Supprimer cet article.

Face aux critiques quasi-unanimes soulevées par la création d’une "profession médicale intermédiaire" aux contours mal cernés et engagée sans concertation préalable avec les acteurs concernés, l'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de sa rapporteure, une rédaction "de repli" de l'article 1er.

Tel que transmis au Sénat, cet article tend ainsi à solliciter un rapport du Gouvernement au Parlement dressant un état des lieux des pratiques avancées et protocoles de coopération entre professionnels de santé, dans l'objectif, d'après la rapporteure, d'« éclairer la représentation nationale mais également l’ensemble des professionnels de santé et nos concitoyens sur les leviers efficaces et pertinents » à disposition « avant d’acter ou non la création d’une nouvelle profession ». 

L'abandon de la mise en place d'une nouvelle profession dont l'articulation avec les auxiliaires médicaux en pratique avancée n'était pas posée, au profit d'un bilan préalable des dispositifs existants, va dans le bon sens.

Pour autant, cette disposition sans portée normative n'a pas à figurer dans un texte de loi, a fortiori au sein d'un article premier tendant à l'ériger en l'une des dispositions phares du texte.

En outre, le délai relativement court (6 mois) pour la remise de ce rapport pose question alors même que les dispositifs visés n'ont pas encore atteints leur pleine portée ou ont fait l'objet de récentes réformes. Ainsi, les premiers textes réglementaires d'application ouvrant la voie aux infirmiers de pratique avancée (IPA) institués par la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016 ont été publiés en juillet 2018 et les premiers IPA ont été diplômés en juillet 2019. Ils sont aujourd'hui environ 500. Quant aux protocoles de coopération, s'ils sont issus de la loi "HPST" de 2009, leur cadre juridique a été remis à plat par la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé de juillet 2019 et, plus récemment, la loi ASAP de décembre 2020 ; la présente proposition de loi en présente, dans son article 1er bis, une nouvelle modification. Le bilan sollicité risque donc de manquer de recul.

Dans ces conditions, et suivant la position habituelle de la commission sur les demandes de rapport, cet amendement propose de supprimer cet article.

Supprimer cet article.

L’article 1^ervisait initialement à créer une profession médicale intermédiaire, proposition formulée par les services hospitaliers lors des discussions du Ségur de la santé.

Sa réécriture, lors de l’examen à l’Assemblée nationale, en demande de rapport sur les pratiques avancées et les protocoles de coopération, découle d’un rejet compréhensible de la part des professionnels de santé et témoigne d’une précipitation injustifiée.

Les professionnels de santé font remarquer que deux nouvelles professions – les infirmières et infirmiers en pratique avancée et les assistants médicaux – se mettent en place progressivement et qu’il est urgent d’attendre de tirer les premiers enseignements issus de l’observation de ces nouveaux métiers avant d’acter la création d’une nouvelle profession.

Une observation étayée de la pratique de ces nouveaux métiers ne devrait pas prendre six mois, soit le délai prévu pour la remise du rapport, mais bien une année voire plus. D’autre part, sur ces questions cruciales d’organisation des professionnels de santé, le Gouvernement doit être en mesure de revenir devant le Parlement lors de rendez-vous réguliers comme les lois de financement de la sécurité sociale ou d’auditions. Cette demande de rapport, qui plus est en ouverture de la proposition de loi, nous apparait donc des plus superfétatoires.

Cet amendement vise donc à supprimer l’article 1^er.       

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Au III de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, après les mots « au sens de l'article L. 1110-12&_160;», insérer les mots « ou à la même équipe coordonnée de soins de ville, au sens de l’article L. 1110-12-1 ».

II. Il est créé, après l’article L. 1110-12 du code de la santé publique, l’article ci-après :

« Article L. 1110-12-1 :

Pour l'application du présent titre, l'équipe coordonnée de soins de ville est composée d’au moins trois professionnels de santé, dont un médecin. Elle a pour mission d'apporter une réponse coordonnée de proximité aux besoins de prise en charge des patients, dans les conditions fixées dans l’Accord Cadre Interprofessionnel prévu par l’article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale. »

Pour répondre rapidement aux besoins réels des patients et rendre notre système plus efficient, il est urgent de renforcer la coordination et le décloisonnement des professionnels de santé, déjà compétents, dans leur exercice quotidien, avec des outils interopérables. Cet amendement vise à renforcer la reconnaissance des équipes de soins formées par les professionnels de santé choisis par les patients.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « ainsi que les détenteurs du diplôme d’état d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aides anesthésiste »

Cet amendement a pour objet de favoriser le déploiement de l’exercice en pratique avancée de certains auxiliaires médicaux en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif législatif existant.

Cette profession ancienne dont l’apport essentiel au système de santé est très largement démontré durant la pandémie actuelle comme à chaque crise sanitaire ou évènement exceptionnel d’ampleur, a d’ores et déjà le niveau de qualification requis puisque le diplôme d’état d’infirmier anesthésiste est adossé au grade master 2 depuis 2014.

Indispensable à la réalisation des quelques 11 millions d’anesthésies par an, très impliquée dans les secours pré hospitaliers, de par sa grande autonomie de pratique sous supervision médicale son exercice professionnel au quotidien correspond depuis toujours à celui d’une profession de santé intermédiaire en pratique avancée comme en attestent de nombreuses institutions et organisations nationales comme internationales.

Cet amendement vise à rectifier un oubli manifeste, à reconnaitre ces professionnels de santé et leur pratique historique, essentiels en temps de crise comme au quotidien, tout en produisant un gain d’efficience pour notre système de santé.

Supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, part d'une intention louable en mettant en avant le travail en coordination des personnels de santé et sociaux de l'Education nationale contribuant à la promotion de la santé à l'école. 

Toutefois, sa portée est limitée et il n'apporte ainsi en rien une réponse aux difficultés rencontrées du fait des carences en effectifs de médecins, infirmiers ou encore psychologues scolaires pointées depuis de nombreuses années. Il semble en outre remettre en question le travail important de coordination fourni notamment par les infirmiers scolaires.

Enfin, la justification de la place de cet article dans une proposition de loi relative au système de santé est discutable.

Pour ces différentes raisons, cet amendement propose de supprimer cet article.

I- Alinéa 2

Après le mot :

Infirmiers,

Insérer les mots :

professionnels du médico-social, accompagnant des élèves en situation de handicap,

II- Alinéa 3

Après le mot :

Infirmiers,

Insérer les mots :

professionnels du médico-social, accompagnant des élèves en situation de handicap,

La promotion de la santé à l’école se renforce par une plus grande coopération des professionnels de santé qui y exercent. Cet amendement propose à cet effet d’intégrer les professionnels du médico-social et les accompagnant des élèves en situation de handicap (AESH) dans ce processus.

Aujourd’hui, 385 000 élèves en situation de handicap sont scolarisés. 80 000 AESH sont présents dans les classes pour les accompagner. Il est important d’associer ces professionnels du médico-social dans l’éducation à la santé de tous les enfants. Aborder collectivement les questions de handicap, souvent méconnues du grand public, permet d’assurer une meilleure intégration des enfants en situation de handicap dans le droit commun.

Après l'alinéa 3, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

3° Après le 7° du II de l’article L. 121-4-1, il est inséré un 8° ainsi rédigé : « 8° La sensibilisation de l’ensemble des élèves aux différents types de handicap. »

Dans le prolongement de l’intégration des professionnels du médico-social dans la promotion de la santé à l’école, il est constructif pour tous de rajouter une sensibilisation de tous les élèves aux différents handicaps : TND (Troubles du neuro-développement), moteur, psychique, physique.

En 2020, le rapport du Défenseur des droits indiquait que le handicap apparaît en première position des motifs de discrimination. L’APF France Handicap, dans un plaidoyer sur les enfants en situation de handicap, explique qu’en 2018 14 % des élèves déclarent avoir été victimes de harcèlement au cours des deux derniers mois. Ce chiffre grimpe à 35 % quand ils sont en situation de handicap.

Dans un autre rapport publié la même année, la Défenseure des droits pointe le manque de considération envers les enfants en situation de handicap. Ainsi « le handicap d’un enfant est souvent utilisé comme un prétexte pour ne pas l’associer aux projets qui le concernent ». Cela conduit à « des prises de décisions unilatérales qui l’affectent durablement dans sa confiance et son estime de soi. »

Il est donc dans l’intérêt de tous les enfants d’être sensibilisé aux différents types de handicaps. C’est par la connaissance et la rencontre qu’on lutte contre les préjugés et les injustices, quelles qu'elles soient. Cet amendement s’inscrit pleinement dans la dynamique des professionnels pour approfondir la collaboration entre l’éducation nationale et le secteur médico-social et ainsi permettre aux enfants d’être mieux accompagnés et considérés.

Cette sensibilisation sera assurée par des professionnels du médico-social qui travaillent au sein de l’établissement scolaire.

Dans le cas où l’établissement n’est pas doté de professionnels du médico-social, un partenariat sera organisé avec un établissement spécialisé pour assurer cette sensibilisation.

Après l'article 1er bis A (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A l’article L. 112-5 du code de l’éducation, les mots : « l'accueil et l'éducation » sont remplacés par les mots : « l’accueil, l’éducation et la santé »   

L’article 1^erbis A de la présente proposition de loi vise à renforcer la coopération entre professionnels de santé et sociaux de l’Education nationale au profit des élèves, en sensibilisant les enfants aux problématiques de santé. Cet amendement créant un article additionnel prolonge cette ambition en permettant une formation des enseignants et des personnels d’encadrement aux problématiques de l’accès aux soins des personnes vivant avec un handicap.

D’après une étude d’handifaction qui concentre 4 384 réponses recueillies entre le 1er octobre et le 31 décembre 2020, 41,9% des personnes en situation de handicap n’ont pas pu effectuer leurs soins. 11,6% d’entre eux ont entre 11 et 18 ans. Il est courant que les personnes en situation de handicap soient face à un refus de soin dû à une méconnaissance de leur handicap par le soignant. Former les enseignants et les personnels d'encadrement, d'accueil, techniques et de service permettrait de lutter contre ce fléau dès le plus jeune âge. Déceler et traiter la souffrance d’un enfant en situation de handicap, dans l’enceinte d’un établissement scolaire, doit être à la portée de tous les professionnels.

Supprimer cet article.

Le dispositif prévu à l’article 1^er bis permet à  des professionnels de santé exerçant au sein d’établissements médico-sociaux publics ou privés d’élaborer des protocoles locaux de coopération interprofessionnelle et par conséquent à des non-médecins de réaliser des actes médicaux qui relèveraient, en dehors de ce cadre, de l’exercice illégal de la médecine.

Cet exercice dérogatoire qui ne prévoit aucune relecture par une instance extérieure, pourrait remettre en cause la qualité des soins et la sécurité des patients et faire prendre aux professionnels de santé qui s’engageraient dans ces protocoles une responsabilité considérable.

Rédiger ainsi cet article :

Après l'article L. 4011-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4011-4-1 ainsi rédigé :

"Art. L. 4011-4-1.- Des professionnels de santé exerçant en secteur ambulatoire ou au sein d'un service ou établissement médico-social et travaillant en équipe peuvent, à leur initiative, élaborer un protocole autre qu'un protocole national proposant une organisation innovante. Ce protocole est instruit, autorisé, suivi et évalué dans le cadre de la procédure des expérimentations à dimension régionale mentionnées au III de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale. Le protocole n'est valable que pour l'équipe promotrice, dont les professionnels de santé sont tenus de se faire enregistrer sans frais auprès de l'agence régionale de santé."

L'Assemblée nationale a introduit un article 1er bis proposant une nouvelle refonte des protocoles de coopération entre professionnels de santé.

Le cadre juridique de ces protocoles, posé par la loi "HPST" de 2009, a été rénové par la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé du 24 juillet 2019, qui a distingué des "protocoles nationaux" et des "protocoles locaux", ces derniers relevant du cadre posé pour les expérimentations pour l'innovation au sein du système de santé issu de l'article 51 de la LFSS pour 2018.

Il a connu un nouvel ajustement dans le cadre de la loi d'accélération et de simplification de l'action publique (ASAP) du 7 décembre 2020, par voie d'amendement introduit en cours de navette : cette réforme a porté sur les conditions d'autorisation et de mise en œuvre des protocoles locaux, en recentrant ces derniers sur les seules équipes hospitalières.

L'article 1er bis tend à transposer les dispositions introduites par la loi ASAP aux professionnels de santé exerçant en ville ou en établissement médico-social.

Toutefois, si cet article répond à un objectif de simplification, la rédaction proposée, créant huit nouveaux articles au sein du code de la santé publique, ne traduit pas spontanément l'exigence de souplesse recherchée. Pour les professionnels exerçant en ville, le dispositif se limite ainsi aux professionnels organisés en équipes de soins primaires ou communautés professionnelles territoriales de santé et ayant conclu un accord conventionnel avec l'assurance maladie, ce qui en limitera la portée. En outre, plusieurs acteurs ordinaux ont émis des réserves quant à l'absence de regard extérieur sur les protocoles ainsi établis.

La refonte de ce cadre juridique paraît dans tous les cas prématurée, alors que les dispositions issues de la loi "santé" de 2019 et, a fortiori, celles issues de la loi ASAP n'ont pas encore atteint leur pleine portée. Il serait souhaitable d'avoir plus de recul sur la refonte des protocoles locaux à l'hôpital engagée par cette dernière loi avant d'étendre le dispositif aux autres acteurs, en concertation avec eux. A cet égard, il est étonnant que la proposition de loi porte à la fois cette réforme dans cet article 1er bis et, dans son article 1er, affiche l'objectif de dresser le bilan des protocoles de coopération en vue de simplifier - encore - ce dispositif.

Dans la mesure où la loi ASAP a supprimé toute possibilité pour les professionnels de santé n'exerçant pas au sein d'un établissement de santé de prendre l'initiative de protocoles locaux de coopération, cet amendement propose de rétablir, dans l'attente, les dispositions qui avaient été introduites en ce sens par la loi "santé" de juillet 2019 et qui n'ont pas encore trouvé le temps de porter leurs effets.

Alinéa 5

A l’alinéa 5, ajouter après « établissements » la formule « et services », après « directeur de l’établissement » ajouter « du service ou du pôle. »

A l’alinéa 6 ajouter après établissements « et services, et après « initiative » « , ou du pôle auxquels ils appartiennent. »

L’objectif est d’étendre aux professionnels de santé exerçant en services médico-sociaux (par ex SAMSAH, SIAAD) la possibilité de mettre en place des protocoles locaux de coopération. Par ailleurs, le périmètre de ce protocole de coopération doit pouvoir s’adapter au fonctionnement en pôle du secteur médico-social à l’instar de ce qui sera possible pour le GHT pour le secteur hospitalier.

1/ Alinéa 5

a) après la première occurrence du mot :

« établissements »

Insérer les mots :

« et services »

b) après les mots :

« du directeur de l’établissement « 

Insérer les mots :

« du service ou du pôle »

2/ Alinéa 6

a) après le mot :

« établissements »

Insérer les mots :

« et services »

b) après le mot :

« initiative »

Insérer les mots :

«, ou du pôle auxquels ils appartiennent »

Cet amendement a pour objet d’étendre aux professionnels de santé exerçant en services médico-sociaux (par exemple SAMSAH, SIAAD) la possibilité de mettre en place des protocoles locaux de coopération.

Par ailleurs, le périmètre de ce protocole de coopération doit pouvoir s’adapter au fonctionnement en pôle du secteur médico-social à l’instar de ce que sera possible pour le GHT pour le secteur hospitalier.

I.- Alinéa 5

Après la première occurrence du mot :

établissements

insérer les mots :

et services

Après les mots :

du directeur de l’établissement

insérer les mots :

, du service ou du pôle

II.- Alinéa 6 : 

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Ces protocoles ne sont valables qu’au sein des établissements et services qui en sont à l’initiative, ou du pôle auxquels ils appartiennent. »

L’objectif est d’étendre aux professionnels de santé exerçant en services médico-sociaux (par ex SAMSAH, SIAAD) la possibilité de mettre en place des protocoles locaux de coopération. Par ailleurs, le périmètre de ce protocole de coopération doit pouvoir s’adapter au fonctionnement en pôle du secteur médico-social à l’instar de ce qui sera possible pour le GHT pour le secteur hospitalier.

Cet amendement a été proposé par le Collectif Handicaps.

I. – Alinéa 5
Après le mot « établissements » sont insérés les mots « et services" et après les mots « directeur de l’établissement » sont insérés les mots « du service ou du pôle »
II. – Alinéa 6
Après le mot «établissements» sont insérés les mots « et services, et après le mot « initiative » sont insérés les mots « , ou du pôle auxquels ils appartiennent »

Cet amendement vise à étendre aux professionnels de santé exerçant en services médico-sociaux (notamment au sein de SIAAD) la possibilité de mettre en place des protocoles locaux de coopération.

