COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mardi 29 septembre 2009

Mardi 29 septembre 2009

- Présidence de Mme Muguette Dini, présidente -

Audition de M. Didier Lombard, président-directeur général de France Télécom

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a procédé à l'audition de M. Didier Lombard, président-directeur général de France Télécom.

Mme Muguette Dini, présidente, a rappelé aux commissaires qu'à la demande d'Annie David, la commission avait prévu en janvier dernier d'engager en 2009 une réflexion d'ensemble sur la pénibilité, les conditions de travail et la santé physique et mentale dans le milieu professionnel. L'audition du président Didier Lombard s'inscrit dans ce cadre, qui sera formalisé lors de la réunion du bureau de la commission, le 7 octobre prochain.

L'annonce d'un vingt-quatrième suicide parmi les salariés de France Télécom constitue une nouvelle épreuve pour l'entreprise, ses salariés et ses dirigeants et accroît l'émotion ressentie par l'ensemble de l'opinion publique. Il est important de comprendre comment on a pu arriver à cette situation dramatique, qui a également touché d'autres entreprises au cours des dernières années.

Si le suicide comporte nécessairement une part irréductiblement personnelle, il est incontestable que plusieurs passages à l'acte ont été motivés par les conditions de travail au sein de l'entreprise. Ceci semble être l'illustration tragique d'un mouvement plus vaste marqué par la perte des repères, la montée des incertitudes et de la précarité liées à la mutation de l'économie, et donc des entreprises. Se pose donc la question de savoir quelle place accorder à l'Homme dans le passage de l'économie des usines à celle des réseaux.

Une fois le diagnostic posé, des mesures doivent sans doute être prises, notamment à l'occasion de l'examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour remédier aux insuffisances du plan « santé au travail » 2005-2009, trop peu décliné au niveau des entreprises, et accompagner l'élaboration du plan suivant destiné à couvrir la période 2009-2014.

Des négociations ont été engagées entre les partenaires sociaux de France Télécom sur la question du stress au travail, qui serviront de base à un nouveau « pacte social » pour l'entreprise. Au-delà des mesures immédiates annoncées par l'entreprise, quels sont les choix stratégiques envisageables à moyen et long termes ? Quel pourrait être en la matière le rôle des pouvoirs publics, notamment celui du Parlement ?

M. Didier Lombard, président-directeur général de France Télécom, a souligné l'émotion qui est la sienne et celle de toute l'entreprise suscitée par les événements tragiques qu'elle a vécus, et à nouveau renforcée par le terrible drame survenu la veille à Annecy. Il s'est d'ailleurs immédiatement rendu sur place afin de présenter ses condoléances et celles du groupe à la famille et aux collègues du salarié.

Il lui paraît essentiel d'exposer aux sénateurs les actions mises en oeuvre pour tenter d'enrayer la crise actuelle car le législateur peut jouer un rôle majeur en aidant les entreprises à améliorer les conditions de travail des salariés et à mieux les former tout au long de leur carrière. Au-delà du cas de France Télécom, c'est la question de la place de l'humain dans la société qui est ici abordée. Cette question lui paraît d'autant plus cruciale qu'il a consacré pratiquement quarante ans de sa vie professionnelle à cette entreprise exceptionnelle qu'est France Télécom. Avec les hommes et les femmes qui la constituent, celle-ci saura faire à nouveau face à la crise.

Une triple promesse a été faite aux salariés : celle de tirer les leçons de cette épreuve ensemble et non pas simplement au niveau de la direction, celle de se mobiliser pour préserver la valeur du travail et celle de continuer à construire l'édifice qui fait de France Télécom un acteur majeur sur le marché mondial des télécommunications. Cette triple promesse repose sur une priorité absolue : la santé et le bien-être des salariés.

Un bref retour en arrière permet de mesurer la vitesse du changement qu'a connu l'entreprise. En 2002, celle-ci se trouvait dans une situation extrêmement difficile, avec une dette de 70 milliards et une concurrence chaque jour plus intense. Il a fait le choix avec Thierry Breton, alors président-directeur général de France Télécom, de maintenir l'emploi de tous les salariés du groupe, contrairement à la politique suivie par ses grands concurrents européens. Tous les salariés n'ont pas appréhendé la mutation de l'entreprise de façon similaire ni au même rythme. Néanmoins, M. Didier Lombard a insisté sur le fait que l'absence de plan social est un choix qu'il assume et qu'il referait. Ceci étant, des erreurs ont forcément été commises, notamment sur l'accompagnement du changement et sur la nécessité de veiller en permanence à ce que les évolutions d'organisation soient expliquées et effectivement intégrées par tous les salariés. Cela explique peut-être une partie de la situation actuelle bien que le diagnostic reste insuffisant.

Des mesures d'urgence ont été prises ces dernières semaines et un dispositif de dialogue social renouvelé a été instauré afin de prendre un nouveau départ. La première urgence était de stopper ce phénomène de « contagion », cette « spirale infernale » qui s'est enclenchée et qui a endeuillé les familles. C'est pourquoi, en coordination avec les médecins du travail, des conférences sanitaires ont été organisées, réunissant managers et équipes médicales pour identifier, dans le respect du secret médical, les personnes les plus en difficulté.

Parallèlement, une « ligne de dialogue » a été mise en place, qui permet aux salariés d'entrer en relation avec un cabinet de psychologues indépendants. D'ores et déjà, près de deux cents personnes ont contacté ce service et une vingtaine va bénéficier d'entretiens en face à face. Ce dispositif vient compléter les espaces d'écoute qui existent au sein de France Télécom et qui ont, depuis leur création en 2007, entendu plus de cinq cent cinquante cas pour lesquels des actions ont été engagées soit pour soutenir les personnes, soit pour suggérer une autre organisation du travail.

Toutes les mobilités liées à des réorganisations ont été suspendues jusqu'au 31 octobre. D'ici cette date, l'ensemble des mobilités en cours seront étudiées pour repérer celles qui posent des problèmes. Leurs modalités d'accompagnement doivent également être revues. Par ailleurs le 28 septembre, à Annecy-le-Vieux, a été annoncée la fin du principe de mobilité systématique des cadres tous les trois ans.

Le sujet des mobilités constitue l'un des thèmes des cinq groupes de négociations qui ont été mis en place. Les quatre autres portent sur les conditions de travail, l'organisation du travail, l'équilibre vie familiale-vie professionnelle, ce qui est un sujet nouveau, et, enfin, l'efficacité et l'organisation des instances de représentation du personnel qui ont sans doute pâti du passage du statut public au statut privé de l'entreprise. Le travail est engagé avec l'ensemble des organisations syndicales pour que cette négociation avance vite et qu'elle apporte des solutions concrètes et réalistes aux salariés du groupe. Pour faire face à l'urgence de la situation, les groupes de négociation se réunissent dès cette semaine et leurs séances plénières se dérouleront sur le rythme d'une réunion toutes les deux semaines.

