COMPTES RENDUS DE LA MISSION D'EVALUATION ET DE CONTROLE DE LA SECURITE SOCIALE

Mardi 15 janvier 2008

- Présidence de M. Alain Vasselle, président -

Coût de l'hôpital - Audition de Mmes Annie Podeur, directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, Martine Aoustin, responsable de la mission T2A, et Maryse Chodorge, directrice de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation

La mission a tout d'abord procédé à l'audition de Mme Annie Podeur, directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos), accompagnée par Mme Martine Aoustin, responsable de la mission T2A, et Mme Maryse Chodorge, directrice de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih).

Mme Annie Podeur, directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, a tout d'abord affirmé que la nouvelle échelle nationale des coûts, en cours d'élaboration, qui sera commune aux établissements publics et privés, prend en compte les observations émises tant par la Cour des comptes que par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'inspection générale des finances (IGF) sur les défauts de la méthode utilisée pour la précédente échelle. A cet égard, il faut souligner que la plupart des autres pays ne disposent pas d'un tel instrument. En effet, l'échelle des coûts a été élaborée à partir des données disponibles dans un ou deux établissements seulement en Suisse ; elle est en cours de construction en Belgique et, ailleurs, elle est établie à partir d'une grille internationale assez générale.

En France, l'échelle nationale des coûts est réalisée à partir d'un échantillon d'établissements volontaires, utilisant une méthodologie commune, arrêtée en septembre 2007. Les résultats de l'analyse des coûts de ces établissements sur l'année 2006 seront connus en avril 2008. Les établissements retenus pour cette enquête doivent disposer d'une comptabilité analytique de bon niveau leur permettant de déterminer non seulement le coût d'un service, mais encore celui de chaque type de séjour. La généralisation de la comptabilité analytique à l'ensemble des établissements hospitaliers est d'ailleurs un objectif prioritaire de la Dhos, qui souhaite avancer au rythme de cinquante établissements par an.

La difficulté de l'identification du coût d'un séjour tient à la très grande variabilité des éléments à prendre en compte qui peuvent être liés aux patients eux-mêmes en fonction de leur âge, de leur sexe et de leur état de santé, aux conditions de réalisation des actes ou aux éventuelles complications. Il n'y a donc pas de séjour standard à proprement parler.

Les innovations majeures de la nouvelle échelle nationale des coûts sont, d'une part, la nette augmentation des contrôles mis en oeuvre, d'autre part, l'accroissement significatif de l'échantillon retenu, qui passe de 35 à 104 établissements, dont 61 publics et 43 privés, enfin, l'amélioration de la pertinence des coûts calculés. L'objectif est de constituer, à l'horizon de cinq ans, un véritable échantillon représentatif des établissements de santé de notre pays.

M. Pierre Bernard-Reymond a souhaité savoir si l'échantillon retenu est suffisamment représentatif de la taille des établissements.

Mme Maryse Chodorge, directrice de l'Atih, a précisé que l'AP-HP est présente dans cet échantillon, ainsi que plusieurs CHU. Ces derniers étant un peu surreprésentés, des travaux de recalage sont effectués pour la constitution définitive de l'échelle.

Mme Annie Podeur a fait valoir que le passage de la tarification à l'activité (T2A) à 100 % est un puissant incitatif au développement de la comptabilité analytique dans les hôpitaux, ce qui permettra d'élargir l'échantillon au cours des prochaines années.

M. André Lardeux s'est interrogé sur la représentativité géographique des établissements retenus.

Mme Maryse Chodorge a indiqué que toutes les régions sont représentées dans l'échantillon, mais ne sont retenus que les établissements capables de répondre à l'ensemble des questions du recueil des données, ce qui constitue une limite.

Mme Annie Podeur a ensuite rappelé que les travaux, engagés il y a quelques années, d'analyse des coûts du secteur privé se sont avérés très complexes et ont donc pris beaucoup de retard. Les résultats ont été obtenus en juillet 2007 et ne sont exploitables qu'avec beaucoup de prudence, mais on peut considérer que le recueil des données effectué à cette occasion a été une sorte de galop d'essai permettant à certains établissements de faire des efforts pour pouvoir être intégrés aux travaux sur l'échelle commune des coûts.

Beaucoup d'espoirs sont fondés sur cette nouvelle échelle commune. En particulier, une nouvelle classification en différents niveaux pour un même traitement devrait pouvoir être établie. Dans ce but, un contrat d'objectifs et de moyens a été signé entre la Dhos et l'Atih afin de préciser les conditions de réalisation de l'échelle ; dans le prolongement de ce contrat, une convention tripartite est établie avec les établissements de santé qui s'engagent à respecter une charte de qualité très contraignante.

