• Mardi 16 juin 2009
  • Commission mixte paritaire sur le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires

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COMMISSION MIXTE PARITAIRE

Mardi 16 juin 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Commission mixte paritaire sur le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires

La commission a d'abord procédé à la désignation de son bureau qui a été ainsi constitué :

- M.  Nicolas About, sénateur, président ;

- M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président ;

- M.  Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat ;

- M. Jean-Marie Rolland, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

La commission mixte paritaire a ensuite procédé à l'examen du texte.

Le président Nicolas About, sénateur, a observé que ce texte constitue celui de tous les records, tant en termes de durée des débats, de nombre d'amendements déposés ou de volume d'interventions multiples auprès des parlementaires provenant des différentes parties prenantes du secteur de la santé. C'est d'ailleurs une conséquence logique de l'ampleur des sujets abordés par le texte et de l'impact immédiat qu'il aura sur les Français, qu'il s'agisse de la permanence des soins, de l'exigence de proximité et de qualité de ceux-ci, de la modernisation de l'hôpital ou de l'organisation territoriale du système de santé.

Ce projet de loi a aussi constitué pour la commission des affaires sociales du Sénat son baptême du feu pour l'application de la nouvelle procédure d'adoption des textes.

La commission mixte paritaire a pour tâche d'élaborer un texte commun pour les cent vingt-sept articles qui restent encore en discussion sur les cent quarante-huit - certes d'importance inégale - que compte désormais le texte. Pour mémoire, il en contenait trente-trois dans sa toute première version, ce qui montre combien les deux assemblées ont eu à coeur d'en enrichir le dispositif.

En regrettant la tendance naturelle à alourdir les projets de loi, M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a appelé à la lisibilité et à la simplification. Il a ensuite souligné les objectifs de ce projet de loi : un meilleur état de santé de la population, une plus grande efficacité du système de soins et une responsabilisation accrue des acteurs.

Constatant que le texte adopté par le Sénat compte plus de deux cents pages, M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a souhaité expliquer l'esprit dans lequel le Sénat a travaillé, sans entrer dans le détail des modifications apportées.

Au titre I^er, en ce qui concerne les dispositions relatives aux missions de service public des établissements de santé, outre des clarifications rédactionnelles, le Sénat a poursuivi dans la voie ouverte par l'Assemblée nationale pour créer une catégorie d'établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic). Il a précisé que ces établissements pourraient conclure avec des établissements publics de santé ou une communauté hospitalière de territoire des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public.

Sur le thème central de la gouvernance de l'hôpital public, le souci constant a été, conformément aux recommandations du rapport de la commission de concertation relative aux missions de l'hôpital présidée par Gérard Larcher, de rééquilibrer les compétences entre les instances dirigeantes et entre médecins et directeurs. Sous réserve de quelques concessions au Gouvernement, le Sénat a renforcé les pouvoirs et les compétences du conseil de surveillance et le rôle et la place des élus en son sein.

Pour mieux assurer, tout en évitant les risques de blocage, l'indispensable coopération entre médecins et directeurs, le Sénat a voulu associer le président de la commission médicale d'établissement (CME) à la définition de la politique d'amélioration de la qualité des soins, lui confier l'élaboration du projet médical et la coordination, avec le directeur, de la politique médicale de l'établissement. Il a également impliqué davantage le président de la CME dans le processus de contractualisation interne :

- il se prononcera sur l'organisation de l'établissement en pôles d'activité définie par le directeur ;

- il participera à la nomination des chefs de pôle en présentant une liste de noms au directeur ;

- il émettra un avis sur les contrats de pôle et sur leur cohérence avec le projet médical.

Le Sénat a tenu à rappeler que les pôles peuvent comporter des structures internes et que leur gestion doit s'effectuer dans le respect des missions propres à ces structures.

Il a donné compétence au directoire pour approuver le projet médical d'établissement et a modifié la composition du directoire des CHU, suivant sur ce point la proposition du Gouvernement.

Par ailleurs, il a adopté une nouvelle rédaction des dispositions relatives aux centres de santé et à leurs missions.

En ce qui concerne la coopération entre établissements, il a, revenant à l'esprit du rapport Larcher, renforcé la souplesse contractuelle et le caractère volontaire du partenariat dans le cadre des communautés hospitalières de territoire (CHT). Elles doivent émaner des partenaires territoriaux et non être imposées, sauf dans des cas exceptionnels.

Afin de laisser au Gouvernement le soin de réviser - et surtout de préciser - les conditions juridiques de la transformation en établissements de santé des groupements de coopération sanitaire (GCS), la commission des affaires sociales s'était initialement contentée de clarifier le statut des GCS « de moyens ». M.  Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a regretté que les dispositions relatives aux GCS « établissements », finalement adoptées par le Sénat à l'initiative du Gouvernement, ne soient guère plus solides que celles précédemment supprimées par la commission.

Pour le titre II du projet de loi, relatif à l'accès de tous à des soins de qualité, le Sénat a d'abord été animé par un souci de pragmatisme.

Il a approuvé le dispositif de l'Assemblée nationale sur la médecine de premier recours et la permanence des soins.

Il a souhaité que puisse progresser la délégation de tâches en matière de santé des femmes, ce qui passe par un renforcement du statut des sages-femmes et l'intégration de leur formation à l'université. Il a également mis en place un dispositif de validation des acquis de l'expérience pour l'obtention d'un diplôme de formation médicale spécialisée qui pourra répondre au souhait des praticiens de faire évoluer leur pratique.

Le titre II rénove aussi les ordres médicaux et paramédicaux, dispositions pour la plupart consensuelles. Toutefois, en prenant en compte les souhaits des professionnels concernés, le Sénat a préféré supprimer le seuil démographique imposé pour la création de conseils départementaux des infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes.

Sur la question sensible des discriminations qui sont parfois une réalité pour l'accès aux soins de certains bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), de la CMU-c et de l'aide médicale d'Etat, la sanction de ces comportements contraires à la déontologie professionnelle doit être renforcée et c'est pourquoi le Sénat a clarifié la procédure et supprimé la conciliation dans les cas de récidive.

Par ailleurs, dans un souci de transparence, il a rendu obligatoire l'information du patient sur le coût d'achat et le lieu de fabrication de la prothèse qui lui est implantée et a prévu que le médecin en charge d'une personne hospitalisée devra s'enquérir auprès d'elle des noms des professionnels de santé à qui transmettre les informations utiles à la continuité des soins à l'issue de son hospitalisation.

Sur le titre III consacré à la prévention et à la santé publique, le Sénat a concentré son attention sur les parties les plus novatrices du texte et celles touchant à l'organisation du système de santé. Ce texte, en dépit de son champ d'action très large, ne peut tenir lieu de loi de santé publique ou de loi de santé mentale : il est donc souhaitable de renvoyer plusieurs sujets à ces débats à venir, hormis certaines dispositions relatives à la mise en oeuvre du plan cancer ou de nature sociale, comme la possibilité d'acheter des fruits et légumes avec les tickets restaurant, adoptée sans modification.

Sur le volet alcool, M.  Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé sa position constante qui était de maintenir l'équilibre trouvé à l'Assemblée nationale.

En ce qui concerne la question, particulièrement importante, de l'éducation thérapeutique du patient, c'est-à-dire la possibilité pour les personnes atteintes de pathologies longues ou chroniques de prendre en charge certains aspects de leur traitement, le problème est celui des modalités de financement. Il a paru irréaliste de passer directement à un système de financement public, même si la perspective ouverte par le rapport demandé par l'Assemblée nationale sur la possible mise en place d'un fonds national de financement doit être suivie avec attention. Le Sénat a souhaité garantir la séparation entre les entreprises et les patients, tout en tenant compte des demandes des acteurs de l'éducation thérapeutique, au premier rang desquels les associations. Il a donc proposé de soumettre à une triple condition la possibilité, pour une entreprise, d'élaborer un programme : la participation des associations de patients et des professionnels de santé, l'autorisation de l'agence régionale de santé (ARS) et l'évaluation de la Haute Autorité de santé (HAS). Par ailleurs, il a inclus l'observance dans la définition de l'éducation thérapeutique, sous l'appellation désormais consensuelle « d'adhésion aux traitements prescrits ».

Au titre IV, en ce qui concerne les dispositions relatives aux ARS, le texte adopté par le Sénat reflète sa préoccupation de faire clairement apparaître que la politique de santé est une politique nationale, dont les ARS permettront l'application déconcentrée et l'adaptation aux spécificités locales. Il tente également de concilier la latitude donnée aux ARS pour définir les actions régionales en matière de gestion du risque et le soutien à la politique qui s'est mise en place au niveau national et qui commence à porter ses fruits : à cette fin, avec l'accord du Gouvernement, la conclusion entre l'Etat et l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) de contrats d'objectifs définissant les objectifs pluriannuels communs des programmes nationaux de gestion du risque a été prévue.

Sur l'article 27 relatif à la représentation des professionnels de santé libéraux, le Sénat a prévu de regrouper les électeurs des unions régionales de médecins en collèges. Ces derniers seront déterminés par un décret en Conseil d'Etat, après avis de la HAS, sur le fondement de plusieurs critères. Cette mesure, qui s'inspire des préconisations formulées par l'inspection générale des affaires sociales (Igas), doit contribuer à une meilleure représentation des différentes spécialités médicales.

Enfin, sur le volet médico-social, le texte a continué à être enrichi par le Sénat :

- obligation pour les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) conclus par les établissements médico-sociaux de comporter des objectifs de qualité de prise en charge ;

- garantie, dans le cahier des charges de l'appel à projet, de la qualité de l'accueil et de l'accompagnement des personnes dépendantes ;

- création du statut d'établissement et service social et médico-social privé d'intérêt collectif (Espic) ;

- incitation à l'organisation d'un service minimum en cas de grève dans les établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées et obligation de préavis dans cette hypothèse ;

- possibilité, pour toute personne chargée de l'aide aux actes de la vie courante au sein des établissements médico-sociaux, d'aider à la prise des médicaments.

A son tour, M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé les quatre grands axes du projet de loi ambitieux adopté voici quelques mois par l'Assemblée nationale : modernisation des établissements de santé, accès de tous à une offre de soins de qualité sur l'ensemble du territoire, prévention placée au coeur de la santé publique et refonte globale du pilotage territorial du système de santé.

Sur chacun de ces points, la durée exceptionnelle des travaux, tant en commission qu'en séance publique, et l'ampleur des modifications apportées au texte par chacune des assemblées, démontrent, si besoin est, l'implication forte des députés et des sénateurs pour apporter aux Français, d'ailleurs en transcendant souvent les clivages politiques habituels, une réponse à la hauteur des enjeux afin de réduire les inégalités, de garantir la qualité des soins, bref de construire un système moderne et efficient de santé.

Alors que le projet de loi initial ne comportait que trente-trois articles, l'Assemblée nationale, par l'adoption de 523 amendements, a plus que triplé le nombre des articles du projet en le portant à cent un.

Il a alors salué tout particulièrement le travail du Sénat qui a su, dès le stade de l'examen en commission, et profitant de la nouveauté constitutionnelle selon laquelle c'est désormais le texte de la commission qui sert de base à l'examen en séance publique, y apporter les enrichissements nécessaires, en portant en définitive le nombre des articles du projet de loi à cent quarante-huit.

Si des commentateurs extérieurs ont, d'une façon hâtive et pas toujours bienveillante, parlé d'une dénaturation du texte initial, notamment en matière de gouvernance des établissements de santé, il faut au contraire constater que, sur les principaux équilibres, le texte auquel est parvenu le Sénat, au terme d'échanges constructifs, n'est en aucune façon inconciliable avec la philosophie initiale du projet et qu'il y a donc tout lieu d'espérer que la commission mixte paritaire arrive aujourd'hui à trouver un accord sur un texte consensuel.

Le Sénat a par exemple pris la mesure des inquiétudes qui se sont exprimées parfois tardivement au sein de la communauté médicale pour rééquilibrer la gouvernance des établissements de santé en sa faveur. Il a pu aussi intégrer utilement des dispositions importantes reprenant les conclusions du rapport de la commission sur l'avenir des centres hospitaliers universitaires (CHU) présidée par le professeur Marescaux, dont l'Assemblée nationale ne disposait pas encore lors de l'examen du texte.

Le faible nombre des articles adoptés conformes par le Sénat, vingt et un au total, ne doit donc pas effrayer outre mesure.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a alors évoqué les principaux points de divergence entre les deux assemblées.

Sur le titre I, la clause de non-concurrence adoptée à l'article 3 bis semble un bien mauvais signal, au moment même où la loi ambitionne de renforcer l'attractivité de l'hôpital public ; la restriction, à l'article 5, du choix du président du conseil de surveillance au sein du seul collège des représentants de collectivités locales aboutit à le priver de porter à sa tête tel ancien médecin prestigieux ou telle personnalité de qualité qui pourrait apporter beaucoup à la gestion de l'hôpital ; les modalités de participation du directeur aux séances du conseil de surveillance paraissent trop restrictives ; l'élaboration du projet médical et la coordination de la politique médicale semblent devoir appeler une plus grande implication du directeur, tandis que la certification des comptes des établissements publics de santé pourrait utilement être partagée entre les commissaires aux comptes et la Cour des comptes.

Sur le titre II, il appartient à la commission mixte paritaire de trouver un juste équilibre entre avantages offerts et engagements imposés aux étudiants qui bénéficieront de bourses d'études moyennant un engagement d'exercice dans ce qu'il est - hélas - convenu d'appeler des « déserts médicaux ». De la même façon, une réponse équilibrée doit être trouvée aux attentes des patients en matière de transparence sur le prix et sur la provenance des prothèses, comme aux craintes de certains praticiens en matière de responsabilité civile.

Sur le titre III consacré à la santé publique, le Sénat n'a pas profondément modifié le texte adopté par l'Assemblée nationale à une exception près : il a supprimé la quasi-totalité des dispositions relatives à la lutte contre l'obésité. Il serait souhaitable qu'une partie d'entre elles soit rétablie.

En ce qui concerne le volet relatif à la lutte contre l'alcoolisme, le Sénat a très peu modifié le dispositif adopté par l'Assemblée nationale : outre l'adoption conforme de l'article réglementant la publicité sur internet, il n'a quasiment pas touché à l'article 23 relatif à l'interdiction de vente d'alcool aux mineurs. Sur l'article 24, il n'a pas bouleversé l'équilibre trouvé concernant la vente au forfait, mais il a apporté quelques modifications au dispositif sur la vente dans les stations-service sur lesquelles il conviendrait de revenir.

Sur le titre IV, enfin, M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a regretté que certaines dispositions adoptées sur la proposition du président Méhaignerie ou à son initiative ne se retrouvaient plus dans le texte du Sénat. Il s'agit notamment des dispositions qui établissaient la compétence de l'ARS en matière de démographie médicale et qui demandaient une réflexion approfondie sur les moyens d'une véritable politique de réduction des inégalités de santé : voilà au moins deux sujets sur lesquels les Français attendent une action déterminée des pouvoirs publics. Il s'agit également de la disposition qui permettait, à titre expérimental, de confier la présidence du conseil de surveillance de l'ARS à une personnalité qualifiée : dans une réforme qui fait une large place à l'Etat - au point que certains y voient une « étatisation » du système de santé -, une telle mesure serait bienvenue.

Sur l'article 28, le Sénat n'a pas modifié l'équilibre général de l'article, en particulier l'articulation des schémas d'organisation sociale et médico-sociale ou la procédure d'appel à projets. Il a en revanche ajouté un certain nombre de dispositions, avec l'accord du Gouvernement, hormis celle concernant l'instauration d'un service minimum dans les établissements sociaux et médico-sociaux. Constitue un autre point difficile la création d'un statut spécifique pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux privés d'intérêt collectif, réservé aux établissements à but non lucratif.

Sur chacun de ces sujets, un accord devrait pouvoir être trouvé.

M.  Guy Fischer, sénateur, a rappelé les nombreuses raisons qui ont amené le groupe CRC-SPG à voter contre ce projet de loi. En ce qui concerne en particulier l'article 22 bis A relatif à la lutte contre le dopage, il a fait part de son souhait de modifier le vote favorable émis par son groupe en séance publique en un vote contre : cet article habilite en effet le Gouvernement à agir par voie d'ordonnances, ce qui dessaisit le Parlement de son pouvoir légitime ; sur le fond, il ne résout pas les questions de gouvernance et de répartition des compétences entre l'Etat, l'agence française de lutte contre le dopage (AFLD) et les fédérations sportives.

Mme Marisol Touraine, députée, a exprimé la colère, mais aussi la combativité, que lui inspire la procédure d'examen du projet de loi car on a le sentiment que la commission mixte paritaire vient se substituer à un nouveau débat qui aurait légitimement dû avoir lieu tant à l'Assemblée nationale qu'au Sénat. Elle a dénoncé le recours systématique par le Gouvernement à la procédure d'urgence et l'intégration par lui, lors des travaux au Sénat, de changements significatifs par rapport au texte adopté à l'Assemblée nationale, notamment pour insérer des dispositions relatives aux CHU à la suite du rapport Marescaux. Dans ces conditions, la commission mixte paritaire ne pourra être qu'une mascarade et le groupe socialiste est prêt à redéposer l'ensemble des amendements qu'il avait proposés en première lecture, si les conditions du débat l'y entraînent.

