COMPTES RENDUS DE LA DELEGATION AUX DROITS DES FEMMES

Jeudi 18 juin 2009

- Présidence de Mme Michèle André, présidente -

Les femmes dans les lieux privatifs de liberté - Audition de Mme Claude Finkelstein, présidente de la Fédération nationale des associations d'usagers en psychiatrie (FNAPSY)

La délégation a tout d'abord procédé à l'audition de Mme Claude Finkelstein, présidente de la Fédération nationale des associations d'usagers en psychiatrie (FNAPSY).

Mme Michèle André, présidente, a souhaité la bienvenue à Mme Claude Finkelstein et a rappelé que son audition s'inscrivait dans le cadre des travaux que s'était assignés la délégation cette année, autour du thème des femmes dans les lieux privatifs de liberté, et que cette étude, qui fera l'objet d'un rapport rendu en fin d'année, ne concernait pas seulement les prisons, mais également les centres de rétention administrative ou les hôpitaux psychiatriques. Elle a demandé à l'intervenante de bien vouloir donner à la délégation des précisions sur les modalités de la présence des femmes dans les hôpitaux psychiatriques, ainsi que sur la manière dont elles sont traitées. Elle a également souhaité savoir, d'une manière générale, si l'on constatait des spécificités dans la prise en charge des femmes et si des pistes d'amélioration pouvaient être envisagées dans ce domaine.

Mme Claude Finkelstein a tout d'abord présenté la Fédération nationale des associations d'usagers en psychiatrie, qui regroupe actuellement 64 associations sur toute la France, soit environ 7 000 usagers. Elle a insisté sur l'importance du glissement sémantique qui s'était opéré dans l'appellation de cet organisme, qui avait été initialement créé sous le signe FNAP Psy (Fédération Nationale des Associations de (ex) Patients des services Psychiatriques), et qui avait remplacé le terme de « patients » par le terme « usagers ». Elle a attribué ce changement à la spécificité de l'évolution des maladies mentales. Elle a indiqué que ces dernières étaient des maladies fluctuantes, traitées sur le long cours et qui n'offraient pas de perspective de guérison définitive mais plutôt de stabilisation temporaire, avec une forte probabilité de rechutes. Elle a considéré que le terme de « dysfonctionnement » était le plus approprié pour désigner la maladie mentale en général.

Elle a indiqué que les associations composant la fédération étaient pluridisciplinaires, qu'elles s'intéressaient à toutes les sortes de pathologies mentales et qu'elles présentaient la particularité d'être toutes constituées en majorité et dirigées par des usagers en psychiatrie et que les troubles dont ils souffraient étaient pris en compte dans le choix des fonctions qui leur étaient attribuées.

Sur la question de l'hospitalisation, Mme Claude Finkelstein a indiqué que cette dernière revêtait, dans la quasi-totalité des cas, la forme de l'urgence, dans la mesure où aucun dispositif de prévention n'était mis en oeuvre en matière de psychiatrie. Elle a en effet souligné que, la plupart du temps, le diagnostic de la maladie mentale n'était établi que tardivement. Elle a précisé que 80 % des hospitalisations se faisaient à l'occasion de la survenue d'une crise mentale. Elle a mis en avant l'importance, dans ce contexte, de l'environnement du malade, et notamment de l'accompagnement familial ou de la qualité du suivi par le médecin généraliste, qui doit éviter, par exemple, de prescrire à des personnes maniaco-dépressives des antidépresseurs en phase dépressive car ces derniers sont alors contre-indiqués. Elle a regretté que, lors de ces consultations, les médecins ne cherchent pas suffisamment à détecter les symptômes des troubles maniaco-dépressifs que sont l'alcoolisme ou l'existence de phases d'euphorie.

Elle a ensuite indiqué que les hospitalisations étaient souvent rendues difficiles par l'ignorance ou le déni, par le patient, de sa propre maladie. Elle a relevé que l'hospitalisation sous contrainte était moins strictement encadrée en France que dans d'autres pays comme la Grande-Bretagne où elle était automatiquement suivie, au bout de 72 heures, de l'intervention d'un juge des libertés. Elle a déploré cette absence de contrôle, estimant que les personnes hospitalisées de façon contrainte n'avaient pas la possibilité de se défendre ni, a fortiori, celle d'avoir accès à un avocat.

Mme Claude Finkelstein a comparé les conditions de l'hospitalisation pour les femmes à celles de la prison, rappelant que les femmes arrivaient en hôpital psychiatrique sans vêtements, ni effets personnels et que leur intimité n'était pas respectée. Insistant sur l'importance de la protection et de la prise en charge du corps chez les personnes atteintes de maladies psychiques, elle a déploré des conditions d'hébergement peu dignes dans les hôpitaux psychiatriques français, contrairement à la situation de certains autres pays européens. Se référant aux établissements qu'elle avait été amenée à connaître, elle a indiqué que les femmes étaient accueillies dans des salles pouvant comporter jusqu'à trois ou quatre lits, avec les sanitaires et les douches à l'extérieur, au bout d'un couloir. Elle a insisté sur l'insalubrité de certaines chambres d'isolement, comme à l'asile psychiatrique de Charenton, où existe encore le système des seaux hygiéniques. Elle a par ailleurs cité l'exemple du centre hospitalier de Fréjus, dont le service psychiatrique comporte une salle d'isolement sans fenêtre, d'environ 5 mètres carrés, équipée d'un seul matelas à même le sol et de toilettes à la turque.

Mme Claude Finkelstein a ensuite indiqué à la délégation que les problèmes de violences envers les femmes étaient fréquents au sein des structures psychiatriques. Elle a, à ce sujet, évoqué le cas d'une jeune fille de treize ans qui, ayant été hospitalisée dans un service d'adultes à la suite d'une tentative de suicide, avait été violée et violentée par un autre patient. Elle a regretté que la direction de l'établissement ait refusé dans ce cas d'installer un système de porte à verrou.