M. Bernard Cazeau a souhaité savoir pourquoi n'a pas été attendue la finalisation de la nouvelle échelle nationale des coûts avant de généraliser la T2A.

Mme Annie Podeur a souligné que la T2A a été lancée sur la base de travaux existant depuis 1997 et sur l'analyse des coûts effectuée en 2001 par le rapport Marrot-Gilardi. Certains travaux ont été certes très critiqués. Par exemple, de nombreux établissements estimaient que le supplément de réanimation, soit plus de 800 euros par jour, était notoirement sous-évalué. Or, une enquête approfondie a montré que non seulement celui-ci était correctement calculé, mais qu'il était peut-être même surévalué. Cela prouve l'intérêt de mettre en oeuvre une approche transparente, s'appuyant sur la réalité économique des tarifs applicables.

M. François Autain a souhaité obtenir des précisions sur l'identification du coût d'un séjour et d'un groupe homogène de malades (GHM).

Mme Annie Podeur a reconnu que la plupart des établissements ont des difficultés à établir ces coûts, mais pas ceux qui ont été retenus dans l'échantillon de l'échelle nationale commune.

Mme Maryse Chodorge a précisé que pour les GHM les plus couramment pratiqués, c'est-à-dire environ cinq cents, le recueil de données regroupe plusieurs milliers d'observations. En revanche, pour quelques GHM rares, comme les greffés du pancréas, on ne dispose que de peu d'observations.

Mme Annie Podeur a rappelé que la mission Igas de janvier 2006 avait recommandé la réalisation de seize études complémentaires, ainsi que divers moyens à mettre en oeuvre pour piloter ces études. Celles-ci seront prêtes le 15 octobre prochain, comme le préconise l'article 62 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Elles concerneront, tout d'abord, le coût du travail, en analysant les écarts entre les secteurs public et privé, les honoraires et dépassements pratiqués par les médecins libéraux ainsi que les résultats de l'externalisation de certaines fonctions techniques et logistiques.

Ensuite, une étude cherchera à identifier le surcoût lié à la précarité, c'est-à-dire à mesurer l'impact, sur le coût et les caractéristiques des séjours, des patients éligibles à la CMU, à la CMU-c et à l'aide médicale de l'Etat (AME). En effet, certains établissements situés au Havre, dans le Nord-Pas-de-Calais et en Moselle font état de surcoûts liés à la pauvreté et à la précarité, qu'il paraît aujourd'hui nécessaire d'objectiver.

Une autre étude sera consacrée à la permanence des soins et au coût des gardes et astreintes. L'idée est de sortir des groupes homogènes de séjour (GHS) le coût de cette permanence des soins pour en faire une mission d'intérêt général, ce qui devrait permettre des gains d'efficience. Une autre étude portera sur la réalisation des soins avant et après les séjours hospitaliers. Enfin, la variabilité des coûts internes aux GHM sera approfondie.

L'ambition de ces différents travaux, qui devront être réalisés dans un calendrier très resserré, que la Dhos s'engage à respecter, est de mieux identifier les tarifs et les divers surcoûts qui peuvent être constatés afin de permettre à l'échelle commune de refléter le plus fidèlement possible le coût des diverses prises en charge.

Un comité de pilotage a été constitué pour suivre ces travaux ; il s'est réuni le 12 décembre dernier et a acté le calendrier et le programme des études. Il associe de nombreux organismes et comprend des experts indépendants de haut niveau qui pourront avoir un regard technique sur certaines études.

M. Alain Vasselle, président, a fait observer que le surcoût lié à la précarité est déjà pris en charge à travers les missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (Migac).

Mme Annie Podeur a indiqué que les Migac ne financent actuellement que le seul programme d'accès aux soins (PAS), c'est-à-dire, pour l'essentiel, l'intervention d'une assistance sociale. Or, cela est insuffisant pour avoir une vision objective, globale et précise du coût de la précarité.

Elle a ensuite à nouveau insisté sur le rôle du comité de pilotage de la convergence dont l'Atih est maître d'oeuvre, et la Dhos et la mission T2A assurent la maîtrise d'ouvrage. Entouré d'un comité d'experts, il est en concertation permanente avec les fédérations hospitalières, publiques et privées.