Un effort sera également fait en faveur des équipes de ressources humaines de proximité qui jouent un rôle central dans la vie quotidienne des salariés sur le terrain : cent postes supplémentaires vont être créés ; près de soixante postes ont déjà été identifiés et seront pourvus rapidement. Parallèlement, le réseau des médecins du travail sera renforcé. Le cas de la dernière personne qui s'est suicidée est malheureusement exemplaire : elle avait demandé un rendez-vous au médecin du travail le jeudi et n'en avait obtenu un que pour le lundi de la semaine suivante.

Afin de préserver le moral de l'ensemble des personnels qui ne sont pas en situation de risque, les partenaires syndicaux ont chargé le cabinet Technologia de réaliser un audit complet de la situation de l'entreprise à partir d'un questionnaire, adressé à tous les salariés du groupe sur les conditions de travail et les améliorations à apporter, et d'une étude qualitative.

La formation managériale sera aussi améliorée. Les cadres de France Télécom sont recrutés sur leurs compétences professionnelles et non pas sur leur aptitude managériale. Or, celle-ci ne s'improvise pas. La direction des ressources humaines du groupe doit travailler rapidement à un dispositif répondant à la nécessité d'améliorer la qualité managériale des dirigeants de proximité et M. Didier Lombard a indiqué qu'il s'impliquera personnellement dans sa mise en oeuvre.

Le Parlement pourrait contribuer de manière importante à aider les salariés tout au long de leur carrière, notamment pour rendre plus simples certains changements de métier. Par ailleurs, la question du passage d'un congé de maladie à un congé de longue durée a un lien direct avec les suicides en entreprise et mérite d'être approfondie.

Depuis la semaine dernière, des réunions de terrain ont commencé afin de libérer la parole des salariés qui sont en état de choc. Les négociations en cours s'achèveront en décembre. Elles serviront de base à l'annonce d'un nouveau grand projet pour l'entreprise susceptible de mobiliser l'ensemble de ses personnels. La communauté d'hommes et de femmes qui est la force de France Télécom et qui a permis à l'entreprise de se transformer entièrement au cours des dix dernières années repartira de l'avant une fois le sujet réglé. Ainsi, France Télécom conservera sa place mondiale.

M. Alain Gournac s'est déclaré choqué que Didier Lombard ait utilisé le terme d'« individu » et non de « serviteur de France Télécom » pour parler de la personne qui s'est suicidée à Annecy-le-Vieux alors que l'ensemble du personnel constitue une richesse essentielle de l'entreprise et doit être considéré comme tel. Par ailleurs, la question des suicides n'est pas un simple « sujet » à traiter.

Il a considéré que la vision trop technocratique du management à France Télécom se constate également dans l'aménagement de l'immeuble Balthazar où ont été décidées la fermeture des fenêtres et la pose de rambardes plus hautes sur les passerelles. Ses convictions de gaulliste social ne peuvent qu'être heurtées par un pareil comportement, et ce d'autant plus que le malaise dans l'entreprise est ancien et que les mesures préventives ont été insuffisantes.

L'évolution technologique sans doute nécessaire n'a pas été accompagnée sur le plan humain. Aujourd'hui encore, de nombreux employés désireux d'entrer en contact avec la direction des ressources humaines ou le médecin du travail n'obtiennent pas de rendez-vous. L'ensemble des personnels a été bousculé par le drame que connaît l'entreprise et il leur faut une réponse rapide, solidaire et humaine.

Mme Isabelle Debré a jugé pertinente et utile la création de cent postes dans les directions des ressources humaines. Elle s'est inquiétée toutefois du dispositif dit TTM, « time to move », qui oblige les cadres à des mobilités régulières et qui semble n'avoir été suspendu que jusqu'au 31 octobre, alors qu'il produirait des effets négatifs sur les salariés et leur famille.

M. Didier Lombard a précisé avoir suspendu l'ensemble des mobilités jusqu'au 31 octobre, pour toutes les catégories de personnels.

M. Christian Poncelet a souhaité savoir ce qui se passera après cette date.

M. Didier Lombard a indiqué qu'une décision sera prise après réexamen de l'ensemble des mobilités envisagées. Pour ce qui concerne précisément le TTM, qui entraînait pour les cadres une perspective de mobilité obligatoire tous les trois ans, il a été jugé facteur d'un stress inutile car les évolutions technologiques n'imposent pas un tel rythme et a donc été supprimé. Cette pratique, d'ailleurs, n'avait pas été imposée par le siège mais par la hiérarchie intermédiaire au sein de l'entreprise.

On ne peut cependant négliger l'importance stratégique des évolutions technologiques pour France Télécom. A titre d'exemple, il avait été demandé à l'entreprise, en 2002, de vendre ses activités de téléphonie mobile pour rembourser sa dette. Elle s'y était refusée, ce qui lui a permis de survivre, contrairement à d'autres opérateurs. De même, en 2006, il a fallu imposer le choix de la voix sur IP, c'est-à-dire la téléphonie gratuite par Internet, à laquelle 60 % des abonnés de France Télécom ont aujourd'hui souscrit. Ces évolutions technologiques ont des conséquences importantes sur les métiers au sein de l'entreprise : travailler dans un centre d'appels traitant de la téléphonie classique requiert des compétences moindres que répondre à des questions beaucoup plus techniques portant sur une Livebox ; de même, d'ici trois ans, une nouvelle mutation technologique est prévisible en matière de téléphonie mobile.

M. Didier Lombard s'est déclaré d'autant moins inquiet sur les conséquences pour l'entreprise de la fin du TTM qu'en réalité, seuls 20 % à un tiers des cadres changeaient réellement d'affectation tous les trois ans.

En réponse à Alain Gournac, il a déclaré n'avoir pas utilisé le terme « individu » pour minimiser l'importance de la personne mais pour signifier que son comportement très individuel n'avait malheureusement pas permis à ses collègues de percevoir l'ampleur du malaise qui était le sien.

M. Jean-Yves Larrouturou, secrétaire général du groupe, a ensuite indiqué que l'immeuble Balthazar est en cours d'aménagement et que, comme c'est systématiquement le cas à France Télécom, celui-ci s'effectue en liaison étroite avec le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). C'est à la demande de celui-ci qu'ont été effectués les aménagements destinés à rendre les locaux aussi sûrs que possible.

A M. Jean Desessard, qui souhaitait savoir si la notion de sécurité recouvre ici celle de rendre impossibles les suicides, M. Jean-Yves Larrouturou a indiqué que l'aménagement vise d'abord à garantir les meilleures conditions de travail possibles et la sécurité des salariés au-delà des obligations légales.

Mme Annie David a fait valoir l'émotion et la colère suscitées par les vingt-quatre suicides survenus à France Télécom. Il serait d'ailleurs très utile que les représentants des salariés soient également auditionnés par la commission des affaires sociales à ce sujet. La volonté de redonner le moral aux employés et la reconnaissance des erreurs d'accompagnement dans les mutations de l'entreprise contredisent, à son sens, l'objectif affiché de continuer à construire l'édifice qu'est France Télécom, ce qui lui laisse à penser que le président Didier Lombard ne semble pas conscient de la gravité de la situation. Il faut savoir que le TTM est connu des salariés sous une forme plus expéditive : « Tire-toi maintenant ». Or, la volonté de les faire bouger régulièrement et rapidement ne peut que les déstabiliser. Il est essentiel que les moyens de parole soient coordonnés et que la ligne de dialogue qui a été ouverte soit accessible à tous les salariés et soit en lien avec la médecine du travail et le CHSCT.

