COMPTES RENDUS DE LA MISSION D'EVALUATION ET DE CONTROLE DE LA SECURITE SOCIALE

Mardi 1er avril 2008

- Présidence de M. Bernard Cazeau ,vice-président -

Coût de l'hôpital - Audition de M. Jean-Louis Bonnet, directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de Rhône-Alpes, président de la conférence des directeurs d'ARH

La mission a procédé à l'audition de M. Jean-Louis Bonnet, directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation de Rhône-Alpes, président de la conférence des directeurs d'ARH.

M. Jean-Louis Bonnet, directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation de Rhône-Alpes, a d'abord estimé qu'on pouvait porter un bilan circonstancié sur l'activité des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) depuis leur création, grâce aux rapports réguliers de la Cour des comptes ou à ceux de l'inspection générale des affaires sociales (Igas), comme par exemple un récent rapport consacré à l'efficience des établissements de santé. Cela dit, il est important de souligner que les missions des ARH ont considérablement évolué depuis leur création. A l'origine, le principal sujet de préoccupation était la recomposition du paysage hospitalier ; aujourd'hui, avec la réforme de la tarification et le passage à la tarification à l'activité (T2A), le rôle des agences s'est sensiblement modifié avec notamment une diminution de leur marge d'intervention financière. Le passage de la T2A à 100 % permettra de connaître immédiatement les variations d'activité positives ou négatives, un peu à l'image de ce qui existait avant le régime des dotations globales avec le système des prix de journée. Il n'y a plus de reprise automatique des excédents ou des déficits, ni de mécanismes de lissage des flux financiers.

Par ailleurs, les ARH portent un intérêt de plus en plus grand à l'organisation, à l'efficience et à la qualité des soins. Cette préoccupation est nouvelle car auparavant l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) avait un rôle majeur en matière de qualité des soins. Néanmoins, les ARH ont un pouvoir qui se heurte assez vite au principe d'autonomie des établissements. Leurs outils sont globaux, leur contrôle porte sur les moyens financiers ou les décisions d'autorisation mais elles n'ont jamais la possibilité de se substituer à l'établissement dans le processus décisionnel. A cet égard, le dispositif récemment créé d'administration provisoire constitue certes un nouvel outil pour les ARH mais en aucun cas un mode de gestion habituel.

La question de l'efficience est au coeur du débat actuel sur la convergence des coûts mais il s'agit d'un sujet complexe. Un récent rapport de l'Igas a d'ailleurs fait le constat qu'il n'y a pas d'analyse simple et limpide possible sur les écarts de coût et leur justification. Une partie de ces écarts réside néanmoins certainement dans l'organisation même des établissements et dans l'exigence de la permanence des soins, notamment pour les établissements ayant une activité très modeste. Il est impératif de rationnaliser les astreintes que l'on trouve parfois en double ou en triple sur certains territoires. Il va falloir également réfléchir à l'association du secteur privé à la redéfinition des astreintes. Toutefois, l'un des sujets qui bloque pour avancer sur cette question est le problème de l'accès aux soins entre le secteur 1 et le secteur 2. Des exemples témoignent néanmoins que de telles évolutions sont possibles. Ainsi, à Cognac, un hôpital et une clinique disposaient chacun de services de chirurgie complets, surdimensionnés par rapport aux besoins. On est parvenu à réformer ces deux services grâce à un partage des activités et au développement d'une bonne coopération entre les deux établissements. En outre, il a été décidé d'appliquer les honoraires du secteur 1 à tous les patients passés par les urgences de l'un ou l'autre de ces établissements. Dans la plupart des cas, cela n'a pas posé de problème sauf dans certaines circonstances particulières, notamment lorsque la nécessité de l'intervention chirurgicale a été établie par un médecin généraliste plutôt que dans le service d'urgences.

De telles réformes sont possibles dans les villes moyennes ; en revanche, elles sont plus complexes à mener dans les très grandes villes où existe un clivage très net entre ceux qui assurent la permanence des soins et ceux qui n'y participent pas. Les centres hospitaliers universitaires (CHU) sont de gros établissements très lourds dans lesquels il est difficile de « décortiquer » tous les éléments du prix de l'activité quotidienne. Il serait sans doute souhaitable de leur donner un rôle de recours ou de référent pour les cas jugés à risque. Cela signifierait par exemple de ne plus pouvoir pratiquer un accouchement de niveau 1 dans une maternité de niveau 3.