Un cahier des charges est en cours d'établissement : il doit permettre de respecter l'objectif de 2012 pour la convergence intersectorielle. Tout dépendra néanmoins de la qualité des études et de la capacité à identifier l'origine des écarts de coûts.

M. Alain Vasselle, président, a souligné la nécessité d'une volonté politique forte pour mener à bien l'ensemble de ces études.

Mme Annie Podeur a fait valoir que pour la Dhos, le chantier de la convergence est un aspect prioritaire de son action en 2008. Puis elle a donné un certain nombre de chiffres sur l'emploi dans les établissements de santé. Les effectifs non médicaux des établissements de santé publics ont progressé de 7 % entre 2002 et 2006, pour s'établir à 795 639. Cette progression est essentiellement due aux trente-cinq heures. Les filières ayant vu leurs effectifs le plus progresser sont la filière socio-éducative avec + 16 %, qui comprend l'emploi dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad), et la filière administrative avec + 10 %. Les charges salariales de personnels de ces effectifs non médicaux ont progressé de 13,4 % au cours de la même période, les rémunérations nettes s'élevant au total à 18,95 milliards d'euros en 2006. Les effectifs non médicaux des établissements privés ont crû de 5 % entre 2002 et 2006, pour atteindre 260 865. Cette moindre progression est pour l'essentiel liée à des modalités différentes de mise en place des trente-cinq heures. Les personnels médicaux comprennent 42 078 libéraux et 121 602 salariés, dont 104 965 dans les établissements publics, 12 025 dans les établissements privés sous dotation globale et 4 612 dans les établissements privés. Ces effectifs ont progressé de 5,9 % entre 2002 et 2005.

Sur les départs à la retraite dans la fonction publique hospitalière, l'observatoire national des emplois et des métiers, créé en 2001, et la cellule statistique constituée par la Dhos sur ce sujet ont publié différents travaux au cours de l'année 2007.

Dans la filière ouvrière, 90 % des effectifs de certains métiers seront partis en retraite d'ici à 2015. Cela nécessite une poursuite de la réforme des corps de catégorie C afin de permettre une plus grande souplesse dans la gestion de ces emplois.

A partir de la mise en place d'un répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière, une étude prospective sur les métiers sensibles et stratégiques a d'ailleurs été publiée au mois de décembre dernier. Elle met en évidence quelques fonctions cruciales, comme les permanenciers du centre 15 ou les techniciens d'information médicale.

Il convient toutefois de rappeler que la fonction publique hospitalière relève d'une gestion décentralisée, le pouvoir de recrutement étant placé entre les mains des chefs d'établissement et non dans celles de la Dhos.

M. Alain Vasselle, président, a souhaité savoir si les médecins sont également recrutés par les directeurs d'établissement.

Mme Annie Podeur a indiqué que depuis le mois de septembre 2007, c'est le centre national de gestion des praticiens hospitaliers, et non la Dhos, qui recrute les médecins, leur nomination étant confirmée par le ministre. Leur affectation, en revanche, relève des directeurs d'établissement. Elle a ajouté que l'une des pistes de réflexion de la mission Larcher concerne précisément cet aspect de la gouvernance de l'hôpital. Pour les professeurs universitaire praticiens hospitaliers (PUPH), les nominations sont centralisées car elles relèvent d'une codécision du ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche et du ministère de la santé. Néanmoins, les établissements recrutent d'ores et déjà des praticiens à statut contractuel, donc provisoire.

La Dhos suit également avec attention les évolutions actuelles destinées à favoriser les gains de productivité. Ainsi, pour les personnels paramédicaux, la formation a été revue ainsi que la démographie avec l'établissement d'un quota d'entrées annuel pour les infirmiers de 30 000 par an. Par ailleurs, un fonds de modernisation spécifique a été mis en place pour accompagner les changements de métier des agents. Enfin, pour les personnels médicaux, une étude réalisée en 2005 par l'observatoire national des professions de santé a montré que les médecins salariés étaient mieux protégés que ceux du secteur libéral. C'est pourquoi on prévoit qu'en 2025 un tiers des médecins seront salariés hospitaliers contre seulement 29 % aujourd'hui ; par ailleurs, les femmes, qui représentaient 40 % de cette population à la fin de 2002, devraient être plus de 50 % en 2025. La démarche actuellement engagée dans le cadre des Etats généraux de la santé doit permettre d'aborder cette question de la démographie médicale et de la répartition des professionnels sur le territoire.

