En séance

Projet de loi Financement de la sécurité sociale pour 2025

Direction de la Séance

(1ère lecture)

(n° 129 , 138 , 130)

AMENDEMENT

présenté par

M. VANLERENBERGHE

ARTICLE ADDITIONNEL APRÈS ARTICLE 16

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 2 du chapitre 4 ter du titre I du livre I du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° L’article L. 114-9 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est supprimé ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les organismes locaux d’assurance maladie et l’organisme national agissant au nom et pour le compte d’un ou plusieurs de ces organismes assurent conjointement avec les organismes d’assurance maladie complémentaires une mission de lutte contre la fraude en santé. A ce titre, ils communiquent au procureur de la République, à l’appui de leur plainte, le nom et les coordonnées des organismes d’assurance maladie et des organismes d’assurance maladie complémentaires concernés ainsi que toute information qu’ils détiennent sur le préjudice causé à ces organismes. » ;

2° Après l’article L. 114-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un nouvel article L. 114-9-… ainsi rédigé :

« Art. L. 114-9-…. – Lorsque les investigations menées en application de l’article L. 114-9 mettent en évidence des faits de nature à faire présumer l’un des cas de fraude en matière sociale mentionné au premier tiret de l’article L. 114-16-2, les agents chargés du contrôle mentionnés à l’article L. 114-10 du présent code ou à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime, communiquent aux organismes d’assurance maladie complémentaire les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur de ces faits et des actes et prestations sur lesquels ils portent. 

« Dans le cadre de cette communication, les données à caractère personnel concernant la santé sont strictement limitées à la nature des actes et prestations concernés. Les informations transmises ne peuvent être conservées par l’organisme d’assurance maladie complémentaire que pour la durée strictement nécessaire aux fins de préparer et, le cas échéant, d’exercer et de suivre une action en justice en tant que victime, ou encore d’appliquer les règles relatives à la fraude que ces organismes ou leurs sous-traitants ont contractualisé le cas échéant avec les professionnels de santé concernés. Lorsqu’une décision de déconventionnement est prononcée, les agents visés ci-dessus en informent les organismes d’assurance maladie complémentaires.

« Lorsque l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré a connaissance d’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude, il communique aux agents chargés du contrôle mentionnés à l’article L. 114-10 du présent code ou à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime de l’organisme compétent les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur de ces faits et des actes et prestations sur lesquels ils portent. Les informations transmises ne peuvent être conservées par l’organisme d’assurance maladie obligatoire qu’aux fins de déclencher ou poursuivre la procédure de contrôle ou d’enquête mentionnée au premier alinéa de l’article L. 114-9, de préparer et, le cas échéant, d’exercer et de suivre une action en justice en tant que victime, de déposer une plainte devant les juridictions du contentieux du contrôle technique dans les cas prévus aux articles L. 145-1 et L. 145-5-1, de mettre en œuvre une procédure de sanction administrative prévue par l’article L. 114-17-1 ou l’une des procédures de déconventionnement définies aux articles L. 162-15-1 et L. 162-32-3 pour les organismes d’assurance maladie obligatoire.

« Toute personne au sein des organismes d’assurance maladie complémentaire dont les interventions sont nécessaires aux finalités mentionnées aux premier et deuxième alinéas est tenue au secret professionnel.

« Les informations communiquées en application du premier et du deuxième alinéas ne peuvent être utilisées à d’autres fins que celles prévues au présent article, sous peine des sanctions prévues à l’article 226-21 du code pénal. Les organismes concernés s’assurent de la mise à jour des informations transmises et procèdent sans délai à la suppression des données enregistrées dès lors que la personne physique ou morale concernée est mise hors de cause.

« Pour la mise en œuvre des échanges prévus au présent article, les organismes précités peuvent recourir à un intermédiaire présentant des garanties techniques et organisationnelles appropriées assurant un haut niveau de sécurité des données.

« Les modalités de mise en œuvre des échanges d’informations prévus au présent article, notamment les conditions d’organisation relatives aux personnels de l’organisme d’assurance maladie complémentaire concernés ainsi que les modalités d’information des assurés et des professionnels concernés par ces échanges sont définies conjointement par l’assurance maladie et l’assurance maladie complémentaire, et doivent faire l’objet d’un avis favorable de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Ces modalités précisent le rôle, les garanties d’indépendance vis à vis des parties prenantes aux échanges et les attributions de l’intermédiaire mentionné au cinquième alinéa du présent article. »

Objet

La lutte contre la fraude sociale est un enjeu économique et éthique qui nécessite la coopération entre tous les acteurs, au premier rang desquels les financeurs que sont l’Assurance maladie et les Organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam).

Mais aujourd’hui, les règles en vigueur ne permettent pas de rendre effective et opérationnelle une coopération efficace entre l’Assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires dans la lutte contre la fraude.

Cet amendement prévoit donc, en vue de renforcer la capacité d’action conjointe contre la fraude de l’assurance maladie et des complémentaires santé :

- le principe d’une responsabilité partagée à l’ensemble des organismes payeurs dans la lutte contre la fraude en santé.

- la réciprocité des échanges d’informations entre les organismes complémentaires et les caisses primaires en matière de lutte contre la fraude.

- un cadre d’échanges de données renforcé entre les payeurs et les conditions dans lesquelles ces échanges peuvent être autorisés compte tenu des exigences portées par la loi Informatique et libertés.

Cet amendement s’inscrit dans la continuité de la mesure 31 de la feuille de route du plan
« Lutte contre toutes les fraudes aux finances publiques » qui mentionne la nécessité de renforcer la coopération entre l’assurance maladie et les organismes complémentaires.