Sur le fond, elle a regretté la difficulté à comprendre l'orientation générale du texte car ce qui était le point clé du projet du Gouvernement, à savoir la proclamation du rôle prééminent du pouvoir administratif à l'hôpital, n'est que partiellement atteint. En revanche, la remise en cause des missions de service public est réelle et, au final, le Gouvernement aura réussi à faire adopter un texte que personne ne soutient, ni les médecins hospitaliers, ni les directeurs, ni les personnels de l'assurance maladie, ni les personnels de l'Etat, ni les médecins libéraux, ni les patients.

Les positions du groupe socialiste s'organisent autour de quatre points principaux :

- le service public hospitalier, que la ministre de la santé, dans son art cultivé du paradoxe, prétend renforcer et qui est en fait menacé. Alors que le texte prévoit que les établissements privés pourront picorer des missions de service public « à la carte », il est au contraire nécessaire d'adopter un socle non négociable pour réaffirmer que le service public ne se découpe pas.

Si le Sénat a amélioré le texte sur les questions de gouvernance, le résultat est encore insuffisant, dans la mesure où le dernier mot revient toujours au directeur, y compris pour le projet médical et la nomination des chefs de pôle. La disparition des conseils de pôle, où peut aujourd'hui s'exprimer la communauté soignante, est de ce point de vue regrettable. Toute tentative de revenir sur ces questions au texte de l'Assemblée nationale serait en tout état de cause inacceptable. Enfin, l'insertion par le Sénat d'une clause de non-concurrence pour les praticiens hospitaliers constitue une avancée importante ;

- l'égalité d'accès aux soins, qui regroupe la lutte effective contre les dépassements d'honoraires et contre les refus de soins, ainsi que la garantie d'une offre de soins équitablement répartie sur le territoire. Sur ces points, le texte, déjà insuffisant à l'origine, a été progressivement vidé de sa portée. Il est scandaleux que la loi, qui traduit l'intérêt général, se défausse sur des conventions professionnelles, naturellement représentatives d'intérêts particuliers, en ce qui concerne la lutte contre les dépassements d'honoraires. Il est regrettable que le Sénat n'ait pas accepté le renversement de la charge de la preuve et ait supprimé la possibilité de sanctionner les médecins sur le fondement d'un testing. En ce qui concerne l'égalité d'accès aux soins sur le territoire, la reconnaissance de la médecine de premier recours est certes positive mais elle ne permet pas de lutter contre les déserts médicaux car on ne lui a pas donné de véritable contenu. A cet égard, l'adoption d'un « contrat santé solidarité » se révèle une hypocrisie supplémentaire, en raison des délais d'application et de la faiblesse des pénalités ; il est nécessaire d'adopter des mesures plus contraignantes pour être efficace dans ce domaine ;

- la place de la santé publique. Le groupe socialiste s'interroge sur l'intérêt que présente le fait de participer à la discussion du titre III du projet de loi, censé être relatif à la prévention et à la santé publique, car la mascarade tourne ici à la désinvolture et au mépris. Aucune tentative d'amélioration ne semble envisageable, car le texte ressort particulièrement vide de contenu après son examen au Sénat : rien sur l'obésité, la toxicomanie ou la prévention des pathologies pour les jeunes ou du suicide ;

- l'organisation territoriale du système de santé. Le principe de la création des agences régionales de santé est bon mais le texte est très décevant car il va à l'encontre des objectifs de simplification et d'efficacité pourtant affichés. Le rôle accordé au préfet de région au sein des agences régionales de santé (ARS) et l'absence de représentant du conseil régional à leur conseil de surveillance sont regrettables ; le renforcement de l'étatisation n'est pas un gage de proximité. Enfin, il est douteux que le texte clarifie les compétences en matière de gestion du risque entre les ARS et les organismes de sécurité sociale.

A son tour, M. Jean-Marie Le Guen, député, a critiqué la manière avec laquelle le projet de loi, qui engage pourtant l'ensemble du système de santé français, est examiné par le Parlement. Il a dénoncé l'influence du Gouvernement sur les travaux des assemblées et une réforme à la « va-vite » sur des questions aussi fondamentales, dont l'exemple de l'organisation des CHU constitue une bonne illustration : l'introduction d'amendements au Sénat est un manque de considération, à la fois pour ces institutions fondamentales de la République et pour l'Assemblée nationale. En ce qui concerne la gouvernance, il a rappelé la crise forte que traversent les hôpitaux depuis la publication du projet de loi et il a mis en garde contre le traumatisme que ce débat précipité a pu y causer.

Le président Nicolas About, sénateur, a fait remarquer que la collaboration du Gouvernement avec le Parlement est une caractéristique du régime parlementaire et qu'il avait souvenir des conditions du débat sur la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé où il n'était pas rare que la majorité de l'époque interrompe les travaux pour recueillir l'avis du Gouvernement.

Au nom des sénateurs socialistes, verts et apparentés, M. Bernard Cazeau, sénateur, a rappelé que son groupe a plusieurs fois demandé au Gouvernement qu'il lève la procédure accélérée et, évoquant les échéances électorales de 2012, il a regretté la volonté d'adopter un tel projet aussi rapidement. Militant pour des solutions plus adaptées à la situation actuelle, il a jugé nécessaire d'élargir et d'approfondir le débat. Sur les CHU, par exemple, il faut rappeler que la commission des affaires sociales du Sénat n'a eu connaissance du rapport Marescaux que très tardivement durant ses débats.

M. Jean-Luc Préel, député, a tout d'abord fait valoir que ce texte, très important et très attendu puisqu'il traite de l'égal accès de tous à des soins de qualité, ne règle pas tous les problèmes et nécessitera de revenir sur un certain nombre de questions dans les prochains mois. Profondément favorable à la décentralisation, il a regretté que le Sénat ait accentué le caractère jacobin de l'organisation du système de santé et il s'est déclaré, à l'inverse, favorable à la responsabilisation des acteurs locaux.

L'objectif principal poursuivi par la création des ARS, c'est-à-dire décloisonner les différents aspects de la prise en charge des patients : prévention, soins, ville, hôpital, sanitaire et médico-social est excellent mais le texte ne règle pas le problème de la gouvernance nationale du système de santé. Le Sénat a d'ailleurs aggravé le problème des relations entre la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) et les ARS, ce qui pourrait rendre le système ingouvernable ; il s'est déclaré favorable au transfert complet aux ARS du contrôle médical, y compris du système informatique. Le maintien de sous-objectifs dans l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) restreindra la marge de manoeuvre des agences, qui ne pourront pas arbitrer entre les différents secteurs, ce qui milite en faveur de la création d'objectifs régionaux des dépenses d'assurance maladie (Ondam). Le risque est réel de voir naître des conflits entre les deux hauts fonctionnaires que sont le préfet de région, président du conseil de surveillance de l'ARS, et le directeur général. Enfin, le texte ne renforce pas les responsabilités de la conférence régionale de santé.

Sur l'hôpital, le Sénat a amélioré le texte, par exemple en ce qui concerne le projet médical ; de toute façon, le véritable responsable de l'hôpital sera le directeur général de l'ARS puisqu'en plus de nommer le directeur, il fixera la part variable de sa rémunération.

Enfin, il faut garder en tête l'impérieuse nécessité d'un égal accès de tous à des soins de qualité et à des tarifs opposables. C'est d'ailleurs ce que le Président de la République a réaffirmé le 4 juin 2009 au 39^e congrès de la mutualité française. A cet égard, il est regrettable que les négociations sur le secteur optionnel durent depuis trop longtemps.

M. François Autain, sénateur, a estimé inutile de recommencer l'ensemble du débat qui a longuement eu lieu, tant en commission qu'en séance publique. C'est pourquoi le groupe CRC-SPG ne présentera que huit amendements en commission mixte paritaire. Il a cependant rappelé les motifs pour lesquels son groupe s'est résolument opposé à l'adoption de ce texte qui entraîne la disparition du service public hospitalier et qui prépare sa cession au secteur commercial. Pour lui, le Gouvernement veut uniquement réduire les dépenses au détriment de la santé des Français. En ce qui concerne l'égal accès de tous à des soins de qualité, il a regretté que le projet de loi soit passé de « presque vide » à « vide » après son examen par le Parlement. Sur l'éducation thérapeutique, son indépendance continue de lui inspirer des doutes car les laboratoires pourront continuer d'en financer indirectement les programmes. Enfin, la création des ARS, monstre bureaucratique, crée plus de problèmes qu'elle n'apporte de solutions, notamment en ce qui concerne la gestion du risque.

En ce qui concerne l'introduction au Sénat d'amendements sur les CHU, en lien avec les conclusions du rapport Marescaux, M. Jacques Domergue, député, n'a pas estimé indispensable une lecture supplémentaire du projet de loi à l'Assemblée nationale, en raison du caractère limité des propositions contenues dans le rapport. Il en serait allé autrement si celui-ci avait évoqué les problèmes de la répartition territoriale, de l'organisation en pôles ou services universitaires et non universitaires et du rôle des personnels médicaux.

Au contraire, M. Jacky Le Menn, sénateur, a estimé qu'il aurait été nécessaire de lever la procédure d'urgence sur le projet de loi et de procéder à une nouvelle lecture dans chaque assemblée. Par ailleurs, il a rappelé que l'engagement de la ministre à présenter un futur projet de loi sur la santé publique a convaincu son groupe de retirer de nombreux amendements sur ces questions afin de se limiter à l'objectif premier du texte : l'organisation du système de santé. Pour autant, le groupe socialiste se montrera très vigilant sur le respect de l'engagement pris.

En ce qui concerne la gouvernance hospitalière, l'absence d'autonomie du directeur par rapport au directeur général de l'ARS est préoccupante. La commission des affaires sociales du Sénat avait adopté à l'unanimité un compromis qui compensait sur plusieurs aspects les faiblesses de la gouvernance hospitalière, en modifiant notamment la composition et les compétences du conseil de surveillance des établissements. Ces adaptations, dictées par la sagesse, pouvaient permettre au chef d'établissement de conserver une certaine liberté vis-à-vis de l'ARS. Il ne faudrait pas que la commission mixte paritaire remette en cause les équilibres ainsi trouvés.

La commission mixte paritaire est ensuite passée à l'examen des articles restant en discussion.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de l'article 1^er A (présentation au Parlement d'un rapport annuel sur la tarification à l'activité).

A l'article 1^er (missions des établissements de santé et missions de service public), M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a présenté un amendement visant à prévenir une interprétation trop restrictive de la notion de domicile.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, s'est déclaré favorable à cet amendement.

M. Yves Bur, député, s'est interrogé sur la portée réelle de cette disposition et le danger que l'hospitalisation à domicile devienne une nouvelle forme d'hospitalisation dans les établissements de santé.

Mme Marie-Thérèse Hermange, sénateur, a estimé que la précision apportée à la notion de domicile permet d'assurer la complémentarité de l'hospitalisation à domicile et de l'hospitalisation en établissement.

La commission mixte paritaire a alors adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à supprimer l'inclusion de la promotion des génériques dans la politique du médicament des établissements de santé. Cet ajout paraît inutile ; en outre, l'administration de génériques n'apporte pas nécessairement d'économies à l'hôpital.

M. Gilbert Barbier, sénateur, qui avait pris l'initiative de cette précision, est convenu de la disparité du prix des princeps entre l'hôpital et la ville. Toutefois, la prescription de médicaments génériques est une nécessité à la sortie de l'hôpital si l'on souhaite réaliser des économies.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a évoqué le problème des prescriptions rédigées à l'hôpital qui ne prennent pas toujours suffisamment en compte les génériques. Cela étant, il est vrai que les hôpitaux acquièrent des princeps à des coûts intéressants auprès des laboratoires.

Le président Nicolas About, sénateur, a fait observer que la politique du médicament inclut bien évidemment la politique des génériques.

M. Bernard Cazeau, sénateur, s'est déclaré favorable au développement des génériques et donc au maintien de la précision du Sénat.

La commission mixte paritaire a alors adopté cet amendement.

Mme Marisol Touraine, députée, a présenté un amendement visant à rétablir, parmi les missions des établissements de santé, la mention de la prise en compte des aspects psychologiques des patients.

Le président Nicolas About, sénateur, et M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, ont considéré que cette précision ne relève pas des missions des établissements de santé mais de celles des médecins et qu'elle est par ailleurs inutile car évidente.

M. Gilbert Barbier, sénateur, a estimé superfétatoire une telle disposition malgré la pression très forte exercée par les psychologues des établissements de santé pour qu'un tel ajout soit effectué.

A l'inverse, Mmes Catherine Génisson et Catherine Lemorton, députées, ont considéré indispensable que les aspects psychologiques, et également sociaux, des patients soient pris en compte par les établissements de santé.

La commission mixte paritaire a alors rejeté cet amendement.

M. Jacky Le Menn, sénateur, a présenté un amendement tendant à prévoir un bloc de cinq missions que les établissements de santé qui s'engagent à assurer complètement ou à participer à des missions de service public devront assurer en totalité.

Mme Catherine Génisson, députée, a présenté un amendement très proche qui définit un socle de missions de service public comportant quatre aspects. Il ne faut pas que le service public se voit contraint d'assurer seul les missions les moins lucratives ; il est fondamental de ne pas favoriser la « vente à la découpe » du service public.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé qu'un long débat a eu lieu sur ce sujet à l'Assemblée nationale. Il a maintenu son avis défavorable sur la création d'un bloc de missions de service public.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a exprimé le même avis et fait valoir que certains hôpitaux publics ne seront pas en mesure d'assurer la totalité des missions mentionnées par les amendements.

Mme Catherine Génisson, députée, est convenue que, dans un cas pareil, les établissements privés pourraient assurer la mission concernée. Toutefois, les établissements publics qui sont en mesure d'assurer les missions de service public jugées indispensables par les auteurs des amendements devront les mettre en place.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a insisté sur la prise en charge des soins palliatifs que prévoit l'amendement de Jacky Le Menn. Cette précision est essentielle : sans elle, tous les textes de loi relatifs à la fin de vie seraient vidés de leur sens.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que le Sénat a déjà inscrit la prise en charge des soins palliatifs dans les missions de service public.

La commission mixte paritaire a alors rejeté les deux amendements.

M. Jacky Le Menn, sénateur, a présenté un amendement tendant à introduire la prévention dans le domaine de la santé environnementale dans les missions de service public.

Suivant l'avis défavorable des deux rapporteurs, la commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à ajouter les pôles de santé aux acteurs et professionnels de santé susceptibles d'assurer une mission de service public.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré favorable à cet amendement et la commission mixte paritaire l'a adopté.

Puis la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Afin d'empêcher une éventuelle limitation des marges de manoeuvre de l'ARS dans l'adaptation de l'offre de soins aux besoins de la population et permettre l'élargissement de l'attribution des missions de service public, M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à clarifier les modalités de dévolution des missions de service public en supprimant le caractère obligatoire de la reconnaissance prioritaire dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens des missions déjà assurées par un établissement de santé sur un territoire donné.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'en est remis à la sagesse de la commission mixte paritaire, estimant que le risque évoqué n'est pas avéré et que la reconnaissance prioritaire mentionnée par le texte du projet de loi ne peut pas être automatique.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

Puis la commission mixte paritaire a adopté trois amendements rédactionnels, le premier présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, les deux autres par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat.

M. François Autain, sénateur, a présenté un amendement ayant pour objet de réintroduire une disposition, adoptée à l'unanimité par l'Assemblée nationale, visant à garantir, dans les régions où il n'existe pas de médecin pratiquant des tarifs opposables, qu'on puisse imposer aux médecins d'assurer une partie de leurs actes sans dépassement d'honoraires.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a souligné les difficultés d'application du texte proposé par l'amendement et émis un avis défavorable.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a déclaré comprendre les motivations des auteurs de l'amendement mais il a jugé le texte proposé globalement inapplicable sur le terrain.

M. François Autain, sénateur, a souhaité obtenir des précisions supplémentaires pour expliquer le changement de position de l'Assemblée nationale sur ce sujet.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a confirmé son avis défavorable et proposé de s'en remettre à la sagesse des sénateurs sur ce sujet.

La commission mixte paritaire a rejeté l'amendement puis adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à conserver la définition des centres de lutte contre le cancer à l'article L. 6162-1 du code de la santé publique.

Le président Nicolas About, sénateur, s'est interrogé sur l'ambiguïté de cette rédaction : faut-il en conclure que les centres de lutte contre le cancer doivent s'y consacrer exclusivement ?

M. Gilbert Barbier, sénateur, a fait observer que les centres de lutte contre le cancer traitent fréquemment d'autres pathologies.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé que les centres de lutte contre le cancer ne peuvent traiter que les pathologies associées au cancer.