Mme Annie Podeur a ensuite présenté quelques éléments chiffrés sur le processus d'externalisation suivi dans les établissements de santé. Deux grandes fonctions sont concernées : la blanchisserie et la restauration. Dans le secteur public, la blanchisserie est externalisée à 26 % mais elle l'est à 69 % dans le secteur privé. Pour la restauration, ces chiffres sont respectivement de 12,6 % et de 48 %. A cela s'ajoutent les mécanismes de coopération et de mutualisation des charges entre établissements de santé, en forte progression actuellement : 10 % des établissements hospitaliers ont recours à ce dispositif pour ces deux fonctions.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit d'ailleurs à ce titre le développement des groupements de coopération sanitaire, ce qui n'exclut pas la poursuite de l'externalisation. En tout état de cause, ce qui compte est le résultat obtenu et non la méthode utilisée. Il est important que les cahiers des charges soient correctement établis et que la question du reclassement du personnel soit posée.

M. Alain Vasselle, président, a estimé qu'il serait intéressant de savoir si l'externalisation a permis des baisses d'effectifs à l'hôpital.

Mme Annie Podeur a répondu que tel est le cas mais qu'une analyse plus fine est nécessaire afin de mesurer les reclassements de personnels ou les reprises d'agents par les sociétés privées.

M. Pierre Bernard-Raymond a souhaité savoir si les agents hospitaliers peuvent conserver leur statut lorsqu'ils sont repris dans une structure privée.

Mme Annie Podeur a précisé que, pendant quelques années, les agents peuvent conserver le bénéfice du statut de la fonction publique hospitalière et qu'en outre, ils bénéficient de perspectives d'évolution professionnelle parfois plus attractives dans le secteur privé.

S'agissant de la question du paiement des heures supplémentaires acquises et affectées dans un compte épargne-temps (CET), il est important de connaître les enjeux chiffrés du dossier. Ainsi, le volume de jours épargnés dans un CET est de 2,6 millions pour la fonction publique hospitalière à la fin 2007 et de 1,6 million pour les personnels médicaux, soit un total de 4,2 millions de jours. Les heures supplémentaires représentent 1,1 million de jours, pour la quasi-totalité au titre des agents de la fonction publique hospitalière.

Une négociation est en cours sur le financement de ces travaux supplémentaires. Un fonds pour l'emploi hospitalier a été constitué à cet effet, logé à la Caisse des dépôts et consignations, et doté de 746,5 millions d'euros. Une première tranche de 398 millions d'euros a été utilisée en 2004, le montant aujourd'hui disponible est donc de 348,5 millions d'euros. S'ajoutent à ce fonds les provisions inscrites dans les comptes des établissements de santé, soit 328 millions d'euros. Ces disponibilités rendent à l'évidence possible une monétarisation au moins partielle des travaux supplémentaires.

Sur le plan budgétaire, le passage aux états des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) en 2006 a introduit, dans les hôpitaux, la nécessité d'un pilotage par les recettes et a interdit les reports de charges. Aussi, les reports de charges antérieures, soit 519 millions d'euros dont 360 millions pour les charges de personnels, ont-ils été inclus dans les résultats de 2006 des établissements de santé. Le déficit consolidé des établissements publics de santé a atteint, à la fin de 2006, 254 millions d'euros et le déficit du compte de résultat principal, 429 millions d'euros. Si l'on raisonne non plus de manière générale, mais en distinguant les établissements excédentaires et ceux en déficit, on constate un excédent global de 407 millions pour les premiers et un déficit de 661 millions pour les seconds, ce qui traduit de réelles différences de situation financière entre les hôpitaux. En tout état de cause, les dotations aux amortissements ne peuvent constituer une variable d'ajustement, car cela nuirait au développement de la capacité d'autofinancement des hôpitaux. Afin de prévenir tout risque de détournement des masses concernées, les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ont la possibilité d'intervenir pour que les EPRD respectent les obligations de sincérité et de transparence qui incombent aux gestionnaires.

Ceci étant, on constate certes une décélération du taux de progression des dotations aux amortissements, mais pas une diminution de ce poste d'une année à l'autre.

M. Alain Vasselle, président, a souhaité savoir si les comptes des hôpitaux sont validés par une instance particulière, comme un expert-comptable.

Mme Annie Podeur a indiqué que le comptable de chaque établissement contrôle la régularité des dépenses, l'ARH examine la sincérité des EPRD et, a posteriori, les chambres régionales des comptes, qui ont acquis une grande compétence en ce domaine, effectuent un contrôle budgétaire approfondi.