Par ailleurs, le périmètre de ce protocole de coopération doit pouvoir s’adapter au fonctionnement en pôle du secteur médico-social comme cela est prévu pour le GHT pour le secteur hospitalier.

Ainsi cet amendement s'assure de la mise en place de ces protocoles en insérant à l'article 1er bis les mentions spécifiques concernant l'organisation des services médico-sociaux.

Après l'article 1er bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa du I de l’article L. 4011-3 du code de la santé publique, les mots : "et de la santé," sont remplacés par les mots : ", de la santé et du handicap "

Dans l’objectif de construire une société inclusive, il est important que le Secrétariat d’État auprès du Premier ministre chargé des Personnes Handicapées, ainsi que les professionnels en charge du handicap soient inclus dans la stratégie de promotion et de déploiement des coopérations interprofessionnelles. De plus en plus de protocoles nationaux sont communs entre les professionnels de santé et les professionnels du médico-social. C’est donc en toute logique que le secteur du handicap doit être intégré à la conception de ces protocoles.

Supprimer cet article.

L’UNPS n’est pas issue des élections professionnelles comme les URPS, c’est une association suprasyndicale dont les représentants sont désignés par les syndicats appartenant à l’UNPS. Plusieurs syndicats de professionnels de santé n’acceptent pas de voir confier à l’UNPS la mission de parler en leur nom.

Supprimer cet article.

L’article 2 prévoit d’étendre la possibilité pour la sage-femme de prescrire des arrêts de travail pour une durée supérieure à 15 jours. 

Or, la durée de 15 jours pour un arrêt de travail, dans le cadre d’une grossesse, constitue un arrêt que l’on peut considérer comme « classique ». Au-delà de cette durée, la situation est  considérée comme étant pathologique.

 Le suivi et la durée de l’arrêt doivent relever soit de  l’obstétricien, soit du médecin traitant

Supprimer cet article.

Cet amendement supprime la possibilité pour les sages-femmes de prolonger les arrêts de travail.  En effet, la prolongation d’un arrêt de travail, sous-entend l’existence d’une situation pathologique dont le suivi et la décision quant à la durée de l’arrêt doit relever soit à l’obstétricien, soit au médecin traitant.

Rédiger ainsi cet article :

Clarification rédactionnelle : il paraît utile de préciser que la prolongation de l’arrêt de travail est décidée par la sage-femme prescriptrice de l’arrêt de travail initial.

Supprimer cet article.

Les articles L.4151-1 à L.4151-10 du Code de la santé publique définissent les compétences des sages-femmes et prévoient que ces dernières sont tenues d’adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique. Ce qui est le cas en cas de suspicion d’infection par une IST.

Pour la sécurité des patientes, la prescription d’un traitement curatif doit relever du médecin, seul professionnel à disposer de la compétence pour prescrire un traitement curatif et à en assurer les conséquences .

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Elles peuvent prescrire le dépistage d'infections sexuellement transmissibles à leurs patientes ainsi qu'à leurs partenaires, en transmettant au médecin traitant de ces derniers les informations relatives à ces examens.

L'Assemblée nationale a autorisé les sages-femmes à prescrire des dépistages et traitements des infections sexuellement transmissibles listés par arrêté à leurs patientes ainsi qu’à leurs partenaires.

Les dispositions en vigueur leur permettent déjà de prescrire ces examens et des traitements locaux à leurs patientes, puisque les sages-femmes peuvent prescrire les « examens strictement nécessaires à l’exercice de leur profession » ainsi que des médicaments dont la liste est fixée par arrêté.

Si cet article, en étendant cette prise en charge aux partenaires des patientes, vise à simplifier le parcours des patients, elle soulève néanmoins des interrogations au regard du champ de compétences des sages-femmes et de leur obligation, en application de l'article L. 4151-3 du code de la santé publique, de référer de tout état pathologique à un médecin.

L'amendement vise donc à recentrer ces dispositions sur le dépistage des IST des patientes et des partenaires, en prévoyant l'information du médecin traitant de ces derniers.

A la fin de l'alinéa 2, insérer un alinéa ainsi rédigé : 

"Elles peuvent prescrire, en vue de protéger la femme enceinte et le fœtus, les examens et bilans strictement nécessaires de prévention et de dépistage, au père biologique de l’enfant à naître, dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé."

Cet amendement est proposé par le Conseil national de l'ordre des sages-femmes.

Dans le cadre de la grossesse, les sages-femmes doivent pouvoir prescrire tous les examens et bilans sanguins en vue de protéger la femme enceinte et le fœtus.
Ainsi, afin de prévenir les incompatibilités rhésus lors d’une grossesse ultérieure, la sage-femme doit pouvoir prescrire la détermination du groupe sanguin du père de l’enfant à naitre.

D’autre part, afin de dépister les risques d’atteinte du fœtus de maladies génétiques héréditaires comme la drépanocytose (ou la bêta thalassémie), la sage-femme doit pouvoir, via un bilan sanguin (électrophorèse d’hémoglobine) dépister chez le conjoint s’il est porteur de la maladie
De plus, pour une prise en charge optimum de la grossesse, le dépistage des IST doit être possible chez le père de l’enfant à naitre.

Cette mesure permettrait de renforcer la prévention, de fluidifier et d’accélérer les parcours
de soins pour éviter les pertes de chance.

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

b) Le mot : "et" est remplacé par les mots : "ainsi que"

L'Assemblée nationale a introduit une précision selon laquelle l'arrêté fixant la liste des dispositifs médicaux ou médicaments pouvant être prescrits par une sage-femme est "mise à jour après la mise sur le marché d'un nouveau dispositif médical ou médicament nécessaire à l'exercice de la profession".

L'intention est louable mais la loi n'a pas à fixer le rythme de révision de ses arrêtés d'application. La mention de cette précision n'est en rien une garantie, en outre, de l'actualisation effective des textes réglementaires visés. 

L'amendement propose donc de supprimer cette disposition, en y substituant une modification rédactionnelle.

Supprimer cet article.

Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, propose de déroger à la majoration pour non-respect du parcours de soins dans le cas où un patient est adressé à un médecin spécialiste par une sage-femme.

Si cette disposition entend répondre à un objectif de simplification du parcours des patientes, elle introduit néanmoins une confusion dans la logique du parcours de soins coordonné, articulé autour du médecin traitant.

La portée pour les patientes demeure en outre limitée puisque des spécialités médicales sont déjà en accès direct.

Supprimer cet article.

Cet article permet  aux sages-femmes d’adresser des patientes à un médecin spécialiste, sans que ces dernières soient pénalisées financièrement pour non-respect du parcours de soins.

Il remet ainsi en cause la place centrale du médecin traitant dans le suivi médical des femmes enceintes et leur orientation vers les autres spécialités médicales.

Il est incompatible avec la coordination des soins dévolue par la loi au médecin traitant (article L 162-5-3 al 1 du code de la sécurité sociale) et avec le rôle du médecin généraliste de premier recours qui oriente le patient dans le système de soins selon ses besoins et assure la coordination de ses soins (art L. 4030-1 du code de la santé publique).

Cet amendement propose donc de supprimer l’article 2 quinquies B.

Rédiger ainsi cet article :

A la première phrase du neuvième alinéa de l'article L. 4321-1 du code de la santé publique, supprimer les mots : ", dans des conditions définies par décret"

L'article 2 quinquies, inséré par l’Assemblée nationale, étend le droit de prescription des masseurs-kinésithérapeutes aux produits de santé au-delà des dispositifs médicaux et substituts nicotiniques, dans le cadre d'une liste établie par arrêté.

Destinée d'après la rapporteure du texte à l'Assemblée nationale à mettre en accord le droit avec la pratique (les substituts nicotiniques appartenant à la catégorie des médicaments), cette mesure ouvre la voie à la prescription de produits de santé comme des antalgiques ce qui ne paraît pas opportun en dehors de protocoles de coopération traduisant une articulation étroite avec le médecin traitant, lequel a connaissance des autres traitements suivis par le patient.

L'amendement tend à substituer à cette mesure une disposition visant à rendre pleinement applicable une compétence confiée par la loi « santé » de janvier 2016 aux masseurs-kinésithérapeutes. Si ces professionnels se sont vus confier la faculté d’adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an, le décret devant en préciser les modalités n’a jamais été pris. L’amendement vise donc à supprimer la référence à ce décret, afin de rendre enfin effective cette mesure destinée à faciliter l'accès aux soins.

Alinéa 3

Après les mots :

Produits de santé

Supprimer les mots :

, dont les substituts nicotiniques,

Cet amendement vise à supprimer la mention, que nous jugeons superfétatoire, des substituts nicotiniques. Ces derniers sont des produits de santé et sont donc déjà inclus dans la modification apportée par le présent article à savoir le remplacement de « dispositifs médicaux » par « produits de santé ». Il n’y a pas lieu de préciser que les substituts nicotiniques en font partie.

Après l’article 2 quinquies,

Insérer une division additionnelle ainsi rédigée :

Chapitre II bis Dispositions relatives à la pharmacie

Article 2 sexies

Le 4° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique est ainsi rétabli : 

« 4° Préparation spéciale, tout médicament préparé à partir de substances actives pharmaceutiques dans le respect des conditions d’une préparation magistrale ou d’une préparation hospitalière, sur autorisation spéciale résultant soit :

« a) D’une décision du directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé en cas de rupture de stock ou de tension d'approvisionnement d'un médicament ;

« b) D’un arrêté du ministre chargé de la santé en cas de menace sanitaire grave ou lorsque l’état d’urgence sanitaire prévu à l’article L. 3131-12 est déclaré.

« L’autorisation spéciale précise les modalités de réalisation des préparations spéciales dans le respect des bonnes pratiques prévues à l’article L. 5121-5, ainsi que sa durée de validité ; » 

La récente situation d’urgence sanitaire a mis en exergue la question de l’impact des ruptures d’approvisionnement sur la santé des patients. Durant la crise sanitaire liée au covid-19, certains établissements de santé ont dû réaliser des préparations, pour leur usage propre, afin de pallier les ruptures d’approvisionnement de certains médicaments.

Cet amendement a pour objet de pérenniser et d’encadrer ce type de pratique en créant un statut de « préparation spéciale ». Ces préparations spéciales auront pour objectif de répondre à des enjeux de tension, rupture ou crise sanitaire dans un périmètre défini par l’autorisation spéciale du ministre chargé de la santé ou du directeur général de l’ANSM. Ces préparations pourront être réalisées soit par les pharmacies à usage intérieur soit par les officines dans le respect des bonnes pratiques. Pour les pharmacies à usage intérieur, cette nouvelle activité devra être :

- Introduite à l’article R.5126-9 afin qu’elles puissent être autorisées à en assurer la

réalisation ;

- Inscrite à l’article R.5126-33 comme une activité comprenant des risques particuliers

(durée d’autorisation limitée à 5 ans).

Après l'article 2 quinquies (nouveau)

Insérer une division additionnelle ainsi rédigée :

Chapitre II bis Dispositions relatives à la pharmacie

Article 2 sexies

Après l’article L. 3131-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3131-4-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 3131-4-1. – Lorsqu’il est fait application de l’article L. 522-10 du code de l’environnement, les pharmacies d’officine et les pharmacies à usage intérieur mentionnées aux articles L. 5125-1 et L. 5126-1 du présent code peuvent préparer, en cas de tension ou de rupture de leur approvisionnement, les solutions hydro-alcooliques destinées à l’hygiène humaine dans les conditions recommandées par l’Organisation mondiale de la santé prévues par arrêté du ministre chargé de la santé. »

Le présent amendement vise à introduire dans le code de la santé publique une mesure d’urgence permettant aux pharmaciens d’officine et de pharmacies à usage intérieur de fabriquer des produits hydro-alcooliques en cas de crise sanitaire grave. L’objectif est de simplifier la procédure d’urgence qui a été déclenchée lors de la première vague de COVID19 pour permettre aux pharmaciens d’officine et aux pharmacies à usage intérieur de fabriquer des produits hydro-alcooliques. Du fait du classement des produits hydro-alcooliques en tant que produit biocide, leur production et leur mise sur le marché relève d’une autorisation prévue par le code de l’environnement, conformément au règlement (UE) 528/2012 du 22 mai 2012 régissant ce domaine. Lors de la première vague de COVID-19 le ministère chargé de l’environnement, en vertu de l’article L. 522- 10 du code de l’environnement, a d’une part, autorisé de nouveaux acteurs à produire et à commercialiser ces produits et, d’autre part, de recourir à de nouvelles formules dérogeant à la réglementation européenne. L’arrêté pris par le ministère chargé de l’environnement ne concerne que la mise en vente par les pharmaciens, leurs missions étant régies par le code de la santé publique. Aussi, le ministère chargé de la santé a dû prendre à la suite une mesure réglementaire pour autoriser à titre dérogatoire la fabrication de produits hydro-alcooliques par les pharmaciens. La prise de ces deux arrêtés a nécessité des temps d’échanges et des arbitrages interministériels, qui se sont avérés ainsi à la fois chronophages et sources de complexité juridique notamment lorsqu’une action rapide est nécessaire du fait de la crise sanitaire. Ce nouvel article donnera lieu à un arrêté d’application du ministère de la santé, qui déterminera notamment les formulations de produits hydro-alcooliques autorisés dans le cadre de la mise en œuvre de la dérogation.

Après l'article 2 quinquies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Les articles L162-1-9 et L162-1-9-1 du code de la sécurité sociale sont supprimés. »

Ces deux articles ont été créés par l’article 99 de la LFSS 2017 et initient une procédure dérogatoire de la convention médicale.

Le Gouvernement s'était engagé  à abroger l'article 99 dans le cadre de la réussite des objectifs du protocole d'imagerie (2018-2020) signé entre l'UNCAM et la Fédération Nationale des Médecins Radiologues (FNMR).

Cependant, l'UNCAM a refusé de comptabiliser les économies réalisées en imagerie en 2020 au prétexte qu'elles sont le fait de la crise sanitaire et non d'une action volontaire de pertinence ;  le Gouvernement, revenant sur sa position initiale,  s'est opposé, lors du débat sur le PLFSS 2021, à abroger l'article 99.

Il en résulte une grave crise de confiance entre l'UNCAM et le ministère d'un côté et la FNMR et les syndicats représentatifs des médecins libéraux de l'autre côté.

L'abrogation des deux articles du code de la sécurité sociale permettrait de revenir à une situation conventionnelle apaisée.

Après l'article 2 quinquies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le IV de l’article 77 de la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé est complété par quatre phrases ainsi rédigées : « Pour l'application des 7° et 8° du même II, l'ensemble des délégations de la section E de l'ordre des pharmaciens sont intégralement renouvelées lors des élections prévues pour le prochain renouvellement partiel. A cette occasion, il est procédé à l'élection par la délégation de La Réunion et de celle de Mayotte des représentants prévus à l'article L. 4232-13 du code de la santé publique. Il est mis fin au mandat du représentant de la délégation élu sur le fondement de l'article L. 4232-13 du code de la santé publique comprenant les pharmaciens exerçant à la fois à La Réunion et à Mayotte. Les mandats en cours des autres représentants élus sur le fondement de l'article L. 4232-13 du code de la santé publique se poursuivent jusqu'à leurs termes. ».

La section E de l’Ordre national des pharmaciens représentant les pharmaciens d’outre-mer est confrontée à une difficulté de fonctionnement qui nécessite l’adoption d’une mesure transitoire par voie législative.

En effet, la modification des modalités d'élection des délégations de la section E portée par la loi du 24 juillet 2019 soulèvera des difficultés lors du prochain renouvellement partiel qui entraînera, pendant trois ans, la cohabitation entre l'ancien et le nouveau régime - faute pour la loi du 24 juillet 2019 d'avoir prévu, à titre de mesure transitoire, un renouvellement intégral de la section lors des prochaines élections.

Il conviendrait donc de mettre un terme prématuré aux mandats de 6 ans et de procéder à une réélection intégrale, ce qui nécessite une intervention législative permettant de déroger à l'article L. 4232-11 du CSP qui fixe la durée des mandats à 6 ans.

Cette intervention législative ayant pour seul but de préciser les conditions d'entrée en vigueur de cette réforme, la solution la plus adéquate semble être de modifier l'article 77 de la loi du 24 juillet 2019 instituant le nouveau régime afin d'y ajouter une mesure transitoire tenant au renouvellement intégral des élus de la section E lors des prochaines élections, tout comme cela avait été prévu pour l'Ordre des médecins.

