COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mercredi 8 juillet 2015

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Certification des comptes du régime général de sécurité sociale (exercice 2014) - Audition de M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes

La réunion est ouverte à 9 heures.

M. Alain Milon, président. - Après la communication de notre rapporteur général sur la situation des finances sociales la semaine dernière, nous entendons ce matin, avec à mes côtés Jean-Noël Cardoux, président de la Mecss, qui co-préside notre réunion, M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, sur la certification des comptes du régime général de sécurité sociale pour l'année 2014.

La certification des comptes est une mission confiée à la Cour par l'article 12 de la loi organique du 2 août 2005. Elle porte sur la régularité, la sincérité et la fidélité des comptes des organismes nationaux et des différentes branches.

Dans ce cadre, la Cour établit chaque année un rapport au Gouvernement et au Parlement, avec ce positionnement équidistant entre législatif et exécutif qui, vous le savez, est tout à fait précieux pour le Sénat.

Ce rapport de certification est distinct de celui sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, qui est, quant à lui, traditionnellement présenté en septembre.

Je profite de votre présence, monsieur le président, pour formuler une requête et vous indiquer tout le prix que notre commission attacherait à ce que le rapport sur l'application des lois de financement puisse être présenté plus tôt dans l'année, à ce moment même où nous débattons des orientations de finances publiques.

J'y verrais un triple intérêt :

- le débat d'orientation de juillet mettrait davantage l'accent sur la situation des finances sociales dont nous avons vu la semaine dernière, avec notre rapporteur général, qu'elles prenaient toute leur part dans le niveau inédit des prélèvements obligatoires dans notre pays ;

- cela nous permettrait de disposer, avec la certification, de l'appréciation de la Cour sur l'objet des dépenses qui sont retracées dans ces comptes et d'en tirer d'éventuelles conséquences lors de l'examen du PLFSS ;

- il viendrait en outre à l'appui d'une proposition de la Cour que notre Commission soutient, d'une loi de règlement ou, à tout le moins, d'un bilan plus approfondi du dernier exercice clos que ne le permet la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Je ne mésestime pas les contraintes qui s'imposent au travail de la Cour : des données disponibles tardivement, le temps de la procédure ou encore la disponibilité du tableau patrimonial sur la cohérence duquel la Cour doit se prononcer en application des textes.

Je vous livre simplement cette remarque, monsieur le président, alors que la modernisation que nous devons collectivement impulser au contrôle des comptes sociaux me semble répondre à une exigence démocratique. Les difficultés du retour à l'équilibre, malgré les efforts consentis en termes de recettes, nourrissent en effet l'incompréhension et au-delà, l'inquiétude.

Je vous remercie et vous laisse la parole.

M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. - Vous avez souligné vous-même, monsieur le président, les difficultés d'un changement de calendrier, qui ne tiennent pas tant à l'organisation de la Cour qu'à la mission que la loi lui confie. En application de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale de juillet 1996, la Cour se prononce sur les tableaux d'équilibre et en application de celle de novembre 2010, sur le tableau patrimonial. Elle s'exprime sur la cohérence de l'équivalent d'un compte de résultat combiné et d'un bilan combiné des régimes obligatoires de base. La Cour a déjà des difficultés à obtenir de la direction de la sécurité sociale les données nécessaires à la fin du mois de juillet. Début septembre, en fonction des annexes 4 et 9 du PLFSS, elle procède aux ajustements et aux adaptations de ses observations.

Le calendrier est donc largement dans les mains de l'administration. La Cour plaide pour un travail d'anticipation de la certification du régime général et de celle des autres régimes qui est effectuée par des cabinets privés. Les tableaux pourraient être élaborés plus tôt, à partir de ces données.

De ce point de vue, il serait plus clair de distinguer entre la loi de financement de l'automne et une loi de règlement qui pourrait être déposée au début du mois de juin. Cette proposition déjà faite par la Cour suppose des modifications organiques sur lesquelles elle n'a pas de capacité d'initiative.

Pour en venir à la certification, dont c'est le neuvième exercice, je voudrais rappeler dans un premier temps la stratégie d'audit de la Cour avant d'indiquer son opinion sur les 9 ensembles de comptes qui lui sont soumis, correspondant à 4 organismes nationaux et à 5 branches et activités.

Il s'agit de masses financières considérables. 24 % du PIB pour les activités de recouvrement de l'Acoss, 20 % du PIB pour les dépenses.

La Cour a choisi une stratégie d'audit pour certifier que les comptes donnent une image fidèle. Sa mission s'inscrit dans le cadre du système normatif des normes internationales d'audit rappelées dans le dernier chapitre du rapport. Ce référentiel de la communauté de l'audit a des répercussions sur les autres régimes (MSA et RSI) mais aussi sur le système d'assurance-chômage et l'Unédic, dans la mesure où l'Acoss est chargée du recouvrement des cotisations d'assurance-chômage.

La Cour a une vision des risques liée à la nature même des organismes de sécurité sociale.

Le premier risque est lié au fait que des dizaines de millions d'opérations sont effectuées. La Cour cherche à mesurer ces risques avec la préoccupation première d'éviter tout risque systémique.

Ceci se traduit par l'audit systématique des systèmes d'information des organismes de sécurité sociale, une mission lourde partagée entre les équipes de certification (25 auditeurs sur un an) et des prestataires externes. Le défaut de paramétrage d'un système peut avoir des effets considérables.

La Cour procède à l'audit des dispositifs de contrôle interne et c'est ce que la certification a fait bouger. Le contrôle, qui relevait auparavant de l'agent comptable a posteriori est aujourd'hui une mission de l'ordonnateur, du directeur qui doit établir une cartographie des risques. Le contrôle est-il complet, efficace ? Porte-t-il sur les enjeux forts ?

La Cour ne se prononce pas seulement sur les procédures mais aussi sur les résultats en examinant les erreurs résiduelles après contrôle qui peuvent avoir une incidence très forte sur les comptes.

Elle maintient une homologie, une permanence de méthode qui amène les organismes de sécurité sociale à évoluer. La certification a été un enjeu puissant de modernisation de la gestion de la sécurité sociale. L'attention portée à la qualité de la liquidation est un facteur d'économie pour la sécurité sociale et un levier de progrès considérable. Pour autant, les progrès sont inégaux.

Pour la deuxième année consécutive, la Cour a certifié l'ensemble des 9 comptes examinés, certifiés pour la première fois pour l'exercice 2013.

Cela n'a pas toujours été le cas. Dans certains cas, la Cour a été amenée à constater l'impossibilité de certifier.

La branche maladie est plutôt un bon élève de la certification. La Cour a fait le constat de certains progrès et de faiblesses accrues, en particulier sur le contrôle interne des prestations en nature et en espèces.

La Cour a procédé à un test engagé l'an dernier qui consiste dans un contrôle de second niveau. Elle avait constaté l'an dernier un risque d'erreurs et d'anomalies résiduelles supérieur à l'indicateur suivi par la Cnam, avec un risque de 900 millions d'euros.

La caisse est sortie cette année d'une logique de déni et a pris des mesures pour améliorer la qualité de son contrôle interne. Cette année, le test de reliquidation des IJ est entaché d'erreurs et d'anomalies. Ceci est lié aux difficultés de la prise en charge des IJ qui sont d'une extraordinaire complexité, ce qui a des effets sur la qualité.

Comme en 2013, les comptes de la branche maladie ont été certifiés avec trois réserves.

La branche accidents du travail a vu ses comptes certifiés avec réserves en 2013 après une impossibilité de certifier en 2012 et un refus de certifier en 2011.

La Cour constate les mêmes difficultés malgré certains progrès. La branche est en attente d'un dispositif de recensement des contentieux dont le déploiement se décale dans le temps. Le refus de certification a amené la branche-maladie à s'engager.

La branche famille est l'élève qui entend la voix de l'enseignant avec une certaine distance. Après un refus de certification en 2012 et une certification avec réserve en 2013, elle a commencé à se mouvoir lentement.