Elle a également déploré certaines formes de prostitution des femmes au sein des hôpitaux, parfois dans le seul but d'obtenir des cigarettes, dans une situation de dépendance au tabac relativement fréquente chez les personnes sous traitement antipsychotique. Elle a indiqué que des relations sexuelles avaient lieu dans l'enceinte des structures psychiatriques malgré l'interdiction, que les femmes étaient plus nombreuses que les hommes à contracter des maladies sexuellement transmissibles, et qu'elles couraient, en outre, le risque de tomber enceintes, du fait de l'absence de préservatifs dans les établissements.

Mme Claude Finkelstein a indiqué aux membres de la délégation que les doléances les plus fréquentes chez les femmes hospitalisées dans des structures psychiatriques concernaient la propreté, les douches et la tranquillité notamment. Elle a également soulevé le problème de la possibilité des visites des familles et surtout des enfants, auxquels on ne savait généralement pas expliquer les raisons de l'hospitalisation de leur mère.

Mme Michèle André, présidente, a noté que la délégation avait enregistré les mêmes doléances chez les femmes détenues dans les prisons avec cette même insistance sur le maintien du lien avec l'enfant. Rejoignant ses propos, Mme Claude Finkelstein a ajouté que les femmes concernées étaient, dans de nombreux cas, en instance de divorce, et que le fait d'être hospitalisées pour des raisons psychiatriques compromettait largement leurs chances d'obtenir la garde de leur enfant, alors que la volonté de les conserver pouvait aider à se stabiliser.

Elle a ensuite considéré que l'hospitalisation en structure psychiatrique constituait généralement un choc plus violent pour les femmes que pour les hommes et a précisé que ces derniers étaient davantage touchés dans leur parcours professionnel, tandis que les femmes se voyaient dénier leurs droits et leur rôle de mère. Elle a d'ailleurs insisté sur la forte stigmatisation dont étaient victimes les femmes qui ont séjourné en hôpital psychiatrique.

En réponse à une interrogation de Mme Michèle André, présidente, concernant l'opportunité de laisser en prison des femmes présentant des troubles psychiatriques graves, Mme Claude Finkelstein a indiqué que nombreuses étaient celles qui disaient préférer la prison à l'hôpital psychiatrique.

Elle s'est déclarée favorable à des unités pour malades difficiles (UMD) pour les personnes détenues atteintes de troubles psychiatriques, afin que ces dernières puissent être enfermées, mais dans des lieux de soins. Elle a, en revanche, indiqué être défavorable aux Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) pour les détenus au sein des hôpitaux psychiatriques, considérant que ces dernières devraient être réservées aux personnes en hospitalisation libre ou contrainte mais qui n'ont pas commis de crime.

Mme Claude Finkelstein a précisé à Mme Michèle André, présidente, qu'elle était favorable à la création de structures psychiatriques spécialisées pour les femmes. S'appuyant sur le souvenir qu'elle avait conservé de visites à l'hôpital psychiatrique de Maison-Blanche, qui était autrefois exclusivement réservé aux femmes, elle a indiqué que l'atmosphère y était différente, et notamment moins violente qu'aujourd'hui dans les hôpitaux psychiatriques mixtes. Elle a ajouté que les femmes hospitalisées étaient généralement dans une situation de grande faiblesse et risquaient davantage d'être victimes de violences.

Revenant sur l'organisation de la FNAPSY, elle a indiqué que les associations membres de la fédération disposaient de l'agrément du ministère de la santé pour représenter les usagers au sein des conseils d'administration des hôpitaux psychiatriques et au sein des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques (CDHP). Elle a d'ailleurs ajouté que ces commissions, chargées, en application de l'article L.3222-5 du code de la santé publique, « d'examiner la situation des personnes hospitalisées en raison de leurs troubles mentaux au regard du respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes », faisaient état d'une grande détresse féminine au sein des hôpitaux psychiatriques, et notamment de la part des femmes immigrées.

Elle a indiqué que, d'après une enquête réalisée par la FNAPSY, la proportion de demandes de levées d'hospitalisation sur demande d'un tiers (HDT) ou d'hospitalisation d'office (HO) que les CDHP ont à examiner est d'environ 55 % d'hommes et de 45 % de femmes.

Elle a ensuite relevé que les hommes avaient, dans le cadre d'une hospitalisation, davantage de facilité à faire valoir leurs droits et a souligné également que les femmes hésitaient souvent à se faire soigner en hôpital psychiatrique pour protéger leurs enfants et par crainte d'être stigmatisées.

Mme Françoise Laborde a souhaité savoir quel type d'accompagnement il convenait d'assurer aux enfants dont la mère est hospitalisée.

A partir de son expérience personnelle, Mme Claude Finkelstein a insisté sur l'importance de l'entourage, de la famille et des amis qui constituent des relais précieux pour prendre en charge les enfants de femmes atteintes d'une maladie mentale. Elle a ajouté que l'alcoolisme de la mère était la maladie la plus marquante et déstabilisante pour les enfants. Elle a également souhaité que soient mis en place des systèmes d'aide pour ces femmes afin de leur apporter un soutien matériel pendant la période de traitement, et notamment les problèmes de ménage ou encore les problèmes administratifs.

M. Yannick Bodin a remercié l'intervenante pour son témoignage authentique et lui a demandé quels étaient, selon elle, les points positifs et les points négatifs du projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires en matière d'hospitalisation psychiatrique.