Par ailleurs, depuis la réforme de 2019, "La Réunion" et "Mayotte" ont désormais chacune leur délégation au sein de l’Ordre national des pharmaciens. C'est la raison pour laquelle il serait utile d'intégrer dans le projet de modification législative la nécessité de procéder, lors des prochaines élections, à l'élection des représentants en métropole, d'une part, de la délégation comprenant les pharmaciens exerçant à La Réunion et, d'autre part, de celle comprenant les pharmaciens exerçant à Mayotte. Il y a lieu alors de mettre fin au mandat de six ans du représentant actuel des deux délégations réunies.

Rédiger ainsi cet article :

Le 1° de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

Sous réserve de ce statut, leur recrutement pourvoit dans les meilleurs délais aux vacances de poste dans un pôle d’activité déclarées par le directeur général du centre national de gestion ;

Cet amendement réserve la simplification de la procédure de recrutement aux seuls praticiens statutaires, et rappelle que ce recrutement simplifié devra respecter les principes fondamentaux du statut, dont le maintien d'un concours national des patriciens hospitaliers. Il simplifie par ailleurs la rédaction du dispositif.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après le premier alinéa de l’article L. 6152-3 du code de la santé publique est inséré un nouvel alinéa ainsi rédigé : « Les praticiens mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 peuvent être mis à disposition d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif mentionné à l’article L. 6161-5 du présent code dès leur année probatoire sur un emploi non pourvu ou vacant à temps plein ou partiel ». »

Cet amendement vise à simplifier et encourager la mise à disposition de praticiens hospitaliers entre établissements de santé exerçant le service public hospitalier en facilitant les parcours professionnels entre  établissements publics de santé et établissements de santé privés d’intérêt collectif.

Actuellement, les praticiens hospitaliers publics ne peuvent pas être mis à disposition dès leur année probatoire au sein d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif.

L’amendement tend  à autoriser les mises à disposition de praticiens hospitaliers dès leur année probatoire sur des emplois à temps plein ou à temps partiel dans les établissements de santé privés d’intérêt collectif, ce qui pourrait résoudre les problèmes de recrutement rencontrés dans certains territoires.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L’article L. 6152-1 du code de la santé publique est ainsi modifié:

Au 4°, après les mots : « qui participent à l'activité de médecine, d'odontologie ou de pharmacie », sont insérés les mots: « exerçant leur fonctions dans un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d’intérêt collectif, ». »

Cet amendement vise à faciliter et encourager le recrutement des praticiens associés dans les établissements de santé participant au service public hospitalier quel que soit leur statut juridique.

Supprimer cet article.

Cet amendement s'oppose à la possibilité de confier la décision de création d'un poste de praticien hospitalier au sein d’un des établissements du groupement hospitalier de territoire (GHT) au directeur de l'établissement support du groupement.

Le fait de laisser en dernier ressort au directeur de l'établissement support la possibilité de créer ou non un poste, ne répond aucunement au besoin d'être au plus près de la pratique pour juger de l'opportunité de création. Cela écarte également la nécessité de laisser à l'appréciation des instances médicales le soin de juger de la pertinence du renforcement des équipes médicales. Il revient aux équipes de soins de juger de la pertinence de la création d'un poste en fonction d'éléments répondant aux besoins de soins.

Rédiger ainsi cet article :

1° Au 2° de l’article L. 1434-2, après les mots : « médico-sociaux », sont insérés les mots : « , elle-même issue du projet territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 » ;

2°Le III de l’article L. 1434-10 est ainsi modifié :

a) La première phrase du deuxième alinéa est ainsi modifiée :

– Après le mot : « donne », est inséré le mot : « obligatoirement » ;

– Après les mots : « médico-sociaux », sont insérés les mots : « au sein desquels figurent obligatoirement les groupements hospitaliers de territoire mentionnés à l’article L. 6132-1 » ;

b) Au troisième alinéa, après le mot : « tient », est inséré le mot : « obligatoirement » ;

3° Le II de l’article L. 6132-2 est ainsi modifié :

a) Après la première phrase du 1°, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Il s’appuie sur le projet territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 et, le cas échéant, sur le projet territorial de santé mentale mentionné à l’article L. 3221-2. » ;

b) Le b du 5° est complété par une phrase ainsi rédigée : « En sont membres avec voix consultative le directeur et un représentant de la conférence médicale des établissements mentionnés au VIII de l’article L. 6132-1 ainsi que les représentants légaux des communautés mentionnées à l’article L. 1434-12 dont les territoires d’action sont inclus dans la convention mentionnée au I de l’article L. 6132-1. »

Cet amendement de réécriture globale découle de la défiance généralisée que suscite l'article 4 dans sa version initiale. En effet, en l’absence d’attribution de personnalité morale au GHT, la décision de création de poste laissée à la compétence du directeur de l'établissement support se présente matériellement comme une décision prise par un directeur d’établissement pour un autre établissement que celui qu’il dirige.

Aussi cet amendement reprend certaines propositions formulées lors de l’examen de l’étude de la Cour des comptes sur les GHT, qu'avait demandée la commission des affaires sociales. Il s’efforce en premier lieu de répondre à l’une des demandes émises par l’ensemble des acteurs, qui ont indiqué l’urgence de faire du projet territorial de santé (PTS) un instrument déterminant dans la structuration de l’offre de soins. À l’heure actuelle, bien que fortement encouragée par les pouvoirs publics, son élaboration n’est pas obligatoire ; reprenant la recommandation n° 42 du rapport du professeur Olivier Claris, l’amendement inscrit dans la loi cette obligation.

Par ailleurs, la loi prévoit l’engagement explicite des professionnels de santé libéraux dans l’élaboration du PTS, mais se montre plus elliptique quant à celle des établissements de santé. Or, en tant qu’acteurs appelés à jouer un rôle de plus en plus structurant dans l’offre de soins territorialisée, l’implication des GHT dans la construction du PTS paraît incontournable. L’amendement prévoit donc le caractère obligatoire de cette implication.

Une fois transmis au directeur général de l’ARS, ce dernier est incité à s’inspirer du PTS lorsqu’il élabore le projet régional de santé (PRS) qui, pour sa part, est directement applicable à l’échelle de la région. Cette inspiration est censée garantir que la définition des orientations régionales en matière de couverture sanitaire tienne compte de l’expression des besoins exprimés par le terrain. L’amendement formalise ce lien en prévoyant explicitement que les besoins sanitaires ayant conduit au PRS s’appuient sur les éléments contenus dans le PTS.

Par ailleurs, l’amendement tire la conséquence d’un constat de la Cour relatif à la spécificité des soins psychiatriques. Ces derniers sont très majoritairement assurés par des établissements de santé privés à but non lucratif qui, par leur statut, ne sont pas concernés par l’adhésion obligatoire au GHT. Aussi, la coordination territoriale des soins psychiatriques peut se heurter à des difficultés d’articulations entre les projets médicaux partagés des GHT et les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) mis en place par la filière psychiatrique. L’amendement vise à renforcer cette coordination en prévoyant la possibilité pour les premiers de mieux tenir compte des seconds.

Enfin, l’amendement se montre attentif aux craintes suscitées par les GHT de repli sur soi de l’hôpital public, peu ouvert aux structures privées et à la médecine de ville, empêchant la création de parcours de soins que tous les acteurs de la santé appellent aujourd’hui de leurs vœux. Il précise donc que le comité stratégique des GHT puisse s’ouvrir, avec voix consultative, aux représentants des établissements privés qui en sont membres volontaires ainsi qu’aux représentants des structures libérales qui maillent le territoire d’intervention.

Compléter cet article par l’alinéa suivant :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut s’opposer à cette décision, qu’elle résulte d’une création de poste ou non, dans un délai d’un mois ».

A défaut de la suppression de cet article, cet amendement de repli vise à rétablir la possibilité pour le directeur général de l’ARS de s’opposer aux décisions du directeur de l’établissement support du GHT en matière de création de poste, supprimée lors de l'examen en commission.

Cet amendement vise par ailleurs à préciser que le directeur général de l’ARS peut s’opposer à la décision du directeur de l’établissement support du GHT, y compris lorsque cette décision résulte d’un refus de création de poste.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après le II de l’article L. 6132-5 du code de la santé publique, il est inséré un III ainsi rédigé :

III- Les demandes des établissements souhaitant modifier le nombre d’établissements parties à un Groupement existant, ou créer, à l’initiative d’au moins deux établissements parties, un nouveau Groupement Hospitalier de Territoire en modifiant le périmètre initialement fixé dans le cadre du I du présent article, sont transmises au directeur général de l’agence régionale de santé accompagnées des principales orientations d’un futur projet médical partagé intégrant une convention d’association telle que mentionnée au III de l’article L. 6132-1.

Après concertation des directoires, avis des commissions médicales et des conseils de surveillance des établissements souhaitant constituer un nouveau Groupement, cette demande est transmise au directeur général de l’agence régionale de santé qui rend une décision motivée autorisant sa création.  Dans l’hypothèse où le directeur général de l’agence régionale de santé estime devoir y donner une suite défavorable, au regard du schéma régional de santé tel que prévu à l’article L. 1434-3, la décision est motivée.

La convention constitutive du Groupement dont sont issus les établissements intégrant un nouveau Groupement Hospitalier de Territoire doit être modifiée par voie d’avenant, par les établissements encore parties, selon les mêmes règles que celles ayant présidé à son adoption, pour tenir compte de la nouvelle composition du Groupement. »

La loi de modernisation du système de santé a défini les modalités de constitution des Groupements hospitaliers de territoire. Après plus de 4 années et à l’aune de la crise sanitaire majeure qui a frappé notre système de santé, de réelles difficultés subsistent ou sont apparues, dans plusieurs établissements et groupements hospitaliers de territoire. Ces difficultés, objectivées tant par l’inspection générale des affaires sociales dans son rapport portant bilan d’étape des Groupements hospitaliers de territoire de décembre 2019 que par la cour des comptes dans son rapport annuel d’octobre 2020, sont liées à des problématiques de dimensionnement, de pertinence territoriale, de management ou de cohérence avec les filières de soins. Les attentes fortes autour de ces Groupements en termes de structuration de l’offre de soins, ainsi que le progressif renforcement des compétences qui leurs seront dévolues, nécessitent de définir des modalités permettant de réajuster des périmètres non pertinents afin de relancer une dynamique structurante et réellement opérante. Les raisons des difficultés rencontrées pouvant être multifactorielles, une évaluation préalable de chacune de ces situations est souhaitable. La mise en œuvre de ce processus de redéfinition de périmètre doit permettre d’engager une trajectoire d’intégration approfondie au sein du groupement hospitalier de territoire nouvellement créé ou remodelé. Si le nouveau Groupement ainsi créé n’en comporte pas, une convention d’association avec un centre hospitalier universitaire devra être conclue. Par ailleurs et compte tenu du territoire parfois très important couvert par les Agences régionales de santé, il convient de veiller à promouvoir l’initiative des acteurs locaux qui, sur un territoire donné et cohérent, peuvent avoir la volonté d’assumer pleinement leur responsabilité populationnelle, en développant des coopérations concrètes et plus efficaces, en y associant d’autres acteurs (privés, libéraux, médico sociaux…) présents sur le territoire.

Cette disposition nouvelle permet de valoriser pleinement la dynamique née des accords du Ségur de la santé, rend tangible la confiance placée dans les acteurs de santé du territoire et répond pleinement à l’objectif de simplification des organisations.

Supprimer cet article.

Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, prévoit l’intervention de bénévoles à titre individuel dans les établissements publics et privés de santé, en dehors du cadre associatif.

Si cette disposition part d'une intention louable, faisant écho à l'élan solidaire qu'a pu susciter la crise sanitaire, l'évolution qu'elle porte soulève néanmoins de nombreuses interrogations.

L'hôpital n'est pas un lieu comme un autre : les personnes intervenant comme bénévoles auprès des patients doivent être formées et accompagnées, en matière d’organisation des soins, de relations humaines ou encore de respect du secret médical.

Le bénévolat individuel pourrait ouvrir la voie à des dérives graves pour la qualité et la sécurité des soins ou le respect des droits des patients, en particulier des dérives sectaires. Il ferait reposer sur les seules équipes des établissements de santé la responsabilité du suivi de ces interventions auprès des patients, en se privant du rôle régulateur des associations.

Supprimer cet article.

Cet amendement s'oppose à l’institutionnalisation du recours à l’intervention individuelle de bénévoles dans les établissements des santés.

Si nous saluons l’élan solidaire fort qui a permis à des non-soignants de venir prêter main forte dans les établissements de santé en cette période de crise, nous nous opposons à l’institutionnalisation d’un statut de « bénévole individuel».

Plusieurs associations mettent en garde contre cette institutionnalisation du bénévolat individuel et alertent sur les dérives que pourrait induire le concept de bénévolat individuel pour les usagers (respect de la dignité, sécurité, confidentialité,....) comme pour les bénévoles (formation, soutien, suivi, animation,…).

De plus, la proposition de loi ne prévoit ni les conditions d’engagements ni les modalités d’encadrement de ces bénévoles.

Le recours à ces bénévoles ne doit pas être une réponse pour pallier les insuffisances de moyens des établissements de santé. Tel est l’objet de notre amendement.

L’hôpital n’est pas un lieu public, comme un autre : les personnes qui y interviennent en tant que bénévoles doivent être formées, suivies, accompagnées.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 1112-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, après le mot : « intervention », sont insérés les mots : « des bénévoles individuels et » ;
2° Au second alinéa, après le mot : « privés », sont insérés les mots : « et les personnes bénévoles qui y interviennent à titre individuel » ;
3° Après le second alinéa, un troisième alinéa est ajouté ainsi rédigé :
Les bénévoles à titre individuel exerçant dans les établissement de santé devront :
a) suivre ou avoir suivi une formation proposée par des associations ou au sein de l'établissement de santé visant à l'accompagnement dans les secteurs de santé et médico-sociaux ;
b) ne pas interférer avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux ;
c) obtenir l'accord de la personne malade ou de ses proches si et seulement si l'intervention définie dans la convention avec l'établissement de santé implique un contact avec la personne malade ;
d) intervenir uniquement avec l'accord de l'équipe de l'établissement et être encadré par un référent de l'établissement.

Un tel statut est nécessaire car la demande de bénévolat est forte en France et l'action de bénévoles individuels a été particulièrement importante lors de la crise sanitaire cette année. Il est donc essentiel de viser à encadrer davantage cette pratique.

Ainsi cet amendement vise à s'assurer que l'action d'un bénévole individuel au sein d'un établissement de santé  soit en complémentarité avec les associations déjà actives au sein de celui-ci, en lien avec les équipes et avec l'accord des personnes concernées ou leurs proches.

De plus, il est essentiel de s'assurer que le bénévole n'interfère pas avec les soins médicaux et paramédicaux.

Cet amendement vise donc par l'ajout de critères pour le bénévolat individuel à sécuriser davantage le dispositif créé lors de l'examen à l'Assemblée nationale.

Supprimer cet article.

Cet amendement s'oppose à l’institutionnalisation du recours à l’intervention individuelle de praticiens bénévoles dans les établissements des santés.

Si nous saluons l’élan solidaire fort qui a permis à des soignants de venir prêter main forte dans les établissements de santé en cette période de crise, nous nous opposons à l’institutionnalisation d’un statut de «médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole ».

Pérenniser ce statut revient à considérer le bénévolat comme supplétif aux carences en ressources humaines constatées depuis de longues années et n’est autre que du salariat déguisé.

De plus, la proposition de loi ne prévoit pas les conditions de leur intégration au sein des équipes médicales et du projet médical d’établissement. Elle ne précise pas non plus les conditions d’engagements ni les modalités d’encadrement de ces bénévoles.

Le recours à ces bénévoles ne doit pas être une réponse pour pallier les insuffisances de moyens des établissements de santé. Tel est l’objectif de notre amendement.

1)     Alinéa 1

insérer avant les mots « L’article L.6146-2 » un I

2)    Après l’alinéa 3

Insérer un II ainsi rédigé :

« II. La premi&_232;re phrase de l’article L. 6323-1-5 du Code de santé publique est complétée par les mots « ou bénévoles ». »

L’article 4 ter consacre la possibilité pour les établissements publics de santé de recourir à des médecins bénévoles.

Il est proposé d’ouvrir également cette possibilité aux centres de santé, structures sanitaires de proximité assurant une prise en charge pluriprofessionnelle, prévues aux articles L.6323-1 et suivants du code de la santé publique.

Il s’agit de garantir une sécurité juridique aux médecins bénévoles travaillant dans ces structures.

Supprimer cet article.

Le présent article 4 quater pose deux grands types de problèmes, à raison de son effectivité et de son opportunité.

La consultation du fichier national des déclarations préalables à l'embauche (DPAE) fournirait certes à l’établissement public de santé l’identité des employeurs éventuels de ses agents publics, mais ne serait d’aucune utilité pour la recherche des activités libérales des praticiens hospitaliers qui, par nature, ne donnent pas lieu à la signature d’un contrat de travail et ne font donc pas l’objet de DPAE.

