme la méningite, l'hépatite B ou la coqueluche ne sont pas assez vaccinées : lorsqu'on est en-dessous de 80 % de vaccinés, la maladie ne peut être éradiquée. Sans aluminium, il faut augmenter dans de fortes proportions l'antigène.
M. Yves Daudigny. - Je soutiens ce dispositif mais l'effort de pédagogie devrait concerner d'abord les médecins eux-mêmes. S'ils ne le soutiennent pas, il court à l'échec. Rappelez-vous l'épisode de la grippe aviaire H1N1 : à l'époque, mon médecin m'avait déconseillé de me faire vacciner. Nous avions dit à Mme Bachelot que cette défiance aurait de terribles conséquences pour la confiance dans les vaccins.
Mme Florence Lassarade. - La coqueluche et la méningite pouvant être mortelles, nous vaccinons les nourrissons dès deux mois. Du fait des résistances aux antibiotiques, seuls les vaccins mettent à l'abri des méningites à pneumocoques. J'ai déploré des morts en réanimation à cause de ces méningites. En vaccinant tôt, les vaccins prennent très bien et protègent définitivement.
M. Alain Milon, président. - Si les médecins n'étaient pas favorables au vaccin contre H1N1, c'est parce qu'ils avaient été écartés de la campagne de vaccination par la ministre de l'époque. Relisez le rapport que j'avais réalisé sur le sujet : les médecins avaient recommandés de ne pas procéder à la vaccination. En revanche, la vaccination contre la pneumonie qui était effectuée par les médecins avait connu cette année-là un grand succès. Enfin, je souhaiterais que les personnels soignants, surtout dans les Ehpad, soient obligés de se vacciner. Ils pourraient être poursuivis pour empoisonnement des personnes âgées qui meurent de la grippe : je rappelle que cette année, 15 000 d'entre elles sont décédées de cette maladie.
Mme Véronique Guillotin. - Les personnels se doivent d'être exemplaires !
M. Alain Milon, président. - Tout à fait. Mais Mme la ministre ne souhaite pas que je dépose un amendement en ce sens cette année. Nous en reparlerons.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 349 et 474.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 535 prévoit une obligation vaccinale pour les personnes rentrant sur le territoire français après deux années passées dans un autre pays. Il vise indistinctement tous les pays. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 535.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 350 prévoit que les huit vaccins actuellement recommandés, et que l'article 34 prévoit de rendre obligatoires, demeurent facultatifs. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 350.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 26 rectifié ter ainsi que l'amendement n° 380 rectifié prévoient la vaccination systématique contre les infections liées aux papillomavirus humains à l'occasion d'un rappel vaccinal entre 11 et 14 ans. C'est une mesure qui pourrait être utile mais nous demanderons l'avis du Gouvernement, même si Mme la ministre a répondu cet après-midi à M. Amiel.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 26 rectifié ter et 380 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 351 entend privilégier la liberté de choix des parents pour la vaccination des enfants. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 351.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 565 rectifié bis prévoit la nécessité d'informer les titulaires de l'autorité parentale ou les personnes chargées de la tutelle des mineurs sur les avantages et les effets secondaires associés aux vaccinations obligatoires. Cette obligation est satisfaite par les dispositions du code de la santé publique relatives à l'information du patient et au consentement éclairé. Elle est également satisfaite par le code de déontologie médicale. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 565 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 318 précise que l'évaluation annuelle de l'extension de la couverture vaccinale obligatoire des enfants est réalisée par la HAS et non par le Gouvernement. Cette précision ne paraît pas opportune. L'évaluation du dispositif semble en effet relever davantage de Santé publique France dans le cadre de ses activités de veille sanitaire, d'étude, de prévention et de promotion de la santé. Le Gouvernement pourra y recourir pour évaluer chaque année la mise en oeuvre du dispositif prévu à l'article 34. Avis défavorable.
M. Alain Milon, président. - Il est vrai que Santé Publique France est plus indiqué que la HAS.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 318.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 333 prévoit un rapport du Gouvernement au Parlement sur le remboursement intégral par la sécurité sociale des 11 vaccins obligatoires. L'article 34 ne change rien aux conditions actuelles de remboursement de ces vaccins par l'assurance maladie de base, qui est déjà de 65 %. En outre, notre commission ne souhaite pas multiplier les demandes de rapport. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 333.
Article(s) additionnel(s) après l'article 34 bis
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 394 rectifié prévoit d'autoriser les laboratoires exploitant des substituts nicotiniques à faire la publicité de leur prise en charge par l'assurance maladie. Cela me semble relever d'un mélange des genres difficilement justifiable. La publicité autour de la prise en charge des substituts nicotiniques doit relever de la communication de l'assurance maladie elle-même, ou encore des campagnes de prévention menées par les pouvoirs publics. Retrait ou défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 394 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 319 prévoit un rapport du Gouvernement au Parlement sur les dommages causés par l'amiante, la pollution de l'air et les pesticides. Au regard des rapports déjà existants sur la pollution de l'air, notamment celui de la commission d'enquête du Sénat de 2015, et de la diversité des sujets concernés, un rapport de plus dans un délai aussi court ne me paraît pas opportun. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 319.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 285 rectifié bis vise à définir la notion de parcours de soins ou de santé. Les expérimentations autorisées par l'article 35 devraient, précisément, permettre d'aboutir à la structuration de parcours de santé assurant une meilleure articulation entre les différents intervenants. La définition proposée ne paraît pas nécessaire et semble redondante avec les objectifs déjà prévus par le texte. Retrait ou avis défavorable.
M. Daniel Chasseing. - Je le retirerai en séance.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 285 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 286 rectifié bis autorise des expérimentations relatives au parcours de soins ou de santé afin de donner un cadrage précis à cette notion. L'objet même des expérimentations sera de structurer des parcours de santé efficients. Il ne paraît donc pas utile de prévoir des expérimentations « génériques » sur la notion de parcours de santé. Retrait ou défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 286 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 334 ajoute comme objectif aux expérimentations celui d'amélioration de la prévention et de la promotion de la santé. Cet ajout contribuerait à élargir le champ des expérimentations à l'ensemble de la politique de santé. Il paraît préférable, au risque de trop se disperser, de s'en tenir à des objectifs déjà ambitieux mais plus ciblés, de coordination des parcours, d'amélioration des prises en charge et de l'accès aux soins. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 334 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 287 rectifié bis estime que les expérimentations de prise en charge des patients pour une séquence de soins doivent contribuer à l'amélioration de la qualité des soins. Le texte prévoit déjà que les expérimentations doivent concourir à « l'amélioration de la prise en charge et du parcours des patients ». La qualité des soins devra bien entendu être un critère primordial de l'évaluation des dispositifs de paiement forfaitaire. L'amendement paraît donc satisfait. Retrait ?
M. Daniel Chasseing. - Je le retirerai en séance.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 287 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 227 rectifié ter est satisfait par l'amendement n° 112 de la commission. Mme la ministre devra nous confirmer que les expérimentations puissent aller au-delà des maisons de santé ou des centres de santé. Les exercices coordonnés doivent également être visés.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 227 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 288 rectifié bis ouvre un nouveau champ d'expérimentations, en vue d' « introduire dans un fonctionnement de droit commun la tarification des nouvelles modalités de coordination et en évaluer les modalités ». C'est l'objectif de cet article : demande de retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 288 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 289 rectifié bis ajoute un nouveau champ d'expérimentations, pour « favoriser le développement de l'hébergement d'urgence des mineurs souffrant de troubles psychiatriques ». L'une des finalités des expérimentations est d'optimiser par une meilleure coordination la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale. Cela pourrait concerner la prise en charge des mineurs souffrant de troubles psychiatriques. Il ne semble en revanche pas utile d'énumérer toutes les catégories d'expérimentations qui devront découler des projets portés par les acteurs de terrain. Retrait ?
M. Daniel Chasseing. - Il faudra rectifier cet amendement car je vise les troubles du comportement et non pas les troubles psychiatriques.
Lorsque des mineurs, qu'ils soient non accompagnés ou non, arrivent dans des centres départementaux de l'enfance ou des maisons d'enfants à caractère social (MECS) avec des troubles du comportement, il faut pouvoir les isoler dans des unités d'une dizaine de lits pour les prendre en charge de façon adéquate.
M. Alain Milon, président. - Vous savez à quel point la pédopsychiatrie nous intéresse : nous avons publié un rapport sur la question il y a peu. Mais cet article traite d'un autre sujet.
M. Michel Amiel. - Il n'est pas aisé de distinguer trouble du comportement et trouble psychiatrique. Pour les mineurs non accompagnés, il n'existe pas de structure dédiée. L'Association des départements de France a d'ailleurs interpellé le Premier ministre à Marseille le mois dernier sur cette question. Les instituts thérapeutique éducatifs et pédagogiques (Itep) traitent les troubles du comportement. Mais je ne suis pas certain qu'une unité spécialisée soit la meilleure méthode pour régler cette question. Il faudrait des personnels extrêmement qualifiés.
Mme Michelle Meunier. - Les Itep avaient l'inconvénient de tarifications multiples - éducation nationale, ARS, protection de l'enfance... Cette question ne peut être traitée au détour d'un amendement. On ne peut que déplorer la pénurie de lits en pédopsychiatrie.
M. René-Paul Savary. - Afin que l'évaluation de l'âge des mineurs soit réalisée par l'État et non plus par les départements, je vais proposer dans le projet de loi de finances de modifier par amendement le code de la famille. Dans mon département, 80 % des mineurs non accompagnés ne sont pas mineurs. Si l'évaluation était bien faite, les départements auraient moins de jeunes à prendre en charge. La prise en charge ne relève pas des Mecs, ni du foyer départemental de l'enfance. Aujourd'hui, on mélange des mineurs étrangers qui ont souvent eu un parcours terrible avec des mineurs français délinquants. Cet amendement ne me semble pas avoir sa place dans ce texte.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Pour avoir suivi de près ce dossier, j'ai constaté que de nombreux jeunes ne sont pas pris en charge à temps. Pourquoi ne pas tenter l'expérimentation proposée par cet amendement afin d'orienter ensuite ces jeunes vers des structures adaptées ?