M. Bernard Cazeau, sénateur, a estimé préférable de ne pas rendre le texte trop restrictif.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis favorable à cet amendement et la commission mixte paritaire l'a adopté.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté neuf amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 1^er ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté les articles 1^er bis A (reconnaissance de l'hospitalisation à domicile) et 1^er bis (approvisionnement en médicaments des établissements de santé délivrant des soins à domicile) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 1^er ter (utilisation de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 1^er ter ainsi rédigé.

A l'article 2 (qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé), Mme Catherine Génisson, députée, a présenté un amendement visant à préciser que la commission médicale d'établissement (CME) « élabore » et non « contribue à l'élaboration de » la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que de l'accueil et de la prise en charge des usagers.

Le président Nicolas About, sénateur, a fait observer que la CME n'est pas la seule à définir les politiques de l'hôpital dans ce domaine.

Mme Catherine Génisson, députée, a souligné que de telles compétences relèvent avant tout de la communauté soignante.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a indiqué que, déjà dans les faits, la CME contribue à l'élaboration de cette politique sans pour autant la définir entièrement. Il s'est donc déclaré défavorable à l'amendement ainsi que MM.  Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et Jacques Domergue, député.

La commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement.

Puis elle a adopté deux amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à mieux associer, dans les établissements de santé privés, la conférence médicale à la définition de la politique médicale de l'établissement.

Tout en estimant cette précision un peu redondante avec la rédaction du Sénat, M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré favorable à l'amendement et la commission mixte paritaire l'a adopté.

Puis la commission mixte paritaire a adopté trois amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer la participation de la conférence médicale d'établissement à l'élaboration de tous les contrats qui ont une incidence sur la pratique médicale de l'établissement, estimant que cette disposition risque de porter atteinte à la libre organisation interne des établissements de santé privés et de porter préjudice au secret en matière de droit des contrats.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'en est remis sur cet amendement à la sagesse de la commission mixte paritaire tout en se félicitant que soit conservée la disposition faisant obligation de joindre l'avis de la conférence médicale d'établissement à certaines demandes d'autorisation ou d'agrément.

Mme Catherine Génisson, députée, a jugé utile la consultation prévue de la conférence médicale d'établissement.

M. Jean-Marie Le Guen, député, s'est étonné que l'on ne donne pas les mêmes pouvoirs à la conférence médicale d'établissement qu'à un comité d'entreprise.

Puis la commission mixte paritaire a adopté cet amendement ainsi qu'un amendement rédactionnel présenté par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et deux amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 2 ainsi rédigé.

A l'article 3 (contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens), la commission mixte paritaire a adopté un amendement présenté par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, afin de rectifier une erreur matérielle.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à supprimer la procédure de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) maintenue par le Sénat.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré défavorable à cet amendement et la commission mixte paritaire l'a rejeté.

Puis la commission mixte paritaire a adopté deux amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article 3 ainsi rédigé.

A l'article 3 bis (dispositif de non-concurrence au profit du secteur public hospitalier), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement de suppression de cet article rappelant que le dispositif visé a été adopté par le Sénat en séance publique contre l'avis du Gouvernement, de la commission et de son président.

Plusieurs critiques peuvent en effet être formulées à l'encontre de cette clause de non-concurrence :

- instaurer une clause de non-concurrence de deux ans pour les praticiens hospitaliers dissuadera les chefs de cliniques et les internes de devenir praticien hospitalier et les incitera donc à partir directement dans le secteur privé ;

- une telle disposition porte atteinte aux principes constitutionnels de la liberté d'entreprendre et de la liberté du travail ;

- selon la jurisprudence, une telle clause doit être assortie de contreparties financières, ce qui mettra en danger l'équilibre financier de certains établissements de santé ;

- une telle clause relève du droit privé et du droit commercial alors que l'hôpital n'est pas une entreprise ;

- cette disposition est déjà satisfaite puisque le projet de loi étend la compétence de la commission de déontologie des fonctionnaires aux praticiens hospitaliers quittant le service public hospitalier ;

- cette clause constitue un facteur de moindre attractivité pour l'hôpital public et un signal très défavorable adressé aux praticiens alors que l'ambition du projet de loi est, à l'inverse, de renforcer l'attractivité des carrières à l'hôpital public.

M. Bernard Cazeau, sénateur, s'est déclaré très favorable à la clause de non-concurrence et à cet article qui constitue un apport essentiel du Sénat au projet de loi. La durée de deux ans prévue pour l'application de cette clause pourrait même être accrue.

Mme Marisol Touraine, députée, a émis un avis défavorable sur l'amendement de suppression et s'est étonnée des arguments avancés pour remettre en cause cette clause de non-concurrence. Il est paradoxal qu'au nom de la spécificité du secteur public, on refuse de lui appliquer des clauses valables dans le secteur privé notamment à l'égard des médecins libéraux ou des pharmaciens. Alors qu'un tel dispositif constitue un moyen concret de défendre le secteur public, on donne aux établissements privés tous les moyens pour affaiblir les établissements publics.

M. Jean-Luc Préel, député, a rappelé avoir déposé un amendement à l'Assemblée nationale sur le même sujet. Une telle clause existant dans le secteur privé, il serait légitime qu'elle intervienne également dans le secteur public. La rédaction du Sénat apparaît très raisonnable car elle vise bien les praticiens hospitaliers à titre permanent et non, par exemple, les chefs de cliniques assistants.

Mme Catherine Lemorton, députée, a fait valoir que l'article premier, qui autorise la formation des internes par le secteur privé, provoque déjà un fort appel d'air vers le secteur privé. Refuser la clause de non-concurrence proposée par cet article renforcera ce mouvement de fuite du public vers le privé.

M. Jacques Domergue, député, a rappelé que la vocation de l'hôpital est notamment la formation des professionnels de santé. Dans certaines disciplines, les postes de chefs de cliniques assistants ne sont pas suffisants. Les internes suivent fréquemment des spécialités supplémentaires avant de devenir praticiens hospitaliers. On compte au moins cinq ans pour que les praticiens hospitaliers puissent se former une clientèle. Le problème principal tient aux modalités d'application d'une telle disposition.

M. Gilbert Barbier, sénateur, a considéré que la clause de non-concurrence est une mesure contradictoire avec le maintien de praticiens hospitaliers de qualité. Elle constitue un repoussoir pour leur carrière alors que les praticiens hospitaliers sont déjà soumis à un certain nombre de contraintes, comme la validation, devant une commission, de leur situation pour obtenir le statut de praticien hospitalier. Par ailleurs, il paraît difficile d'interpréter la notion de concurrence directe. S'appréciera-t-elle en fonction de périmètres ou de distance ? Au total, cette mesure est catastrophique pour la carrière hospitalière.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a rappelé que la clause de non-concurrence est une revendication essentielle de la fédération hospitalière de France (FHF).

M. Jacky Le Menn, sénateur, a considéré que la mesure proposée répond à un problème réel, que l'on ne peut évacuer, par exemple dans les secteurs de la chirurgie ou de la radiologie. Le décret en circonscrira, bien entendu, l'application.

Mme Catherine Génisson, députée, s'est déclarée hostile à l'amendement. La chirurgie est la spécialité la plus concernée par le problème soulevé puisque, comme l'a indiqué le rapport Larcher, 60 % à 80 % de la chirurgie s'exercent désormais dans le secteur privé. Il faut donc rétablir un équilibre entre le public et le privé et, à cet égard, la rédaction du Sénat est une mesure d'une grande sagesse.

M. Jean-Pierre Door, député, s'est déclaré favorable à la suppression de cet article en raison de son caractère inapplicable. En effet, la jurisprudence considère, d'une part, que toute entrave au droit du travail est interdite, d'autre part, qu'une telle clause de non-concurrence exige des compensations financières. Néanmoins, sur le fond, on ne peut être que sensible au souci de vouloir protéger le secteur public hospitalier.

M. Jean Leonetti, député, a estimé évident que, dans certaines situations, notamment dans les secteurs de la gynécologie-obstétrique et de la chirurgie, on assiste au départ de praticiens, avec leur clientèle, de l'hôpital public vers le secteur privé. En revanche, il est important aussi de ne pas décourager le souhait des jeunes chefs de cliniques de devenir praticiens hospitaliers. On peut donc s'interroger sur l'impact réel que peut avoir une clause de non-concurrence comme celle qu'a votée le Sénat. Afin de tenir compte du fait qu'une durée de cinq ans est nécessaire pour se constituer une clientèle, il pourrait être judicieux de modifier le texte de l'article 3 bis pour limiter l'application de cette clause aux praticiens hospitaliers ayant exercé au moins cinq ans dans le secteur public et a présenté un amendement en ce sens.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a considéré qu'en ajoutant cinq ans à la date d'obtention du statut de praticien hospitalier, on rend quasi inapplicable la clause prévue par l'article.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que cette mesure a été adoptée au Sénat contre l'avis du Gouvernement, du président et du rapporteur de la commission.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a indiqué qu'au premier abord, une telle clause paraît très pertinente pour éviter les excès auxquels on a pu assister. Toutefois, les bonnes intentions peuvent parfois se retourner contre l'objectif recherché et donc contre la protection de l'hôpital public.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a insisté sur la nécessité de ne pas vider l'hôpital public de sa substance car il doit continuer à attirer les meilleurs praticiens. En outre, l'adoption de cette clause représenterait un coût financier non négligeable, du fait de l'obligation d'attribuer des contreparties financières. En conséquence, il a demandé à la commission mixte paritaire d'adopter son amendement de suppression.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement de suppression puis adopté l'amendement proposé par M. Jean Leonetti, député, et l'article 3 bis ainsi rédigé.

A l'article 4 (statut des établissements publics de santé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 4 ainsi rédigé.

A l'article 5 (conseil de surveillance des établissements publics de santé), la commission mixte paritaire a d'abord adopté deux amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer la précision selon laquelle le conseil de surveillance nomme le commissaire aux comptes si les comptes de l'établissement de santé sont soumis à certification. Cette disposition n'est pas satisfaisante puisqu'elle implique de réserver aux seuls commissaires aux comptes la certification des comptes des établissements publics de santé alors qu'il conviendrait de laisser la possibilité à la Cour des comptes de certifier les comptes de certains grands établissements comme l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) ou les CHU.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a suggéré de maintenir la précision adoptée par le Sénat mais de la compléter afin d'indiquer que le conseil de surveillance nomme, le cas échéant, le commissaire aux comptes chargé de certifier les comptes de l'établissement de santé concerné. Il a fait valoir que cette nomination entre dans les compétences du conseil de surveillance puisque celui-ci doit arrêter les comptes de l'établissement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré son amendement et s'est rallié à la proposition de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, qui a été adoptée par la commission mixte paritaire.

Mme Marie-Thérèse Hermange, sénateur, a rappelé la spécificité de l'AP-HP.

Le président Nicolas About, sénateur, a indiqué que l'article 9 du projet de loi précise que les établissements de santé, dont les comptes devront être certifiés, seront fixés par décret.

Puis la commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination présenté par M M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et un amendement rédactionnel sur le collège des personnalités qualifiées présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jacky Le Menn, sénateur, a présenté un amendement tendant à revenir au texte de la commission des affaires sociales du Sénat sur les pouvoirs du conseil de surveillance, afin de prévoir qu'il donne un avis sur le budget prévisionnel et le programme d'investissement de l'établissement de santé.

Le président Nicolas About, sénateur, a rappelé que cette question a fait l'objet d'un débat approfondi au Sénat.

MM. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, se sont déclarés défavorables à l'amendement.

M. Bernard Cazeau, sénateur, a déploré la volonté de la ministre en séance publique de revenir à l'archaïsme du projet de loi initial. Permettre au conseil de surveillance de donner son avis sur le budget de l'établissement est une nécessité.

La commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement.

M. Jacky Le Menn, sénateur, a présenté un amendement tendant à revenir au texte de la commission des affaires sociales, adoptée par elle à l'unanimité, sur les modalités de nomination du collège des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance.

Le président Nicolas About, sénateur, a, à nouveau, fait valoir que le débat a eu lieu en séance au Sénat et la commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement pour revenir sur l'élection du président du conseil de surveillance parmi les membres du seul collège des représentants des collectivités territoriales. Il a rappelé les conditions dans lesquelles le Sénat a adopté cette disposition, à l'unanimité, en séance publique, malgré l'avis défavorable de la ministre, le rapporteur s'en remettant à la sagesse du Sénat. Il serait catastrophique de se priver de la possibilité d'élire une personnalité qualifiée, comme un ancien médecin prestigieux, à la tête du conseil de surveillance d'un hôpital.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a évoqué l'attachement traditionnel du Sénat aux pouvoirs des collectivités territoriales. Toutefois, il a accepté de se ranger à la position de l'Assemblée nationale.

Le président Nicolas About, sénateur, est revenu sur les raisons pour lesquelles le Sénat a souhaité que le président du conseil de surveillance soit exclusivement un élu local : le Gouvernement ayant obtenu la modification des conditions de nomination des personnalités qualifiées qui, dans le texte de la commission, étaient désignées pour partie par les élus, il a paru logique aux sénateurs de supprimer la possibilité d'élire le président du conseil de surveillance parmi les personnalités qualifiées.

M. Jean-Marie Le Guen, député, s'est vivement élevé contre l'idée selon laquelle les élus pourraient bloquer les évolutions de l'hôpital. L'absence de fondement démocratique à la nomination des personnalités qualifiées ne leur permet pas de se substituer à des élus pour la présidence du conseil de surveillance. En outre, l'hôpital public est déjà mis sous une tutelle très stricte par ce projet de loi avec les pouvoirs de l'ARS et un cadre budgétaire et réglementaire rigoureux. Le conseil de surveillance dispose de compétences allégées par rapport au conseil d'administration actuel des hôpitaux : cette nouvelle donne peut être acceptée mais seulement si l'attachement démocratique de l'hôpital n'est pas nié. Il serait déplorable qu'avec une telle mesure, on entretienne le discours sur la tendance au blocage des évolutions par les élus et que l'on contribue à mettre en place des querelles internes au sein des conseils de surveillance.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a expliqué le souhait des sénateurs de faire en sorte que les personnalités qualifiées puissent être nommées pour partie par des élus locaux. Si l'ensemble des personnalités qualifiées sont nommées par l'Etat et le président du conseil de surveillance est élu parmi ces personnalités, la place des élus est réduite à la portion congrue. Les élus locaux ne sont pas des freins aux réformes mais bien au contraire souvent des moteurs, par exemple dans le cas de regroupements hospitaliers comme il l'a constaté dans son département.

M. François Autain, sénateur, a regretté la marginalisation des élus, comme d'ailleurs des médecins, dans ce projet de loi. La nouvelle composition du collège des personnalités qualifiées, sur laquelle les élus ne peuvent plus intervenir, rend obligatoire de maintenir le texte du Sénat sur la présidence du conseil de surveillance.

M. Gilbert Barbier, sénateur, a souligné que l'attachement territorial de chaque établissement hospitalier se fait à travers le président du conseil de surveillance. Il est donc important de maintenir sa désignation parmi le collège des élus. Il serait regrettable que le deuxième collège qui rassemble les personnels soit en position d'arbitre entre les deux autres collèges, ce qui pourrait donner lieu à des combats souterrains ingérables.

M. Bernard Cazeau, sénateur, a fait valoir que dans la situation actuelle, le président du conseil d'administration a souvent le rôle de médiateur et d'aide pour le directeur de l'hôpital dans le règlement de certains dossiers.

M. Jacques Domergue, député, a estimé souhaitable de faire appel à des expériences extérieures pour surveiller la gestion de l'hôpital. Maintenir les choses en l'état risquerait d'empêcher des évolutions nécessaires.

M. Yves Daudigny, sénateur, a jugé que la présence des élus au conseil de surveillance est le dernier élément de démocratie existant dans ce projet de loi puisque celui-ci organise un véritable pouvoir vertical de l'Etat sur l'hôpital.

M. Marcel Rogemont, député, a déploré la pensée technocratique qui développe une suspicion sur les élus locaux. Il ne serait pas impossible d'ailleurs que, parmi les personnalités qualifiées, on souhaite utiliser les compétences d'élus locaux.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a considéré que, dans la plupart des cas, le maire sera le président du conseil de surveillance de l'établissement de santé. Toutefois, dans quelques cas, des personnalités extérieures pourront rendre un grand service à l'hôpital et il serait dommage de se priver de cette possibilité. Un débat identique a d'ailleurs eu lieu au sujet de l'université.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a réaffirmé qu'il n'est pas question de supprimer la place des élus locaux au sein du conseil de surveillance. Le collège des personnalités qualifiées pourra d'ailleurs comprendre des élus. En tout état de cause, le conseil de surveillance ne doit pas être un lieu d'affrontement politicien au moment où de nécessaires recompositions doivent être engagées à l'hôpital.

La commission mixte paritaire a alors adopté l'amendement puis l'article 5 ainsi rédigé.

A l'article 6 (pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé et contrôle des décisions des établissements publics de santé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de simplification rédactionnelle présenté par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat.

M. Marcel Rogemont, député, a présenté un amendement visant à préciser que le directeur « met en oeuvre », et non « conduit », la politique générale de l'établissement.