Mais surtout, l’opportunité de l’article 4 quater se révèle, aux dires mêmes de la rapporteure de l’Assemblée nationale, plus que discutable. Son rapport, contraint au paradoxe, déplore d’une part les « situations de cumul irrégulier [qui] révèlent la nécessité d’assouplir [le] statut » de praticien hospitalier mais assure d’autre part que, « dans l’immédiat, il convient de garantir que les dispositions relatives au cumul d’activités sont contrôlées et respectées ». La présence de cet article au sein d’une proposition de loi prétendant transcrire les engagements du Ségur de la santé est d’autant plus incompréhensible que les conclusions du Ségur formulent la recommandation exactement inverse, à savoir d’augmenter l’attractivité de l’exercice en hôpital public par des passerelles facilitées entre public et privé.

Après l'article 4 quater (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre III bis intitulé « Fidélisation des praticiens des établissement de santé privés non lucratifs », comportant un article 4 bis ainsi rédigé :

« Au chapitre IV du titre V du livre Ier du code de la santé publique :

a) L’article L. 6154-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Après les mots « dans les établissements publics de santé », sont insérés les mots « et les praticiens salariés exerçant à temps plein dans les établissements mentionnés à l’article L. 6161-5, ».

b) L’article L. 6154-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Le 1er alinéa du I est modifié comme suit : « Peuvent exercer une activité libérale les seuls praticiens adhérant à la convention régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins, mentionnée à l'article L. 162-5&_160;du code de la sécurité sociale qui s’engagent à adhérer au dispositif de pratique tarifaire maitrisée qu’elle comporte ».

Au II, l’ensemble des occurrences des termes « activité publique » est remplacée par les termes « activité de service public ».

Au premier alinéa du II, après les mots « les praticiens ont été nommés » sont insérés les mots « ou sont salariés dès leur prise de fonction ».

Au II, après les mots « de leur activité » le mot « publique » est remplacé par « de service public ».

Au 1° du II, après les mots « dans le secteur hospitalier public » sont insérés les mots « ou dans un établissement mentionné à l’article L. 6161-5, à l’exception des centres de lutte contre le cancer ».

Au 2° du II, après les mots « sont astreints les praticiens » sont insérés les mots « ou deux demi-journées ».

Au 3° du II, après les mots « au titre de l’activité publique » sont insérés les mots « ou salariée ».

c) L’article L. 6154-4 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Après les mots « le praticien concerné et l’établissement » le mot « public de santé » est supprimé et remplacé par « assurant le service public hospitalier selon les modalités prévues par l’article L. 6112-3 ».

Après les mots « du chef de pôle » sont insérés les mots « le cas échéant ».

d) L’article L. 6154-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Après les mots « Dans chaque établissement » le mot « public » est supprimé.

Après les mots « tant libérale que publique » sont insérés les mots « ou salariée ».

e) L’article L. 6154-6 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Après les mots « de l’établissement » le mot « public » est supprimé. »

Cet amendement propose d’étendre aux médecins des ESPIC la possibilité donnée aux médecins des hôpitaux publics d'avoir une activité libérale au sein de leur établissement, sous réserve du respect de conditions strictes à l’instar de celles applicables aux praticiens du secteur public.

Cette mesure, qui ne concerne qu’un nombre limité de praticiens  vise à fidéliser les praticiens salariés des établissements de santé privés à but non lucratif qui exercent des activités spécifiques au sein du service public hospitalier.

Par ailleurs, le recours à une contractualisation entre l’établissement et ses praticiens obligés d’adhérer au dispositif conventionnel de pratique tarifaire maîtrisée  permettra de garantir une accessibilité financière avec une réduction du reste à charge pour le patient, ce principe étant une condition sine qua non du développement de cette activité libérale au sein des ESPIC.

La mesure n’entraine pas de dépenses supplémentaires à la charge de l’Assurance Maladie Obligatoire puisque l’activité libérale n’est pas facturée aux régimes obligatoires de sécurité sociale.

Elle diminue enfin les dépenses à la charge de l’Assurance Maladie Obligatoire visant à soutenir d’une part l’installation de professionnels médicaux libéraux dans les territoires où la démographie médicale est fragilisée, et permet d’autre part de réduire les dépenses de l’enveloppe de médecine de ville dont le recours sera moins sollicité par les patients qui consultent directement dans ces établissements.

Après l'article 4

I. Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« Au chapitre IV du titre V du livre Ier du code de la santé publique :

a) L’article L. 6154-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
Après les mots « dans les établissements publics de santé », sont insérés les mots « et les praticiens salariés exerçant à temps plein dans les établissements mentionnés à l’article L. 6161-5, ».
b) L’article L. 6154-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :
Le 1er alinéa du I est modifié comme suit : « Peuvent exercer une activité libérale les seuls praticiens adhérant à la convention régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins, mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale qui s’engagent à adhérer au dispositif de pratique tarifaire maitrisée qu’elle comporte ».
Au II, l’ensemble des occurrences des termes « activité publique » est remplacée par les termes « activité de service public ».
Au premier alinéa du II, après les mots « les praticiens ont été nommés » sont insérés les mots « ou sont salariés dès leur prise de fonction ».
Au II, après les mots « de leur activité » le mot « publique » est remplacé par « de service public ».
Au 1° du II, après les mots « dans le secteur hospitalier public » sont insérés les mots « ou dans un établissement mentionné à l’article L. 6161-5, à l’exception des centres de lutte contre le cancer ».
Au 2° du II, après les mots « sont astreints les praticiens » sont insérés les mots « ou deux demi-journées ».
Au 3° du II, après les mots « au titre de l’activité publique » sont insérés les mots « ou salariée ».
c) L’article L. 6154-4 du code de la santé publique est ainsi modifié :
Après les mots « le praticien concerné et l’établissement » le mot « public de santé » est supprimé et remplacé par « assurant le service public hospitalier selon les modalités prévues par l’article L. 6112-3 ».
Après les mots « du chef de pôle » sont insérés les mots « le cas échéant ».
d) L’article L. 6154-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
Après les mots « Dans chaque établissement » le mot « public » est supprimé.
Après les mots « tant libérale que publique » sont insérés les mots « ou salariée ».
e) L’article L. 6154-6 du code de la santé publique est ainsi modifié :
Après les mots « de l’établissement » le mot « public » est supprimé. »

II. En conséquence, faire précéder cet article d'une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigés:
Chapitre III bis
Fidélisation des praticiens des établissement de santé privés non lucratifs

Les établissements de santé privés d’intérêt collectif participent, au même titre que les établissements publics de santé, au service public hospitalier. Or, la possibilité d’y exercer une activité libérale avec dépassement d’honoraires n’est pas ouverte aux médecins salariés de ces établissements.

Le présent amendement a donc pour objet d’admettre la possibilité pour les médecins salariés des établissements de santé privés d’intérêt collectif d’exercer une activité libérale au sein de leur établissement, sous réserve du respect de conditions strictes, à l’instar de celles applicables aux praticiens du secteur public.

Cette mesure vise à fidéliser les praticiens salariés des établissements de santé privés à but non lucratif qui exercent des activités spécifiques au sein du service public hospitalier.

Elle ne portera pas atteinte aux obligations de service public hospitalier des établissements de santé privés d’intérêt public, du fait d’un encadrement strict de ses conditions d’exercice, et qu’elle concerne un nombre minoritaire de praticiens.

Mais aussi, elle n’impacte pas la charge financière pesant sur les patients, par le recours à une contractualisation responsable entre l’établissement et ses praticiens obligés d’adhérer au dispositif conventionnel de pratique tarifaire maîtrisée  permettant de garantir une accessibilité financière avec une réduction du reste à charge pour le patient, ce principe étant une condition sine qua non du développement de cette activité libérale au sein des ESPIC. Ceux-ci bénéficieront en outre des mêmes garanties notamment d’information que celles qui sont assurées au sein du secteur public.

La mesure n’entraine pas de dépenses supplémentaires à la charge de l’Assurance Maladie Obligatoire puisque l’activité libérale n’est pas facturée aux régimes obligatoires de sécurité sociale. A l’inverse, cette mesure contribue directement à la diminution du montant de l’objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs. En effet, elle diminue les dépenses à la charge de l’Assurance Maladie Obligatoire visant à soutenir d’une part l’installation de professionnels médicaux libéraux dans les territoires où la démographie médicale est fragilisée, et d’autre part à réduire les dépenses de l’enveloppe de médecine de ville dont le recours sera moins sollicité par les patients qui consultent directement dans ces établissements.

Cette proposition trouve ainsi sa place dans la présente proposition de loi dans la mesure où elle contribue à la réalisation des orientations du Ségur de la santé, et plus particulièrement au premier pilier visant à transformer et revaloriser les métiers de ceux qui soignent.

Après l'article 4 quater (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre III bis intitulé « Fidélisation des praticiens des établissement de santé privés non lucratifs », comportant un article 4 bis ainsi rédigé :

a)      A l’article L. 6112-3 du code de la santé publique, après les mots « l'ensemble de leur activité » sont insérés les mots « de service public ».

b)      Le 4° du I.- de l’article L. 6112-2 du code de la santé publique est complété comme suit : «, pour l’activité du service public, et le respect des tarifs prévus au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé prévu dans la convention régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale pour l’activité libérale qui ne relève pas du service public hospitalier ».

L’article L. 6112-2 du code de la santé publique encadre strictement les conditions d’exercice libéral avec dépassements d’honoraires avec un reste à charge maitrisé pour le patient.

Cet amendement tend à adapter les dispositions relatives à l’activité des praticiens des établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public afin que leur activité soit conforme aux dispositions prévues à l’article L.6112-2.

Il s’agit donc de distinguer l’activité libérale des praticiens de ces établissements qui ne les exonère pas de leurs obligations inhérentes à leur exercice professionnel au titre du service public hospitalier, dans le prolongement de la décision n°2019-792 QPC du Conseil constitutionnel en date du 21 juin 2019.

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. A l’article L. 6112-3 du code de la santé publique, après les mots « l'ensemble de leur activité » sont insérés les mots « de service public ».

Le 4° du I.- de l’article L. 6112-2 du code de la santé publique est complété comme suit : «, pour l’activité du service public, et le respect des tarifs prévus au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé prévu dans la convention régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale pour l’activité libérale qui ne relève pas du service public hospitalier ».

II. En conséquence, faire précéder cet article d'une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigés:
Chapitre III bis
Fidélisation des praticiens des établissement de santé privés non lucratifs

L’amendement vise à adapter les dispositions relatives à l’activité des praticiens des établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public pour que leur activité soit conforme aux dispositions prévues à l’article L. 6112-2 du code de la santé publique, encadrant ainsi strictement les conditions d’exercice libéral avec dépassements d’honoraires avec un reste à charge maitrisé pour le patient.

L’ouverture de cette possibilité d’activité libérale au sein des établissements de santé privés à but non lucratif se limitera à l’activité exercée en dehors du service public hospitalier. Ainsi, aucune atteinte ne sera portée au respect des obligations auxquelles sont soumis les établissements de santé privés participant au service public hospitalier et leurs praticiens, prévues au I de l’article L. 6112-2 du code de la santé publique. 

La proposition consiste à distinguer l’activité libérale des praticiens de ces établissements qui ne les exonère pas de leurs obligations inhérentes à leur exercice professionnel au titre du service public hospitalier, dans le prolongement de la décision n°2019-792 QPC du Conseil constitutionnel en date du 21 juin 2019.

De par son objet, cette évolution améliorera la fidélisation des praticiens dans les établissements de service public hospitalier, et assurer une qualité de prise en charge de haut niveau dans le cadre du service public, notamment dans les zones où la démographie médicale est relativement faible. 

La mesure n’entraine pas d’aggravation d’une charge publique car les dépassements d’honoraires ne sont pas facturés aux régimes obligatoires de sécurité sociale.

Cette mesure contribue à l’inverse directement à la diminution du montant de l’objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs. En effet, elle diminue les dépenses à la charge de l’Assurance Maladie Obligatoire visant à soutenir d’une part l’installation de professionnels médicaux libéraux dans les territoires où la démographie médicale est fragilisée, et d’autre part à réduire les dépenses de l’enveloppe de médecine de ville dont le recours sera moins sollicité par les patients qui consultent directement dans ces établissements.

Cette proposition trouve ainsi sa place dans la présente proposition de loi dans la mesure où elle contribue à la réalisation des orientations du Ségur de la santé, et plus particulièrement au premier pilier visant à transformer et revaloriser les métiers de ceux qui soignent.

I.Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’’article L 6161-9 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Par exception à l’article L 162-5 du code de la sécurité sociale, le praticien perçoit ses honoraires par l’intermédiaire de l’établissement, minorés d’une redevance. Les praticiens autorisés adhèrent au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé prévu dans la convention régissant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins mentionnée à l’article L 162-5 du code de la sécurité sociale. »

II. En conséquence, faire précéder cet article d'une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigés:
Chapitre III bis
Fidélisation des praticiens des établissement de santé privés non lucratifs

Les établissements de santé privés à but non lucratif emploient des praticiens salariés et collaborent avec près de 3417 praticiens libéraux, pour l’exercice de leurs missions de service public en médecine, chirurgie, obstétrique, hospitalisation à domicile, psychiatrie ou encore en soins de suite et de réadaptation. Les praticiens libéraux ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, cette pratique ne concernant qu’une faible minorité d’entre eux, en baisse depuis quelques années, et sur des segments d’activités très spécifiques.

La possibilité conférée aux établissements de santé privés à but non lucratif de conclure des contrats d’exercice libéral avec des praticiens fait l’objet d’un encadrement très contraignant, dont les règles sont déterminées par l’article L. 6161-9 du code de la santé publique.

C’est la capacité des établissements de santé privés à but non lucratif à assurer la continuité de leurs activités de soins et leurs missions de service public hospitalier qui se trouve mise en péril s’ils ne peuvent plus s’attacher des médecins libéraux pour réaliser ces missions. En effet, des praticiens libéraux concourent notamment aux activités de médecine d’urgences, de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation et leur rôle est indispensable pour réaliser ces activités de proximité dans les territoires.

Cette mesure consiste à autoriser les établissements de santé privés à but non lucratif à conclure des contrats d’exercice libéral avec des praticiens libéraux, à la condition que ces derniers adhèrent aux dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisée prévus à la convention médicale (OPTAM/OPTAM-CO) pour ceux qui seraient amenés à pratiquer des dépassements d’honoraires.

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 57 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé est ainsi modifié :

Le II de l'article 57 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé est remplacé par les dispositions suivantes : « II.-Les établissements mentionnés au 3° de l'article L. 6112-3 du code de la santé publique sont autorisés à conclure des contrats avec les professionnels médicaux libéraux pratiquant des honoraires ne correspondant pas aux tarifs prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, minorés d'une redevance. Le contrat susmentionné prévoit une clause engageant le professionnel médical libéral à adhérer au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé prévu dans la convention régissant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins mentionnée à l’article L 162-5 du code de la sécurité sociale.».

II. En conséquence, faire précéder cet article d'une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigés:
Chapitre III bis
Fidélisation des praticiens des établissement de santé privés non lucratifs

Les établissements de santé privés à but non lucratif emploient des praticiens salariés et collaborent avec près de 3417 praticiens libéraux, pour l’exercice de leurs missions de service public en médecine, chirurgie, obstétrique, hospitalisation à domicile, psychiatrie ou encore en soins de suite et de réadaptation. Les praticiens libéraux ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, cette pratique ne concernant qu’une faible minorité d’entre eux, en baisse depuis quelques années, et sur des segments d’activités très spécifiques.

La possibilité conférée aux établissements de santé privés à but non lucratif de conclure des contrats d’exercice libéral avec des praticiens fait l’objet d’un encadrement très contraignant, dont les règles sont déterminées par l’article L. 6161-9 du code de la santé publique.

Les établissements de santé privés à but non lucratif se trouvent dans une situation d’insécurité juridique car la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé confère un délai de 3 ans à compter de sa promulgation pour adapter le régime juridique des contrats d’exercice libéral conclus avec les praticiens libéraux, ce qui supprimera de facto la faculté de ces établissements de recourir à des praticiens libéraux.

C’est la capacité des établissements de santé privés à but non lucratif à assurer la continuité de leurs activités de soins et leurs missions de service public hospitalier qui se trouve mise en péril s’ils ne peuvent plus s’attacher des médecins libéraux pour réaliser ces missions. En effet, des praticiens libéraux concourent notamment aux activités de médecine d’urgences, de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation et leur rôle est indispensable pour réaliser ces activités de proximité dans les territoires.