Elle a par ailleurs indiqué qu'une note apportant des réponses préparées d'avance aux questions susceptibles d'être posées aux employés sur les suicides circule actuellement au sein de l'entreprise. On peut s'interroger sur le caractère opportun de cette forme de dirigisme en période de malaise.

La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (Gpec) a été un échec au sein de France Télécom puisque la dernière s'est soldée par un constat de carence et que la précédente n'avait obtenu qu'une seule signature syndicale. Dès juillet 2007, une alerte avait été lancée par les organisations syndicales sur le risque en matière de santé posé par les conditions de travail dans l'entreprise. Il s'est donc passé beaucoup de temps avant que le sujet ne soit traité.

Enfin, les conditions d'emploi avec, notamment, le non-remplacement de tous les départs à la retraite, le recours à des contrats précaires et la mise à temps partiel des seniors ont contribué à déstabiliser les salariés.

M. Didier Lombard a répondu que l'ouverture des lignes de dialogue a été l'une des premières mesures prises. Elles sont accessibles à tous et plus de deux cents personnes les ont déjà utilisées. Ces appels s'effectuent en lien avec la médecine du travail, si le salarié le souhaite. Pour les cas de détresse qui nécessitent une réaction managériale, des moyens doivent être trouvés pour permettre cette interaction. Par ailleurs, il est faux de dire que France Télécom n'a rien fait depuis 2007 pour tenir compte des difficultés au sein du personnel de l'entreprise.

M. Olivier Barberot, directeur des ressources humaines de France Télécom, a précisé que le prestataire en charge des lignes d'écoute peut orienter les appelants vers la médecine du travail ou, pour des raisons de confidentialité, vers un psychologue extérieur, comme c'est le cas pour une vingtaine de personnes qui se sont d'ores et déjà engagées dans cette démarche. Dans ce cadre, l'entreprise n'intervient qu'au titre de la mise à disposition de cinq séances de dialogue avec le thérapeute.

L'alerte lancée en juillet 2007 par les syndicats n'est pas restée sans suite puisque onze espaces d'écoute et d'accompagnement ont été créés dès cette époque. Ils réunissent des responsables des ressources humaines, des managers et des représentants des employés pour répondre aux cas où il a été impossible pour un salarié de trouver une solution avec sa hiérarchie. Cinq cent soixante cas ont ainsi été étudiés et deux cent cinquante réglés. Le numéro vert a été créé à la suite de la vague de suicides pour répondre aux craintes d'une insuffisante confidentialité des espaces d'écoute et de parole.

Si les Gpec n'ont pas abouti, deux mesures ont toutefois été appliquées au sein de l'entreprise : une carte des perspectives d'emploi a été créée pour informer les salariés sur le nombre et la situation des postes prévus dans chacun des métiers de l'entreprise ; l'accompagnement des mobilités a été renforcé avec une aide au déménagement, une aide à la recherche d'emploi pour le conjoint et des formations. A titre d'exemple, deux cent cinquante techniciens ont bénéficié d'une formation longue en matière de voix sur IP.

Parmi les cinq chantiers ouverts à la négociation figure évidemment la Gpec avec l'actualisation des cartes de perspectives d'emploi. Comme ses concurrents, France Télécom ne remplace pas tous les départs et fait évoluer les effectifs au sein des différents métiers. Néanmoins, six mille recrutements ont été effectués entre 2006 et 2009 dans les nouveaux métiers et le rythme des départs a été divisé par trois.

En matière d'emploi des seniors, des négociations sont en cours. Elles avaient commencé avant l'ouverture des cinq nouveaux chantiers et devraient aboutir en même temps. Certains seniors souhaitent partir progressivement à la retraite et ont donc recours au mi-temps. Mais il faut certainement adapter les conditions de travail à leur situation, notamment en allégeant leurs obligations de mobilité.

M. Nicolas About a constaté que le fait que le président de France Télécom ait reçu, en 2008, deux prix de management n'a pas empêché que vingt-quatre suicides surviennent au sein du personnel de l'entreprise en seulement dix-huit mois : si la mutation de l'entreprise a été bien réussie sur le plan technique, il semble que l'accompagnement humain ait été, en revanche, déficient. Cet accompagnement, qui est certes coûteux, devrait primer sur les considérations financières et concerner aussi les salariés qui ne demandent rien mais qui vivent mal les transformations de leur entreprise : l'expérience montre que ceux qui se taisent sont souvent plus vulnérables que ceux qui demandent de l'aide. Il est de la responsabilité des dirigeants d'une entreprise de s'engager dans une telle démarche faute de quoi la question de leur maintien en poste ne manquera pas de se poser.

M. Didier Lombard a répondu que la dimension humaine n'est pas absente de la politique de l'entreprise, comme en témoignent les programmes NexT (Nouvelle expérience des télécommunications), dont le volet principal portait sur les ressources humaines, et ACT (anticipation et compétence pour la transformation), qui a concerné dix mille cadres. Il est effectivement plus difficile de détecter les situations de souffrance des salariés qui restent silencieux mais la société va s'efforcer de travailler dans ce sens.

M. Yannick Bodin a estimé que cette audition révèle l'échec d'une entreprise, d'une direction, d'une politique et d'une gestion des ressources humaines. Si France Télécom a décidé, en 2002, de garder tout son personnel, vingt-quatre salariés ont néanmoins quitté l'entreprise dans la période récente, sans même compter les tentatives de suicide... Pour l'opinion publique, France Télécom est désormais une entreprise en situation d'échec et son image est durablement ternie. Si l'accompagnement des personnes en difficulté relève de la responsabilité de l'entreprise, il ne doit pas occulter la nécessité de réduire la pénibilité du travail demandé aux salariés. Quand un salarié commet l'irréparable, est-ce parce qu'il est fragile ou parce que le travail qui lui est demandé est inhumain ?

La direction de France Télécom doit s'interroger sur les finalités, la nature et la structure de l'entreprise et ne pas se préoccuper uniquement du nombre de portables vendus et du chiffre d'affaires. Si ces suicides s'étaient produits dans les armées, le ministre en charge aurait démissionné depuis longtemps ; le président Didier Lombard a-t-il l'intention d'en faire autant ?

M. Didier Lombard a répondu que cette dernière question relève de la compétence du conseil d'administration de France Télécom. Pour sortir de la crise actuelle, la direction s'efforce de modifier les méthodes de travail, notamment dans le domaine des relations avec la clientèle, qui ont pris une tournure trop « industrielle » et sont un facteur de stress.

M. François Autain s'est enquis du nombre de médecins du travail employés par France Télécom et du taux d'absentéisme des salariés. Il a souhaité savoir si l'entreprise fait procéder à un contrôle lorsqu'un salarié s'absente pour cause de maladie.