Par ailleurs, une ordonnance du 2 mai 2005 a institué les conseillers généraux des établissements de santé, nommés par le ministre pour appuyer les hôpitaux dans l'amélioration de leur fonctionnement et de leur gestion. Ces conseillers sont actuellement au nombre de vingt-six. Ils ont trois profils : anciens directeurs d'hôpitaux, praticiens hospitaliers ou anciens directeurs d'ARH. Depuis leur création, ils ont mené quarante-quatre missions d'appui-conseil, dont dix-sept sont terminées, vingt-quatre encore en cours et deux font l'objet d'un suivi hebdomadaire. Les principales conclusions auxquelles ils sont parvenus dans leur diagnostic concernent le manque d'ambition en matière d'approche économique, le recours à des recettes trop souvent irréalistes, la difficulté de faire adopter des réformes par les conseils d'administration, la rigidité dans la gestion des personnels médicaux, le mauvais positionnement stratégique de certains établissements ou encore la charge d'investissement trop lourde de quelques hôpitaux. Ces travaux ont conduit à la mise au point d'un « diagnostic flash » comprenant divers clignotants et indicateurs, très utiles pour déceler rapidement les dysfonctionnements des établissements.

Par ailleurs, ces conseillers ont conduit quarante-deux missions d'études thématiques, dont quinze sont achevées. Elles ont notamment porté sur les jours accumulés dans les CET, la démographie des infirmières, l'évaluation des centres 15-18 et les transports sanitaires. Après un an de fonctionnement, il apparaît que la capacité d'expertise et d'audit de ces conseillers est très utile. Le centre national de gestion assure leur prise en charge dans le cadre de l'enveloppe hospitalière.

Coût de l'hôpital - Audition de MM. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) et de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), et de Jean-Marc Aubert, directeur délégué à la gestion et à l'organisation des soins

Puis la mission a entendu MM. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) et de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et Jean-Marc Aubert, directeur délégué à la gestion et à l'organisation des soins.

M. Alain Vasselle, président, a rappelé que la Mecss souhaite établir un diagnostic de la situation des établissements de santé. Il a tout d'abord interrogé M. Frédéric Van Roekeghem sur les compétences et les responsabilités de l'assurance maladie dans le domaine de la politique hospitalière.

M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam et de l'Uncam, a indiqué que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui a institué la tarification à l'activité (T2A), et la loi du 13 août 2004, relative à l'assurance maladie, ont précisé les compétences de la Cnam dans le secteur hospitalier.

Il a rappelé que le législateur a souhaité faire évoluer la fonction de l'assurance maladie d'une position de payeur qui rembourse les dépenses hospitalières engagées par les assurés vers un rôle d'acheteur de soins et de gestionnaire du risque. Ces textes ont ainsi accru le pouvoir de l'assureur solidaire qu'est devenue la Cnam, selon les termes de la convention d'objectifs et de gestion 2005-2009, en matière de fixation des tarifs des actes hospitaliers.

Cette évolution législative a nécessité la définition d'une politique hospitalière propre à la caisse, dont les orientations ont été validées par le conseil de la Cnam en septembre 2005.

Les premières actions ont été engagées à partir de 2006 avec la mise en oeuvre d'une politique de maîtrise médicalisée hospitalière, dont les principes sont identiques à ceux de la maîtrise conventionnelle en usage dans le domaine des soins de ville. A cet effet, les agents de l'assurance maladie se sont rendus dans les établissements de santé. Des profils d'activité ont été établis autour de quelques priorités définies au niveau national, notamment dans le domaine des indemnités journalières, des statines, des antibiotiques, du respect de l'ordonnancier bizone et des transports sanitaires afin de convaincre les praticiens hospitaliers d'entrer dans une démarche de maîtrise des dépenses.

En liaison avec les services du ministère de la santé, des outils de contractualisation, sur le modèle des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés entre les établissements et les ARH, ont été développés pour formaliser les relations entre l'assurance maladie et les établissements de santé. A ce jour, les représentants de l'assurance maladie ont pris contact avec les commissions médicales d'établissements de plus de 90 % des hôpitaux et 255 contrats ont été conclus. Le développement de la maîtrise médicalisée hospitalière figure dans les objectifs annuels fixés aux directeurs de caisses locales.