Cette mesure consiste à autoriser les établissements de santé privés à but non lucratif à conclure des contrats d’exercice libéral avec des praticiens libéraux, avec pour contrepartie l’adhésion de ces derniers au dispositif de maitrise médicalisée, prévu à la convention médicale (OPTAM/OPTAM-CO) qui encadre le montant des dépassements d’honoraires pratiqués, pour les praticiens qui pratiqueraient des dépassements d’honoraires.

Cette proposition trouve ainsi sa place dans la présente proposition de loi dans la mesure où elle contribue à la réalisation des orientations du Ségur de la santé, et plus particulièrement au premier pilier visant à transformer et revaloriser les métiers de ceux qui soignent.

Après l'article 4 quater (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre III bis intitulé « Fidélisation des praticiens des établissement de santé privés non lucratifs », comportant un article 4 bis ainsi rédigé :

L’article 57 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé est ainsi modifié :

Le II de l'article 57 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé est remplacé par les dispositions suivantes : « II.- Les établissements mentionnés au 3° de l'article L. 6112-3 du code de la santé publique sont autorisés à conclure des contrats avec les professionnels médicaux libéraux pratiquant des honoraires ne correspondant pas aux tarifs prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, minorés d'une redevance. Le contrat susmentionné prévoit une clause engageant le professionnel médical libéral à adhérer au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé prévu dans la convention régissant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins mentionnée à l’article L 162-5 du code de la sécurité sociale.».

Cet amendement vise à autoriser les établissements de santé privés à but non lucratif à conclure des contrats d’exercice libéral avec des praticiens libéraux, avec pour contrepartie l’adhésion de ces derniers au dispositif de maitrise médicalisée, prévu à la convention médicale (OPTAM/OPTAM-CO) qui encadre le montant des dépassements d’honoraires pratiqués, pour les praticiens qui pratiqueraient des dépassements d’honoraires.

En effet, les établissements de santé privés à but non lucratif se trouvent actuellement dans une situation d’insécurité juridique car la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé confère un délai de 3 ans à compter de sa promulgation pour adapter le régime juridique des contrats d’exercice libéral conclus avec les praticiens libéraux, ce qui supprimera de facto la faculté de ces établissements de recourir à des praticiens libéraux.

L’amendement proposé tend à remédier à cette situation et à sécuriser les relations entre établissements à but non lucratif et praticiens.

Après l'article 4 quater (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre III bis intitulé « Fidélisation des praticiens des établissements de santé privés non lucratifs », comportant un article 4 bis ainsi rédigé :

L’article L 6161-9 du code de la santé publique est ainsi modifié :

La seconde phrase est remplacée par les phrases suivantes : « par exception à l’article L 162-5 du code de la sécurité sociale, le praticien perçoit ses honoraires par l’intermédiaire de l’établissement, minorés d’une redevance. Les praticiens autorisés adhèrent au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé prévu dans la convention régissant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins mentionnée à l’article L 162-5 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement prévoit d’autoriser les établissements de santé privés à but non lucratif à conclure des contrats d’exercice libéral avec des praticiens libéraux, à la condition que ces derniers adhèrent aux dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisée prévus à la convention médicale (OPTAM/OPTAM-CO) pour ceux qui seraient amenés à pratiquer des dépassements d’honoraires.

C’est la capacité des établissements de santé privés à but non lucratif à assurer la continuité de leurs activités de soins et leurs missions de service public hospitalier qui se trouve mise en péril s’ils ne peuvent plus s’attacher des médecins libéraux pour réaliser ces missions. En effet, des praticiens libéraux concourent notamment aux activités de médecine d’urgences, de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation et leur rôle est indispensable pour réaliser ces activités de proximité dans les territoires.

Après l'article 4 quater (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre Ier du titre V du livre IV de la première partie du code la santé publique est complété par un article L. 1451-6 ainsi rédigé :

« Art. L. 1451-6. – Le contrôle des pratiques de rémunération s’appliquant aux étudiants de troisième cycle des études de médecine, de pharmacie, de biologie médicale ou d'odontologie et de chirurgie orale, qui accomplissent la phase 3 dite de consolidation, au sein des établissements de santé est renforcé. »

Cet amendement vise à alerter sur la situation des docteurs juniors et des décisions budgétaires court-termistes qui menacent tant les internes concernés que leurs collègues et les usagers des établissements de santé.

 Il s’est avéré en septembre 2020, malgré la parution du décret du 3 juillet 2018 portant dispositions applicables aux étudiants de troisième cycle des études de médecine, d’odontologie et de pharmacie,que les moyens budgétaires nécessaires à cette réforme, n’ont pas été mis en place à échelle des hôpitaux, ni à échelle supérieure, régionale ou nationale.

Il en résulte, des arbitrages contraires aux objectifs visés par ce dispositif : la suppression de postes de médecins expérimentés qui auraient dû être pourvus, médecins dont la fonction est également de superviser les docteurs juniors.

Ces derniers, qui sont des étudiants de troisième cycle risquent de se retrouver isolés dans leur travail, ne disposant plus de supervision.

En conséquence, l’économie réalisée l’est aux dépens de la compétence dans les services, des seniors ainsi redéployés et des internes ainsi isolés dans leur travail pour des logiques exclusivement budgétaires.

Alors même, que cette problématique a déjà été pointée lors de l’examen du PLFSS 2021, rien n’a été fait pour tenir les engagements budgétaires qui sont censés conditionner une telle réforme.

L’intention de cet amendement n’est évidemment pas d’interdire la rémunération des docteurs juniors telle que pratiquée, faute de ligne budgétaire propre, mais d’attirer l’attention sur les conséquences qui peuvent en résulter, à savoir un déséquilibre de gestion pour les services d’urgences. Des services d’urgence qui sont actuellement en pleine gestion de crise liée à la pandémie de Covid-19.

I. – Avant l’alinéa 1

Insérer sept alinéas ainsi rédigés :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 4° du II de l’article L. 6132-2, les mots : « , le cas échéant, » sont supprimés ;

2° L’article L. 6146-1 est ainsi modifié :

a) Le huitième alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Ce contrat prévoit les modalités d’une délégation de signature accordée au chef de pôle pour la gestion des ressources humaines du pôle ainsi que l’engagement de dépenses de fonctionnement et d’investissement, dans des limites fixées par arrêté ministériel. Les termes de ce contrat sont discutés en étroite collaboration avec le cadre supérieur de santé. » ;  

b) Le début de la deuxième phrase du onzième alinéa est ainsi rédigé : « Sans préjudice du premier alinéa de l’article L. 6146-1-1, il organise… (le reste sans changement). » ;

c) Le douzième alinéa est remplacé par un alinéa ainsi rédigé :

« Sans préjudice du septième alinéa de l’article L. 6146-1-1, le chef de pôle, en étroite collaboration avec le cadre supérieur de santé, favorise la concertation interne entre les services, départements, unités et structures qui composent le pôle ».

II. – Alinéa 1

1° Au début, insérer la référence :

3° 

2° Supprimer les mots :

du code de la santé publique

III. – Alinéa 8

1° Remplacer les mots :

participe à

Par le mot :

organise

2° Supprimer les mots :

prévue audit article L. 6146-1

IV. – Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

4° La dernière phrase du troisième alinéa de l’article L. 6146-6 est complétée par les mots : « , après avis du cadre de santé ».

Cet amendement répond à plusieurs inquiétudes quant aux ambiguïtés qu’introduit l’article 5 sur les compétences du chef de service par rapport à celles du chef de pôle.

À ce stade, et sans présumer des dispositions réglementaires qui en détailleront le contenu, il paraît simplement souhaitable de sécuriser la compétence des chefs de service sur les domaines que l’article 5 leur réserve, en la rendant explicitement exclusive. Cette exclusivité doit également s’entendre du rôle qu’attribue le présent article au chef de service en termes de concertation interne.

Par ailleurs, le présent article 5, en consacrant le chef de service au niveau législatif, en a fait de même avec le cadre de santé paramédical, qui n’avait jusqu’à présent qu’une existence réglementaire. En toute cohérence,  il semble nécessaire d’en faire de même avec le cadre supérieur de santé, qui appartient au même corps que le cadre de santé et qui exerce ses fonctions à l’échelle du pôle. Aussi, l’amendement prévoit que le cadre supérieur de santé soit étroitement associé à la discussion du contrat de pôle et joue un rôle actif dans la concertation interne du pôle.

Enfin, malgré leur satisfaction quant au dispositif de l’article 5, les directeurs d’établissement auditionnés ont déploré que la seconde recommandation du rapport Claris relative à la gouvernance médicale – à savoir la poursuite de la délégation de gestion au sein de l’établissement – n’ait fait l’objet d’aucune traduction dans la présente proposition de loi.

L'amendement vise donc à accompagner ce mouvement souhaitable en matière de gestion hospitalière par deux dispositions :

- la première favoriserait la délégation verticale, en tenant compte de la préconisation du rapport Claris, qui souhaite « engager une démarche affirmée de délégation aux pôles volontaires » sur les champs suivants : gestion des ressources humaines, gestion des petits investissements courants, gestion d’une enveloppe budgétaire annuellement allouée ;

- la seconde se concentrerait sur la délégation horizontale, en prévoyant l’obligation, là où le droit actuel se contente d’une faculté, pour les conventions constitutives de GHT de mettre en place des pôles d’activités interétablissements.

Alinéa 4

1° Après la deuxième occurrence du mot : « établissement », insérer le mot : « et » ;

2° Supprimer les mots : « et concertation des personnels affectés dans le service selon des modalités fixées par le règlement intérieur de l’établissement ».

3° Compléter l’alinéa par une phrase ainsi rédigée : « En cas de désaccord, la décision revient au directeur d’établissement. »

Les modalités de nomination du chef de service, telles que précisées par l’amendement de réécriture de la rapporteure de l’Assemblée nationale, font courir aux autorités concernées (directeur d’établissement et président de CME) un risque de blocage.

On ne peut qu'être sensible à l’idée d’une décision conjointe de l’autorité gestionnaire et de l’autorité médicale, qui matérialise l’une des revendications fortes du Ségur de la santé sur la « remédicalisation » de la gouvernance hospitalière, mais il est préférable d’éviter les conflits potentiels en prévoyant la décision du directeur d’établissement en dernier recours.

Par ailleurs, conditionner la nomination du chef de service à la concertation des personnels affectés dans ce service, ce qui tente de donner un vernis démocratique à la désignation d’une autorité fonctionnelle, ne paraît pas opportun en ce que cela alourdirait la procédure et donnerait un poids non justifié aux personnels du service affectés de façon temporaire.

1° Alinéa 5

Après le mot :

directeur

Insérer les mots :

de l’établissement

2° Alinéa 7, première phrase

a) Remplacer la troisième occurrence du mot :

et

Par le signe :

,

b) Compléter la phrase par les mots :

et au projet médical partagé mentionné au 1° du II de l’article L. 6132-2

Cet amendement approfondit les dispositions de l’article qui précisent le degré d’association du chef de service aux différents projets définitoires de la stratégie de l’établissement, en y ajoutant le projet médical partagé (PMP) élaboré dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT).

Cette proposition comblerait une lacune pointée par le rapport Claris, selon lequel le niveau d’information des praticiens hospitaliers sur le PMP est jugé par ces derniers particulièrement insuffisant.

1° Au début de l’alinéa 1

Insérer la référence :

I. –

2° Alinéa 2

Remplacer le mot :

quatre

Par le mot :

cinq

3° Alinéa 3

a) A la première phrase, remplacer le mot :

définit

Par les mots :

et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques définissent, chacun pour les compétences qui leur sont attribuées par le présent code,

b) A la seconde phrase, remplacer le mot :

Il

Par le mot :

Ils

4° Alinéa 4

Remplacer les mots :

Il définit

Par les mots :

Ils définissent

5° Alinéa 5

Remplacer les mots :

il comprend

Par les mots :

ils comprennent

6° Alinéa 6

a) Remplacer les mots :

Il définit

Par les mots :

Ils définissent, sans préjudice et en cohérence avec le plan médical partagé mentionné au 1° du II de l’article L. 6132-2,

b) Après la dernière occurrence du mot :

établissement

Insérer les mots :

sociaux et

7° Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques sont élaborés, en étroite association avec le directeur d’établissement, respectivement par les membres de la commission médicale d’établissement et les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, chacune des commissions recueillant, pour le projet dont elle est chargée, l’avis de l’autre. Les projets sont ensuite soumis au directoire par le directeur d’établissement et, respectivement, le président de la commission concernée. Après délibération, le directoire peut demander au directeur d’établissement et au président de la commission concernée de renvoyer le projet à ladite commission afin de le compléter et de l’amender sous un délai d’un mois. La commission concernée adopte un projet final, que le directeur d’établissement et le président de ladite commission soumettent pour approbation au directoire. »

8° Alinéa 7

Remplacer les mots :

Il comprend

Par les mots :

Ils comprennent

9° Après l’alinéa 7

Insérer sept alinéas ainsi rédigés :

II. – Le premier alinéa de l’article L. 6143-7-3 est ainsi modifié :

1° La deuxième phrase est supprimée ;

2° A la troisième phrase, avant les mots : « Il coordonne » sont insérés les mots : « En étroite collaboration avec le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ».

III. – La première phrase de l’article L. 6143-7-4 est ainsi modifiée :

1° Après les mots : « projet médical » sont insérés les mots : «  et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » ;

2° Après le mot : « prépare », sont insérés les mots : « sur cette base » ;

3° Les mots : « , notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » sont supprimés.

Afin d’associer plus étroitement les praticiens à l’élaboration du projet médical, le rapport Claris suggère que ce dernier soit conçu, en étroite association avec le directeur, par les membres de la CME, puis soumis au directoire. Après délibération, le directeur et le président de la CME pourraient demander à la commission de compléter ou de modifier le projet d’établissement. Cette dernière adopterait un projet final en conséquence, lequel serait de nouveau proposé au directoire.

Par ailleurs, le présent article 5 bis a introduit une disposition particulièrement intéressante en intégrant au projet d’établissement l’association des autres établissements de santé ou médico-sociaux ainsi que des CPTS. Bienvenue dans son esprit, cette disposition est potentiellement concurrente avec celles qui régissent la définition du projet médical partagé (PMP) du groupement hospitalier de territoire (GHT), dont cet amendement rappelle qu’il doit rester le lieu privilégié de l’articulation des parcours de soins entre acteurs de santé à l’échelon d’un territoire.

Enfin, l'amendement prévoit d’associer le projet de soins infirmiers aux missions que le présent article 5 bis attribue aux projets médicaux. Il prévoit par ailleurs une procédure similaire d’élaboration par la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT). En effet, le rapport du professeur Claris avait état de l'étanchéité dommageable entre le projet médical et le projet de soins infirmiers, qui menait les cadres de santé à ne pas se sentir majoritairement impliqués dans le projet médical et, réciproquement, les praticiens à se sentir écartés du projet de soins infirmiers.

Après l'article 5 bis (nouveau)

Insérer un article 5 ter ainsi rédigé :

La dernière phrase du II de l'article L 6132-1 du code de la santé publique est complétée par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans chaque groupement, les commissions médicales des établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l'accès à une offre de référence et de recours. A cet effet, elles disposent des moyens prévus à l'article L 6144.-5 »

Cet amendement a pour objet de préciser le rôle et les missions du directeur d’'établissement et de la CME et de confier aux commissions médicales d'établissement l'élaboration du projet médical partagé

I. – Avant l’alinéa 1

Insérer quatorze alinéas ainsi rédigés :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au c du 5° du II de l’article L. 6132-2, après les mots : « d’établissement » sont insérés les mots : « et les commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » ;

2° L’article L. 6144-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa :

– Le mot : « contribue » est remplacé les mots : « et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent » ;

– Les mots : « et de son projet médical » sont remplacés par les mots : « et, dans les conditions mentionnées à l’article L. 6143-2-2, de leurs projets médical et de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » ;

– Les mots : « elle propose » sont remplacés par les mots : « elles proposent » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « Elle est consultée » sont remplacées par les mots : « Elles sont consultées » ;

3° L’article L. 6144-2 est ainsi modifié :

a) Après la première phrase du premier alinéa, il est inséré une phrase ainsi rédigé : « La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est composée de représentants des cadres de santé, des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques et des aides-soignants. » ;

b) La seconde phrase du premier alinéa est remplacée par une phrase ainsi rédigée : « Chacune élit son président. » ;

c) Au second alinéa, le mot : « Sa » est remplacée par le mot : « Leur » et le mot : « ses » est remplacé par le mot : « leurs » ;

4° L’article L. 6146-9 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « , qui travaille en étroite collaboration avec le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ».

b) Le second alinéa est supprimé.