M. Olivier Barberot a souligné que l'entreprise se situe plutôt en dessous de la moyenne nationale en ce qui concerne le nombre de suicides rapporté au nombre de salariés. Par ailleurs, la société compte soixante-dix médecins du travail et cinquante assistantes sociales, ce qui est supérieur à l'effectif requis par le code du travail. Certains médecins sont cependant en charge d'un territoire trop étendu, ce qui justifie que France Télécom renforce aujourd'hui son réseau en recrutant une dizaine de médecins supplémentaires. Enfin, il a affirmé que l'entreprise ne fait que très exceptionnellement procéder à des contrôles en cas d'absence d'un salarié.

M. Didier Lombard a ajouté que ses concurrents Deutsche Telekom ou Vodafone sont confrontés à des problèmes analogues, sinon plus graves, que ceux de France Télécom. Il s'est toutefois refusé à mettre en avant ces données statistiques, chaque vie humaine étant inestimable.

M. Jean Desessard a fait part de son étonnement devant le caractère « clinique » des réponses apportées au début de l'audition. Les problèmes de France Télécom s'inscrivent à son sens dans le contexte plus général du nouveau « taylorisme des services », qui se caractérise par la pratique du travail en « flux tendu », le manque de travail d'équipe, la faible qualité du service rendu, qui crée chez les salariés un sentiment d'inutilité, l'obligation de changer fréquemment de poste ou encore l'impossibilité de personnaliser son lieu de travail, qui affaiblissent le sentiment d'appartenance à un collectif. Ces méthodes entraînent une souffrance psychologique chez les salariés et peuvent conduire à de véritables dépressions.

M. Didier Lombard a indiqué que les télé-conseillers sont notamment confrontés au stress lorsqu'ils sont dans l'incapacité de répondre à un client qui leur pose une question trop technique, qui déborde leur champ de compétences. Il est important qu'ils puissent avoir accès, dans ce cas, à l'aide de techniciens plus spécialisés.

M. Guy Fischer a rappelé avoir déjà abordé la question des suicides à France Télécom dans une question orale, posée en séance publique le 17 septembre dernier, et a demandé que la commission mène un travail de fond sur le sujet de la santé au travail. Il a considéré que la volonté de transformer France Télécom, dans un temps très court, en une entreprise dégageant le maximum de profits est en lien avec la souffrance des salariés, dont certains ont commis l'irréparable. Dans la fonction publique, les suppressions de poste conduiront aux mêmes situations dramatiques. L'individualisation de la gestion des salariés, auxquels sont parfois imposés des horaires incompatibles avec la vie familiale, pose également un problème. Il est enfin revenu sur la note de service évoquée par Annie David et a demandé une réponse à ce sujet.

M. Didier Lombard a indiqué que cette note vise simplement à fournir aux salariés des éléments de réponse afin de les aider à faire face aux questions que leur posent les clients. Pour autant, elle ne présente aucun caractère obligatoire de discours officiel à tenir vis-à-vis de l'opinion publique.

M. Olivier Barberot a confirmé que cette note, dont il connaît l'existence mais qu'il n'a pas vue, a été élaborée à la demande de certains salariés qui se sentaient démunis face aux questions des clients.

M. Alain Vasselle a exposé le cas d'une salariée de France Télécom résidant dans son canton et qui travaille sur une plate-forme téléphonique où elle était soumise à une pression quotidienne pour atteindre des résultats toujours meilleurs ; ne pouvant plus résister à cette pression, elle a fini par se mettre en arrêt de travail et, au moment de reprendre son emploi, elle souhaite désormais changer de poste. S'il est légitime que l'entreprise veuille améliorer la productivité de ses agents, y a-t-il eu une concertation avec les syndicats ou les représentants du personnel sur ce point, notamment pour fixer une limite aux exigences imposées aux salariés ?

M. Didier Lombard a répondu que ce qui a été mis en place dans les centres d'appel de France Télécom provoque pourtant moins de stress que ce qui est pratiqué dans ceux d'autres entreprises.

M. Olivier Barberot a ajouté que cette question fait partie des sujets qui vont être abordés à l'automne avec les représentants du personnel.

M. Didier Lombard est convenu que le travail dans les centres d'appel manque de convivialité et qu'il convient d'évaluer les équipes de façon plus collective. L'appréciation individuelle des performances constitue à l'évidence un facteur de stress supplémentaire pour les salariés.

M. Jean Milhau a indiqué que dans le département du Lot, dont il est l'élu, des agents vont être délocalisés vers une plate-forme plus importante. En dépit de leur motivation au travail, ils ne comprennent pas les raisons de ce déménagement et le perçoivent comme une manière de faire pression sur eux pour les pousser à démissionner.

M. Didier Lombard a souligné que ces mouvements sont toujours décidés de façon réfléchie. Alors que ses concurrents ont installé leurs sites dans des pays à bas coûts salariaux, France Télécom a conservé cinq cents plates-formes téléphoniques sur le territoire national. Elles sont cependant excessivement dispersées et des regroupements sont donc indispensables. La direction va toutefois examiner comment ce site pourrait être réaménagé, en ayant recours notamment au télétravail, afin d'éviter ce déménagement.

En conclusion, Mme Muguette Dini, présidente, a proposé à la commission d'organiser une nouvelle audition l'an prochain, afin d'évaluer les résultats des mesures annoncées.

Pandémie de grippe A (H1N1) - Communication de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports

Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, la commission a entendu Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, sur la préparation à une pandémie de grippe A (H1N1).

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a présenté la politique du Gouvernement pour faire face au risque de pandémie de grippe A (H1N1). Les décisions ont été prises de manière collégiale, sur le fondement des analyses et expertises scientifiques, en associant l'ensemble des acteurs et des responsables politiques.

Après avoir donné l'alerte, le 24 avril dernier, sur l'émergence de ce nouveau virus de la grippe A, doté d'une capacité de transmission interhumaine, l'organisation mondiale de la santé (OMS) est passée, le 11 juin, en phase 6 de son plan de préparation à une pandémie.

Le 9 septembre, alors que les départements et collectivités d'outre-mer français étaient déjà en situation épidémique depuis plusieurs semaines, l'institut de veille sanitaire (InVS) a annoncé le franchissement du seuil épidémique de la grippe en métropole. Depuis, l'augmentation du nombre de cas s'est confirmée avec une incidence estimée, pour la semaine du 14 au 20 septembre, à 262 cas pour 100 000 habitants, soit un niveau supérieur au seuil épidémique fixé pour cette période à 90 pour 100 000. Pour autant, la situation française ne justifie pas un passage au stade 6 dans l'immédiat.

Grâce à l'élaboration d'un plan national de prévention et à la création, dès 2007, de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), la France est en mesure de faire face à cette pandémie. Le plan a été testé, évalué et actualisé, sous l'égide du secrétariat général de la défense nationale, par les ministères concernés, avec l'appui du professeur Didier Houssin, directeur général de la santé et délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire.

La France dispose déjà d'un stock important de moyens de protection : 1 milliard de masques anti-projections destinés aux malades, 900 millions de masques de protection de type FFP2 pour les personnes particulièrement exposées et 33 millions de traitements antiviraux. Un programme d'achats prévoit le renouvellement des stocks de masques FFP2 en fonction des besoins. Par ailleurs, un site Internet (pandemie-grippale.gouv.fr) permet de diffuser les informations pratiques relatives aux comportements de prévention et des opérations de formation et d'information des professionnels de santé ainsi qu'une campagne de communication à destination du grand public ont été engagées.