En 2014, elle a fait des progrès sur la cartographie des risques, le contrôle interne et la mobilisation de son réseau mais les progrès sont restés en deçà des attentes. Comme en 2013, les comptes de la branche sont certifiés avec réserves. Le problème majeur réside dans le contrôle de la liquidation des prestations, un risque stabilisé mais à un niveau élevé qui reste l'objet d'une attention vigilante. La Cour reste en attente de progrès significatifs sinon elle devrait revenir sur son opinion. Elle espère que le message est bien passé et que le contrôle interne sera plus efficace, notamment sur le caractère opérationnel des indicateurs de suivi mis en place par la Cnaf.

La branche vieillesse a longtemps été une branche en souffrance du point de vue de la qualité de ses comptes. Elle a franchi un palier en 2013. En 2014, les comptes de la branche sont certifiés avec 4 réserves, comme en 2013.

L'activité recouvrement est un très bon élève de la certification en raison du caractère financier de son activité mais aussi au fait qu'elle porte une partie de l'endettement du régime général. La certification est pour elle un enjeu de marché et pas seulement de qualité de gestion. De nouveaux progrès ont été réalisés en 2014, qui ont permis de lever 10 points d'audits.

Le progrès majeur est la qualité du recouvrement sur les travailleurs indépendants. La Cour a pointé à plusieurs reprises les conséquences de la mise en place de l'interlocuteur social unique (ISU) à partir de 2008. Le rapport sur l'application de la loi de financement de 2012 a souligné l'improvisation de la réforme. Cette année, un cap a été franchi. Le travail de redressement a produit des effets mesurables. Cela ne veut pas dire que c'est la béatitude mais les commissaires aux comptes ont certifié les comptes du RSI. C'était le dernier régime à ne pas l'être et même la dernière administration publique.

En conclusion, le levier de la certification produit des effets et le jour viendra de la certification sans réserve.

M. Jean-Noël Cardoux, président de la Mecss. - Je vous remercie pour cette intervention où chaque mot compte. J'avais déjà attiré l'attention de la commission sur les conséquences des refus de certification ou des réserves. Dans le privé, elles se traduisent généralement par la mise en cause directe des dirigeants. Les progrès iraient sans doute plus vite si tel était le cas. Je note que les réserves n'ont pas évolué entre 2013 et 2014.

Ma première question est une question de forme : on nous dit que les déficits baissent, mais par rapport à quel référentiel ?

La Cour fait état de difficultés à liquider les prestations au bon niveau en raison d'une méconnaissance de l'ouverture des droits. En déduisez-vous la nécessité de revoir en profondeur notre modèle de recouvrement pour en faire un recouvrement personnalisé et non plus « en masse » ?

A propos des comptes du RSI nous avons été un peu étonnés par la médiatisation a posteriori de ce dossier alors que les députés mandatés n'ont rien proposé de révolutionnaire. Il ne faut pas mélanger les problèmes administratifs et le niveau des cotisations qui, il est vrai, se sont alourdies. Or il nous semble qu'il  y a cette confusion dans les esprits. Que changerait concrètement une intégration au régime général ?

Enfin, comment améliorer concrètement la qualité des échanges des relations entre l'Acoss et la DGFiP ?

M. Antoine Durrleman. - Un mot tout d'abord sur le « nilomètre » des déficits pour lequel nous avons plusieurs référentiels. Il y a tout d'abord une question de périmètre selon que l'on considère le régime général ou les régimes obligatoires de base et que l'on y intègre ou non le fonds de solidarité vieillesse (FSV). Nous disons que la non-intégration du FSV prive les résultats du régime général de toute signification. Dans la mesure où le FSV se déverse à 90 % sur la Cnam.

C'est la même chose pour les tableaux d'équilibre, qui portent sur les régimes obligatoires de base, le régime général et le FSV dans son superbe isolement. Il faut réintégrer le FSV dans les deux premiers tableaux. La Cour prend en compte ce périmètre.

Il y a ensuite un problème de calage temporel. La loi de financement ne prévoit pas seulement des déficits pour l'année suivante, elle recale les prévisions pour l'année en cours. C'est ainsi que, pour l'exercice 2014, des prévisions de déficit ont été faites en loi de financement pour 2014, en loi de financement rectificative pour 2014 et en loi de financement pour 2015. In fine, l'exécution est strictement conforme à la prévision de la loi de financement pour 2014. Il est assez curieux de recaler en permanence les prévisions.

Sur la qualité de la liquidation, le système est perfectible. Il y a deux types de travaux à engager. D'une part la formation des liquidateurs à des prestations et une réglementation complexes, singulièrement à la Cnaf où cette complexité est particulièrement forte pour les aides au logement. Les liquidateurs sont dépassés et les systèmes d'information sont vieillissants. La modernisation des chaines de traitement est un gros enjeu. Il faut maîtriser le risque d'erreur.

Pour ce qui concerne le RSI, l'accord entre le RSI et le régime général a permis de gros progrès. La question est simple : conserve-t-on le faux semblant de l'ISU ou va-t-on vers un vrai interlocuteur social unique ? L'affiliation a fait des progrès et le recouvrement aussi. La question du RSI est aussi celle de l'autonomie de ce régime. La suppression de la contribution sociale de solidarité des sociétés pose des questions fortes et l'intégration des branches dans celles du régime général fragilise le régime.

M. René-Paul Savary. - A la lecture des risques résiduels dans la liquidation des prestations par la Cnaf, je suis très inquiet pour les finances des départements.

M. Yves Daudigny. - Je me félicite de cette deuxième certification et des progrès réalisés par le RSI. Quel est le coût des délégations de gestion aux mutuelles ? J'ai également lu que le circuit de financement du fonds d'intervention régional (FIR) posait des difficultés.

M. Olivier Cadic. - La Cour recommande que les engagements futurs soient inscrits dans les comptes. Combien de temps faudra-t-il pour les obtenir ? Le législateur peut-il intervenir pour établir un cadre ?

M. Georges Labazée. - Vous évoquez les risques relatifs au régime agricole dont il me semblait qu'il était bien géré. Comment vont évoluer les comptes du FSV à qui était affectée une part de la Casa ?

Mme Nicole Bricq. - Si l'on considère les progrès faits dans la certification des comptes de l'État, combien de temps devrait prendre la levée des réserves ? Quelles sont les économies potentielles ? Pour ce qui concerne la Cnaf, je voudrais dire qu'on lui demande de plus en plus de choses. Quel sera l'impact du tiers payant à partir de 2017, une amélioration ou non ? Je voudrais également souligner que l'inversion des observations de la Cour a lieu à partir de 2013.

Mme Corinne Imbert. - Ma question porte sur l'activité de recouvrement. L'Acoss transfère 7,3 milliards d'euros aux autorités organisatrices de transports (AOT). Quel est l'objet de ce transfert ?

M. Jean-Marie Morisset. - Que traduisent les changements d'opinion exprimés par la Cour des comptes d'une année sur l'autre ? Les remarques que vous formulez sont-elles prises en compte par les caisses ? Les réserves sont-elles toujours identiques ou changent-elles d'un exercice à l'autre ? Pensez-vous qu'il est envisageable, à terme, de certifier sans réserves ?

Comment les systèmes d'information sont-ils contrôlés ? Les examinez-vous au niveau de chaque caisse et comment appréciez-vous la façon dont les informations sont ensuite consolidées au niveau national ?

M. Gérard Roche. - Le FSV a été un sujet de préoccupation important au moment de l'examen du PLFSS pour 2015. Les informations relatives au déficit de la branche vieillesse sont faussées. Il y a en réalité 4 milliards d'euros de déficit caché. Nous avions porté un amendement visant à relever l'âge légal de départ à la retraite afin de tenir compte de cet élément. Pendant deux ans, la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) est venue alimenter le FSV, mais il s'agissait d'une solution temporaire, en attendant la mise en oeuvre de la loi vieillissement. Il n'est pas non plus question de faire porter l'ensemble de cette dette par la Cades. Au final, le manque de transparence dans la présentation du déficit de la branche vieillesse est inquiétant.