II. – Remplacer l’alinéa 1 par un alinéa ainsi rédigé :

Après l’article L. 6146-11, il est inséré un article L. 6146-12 ainsi rédigé :

III. – Alinéa 2

Après le mot :

directeur

Insérer les mots :

de l’établissement

Le défaut d’attractivité pour les personnels paramédicaux fait peser une menace extrêmement préoccupante sur l’avenir de l’hôpital public, et le défaut de participation de ces corps à la direction en est une des principales causes. Sont directement visées par cet amendement l’absence de vocation représentative de la commission des soins infirmiers (CSIRMT) et la nomination à sa présidence d'un directeur des soins infirmiers non élu.

Aussi, en cohérence avec l’article 5 bis sur la définition du projet d’établissement tel qu’il résulte des travaux de la commission, cet amendement prévoit :

- l’inscription de la CSIRMT au rang des organes représentatifs de l’établissement public de santé ;

- l’élection de son président par ses membres. En conséquence, l’amendement prévoit qu’en cas de constitution de commission médico-soignante, le vice-président sera, à l’instar du président, élu également.

L’objectif de cet amendement est de rehausser le rôle de la CSIRMT parmi les organes de l’établissement, afin de garantir aux personnels paramédicaux la représentation assurée par ailleurs au corps médical et la participation au projet d’établissement. Il convient de signaler que l’adoption de cet amendement n’emporte pas la suppression de la fonction de directeur des soins infirmiers, dont la mission de coordination est préservée et dont la place au directoire peut être maintenue.

Enfin, l'amendement précise dans la loi l’opportunité d’ouvrir les mutualisations permises par le GHT aux soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, alors que le droit actuel n'ouvre cette possibilité qu'aux seuls soins médicaux.

1° Alinéa 5

a) Compléter la première phrase par les mots :

ainsi que son vice-président parmi les représentants des cadres de santé, des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques et des aides-soignants

b) Supprimer la seconde phrase

2° Alinéa 8

a) Remplacer les mots :

des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques

Par les mots :

des cadres de santé, des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques et des aides-soignants

b) Compléter l’alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Dans le cas d’une saisine, la décision du directeur est liée.

En ce qu’il introduit un droit d’option ouvert aux personnels médicaux et paramédicaux, dont l’accord conjoint reste indispensable à l’établissement d’une commission médico-soignante fusionnée, l’esprit de l’article ne paraît pas comporter d’innovation majeure, mais permet seulement aux établissements volontaires d’alléger leur comitologie.

Il a néanmoins semblé important de préciser que la décision de dissolution de la commission médico-soignante par le directeur devait être liée si elle émanait d’une majorité d’un des deux corps représentés, ce que la rédaction du texte ne paraissait pas explicitement prévoir. Cet amendement porte donc une précision en ce sens.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 2°, après le mot : « établissement », sont insérés les mots : « et le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, et après avoir recueilli l’avis de ces deux commissions, »

2° Au 4°, après le mot : « établissement », sont insérés les mots : « et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ».

Le rapport Notat ne limite pas l’extension du rôle de la CSIRMT à la production d’un avis sur la politique d’investissement médical de l’établissement, mais en appelle à ce que sa place soit redéfinie en profondeur dans le système de décision, et son avis recueilli en toute matière.

Il semble donc primordial qu’en plus de la politique d’investissement, la CSIRMT soit consultée sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et que son président – dont l’article 6 issu des travaux de la commission a prévu l’élection – participe, conjointement au directeur et au président de la CME, à la prise de toute décision s’y référant.

Rédiger ainsi cet article :

Après l’article L. 6132-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6132-1-1. – Lorsqu’un poste de directeur d’établissement partie du groupement hospitalier du territoire devient vacant, l’intérim est confié au directeur de l’établissement support, sauf opposition motivée du directeur général de l’agence régionale de santé compétente, notamment en raison de l’importance de la taille du groupement.

« À l’issue d’une période qui ne peut excéder un an, le directeur général de l’agence régionale de santé peut confier la direction de l’établissement partie à l’établissement support, après avis du comité stratégique mentionné à l’article L. 6132-2, du comité territorial des élus locaux mentionné à l’article L. 6132-5 et du conseil de surveillance de l’établissement partie. »

Cet amendement vise à rétablir l’article 7 dans la version adoptée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, prévoyant la poursuite de l’intégration des groupements hospitaliers de territoire (GHT) par le prisme des directions communes.

Ainsi, les postes de direction vacants des établissements partis au GHT seront dans un premier temps confié à l’établissement support pour une durée initiale d’un an, à l’issue de laquelle le directeur de l’ARS peut décider de poursuivre ou non la direction commune, après avis de trois comités : le comité territorial des élus locaux, dont les élus des départements et des communes concernés, le comité stratégique du GHT et le conseil de surveillance de l’établissement partie.

Après l'article 7 (Supprimé)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 6132-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

Le directeur général de l’agence régionale peut, après concertation des établissements parties de la convention et des élus locaux concernés, proposer des avenants à la convention de groupement hospitalier de territoire. Ces avenants concernent notamment l’évolution du périmètre du groupement lorsque celui déterminé lors de sa création s’avère inadapté. Dans la mesure du possible, chaque département comprend au moins un hôpital support.

Cet amendement vise à permettre aux directeurs généraux d’agence régionale de santé, en concertation avec les élus locaux et les établissements concernés, proposer des avenants à la convention de groupement, concernent notamment l’évolution du périmètre du groupement lorsque celui déterminé lors de sa création s’avère inadapté. Il est également précisé que chaque département devrait disposer d’au moins un hôpital support, dans la mesure du possible. A l’heure actuelle, 5 départements ne disposent pas d’hôpital support. Il convient de remédier aux inégalités territoriales d’accès aux soins, lorsque c’est possible, en permettant le rapprochement entre l’offre de soin et la demande au sein d’un département. En effet, le territoire du département est l’échelle la plus pertinente pour un groupement hospitalier de territoire (GHT) (territoire de travail et de concertation entre les élus et l’État pour la santé et tout le médico-social ainsi que l’offre de soins de proximité).

Avant l'article 7 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un nouveau Chapitre I bis « Service d’accès aux soins » est ajouté au titre Ier du livre III de la sixième partie du code de la santé publique

Le titre Ier du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi complété :

AIDE MEDICALE URGENTE, SERVICE D’ACCES AUX SOINS, PERMANENCE DES SOINS, TELEMEDECINE ET TRANSPORTS SANITAIRES

Cet amendement a pour objet de créer un nouveau Chapitre dédié au Service d’accès aux soins dans le Code de la santé publique.

Il s’agit d’éviter que le service d’accès aux soins ne soit compris uniquement que comme une modalité de réponse à l’aide médicale urgente.

I. Alinéa 1

Cet alinéa est remplacés par deux alinéas ainsi rédigés :

Le livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

...° Dans l'intitulé du livre III et du titre Ier, après le mot : "urgente," sont insérés les mots : "service d'accès aux soins," ;

II. Alinéa 7

Cet alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

...° Après le chapitre Ier du titre Ier, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

"Chapitre Ier bis

"Service d'accès aux soins

Cet amendement vise à insérer les nouvelles dispositions instaurant le service d'accès aux soins au sein d'un chapitre du code de la santé publique distinct de celui de l'aide médicale urgente.

Cette modification formelle s'inscrit en cohérence avec le fait que ce dispositif, reposant sur une coopération entre professionnels de santé libéraux et hospitaliers, ne se réduit pas à l'aide médicale urgente.

Rédiger ainsi cet article :

a)      Le titre Ier du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé :

aide médicale urgente, service d’accès aux soins, permanence des soins, télémédecine et transports sanitaires

 b)      Il est inséré un  nouveau Chapitre I bis « Service d’accès aux soins » ainsi rédigé :

  « Art. L. 6311-3. – Le service d’accès aux soins dont l’organisation et le fonctionnement sont assurés par des professionnels de santé exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé, a pour objet d’évaluer le besoin en santé de toute personne qui le sollicite, de délivrer à celle-ci les conseils adaptés et de faire assurer les soins appropriés à son état.

« Il assure une régulation médicale commune pour l’accès aux soins, qui associe le service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-2 et une régulation de médecine ambulatoire.

« Il est accessible gratuitement sur l’ensemble du territoire.

« Dans le respect du secret médical, les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés avec les dispositifs des services de police et des services d’incendie et de secours.

« Les modalités de mise en œuvre du présent article sont fixées par voie réglementaire. »

Cet amendement a pour objet de créer un nouveau Chapitre dédié au Service d’accès aux soins dans le Code de la santé publique.

Il s’agit d’éviter que le service d’accès aux soins ne soit compris uniquement que comme une modalité de réponse à l’aide médicale urgente.

Cet amendement précise néanmoins que les médecins exerçant en libéral devront participer à son organisation.

I. Alinéa 5

Supprimer cet alinéa

II. Alinéa 9

Après cet alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :

Il est organisé et géré par les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé.

Le service d'accès aux soins institué par cet article, suivant la préconisation du Pacte de refondation des urgences, a vocation à reposer sur une coopération entre les professionnels du secteur ambulatoire et ceux exerçant en établissements de santé.

Cet amendement vise à inscrire explicitement le principe de cette coopération dans l'article du code de la santé publique relatif au service d'accès aux soins.

Il supprime par coordination la formulation plus ambigüe que cet article proposait d'inscrire dans les dispositions relatives à l'aide médicale urgente.

Alinéa 5

a)      Le b)  de l’article L.6311-2  du chapitre 1^er du titre 1^er du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

 « Il doit être organisé avec les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé participant à l’organisation et au fonctionnement du le service d’accès aux soins mentionné à l’article L.6311-3. » ;

b)  au c)  les mots : « peut-être » sont remplacés par le mot : « est » ;

Cet amendement a pour objet d’identifier clairement l’articulation entre le SAMU et le service d’accès aux soins.

En effet, les mots «il doit être porté avec » n’ont aucune signification juridique.

A la fin de l’alinéa 8 ajouter « et adaptés à ses besoins spécifiques ».

Après l’alinéa 10 ajouter « Il est accessible aux personnes handicapées conformément à l’article 47 de la loi n°2005-112 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. »

Cet amendement vise à s’assurer que la question de l’accessibilité de ce service s’adresse à tous. Il vise notamment à ce que l’orientation prenne également en compte, au-delà de l’état de santé, leurs besoins d’adaptation des soins (accessibilité, langue étrangère) afin que l’orientation vers les soins puisse être effectivement mise en œuvre.

Il vise également à rappeler l’obligation d’accessibilité des services publics à tous les types de handicap.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

"et adaptés à ses besoins spécifiques."

Cet amendement vise à s’assurer que la question de l’accessibilité de ce service s’adresse à tous. Il vise notamment à ce que l’orientation prenne également en compte, au-delà de l’état de santé, leurs besoins d’adaptation des soins (accessibilité, langue étrangère) afin que l’orientation vers les soins puisse être effectivement mise en œuvre.

Il vise également à rappeler l’obligation d’accessibilité aux handicaps des services publics.

Cet amendement a été proposé par le Collectif Handicaps.

Alinéa 9

Après le mot :

ambulatoire

Ainsi les mots :

en établissant des horaires de permanence des soins adaptés aux besoins de santé de la population. 

Cet amendement vise à assurer une offre de permanence de soins ambulatoires plus qualitative en l’adaptant davantage aux besoins de la population.

L’existence d’une relation forte entre organisation des soins de ville et activité de services d’urgences n’est plus à démontrer. Il est établi qu’un meilleur usage des services d’urgences par la population passe par une optimisation de l’offre de soins en ville, répondant à des demandes de soins non programmés qui doivent être prises en charge par les médecins libéraux ou salariés des centres de santé. 

L’offre de soins ambulatoires doit donc s’adapter aux caractéristiques actuelles de la demande de soins, maximale le soir à partir de 18h et le samedi toute la journée. C’est l’objectif de cet amendement travaillé avec le syndicat MG France.

1° Alinéa 5

Remplacer les mots :

à l’organisation

Par les mots :

la dispensation

2° Alinéa 7

a) Première phrase :

Après la seconde occurrence du mot :

établissement

Insérer les mots :

et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

b) Seconde phrase :

Après la première occurrence du mot :

établissement

Insérer les mots :

et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

3° Alinéa 12

a) Supprimer les mots :

au directoire,

b) Supprimer la référence :

L. 6143-7-5,

4° Alinéa 14

a) Supprimer les mots :

En tant que de besoin,

b) Après la première occurrence du mot :

établissement

Insérer les mots :

et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

c) Remplacer les mots :

de ces structures

Par les mots :

des structures ainsi créées

5° Alinéa 16

Supprimer les mots :

en tant que de besoin

L'intention initiale cet article, visant à permettre aux établissements de s’exonérer d’une obligation d’organisation en pôles d’activités, s’inscrit plutôt à rebours d’une opinion générale globalement favorable à ces derniers, sous réserve qu’ils permettent aux services de participer davantage à la gouvernance. Pour autant, en faisant de l’organisation des soins dérogatoire une simple faculté de l’établissement volontaire, l’article adopté par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, bien que peu en phase avec les attentes exprimées par le terrain, ne présentait pas de danger particulier.

Les ajouts opérés par le Gouvernement, qui autorisent l’établissement à redéfinir sa gouvernance en s’abstenant de recourir à un directoire, à une CME ou à une CSIRMT, ont en revanche suscité plus d’inquiétude. Si le maintien du directoire dans un établissement public de santé paraît certes perfectible, il n'en demeure pas moins indispensable pour assurer la collégialité des décisions exécutives. Cet amendement prévoit donc la préservation de cet organe.

Supprimer cet article.

Cet amendement supprime l'attribution d'un siège de droit aux parlementaires au conseil de surveillance d'un établissement public de santé de leur département. Il considère en effet important de limiter le nombre des organismes extra-parlementaires et par là-même les sollicitations multiples de l'agenda des parlementaires afin de leur permettre de recentrer leur activité sur les travaux de leur assemblée.

Supprimer cet article.

L’article 8 bis vise à ce que les parlementaires soient membres de droit du conseil de surveillance d’un établissement public de santé de leur département.

Il faut rappeler que des représentants des collectivités territoriales siègent déjà au sein des conseils de surveillance. En outre, sur la forme, cet article ne précise par les modalités selon lesquelles ces parlementaires seraient désignés : à l’échelle d’un département, cela peut représenter un grand nombre de parlementaires.

Cet article ne constitue donc pas une réponse opérante à l’objectif pourtant justifié de renforcer le rôle des élus locaux dans la gouvernance de l’offre hospitalière de soins. C’est pourquoi cet amendement en propose la suppression.        

Rédiger ainsi cet article :

Après le I 4° de l'article L1432-3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

5° De députés et sénateurs élus dans le territoire concerné et n'exerçant pas le rôle de membre de conseil de surveillance d'un établissement public de santé de leur département.

Afin d'assurer la bonne information des parlementaires sur les sujets de santé du territoire et notamment dans le cadre de leur rôle législatif lors de l'examen du PLFSS il semble préférable de les intégrer au conseil de surveillance de l'ARS plutôt qu'au sein des conseils de surveillance des établissements de santé eux-même.

Le conseil de surveillance étant présidé par le Préfet de région et composé de représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, de l'Assurance maladie, des élus, des usagers, et de personnes qualifiées. Les parlementaires ont toute leur place au sein de celui-ci afin d'être informée du plan stratégique régional de santé et des résultats de l’action menée par l’Agence. 

Une meilleure transparence et la simplification de la circulation de l'information entre ARS et parlementaires seront bénéfiques pour améliorer le système de santé et le rendre plus efficace. 

1° Alinéa 3

Remplacer les mots :

il est inséré un alinéa ainsi rédigés

Par les mots :

sont insérés deux alinéas ainsi rédigés

2° Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« – le directeur mentionné à l’article L. 6146-9 ;

3° Après l’alinéa 4

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° Le sixième alinéa est ainsi modifié :

a) Après la première occurrence du mot : « membres », sont insérés les mots : « qui appartiennent aux professions médicales » ;

b) Les mots : « pour ceux de ces membres qui appartiennent aux professions médicales, le directeur les nomme » sont remplacés par les mots : « ces membres sont nommés »

4° Alinéa 6

a) Première phrase

Remplacer les mots :

trois personnalités qualifiés qui peuvent notamment être des représentants d’usagers ou des étudiants

Par les mots :

deux représentants d’usagers, qui ne peuvent être membres du conseil de surveillance et qui peuvent participer, de manière ponctuelle et avec voix consultative, aux séances du directoire

b) Supprimer la seconde phrase.

Bien que l’idée d’une ouverture du directoire soit théoriquement séduisante, cet amendement revient sur la possibilité pour le directeur de procéder à la nomination de « personnalités qualifiées » susceptibles d’être choisies hors du personnel de l’établissement sans autre critère de sélection.