M. Jean-Louis Bonnet a indiqué que la conférence des directeurs d'ARH partage en grande partie les analyses faites par le rapport de l'Igas sur le retour à l'équilibre financier des hôpitaux. Néanmoins, il faut souligner que les contrats de retour à l'équilibre ont été engagés dans un contexte où les hôpitaux disposaient encore de dotations globales. Le changement de système de tarification fera que, très vite, les projections effectuées ne seront plus pertinentes.

Ainsi, les établissements dont l'activité augmente disposeront des mêmes moyens ; en revanche, si leur activité reste stable ou diminue, ils n'auront plus les mêmes disponibilités financières. Cela signifie que si la croissance retenue est de 1,7 %, on constate en réalité une diminution de 3,7 % des moyens. La baisse d'activité et la baisse des tarifs sont des phénomènes cumulatifs pour les établissements. Si on prend l'exemple de la région Rhône-Alpes qui représente environ 10 % des établissements de santé français, on constatait, au 31 décembre 2006, un équilibre entre les établissements déficitaires et les établissements excédentaires. A la fin de l'année 2007, la situation se détériore, notamment du fait des gros établissements, c'est-à-dire des trois CHU qui couvrent 40 % de l'activité hospitalière de la région et qui ont connu une activité inférieure à ce qui était prévu.

Pour permettre un retour à l'équilibre des établissements, les marges de manoeuvre des ARH sont très faibles car elles ne peuvent intervenir ni sur les activités financées par la T2A, ni sur les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), mais seulement sur les aides contractuelles. L'idée serait de clarifier et de hiérarchiser les aides prévues dans le cadre du plan hôpital 2012 et de leur redonner un caractère non pérenne.

M. Jean-Louis Bonnet a considéré que la T2A est indéniablement un élément moteur pour inciter les établissements de santé à améliorer leur organisation et leur gestion, mais cela nécessite au préalable un changement de culture dans les établissements. L'Igas a elle-même dénoncé la « culture du déficit » trop souvent rencontrée à l'hôpital public. De ce point de vue, la tarification à l'activité est souvent un révélateur de la lourdeur des procédures et de la désorganisation dans les établissements. En témoignent les travaux lancés par la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah) sur les blocs opératoires dont les conclusions sont très intéressantes. L'une des difficultés récemment rencontrée a été la projection d'activité particulièrement optimiste effectuée par les établissements. Or, certains projets n'ont pas été retenus et on semble avoir atteint les limites de l'optimisation du codage des actes.

M. Bernard Cazeau, président, a souhaité savoir quelles sont les pistes à privilégier pour améliorer l'efficacité des établissements de santé.

M. Jean-Louis Bonnet a indiqué que la première priorité est la réorganisation interne des établissements, la seconde, la refonte de la permanence des soins et des astreintes.

M. François Autain a souligné que la T2A permet un développement de la concurrence entre les établissements.

M. Jean-Louis Bonnet a fait valoir que la principale difficulté est d'associer la logique de la T2A aux besoins de la population sur un territoire donné, ce qui milite, par exemple, en faveur du financement des gardes en dehors de la T2A. Il faudrait que participent aux missions de service public non seulement les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif mais également les établissements à but lucratif, grâce à des concessions de service public ou à des associations au service public par la voie de signature de conventions. Le rapport Larcher fournira de nouvelles pistes pour le mode de gouvernance du système hospitalier.

Il s'est déclaré sceptique sur la possibilité de définir un cadre pluriannuel en raison de la difficulté de garantir un niveau d'activité ou de tarif sur plusieurs années. Il a rappelé que 70 % à 75 % des dépenses de l'hôpital sont des dépenses de personnel auxquelles s'ajoutent entre 12 % et 15 % de dépenses à caractère médical. Il est donc difficile de trouver des marges de manoeuvre, à moins de poser la question de la sanctuarisation des dépenses de personnel. On a commencé à le faire sur les dépenses de personnel affecté aux activités de logistique mais ce n'est pas là que se trouve l'essentiel de la question.

M. Jean-Louis Bonnet a estimé que la définition d'objectifs quantifiés d'activité est un moyen d'équilibrer la logique de la T2A. Toutefois, pour être crédibles, ces objectifs quantifiés ne doivent pas l'être seulement en volume mais aussi en termes d'implantations. Il faut prendre en compte les besoins sur l'ensemble des territoires et non uniquement dans les grands établissements.