M. Dominique Watrin. - La Cour demande aux Carsat de poursuivre leurs efforts pour diminuer le nombre et l'impact financier des erreurs de liquidation des pensions de retraite. Elle pointe l'insuffisance des dispositifs de contrôle. Mais ces instructions interviennent dans un contexte de réduction drastique des personnels des Carsat qui, dans le Nord-Pas-de-Calais, dans le Languedoc-Roussillon et ailleurs, est à l'origine de ces difficultés de gestion. La Cour peut-elle ignorer cela dans son rapport ?

M. Michel Forissier. - La Cour pointe le manque de fiabilité des systèmes d'information. Ce problème n'est-il pas avant tout le reflet de la complexité des politiques qui sont mises en oeuvre ? Je pense en particulier à la branche famille et à la branche vieillesse. Notre système de sécurité sociale s'est construit par strates successives depuis la fin de la seconde guerre mondiale, l'objectif du législateur étant d'assurer un traitement équitable de l'ensemble de la population. Si le système est aujourd'hui trop complexe, l'informatique l'est par définition.

M. Antoine Durrleman. - Toutes les difficultés que rencontre la branche famille ne sont pas liées à son organisation interne. Elle est soumise aux variations des politiques mises en oeuvre et de la réglementation. En 2013, nous avons d'ailleurs souligné que les délais de prévenance sur lesquels l'Etat s'est engagé et qui sont indispensables à la bonne application par les CAF de la réglementation sont très rarement respectés, contrairement à l'objectif fixé par la convention d'objectifs et de gestion (COG). Les projets structurants de long terme s'en trouvent décalés en raison des contraintes immédiates qui concentrent l'essentiel des efforts.

Pour autant, la branche famille présente des fragilités qui lui sont propres. S'agissant des systèmes d'information, les efforts, les équipes et les partages de développement sont trop dispersés entre les différents acteurs. Il en résulte un manque de pilotage et de lisibilité des dispositifs. La Cnaf travaille sur ces questions, suivant en cela les recommandations de la Cour des comptes, mais le processus est difficile. La formation des agents constitue une deuxième difficulté propre à la branche famille. Celle-ci privilégie la polyvalence pour la liquidation des prestations familiales. Ce choix n'a cependant de sens qu'à partir du moment où les agents disposent de la même expertise pour toutes les prestations, ce qui n'est pas évident. Cela nous amène à la question de savoir si les CAF doivent avoir pour mission de tout faire, quelle que soit leur taille et leur force d'expertise. On pourrait parfaitement envisager que certaines activités soient mutualisées : des plateformes traiteraient à distance un certain nombre de sujets pour des caisses qui conserveraient leur ancrage territorial. Nous observons de façon plus générale, pour l'ensemble des branches, un manque de vision prospective. La mutualisation s'effectue de façon foisonnante, brouillonne, alors que des progrès considérables seraient possible si elle était concentrée sur les sujets les plus complexes et à fort enjeu.

S'agissant de la détection des erreurs et anomalies, le data mining apporte un certain nombre d'enseignements mais il ne peut résoudre à lui seul l'ensemble des enjeux et doit être fondé sur des critères objectifs.

La délégation de la gestion du régime obligatoire d'assurance maladie à des mutuelles peut en effet poser question lorsque ces dernières offrent une qualité de service qui n'est pas équivalente à celle de la Cnamts. C'est pour cette raison que certaines mutuelles sous-traitent leur activité aux Cpam. C'est ce que vient de faire très récemment la Mutuelle des étudiants (LMDE). L'objectif est d'améliorer la qualité de service mais cette forme de « détour méthodologique » - déléguer à un organisme des missions dont on a au préalable reçu délégation de sa part - ne peut manquer d'interroger.

S'agissant du FIR, nous avons en effet constaté des difficultés. La situation devrait malgré tout s'éclaircir dans la mesure où, depuis l'exercice 2015, les crédits du FIR sont retracés dans un budget annexe à celui des ARS.

Pour ce qui est des prestations en espèces et des engagements pluriannuels, il est nécessaire de clarifier les normes comptables. Le Conseil de la normalisation des comptes publics (CNoCP) a été saisi du sujet il y a deux ans. Il est toujours en train d'y réfléchir. La direction de la sécurité sociale (DSS) s'oppose à toute évolution sur ce point. Elle a le sentiment qu'afficher en engagements hors bilan des charges futures dont le niveau est élevé conduirait à affaiblir le système, en particulier de retraites. La Cour des comptes estime au contraire qu'il serait logique que ce point soit documenté. C'est déjà ce que fait l'Etat avec les pensions de retraite de ses fonctionnaires.

Le reversement par l'Acoss de 7,3 milliards d'euros aux AOT est lié au fait que les Urssaf ont en charge le prélèvement du versement transport et sa redistribution auprès des AOT. Cet exemple illustre le fait que les prélèvements réalisés par les Urssaf sont reversés auprès de plus de 900 attributaires, soit un champ qui dépasse très largement celui de la sécurité sociale. Le réseau des Urssaf est le deuxième réseau, après celui de la DGFiP, pour le recouvrement des contributions auprès des particuliers et des entreprises. Nous étudions actuellement la façon dont pourrait être assuré un meilleur partage des responsabilités entre l'Acoss et la DFGiP. Même si la DGFiP est de plus en plus attentive aux demandes exprimées par la sécurité sociale, il existe encore des marges de simplification.

La Cour des comptes a souligné à plusieurs reprises la nécessité de résoudre le problème du FSV. Des simplifications pourraient intervenir dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale avec l'intégration du FSV dans les comptes de la branche vieillesse. Il n'en demeure pas moins que le FSV reste structurellement déficitaire. Son déficit est repris annuellement par la Cades, avec celui de la branche vieillesse du régime général, dans la limite de 10 milliards d'euros décidée par le Parlement. Nous répétons année après année qu'il faut rééquilibrer le FSV. Si le déficit de la branche vieillesse s'est réduit 2014, celui du FSV a au contraire augmenté.

Les exigences de la Cour en matière de certification conduisent-elles à des retards dans la liquidation des pensions ? Certains responsables de caisse ont avancé cette explication. Nous avons cependant constaté les défauts structurels d'organisation propres à certaines caisses. La situation s'est tendue en 2014 en raison d'une augmentation du nombre de liquidations de pensions de retraite liée à la mise en place du nouveau système de prise en compte de la pénibilité. Le premier président lui-même a pris position sur ce point en indiquant que les allégations avancées sur le fait que la Cour serait responsable des retards pris dans la liquidation des pensions étaient infondées. Je souligne que les erreurs constatées dans les liquidations de pensions s'effectuent tantôt au détriment des finances du régime général, tantôt à celui des retraités eux-mêmes.

La Cour s'inscrit dans une logique d'accompagnement des caisses pour les aider à lever, d'année en année, les points de réserve. Nous avons identifié ceux sur lesquels les efforts doivent porter en priorité. Mais il faut bien être conscient que nous sommes encore dans une phase d'acculturation. Dans les entreprises, la certification se pratique depuis les années 1920. S'agissant des caisses de sécurité sociale, la certification n'a que neuf ans et elle est intervenue dans des institutions qui avaient beaucoup à apprendre en la matière. Pour autant, je crois que la trajectoire suivie est la bonne. Il arrive malgré tout qu'il y ait parfois des régressions, ce qui explique les changements d'opinion de la Cour. Le législateur a souhaité, et je crois qu'il a eu raison, que la certification des comptes de la sécurité sociale aille au-delà du simple constat de la conformité ou non aux règles comptables et de gestion. Le rapport de certification est de ce fait très lu dans les caisses de sécurité sociale.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie pour cette présentation. Nous lisons nous aussi vos rapports avec attention a apprécions la clarté de vos propos.

Eventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2014-1090 du 26 septembre 2014 relative à la mise en accessibilité des établissements recevant du public, des transports publics, des bâtiments d'habitation et de la voirie pour les personnes handicapées et visant à favoriser l'accès au service civique pour les jeunes en situation de handicap - Désignation d'un candidat titulaire

M. Alain Milon, président. - La date de la commission mixte paritaire (CMP) chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à la ratification de l'ordonnance « accessibilité » ayant été décalée au jeudi 16 juillet, notre collègue Philippe Mouiller, co-rapporteur du texte, pourra finalement y participer. Je vous propose par conséquent de le désigner titulaire en remplacement de notre collègue Patricia Morhet-Richaud.

M. Philippe Mouiller est désigné candidat en remplacement de Mme Patricia Morhet-Richaud.

La réunion est levée à 10 h 50.

Modernisation de notre système de santé - Audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

M. Alain Milon, président. - Nous avions convenu de cette réunion de travail depuis longtemps, nous l'avons maintenue bien que le débat sur la Grèce mobilise de nombreux collègues, parce que les rapporteurs préparent depuis longtemps le rapport qu'ils nous présenteront le 22 juillet et que le Gouvernement souhaite une discussion à la rentrée, sans doute le 8 ou le 15 septembre.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Le calendrier ne fait pas bien les choses, mais je comprends que la situation grecque préoccupe les sénateurs. Loin de prendre cela comme un désintérêt pour la santé de nos concitoyens, je ne doute pas que les absents sauront s'exprimer le moment venu.

L'Assemblée nationale a adopté mi-avril le texte dont vous entamez l'examen. Ce projet est nécessaire, monsieur le président : le temps de son examen en séance doit venir -j'aurais souhaité qu'il vienne plus vite. Nous disons souvent que l'examen des textes s'étale trop dans la durée, mais il est aussi nécessaire de conclure un processus engagé il y a longtemps par une concertation sur la stratégie nationale de santé, lancée en 2013 ; plus de 200 réunions ont mobilisé des élus, des professionnels de santé et des représentants des patients. Une urgence a été exprimée lors de cette concertation. Celle des Français ayant des difficultés pour accéder aux soins ; celle des professionnels de santé qui ont besoin de cadres nouveaux pour développer une médecine de parcours ; celle de notre système de santé qui doit être modernisé pour rester performant et accessible à tous.

Ce projet de loi est le fruit d'un long travail, d'une forte concertation. Son objectif est de donner la possibilité à notre système de santé de répondre aux défis qu'il affronte, tels que le creusement des inégalités et le développement des maladies chroniques accompagnant le vieillissement de la population. Il a été largement façonné au sortir de la Seconde Guerre mondiale. Notre société a changé, comme le quotidien de nos concitoyens et leurs besoins. L'exercice des professionnels de santé a évolué. Ce constat est largement partagé, des changements sont nécessaires.

Premier axe du projet, la prévention doit être au coeur de notre action. Beaucoup de maladies pourraient être évitées. L'idée, simple, est de donner à nos concitoyens les moyens d'accéder à plus d'informations afin d'adopter des comportements favorisant une bonne santé. Il ne s'agit pas d'établir des normes d'en haut mais de leur offrir des outils par des mesures concrètes, nombreuses, et de faire une grande place à la jeunesse.

L'éducation à la santé se fera de la maternelle au lycée. Le projet de loi crée de nouvelles armes contre le tabagisme. Je veux faire de la génération qui naît aujourd'hui la première de non-fumeurs ; le paquet neutre, l'interdiction du fumer en voiture en présence des enfants ont pour but de casser l'attrait du tabac. Le projet de loi lutte aussi contre l'alcoolisation massive en créant un délit d'incitation à la consommation excessive d'alcool. Il favorise le dépistage des infections sexuellement transmissibles. Il lutte contre l'obésité par la mise en place d'un étiquetage clair et lisible. Des salles de consommation à moindre risque accompagneront les toxicomanes les plus marginalisés tout en protégeant les riverains.

Deuxième axe, le développement de la médecine de proximité articulée autour du médecin traitant. Les élus que nous sommes connaissent les difficultés des Français à trouver à proximité le bon interlocuteur dans un délai raisonnable, à se soigner quand on ne peut avancer les frais, à s'orienter dans un système complexe. Les barrières sont géographiques, financières, administratives. Beaucoup renoncent à des soins à cause des frais. La généralisation du tiers payant est une mesure de progrès. Elle renforce la place du médecin généraliste. Contrairement à ce qu'on a pu lire, le tiers payant n'est autorisé pour les patients en affection de longue durée (ALD) ni par la loi, ni par convention de l'assurance maladie.

La mise en place de la lettre de liaison, transmise par l'hôpital au médecin traitant le jour-même de la sortie du patient, améliorera la coordination de la prise en charge. Beaucoup de médecins de ville déplorent l'auto-centrisme de l'hôpital. La création d'un numéro d'appel unique pour joindre un médecin de garde simplifie l'accès au bon interlocuteur. Le but est que les patients ne se rendent pas aux urgences lorsque les cabinets médicaux sont fermés. Avec ce projet de loi, on passe d'une organisation hospitalo-centrée à une organisation dont le centre de gravité est le médecin généraliste.

Troisième axe, le renforcement des droits des patients. La loi Kouchner de 2002 a constitué une avancée considérable en matière de démocratie sanitaire. Nous reconnaissons aux patients de nouveaux droits individuels et collectifs. Le rôle des associations d'usagers est renforcé. Des patients seront représentés dans les organes de gouvernance de toutes les agences sanitaires nationales. Ils pourront faire valoir leurs droits collectivement par l'action de groupe en santé. Le droit à l'oubli mettra fin aux discriminations insupportables dont sont victimes d'anciens malades pour obtenir des assurances ou des prêts bancaires.

La France rejoint le mouvement de l'open data. La quantité et la qualité des données collectées par les hôpitaux et l'assurance maladie doivent être valorisées par les chercheurs, les professionnels et les entrepreneurs de start-up. Leur utilisation fera progresser nos connaissances dans le strict respect de la vie privée

L'examen par l'Assemblée nationale a répondu à certaines inquiétudes et enrichi le texte. Faire bouger les lignes entraîne nécessairement des interrogations. J'y ai répondu en réaffirmant que le projet de loi ne remettait pas en cause les principes fondamentaux de la médecine française, dont la libre installation et le libre choix du patient. J'ai clarifié certaines dispositions auprès des médecins libéraux. Le texte identifie plus clairement le médecin généraliste comme pivot du parcours de soin. Il apporte toutes les garanties de fiabilité nécessaires à la mise en place du tiers-payant, un système simple. Le médecin sera payé en sept jours par un flux unique organisé sous le contrôle de l'assurance maladie.

L'Assemblée nationale a aussi ouvert de nouvelles voies, comme la santé environnementale, sur laquelle nous avions d'ailleurs travaillé avec Aline Archimbaud. Nous connaissons les effets de l'environnement, qu'il s'agisse de la pollution de l'air ou des perturbateurs endocriniens. Des mesures fortes telles que l'information du public sur la pollution de l'air et l'expression claire des conséquences sanitaires ont été ajoutées. Un article relatif à la lutte contre le radon, un des polluants de l'air intérieur les plus nocifs, a été adopté. Le concept d'exposome, qui prend en compte l'ensemble des risques, a été introduit. Enfin, le bisphénol A, dont nous connaissons les effets sanitaires, sera interdit dans les jouets.

L'ambition de ce projet est de reconnaître les nouveaux besoins de santé pour y répondre par des mesures concrètes. Les défis sont nombreux, les attentes fortes. Il s'agit de mieux prévenir, de mieux accompagner et de respecter le droit des patients.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire. - La commission de l'aménagement du territoire et du développement durable a été saisie de seize articles sur la santé et l'environnement, pour l'essentiel ajoutés par les députés, et d'un article relatif à la lutte contre les déserts médicaux. Prendre en compte l'impact environnemental sur la santé suppose un changement de modèle, notre système actuel reposant sur le curatif alors que ces problèmes requièrent une prise en compte préventive. Le texte était relativement faible sur ce volet, que les députés ont enrichi. Le Gouvernement compte-t-il apporter des éléments, sur les cabines UV, l'amiante ou la pollution de l'air par exemple ? En matière d'aménagement médical du territoire, quel bilan tirer du pacte territoire santé depuis son lancement en décembre 2012 ? Quels résultats pour quels moyens ? Suffira-t-il à résoudre le problème des déserts médicaux ? Quel est le but de l'article 12 ter ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Comment le passage de l'Institut des données de santé (IDS) à l'Institut national des données de santé (INDS) s'effectue-t-il ? Quelques inquiétudes ont en effet été exprimées sur les autorisations ponctuelles d'usage des données de santé détenues par la Cnam, lors de cette période transitoire.