Concernant la présence d’étudiants, la conférence nationale des directeurs de centre hospitalier (CNDCH) a pu relever que « les étudiants exercent très temporairement dans les établissements : leur apport réel sur la stratégie d’établissement ne peut qu’être limité ». Pour les usagers, le rapport Claris ayant émis l’idée d’une association ponctuelle d’un ou deux représentants des usagers au directoire, l'amendement a reformulé le pouvoir de nomination du directeur de membres hors-personnel dans ce sens.

Par ailleurs, en cohérence avec les amendements adoptés à l’article 6, qui ont établi le principe de l’élection du président de la CSIRMT et confirmé ainsi sa présence au directoire, le même amendement prévoit que le directeur des soins chargé de la coordination des soins infirmiers, ayant perdu la qualité de président de la CSIRMT, reste membre de droit du directoire.

1° Alinéa 5

Remplacer cet alinéa par un alinéa ainsi rédigé :

Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés

2° Compléter l’article par un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque séance du directoire fait l’objet d’un relevé de conclusions, dont communication est donnée sous un délai de quinze jours aux personnels mentionnés au douzième alinéa de l’article L. 6146-1 et au deuxième alinéa de l’article L. 6146-1-1. »

La principale critique émise par le rapport Claris à l'égard du directoire vise le « manque d’information quant aux orientations [qui y sont] discutées », et se trouve absolument ignorée par le présent article 9.

Aussi, cet amendement traduit dans la loi la recommandation afférente du rapport, qui appelle à « diffuser à l’ensemble de l’encadrement hospitalier un relevé de conclusions synthétique du directoire ».

Rédiger ainsi cet article :

Après le 18° de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le directeur estime se trouver dans une situation de conflit d’intérêts au sens de l’article 25 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, il en informe le conseil de surveillance. »

En visant spécifiquement le cas – du reste assez fréquent au cours de l’exercice de son mandat – où le directeur agit comme ordonnateur des dépenses et des recettes, l’article 9 bis le retirerait du champ d’application de la prévention des conflits d’intérêts tel que défini par l’article 25 bis de la loi du 13 juillet 1983. Or cette spécialité de traitement ne semble pas nécessairement aller dans un sens favorable, puisqu’elle ne prévoit que la possibilité pour le directeur, en cas de conflit d’intérêts, de déléguer son pouvoir, et non plus de le signaler à son autorité de nomination.

Puisqu'il semble que le seul intérêt de cet article réside dans l’obligation qu’aurait le directeur d’établissement de signaler tout possible conflit d’intérêts au conseil de surveillance, cet amendement procède à sa réécriture en ce sens.

Après l'article 9 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le neuvième alinéa de l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 9° Les orientations stratégiques et financières pluriannuelles et leurs modifications. 

Cet amendement du groupe socialiste vise à ce qu’une délibération du conseil de surveillance soit requise sur les orientations stratégiques et financières pluriannuelles de l’établissement ainsi que leurs modifications.  

A l’occasion de la loi HPST de 2009, le législateur a souhaité confier aux conseils de surveillance un rôle d’orientation et de contrôle. Or bien que le conseil, selon l’article L 6143-1, se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de gestion, la rédaction actuelle peut conduire à limiter cette compétence au projet d’établissement et à l’adoption du compte financier unique. Il est à noter que la commission médicale d’établissement et le comité technique d’établissement sont consultés sur les orientations stratégiques et financières, notamment sur le plan global de financement pluriannuel (PGFP). Cette modification aurait par conséquent le mérite de mettre en cohérence les pouvoirs confiés à ces trois instances. Il est à noter qu’elle est issue des propositions faites par le sénateur Jean-Pierre Fourcade dans un rapport de 2011 sur le comité d’évaluation de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé.

Remplacer les alinéas 1, 2 et 3 par un alinéa ainsi rédigé :

I. – Le deuxième alinéa de l’article L. 6146-3 du code de la santé publique est complété par trois phrases ainsi rédigées : « Si ce montant, qui figure explicitement à l’état mentionné à l’article L. 6145-1, excède ledit plafond, le directeur général de l’agence régionale de santé renvoie l’état au directeur de l’établissement. Si le compte financier mentionné au second alinéa de l’article L. 6145-2 fait apparaître un dépassement du plafond, le directeur général de l’agence régionale de santé défère au tribunal administratif tous actes, qui lui sont communiqués à sa demande par le comptable public de l’établissement, par lesquels l’établissement a eu recours au travail temporaire, après en avoir avisé sans délai le conseil de surveillance de l’établissement. Le recours est de plein contentieux. »

Le contrôle comptable, exercé par le comptable public, et le contrôle budgétaire, exercé par l'ARS, présentent la distinction notable d’intervenir à des stades différents de l’engagement de la dépense de l’établissement, le premier permettant de liquider la dette de l’ordonnateur vis-à-vis d’un prestataire ayant déjà fourni un service et le second s’exerçant en amont de l’engagement afin d’en vérifier la régularité.

Ainsi, contrairement au contrôle budgétaire, le contrôle comptable se limite à la seule vérification de la validité comptable de la dépense, en raison de son intervention a posteriori du service réalisé qui, même irrégulièrement engagé, doit être réglé à celui qui l’a fourni.

Ainsi, le présent article 10 attribue au comptable public une mission qui relève normalement du contrôle budgétaire a priori du directeur général de l’ARS, lié au rôle que tout représentant de l’État dans un territoire doit exercer au regard de l’application de la loi. Cette « déresponsabilisation » entraînée par le présent article ne paraît pas souhaitable.

C'est pourquoi cet amendement reformule le dispositif en restituant au directeur général de l’ARS le rôle qui doit être le sien dans le cadre du contrôle budgétaire a priori. Il formalise ce contrôle budgétaire en prévoyant que le montant journalier des dépenses susceptibles d'être engagées au titre du travail temporaire doit obligatoirement figurer à l’EPRD.

À l’issue de l’exécution du budget de l’établissement, si le compte financier fait apparaître un dépassement du plafond, le directeur général de l’ARS devra déférer au tribunal administratif tous les actes, qui lui seront communiqués à sa demande par le comptable public de l’établissement, par lesquels l’établissement a eu recours au travail temporaire. Il en avisera sans délai le conseil de surveillance de l’établissement.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l'introduction d'un projet managérial et de la logique qui l'accompagne au sein des établissements publics de santé.

Le projet d'établissement tel que formulé actuellement comprend un projet « de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet psychologique et un projet social ». L'ensemble de ces sujets concernent le cœur même de l'action de l'établissement public de santé, le soin. Introduire l'aspect organisationnel dans le projet d'établissement, pourrait s'envisager dans des conditions très spécifiques, mais cet article prévoit que le « pilotage », « l'animation » et la « motivation » ont pour but d' « atteindre les objectifs ». Le seul objectif à atteindre est celui du soin des patients et non la logique de rentabilité sous-entendue à travers la logique managériale importé du privé lucratif.

La mesure 23 du Ségur de la Santé, « Mieux prévenir les conflits à l'hôpital », était fondée sur un besoin « d’amélioration du management » comme le souhaitaient 27 % des personnels sondés. Or ils entendaient par-là « plus d'écoute des professionnels, plus de proximité ». Cela devait se traduire en favorisant « la prévention et le règlement des conflits aux niveaux de proximité » ou par la généralisation des « dispositifs de conciliation au sein de chaque établissement ». En aucun cas cela ne reflétait un besoin de pilotage, d'animation et de motivation à atteindre des objectifs.

Après l'article 11 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre IV bis intitulé « Simplifier la gouvernance du système de santé par la transparence et la confiance accordée aux acteurs de santé », comportant un article 11 bis ainsi rédigé :

« L’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

Au 2^ème alinéa, après les mots « des établissements de santé publics et privés. » est insérée la phrase « A ce titre, il est consulté sur le montant des objectifs mentionnés aux articles L. 162-22-9, L. 162-22-18 et L. 162-23 ainsi que sur l’allocation et la répartition régionale des autres ressources destinées à financer les activités visées à l’article L. 162-22 et sur la répartition régionale des dotations prévues aux articles L. 162-22-8-2, L. 162-22-19, L. 162-23-3. » »

Cet amendement renforce la concertation et consolide les attributions du comité de l’hospitalisation publique et privée sur l’allocation des ressources financières aux établissements de santé afin d’améliorer le suivi des dépenses de santé et l’objectif national des dépenses d’Assurance maladie.  

La réduction de la part de financement à l’activité et la mise en place de nouveaux modes de financement nécessitent en effet d’apporter aux établissements de santé la visibilité nécessaire sur leurs ressources financières qui leur permettra de poursuivre leurs missions.

Après l'article 11 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre IV bis intitulé « Simplifier la gouvernance du système de santé par la transparence et la confiance accordée aux acteurs de santé », comportant un article 11 bis ainsi rédigé :

« Le 3^ème alinéa de l’article L. 1432-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

Après le 3^ème  alinéa, insérer la phrase suivante : « Il informe au moins deux fois par an la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de la mise en œuvre de la politique d’allocation des ressources financières aux activités de santé ». »  

Le présent amendement vise à renforcer la gouvernance régionale du système de santé autour de l’Agence régionale de santé et précise  les obligations du directeur général de l’agence régionale de santé en matière d’information de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie sur l’allocation des ressources financières aux activités de santé.

Après l'article 11 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre IV bis intitulé « Simplifier la gouvernance du système de santé par la transparence et la confiance accordée aux acteurs de santé », comportant un article 11 bis ainsi rédigé :

« L’article L. 1431-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Au b) du 2°, sont insérés les mots « les agences régionales de santé publient, dans un délai de deux mois suivant leur notification, l’ensemble des décisions d’allocation de ressources, notamment celles mentionnées à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique et à l’article L. 162-22-13 du code de la santé sociale, qui sont versées aux établissements de santé. » »

Le récent rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de la Cour des comptes pointe l’opacité et la complexité de l’allocation de ressources des établissements de santé, en particulier des dotations dites MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) et FIR (fonds d’intervention régional).

Cet amendement vise à introduire un principe général de transparence qui s’appliquerait aux agences régionales de santé (ARS) lors de l’octroi des concours financiers relevant de leur champ d’intervention, en introduisant un principe de publication des actes de notification de crédits et d’allocation de ressources de toute nature aux établissements de santé.

Après l'article 11 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre IV bis intitulé « Simplifier la gouvernance du système de santé par la transparence et la confiance accordée aux acteurs de santé », comportant un article 11 bis ainsi rédigé :

« Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le gouvernement présente au parlement un projet de loi de programmation pluriannuelle de l’objectif national de dépenses nationales d’assurance maladie. Ce projet de loi précise la trajectoire d’évolution des ressources affectées aux missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation »

Le Ségur de la santé a conclu à la nécessité de donner un cadre pluriannuel à l’objectif national de dépenses d’Assurance maladie.

Ce cadre pluriannuel existe déjà en partie, pour ce qui concerne les ressources des établissements de santé.

Mais, les financements dédiés à la recherche et à l’innovation ont, depuis de nombreuses années, servi de variable d’ajustement à la régulation comptable de l’ONDAM.

Les débats du Ségur de la Santé ont certes permis d’obtenir un rattrapage sur 8 ans de ces crédits (400 M€ au total). Toutefois, afin de ne pas retomber dans une nouvelle phase d’érosion progressive des moyens fléchés au financement de l’enseignement, de la recherche et de l’innovation, il convient de prévoir l’évolution des crédits sur la durée, en la calant a minima sur le taux de l’évolution de l’ONDAM hospitalier.

Sans attendre la conclusion des travaux confiés à l’HCAAM, il est proposé de consacrer d’ores et déjà la pluriannualité de l’ensemble de l’ONDAM et son caractère stratégique à travers une loi de programmation.

Après l'article 11 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

"L’article L.6143-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

I. Alinéa 13

Remplacer les mots :

"Un groupement hospitalier de territoire"

Par les mots :

"Un ou plusieurs groupements hospitaliers de territoire"

 II. Après l’alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« les projets de constitution ou de participation à une des formes de coopération prévues au titre III du livre Ier de la présente partie. »

Cet amendement du groupe socialiste vise à ce que le conseil de surveillance soit informé des projets de coopération territoriale, en particulier ceux à caractère stratégique, mis en œuvre par l’établissement avec d’autres organismes ayant une activité dans le domaine de la santé et notamment avec d’autres établissements de santé publics ou privés.

Cette proposition est en accord avec les objectifs du plan santé 2022 visant à renforcer la coordination territoriale au service des patients.

La modification apportée à l’alinéa 13, ajouté par la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, permettrait à des établissements de participer à plusieurs groupements, comme c’est par exemple le projet de l’AP-HP.

Après l'article 13

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est ainsi modifiée :

A la troisième phrase du VII, remplacer les mots ", le cas échéant, les préconisations d'amélioration." par les mots : " des dispositions pour rendre le tiers-payant possible et effectif"

De plus en plus de patients, qui ne sont pas en ALD, ont des difficultés pour faire l'avance des honoraires médicaux.

Si le tiers-payant pour la sécurité sociale ne pose pas de problèmes, l'obtention du complément par la mutuelle est très compliquée pour les professionnels de santé. Ceux-ci sont obligés de passer énormément de temps pour cela. Si bien que la plus part d'entre eux sont obligés de refuser le tiers-payant intégral. Il est donc nécessaire de trouver le plus rapidement possible des solutions pour que le tiers-payant intégral puisse être remboursé aux praticiens.

Supprimer cet article.

Cet amendement propose la suppression d'une disposition largement prématurée: la fin de la présomption de participation au service public pour tout organisme de mutuelle agissant en prévention d'un risque maladie ou en gestion d'un service ou d'un établissement sanitaire, social ou médico-social.

Sans reconnaissance explicite du législateur, la participation d'un organisme mutuel à une mission de service public s'apprécie au cas par cas selon une jurisprudence rappelée par le Conseil d’État en 2007 : ces mutuelles, organismes de droit privé à but non lucratif, qui mettent en œuvre des services de soins et d'accompagnement mutualiste, poursuivent une mission de service public si leur activité présente un intérêt général et si l’État a entendu leur confier cette mission au regard des conditions de leur création, de leur organisation, de leur fonctionnement et de leurs obligations.

Le maintien de ces deux critères, notamment celui de l'intérêt général, paraît pour l'heure préférable à ce que propose l'article 13 quater, à savoir la reconnaissance d'une participation d'une mutuelle au service public à la condition que cette dernière soit explicitement prévue par la loi ou par une délégation de service public.

Après l'article 13 quater (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est ainsi modifiée :

1° Avant le II., qui devient le III., insérer un alinéa ainsi rédigé :

« II. - L’article 83 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est modifié comme suit :

2° Au VII, les mots : « les préconisations d’amélioration », sont remplacés par les mots : « des préconisations d'amélioration ainsi que des orientations relatives au bénéfice du mécanisme de tiers payant mentionnée à l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

La crise sanitaire engendre une crise économique sans précédent, synonyme d’un renoncement aux soins accru, potentiellement chez un français sur quatre. Aussi, dispenser les patients de l’avance de frais des honoraires médicaux est synonyme d’un accès aux soins facilité.

C’était l’enjeu du tiers payant généralisé, désormais généralisable mais sa mise en œuvre butte sur des normes techniques complexes. Les professionnels de santé déplorent des modèles techniques non concertés et inadaptés à leurs pratiques. 

Afin d’assurer sa mise en œuvre opérationnelle et de lever les difficultés pratiques pour un certain nombre de professionnels de santé, le présent amendement propose de s’appuyer sur le cadre des instances existantes pour la facilitation du tiers-payant. Il est ainsi proposé de confier au comité de pilotage créé par l’article 83 de la loi de modernisation de notre système de santé la définition des orientations sur la mise en œuvre du mécanisme de tiers-payant.

Ce comité, réunissant des représentants de l’État, des usagers, des professionnels de santé, des organismes d’assurance maladie obligatoire et des organismes d’assurance maladie complémentaire, apparaît pertinent pour une mise en œuvre convenant à l’ensemble des acteurs.

Ainsi, l’État associe l’union des caisses d’assurance maladie, les professionnels de santé et les complémentaires santé à la gouvernance du dispositif de tiers payant et participe avec elles au comité technique mentionné au VII de l’article 83 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ».

Alinéa 5

Après les mots

Conseil d'Etat

Insérer les mots

, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés,

L’article 14 crée une plateforme numérique de services destinée aux personnes en situation de handicap alimentée par un traitement automatisé de données à caractère personnel issues notamment de la déclaration sociale nominative et du compte personnel de formation.

Or les finalités respectives de ces différents traitements n’incluent pas l’accompagnement spécifique des personnes en situation de handicap et leurs aidants.

Une mise en cohérence du cadre réglementaire de ces différents traitements de données sera donc vraisemblablement nécessaire, qui justifie la prudence d’une référence explicite à la saisine préalable de la CNIL.