M. Daniel Chasseing. - Aujourd'hui, deux ou trois enfants suffisent à perturber tout un établissement. Il faut pouvoir les isoler, à l'instar de ce que l'on fait dans les foyers médicalisés.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je partage les préoccupations qui viennent d'être exposées. Mais l'article 35 ne répond pas à cette problématique. On ne peut décliner dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale toutes les expérimentations susceptibles d'être lancées.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 289 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteure. - L'amendement n° 290 rectifié bis ajoute un nouveau champ d'expérimentations, visant à « assurer le suivi éducatif et professionnel des enfants placés en maisons d'enfants à caractère social au-delà de dix-huit ans ». La thématique évoquée paraît hors du champ des expérimentions visées par cet article, qui concernent l'innovation en santé et le parcours de soins des patients. Le secteur social ou médico-social n'est visé que dans son articulation dans certains cas nécessaire avec les acteurs des soins de ville ou de l'hôpital. Avis défavorable.
M. Daniel Chasseing. - Aujourd'hui, à 18 ans, les départements se désengagent totalement car ils ne peuvent plus payer. Les formations des jeunes s'interrompent dès leur majorité et ces derniers se retrouvent à la rue.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 290 rectifié bis.
TABLEAU DES AMENDEMENTS
La réunion est close à 20 h 30.
Mercredi 15 novembre 2017
- Présidence de M. Alain Milon, président -
La réunion est ouverte à 9 h 30.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Suite de l'examen des amendements
M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons l'examen des amendements sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 335 ajoute un nouveau champ d'expérimentations, visant à « améliorer les conditions de travail des professionnels de santé et du secteur médico-social ». C'est un sujet très important mais à ce stade, il semble plus opérationnel de s'en tenir aux objectifs déjà ambitieux fixés par le texte. Retrait ou avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - Je ne suivrai pas la rapporteure. Il serait souhaitable de mentionner dans ce texte l'amélioration des conditions de travail des professionnels, ce qui ne modifie en rien les autres objectifs.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 335.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 336 ajoute un nouveau champ d'expérimentation, en vue de « renforcer les initiatives de démocratie en santé ». Avis défavorable.
M. Bernard Jomier. - Nous avons déposé plusieurs amendements car la rédaction de l'article 35 est beaucoup plus restrictive que ses financements. Le Fonds d'intervention régional (FIR) énonce les priorités et la façon de faire évoluer le système de santé. Il n'est pas normal de garder un cadre flou et de ne citer dans le I 1° que l'efficience du système de santé. Définissons d'autres principes : nous avions proposé la prévention, la démocratie sanitaire et les conditions de santé des professionnels de santé. Certains, qui exercent dans des conditions difficiles, sont sujets au burn out. Il serait dommage que l'article 35 ne garde que l'efficience comme principe fondateur.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 336.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 343 rectifié bis ajoute un nouveau champ d'expérimentation en vue de « favoriser chez les enfants de six et douze ans le recours préventif à la technique du scellement de sillons dans le cadre de la médecine scolaire ». Ce problème dentaire paraît très éloigné du champ des expérimentations prévues dans l'article 35, et relèverait plutôt d'une démarche de prévention à mener dans le cadre de la médecine scolaire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 343 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 353 rectifié ter complète le champ des expérimentations, afin de « permettre une orientation pertinente du patient atteint d'insuffisance rénale chronique terminale ». La LFSS pour 2014 a déjà ouvert une expérimentation de parcours de soins et de prise en charge des personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique. Celle-ci est seulement en cours de déploiement mais elle pourra être intégrée et poursuivie dans le cadre juridique créé par l'article 35. Il semble donc que l'amendement soit satisfait.
M. Alain Milon, président. - Nombre d'informations qui nous reviennent laissent à penser que la dialyse hospitalière a aujourd'hui tendance à devenir davantage une rente de situation qu'un véritable soin. La dialyse à domicile n'est pas appliquée, et en tous cas beaucoup moins que dans d'autres pays européens. Je vous invite à donner un avis favorable à cet amendement.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Il me semblait satisfait...
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 353 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 221 prévoit une expérimentation pour autoriser les orthoptistes à établir des prescriptions. La filière visuelle a commencé à s'organiser, en permettant notamment une coopération entre orthoptistes et ophtalmologistes pour le dépistage de la rétinopathie diabétique. D'autres formes de coopération pourraient se développer mais les ajustements ne doivent pas se faire au coup par coup. Je souhaite que la ministre puisse nous faire part de ses orientations. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.
M. Jean-Louis Tourenne. - J'interviendrai en séance publique.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 221, ainsi qu'à l'amendement n° 209 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 477 supprime la possibilité de modifier les modalités de rémunération ou de modulation des professionnels de santé et établissements de santé dans le cadre des expérimentations. Les modifications apportées promeuvent un recours plus pertinent aux produits de santé par les professionnels et les établissements de santé. Elles ne doivent pas aboutir à un recul des conditions de travail des personnels dans les hôpitaux mais inciter à une plus juste prescription des médicaments. Nous demanderons des assurances à la ministre sur ce point.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 477.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 291 rectifié bis prévoit que l'autorisation d'activité de soins et d'équipements matériels lourds puisse être accordée dans le cadre des expérimentations à des groupements constitués d'au moins un établissement de santé ou qui disposent d'une personnalité morale. Avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 291 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 478 intègre les centres de santé et les maisons de santé aux expérimentations, en leur accordant une autorisation d'activités de soins. Ils sont clairement visés par le champ des expérimentations de l'article 35, puisque l'un des objectifs est de développer l'exercice « regroupé ». L'amendement paraît donc satisfait : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 478.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 164 rectifié supprime la possibilité de déroger à l'article L. 4211-1 du code de la santé publique pour la mise en oeuvre des expérimentations. Cette dérogation sur le monopole des pharmaciens était déjà prévue par l'article 43 de la LFSS pour 2014, autorisant des expérimentations en vue d'améliorer le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique. Cette expérimentation pourra être intégrée dans le cadre général ouvert par l'article 35. Il ne peut être dérogé à cet article que pour autoriser des prestataires à assurer des dialyses à domicile, susceptibles d'améliorer la prise en charge des patients et leur qualité de vie. Il est explicitement prévu que cela doit se faire sous la responsabilité d'un pharmacien, ce qui constitue une garantie importante et nécessaire. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.
Mme Corinne Imbert. - Je maintiendrai mon amendement. Nous constatons des dérives sur ce sujet.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Demandons alors l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 164 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 387 rectifié bis permet de déroger, pour la mise en oeuvre des expérimentations, aux dispositions du code de la santé publique relatives aux protocoles de coopération. Les coopérations entre professionnels de santé constituent déjà un cadre dérogatoire. Faut-il encore y déroger dans le cadre des expérimentations ? L'article 37 apporte des aménagements aux protocoles de coopération, pour accélérer la procédure qui était jusqu'alors lourde.
La portée de la dérogation proposée est potentiellement beaucoup plus large que celle prévue par le texte initial, dont l'objet était seulement de permettre l'intervention à domicile de prestataires de service pour la pratique de dialyse sous la responsabilité d'un pharmacien. Elle est aussi plus large puisque toutes les formes de coopération seraient concernées. Assurons-nous aussi que cette disposition, en se substituant à celle autorisant les dialyses à domicile, ne fasse pas obstacle à la mise en place de cette pratique ciblée. Avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 387 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 220 encadre l'activité des prestataires de dialyse à domicile. La dérogation au code de la santé publique prévue par l'article 35 reprend dans les mêmes termes celle de l'article 43 de la LFSS pour 2014. Les règles de droit commun relatives aux conflits d'intérêt s'appliqueront. Au besoin, des garanties pourraient être explicitées dans le cahier des charges de l'expérimentation. Nous souhaiterions que la ministre nous apporte des assurances sur ce point. Avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 220.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 320 permet de déroger, pour la mise en oeuvre des expérimentations, aux dispositions du code de la santé publique fixant les champs de compétence des professions de santé. Avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 320.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 292 rectifié bis prévoit l'information préalable de la commission spécialisée de l'organisation des soins et la publication des arrêtés autorisant les expérimentations. L'amendement n° 115 de la commission permet de satisfaire la demande d'information de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l'autonomie. Quant aux arrêtés, leur publication est nécessaire pour qu'ils produisent un effet juridique. La mention proposée paraît donc superfétatoire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 292 rectifié bis, satisfait par l'amendement n° 115.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 337 décline la composition du comité stratégique. Notre commission a préféré renvoyer à un décret le soin de le faire, en visant, dans l'objet et le rapport, les principaux acteurs qu'il conviendra d'y associer. Ce décret sera nécessaire puisque la liste citée dans l'amendement n'est pas exhaustive. Nous attendons des assurances de la ministre sur la participation de l'ensemble des acteurs concernés à cette instance de suivi et de proposition. Il faudrait aussi remplacer « secteur mutualiste » par « organismes d'assurance maladie complémentaire ». Sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 337.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 385 rectifié ter prévoit la participation des représentants des professionnels de santé au sein du comité technique, rétabli par l'Assemblée nationale. Il sera essentiel d'associer les professionnels de santé au suivi des expérimentations. Leur place pourrait être toutefois plus adéquate au sein du comité stratégique, qui sera force de proposition et associé au suivi du déploiement des expérimentations.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Pourquoi cet avis ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Nous souhaitons que tous les acteurs soient associés au comité stratégique, alors que le comité technique doit être plus restreint. La définition des expérimentations relève du comité stratégique mais les côtés plus techniques comme la forfaitisation relèvent des caisses primaires...