Les actions de groupe, jusqu'ici difficiles à mettre en place, ressemblent à un copier-coller de ce qui a été décidé en matière de consommation. Quelle a été la collaboration entre le ministère et la chancellerie ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Nous menons des auditions depuis plusieurs semaines et le défrichage est difficile. La santé est ce qu'on a de plus précieux. Ce projet de loi est nécessaire et attendu. J'émets néanmoins quelques doutes sur sa temporalité. Alors que vous travailliez déjà depuis quelque temps sur la stratégie nationale de santé, vous lancerez une conférence nationale dans quelques mois. Celle-ci n'aurait-elle pas dû précéder le texte ? Certains ont déploré une absence de concertation, ou une absence de prise en compte de leurs priorités.

Les Français attendent qu'on réponde à l'objet contemporain : qualité des services de soins et organisation des soins alors qu'existent des déserts médicaux du premier et du second recours. Quels sont les éléments essentiels répondant à l'attente d'une présence médicale et comment donner une impulsion supplémentaire à l'innovation et à la recherche ?

La loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) avait proposé la création des pôles de santé. Plusieurs ont été organisés en Mayenne. On évoque maintenant des communautés professionnelles territoriales de santé. Les citoyens et les professionnels de santé risquent de se perdre. Seront-elles facultatives ? On n'a pas laissé assez de temps aux meilleurs modèles pour essaimer.

Mme Isabelle Debré. - A-t-on réalisé une étude d'impact sur la généralisation du tiers payant ? J'ai très peur qu'elle ne déresponsabilise les patients. On constate déjà que des bénéficiaires de la CMU manquent des rendez-vous. Ils s'en moquent puisqu'ils ne paient pas.

J'ai cru comprendre qu'on ne donnerait plus son accord pour le don d'organe. Pourquoi ? Un don implique un consentement. Ne pourrait-on pas l'inscrire sur la carte Vitale, de même que les directives anticipées ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - L'insertion de dispositions sur la santé et l'environnement nécessite un changement de paradigme qui provoque des débats. Tout le monde est d'accord pour favoriser la prévention mais les oppositions se lèvent et les lobbys s'expriment lorsque nous introduisons des mesures concrètes. L'article 1er du projet de loi définit ce qu'est une politique de santé en introduisant la prévention comme l'un des socles de notre politique. Nous rompons avec la tradition d'accumulation de plans de santé publique. La loi de 2004 en comptait cent : faute de priorité, il n'y avait pas structuration autour d'actions fortes. Nous pouvons bien sûr introduire d'autres éléments. Des éléments ambitieux ont déjà été engagés sur l'amiante. Le texte interdit aussi la vente de cabines UV aux particuliers, qui peuvent les utiliser sans précautions suffisantes. Est-on capable d'aller au-delà ? Je n'en suis pas certaine.

Nous avons la volonté de mettre en oeuvre, au-delà de la loi, le Plan national santé environnement 3. La difficulté réside dans le fait qu'on nous dit que les mesures n'existent pas quand elles ne figurent pas dans la loi, et qu'elles ne sont pas de nature législative lorsqu'on les y met. Il s'agit de marquer des orientations sans tout inscrire dans la loi.

Des progrès significatifs ont été réalisés contre les déserts médicaux depuis 2012. Il y a quelques années, nos concitoyens, les élus, ne concevaient pas la remise en cause du modèle consistant à avoir un médecin dans chaque commune, ce qui ne correspond plus aux attentes des professionnels. Ceux-ci ne s'installeront pas si la seule réponse que nous leur apportons est celle d'un travail isolé dans de petits villages. Le pacte territoire santé fait le pari de l'incitation et de l'attractivité renforcée grâce à des mesures concrètes : les maisons de santé pluriprofessionnelles, qui étaient 150 en 2012 et seront 800 à la fin de l'année ; le renforcement du contrat d'engagement de service public, une bourse d'études de 1 200 euros par mois en échange d'une installation dans un secteur sous-doté, pour 1 300 étudiants en médecine et en odontologie, soit déjà l'objectif pour 2016, et pour 1 500 étudiants en 2017 ; l'installation, dès la fin de l'année 2012, du dispositif des praticiens territoriaux de médecine générale, ces contrats spécifiques pour des jeunes s'installant dans des zones sous-dotées. Les 400 postes ouverts sont presque tous pourvus. Nous y ajoutons 200 postes pour des généralistes ou des spécialistes, soit 600 postes. Le Doubs a vu s'installer huit praticiens territoriaux de médecine générale et il y a aujourd'hui treize maisons de santé pluriprofessionnelles, contre deux en 2012. Les progrès sont là.

Deuxième réponse au besoin de présence médicale, l'organisation de la médecine libérale. Il faut une organisation mieux identifiée, d'où le numéro de téléphone unique et les pratiques médicales avancées, c'est-à-dire une coopération entre les médecins et les autres professionnels de santé. Ainsi, les ophtalmologistes ont décidé de travailler autrement pour pratiquer des bilans oculaires à distance ou les confier à d'autres professionnels. L'expérimentation dans les Pays-de-Loire a réduit les délais d'attente de six mois à quinze jours.

Avec les communautés professionnelles territoriales de santé, des réponses coordonnées existent partout. La forme de la réponse peut varier. Le pôle que vous évoquez, madame Doineau, peut être une maison ou un réseau, pourvu qu'il réponde aux attentes de la population. Le projet exige des réponses, à l'initiative des professionnels, et les ARS s'assurent qu'elles existent. Il ne s'agit nullement de mettre fin à vos initiatives.

Le pacte territoire santé suffit-il, monsieur Longeot ? Il a donné une impulsion très forte. L'article 12 ter marque la volonté d'en faire un enjeu national, avec un pilotage national et la définition d'orientations nationales. Ce pacte sera complété par de nouvelles mesures. Nous constatons ce qui marche. C'est le cas des bourses ou des praticiens territoriaux.

La transition de l'IDS à l'INDS se fera après le vote de la loi. La règlementation actuelle demeure en vigueur durant la période transitoire.

Le travail sur l'action de groupe a été mené en lien étroit avec la chancellerie. La décision a été prise en même temps au moment de l'introduction de l'action de groupe dans le secteur de la consommation. Nous avons décidé qu'il ne fallait pas un seul dispositif mais des solutions spécifiques pour l'environnement et la santé, qui n'est pas un bien comme les autres.

Madame Doineau, vous évoquez le manque de concertation. Je suis prête à entendre beaucoup de choses. Une grande concertation, menée pendant un an, a donné ce texte. Les professionnels ne l'ayant pas jugée assez approfondie lors de la rédaction de celui-ci, nous avons organisé entre janvier et mars des groupes de travail sur le tiers payant ; les communautés professionnelles - nous avons totalement réécrit le projet de loi et les professionnels disent qu'il convient très largement - ; les pratiques avancées - nous avons retiré la possibilité pour les pharmaciens de vacciner, ce qui était le plus controversé, même si tout le monde convient que certains actes doivent être portés par d'autres professionnels que les médecins, comme les sages-femmes - ; le service public hospitalier, et des garanties ont été inscrites sur l'absence de conséquence sur les autorisations en matériel de l'appartenance au service public hospitalier. En revanche, celle-ci représente une obligation et des devoirs, une spécificité à reconnaître.