MM. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, se sont déclarés défavorables à cet amendement et la commission mixte paritaire l'a rejeté.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a présenté un amendement tendant à prévoir la présence systématique du directeur aux réunions du conseil de surveillance.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement précisant que le directeur participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative, qu'il assure le secrétariat du conseil et exécute ses délibérations. La rédaction du Sénat limite en effet de façon excessive la présence du directeur au sein du conseil de surveillance, ce qui crée une inégalité incongrue avec le président de la commission médicale d'établissement qui assiste de plein droit aux séances de ce conseil, avec voix consultative. Une telle rédaction constitue en outre un message de défiance à l'égard des directeurs.

M. Jean-Marie Le Guen, député, s'est déclaré favorable à l'amendement du rapporteur pour le Sénat, car il laisse plus de marges de responsabilités au conseil de surveillance. Il s'est interrogé sur la légalité de la disposition suivant laquelle le directeur assiste à la délibération du conseil de surveillance sur les comptes financiers de l'établissement.

M. Yves Bur, député, a estimé que les deux amendements améliorent le texte voté par le Sénat.

Mme Catherine Génisson, députée, a considéré que la mention de la participation du directeur aux réunions du conseil de surveillance est suffisante et qu'il n'est pas opportun de préciser qu'il prépare ses travaux et exécute ses délibérations.

Le président Nicolas About, sénateur, a souhaité qu'une rédaction de synthèse des amendements soit établie.

Mme Marie-Thérèse Hermange, sénateur, a souligné que, dans les faits, le directeur prépare les travaux du conseil de surveillance.

Le président Nicolas About, sénateur, a jugé que les conseils de surveillance seraient parfaitement à même d'organiser de façon efficace leurs travaux.

M. Gérard Dériot, sénateur, a estimé indispensable de préciser qui va préparer les travaux du conseil de surveillance.

La commission mixte paritaire a alors adopté l'amendement de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat.

Mme Catherine Génisson, députée, a présenté un amendement pour que le pouvoir de nomination du directeur se fasse « en accord avec le président de la commission médicale d'établissement ». L'hôpital a été très déstabilisé par les projets de réforme gouvernementaux. Il est important de ne pas à nouveau susciter des querelles mais plutôt d'apaiser les esprits.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, s'est déclaré défavorable à cet amendement car il créera des situations de blocage que l'on souhaite précisément éviter.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a estimé qu'on pourrait prévoir l'avis du président de la CME mais pas son accord car cela entraînerait des difficultés.

La commission mixte paritaire a rejeté l'amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement pour indiquer que le directeur devra « avoir réuni » le directoire et non recueilli « l'avis » de celui-ci pour exercer un certain nombre de ses compétences. En effet, la rédaction du Sénat introduit un formalisme lourd dont le non-respect pourrait être sanctionné et qui érige le directoire en organe spécifique alors que sa fonction est simplement d'assister le directeur. La solution qu'il propose est un équilibre entre le texte de l'Assemblée nationale qui prévoyait la simple consultation des autres membres du directoire et l'avis demandé par le Sénat.

Le président Nicolas About, sénateur, a estimé qu'il serait préférable d'indiquer que le directeur a « consulté » le directoire plutôt que de l'avoir seulement réuni.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a demandé aux membres de la commission mixte paritaire de bien mesurer les conséquences que pourrait avoir un tel amendement. La communauté médicale est en effet persuadée qu'avec le texte du Sénat, elle peut à nouveau intervenir dans les décisions de gestion de l'hôpital. Il serait mal ressenti que le directoire se voit à nouveau privé de son pouvoir délibératif.

M. Jean-Luc Préel, député, a fait valoir que la composition du directoire a une majorité de personnel médical.

M. Yves Daudigny, sénateur, a estimé que le mot « avis » ne présente aucun caractère de danger pour le pouvoir de décision du directeur.

Mme Catherine Génisson, députée, a insisté sur la nécessité de ne pas réveiller de façon stérile les inquiétudes de l'hôpital qui n'en a pas besoin aujourd'hui.

M. Jean Leonetti, député, est convenu qu'aucun médecin ne souhaite que l'on se passe de l'avis de la CME. D'une part, il n'est pas souhaitable que le directeur soit sous la tutelle des médecins, ce qui se passerait si le directoire, dont la majorité est médicale, prenait les décisions. D'autre part, laisser le directeur libre de décider sans consultation de la communauté médicale serait aussi une erreur. Dans ces conditions, recueillir l'avis du directoire est d'une évidente nécessité.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a regretté les termes du débat qui consiste à mettre d'un côté les médecins, de l'autre, les administratifs. La désignation des membres du directoire, qui est d'ailleurs complexe, accorde une majorité aux professionnels médicaux. Cela ne veut pas dire que cette majorité médicale s'opposera systématiquement aux directeurs. Les personnels hospitaliers ont compris tardivement qu'ils pouvaient participer à l'élaboration du texte et l'ont manifesté auprès des parlementaires. La rédaction du Sénat a permis d'apaiser les inquiétudes de la communauté médicale. Il serait très dangereux de revenir sur ces dispositions.

Mme Catherine Génisson, députée, a ajouté que les travaux du Sénat répondent à l'expression des demandes faites publiquement par le Président de la République au sujet de la gouvernance hospitalière.

Le président Nicolas About, sénateur, a alors affirmé que la commission des affaires sociales du Sénat a conduit sa réflexion dans le souci d'effectuer avant tout un travail technique et responsable, de manière autonome et sous aucune tutelle.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a soutenu la rédaction du Sénat qui a donné satisfaction à la communauté médicale et apparaît la plus pertinente. Par ailleurs, recueillir l'avis du directoire ne signifie pas que cet avis doit être conforme.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a fait observer que le directoire est une instance essentiellement consultative. Le rapport Larcher souhaitait lui donner plus de pouvoirs et c'est la raison pour laquelle le Sénat a décidé de soumettre à son approbation le projet médical d'établissement. Le texte du Sénat paraît donc préférable sur ce point.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, est convenu de la nécessité que le directoire soit un lieu de consultation, de concertation, de travail collégial et d'équipe. Néanmoins, il est important que le processus de décision soit simple et c'est ce que propose son amendement.

La commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement puis adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à conserver la spécificité des règles de nomination du directeur du centre d'accueil et de soins hospitaliers (Cash) de Nanterre. Celui-ci est actuellement nommé par arrêté des ministres chargés de l'action sociale, de l'intérieur et de la santé après avis du président du conseil d'administration, c'est-à-dire le préfet de police de Paris. Les particularités de cet établissement, à la fois sanitaire et social, justifient le maintien de cette dérogation.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré favorable à l'amendement.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a rappelé l'étonnement scandalisé d'élus des Hauts-de-Seine lorsqu'a été ouverte une nouvelle salle d'opération au Cash de Nanterre, à quelques centaines de mètres seulement de l'hôpital public local. Il y a un paradoxe à vouloir maintenir le statut très spécifique de cet établissement et notamment de sa tutelle alors que, par ailleurs, on souhaite harmoniser les statuts à travers le projet de loi.

La commission mixte paritaire a alors adopté l'amendement.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a présenté un amendement visant à prévoir que la nomination des directeurs d'établissement public de santé autres que les CHU et les CHR se fera sur proposition du directeur général de l'ARS et non plus sur une liste de trois candidats proposés par ce dernier.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, s'est déclaré défavorable à cet amendement et M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, l'a retiré.

Le président Nicolas About, sénateur, a repris l'amendement estimant que le sujet est important et qu'il est sans doute préférable que la désignation ne se fasse plus au niveau national mais plutôt à un échelon de proximité.

M. Jacky Le Menn, sénateur, a fait observer que, quelle que soit la solution retenue, la nomination des directeurs se fera par le directeur général du centre national de gestion.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a estimé qu'une nomination à partir d'une proposition unique risquerait de favoriser la sélection régionale alors que le souci actuel est d'ouvrir le recrutement à une plus grande variété de profils, ce que permettra une sélection à partir de trois noms.

M. Jacques Domergue, député, a rappelé que l'intervention du centre national de gestion dans la nomination des directeurs a essentiellement un aspect technique.

M. Yves Daudigny, sénateur, a souligné que la liste de candidats proposés est toujours classée. Le maintien de cette liste donne un peu de souplesse, ce qui pourra être utile dans les relations qui vont s'instituer entre le directeur général de l'ARS et le directeur d'hôpital.

Le président Nicolas About, sénateur, a jugé préférable que, dans ce domaine comme dans d'autres, les responsables assument pleinement leurs décisions.

M. Jacky Le Menn, sénateur, a estimé indispensable d'éviter les suspicions sur la nomination d'un directeur. Les syndicats des directeurs d'hôpitaux sont d'ailleurs unanimes pour souhaiter le maintien de la procédure de nomination sur une liste de trois noms. Dans la pratique, des échanges ont toujours lieu sur les nominations entre les différentes parties concernées.

La commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à préciser que le projet médical de l'établissement est élaboré par le président de la CME « avec le directeur » et que le président de la CME coordonne la politique médicale de l'établissement « sous l'autorité du directeur ». Il est impératif que le directeur participe aux travaux d'élaboration du projet médical afin de respecter la logique et l'ambition du projet de loi qui est de rendre le directeur compétent et responsable.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a présenté deux amendements, le premier pour revenir au texte de l'Assemblée nationale et indiquer que le président de la CME coordonne la politique médicale de l'établissement « sous l'autorité du directeur » et le second, pour mentionner que le directeur approuve le projet médical validé par le directeur qui le lui soumet.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement prévoyant qu'il incombe au directeur de présenter le projet médical au directoire, que le directoire prépare le projet d'établissement et qu'il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement.

Un débat s'est alors instauré sur ces quatre amendements.

Mme Catherine Génisson, députée, a fait observer que la notion, mentionnée par le rapporteur de l'Assemblée nationale dans l'exposé de son amendement, de « projet thérapeutique » n'existe pas puisque seuls figurent dans les textes le projet d'établissement et le projet médical. Le texte adopté par le Sénat sur la préparation et l'approbation du projet médical est en tout état de cause meilleur.

Mme Marisol Touraine, députée, a regretté que le rapporteur de l'Assemblée nationale multiplie les motifs de vexation de la communauté médicale. Les médecins ont été humiliés par le texte de l'Assemblée nationale et la version du Sénat est un compromis acceptable. Revenir à des formulations en retrait par rapport au vote du Sénat créerait des difficultés inutiles.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a déploré qu'on détricote le texte du Sénat dans une attitude psychologique revancharde. Tous les acteurs de la communauté hospitalière ont pris acte des avancées du Sénat ; il serait désastreux de revenir dessus aujourd'hui.

M. Jean Leonetti, député, a fait valoir que la proposition du rapporteur de l'Assemblée nationale reprend une demande de la fédération hospitalière de France. Il est important que personne ne soit humilié. De ce point de vue, l'élaboration du projet médical par le président de la CME est certainement préférable à la simple préparation de ce projet par cette instance. Cela étant, l'administration a son mot à dire sur le projet médical. Il est donc important d'inscrire dans la loi un lien ou une concertation avec le directeur pour l'élaboration de ce projet médical. Le directoire n'est pas l'instance de décision adéquate pour le projet médical. De toute façon, celui-ci sera soumis au conseil de surveillance après son inclusion dans le projet d'établissement.

M. Yves Daudigny, sénateur, a estimé la rédaction du Sénat plus équilibrée. L'amendement du rapporteur de l'Assemblée nationale est incohérent puisqu'il prévoit à deux reprises l'association du directeur au président de la CME, pour l'élaboration du projet médical et pour la coordination de la politique médicale de l'établissement.

Le président Nicolas About, sénateur, a jugé préférable que le président de la CME élabore le projet médical et que la coordination de la politique médicale se fasse sous l'autorité du directeur car il paraît légitime qu'il n'y ait qu'un seul responsable à l'hôpital. Il s'est déclaré défavorable aux amendements du rapporteur de l'Assemblée nationale et favorable aux amendements du rapporteur du Sénat.

MM. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et Jean Leonetti, député, ont proposé de modifier la rédaction de l'amendement du rapporteur de l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, après avoir répondu aux demandes d'explication de M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a insisté sur la nécessité que le président de la CME n'élabore pas, seul, le projet médical.

Mme Marie-Thérèse Hermange, sénateur, s'est interrogée sur les différentes rédactions proposées par les amendements.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a relevé l'importance de ne pas créer de conflit de pouvoirs entre le président de la CME, élu par la communauté médicale, et le directeur. En effet, le président de la CME n'est pas l'adjoint du directeur. En revanche, il est évident que le directeur doit coordonner la politique de l'établissement.

M. François Autain, sénateur, a regretté que le texte voté par le Sénat ne soit pas plus vigoureusement défendu par ceux qui l'ont adopté. La rédaction est en effet tout à fait satisfaisante et il est souhaitable de la maintenir en l'état.

Mme Catherine Génisson, députée, a estimé que la première phrase de l'amendement du rapporteur de l'Assemblée nationale, qui prévoit l'élaboration du projet médical par le président de la CME avec le directeur, est suffisante et que, dans ces conditions, il convient de supprimer le fait que la coordination de la politique médicale de l'établissement relève du président de la CME « sous l'autorité du directeur ».

M. Jean Leonetti, député, s'est déclaré en accord avec cette proposition.

La commission mixte paritaire a alors adopté l'amendement du rapporteur de l'Assemblée nationale ainsi modifié. Les trois autres amendements sont devenus sans objet ou ont été retirés.

MM. Yves Bur, député, et Gérard Dériot, sénateur, ont souhaité savoir si le vote de la commission mixte paritaire maintient l'approbation du projet médical par le directoire.

Le président Nicolas About, sénateur, a répondu qu'il en est effectivement ainsi.

Puis la commission mixte paritaire a adopté quatre amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et deux amendements de coordination présentés par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer la disposition instaurant une tutelle spécifique sur l'AP-HP dans le cas de la présentation du budget de cette institution en déséquilibre.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a regretté une mesure à la fois inutile et mal écrite qui a constitué une humiliation supplémentaire pour l'AP-HP.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé comment le Gouvernement a présenté cette mesure au Sénat qui, après un long débat, l'a adoptée. Il s'est donc déclaré défavorable à l'amendement car la seule tutelle de l'ARS sur l'AP-HP pourrait s'avérer insuffisante, du moins dans un premier temps, compte tenu de l'importance de cet organisme.

La commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement puis adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat.

Enfin, la commission mixte paritaire a adopté l'article 6 ainsi rédigé.

A l'article 7 (nomination et gestion des personnels de direction
de la fonction publique hospitalière), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à définir de façon plus souple le lieu où sera délivrée la formation d'adaptation à leurs fonctions des directeurs non statutaires. Celle-ci pourra ainsi avoir lieu à l'école des hautes études en santé publique mais également dans tout autre organisme compétent.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré favorable à l'amendement et la commission mixte paritaire l'a adopté ainsi qu'un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 7 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 7 bis (représentation des usagers dans les commissions de l'activité libérale) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 8 (organisation interne des établissements publics de santé), la commission mixte paritaire a adopté cinq amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et deux amendements rédactionnels présentés par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, puis l'article 8 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 8 ter A (adaptation par voie réglementaire de la gouvernance du centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 9 (certification des comptes des établissements publics de santé), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à préciser les modalités de certification des comptes des établissements de santé : les établissements de santé qui devront se soumettre à cette obligation seront définis par décret ; la certification se fera par un commissaire aux comptes ou par la Cour des comptes et sera coordonnée par celle-ci dans des conditions fixées par voie réglementaire. Il importe de ne pas imposer le recours à un commissaire aux comptes pour la certification des comptes des établissements de santé et de laisser la possibilité de recourir à la Cour des comptes, notamment pour l'AP-HP et les établissements hospitaliers de grande taille.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré favorable à cet amendement.

M. Jean-Marie Le Guen, député, s'est interrogé sur la cohérence des positions de la majorité qui prévoit une certification par la Cour des comptes pour l'AP-HP et souhaite l'application du droit commun pour les autres aspects de la gestion de cet organisme.

Mme Marie-Thérèse Hermange, sénateur, a rappelé qu'un long débat a eu lieu au Sénat sur la nécessité d'instaurer une tutelle spécifique, notamment du ministère du budget, sur l'AP-HP.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement et l'article 9 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 9 bis (création de l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux), dans la rédaction du Sénat.

A l'article 10 (statut des praticiens hospitaliers), la commission mixte paritaire a adopté trois amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a présenté un amendement ayant pour objet de permettre la reconnaissance de la qualification professionnelle des pharmaciens et des auxiliaires médicaux ressortissants d'un Etat non-membre de la Communauté européenne ou non-partie à l'accord sur l'Espace économique européen. Cet amendement avait été présenté par Mme Catherine Procaccia, sénateur, en séance publique et en accord avec le Gouvernement, il avait été décidé de revoir la question en commission mixte paritaire.