Mme Claude Finkelstein est convenue de la nécessité d'une loi globale portant sur l'organisation générale de l'hospitalisation en France. Elle a indiqué que si elle était plutôt satisfaite de l'orientation donnée au projet de loi, elle regrettait néanmoins que les associations d'usagers ne se soient pas vu conférer davantage de moyens. Elle a indiqué à ce sujet que le Collectif interassociatif de Santé (CIS), dont elle est administratrice, s'attacherait à réfléchir et à faire des propositions à l'occasion des débats sur la prochaine loi sur la santé mentale, notamment sur les questions du « testing » et de l'éducation thérapeutique.

Les femmes dans les lieux privatifs de liberté - Audition de M. Roland Lubeigt, président de l'Association des établissements gérant des secteurs de santé mentale (ADESM), accompagné de Mme le Docteur Blandine Cabannes-Rougier, psychiatre, chef de service à l'hôpital Barthélémy Durand

La délégation a ensuite procédé à l'audition de M. Roland Lubeigt, président de l'Association des établissements gérant des secteurs de santé mentale (ADESM), accompagné de Mme le Docteur Blandine Cabannes-Rougier, psychiatre, chef de service à l'hôpital Barthélémy Durand.

Mme Michèle André, présidente, a tout d'abord présenté la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes du Sénat, rappelant que cette dernière avait choisi pour thème d'étude cette année la question des femmes dans les lieux privatifs de liberté et que dans ce cadre, elle s'intéressait à la question des femmes hospitalisées pour des raisons psychiatriques. Elle a souhaité entendre l'avis des intervenants sur la spécificité des problèmes rencontrés par ces femmes et sur les moyens d'amélioration de leur situation.

M. Roland Lubeigt a tout d'abord présenté l'Association des établissements gérant des secteurs de santé mentale (ADESM), précisant qu'elle concernait l'ensemble des établissements participant au service public de la prise en charge de la santé mentale, c'est-à-dire aussi bien les hôpitaux psychiatriques, appelés centres hospitaliers spécialisés (CHS), que les hôpitaux généraux comprenant un service psychiatrique. Il a insisté sur le rôle important joué, dans le service public de la santé mentale, par les établissements privés participant au service public de la santé mentale, appartenant à la catégorie des établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH). Il a rappelé que, parallèlement à sa fonction de président de l'ADESM, il assurait la direction d'un établissement public de santé mentale, l'hôpital Barthélémy Durand à Etampes.

Il s'est ensuite proposé de présenter l'organisation générale de l'offre de soins en psychiatrie publique en France, précisant que l'hospitalisation n'est que l'une des modalités de prise en charge et qu'elle s'inscrit dans un parcours plus général du patient.

Il a tout d'abord indiqué que le modèle français d'organisation de la prise en charge psychiatrique avait inspiré d'autres exemples à l'étranger. Il a ensuite rappelé que la population suivie par la psychiatrie publique représentait, aujourd'hui, 1,5 million de personnes dont 85 % sont suivies sur un mode ambulatoire, précisant que l'hospitalisation ne concernait ainsi que 15 % seulement des patients qui ont accès, à un moment ou à un autre, aux dispositifs de soins de la psychiatrie publique. Il a ajouté que la psychiatrie publique prenait en charge une population caractérisée par la désinsertion, de faibles ressources et l'isolement, soulignant que 64 % des hommes concernés et 38 % des femmes vivaient seuls ou étaient célibataires. Il a ensuite indiqué que les hommes étaient plus souvent concernés par des problèmes de schizophrénie et d'alcool, et les femmes par des problèmes de dépression grave.

Il a expliqué que l'organisation de l'offre de soins psychiatriques en France était fondée sur le principe de la sectorisation, chaque secteur géographique étant confié à une équipe soignante, chargée de prendre en charge toutes les personnes atteintes de troubles psychiques ou mentaux avec une obligation de les suivre sur la durée avec les moyens mis à leur disposition. Il a rappelé que ces moyens comprenaient un nombre important de structures ambulatoires, citant l'exemple de son établissement d'Etampes qui en regroupe 70, ainsi que 9 unités d'hospitalisation qui constituent le recours thérapeutique, lorsque les structures permettant une prise en charge au plus près de la personne dans son milieu naturel de vie ne permettent plus de gérer la pathologie. Il a précisé qu'il y avait donc souvent une prise en charge en amont de l'hospitalisation par le biais des structures ambulatoires, et une proposition de suivi après la période d'hospitalisation.

Il a indiqué que l'établissement public de santé mentale dont il assurait la direction couvrait les trois quarts du département de l'Essonne, chaque secteur couvrant en moyenne 70 000 habitants et disposant d'une unité d'hospitalisation.

Il a insisté sur le fait que l'hospitalisation constituait un temps dans la prise en charge globale du patient, et qu'elle pouvait être attentatoire aux libertés individuelles selon le mode d'hospitalisation de la personne. Il a rappelé, à ce titre, les trois modes d'hospitalisation en service public :

- l'hospitalisation libre, qui se fait à la demande de la personne concernée et à laquelle elle peut mettre un terme quand elle l'entend, représente la plus grande partie des situations (75 % des hospitalisations dans l'établissement public de santé d'Etampes) ;

- l'hospitalisation à la demande d'un tiers - qui représente 542 cas, soit 21 % des hospitalisations dans l'établissement d'Etampes en 2008, répartis équitablement entre hommes et femmes -, correspond aux situations où un tiers demandeur a demandé l'hospitalisation dans l'intérêt de la personne ; 80 % des demandeurs sont des membres de la famille, le plus souvent les parents âgés, ce fait témoignant de l'état de solitude des patients ; les autres tiers sont les conjoints, les frères et soeurs mais ne devraient plus être des personnels soignants ou administratifs, conformément à la jurisprudence du Conseil d'Etat ; il est fréquemment évoqué qu'un certain nombre d'hospitalisations d'office trouvent leur origine dans la difficulté à trouver un tiers ;

- l'hospitalisation d'office - qui représente 4,5 % des hospitalisations à Etampes (117 patients) dont 75 % d'hommes et 25 % de femmes -, est théoriquement décidée par arrêté préfectoral mais, le plus souvent, elle se fait dans l'urgence, par un arrêté provisoire du maire ; la population concernée est généralement masculine, et ce mode d'hospitalisation résulte dans un certain nombre de cas de l'impossibilité de mettre en place une procédure d'hospitalisation sur demande d'un tiers.