Nous préparons une grande conférence de la santé parce que des inquiétudes ont été exprimées. Elle n'a pas pour objectif de modifier les dispositions de la loi mais d'en tirer des conclusions pour l'avenir, notamment en matière de formation des professionnels. La formation doit être adaptée à l'essor de la coopération entre les professionnels, ce à quoi elle ne forme pas actuellement, de même qu'elle ne prépare pas autant à l'exercice libéral qu'à l'hospitalier. Il n'y a pas de superposition, mais une déclinaison, dans le temps, cohérente.

De nombreuses dispositions en faveur de la recherche sont prévues, telles qu'un nouvel encadrement des essais cliniques, la facilité donnée aux essais thérapeutiques innovants, le contrat unique dans le cadre de la mise en oeuvre des essais cliniques dans les hôpitaux. Je serai attentive à vos propositions renforçant la recherche.

Madame Debré, le tiers payant existe dans beaucoup de pays développés, et jamais on n'y a constaté une déresponsabilisation. Il est exact que des patients bénéficiaires de la CMU ne se rendent pas à leurs rendez-vous. C'est aussi le cas de patients sans CMU. Cela s'appelle de la mauvaise éducation et celle-ci n'est manifestement pas liée au niveau de revenus. Les médecins déplorent le comportement des patients, quels qu'ils soient. Certains s'organisent différemment en pratiquant le surbooking ou en s'inscrivant sur des sites pour recevoir des personnes ayant besoin d'un médecin d'urgence pendant ces créneaux imprévus.

Depuis la loi Caillavet de 1976 sur le don d'organe, le consentement est présumé. Je ne renverse aucune logique. On part du principe que la personne est donneuse, tout en discutant avec la famille. La rédaction gouvernementale inscrit noir sur blanc la nécessité de discuter avec les familles, ce qui n'était pas le cas jusqu'à présent. Le besoin de concilier le manque de donneurs et la nécessité de ne pas brutaliser la famille à un moment difficile a poussé au lancement d'un grand débat pour savoir d'ici le 1er janvier 2017 sous quelle forme exprimer le refus ; un décret interviendra ensuite. Les personnes qui ne veulent pas donner leurs organes doivent le faire savoir. Le registre existant est insuffisamment connu. La question de la carte Vitale sera soulevée, avec ses difficultés : comment mélanger les informations confidentielles et les autres, sur une carte où sont inscrits des ayants-droit ?

M. Alain Milon, président. - J'ai écouté avec attention vos réponses. On peut être d'accord avec certaines, pas avec d'autres ; nous en discuterons en séance. En revanche, je ne suis pas d'accord avec vous lorsque vous dites que les déserts médicaux ne disparaissent que depuis 2012. Les maisons de santé ont été créées par la loi HPST en 2009, comme les bourses. Les contrats de zones sous-dotées ont été créés par des départements avant 2009, et dès 2005 en Allier, département de Gérard Dériot. Vous avez donné une impulsion forte aux praticiens territoriaux de santé dans le cadre d'un allègement de charges mis en place dès la loi HPST. On a toujours des prédécesseurs, qui ont essayé de faire au mieux. Tous les gouvernements ont des qualités et des défauts.

Mme Catherine Génisson. - Certains gouvernements ont plus de qualités et tant mieux si les bonnes mesures font effet dans le temps.

Oui, madame la ministre, ce texte est nécessaire et presque obligatoire. Nous l'attendions depuis longtemps et sommes solidaires de son architecture. Jamais un texte n'a attaché autant d'importance à la prévention. Vous n'avez pas évoqué le sujet de l'hospitalisation, et en particulier les groupements hospitaliers de territoire. Donnez-nous votre appréciation quant à leur articulation avec les communautés professionnelles territoriales de santé, et plus largement, sur le lien entre le monde hospitalier et libéral.

Il existe une différence d'appréciation entre les groupes politiques sur le tiers payant, même si nous sommes obligés de relayer l'inquiétude des médecins qui ont peur de perdre du temps de relation médicale pour du temps administratif.

Nous nous félicitons du traitement de la psychiatrie dans le projet de loi. Vous avez très largement explicité les outils pratiques mis en place, ainsi que la coordination entre l'examen du projet de loi et les rencontres avec les professionnels de santé à partir du mois de janvier. Quelles sont vos relations avec la ministre de l'enseignement supérieur ? La formation des étudiants ne fait pas suffisamment de place à l'enseignement de la médecine générale. Des stages de médecine générale font aimer cette discipline aux étudiants.

Pourquoi ne pas adopter un numéro unique pour assurer une permanence des soins ? Dans le Nord-Pas-de-Calais, nous nous appuyons beaucoup sur des référentiels pour coordonner la réponse apportée au citoyen. Les groupements hospitaliers de territoire peuvent y contribuer.

Bien connaitre le système de santé par l'open data est important. Au-delà de l'interrogation de Mme Deroche, comment facilitez-vous l'accès aux données ? La place des communautés d'experts, que vous renforcez, ne pourrait-elle pas rester consultative ?

Je soutiens vos mesures phares de démocratie sanitaire comme l'action de groupe et le droit à l'oubli, quand bien même nous aurons un débat sur ces sujets en séance publique.

M. Georges Labazée. - J'ai rédigé un rapport sur la vaccination, et nous avons lu votre position dans Le Monde. Nous nous sommes souvent interrogés sur l'avancée des recherches sur l'impact des adjuvants à base d'aluminium, et aussi sur la maladie de Lyme. Que pensez-vous de la recrudescence de la variole tant chez les militaires français en opérations extérieures que dans notre pays où le danger n'est pas écarté ?

Vous êtes très favorable aux communautés professionnelles territoriales de santé. Comment aider davantage les médecins à disposer d'une aide administrative ou d'un secrétariat pour assurer une meilleure permanence des soins ? Vous avez évoqué durant le congrès de la Mutualité en novembre 2012 les frais de gestion des complémentaires santé, dont l'obligation de publication a été reportée d'un an. Qu'en est-il?

Quel est, compte tenu de la démographie médicale, votre avis sur l'attractivité du secteur libéral auprès des jeunes médecins - notamment des ophtalmologues après douze années d'études ?

M. Yves Daudigny. - J'approuve l'intervention de Mme Génisson et salue, madame la ministre, votre ténacité, votre engagement et votre force de conviction. Votre projet ambitieux lutte contre les inégalités de santé, qu'elles soient sociales ou territoriales. C'est la première fois que la place de la prévention est affirmée avec autant de force et qu'un volet si diversifié de mesures est proposé.

Le tabac représente 73 000 décès en France ; un Français sur trois et 40 % des jeunes de 17 ans fument. Ce fardeau de santé publique a un coût de 47 milliards d'euros. Si nous devons prendre à bras le corps la lutte contre le tabagisme, quel intérêt avons-nous à anticiper l'application de la directive européenne, qui placera sur le même plan les buralistes français et les points de vente de tabac de Belgique, du Luxembourg, d'Andorre ? Comment renforcer la lutte contre le commerce illicite de cigarettes, que ce soit la contrebande, la contrefaçon, la fabrication illégale de cigarettes - en dehors des big four - et la distribution par des circuits parallèles ? Les achats transfrontaliers représentent au minimum 15 % des achats de tabac français, chiffre s'élevant à 20 à 25 % avec le commerce illicite, soit un manque à gagner fiscal et un risque de mise sur le marché de produits dangereux. Il conviendrait de renforcer le nombre de contrôles. Enfin, quand soumettrez-vous au Parlement le protocole de l'OMS adopté en 2012 ? Nous vous appuierons alors de toute notre force.

Je ne défends pas le lobby des fabricants de tabac mais les buralistes français en grande difficulté, notamment à proximité de la frontière belge et luxembourgeoise.