La question de la sécurité sanitaire, et plus particulièrement celle de la préparation à une pandémie grippale, avait été inscrite parmi les trois priorités de la présidence française de l'Union européenne et un conseil informel y a été consacré. Il en résulte une coordination européenne, dans le cadre du comité de sécurité sanitaire, pour lutter contre la pandémie, qui viendra renforcer l'efficacité du plan national.

La menace pandémique s'est concrétisée selon des modalités inattendues : d'une part, le virus est venu de l'Ouest et non de l'Est ; d'autre part, il est moins virulent à ce jour que le virus H5N1, qui circule actuellement principalement dans la faune aviaire et contre lequel la France avait commencé à se préparer.

Le H1N1 a toutefois montré sa capacité exceptionnelle à se transmettre d'homme à homme, avec une rapidité qui lui permet de parcourir en six semaines la même distance qu'un autre virus en six mois. Le nombre de personnes infectées est aussi sans précédent : jusqu'à 30 % des habitants des pays à forte densité de population pourraient être touchés, avec un risque de surcharge des services d'urgence et de soins intensifs, d'où l'utilité d'un plan de préparation, notamment outre-mer en raison de la situation géographique des territoires.

Ce plan prévoit de confier le pilotage opérationnel de la préparation à la crise au ministre de l'intérieur dans le cadre d'une cellule interministérielle qu'il préside. Les préfets ont été réunis plusieurs fois pour être informés des dispositions à prendre dans les domaines des affaires internationales, des transports et de l'éducation nationale en fonction des caractéristiques du virus.

Le niveau d'activation du plan national est actuellement maintenu en phase 5A et comporte des mesures spécifiques pour les voyageurs.

Les modalités de prise en charge médicale ont aussi été adaptées : totalement hospitalière dans un premier temps, pour limiter au maximum l'entrée du virus sur le territoire et prendre le temps de mieux le connaître, elle a été progressivement élargie à d'autres établissements de santé puis au secteur ambulatoire, afin de réserver l'hospitalisation aux seuls cas graves. L'objectif est aujourd'hui de privilégier le maintien à domicile des formes bénignes, afin de ne pas surcharger les hôpitaux. La prescription systématique d'antiviraux, qui prévalait au départ, a par ailleurs été remplacée par une prescription au cas par cas, sur évaluation du clinicien.

Les capacités d'accueil du système de soins ont été renforcées, en particulier pour les unités les plus susceptibles d'être sollicitées au moment du pic épidémique (centres 15 par exemple). Parallèlement, cent respirateurs supplémentaires et trente-quatre appareils d'oxygénation extracorporelle sur membrane (Ecmo) ont été acquis pour permettre la prise en charge, en milieu hospitalier, des cas de détresses respiratoires aiguës, liées soit à une surinfection pulmonaire, soit à une atteinte directe des membranes pulmonaires par le virus. Le système hospitalier devrait donc pouvoir absorber quantitativement une vague épidémique calculée sur la base d'hypothèses pessimistes, au prix de redéploiements et de déprogrammations.

En revanche, les données qui proviennent d'Australie et de Nouvelle-Zélande montrent que cette adéquation quantitative peut masquer des difficultés d'ordre qualitatif, le traitement des formes graves nécessitant le recours fréquent à de l'épuration extrarénale et à une ventilation sophistiquée, avec oxygénation extracorporelle. Afin d'adapter de façon réactive le dispositif de prise en charge, un groupe d'experts scientifiques est consulté régulièrement par les décideurs.

C'est ainsi qu'a été mise en place la stratégie relative à la vaccination : les industriels ont été mobilisés pour que les vaccins soient rapidement mis au point et puissent être proposés à l'ensemble de la population. Les premiers vaccins ont été livrés début septembre, mais ils ne pourront être utilisés qu'après autorisations de mise sur le marché (AMM) dûment délivrées par les autorités sanitaires européennes, qui garantiront leur efficacité et leur sécurité. Si, à l'issue de la réunion de l'agence européenne du médicament (Emea) la semaine prochaine, les experts rendent un avis favorable, ces autorisations pourraient être délivrées dans les premiers jours d'octobre.

Afin de permettre la vaccination du plus grand nombre, le tiers payant sera intégral et les organismes complémentaires seront amenés à couvrir l'équivalent du ticket modérateur selon des modalités qui seront définies dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La vaccination ne sera pas obligatoire mais Mme Roselyne Bachelot-Narquin a fait valoir que, au-delà de la protection individuelle qu'elle procure, elle constitue un acte altruiste, qui contribue à protéger l'entourage et notamment les personnes plus vulnérables ou qui ne peuvent être vaccinées du fait de contre-indications médicales.

Parce que les premières doses seront livrées progressivement, le Gouvernement a défini, sur la base de l'avis rendu à l'unanimité par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) le 7 septembre dernier, l'ordre de priorité selon lequel les personnes qui le souhaitent seront vaccinées, avec l'objectif de permettre à tous d'y avoir accès à terme. Cet avis s'appuie sur des considérations exclusivement sanitaires à partir de deux critères définissant l'ordre de priorité : le degré de vulnérabilité des personnes et la protection des personnels de santé, médico-sociaux et de secours.

Conformément à l'avis du HCSP, la stratégie vaccinale du Gouvernement privilégie l'octroi d'une protection maximale et rapide aux populations figurant en tête de l'ordre fixé, plutôt qu'une protection partielle à un plus grand nombre, sauf si la donne devait changer sur le schéma de la double injection.

Le schéma vaccinal actuel prévoit en effet deux injections séparées de vingt et un jours. L'avis rendu le 25 septembre dernier par l'Emea ne permet pas pour l'instant d'envisager une vaccination par injection unique pour certaines catégories de la population. Ceci étant, des études complémentaires devraient être disponibles dans les deux prochains mois : si l'efficacité vaccinale après une seule dose était confirmée, cela permettrait de proposer plus rapidement la vaccination au plus grand nombre.

Le lancement de la campagne de vaccination reste tributaire des AMM et de l'analyse des dernières données épidémiologiques. Le HCSP se prononcera le 2 octobre sur ce point, ce qui devrait permettre de débuter la campagne de vaccination vers le 15 octobre. Quoi qu'il en soit, il apparaît que la vaccination n'est jamais trop tardive, les pandémies pouvant revenir sous la forme de vagues successives avant que l'ensemble de la population acquière une forme de protection contre le virus.

En ce qui concerne les adjuvants, l'avis du HCSP souligne « la pertinence du développement et de l'utilisation d'un vaccin pandémique avec adjuvant ». Cette substance fait l'objet d'une utilisation clinique et aucun signal ne laisse craindre la survenance d'effets secondaires graves. Toutefois, il est à ce stade préférable de disposer d'un vaccin sans adjuvant pour les sujets dont le système immunitaire est immature (comme les jeunes enfants) ou modifié (comme les femmes enceintes ou certains immunodéprimés). Les AMM devraient apporter des précisions sur ce point mais selon l'Emea, les vaccins expertisés peuvent être utilisés chez la femme enceinte.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a ensuite évoqué les programmes de prévention et de communication mis en oeuvre auprès du grand public, en particulier sur les gestes barrières qui permettent de limiter la transmission du virus. Un numéro dédié a été mis en place et le site Internet du Gouvernement, qui reçoit plusieurs dizaines de milliers de visites par jour, a été renforcé. L'information des professionnels de santé est également assurée par un site Internet dédié et la mise en place d'un mailing direct, ainsi que des rencontres régulières avec leurs représentants et l'envoi d'un courrier à l'ensemble des médecins généralistes, ORL, pédiatres et pneumologues.