Mme Blandine Cabannes-Rougier a rappelé que l'hospitalisation d'office était d'autant plus délicate qu'elle devait souvent être effectuée dans l'urgence. Elle a souhaité qu'une réflexion soit engagée avec les acteurs concernés - les municipalités, les services hospitaliers, la police - pour définir un protocole permettant d'agir au mieux des intérêts du patient.

Mme Michèle André, présidente, s'est demandé si l'initiative d'un tel partenariat ne devait pas être prise par les services hospitaliers qui peuvent se rapprocher des élus.

Mme Blandine Cabannes-Rougier a approuvé ce propos en citant l'exemple des démarches qu'elle avait entreprises dans le département de l'Essonne pour surmonter la tendance au renvoi systématique à un autre intervenant.

M. Roland Lubeigt a alors rappelé que la restriction à la liberté d'aller et venir imposée à la personne soignée était dictée par une double nécessité : celle, dans son propre intérêt, de recevoir des soins auxquels son état ne lui permettait pas d'adhérer, et celle de la protection de l'ordre public. Il a précisé que l'objectif constant des personnels soignants était de faire évoluer l'hospitalisation sous contrainte vers des soins consentis, sous le contrôle et avec l'accord du préfet en matière d'hospitalisation d'office, et sur la base de l'évaluation du médecin traitant dans les autres cas, Mme Blandine Cabannes-Rougier précisant que la décision du préfet en matière d'hospitalisation d'office était prise au vu du certificat délivré par le psychiatre traitant.

Mme Michèle André, présidente, a rappelé que cette procédure avait pour objet d'apporter des garanties contre d'éventuels abus.

M. Roland Lubeigt a ensuite précisé que la durée de l'hospitalisation sous contrainte était limitée au strict nécessaire, et s'inscrivait dans un parcours de soins. Mme Blandine Cabannes-Rougier ayant signalé l'utilité du cadre thérapeutique que constitue la « sortie d'essai », M. Roland Lubeigt a précisé que les fondements juridiques de cet outil gagneraient à être consolidés à l'occasion d'une prochaine réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux mesures d'hospitalisation sans consentement des personnes malades atteintes de troubles mentaux, souhaitant que des soins sans consentement puissent être étendus aux soins ambulatoires.

S'agissant des garanties prévues en faveur des patients placés en hospitalisation sous contrainte, il a énuméré les nombreux contrôles administratifs et judiciaires prévus par la loi du 27 juin 1990 pour encadrer cette atteinte aux libertés en évoquant notamment les visites de contrôle du préfet, du maire, du procureur de la République, du président du tribunal de grande instance, du juge d'instance, de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques et désormais, du Contrôleur général des lieux de privation de liberté. Il a souligné la montée en puissance du rôle des usagers et l'importance du dialogue ainsi que du partenariat avec les organisations d'usagers, par le biais des commissions mises en place dans tous les hôpitaux à cette fin, notamment la CRUQ : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge.

M. Roland Lubeigt a ensuite observé qu'il n'existait pas de dispositifs spécifiques à la prise en charge des femmes, à l'exception des conditions d'accueil particulières prévues dans deux unités pour malades difficiles sur les cinq qui existent en France.

Mme Blandine Cabannes-Rougier a indiqué que les services de psychiatrie étaient dorénavant mixtes, en estimant qu'il s'agit là d'un phénomène en harmonie avec l'évolution de la société française et d'une avancée positive. Estimant que la plupart des pathologies ne justifient pas de différence de traitement entre les femmes et les hommes, elle a cependant signalé la prise en compte de la problématique spécifique de la maternité et du rapport à l'enfant dans les unités psychiatriques. Elle a illustré, sur la base d'exemples concrets, l'idée selon laquelle l'accueil des femmes enceintes ou des mères nécessitait un partenariat entre plusieurs services hospitaliers, mentionnant au passage la situation particulièrement difficile d'un certain nombre de jeunes femmes d'origine étrangère. Elle a précisé que les femmes présentant un trouble pathologique avéré pouvaient être accueillies dans des unités « mères-enfants », au nombre de quatre en région parisienne, qui, en dépit de l'inconvénient que représente leur dispersion, permettent d'accueillir les mères avant et trois à six mois après l'accouchement. Elle a complété son propos en évoquant le cas des mères hospitalisées pour des raisons psychiatriques graves, dont les jeunes enfants doivent bénéficier de mesures de placement en urgence. Puis, Mme Blandine Cabannes-Rougier a généralisé son analyse en soulignant l'importance du dialogue avec la famille du patient et la nécessité de prendre en compte le contexte social de l'hospitalisation, avec, en particulier, les difficultés d'hébergement qui, bien souvent, l'accompagnent et ne facilitent pas les liens entre mère et enfant. Elle a signalé que le maintien dans des unités psychiatriques était parfois décidé pour pallier les inconvénients d'une sortie sans possibilités d'hébergement satisfaisantes.

En réponse à Mme Michèle André, présidente, qui s'est interrogée sur la nature des personnels susceptibles d'intervenir dans le suivi social des patients, Mme Blandine Cabannes-Rougier a évoqué la composition pluri-catégorielle des équipes qui comprennent non seulement des personnels soignants mais aussi des psychologues et des assistantes sociales.