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Peut-on demander que les professionnels de santé y soient associés ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Nous avions fait le choix de les laisser membres du comité stratégique. Le projet de loi initial ne comprenait qu'un seul comité technique, très restreint et ciblé sur les organisations institutionnelles, et pas de comité stratégique. Celui-ci a été introduit par l'Assemblée nationale.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Les professionnels de santé ont aussi leur mot à dire dans le comité technique.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Nous en débattrons en séance.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 385 rectifié ter, ainsi que des amendements nos 293 rectifié bis et 240 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 321 rectifié prévoit la participation des représentants de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au comité technique. Il faudrait revoir le texte de l'amendement en séance publique. Les autorités régionales de santé (ARS) sont compétentes sur le champ du médico-social, au-delà des seuls aspects sanitaires. Il semble inutile d'ajouter la participation de représentants de la CNSA, même si leur expertise pourra être bénéfique dans le cadre du comité stratégique. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - L'amendement no 321 rectifié sera retiré.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 321 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 322 rectifié prévoit la participation des représentants des professionnels de santé au sein du comité technique. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - Je maintiendrai mon amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 322 rectifié.
Article(s) additionnel(s) après l'article 35
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 14 rectifié quinquies étend aux pharmaciens biologistes la possibilité de consulter et d'alimenter le dossier pharmaceutique. Cette évolution paraît tout à fait pertinente. On pourrait s'interroger sur sa place dans un PLFSS mais cette mesure est susceptible de contribuer à la pertinence et à la qualité des soins. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 14 rectifié quinquies.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 493 rectifié vise à définir les critères pour identifier les zones sous-denses en offres de soins. Les zonages servant de base à l'attribution des aides à l'installation de professionnels de santé dans les zones sous-dotées sont l'objet d'une révision. Afin de mieux objectiver les besoins, un indicateur synthétique a été développé - l'accessibilité potentielle localisée (APL) - tenant compte à la fois de la proximité et de la disponibilité des médecins. Il prend en compte le temps d'accès mais intègre aussi une estimation de l'activité des médecins, de leur âge ainsi que de celui de la population locale. Il ne paraît pas opportun de fixer dans la loi de nouveaux critères. Avis défavorable, même s'il existe quelques problèmes. Nous avons étudié les zonages dans quelques départements d'Ile-de-France.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 493 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 496 rectifié vise à contraindre le lieu de première affectation des médecins pour lutter contre la désertification médicale. Notre commission est opposée au dispositif de conventionnement sélectif proposé par plusieurs amendements, ainsi qu'au recours à la contrainte. Avis défavorable.
M. Dominique Watrin. - Pour le groupe communiste, républicain, citoyen et écologiste (CRCE), l'amendement n° 493 rectifié était un amendement de repli à l'amendement n° 496 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 496 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 207 rectifié quater instaure un conventionnement sélectif des médecins dans les zones sur-dotées. Nous en avons débattu lors de l'examen de la loi santé : cela doit faire l'objet d'une négociation conventionnelle. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 207 rectifié quater, 310 rectifié sexies, 421 rectifié bis et 560 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement no 208 rectifié ter ouvre une possibilité d'expérimenter le conventionnement sélectif. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 208 rectifié ter, ainsi qu'à l'amendement no 391 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 157 rectifié quater vise à limiter la prise en charge par l'assurance maladie de la première délivrance de verres correcteurs ou de lentilles de contact aux seuls cas où la prescription médicale date de moins d'un an. Je suis assez d'accord sur le fond. Soyons vigilants sur ces prescriptions, un examen est important. Si l'on augmente le délai de validité de la prescription, les consultations seront plus espacées et l'on risque de ne pas dépister certaines pathologies. Même si la filière visuelle s'est bien réorganisée, attendons d'entendre la ministre. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 157 rectifié quater.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Pour tout ce qui touche à cette filière, nous demanderons l'avis du Gouvernement : en attendant, avis défavorable à l'amendement n° 510.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 510.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 424 rectifié raccourcit les délais de commercialisation d'une molécule innovante dans le domaine des troubles neurodégénératifs dans lequel les évolutions sont lentes, en créant une procédure d'utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament. Cela répond à un besoin important. L'encadrement du dispositif mériterait probablement d'être affiné sur certains points. Avis favorable.
M. René-Paul Savary. - Merci de cet avis favorable sur cet amendement particulier sur lequel nous travaillons depuis longtemps, notamment avec l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Les troubles cognitifs sont un grave problème humain et sociétal. Actuellement, des molécules innovantes se trouvent sur les paillasses des laboratoires qui, assemblées entre elles, pourraient apporter des améliorations importantes. Mais il faut au minimum 15 ans pour qu'elles se retrouvent sur les étagères des pharmaciens. Or, dans ce laps de temps, il y aura 1,5 million de personnes en déchéance, pour un coût de 400 milliards, direct et indirect pour notre société. Comment gagner du temps ? Investissons dans les biotechnologies, insuffisamment mobilisées en raison des délais trop longs et de l'absence de résultats significatifs probants dans le domaine des troubles neurodégénératifs. Entre le diagnostic d'un Alzheimer et la réalisation se passent six ans. Il y a moins d'investissements dans les biotechs pour les troubles neurodégénératifs que dans la carcinologie. Gagner du temps administratif sera possible avec une nouvelle autorisation. Actuellement il y a une autorisation de mise sur le marché, les autorisations temporaires d'utilisation (ATU), les essais cliniques avec trois phases codifiées, les ATU nominatives ou de cohorte et d'autres dispositions reconnues par le droit européen par l'Agence européenne des médicaments (EMA) et l'ANSM comme l'usage compassionnel avec recommandation temporaire d'utilisation (RTU) ou des dérogations exceptionnelles. Ces molécules nécessitent un temps très long pour être finalisées, d'où la responsabilité du malade qui prend en charge sa pathologie, dans une optique de survie plus que de soin, pour gagner du temps : c'est une utilisation testimoniale avec l'implication du patient, éclairé et surveillé.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 424 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 228 rectifié quater étend aux conventions des professionnels de santé autres que les médecins la possibilité de prévoir un avantage maternité. C'est une avancée importante : avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 228 rectifié quater.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 363 rectifié bis prend en compte le rôle légitime des pharmaciens d'officine dans le développement de la télémédecine. Sur la forme, l'ajout proposé conduit à appliquer l'ensemble de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale aux pharmaciens, avec d'autres conséquences. Une modification de l'article L. 162-16-1 serait plus adaptée. Sagesse, sous réserve de modification.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 363 rectifié bis, sous réserve de rectification.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - À la demande des professions médicales, l'amendement n° 386 rectifié bis prévoit que la téléconsultation peut être remboursée si elle est réalisée par la voie des technologies de l'information et de la communication, au lieu de la seule voie de la vidéotransmission. Néanmoins, la vidéotransmission garantit une certaine qualité des soins, au-delà du simple appel téléphonique que la rédaction proposée permettrait de prendre en charge. Tenons-nous en à la rédaction initiale ; nous en débattrons avec la ministre. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 386 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement no 12 rectifié quinquies introduit la notion d'ordonnance dématérialisée dans le code de la santé publique. L'enjeu de la dématérialisation des prescriptions dépasse le champ de la télémédecine même si ces pratiques vont se développer avec les téléconsultations. La précision demandée peut paraître redondante avec les dispositions déjà prévues en matière de transmission de données de santé. L'encadrement des modalités de transmission des ordonnances pourrait également être précisé dans le cadre des négociations conventionnelles à venir sur la télémédecine. Toutefois, l'amendement a le mérite de poser les enjeux, notamment pour prévenir les risques de fraude. Sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 12 rectifié quinquies.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 13 rectifié quinquies crée une commission de la télémédecine. L'article 36 renvoie à la négociation conventionnelle « classique » le soin de définir les tarifs et modalités des actes de télémédecine. Le directeur de la Cnam nous a dit qu'il allait commencer rapidement les négociations avec les médecins puis avec les autres professionnels. Certains auteurs d'amendements font référence à une commission similaire créée pour des équipements matériels lourds d'imagerie médicale. Le contexte est assez différent en ce qui concerne la télémédecine. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.
M. Gérard Dériot. - Mieux vaut prévenir que guérir, sinon nous devrons revenir sur le sujet.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Les actes de télémédecine doivent être comparés aux commissions de radiologie lourde. Prévoyons un cadre à l'avance.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - J'y suis plutôt défavorable, mais demandons l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 13 rectifié quinquies, ainsi que sur les amendements nos 242 rectifié quater et 323 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 231 supprime l'expérimentation de la télésurveillance. Nous avons débattu de l'utilité d'expérimentations ou d'insérer ce dispositif dans le droit commun. Ce champ paraît moins mature et pose des questions assez complexes de prise en charge de dispositifs médicaux innovants, sur lesquels nous manquons de recul. Beaucoup d'expérimentations autorisées par la LFSS pour 2014 en télémédecine sont les plus avancées en matière de télésurveillance. Plusieurs cahiers des charges ont été récemment publiés. Avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement no 231.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 366 rectifié bis prévoit que les expérimentations portent, au-delà de la télésurveillance, sur le suivi des patients. D'après le décret de 2010 relatif à la télémédecine, la télésurveillance a pour objet de « permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient ». Cela s'inscrit donc dans un suivi médical. L'amendement paraît ainsi satisfait. Demande de retrait.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 366 rectifié bis ou, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement no 354 rectifié ter précise que le cahier des charges relatif aux expérimentations de la télésurveillance dans le domaine de l'insuffisance rénale chronique intègre la dialyse à domicile. Il n'appartient pas à la loi de fixer les modalités de ces expérimentations, même si c'est un sujet important. Demandons l'avis du Gouvernement.
M. Yves Daudigny. - C'est comme pour l'amendement n° 335. Il est paradoxal que la dialyse à domicile ne soit pas intégrée dans l'expérimentation en cours.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 354 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement no 479 institue une charte de bonnes pratiques portant sur la télémédecine. L'article 36 du PLFSS renvoie les discussions des tarifs et des « modalités » de la télémédecine à la négociation conventionnelle, qui examinera notamment les cas dans lesquels ces prises en charge pourront se réaliser. Selon la ministre, la Haute Autorité de santé devrait être saisie des bons usages de la télémédecine. Tout un corpus de règles va donc se constituer. Il est inutile de prévoir dans la loi une telle charte. Faisons confiance aux professionnels pour s'organiser. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 479.