Après l'article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un référent handicap est nommé dans chaque service relevant des articles L.6112-5 et L. 6311-3 du code de la santé publique et dans chaque établissement de santé relevant de l'article L.6112-1 du même code.

Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.

« Les personnes handicapées doivent bénéficier des mêmes soins que l’ensemble de la population. Le handicap ne peut être un critère de refus de soin, qu’il s’agisse d’hospitalisation ou de réanimation. Afin de faciliter l’accès aux soins, les Centres 15 seront sensibilisés pour la prise en charge particulière de certains types de handicap et les médecins régulateurs spécialistes du handicap, activés. » déclarait Sophie Cluzel le 30 octobre dernier.

L’axe handicap du Ségur de la Santé pointe quant à lui la nécessité de lancer un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées. La HAS dans son guide Accueil, accompagnement et organisation des soins en établissement de santé pour les personnes en situation de handicap met en exergue comme bonne pratique la désignation d’un référent handicap,

Aussi, la désignation d’un référent handicap dans les services d’urgences, le service d’accès aux soins et les établissements de santé pourrait le premier levier d’une adaptation des conditions de soins aux personnes en situation de handicap d’autant plus indispensable dans le contexte de la crise sanitaire.

Après l'article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un référent handicap est nommé dans chaque service relevant de l’article L 6112-5 et L6311-3 du code de la santé publique et chaque établissement de santé relevant de l’article L6112-1 du même code.

Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.

« Les personnes handicapées doivent bénéficier des mêmes soins que l’ensemble de la population. Le handicap ne peut être un critère de refus de soin, qu’il s’agisse d’hospitalisation ou de réanimation. Afin de faciliter l’accès aux soins, les Centres 15 seront sensibilisés pour la prise en charge particulière de certains types de handicap et les médecins régulateurs spécialistes du handicap, activés. » déclarait Sophie Cluzel le 30 octobre dernier.

L’axe handicap du Ségur de la Santé pointe quant à lui la nécessité de lancer un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées. La HAS dans son guide Accueil, accompagnement et organisation des soins en établissement de santé pour les personnes en situation de handicap met en exergue comme bonne pratique la désignation d’un référent handicap,

Aussi, la désignation d’un référent handicap dans les services d’urgences, le service d’accès aux soins et les établissements de santé pourrait le premier levier d’une adaptation des conditions de soins aux personnes en situation de handicap d’autant plus indispensable dans le contexte de la crise sanitaire.

Après l'article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un référent handicap est nommé dans chaque service relevant de l’article L6112-5 et L6311-3 du code de la santé publique et chaque établissement de santé relevant de l’article L6112-1 du même code.

Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.

« Les personnes handicapées doivent bénéficier des mêmes soins que l’ensemble de la population. Le handicap ne peut être un critère de refus de soin, qu’il s’agisse d’hospitalisation ou de réanimation. Afin de faciliter l’accès aux soins, les Centres 15 seront sensibilisés pour la prise en charge particulière de certains types de handicap et les médecins régulateurs spécialistes du handicap, activés. » déclarait Sophie Cluzel le 30 octobre dernier.

L’axe handicap du Ségur de la Santé pointe quant à lui la nécessité de lancer un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées. La HAS dans son guide Accueil, accompagnement et organisation des soins en établissement de santé pour les personnes en situation de handicap met en exergue comme bonne pratique la désignation d’un référent handicap,

 Aussi, la désignation d’un référent handicap dans les services d’urgences, le service d’accès aux soins et les établissements de santé pourrait le premier levier d’une adaptation des conditions de soins aux personnes en situation de handicap d’autant plus indispensable dans le contexte de la crise sanitaire.

Cet amendement a été proposé par le Collectif Handicaps.

Après l'article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un référent handicap est nommé dans chaque service relevant de l’article L 6112-5 et L6311-3 du code de la santé publique et chaque établissement de santé relevant de l’article L6112-1 du même code.

Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.

La PPL améliorer le système de santé prévoit à son chapitre la simplification des démarches des personnes en situation de handicap. En effet, la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 prévoit à son titre 5 des mesures visant à l'accueil et l'information des personnes handicapées (articles 55 à70). 

En 2013, le rapport de Pascal Jacob sur « l’accès aux soins et à la santé des personnes handicapées » souligne qu'en France, près de trois millions de personnes handicapées pourraient être mieux soignées. La HAS dans son guide, Accueil, accompagnement et organisation des soins en établissement de santé pour les personnes en situation de handicap,  préconise « l’identification d’une ou plusieurs personne(s) ressource(s), ayant une compétence spécifique relative au handicap et qualifiée(s) de  référent handicap ou d’équipe mobile ».

L’axe handicap du Ségur de la Santé souligne quant à lui la nécessité de lancer un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées. 

Tous ces rapports, réalisés à des périodes diverses,  soulignent le même besoin d'un meilleur accompagnement des personnes en situation de handicap et le rôle d'un référent handicap au sein des établissements de santé pourrait permettre cela. 

Cet amendement prévoit donc la nomination d'un référent handicap au sein des établissements de santé.

Après l'article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L-1110-1-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

" Un décret précise les modalités de mise en oeuvre dans chaque formation des professionnels visés au premier alinéa"

La méconnaissance du handicap et de son impact sur la vie quotidienne des personnes rend le système de santé peu accessible aux personnes en situation de handicap et la crise sanitaire l’a redémontré de façon aigue. Ainsi handiconnect a dû produire en urgence des fiches informatives à destination des professionnels des SAMU, des professionnels effectuant les prélèvements pour les tests COVID 19 ou encore à destination des brigades.

La formation des professionnels de santé, quelque que soit sur lieu d’exercice (ville, hôpital, HAD …), est un enjeu important dans l’optique de transformer leurs pratiques. Il s’agit de trouver le meilleur équilibre entre renoncement aux soins et surmédicalisation, et garantir une bonne prise en charge lors des urgences. C’est l’un des enjeux d’un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées prévu dans l’axe handicap du Ségur de la Santé.

La loi du 11 février 2005 a prévu que « les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l'évolution des connaissances relatives aux pathologies à l'origine des handicaps et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales les concernant, l'accueil et l'accompagnement des personnes handicapées, ainsi que l'annonce du handicap. » Pour autant cette disposition peine à se décliner dans la réalité.

L’objectif de cet amendement est de prévoir la déclinaison opérationnelle de formation au handicap prévue à l’article L1110-1-1 du code de la santé publique

Après l'article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L1110-1-1 du code de la santé publique est ainsi complété :

« Un décret précise les modalités de mise en œuvre dans chaque formation des professionnels visés au premier alinéa ».

La méconnaissance du handicap et de son impact sur la vie quotidienne des personnes rend le système de santé peu accessible aux personnes en situation de handicap et la crise sanitaire l’a redémontré de façon aigue. Ainsi handiconnect a dû produire en urgence des fiches informatives à destination des professionnels des SAMU, des professionnels effectuant les prélèvements pour les tests COVID 19 ou encore à destination des brigades.

La formation des professionnels de santé, quelque que soit sur lieu d’exercice (ville, hôpital, HAD …), est un enjeu important dans l’optique de transformer leurs pratiques. Il s’agit de trouver le meilleur équilibre entre renoncement aux soins et surmédicalisation, et garantir une bonne prise en charge lors des urgences. C’est l’un des enjeux d’un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées prévu dans l’axe handicap du Ségur de la Santé.

La loi du 11 février 2005 a prévu que « les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l'évolution des connaissances relatives aux pathologies à l'origine des handicaps et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales les concernant, l'accueil et l'accompagnement des personnes handicapées, ainsi que l'annonce du handicap. » Pour autant cette disposition peine à se décliner dans la réalité.

L’objectif de cet amendement est de prévoir la déclinaison opérationnelle de formation au handicap prévue à l’article L1110-1-1 du code de la santé publique

Après l'article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L1110-1-1 du code de la santé publique est ainsi complété :

« Un décret précise les modalités de mise en œuvre dans chaque formation des professionnels visés au premier alinéa ».

La méconnaissance du handicap et de son impact sur la vie quotidienne des personnes rend le système de santé peu accessible aux personnes en situation de handicap et la crise sanitaire l’a redémontré de façon aiguë. Ainsi handiconnect a dû produire en urgence des fiches informatives à destination des professionnels des SAMU, des professionnels effectuant les prélèvements pour les tests COVID 19 ou encore à destination des brigades.

La formation des professionnels de santé, quel que que soit sur lieu d’exercice (ville, hôpital, HAD…), est un enjeu important dans l’optique de transformer leurs pratiques. Il s’agit de trouver le meilleur équilibre entre renoncement aux soins et surmédicalisation, et garantir une bonne prise en charge lors des urgences. C’est l’un des enjeux d’un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées prévu dans l’axe handicap du Ségur de la Santé.

La loi du 11 février 2005 a prévu que « les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l’évolution des connaissances relatives aux pathologies à l’origine des handicaps et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales les concernant, l’accueil et l’accompagnement des personnes handicapées, ainsi que l’annonce du handicap. »Pour autant cette disposition peine à se décliner dans la réalité.

L’objectif de cet amendement est de prévoir la déclinaison opérationnelle de cette formation au handicap prévue à l’article L1110-1-1 du code de la santé publique.

Cet amendement a été propose par le Collectif Handicaps.

Supprimer cet article.

Fidèle à la position de la commission des affaires sociales quant aux demandes de rapport, cet amendement vise à la suppression de cet article.

Supprimer cet article.

Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, demande la remise d’un rapport au Parlement dressant un état des lieux de la coopération des professionnels de santé exerçant auprès des enfants et des jeunes.

Quelle que soit l'importance du sujet abordé, la portée de cette disposition se limite à solliciter un rapport, alors que les constats sont déjà connus et étayés par de nombreux travaux.  

Suivant la position habituelle de la commission sur les demandes de rapport, il est donc proposé de supprimer cet article.

Après l'article 14 ter (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre VII intitulé « Revalorisation des métiers du secteur médico-social », comportant un article 15 ainsi rédigé :

« Un complément de traitement indiciaire est versé dans des conditions fixées par décret, à compter du 1er septembre 2020, aux fonctionnaires et militaires exerçant leurs fonctions au sein des établissements et services, y compris rattachés aux établissements publics de santé, mentionnés aux 2°, aux a et au b du 5, aux 7°, 11° et 12° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, au sein des services mentionnés au 6° du même article, ainsi que les personnels des sièges sociaux mentionnés au VI de l’article L.314-7 et les salariés des groupements mentionnés au 3° de l’article L. 312-7 du même code ».

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 prévoit de revaloriser les carrières des professionnels non médicaux des établissements publics de santé ainsi que des EHPAD publics.

Mais il omet de revaloriser la carrière des professionnels des services, du secteur du domicile et de l’ensemble du secteur du handicap, ainsi que les sièges sociaux et les groupements de coopération sociale et médico-sociale.

Cette revalorisation s’impose d’autant plus dans le contexte sanitaire actuel.

Tel est l’objet du présent amendement.

Après l'article 14 ter (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre VII intitulé « Revalorisation des métiers du secteur médico-social », comportant un article 15 ainsi rédigé :

Au treizième alinéa, le IV de l’article 25 est ainsi rédigé:

IV. –  1) Après le 1^er alinéa du I de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles, est inséré l’alinéa suivant :

« Par dérogation à l’alinéa précédent, l’objectif de dépenses peut financer, sous la forme de participations complémentaires, des revalorisations salariales liées à l’attractivité des métiers des personnels relevant des tarifs mentionnés aux 1°, 2° et 3° de l’article L.314-2. »

2) Après le I de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles est inséré un I bis ainsi rédigé :

« I bis- Par dérogation au I, les financements complémentaires mentionnés au 1° du I. peuvent financer des revalorisations salariales liées à l’attractivité des métiers des personnels relevant des tarifs mentionnés aux 2° et 3° du I.

Les financements attribués à ce titre sont sans incidence sur les prix des prestations couvertes par les tarifs mentionnés aux 1°, 2° et 3° du I.  Ces dispositions sont précisées par décret en Conseil d’Etat. »

3) L’article L. 314-1 est complété par un X ainsi rédigé :

« X.- Le directeur général de l’agence régionale de santé est compétent pour déterminer le montant des financements mentionnés au I bis de l’article L. 314-2. ».

Dans le cadre des mesures de revalorisation des métiers du soin et du Grand Âge prévues par les accords du « Ségur de la santé », le cadre législatif permettant de déployer les mesures de revalorisation des métiers précise de manière non équivoque que les financements de l’Assurance Maladie seront des crédits complémentaires qui ne viendront pas modifier le prix des prestations délivrées par les établissements tel que ce prix était déterminé avant la mise en œuvre du dispositif.

Sans une nouvelle rédaction de l’article 25 intégrant la notion de financements complémentaires telle que proposée, l’enveloppe actuelle de 1,985 Md€ prévue dans le PLFSS 2021 pour la période 2020-2022 ne sera pas suffisante. L’impact TVA et taxe sur les salaires est estimé à plus de 16 millions d’euros qui ne sont aujourd’hui pas pris en charge par l’Etat.

Ainsi, cette nouvelle rédaction permet de sécuriser le dispositif juridique des mesures de revalorisation Ségur par des financements complémentaires qui n’impacteront pas la TVA.

Après l'article 14 ter (nouveau)

Après l'article 14 ter (nouveau)

Après l'article 14 ter (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre VII intitulé « Revalorisation des métiers du secteur médico-social », comportant un article 15 ainsi rédigé :

« Un complément de traitement indiciaire est versé dans des conditions fixées par décret, à compter du 1er septembre 2020, aux fonctionnaires et militaires exerçant leurs fonctions au sein des établissements et services, y compris rattachés aux établissements publics de santé, mentionnés aux 2°, aux a et au b du 5, aux 7°, 11° et 12° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, au sein des services mentionnés au 6° du même article, ainsi que les personnels des sièges sociaux mentionnés au VI de l’article L.314-7 et les salariés des groupements mentionnés au 3° de l’article L. 312-7 du même code ».

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 prévoit de revaloriser les carrières des professionnels non médicaux des établissements publics de santé ainsi que des EHPAD publics.

Mais il omet de revaloriser la carrière des professionnels des services, du secteur du domicile et de l’ensemble du secteur du handicap, ainsi que les sièges sociaux et les groupements de coopération sociale et médico-sociale.

Cette revalorisation s’impose d’autant plus dans le contexte sanitaire actuel.

Tel est l’objet du présent amendement.

Après l'article 14 ter (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer un chapitre VII intitulé « Revalorisation des métiers du secteur médico-social », comportant un article 15 ainsi rédigé :

Au treizième alinéa, le IV de l’article 25 est ainsi rédigé:

IV. –  1) Après le 1^er alinéa du I de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles, est inséré l’alinéa suivant :

« Par dérogation à l’alinéa précédent, l’objectif de dépenses peut financer, sous la forme de participations complémentaires, des revalorisations salariales liées à l’attractivité des métiers des personnels relevant des tarifs mentionnés aux 1°, 2° et 3° de l’article L.314-2. »

2) Après le I de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles est inséré un I bis ainsi rédigé :

« I bis- Par dérogation au I, les financements complémentaires mentionnés au 1° du I. peuvent financer des revalorisations salariales liées à l’attractivité des métiers des personnels relevant des tarifs mentionnés aux 2° et 3° du I.

Les financements attribués à ce titre sont sans incidence sur les prix des prestations couvertes par les tarifs mentionnés aux 1°, 2° et 3° du I.  Ces dispositions sont précisées par décret en Conseil d’Etat. »

3) L’article L. 314-1 est complété par un X ainsi rédigé :

« X.- Le directeur général de l’agence régionale de santé est compétent pour déterminer le montant des financements mentionnés au I bis de l’article L. 314-2. ».

Dans le cadre des mesures de revalorisation des métiers du soin et du Grand Âge prévues par les accords du « Ségur de la santé », le cadre législatif permettant de déployer les mesures de revalorisation des métiers précise de manière non équivoque que les financements de l’Assurance Maladie seront des crédits complémentaires qui ne viendront pas modifier le prix des prestations délivrées par les établissements tel que ce prix était déterminé avant la mise en œuvre du dispositif.

Sans une nouvelle rédaction de l’article 25 intégrant la notion de financements complémentaires telle que proposée, l’enveloppe actuelle de 1,985 Md€ prévue dans le PLFSS 2021 pour la période 2020-2022 ne sera pas suffisante. L’impact TVA et taxe sur les salaires est estimé à plus de 16 millions d’euros qui ne sont aujourd’hui pas pris en charge par l’Etat.

Ainsi, cette nouvelle rédaction permet de sécuriser le dispositif juridique des mesures de revalorisation Ségur par des financements complémentaires qui n’impacteront pas la TVA.