Sur le plan matériel, les commandes de renouvellement de masques sont en cours de livraison et les stocks d'antiviraux sont prêts. Les vaccins vont commencer à être livrés et le seront régulièrement à partir de la mi-octobre. Les centres de vaccination s'organisent sous la responsabilité des préfets, sur l'ensemble du territoire avec la mobilisation des professionnels de santé et personnels administratifs. Enfin, les établissements de santé s'organisent pour déprogrammer certaines opérations non urgentes, si l'afflux de patients atteints de la grippe venait à le justifier.

Cette préparation nécessite un effort financier global important d'environ 1,5 milliard d'euros. L'Eprus supporte l'essentiel des dépenses d'acquisition et de gestion des moyens de protection de la population : ses dépenses non prévues dans la programmation budgétaire initiale pour 2009 sont évaluées à 876 millions d'euros, dont 808 millions pour les vaccins, pour un total de dépenses estimé à 1,136 milliard. Les marchés ont été négociés de façon collégiale par le directeur général de l'Eprus, le président du comité économique des produits de santé (Ceps), et le directeur général de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Au 1^erjanvier 2009, l'Eprus disposait de 421,9 millions d'euros en autorisations d'engagement et de 365,1 millions en crédits de paiement. L'avance consentie par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), pour un montant maximum de 879 millions, a permis à l'établissement d'engager l'achat des vaccins et des consommables - seringues et containers de gestion des déchets - et de couvrir les coûts de gestion des stocks. En conséquence, et pour respecter l'obligation de financement paritaire de l'Eprus par l'Etat et l'assurance maladie, il sera nécessaire de réviser les dotations initiales de cet établissement.

Par ailleurs, la prise en charge du coût de l'indemnisation des professionnels de santé réquisitionnés dans le cadre de la campagne de vaccination entraînera des dépenses supplémentaires de soins de ville estimées, à ce stade, à 240 millions d'euros pour l'assurance maladie, montant susceptible de varier en fonction du rythme effectif de délivrance des vaccins et des catégories de personnels libéraux et salariés mobilisés pour vacciner.

Les dépenses liées à la mise en place du dispositif de suivi de la campagne de vaccination par la Cnam, pour la conception et la réalisation des bases informatiques et les frais d'acheminement des courriers aux personnes à vacciner, sont estimées à 53 millions d'euros. Ces coûts pourraient être pris en charge par l'assurance maladie à partir d'un redéploiement au sein du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS).

D'autres dépenses résulteront vraisemblablement de la préparation à la lutte contre la pandémie : organisation territoriale de la campagne de vaccination, mobilisation des personnels administratifs qui participeront au fonctionnement des centres, location des locaux lorsque ceux-ci ne seront pas mis à disposition par les collectivités territoriales. Ces coûts ne relevant pas du champ sanitaire, ils ne seront pas pris en charge par l'assurance maladie ou les crédits du ministère de la santé.

Pour conclure, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a souligné le rôle majeur que devront jouer les élus pour informer et mobiliser le tissu social et associatif et a appelé à la solidarité et au sens civique de chacun. Les dernières données de l'InVS indiquent que l'épidémie a débuté. Face à ce risque sanitaire, social et économique, chacun doit se sentir concerné, dans les décisions les plus importantes comme dans les gestes les plus simples du quotidien.

Mme Muguette Dini, présidente, a fait valoir la réaction rapide et volontariste du Gouvernement qui a su s'adapter à ce nouveau risque pandémique en actualisant les plans élaborés depuis 2004. Afin que la pandémie ne désorganise ni les soins, ni l'économie, ni la société, il est effectivement nécessaire de s'y préparer et d'en accepter le coût.

Soulignant que les derniers lots de vaccins n'arriveront qu'en mars 2010, elle a souhaité savoir à quel moment seront pris en compte certains publics parmi les plus fragiles : sans-abris, détenus, personnes isolées.

Mme Catherine Procaccia s'est enquise des modalités de remboursement du vaccin contre la grippe A par la sécurité sociale et par les mutuelles. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui ne sera voté qu'à la fin du mois de novembre, prendra-t-il bien en compte le surcoût lié à cette campagne de vaccination exceptionnelle de sorte que les assurés n'aient pas à en assumer le coût ?

Elle s'est également demandé si la situation actuelle nécessitera des mesures d'interdiction des rassemblements tels que les cérémonies des voeux, les fêtes d'école et les spectacles de fin d'année.

Enfin, évoquant les mesures d'information et de précaution prises par certains pays étrangers dans les aéroports, elle s'est étonnée que l'aéroport Roissy-Charles de Gaulle ne fasse pas de même.

M. François Autain a reconnu la réactivité du Gouvernement face à la menace de pandémie grippale, en particulier grâce à la commande massive de vaccins. Il a néanmoins regretté qu'il ne se soit pas assuré de l'efficacité des vaccins avant d'engager les crédits publics. Par ailleurs, il a souligné la relative quiétude de la population face à l'épidémie, qui peut laisser à penser que les Français ne respecteront pas forcément toutes les mesures de prévention recommandées.

Puis il a déploré que le Gouvernement se soit engagé à acquérir 33 millions de doses de Tamiflu, alors que la commission de la transparence, dans un avis du 11 février 2004 confirmé en 2007, a jugé le service médical rendu (SMR) par cet antiviral insuffisant pour justifier son remboursement. Il s'est dès lors interrogé sur les raisons qui conduisent le Gouvernement à conseiller la prescription d'un médicament dont l'efficacité thérapeutique n'est pas avérée.

Par ailleurs, il a souhaité des informations complémentaires sur les modalités de négociation des vaccins, le prix unitaire des doses, ainsi que sur les quantités commandées. Il s'est inquiété du caractère non obligatoire de la vaccination et de la réticence des médecins et personnels de santé à s'y soumettre.

Confirmant que plus de la moitié des personnels soignants envisageaient de refuser la vaccination, M. Claude Jeannerot s'est interrogé sur l'inocuité du vaccin et sur le risque que la réticence des praticiens puisse susciter la méfiance de la population vis-à-vis de ce produit.