Puis, insistant sur l'importance du premier contact entre l'unité psychiatrique et les patients pour la réussite ultérieure des soins, elle a indiqué que, bien souvent, ces derniers rencontraient la psychiatrie à l'occasion d'une première hospitalisation souvent traumatisante. Observant que les troubles psychiatriques sont des maladies chroniques qui réclament des soins et une médication à long terme, elle a également souligné la nécessité du dialogue avec les familles des patients pour les convaincre du caractère bénéfique de l'hospitalisation dans les phases de « décompensation » des malades.

Mme Bernadette Dupont s'est demandé dans quelle mesure le respect de la volonté d'un patient qui refuse de se soigner ne pouvait pas déboucher sur une situation de non-assistance à personne en danger. Faisant référence à son expérience d'élue en matière d'hospitalisation d'office, elle s'est également demandé si la médecine ambulatoire ne manifestait pas, dans certains cas, un laxisme excessif face aux excès et à la dangerosité de certains patients qui ne prennent plus leurs médicaments.

M. Yannick Bodin, prenant acte de l'affirmation selon laquelle la mixité des unités de soins constitue une richesse, a souhaité recueillir la réaction des intervenants à propos des témoignages apportés à la délégation sur les violences subies par des femmes hospitalisées en psychiatrie et particulièrement vulnérables.

Mme Françoise Laborde a évoqué des cas tragiques de rechute suicidaire de patientes qui avaient dissimulé l'aggravation de leur état et refusé de prendre leurs médicaments, en s'interrogeant sur le renforcement de leur suivi.

Mme Blandine Cabannes-Rougier a indiqué qu'elle avait travaillé, pendant toute sa carrière hospitalière, dans des lieux mixtes où sont institués un certain nombre d'interdits portant sur l'alcool, la drogue et les relations sexuelles : leur transgression appelle les personnels hospitaliers à une grande vigilance, notamment pour protéger l'intégrité et l'intimité des femmes. Elle a témoigné de la rareté des violences incontrôlées, tout en signalant la difficulté d'interprétation de certains témoignages ainsi que le cas particulier des femmes dont la pathologie inclut des attitudes « séductrices » ou qui peuvent se plaindre d'agressions sexuelles dont la réalité peut être sujette à caution. Evoquant les développements du rapport Delarue qui proposait d'autoriser la vie en couple, elle a estimé qu'il convenait de bien différencier les lieux thérapeutiques et les lieux de vie.

M. Roland Lubeigt a précisé que la mise en oeuvre du principe de mixité devait s'accompagner de la prise en compte des difficultés qu'il peut engendrer dans l'organisation des établissements hospitaliers. Il a souligné qu'à l'heure actuelle, en cas d'agression, de plainte ou lorsqu'une patiente évoquait une agression sexuelle, la conduite à tenir par les personnels hospitaliers était formalisée par un protocole précis : le médecin entend les patients concernés, les services de police sont aussitôt prévenus, et des consignes prévoyant la fermeture des chambres ainsi que la préservation des preuves matérielles sont appliquées.

A propos des rechutes, Mme Blandine Cabannes-Rougier a fait observer que le travail du psychiatre consistait à faire accepter aux patients la réalité de leur maladie, ce qui implique d'établir des relations de confiance, y compris avec sa famille. Elle a réaffirmé que les « congés d'essai », quoique discutables au plan juridique, constituaient un outil thérapeutique utile, tout en reconnaissant qu'il reste difficile d'apporter une réponse définitive à des questions fondamentales comme la liberté de se soigner.

A Mme Bernadette Dupont qui s'est demandé quels correctifs il convenait d'apporter à la loi, M. Roland Lubeigt a répondu en souhaitant que les soins sans consentement puissent être étendus à l'activité ambulatoire.

Les femmes dans les lieux privatifs de liberté - Audition de Mme Christine Bronnec, responsable de l'offre régionale de soins et populations spécifiques à la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins du ministère de la santé et des sports

Puis la délégation a entendu Mme Christine Bronnec, responsable de l'offre régionale de soins et populations spécifiques à la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins du ministère de la santé et des sports.

Mme Christine Bronnec a tout d'abord signalé, de façon générale, la complexité de la problématique des soins délivrés sans consentement : les personnes hospitalisées sans leur consentement ne peuvent quitter l'enceinte hospitalière mais elles ne sont pas nécessairement hospitalisées constamment dans des unités fermées ni dans des lieux spécifiques, différents des unités d'hospitalisation classiques en psychiatrie. La circulaire du 22 janvier 2009 relative au financement par le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) du plan d'amélioration de la sécurité des établissements ayant une autorisation en psychiatrie impose à ces établissements de disposer d'unités fermées ou susceptibles d'être fermées lorsqu'ils sont habilités à recevoir des patients en soins sans consentement. La décision de mettre ces patients dans ces unités est ensuite une décision médicale. Puis elle a précisé que les seules unités d'hospitalisation accueillant exclusivement des patients en soins sans consentement sous la forme d'hospitalisation d'office, étaient les unités pour malades difficiles (UMD) : la proportion de femmes y est faible puisque sur les 440 lits que rassemblent en France les cinq UMD existantes, seuls trente-six leur sont réservés  dans deux UMD : des places y sont disponibles en permanence alors que l'accueil des hommes est confronté à des délais d'attente. Elle a également mentionné l'outil thérapeutique que constituent les chambres d'isolement, qui sont des lieux fermés mais qui peuvent également accueillir, en cas de nécessité, des personnes placées en hospitalisation libre.