En 2007, l'assurance maladie a transmis aux établissements leurs profils d'activité et s'est engagée dans la promotion de la chirurgie ambulatoire. Une attention plus grande a été portée aux contrôles des prescriptions établies à l'hôpital, mais exécutées par l'intermédiaire des pharmacies d'officine, ainsi qu'aux actes ayant fait l'objet d'un processus de réinternalisation au sein des établissements (analyses visuelles, endoscopies).

M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que l'assurance maladie s'est également attachée à sensibiliser les établissements au contrôle de la tarification à l'activité, notamment pour examiner les évolutions du volume et du codage des actes. L'accomplissement de cette tâche suppose la mise en oeuvre de nouvelles modalités de liquidation des dossiers afin de surveiller le profil d'activité des établissements. Dans la mesure où les dépenses hospitalières représentent 45 % des dépenses totales d'assurance maladie, leur optimisation constitue un enjeu fort pour la Cnam.

Il a observé que les pays qui ont recours à la T2A développent des modes de régulation spécifique, soit par le recours à l'accord préalable, soit par un renforcement du rôle du médecin traitant chargé d'orienter le patient dans le système de soins.

Dès 2008, l'assurance maladie sera en mesure de transmettre aux médecins traitants des informations sur le profil de dépenses de leurs patients. Simultanément, un dispositif d'accord préalable sur les actes de chirurgie ambulatoire verra le jour. Cette démarche sera suivie de la mise en oeuvre d'un système de facturation individuelle des séjours hospitaliers qui, à compter du 1er janvier 2009, sera directement adressée à des caisses pivots chargées de payer les établissements de santé.

Cette nouvelle logique de paiement renforce le rôle et la responsabilité de l'assurance maladie en matière de contrôle.

M. Frédéric Van Roekeghem a jugé que les autorités sanitaires doivent également s'interroger sur les modes de fixation des tarifs, sachant que d'un strict point de vue financier, et dans un souci de lutte contre les déficits, l'intérêt de l'assureur solidaire est de privilégier les établissements dans lesquels le coût des soins est le moins élevé.

M. François Autain a estimé que le recours aux accords préalables est insuffisant pour lutter contre les éventuels effets inflationnistes de la T2A. Il a voulu connaître les modalités selon lesquelles sont articulés les objectifs quantifiés prévus dans le cadre de schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros) avec l'évolution du volume d'activité des établissements de santé et il s'est interrogé sur l'opportunité de recourir à une régulation « prix/volume » afin d'encadrer les conséquences financières d'une trop forte croissance de l'activité hospitalière.

M. Frédéric Van Roekeghem a reconnu que le recours à l'accord préalable constitue une réponse insuffisante et a jugé indispensable de développer de nouveaux mécanismes de régulation des dépenses hospitalières, notamment par une meilleure reconnaissance du rôle de l'acheteur de soins, c'est-à-dire de l'assurance maladie.

Une telle reconnaissance constitue une évolution stratégique importante, puisque les équipes de contrôle des dépenses hospitalières ont été mises en sommeil en 1999 et qu'il est, depuis, difficile d'expliquer le rôle de l'assurance maladie dans le contrôle des établissements de santé.

M. Alain Vasselle, président, a voulu savoir si la Cnam a analysé les différences de coût existant entre établissements de santé publics et privés.

M. Frédéric Van Roekeghem a estimé que, compte tenu de l'importance du déficit de la branche maladie, l'assureur solidaire doit s'intéresser à la question du coût des soins hospitaliers et établir les raisons pour lesquelles, à qualité identique, une prestation de soins donnée fait l'objet d'une facturation différente suivant le type d'établissement qui la réalise. Des études spécifiques ont été réalisées, sur la base d'une méthodologie stricte, afin de comparer les coûts de plusieurs actes, comme par exemple l'accouchement, en tenant compte des coûts complets (le groupe homogène de séjour, les honoraires des professionnels de santé et les éventuels dépassements d'honoraires).

Le résultat de cette étude montre qu'il existe un écart d'environ 30 % entre les établissements les plus chers et les établissements les plus efficients à l'intérieur de chaque secteur, public ou privé. Il ressort de cette étude que les coûts du secteur privé sont globalement inférieurs de 40 % à ceux du public.

Une analyse approfondie des résultats fait apparaître des écarts de productivité importants, notamment dans le mode d'utilisation des plateaux techniques. Ces écarts résultent des imperfections de la « carte hospitalière », d'une mauvaise optimisation de l'organisation de la permanence des soins, mais également d'une prise en compte insuffisante des missions de service public, des contraintes liées au statut des établissements et des niveaux d'effectifs dédiés aux fonctions logistiques et administratives.