Article(s) additionnel(s) après l'article 36
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 162 rectifié ter vise à définir les actes de téléradiologie. Nous avions été alertés par les médecins. Il ne semble pas justifié de distinguer les actes de téléradiologie des autres actes de télémédecine. Les discussions conventionnelles qui vont s'ouvrir sur ce sujet devraient répondre aux inquiétudes soulevées par les auteurs de l'amendement. Avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 162 rectifié ter, 232, 324 et 430 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement no 481 fixe un plafond d'honoraires au-delà duquel un professionnel de santé peut faire l'objet d'une sanction par l'assurance maladie. Actuellement, une sanction peut être prononcée contre un professionnel de santé exposant les assurés à des dépassements d'honoraires « excédant le tact et la mesure ». Cette notion est moins rigide qu'un plafond uniforme qui serait fixé par décret, et permet de prendre en compte la diversité des situations tout en protégeant les assurés. Avis défavorable.
M. Dominique Watrin. - Le problème est toujours aussi prégnant qu'avant, malgré les mini-mesures qui sont prises. Hier, une de nos collègues a réglé 130 euros pour une consultation de cinq minutes dans le quartier pour une conjonctivite...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 481.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement no 480 vise à sanctionner d'une amende les professionnels de santé dépassant certains honoraires ou pratiquant le refus de soins. Il existe déjà des sanctions pécuniaires en cas de dépassements d'honoraires abusifs. Ajouter un nouvel étage à cet arsenal de sanctions peut donc poser question. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 480.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 482 sécurise la situation des praticiens ayant obtenu un diplôme hors Union Européenne. Devant notre commission, la ministre a indiqué qu'elle allait veiller à accompagner ces professionnels. Nous souhaitons un avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 482.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement no 156 rectifié ter précise que la compétence des commissions de hiérarchisation des actes et prestations (Chap) s'étend à la détermination des règles d'évaluation du coût de la pratique des prestations et actes hiérarchisés. À la lecture du dispositif et de l'objet, on ne comprend pas bien s'il s'agit de donner compétence aux Chap pour la détermination des règles d'évaluation du tarif associé à chaque acte, ou pour déterminer son préalable, à savoir le coût qui serait associé à la pratique. Dans le deuxième cas, la demande est satisfaite par la pratique des Chap. Compte tenu de l'imprécision de la rédaction, il me paraît difficile d'intégrer cette modification. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 156 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement no 338 rectifié précise le champ des priorités qui pourront être définies par les autorités ministérielles pour le développement de protocoles de coopération prioritaires. C'est une forte préoccupation. La précision est inutile : le domaine visé est si vaste, comment les priorités retenues pourraient ne pas y correspondre ? Je relève par ailleurs un problème de rédaction. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 338 rectifié.
Article additionnel après l'article 37
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement no 191 rectifié bis vise à autoriser les infirmiers à établir les certificats de décès. Notre commission est régulièrement alertée des difficultés liées à l'établissement des certificats de décès, par manque de médecins dans certains secteurs. Je m'interroge cependant sur la notion de « prévisibilité du décès » qui devrait être à tout le moins définie et encadrée par voie réglementaire. Avis du Gouvernement.
M. René-Paul Savary. - Dans un premier temps, ne pourrait-on pas rectifier cet amendement pour élargir cette autorisation aux médecins urgentistes, qui n'ont pas le droit de signer ces certificats ? Pourquoi ne pas autoriser les infirmiers à signer ce certificat, dans des cas particuliers...
Mme Florence Lassarade. - Il faudrait préciser s'il s'agit d'infirmières libérales ou en établissement public. Je suis favorable s'il s'agit d'infirmières libérales, mais ce serait dangereux de permettre cette signature dans une institution.
M. Michel Amiel. - Constater le décès n'est pas très difficile sur le plan médical pour une infirmière, mais se posent ensuite d'autres types de questions : il faut par exemple indiquer si le décès n'est pas lié à certains faits dont des maladies contagieuses... Pour avoir vécu cette situation un nombre incalculable de fois, on ne trouve parfois degun pour venir signer le certificat de décès... Cela me semble pertinent de prévoir cela dans la formation des professions de santé comme les infirmières. Elles ont la qualification de constater le décès mais aussi de cocher toutes les cases nécessaires, comme déterminer s'il n'y a pas d'obstacle à l'inhumation, détecter la présence d'un pacemaker...
M. Bernard Jomier. - Cette question très intéressante mériterait d'être évoquée ailleurs qu'au détour d'un amendement. Demandons une réflexion plus approfondie à la ministre sur le sujet.
M. Alain Milon, président. - Mme Morhet-Richaud a déposé une proposition de loi sur ce sujet.
M. Bernard Jomier. - C'est parfait, voilà un bon cadre...
M. Alain Milon, président. - Comme le Gouvernement profite du PLFSS pour mettre des sujets qui mériteraient un texte particulier, pourquoi les parlementaires ne le feraient-ils pas ?
Mme Laurence Rossignol. - Avez-vous débattu avec les représentants des infirmiers sur la manière dont ils appréhendent cette nouvelle responsabilité ? Monsieur Jomier, ce sujet est effectivement trop sérieux.
Je suis réservée quant aux violences faites aux enfants. Plus le soignant est proche de la famille, moins la suspicion légitime s'exerce. Le Parquet et le CHU de Bordeaux se sont rendus compte, en reprenant tous les décès d'enfants depuis dix ans, que nombreux sont ceux qui, déclarés naturels, ne l'étaient pas en réalité...
M. Guillaume Arnell. - Ce dispositif paraît dangereux. N'est-ce pas plutôt une question de confort des médecins - avec toute l'admiration que j'ai pour eux - pour se décharger de la responsabilité de constater le décès ? Cela les dépossède d'une de leurs prérogatives...
Lorsqu'une infirmière, en son âme et conscience, veut contester la décision d'un médecin, on lui rappelle vigoureusement que ce n'est pas son rôle et que le médecin est souverain... Soyons prudents.
Mme Pascale Gruny. - Une proposition de loi est déposée mais elle n'a toujours pas pu être inscrite à l'ordre du jour, d'où le dépôt de cet amendement. Bien sûr, nous avons rencontré des infirmiers. Madame Rossignol, qu'on soit infirmier ou médecin, il y a un lien de confiance...
M. Bernard Bonne. - Je reste très réservé quant à autoriser les infirmières sans aucune limitation, sans que ce soit pour une question de proximité avec le défunt. À partir de quel moment les infirmiers pourront-ils faire un diagnostic de mort suspecte ? Lorsqu'il existe un danger, on fait parfois appel au médecin légiste ou au médecin généraliste, et même parfois lui-même n'est pas compétent... Malgré toutes leurs qualifications, cela peut poser problème de donner cette responsabilité aux infirmiers, qu'ils soient en hôpital ou en libéral. Le problème ne peut être réglé simplement dans cet amendement.
Mme Patricia Schillinger. - Travaillons surtout sur ce que font les infirmières à domicile. À chaque texte de loi, on leur rajoute une responsabilité, sans un texte global sur le sujet. Je m'inquiète des maltraitances sur les personnes âgées. Désormais, ce sont surtout les infirmiers et les postiers qui s'en occupent, en l'absence d'autres visites à domicile. Si l'on donne ce pouvoir aux infirmiers, les médecins ne se déplaceront plus. Se pose également la question de la responsabilité. En cas de recours des familles, les infirmières sont-elles assurées ?
M. Alain Milon, président. - Relisons la proposition de loi : le travail de fond a déjà été réalisé.
Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Distinguons les morts subites pour lesquelles le diagnostic est difficile et les décès après des soins palliatifs pour lesquelles l'infirmière a accompagné des mois entiers le malade et peut établir un certificat. C'est un problème délicat.
M. Alain Milon, président. - C'est ce que prévoit l'amendement : « le certificat est établi par un médecin ou, si le décès était prévisible, par un infirmier ou une infirmière ayant dispensé des soins lors de la dernière maladie ».
Mme Catherine Fournier. - La prévisibilité du décès est bien précisée dans l'amendement. Lors d'un décès à domicile d'une personne âgée, l'infirmier n'est pas seul à intervenir : il y a aussi les personnes préparant les repas et d'autres aides. La maltraitance peut être aussi constatée dans des établissements. Faisons avancer le texte. C'est parfois l'infirmier qui téléphone au médecin traitant lorsque la personne est malade et qui lui propose même le traitement à appliquer ; voilà la réalité du terrain !
M. Jean Sol. - Ce qui est proposé ne relève pas du rôle de l'infirmier. Je ne suis pas sûr que les corporations infirmières acceptent ce changement, et encore moins les médecins. Par contre, d'autres actes relevant du médecin pourraient leur être délégués avant la constatation du décès.
Mme Véronique Guillotin. - Cela reste un sujet éminemment prégnant dans les territoires ruraux, et qui répond à un vrai besoin ; certains patients restent une nuit et une matinée entière sans qu'un professionnel de santé ne vienne constater leur décès, avec une grande souffrance pour les familles. Cela mérite qu'on se penche sur cet amendement. Peut-être faut-il l'intégrer dans le cadre plus large des délégations de tâche. Voilà la médecine de demain. La profession d'infirmier va changer, même si c'est peut-être brutal. Ayons un débat plus large, avec toutes les précautions qui ont été rappelées comme les décès brutaux : en cas de suspicion, les infirmières ont un droit de retrait pour appeler le médecin...
M. Daniel Chasseing. - Dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), on peut s'attendre au décès des personnes en fin de vie - pour lesquelles le médecin a prescrit un traitement. L'infirmier pourrait signer le certificat, sous la responsabilité du médecin.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - A-t-on demandé l'avis du conseil de l'Ordre des médecins et de celui des infirmiers ? La loi Leonetti a été difficile à établir, et ici nous y touchons...