Rappelant qu'il y avait, en 2008, autant de femmes que d'hommes parmi les personnes hospitalisées à temps plein (environ 184 000 pour chaque catégorie), elle a fait observer que les femmes ne représentaient que 40 % des hospitalisations sans consentement (21 887 femmes sur un total de 53 996) ; plus précisément, les femmes représentent 46 % des personnes hospitalisées à la demande d'un tiers (19 474 femmes sur 42 138 personnes hospitalisées) et 20 % des personnes hospitalisées d'office (2 413 femmes sur un total de 11 858).

Elle a ensuite observé que les durées d'hospitalisation sans consentement étaient supérieures à celles des hospitalisations libres (36 jours pour les hospitalisations libres, 66 jours pour les hospitalisations à la demande d'un tiers et 117 jours pour les hospitalisations d'office) mais que les différences entre hommes et femmes restaient peu significatives au sein de ces diverses catégories, même si la durée moyenne d'hospitalisation des femmes était légèrement plus courte ; en outre, l'âge moyen de l'hospitalisation se situe aux alentours de 45 ans, les femmes étant dans l'ensemble un peu plus jeunes. S'agissant des pathologies à l'origine des hospitalisations sous contrainte, elle a signalé l'importance de la schizophrénie, qui concerne 40 % des hommes et 20 % des femmes, des troubles liés à l'alcool, qui frappent également davantage les hommes que les femmes, ces dernières étant, en revanche, proportionnellement plus touchées par les accès dépressifs ou les troubles bipolaires.

Indiquant qu'il n'y a pas de politique particulière prévue pour les femmes hospitalisées sans consentement, mises à part les actions tendant à développer la prise en charge des soins somatiques et la prévention du cancer qui concerne l'ensemble des femmes hospitalisées en psychiatrie, Mme Christine Bronnec a noté que le ministère en charge de la santé n'avait pas reçu, au cours des dernières années, de plaintes concernant spécifiquement des agressions de patientes en soins sans consentement, tout en admettant qu'il s'agit d'une indication globale, puisque « tout ne remonte pas nécessairement au ministère ».

Mme Michèle André, présidente, a interrogé Mme Christine Bronnec sur les violences dont peuvent être victimes des femmes en situation de faiblesse, ainsi que sur les pratiques de prostitution occasionnelle évoquées par la présidente de la Fédération nationale des associations d'usagers en psychiatrie (FNAPSY).

Evoquant les agressions sexuelles, M. Yannick Bodin s'est demandé si l'existence de protocoles d'action prévus pour ce type de situations n'était pas, en elle-même, révélatrice de la réalité de ce problème.

Mme Christine Bronnec a rappelé que le ministère en charge de la santé entretenait un dialogue permanent avec cette association en observant que les agressions ne constituaient pas une problématique spécifique aux hospitalisations sous contrainte. Elle a également indiqué que la vulnérabilité des femmes ne devait pas conduire à renoncer à la mixité des unités d'hospitalisation, élément de socialisation et de déstigmatisation des établissements psychiatriques, tout en considérant qu'il fallait travailler avec la Haute Autorité de Santé pour améliorer le fonctionnement et la sécurité des établissements pour les patientes en état de faiblesse.

Interrogée par M. Yannick Bodin sur les statistiques susceptibles d'être élaborées sur la base de plaintes ou de signalements, Mme Christine Bronnec a indiqué que son ministère, qui est tenu au courant des incidents graves, ne disposait pas de données statistiquement significatives sur les violences spécifiquement survenues en hospitalisation psychiatrique sans consentement.

S'appuyant sur le témoignage de M. Roland Lubeigt, Mme Michèle André, présidente, a relevé que les établissements étaient susceptibles d'affirmer le principe de l'interdiction des relations sexuelles dans les hôpitaux psychiatriques, tout en prévoyant des préservatifs, ce qui témoigne d'une approche humaine des interdits et de leur transgression.

Mme Christine Bronnec a alors rappelé que, malgré la présence permanente des personnels dans les lieux d'hospitalisation, il n'était pas possible d'exercer une surveillance constante sur des patients qui circulent librement dans l'enceinte de l'établissement et ses espaces verts. Soulignant la nécessité, pour les femmes hospitalisées en psychiatrie, plus encore que pour les hommes, d'une prise en charge des soins somatiques dans des conditions normales, elle a évoqué les liens qui s'établissent dans cette perspective entre les divers services hospitaliers comme la psychiatrie et la gynécologie.

Mme Bernadette Dupont a interrogé l'intervenante sur les difficultés signalées à la délégation lors de visites de prisons avec, en particulier, des hospitalisations ou des rendez-vous médicaux qui nécessitent des délais de six à huit mois.

Mme Christine Bronnec a d'abord rappelé l'organisation des soins somatiques aux détenus qui bénéficient d'unités d'hospitalisation spécifiques, les unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI). Elle a indiqué que ce dispositif demeurait plutôt sous-utilisé et qu'il était complété par des chambres sécurisées au sein des hôpitaux, utilisées en cas d'urgence ou pour des hospitalisations courtes. S'agissant des soins psychiatriques, elle a rappelé la compétence du service médico-psychologique régional (SMPR) qui regroupe psychiatres, psychologues et infirmiers spécialisés ainsi que des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) présentes dans chaque établissement pénitentiaire qui, outre leur rôle dans les prises en charge somatiques, interviennent également pour les soins psychiatriques dans les établissements dépourvus de SMPR. Puis elle a rappelé que la loi du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation pour la justice avait prévu la mise en place de 17 unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) pour l'hospitalisation complète des personnes détenues atteintes de troubles mentaux. Elle a signalé que dans l'attente de la mise en oeuvre des UHSA, des réflexions étaient menées par le ministère pour faire évoluer l'organisation des soins psychiatriques. Une difficulté actuelle rencontrée sur le terrain résulte du choix initialement retenu de ne pas mettre en place d'escorte ou de garde assurée par l'administration pénitentiaire, au sein des unités d'hospitalisation de psychiatrie, afin de garder au lieu de soins sa dimension exclusivement thérapeutique. Ceci soulève, dans la pratique, le problème de la surveillance des personnes incarcérées et justifie la création des UHSA, dont la première devrait ouvrir début 2010.