Après expertise de cette proposition, la commission mixte paritaire a alors adopté cet amendement, puis l'article 10 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 10 bis (tenue d'une liste de praticiens par le centre national de gestion) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 11 (contrôle de légalité sur certains actes des établissements publics de santé, hébergement des données à caractère personnel par des tiers et commissions administratives paritaires), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 11 ainsi rédigé.

A l'article 12 (communauté hospitalière de territoire), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a fait valoir que la délibération du conseil de surveillance sur toutes les conventions constitutives d'une communauté hospitalière de territoire (CHT) est contradictoire avec la rédaction de l'article 5, qui dispose que cette délibération n'est prévue que dans les cas où un CHU en est partie prenante. Afin de résoudre cette incohérence, il a proposé un amendement pour prévoir que la convention de CHT sera préparée par les directeurs en concertation avec les directoires et soumise pour avis au conseil de surveillance.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a exprimé son incompréhension sur la notion de CHT. Cette nouvelle structure suscite en effet de nombreuses interrogations. Qu'entend-on par « territoire » ? Un CHU peut-il faire partie ou non d'une CHT ?

Le président Nicolas About, sénateur, a répondu que, d'une manière générale, il est prévu que les CHU puissent être partie prenante à une CHT, sauf dans certains cas.

M. Jean-Pierre Door, député, a regretté que la participation des CHU aux CHT ne soit pas la règle. Certains hôpitaux périphériques ont en effet intérêt à être liés à un CHU afin de mutualiser leurs compétences et leurs moyens.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a dit ne pas très bien saisir la philosophie de l'amendement et a déploré qu'un CHU ne puisse faire partie de plusieurs CHT.

Dans le même souci, Mme Catherine Génisson, députée, a pris l'exemple de la région Nord Pas-de-Calais qui ne comporte qu'un CHU, celui de Lille. Il serait souhaitable qu'il puisse être partie prenante à plusieurs CHT.

M. Jean-Pierre Door, député, a dit ne pas comprendre les interrogations de Jean-Marie Le Guen sur les CHT. La création de ces structures constitue un progrès notable en matière de coopération entre établissements de santé. Ce nouvel outil leur permettra de mettre en oeuvre une stratégie commune et de gérer ensemble certaines fonctions et activités. Sur la question de l'inclusion ou non des CHU dans les CHT, il a souligné que tous les territoires de santé ne comportent pas de CHU.

M. Jean Leonetti, député, a rappelé qu'un CHU est un établissement de référence en matière de recherche et de médecine, mais qu'il n'a pas vocation à accueillir l'ensemble des patients d'un territoire donné. Face au poids des CHU, il faut donc que les établissements de santé de taille plus modeste aient la possibilité de coopérer entre eux. Tel est l'objectif qui sous-tend la création des CHT.

M. Marcel Rogemont, député, a précisé qu'un CHU n'est pas uniquement un établissement consacré à la recherche. Il s'agit avant tout d'un établissement de santé. Par ailleurs, il ne faut pas omettre le fait que la création des CHT sera contrôlée par les ARS.

M. Yves Daudigny, sénateur, a rappelé que la rédaction de l'article 12 est le fruit de longues discussions en commission des affaires sociales du Sénat. Elle constitue une position d'équilibre qu'il convient de préserver.

M. Yves Bur, député, a expliqué que la CHT, forme intégrée de coopération entre établissements de santé, a pour but de rationaliser leur gestion. Il ne faudrait pas pour autant que ce nouvel outil conduise à la création de structures de la taille de l'AP-HP sur l'ensemble du territoire.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a estimé que le texte du Sénat est satisfaisant et a regretté que l'amendement revienne sur sa rédaction. Il est à craindre qu'en cas d'avis défavorable du conseil de surveillance sur la convention de CHT, l'ARS n'impose la création de celle-ci.

A son tour, M. Jean-Luc Préel, député, a dit préférer la rédaction du Sénat, dans la mesure où celle-ci associe la communauté médicale à l'élaboration de la convention de CHT. Il a par ailleurs regretté qu'un établissement n'adhère qu'à une CHT : dans certains cas, il paraît utile qu'il puisse faire partie de deux CHT.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a déploré que la CHT soit une structure de mutualisation des moyens et non une structure consacrée au parcours de soins. C'est un leurre de croire que les CHT pourront favoriser l'accès aux soins et la prise en charge des patients. L'article consacre une logique de gestion, alors qu'il aurait fallu privilégier une logique de parcours de soins.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé que les CHT, en facilitant la coopération entre établissements, ont avant tout pour objectif d'améliorer la qualité de la prise en charge des malades. Par ailleurs, si les CHU ne pourront effectivement pas adhérer à plusieurs CHT, ils auront toujours la possibilité de passer des conventions avec des hôpitaux. L'amendement proposé a simplement pour objectif d'indiquer que la convention de CHT sera préparée en concertation avec les directoires.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que le texte de l'Assemblée nationale faisait déjà mention de l'interdiction pour un établissement public de santé d'adhérer à plus d'une CHT. La rédaction du Sénat prévoit, quant à elle, qu'un établissement public de santé ne peut être partie qu'à une seule convention de CHT, ce qui revient au même. Exprimant le souhait que la commission mixte paritaire ne revienne pas sur le fond de l'article 12, dont la rédaction correspond à la philosophie du rapport Larcher, il a émis un avis défavorable sur cet amendement.

La commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté trois amendements rédactionnels présentés par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et quatre amendements rédactionnels proposés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite retiré deux amendements rédactionnels.

Puis il a présenté un amendement tendant à supprimer la commission de communauté chargée de suivre l'application de la convention de CHT. Dès lors que la notion d'établissement siège a été réintroduite, cette commission coexiste avec les instances spécifiques au niveau de l'établissement siège, ce qui crée un doublon inutile.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a fait valoir que le Sénat tient beaucoup à cette instance de concertation et de dialogue informelle qui joue, de fait, un rôle très important dans les actions de coopération hospitalière locale actuellement en cours. La représentation des établissements membres de la CHT dans les instances de l'établissement siège est, par la force des choses, très limitée. Il n'y a donc pas de doublon en matière de représentation des établissements adhérant à une CHT.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a estimé que cette commission de communauté alourdit inutilement le dispositif.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a indiqué que les représentants des établissements parties à une CHT n'ont pas besoin d'une telle structure pour se rencontrer.

A l'inverse, M. Gérard Dériot, sénateur, a jugé que la commission de communauté est un lieu de rencontre et de discussion utile.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a dit craindre la perte de lisibilité du texte.

Mme Marisol Touraine, députée, a déclaré soutenir la démarche du Sénat. Tout progrès en matière de démocratie sanitaire suppose la création de structures de concertation.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que des instances de conciliation sont prévues au sein des CHT. Il n'est donc pas nécessaire d'aggraver la complexité de ces structures. L'objectif des CHT est avant tout de rendre la coopération entre établissements de santé plus efficace.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement.

Elle a ensuite adopté un amendement de précision rédactionnelle présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement qui prévoit la possibilité de transférer des personnels entre établissements publics de santé parties à une convention de CHT. Le Sénat a, en effet, supprimé les dispositions du texte de l'Assemblée nationale relatives à ces transferts. Ceux-ci sont pourtant indispensables afin d'éviter que les mutualisations ne conduisent paradoxalement les établissements qui en bénéficient à recruter de nouveaux personnels.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé qu'au cours de la séance publique, les sénateurs se sont prononcés pour des transferts négociés et consentis, d'où leur volonté de supprimer les transferts forcés.

M. Gérard Dériot, sénateur, s'est déclaré favorable à l'amendement dans la mesure où celui-ci n'oblige pas à des transferts de personnels mais ne fait que les autoriser.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a insisté sur le fait que les transferts de personnels sont encadrés par le droit du travail. Il ne faudrait pas que le projet de loi impose de tels transferts entre établissements adhérant à une CHT.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a insisté sur la nécessité de compléter le texte du Sénat, dès lors qu'a été supprimée toute possibilité de transfert de personnels.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé que ces dispositions risquent de durcir les relations sociales au sein des établissements de santé, notamment lors de restructurations.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis de sagesse.

Le président Nicolas About, sénateur, a proposé une amélioration rédactionnelle de l'amendement.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement ainsi modifié, puis l'article 12 ainsi rédigé.

A l'article 13 (groupements de coopération sanitaire - coordination par l'agence régionale de santé de l'évolution du système hospitalier), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé un amendement visant à ce qu'un groupement de coopération sanitaire (GCS) puisse être constitué pour organiser non seulement des activités techniques, mais aussi des activités médico-techniques.

Sur l'avis favorable de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement pour permettre aux pôles de santé d'adhérer à des GCS. Ceux-ci ont en effet vocation à jouer un rôle majeur dans l'offre de soins de premier et de second recours.

Suivant l'avis favorable de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

Elle a ensuite adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. François Autain, sénateur, a présenté un amendement qui tend à supprimer les dispositions relatives aux GCS - établissements de santé. Ces structures sont non seulement difficiles à mettre en oeuvre, mais elles sont aussi sources de contentieux.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a reconnu que les dispositions de l'article 13 posent certaines difficultés juridiques mais a donné un avis défavorable à leur suppression.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a confirmé également la nécessité de maintenir les GCS.

Mme Catherine Lemorton, députée, a demandé s'il est urgent de traiter de cette question, sachant que les établissements de santé n'ont pas été consultés au préalable.

La commission mixte paritaire a alors rejeté cet amendement.

Puis elle a adopté trois amendements rédactionnels proposés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et un amendement rédactionnel proposé par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat.

Elle a ensuite adopté l'article 13 ainsi rédigé.

A l'article 13 bis A (détermination des tarifs applicables aux patients européens ou relevant d'une convention internationale), la commission mixte paritaire a adopté deux amendements rédactionnels de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article 13 bis A ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté les articles 13 bis B (extension du champ des missions des conseillers généraux des établissements de santé) et 13 bis C (coordination) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 13 quater A (prise en charge par la sécurité sociale des honoraires des médecins salariés par un établissement privé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 13 quater A ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de l'article 13 quater (prise en compte des honoraires correspondant à l'activité des médecins salariés dans le tarif des établissements privés).

A l'article 13 quinquies (allongement des délais de paiement des établissements sanitaires et médico-sociaux de droit privé), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer cet article, qui prévoit la possibilité d'allonger par décret, après avis de l'Autorité de la concurrence, les délais de paiement qui s'imposent aux établissements sanitaires et médico-sociaux de droit privé en vertu de la loi du 4 août 2008 de modernisation de l'économie. Il semble au contraire normal, dans un contexte économique national tendu, que ces établissements contribuent, comme tous les acteurs économiques, à l'effort d'amélioration des délais de paiement et que ne soit pas aggravée, au sein de ce secteur d'activité, la distorsion entre établissements publics et établissements privés.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que le dispositif est bien encadré et qu'il est perçu comme très important par les petits établissements, notamment pour ceux intervenant dans le secteur médico-social.

M. Jacky Le Menn, sénateur, s'est déclaré défavorable à cet amendement.

Suivant l'avis défavorable de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a rejeté l'amendement et a adopté l'article 13 quinquies dans la rédaction du Sénat.

La commission mixte paritaire a adopté les articles 13 sexies (affiliation à la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales des fonctionnaires des établissements publics de santé rattachés à des collectivités territoriales), 13 septies (prise en compte des conventions hospitalo-universitaires dans les contrats pluriannuels conclus entre les universités et l'Etat), 13 octies (prise en compte des objectifs de formation et de recherche dans les projets d'établissement) et 13 nonies (précisions sur le contenu des conventions hospitalo-universitaires) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 13 decies (comité de suivi de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel proposé par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 13 decies ainsi rédigé.

A l'article 14 (principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement ayant pour objet de supprimer la mesure ajoutée par le Sénat, qui exclut la pénalisation financière des patients qui accèdent directement aux gynécologues, ophtalmologues et psychiatres sans avoir désigné de médecin traitant. Son maintien aurait un effet désincitatif sur l'adhésion de la population au dispositif du médecin traitant et un coût estimé à 20 millions d'euros. Il convient donc de la supprimer.

M. François Autain, sénateur, s'est déclaré défavorable à l'amendement. Il s'est interrogé sur la fiabilité de l'estimation financière, d'autant que le passage obligé par le médecin traitant entraîne un surcoût pour l'assurance maladie.

Le président Nicolas About, sénateur, a fait observer que la rédaction du Sénat ne remet pas en cause le principe d'un accès direct à ces spécialistes.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement, puis l'article 14 ainsi rédigé.

A l'article 14 bis A (transmission des informations de suivi d'un patient hospitalisé), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 14 bis (missions des pharmaciens d'officine), la commission mixte paritaire a d'abord adopté un amendement rédactionnel proposé par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. François Autain, sénateur, a présenté un amendement visant à rétablir une disposition adoptée en commission des affaires sociales du Sénat mais ensuite supprimée en séance publique. Celle-ci tend à autoriser, à titre expérimental, les pharmaciens d'officines ayant reçu une formation spécifique à délivrer, une seule fois, une contraception oestroprogestative aux femmes de plus de quinze ans et de moins de trente-cinq ans. Cette proposition a pour objectif de limiter le recours aux IVG.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, s'est dit opposé à cette mesure car la prescription d'une contraception n'est pas anodine.

Mme Catherine Lemorton, députée, a jugé, pour sa part, que la possibilité pour les pharmaciens de délivrer une contraception aux jeunes femmes permettra de lutter contre l'augmentation du nombre d'IVG, actuellement de deux cent mille par an.

Conformément à la position qu'il avait précédemment défendue en commission puis en séance, M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est dit personnellement favorable à cette mesure.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement puis l'article 14 bis ainsi rédigé.

A l'article 14 ter (maisons et centres de santé), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 14 quater (définition des pôles de santé), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 14 quinquies A (dotation de financement des services de santé), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 15 (fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé - revalorisation de l'internat en odontologie - création d'un contrat santé solidarité), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 15 bis AA (transformation de l'école nationale supérieure de la sécurité sociale en école nationale de la protection sociale), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 15 bis A (suppression d'une discrimination existant pour les ressortissants français désirant se présenter aux épreuves de l'internat), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 15 bis (contrat d'engagement de service public pour les étudiants en médecine), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement qui impose aux médecins ayant bénéficié d'une bourse au titre d'un contrat d'engagement de service public d'exercer en secteur 1 pendant leur durée d'engagement au titre de ce contrat. L'objectif poursuivi est de contribuer au développement d'une offre de soins à tarifs opposables.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis de sagesse.

M. François Autain, sénateur, a regretté que l'amendement n'ait pas pour objet de lutter contre les dépassements d'honoraires.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé que la portée d'une telle mesure est limitée, dans la mesure où la plupart des médecins exerçant dans les déserts médicaux pratiquent déjà les tarifs opposables.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que cette bourse s'adresse aussi bien aux médecins généralistes qu'aux médecins spécialistes. Il s'agit d'une mesure utile pour combattre les déserts médicaux.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement relatif aux conditions de remboursement de la bourse. Si, comme le prévoit la rédaction du Sénat, le prix de rachat de la « pantoufle » correspond au seul montant des sommes perçues au titre du contrat d'engagement de service public, les étudiants risquent de n'adhérer à ce dispositif que pour bénéficier d'un prêt à taux zéro. C'est pourquoi l'amendement propose de majorer ce montant d'une fraction des frais d'études engagés, tout en laissant au pouvoir réglementaire la possibilité de moduler cette somme afin, par exemple, de la rendre dégressive.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis de sagesse.

M. Gérard Dériot, sénateur, a expliqué que son département, l'Allier, a mis en place depuis plusieurs années un système de bourse destinées aux étudiants en médecine qui acceptent de s'installer dans des zones sous-dotées. Pour rester incitatif, ce dispositif prévoit que les étudiants, qui rompent le contrat, n'ont l'obligation que de rembourser le montant des sommes perçues.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement puis l'article 15 bis ainsi rédigé.

A l'article 15 ter (formation des étudiants en médecine sur la contraception et l'interruption volontaire de grossesse), la commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.

A l'article 15 quater (nombre minimal annuel de créations de postes d'enseignants en médecine générale), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 16 A (prise en charge financière par les établissements de santé des interventions des services départementaux d'incendie et de secours à la demande de la régulation médicale), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination proposé par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 16 A ainsi rédigé.

A l article 16 (permanence des soins), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer la procédure spécifique d'information annuelle des comités de massif sur l'organisation de la permanence des soins, ajoutée par le Sénat, et qui alourdit inutilement les procédures administratives. En outre, elle ne paraît pas indispensable dans la mesure où les principaux membres du comité de massif sont, pour la plupart, déjà représentés soit à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, soit au conseil de surveillance de l'ARS.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis favorable sur cet amendement.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement proposant de revenir au texte de l'Assemblée nationale qui indique clairement la responsabilité de l'ARS en matière de garantie de la continuité des soins ambulatoires.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que la rédaction actuelle, issue d'un compromis en séance publique entre la commission et le Gouvernement, mérite d'être maintenue. C'est pourquoi il a émis un avis défavorable à cet amendement.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement et adopté l'article 16 ainsi rédigé.