M. Michel Forissier. - Ce sujet m'interpelle. Cet amendement vise à régler le problème mais peut susciter d'autres difficultés. Supposons que la personne se réveille en chambre funéraire... Voyez la polémique qui risque de s'installer. Cela est arrivé à un praticien de ma connaissance et sa parole et sa compétence ont été mises en doute. Les infirmiers ne verront pas d'un bon oeil ce changement, et cela pourra aussi poser problème aux élus locaux dans le cas d'infirmiers municipaux rattachés aux maires. De plus, cela ne relève pas d'une loi de finances. Travaillons davantage en amont.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Cet amendement ciblait bien les cas où l'autorisation pouvait s'appliquer. Nous entendrons la ministre sur ce point.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 191 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 325 supprime les dispositions prévoyant la possibilité de réduire la marge des médicaments rétrocédés lorsque leur prix de cession est très modeste. Ce sujet est très complexe, bien malin celui qui s'y retrouve, hormis M. Daudigny bien sûr ! La marge des médicaments est actuellement fixée de manière forfaitaire à 22 euros par un arrêté de 2009. Il ne me paraît pas absurde de pouvoir diminuer ce montant forfaitaire pour des produits peu coûteux. Mme la ministre pourra sans doute nous apporter des éclaircissements sur l'interprétation qui sera retenue des termes « compte tenu de la modicité du prix de cession de la spécialité ». Je suggère un avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 325.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 180 rectifié quater précise qu'un tarif unifié pour les médicaments des listes en sus et de rétrocession est fixé en principe par la voie conventionnelle, et à défaut d'accord, par décision du Comité économique des produits de santé (Ceps). Nous partageons l'attachement à la voie conventionnelle pour la régulation du médicament et notamment pour la fixation de son prix. Il semble cependant que la modification proposée aboutirait à vider de sa substance le mécanisme proposé par l'article 38, qui vise justement à instituer, pour les médicaments en sus et rétrocédés, un tarif unifié distinct du prix.
L'idée est d'inciter les établissements de santé à acquérir les produits les moins chers dans le cadre du mécanisme de l'« écart médicament indemnisable ». Je souligne par ailleurs que les prix des médicaments distribués à l'hôpital sont libres et font l'objet d'une négociation entre les laboratoires et les établissements. Je propose donc un avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 180 rectifié quater.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 182 rectifié quater précise que les médicaments rétrocédés et en sus faisant l'objet d'un tarif unifié ne doivent pas être seulement « comparables », mais « de même indication et de même visée thérapeutique, et similaires en termes de composition qualitative et quantitative ». Je propose de demander l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 182 rectifié quater.
Article additionnel après l'article 38
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 483 étend la liste des critères pris en compte pour la fixation du prix des médicaments. Cette liste n'est pas limitative : les éléments cités peuvent donc, le cas échéant, être pris en compte par le Ceps dans sa négociation avec les laboratoires pharmaceutiques. Il ne paraît donc pas utile de porter ces éléments dans le texte de loi, d'autant qu'ils soulèvent plusieurs problèmes de rédaction. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 483.
Article additionnel avant l'article 39
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 485 rectifié tend à supprimer l'article 81 de la LFSS pour 2017, et par voie de conséquence la sanction applicable aux établissements de santé en cas de non réalisation des objectifs de qualité et d'efficience des soins fixés contractuellement. Une telle mesure irait à l'encontre de la responsabilisation souhaitée sur ces enjeux. Donc avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Il y a deux poids et deux mesures : comment favoriser les attitudes vertueuses ? Si nous refusons les exonérations patronales, ce n'est pas que toutes les entreprises font preuve de mauvaises intentions ; c'est parce que nous souhaitons l'application de critères spécifiques, par exemple environnementaux ou favorisant l'emploi. Avec ces sanctions, on va augmenter la pression, déjà très importante. Il vaudrait mieux encourager les bonnes pratiques comme nous l'oppose habituellement la commission.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 485 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 486 vise à supprimer l'article 39. La commission a été favorable au principe de la création d'un intéressement pour les établissements satisfaisant aux objectifs de qualité et de pertinence des soins. Je propose donc un avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 486.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Les amendements identiques nos 241 rectifié ter et 326 visent à exclure la possibilité pour le contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes) de comporter des clauses contraires à l'indépendance des praticiens. L'Assemblée nationale a complété l'article 39 pour prévoir explicitement la consultation des commissions et conférences médicales d'établissement en amont de la signature des Caqes par les établissements de santé. Cela permettra d'associer le corps médical aux objectifs de qualité et de pertinence des soins. La fixation de tels objectifs collectifs de juste prescription ne paraît pas contradictoire avec la liberté de prescription garantie par le code de déontologie médicale, notamment depuis que les CME y ont été associés. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait des amendements nos 241 rectifié ter et 326 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Je demande également le retrait de l'amendement n° 295 rectifié bis ; sinon défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 295 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Article additionnel après l'article 39
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 296 rectifié bis prévoit de rendre publique la liste des établissements répondant aux critères de qualité et de sécurité des soins, ou dotation IFAQ. De nombreux pays rendent publics des indicateurs de résultats des établissements de santé. La France n'en est pas là, même si la création du site d'information publique Scope-Santé géré par la Haute Autorité de santé est à relever. Je souhaite connaître l'avis du Gouvernement sur cet amendement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 296 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 298 rectifié bis repousse l'application des sanctions en cas de non-conclusion du Caqes. Il est satisfait par l'amendement n° 126 de la commission. Donc avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 298 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 297 rectifié ter crée un comité de suivi du Caqes. Si l'objectif de l'amendement est justifié, on peut se demander si la création d'un tel comité de suivi doit figurer dans la loi. Il semble être de bonne gouvernance générale de laisser les agences régionales de santé (ARS) et le ministère de la santé assurer le suivi de ce dispositif en liaison avec les acteurs concernés et donc les fédérations hospitalières. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 297 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Les amendements identiques n°s 389 rectifié bis et 553 rectifié ter visent à restreindre la procédure de certification établie par la HAS à la seule promotion des produits de santé et des prestations associées. J'entends bien les réserves exprimées quant à l'encadrement des activités de présentation et d'information relatives aux dispositifs médicaux mais elles avaient été prises en compte dans l'amendement n° 130. L'exclusion que vous proposez serait plus large puisqu'elle concernerait les produits de santé dans leur ensemble et donc aussi les médicaments. Je ne vois pas d'inconvénient à l'adoption de ces amendements. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 389 rectifié bis et 553 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Les amendements identiques n°s 4 rectifié quater, 233 et 243 rectifié ter prévoient la suppression de l'obligation qui pourra être imposée aux professionnels de santé de faire porter sur une ordonnance comportant certains produits de santé et les prestations éventuellement associées, des renseignements relatifs aux circonstances et aux indications de la prescription, afin d'assurer leur prise en charge par l'assurance maladie. Je partage la préoccupation exprimée par ces amendements. Je m'interroge également quant à la portée de cet article sur la liberté de prescription des professionnels de santé. L'amendement de la commission n° 196, adopté la semaine dernière, précisait, en les restreignant quelque peu, les conditions constituant l'obligation de renseignement à la charge des professionnels. Avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur les amendements nos 4 rectifié quater, 233 et 243 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Les amendements identiques nos 390 rectifié bis et 554 rectifié ter étendent les obligations incombant au directeur d'hôpital en matière d'encadrement de la promotion des produits de santé aux activités de présentation et d'information. Mon argumentation est la même que précédemment : je suggère un avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 390 rectifié bis et 554 rectifié ter.
Article(s)additionnel(s) après l'article 40
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 489 prévoit d'appliquer la licence d'office aux médicaments contre l'hépatite C. Le régime de la licence d'office est défini par le code de la propriété intellectuelle ; il me paraît inutile de le rappeler pour l'appliquer aux seuls médicaments contre l'hépatite C. En outre, le rapport de notre commission sur la politique du médicament, établi par notre collègue Yves Daudigny et notre ancien collègue Gilbert Barbier, a souligné que « le risque en cas de recours à la licence d'office est donc que le juge national impose à l'État de payer le prix demandé par le laboratoire, lequel prix viendra, du point de vue des finances publiques, s'ajouter au coût d'achat ou au moins de production des médicaments produits sur le fondement de la licence d'office ». Des doutes subsistent donc quant à l'intérêt de cette mesure dans le but de faire baisser le prix des médicaments onéreux. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 489.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 487 a pour objet la publicité et la transparence des décisions relatives au prix des médicaments. Une telle publicité serait contraire au respect du secret des affaires auquel la France est tenue. Elle aboutirait en outre à priver la négociation conventionnelle de tout intérêt. Je propose donc un avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 487.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 491 vise l'ouverture des pharmacies du régime minier aux bénéficiaires du régime général. Avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 491.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Identiques à l'amendement de la commission n° 132 avis favorable aux amendements identiques n°s 222, 348 rectifié et 490.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 222, 348 rectifié et 490.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 383 rectifié bis supprime la faculté d'opposition reconnue aux pharmaciens d'officine aux modalités de leur représentation aux négociations portant sur les prix ou les tarifs des dispositifs médicaux. Cette mesure ne soulève aucune opposition de fond de notre part. Néanmoins, la rédaction proposée conduit à supprimer la méthode envisagée pour la détermination des volumes de ventes affectés à chaque syndicat, et donc pour la fixation de leur poids dans la négociation. Les pharmaciens d'officine ne seraient donc pas représentés en fonction de l'importance relative de leur chiffre d'affaires. Avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 383 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 327 rectifié bis étend la liste des critères pris en compte pour la détermination du montant de dépenses au-delà duquel le Ceps peut décider de la baisse du prix ou du tarif de responsabilité d'un produit de santé. Outre que cet amendement me semble présenter plusieurs défauts rédactionnels, il paraît assez difficile d'évaluer objectivement et, surtout, d'actualiser le montant des économies permises par une prise en charge en ville. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 327 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 181 rectifié ter précise le nouveau critère justifiant le recours à la procédure de demande d'accord préalable. Il est satisfait par l'amendement n° 134 de la commission ayant la même finalité. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 181 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 392 rectifié est également satisfait par l'amendement n° 134 de la commission. Donc avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 392 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 398 rectifié encadre le cas de saisine de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) par les ministres concernés pour la mise en place d'une procédure de demande d'accord préalable. L'article 42 ouvre la possibilité pour les ministres concernés de saisir le collège des directeurs de l'Uncam de la mise en place d'une demande d'accord préalable et, en l'absence de décision de leur part, de prendre la décision. L'amendement circonscrit de manière opportune la procédure lorsque des « motifs de santé publique » sont en jeu. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 398 rectifié.