Il a ensuite estimé indispensable que les futures agences régionales de santé (ARS) détiennent des compétences en matière médicosociale. En effet, un établissement hospitalier qui fermera devra être remplacé par des établissements effectuant des soins de suite ou ayant une vocation médicosociale, notamment en faveur des personnes âgées et, pourquoi pas aussi des personnes handicapées. Il paraît indispensable d'associer le triptyque soins de ville, milieu hospitalier et secteur médicosocial.

M. Bernard Cazeau, président, a souhaité savoir quel pourrait être le mode de fonctionnement des ARS et la définition, en leur sein, des rôles respectifs de l'Etat et de l'assurance maladie.

M. Jean-Louis Bonnet a rappelé la difficulté qu'il y avait eu à faire travailler ensemble les médecins conseils de l'assurance maladie et les médecins de santé publique. La réunion de ces compétences complémentaires est aujourd'hui une réussite mais il faudra résoudre la difficulté juridique de la mise à disposition de services au profit des ARH.

M. François Autain a relevé qu'effectivement, il existe une contradiction entre la logique des objectifs quantifiés et celle de la T2A. Mais il a souhaité savoir en quoi la proposition d'objectifs d'implantation est à même de résoudre cette contradiction. Ne faudrait-il pas mettre en place une sorte de T2A flottante en fonction du nombre d'actes effectués ?

M. Jean-Louis Bonnet a estimé indispensable d'intervenir sur les volumes d'activité. Une voie complémentaire à explorer consisterait à aller plus loin dans la définition des types d'activité et dans l'organisation des établissements.

M. François Autain a demandé des détails sur les divergences constatées dans les modes de rémunération entre les secteurs public et privé.

M. Jean-Louis Bonnet a indiqué que ces différences sont très variables selon les disciplines. L'exemple le plus flagrant est celui de la radiologie où les tarifs sont multipliés par trois ou quatre dès que l'on change de secteur.

M. Louis Souvet a souligné le très grand attachement des élus à leurs hôpitaux et cliniques. Il a évoqué la fusion, en 2000, des hôpitaux de Belfort et de Montbéliard et la création d'un site médian prévue dans le plan hôpital 2012 alors que chacun des établissements actuels connaît des déficits importants, de l'ordre de 12 millions d'euros par an. Il s'est élevé contre le principe du regroupement des hôpitaux publics avec les cliniques et du développement d'une complémentarité des équipements et des soins entre eux.

Coût de l'hôpital - Audition de M. Robert Holcman, directeur d'hôpital, du Conservatoire national des arts et métiers (Cnam)

Enfin, la mission a entendu M. Robert Holcman, directeur d'hôpital, chargé de mission à la Chaire « économie et gestion des services de santé » du Conservatoire national des arts et métiers (Cnam).

M. Robert Holcman, directeur d'hôpital, chargé de mission au sein de la chaire « Economie et gestion des services de santé » du Conservatoire national des arts et métiers, a indiqué que l'ouvrage qu'il vient de publier, intitulé « la fin de l'hôpital public » a pour objet de montrer que les établissements publics de santé sont en péril parce que, d'une part, les réformes dont ils font actuellement l'objet sont d'une ampleur sans précédent (tarification à l'activité, nouvelle gouvernance hospitalière, réforme des règles budgétaires et comptables), d'autre part, parce qu'elles sont fondées sur un diagnostic erroné de la situation.

En effet, ces réformes ont pour effet de transférer au niveau local la résolution des difficultés financières rencontrées au niveau national. Or, si au niveau national la France est l'un des pays de l'OCDE qui consent le plus grand effort financier en faveur de l'hôpital, sur le terrain les établissements doivent gérer des situations de pénurie. La décentralisation des problèmes financiers constitue donc une erreur d'appréciation.

Il a estimé que plutôt que de demander à chaque établissement d'optimiser ses dépenses, les autorités de tutelle doivent définir, au niveau national, les voies et moyens à employer pour parvenir à une optimisation des dépenses.