A l'article 16 bis (expérimentation du dossier médical sur clé USB pour les patients atteints d'affections de longue durée), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 16 bis ainsi rédigé.

A l'article 17 (coopération entre les professionnels de santé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 17 ainsi rédigé.

A l'article 17 bis (lactariums), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 17 ter (fixation du montant de la sanction pour non-transmission électronique des feuilles de soins par le directeur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement reportant au 1^er janvier 2010 la date à laquelle le directeur général de l'Uncam devra fixer le montant de la contribution forfaitaire aux frais de gestion due par les professionnels de santé en cas de non-transmission des feuilles de soins. Compte tenu du calendrier d'examen du projet de loi, la date initialement prévue paraît en effet trop précoce pour que les partenaires conventionnels aient le temps de négocier les dérogations à ce dispositif, comme le permet le texte.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis favorable à cet amendement.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Yves Bur, député, a présenté un amendement cosigné par MM. Jean-Pierre Door et Jean-Luc Préel, députés. Celui-ci a pour objectif d'inviter les partenaires conventionnels à négocier, d'ici le 15 octobre 2009, les modalités de mise en oeuvre d'un secteur optionnel, qui permettra une pratique encadrée des dépassements d'honoraires. A défaut de résultats de ces négociations, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pourra modifier les dispositions de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes. Cet arrêté pourra également modifier les tarifs et rémunérations des médecins spécialistes autorisés à pratiquer des dépassements, lorsqu'aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer.

Mme Marisol Touraine, députée, s'est déclarée favorable à cet amendement qui constitue, à ses yeux, une position de repli. Il aurait en effet été préférable que le projet de loi encadre explicitement les dépassements d'honoraires. Il est choquant que, dans une loi traitant de l'accès aux soins, cette question ne soit pas abordée. C'est à la loi d'encadrer les dépassements d'honoraires et non à la négociation conventionnelle.

Estimant que l'accès à des soins de qualité à tarifs opposables est une nécessité, M. Jean-Luc Préel, député, a déploré le retard pris dans la création d'un secteur optionnel. Depuis le 24 août 2004, date à laquelle les partenaires conventionnels ont été appelés à négocier sur cette question, aucune avancée n'a été observée. Cet amendement a donc pour objectif de relancer le débat sur le secteur optionnel et d'inciter les acteurs concernés à prendre leurs responsabilités.

Le président Nicolas About, sénateur, a précisé qu'un amendement quasi identique avait déjà été déposé au Sénat par le Gouvernement et confirmé dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 avant d'être invalidé par le Conseil constitutionnel, au motif de son dépôt devant la seconde assemblée saisie.

M. Yves Bur, député, a confirmé cette information et a expliqué qu'il s'agit de donner une dernière chance aux partenaires conventionnels. Si les négociations sur le secteur optionnel devaient ne pas aboutir, le Parlement reprendrait alors la main sur ce sujet.

Le président Nicolas About, sénateur, a fait observer que les dispositions prévues par cet amendement relèvent plutôt d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. Jean-Pierre Door, député, a rappelé que la question de l'encadrement des dépassements d'honoraires fait couler beaucoup d'encre depuis longtemps. Cet amendement est donc un amendement d'appel.

M. François Autain, sénateur, a déposé un sous-amendement tendant à ce que l'arrêté pris par les ministres chargés de la santé de la sécurité sociale, en d'échec des négociations, modifie obligatoirement les dispositions de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes, ainsi que les tarifs et rémunérations des médecins spécialistes autorisés à pratiquer des dépassements.

M. Jean-Luc Préel, député, a accepté de modifier l'amendement dans ce sens.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a estimé que cet amendement constitue un signal fort à destination des partenaires conventionnels.

La commission mixte paritaire a d'abord adopté le sous-amendement de M. François Autain, puis l'amendement et l'article 17 ter ainsi rédigé.

A l'article 18 (limitation des refus de soins par les professionnels de santé), la commission mixte paritaire a examiné deux amendements identiques, présentés respectivement par les sénateurs membres du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG, tendant à réintroduire, dans le texte, la méthode du testing.

M. Jacky Le Menn, sénateur, a indiqué que son amendement a pour objectif de rétablir la possibilité du recours à cette méthode de contrôle aléatoire des refus de soins discriminatoires, qui figurait dans le texte de l'Assemblée nationale mais a été supprimée par le Sénat.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, conformément à la position qu'il avait précédemment défendue en commission, a émis un avis défavorable à cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a également exprimé son désaccord sur la réintroduction de cette disposition.

Mme Marisol Touraine, députée, s'est dite très favorable à la méthode du « testing ». Force est en effet de constater qu'aujourd'hui, l'instance chargée de sanctionner les refus de soins, c'est-à-dire le conseil de l'ordre, est très rarement saisie par les patients qui en sont victimes. Il est donc indispensable de mettre en place un nouvel outil pour lutter contre les discriminations.

Le président Nicolas About, sénateur, a précisé que l'assurance maladie doit normalement faire connaître au conseil de l'ordre les discriminations qui lui ont été signalées.

Mme Marisol Touraine, députée, a répondu que les cas de saisine de l'assurance maladie par les patients sont peu nombreux.

M. Jean Leonetti, député, a rappelé que le testing a été mis en place aux Etats-Unis et que les résultats obtenus ne sont guère convaincants. Cette méthode est, en outre, peu conforme aux principes républicains.

M. Yves Bur, député, a indiqué que plusieurs actions de testing non contraignantes ont déjà été mises en place, par le fonds CMU notamment. Celles-ci doivent certes se poursuivre, mais n'ont pas pour autant vocation à constituer un moyen légitime de preuve dans les contentieux liés au refus de soins.

M. Jacques Domergue, député, a déploré que le testing ait été ressenti comme une mesure vexatoire par les médecins, alors qu'il devrait être considéré comme une mesure de transparence. Aujourd'hui, certains patients se disent victimes de discrimination, ce qui n'est pas toujours le cas. Grâce au testing, on pourrait plus facilement vérifier la véracité de leurs allégations.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a redit son opposition à cette pratique qui ne constitue pas, à ses yeux, une solution pertinente pour lutter contre les discriminations.

M. Yves Daudigny, sénateur, a indiqué ne pas comprendre pourquoi les médecins craignent tant la généralisation du testing.

La commission mixte paritaire a alors rejeté ces deux amendements.

M. Marcel Rogemont, député, a présenté un amendement tendant à revenir au texte initial du Gouvernement qui prévoyait l'inversion de la charge de la preuve en cas de refus de soins.

Suivant l'avis défavorable de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, la commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.

Puis M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement proposant de fixer à trois mois le délai à l'issue duquel le directeur de caisse peut infliger une sanction à un professionnel de santé que le conseil de l'ordre n'aurait pas traduit devant la juridiction ordinale pour refus de soins discriminatoire. Plutôt que de laisser au pouvoir réglementaire le soin de fixer ce délai, il est préférable que celui-ci soit inscrit dans la loi.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

Elle a également adopté deux amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite proposé un amendement supprimant la disposition qui fait obligation aux caisses d'assurance maladie, après avoir prononcé des sanctions à l'encontre des professionnels de santé, de communiquer ces sanctions aux organismes complémentaires d'assurance maladie concernés. Une telle disposition paraît très difficile à mettre en oeuvre car elle supposerait que les caisses connaissent, pour chaque assuré, les organismes complémentaires auxquels il est affilié.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 18 ainsi rédigé.

A l'article 18 bis (consultation annuelle gratuite d'un généraliste pour les jeunes), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 18 ter (transmission d'informations par les caisses d'assurance maladie aux ordres professionnels compétents), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 18 quater A (information du patient sur le coût et l'origine des prothèses), après avoir retiré un amendement de suppression de l'article, M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement qui propose de modifier la rédaction du Sénat sur trois points. D'abord, il prévoit la remise d'une copie du certificat de conformité des dispositifs médicaux fournis aux patients afin que ces derniers aient connaissance de leur origine de fabrication. Ensuite, il tend à supprimer l'obligation faite par le texte du Sénat aux professionnels de santé de faire apparaître leurs « marges » : une telle obligation serait sans précédent et inciterait les praticiens à contourner la règle en négociant avec leurs fournisseurs des « marges arrière », à l'instar de ce qui se pratique dans la distribution. Enfin, l'amendement propose de renvoyer à un décret les conditions d'application du présent article, qui pourrait notamment prévoir des règles différentes selon les catégories de dispositifs médicaux. En effet, les dispositifs médicaux sont très variés et des règles identiques de transparence et de traçabilité ne se justifient pas pour tous.

M. Yves Bur, député, a rappelé que les patients souhaitent être informés de la qualité des dispositifs médicaux et de leur pays d'origine. En revanche, obliger les professionnels de santé à indiquer le prix d'achat des matériaux, comme le prévoit la rédaction du Sénat, est pour le moins excessif.

Le président Nicolas About, sénateur, a expliqué qu'en matière de prothèse, il y a deux utilisateurs : le praticien, qui fournit la prothèse, et le patient, qui la reçoit. Il n'y a donc pas de raison à ce que seul le praticien ait connaissance du prix d'achat des matériaux nécessaires à la fabrication du dispositif médical.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a regretté que l'amendement réduise la portée de la mesure prévue par le texte du Sénat et a, en conséquence, émis un avis défavorable.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.

Après avoir retiré un amendement limitant l'information des patients au prix de revente des dispositifs médicaux, M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement renvoyant à un décret les conditions d'application du présent article.

Le président Nicolas About, sénateur, ayant suggéré une amélioration rédactionnelle, la commission mixte paritaire a adopté cet amendement ainsi modifié.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à ce que les infractions aux obligations de transparence prévues par le premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique soient contrôlées et sanctionnées.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement puis l'article 18 quater A ainsi rédigé.

A l'article 18 quater B (clarification du régime de garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement de suppression de cet article. A ce jour, aucune évaluation du dispositif existant d'aide à la souscription des assurances en responsabilité civile professionnelle, auquel sont éligibles les médecins des spécialités « à risque », n'est disponible. Avant d'aller plus loin, il paraît donc préférable d'obtenir une évaluation du dispositif actuel et d'examiner les suites à y donner dans le cadre de l'examen d'un prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis favorable à cet amendement.

MM. Jean-Pierre Door, député, et Bernard Cazeau, sénateur, ont estimé également que la question de la responsabilité civile professionnelle devra être abordée lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La commission mixte paritaire a supprimé l'article 18 quater B.

A l'article 19 (formation continue des professionnels de santé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 19 ainsi rédigé.

A l'article 19 bis B (reconnaissance du niveau master au diplôme d'Etat de sage-femme), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 19 bis B ainsi rédigé.

A l'article 19 bis (encadrement des pratiques à visée esthétique), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à soumettre, pour avis, à la Haute Autorité de santé à la fois la décision qui interdit un acte à visée esthétique et la décision qui lève cette interdiction.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 19 bis ainsi rédigé.

A l'article 19 ter (ordres des professions médicales et pharmaceutique), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de clarification rédactionnelle présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 19 ter ainsi rédigé.

A l'article 19 quater (ordres des professions paramédicales), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination et un amendement rédactionnel, présentés respectivement par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, puis l'article 19 quater ainsi rédigé.

A l'article 19 quinquies (contrôle des établissements de formation agréés en ostéopathie et chiropraxie), M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a présenté un amendement visant à ce que la durée de formation des ostéopathes soit au minimum de 3 520 heures, ce qui équivaut à quatre années. En France, elle n'est actuellement que de 2 660 heures, alors qu'elle est de cinq à six ans dans les pays européens. En augmentant cette durée, les ostéopathes seront mieux formés ce qui, au final, contribuera à améliorer la qualité des soins prodigués aux patients.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a expliqué que cet amendement, adopté en commission, a été rejeté en séance au titre de l'irrecevabilité de l'article 41. Toutefois, sur le fond, cet amendement est tout à fait pertinent.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a également émis un avis favorable.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a confirmé son souhait de voir sa proposition inscrite dans la loi.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 19 quinquies ainsi rédigé.

A l'article 19 sexies (élargissement du champ de contrôle de l'inspection générale des affaires sociales), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 19 septies (modalités de validation des qualifications des professionnels de santé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de clarification rédactionnelle présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 19 septies ainsi rédigé.

A l'article 19 octies (sanction de l'exercice illégal et de l'usurpation du titre de préparateur en pharmacie hospitalière), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 19 nonies (faculté pour le directeur général de l'ARS de suspendre le droit d'exercice des orthophonistes et des orthoptistes), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de modification rédactionnelle présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 19 nonies ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté les articles 20 (réforme par voie d'ordonnance du statut des laboratoires de biologie médicale), 21 (habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnances les mesures nécessaires à la transposition de certaines règles communautaires en matière de qualifications professionnelles et de dispositifs médicaux), et 21 bis A (sanctions en cas de distribution de médicaments
à usage humain collectés auprès du public et non utilisés) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 21 bis B (bénéfice du temps partiel thérapeutique pour les internes en médecine), la commission mixte paritaire a adopté un amendement de modification rédactionnelle présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 21 bis B ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté les articles 21 bis C (sanctions pour les entreprises pharmaceutiques en cas de non-réalisation des études postérieures à l'autorisation de mise sur le marché des médicaments), 21 bis (publicité des associations de patients financées par les entreprises de santé), et 21 ter (assurance des professionnels de santé salariés) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 21 quater (reconnaissance de diplômes et qualifications professionnelles de pays non-membres de la Communauté européenne), la commission mixte paritaire a adopté un amendement portant rectification d'erreurs matérielles présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 21 quater ainsi rédigé.

A l'article 21 quinquies (laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 21 sexies (télémédecine), après que M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré un amendement visant à supprimer une précision qui concerne le cas spécifique des territoires insulaires ou enclavés, la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 21 octies (non-application de pénalités pour certaines consultations médicales effectuées en dehors du parcours de soins), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 21 nonies (élimination des matériels médicaux usagés perforants), la commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.

Mme Catherine Lemorton, députée, a indiqué que les députés membres du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche (SRC) ne participeront pas, sauf sur un ou deux points précis, aux discussions de la commission mixte paritaire portant sur le titre III relatif à la prévention et à la santé publique et ce, pour quatre raisons principales.

Tout d'abord, ils regrettent la suppression par le Sénat de l'article 22 A qui définissait la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social, conformément à la définition de l'OMS.

Ensuite, ils sont opposés à la création de la fondation, prévue à l'article 22 B, qui doit contribuer à l'éducation à la santé. Cette structure est en effet la porte ouverte à des financements privés dans ce domaine.

En outre, les membres du groupe SRC déplorent que l'article 22, relatif à l'éducation thérapeutique du patient, ait été profondément modifié, conformément aux souhaits de l'industrie pharmaceutique.

Enfin, sur les dispositions relatives à l'alcool, ils dénoncent une hypocrisie évidente, en particulier sur la publicité sur internet.

M. André Flajolet, député, a déclaré prendre acte de la suppression de l'article 22 A. S'agissant de la fondation prévue à l'article 22 B, il a rappelé que celle-ci doit permettre de donner un contenu à l'éducation à la santé et de structurer la prévention comportementale et nutritionnelle.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de l'article 22 A (définition de la santé).

A l'article 22 B (définition de l'éducation à la santé), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 22 B ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de l'article 22 C (rôle de la Haute Autorité de santé en matière d'affichage, par les sites informatiques dédiés à la santé, d'hyperliens vers les autres sites français dédiés à la santé et aux médicaments).

La commission mixte paritaire a adopté l'article 22 D (transmission au Parlement d'un rapport relatif au nombre des malades de l'alcool, du tabac et des drogues) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 22 E (signalement des effets indésirables des médicaments par les associations agréées de patients), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 22 E ainsi rédigé.

A l'article 22 (éducation thérapeutique du patient), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à clarifier les compétences respectives des ARS et de la HAS en matière d'évaluation des programmes d'éducation thérapeutique.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que la question fondamentale concernant l'éducation thérapeutique est de savoir si elle présente ou non un intérêt pour la santé des personnes atteintes de pathologies de longue durée ou de maladies chroniques. Dès lors, une évaluation est nécessaire. Celle-ci incombe à la HAS qui est chargée, selon les termes de l'article L. 1414-4 du code de la santé publique, de l'évaluation des soins et des pratiques professionnelles. La HAS s'appuiera nécessairement sur les ARS dont on peut espérer qu'elles exerceront naturellement au moins un contrôle sur le respect des autorisations accordées. Mais la distinction entre évaluation par les ARS et évaluation de l'impact des programmes par la HAS n'est pas évidente, c'est pourquoi il a émis un avis défavorable à cet amendement.

M. François Autain, sénateur, a dit ne pas comprendre en quoi la HAS est compétente pour évaluer les programmes d'éducation thérapeutique.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a répondu que la HAS s'appuiera, pour cette mission, sur les observatoires régionaux de santé.

La commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement.

Elle a ensuite adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, rectifié à la demande du président Nicolas About, sénateur, ainsi qu'un amendement de cohérence présenté par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et enfin l'article 22 ainsi rédigé.