Article(s) additionnel(s) après l'article 42
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 5 rectifié quater supprime le caractère exclusivement manuscrit de la mention « non substituable » portée sur les ordonnances, en ce qui concerne les biosimilaires. Il résulte d'une demande émanant des professionnels de santé. La précision selon laquelle cette mention doit être manuscrite interroge en effet, à l'heure de l'informatisation des cabinets médicaux et du déploiement de logiciels d'aide à la prescription. Cette décision implique toutefois une attention particulière du médecin lors de la prescription : c'est la raison qui justifie la forme exclusivement manuscrite de cette mention. Nous débattrons en séance publique de ce sujet important ; pour l'heure, retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 5 rectifié quater et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Ma position est la même pour l'amendement n° 6 rectifié quater qui traite des génériques : retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 6 rectifié quater et, à défaut, y sera défavorable.
Article(s) additionnel(s) après l'article 43
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 432 ouvre la possibilité pour la convention des pharmaciens d'officine de fixer les tarifs des « honoraires dus en contrepartie d'actions de dépistage ou de prévention, d'accompagnement de patients atteints de pathologies chroniques ou d'actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins ». Le dernier avenant à la convention nationale pharmaceutique signé le 20 juillet 2017 poursuit la réforme du mode de rémunération fondé sur l'honoraire de dispensation, afin de désensibiliser progressivement cette rémunération des baisses de prix. Par ailleurs, des engagements individualisés de santé publique ont été introduits.
Cet amendement paraît déjà satisfait. D'après l'objet, il s'agirait d'accélérer le versement de ces compensations. Nous souhaiterions des éclairages de Mme la ministre à ce sujet et suggérons à la commission de demander l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 432.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 193 rectifié bis vise à autoriser la vente à l'unité des antibiotiques. Cette disposition répond à un objectif de juste prescription des médicaments et de lutte contre le gaspillage. Toutefois, son application semble poser plusieurs difficultés, notamment en matière de traçabilité, voire de pharmacovigilance. Je n'y suis pas favorable, mais il serait intéressant de connaître les intentions du Gouvernement sur ce sujet qui avait été évoqué par l'actuel Président de la République lors de la campagne présidentielle.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 193 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 161 rectifié ter supprime la commission des équipements matériels lourds et la procédure de fixation unilatérale des tarifs des forfaits techniques en matière de radiologie. Attachée à la négociation conventionnelle, la commission s'était opposée à l'article 99 de la LFSS pour 2017 qui avait introduit des dispositions pour partie dérogatoires aux pratiques conventionnelles dans le domaine de la radiologie : une commission des équipements matériels lourds a été instituée auprès de l'Uncam, regroupant des représentants des établissements de santé ; celle-ci est associée au suivi des dépenses et des charges liées à ces matériels. À défaut d'accord, le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) s'est vu reconnaître une possibilité de déterminer de manière unilatérale les tarifs. Il s'agit toutefois d'une procédure de dernier recours, et donc exceptionnelle, visant à permettre l'adaptation régulière des tarifs compte tenu de l'évolution technologique notamment. Je vous propose d'émettre un avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 161 rectifié ter.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 224 étend la possibilité pour les praticiens hospitaliers d'être détachés dans un établissement de santé privé non lucratif avant l'accomplissement de la période de service de trois années exigée par le code de la santé publique. Cet amendement vise donc à permettre aux praticiens hospitaliers d'être détachés dans des établissements privés non lucratifs dès la fin de leur période probatoire, sans attendre trois ans. Même si l'objectif est louable, cela paraît dérogatoire aux règles habituelles en matière de détachement. Avis plutôt défavorable.
M. Alain Milon, président. - Je vous propose plutôt de demander l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 224.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 223 rectifié tend à instaurer pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes une durée minimum d'expérience professionnelle au sein d'un établissement de santé avant toute installation en libéral. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 223 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 263 rectifié supprime l'article prévoyant le report de l'entrée en vigueur de certaines des dispositions du règlement arbitral relatif aux chirurgiens-dentistes. La suppression de l'article me paraît contre-productive dans la mesure où elle entraînerait une entrée en vigueur dès le 1er janvier 2018 de l'ensemble des dispositions du règlement arbitral. Avis défavorable
M. Alain Milon, président. - La ministre a tenu des propos convaincants en séance.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 263 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 234 rectifié bis prévoit l'abrogation du règlement arbitral modifiant la convention entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie, et la mise en place d'un moratoire d'une durée de trois ans sur les relations entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie.
Cette proposition est contraire à la position que nous avons adoptée la semaine dernière. La ministre a répondu à nos interrogations ; nous ferons en sorte, lors du débat en séance publique, qu'elle soit très claire sur les engagements pris pour renouer le dialogue qui avait été rompu entre Marisol Touraine et les professions dentaires. Je suggère un avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 234 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Avis défavorable également sur l'amendement n° 267 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 267 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Même avis défavorable sur l'amendement n° 201 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 201 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 236 rectifié vise le report de l'application du règlement arbitral au 1er janvier 2019. Toutefois, des mesures relatives à la prise en charge des soins pour les personnes fragiles, notamment pour les bénéficiaires de la CMU-c, sont déjà entrées en application. De ce fait, il ne semble pas opportun de suspendre leur application jusqu'en 2019. Nous maintenons notre position en émettant un avis défavorable.
M. Jean-Marie Morisset. - Il s'agit d'un amendement de repli par rapport au moratoire qui était demandé car le 1er janvier 2018 est une date trop proche. Cette mesure laisserait le temps à tous les partenaires concernés de se mettre autour de la table afin de revoir l'ensemble des relations entre les professions dentaires, dont les métiers ont évolué, de réfléchir à des mesures de prévention et de définir des clauses de sauvegarde ou des plafonds. Mme Buzyn a reconnu certains problèmes. J'en veux pour preuve l'annulation du règlement arbitral initié par son prédécesseur.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - La difficulté résulte de l'application déjà effective de certaines mesures. Cela étant, nous pouvons demander l'avis de la ministre sur les conséquences d'un report en la matière.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 236 rectifié.
Article(s) additionnel(s) après l'article 44
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Les amendements identiques n°s 237 rectifié et 264 rectifié visent le mode de désignation de l'arbitre intervenant en cas de rupture des négociations conventionnelles entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Je partage la volonté de clarifier la procédure encadrant les relations conventionnelles entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. J'ai néanmoins plusieurs réserves sur cet amendement. En premier lieu, il me semble que cette question se trouve à la marge du champ du PLFSS, et qu'elle mériterait d'être traitée dans le cadre d'un texte plus organisationnel. Il s'agit en effet de revoir les équilibres entre les différents acteurs de la négociation conventionnelle. En second lieu, la rédaction proposée ne comprend pas de mécanisme de désignation en cas de désaccord entre l'assurance maladie et les organisations syndicales. Si j'étais tenté par un avis de sagesse, je propose plutôt un avis défavorable.
M. Jean-Marie Morisset. - La profession ne veut pas revivre ce qu'elle a vécu, lorsque la ministre a imposé un arbitre n'entretenant aucune relation avec qui que soit. Les résultats n'étaient pas concluants. Donc, en cas de défaut d'accord avec la caisse d'assurance maladie, le médiateur doit être choisi par tous les partenaires. Sinon, les tensions l'emporteront.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Je propose un avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur les amendements nos 237 rectifié et 264 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 266 rectifié est une demande de rapport sur l'état de santé et le recours aux soins bucco-dentaires de la population. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 266 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 265 rectifié a le même objet que le précédent. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 265 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 269 rectifié vise encore une demande de rapport. Avis également défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 269 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 328 supprime l'article relatif au tiers payant. La commission s'était opposée à la généralisation du tiers payant ; elle ne peut donc être favorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 328.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Je suggère également un avis défavorable sur l'amendement n° 340.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 340.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Même avis défavorable sur l'amendement n° 339.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 339.
Article additionnel après l'article 44 bis
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 498 prévoit la remise d'un rapport sur le congé longue durée dans la fonction publique. En visant les trois fonctions publiques et non la seule fonction publique hospitalière, cet amendement a un objet assez éloigné du PLFSS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 498.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 175 rectifié bis tend à élargir le champ du rapport demandé au Gouvernement sur l'accès aux soins des personnes handicapées. Je propose un avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 175 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 44 ter
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 545 rectifié suggère qu'un rapport soit rendu sur le rapprochement de l'aide médicale d'État aux dispositifs de couverture maladie de droit commun. Le sujet ayant déjà abondamment documenté, je demanderai le retrait de cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 545 rectifié.
Article(s) additionnel(s) après l'article 47
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 329 a pour objet un mécanisme de régulation du sous-objectif des soins de ville. Nous sommes sceptiques quant à l'opposition qui est souvent faite entre soins de ville et soins hospitaliers. Il faut au contraire créer les conditions d'une plus forte coopération et d'une meilleure complémentarité entre ces deux pôles de notre système de santé. Le dispositif proposé est déjà prévu par l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, avec une formulation certes moins précise et moins directe. Je propose de demander l'avis du Gouvernement sur cet amendement.
M. Yves Daudigny. - S'agissant d'un amendement d'appel, il est tout à fait opportun de solliciter l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 329.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 341, qui est une demande de rapport sur la mise en place d'un établissement financier dédié à l'investissement immobilier des établissements de santé publique, émane de notre président !
M. Alain Milon, président. - La Mecss, dont le président était Yves Daudigny, avait commandé voilà quelques années un rapport sur la T2A. J'avais rédigé un rapport avec Jacky Le Menn sur la tarification à l'activité, expliquant que la T2A ne devait plus être la seule façon de financer les établissements hospitaliers. Nous avions en effet constaté à l'époque que les caisses d'assurance maladie remboursaient les actes médicaux, mais aussi les investissements immobiliers des hôpitaux. Or, il fallait changer de vision, à l'image des lois de décentralisation prévoyant le financement des locaux par les villes, les départements et les régions, voire par l'État, selon le degré de l'enseignement.