M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que, dès 2005, le haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a proposé d'entamer la réduction des écarts tarifaires entre établissements publics avant l'achèvement des nombreuses études destinées à faire la lumière sur ces écarts. Il s'est déclaré, pour sa part, favorable à cette solution.

Il a jugé indispensable d'accroître l'efficience de la gestion des établissements de santé, même si, au regard des statistiques publiées par l'organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), les résultats de la France en matière de taux de croissance des dépenses de santé ont été meilleurs que ceux des autres pays européens sur la période 1995-2005.

Il a précisé que notre pays se caractérise par la part élevée (67 % hors médicaments) des soins délivrés en établissements hospitaliers.

Mais des marges d'économies pourraient être dégagées, à condition que les établissements disposent des moyens de s'adapter aux nouvelles règles de financement et aux contraintes de la T2A.

M. Jean-Marc Aubert, directeur délégué à la gestion et à l'organisation des soins, a indiqué que les études sur les écarts de coûts, entreprises par la Cnam, portent sur un échantillon de deux mille établissements de santé. Les résultats ne font pas apparaître d'effets liés à la taille des établissements, sauf aux extrêmes pour les établissements les plus petits et les plus grands qui présentent des coûts effectivement plus élevés. Il n'existe pas non plus de différences qui pourraient être fondées sur le degré de spécialisation, expliquant les moindres coûts du secteur privé. L'application d'un coefficient géographique est apparue comme justifiée en Ile-de-France et en Corse, et uniquement dans ces deux régions métropolitaines, pour les établissements publics et privés.

Ces études n'ont pas non plus fait ressortir de surcoût significatif correspondant à la prise en charge des patients en situation précaire.

Il a précisé que l'analyse des coûts induits par la permanence des soins se poursuit. L'analyse de cette activité est complexe car elle nécessite une bonne compréhension de l'organisation interne des établissements et une prise en compte des contraintes pesant sur les équipes médicales (gardes) qui produisent des effets sur la mesure de la productivité.

Il a jugé souhaitable de réfléchir à un aménagement des modalités de financement de la permanence des soins qui pourrait être prise en charge au titre des missions d'intérêt général (Migac) plutôt que des activités de médecine, chirurgie et obstétrique rémunérées par l'intermédiaire d'un groupe homogène de séjour (GHS). Il arrive, en effet, que la nuit ou le week-end, certaines équipes n'aient aucune activité, notamment lorsque plusieurs établissements assurent la permanence des soins sur une même zone géographique.

M. Frédéric Van Roekeghem a souligné que les coûts hospitaliers varient essentiellement en fonction du statut des établissements (centre hospitalier régional universitaire, centre hospitalier général, centre hospitalier). Les éléments attachés à ce statut (régimes applicables aux personnels, plateau technique) peuvent expliquer cette variation, ainsi que les écarts de coûts avec les établissements privés, lesquels emploient moins de personnel pour des niveaux d'activités identiques.

Il a observé que ces différences statutaires et tarifaires entraînent des décisions sur les périmètres d'activités des établissements. Par exemple, les établissements privés n'investissent pas dans la maternité car ils estiment que cette activité n'est pas rentable. Mais l'intérêt de la Cnam est d'avoir à sa disposition une offre de soins diversifiée et efficiente. Celle-ci s'interroge donc légitimement sur les stratégies qu'elle doit développer en tant qu'assureur solidaire. Or, son choix ne peut pas se limiter à privilégier les questions tarifaires, mais doit également prendre en compte la qualité des prestations assurées. Les autorités sanitaires doivent accompagner cette démarche en développant des modalités de tarification qui privilégient la recherche de la qualité.

M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur l'opportunité de développer une stratégie tarifaire pluriannuelle destinée à donner une plus grande visibilité financière aux dirigeants des établissements de santé. Il a voulu savoir si la publication d'un tableau comparatif des tarifs des établissements publics et privés soulève des problèmes techniques.

M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que la Cnam a sollicité les pouvoirs publics afin que soit définie une stratégie tarifaire pluriannuelle. Cette évolution est indispensable pour permettre aux gestionnaires des établissements de santé d'apprécier l'évolution des dépenses et des recettes à moyen terme, et donc de planifier les investissements et les recrutements.

M. Jean-Marc Aubert a précisé que la Cnam a soumis cette proposition au conseil de l'hospitalisation et a obtenu que les grilles tarifaires ne soient plus modifiées tous les deux ans, mais sur une période plus longue.