En réponse à la présidente Muguette Dini, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a indiqué qu'un avis a été rendu, le 7 septembre 2009 par le HCSP, pour définir l'ordre de vaccination des populations prioritaires. Cet avis, validé après arbitrage du Premier ministre le 24 septembre, s'appuie sur des considérations exclusivement sanitaires. Il prévoit la vaccination, en premier lieu, des professionnels de santé exposés, des femmes enceintes, de l'entourage des nourrissons de moins de six mois, des personnels chargés des services d'accueil de la petite enfance, des nourrissons de six à vingt-trois mois avec des facteurs de risque, des personnes de deux à soixante-quatre ans avec des facteurs de risque, des autres professionnels de santé, des nourrissons de six à vingt-trois mois sans facteur de risque, des personnels d'accueil des pharmacies, des autres personnels des établissements sociaux et médico-sociaux, des personnes de plus de soixante-cinq ans avec facteur de risque, des personnes de deux à dix-huit ans sans facteur de risque et des personnes âgées de plus dix-huit ans sans facteur de risque. Les vaccins ne seront délivrés qu'après l'obtention de l'AMM et l'analyse du rapport « bénéfice-risque ». L'ordre de priorité a été défini en fonction du calendrier de livraison des vaccins : 5,1 millions de doses devraient être livrées au mois d'octobre (2,9 millions par le laboratoire Glaxo-SmithKline et 2,2 millions par le laboratoire Novartis), 5,4 millions au mois de novembre (3,9 millions par GSK et 1,5 million par Novartis), 45,5 millions au mois de décembre (14,7 millions par GSK, 2,8 millions par Novartis et, vraisemblablement, 28 millions par Sanofi-Pasteur), soit 56 millions de doses au total d'ici à la fin de l'année. Par ailleurs, 12 000 doses ont été livrées sur les 50 000 commandées au laboratoire Baxter, en attendant l'AMM.

En réponse à Catherine Procaccia, elle a expliqué que les personnes prioritaires recevront un bon de vaccination comportant deux parties, l'une permettant la délivrance du vaccin, l'autre le suivi après la vaccination. L'assuré n'aura donc rien à débourser, le tiers payant concernant l'intégralité du coût de la vaccination et étant organisé par le centre de vaccination. Elle a en outre indiqué que la situation actuelle ne justifie pas l'interdiction des rassemblements, quels qu'ils soient.

M. Didier Houssin, directeur général de la santé, a précisé que les rassemblements ne seront interdits que si la situation épidémiologique venait à le justifier, le principe étant de préserver autant que possible l'activité économique et sociale. Les instructions seront communiquées par les préfets.

Concernant les dispositions prises dans les aéroports, il a rappelé que la France a diffusé largement les informations nécessaires et procédé à la distribution de documentations. Depuis la fin du mois de juin, la pandémie demeurant limitée et ces mesures ayant mobilisé beaucoup de personnel, il a été jugé inutile de poursuivre leur mise en oeuvre.

En réponse à François Autain, Mme Roselyne Bachelot-Narquin s'est félicitée de l'absence d'inquiétude de la population alors que l'on pouvait craindre l'effet anxiogène de la campagne de prévention.

Mme Françoise Weber, directrice générale de l'InVS, a présenté la situation épidémiologique actuelle en France et dans le monde. Plusieurs pics ont été observés dans différentes régions, en particulier en Amérique du Sud. Le nombre de cas est néanmoins en train de diminuer avec la fin de la saison hivernale dans l'hémisphère sud. Contrairement aux prévisions, les pics pandémiques se sont traduits par des taux d'attaque importants mais inférieurs à 30 % de la population, ce qui a limité la surcharge des systèmes de soins. Les attaques peuvent survenir de façon monomodale ou bimodale, certains pays connaissant des pics de façon successive ou simultanée dans plusieurs régions. Ainsi, au Mexique, les premières régions ont été touchées en avril-mai et, depuis trois à quatre semaines, deux nouvelles régions le sont à leur tour. Pour connaître le taux d'attaque du virus dans ce pays, il faudra additionner les différents pics observés.

Les vagues pandémiques devraient être plus sévères dans l'hémisphère nord que dans l'hémisphère sud, du fait de la plus grande rigueur de l'hiver et de la longueur de la période hivernale. Les éléments statistiques observés dans l'hémisphère sud sont plutôt rassurants, les taux d'attaque et la mortalité étant en deçà des anticipations. Il faudra néanmoins être vigilant sur l'évolution de la forme du virus et sur le profil des personnes touchées. On observe en effet des cas de décès de personnes jeunes ne présentant pas de facteur de risque, causés par des détresses respiratoires aiguës.

En France, si les indicateurs ont franchi au mois de septembre le seuil épidémique, on peut se féliciter de l'absence de pic durant l'été et d'une météo plutôt clémente au début de l'automne, qui a permis de limiter la propagation du virus.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a confirmé que le risque de propagation du virus est plus aigu dans l'hémisphère nord en raison de sa densité de population plus élevée. Les premiers cas ont montré la très grande propension du virus à se transmettre d'homme à homme ainsi que la gravité des symptômes qu'il provoque, en particulier au niveau pulmonaire. Des cas de détresse respiratoire aiguë peuvent toucher certaines populations, y compris celles qui ne présentent pas de facteur de risque, ce qui nécessite la mise en oeuvre d'un processus thérapeutique spécifique, voire d'une réanimation. Ceci explique la stratégie vaccinale globale qui sera mise en oeuvre progressivement avec l'objectif de proposer, à terme, le vaccin à l'ensemble de la population.

M. Guy Fischer s'est inquiété de la péremption des stocks de Tamiflu accumulés par l'Etat pour la grippe aviaire. Selon quels critères l'Afssaps a-t-elle pu décider le report de leur date de péremption ?

M. Jean Marimbert, directeur général de l'Afssaps, a indiqué que la durée de validité du Tamiflu s'élevait initialement à cinq ans. Or, après vérification et validation au niveau européen, il est apparu l'année dernière que ce médicament demeure stable et efficace pendant sept ans, ce qui a entraîné une variation de son AMM. Ce médicament peut être prescrit à usage préventif ou curatif aux adultes et enfants âgés d'un an et plus. Dans l'avis favorable qu'il a rendu en juillet 2009, le comité des médicaments à usage humain de l'Emea a confirmé la possibilité de le prescrire aux enfants âgés de six mois à un an en traitement curatif en cas de pandémie.

En réponse à François Autain, il a confirmé que la commission de la transparence avait jugé le SMR du Tamiflu « insuffisant » pour les sujets sans comorbidité et « faible » pour les populations présentant des risques de complications, mais « modéré » chez les sujets à risques. Cette gradation justifie qu'il puisse être utilisé à bon escient dans le traitement de la maladie.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a sur ce point indiqué que le Tamiflu n'est plus systématiquement prescrit mais réservé aux seules populations à risques, sachant qu'il n'a pas pour effet de tuer le virus.

M. Jean Marimbert a rappelé que les médicaments antiviraux ne sont pas la panacée : en termes d'efficacité, ils ne se classent qu'en troisième position, après la vaccination et les mesures barrières. Toutefois, s'ils sont pris dans les trente-six à quarante-huit heures suivant l'apparition des symptômes, on observe une réduction de la durée de la maladie pouvant aller d'une demi-journée à une journée et demie. Cet effet n'est pas négligeable au regard de l'activité économique et sociale des personnes touchées mais aussi des risques de contamination de l'entourage.

M. François Autain a fait valoir qu'avec un SMR de niveau 5, le Tamiflu n'offre aucune valeur ajoutée par rapport à l'arsenal thérapeutique classique utilisé pour des syndromes grippaux saisonniers. Si son efficacité était modérée, le SMR serait de niveau 4.