A l'article 22 bis A (habilitation du Gouvernement à prendre, par ordonnances, des mesures relatives à la lutte contre le dopage), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à limiter le champ de l'habilitation à légiférer par ordonnances dans le domaine de la lutte contre le dopage, afin d'en exclure la gouvernance de l'Agence française de lutte contre le dopage. Celle-ci étant une autorité indépendante, toute modification de ses compétences ou de sa gouvernance doit faire l'objet d'un débat approfondi au Parlement.

M. Marcel Rogemont, député, a apporté son soutien à cet amendement. Il n'est pas concevable de remettre en cause l'indépendance de l'agence française de lutte contre le dopage, qui plus est par voie d'ordonnance.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 22 bis A ainsi rédigé.

A l'article 22 bis (extension des missions des sages-femmes), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement de suppression de la mesure, adoptée au Sénat, autorisant à titre expérimental les sages-femmes à pratiquer des IVG par voie médicamenteuse. Il lui semble préférable d'envisager d'autres moyens et plutôt de favoriser l'accès à la contraception.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que cette disposition avait reçu l'avis favorable du Gouvernement. C'est pourquoi, il n'est pas favorable à sa suppression.

La commission mixte paritaire a alors rejeté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement rédactionnel tendant à remplacer le mot « pratique » par les mots « faculté de pratiquer », pour qualifier l'autorisation accordée aux sages-femmes, d'une part, et pour supprimer le mot « française » dans l'expression « région française », futur support de l'expérimentation, d'autre part.

M. Bernard Cazeau, sénateur, s'est déclaré favorable à la première partie de l'amendement.

A l'inverse, le président Nicolas About, sénateur, a estimé que, si la deuxième modification est effectivement rédactionnelle, la première est en réalité de toute autre nature.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a expliqué que l'emploi de l'expression « faculté de pratiquer » permet d'indiquer que la pratique d'une IVG par voie médicamenteuse n'est pas obligatoire.

Le président Nicolas About, sénateur, a fait observer que tel n'est jamais le cas en vertu du respect de la clause de conscience. Il a proposé un vote par division de l'amendement.

La commission mixte paritaire a rejeté le I de l'amendement mais a adopté le II.

Puis M. François Autain, sénateur, a présenté un amendement visant à préciser que la prescription et la surveillance des résultats biologiques demeurent sous la responsabilité du médecin traitant.

M. Yves Bur, député, a demandé si une sage-femme peut prescrire des examens biologiques.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a confirmé que certains examens biologiques peuvent être prescrits par les sages-femmes. Il s'est déclaré plutôt favorable à l'amendement.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a dit partager ce sentiment.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 22 bis ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 22 quater A (renouvellement des prescriptions de médicaments contraceptifs par les infirmiers) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 22 quater B (possibilité pour les pharmaciens de dispenser des contraceptifs oraux), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 22 quater B ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression des articles 22 quater (mission de l'agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé) et 22 sexies (initiation à l'utilisation du défibrillateur lors de la journée d'appel de préparation à la défense nationale).

A l'article 22 septies (formation des psychothérapeutes), la commission mixte paritaire a examiné deux amendements identiques présentés respectivement par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, pour supprimer la disposition, introduite par le Sénat, autorisant les établissements d'enseignement supérieur à délivrer un diplôme de niveau master dans le cadre de la validation des acquis de l'expérience des psychothérapeutes et pour revenir au texte adopté par l'Assemblée nationale.

La commission mixte paritaire a adopté ces deux amendements et l'article 22 septies ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté les articles 22 octies (clarification de la situation des accueillants familiaux thérapeutiques) et 23 (interdiction de vente d'alcool aux mineurs et renforcement du contrôle des interdictions en matière de tabac et d'alcool) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 24 (interdiction de vente d'alcool au forfait et dans les stations service, réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à distance, contrôle), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à rétablir le texte de l'Assemblée nationale relatif à l'interdiction de vente d'alcool dans certains cas. Il consiste, d'une part, à supprimer la disposition qui interdit de vendre des boissons alcooliques sur les aires de repos et aires de services en bordure des autoroutes et des routes à deux fois deux voies, sauf dans les boutiques de vente à emporter et les lieux de restauration. Il revient, d'autre part, au créneau horaire initial d'interdiction de vente des boissons alcooliques à emporter, entre 18 heures et 8 heures, dans les points de vente de carburant.

Après avoir rappelé son soutien, dès l'origine, à la rédaction de l'Assemblée nationale sur les dispositions relatives à l'alcool, M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis favorable à cet amendement.

Le président Nicolas About, sénateur, a alors proposé d'examiner cet amendement en deux temps : d'abord, sa seconde partie, qui ne fait l'objet d'aucune autre proposition d'amendement ; ensuite la première, pour laquelle un autre amendement, déposé par M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, peut être examiné simultanément.

La commission mixte paritaire a donc ainsi procédé : elle a adopté le principe de l'interdiction de vente d'alcool dans les points de vente de carburant dès 18 heures constituant la seconde partie de l'amendement.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a ensuite présenté son amendement interdisant la vente et la distribution gratuite d'alcool sur les aires de repos et de services des autoroutes et des routes à deux fois deux voies, à l'exception des boutiques de vente de produits régionaux, où seule la vente à emporter est autorisée.

Par ailleurs, il a estimé que l'interdiction de la vente d'alcool dans les points de vente de carburant dès 18 heures posera des problèmes en milieu rural, notamment aux petits commerces de proximité. Il aurait été plus judicieux de faire débuter cette interdiction à 18 heures pour les stations-services d'autoroutes et à 20 heures pour les commerces installés en zone rurale.

Mme Catherine Lemorton, députée, a rappelé que le projet de loi initial présenté par le Gouvernement comportait une disposition répondant mieux à ces critiques mais que celle-ci a été supprimée à l'Assemblée nationale.

M. Yves Bur, député, a estimé que la rédaction de l'Assemblée nationale est cohérente et qu'il convient d'y revenir.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a considéré que son amendement est plus proche des préoccupations formulées par ses collègues sénateurs.

La commission mixte paritaire a alors adopté la première partie de l'amendement proposé par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et rejeté l'amendement de M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur.

Après avoir adopté un amendement rédactionnel proposé par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, la commission mixte paritaire a adopté l'article 24 ainsi rédigé.

A l'article 25 bis A (encadrement de l'implantation des commerces de vente au détail de tabac autour des établissements scolaires ou sportifs), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 25 bis A ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 25 bis B (encadrement de l'implantation des commerces de vente au détail de tabac dans les départements d'outre-mer) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 25 bis C (dispositions relatives aux médicaments vétérinaires), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 25 bis C ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 25 bis D (compétences et prérogatives de l'agence française de sécurité des aliments en matière de médicaments vétérinaires) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 25 quinquies (renforcement du système de toxicovigilance), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 25 quinquies ainsi rédigé.

A l'article 25 septies (levée sous condition de l'anonymat du dépistage du Sida, des hépatites et des maladies sexuellement transmissibles), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à revenir au texte de l'Assemblée nationale.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis de sagesse.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 25 septies ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 25 octies A (contrôle de l'agence française de sécurité des aliments sur les compléments alimentaires) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 25 decies (lutte contre les troubles du comportement alimentaire - lutte contre l'obésité) M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement pour rétablir l'insertion, dans le code de la santé publique, d'un livre consacré à la lutte contre les troubles du comportement alimentaire.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré défavorable à cet amendement car ces dispositions n'ont pas leur place dans le présent projet de loi mais plutôt dans une future loi de santé publique. Qui plus est, cet amendement repose sur une approche restrictive des troubles du comportement alimentaire puisque ni l'anorexie, ni la dénutrition n'y sont abordées.

M. Bernard Cazeau, sénateur, a dit soutenir cet amendement.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a rappelé que l'inscription dans le code de la santé publique du principe de lutte contre l'obésité consacre les préconisations formulées par Valérie Boyer dans son rapport. Il est grand temps d'agir en matière de lutte contre le surpoids et l'obésité.

A l'inverse, M. Gilbert Barbier, sénateur, a estimé que les problèmes nutritionnels méritent d'être abordés dans leur ensemble.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 25 decies ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression des articles 25 undecies (attribution d'un caractère obligatoire aux recommandations
relatives à la nutrition en restauration scolaire) 25 duodecies (intégration d'une activité physique quotidienne dans les programmes d'activités scolaires et périscolaires) 25 terdecies (indication du contenu calorique des produits alimentaires transformés dans les messages publicitaires), 25 quaterdecies (remise d'un rapport au Parlement sur l'impact des chaînes de télévision sur les enfants) et 25 sexdecies (affichage d'incitation à l'utilisation des escaliers).

A l'article 25 septdecies (niveau sonore des écrans publicitaires), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement de suppression de cette mesure qui n'a, à son avis, pas sa place dans le texte et qui relève plutôt du domaine réglementaire.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a rappelé que le niveau sonore des séquences publicitaires à la télévision est un enjeu de santé publique majeur. Il a été en effet prouvé qu'un niveau sonore trop élevé capte davantage l'attention des jeunes enfants, nuit au voisinage et porte préjudice aux personnes atteintes de troubles auditifs.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.

Après avoir adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, la commission mixte paritaire a adopté l'article 25 septdecies ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté l'article 25 octodecies (habilitation du Gouvernement à procéder, par ordonnance, à la fusion de l'agence française de sécurité des aliments et de l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 26 A (motivation des avis des caisses nationales de sécurité sociale), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel, ainsi qu'un amendement de coordination, présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 26 A ainsi rédigé.

A l'article 26 B (contrat d'objectifs portant sur la gestion pluriannuelle du risque), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 26 (agences régionales de santé), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à rétablir la disposition adoptée par l'Assemblée nationale tendant à reconnaître le rôle des observatoires régionaux de santé dans la nouvelle gouvernance de la politique de santé publique.

M. Bernard Cazeau, sénateur, a indiqué avoir déposé un amendement presque identique qu'il s'est proposé de modifier pour que sa rédaction soit identique au précédent.

La commission mixte paritaire a adopté ces amendements.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à rétablir une disposition adoptée à l'Assemblée nationale à son initiative afin que la régulation de la démographie médicale soit inscrite expressément parmi les missions des ARS. Face aux difficultés croissantes d'accès aux soins, il importe en effet de placer la lutte contre les déserts médicaux au centre de la nouvelle gouvernance territoriale du système de soins.

M. Marcel Rogemont, député, a insisté sur l'importance de cette disposition.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à la suppression d'une mention redondante.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement afin de supprimer la disposition selon laquelle les ARS encouragent et favorisent, au sein des établissements, l'élaboration et la mise en oeuvre d'un volet culturel. Une disposition du même ordre figurant déjà à l'article 3 pour les Cpom, son maintien au titre des ARS est susceptible d'entraîner une confusion entre les missions des différents services de l'Etat.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a déclaré que les activités culturelles dans les établissements peuvent avoir des effets thérapeutiques très positifs. En témoigne, tout particulièrement, le cas récent d'un enfant victime de traumatismes crâniens hospitalisé à Pézenas dans le coma, qui n'avait manifesté jusqu'alors aucune réaction à la présence des médecins et de sa famille, mais s'est réveillé à l'occasion d'un spectacle de clowns. La disposition n'est donc pas sans utilité.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré son amendement.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a présenté un amendement tendant à la suppression de dispositions redondantes.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement rédactionnel.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à rétablir une disposition adoptée à l'Assemblée nationale à l'initiative du président Pierre Méhaignerie afin qu'à titre expérimental, la présidence du conseil de surveillance de l'ARS puisse être confiée à une personnalité qualifiée désignée par le ministre de la santé, et non au préfet de région.

En effet, si l'ARS, établissement public de l'Etat, sera dirigée par un directeur général nommé en conseil des ministres, les acteurs de la politique de santé sont nombreux. La gouvernance du système doit tenir compte de cette diversité afin d'impliquer toutes les parties prenantes et de garantir un équilibre d'ensemble entre un exécutif fort, représentant l'Etat, et un conseil de surveillance qui doit exercer une mission de contrôle. La désignation du président parmi les personnalités qualifiées peut alors constituer une alternative qui mérite d'être expérimentée.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a jugé que le dispositif expérimental proposé manque de clarté et s'y est déclaré défavorable.

M. Bernard Cazeau, sénateur, a indiqué que le groupe socialiste du Sénat a, à plusieurs reprises, manifesté son soutien à cette disposition.

Dans le même ordre d'idée, M. Marcel Rogemont, député, a déposé un amendement tendant à ce que le président du conseil de surveillance de l'ARS soit un élu local. Il a estimé paradoxal de faire surveiller le « préfet sanitaire » par un autre préfet et jugé que, même si l'ARS a des compétences qui empiètent sur le pouvoir préfectoral, il faut une personnalité indépendante pour présider le conseil de surveillance.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a fait valoir que le président du conseil de surveillance pourrait aussi bien être une personnalité qualifiée qu'un élu.

M. Marcel Rogemont, député, a alors proposé de modifier son amendement afin qu'il précise que le conseil de surveillance élit son président en son sein.

M. Yves Bur, député, a estimé que, dans ces conditions, il paraît difficile que le préfet puisse prendre part à la désignation d'un président élu.

M. Gérard Dériot, sénateur, a souligné qu'il faut espérer que les ARS se montreront plus efficaces que les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) pour lesquelles le drame de la canicule de 2003 a montré les limites en matière de culture d'alerte. La présidence du conseil de surveillance par le préfet de région se justifie notamment par le fait qu'il sera capable de faire remonter les informations nécessaires en période de crise.

M. Jacky Le Menn, sénateur, a déclaré rejoindre le président Méhaignerie sur l'intérêt d'avoir une personnalité indépendante pour présider le conseil de surveillance de l'ARS. On peut craindre, en effet, que ne se mette en place une lutte entre le préfet de région et le directeur général de l'ARS et, dès lors, la présidence du conseil de surveillance par une personnalité qualifiée peut constituer un bon compromis.

Mme Marie-Thérèse Hermange, sénateur, a indiqué que la disposition proposée établit un déséquilibre malencontreux entre le directeur général de l'ARS, nommé en conseil des ministres, et le président du conseil de surveillance, nommé par le ministre de la santé.

M. Gilbert Barbier, sénateur, a insisté sur le fait que la présidence du conseil de surveillance par le préfet de région garantit que le système de santé sera bien un système national.

M. Jean-Luc Préel, député, a rappelé qu'il est depuis longtemps partisan de la création des ARS mais qu'il est opposé à ce que le directeur général de l'ARS soit nommé en conseil des ministres pour être ensuite soumis au contrôle d'une coordination nationale, ce qui le prive de toute autonomie. Si le préfet de région préside le conseil de surveillance, deux personnalités de même niveau seront en charge des ARS et les risques de conflit sont réels.

M. Marcel Rogemont, député, a rappelé que son amendement tend précisément à prévoir l'élection du président au sein du conseil de surveillance.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement, puis a adopté l'amendement de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant à titre expérimental la désignation d'une personnalité qualifiée comme président du conseil de surveillance de l'ARS.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à laisser au pouvoir réglementaire la détermination des conditions dans lesquelles les représentants des conférences de territoire pourront être intégrés à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA). En effet, le texte prévoit que la CRSA comprend des représentants des conférences de territoire mais il dispose également que ces conférences sont constituées après avis de la CRSA : cette incohérence risque d'entraîner des blocages.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a jugé à l'inverse nécessaire de poser dès à présent le principe de la participation des représentants des conférences de territoire à la CRSA, ce qui servira d'aiguillon pour lever les éventuels blocages. Il s'est donc déclaré défavorable à l'amendement car les élus et les populations locales attendent beaucoup de la mise en place des conférences de territoire.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement puis a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. François Autain, sénateur, a présenté un amendement tendant à préciser que la conférence régionale de santé doit prendre en compte le champ médico-social.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a demandé le retrait de cet amendement qu'il a estimé déjà satisfait par le texte.

M. François Autain, sénateur, a retiré son amendement.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis un amendement rédactionnel de MM. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. André Flajolet, député, a présenté un amendement tendant à ce que le conseil national de pilotage des ARS valide le contrat signé entre le ministre de la santé et l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) qui définit la politique de gestion du risque afin notamment de s'assurer de leur cohérence avec les politiques que les agences auront à mettre en oeuvre.

Le président Nicolas About, sénateur, s'est interrogé sur la légitimité du conseil national de pilotage des ARS pour procéder à une telle validation.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a jugé que cet amendement renforce la cohérence du pilotage national des ARS et s'y est déclaré favorable.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a déclaré qu'il s'agit là d'une tentative de mise sous tutelle de la caisse nationale d'assurance maladie en matière de gestion du risque.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a estimé que cet amendement porte même le risque de mise sous tutelle du ministre.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que le ministre préside le conseil national de pilotage des ARS.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a jugé paradoxal que le ministre signe une convention puis se contrôle lui-même.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à ce que les plans de déplacements sanitaires fassent l'objet d'un volet du schéma régional d'organisation des soins (Sros) articulé avec ses autres composantes et non d'un schéma distinct.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'en est remis à la sagesse de la commission mixte paritaire sur cet amendement.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé qu'il s'agit là d'une disposition raisonnable.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à soumettre le projet régional de santé à l'avis du conseil de surveillance de l'ARS, ce qui permettra de consulter ensemble et non séparément le préfet, les représentants des collectivités territoriales et ceux des principaux collèges de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, et ainsi d'enrichir le débat autour du projet régional de santé.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré défavorable à cet amendement qui a été précédemment rejeté à l'unanimité au Sénat par scrutin public.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a jugé inacceptable que les faibles mécanismes de démocratie sanitaire soient, par cet amendement, transférés à un conseil de surveillance en grande partie nommé par le ministre.