C'est pourquoi il nous a semblé judicieux de demander le soutien de la Caisse des dépôts et consignations ou de mettre en place une banque d'investissement sanitaire en vue des investissements immobiliers nécessaires en faveur des hôpitaux. Je ne peux pas proposer d'insérer un article sur le sujet dans le PLFSS, car il tomberait sous le coup de l'article 40 de la Constitution. La seule solution est de demander au Gouvernement un rapport qui pourrait constituer les prémices d'un futur texte, projet ou proposition de loi. D'où la nécessité de ce rapport, sur laquelle je me suis entretenu avec M. le Premier ministre, qui s'est montré très sensibilisé par cette question, et Mme Buzyn.
M. Jean-Louis Tourenne. - M. le président découvre les délices des rapports !
M. Alain Milon, président. - Je suis bien conscient des difficultés rencontrées pour imposer les conclusions des rapports mais c'est la seule solution.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Je pourrais proposer le retrait de cet amendement ou un avis de sagesse mais j'émettrai un avis favorable. Monsieur le président, vous êtes un peu jupitérien, mais les rapporteurs ont un sens aigu de la hiérarchie !
Mme Laurence Cohen. - Ce problème montre bien les limites de notre action parlementaire. On peut se moquer de l'empilement des demandes de rapport mais ces demandes résultent bien souvent de l'impossibilité de proposer autre chose du fait du couperet de l'article 40. Compte tenu du travail réalisé par notre président et Jacky Le Menn, cette proposition est tout à fait justifiée. Notre collègue Dominique Watrin a réclamé une réflexion sur le sujet, car ces discussions au sein de la commission des affaires sociales sont toujours constructives.
M. Michel Amiel. - Je n'ai pas de position dogmatique concernant les rapports. Cette proposition me paraît intéressante, dans la mesure où elle pourrait constituer, avec le rapport de la Cour des comptes, le point de départ d'une réflexion plus globale sur l'évolution de l'hôpital public. Nous devons conduire une vraie réforme de l'hôpital public, sinon, il se trouvera dans une impasse. La question est de savoir quel doit être le rôle de l'hôpital public.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 341.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Les amendements identiques n°s 302 rectifié bis, 346 rectifié bis, 547 et 549 instaurent une seule échelle tarifaire pour les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) des établissements publics comme privés. Ces activités sont très hétérogènes et les tarifs sont censés refléter des différences de coûts de prise en charge. La commission avait regretté, tout en partageant les objectifs de la réforme du financement des SSR, l'absence d'évaluation de son impact pour les établissements. Cela se reflète dans les interrogations portées aujourd'hui par les établissements, et que ces amendements traduisent. Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement pour connaître ses orientations à ce sujet.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 302 rectifié bis, 346 rectifié bis, 547 et 549.
Articles additionnels après l'article 48
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 226 rectifié demande la remise au Parlement d'un rapport sur la situation des SSR très spécialisés. Il n'est pas certain qu'un rapport supplémentaire sur le sujet fasse avancer cette question, alors qu'un rapport est déjà prévu par l'article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale. On peut regretter qu'il n'ait pas encore été remis en 2017 dans les délais impartis, soit avant le 15 septembre : retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 226 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 422 rectifié précise les critères sur lesquels reposent les coefficients géographiques pouvant s'appliquer aux tarifs nationaux hospitaliers. Les coefficients géographiques reposent aujourd'hui sur la prise en compte de « facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations ». L'amendement précise ces facteurs, en citant plusieurs éléments de nature à influer, en particulier dans les départements d'outre-mer, sur le coût de prestations. Cela explicite des critères entrant déjà dans le champ de ces dispositions et ne suffira probablement pas à aboutir à la définition de coefficients qu'ils jugent adaptés. Nous demanderons l'avis du Gouvernement.
Mme Nassimah Dindar. - Certes, nous avons besoin de cet avis, mais pourquoi refuser d'ajouter à l'article 48 toutes les mesures spécifiques aux territoires d'outre-mer reconnues par l'Union européenne ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Je vais accéder à votre demande, madame la sénatrice : avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 422 rectifié.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 574 porte sur le forfait journalier hospitalier. Il supprime, sur la forme, la référence à l'arrêté fixant les montants du forfait hospitalier, pour contester, sur le fond, la hausse de son montant annoncée au 1er janvier 2018. Le montant du forfait journalier n'avait pas été actualisé depuis plusieurs années. L'impact est réel sur les assurés et notamment les complémentaires santé, mais reste assez relatif. La modification proposée ne changera rien à la situation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 574.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 538 étend aux troubles Dys le champ de la dérogation au principe de fongibilité asymétrique pour le financement de dispositifs de coordination des parcours de santé complexes. Il prévoit en outre la mise en place d'une mission parlementaire sur cette question. Or cette question ne relève pas du domaine de la loi. Enfin, la précision est inutile car elle déjà couverte, le cas échéant, par la rédaction de l'article. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 538.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Les amendements identiques n°s 304 rectifié bis et 345 rectifié prévoient la publication au recueil des actes administratifs des décisions des ARS relatives au Fonds d'intervention régional (FIR). D'une part, la publicité de la gestion du FIR est déjà assurée dans le cadre d'un rapport transmis au Parlement, prévu par le code de la santé publique. D'autre part, la mesure proposée ne fournirait qu'une information partielle, dans la mesure où elle ne couvre pas l'intégralité des mesures relatives à la gestion du FIR. Enfin, cela alourdirait considérablement la tâche des ARS, alors qu'il s'agit de mesures visant justement à apporter davantage de souplesse dans la gestion de crédits décloisonnés. Avis défavorable
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 304 rectifié bis et 345 rectifié.
Article(s) additionnel(s) après l'article 49
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 500 crée un moratoire sur la fermeture de services ou d'établissements de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 500.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 178 rectifié ter instaure un jour de carence pour les personnels des organismes de sécurité sociale. Sans préjuger des motivations de fond de cet amendement, il ne me paraît pas opportun de revenir, dans le cadre de la loi, sur un équilibre négocié par les partenaires sociaux. Avis défavorable
Mme Nassimah Dindar. - Les agents de la sécurité sociale seraient-ils les seuls à ne pas se voir appliquer le délai de carence ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'accord conventionnel ne fait pas état de cette question mais des rapports récents ont souligné l'absentéisme non négligeable au sein d'organismes publics. Une négociation a eu lieu entre partenaires sociaux car le régime de ces agents est différent de celui de la fonction publique.
Mme Nassimah Dindar. - L'équité n'est pas respectée.
M. Alain Milon, président. - Ce n'est pas le même statut. Il s'agit de personnels de droit privé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 178 rectifié ter.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 501 supprime l'article 50 relatif à l'aménagement des régimes de contractualisation du secteur médico-social. Je ne peux qu'être défavorable à cet amendement. Je rejoins mes collègues du groupe CRCE sur le constat des carences du secteur, mais pas du tout sur le diagnostic. La responsabilisation des gestionnaires d'établissements, à travers la contractualisation pluriannuelle et le regroupement d'entités multiples, est la condition de la redynamisation du secteur. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 501.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 557 rectifié vise à retirer les petites unités de vie du périmètre obligatoire des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). L'amendement, dont je comprends l'intention, ne me semble pas pour autant porter une réponse adéquate. Les petites unités de vie peuvent déjà, aux termes de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, déroger, dans des conditions fixées par décret, aux modalités de tarification des Ehpad. Cette possibilité de dérogation les fait de facto échapper au droit commun de la contractualisation. Par ailleurs, pour les petites unités de vie qui ont une communauté de gestionnaire avec des Ehpad, il me paraît plus sain pour le maillage et le dynamisme de ces structures de maintenir l'obligation de CPOM et d'un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). Retrait ou avis défavorable.
Mme Nassimah Dindar. - Cette intégration me paraît discutable, car la prise en charge des personnes dépendantes va poser un véritable problème financier à l'ensemble des départements et des communes. À La Réunion, les CIAS eux-mêmes portent avec les communautés d'agglomération des projets d'unité de vie, principalement dans les lieux les plus isolés. Il s'agit d'un vrai enjeu sociétal.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Souvent les petites unités de vie ne sont pas associées à d'autres Ehpad et ne sont donc pas obligées d'être intégrées à un CPOM. Dans la mesure où elles sont rattachées à une association gestionnaire plus importante, il faudra s'interroger sur leur rattachement.
Mme Nassimah Dindar. - Il faut tenir compte de l'accompagnement et du soin, qui peuvent bénéficier de la fusion entre différents projets comme ceux des maisons de l'accueil familial attenantes aux Ehpad.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Il ne faut peut-être pas retirer à ces petites unités de vie le bénéfice éventuel d'un CPOM avec des Ehpad auxquels elles sont rattachées.
Mme Nassimah Dindar. - Je ne veux aucunement le leur retirer ; il convient au contraire de conserver les deux possibilités, comme le souhaitent d'ailleurs les Ehpad.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Par conséquent, cet amendement est déjà satisfait.
Mme Nassimah Dindar. - Pas réellement, monsieur le rapporteur.
Mme Michelle Meunier. - Je partage les propos de ma collègue. Ne pourrait-on pas demander l'avis du Gouvernement sur ce point ?
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Tout à fait : avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 557 rectifié.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 214 souhaite revenir sur la fin de l'opposabilité des conventions collectives du secteur médico-social privé non lucratif aux autorités de tarification. Je comprends tout à fait l'intention de cet amendement et les craintes que la fin de l'opposabilité des conventions collectives suscite. Je souhaite néanmoins attirer votre attention sur deux points. D'abord, la fin de l'opposabilité ne signifie pas pour autant la fin des revalorisations salariales, qui sont intégrées chaque année dans le calcul de l'objectif global de dépenses, au niveau de 0,86 % pour 2017. Ensuite, si nous voulons que le secteur médico-social entame sa mue nécessaire, il nous faut responsabiliser les gestionnaires d'établissements et leur donner des marges de manoeuvre. C'est donc un avis défavorable.