M. Michel Forissier. - Je souscris totalement à votre proposition de commencer la prévention dès la maternelle : à Meyzieu, nous agissons depuis douze ans contre l'obésité : les résultats sont là, cet exemple pourrait servir ailleurs. Nous avons également instauré des ateliers santé pour prévenir les conduites addictives, qui touchent tous les milieux, mais pas pour les mêmes motifs. Ceux qui sont déjà exclus de tout le sont aussi du système de santé, et nous pouvons les toucher par l'intermédiaire de la politique de la ville, au travers une toile efficace qui ne doit pas concerner que le tissu médical, mais tous les niveaux de collectivités responsables d'établissements scolaires. Or cette toile est absente de la loi NOTRe et est perdue dans le système éducatif. Ayons des moyens à la hauteur de nos ambitions ! Pour lutter contre l'obésité, nous devons interpeller les industriels de l'agroalimentaire -qui en sont responsables- et tous les autres lobbys.

En tant qu'élu local, au regard de ce que j'ai réalisé, je suis au bord de l'implosion lorsqu'un homme politique se vante à la télévision de fumer du cannabis. Ce n'est pas parce que l'alcool et le tabac sont en vente libre qu'il faut, au nom de la liberté, oublier de raison garder !

Comment organiserez-vous cette prévention ? Dans le département du Rhône, les mesures que nous avons instaurées pour prévenir les cancers du colon ou du sein ont produit, vingt ans après, des résultats positifs. En tant qu'élu de la métropole de Lyon, je vois que la concentration urbaine rend plus difficile la couverture médicale des zones rurales.

Mme Catherine Procaccia. - Je ne fume pas mais je m'étonne qu'on interdise aux adultes de fumer en voiture en présence d'un enfant alors que celui-ci passe moins de temps dans un véhicule que dans son appartement. Pourquoi alors ne pas interdire de fumer à domicile devant des enfants ?

Les médecins de mon département ont rarement une secrétaire ; certains ont l'intention de se déconventionner si le tiers-payant leur était imposé : ils auraient des patients moins nombreux mais prêts à payer davantage, ce qui rendrait difficile l'accès à certains spécialistes. Enfin, comment éviter les ruptures de droits en cas de changements de régime de sécurité sociale ?

Mme Agnès Canayer. - Comment faire oeuvre de prévention auprès de personnes très défavorisées ? Il ne suffit pas d'augmenter le nombre de médecins, encore faut-il accompagner ces personnes dans leur parcours de soins ou leurs traitements. Il y a de moins en moins de médecins dans les écoles, de quelle manière y remédier ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je vous félicite de mettre en avant la prévention, ce que nous attendions depuis longtemps. La Caisse nationale d'assurance maladie consacre actuellement 300 millions d'euros aux actions de prévention pilotées par la sécurité sociale. Compte tenu de vos ambitions, envisagez-vous d'augmenter ces moyens, ou d'adopter d'autres mesures ?

J'approuve la politique que vous envisagez sur le tabac, l'amiante - j'ai présidé une commission d'enquête sur ce sujet -, le bisphénol A ou les ultraviolets... Nous sommes tous favorables à des mesures contraignantes dans ces domaines. Cependant, la France a tendance à aller plus loin que l'Union européenne. N'est-ce pas prendre le risque de pénaliser notre économie ?

Comment expliquer que les lettres de liaison entre l'hôpital et le médecin traitant, pourtant obligatoires, ne soient établies que dans la moitié des cas ? Je vous félicite de rappeler cette obligation ainsi que d'inciter à la dématérialisation de ces lettres. Prévoyez-vous des sanctions si elles ne sont pas réalisées dans un délai raisonnable - en théorie dès la sortie du patient ?

L'article 15 crée un numéro national de permanence des soins. Pourquoi pas le numéro 16 ? Vous proposez de le coordonner avec une plate-forme d'appel, mais il faudrait également inscrire dans la loi la coordination avec les maisons médicales de garde.

Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) sont une excellente chose, mais quelle place donnez-vous aux élus, qui ont un rôle éminent à jouer dans l'organisation des territoires, en particulier sur le volet sanitaire ?

M. Daniel Chasseing. - J'abonde dans le sens de mes collègues sur le sujet du tabac. Beaucoup de confrères médecins appliquent le tiers payant depuis cinq ans. Laisser le tiers payant à la demande des patients aurait réglé la question. Il est important que les élus soient présents dans les GHT, notamment lorsque les maisons de santé verront partir un médecin. Les praticiens de second recours ou les cliniques devraient y être représentées.

Il faut poursuivre, au sein du pacte territoire santé, la distribution de bourses, et augmenter le numerus clausus, en échange d'une obligation, pour certains étudiants, de travailler à la campagne durant dix ans.

M. Alain Milon, président. - M. Reichardt souhaitait poser la même question que Mme Deroche sur les actions de groupe.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous avons tous des prédécesseurs. La majorité précédente ayant porté le projet des ARS, je m'étonne d'entendre ceux qui l'ont voté les contester... Je n'ai jamais dit qu'aucune mesure n'avait été prise avant le pacte territoire santé : j'avais institué dans mon département des bourses pour les praticiens territoriaux. Les maisons de santé, pensées comme devant être portées par les élus, n'ont fonctionné que lorsqu'elles ont été créées à l'initiative des professionnels de santé, mais l'essentiel du Pacte territoire-santé ne tient pas à une telle mesure, qui ne résorbe pas le problème de la désertification médicale. La nouveauté, c'est un ensemble de mesures volontaristes et coordonnées, avec un pilotage et une évaluation nationale : maisons de santé, bourses... La loi inscrit la lutte contre la désertification médicale comme une priorité d'envergure nationale. Souvent les élus veulent fermer des hôpitaux de proximité par mesure d'économie, mais je veux maintenir des établissements - certes pas à n'importe quelles conditions - pour éviter que le choix se résume aux médecins libéraux.

Mme Génisson évoquait les GHT, mesure structurante pour réorganiser notre système public de santé afin que les hôpitaux, centrés sur eux-mêmes, adoptent une organisation davantage coordonnée et territorialisée de manière à pallier les déserts médicaux. Les inquiétudes des professionnels ont été progressivement levées par la mission Martineau-Hubert. Les CHU ont la responsabilité de former les médecins et de garantir un exercice partagé de la médecine ; à nous de nous concerter pour organiser le travail, notamment en mutualisant les fonctions supports. Il n'est pas normal que différents systèmes d'information coexistent sur un même territoire. Comment, au XXIe siècle, assurer une prise en charge optimale sans un même système informatique ? Des remarques similaires valent pour la blanchisserie... Les GHT s'inscrivent dans ce projet médical. La loi prévoit que les communautés territoriales d'élus évaluent la politique du groupement et formulent des propositions - un droit de suite a bien été prévu.

J'entends les inquiétudes des médecins sur le tiers payant généralisé, qui est un droit pour les patients - celui qui ne souhaite pas en bénéficier peut s'en dispenser. Cette généralisation s'effectuera assez vite parce que le système est techniquement simple. Voyez les pharmacies : elles ne souhaitent plus gérer de paiement en espèces. Le système qui sera généralisé n'extrapolera pas l'actuel, ce sera un nouveau système, intégrant le flux du paiement tant de l'assurance maladie de base que de la complémentaire santé. Madame la rapporteure, les complémentaires santé et l'assurance maladie me proposeront un système simple avant le 31 octobre, ce n'est pas si tardif !

Mme Catherine Procaccia. - Pour l'examen du PLFSS au Sénat !

Mme Marisol Touraine, ministre. - Je ne crois pas aux déconventionnements, qui affecteront peut-être quelques médecins, dans certains territoires, mais les patients n'accepteront pas de ne jamais être remboursés par la sécurité sociale. Cette solvabilisation collective extrêmement large est la force du système français, attractif pour tous les acteurs professionnels, dont ceux de l'industrie du médicament.

Nous favoriserons les stages en médecine générale et ambulatoire. Presque tous les étudiants de deuxième cycle bénéficient d'un stage en médecine ambulatoire, et nous devons faire reconnaître l'enseignement en milieu ambulatoire. Les maisons pluriprofessionnelles de santé pourront être labellisées universitaires. Je doublerai le nombre de chefs de clinique de médecine générale pour atteindre le chiffre de 80 en deux ans, avec des financements de l'assurance maladie.