M. Robert Holcman a estimé qu'en l'état les marges d'économies disponibles ne sont pas à la hauteur des montants attendus. En effet, le budget d'un établissement est absorbé à plus de 70 % par les dépenses de personnel, 10 % à 15 % sont consacrés à la prise en charge des activités médicales, une proportion identique aux dépenses dites d'hôtellerie et 3 % à 5 % sont affectés au paiement des frais financiers. Cette répartition des charges est logique puisque l'activité de soins nécessite la présence d'un personnel important et disponible.

Or, il est difficile de faire porter les économies sur des personnels dont les carrières sont régies par les règles de la fonction publique hospitalière. De plus, l'évolution de la masse salariale est indépendante des décisions relatives aux soins et les mutations de personnel vers un autre établissement s'avèrent complexes. La seule variable d'ajustement à la disposition des directeurs d'établissement réside dans la possibilité de ne pas remplacer tous les agents partant à la retraite. Le recours à cette politique peut d'autant plus être envisagé que, d'ici à 2015, la moitié des effectifs de la fonction hospitalière sera concernée.

La gestion des ressources humaines étant contrainte, les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier. La pression budgétaire peut ainsi se traduire par une baisse de la qualité des soins.

Cette situation est regrettable car il est possible de dégager des économies en réorganisant les fonctions logistiques (blanchisserie, restauration) assurées à l'intérieur des établissements. La liste des 183 métiers de la fonction publique hospitalière établie par le ministère de la santé fait apparaître trente fonctions soignantes et dix administratives, les 143 autres ne relevant pas des missions spécifiques de l'hôpital, comme les pâtissiers, les réparateurs automobiles ou les vidéastes. Un rapport récent de la Cour des comptes a d'ailleurs souligné que les hôpitaux emploient 87 000 agents au sein de leurs services techniques et seulement 35 000 pour les activités médicotechniques (pharmacies, laboratoires d'analyses et imagerie médicale).

M. Robert Holcman a estimé que la gestion des ressources humaines doit devenir un sujet central pour répondre aux contraintes financières qui pèsent sur les établissements publics.

M. François Autain a souligné que les établissements publics doivent également faire face à la concurrence de l'hospitalisation privée.

M. Robert Holcman a précisé que le titre de son ouvrage évoque plus la fin d'un certain esprit qu'une évolution structurelle.

Il a insisté sur la nécessité de garantir les missions de service public d'autant que certaines régions ne disposent plus d'une offre de soins publics dans certaines spécialités.

Il a observé que le secteur privé peut techniquement prendre en charge toutes les activités, mais l'exemple du médicosocial, assuré à 98 % par le secteur public, montre que des choix stratégiques sont faits par les opérateurs privés en direction des activités les plus rémunératrices ou les plus aisées à optimiser. Pour illustrer sa démonstration, il a comparé cette stratégie avec celle développée par les centres automobiles spécialisés par rapport aux garages de mécanique générale. Dans l'activité de soins, comme dans l'automobile, la standardisation des activités permet des gains de productivité importants.

M. François Autain a voulu savoir si toutes les activités de soins sont rentables et si un tel comportement ne soulève pas des problèmes éthiques.

M. Robert Holcman a souligné que certaines activités ne sont pas rentables au regard de la T2A, ce qui ne manque pas de susciter des interrogations sur la façon dont les autorités de tutelle peuvent inciter les hôpitaux à poursuivre ces activités.

M. Bernard Cazeau, président, s'est interrogé sur la rentabilité des activités de recherche et d'enseignement.

M. Robert Holcman a estimé que les enveloppes financières destinées à la rémunération des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) et des missions enseignement, recherche, référence, innovation (Merri) prennent correctement en charge ces activités. Toutefois des problèmes perdurent sur la prise en charge de certaines activités comme la participation des établissements de santé à la mise au point des médicaments, activité pour laquelle les établissements publics sont sollicités et qui entraîne des surcoûts en matériel et en personnel. Ces difficultés viennent s'ajouter à celles provoquées par la mise en concurrence avec le privé.

M. François Autain a voulu savoir si la T2A est adaptée à la facturation des soins dispensés par les établissements de santé.

M. Robert Holcman a indiqué qu'il convient de distinguer les activités entre, d'une part, celles qui peuvent être standardisées et pour lesquelles une mise en concurrence du public et du privé est concevable, d'autre part, les pathologies plus lourdes qui sont quasi exclusivement prises en charge par le service public. Pour ces catégories, on peut imaginer leur retrait de la liste des groupes homogènes de séjour (GHS) et une rémunération au forfait.