M. Jean Marimbert a expliqué que la commission de la transparence a évalué le SMR du Tamiflu dans un contexte pré-pandémique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a rappelé que le taux d'attaque du virus peut concerner jusqu'à 30 % de la population. Il n'a atteint que 17 % en Nouvelle-Calédonie mais la saison hivernale y est moins rude que dans l'hémisphère nord. Elle a évalué le coût d'une pandémie à plusieurs milliards d'euros.

Concernant les mesures prises par le Gouvernement pour sécuriser l'acquisition des doses vaccinales, elle a fait valoir l'intérêt d'adresser les commandes à plusieurs laboratoires pour pallier les difficultés de production ou les risques liés au délai d'obtention de l'AMM. Les difficultés de production de GSK et l'attente de l'AMM pour Baxter démontrent que la stratégie du Gouvernement a été pertinente.

En réponse à Claude Jeannerot, elle est convenue de l'existence d'une probabilité qu'une partie de la population refuse d'être vaccinée. A l'inverse, on observe de nombreuses demandes d'associations professionnelles pour être reconnues prioritaires.

Répondant aux interrogations de François Autain sur le coût unitaire du vaccin, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a redit que la négociation a été conduite par Didier Houssin, Jean Marimbert, Thierry Coudert et Noël Renaudin, qui ont combiné leurs expertises pour en apprécier le juste prix. Celui-ci peut varier d'un laboratoire à l'autre en fonction des quantités produites et de la composition des doses. Il est vrai que le coût unitaire des vaccins saisonniers est moins élevé mais l'adjuvant représente, en moyenne, 80 % du coût des vaccins pandémiques et comporte l'avantage de réduire la quantité nécessaire de principe actif et d'augmenter ainsi le nombre de doses produites. Elle a assuré que les prix ont été négociés au plus juste.

M. Jean Marimbert a confirmé l'utilité des adjuvants qui permettent d'augmenter la réponse immunitaire pour une même dose d'antigène et qui favorisent une protection immunitaire plus large en cas de mutation du virus. Il s'est voulu rassurant sur leurs effets secondaires, la substance lipidique utilisée l'ayant déjà été dans d'autres vaccins. Il s'agit du squalène (le « MF 59 » chez Novartis, le « AS 03 » chez GSK), pour lequel des études précliniques chez l'animal ont démontré l'absence de foeto-toxicité et de géno-toxicité. Cette substance a reçu un avis favorable du comité des médicaments humains (CHMP), autorisant ainsi les laboratoires à poursuivre l'utilisation du squalène dans les vaccins antigrippaux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin s'est étonnée des réticences du corps médical à se faire vacciner, estimant infondée la polémique sur le syndrome de Guillain-Barré. Cette maladie des nerfs, qui provoque une paralysie rapide des membres, peut être soignée dans 85 % des cas ; 10 % des personnes touchées conservent des séquelles motrices et seulement 5 % en décèdent. On observe 2,8 cas pour 100 000 qui apparaissent principalement à la suite d'une infection bactérienne virale. Plusieurs études ont montré l'absence de lien entre la vaccination et l'occurrence de ce syndrome tandis que la corrélation est forte avec l'apparition de symptômes grippaux. Elle a conclu que l'analyse du rapport « bénéfice-risque » démontre la pertinence de la vaccination.

M. Didier Houssin a rappelé que, dès lors qu'il s'agit d'un nouveau virus de la grippe, il est recommandé de procéder à deux injections successives. Toutefois, si le virus conserve sa forme actuelle, les premières études montrent que des résultats pourraient être probants après une seule injection mais cette information reste à confirmer.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a par ailleurs fait valoir que dans le cas où une seule dose serait nécessaire, le surplus de vaccins achetés par la France pourrait bénéficier aux pays émergents ou à ceux qui ne disposeraient pas des quantités nécessaires pour faire face à la pandémie.

M. Jean Marimbert a signalé que, contrairement au Tamiflu qui est un médicament chimique, les vaccins sont des produits biologiques, moins stables, dont il est plus difficile de prolonger la durée de vie.

M. Gilbert Barbier s'est enquis du seuil de vaccination nécessaire pour stopper la pandémie. Il s'est également interrogé sur la fiabilité des statistiques du ministère de la santé, les cas de grippe étant recensés sur le fondement de la déclaration des médecins, ce qui pose à la fois le problème du caractère systématique de la déclaration et celui de la fiabilité du diagnostic.

M. Yves Daudigny a voulu savoir dans quelle mesure le vaccin contre la grippe A est compatible avec celui contre la grippe saisonnière.

Mme Françoise Weber a attesté la fiabilité de la méthode de surveillance populationnelle utilisée par le réseau « Sentinelles » et les « groupes régionaux d'observation de la grippe » (Grog), même si elle est convenue de l'impossibilité d'exiger de tous les médecins le signalement systématique des cas observés. En tout état de cause, la méthode de recensement utilisée permet une estimation raisonnable du taux d'attaque du virus et de la dynamique de la pandémie. Sa fiabilité a été reconnue par l'OMS.

M. Didier Houssin a rappelé le choix en faveur d'une stratégie de vaccination globale, complétée par un programme de vaccination des personnes les plus exposées et les plus fragiles pour tenir compte du calendrier d'approvisionnement.

Mme Françoise Weber a confirmé l'augmentation des cas de grippe estivale par rapport à l'année dernière puisqu'on atteignait 230 000 cas à la mi-septembre. L'excès de consultations qui en a résulté (150 000 de plus) provient principalement des cas de grippe A (H1N1), identifiables par les fortes fièvres et les complications respiratoires qu'elle occasionne, mais aussi de la sensibilisation de la population à la pandémie.

En réponse à Yves Daudigny, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a souligné le risque d'un phénomène d'éviction de la vaccination contre la grippe saisonnière au profit de celle contre le virus A lorsqu'elle sera disponible. Or, les deux vaccinations sont nécessaires et doivent être espacées de trois semaines, ce qui suppose que les personnes les plus fragiles puissent être vaccinées sans délai contre la grippe saisonnière afin de permettre d'organiser au mieux le séquençage des vaccinations. Enfin, elle a indiqué que le prix unitaire du vaccin s'élève respectivement à 6,25 euros chez Sanofi, 7 euros chez GSK, 9,34 euros chez Novartis et 10 euros chez Baxter.

Désignation d'un membre du bureau

La commission a ensuite désigné M. Nicolas About en qualité de secrétaire du bureau de la commission en remplacement de M. Adrien Giraud démissionnaire.

Organisme extraparlementaire -Désignation d'un candidat

La commission a désigné M. Alain Vasselle comme candidat titulaire proposé à la nomination du Sénat pour siéger au sein du comité de surveillance du fonds de solidarité vieillesse.

Nomination d'un rapporteur

La commission a nommé M. Dominique Leclerc rapporteur de la proposition de loi n° 598 (2008-2009) portant diverses dispositions relatives au financement des régimes d'assurance vieillesse des fonctions publiques hospitalière et territoriale.

Questions diverses

Enfin, la commission a souhaité saisir pour avis la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes de certaines dispositions du futur projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 réformant les avantages en matière de retraite accordés aux mères de famille.