Elle a, par ailleurs, précisé que l'insuffisance de places en UMD concernait principalement les détenus de sexe masculin et que, pour les femmes, les difficultés se manifestaient plutôt pour l'accès aux soins en SMPR, l'administration pénitentiaire souhaitant que les femmes ne croisent pas les hommes dans ces lieux uniques de soins affectés à des ensembles de détenus dans lesquels les femmes sont minoritaires. Elle a estimé souhaitable d'avancer dans le sens de l'atténuation de ce principe, notamment pour l'accès à des ateliers thérapeutiques, d'ailleurs expérimenté aujourd'hui dans l'Est de la France.

En réponse à une interrogation de M. Yannick Bodin sur les avantages et les inconvénients de la mixité dans les divers lieux de détention, Mme Christine Bronnec a indiqué qu'il convenait de concilier les logiques des différents ministères. L'administration pénitentiaire a tendance à organiser des lieux spécifiques de détention pour une meilleure réponse aux besoins des détenus. Cependant les lieux de soins sont uniques au sein de chaque établissement pénitentiaire et il ne semble pas nécessaire, en termes d'organisation des soins, ni pertinent en termes d'utilisation des moyens, de délocaliser une partie de leur activité. Des réflexions sont en cours entre les deux ministères sur ces sujets.

Mme Michèle André, présidente, a enfin évoqué les difficultés concrètes de l'hospitalisation d'office, sur la base de témoignages concrets.

Mme Christine Bronnec a noté la stabilisation actuelle du nombre des hospitalisations d'office après plusieurs années d'augmentation, en y voyant le signe d'une meilleure utilisation de la loi du 27 juin 1990 relative aux mesures d'hospitalisation sans consentement des personnes malades atteintes de troubles mentaux.

Les femmes dans les lieux privatifs de liberté - Audition de M. Jean Canneva, président de l'Union nationale des amis et familles de malades psychiques (UNAFAM)

La délégation a enfin entendu M. Jean Canneva, président de l'Union nationale des amis et familles de malades psychiques (UNAFAM).

Mme Michèle André, présidente, a indiqué à M. Jean Canneva que la délégation avait souhaité l'entendre pour recueillir son sentiment sur la problématique spécifique des femmes dans les lieux de privation de liberté que peuvent être les hôpitaux psychiatriques pour les personnes hospitalisées sous contrainte.

M. Jean Canneva a d'abord rappelé que l'UNAFAM était une association d'utilité publique qui regroupait 15 000 familles concernées par la maladie mentale sévère d'un proche : psychose, schizophrénie, troubles maniaco-dépressifs qui empêchent le malade de mener une vie normale, et affectent par contrecoup l'ensemble de l'équilibre familial. Il a estimé que le nombre de malades relevant de cette catégorie s'inscrivait dans une fourchette de 600 000 à 1 million de personnes, et que, si l'on prenait aussi en compte le nombre de leurs familles, c'était en totalité 2 à 3 millions de personnes qui étaient ainsi concernées par la maladie mentale.

Il a déploré que les pouvoirs publics ne consacrent pas à cette population une attention proportionnelle à son importance numérique. Il a relevé que les personnes qui étaient autrefois placées en asile, se retrouvaient aujourd'hui le plus souvent à la charge des familles, tout en convenant que cette situation présentait aussi des avantages pour les malades mentaux.

Il a cependant insisté sur l'épreuve que constitue pour une famille la confrontation avec la maladie mentale d'un proche, qu'il s'agisse du désarroi des parents qui ne reconnaissent plus la personnalité de leur enfant, ou des éléments les plus jeunes d'une fratrie qui ne peuvent plus s'identifier au modèle que constituait leur aîné devenu malade.

Il a précisé que l'association se proposait trois missions principales : l'accueil, la formation des familles et leur représentation institutionnelle.

L'accueil était assuré, notamment par un centre d'écoute téléphonique qui recevait environ 800 appels par mois, d'une durée moyenne de 20 minutes chacun ; cet accueil nécessite une grande attention, car ce n'est qu'au terme d'un cheminement difficile que la famille reconnait la réalité de la crise qui affecte l'un de ses membres, et surmontera une attitude de déni qui constitue le plus souvent la première ligne de défense de l'univers familial.

La formation des familles constitue la seconde mission de l'association : il s'agit de les aider à reconstruire un lien social, en s'adressant à eux de pair à pair, et en leur faisant sentir qu'elles ne sont pas toutes seules.

Enfin, la représentation institutionnelle des familles est la troisième de ces missions.

M. Jean Canneva a ensuite évoqué les trois séries de dispositions législatives de référence que constituent les articles 440 à 476 du code civil relatifs aux tutelles et curatelles, les dispositions de la loi n° 90-527 du 27 juin 1990, relatives aux droits des personnes hospitalisées en raison de leurs troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation, qui définissent notamment le régime d'hospitalisation sur demande d'un tiers et de l'hospitalisation d'office, ainsi que l'article 122-1 du code pénal.

Il a regretté que le rapport récemment présenté par M. Alain Milon, sur la prise en charge psychiatrique en France, n'ait pas accordé au problème de l'hospitalisation sans consentement l'importance qu'il mérite à ses yeux, et reflète un point de vue qui n'est pas celui de ceux qui sont confrontés, de l'intérieur en quelque sorte, à la maladie mentale.