Sur les données de santé, les acteurs ont été associés à l'élaboration de l'article 47, avec une réunion chaque semaine durant huit mois. Leur indépendance sera garantie par rapport au futur INDS même s'ils lui sont rattachés pour des raisons administratives.

Mon engagement fort en faveur de la vaccination ne doit pas occulter les inquiétudes en matière de santé. Nous attendons pour 2017 les résultats des études menées en totale transparence par l'Inserm et financées par l'Agence nationale de sécurité du médicament. Mme Sandrine Hurel, à laquelle j'ai confié une mission sur la vaccination, rendra ses préconisations au début de l'automne, avant un grand débat national avec les professionnels de santé. Le ministère doit indiquer les grandes orientations avec fermeté, ce dont ont besoin les professionnels et les chercheurs. Demain, je visiterai avec mon homologue mexicaine les laboratoires de Sanofi-Pasteur à Lyon, qui élaborent un vaccin contre la dengue, maladie contaminant des millions de personnes dans le monde. Au Mexique, on ne se pose pas la question de la vaccination, contrairement à notre pays où certaines maladies ont quasiment disparu. Mais comment expliquer des épidémies de rougeole, des décès même, ou encore la réapparition de la tuberculose ? L'enjeu est important. Le Haut conseil de la santé publique, saisi sur la maladie de Lyme, a publié ses recommandations, et des travaux ont été engagés sur la fiabilité des tests biologiques.

J'ai pris une mesure pour généraliser la rémunération, à titre expérimental, de 250 équipes médicales, avant d'atteindre mille équipes d'ici 2017, et davantage si nécessaire. Les financements ne sont pas négligeables : quarante à cinquante mille euros, selon la taille de la maison médicale, ce qui permet de payer un secrétariat.

L'attractivité de la médecine libérale est un sujet essentiel pour certains spécialistes comme les ophtalmologues dont les délais d'attente sont importants dans certaines régions, dont la mienne. L'IGAS, que j'ai saisie, rendra son rapport sur ce thème durant l'été.

Est-il nécessaire d'aller plus loin que la directive européenne sur le tabac ? Celle-ci fixe un cap, ouvre des possibilités et mentionne le paquet neutre - explicitement encouragé par l'OMS. Je suis régulièrement interrogée par des collègues européens souhaitant mettre en oeuvre le paquet neutre. Après le Royaume-Uni et l'Irlande, la France est le troisième pays à le décider. D'autres pays y réfléchissent, comme la Norvège, la Suède, les Pays-Bas et le Luxembourg - qui attend la fin de sa présidence de l'Union européenne pour lancer les travaux. Le 20 juillet prochain, des ministres européens de la santé se réuniront à Paris sur ce thème : la France n'est pas isolée ! Nous devons bien sûr lutter contre les trafics et le protocole de l'OMS, examiné en Conseil des ministres, pourra être présenté au Parlement. Je n'élude pas la question des buralistes, mais comment vendre autant de tabac si l'on veut en diminuer la consommation ? La vraie question, c'est quel modèle économique voulons-nous pour les buralistes ? Ils doivent se diversifier vers d'autres activités.

Mme Catherine Génisson. - Il faut aussi lutter contre la contrebande !

Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous le faisons. Les plans cancer lancés par les précédents présidents et poursuivis par François Hollande constituent un modèle copié et envié de lutte intégrée contre le cancer. Les cancers évitables - dus à nos comportements : tabac, alcool, alimentation... - doivent faire l'objet de toutes nos attentions. Le tabagisme des femmes a triplé en vingt ans, nous devons agir. La voiture est un espace confiné, dans lequel le tabagisme passif est beaucoup plus fort que dans un restaurant ou même un appartement.

Mme Catherine Procaccia. - Un enfant ne passe pas sa vie en voiture !

Mme Marisol Touraine, ministre. - Je ne vais pas envoyer un policier toutes les deux heures dans les domiciles, espaces privés !

M. Alain Milon, président. - Vous n'auriez plus de chômeurs...

Mme Marisol Touraine, ministre. - Je n'ai jamais dit que toutes les catégories sociales faisaient face aux mêmes enjeux. A dix ans, un enfant d'ouvrier a dix fois plus de risques d'être obèse qu'un fils de cadre. La prévention est essentielle pour rééquilibrer la situation au travers de stratégies, de messages ciblés pour aller vers ces publics précarisés et mal informés plutôt que d'attendre qu'ils viennent vers nous. Comment, par exemple, persuader plus de femmes d'aller se faire dépister du cancer du sein ?

Je partage votre avis, monsieur Forissier, sur le cannabis : je ne peux pas être crédible sur le tabac si nous ne reconnaissons pas les effets du cannabis sur la vigilance, la mémoire et le comportement, prouvés par les dernières études.

Le projet ne porte pas sur l'organisation de la sécurité sociale, il ne comprend rien sur les changements de régime. Des mesures législatives ne sont peut-être pas nécessaires, et au besoin nous pourrons les inscrire dans le PLFSS. Des travaux concrets doivent être menés, notamment pour certains métiers ou des personnes relevant de différentes caisses : ainsi, les artisans relevant du RSI puis d'autres caisses de sécurité sociale peuvent choisir leur caisse de rattachement.

Le parcours éducatif de santé à l'école ne relève pas principalement des professionnels de santé ; la santé devient comme un fil rouge au sein des activités scolaires : se laver les dents, travailler sur un texte de français relatif à l'alimentation, multiplier des poires... Cela favorise le repérage et facilite l'accès à des professionnels de santé. La santé scolaire relève non du ministère de la santé mais de celui de l'éducation nationale, de même que les médecins du travail relèvent du ministère du travail.

Les objectifs de santé publique, définis par le ministre, doivent être repris par les professionnels de santé, même quand ils ne dépendent pas du ministère de la santé. Ainsi, un monde sans tabac, objectif national, doit être enseigné comme tel à l'école, et le médecin du travail doit savoir si un salarié fume ou non.

L'objectif premier est de donner des outils à nos concitoyens. Ils pourront ainsi se positionner grâce à l'étiquetage nutritionnel sur les produits. La création d'une grande agence de santé publique placera la France parmi les pays les mieux équipés. Nos agences, quoiqu'excellentes, ont des missions éparpillées, ce qui nuit à leur efficacité. La nouvelle structure intègrera l'Institut de veille sanitaire (InVS), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes), et l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). Quant au fonds d'intervention régional (FIR), ses moyens dédiés à la prévention sont maintenus à niveau constant.

La lettre de liaison est indispensable si nous voulons que la médecine ambulatoire occupe sa juste place. Elle servira d'indicateur, lorsque les agences régionales de santé signeront leur contrat avec les établissements, et les agences pourront prononcer des injonctions à l'encontre de ceux qui ne s'y plieraient pas dans des délais raisonnables.

Le numéro unique contribue à valoriser les maisons de garde. Il est plus facile d'obtenir que les professionnels libéraux adhèrent à la permanence des soins, dans les départements où la régulation ambulatoire existe. Certains médecins m'ont assuré qu'ils exerceraient plus volontiers en zone rurale, s'ils n'étaient pas contraints d'y habiter, et à condition d'être dispensés des permanences un soir sur deux. Le numéro unique évite des déplacements inutiles, lorsqu'il s'agit par exemple de prescrire simplement un doliprane.

Le numerus clausus a été revalorisé jusqu'à 8 000 places en 2015, doublant ainsi par rapport à la décennie précédente. Le principal enjeu est moins dans le nombre des médecins que dans leur répartition sur le territoire. Lorsqu'avec le Premier ministre nous avons rencontré les professionnels de santé, les représentants des jeunes nous ont dit que ce qui comptait surtout pour eux, c'était que l'on rende le métier attractif dans les zones peu denses.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie, madame la ministre. Je suis intervenu parce qu'il me semblait important de préciser que l'on avait agi contre les déserts médicaux bien avant 2012 et que ce mouvement continue. Pour répondre à Mme Génisson, je siège au Parlement depuis 2004 et, durant toutes ces années, j'ai pu constater la qualité de tous les ministres de la santé qui se sont succédé.

La réunion est levée à 18 h 40.