Le développement d'une politique de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences doit constituer l'un des axes majeurs de la réforme du service public hospitalier. Aujourd'hui, les autorités de tutelle n'ont pas une connaissance suffisamment fine de l'emploi hospitalier. Les directeurs ne sont pas incités à développer une politique de non-remplacement des personnels partis à la retraite notamment chez les personnels non-soignants. Une telle décision, prise uniquement au niveau local, les expose à des mouvements sociaux face auxquels ils ne reçoivent pas le soutien de leur tutelle, cela pouvant même pénaliser leur carrière. Les directeurs d'établissements ont donc tout à perdre en menant seuls une politique de réduction des effectifs. Aujourd'hui, un hôpital n'arrive à réduire ses effectifs que dans le cadre d'un contrat de retour à l'équilibre conclu avec son agence régionale d'hospitalisation, c'est-à-dire lorsque le directeur est soutenu par sa tutelle. Les autorités sanitaires doivent donc développer un pilotage centralisé de la gestion des ressources humaines afin d'apporter un soutien technique et politique aux directeurs d'établissements, notamment dans les opérations d'externalisation de certaines fonctions (restauration, blanchisserie). Une telle mutation suppose la création d'un fonds de soutien afin de gérer la période transitoire durant laquelle le personnel statutaire sera toujours employé par l'hôpital malgré le recours à un prestataire extérieur pour assurer certaines fonctions logistiques.

Les marges d'efficacité sont à rechercher auprès des personnels qui ne relèvent pas du soin, notamment auprès des personnels techniques car, contrairement à une idée reçue, les personnels administratifs sont en nombre insuffisant.

M. Bernard Cazeau, président, a demandé à l'orateur de préciser sa vision de la réorganisation des services techniques.

M. Robert Holcman a estimé que les établissements doivent disposer d'une équipe technique polyvalente afin d'assurer les interventions les plus urgentes. Dans un centre hospitalier universitaire de 2 000 lits, l'effectif de cette équipe ne saurait dépasser vingt personnes.

M. Bernard Cazeau, président, a fait état de certaines analyses qui mettent en avant le manque de productivité des blocs opératoires des hôpitaux publics.

M. Robert Holcman a estimé qu'à l'intérieur d'un établissement, il est toujours possible d'améliorer la productivité d'un bloc opératoire. Mais les économies ne doivent pas être recherchées sur les activités de soins avant d'avoir rationalisé tous les autres secteurs d'activités.

Il a indiqué que la mise en oeuvre de la T2A incite les personnels soignants à solliciter des audits pour améliorer leur efficacité.

M. Jean-Claude Etienne a rappelé que la France est, en proportion, le pays du monde qui consacre le plus d'argent au secteur hospitalier mais ce n'est pas pour autant que la santé des Français est meilleure que celle de leurs voisins.

Il a estimé que la rationalisation des dépenses hospitalières doit d'abord être conduite dans les domaines techniques et administratifs. Il a voulu connaître plus précisément les effectifs des personnels administratifs employés dans les établissements publics.

M. Robert Holcman a indiqué que le personnel soignant constitue 80 % de l'effectif de la fonction publique hospitalière. Les personnels administratifs sont au nombre de 59 000.

Il a estimé que le statut de la fonction publique, les contraintes liées aux règles des marchés publics ou de la comptabilité publique ne constituent pas des handicaps majeurs pour l'hospitalisation publique. Le défaut de celle-ci tient au trop grand nombre d'établissements et à l'éparpillement des ressources qui en résulte. A titre d'exemple, malgré l'écart de population entre les deux pays, les effectifs de la fonction publique hospitalière française et allemande sont équivalents, mais le ratio personnel/malades est moins important en France qu'en Allemagne. Cela signifie que la France compte trop d'établissements de soins aigus. Il faut rappeler qu'un rapport remis, en 2006, à Xavier Bertrand, alors ministre chargé de la santé, a recommandé la fermeture de 113 blocs chirurgicaux pour des raisons de sécurité.

Compte tenu du vieillissement de la population, certaines structures de soins aigus, notamment les hôpitaux locaux, doivent être transformées en établissements de soins de suite et de réadaptation ou en établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes. Cette mutation ne pénalisera pas les communes ni les populations qui conserveront une structure de soins de proximité.

En conclusion, il a considéré que la création des agences régionales de santé peut contribuer à la rationalisation des dépenses hospitalières.