M. Marcel Rogemont, député, s'est déclaré favorable au texte du Sénat qui constitue, pour son groupe, une position de repli. Donner une place plus importante à la démocratie sanitaire aurait été préférable.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à ce que l'ARS puisse financer les actions de prévention menées dans la région non seulement avec les crédits du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) du régime général, mais aussi des crédits issus des fonds de prévention de la mutualité sociale agricole (MSA) et du régime social des indépendants (RSI), comme le fait actuellement le groupement régional de santé publique auquel l'ARS va se substituer.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a souligné que cet amendement permettra de prendre l'argent de la MSA, ce qui peut se justifier dans le cadre des actuels groupements régionaux de santé publique, qui fonctionnent de façon relativement fédéralisée, mais pas dans le cadre des ARS.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a considéré que la mobilisation des crédits ne se ferait pas sans l'accord de la MSA.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer la précision selon laquelle les Sros prennent en compte la population « permanente et saisonnière », cette précision ne semblant pas relever du domaine de la loi.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement, ainsi que deux amendements de précision présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à supprimer l'organisation d'une concertation entre l'ARS et chaque conseil général en matière de prévention des handicaps et de perte d'autonomie, jugée redondante avec l'alinéa précédent du texte, ainsi qu'avec le texte proposé pour l'article L. 1432-2 du code de la santé publique.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que la disposition en cause est souhaitée par de nombreux sénateurs et que l'expérience des présidents de conseils généraux serait utile pour traiter les questions relatives aux personnes âgées ou handicapées.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré son amendement.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté cinq amendements rédactionnels déposés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a présenté un amendement tendant à ce que le directeur responsable de la coordination régionale de la gestion du risque pour les différents régimes d'assurance maladie soit chargé de l'élaboration des actions régionales complémentaires spécifiques avec le directeur régional de l'ARS.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a demandé le retrait de cet amendement qui n'est pas cohérent avec la logique de l'article.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, s'est déclaré défavorable à cet amendement.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à faire clairement apparaître que les programmes nationaux de gestion du risque font partie du programme pluriannuel régional de gestion du risque.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré hostile à cet amendement car le premier alinéa du texte prévu par cet article pour l'article L. 1434-11 du code de la santé publique comporte déjà des dispositions dénuées d'ambiguïté.

M. Marcel Rogemont, député, a déclaré soutenir le texte du Sénat.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré son amendement.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté quatre amendements rédactionnels déposés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à subordonner le versement d'aides financières ou de subventions par les ARS à la conclusion d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré favorable à cet amendement dès lors qu'il s'agit bien des seules subventions octroyées par les ARS.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement de précision visant à faire apparaître que l'ARS proposera différents types de contrats, en fonction de la nature de son cocontractant, et non un seul type de contrat conforme à un seul contrat-type.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'y est déclaré favorable, sous réserve d'une modification rédactionnelle.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement ainsi modifié, puis trois amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Enfin, la commission mixte paritaire a adopté l'article 26 ainsi rédigé.

A l'article 26 bis A (passation par les organismes nationaux de sécurité sociale de marchés ou d'accords-cadres pour le compte des agences régionales de santé), la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 26 bis (suppression des communautés d'établissements de santé), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, ayant retiré son amendement portant rectification d'une erreur matérielle, la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

A l'article 26 quater (rapport au Parlement sur l'opportunité de créer un sous-objectif de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie
relatif aux inégalités territoriales de santé), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à rétablir cet article, supprimé par le Sénat, pour prévoir la remise d'un rapport au Parlement relatif à l'intérêt de dédier un sous-objectif de l'Ondam à la réduction des inégalités interrégionales de santé. Cette mesure avait été adoptée par l'Assemblée nationale, à l'initiative du président Méhaignerie.

M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a rappelé l'importance des inégalités de santé constatées aujourd'hui entre les différentes régions françaises.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 26 quater ainsi rédigé.

A l'article 27 (représentation des professionnels de santé exerçant à titre libéral), la commission mixte paritaire a examiné trois amendements, respectivement déposés par les sénateurs membres du groupe CRC-SPG, par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et par les sénateurs membres du groupe socialiste, tendant tous trois à ce que les unions régionales des professions de santé représentant les médecins soient constituées de trois collèges représentant respectivement les généralistes, les chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens et, pour le dernier, les autres spécialistes.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a indiqué que son amendement a pour objet de revenir au texte de l'Assemblée nationale qui présente l'avantage de distinguer les spécialistes exerçant en plateau technique lourd (chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens) afin de permettre une meilleure prise en compte des spécificités de leur exercice. Il a proposé que les deux autres amendements tendant au même objectif soient retirés au profit du sien.

M. Jean-Pierre Door, député, a constaté que l'existence de trois collèges ne fait pas l'unanimité même si les deux assemblées se sont en définitive prononcées en faveur de la création de collèges distincts. Le problème essentiel est de savoir quels sont les médecins qui se trouveront représentés par le collège des spécialistes à plateau technique lourd. On risque par là de saucissonner certaines spécialités.

Le président Nicolas About, sénateur, a rappelé que la position initiale de la commission des affaires sociales était de ne pas limiter le nombre de collèges et de laisser la négociation déterminer le nombre des instances nécessaires, conformément au rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas). Il a estimé que mettre en place trois collèges ne répondra aux difficultés que d'une partie des médecins.

M. Jean-Pierre Door, député, a réaffirmé que le problème de la détermination des électeurs dans les différents collèges se posera, notamment au regard de la représentativité syndicale.

M. Jacques Domergue, député, a insisté sur l'urgence qu'il y a à répondre à l'attente des professionnels exerçant les spécialités en crise que sont la chirurgie, l'anesthésie et l'obstétrique. C'est pour eux qu'est créé le troisième collège. Le problème soulevé par Jean-Pierre Door de séparation des professionnels appartenant à une même spécialité ne se posera donc pas. Par ailleurs, le rapport de l'Igas qui préconise la création de sept collèges aboutirait à un morcellement de la représentativité syndicale et il est préférable de s'en tenir à trois collèges.

M. Jean-Marie Le Guen, député, a souligné que la création des deux collèges au sein des unions régionales des médecins libéraux (URML) a été vécue par la droite, minoritaire à l'époque, comme un déchirement et qu'il est intéressant de voir la majorité d'aujourd'hui augmenter encore le nombre de collèges.

Les membres de la commission mixte paritaire doivent prendre position à l'aveugle et choisir entre des logiques profondément différentes.

La logique des trois collèges tend à permettre à une catégorie particulière de professionnels de négocier des tarifs optionnels, ce qui signifie la fin des tarifs opposables de la sécurité sociale. Les chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens veulent pouvoir mener des négociations séparées du reste du corps médical. Ceci signifie que demain leurs tarifs seront différents de ceux des autres spécialistes. A cela s'ajoute un affrontement entre le Gouvernement et une organisation syndicale dont il entend briser l'influence. La logique conduisant à créer sept à huit collèges, qui est celle du président About, tend au contraire à prendre en compte les problèmes réels qui se posent aux différentes catégories de médecins et à permettre des négociations en conséquence. Le problème fondamental est que des enjeux de santé publique, comme l'accès aux soins ou leur organisation, sont soumis à la négociation avec les organisations syndicales. Ce système conventionnel est à bout de souffle et il est nécessaire de refonder le pacte qui lie l'Etat aux professionnels de santé. Il faut donc identifier les sept à huit groupes de médecins ayant des intérêts spécifiques et régionaliser les négociations. Toute autre solution est délétère.

M. Gilbert Barbier, sénateur, a salué le plaidoyer de Jean-Marie Le Guen mais a estimé qu'il existe des problèmes spécifiques et urgents pour les spécialistes qui utilisent des plateaux techniques lourds.

M. Yves Bur, député, a insisté sur les problèmes réels que rencontrent les chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens. Si les efforts visant à régler ces problèmes spécifiques n'aboutissent pas, il appartiendra au législateur de prendre ses responsabilités lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais la création d'un collège spécifique constitue une première étape indispensable en ce sens. De plus, le problème n'est pas seulement celui des spécialistes à plateaux techniques lourds mais également celui des médecins généralistes qui attendent la reconnaissance due au titre des missions qui leur sont confiées.

M. Bernard Cazeau, sénateur, a estimé qu'indépendamment de querelles syndicales, dans lesquelles il n'entre pas, il existe deux types de médecine : la médecine générale, pour laquelle la relation médecin-malade prime, et la médecine spécialisée, qui fait usage de plateaux techniques plus ou moins importants. Dès lors, trois collèges semblent un nombre adapté pour régler les problèmes pratiques posés aux professionnels. C'est la raison pour laquelle il a déposé, au nom de son groupe, un amendement tendant à cet objectif.

M. François Autain, sénateur, a souligné à son tour que l'amendement déposé au nom de son groupe, presque identique aux deux précédents, a d'abord pour but de respecter l'identité des médecins généralistes qui, en majorité, pratiquent des tarifs opposables. On aurait pu, à la limite, se contenter de deux collèges.

M. Jacques Domergue, député, a considéré que la création des deux collèges distincts au sein des URML, dont l'expérience a montré qu'elle est justifiée, répond à un problème différent. Aujourd'hui, il est nécessaire de prendre en compte les problèmes spécifiques à certaines professions afin qu'elles puissent gagner leur vie correctement. Les spécialistes dont il est question travaillent quatorze à quinze heures par jour et ne parviennent à vivre qu'en pratiquant des dépassements d'honoraires. Si on souhaite les encadrer, il faut pouvoir le faire dans le cadre de négociations spécifiques. Il y a là une urgence car ces spécialités risquent de disparaître faute de médecins.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que la création de trois collèges est soutenue par de nombreuses personnes, notamment par les internes et les jeunes médecins. Cependant, il a déclaré s'en tenir à la parole donnée lors des concertations préalables à la commission mixte paritaire et, pour cette raison, être opposé aux amendements tendant à mettre en place trois collèges.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a déclaré que la mise en place de trois collèges répond à une attente très forte de reconnaissance de plusieurs catégories de médecins, dont les généralistes. Les internes y sont également très attachés. De nombreux problèmes spécifiques en matière de démographie, de nomenclature, d'exercice et de modalités d'exercice existent pour les chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens et il convient de faire avancer les négociations sur ces sujets.

MM.  François Autain et Bernard Cazeau, sénateurs, ont déclaré retirer leurs amendements au profit de celui de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a estimé que l'adoption de cet amendement rend sans objet celui qu'il a déposé tendant à ce qu'un décret en Conseil d'Etat pris dans les six mois fixe les modalités d'organisation et de financement des élections des membres des unions régionales des professionnels de santé. Il l'a donc retiré.

Il a également considéré inutile son amendement, tendant à supprimer la disposition qui prévoit que l'audience électorale minimale requise des syndicats pour signer ou dénoncer valablement la convention médicale - soit 30 % du total national des voix - s'apprécie collège par collège, et non tous collèges confondus. Il a en effet jugé cette disposition inutile dès lors que la définition des trois collèges figure désormais dans l'article 27 au titre de l'article L. 4031-2 du code de la santé publique.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, auteur d'un amendement identique, a au contraire estimé préférable de supprimer cette mention afin de prendre en compte le pourcentage global des votes et non le résultat obtenu dans chacun des trois collèges.

M. Jean-Pierre Door, député, a jugé qu'obtenir la représentativité des syndicats dans plusieurs collèges nécessitera plusieurs adaptations et prendra beaucoup de temps.

M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a fait observer que, par analogie avec les organisations professionnelles et dès lors qu'on a créé trois collèges, on ne peut pas prendre en compte un résultat global, sous peine de rendre impossible le fonctionnement du système. De plus, les syndicats de médecins, comme les autres organisations syndicales, devront sans doute avoir obtenu un résultat minimal aux élections pour pouvoir être considérés comme représentatifs.

M. Gilbert Barbier, sénateur, a déclaré partager cet avis.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a confirmé qu'en raison de l'adoption de l'amendement précédent portant création de trois collèges, la portée de son amendement, qui se voulait initialement de coordination, n'est pas évidente. Il l'a donc retiré.

La commission mixte paritaire a rejeté l'amendement identique de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Elle a ensuite adopté l'article 27 ainsi rédigé.

A l'article 28 (établissements et services médico-sociaux), la commission mixte paritaire a adopté cinq amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Puis M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer le statut spécifique d'établissement privé d'intérêt collectif accordé aux établissements médico-sociaux à but non lucratif, créé par le Sénat. Ce statut pose en effet un certain nombre de problèmes. Tout d'abord, on ignore quelles seront les conséquences concrètes de l'obtention de ce statut pour des établissements en termes de financement et d'accès aux appels à projet. Ensuite, il ouvre une brèche dans la loi de 2002 qui n'a pas souhaité faire de distinction entre les types d'établissements publics et privés pour le secteur médico-social. Enfin, cette disposition suscite le mécontentement des acteurs à but lucratif qui disposent de capacités d'investissement importantes et nécessaires pour faire face à la montée des besoins en place d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que la secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, bien qu'ayant formulé quelques réserves en commission, est favorable à la création de ce statut et souhaite qu'il soit étendu aux établissements privés à but lucratif ayant conclu une convention d'aide sociale. Adopter cet amendement désavouerait donc tant la ministre que les acteurs du secteur. Dès lors, il s'est dit défavorable à l'adoption de l'amendement.

La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite retiré son amendement ayant pour objet d'étendre le champ du nouveau statut d'établissement privé d'intérêt collectif aux établissements à but lucratif. Il a présenté un amendement de repli ayant pour objet d'élargir le qualificatif d'établissement médico-social privé d'intérêt collectif aux seuls établissements et services à but lucratif ayant conclu une convention d'aide sociale.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à substituer à la mise en place d'un service minimum dans le secteur médico-social, voulue par le Sénat, la présentation d'un rapport au Parlement sur ce sujet avant le 30 juin 2010.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'en est remis à la sagesse de la commission mixte paritaire.

M. Yves Bur, député, a souhaité savoir s'il existe réellement un problème de service minimum dans le secteur médico-social car il ne l'a jamais constaté dans son département.

Le président Nicolas About, sénateur, a confirmé la réalité de ce cas de figure.

M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a déclaré en avoir fait lui-même l'expérience quinze jours auparavant.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.

Elle a ensuite adopté trois amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et un amendement rédactionnel de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, puis l'article 28 ainsi rédigé.

A l'article 28 bis A (accès des unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie aux marchés publics de conception réalisation), la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 28 bis A ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté les articles 28 bis (personnels recrutés par le groupement d'intérêt public « agence des systèmes d'information de santé partagés » et 28 ter (mission de l'agence des systèmes d'information de santé partagés) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 29 (mesures de coordination rendues nécessaires par la création des agences régionales de santé), la commission mixte paritaire a adopté trois amendements rédactionnels de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale et l'article 29 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté les articles 30 (transfert aux agences de santé des biens, droits et obligations des organismes auxquels elles se substituent) et 31 (préfiguration en 2009 des agences régionales de santé) dans la rédaction du Sénat.

A l'article 32 (entrée en vigueur des dispositions relatives aux agences régionales de santé, à la représentation des professionnels de santé libéraux, à la planification et à l'autorisation des établissements et services médico-sociaux), M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à repousser la date de mise en place des ARS et à confier au décret le soin d'en fixer l'échéance précise, au plus tard le 1^er mai 2010.

Le président Nicolas About, sénateur, a considéré que le recours au pouvoir réglementaire ne se justifie pas et qu'il serait plus opportun de fixer une date limite, par exemple au 1^er juillet 2010.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement ainsi modifié, ainsi qu'un amendement de coordination et un amendement de précision rédactionnelle présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à proroger jusqu'à la date de création des ARS les mandats des membres des conseils des unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam), des conférences régionales de santé et des conférences sanitaires de territoires.

La commission mixte paritaire a adopté cet amendement puis l'article 32 ainsi rédigé.

La commission mixte paritaire a adopté les articles 32 bis (carte de professionnel de santé), 33 (habilitation à légiférer par ordonnances pour coordonner les codes avec la loi, organiser les centres de lutte contre le cancer et adapter la loi outre-mer), 34 (adaptation du statut des thermes nationaux d'Aix-les-Bains) et 35 (maintien du régime de protection sociale agricole pour les agents de la mutualité sociale agricole recrutés par les agences régionales de santé) dans la rédaction du Sénat.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté l'ensemble du texte ainsi élaboré.