Mme Michelle Meunier. - Nous voulions manifester à la ministre notre désaccord concernant la brutalité de la décision qui a eu lieu sans concertation avec les acteurs du secteur médico-social. Nous tenons à leur apporter notre soutien.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 214.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 303 rectifié ter propose de faciliter l'accueil en pôle d'activités et de soins adaptés (Pasa) des personnes âgées admises en Ehpad de jour. Son propos est pertinent. Il est néanmoins satisfait par l'aménagement prévu à l'article 50 du PLFSS modifiant la contractualisation des Ehpad de jour à l'article L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles. Par ailleurs, il formule une possibilité déjà ouverte aux gestionnaires d'Ehpad qui reçoivent des financements complémentaires au titre des Pasa. Retrait ?
M. Daniel Chasseing. - Il est peut-être satisfait, mais certaines ARS ne souhaitent pas que les personnes en accueil de jour - ce maillon du maintien à domicile qui permet de faire souffler les aidants - aillent en Pasa. Cet amendement précise que ces personnes pourront le faire, après avis du médecin coordinateur. Les Ehpad en milieu rural ne souhaiteraient avoir que quatre accueils de jour, et non pas six.
Mme Laurence Rossignol. - Il a raison !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 303 rectifié ter.
Article(s) additionnel(s) après l'article 50
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 515 rectifié majore la part de l'Apa 2 répartie par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) entre les départements pour ceux qui financent des habilitations à l'aide sociale en Ehpad. Je crains que, malgré son intention louable, il n'entretienne une confusion dommageable entre la section I du budget de la CNSA, qui finance les Ehpad, et la section II, qui finance l'Apa. Celle-ci n'est pas un minimum social, et la revalorisation des plans d'aide prévue dans le cadre de l'Apa 2 ne prend pas en compte les conditions de ressources. Retrait au profit de mon amendement sur la fongibilité Apa 1 et Apa 2, qui vous rejoint dans l'idée ?
La commission demande le retrait de l'amendement n° 515 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 225 inscrit dans la loi le principe de « l'appartement de coordination thérapeutique à domicile ». Si je le rejoins dans son principe, il a l'inconvénient d'être prématuré. Il s'agit d'un dispositif médico-social de suivi serré et interdisciplinaire de personnes en situation de très grande vulnérabilité physique ou psychologique qui fonctionne sur le modèle du gestionnaire de cas. Son extension en service d'intervention à domicile, qui suppose une généralisation ainsi qu'une modification profonde de ses pratiques, ne peut se faire sans une expérimentation, qui est actuellement à l'oeuvre : une enveloppe de 150 000 euros a été consacrée à la création de 50 places de ce dispositif sur quatre mois, à compter du 1er septembre 2017. Nous en attendrons avec impatience les résultats mais, dans l'attente, j'estime plus sage de demander le retrait de votre amendement, à défaut, ce sera un avis défavorable.
M. Jean-Louis Tourenne. - Nous ne le retirerons pas.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 225.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - Je suis très défavorable au moratoire sur la réforme de la tarification des Ehpad ce qui reviendrait à en rester à la reconduction historique, proposé par l'amendement n° 497 rectifié. Au vu des augmentations tarifaires que connaissent globalement les Ehpad depuis la réforme des forfaits soins et autonomie, c'est à un manque à gagner criant que votre amendement les condamnerait.
Mme Laurence Cohen. - Il est important d'avoir un débat en séance sur ce sujet. Lors des auditions que nous avons menées avec Dominique Watrin, tant les syndicats que les responsables élus des départements ont réclamé un tel moratoire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 497 rectifié.
Article(s) additionnel(s) après l'article 50 bis
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 166 rectifié bis intègre un nouveau critère - le nombre de fonctionnaires départementaux mis à disposition - au calcul de la dotation versée par la CNSA dans le cadre de la prestation de compensation du handicap (PCH) aux maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), afin qu'elle reflète plus justement les dépenses engagées par les départements dans le financement de ces structures, qui leur échoit bien souvent. L'idée me semble excellente : avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 166 rectifié bis.
M. Bernard Bonne, rapporteur. - L'amendement n° 190 rectifié bis lance le débat de la mutualisation de la PCH. Voilà un sujet ambitieux, dont nombre de concitoyens se sont déjà emparés parfois dans des conditions les mettant en délicatesse avec la loi. La mutualisation de la PCH dans le cadre de logements autonomes ou semi-autonomes est un pas nécessaire qu'il nous faut franchir, ne serait-ce que par le souci d'assurer une sécurité juridique aux personnes la pratiquant déjà. Je salue l'initiative de notre collègue Philippe Mouiller. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 190 rectifié bis.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Les amendements identiques nos 388, 502 et 352 rectifié ter, dans l'objectif louable d'assurer la représentation du secteur social et médico-social au sein du collège de la Haute Autorité de santé (HAS), prévoient que la section sociale du comité national d'organisation sanitaire et sociale désigne un membre supplémentaire de ce collège. Mais ils posent des problèmes d'ordre juridique. La section sociale du comité ayant une existence réglementaire et non législative, il semblerait curieux de l'ajouter aux autorités constitutionnelles qui désignent des membres du collège : Président de la République, présidents de l'Assemblée nationale, du Sénat et du Conseil économique, social et environnemental (Cese). Rien n'empêchera ces autorités de désigner une personnalité représentative du secteur social et médico-social au prochain renouvellement. Par ailleurs, il ne semble pas possible de prévoir un régime distinct pour le membre supplémentaire prévu par les amendements - sans rémunération - tandis que les autres bénéficient d'une indemnité différenciée selon qu'ils sont actifs ou retraités. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 388, 502 et 352 rectifié ter.
Article additionnel après l'article 51
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 307 précise que le financement des activités de la HAS dans le domaine de la démocratie sanitaire peut reposer sur le fonds national pour la démocratie sanitaire créé au sein de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Il semble satisfait par la rédaction actuelle, suffisamment large, du code de la sécurité sociale qui dispose au dernier alinéa du III de son article L. 221-1-3 que « Le fonds peut également participer au financement (...) d'organismes publics développant des activités de recherche et de formation consacrées au thème de la démocratie sanitaire. » La ministre ayant été à la tête de la HAS, demandons-lui son avis !
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 307.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. - L'amendement n° 309 rectifié quinquies transfère 1,9 milliard d'euros de l'Ondam relatif aux soins de ville à l'Ondam hospitalier. Or les dépenses de soins de ville devraient être dynamiques en 2018, avec une croissance tendancielle évaluée à + 5,1 %. Le rapprochement des objectifs de dépenses entre la ville et l'hôpital risquerait donc de conduire, en exécution, à un dépassement de l'enveloppe soins de ville, en l'absence de mécanisme de régulation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 309 rectifié quinquies.
Article additionnel après l'article 56
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 507 est satisfait : la fraude au travail illégal déjà inscrite dans l'article 56 comprend la fraude aux cotisations sociales dont les entreprises peuvent se rendre coupables. Retrait ?
M. Dominique Watrin. - Nous le maintiendrons.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 507.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Même si je comprends les motivations des amendements identiques nos 504 et 539, je ne suis absolument pas favorable à ce qu'on hiérarchise les différents types de fraudes, sous prétexte que les montants concernés ne sont pas du même ordre. Cet article doit donc être maintenu, avec les correctifs que nous proposons. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 504 et 539.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 541 propose un dispositif manifestement excessif qui, en ne visant que les prestations vieillesse et familiales, introduirait une inégalité injustifiable entre les risques couverts et les cotisants. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 541.
Article(s) additionnel(s) après l'article 57
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Outre qu'il introduit dans le droit positif la notion subjective d'intention frauduleuse, difficile d'appréhension, l'amendement n° 505 ignore les apports de l'article 57 du PLFSS, qui permet à une commission d'émettre un avis sur le cas contentieux avant que la pénalité ne soit prononcée. Cela devrait donner les garanties suffisantes d'établissement de l'intention frauduleuse. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Cet amendement se fonde sur l'avis du Défenseur des droits, qui a été saisi à de multiples reprises sur des cas de cet ordre.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'est un problème de formulation : nous pourrions demander l'avis du Gouvernement ?
Mme Laurence Cohen. - Ce serait parfait.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 505.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 540.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 437 rectifié quater ne rentre pas dans le cadre du PLFSS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 437 rectifié quater.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - De nombreux travaux ont été conduits, dont un récemment par nos collègues Anne Emery-Dumas et Agnès Canayer, sur la fraude aux cotisations patronales. Le rapport demandé par l'amendement n° 506 n'est donc pas nécessaire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 506.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 543, qui réserve les droits garantis par la sécurité sociale aux personnes de nationalité française.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 543, ainsi qu'à l'amendement n° 542.
TABLEAU DES AMENDEMENTS
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Désignation des candidats à la commission mixte paritaire
La commission soumet au Sénat la nomination de MM. Alain Milon et Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Catherine Deroche, MM. René-Paul Savary et Yves Daudigny, Mme Michelle Meunier et M. Michel Amiel comme membres titulaires, et de M. Bernard Bonne, Mme Laurence Cohen, M. Gérard Dériot, Mmes Elisabeth Doineau et Véronique Guillotin, MM. Bernard Jomier et Alain Joyandet comme membres suppléants de l'éventuelle commission mixte paritaire.
La réunion est close à 11 h 45.
Jeudi 16 novembre 2017
- Présidence de M. Gérard Dériot, vice-président -
La réunion est ouverte à 14 h 15.
Dépouillement simultané du scrutin au sein des commissions des affaires sociales des deux assemblées sur la proposition de nomination de Mme Dominique Le Guludec pour la présidence de la Haute Autorité de santé
Il est procédé au dépouillement du scrutin sur la proposition de nomination de Mme Dominique Le Guludec à la présidence de la Haute Autorité de santé.
La réunion est close à 14 h 20.