Tout en estimant que l'hospitalisation sous contrainte posait en effet un délicat problème de gestion de la liberté, M. Jean Canneva a considéré qu'elle répondait à une nécessité pour les personnes les plus gravement atteintes, et qui ne se rendent souvent même plus compte de la nécessité de se soigner.

Il a jugé que les développements consacrés aux hôpitaux psychiatriques par le rapport du contrôleur général des lieux de privation de liberté faisaient preuve d'une approche pertinente et subtile de la problématique de l'hospitalisation sous contrainte.

Il a ensuite énuméré les principales exigences posées par l'UNAFAM pour le secteur psychiatrique : la désignation de l'autorité de proximité responsable de la décision d'hospitalisation ; la présence de représentants de l'association dans le dispositif pour porter un regard indépendant sur le fonctionnement du système et obliger les établissements à remédier à leurs insuffisances ; le développement d'une concertation entre le secteur médical et le secteur social, ne serait-ce que pour préparer la prise en charge du patient à la sortie de l'hôpital ; l'obligation de procéder à une évaluation régulière.

M. Jean Canneva a ensuite rappelé que l'UNAFAM s'était très vigoureusement opposée au projet présenté par un précédent ministre de l'intérieur qui avait envisagé d'intégrer des mesures relatives à la santé mentale dans son dispositif de prévention de la délinquance, expliquant à quel point il était insupportable pour les familles de malades que leurs proches soient assimilés à des délinquants. Il a cependant jugé souhaitable l'adoption d'une nouvelle loi sur la santé mentale.

Il a estimé que les lieux fermés étaient davantage sujets que les autres à des phénomènes d'entropie, sources de dérapages, et appelaient de ce fait une vigilance renforcée. Il a déploré un certain nombre d'évolutions tendant aujourd'hui à faire des hôpitaux psychiatriques des lieux de plus en plus fermés, alors qu'en principe un hôpital est un lieu de soins ouvert. Ainsi par exemple, dès lors qu'une personne détenue est envoyée en hôpital psychiatrique, c'est l'ensemble de l'établissement qui tend à se fermer.

Il a insisté sur le respect de la dignité du malade, estimant par exemple qu'il était préférable de les laisser porter leurs vêtements plutôt que de leur imposer des pyjamas.

Il a estimé qu'il n'était pas normal d'accueillir les jeunes patients dans les mêmes centres que des adultes gravement atteints, car ce voisinage était de nature à compromettre leur espoir de guérir.

Il a jugé que la protection des personnes devait faire l'objet d'une attention renforcée, d'autant plus indispensable que les personnes en crise ne sont pas en état de se défendre.

Considérant qu'il ne suffisait pas de fixer des normes mais qu'il convenait aussi de s'assurer de leur respect, il a insisté sur l'intérêt que pouvait présenter, dans cette perspective, la visite régulière des représentants de l'association bien au fait des réalités, et qui peuvent servir d'interlocuteurs aussi bien aux patients qu'au personnel infirmier.

Il a jugé indispensable que les représentants de l'UNAFAM ne soient pas cantonnés à une présence formelle au sein du conseil d'administration des hôpitaux, mais qu'ils soient effectivement présents dans les lieux de proximité, et dans les commissions mixtes paritaires, pour compenser le fait que les malades n'ont plus la capacité de faire valoir leurs demandes ou d'exprimer eux-mêmes leurs besoins.

Il a ensuite précisé à Mme Michèle André, présidente, que l'UNAFAM était constituée, en majorité, de femmes, car celles-ci ont dans l'ensemble davantage de courage pour affronter dans la durée ces situations pénibles, alors que les hommes sont plus facilement tentés de s'y soustraire. Il a indiqué que l'UNAFAM devait d'ailleurs s'efforcer de faire comprendre aux mères qu'elles devaient aussi se protéger elles-mêmes, si elles voulaient être capables de continuer à aider durablement leur enfant malade.

Il a cependant insisté sur la nécessité de trouver des solutions d'hébergement extérieur adaptées qui permettent au patient atteint de maladie mentale et à sa famille de retrouver une juste distance physique et psychique, pour éviter des phénomènes d'emprise excessive qui peuvent se révéler destructeurs. Il a jugé que le lien familial ne pouvait continuer à jouer un rôle positif dans la durée qu'à condition d'arriver à un juste équilibre entre solidarité et autonomie.

Mme Michèle André, présidente, a remercié M. Jean Canneva pour la qualité des informations qu'il avait apportées à la délégation, et a déclaré partager son appréciation sur le caractère fondamental de la préservation des lieux familiaux dans la prise en charge des malades psychiques.

M. Jean Canneva a ensuite précisé à Mme Bernadette Dupont qui lui demandait quels conseils on pouvait donner aux parents confrontés à une présomption de pathologie mentale chez un enfant, que ces derniers ne devaient pas hésiter à demander l'aide de l'association, en s'adressant à son centre d'appel. Il a aussi insisté sur le fait qu'il fallait éviter de mettre un jeune malade au contact de patients chroniquement et lourdement atteints, de façon à ne pas lui renvoyer une image décourageante.

Evoquant les prochains travaux de la délégation, Mme Michèle André, présidente, a annoncé que celle-ci procéderait le jeudi 25 juin prochain à l'audition de M. Philippe-Pierre Cabourdin, conseiller référendaire, directeur de la protection judiciaire de la jeunesse au ministère de la justice, et que, en partenariat avec la délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale, elle organisait le mercredi 8 juillet prochain en fin de matinée une réunion destinée à célébrer le dixième anniversaire de leur création respective par la loi du 12 juillet 1999. Elle a souhaité que les membres de la délégation puissent assister nombreux à cette manifestation qui sera suivie d'un point de presse et d'un déjeuner auxquels seront conviés les anciens membres des deux délégations.