Il a rappelé que si les écarts tarifaires entre établissements publics et privés ne sont pas tous explicables, les autorités sanitaires conservent la possibilité de procéder à une première étape de convergence des coûts dans le secteur public vers les tarifs les plus efficients du secteur. Des solutions pourraient également être recherchées pour enclencher une démarche globale de convergence vers les tarifs les plus efficients du privé. Cela supposerait d'attribuer une dotation financière complémentaire aux établissements publics durant la période de transition, le montant de cette dotation étant réduit au fur et à mesure que les résultats des études visant à expliquer les écarts de coûts entre établissements publics et privés seraient connus.

Il a enfin observé qu'une part croissante des activités de chirurgie est désormais effectuée par les établissements privés. Historiquement, cette situation s'explique par le rôle des chirurgiens dans le développement des cliniques. Toutefois, dès lors que la présence dans le secteur privé est assurée par des structures financières en quête de rentabilité, le risque est grand de les voir investir également dans les activités de médecine. Or, l'intérêt de l'assurance maladie est de financer des opérateurs efficients mais également de maintenir une offre publique complète sur toute la gamme de soins.

M. Alain Vasselle, président, a voulu savoir si les études de coût peuvent constituer un levier pour accroître l'efficience du secteur public hospitalier.

M. Frédéric Van Roekeghem a insisté sur la nécessité de maintenir une offre de soins complète dans le secteur public hospitalier. Cette pérennisation suppose de développer une organisation plus efficiente des établissements publics, peut-être en allégeant certaines contraintes statutaires, et de réétudier les obligations applicables aux établissements privés.

Ce dernier point permet d'évoquer la question des dépassements d'honoraires et de leur absence d'encadrement qui pénalise les praticiens hospitaliers par rapport à leurs collègues exerçant dans le privé.

M. Alain Vasselle, président, s'est interrogé sur la pertinence des modalités de contrôle des dépenses hospitalières.

M. Frédéric Van Roekeghem a jugé que les opérations de contrôle se déroulent dans des conditions satisfaisantes malgré les délais d'accès aux données, et avec le soutien des directeurs des agences régionales d'hospitalisation. En effet, les textes réglementaires sont contraignants, puisque le délai réglementaire entre l'envoi de la lettre annonçant le contrôle et la réception du rapport par l'unité de contrôle régional est de dix semaines, puis encore de quatre semaines entre cette réception et sa transmission aux caisses d'assurance maladie, pour ne citer que ces exemples.

En 2006, 534 établissements ont fait l'objet d'un contrôle et 154 000 dossiers ont été examinés. Sur les trois premiers trimestres de 2007, ce sont 404 établissements supplémentaires qui ont été contrôlés et plus de trois millions d'euros d'indus qui ont été notifiés aux structures contrôlées.

Il a précisé que le recours à des logiciels spécifiques permet d'automatiser une partie des contrôles, notamment ceux portant sur le codage des actes.

Il a estimé que la Cnam doit être libre de mener les contrôles tout en coordonnant son action avec le directeur de l'agence régionale de santé.

M. Alain Vasselle, président, a rappelé que parmi les propositions remises au comité d'alerte, la Cnam a proposé une simplification des règles de contrôle de la T2A. Il a voulu connaître les procédures susceptibles d'être simplifiées.

M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué qu'aujourd'hui la procédure de contrôle s'étale sur une période comprise entre cinq et six mois du fait de la multiplicité des intervenants et des délais réglementaires fixés pour chaque étape. Par ailleurs, la nouvelle répartition des compétences entre les ministères a eu pour effet de transférer la tutelle des opérations de lutte contre la fraude du ministère chargé de la santé vers le ministère chargé des comptes publics. Le nombre élevé des intervenants constitue une contrainte lourde pour le contrôleur.

M. Alain Vasselle, président, a voulu connaître les raisons justifiant les retards constatés dans la mise en oeuvre de la facturation directe entre les établissements de santé publique et les caisses pivots.

M. Jean-Marc Aubert a précisé que ce sujet constitue un chantier important tant pour l'assurance maladie que pour les établissements de santé. Cette procédure doit démarrer à compter du 1er janvier 2009 et, dès le mois d'avril, la Cnam mettra des environnements de qualification à la disposition des établissements de santé afin de procéder à des tests.

Il a insisté sur le fait que cette opération ne se limite pas à un simple processus de transmission informatique, car sa mise en oeuvre aura un impact majeur sur la politique de contrôle des factures dont l'automatisation pourra être amplifiée.